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INTRODUCCION A LA VENTILACION MECANICA

INDICE
Introduccin. Captulo 1 - Anatoma cardiopulmonar Captulo 2 - Fisiologa pulmonar.. Captulo 3 - Introduccin a los ventiladores Captulo 4 - Parmetros ventilatorios. Captulo 5 - El circuito del paciente Captulo 6 - Glosario. Captulo 7 - Respuestas a los ejercicios de los captulos.. 3 4 20 31 41 53 61 68

INTRODUCCION
El objetivo de este manual de estudio es el de familiarizarte con la terminologa y los conceptos utilizados en ventilacin mecnica En el inicio de cada captulo estn los objetivos que debemos alcanzar con la lectura de comprensin y al final de captulo, hay un pequeo ejercicio para poner a prueba tu comprensin y al final de esta GUIA DE ESTUDIO, estn las respuestas a todas las preguntas de los captulos. Adems de todo esto, en esta GUIA DE ESTUDIO est includo un glosario para ayudarte a la comprensin de todos los trminos con los que, posiblemente, todava no estars familiarizado. La lectura de esta GUIA DE ESTUDIO te dar un nivel bsico de conocimientos antes de tu entada a este curso. Esta gua te preparar para el mejor aprovechamiento de los objetivo; as podrs conocer mejor y relacionarte con algunos conceptos nuevos para t, pero que son parte del diseo de los ventiladores.

CAPITULO UNO
ANATOMIA CARDIOPULMONAR

OBJETIVOS:
Al final de la lectura de este captulo estars listo para: 1. Describir la funcin del sistema respiratorio. 2. Identificar los principales rganos del sistema respiratorio. 3. Describir la funcin de los principales rganos en el sistema respiratorio. 4. Describir la funcin del sistema circulatorio. 5. Identificar los principales rganos del sistema circulatorio. 6. Describir la funcin de los principales rganos en el sistema circulatorio.

INTRODUCCION:
El sistema cardiopulmonar puede ser dividido en dos componentes: el sistema respiratorio y el sistema circulatorio. La funcin del sistema respiratorio es de captar y abastecer de oxgeno para las necesidades metablicas de las clulas y eliminar el dixido de carbono, o residuos del material celular. El sistema circulatorio cuida del mecanismo que transporta y prove el oxgeno y dixido de carbono necesarios. El Sistema Respiratorio El sistema respiratorio abastece el oxgeno necesario a los pulmones, para mantener las necesidades metablicas de las clulas y retira o expulsa los residuos, o dixido de carbono. El sistema respiratorio consiste de los siguientes rganos:

Nariz y cavidad nasal Faringe Laringe Trquea Bronquios Pulmones

La Nariz y la Cavidad Nasal: La funcin de la nariz es de captar, temperar, humedecer y filtrar el aire. Conforme el aire es inhalado por la nariz, va siendo calentado, humedecido y preparado a medida que entra en contacto con las superficies internas del conducto nasal. El calentamiento del aire se d porque en las paredes del pasaje nasal existen numerosos capilares de paredes finas, que transmiten calor hacia el aire a medida que ste pasa a travs de stos. Las secreciones glandulares cuidan del humedecimiento. Las secreciones mucosas y serosas adicionan hasta 1000 ml. de agua por da al aire respirado. El contacto directo entre las molculas de aire inspirado y la mucosa nasal cuida de que la humedad relativa del gas inspirado llegue a ser hasta de 75 a 85% en el momento en que el aire llega a la regin de la nasofaringe. La limpieza est a cargo de las partculas que son aprisionadas en la camada mucosa que cubre la superficie nasal. Despus, las clulas ciliadas transportan las partculas hasta la garganta, donde son ingeridas. La nariz y el pasaje, o cavidad nasal, son filtros de una eficacia que llega a ser de 4 a 6 micrones. La Faringe: La faringe, llamada comnmente garganta, es un tubo de aproximadamente 12.7 cms. de largo, que se extiende desde la base del crneo hasta el esfago. La faringe est dividida en tres partes: la nasofaringe, la orofaringe y la laringofaringe, La nasofaringe est localizada detrs de la nariz y llega hasta encima del palato blando. La orofaringe est localizada detrs de la boca y es considerada como la regin que va desde la base de la lengua hasta el palato blando. La laringofaringe se localiza detrs de la base de la lengua. La funcin de la laringe es de transportar los alimentos y el aire. Cuando el alimento alcanza la faringe, las cuerdas vocales se cierran y la epiglotis se cierra sobre la trquea, evitando que el alimento entre en las vas areas y, as, los alimentos pasan al esfago. Cuando el aire entra en la faringe, las cuerdas vocales y la epiglotis permanecen abiertas, de forma que el aire tenga el camino abierto hasta la laringe.

La Laringe: La laringe, o caja vocal, liga la faringe a la trquea. En principio, su funcin es la fonacin, locucin o formacin de las palabras. La locucin se realiza a travs de la regularizacin de las cuerdas vocales. Conforme fluye el aire por las cuerdas vocales, el sonido producido es decorrente de la tensin y del tamao de la abertura. La epiglotis tambin se localiza en la laringe. Su funcin es bloquear la laringe, permitiendo de esta forma que el alimento entre en el esfago.

La Trquea: La trquea es un tubo cilndrico de aproximadamente 12.7 cms. de largo y 150 cms x 2.54 cms. de dimetro, formado de 16 a 20 anillos cartilaginosos en forma de C. La funcin de la trquea es de servir de va de pasaje para que el aire llegue hasta los pulmones. Los Bronquios: La trquea se divide en dos ramas principales, llamadas bronquios principales. El punto donde empieza la ramificacin se llama carina. El bronquio fuente principal derecho se divide, posteriormente, en dos bronquios lobares. A partir de aqu, los bronquios se van dividiendo en otros y otros hasta formar los bronquiolos. Estos bronquiolos se van dividiendo y ramificando hasta que desembocan en los alvolos. La funcin de los bronquios es la misma de la trquea, o sea, facilitar el camino del aire hacia los pulmones.

El Trax: El trax, o cavidad torcica, est separado en el abdmen por el diafragma, que es un gran manojo muscular. En el centro de la cavidad torcica se encuentra el corazn, el arco artico, el esfago, la trquea, el nervio vago e innmeros vasos sanguneos, en un rea oblonga llamada mediastino. Localizadas a cada lado del mediastino estn las cavidades pleurales, que contienen los pulmones. Cada pulmn est envuelto en una pleura visceral. Hay otra camada de membrana serosa, la pleura parietal, que est en ntimo contacto con la pared torcica y el diafragma. Entre las dos pleuras (espacio intrapleural) hay una pequea cantidad de fludo cuya funcin es de lubrificar para amortiguar la friccin durante la respiracin.

Los Pulmones: Los pulmones son una masa esponjosa, de forma cnica, generalmente de color azul ceniza. Estn encajados en las dos cavidades pelurales del trax. El pulmn derecho est dividido en tres lbulos y el izquierdo en dos lbulos. La unidad funcional del pulmn es el alvolo, o saco areo. Es aqu donde se da el intercambio entre la sangre y el aire. En los pulmones hay un espacio adecuado para esta finalidad que facilita la operacin de intercambio gaseoso. La superficie total de los pulmones, en un adulto normal, es de 80m2 aproximadamente. Casi el tamao de una cancha de tenis! Los procesos vitales normales requieren, aproximadamente, 1m2 de superficie pulmonar por kilogramo de peso corpreo.

Los Alvolos: En la porcin distal de los bronquiolos terminales estn los ductos alveolares. Las paredes de los ductos alveolares estn compuestas por alvolos separados por paredes septadas. Cerca de la mitad del total de los alvolos pulmonares se localiza en los ductos alveolares y es responsible de casi el 35% de los intercambios gaseosos, La ltima etapa de la funcin de las vas areas es el saco alveolar, que se localiza en racimos de 15 a 20, emparedados entre s. Estos hace que aumente bastante el rea de superficie del pulmn. Los sacos alveolares son los responsables por el 65% de las operaciones gaseosas.

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El Sistema Circulatorio: El sistema circulatorio se compone de corazn, vasos sanguneos y el fludo contenido en el sistema circulatorio llamado sangre. La principal finalidad del sistema circulatorio es llevar los nutrientes a las clulas para abastecer las necesidades metabolicas y expulsar para fuera los residuos celulares. En lo que se refiere a la respiracin, el sistema circulatorio lleva la sangre oxigenada de los pulmones hacia las clulas y devuelve la sangre sin oxgeno y rica en dixido de carbono desde las clulas hacia los pulmones. El sistema circulatorio tambin participa del mecanismo de transporte de hormonas utilizadas en el control y regularizacin del metabolismo corpreo.

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La Sangre: La sangre representa el 8% del volumen corpreo total. Aunque la sangre parezca homognea, cuando se la observa en un microscopio, su naturaleza heterognea se hace evidente. Si se centrifuga, se separa en dos grupos distintos. De los elementos que la forman, el 45% pertenece al volumen sanguneo total y el 55% al plasma. Su formacin est compuesta por eritrocitos, leucocitos y plaquetas. El otro nombre que se le d a los elementos que la forman es hematcrito.

Los Eritrocitos: Los eritrocitos, o glbulos rojos, son sin duda las clulas ms numerosas entre todos los elementos que forman la sangre. Existen aproximadamente de 4,2 a 6,2 millones de clulas por mm3 . El eritrocito tiene la forma de un disco bicncavo. La forma exclusiva del glbulo rojo aumenta su rea de superficie total, permitiendo de esta forma mayor carga de oxgeno. El rea total de los glbulos rojos representa aproximadamente 3.200 m2 , o 1500 veces la superficie del cuerpo humano. Los eritrocitos son producidos primariamente en la mdula sea, y su expectativa de vida es de 80 a 120 das. La hemoglobina continida en los glbulos rojos tiene un papel esencial en el transporte de oxgeno. La caracterstica ms importante de la hemoglobina es la de ligarse, pero de forma reversible, al oxgeno. Los Leucocitos: Los leucocitos, o glbulos blancos, protegen el organismo contra enfermedades, Existen aproximadamente de 5,000 a 6,000 clulas por milmetro cbico. Existen varios tipos diferentes y son clasificacos con base a su tamao, nmero, formato del ncleo y coloracin del citoplasma.

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Las Plaquetas: Las plaquetas son esenciales en la coagulacin de la sangre. Existen entre 140.000 a 340.000 clulas por mm3. El Plasma: El plasma es un lquido de color paja, compuesto principalmente de agua (91%) y de compuestos qumicos, principalmente protenas (9%). Las cuatro protenas principales del plasma son la albmina, la globulina, el fibrionogenio y la protombina. El plasma desempea un importante papel en el mantenimiento de la homeoestasis. El Corazn: La funcin principal del corazn es servir como una bomba muscular impulsando la sangre dentro del cuerpo, a travs de las venas, hacia todas las partes del organismo. El corazn es un organismo muscular cncavo y con cuatro cmaras, localizado entre los pulmones en el mediastino medio. Aproximadamente dos tercios de su masa est a la izquierda de su lnea media. Tiene el tamao aproximado de un puo humano y pesa aproximadamente 300 gramos. El corazn tiene la forma de un cono invertido con su pice vuelto hacia abajo. Est dividido en dos partes, derecha e izquierda, y cada mitad est dividida en dos cmaras, superior e inferior. Las cmaras superiores son llamadas atrios y estn separadas por el septo interastrial. Las cmaras inferiores son llamadas ventrculos y estn separadas por el septo interventricular.

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Los atrios funcionan como cmaras receptoras de sangre de las varias partes del organismo y bombean la sangre hacia los ventrculos. El atrio derecho es una cmara de paredes finas que recibe la sangre de todos los tejidos, con la excepcin de los pulmones. Tres venas desembocan en el atrio derecho: las venas cava superior e inferior, que traen sangre de las partes superior e inferior del organismo (respectivamente), el seno coronario, que drena sangre del propio corazn. El ventrculo derecho expele sangre hacia la arteria pulmonar, en direccin a los pulmones. El atrio izquierdo recibe la sangre oxigenada que retorna de los pulmones por las cuatro venas pulmonares y fluye entonces hacia dentro del ventrculo izquierdo. La sangre oxigenada es expulsada del ventrculo izquierdo hacia todas las partes del organismo, a travs de la aorta. Existen dos tipos de vlvulas localizadas en el corazn: las vlvulas atrioventiculares (mitral y tricspide) y las vlvulas semilunares (pulmonar y artica). La vlvula tricspide guarda la abertura del ventrculo derecho a partir del atrio derecho. La vlvula mitral guarda la abertura del ventrculo izquierdo a partir del atrio izquierdo. La vlvula semilunar pulmonar guarda la abertura del ventrculo derecho hacia la arteria pulmonar. La vlvula semilunar artica guarda la abertura del ventrculo izquierdo a la aorta. La funcin de estas vlvulas es la de evitar el retorno de la sangre durante la contraccin de una determinada cmara.

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Los Vasos Sanguneos: Los vasos sanguneos consisten en un sistema cerrado de tubos funcionando para transportar la sangre a todas las partes del cuerpo y despus volver al corazn. La estructura de los vasos sanguneos est formada por arterias, arteriolas, capilares, vnulas y venas. Las arterias y arteriolas llevan la sangre lejos del corazn, mientras que las vnulas y venas la llevan de vuelta al corazn. La regin capilar es el local donde se hace el cambio de oxgeno, dixido de carbono y otros nutrientes entre la sangre y las clulas. Las Arterias: Las arterias transportan la sangre a todos los tejidos del organismo bajo una elevada presin ejercida por la accin propulsora del corazn. El corazn empuja la sangre a travs de estos tubos elsticos, los cuales se retraen empujando la sangre a travs de una ola pulstil. Consecuentemente, estos tubos deben tener sus paredes lo suficientemente fuertes y elsticas para conseguir hacer llegar el flujo sanguneo rpida y eficientemente a los tejidos del cuerpo. Las Arteriolas: La transicin de arteria para arteriola es gradual, marcada por un adelgazamiento de las paredes del vaso y de una reduccin del tamao de la luz. Las arteriolas actan como vlvulas de control, a travs de las cuales la sangre es liberada por los capilares. Las paredes de las arteriolas son capaces de cerrar completamente el pasaje, o dilatarse varias veces de su tamao normal, alterando de esta forma el flujo sanguneo de los capilares.

Los Capilares: El punto central de todo el sistema cardiovascular es la red de aproximadamente 10 mil millones de capilares microscpicos que funcionan para proporcionar el intercambio de fludos, nutrientes y residuos entre la sangre y las clulas. El mayor capilar tiene aproximadamente 0.2 mm de dimetro, el tamao aproximado de una cabeza de alfiler. La red capilar contiene, en determinado momento, cerca de la sexta parte del volumen sanguneo en circulacin. La pared del capilar es extremadamente fina (el grosor de una clula) y acta como una membrana semipermeable, permitiendo que pequeas

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molculas de substancias como el oxgeno, dixido de carbono, agua y glicosis sean transportadas a travs de la membrana. El oxgeno y el material nutriente entran en los tejidos a travs de la pared de la extremidad arterial de la unidad capilar, y el dixido de carbono y los residuos pasan a la corriente sangunea en la extremidad venosa de la unidad capilar.

Las Vnulas: A medida que los capilares convergen, las pequeas vnulas empiezan a formarse. La funcin de las vnulas es de captar la sangre a partir del lecho capilar. Las Venas: La funcin de las venas es la de traer la sangre de vuelta de los tejidos perifricos al corazn. La presin de la sangre en estos vasos es mucho menor que en el sistema arterial, por lo tanto, la sangre sale con una presin mucho ms baja. Con la finalidad de mantenerla en movimiento en su camino hacia el corazn y evitar que se estanque, muchas venas contienen un sistema de varias vlvulas bicspides que sirve para canalizar el flujo de sangre hasta el corazn.

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La Circulacin Sangunea: El sistema circulatorio se puede dividir en unidades menores: el sistema sistmico, el sistema pulmonar y el sistema portal. El sistema circulatorio sistmico transporta oxgeno y nutrientes por todo el organismo, con excepcin de los pulmones, y transporta los residuos fuera de las clulas. Todas las arterias sistmicas se originan en la aorta. La sangre es devuelta al corazn en el sistema sistmico a travs de las venas cavas superior e inferior. El sistema pulmonar transporta la sangre desprovista ya de oxgeno del ventrculo derecho hacia los pulmones a travs de la arteria pulmonar, y la sangre rica en oxgeno retorna de los pulmones al atrio izquierdo por las venas pulmonares. El sistema circulatorio portal difiere del sistema sistmico en el sentido que la sangre proveniente del bazo, estmago, pncreas e intestino, pasa por el hgado antes de ir al corazn. La sangre que se dirige al hgado viene de la arteria heptica y vena portal. La sangre que sale del hgado pasa por la vena heptica y desemboca en la vena cava inferior.

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REVISION
CAPITULO UNO

El sistema cardiopulmonar puede ser dividido en dos subsistemas: el sistema respiratorio y el sistema circulatorio. La funcin del sistema respiratorio es de abastecer el oxgeno suficiente para las necesidades metablicas de las clulas y retirar el dixido de carbono del organismo. El sistema circulatorio tiene las dos cualidades necesarias para realizar esta operacin. El sistema respiratorio est compuesto por los siguientes rganos: nariz y cavidad nasal, faringe, laringe, trquea, trax, bronquios, pulmones y alvolos. La nariz y cavidad nasal calientan, humedecen y limpian el aire inspirado. La faringe, laringe, trquea y bronquios conducen el aire para llegar a los pulmones. Adicionalmente, la laringe contribuye a la formacin de la voz. Los bronquios se subdividen ms y ms, hasta llegar al bronquiolo terminal. En este punto se desenvuelven los ductos alveolares. La etapa final de las vas areas es el saco alveolar. El alvolo es la unidad funcional donde ocurren las mezclas gaseosas. Los pulmones son una masa cnica y esponjosa, constituda por muchos alvolos. 2 La superficie total del pulmn de un adulto normal es de 80 m , aproximadamente. Los pulmones se localizan en la cavidad torcica. Cada pulmn est envuelto en una pleura visceral. La otra camada de membrana serosa, la pleura parietal, est en ntimo contacto con la pared torcica y el diafragma. En el espacio intrapleural hay una pequea cantidad de fludo cuya funcin es la de lubricar para amenizar la friccin durante la respiracin. El sistema circulatorio est compuesto por el corazn, vasos sanguneos y sangre. La sangre consiste de un 45% de elementos formados y de un 55% de plasma. Los elementos formados son llamados hematocritos y ste est formado por eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Los eritrocitos son los transportadores de oxgeno/dixido de carbono. La hemoglobina les da a los eritrocitos la capacidad de mezclarse con el oxgeno. Los leucocitos protegen al organismo contra enfermedades. Las plaquetas son muy importantes en la coagulacin de la sangre. El plasma est compuesto principalmente de agua y las otras substancias que lo componen son protenas. El corazn es una bomba de cuatro cmaras y su funcin principal es la de bombear o impulsar la sangre hacia dentro y a travs de los vasos sanguneos para que pueda llegar a todas las partes del cuerpo. Las cmaras superiores del corazn son los atrios derecho e izquierdo. Las cmaras inferiores del corazn son los ventrculos derecho e izquierdo. Existen cuatro vlvulas en el corazn destinadas a evitar el retorno de la sangre durante la contraccin muscular. Los vasos sanguneos se dividen en arterias y venas. Las arterias llevan la sangre fuera del corazn y las venas traen de vuelta la sangre al corazn. El grosor de las arterias se va reduciendo progresivamente hasta convertirse en arteriolas. Las arteriolas actan como vlvulas de control, a travs de las cuales la sangre es llevada al lecho capilar. Los capilares son las unidades funcionales donde se dan los intercambios de fludos, oxgeno y residuos entre la sangre y las clulas. La pared capilar tiene el grosor de una clula y acta como una membrana semipermeable. Las vnulas recogen la sangre del lecho capilar. Las venas tienen un sistema de vlvulas bicspides que sirve para direccionar el flujo de la sangre en su camino de regreso al corazn. El sistema circulatorio puede ser dividido en tres sistemas menores: el sistema circulatorio sistmico, el sistema pulmonar y el sistema portal. El sistema sistmico funciona para proveer a todo el organismo, excepto los pulmones, con oxgeno y nutrientes y para retirar los residuos de las clulas. El sistema pulmonar es responsable de transportar la sangre hacia los pulmones y el retorno de la sangre, desde los pulmones.

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EJERCICIOS DEL CAPITULO UNO

1. El __________________ y el ______________________comprenden el sistema cardiopulmonar. 2. La funcin del sistema respiratorio es la de abastecer __________________para las necesidades metablicas de las clulas y retirar __________________ el material residual celular. 3. El sistema respiratorio contiene _____________ y ______________ la ______________, _____________, _____________, ______________, ______________ y _____________. 4. El rgano que calienta, humedece y limpia el aire inspirado es el _________________ y ___________________. 5. La _______________, en general, es llamada la garganta. 6. La funcin de la faringe es conducir el ________________ y _______________. 7. Este rgano que produce la voz y liga la faringe a la trquea tiene el nombre de ___________. 8. La _____________ tiene aproximadamente 12.7 cms. de largo y est formada por 16 a 20 anillos cargilaginosos. 9. La trquea se ramifica para tornarse en el rgano llamado __________________. 10. En los ________________ es donde se hace el intercambio de los gases. 11. Este rgano, que tiene una superficie aproximada de 80 m2 se llama_________________. 12. Los pulmones, el corazn, el arco artico, el esfago, la trquea, el nervio vago y numerosos vasos sanguneos estn localizados en el _________________. 13. El sistema ____________ es responsible por traer nutrientes a las clulas y expulsar sus residuos. 14. El ___________ y los ___________ forman el sistema circulatorio. 15. La ________________ representa el 8% del volumen del cuerpo humano. 16. Los _____________ son responsables por el transporte de oxgeno. 17. El ________________ es una bomba de cuatro cmaras. 18. Los ______________ son cmaras receptoras del corazn. 19. Los ______________ expelen sangre a varias partes del cuerpo y a los pulmones. 20. Las ______________ transportan la sangre lejos del corazn. 21. Las ______________ transportan la sangre hacia el corazn. 22. El punto central de todo sistema cardiovascular es la ____________________. 23. El sistema __________________ es responsable por transportar la sangre hacia los pulmones.

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CAPITULO DOS
FISIOLOGIA PULMONAR

OBJETIVOS:
Al final de la lectura de este captulo, debers estar apto para: 1. Reconocer la diferencia entre respiracin y ventilacin. 2. Reconocer Ios cuatro puntos principales de la respiracin. 3. Comprender los mecanismos de la ventilacin pulmonar. 4. Identificar los msculos asociados a la ventilacin. 5. Describir las presiones pulmonares. 6. Comprender el papel del surfactante. 7. Comprender la complacencia y la resistencia. 8. Describir los varios volmenes pulmonares y capacidades pulmonares. 9. Comprender lo que significa espacio muerto. 10. Describir la regulacin de la respiracin.

INTRODUCCION:
El proceso de respiracin se puede dividir en cuatro partes principales: 1. Ventilacin pulmonar, o el flujo y reflujo de aire entre la atmsfera y los alvolos. 2. Difusin del oxgeno y el dixido de carbono en la sangre, para abastecer las clulas. 3. Transporte del oxgeno y el dixido de carbono en la sangre y en el organismo, para abastecer las clulas. 4. Regulacin de la ventilacin. Ventilacin, o respiracin, es el proceso de llevar el aire hasta las vas areas y los pulmones (inhalacin o inspiracin) y expulsarlo de los pulmones hacia la atmsfera (exhalacin o expiracin). La ventilacin implica un proceso mecnico. La respiracin es un proceso qumico a travs del cual la sangre y los tejidos se abastecen de oxgeno con el aire proveniente de los pulmones, y la difusin del dixido de carbono en la sangre hacia los pulmones.

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La Ventilacin Pulmonar: En la mecnica de la expansin y contraccin pulmonar, existen dos mtodos de ventilacin. Primero, el movimiento del diafragma hacia arriba y hacia abajo. Esta forma de ventilacin es la utilizada en la ventilacin normal y en reposo. El diafragma se contrae durante la inspiracin, empujando las superficies inferiores de los pulmones hacia abajo. Durante la exhalacin, el diafragma se relaja y la retraccin elstica de los pulmones, la pared torcica y las estructuras abdominales comprimen los pulmones. En este caso, la expiracin es enteramente pasiva. El segundo mtodo de ventilacin ocurre durante los ejercicios. En este caso, la expiracin es activa. Los msculos de la inspiracin se dilatan y el enrejado del trax se expande, Los msculos de la expiracin empujan el enrejado hacia abajo.

Los msculos inspiratorios son: 1. El esternocleidomastoideo. Este msculo levanta el esternn hacia arriba. 2. El serratil anterior. Eleva varias costillas. 3. El escaleno. Eleva las dos primeras costillas. 4. Los intercostales externos. Empujan el enrejado costal hacia afuera.

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Los msculos expiratorios son: 1. El recto abdominal. Empuja las costillas hacia abajo y tambin comprime el contenido abdominal en direccin al diafragma. 2. El intercostal interno. Empuja el enrejado costal hacia abajo.

Presiones Pulmonares: Presin alveolar: Durante la inspiracin, la caja torcica se ensancha y, por lo tanto, aumenta de volmen. De acuerdo con la Ley de Boyle, la presin vara inversamente con el volmen. Consecuentemente, hay una cada de presin de aproximadamente 3 m/mHg en la caja torcica, en relacin a la atmsfera. Es esta presin negativa la que empuja el aire a travs de las vas respiratorias hacia los alvolos. Durante la expiracin, la caja torcica es comprimida, reduciendo su volumen y elevando la presin alveolar a +3 m/mHG. Esto es lo que empuja el aire hacia fuera de los alvolos, en direccin a la atmsfera. Presin Intrapleural: Los pulmones tienen una tendencia elstica natural para retraerse de la caja torcica. La razn para esto es doble. Primero, la tensin superficial del fludo que recubre el alvolo tiene una tendencia al colapso. Segundo, a lo largo de los pulmones existen muchas fibras elsticas que son estiradas por la accin pulmonar y, por lo tanto, tienden a hacerse ms cortas. Esta tendencia a retraerse crea una presin negativa intrapleural constante de 4 m/mHg en el espacio intrapleural, necesaria para evitar que los pulmones entren en colapso. Surfactante: Una lipoprotena llamada surfactante es producida por clulas especiales secretoras de surfactante en el epitelio alveolar. Su funcin es la de reducir la tensin superficial de los fludos que revisten los alvolos. En la ausencia del surfactante, la dilatacin pulmonar es extremadamente difcil, frecuentemente exigiendo presiones intrapleurales tan bajas que llegan a ser de 20 m/mHg a 30 m/mHg para suplantar la tendencia de los alvolos a colapsar.

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Complacencia: La complacencia o elasticidad representa la expansin de los pulmones y el trax. Se manifiesta por el aumento del volumen pulmonar por cada unidad de aumento en la presin intra-alveolar. La complacencia normal en un hombre adulto saludable es de 100 ml/cm H20. La complacencia puede ser calculada dividindose la alteracin del volumen por la alteracin de presin. Complacencia = Volumen Corriente Presin ou C=Vt P

Resistencia: Resistencia significa oposicin al movimiento. La resistencia a la respiracin envuelve las fuerzas dinmicas necesarias para iniciar y mantener el flujo areo a lo largo de las vas areas durante el ciclo respiratorio. La resistencia es expresada como la presin dividida por el flujo del aire, o cmH2O/L/seg. Los factores que influyen en la resistencia area son el largo, el dimetro de las vas areas y el tipo de flujo (laminar o turbulento).

Resistencia = Presin Flujo ou R = P F

Flujo Laminar: El flujo laminar puede ser descrito como el movimiento linear de molculas de gas a travs de las vas areas, produciendo una cantidad mnima de friccin entre las paredes de las vas areas y las molculas de gas. Flujo Turbulento: En la medida que las obstrucciones se forman, el dimetro de las vas areas disminuye, se forman curvas en las vas areas, o la velocidad del flujo aumenta, la turbulencia aumenta como resultado de la incapacidad de las molculas en responder lo suficientemente rpido a las alteraciones de las condiciones. Las molculas chocan contra las paredes de las vas areas, aumentando as la friccin entre las paredes de las vas areas y las molculas de gas. El aumento de la friccin est relacionado con el aumento de la resistencia. La Ley de Poseuille afirma que la resistancia al flujo a travs de un tubo est directamente relacionada a la velocidad del flujo, e inversamente relacionada al rayo del tubo elevado a la cuarta potencia. Si la velocidad del flujo fuese reducida en un 50%, una cada del orden de 50% ocurrira en la resistencia. Si el rayo de una va area fuese reducido a la mitad, la resistencia aumentara 16 veces! Por lo tanto, pequeas alteraciones en el tamao de las vas areas traen consecuencias significativas sobre su resistencia, y un medio para superar esta resistencia elevada es disminuir la velocidad del flujo. Dolencias pulmonares que aumentan la resistencia incluyen el broncoespasmo, el edema pulmonar (hinchazn de los vasos linfticos) y el enfisema.

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Volmenes y capacidades pulmonares: En personas normales, el volmen de aire en los pulmones depende primariamente del tamao y la estructura del cuerpo. Adicionalmente, volmenes y capacidades varan con la posicin del cuerpo. La mayora de los volmenes y capacidades disminuye cuando la persona se acuesta y aumenta cuando est en pie. Esto es debido a la tendencia del contenido abdominal a ejercer presin hacia arriba, contra el diafragma, cuando la persona est acostada, y tambin aumentar el volumen sanguneo pulmonar, reduciendo la cantidad de espacio disponible para el aire pulmonar. Volmenes pulmonares: Los volmenes pulmonares pueden ser divididos en cuatro volmenes diferentes: 1. Volumen corriente (VC). Es el volumen de aire inspirado o expirado en cada respiracin normal. El VC es normalmente de 500 ml. 2. Volumen de reserva inspiratorio (VRI). Es el volumen extra de aire que puede ser inspirado sobre el volumen corriente normal. El VRE es aproximado, o igual, a 3.000 ml. 3. Volumen de reserva expiratorio (VRE). Es el volumen extra de aire que puede ser expirado al final de un volumen corriente normal. El VRE es aproximadamente igual a 1.100 ml. 4. Volumen residual (VR). Es el volumen de aire que todava permanece en los pulmones despus de una expiracin forzada. El VR generalmente es de 1.200 ml. Capacidades pulmonares: Hay cuatro diferentes capacidades pulmonares. A. Capacidad respiratoria (CI). Es igual a volumen corriente ms el volumen de reserva inspiratorio , o la cantidad de aire que puede ser inspirado, inicindose al final de una expiracin normal y dilatando los pulmones a su extensin mxima. Normalmente es de aproximadamente 3.500 ml. B. Capacidad residual funcional (CRF). Es igual al volumen de reserva expiratoria, adems del volumen residual. La CRF representa la cantidad al final de una expiracin normal y es de casi 2.300 ml. C. Capacidad vital (CV). Es igual al volumen de reserva inspiratorio, adems del volumen corriente y el volumen de reserva expiratorio. Esta es la cantidad mxima de aire que una persona puede expelir de sus pulmones, despus de inspirar inicialmente hasta el mximo que le es posible, y despus de expirar hasta el mximo posible. Normalmente es igual a 4.600 ml. D. Capacidad pulmonar total (CPT) Es igual al volumen mximo a que pueden ser inflados los pulmones, con el mayor esfuerzo posible. Es de un volumen aproximado a 5.600 ml.

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spacio Muerto: El espacio muerto representa el volumen de aquellos espacios en las vas areas que no participan en el proceso de difusin de los gases. El espacio muerto puede ser dividido en espacio muerto anatmico y espacio muerto alveolar. El espacio muerto anatmico es el volumen de todos los pasos no renovadores de aire, desde las vas areas superiores hasta los bronquiolos. El espacio muerto alveolar se debe a los alvolos no funcionantes, o parcialmente funcionantes, debido a un pobre o inexistente flujo sanguneo capilar alrededor de estos alvolos. Cuando el espacio muerto alveolar es sumado al espacio muerto anatmico, recibe el nombre de espacio muerto fisiolgico. Durante la inspiracin, el aire llena las vas areas superiores e inferiores antes de alcanzar los alvolos. Durante la expiracin, el aire del espacio muerto debe ser expelido antes que el aire de los alvolos sea expuesto a la atmsfera. Por lo tanto, el volmen de aire que llega a los alvolos es igual al volumen corriente menos el volumen del espacio muerto. Otros factores que aumentan la cantidad de aire del espacio muerto son el espacio muerto mecnico, que representa el volumen de aire entre las vas areas del paciente y la abertura de expiracin, o tubo de expiracin en Y, ms todo espacio muerto adicionado al circuito del ventilador del paciente.

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Difusin de Gases: Una vez que el aire fresco alcance los alvolos, el prximo paso del proceso respiratorio es la difusin, o sea, el intercambio del oxgeno y dixido de carbono entre los alvolos y la corriente sangunea. La difusin simple es definida como una combinacin que se d como resultado de molculas fludas chocndose aleatoriamente unas contra otras, produciendo una mezcla homognea. La difusin se puede clasificar en dos tipos: a) Difusin que ocurre en un medio gaseoso b) Difusin que ocurre en un medio lquido La Ley de las presiones parciales de Dalton afirma que la presin total ejercida por una mezcla gaseosa es igual a la suma de las presiones parciales de los gases constituyentes, y la presin parcial ejercida por cada gas constituyente es proporcional a su porcentaje volumtrico en la mezcla. Como ejemplo, imaginemos un contenedor cerrado con 10 molculas dentro. Las molculas hacen una presin total de 10, dentro del contenedor. Dos de las molculas son de oxgeno y ocho son de nitrgeno. De acuerdo con la Ley de Dalton, las molculas de oxgeno ejercen una presin parcial de 2, y las molculas de nitrgeno ejercen una presin parcial de 8. Adems de esto, tengamos en cuenta que las presiones parciales representan los procentajes en la mezcla, o sea, oxgeno =2/10 o 20% y nitrgeno =8/10 u 80%. La ley de Fick afirma que la velocidad de difusin de gases en un medio gaseosos es directamente proporcional a su grado de concentracin. Consecuentemente, cuanto ms alta la concentracin de gas entre un rea y otra, mayor ser la velocidad de difusin. La ley de Henry afirma que el peso de un gas en un medio lquido a una determinada temperatura es proporcional a la presin parcial del gas. En otras palabras, cuanto mayor la presin parcial del gas, ms se disolver ste. La ley de Graham afirma que la velocidad de difusin de un gas a travs de un medio lquido es directamente proporcional a la solubilidad del gas, es inversamente proporcional al cuadrado de su densidad. En otras palabras, cuanto menor la densidad del gas, mayor su difusibilidad. El dixido de carbono es 19 veces ms difusible que el oxgeno. La difusin se da entre los alvolos y los capilares, a travs de la membrana respiratoria. La membrana respiratoria tiene, como promedio, 5 micrones de espesura. Los factores que afectan a la velocidad de difusin a travs de la membrana respiratoria son: A. B. C. D. La propia espesura de la membrana respiratoria El rea de superficie de la membrana respiratoria El coeficiente de difusin del gas en la substancia de la membrana La diferencia de presin entre los dos lados de la membrana

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A continuacin, una tabla de presiones parciales en los alvolos y en la sangre pulmonar:

Como se puede ver por la tabla, el oxgeno que vuelve a los pulmones en la sangre pulmonar es bien bajo, si lo comparamos al del alvolo. Consecuentemente, el oxgeno se difunde rpidamente en la sangre pulmonar, con la finalidad de alcanzar un PO2 de 100 m/mHg. Al mismo tiempo, el PCO2 es mayor en la sangre pulmonar que retorna a los pulmones en comparacin con los alvolos; por lo tanto, el dixido de carbono se difunde en la sangre pulmonar a travs de los alvolos. La sangre oxigenada fluye de los pulmones hacia los capilares tisulares, desde los cuales el oxgeno se difunde desde la sangre hacia las clulas tisulares donde el PO2 siempre permanece bajo, aproximadamente 30 m/mHg. La alta presin del oxgeno en los capilares hace que se difunda hacia el fludo intersticial y a travs de la membrana celular al interior de las clulas. Al mismo tiempo, el PCO2 en las clulas tisulares es de aproximadamente 55 m/mHg y de 40 m/mHg en la sangre arterial. La diferencia de presin resultante hace que el dixido de carbono en las clulas tisurales se difunda hacia la corriente sangunea, donde el PCO2 llega a los 45 m/mHg. Regulacin de la Respiracin: La respiracin es controlada por el centro respiratorio localizado en ambos lados del tronco cerebral: en la mdula oblonga y el puente inferior. Las seales nerviosas son transmitidas por este centro a los msculos de la respiracin. Un rea qumico-sensitiva especial se localiza, tambin, en la mdula oblonga para monitorizar los niveles del CO2 y el pH, proporcionando un sistema de retro-alimentacin para el centro respiratorio, con la finalidad de controlar la frecuencia y la profundidad de la respiracin. El centro respiratorio se puede dividir en tres reas: A. Area Inspiratoria Est localizada en la mdula oblonga. Esta rea transmite seales nerviosas para activar los msculos de la inspiracin. El rea inspiratoria est inactiva durante la expiracin. B. Area Expiratoria Tambin localizada en la mdula oblonga. Es un rea normalmente inactiva. Seales nerviosas surgen durante las actividades de esfuerzo, activando as los msculos de la inspiracin.

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C. Centro Pneumotxico Localizado en el puente. Este centro pneumotxico funciona controlando la frecuencia respiratoria por la inhibicin de las seales nerviosas del rea inspiratoria a los msculos de la inspiracin. Con la finalidad de prevenir la superinsuflacin de los pulmones, existen terminales nerviosas especiales que son los receptores de estiramiento y que estn localizadas en toda la extensin de los pulmones. Estos receptores slo son normalmente activados cuando un volumen corriente de 1,5 litro es alcanzado. En este punto la respuesta de retro-alimentacin es la misma que la de los centros pneumotxicos, o sea, la inhibicin de las seales nerviosas del rea inspiratoria. Este proceso es llamado Reflejo de Hering-Breuer. Control Qumico de la Respiracin: Existen dos factores importantes que controlan la frecuencia y la amplitud de la respiracin: el contenido de dixido de carbono de la sangre y la concentracin de iones de hidrgeno (pH) en los fludos corpreos. Cuando los niveles de dixido de carbono en la sangre son mayores de lo normal, las reas inspiratoria y expiratorias se vuelven activas, aumentando de esta forma la frecuencia y la profundidad de la respiracin. La actividad respiratoria aumentada hace que los pulmones expulsen mayor cantidad de dixido de carbono de la sangre. Por lo tanto, cuando el exceso de dixido de carbono estimula el centro respiratorio, el aumento resultante en la ventilacin hace que el exceso de dixido de carbono retorne a lo normal. Por otro lado, cuando la concentracin de dixido de carbono desciende mucho, la cada resultante en la ventilacin volver los niveles de dixido de carbono a su nivel normal. El otro poderoso mecanismo de regulacin qumica de la respiracin es la concentracin de iones de hidrgeno, o el nivel de pH de los fludos corpreos. El nivel de pH normal en los adultos es de 7,4. Cuando el pH desciende (alta concentracin de iones de hidrgeno), el centro respiratorio es estimulado y la respiracin aumenta. La regulacin de la respiracin por el pH es importante porque ayuda a mantener balance cido bsico de los fludos corpreos. En menor grado, el nivel de oxgeno en la sangre desempea un papel en la regulacin de la respiracin. Esto generalmente slo ocurre cuando el nivel de PO2 en la sangre arterial cae de 30 a 60 m/mHg. Qumicoreceptores especiales en los cuerpos articos y carotideos son estimulados, transmitiendo seales de vuelta al centro respiratorio, estimulando de esta forma las reas inspiratoria y expiratoria.

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REVISION
CAPITULO DOS

La respiracin puede ser dividida en cuatro partes principales: ventilacin pulmonar, difusin de oxgeno y dixido de carbono en la sangre para abastecer las clulas, transporte de oxgeno y dixido de carbono y el control y distribucin de la ventilacin. La ventilacin pulmonar envuelve los mecanismos de expansin y contraccin pulmonar. Existen dos mtodos de ventilacin. El primero es el uso del diafragma total tranquilamente. En este caso la respiracin es pasiva. El segundo es el utilizado para los ejercicios, donde los intercostales internos y externos son utilizados durante este modo de respiracin, donde la expiracin es activa. Durante la inspiracin, la caja torcica se ensancha, aumentando el volumen y reduciendo la presin alveolar aproximadamente -3 m/mHg. Esta presin alveolar negativa, en relacin a la atmsfera, hace que el aire sea absorbido hacia las vas respiratorias y, consecuentemente, hacia los alvolos. Existe una presin intra-pleural constante de -4m/mHg. El surfactante es una lipoprotena cuya funcin es la de reducir la participacin de los alvolos cuando se hace necesario. La complacencia representa la expansibilidad de los pulmones. La resistencia representa la oposicin al flujo en las vas areas. El flujo puede ser laminar o turbulento. En la relacin de dolencias que aumentan la resistencia de las vas areas, por reduccin de su dimetro, se incluyen: broncoespasmo, edema pulmonar y enfisema. Existen cuatro volmenes pulmonares: volumen corriente (VC), volumen de reserva inspiratorio (VRI), volumen de reserva expiratorio (VRE) y el volumen residual (VR). Existen cuatro capacidades pulmonares: capacidad inspiratoria (CI), capacidad residual funcional (CRF), capacidad vital (CV) y capacidad pulmonar total (COT). El espacio muerto es el volumen de aquellas vas areas que no participan del intercambio gaseoso. Existen varios tipos de espacio muerto: espacio muerto anatmico, espacio muerto alveolar, espacio muerto mecnico y espacio muerto adicional, debido al circuito del ventilador del paciente. La difusin simple es la mezcla intermolecular que ocurre del resultado ocasionado por el choque de las molculas de fludo entre unas y otras, ocasionando con esto una mezcla homognea. La difusin se da entre los alvolos y los capilares, como siendo el resultado de diferencias de presin parcial en el oxgeno y el dixido de carbono. Otros factores que afectan la difusin son: el grosor de la membrana respiratoria, la superficie de la membrana respiratoria y el coeficiente de difusin del gas. La respiracin es controlada por el centro respiratorio localizado en el tronco cerebral. El centro respiratorio puede ser dividido en tres reas: el rea inspiratoria, el rea expiratoria y el centro pneumotxico. Dos factores qumicos controlan la frecuencia y la amplitud de la respiracin: el nivel de dixido de carbono de la sangre y la concentracin de iones de hidrgeno (pH) de los fludos corpreos. La concentracin de oxgeno en la sangre desempea un papel mnimo en el control de la respiracin.

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EJERCICIOS DEL CAPITULO DOS

1. El proceso de entrada de aire en las vas areas y pulmones es llamado ________________. 2. La expulsin de aire hacia fuera de los pulmones es llamada ___________________.

3. La ventilacin es un proceso __________________, en cuanto que la respiracin es un proceso ____________________. 4. El msculo utilizado durante la respiracin normal en reposo es llamado ___________. 5. Durante la inspiracin, la caja torcica se ensancha, aumentando su volumen. Esto hace que la presin alveolar ____________________. 6. La lipoprotena secretada por los alvolos con la finalidad de reducir la tensin superficial, se llama __________________. 7. ______________ representa la expansibilidad de los pulmones y el trax. 8. ______________ representa la oposicin al flujo en las vas areas. 9. El flujo puede ser _______________ o _______________. 10. El volmen de aire inspirado o expirado en cada respiracin normal es llamado _______________. 11. El VRI + VRE + VC es igual a ________________________. 12. El ___________________ representa las vas areas que no participan del intercambio de gases. 13. El intercambio de carbono y oxgeno entre los alvolos y los capilares se realiza a travs de _________________. 14. El centro respiratorio se localiza en ___________________. 15. El centro respiratorio _________________. se puede dividir en __________________ y

16. Los dos factores qumicos ms importantes en el control de la respiracin son _________________ y __________________.

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CAPITULO TRES
INTRODUCCION A LOS VENTILADORES

OBJETIVOS:
Al final de la lectura de este captulo, debers estar apto para: 1. Comprender como son clasificados los ventiladores. 2. Conocer las categoras principales que clasifican los ventiladores. 3. Conocer la diferencia entre ventiladores de presin negativa y presin positiva. 4. Conocer las alteraciones de las generaciones de ventiladores de presin positiva. 5. Comprender la ecuacin de movimiento para el sistema respiratorio. 6. Conocer las variables de control. 7. Conocer las fases separadas del ciclo respiratorio. 8. Conocer las variables de fase. 9. Identificar el tipo de ventilador por su forma de onda de presin, flujo y volumen.

INTRODUCCION:
Un ventilador mecnico es simplemente una mquina utilizada para substituir, aumentar o suplantar la funcin natural de la respiracin. La clasificacin de los ventiladores debe ser estructurada con la finalidad de ofrecer una descripcin de los modelos de ventiladores que deben ser aplicados universalmente a los ventiladores disponibles en la actualidad, as como tambin a los modelos de ventiladores del futuro. Un buen esquema de clasificacin de ventiladores debe considerarse como un ventilador que funciona de modo general y ser de fcil comprensin. Los ventiladores mecnicos son generalmente clasificados conforme su relacin, en las siguientes categoras principales: Generacin de fuerza inspiratoria. Variaciones de control. Variaciones de fase. Generacin de Fuerza Inspiratoria: Fuerza es definida como masa x aceleracin2. En trminos fisiolgicos, la fuerza es medida en la forma de presin (presin = fuerza por unidad de rea). Recuerda que en el primer captulo, durante la inspiracin, la contraccin mecnica de los msculos inspiratorios hace que la caja torcica aumente de volumen. El aumento de volumen causa una gradiante de presin entre los pulmones y la atmsfera. Este diferencial de presin es suficiente para causar un influjo de aire hacia los pulmones. El trabajo que los msculos inspiratorios realizan representa la fuerza aplicada. Los ventiladores mecnicos deben proporcionar el esfuerzo respiratorio normalmente realizado por los msculos inspiratorios. Esto puede ser alcanzado de dos modos y ofrece la primera divisin en la clasificacin de los ventiladores: a travs de la creacin de presin negativa

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extratorcica o a travs de la condicin de presin positiva intrapulmonar. Estos ventiladores son llamados ventiladores de presin negativa y ventiladores de presin positiva, respectivamente. Ventiladores de Presin Negativa: Los ventiladores de presin negativa fueron los primeros ventiladores mecnicos. Estas mquinas, llamadas tanques de respiracin corprea o pulmn de acero, fueron inventados en 1928 por Drinker y Shaw. Como el nombre ya dice, el paciente era colocado, cerrado hasta el cuello, dentro de un cilindro de aire comprimido y con un lacre de goma esponjosa alrededor del cuello, para evitar el escape de la presin. El pulmn de acero funcionaba generando una presin negativa en el cilindro a travs del uso de una construccin semejante a la de una limpiadora al vaco. Esto produca una presin sub-atmosfrica alrededor del trax. La cabeza y el cuello del paciente quedaban expuestos a la presin atmosfrica, exponiendo de este modo las vas areas a la presin atmosfrica. El gradiante de presin trans-respiratoria resultante era suficiente para elevar la caja torcica (recuerde la ley de Boyle). Esto a su vez, produca una presin intrapulmonar sub-atmosfrica decorrente del mayor volumen, consecuentemente el aire flua hacia dentro de los pulmones. El pulmn de acero fue razonablemente eficiente en la ventilacin de pacientes sin alteraciones respiratorias significativas, as como en las vctimas de la polio. Pero, no tena un buen desempeo en pacientes con molestias respiratorias significativas. Adems, la presin negativa que era ejercida sobre el abdomen causaba secuestro abdominal de la sangre. El llamado choque del tanque. Otros problemas con el pulmn de acuero incluan su tamao y ruido y la dificultad en darle cuidados adecuados al paciente, debido al aislamiento de su cuerpo en el cilindro. En 1939, Drinker y Collins, en una de sus tentativas para superar los problemas mencionados ms arriba, inventaron una coraza. Esta coraza era proyectada con el mismo principio ventilatorio del pulmn de acero, pero se ajustaba nicamente en el trax. Este modelo pareca resolver el problema del secuestro abdominal de la sangre. Pero, cay en desuso por las mismas razones que el pulmn de acero original. Ventiladores de Presin Positiva: Los ventiladores de presin positiva cumplen la tarea de producir una fuerza inspiratoria a travs de presin intrapulmonar positiva. O sea, el aire es empujado lejos del ventilador a travs de un mecanismo de conduccin, tal como un pistn o un fuelle, o presin de gas ms elevada. Esto eleva la presin en las vas areas en relacin a la presin atmosfrica, con el consiguiente aumento en la presin ultrapulmonar, forzando de esta forma a que los pulmones se dilanten. Los ventiladores de presin positiva comenzaron a aparecer en la dcada del 50. Desde aquel tiempo hasta hoy, pasaron por muchas alteraciones, pero podemos diferenciarlos por el tipo de mecanismo controlador utilizado en su sistema de conduccin. Esto podemos observarlos en sus tres diferentes generaciones. Los ventiladores de presin positiva de primera generacin se caracterizaban por sus mecanismos de conduccin pneumticamente controlados. Adems, estos equipamentos utilizaban timers y reguladores pneumticos para aplicar presin a los pulmones.

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Al final de la dcada de los 60, los ventiladores empezaron a ser industrializados y fu incorporada tecnologa electrnica anloga a sus elementos de control. Estos equipamentos corresponden a la segunda generacin de ventiladores. La tercera generacin de ventiladores surgi en el mercado a principios de la dcada de los 80, con la llegada del microprocesador. Con la incorporacin de la tecnologa del microprocesador, los ventiladores pudieron ofrecer un control todava mayor en sus sistemas de liberacin y mejoraron en mucho su seguridad; adems, consuman menos energa. Las Variaciones de Control: Existen tres factores que afectan a la mecnica de la respiracin. Ellos son: fuerza, desplazamiento y velocidad de desplazamiento. La fuerza, como ya fu discutido, es la medida en la forma de presin. El desplazamiento es medido como volumen y la velocidad de desplazamiento es medida como flujo. Presin, volumen y flujo se pueden interrelacionar por la ecuacin simplificada, conocida como ecuacin de movimiento para el sistema respiratorio.

Presin = Volumen Complacencia + (Resistencia) (Flujo)

En esta ecuacin, la complacencia y la resistencia son consideradas como constantes, y su efecto combinado constituye la carga colocada en el ventilador. La presin, volumen y flujo varan con el tiempo y, por esto, son considerados variables. O sea que, partiendo de la ecuacin del movimiento, un ventilador mecnico debe controlar una de las tres variables. Hablando en otra forma, un ventilador mecnico controla la presin en las vas areas, el volumen inspirado o el flujo inspiratorio. A los ventiladores, por lo tanto, se les llama controladores de presin, controladores de volumen o controladores de flujo. Es importante tener en cuenta que un nico ventilador puede ser capaz de controlar ms de una variable, pero no todas al mismo tiempo.

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Ventiladores Controladores de Presin: Estos aparatos controlan la presin de las vas areas. Tomando como base la ecuacin de movimiento, si el ventilador es un controlador ideal de presin, el lado izquierdo de la ecuacin ser determinado por un ajuste prefijado del ventilador que no es afectado por la carga (o sea, complacencia y resistencia). As mismo, volumen y flujo deben alterarse con la finalidad de alcanzar el nivel de presin determinado. Esto quedar ms claro si observamos el siguiente grfico:

Examinando la fuerza de la onda, podremos ver la onda cuadrada de presin caracterstica de los ventiladores controladores de presin, con el fin de alcanzar el nivel instantneo y mximo de presin, siendo necesario un alto flujo. Conforme la presin es alcanzada y estabilizada, de esta forma, el flujo cae hasta llegar a cero y entonces la expiracin tendr inicio.

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Notemos tambin como aumenta el volumen y, al mismo tiempo, la inclinacin del grfico se va poniendo ms negativa en la medida que el flujo disminuye. Un ventilador controlador de presin garantiza un nivel de presin inspiratoria prefijada, pero el volumen y el flujo no son fijos y dependen de la complacencia y de la resistencia del paciente, o sea, de la carga. Ventiladores Controladores de Volumen: Como ya lo dice el nombre, el volumen es la variable controlada en estos aparatos. La caracterstica de los ventiladores controladores de volumen es que el volumen permanece inalterado cuando la carga cambia. Adems, como el volumen es la ntegra del flujo, el flujo se mantiene constante. Volviendo a la ecuacin de movimiento, si el volumen es la variable controlada prefijada y el flujo permanece constante debido a su correlacin con el volumen, la presin necesita ser la variable que se altera en la presencia de una carga alterada. La forma de onda del volumen mantiene una inclinacin positiva constante y la misma cantidad de volumen es liberada para cada alteracin de carga. Adems, la misma cantidad de flujo es liberada para cada alteracin en el flujo. La forma sinuosoidal de la onda de flujo es la caracterstica de los sistemas guados por pistones giratorios. Una onda cuadrada de flujo sera indicativa de un mecanismo de conduccin por un pistn linear o fuelle. Los ltimos dos factores que definen estos aparatos como ventiladores controladores de volumen son: a) ellos incorporan un pistn (giratorio o lineal), o un fuelle, como su mecanismo de conduccin; b) son capaces de medir directamente el volumen liberado como resultado del dislocamiento de su mecanismo de conduccin. Ventiladores Controladores de Flujo: Como es el caso de los ventiladores controladores de volumen, los controladores de flujo mantienen flujo y volumen constantes ante una carga variable. La diferencia fundamental es que los controladores de flujo miden el volumen indirectamente, utilizando un transductor de flujo. El flujo es medido y el volumen es calculado en funcin del tiempo. Adems, la mayora de los controladores de flujo hoy en da utilizan una vlvula solenoide proporcional, o una vlvula electromagntica controlada por microprocesador como su sistema de liberacin de gas. Una ventaja de usar una vlvula de flujo proporcional microprocesadora es que con esto el ventilador es capaz de ofrecer una variedad de formatos de onda de flujo, o sea, cuadrada, en aceleracin, en desaceleracin y sinousoidal, con la finalidad de ir al encuentro de las necesidades clnicas del paciente.

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El grfico que sigue a continuacin nos explica como se comporta una onda cuadrada de flujo y su efecto sobre la presin y el volumen.

Variables de Fase: El ciclo respiratorio se puede dividir en cuatro eventos o diferentes fases: 1. 2. 3. 4. Transicin de la expiracin para la inspiracin. Inspiracin. Transicin de la inspiracin para la expiracin. Expiracin.

En cada fase, una variable particular en la ecuacin de movimiento es medida y utilizada para iniciar, mantener y encerrar la fase. En este contexto, presin, flujo, volumen y tiempo son todas variables de fase.

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Transicin de la Expiracin para la Inspiracin (Variable del Triguer): El Triguer es el medio que el ventilador utiliza para iniciar la inspiracin. Presin, flujo, volumen y tiempo pueden ser todos utilizados, excepto la presin, flujo y tiempo son los mtodos ms comunes de gatillo del ventilador. Cuando el tiempo es la variable que est siendo medida, el ventilador inicia una respiracin de acuerdo con una frecuencia prefijada, independiente del esfuerzo inspiratorio del paciente. Cuando la presin es la variable que viene siendo utilizada, el ventilador siente una cada en la presin basal (o sea, el esfuerzo inspiratorio del paciente) e inicia una respiracin, independiente de la frecuencia fijada. Cuando el flujo es la variable medida, tpicamente un flujo continuo de la demanda est disponible para el paciente. Este flujo de fondo, o flow by, es seleccionable por el operador. Conforme el paciente inicia el esfuerzo inspiratorio, el ventilador siente una prdida en el flujo en el circuito del paciente y, enseguida, inicia una respiracin. El tamao del esfuerzo necesario del paciente para iniciar una respiracin es determinado por la sensibilidad del ventilador. La sensibilidad es un parmetro seleccionable por el operador. Por ejemplo, en ventiladores que utilizan la presin como variable de medida, el nivel de sensibilidad es tpicamente de 0,5 cmH20 a 20 cmH20. Si el operador ajusta la sensibilidad para 1,0 cmH20, el paciente tendr que llevar la presin de las vas areas 1 cmH20 abajo de la lnea base antes que el ventilador sea activado. Inspiracin (Variables lmite): Durante la inspiracin, presin, flujo y volumen se elevan por encima de sus valores bsicos. Si durante el perodo inspiratorio ninguna de esas variables se eleva por encima de algn lmite prefijado, y no encierra la inspiracin prematuramente, estas variables sern llamadas variables lmite. Visto de otro modo, una variable es limitada si ella aumenta hasta un valor prefijado antes que la inspiracin termine. Un ejemplo de esto es la limitacin de la presin. La mayora de los ventiladores presenta alguna manera de limitar la presin, con el fin de evitar que una elevada presin sea liberada hacia el paciente. El operador debera fijar la variable lmite y as, durante la inspiracin, la presin de las vas areas se eleva por encima del lmite, y de esta forma la inspiracin sera encerrada y una alarma sonara. En este caso, el ventilador es un controlador de presin con la variable de control fijada para liberar 30 cmH20, la variable del lmite de control es fijada en 45 cmH20. Si el paciente tose o empieza a expirar cuando el ventilador est incitado a liberar una respiracin, la presin excesiva se ir a establecer en las vas areas por encima de la variable del control, disparar el gatillo de la variable de lmite de presin y cerrar la inspiracin. Normalmente el ventilador se elevar hasta el control prefijado y all permanecer por un tiempo prefijado. La figura anterior ilustra el ejemplo que acaba de ser estudiado. Transicin de la Inspiracin para la Expiracin (Variable de Ciclo): La inspiracin terminar (o sea, cierra el ciclo) cuando alguna medida variable haya alcanzado un nivel prefijado. Por ejemplo, en un ventilador controlado por flujo, la inspiracin termina cuando el volumen corriente prefijado es alcanzado. En este caso, un volumen corriente de 500 ml y una frecuencia de flujo inspiratorio de 60/pm tendr que haber sido fijada por el operador. Analizando el grfico de flujo y volumen abajo, veremos que el flujo alcanza 60/pm casi instantneamente y es mantenido a este nivel hasta que el volumen corriente prefijado sea alcanzado. Una vez que 500 ml de volumen es alcanzado, el flujo es completado y la expiracin tiene su inicio.

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Expiracin (Variable Basal): En la ecuacin de movimiento, todas las variables son medidas en relacin a sus valores basales, o valores al final de la expiracin. Por lo tanto, presin, flujo y volumen pueden ser utilizados como una posible variable controladora. Pero en verdad, la presin es utilizada como la variable controladora en todos los ventiladores comunmente utilizados. A travs del uso de la presin como variable controladora, los operadores pueden controlar la presin expiratoria final vista en las vas areas. Esto puede ser una herramienta importante en el tratamiento de ciertos disturbios respiratorios.

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REVISION
CAPITULO TRES

Un ventilador mecnico es una mquina utilizada para substituir o suplementar la funcin natural de la respiracin. Los ventiladores mecnicos son clasificados en las siguientes categoras: Generador de fuerza inspiratoria Variables de control Variables de fase Fuerza como presin. En la ausencia de la fuerza proporcionada por los msculos inspiratorios, los ventiladores deben abastecer la fuerza necesaria para realizar la ventilacin. Los ventiladores proporcionan fuerza inspiradora de dos modos: proporcionando presin negativa extratorcica, por ejemplo, el pulmn de acero y la coraza; y por presin positiva intrapulmonar, por ejemplo, los ventiladores de presin positiva. El pulmn de acero fue inventado en 1928 por Drinker y Shaw. En 1939, Drinker y Collins inventaron la coraza. La coraza fue proyectada para superar el problema de secuestro abdominal de la sangre, llamado choque de tanque. Los ventiladores de presin positiva fueron inventados a principios de la dcada de 1950. Desde entonces hubo tres generaciones diferentes de ventiladores de presin positiva. La primera generacin era totalmente controlada pneumticamente. La segunda generacin incorpor electrnicos anlogos en sus modelos. La tercera generacin incorpor el microprocesador en su modelo. Los tres factores que afectan la mecnica de la respiracin son: fuerza, desplazamiento y la velocidad de alteracin del desplazamiento. La fuerza es medida como presin, el desplazamiento y la velocidad de cambio del deslplazamiento se mide como flujo. La comprensin la ecuacin de mocin del sistema respiratorio proporciona una visin interior dentro de las variables de control que clasifican los ventiladores de presin positiva. En la ecuacin de mocin, se asume que la complacencia y la resistencia son constantes porque son una funcin en el buen funcionamiento del paciente. Tanto la presin como el flujo y el volumen cambian durante el tiempo relativo del ciclo respiratorio; es por eso que son elementos controlables. La primera clasificacin de ventiladores de presin positiva son los controladores de presin, los controladores de volumen y los controladores de flujo. La prxima clasificacin de ventiladores dentro del contexto de las variaciones de control son la clasificacin en variaciones de fase. Las variaciones de fase son basadas en las cuatro fases diferentes del ciclo respiratorio, o sea, transicin de la expiracin hacia la inspiracin, inspiracin, transicin de la inspiracin hacia la expiracin y expiracin. En cada fase, una variacin particular en la ecuacin del movimiento es medida y utilizada para iniciar, sustentar y encerrar la fase. En este sentido, presin, flujo, volumen y tiempo son todos variables de fase. La variable de fase utilizada en la transicin de la expiracin hacia la inspiracin es llamada variable de gatillo. La variable de la fase utilizada en la inspiracin (o sea, para sustentar la inspiracin) es llamada variable lmite. La variable de fase de transicin de la inspiracin hacia la expiracin es llamada variable de ciclo. La variable de fase utilizada en la expiracin es llamada variable basal.

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EJERCICIOS DEL CAPITULO TRES

1. Un ventilador mecnico es una mquina utilizada para ________________ o ______________ la funcin natural de la respiracin. 2. Las tres principales categoras que clasifican los ventiladores son: a) ______________________________________ b) ______________________________________ c) ______________________________________ 3. La generacin de fuerza inspiratoria puede ser realizada por ventiladores mecnicos de dos modos. Son ellos: a) _____________________________________ b) _____________________________________ 4. Un ejemplo de ventilador de presin negativa es el _______________ o la ______________. 5. Cul es el elemento clave que hace la diferencia en cada generacin de ventiladores a presin positiva? a) 1ra. generacin________________________. b) 2da. generacin________________________. c) 3ra. generacin________________________. 6. Los tres factores que afectan la mecnica del sistema respiratorio son: ________________, ____________________ y ________________________. 7. En la ecuacin del movimiento para el sistema respiratorio, ___________________ y ____________________ representan la carga presentada al paciente. 8. ____________________, ___________________ y __________________ son las variables de control. 9. Si la presin vara como resultado de una carga variable, en cuanto el volumen y el flujo son constantes, el ventilador es un controlador de _______________ o ______________. 10. Los ventiladores controladores de volumen se diferencian de los ventiladores controladores de flujo como _________________ y medidos por su mecanismo ___________________ 11. La variante de fase representa las cuatro fases de la ________________. 12. La transicin de la expiracin para la inspiracin es llamada variable _______________. 13. La inspiracin es llamada variable ____________________. 14. La transicin de la inspiracin para la expiracin es llamada variable _______________. 15. La expiracin es llamada variable __________________. 16. Las variables de fase son ________________, _______________ y _________________. 17. Cuando un ventilador inicia una respiracin basada en una frecuencia prefijada, independiente del esfuerzo inspiratorio del paciente, la variable de la fase medida es de ________________. 18. Si la presin en las vas areas durante el desencadenamiento de una respiracin excede el lmite prefijado y ejerce la respiracin, la variable lmite utilizada es de _______________.

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CAPITULO CUATRO
MODALIDADES DE VENTILACION

OBJETIVOS:
Al final de la lectura de este captulo, debers estar apto para: 1. Conocer los tipos de respiracin. 2. Conocer Ias modalidades de ventilacin. 3. Comprender la ventilacin de alta frecuencia. 4. Conocer los diferentes mtodos de ventilacin de alta frecuencia. 5. Conocer la diferencia entre una respiracin sustentada por presin y una respiracin espontnea. 6. Conocer la diferencia entre IMV y SIMV. 7. Conocer lo que es PEEP. 8. Conocer lo que es CPAP. 9. Comprender la diferencia entre PEEP y CPAP. 10. Identificar el tipo de respiracin por la forma de la onda.

INTRODUCCION:
Los ventiladores actuales nos ofrecen una cantidad enorme de recursos para dar soporte ventilatorio al paciente. La disponibilidad de tantas opciones permite al mdico ajustar el ventilador a las necesidades del paciente. Adems de proporcionarle diferentes mtodos de ventilacin, los ventiladores actuales son hechos con mayor control mdico, lo que permite reconocer mejor las situaciones que pueden ocurrir y que pueden afectar la seguridad del enfermo. En este captulo aprenderemos los tres tipos de respiracin, as como las diferentes modalidades de ventilacin. Adicionalmente, aprenderemos los diferentes parmetros ventilatorios, los cuales sealan que una situacin deteriorante se est desarrollando en el paciente. Y, por ltimo, aprenderemos a reconocer el tipo de respiracin conforme la onda. Tipos de Respiracin: Existen tres tipos bsicos de respiracin: controlada, asistida y espontnea. Controlada: Una respiracin controlada (por mquina) le libera gas al paciente de acuerdo con el control variable determinado por el operador, o sea, controlada por presin o controlada por volumen/flujo, en una frecuencia respiratoria fija. En la ausencia de un esfuerzo respiratorio iniciado por el paciente, el ventilador ir a desarrollar una respiracin controlada. Las respiraciones controladas son encerradas cuando la variacin de ciclo prefijada es alcanzada, o sea, presin, volumen y tiempo.

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El grfico que viene a continuacin representa una respiracin controlada desenvuelta por un ventilador controlador de flujo.

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Asistida: Una respiracin asistida puede substituir, o adicionarse, a respiraciones controladas. Una respiracin asistida se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente es igual al punto de sensibilidad. Este tipo de respiracin ir a liberar gas para el paciente, de acuerdo con lo determinado por las variables de control prefijadas, terminando segn las variables de ciclo prefijadas. A continuacin, el grfico representa una respiracin asistida, provocada por un ventilador de flujo.

Espontnea: Las respiraciones espontneas estn basadas en la demanda del paciente. El flujo y el volumen son determinados por el esfuerzo inspiratorio del paciente. El flujo se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente es igual al punto de sensibilidad. Cuanto mayor el esfuerzo inspiratorio, mayor es el flujo liberado. Despus de una alta tasa de flujo inicial, el flujo disminuye para as mantener un nivel basal prefijado. Una respiracin espontnea es generalmente encerrada cuando la demanda del paciente por el flujo cae bajo un lmite particular.

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Modalidades de Ventilacin: Modalidad Controlada: La modalidad de ventilacin controlada libera apenas respiraciones controladas al paciente. Esta forma soporta completamente a pacientes con insuficiencia respiratoria. El ventilador es activado por la frecuencia prefijada de la mquina, y la inspiracin termina de acuerdo con las variables de ciclo prefijadas.

Modalidad Asistida y Controlada: La modalidad de ventilacin asistida/controlada, permite al paciente iniciar una respiracin. La frecuencia respiratoria es establecida por la frecuencia prefijada en la mquina y por cualquier respiracin espontnea del paciente. En la ausencia del esfuerzo iniciado por el paciente, una respiracin controlada ser deflagada. Si el ventilador siente un esfuerzo iniciado por el paciente, enseguida una respiracin controlada ser liberada. Las respiraciones asistidas y controladas son encerradas despus que la variable de ciclo prefijada es alcanzada.

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IMV (Ventilacin Mandatoria Intermitente): La modalidad IMV de ventilacin le permite al paciente respirar espontneamente entre las respiraciones controladas. La frecuencia respiratoria es utilizada como garanta de que el ventilador suministra el soporte, caso el paciente no respire. Con la IMV, el ventilador es capaz de desenvolver una respiracin controlada durante una inspiracin espontnea, conocida como empilamiento de respiraciones, lo que resulta en volmenes corrientes anormalmente elevados y altos picos de presin en las vas areas. Con el fin de superar el problema de empilamiento de respiraciones es que fue desarrollada la Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV). SIMV (Ventilacin con volumen minuto mnimo): En la modalidad SIMV, las respiraciones de la mquina son sincronizadas con las respiraciones espontneas, a fin de evitar el empilamiento de respiraciones. Las sincronizaciones realizadas se dividen la frecuencia respiratoria en ciclos de SIMV. Un paciente puede respirar espontneamente durante esos ciclos. Si ningn esfuerzo respiratorio fuera sentido por el ventilador, una respiracin controlada ser iniciada para el prximo ciclo de SIMV. EMMV (Ventilacin minuto-mandatoria extendida): Esta modalidad de ventilacin est basada en la ventilacin espontnea del paciente. El mdico fija un volumen minuto mnimo mandatorio que el paciente precisa realizar. Despus, ajusta el volumen del flujo y del ventilador, necesarios para alcanzar el volumen minuto deseado. Si el paciente alcanza o excede las necesidades del volumen minuto respirando espontneamente, no se accionarn respiraciones controladas. Si el paciente no llega al volumen minuto necesario, el ventilador empieza a adicionar respiraciones controladas hasta llegar a alcanzar el volumen minuto. Este mtodo es til para pacientes que se estn independizando de la ventilacin mecnica. CPAP (Presin positiva contina en vas areas): El paciente respira espontneamente con esta modalidad. La presin en las vas areas es elevada en relacin a la atmsfera para aumentar la capacidad funcional. El paciente debe responder a el flujo de la demanda, excediendo el nivel de sensibilidad prefijado. La velocidad del flujo de los gases es determinado por el grado en que el esfuerzo inspiratorio del paciente empuja la variable del gatillo para abajo de la lnea basal, y por la variacin del esfuerzo. El flujo en este caso es medido como respuesta, para mantener el nivel de CPAP. La respiracin es finalizada cuando la demanda del paciente para el flujo cae por debajo de un lmite especfico. PEEP (Presin expiatoria final positiva): Esta modalidad es similar al CPAP, con la excepcin de que ste es usado durante las respiraciones mecnicas. La presin en las vas areas es elevada en relacin a la atmsfera,basada en la presin deseada al final de la expiracin. Las razones para usar el PEEP son las mismas para usar el CPAP, o sea, aumentar la CRF, aumentar la PaO2, aumentar la complacencia, disminuir el esfuerzo de la respiracin y reducir atelectasias. PCIRV (Ventilacin controlada por presin con relacin invertida): Esta forma de ventilacin trae una respiracin mecnica en la cual el tiempo inspiratorio es mayor que el tiempo expiratorio. Medida como la relacin del tiempo inspiratorio y del expiratorio, relaciones I:E tan elevadas cuanto 4:1 pueden ser objetivadas. Pacientes que necesitan de este tipo de ventilacin estn generalmente sedados y paralizados. El efecto de la PCIRV es una elevacin en la presin expiratoria final. Esto ocurre porque el

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tiempo expiratorio no es lo suficientemente amplio para expelir totalmente una respiracin antes que una nueva respiracin sea provocada. El resultado final es el secuestro de gas en los pulmones del paciente y un aumento en la presin expiratoria final. Por la elevacin de la presin expiratoria final, se cree que la capacidad residual final aumente debido al reclutamiento de ms alvolos. Tambin se supone que las inspiraciones ms largas y lentas aumenten la distribucin de gas en los pulmones. Apnea: La ventilacin por apnea se inicia cuando la alarma de apnea es prefijada y deflagada. El ventilador empezar a liberar respiraciones controladas en los puntos seleccionados por el operador. La ventilacin por apnea termina cuando el paciente empieza a respirar espontneamente, u otra respiracin manual es aplicada al paciente. Presin soporte: El soporte de presin aumenta el esfuerzo espontneo del paciente con un valor prefijado de presin positiva en las vas areas. Las respiraciones espontneas con soporte de presin se inician de la misma forma que las respiraciones espontneas comunes, o sea, basadas en el esfuerzo inspiratorio del paciente. Una vez que el punto de sensibilidad haya sido manifestado, el ventilador controla rpidamente el flujo con el fin de mantener el grado de soporte de presin seleccionado por el mdico. El flujo liberado hacia el paciente es determinado por, y directamente proporcional al gradiente de presin entre el circuito del paciente y la presin pulmonar. Cuanto mayor el gradiente, mayor el flujo. El gradiente ir a depender del esfuerzo inspiratorio del paciente, as como del nivel de ajuste del SPP. Otros factores afectando el flujo son la resistencia y complacencia de los pulmones. El flujo es determinado cuando el gradiente de presin entre los pulmones y el circuito del paciente es igual a cero. Teniendo el soporte de presin presente, el paciente no precisa tener mucho trabajo para mantener la respiracin espontnea. Ventilacin de alta frecuencia: La ventilacin de alta frecuencia est indicada principalmente para usar en recin nacidos entre 23 y 41 semanas de edad gestacional (aunque existan algunos ventiladores para adultos con capacidad para alcanzar altas frecuencias). Estos pacientes sufren tpicamente el sndrome de molestias respiratorias y presentan escape de aire pulmonar o, a veces, sufren de enfisema intersticial pulmonar (EIP). La ventilacin de alta frecuencia ventila a pacientes con frecuencias respiratorias anormalmente elevadas y bajos volmenes corrientes. La velocidad, o frecuencia, puede variar de 150 a 1500 respiraciones por minuto. De acuerdo con el aumento de la frecuencia, la designacin herts es utilizada. A medida que la frecuencia aumenta, son liberados volmenes corrientes cada vez menores hacia el punto donde la ventilacin alveolar ocurre, a volmenes menores que el espacio muerto. No sabemos mucho sobre el intercambio gaseoso en esta modalidad de ventilacin, pero se supone que ocurra de acuerdo con lo siguiente: La mezcla gaseosa que ocurre debido a la turbulencia del aumento de las divisiones bronquiales. La mezcla gaseosa que ocurre debido a la turbulencia, como consecuencia de las oscilaciones de flujo. La mezcla gaseosa que ocurre debido a la turbulencia causada por los elevados picos de flujo instantneo. El efecto Pendeluft, o intercambio gaseoso, ocurre cuando algunos alvolos se estn llenando, al tiempo que otros se estn vaciando.

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Una consideracin importante en las limitaciones de la frecuencia en la ventilacin de alta frecuencia es el aprisionamiento de gas. El aprisionamiento de gas ocurre cuando el revestimiento elstico de los pulmones no es suficiente para expelir la cantidad de gas liberado pasivamente durante la fase expiratoria del ciclo respiratorio. En otras palabras, conforme la frecuencia de la ventilacin aumenta, el tiempo expiratorio se torna proporcionalmente ms corto. Conforme el tiempio expiratorio se acorta, el tiempo designado para eliminar el gas liberado disminuye. Eventualmente, una respiracin ser liberada antes que el paciente exhale hasta el basal, reteniendo una porcin del volumen previamente liberado en sus pulmones. Esto puede continuar hasta que presiones peligrosamente elevadas se desenvuelvan en las vas areas, lo que eventualmente puede llevar a la barotrauma. El modelo de ventilador de alta frecuencia puede, por lo tanto, ser clasificado de acuerdo con: 1) el mecanismo de deflagacin, y 2) control sobre la fase expiratoria del ciclo respiratorio. Bsicamente, los ventiladores HFV son clasificados en cinco categoras: 1. HFPPV (Ventilacin de alta frecuencia con presin positiva): Los ventiladores HFPPV son bsicamente ventiladores convencionales con la capacidad de dar mayores frecuencias de ventilacin, tpicamente de 60 a 150 rpm. La expiracin en este tipo de ventilacin es pasiva. 2. HFJV (Ventilacin a chorro de alta frecuencia): Los ventiladores HFJV utilizan una fuente de gas de alta presin, conducida por un solenoide, con el fin de proporcionar frecuencias de 240 a 660 rpm. Este tipo de ventilador utiliza un adaptador endotraqueal especial, de triple lumen, para liberar pulsos de volumen al paciente. La expiracin es pasiva en este tipo de ventilador, limitando as la frecuencia ya mencionada ms arriba. 3. HFOV (Ventilacin por oscilacin de alta frecuencia): Este aparato utiliza una bomba de pistn diafragmado cerrada para liberar gas en frecuencias de 10 30 Hz. La expiracin es activa y de esto resultan las altas frecuencias utilizadas. 4. HFFI (interruptor de Flujo de alta frecuencia): Este aparato utiliza pequeos volmenes liberados a altas frecuencias, por la interrupcin de una fuente de flujo o alta presin. Pero al contrario del HFJV, este aparato no requiere un tubo endotraqueal especial. La expiracin es pasiva, limitando as la frecuencia de las respiraciones. 5. HIBRIDO: Este aparato es llamado tambin Oscilador de Flujo. El ventilador hbrido libera un flujo instantneo para el paciente va un sistema de vlvulas solenoides proporcionales. La expiracin es activa y asistida por medio de la incorporacin de un sistema de riego a chorro. La frecuencia de este tipo de ventilador es de 2 22 Hz. Otros parmetros ventilatorios: Los ventiladores actuales ofrecen muchas opciones al mdico para adecuar un ventilador a las necesidades del paciente. Abajo estn relacionados algunos de los parmetros que el mdico utiliza en el ajuste del ventilador.

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Volumen corriente: Medido en mililitros (mls), este parmetro determina la cantidad de volumen a ser liberado durante una respiracin mecnica. Frecuencia respiratoria o de la mquina: Medida en respiraciones por minuto (RPM), este parmetro determina la frecuencia de las respiraciones controladas. Pico de flujo: Medido en litros por minuto (LPM), este parmetro controla la velocidad del flujo a ser liberado al paciente durante una respiracin mecnica. Porcentaje de oxgeno (Fi02): Medida como una fraccin de oxgeno a 100%, este parmetro controla la concentracin de oxgeno del gas inspirado. PEEP/CPAP (Presin Positiva Expiatoria Final/ Presin Positiva Continua en Vas Areas): Medidas en cmH2O, determinan la presin de las vas areas encima de la presin atmosfrica. Sensibilidad: Se puede medir en cmH2O o LPM, dependiendo del tipo de sistema de disparo. Este parmetro determina la cantidad de esfuerzo inspiratorio exigido del paciente antes que el ventilador libere una respiracin asistida, o flujo de demanda en el caso de una respiracin espontnea. Pausa Inspiratoria o Plato: Medida en segundos, este parmetro retarda la expiracin, por lo tanto, retornando la inspiracin ms larga. Forma de Onda: Este parmetro controla el patrn de flujo en el cual las respiraciones mecnicas son liberadas al paciente. Las cuatro formas de onda comnmente utilizadas son: Onda cuadrada: Libera un flujo constante de gas en el punto de pico de flujo. Onda acelerante: Libera flujo de modo que crece linealmente, hasta que el pico del flujo sea alcanzado. Onda desacelerante: Libera flujo en el punto de flujo de pico; despus, el flujo va cayendo linealmente. Onda en campana: Libera un patrn de flujo sinuosoidal, donde el pico de la curva es igual al punto de pico del flujo.

Volumen de Suspiro: Medido en mililitros (mls), este parmetro controla el volumen de gas liberado durante una respiracin profunda. Frecuencia de Suspiro: Medida en suspiros por hora (sph), este parmetro controla el nmero de suspiros liberados en una hora.

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Suspiros Mltiples: Este parmetro controla el nmero de respiraciones profundas deflagadas sucesivamente en la frecuencia de suspiro seleccionada. Pico de Presin Inspiratoria o Presin Inspiratoria: Medida en cmH2O, este parmetro controla la presin inspiratoria mxima a ser liberada por el paciente, durante una respiracin mecnica controlada por presin. Tiempo Inspiratorio: Medido en segundos, este parmetro controla la duracin de la fase inspiratoria del ciclo respiratorio. Relacin I:E: Este parmetro controla la relacin entre la inspiracin y la expiracin, en lo que se refiere a la frecuencia del aparato. Por ejemplo, si la frecuencia de la mquina = 10rpm, esto producira un tiempo inspiratorio/expiratorio final de seis segundos. Ajustando la relacin I:E a 1:1, se ecualizan los tiempos de inspiracin y de expiracin en tres segundos cada una, por la siguiente ecuacin:

I/E : E/E

ou

3/3 : 3/3

ou

1:1

El ventilador proporciona, en este caso, una respiracin con un tiempo inspiratorio de tres segundos. Alarmas del Ventilador: Actualmente existen muchas opciones diferentes de alarma disponibles para los mdicos. Estas alarmas aumentan la actuacin del ventilador en el cuidado del paciente, ya que refuerzan su seguridad. Las alarmas pueden ser ajustadas por el operador, o tambin se pueden monitorizar automticamente. Alarmas ajustadas por el Operador: Estas alarmas son ajustadas por el mdico, de acuerdo con los parmetros que l considere adecuados al paciente. Algunas de estas alarmas son pasivas, o sea, la alarma suena sin intervencin alguna por parte de la mquina. Las otras son activas, o sea, la alarma de la mquina suena e, inmediatamente, corrige la situacin. Alarmas Automticas: Estas alarmas no son ajustadas por el operador. El disparo de estas alarmas generalmente es una alerta sobre una situacin que podra poner en peligro grave al paciente. Consecuentemente, estas alarmas son activas y tienden a corregir la situacin inmediatamente. Parmetros Monitorizados: Para que el mdico pueda avalar el progreso del paciente es necesario que sea capaz de ver, con una simple observacin, de qu forma el paciente est respondiendo al tratamiento. Los ventiladores monitorizan varios parmetros y los exponen grficamente en su panel de control. A continuacin detallamos los significados de los parmetros monitorizados.

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Volumen Corriente Espirado: Este parmetro brinda informacin sobre la representacin numrica del volumen de aire exhalado por el paciente. Volumen Minuto: Representa el volumen corriente exhalado por el paciente (mecnico y espontneo) a lo largo del tiempo. Volumen Minuto Espontneo: Representa el volumen corriente exhalado por el paciente a lo largo del tiempo. Modo de Respiracin: Este parmetro indica qu Modo de respiracin proporcion el ventilador, o sea, si fu controlada, asistida o espontnea. Tipo de Respiracin: Este parmetro indica qu tipo de respiracin es la que se quiere proporcionar, si por Volumen o por Presin. Pico de Presin: Indica la presin de pico inspiratorio conseguida durante la ltima respiracin dada. Presin Medida en las Vas Areas: Indica la presin medida en las vas areas a lo largo del ltimo minuto. Presin PEEP/CPAP: Indica la presin basal. Presin de Plato: Este parmetro indica la presin en las vas areas durante una pausa inspiratoria. Es utilizada en el clculo de la complacencia esttica. Frecuencia Respiratoria: Representa las respiraciones completas (mecnicas y espontneas) desarrolladas por el ventilador durante el ltimo minuto. Relacin I:E: Representa la relacin numrica entre los tiempos inspiratorio y expiratorio. Tiempo Inspiratorio: Representa la duracin de las respiraciones dadas a travs de la mquina o espontneamente. Duracin de la Presin Positiva: Representa el tiempo que la presin positiva es aplicada en las vas areas 1cmH2O, ms arriba de la lnea base para la ltima respiracin mandatoria. Este parmetro es tpicamente observado en ventiladores neonatales.

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REVISION
CAPITULO CUATRO

Existen muchas modalidades de ventilacin a disposicin del mdico en los ventiladores modernos. Esto le otorga mayor flexibilidad en el cuidado del paciente. Existen tres tipos fundamentales de respiracin: Controlada, Asistida y Espontnea. Las modalidades de ventilacin incluyen: Controlada, Asistida/Controlada, IMV, SIMV, EMMV, CPAP, PEEP, PCIRV, Apnea, Soporte de Presin Positiva (PPS) y Ventilacin de Alta Frecuencia (HFV). La Ventilacin de Alta Frecuencia est indicada para usar en pacientes recin nacidos de 23 a 41 semanas de edad gestacional que sufran de RDS, escape de aire pulmonar, y/o PIE. Los ventiladores de HFV se clasifican de acuerdo con sus sistemas de entrega, y su lmite de frecuencia se basa en su control sobre la expiracin. Las cinco clases de ventiladores HFV son: HFPPV (Ventilacin por Presin Positiva de Alta Frecuencia); HFJV (Ventilacin a Chorro de Alta Frecuencia); HFOV (Ventilacin Oscilatoria de Alta Frecuencia) y HFFI (Interruptores de Flujo de Alta Frecuencia) e HIBRIDO. El mdico tiene un gran nivel de flexibilidad en la seleccin de parmetros, con la finalidad de llegar al grado superior en el cuidado del paciente. Estn includps los parmetros que tratan con el ajuste del ventilador. Adicionalmente, la seguridad del paciente se encuentra incrementada a travs de las funciones que brinda la alarma del ventilador, tanto en las automticas como en las seleccionadas por el operador. Las funciones de la alarma del ventilador pueden ser concebidas como activas y pasivas. Las alarmas activas proveen una alarma visual/audible, adems de la intervencin activa por parte del ventilador para corregir la situacin. Las alarmas pasivas ofrecen una alarma audible/visual al operador, identificando un cambio en el estado del paciente. Para que el clnico pueda evaluar el cuidado al paciente, debe ser capaz de obtener informacin rapidamente, en relacin con la respuesta del paciente a la terapia. El ventilador nos d esta informacin por medio de los parmetros monitorizados.

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EJERCICIOS DEL CAPITULO CUATRO

1. Los tres modos de respiracin son _________________, ___________________ y ___________________. 2. Una respiracin ________________ es determinada por una frecuencia pre-fijada e independiente del esfuerzo inspiratorio del paciente. 3. La respiracin _________________ es independiente de la frecuencia prefijada de los ventiladores y el paciente determina su propio volumen corriente y flujo. 4. La diferencia entre CPAP y PEEP y es que PEEP es utilizada durante la ventilacin _______________. 5. La modalidad __________________ fue desarrollado para evitar empilamiento de respiraciones. 6. La modalidad __________________ se basa en la ventilacin espontnea del paciente. 7. La modalidad __________________ produce una respiracin mecnica en la cual la fase inspiratoria es mayor que la fase expiratoria. 8. La modalidad es activada si el paciente no respira dentro de un espacio de tiempo determinado. 9. La diferencia entre una respiracin espontnea y una respiracin espontnea sustentada por presin es que el soporte de presin _________________ una respiracin espontnea con una cantidad predeterminada de presin positiva. 10. Una consideracin importante en el lmite de frecuencia de la ventilacin de alta frecuencia es _________________. 11. El ventilador HFV, que deflaga frecuencias de 2 22 Hz, y la expiracin, es activo. 12. Venturi se le llama a __________________. 13. El ventilador ______________ tiene una frecuencia de 240 a 660 rpm y requiere un adaptador endotraqueal de triple lumen. 14. Este parmetro determina la cantidad de esfuerzo necesaria al paciente para producir una respiracin, y es llamado punto de _______________. 15. La _________________ es la representacin numrica del tiempo inspiratorio en relacin al tiempo expiratorio. 16. Las cuatro formas de ondas comunmente utilizadas son: a) b) c) d) _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

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CAPITULO CINCO
EL CIRCUITO DEL PACIENTE

OBJETIVOS:
Al final de la lectura de este captulo, debers estar apto para: 1. Identificar los componentes del circuito del paciente. 2. Identificar la funcin de cada componente en el circuito del paciente. 3. Diferenciar los lados inspiratorios y expiratorios del circuito del paciente. 4. Comprender el concepto de Humedad Relativa. 5. Comprender la funcin de los humidificadores. 6. Comprender la funcin de los nebulizadores. 7. Conocer los diferentes tipos de sensores de flujo.

INTRODUCCION:
El circuito del paciente y la interface (el interespacio) entre el ventilador y el paciente es el responsable de establecer el camino del gas liberado del ventilador hacia el paciente, y un camino para que el paciente expire. Tiene tres componentes principales, el Circuito inspiratorio, la Y del paciente y el Circuito expiratorio. Enfocaremos en este tema la discusin sobre los subcomponentes de cada regin. Circuito Inspiratorio: El brazo inspiratorio abre el camino para que el gas mezclado llegue hasta el paciente desde el ventilador. Existen tres componentes asociados a este brazo del circuito del paciente: el filtro de inhalacin, el humidificador y el nebulizador. Filtro de Inhalacin: Conduce la filtracin de la mezcla de gases inspirada por el paciente hasta el ventilador. Tambin protege a la mquina de materiales infectados cuando el paciente expira. Estos filtros filtran material con tamao de hasta de 0,3 microns. Humidificadores: Los humidificadores son usados en la terapia respiratoria para: 1) abastecer el gas inspirado con suficiente vapor de agua para hacerlo benfico al paciente y 2) calentar el gas a una temperatura suficiente para abastecer un 100% de humedad relativa a la temperatura del organismo. La humedad relativa es una expresin de porcentaje del contenido real de vapor de agua en un gas, comparando su capacidad para cargar vapor de agua a cualquier temperatura. La ecuacin que viene a continuacin es un ejemplo. % UR = Contenido @ Capacidad x 100 Donde la capacidad = 43,8 mg/L es el contenido real = 18,4 mg/L

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Por lo tanto, 43,8 mg/L@18,4 mg/L (100) = .42 x 100 = 42%

Practicamente todos los gases utilizados en la teraputica respiratoria son 100% secos y, por lo tanto, es necesario humedecerlos. Para realizar una humectacin son necesarios tres factores importantes: 1) 2) 3) Tiempo de contacto entre gas y agua. Superficie envuelta en el contacto gas/agua. Temperatura.

Cuanto ms tiempo est el gas en contacto con el agua, ms molculas de vapor de agua se mezclarn con el gas seco. Esto tambin sirve para la superficie envuelta en el intercambio de gas y agua, puesto que, cuanto mayor sea la superficie, ms molculas de vapor de agua sern transferidas hacia el gas. Y, por ltimo, conforme la temperatura aumenta, la velocidad de las molculas de agua aumenta y, aumentando de esta forma la presin de vapor, permite que ms molculas de vapor de agua sean transferidas para el gas. Los humidificadores se pueden dividir en dos grupos, 1) humidificadores simples y 2) humidificadores calentados. Los humidificadores simples no usan calor y son destinados para hacer que el gas inspirado sea ms confortable. Para esto cuentan con el sistema humedecedor normal de la nariz, para adicionar la humedad residual que no es dada por el humidificador. Normalmente, los pacientes que son ventilados mecnicamente estn intubados, con una va area artificial atravesando las vas areas superiores. Consecuentemente, humidificadores calentados son utilizados con ventiladores mecnicos, debido a que la carga del calor es de 100% de humedad al gas inspirado. Los humidificadores antigos calentaban el gas a una temperatura mayor a la del organismo, con la finalidad de permitir la prdida de calor a travs del brazo inspiratorio del circuito del paciente. Conforme el gas pasaba a travs del circuito, el calor se perda en la atmsfera que lo envuelve. La prdida de calor se transformaba en condensacin o lluvia dentro del circuito, ya que el gas perda parte de su capacidad de cargar vapor de agua. Por lo tanto, era necesario mucho ms cuidado para arreglar el circuito del paciente, evitando locales bajos donde podra haber estancamiento de agua y surgimiento de obstrucciones. Trampas de agua son frecuentemente incorporadas al brazo respiratorio para evitar estancamientos. Los humidificadores actuales utilizan un servo control de sus elementos calentadores. Un sensor de temperatura en el Y del paciente da etorno al humidificador, lo que a su vez, ajusta el elemento calentador a fin de mantener la temperatura en el circuito. Adems de mantener el servo control, muchos humidificadores utilizan un alambre calentado aplicado al brazo inspiratorio. Esto virtualmente elimina la lluvia del brazo inspiratorio.

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Humidificadores Condensadores: Estos aparatos, generalmente llamados de narices artificiales, son colocados entre el paciente y el circuito. Cuando el paciente expira, el calor y la mezcla del gas exhalado son contenidos en el filtro higroscpico. Durante la prxima inspiracin, el gas es calentado y humedecido conforme va pasando por la nariz artificial. En condiciones ideales, se puede llegar a 70 90% de humedad utilizando estas unidades. Nebulizadores: Estos aparatos son incorporados al brazo inspiratorio del circuito del paciente para darle medicacin aerosolizada. Generalmente, existen tres tipos de nebulizadores: pneumtrico, centrfugo y ultrasnico. Nebulizadores Pneumtricos: Estos nebulizadores, comunmente son ms utilizados en ventiladores que como nebulizadores de mesa. Existen varias maneras por las cuales la aerosolizacin se puede realizar, pero la ms comn de todas es la nebulizacin a chorro. Los nebulizadores a chorro utilizan el principio de Bernoulli, o sea, a medida que la velocidad delantera de un gas aumenta, la presin lateral disminuye, con un correspondiente aumento en la presin delantera. En otras palabras, cuando el gas alcanza una restriccin (chorro), la velocidad delantera aumenta para permitir que las molculas pasen a travs de la restriccin en el mismo intervalo de tiempo. Debido al aumento de la velocidad delantera, las molculas no chocan contra los lados del tubo con tanta frecuencia y, por lo tanto, hay una declinacin en la presin lateral. Si la velocidad delantera del gas se puede aumentar hasta el punto que la presin lateral sea menor que la presin atmosfrica, la entrada del fludo ser posible. Existen dos tipos bsicos de nebulizadores a chorro: 1) corriente principal, en el que el flujo principal del gas pasa a travs del aerosol y 2) corriente lateral, en el que la corriente de aerosol es inyectada hacia dentro del flujo principal de gas. Nebulizadores Centrfugos: Crean una mezcla de aerosol mediante el uso de un disco giratorio construdo con peines vibratorios. El disco rotatorio empuja el fludo hacia arriba a travs de un tubo cncavo, por el que las fuerzas centrfugas impulsan el fludo hacia fuera, en direccin a los peines vibratorios. El fludo es entonces fragmentado en un aerosol y, consecuentemente, el flujo principal de gas transporta el aerosol hacia fuera del nebulizador, en direccin al flujo de gas. Estos aparatos son usados, generalmente, como artculos para la humectacin de ambientes. Nebulizadores Ultrasnicos: Utilizan el efecto piezo para crear un aerosol. Una corriente elctrica es aplicada a un transductor, el cual responde con una vibracin a la misma. Estas vibraciones crean ondas sonoras que caminan a travs del lquido, hasta la superficie. Conforme las ondas sonoras alcanzan la superficie del lquido, un aerosol es creado el cual es absorbido por el flujo principal de gas. La Y del Paciente: La funcin de la Y del paciente es conectar al paciente a los brazos inspiratorios y expiratorios del circuito del paciente. Adems de esto, existen dos puertos sensores localizados en la Y del paciente. Un orificio es utilizado, generalmente, para lecturas de presin en las vas areas y el otro es utilizado para la colocacin de un termmetro. La Y del paciente recibe este nombre debido a su forma caracterstica, en Y. Una pierna de la bifurcacin de la Y se conecta al brazo inspiratorio del circuito. La otra es

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conectada al brazo expiratorio del circuito del paciente. La pierna principal de la Y es conectada al adaptador endotraqueal del paciente. El Circuito Expiratorio: El brazo expiratorio del circuito del paciente permite que el mismo exhale el gas inspirado. Esta porcin del circuito total contiene un retentor de agua, un filtro de exhalacin de bacterias (generalmente -no siempre- calentado) la vlvula para exhalacin y el sensor de flujo exhalado. Retentor de Agua: Cuando el paciente exhala, el gas exhalado est a la temperatura del cuerpo. A medida que va descendiendo por el circuito expiratorio, se desarrolla la lluvia, como consecuencia de la prdida de calor en la atmsfera circundante. El retentor de agua est destinado a forzar la condensacin dentro del retentor, evitando as, obstrucciones en el circuito expiratorio. Filtro para la Exhalacin: Este filtro es similar al filtro para la inspiracin, excepto que casi siempre est calentado. El filtro de exhalacin se calienta para elevar la temperatura del gas que circula a travs de l. La elevada temperatura del gas previene que la lluvia tenga a lugar desde el filtro, aumentando de ese modo su duracin efectiva. Vlvula para la Exhalacin: La funcin de la vlvula de exhalacin es permitir que se forme una presin positiva en los pulmones del paciente durante la inspiracin, y controlar la presin basal durante la expiracin. Existen dos tipos bsicos de vlvula de exhalacin: pneumtica y electromecnica. La vlvula de exhalacin neumtica incluye un diafragma, o baln para cerrar la puerta de exhalacin durante la inspiracin. Esto lo hace a travs de una vlvula piloto que aplica presin a la parte posterior del diafragma (o llenando el baln), durante la inspiracin, forzando al diafragma, o el baln se cierra sobre el puerto de exhalacin. Durante la exhalacin, presin proporcional a la cantidad de presin basal deseada, se aplica a la parte posterior del diafragma. Se alcanza el valor de base si la presin en ambos lados del diafragma est equilibrada. Si no se desea una presin basal, la presin aplicada la la parte posterior del diafragma es zero. Las vlvulas de exhalacin electromecnicas incorporan un ensamblaje mecnico adherido a un pistn. Este pistn est conectado a una bobina. La intensidad de corriente que se aplique a la bobina est proporcionada al tamao del pistn. Al mismo tiempo, la vlvula de exhalacin se cierra en respuesta a la variacin de corriente aplicada al cabo. La vlvula de exhalacin puede ser cerrada por completo, o la corriente aplicada a la bobina puede variar para proveer la cantidad apropiada de presin basal. Sensor de Flujo Exhalado: Estos dispositivos detectan y miden el volumen de gas exhalado. Miden el flujo exhalado y calculan el volumen como funcin de tiempo. Existen muchos modos diferentes de medir el flujo, pero la mayora de los ventiladores utilizan uno de los tres tipos: alambre calentado, elemento de resistencia y emisiones de turbillonamiento.

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Linea Calentado: Los sensores de flujo de la linea calentada utilizan una resistencia de calentado o una ampolleta de termostato para medir el flujo. El gas que fluye enfra el elemento calentado. Esto provoca una alteracin en la resistencia en la linea, o en la ampolleta de termostato. La alteracin en la resistencia crea un cambio en la corriente. El cambio diferencial de corriente es proporcional al flujo. Elemento Resistivo: Estos dispositivos son, comnmente, presillas penumtricas, de las cuales existen dos tipos, la malla capilar y la malla de tela. La malla capilar y la de tela actan como un impedimento al flujo. Un transductor de presin monitoriza la presin de la parte de encima y del lado de abajo de la corriente del elemento. El lado de abajo es restado del lado de encima, para determinar la cada diferencial de presin. La cada de presin a lo largo de la tela es proporcional al flujo. Las presillas pneumtricas son anlogas a incrementar la corriente a travs de una resistencia fija. A medida que la corriente aumenta, hay un aumento proporcional en la cada de voltaje a travs de la resistencia. Emisores del Turbillonamiento: Estos dispositivos contienen un soporte colocado en un tubo estrecho que acta creando turbulencia en el flujo. Conforme el flujo cae en el soporte, los turbillones son creados. Un transductor ultra-snico es utilizado para producir ondas sonoras que son captadas por un receptor en la pared opuesta del tubo. Los turbillones interfieren en la recepcin de una onda sonora generada. Cuando mayor el flujo, mayor la turbulencia y mayor la interferencia. La recepcin disminuda de la onda sonora resulta en una disminucin de la corriente. La disminucin de la corriente es proporcional al flujo.

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REVISION
CAPITULO CINCO

El circuito del paciente conecta a ste con el ventilador. Su funcin es la de establecer una va para la liberacin del gas hacia el paciente desde el ventilador, y una va para que el paciente exhale. El circuito del paciente se divide en el brazo inspiratorio, la Y del paciente y el brazo expiratorio. El brazo inspiratorio es la va desde el ventilador hacia el paciente. Existen tres componentes e que componen el brazo inspiratorio: el filtro de inhalacin, el humidificador y el nebulizador. El filtro de inhalacin es usado para filtrar el aire inspirado y proteger el ventilador de cualquier contaminacin que el paciente pueda exhalar. El humidificador es usado para abastecer vapor de agua al gas inspirado, con la finalidad de hacerlo ms confortable a la respiracin del paciente y calentar el gas de acuerdo con el 100% de humedad relativa a la temperatura del cuerpo. Los humidificadores se pueden dividir en humidificadores simples y humidificadores calentados. Los humidificadores simples no usan calor, consecentemente dependen del sistema de humedad de la nariz para abastecer la humedad que no proporciona el propio humidificador. Como la mayora de los pacientes est entubado, (con un tubo colocado entre nariz y las vas areas superiores) estos humidificadores no son generalmente utilizados. Los humidificadores calentados utilizan el calor para facilitar el movimiento del vapor de agua hacia dentro del flujo de gas. Los humidificadores calentados ms antiguos calentaban el gas a una temperatura superior a la corprea, con el fin de permitir la prdida de calor a travs del brazo inspiratorio del circuito. Esta prdida de calor era consecuencia de la condensacin del agua, llamada lluvia en el circuito. Si la lluvia era excesiva, se desarrollaban obstrucciones en el circuito. Los humidificadores actuales usan servo controles, por medio de un sensor de temperatura instalado en la Y del paciente. Teniendo como referencia la retroalimentacin del sensor, el humectores ajusta su nivel de calor de acuerdo, para as mantner la temperatura en el circuito del paciente. Adems de esto, se colocan alambres calentados en el circuito del paciente, eliminando de esta forma el problema de la lluvia. Los nebulizadores son usados para proporcionar una atomizacin medicinal al paciente. Hay tres tipos generales de nebulizadores: pneumticos, centrfugos y ultrasnicos. Los nebulizadores pneumticos se encuentran ms comnmente en los ventiladores. Este tipo de nebulizador utiliza el chorro venturi para crear una atomizacin de aerosol. Los nebulizadores centrfugos usan un disco rotativo con peines britadores para crear una atomizacin de aerosol. Por ltimo, los nebulizadores ultrasnicos usan el efecto piezo para crear un aerosol. La Y del paciente funciona conectando el paciente a los brazos inspiratorio y expiratorio del circuito del paciente. Adems de esto, en el Y del paciente existen puertos utilizados para la lectura de presin proximal y sondas de temperatura. El brazo expiratorio del circuito del paciente le permite al mismo exhalar el gas inspirado. Los componentes del brazo expiratorio son: la trampa de agua, el filtro para exhalacin, la vlvula para exhalacin y el sensor de flujo exhalado. La trampa para agua es utilizada para acumular toda la lluvia provodada decorrente del paso del gas a travs del circuito expiratorio.

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El filtro de exhalacin es semejante al filtro de inhalacin, en el sentido de que filtra los contaminantes del gas exhalado. El filtro de exhalacin es, casi siempre, calentado; esto se hace para elevar la temperatura del gas que pasa a travs del filtro, previniendo de esta forma la posible lluvia en el filtro. La funcin de la vlvula de exhalacin es la de permitir que se forme presin positiva en los pulmones del paciente durante la inspiracin, y controlar la presin basal durante la expiracin. Bsicamente, existen dos tipos de vlvula de exhalacin: pneumtica y electromecnica. La vlvula de exhalacin pneumtrica utiliza una vlvula piloto que le aplica presin al diafragma, o baln, para cerrar el puerto de exhalacin durante la inspiracin. La vlvula de exhalacin electromecnica usa un equipamiento mecnico ligado a un pistn guado por un solenoide. La cantidad de corriente elctrica que fluye a travs de la bobina determina la fuerza del pistn. El ltimo artculo en el circuito del paciente es el sensor del flujo exhalado. Estos equipamentos miden el flujo y calculan el volumen exhalado en funcin del tiempo. Existen tres tipos de sensores de flujo: alambre calentado, elemento resistente y emisor de turbillonamiento. Los sensores de flujo de alambre calentado determinan el flujo por la alteracin de corriente diferencial en un alambre calentado o termostato. La alteracin de la corriente en el alambre es proporcional al flujo. Los sensores de flujo del elemento resistivo usan la cada de presin a travs de un elemento resistivo, como la malla capilar o tela, para determinar el flujo. La cada de presin a lo largo del elemento es proporcional a la del flujo. El mtodo de emisin de turbillonamiento mide el flujo introduciendo turbulencia al flujo de gas. La turbulencia interfiere en la recepcin de ondas sonoras ultrasnicas, que son medidas por un sensor, resultando en una cada de la corriente. La alteracin en la corriente es proporcional al flujo.

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EJERCICIOS DEL CAPITULO CINCO

1. El circuito del paciente es la entrecara entre el ___________________ y el ________________. 2. El brazo inspiratorio del circuito del paciente est compuesto por _________________, _____________________ y ____________________. 3. El contenido real de vapor de agua en un gas es de 15 mg/L y la capacidad de cargar vapor de agua a una temperatura dada es de 43,8 mg/L. La humedad relativa del gas es de _______________. 4. Los dos tipos de humectadores son __________________ y ___________________. 5. Los tres tipos generales de nebulizadores ________________ y __________________. son _________________,

6. Los nebulizadores __________________ son ms comnmente utilizados como nebulizadores de mesa en ventiladores. 7. Los nebulizadores a chorro usan el principio de ________________ para realizar la aerolizacin. 8. Los nebulizadores ultrasnicos usan el principio de _________________ para crear una atomizacin de aerosol. 9. Los dos tipos bsicos ______________. de nebulizador a chorro son ______________ y

10. Los nebulizadores centrfugos utilizan un disco ________________ _________________ para crear una atomizacin de aerosol. 11. Los dos tipos de _________________. vlvula de exhalacin son _________________

12. Los tres tipos de sensor de flujo son ____________________, _________________ y _________________.

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CAPITULO SEIS
GLOSARIO
Alvolo: La unidad funcional de los pulmones, donde ocurren los intercambios gaseosos. Cesacin de la respiracin. Grandes vasos sanguneos que transportan la sangre fuera del corazn bajo una presin alta. Son los vasos sanguneos que hacen la transicin entre las arterias y los capilares. Las arteriolas son capaces de controlar el flujo sanguneo hacia los capilares por medio de la dilatacin o de la constriccin. Cmaras del corazn que reciben la sangre de varias partes del organismo.

Apnea: Arterias:

Arteriolas:

Atrios:

Bronquiolos: Pequeas unidades funcionales de los bronquios; los bronquiolos marcan la transicin de los bronquios para los ductos alveolares. Bronquios: Se localizan en la extremidad distal de la trquea; los bronquios se ramifican en dos ramas principales. Su funcin es la de facilitar la va de pasaje para alcanzar los pulmones.

Capacidad Inpiratoria: Representa la cantidad de aire que puede ser inspirada, empezando al final de la expiracin y dilatando los pulmones al mximo. Cl = VT + VRI. Capacidad Residual Funcional: El volumen de aire que permanece en los pulmones al final de una expiracin normal. CRF = VRF + VR. Capacidad Vital: Cantidad mxima de aire que puede ser expelido de los pulmones despus de una inspiracin mxima. CV = VRI + VT = VRF. Capacidades Pulmonares: Existen cuatro diferentes capacidades pulmonares: capacidad inspiratoria, capacidad residual funcional, capacidad vital y capacidad pulmonar total. Capilar: Unidad funcional del vaso sanguneo, donde se d el intercambio de gases. Se localiza donde el bronquio principal se divide en la trquea.

Carina:

Cavidad Nasal: Estructura localizada en la cabeza, cuya funcin es calentar, humedecer y limpiar el aire inspirado. Centro Respiratorio: Se localiza en el tronco cerebral, utilizado para regularizar la

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respiracin. El centro respiratorio est compuesto de tres componentes separados: el rea inspiratoria, el rea expiratoria y el centro pneumotxico. Circulacin Pulmonar: Transporta la sangre rica en oxgeno, desde el ventrculo derecho hacia los pulmones, por la va arterial pulmonar, y la sangre rica en oxgeno retorna desde el pulmn hacia el atrio izquierdo, a travs de las venas pulmonares. Complacencia: Representa la expansibilidad de los pulmones y el trax. Concentracin de iones de hidrgeno (pH): Se refiere al balance del cido bsico del metabolismo orgnico. El pH es utilizado por el metabolismo como un medio de controlar la respiracin. Controlador de Flujo: Ventilador que usa el flujo como una variedad de control. Controlador de Presin: Ventilador que usa la presin como su variante de control. Controlador de Volumen: Ventilador que usa el volumen como su variante de control. Corazn: Bomba de cuatro cmaras, utilizada para empujar la sangre hacia dentro y, a travs de los vasos sanguneos, hacia todas las partes del organismo.

Cuerdas Vocales: Organo localizado en la laringe, utilizado para la vocalizacin. Coraza: CPAP: Ultimo tipo de pulmn de acero, que se fija apretndose sobre el trax. Presin Positiva Continua en las Vas Areas. Sistema de ventilacin donde la presin en las vas areas es elevada en relacin a ;la presin atmosfrica. De este modo, el paciente respira espontneamente. Mezcla intermolecular que se da como resultado de molculas de fludo, chocndose unas contra otras, resultando en una mezcla homognea.

Difusin:

Elementos Formados: Representando el 45% del volumen sanguneo total, los elementos formados consisten en eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Epiglote: Se cierra sobre la trquea durante el acto de engullir, para evitar que los alimentos entren por las vas areas. Glbulos rojos que llevan el oxgeno a las varias partes del organismo.

Eritrocitos:

Espacio Muerto: Regiones de aquellos pasajes que no participan de los intercambios de gases, tanto anatmico como mecnico. Faringe: Este rgano est compuesto por la nasofaringe, orofaringe y la laringofaringe. Comnmente, la faringe es llamada garganta y su funcin es abrir una va de pasaje para los alimentos y el aire. Es la velocidad de alteracin del desplazamiento.

Flujo:

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Flujo Laminar: Son las molculas de gas movindose linealmente por las vas areas, produciendo una cantidad mnima de friccin entre las paredes de las vas areas y las molculas de gas. Flujo Turbulento: Es el resultado de la friccin aumentada entre las molculas de gas y las paredes de las vas areas, debido a obstrucciones, reduccin del dimetro de las vas areas, curvas en las vas areas o aumentos en la velocidad del flujo. Fuerza: Masa x Velocidad2 .

Fuerza Inspiratoria: En trminos fisiolgicos, la fuerza es medida como presin. La fuerza inspiradora representa el trabajo que los msculos inspiratorios deben realizar para crear un diferencial de presin para efectuar la ventilacin. En trminos de ventilacin mecnica, el ventilador necesita suplantar la funcin de los msculos inspiratorios. Hematocrito: Es el porcentaje del volumen sanguneo total, que consiste de eritrocitos (ver ELEMENTOS FORMADOS). Hemoglobina: Contenida en los eritrocitos, la hemoglobina se caracteriza por su capacidad de combinarse con soltura y reversibilidad al oxgeno. Humedad Relativa: Expresin en porcentaje del contenido real de vapor de agua en un gas, comparada con su capacidad de transportar vapor de agua a una temperatura determinada. Humectadores: Equipamiento usado para adicionar vapor de agua al gas inspirado.

IMV:

Ventilacin Mandatoria Intermitente, El modo de ventilacin IMV permite que el paciente respire espontneamente entre las respiraciones mecnicas. La frecuencia del aparato es ajustada para garantizar que en el caso de que un paciente no respire, lo corrija y ayude. Liga la faringe a la trquea, comnmente es llamada caja de la voz.

Laringe:

Laringofaringe: Es la parte inferior de la faringe, Se localiza detrs de la base de la lengua. Ley de Dalton: La Ley de Dalton sobre las presiones parciales, dice que la presin total ejercida por una mezcla gaseosa es igual a la suma de las presiones parciales de los gases constituyentes, y la presin parcial ejercida por cada gas constituyente es proporcional a su porcentaje volumtrico en la mezcla. Ley de Fick: La tasa de difusin de gases dentro de un medio gaseoso es directamente proporcional a su grado de concentracin. Ley de Graham: Dice que la velocidad de difusin de un gas a travs de un medio

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lquido est en proporcin directa a la solubilidad del gas, e inversamente proporcional al cuadrado de su densidad. Ley de Henry: Dice que el peso de un gas disuelto en un lquido, a una determinada temperatura, es proporcional al peso parcial del gas.

Ley de Poiseuille: Dice que la resistencia al flujo a travs de un tubo est directamente relacionada al rayo del tubo a la cuarta potencia. Leucocitos: Son glbulos blancos y funcionan para proteger el organismo contra enfermedades. Mediastino: El centro de la cavidad torcica, conteniendo el corazn y el pericarpio, el arco artico, esfago, trquea, timo, frnico, nervio vago e innmeros vasos sanguneos. MMV: Ventilacin Mandatoria Minuto. En el sistema de ventilacin MMV de ventilacin, el paciente puede respirar espontneamente, y el ventilador monitoriza el volumen minuto del paciente. Si el paciente no alcanza un volumen minuto a minuto prefijado, el ventilador comenzar a provocar respiraciones mecnicas hasta que el volumen minuto a minuto sea alcanzado.

Modalidad Asistida/Controlada: Este sistema de ventilacin proporciona al paciente respiraciones controladas, as como respiraciones asistidas. Modalidad Controlada: Esta forma de ventilacin proporciona al paciente ventilaciones controladas, as como respiraciones asistidas. Mucosa Nasal: Es la membrana de mucosa que reviste la cavidad nasal. Msculos Expiratorios: Estos msculos son utilizados durante la expiracin activa, y estn compuestos por los rectos abdominales y los intercostales internos. Msculos Inspiratorios: Estos msculos son utilizados para dilatar la caja torcica, efectuando la inspiracin. Los msculos inspiratorios son: el diafragma, el esternocleidomastoideo, el serrtil anterior, el escaleno y los intercostales externos. Nasofaringe: Es la parte de la faringe localizada atrs de la cavidad nasal y encima del palato blando. Nebulizador: Recurso utilizado en la ventilacin para darle una mezcla de aerosol al paciente. Orofaringe: Parte central de la faringe, localizada atrs de la boca; va desde la base del palato blando hasta la base de la lengua. Ventilacin Controlada por Presin Relacin Invertida. Durante este tipo

PCIRV:

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de ventilacin, la expiracin es ms larga que el tiempo expiratorio. Esto tiene el efecto de elevar la presin expiratoria final (a travs del represamiento del gas). PEEP: Presin Positiva Expiatoria Final. Este modo es similar al CPAP, con la excepcin que se usa durante la ventilacin mecnica. Lquido de color paja, compuesto principalmente de agua y compuestos qumicos (principalmente protenas). Representa 55% del volumen sanguneo total. Esenciales para la coagulacin de la sangre. Revestimiento viscoso de la cavidad torcica y de los pulmones. Fuerza por unidad de rea.

Plasma:

Plaquetas: Pleura: Presin:

Presin Alveolar: Es la presin encontrada en el alvolo en relacin a la presin atmosfrica. Durante la inspiracin, hay una presin de 3 mmHg en el alvolo, y +3 mmHg durante la expiracin. Presin Intrapleural: Es la presin encontrada entre la pleura parietal y la pleura visceral, en relacin a la presin atmosfrica, normalmente de 4 mmHg. Pulmn de Acero: Tambin conocido como respirador corpreo de tanque, el pulmn de acero es un gran artefacto cilndrico, usado para dar soporte ventilatorio a los pacientes. La ventilacin era realizada crendose una presin extratorcica negativa. Pulmones: Organo esponjoso de forma cnica donde tiene lugar la respiracin.

Reflejo de Hering-Breuer: Proceso donde los receptores de estiramiento localizados en toda la extensin de los pulmones comienzan a enviar seales de inhibicin de la inspiracin al centro de la respiracin, con la finalidad de prevenir la hiperinsuflacin de los pulmones. Resistencia: Oposicin al movimiento. En trminos de respiracin, la resistencia envuelve las fuerzas dinmicas necesarias para iniciar y mantener el flujo del aire por las vas areas. Considerada como presin, es dividida por flujo de gas, o cmH20/l/seg. Respiracin: Proceso qumico por el cual los gases abastecen la sangre y los tejidos con oxgeno de los pulmones y ocurre la difusin del dixido de carbono de la sangre hacia los pulmones. Respiracin Asistida: Respiracin mecnica provocada por el paciente. Respiracin Controlada: Tipo de respiracin en la cual el ventilador provoca una respiracin mecnica a presin/volumen prefijados y flujo en frecuencia fija.

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Respiracin espontnea: Es una respiracin iniciada por el paciente donde el flujo y el volumen son determinados por el paciente. Sangre: Fludo utilizado para llevar nutrientes a las clulas con el fin de satisfacer las necesidades metablicas y retirar los residuos celulares. La sangre representa el 8% del volumen corpreo total y est compuesto por 45% de elementos formados y 55% de plasma. Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada. Este modo de ventilacin le permite al paciente respirar espontneamente entre las respiraciones mecnicas. La SIMV se diferencia de la IMV porque las respiraciones mecnicas son sincronizadas con la respiracin del paciente para evitar empilamiento de respiraciones.

SIMV:

Sistema Portal: La sangre proveniente del bazo, estmago, pncreas e intestino pasa primero por el hgado antes de ir al corazn. La sangre que fluye hacia dentro del hgado viene por la arteria heptica y vena porta. La sangre que deja el hgado fluye a travs de la vena heptica y se vaca en la vena cava inferior. Sistema Sistmico: La porcin del sistema circulatorio que abastece de sangre oxigenada, y prove el retorno de la sangre ya sin oxgeno a todas las partes del organismo, con excepcin de aquellos rganos involucrados en los sistemas pulmonar y portal. Soporte de Presin Positiva: Este modo de ventilacin es utilizado para aumentar el esfuerzo espontneo de un paciente con una cantidad prefijada de presin positiva en las vas areas. Surfactante: Lipoprotena producida por los alvolos utilizada para reducir la tensin superficial en la pared alveolar. Trax: Trquea: Porcin del tronco superior separado del abdomen por el diafragma, que contiene los pulmones y el corazn. Llamada habitualmente pipa de viento, abre una va de pasaje para que el aire llegue hasta los pulmones.

Vlvula Mitral: La vlvula mitral guarda la abertura entre el atrio izquierdo y el ventrculo izquierdo, La vlvula es utilizada para prevenir regurgitacin de sangre hacia el atrio izquierdo, partiendo del ventrculo izquierdo. Vlvula Tricspide: Guarda la abertura del atrio derecho hacia el ventrculo derecho. Previene la regurgitacin de sangre hacia el atrio derecho. Vlvulas Semilunares: Compuestas por la vlvula semilunar pulmonar y la vlvula semilunar artica. Estas vlvulas guardan la abertura de los ventrculos para la arteria pulmonar y la aorta. Estas evitan la regurgitacin de la sangre de la arteria pulmonar y de la aorta hacia los ventrculos derecho e izquierdo respectivamente. Variable Basal: Variable utilizada para controlar la presin al final de la expiracin en las

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vas areas. Variable de Ciclo: Esta variable marca la transicin de la inspiracin para la expiracin. Variable de Control: Determina cul variable de la ecuacin de movimiento ir a ser controlada por el ventilador, o sea, presin, flujo o volumen. Variable de Fase: La variable que define la transicin de una fase del ciclo respiratorio al otro. Las variables de vase son las variables de gatillo, las variables de lmite, las variables de ciclo y las variables de la lnea de base. Variable de Gatillo: Aquella variable que es utilizada para iniciar el ciclo inspiratorio. Variable Lmite: Conjunto de parmetros prefijados por el operador para finalizar la inspiracin en el caso que los parmetros sean violados. Venas: Son vasos que llevan de vuelta la sangre al corazn.

Ventilacin: Proceso mecnico de captar aire para las vas areas y pulmones y expulsar el aire de los pulmones hacia fuera del organismo. Ventilacin de Alta Frecuencia: La HFV se caracteriza por las frecuencias respiratorias elevadas anormalmente y volmenes corrientes bajos. La frecuencia puede variar entre 150 a 1,500 respiraciones por minuto. Ventrculos: Cmaras inferiores del corazn compuestas por los ventrculos derecho e izquierdo. Son utilizadas para expulsar la sangre del corazn hacia el organismo, especialmente hacia los pulmones. Vnulas: Volumen: Marcan la transicin entre los capilares y las venas. Es igual al desplazamiento de gas en un sistema cerrado.

Volumen Corriente: Volumen de aire inspirado,o expirado, durante cada respiracin normal. Volumen de Reserva Expiratoria: Es el volumen de aire mximo que puede ser expirado al final de un volumen corriente normal. Volumen de Reserva Inspiratoria: Representa el volumen extra de aire que puede ser inspirado por encima y sobre el volumen corriente normal. Volmenes Pulmonares: Los volmenes pulmonares son: el volumen corriente, volumen de reserva inspiratorio, volumen de reserva expiratoria y volumen residual. Volumen Residual: Es el volumen de aire que todava permanece en los pulmones despus de una respiracin forzada.

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CAPITULO
CAPITULO UNO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

SIETE

RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS

23.

Respiratorio, circulatorio Oxgeno, dixido de carbono Nariz, cavidad nasal, faringe, laringe, trquea, trax, bronquios, pulmones, alvolos Nariz, cavidad nasal Faringe Alimento, aire Laringe Trquea Bronquios Alvolos Pulmn Trax Circulatorio Corazn, vasos sangneos, sangre Sangre Eritrocitos Corazn Atrios Ventrculos Arterias Venas Capilares Pulmonar

CAPITULO DOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Inspiracin Expiracin Mecnica, qumica Diafragma Reduccin Surfactante Complacencia Resistencia Laminar, turbulento Volumen corriente Capacidad vital Espacio muerto Difusin Tronco cerebral Area inspiratoria, rea expiratoria, rea pneumotxica Dixido de carbono, concentracin de ion hidrgeno (pH)

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CAPITULO TRES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Substituir, suplementar Aplicacin de inspiratorio, variable de control, variable de fase Presin negativa extratorcica, presin positiva intrapulmonar Pulmn de acero, coraza Control pneumtico, control de anlogo electrnico, control por microprocesador Fuerza, desplazamiento, veloidad de alteracin de desplazamiento Complacencia, resistencia Presin, flujo, volumen Volumen, flujo Volumen, drive Ciclo respiratorio Gatillo Lmite Ciclo Lnea de base Presin, flujo, volumen, tiempo Tiempo Presin

18.

CAPITULO CUATRO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Controlada, asistida, espontnea Controlada Espontnea Mecnica SIMV EMMV PCIRV Apnea Aumenta Secuestro de gas HFFI HFJV Sensibilidad Relacin I:E a. cuadrada b. en aceleracin c. en desaceleracin d. campana CAPITULO CINCO Paciente, ventilador Filtro de inhalacin, humidificador, nebulizador 34% Simple, calentado Pneumtico, centrfugo, ultrasnico Pneumtico Bernoulli Piezo Corriente lateral, corriente principal Rotatorio, peines britadores Pneumtico, electromecnico Cabo calentado, elemento resistente, emisin de turbillonamiento

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.