CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES NORMAS DE ATENCION MEDICA DEL SAME

SAME Sistema de Atencin Mdica de Emergencia Secretara de Salud Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires Buenos Aires. 2003

PROLOGO La bsqueda de la calidad, si bien no es un fin en si mismo, es probablemente la tarea de mayor envergadura que enfrentan los sistemas de salud de todo el mundo. El concepto de calidad en atencin mdica tiene distintos componentes, desde la visin cientfico tcnica, que implica la prctica de prestaciones ligadas a la medicina basada en la evidencia, hasta la costoeficiencia, pasando por supuesto, por la satisfaccin de la comunidad y el apego a las normas de biotica de una sociedad. Afortunadamente ya nadie discute y todos coincidimos en que la variabilidad atenta contra la calidad ya que como se comprende, no puede depender del azar o la improvisacin el resultado de una prestacin en salud ni de la experiencia aislada el modo en que se ejerce una profesin basada en la ciencia. De all que nos atrevemos a preguntar "Ante situaciones similares, hacemos todos lo mismo..?" Ciertamente no y por eso, esta pregunta nos desencadena una serie de reflexiones sobre la importancia de la normatizacin en la prctica mdica de hoy da. Sistematizar el conocimiento ha sido y sigue siendo un desafo para quienes trabajamos en pos de la mejora de nuestras acciones en las respectivas disciplinas cientfica. De all la primera de las respuestas al por qu es necesario este libro? Abundan en la literatura especializada textos con descripcin de lo que habra que ser o hacer pero son mucho ms escasas las obras que se animan al reto de tomar estos conocimientos y agruparlos en forma de texto prctico y de uso cotidiano. Tambin existen tratados con similares intenciones desarrollados en otros pases que han intentado con xito esta idea pero carecen de la aplicabilidad local, por diferir en la nomenclatura, en los recursos o en las caractersticas tan particulares de una construccin social como es la salud de una comunidad. Cuando se prepara un manual de estas caractersticas, quienes acomenten con tamaa tarea saben del esfuerzo de compilacin y del compromiso con la idea rectora a fin de no terminar con una simple sumatoria de temas desarrollados con criterio dismil y sin unidad de concepcin. Se evitaron estos riesgos y se logr una excelente obra para usos y consulta oportuna por parte de los profesionales. Los compiladores se ocuparon de dar un marco adecuado a la exposicin de los referentes locales en las prestaciones incluidas. Puede preguntarse por qu estas y no otras patologas? La respuesta es simple se sistematizaron las situaciones ms frecuentes, prevalentes en la ciudad y que forman parte del cuerpo de conocimiento colectivo de profesionales que se destacan hoy por su trayectoria en la especialidad. Por todo ello desde la conduccin de uno de los sistemas rectores en materia de atencin de salud, no puedo menos que celebrar la aparicin de esta obra, felicitar a quienes la hicieron posible y muy especialmente recomendar a sus destinatarios los mdicos asistenciales que la revisen, que se hagan amigos de ella, que la usen en la prctica diaria, que se propongan mejorarla y ampliarla ya que de esta forma trabajaremos por y para nuestra comunidad, verdadero fin de tantos esfuerzos compartidos. Dr. Alfredo M. Stern
Secretario de Salud

PREFACIO

Indice
La Emergentologa ha ido adquiriendo en los ltimos aos un papel cada vez ms preponderante en el esquema de atencin hospitalaria y prehospitalaria. Una multicausalidad de factores (sociales, econmicos, demogrficos, polticos) confluyen en el incremento de la vulnerabilidad de numerosos grupos poblacionales, los que requieren una respuesta organizada y coherente de los Sistemas de Atencin. Cuando concebimos la idea de contar con un manual que normatizara, en forma clara y concisa la atencin de patologas no Trauma en la Urgencia, no hacamos ms que plasmar en la prctica una necesidad del Sistema de Emergencias de la Ciudad de Buenos Aires, tanto en el mbito Intrahospitalario como en el Prehospitalario, la de contar con un conjunto de protocolos que permitan la atencin de las patologas ms frecuentemente observadas y dotar a nuestros profesionales de una herramienta fundamental para el ejercicio racional y eficaz de su tarea. Para esta asignatura pendiente, convocamos desde el SAME a los referentes de los Hospitales de la Ciudad en cada tema, y as en un trabajo participativo de gran compromiso se logr plasmar en este manual: el esfuerzo, la calidad profesional y la voluntad de brindar una mejor calidad de atencin mdica a la poblacin de la Ciudad de Buenos Aires. El "Manual de Atencin Medica del SAME" consta de veinte Captulos con protocolos de atencin para la mayora de las patologas clnicas no traumticas que se ven a diario en los Departamentos de Urgencia y en la Atencin Prehospitalaria del SAME. Se busca de esta forma brindar al paciente la atencin ms adecuada que su condicin requiera, basada en la amplia experiencia y reconocida trayectoria de sus autores. Al disponer de pautas homogneas surgidas del consenso mdico del Sistema, los profesionales contarn asimismo con un fuerte respaldo cientfico para su praxis diaria. Consideramos pus este manual como un aporte a la Calidad en la atencin de las urgencias y emergencias, y como un hito en el camino que conduzca a la definitiva integracin de los sistemas prehospitalario e intrahospitalarios en la Ciudad de Buenos Aires , integracin que sin duda redundara en beneficio de nuestro permanente objetivo: mejorar la calidad de vida de la poblacin. Queremos expresar un afectuoso reconocimiento a los colaboradores editoriales, aquellos que trabajaron en los distintos Hospitales coordinando los contenidos y especialmente a los colaboradores cientficos que con su valioso aporte hicieron posible esta publicacin.

Direccin editorial

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URGENCIAS CARDIOLOGICAS Bradiarritmias 08 Cardioversin elctrica transtorcica 09 Fibrilacin auricular 10 Paro cardiorespiratorio 11 Sncope 14 Sndrome coronario agudo 18 Sndrome isqumico agudo sin supradesnivel del segmento ST 21 Taquiarritmia ventricular 24 Taquiarritmia supraventricular paroxstica 25

Complicaciones de los defectos de la pared abdominal. Hernias y eventraciones 84

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URGENCIAS OBSTETRICAS Amenaza de parto prematuro 140 Eclampsia 143 Emergencia hipertensiva en el embarazo 144 Hemorragias del tercer trimestre 145 Placenta previa 145 Desprendimiento de placenta normoinserta 147 Procidencia de cordn umbilical 148 Rotura prematura de membranas 149

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URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS Oido 164 Otitis externa difusa y circunscripta 164 Otitis media aguda 164 Sndrome vertiginoso 165 Parlisis facial perifrica 165 T.E.C. con fractura de peasco 165 Perforacin timpnica traumtica 166 Rinosinusal 166 Traumatismo nasal 166 Hematoma del septum nasal 167 Epistaxis 167 Complicaciones de rinosinusopatias 167 Faringe 167 Flemn periamigdalino 167 Laringe 168 Sndrome obstructivo larngeo agudo 168

04
URGENCIAS ENDOCRINOLOGICAS Crisis tirotxica 88 Coma mixedematoso 89 Hipocalcemia 91 Insuficiencia suprarrenal aguda 93

05
URGENCIAS HEMATOLOGICAS Anticoagulacin. Estrategias de tratamiento para su reversin 96 Coagulacin intravascular diseminada 97 Leucostasis 99

09
URGENCIAS OFTALMOLOGICAS Origen traumtico 154 Contacto con sustancias qumicas y por mecanismos fsicos 154 Cuerpos extraos 154 Traumatismos contusos 155 Traumatismos que producen heridas 156 Origen no traumtico 156 Orzuelo 156 Chalazin 157 Absceso palpebral 157 Lagoftalmos 157 Celulitis orbitaria 157 Dacriocistitis aguda 157 Conjuntivitis 158 Iridociclitis 158 Glaucoma agudo 158 Retina 158

02
URGENCIAS CLINICAS Descompensacin diabtica 28 Cetoacidosis diabtica 28 Situacin hiperosmolar no acetsica 30 Hipoglucemia 31 Dolor mio-osteo-articular no traumtico 32 Monoartritis agudas no traumtica 30 Poliartritis agudas 34 Lumbalgia aguda 36 Edema agudo de pulmn 39 Emergencias hipertensivas 43 Hiponatremia 51 Insuficiencia renal aguda 54 Reacciones alrgicas 56 Shock. Pautas para la identificacin y tratamiento inicial 60 Sndrome febril 63 Tratamiento de la fiebre en los nios 67 Tromboembolismo pulmonar 68

06
URGENCIAS INFECTOLOGICAS Botulismo alimentario 102 Encefalitis y Meningitis 102 Infecciones respiratorias altas y bajas 104 Manejo inicial del paciente inmunocomprometido 105 Traslado de pacientes inmunocomprometidos 106 Insuficiencia respiratoria 106 Sepsis 107 Fallo neurolgico 108 Acidosis lctica 108

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URGENCIAS PEDIATRICAS Alteracin del nivel de conciencia en pediatra 170 Deshidratacin aguda en pediatra 171 Insuficiencia respiratoria aguda 172 Reanimacin cardiopulmonar en pediatra 175 Sndrome atxico 177 Obstruccin bronquial del lactante 178 Status convulsivo 180

07
URGENCIAS NEUROLOGICAS Accidente cerebro vascular hemorrgico 110 Accidente cerebro vascular isqumico y accidente isqumico transitorio 112 Cefaleas 118 Crisis convulsivas - epilpticas 124 Cuadros sincopales 129 Prdida de conocimiento - Coma 133

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URGENCIAS ONCOLOGICAS Hipercalcemia 160 SIADH / Secrecin Inadecuada de Hormona Antidiurtica 160 Sndrome de compresin medular 161 Sndrome de obstruccin de vena cava superior 161 Neutropenia febril 162 Taponamiento cardaco 162

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URGENCIAS EN PACIENTES QUEMADOS Fase prehospitalaria y primeras 48hs. Generalidades 182 Fase prehospitalaria. Protocolo 184 Fase intrahospitalaria. Criterios de internacin 186 Fase intrahospitalaria. Primeras 48 hs. 187

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URGENCIAS DIGESTIVAS Abdomen agudo quirrgico 76 Hemorragia digestiva alta 78 Hemorragia digestiva baja 81

Vas de hidratacin en el nio 188

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URGENCIAS PSIQUIATRICAS Fase prehospitalaria 194 Excitacin psicomotriz 195 Suicidio 196 Ansiedad 197 Pacientes violentos en domicilio 200 Fase intrahospitalaria 201 Abuso de substancias 204 Suicidio 206 Enfermos mentales sin hogar 209 Ataque de pnico 212

por alcohol etlico 230 Intoxicacin aguda por cocana 231 Intoxicacin aguda por monxido de carbono 232 Intoxicacin por insecticidas organo-fosforados 237

URGENCIAS

Cardiolgicas

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URGENCIAS TRANSFUSIONALES Identificacin del receptor 242 Compatibilidad de la transfusin de glbulos rojos 242 Transfusin de plaquetas 243 Transfusin de plasma fresco 244

Bradiarritmias 08 Cardioversin elctrica transtorcica 09 Fibrilacin auricular 10 Paro cardiorespiratorio 11 Sncope 14 Sndrome coronario agudo 18 Sndrome isqumico agudo sin supradesnivel del segmento ST 21 Taquiarritmia ventricular 24 Taquiarritmia supraventricular paroxstica 25

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URGENCIAS RESPIRATORIAS Asma bronquial 216 Disnea 217 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 218 Hemptisis 219 Neumotrax espontneo 220

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URGENCIAS UROLOGICAS Anuria obstructiva 246 Clico renal 247 Escroto agudo 250 Causas vasculares 250 Causas infecciosas 251 Causas tumorales 252 Causas traumticas 253 Hematuria 253 Retencin de orina 254 Traumatismo renal 255 Trauma urinario bajo 256

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URGENCIAS SOCIALES MODULO PREHOSPITALARIO Recin nacido abandonado en la va pblica 224 Adulto en situacin de calle 224 Violencia familiar 224 Violacin 225 Drogadependiente 225 MODULO INTRAHOSPITALARIO Abandono de recin nacido en obstetricia 226 Menor que acompaa a un adulto accidentado en la va pblica 226 Violencia familiar 226 Violacin 227 Drogadependiente 228

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URGENCIAS VASCULARES Aneurisma de aorta abdominal complicado 258 Diseccin aguda de aorta 259 Isquemia aguda de miembros inferiores 260 Varicorragia 261
APENDICE

Tablas y frmulas 263 Abreviaturas 272 Indice alfabtico 273

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URGENCIASTOXICOLOGICAS Intoxicacin aguda

BRADIARRITMIAS
Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo

dosis de 1 a 5 g/minuto y advertir al Servicio de Emergencia acerca de la necesidad inminente de marcapaseo transvenoso al arribo al hospital. Fundamentos Las bradiarritmias responden a mltiples causas de orden cardaco y no cardaco que generan disfuncin sinusal o alteraciones de la conduccin aurculoventricular. El protocolo propuesto tiene por objeto solucionar con rapidez las alteraciones hemodinmicas generadas por las frecuencias cardacas inapropiadamente bajas y que el paciente llegue al hospital en las mejores condiciones, para facilitar su evaluacin y tratamiento ulterior. FASE HOSPITALARIA
1 Realizar un ECG en las 12 derivaciones y, en caso que persistan

Criterios Frecuencia cardaca menor de 50 latidos por minuto, de origen sinusal o no sinusal. FASE PREHOSPITALARIA Protocolo 1 Conectar al monitor para observar en forma permanente el ritmo cardaco. 2 Evaluar y asegurar la permeabilidad de la va area. 3 Si el paciente presenta sntomas o signos importantes vinculados con la bradiarritmia (disnea, disminucin del estado de conciencia, hipotensin arterial, presncope, sncope, shock, insuficiencia cardaca), administrar oxgeno, establecer un acceso venoso y realizar marcapaseo transcutneo si se dispone del marcapasos adecuado; en caso contrario, administrar sulfato de atropina por va intravenosa en dosis repetidas cada 3 a 5 minutos hasta un total acumulativo de 0.03 a 0.04 mg/kg (2 a 3 mg para un paciente de 70 kg). En los pacientes con dolor precordial o sospecha de infarto agudo de miocardio, la atropina debe emplearse con mucha prudencia. Conviene diluir 1 mg (1 ml) de la solucin al 1% en 9 ml de solucin fisiolgica, y administrar 1 ml cada 2 a 3 minutos, vigilando con mucha atencin el ritmo cardaco, por la posibilidad de que aparezcan arritmias ventriculares que requieran intervencin inmediata. 4 Si no hubiera respuesta, administrar dopamina intravenosa en dosis inicial de 2 a 5 microgramos/kg/minuto, que se incrementar con rapidez hasta 5 a 20 microgramos/kg/minuto cuando exista hipotensin arterial, o adrenalina intravenosa en dosis de 2 a 10 microgramos/minuto. 5 Trasladar al hospital con monitoreo permanente de los parmetros vitales y del ECG y advertir al Servicio de Urgencias acerca de la necesidad eventual de marcapaseo transvenoso a la llegada al hospital. 6 Si el paciente no presenta sntomas en ese momento pero los ha tenido previamente y no se comprueba bloqueo AV de 2 o 3er. grado, trasladar al hospital con monitoreo permanente de los signos vitales y del ECG, para completar su evaluacin; si el paciente tiene bloqueo AV de 2 o 3er. Grado, NO usar agentes depresores de la conduccin y del automatismo ventricular (por ejemplo, lidocana u otros antiarrtmicos); vigilar la aparicin de sntomas para instaurar el marcapaseo transcutneo si se cuenta con esa posibilidad o administrar isoproterenol por va intravenosa en

los sntomas y/o signos relacionados con la bradicardia, colocar un catter-electrodo en el ventrculo derecho para iniciar el marcapaseo transvenoso. 2 Requerir consulta al especialista en cardiologa y eventualmente a otros, si se sospecha o existen evidencias de patologas extracardacas que puedan generar bradiarritmias.

CARDIOVERSION ELECTRICA TRANSTORACICA

Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo

1 Limpiar la piel y emplear gel conductor en las zonas de aplicacin

de los choques elctricos.

2 Sedoanalgesia con propofol (0,5 a 1 mg/kg peso) o tiopental s-

dico (1 a 1,5 mg/kg peso) hasta la abolicin del reflejo corneano, con apoyo ventilatorio y administracin de oxgeno. Vigilar el ritmo cardaco y la saturacin de oxgeno. 3 Aplicar las palas-electrodo en la posicin pex-anterior (lnea medioclavicular, 5 espacio intercostal izquierdo; zona paraesternal derecha, 2 espacio intercostal); si se utilizan parches-electrodo adhesivos, se los aplica en las posiciones pex-posterior (sta ltima es paravertebral derecha a nivel del 3 y 4 espacio intercostal) o anteroposterior (paraesternal y paravertebral izquierdos en el 4 y 5 espacio intercostal). Estas ltimas ubicaciones son preferibles en los portadores de marcapasos o desfibriladores implantables. 4 Sincronizar los choques elctricos con la onda R del ECG para evitar el riesgo de induccin de fibrilacin ventricular. Mantener un

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contacto firme entre las palas-electrodo, en toda su superficie, y la piel. Las palas deben estar separadas y hay que evitar la presencia de material conductor entre ellas, as como aplicarlas sobre las mamas en las mujeres. 5 Debe recordarse que despus de cada descarga, la mayora de los desfibriladores pasan a operar en forma asincrnica y es importante verificar la sincronizacin de los choques ulteriores con el complejo QRS.

auricular cursa con compromiso hemodinmico evidente. FASE HOSPITALARIA Obtener un ECG en las 12 derivaciones y consultar con el especialista, quien orientar las conductas ulteriores.

PARO CARDIORRESPIRATORIO PROTOCOLO DE RESUCITACION CARDIOPULMONAR FIBRILACION AURICULAR

Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo Dres. Simn Salzberg, Patricia Contreras y Viviana Luthy

Criterios Frecuencia cardaca variable, con complejos QRS muy irregulares (excepto cuando existe bloqueo AV completo o un ritmo activo ventricular regular), angostos o anchos (por bloqueos intraventriculares o preexcitacin ventricular). FASE PREHOSPITALARIA Protocolo Antes de encarar cualquier medida teraputica, se debe establecer la repercusin hemodinmica y la duracin de la fibrilacin auricular (menor o mayor de 48 horas).
1 Cuando la arritmia se acompaa de sntomas y/o signos de ines-

Criterios Todo paciente inconsciente o que no responde a estmulos. Protocolo Recordar que siempre en primer trmino se debe evaluar seguridad de la escena y colocar en posicin adecuada al paciente y al rescatador: 1 Evaluar nivel de conciencia (Sr. qu le pasa?). Si no responde: 2 Activar Sistema de Emergencias (en todos los escenarios) 3 Pedir Desfibrilador a. Abrir va area (maniobras bsicas) b. Evaluar ventilacin (miro, escucho y siento) si no ventila, dar 2 ventilaciones de rescate, evaluando expansin torcica y salida del aire. Si entra el aire: c. Evaluar pulso carotdeo del lado ms cercano. Si no tiene pulso, slo mientras se prepara el Monitor-Desfibrilador, realizar Masaje Cardaco Externo (MCE). El MCE debe realizarse a 100 compresiones por minuto. Si el paro es cardiorrespiratorio, la relacin masaje-ventilacin, hasta la intubacin es 15:2. d. Colocar las paletas del monitor y evaluar el ritmo cardaco. Aqu se abren dos posibilidades: FV (Fibrilacin Ventricular)/ TV sin Pulso No FV (no Fibrilacin Ventricular) 4 Si es FV. Inmediatamente realizar hasta 3 Desfibrilaciones. 1 con 200 Joules, 2 con 200 a 300 Joules y 3 con 360 Joules, (si no revierte) o sus equivalentes monofsicos. Luego pasar a 2 ABCD 5 Si es no FV hay nuevamente dos posibilidades: a. AESP (Actividad Elctrica sin Pulso) b. Asistolia.

tabilidad hemodinmica, debe establecerse un acceso venoso y en caso de que la frecuencia ventricular sea elevada, preparar al paciente para la cardioversin elctrica inmediata (ver la normativa correspondiente). Si la frecuencia ventricular es baja, se debe seguir la normativa para las bradiarritmias. 2 Cuando la arritmia no se acompaa de sntomas y/o signos de inestabilidad hemodinmica o el paciente refiere sntomas de escasa trascendencia, slo corresponde establecer un acceso venoso y monitorear los signos vitales, mientras se lo traslada al hospital. Fundamentos La fibrilacin auricular puede producir sntomas dependientes de la perturbacin hemodinmica que generan la prdida de la contraccin auricular y la frecuencia cardaca excesivamente rpida o lenta, sobre todo en presencia de una cardiopata significativa. La reversin de la arritmia puede intentarse, sin riesgos mayores de incidentes tromboemblicos, durante las primeras 48 horas de la instalacin de la arritmia. Esto es imprescindible cuando la fibrilacin

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En ambos casos sin desccarga del desfibrilador, se pasa al 2 ABCD: 6 2 ABCD A. Control avanzado de Va Area Intubacin (alternativa: Mscara Larngea o Combi-tube) B. Buena Oxigenacin Confirme y asegure el dispositivo para la va area, la ventilacin y la oxigenacin. Realice confirmacin primaria (clnica) y confirmacin secundaria (confirmacin de la colocacin del tubo por uno o ms mtodos que no se basen en el examen fsico). C. Circulacin Establezca un acceso IV (perifrico) Identifique el ritmo Administre frmacos apropiados para el ritmo y el cuadro. D. Diagnstico Diferencial Identifique las causas reversibles y trtelas. En cuanto a las drogas adecuadas al ritmo, se deben realizar diferentes algoritmos, a partir del C del 2 ABCD lo dividiremos, como anteriormente en: 1 FV 2 No FV a. AESP b. Asistolia
1 FV

Bicarbonato de Sodio, 1 mEq/kg IV (recordar que est contraindicado en acidosis hipercpnica). Esta sistemtica es la ms importante de recordar, ya que la mayora de los pacientes adultos que sufren paro cardiorepiratorio no traumtico tienen este rtmo (FV). Aclaracin: la sistemtica es de FV/TV sin pulso, ya que estando el paciente SIN PULSO la TV se trata exactamente igual que la FV.

2 No FV AESP (Recordar que sto es para el C del 2 ABCD). a. Adrenalina: 1 mg IV en bolo cada 3 a 5 minutos b. Atropina: 1 mg IV, si la frecuencia de la actividad elctrica es len-

ta. Repita cada 3 a 5 minutos, segn necesidad, hasta una dosis total de 0,04 mg/kg c. Mientras tanto, se deben repasar y solucionar las causas ms frecuentes de AESP . Para recordarlas, se puede utilizar la regla de las 5 H y las 5 T: 5 H: Hipovolemia Hipoxia Hidrogenin (acidosis) Hiper/Hipocaliemia Hipotermia 5 T: Tabletas (Sobredosis drogas) Taponamiento Cardaco Neumotrax a Tensin Trombosis Coronaria (sndrome coronario agudo) Tromboembolismo Pulmonar ASISTOLIA (Recordar que sto es para el C del 2 ABCD) a. Confirme verdadera Asistolia b. Considere el uso de Marcapasos transcutneo c. Adrenalina: 1 mg IV en bolo cada 3 a 5 minutos d. Atropina:1 mg IV, cada 3 a 5 minutos hasta una dosis total de 0,04 mg/kg. e. Recuerde evaluar y solucionar las 5 H y 5 T f. Considerar la finalizacin de los esfuerzos de reanimacin. Aclaracin: La sistemtica para el tratamiento del paro cadiorrespiratorio es igual para el PRE y el INTRAHOSPITALARIO. El paciente en PCR se atiende en el lugar, salvo algunas situaciones especiales(por ejemplo: hipotermia, embarazo, sobredosis de drogas, asfixia por inmersin).

Para la FV, la secuencia de tratamiento, a partir de la primera dosis de la primera droga que se utiliza es droga, choque, droga , choque, con un intervalo, haciendo MCE y ventilando de 30 a 60 segundos entre la administracin de la droga y el siguiente choque (si persiste la FV). El choque se realiza con 360 Joules o su equivalente monofsico, o con la energa que hubiese revertido anteriormente (en caso de recurrencia)
Vasopresores a. Adrenalina: 1 mg EV en bolo, cada 3 a 5 minutos o b. Vasopresina: una dosis nica de 40 UI, si no hay repuesta clnica

en 10 a 20 min. Es aceptable regresar a 1 mg de adrenalina cada 3 a 5 min.

Considere antiarrtmicos a. Amiodarona: 300 mg. en bolo IV. Se puede considerar adminis-

trar una segunda dosis de 150 mg.

b. Lidocana: 1 a 1,5 mg/kg en bolo IV. Considere repetir a los 3 a 5

minutos, hata una dosis mxima de 3 mg/kg. c. Sulfato de Magnesio: 1 a 2 g IV en caso de torsin de puntas o cuando se sospecha hipomagnesemia. Considere sustancias amortiguadoras (buffers)

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SINCOPE
Dres. Rafael S. Acunzo y Pablo Chiale

Examen Fsico Incluye la medicin de la presin arterial en ambos brazos, con el paciente sentado y parado, el examen de los pulsos perifricos (femorales, radiales y tibiales), la bsqueda de rigidez de nuca o de signos neurolgicos focales, la auscultacin cardiaca para detectar soplos cardiacos y extratonos y la exploracin abdominal buscando masas y latido pulstil de la aorta. Registro del ECG Si no se dispone de un electrocardigrafo, obtener una tira larga del ritmo cardaco con las paletas del monitor; para tratar de establecer una correlacin entre los sntomas y el ritmo cardaco.
3 Realizar un diagnstico de presuncin sobre el origen del sncope: a. Enfermedad cardiaca o cardiopulmonar, b. Arritmias cardacas, c. Reflejo mediado neuralmente, d. Cada de la presin arterial (ortosttico o situacional), e. Causa cerebrovascular f. Origen indeterminado. 4 Se deber trasladar en ambulancia e internar de inmediato a los

MANEJO DEL PACIENTE CON SINCOPE FASE EXTRAHOSPITALARIA Criterios El sncope es la prdida sbita de la conciencia y del tono postural causada por la interrupcin del flujo sanguneo cerebral, con reversin y recuperacin espontnea ad integrum. La interrupcin del flujo cerebral durante 5 a 15 segundos produce prdida de la conciencia, palidez y relajacin muscular. Una isquemia cerebral mayor de 15 segundos, se acompaa de espasmos tnicos generalizados e incontinencia de esfnteres. En general, cuando el mdico llega al lugar del hecho, el paciente ya se encuentra conciente y orientado temporo-espacialmente. Protocolo 1 El primer paso fundamental es asegurarse de que el paciente ha sufrido realmente un sincope. Para ello se realizar un diagnostico bsico y diferencial rpido con los cuadros que lo simulan: a. Hipoglucemia b. Epilepsia c. Isquemia cerebral transitoria en el territorio de la arteria verte brobasilar d. Vrtigo e. Sncope psicgeno f. Simulacin 2 A continuacin se debe realizar un diagnstico de presuncin con la informacin recabada de: a. La historia clnica b. El examen fsico c. Una tira del ritmo cardaco o el ECG Historia Clnica Debe incluir la anamnesis general, los antecedentes personales y de episodios similares y la ingestin de frmacos o drogas. La anamnesis del episodio sincopal, la actividad que desarrollaba el paciente cuando comenzaron los sntomas, la posicin que tena cuando ocurri el sncope, las circunstancias desencadenantes, la existencia de sntomas coincidentes, la forma de inicio, la duracin y la situacin postsincopal.

pacientes que presenten:

a. Una causa potencialmente grave (infarto agudo de miocardio,

embolia de pulmn, diseccin artica, taponamiento cardaco, neumotrax a tensin, sangrado de un aneurisma de aorta abdominal, hemorragia interna severa, arritmias cardiacas complejas, embarazo ectpico, hemorragia subaracnoidea y diseccin de la arteria vertebral o cartida). b. Una causa cardiaca (con dolor torcico, disnea o palpitaciones y/o auscultacin de soplos cardiacos). c. Edad superior a los 60 aos. d. Sncope de presentacin en posicin no erecta. e. Sncope sin sntomas premonitorios. f. Sncope durante o inmediatamente despus del ejercicio. g. Antecedentes familiares de sincope y/o muerte sbita. h. Sospecha de una causa neurolgica (con cefalea, signos menngeos y/o neurolgicos focales). i. Asimetra en los pulsos (diseccin artica). j. Traumatismo craneoenceflico importante. k. Sncopes recurrentes y/o de larga duracin. l. Sincope de origen desconocido. 5 El traslado al hospital no es necesario en los pacientes menores de 45 aos con episodios sincopales breves, que no son desencadenados por los esfuerzos y en quienes el examen fsico no re-

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vela hallazgos patolgicos.

6 El trasladado en la ambulancia debe efectuarse con el paciente

Anormalidades sin prdida de la conciencia

en decbito supino, con una va venosa perifrica colocada, con supervisin de la va area, con controles de la presin arterial y monitoreo electrocardiogrfico continuo para detectar y tratar arritmias que podran ser responsables del cuadro sincopal. Fundamentos El sncope es un sntoma transitorio y no una enfermedad, que puede ser producida por causas mltiples, desde las triviales, que suelen ser benignas, hasta las severas, que ponen en peligro la vida del paciente. El diagnstico de presuncin es fundamental para la toma de decisiones acerca del traslado, la hospitalizacin y la implementacin de las medidas teraputicas necesarias para la correccin de las causas potencialmente fatales. FASE INTRAHOSPITALARIA Reevaluacin del paciente Un desafo para los integrantes de un servicio de urgencias es identificar los pacientes portadores de afecciones severas, porque ellos son los que requieren hospitalizacin y estudios complementarios para confirmar el diagnstico. Protocolo El mdico de Urgencias dentro del hospital tiene que cumplir cuatro objetivos: 1 Confirmar que el paciente ha tenido realmente un sncope. 2 Obtener una descripcin bien detallada del episodio. 3 Intentar realizar una aproximacin etiolgica o de presuncin diagnstica, a partir de los datos de la historia clnica, del examen fsico, de las pruebas de laboratorio de guardia y del ECG. 4 Valorar la necesidad de internacin especializada para continuar con los estudios complementarios e implementar el tratamiento. Los puntos 1 y 2 ya fueron detallados en el manejo extrahospitalario del sncope pero es conveniente recordar los diagnsticos ms comunes que suelen confundirse con episodios sincopales.
Anormalidades que cursan con alteracin o prdida de la conciencia Metablicos (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con hipo-

Vrtigo Catalepsia. Ataques de pnico. Sincope psicgeno (histeria, simulacin). Ataques isqumicos transitorios de origen carotdeo.

Diagnsticos diferenciales Hipoglucemia Cuando el paciente tiene prdida de la conciencia por hipoglucemia, el conocimiento slo se recupera luego de la administracin de glucosa. Es comn la sensacin vertiginosa, la hiperventilacin y la ausencia de auras premonitorias antes del episodio. El comienzo del cuadro es gradual y una vez instalado son frecuentes los movimientos convulsivos y la incontinencia esfinteriana. Existe confusin posrecuperacin y son habituales los dficits neurolgicos residuales. Epilepsia A menudo la diferenciacin con el sncope verdadero es muy difcil pues en ambas entidades existe prdida de la conciencia (en el sncope, por la cada del flujo sanguneo cerebral y en la epilepsia, por descargas elctricas anormales). Los sntomas que estn ms relacionados con una crisis epilptica son la instalacin muy brusca del cuadro, la presencia de auras, la facie azul, la mordedura de lengua, el dolor muscular generalizado y la presencia de espuma en la boca. En la epilepsia, la duracin del periodo de inconsciencia es superior a los 5 minutos y existe un estado de somnolencia, confusin y/o desorientacin tras el evento. Por el contrario, se consideran sntomas que estn particularmente asociados con el sncope verdadero, la aparicin de sudoracin y nauseas antes del episodio y la adecuada orientacin temporoespacial tras el mismo. Este hallazgo constituye el mejor signo que permite la diferenciacin entre los dos procesos. El ataque isqumico transitorio en el territorio de la arteria vertebrobasilar se acompaa con signos de compromiso neurolgico. En el vrtigo no hay prdida de la conciencia. El sncope histrico conserva el tono postural, es desencadenado por el estrs psquico, no se producen lesiones corporales y es precedido o continuado por sintomatologa histrica. En la simulacin el sncope no existe y el actor dice padecerlo, sin que se pueda demostrar o percibir algo que nos pruebe su existencia.

capnia)
Epilepsia Intoxicacin Ataque isqumico transitorio en el territorio de la arteria verte-

brobasilar

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A continuacin se debe realizar la evaluacin de los pacientes con sncope para tratar de llegar a un diagnstico de presuncin: esto se logra a travs de la confeccin de: a. Una historia clnica detallada b. El examen fsico completo, cardiovascular y neurolgico, c. Las pruebas de laboratorio, que aunque no son de gran utilidad, ya que no proporcionan informacin diagnstica, son de ayuda cuando se las gua por la sospecha clnica y d. La realizacin del ECG convencional (el mtodo de diagnstico ms til cuando se sospecha una causa cardiaca). La hospitalizacin y los estudios complementarios especializados son convenientes cuando se sospechan patologas severas (detalladas en el apartado anterior). Pueden ser dados de alta, luego del tratamiento de estabilizacin, si este fuera necesario, los pacientes en quienes no se sospechan causas severas (sncopes situacional, mediado neuralmente y ortosttico o postural). Fundamentos El sncope es un problema de Salud Pblica importante pues constituye entre el 3 y el 6 % de los ingresos hospitalarios y entre el 1 el 3 % del total de las consultas que se efectan en los servicios de emergencia. Es ms frecuente en varones cardipatas de edad avanzada, pero tambin se puede presentar a cualquier edad en individuos con o sin enfermedad conocida. La identificacin de los factores causales y la estratificacin del riesgo son de importancia capital para disminuir la morbimortalidad en el subgrupo de alto riesgo y no malgastar los recursos en los que tienen muy bajo riesgo, ya que no requieren estudios complementarios.

cin yugular etc). Excluir causas no coronarias de dolor torcico: pericarditis, neumotrax, etc. 3 Colocar una va intravenosa perifrica (preferentemente antecubital) con catter sobre aguja n 18 o mayor. 4 Efectuar ECG de 12 derivaciones si fuera disponible. Evaluar segmento ST para dividir a los pacientes con Sndrome Coronario Agudo (SCA) en dos grupos. Pacientes con supradesnivel del ST en por lo menos dos derivaciones contiguas que persiste a pesar de la nitroglicerina intravenosa.Tratar como infarto agudo de miocardio. Pacientes con otras alteraciones del ST-T: infradesnivel ST, supradesnivel transitorio ST (espontneo o por nitratos), alteraciones de la onda T o ECG no diagnstico. Sndromes Coronarios Agudos con Supradesnivel Persistente del ST Si es grupo A (Supradesnivel ST persistente) el diagnstico inical es infarto agudo de miocardio (IAM). Indicar aspirina, oxgeno 4L/min (clase IIa) por cnula nasal y trasladar urgentemente en mvil equipado con desfibrilador al hospital adecuado para el tratamiento. Transportar rpidamente al hospital ms cercano con facilidades para el tratamiento adecuado. Notificacin prearribo al hospital de derivacin. En ningn caso se deben utilizar inyecciones intramusculares ya que dificultan el diagnstico enzimtico posterior.

LISTA DE CHEQUEO TROMBOLITICO PREHOSPITALARIA

Para ser utilizada por la ambulancia que transporta a un enfermo con IAM.
ANTECEDENTES PERSONALES
Ciruga dentro de las 4 semanas Stroke o TIA dentro de los 6 meses Trauma mayor dentro de las 4 semanas Hemorragia digestiva alta activa Tumor intracraneal, sangrado, malformacin o Aneurisma Alteraciones de la coagulacin Enfermedad heptica Enfermedad renal Enfermedad ocular relacionada con diabetes Ciruga del SNC dentro de los 6 meses Parto o cesrea dentro de las 6 semanas Estreptoquinasa dentro de los 6 meses

RESPUESTA
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

SINDROME CORONARIO AGUDO

Dr. Simn Salzberg

Criterios de evaluacin primaria Dolor precordial sugestivo de origen coronario, de reposo o a mnimos esfuerzo, de reciente comienzo o desestabilizacin de una angina estable previa. Protocolo 1 Interrogar sobre caractersticas del sntoma (localizacin, irra diacin, duracin, factores desencadenantes, etc.) 2 Examen fsico. Control de signos vitales, evaluacin signos de insuficiencia cardaca (tercer ruido, rales crepitantes, ingurgita-

Se deber informar al hospital receptor del paciente si la lista es negativa o alertar si alguna/s de la/s respuesta/s es afirmativa. Si el paciente presenta signos de shock derivarlo a un hospital con sala de hemodinamia 24hs.

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5 Si el ECG no est disponible: Nitratos: comenzar con nitratos sublinguales (dinitrato de iso-

Clase I:
Tratamiento realizado por un centro con experiencia y

sorbide 5mg o nitroglicerina 0.3mg) que se puede repetir hasta 3 veces con intervalos de 5 minutos. Continuar con nitroglicerina intravenosa 2 ampollas de 25 mg. c/u en 250 cc de D5% comenzando con 10ml/h (3 microgotas/min.) e incrementando 10ml/h. cada 3 a 5 minutos segn respuesta del sntoma y de la presin arterial. La dosis mxima es de 60 microgotas/min. Contraindicaciones: hipotensin arterial (< 90mmHg.) e ingesta de sildenafil en las ltimas 24hs. Aspirina: 162325 mg Oxgeno: si el pacientes est ciantico o si presenta dificultad respiratoria. 6 Transportar rpidamente al hospital ms cercano con facilidades para el tratamiento adecuado. Notificacin prearribo al hospital de derivacin. Si el paciente presenta signos de shock derivarlo a un hospital con sala de hemodinamia 24hs. FASE INTRAHOSPITALARIA Departamento de Emergencias
7 Pacientes con dolor precordial y supradesnivel ST persistente: a. Colocar una va intravenosa perifrica (preferentemente ante

dentro de los 90 minutos luego del primer contacto mdico.

Pacientes en shock Contraindicacin para fibrinolticos 9 Medicacin concomitante: a. Beta Bloqueantes Atenolol: oral: hasta 100 mg. repartidos en dos tomas diarias. Intravenoso: bolo de 5mg. en 5 minutos.

Se puede repetir luego de 10 minutos de espera.

b. Inhibidores de la enzima convertidora

Comenzar dentro de las primeras 24hs. en ausencia de contraindicaciones (clase IIb). En pacientes con IAM extensos y/o falla de bomba es clase I. Fundamentos La disminucin de la mortalidad en el IAM est directamente relacionada con la celeridad en la reperfusin de la arteria responsable y el correcto tratamiento de las complicaciones (arritmia ventricular muerte sbita, insuficiencia cardaca, etc.) lo cual justifica la "agresividad" del tratamiento.

cubital) con catter sobre aguja n 18 o mayor.

b. Extraccin de muestra de sangre para laboratorio.

SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS SIN SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST

Dr. Alfredo Piombo

CPK, CPKMB y rutina. NO ESPERAR RESULTADO DE MARCADORES ENZIMATICOS PARA COMENZAR LA TERAPEUTICA DEL IAM Internar en una Unidad de Cuidados Intensivos (Unidad Coronaria o de Terapia Intensiva) si existe disponibilidad inmediata de cama. 8 Intentar reperfusin urgente de la arteria responsable del infarto:
a. Fibrinolsis I. Determinar indicacin contraindicacin de fibrinolticos medan-

FASE PREHOSPITALARIA Criterios Todo paciente que presente dolor precordial compatible con angina de pecho clase III-IV (de reposo a ante esfuerzos mnimos). Si se cuenta con electrocardiograma, la presencia de infra o supradesnivel del segmento ST mayor de 0.5 mm o de cambios de la onda T en 2 o ms derivaciones refuerza el diagnstico. De todas formas, la ausencia de cambios NO excluye el diagnstico de episodio isqumico. Protocolo 1 Registrar frecuencia cardaca y presin arterial. Si es posible, registrar ECG. 2 Si el paciente presenta angor en ese momento, colocarlo en posicin sentada o acostada y administrar 1 comprimido de Isordil sublingual si la presin arterial sistlica es por lo menos de 100 mmHg.

te lista de chequeo.
Estreptoquinasa: 1.500.000 U a pasar en una hora Activador Tisular del Plasmingeno (tPA): bolo de 15mg + infu-

sin 0.75mg/kg. en 30 minutos (no ms de 50mg) segui da de 0.50 mg/kg. en 60 minutos (no ms de 35mg) II. Reteplase (rPA): Bolo 10 U-IV en 2 minutos. Luego de 10 minutos otro bolo similar. b. Angioplastia transluminal coronaria primaria (PTCA): angioplastia sin fibrinolticos previos o concomitantes.

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3 Colocar va venosa perifrica con solucin de dextrosa al 5%. En

caso de hipotensin arterial puede administrarse solucin fisiolgica habindose descartado insuficiencia cardaca (rales pulmonares, tercer ruido, edemas). 4 Trasladar al paciente al centro ms cercano, en lo posible que cuente con Unidad Coronaria. EN NINGUN CASO SE DEBEN UTILIZAR INYECCIONES INTRAMUSCULARES,YA QUE DIFICULTAN EL DIAGNOSTICO ENZIMATICO INFERIOR. Fundamentos La atencin prehospitalaria del paciente con sndrome isqumico agudo requiere bsicamente identificar al paciente en riesgo, instituir un tratamiento sencillo y rpido y mnima demora en el traslado al centro asistencial. Los minutos que se pierden en esta instancia pueden implicar un grave perjuicio para la sobrevida y/o futura calidad de vida del paciente, as como tambin consecuencias mdico-legales. Ante la duda, siempre es preferible el traslado del paciente al hospital. FASE INTRAHOSPITALARIA Criterios Todo paciente con dolor anginoso clase III-IV con o sin cambios electrocardiogrficos. Protocolo
1 Registro de signos vitales, colocacin de va venosa perifrica (si

recuento de blancos, urea, glucemia) y dosaje de CK (creatinquinasa) y CK-MB. 7 Internar al paciente preferentemente en Unidad Coronaria o en su defecto Terapia Intensiva. NO es necesario esperar el resultado del dosaje enzimtico para decidir la internacin. 8 En caso de no contarse con cama disponible inmediata para la internacin del paciente proceder as: a. Si en el ECG se observa supradesnivel del segmento ST >= 1mm en 2 o ms derivaciones que no revierte con los nitratos, proceder segn protocolo de sospecha de infarto agudo de miocardio. b. Si en el ECG se observa infradesnivel del segmento ST >= 0.5 mm en 2 o ms derivaciones y la frecuencia cardaca es mayor de 60 lat/min administrar atenolol 25 mg o propranolol 20 mg (en ausencia de contraindicaciones absolutas) y si se dispone de heparinas de bajo peso molecular, administrar enoxaparina (Clexane) 1 mg/kg o nadroparina (Fraxiparine) 200 U/kg por va subcutnea; la dosis se repite cada 12 horas. Se aconseja tambin, si no hay riesgo por antecedentes de sangrado, la indicacin en lo posible de clopidogrel 300 mg (4 comp) como dosis de carga. La dosis de mantenimiento es de 75 mg/da (1 comp). c. Si en el ECG se observan solamente ondas T negativas sin alteraciones del segmento ST, puede prescindirse de la heparina y el clopidogrel. El profesional que recibe en el Departamento de Emergencias al paciente debe comunicarse de inmediato con la Unidad Coronaria oTerapia Intensiva de su centro evitando toda demora en la internacin para la atencin ptima del paciente. Criterios de derivacin a centros de alta complejidad La necesidad de derivacin de urgencia de los pacientes con sndromes isqumicos agudos sin supradesnivel del segmento ST a centros con disponibilidad de hemodinamia y ciruga cardiovascular no es frecuente. Se aconseja la derivacin en los siguientes casos: a. Paciente que persiste con angor de reposo pese a la administracin de nitroglicerina endovenosa. b. Paciente con inestabilidad hemodinmica (hipotensin refractaria, rales pulmonares, disnea, sospecha de insuficiencia mitral aguda). c. Paciente con infradesnivel extenso que no revierte con los nitratos en menos de 30 minutos, aunque mejoren los sntomas. Fundamentos Los sindromes isqumicos agudos sin supradesnivel del ST com-

no la tuviera) y registro de ECG de 12 derivaciones.

2 Si el paciente presenta angor al momento del ingreso, colocar go-

teo endovenoso de nitroglicerina empezando con una dosis de 10 mg/min, aumentndola en mg/min cada 5 a 10 minutos hasta reducir la presin sistlica en un 10 % o normalizarla en caso de hipertensin. No exceder los 100 mg/min. 3 De no disponerse de nitroglicerina puede emplearse el dinitrato de isosorbide endovenoso (2 a 10 mg/hora) o en su defecto la misma droga sublingual (comp.de 5 mg). 4 Si el paciente se presenta hipotenso (< 100 mmHg), deber primero normalizarse su presin arterial con infusin de solucin fisiolgica (si no hay signos de insuficiencia cardaca) o de dextrosa al 5 %, antes de administrar nitratos. 5 Administrar 250 mg de aspirina va oralsi no hubiera recibido sta previamente. 6 Tomar muestras de sangre para estudios de rutina (hematocrito,

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prenden 2 cuadros clnicos: la angina inestable y el infarto sin supradesnivel. La diferencia radica en la presencia o ausencia de elevacin enzimtica. A los fines de la atencin de estos pacientes en el Departamento de Emergencias, el diagnstico diferencial entre los 2 cuadros es poco relevante ya que la conducta inicial es similar. El pronstico general de estos pacientes con un adecuado tratamiento mdico es bueno. Sin embargo, el error diagnstico que implique la no internacin de un sindrome isqumico agudo agrava el pronstico sensiblemente, por lo que resulta de fundamental importancia un correcto interrogatorio acerca del dolor, los antecedentes, factores de riesgo y la obtencin de un ECG, en especial si se lo registra durante el episodio doloroso.

Debe evitarse el empleo de agentes con propiedades inotrpicas negativas, como los bloqueantes clcicos y los adrenrgicos. Fundamentos La taquicardia ventricular suele ser una expresin de una cardiopata severa y su manejo prudente y adecuado puede ser crucial para preservar la vida del paciente. Si bien existen diversas formas de taquicardia ventricular que responden a frmacos especficos, la conducta basada en la repercusin hemodinmica es la ms razonable, teniendo en cuenta que los recursos con que cuenta el emergentlogo para identificar esas variedades son muy limitados. FASE HOSPITALARIA

TAQUICARDIA VENTRICULAR
Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo

Obtener de inmediato al ingreso un ECG en las 12 derivaciones y consultar con el especialista, que realizar el diagnstico de certeza y tomar a su cargo las decisiones teraputicas.

Criterios Frecuencia cardaca > 120 latidos por minuto con complejos QRS anchos (> 120 mseg). FASE PREHOSPITALARIA Protocolo Si no hay sntomas ni signos de descompensacin hemodinmica: 1 Establecer un acceso venoso y trasladar de inmediato al Servicio de Emergencias bajo estricta vigilancia de signos vitales y del ECG, porque la arritmia puede volverse ms rpida, con consecuencias hemodinmicas deletreas, o transformarse en fibrilacin ventricular. 2 Estar preparados para actuar como se describe a continuacin, en caso que el paciente se tornara hemodinmicamente inestable. Si hay sntomas y signos de deterioro hemodinmico:
1 Preparar al paciente para una cardioversin elctrica inmediata 2 Sedacin con propofol endovenoso, 0.5 a 1 mg/kg o tiopental s-

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES PAROXISTICAS

Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo

Criterios Frecuencia cardaca regular > 120 latidos por minuto, con complejos QRS estrechos (< 120 mseg) (excepto por la presencia de bloqueos intraventriculares o conduccin por vas accesorias AV). FASE PREHOSPITALARIA Protocolo 1 Conectar al monitor para observar de manera permanente el ritmo cardaco. 2 Evaluar al paciente para establecer la repercusin hemodinmica de la arritmia. 3 Si el paciente no presenta sntomas ni signos severos de compromiso hemodinmico, intentar maniobras de estimulacin vagal y si stas fueran ineficaces, administrar adenosina endovenosa (dosis inicial: 6 mg; segunda dosis: 12 mg; tercera dosis: 18 mg) 4 Si la arritmia cede y no se reitera, no es necesario el traslado al hospital. Slo su derivacin al Consultorio Externo del Servicio de Cardiologa. Si no hay respuesta a las maniobras vagales y a la adenosina, trasladar al hospital. 5 Si el paciente presenta sntomas y signos de compromiso hemodinmico severo, establecer un acceso venoso y realizar cardio-

dico, 1 a 1.5 mg/kg, hasta abolicin del reflejo corneal, con asistencia ventilatoria y administracin de oxgeno, vigilando la saturacin de oxgeno. 3 Choque elctrico sincronizado, inicial de 100J, luego 200J y eventualmente 300J y 360J si los de menor energa fracasaran. 4 Antes de cada descarga verificar que la sincronizacin del choque con el complejo QRS del ECG sea correcta porque la mayora de los desfibriladores pasa a la modalidad de choque asincrnico despus de cada descarga.

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versin elctrica sincronizada (1er. choque: 50 J; 2 choque: 100 J; 3er. Choque: 300 J; 4 choque: 360 J) previa sedacin con propofol, 0.5 a 1 mg/kg de peso, o tiopental sdico 1 a 1.5 mg/kg de peso, hasta lograr la abolicin del reflejo corneal. 6 Trasladar al paciente al hospital bajo vigilancia estricta de sus signos vitales y del ritmo cardaco. Fundamentos Las taquicardias supraventriculares paroxsticas obedecen , por lo general, a mecanismos de reentrada que involucran al ndulo AV, sitio "blanco" habitual de las intervenciones teraputicas propuestas en ausencia de descompensacin hemodinmica. Cuando hay signos evidentes de compromiso hemodinmico, porque la frecuencia de la arritmia es muy elevada o existe una cardiopata significativa, muchos tratamientos farmacolgicos son ineficaces y an peligrosos, hecho que justifica el empleo de la cardioversin elctrica. FASE HOSPITALARIA
1 Si el paciente se halla estable desde el punto de vista hemodin-

URGENCIAS

Clnicas

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Descompensacin diabtica 28 Cetoacidosis diabtica 28 Situacin hiperosmolar no acetsica 30 Hipoglucemia 31 Dolor mio-osteo-articular no traumtico 32 Monoartritis aguda no traumtica 32 Poliartritis aguda 34 Lumbalgia aguda 36 Edema agudo de pulmn 39 Emergencias hipertensivas 43 Hiponatremia 51 Insuficiencia renal aguda 54 Reacciones alrgicas 56 Shock. Pautas para la identificacin y tratamiento inicial 60 Sndrome febril 63 Tratamiento de la fiebre en los nios 67 Tromboembolismo pulmonar 68

mico, obtener un ECG en las 12 derivaciones y consultar con el cardilogo. No deben administrarse bloqueantes clcicos o bloqueantes adrenrgicos sin antes asegurarse de que el paciente no recibe otros agentes con efectos inotrpicos y/o cronotrpicos negativos. 2 Si el paciente se halla hemodinmicamente inestable realizar cardioversin elctrica sincronizada de inmediato y consultar con el cardilogo.

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DESCOMPENSACION DIABETICA
Dres. Luis Carnelli, Hctor Pettinicchio, Mnica Senillosa y Marina Arvalo

lgica) a un goteo rpido, si no hay contraindicacin cardiovascular.

5 Se administra por la va 10 UI de insulina corriente en bolo . Si no

CETOACIDOSIS DIABETICA Se puede considerar al cuadro de cetoacidosis diabtica como la situacin grave de descompensacin metablica, basada fundamentalmente desde el punto de vista fisiopatolgico, en el desequilibrio que se produce entre la presencia de insulina en el medio interno y hormonas contrareguladoras, precipitado tal hecho por causas mltiples que van desde infecciones cuadros cardiovasculares, desrdenes endcrinos, situacin de descompensacin emocional, frmacos, defectuoso manejo del paciente, hasta ser idioptico en un porcentaje que puede rondar, trmino medio, el 20 %. Esta alterada insulinemia puede ser relativa o absoluta y, en suma, el resultado primordial es la hiperglucemia, la cetosis y la acidosis metablica. Cabe consignar que la entidad que nos ocupa es patrimonio de los enfermos que padecen DBT tipo I, y que en un nmero de ellos es la forma de aparicin en escena clnica de la enfermedad. La mortalidad oscila entre el 10 % de todos los casos. Conducta del emergentlogo en el domicilio del paciente El mdico debe concurrir para actuar rpidamente y dar comienzo al tratamiento munido mnimamente de guas de suero, soluciones parenterales, tiras reactivas para determinar la glucosa capilar e insulina. De ah que nosotros sugerimos que cada vehculo sanitario de transporte debera estar provisto de un receptculo refrigerado a los efectos de transportar los elementos que necesitan una temperatura adecuada. Dicho recipiente ser de pequeo tamao y se colocar en la ambulancia cada vez que el mdico sea requerido para una atencin domiciliaria. 1 Evaluacin clnica del paciente, que incluye el interrogatorio a las personas que se encuentren en el lugar y que conozcan al enfermo, dado que ste puede estar con algn grado importante de alteracin del estado de conciencia que le impida ser debidamente interrogado. 2 Si por los antecedentes aportados se consigna que padece diabetes y el cuadro clnico es sugerente de descompesacin (poliuria, deshidratacin, anorexia los ltimos das, respiracin de Kussmaul, aliento cetnico, dolor abdominal, alteracin del estado de conciencia, fiebre, etc.) se realizar la medicin de la glucemia capilar con la tirilla reactiva correspondiente. 3 Si de resultas de la maniobra anterior se encuentra una cifra elevada de glucemia confirmatoria de la sospecha sugerida por el cuadro clnico se pasa a actuar inmediatamente. 4 Se coloca una va endovenosa de una solucin salina isotnica (fisio-

se logra el acceso venoso, se puede realizar la administracin de insulina por va intramuscular. 6 Se avisa por motorola a la guardia hospitalaria que se lleva un enfermo en tal condicin clnica y se encomienda la preparacin del material quirrgico para realizar una va central. 7 Se transporta rpidamente al enfermo al centro hospitalario. El tratamiento en el domicilio depender de la distancia que exista hasta el hospital y el entrenamiento del mdico para la colocacin de accesos venosos, ya que se evaluar el beneficio de realizar dichas maniobras en el lugar versus el ahorro de tiempo ms la colocacin de una va de acceso segura y definitiva en el hospital. FASE INTRAHOSPITALARIA Una vez llegado el paciente al Servicio de Guardia se solicita cama en Unidad de Terapia Intensiva, y se comienza a actuar: 1 Se coloca una va central, mantenindose la va perifrica. 2 Se procede a extraer sangre y orina para estudios analticos (glucemia, natremia, kalemia, hemograma, glucosuria, cetonu-ria) y se realizar una gasometra arterial. 3 La glucemia y la gasometra se llevarn a cabo cada 2 horas, hasta que el pH sea mayor a 7 y la glucemia menor o igual a 250 ,25 mg %. Luego se extendern los controles cada 6 horas. 4 Se colocarn sondas nasogstrica y vesical. La primera, dado que por los vmitos existe el riesgo de aspiracin y el cuadro neumoptico posterior que agrava an ms el pronstico de este paciente. La sonda vesical se coloca para realizar medicin exacta de la diuresis y con ello un balance hdrico correcto. 5 Se hidratar rpidamente al enfermo, medida que hace a la falta de agua como elemento pvot en la fisiopatologa del proceso. Podemos a ojos vista considerar que el dficit puede oscilar entre 6 a 8 litros de acuerdo al peso del enfermo y teniendo en cuenta la posible faltante como un 10 % de tal dato ponderal. La reposicin hdrica se intentar llevarla a cabo en un lapso de 12 horas, haciendo en las primeras 2 horas un aporte de 2 litros, para continuar luego con 1 litro en las 2 horas subsiguientes; cumplindose as con la premisa de reponer el 50% del faltante de agua en las primeras 4 horas de tratamiento hdrico. Luego se continuar con 500 cm3 a pasar cada 2 horas, mientras se evala clnicamente la respuesta del enfermo, en especial el aspecto hemodinmico y el estado de conciencia. Se debe recordar que cuando se llega a cifras de 250 mg% de glucemia se pasarn a usar soluciones glucosadas al 5% para evitar las hipoglucemias. A posteriori se evala el ritmo de administracin de acuerdo al balance hdrico. Tentativamente

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en un paciente recuperado clnicamente y con glucemias por debajo del lmite antedicho, se alternarn 500cm3 de soluciones glucosadas y fisiolgicas, a pasar cada frasco en 4 horas. 6 En un frasco de solucin fisiolgica de 500 cm3, colocamos 50 UI de insulina corriente; establecindose un goteo de entre 20 a 30 gotas por minuto, lo cual proporciona un pasaje de 5 a 8 UI de insulina por hora, debindose esperar de esta manera un descenso de un 10% de la glucemia por hora. 7 En principio no se usar la infusin de bicarbonato de sodio, salvo que el pH est por debajo de 7 ,20. En este caso se utilizar un frasco de 1/ M de 100 cm3en el lapso de 1 hora. Se vuelve a controlar el medio interno y si el pH super el lmite de 7 se da por ,20 terminado el uso del frmaco. En caso contrario, se repite la operacin con muchas precauciones por las posibles graves complicaciones de su uso inadecuado, y se interrumpe inmediatamente con el pH antedicho. 8 Se debe vigilar la potasemia y si despus del primer litro de solucin fisiolgica est descendido se administra a razn de 40 mEq./hora, hasta lograr su normalizacin en cuyo caso se discontinua su administracin. SITUACION HIPEROSMOLAR NO CETOSICA Esta situacin clnica se presenta en los diabticos tipo II donde, a raz de distintos factores desencadenantes, como pueden ser las infecciones, los problemas cardiovasculares, as como en menor medida la ingesta de algunos frmacos como diurticos, bloqueantes beta, corticoides; existe una falta relativa de secrecin de insulina, suficiente en su discreta presencia para evitar la liplisis, de ah la falta de cetosis, pero no para controlar la aparicin de una importante hiperglucemia. El cuadro se caracteriza por la intensa deshidratacin por la poliuria osmtica, la hiperosmolaridad plasmtica generalmente acompaada de hipernatremia, y una sed intensa en un individuo aoso que acompaa la progresiva alteracin del estado de conciencia, y que puede culminar en el coma. Es un proceso muy grave; con una mortalidad, segn las estadsticas, que va del 30 al 60 %, y cuya incidencia anual es de unas diez veces menor que la acidosis diabtica. ATENCION DOMICILIARIA Y HOSPITALARIA
1 En el domicilio del enfermo se procede de igual forma que en el

confirmatorios de la hiperosmolaridad plasmtica aplicando una simple frmula: 2(Na + K) + glucemia (mg%)/18 + Urea (mg%) / 5,6; se comienza a ctuar enrgicamente en la administracin de agua en forma de soluciones isotnicas y no hipotnicas, puesto que un descenso brusco de la osmolaridad puede dar lugar a situaciones catastrficas (mielinolisis pontina central). Debemos calacular que el dficit de agua supera al 10% de lquidos corporales, por lo tanto tenemos que tener presente la reposicin de 10 a 12 litros en las primeras 24 horas, administrndolo a un ritmo que permita aportar la mitad en 6 horas y el resto a completar en el lapso restante. Para la admistracin de insulina proponemos el esquema ya presentado en el anexo III, al igual que el aporte de potasio si se verifica su dficit plasmtico. Debido a los elementos fisiopatolgicos, se recomienda administrar heparina de bajo peso molecular, a una dosis habitual antiagregante y por va subcutnea. (una ampolla de Clexane o Fraxiparina cada 24 horas). Se debe estar atento a las posibles complicaciones, como lo son el estado de shock vascular o la insuficiencia renal, actuando en consecuencia. Recordar como en la cetoacidosis la necesidad de colocar dos vas de infusin, y en este caso es fundamental la va central tanto para medir PVC como para continuar el seguimiento, as como la colocacin de una sonda vesical para medir diuresis.

HIPOGLUCEMIA La hipoglucemia consiste en un descenso anormal de la concentracin intracelular de glucosa y se manifiesta por sntomas que inicialmente dependen del aporte insuficiente de glucosa al cerebro, en el cual se produce, como consecuencia, una disminucin del aporte de oxgeno. La hipoglucemia clnica suele ocurrir cuando los niveles de glucemia son inferiores a 50 mg/dl, aunque es posible observar cifras inferiores en ausencia de sntomas, as como cifras discretamente superiores con manifestaciones clnicas. La hipoglucemia en pacientes diabticos suele obedecer a cambios en el contenido o bien en el horario de las comidas, aumento del ejercicio fsico o sobredosis de la medicacin hipoglucemiante. Con menor frecuencia puede aparecer en pacientes no diabticos que sufren diversas hepatopatas, tumores extrapancreticos, hipopitituarismo, insuficiencia suprarrenal, etc. Las reacciones hipoglucmicas leves se caracterizan por irritabilidad, diaforesis, taquicardia y confusin. La regulacin insuficiente o la sobredosis de medicacin determinan manifestaciones ms graves como convulsiones, estupor, coma o signos neurolgicos focales.

anexo 2.
2 Una vez en el hospital y comprobada la entidad nosolgica por los

elementos clnicos, entre los cuales la intensa deshidratacin sobresale de manera contundente, y los elementos de laboratorio

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Teraputica 1 Al llegar al domicilio del paciente se evaluar el cuadro clnico y el estado de conciencia. Se realizar la determinacin de glucosa capilar por medio de las tirillas reactivas. 2 El tipo de tratamiento a instaurar depender del estado de conciencia, los niveles de glucemia y la evolucin clnica del paciente. 3 Si el paciente est en estado de alerta se puede comenzar con la ingesta oral de 20 - 30 g de carbohidratos. En general la glucosa, la sacarosa, los lquidos azucarados son eficaces. 4 Se administrar tratamiento por va endovenosa a los pacientes con restriccin de la ingesta oral, alteracin del estado de conciencia, sospecha de sobredosis medicamentosa o predisposicin a una hipoglucemia prolongada. 5 Se colocar un acceso venoso para administrar inicialmente 25 50 g de glucosa y despus una solucin glucosada al 5 - 10 %. 6 Se trasladar al paciente al hospital para continuar all sus controles clnico-humorales. Se realizarn los controles de glucemia, y se estar atento a la evolucin clnica. 7 De disponerse, se podr utilizar glucagon, 1 - 1,5 mg por va endovenosa o subcutnea, para combatir las hipoglucemias graves. 8 Se mantendr el acceso venoso con una infusin continua de Dextrosa al 5% . 9 Si se trata de una sobredosis de hipoglucemiantes como las sulfonilureas, se debe realizar una observacin prolongada y en forma frecuente, por ejemplo cada 15 30 minutos, hasta que cese el perodo de mayor vulnerabilidad a las recidivas. 10En los tumores malignos no resecables el diazxido y la octetrida pueden ayudar a controlar las hipoglucemias, pero esto escapa al tratamiento en la urgencia.

b. Artritis por cristales I. Gota, producida por urato monosdico, sobre todo en varones en-

tre la cuarta y quinta dcadas de la vida y en mujeres menopusicas. Localizacin clsica: articulacin metatarsofalngica del dedo mayor del pie, pero tambin en mediotarsiana, tobillo, rodillas, muecas. II. Pseudogota, por cristales de pirofosfato de calcio, ms frecuente en mujeres a partir de los 60 aos; localizacin preponderante en rodillas, luego muecas, metacarpofalngicas. III.Otros: hidroxiapatita, asociado con periartritis clcicas, tendinitis y bursitis; oxalato de calcio, que puede dar artritis, tendinitis y bursitis en hemodializados.
c. Menos frecuentes

Artropata psoritica, artritis reactiva (pueden comprometer la articulacin interfalngica del dedo mayor del pie, no confundir con podagra!), endocardits bacteriana, reumatismo palindrmico. 3 Articulacin dolorosa, con derrame, no eritematosa: osteoartrosis, osteonecrosis, artritis reumatoidea, coagulopata, sinovitis vellonodular pigmentada, sinovioma, distrofia simptica refleja. Protocolo 1 Rx de la articulacin afectada y de la contralateral. 2 Recuento de glbulos blancos y frmula, uricemia. 3 Hemocultivos, cultivos farngeos, uretral, crvix, lesiones cutneas, urocultivo, materia fecal segn sospecha clnica. 4 Artrocentesis: Debe ser realizada en condiciones estriles. Si se obtienen menos de 0,3ml se deja en la misma jeringa y se enva a laboratorio para cultivo y si alcanza, preparacin en frasco para investigacin de cristales. El lquido sinovial debe ser enviado en: Tubo estril: para cultivo Tubo heparinizado: para recuento celular Tubo sin anticoagulante para estudio cristalogrfico Podemos obtener: a. Lquido sinovial no inflamatorio < de 2.000 cl, < de 25% de neutrfilos, aspecto transparente, color amarillento, viscosidad alta (ej: artrosis, osteonecrosis, sinovitis vellonodular pigmentada, sinovioma) d. Lquido sinovial inflamatorio > de 2.000 cl, 50% o ms de neutrfilos, aspecto turbio, color amarillo-opalescente, viscosidad baja (ej: artritis inducidas por cristales, artritis reumatoidea, reactiva, etc.) c. Lquido sinovial sptico > de 50.000 cl, 75% o ms de neutrfilos, aspecto purulento, color amarillo-verdoso, viscosidad variable, cultivos positivos.

DOLOR MIO-OSTEO-ARTICULAR NO TRAUMATICO

Dres. Osvaldo Daniel Messina, Maria Estela Chiuzzi y Norma Villa

MONOARTRITIS AGUDA NO TRAUMATICA Criterios 1 Compromiso inflamatorio limitado a una sola articulacin, de menos de seis semanas de evolucin 2 Articulacin roja, caliente y dolorosa:
a. Artritis infecciosa

Urgencia mdica verdadera. Puede haber compromiso general con fiebre, escalofros y leucocitosis; tener en cuenta factores predisponentes, como infecciones extraarticulares, lesin previa de la articulacin, traumatismo o intervenciones quirrgicas.

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d. Lquido sinovial hemorrgico Discrasias sanguneas, traumtico (en este caso coagula y no es homogneo), anticoagulantes, sinovitis vellonodular pigmentada, metstasis articulares, hombro hemorrgico senil. 5 De acuerdo a esto: a. Artritis gotosa aguda y pseudogota Aines: indometacina u otros a dosis mxima hasta la desaparicin de los: sntomas Colchicina:1mg por hora hasta remisin de los sntomas o hasta aparicin de nuseas, vmitos o diarreas, sin exceder de 8mg. Corticosteroides parenterales u orales si no hay respuesta. b. Artritis sptica Si se sospecha, debe realizarse la puncin evacuadora de lquido sinovial de acuerdo al procedimiento indicado, poner en reposo la articulacin mediante una valva en posicin de funcin, iniciando la movilizacin pasiva y luego activa en cuanto se supere la etapa aguda y comenzar tratamiento emprico con antibiticos hasta que estn disponibles los cultivos: > de 5 aos: cefalotina. 2 meses a 5 aos: ceftriazona. Adultos jvenes, sexualmente activos: ceftriazona o quinolonas Artritis reumatoidea, inmunocomprometidos, enfermedades debilitantes, etc: cefalotina. Adictos endovenosos: vancomicina ms cetazidime. Post ciruga o puncin articular: vancomicina ms ceftazidime. Se requiere habitualmente de una a dos semanas de terapia parenteral, hasta mejora de la sintomatologa articular. La duracin total del tratamiento no ha sido definida. c. Otras artritis Antiinflamatorios a dosis plenas; eventualmente corticoides a dosis mnimas (prednisona 5mg) y derivacin a especialista. Fundamentos Reconocer e iniciar un pronto tratamiento de las monoartritis ms frecuentes, sobre todo la sptica, que puede acarrear un dao articular importante e irreversible en el caso de demoras.

2 Oligoartritis es el compromiso inflamatorio de dos a cuatro articula-

ciones y en general, con el tiempo el cuadro se vuelve poliarticular.

3 Orientacin diagnstica: a. Patrones temporales de compromiso articular Migratorio: a medida que la inflamacin va desapareciendo en

POLIARTRITIS AGUDAS
Dres. Osvaldo Daniel Messina, Mara Estela Chiuzzi y Norma Villa

Criterios 1 Cuadro clnico caracterizado por presentar inflamacin simultneamente en cinco o ms articulaciones, de menos de seis semanas de evolucin.

las articulaciones inicialmente afectadas, otras se van compro metiendo (fiebre reumtica, endocarditis bacteriana subaguda, artritis gonocccica), Aditiva: se van agregando nuevas articulaciones a las original mente comprometidas (artritis reumatoidea, otras enfermedades del tej. conectivo) Intermitente: ataques repetidos de poliartritis, con completa remisin entre ellos (artritis inducida por cristales, LES, Reiter, a. psoritica) b. Distribucin del compromiso articular Simtricas: caracterstica de la AR y otras enfermedades del tejido conectivo. Asimtricas: distingue a artritis psoritica, Reiter, e. Anquilosante y enf. Inflamatorias intestinales c. Tipo de articulacin comprometida Perifricas: pequeas articulaciones manos y pies, bilateral y simtricas: AR; interfalngicas distales de manos: artritis psoriti ca; grandes articulaciones: fiebre reumtica, seronegativas, Kawasaki; algunas se acompaan de inflamacin tenosinovial, dando el "dedo en salchicha"(a. Psoritica y Reiter) Axiales: espondiloartropatas d. Edad y sexo Infancia: fiebre reumtica, artritis crnica juvenil, enfermedad de Kawasaki. Mujeres en edad frtil: AR, LES y otras enfermedades del tejido conectivo. Hombres jvenes: espondiloartropatas seronegativas,gota Adulta y vejez: osteoartrosis, polimialgia reumtica,pseudogota. e. Bsqueda de manifestaciones extraarticulares Tener en cuenta la presencia de signos asociados a las diferentes enfermedades reumticas, con un examen fsico cuidadoso y completo (piel y faneras: alopeca, queratodermia blenorrgica, lceras, ndulos, prpuras, pstulas hemorrgicas, ndulos, etc; lceras orales y genitales; hipertensin arterial; compromiso cardiopulmonar, renal, oftalmolgico palpacin cuidadosa de pulsos perifricos,etc)) f. La polioartritis infecciosa es poco frecuente (slo el 10% de las artritis spticas) y la etiologa puede ser bacteriana Habitualmente estafilococus aureus, asociada con factores predisponentes y con alta mortalidad; tambin gonoccica, que da un cuadro migratriz con tenosinovitis y lesiones cutneas; vira-

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les, con compromiso de interfalngicas, muecas, rodillas, tobillos y codos; tuberculosa (poco frecuente). Protocolo
1 Rx seas

Raramente hay cambios en etapa inicial, pero puede ser de ayuda en caso de reagudizacin de una poliartritis crnica. 2 Rx trax Si se sospecha compromiso por examen fsico 3 ECG y ecocardiograma bidimensional Cuando se sospecha fiebre reumtica o enf. de Kawasaki (en este caso ponerse en contacto urgente con el especialista, ya que el pronstico depende del tratamiento precoz con gamaglobulina) 4 Laboratorio de acuerdo a sospecha clnica Hemograma, eritrosmentacin, funcin renal, uricemia, hepatograma, hemocultivos, cultivos de fauces, genital, uretral, urocultivos, materia fecal. 6 Lquido sinovial Si el diagnstico no ha sido establecido y se puede obtener, sobre todo si se sospecha cristlicas o infecciosas. Proceder como lo indicado en monoartritis aguda. 7 Si hay datos suficientes como para diagnosticar cristlicas, se procede como lo indicado en monoartritis aguda. 8 Poliartitis inflamatorias Antiinflamatorios (naproxeno, diclofenac, indometacina a dosis plena) 10 Si es una reagudizacin de una poliartritis crnica que ya estaba medicada con antiinflamatorios, se puede colocar un corticoide de depsito y derivar al especialista. 11Poliartritis spticas: ante sospecha, iniciar tratamiento antibitico emprico, segn lo establecido en monoartritis. Fundamentos Saber reconocer e iniciar el tratamiento de los cuadros poliarticulares ms frecuentes y los que comprometen el estado general del paciente y son potencialmente graves.

medio. El dolor empeora con la movilizacin, mejora con el reposo y no existe dolor nocturno. Lo habitual es que est producido por alteraciones estructurales y por sobrecargas posturales y funcionales de los elementos que forman la columna vertebral: cuerpos vertebrales, ligamentos, discos intervertebrales y musculatura paravertebral. Ej.:osteoartrosis, fibromialgia, trastornos estticos de la columna (escoliosis, espina bfida, espondilolistesis,etc) 2 Lumbalgia no mecnica Poco frecuente, pero los cuadros de mayor gravedad suelen estar dentro de este grupo. El dolor es inflamatorio: diurno y/o nocturno, no cede con el reposo y puede llegar a alterar el sueo. Las causas de este tipo de dolor se pueden clasificar en cuatro grandes grupo: Inflamatoria (espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatas) Infecciosa (TBC, brucelosis, pigenas: en general en inmunocomprometidos y por Gram-como E. Coli, Pseudomona y Proteus) Tumoral (mieloma, linfoma, metstasis:mama,prstata Metablicas (osteomalacia, Paget y osteoporosis: puede dar fracturas vertebrales espontneas o ante trauma mnimo o de baja energa, dando imgenes radiolgicas de: acuamiento, biconcavidad y aplastamiento) Visceral (urolgicas, ginecolgicas, digestivas). Es importante interrogar sobre afectacin sistmica del paciente (fiebre, prdida de peso infecciones en otras localizaciones, etc.) 3 Lumbocitica El tipo de dolor vara desde la tirantez franca hasta sordotaladrante y es descripto por los pacientes casi siempre como muy intenso. Sigue una distribucin metamrica identificable con la raz lumbosacra afectada, de manera que se extiende ms all de la rodilla (a diferencia de la lumbalgia irradiada). Es frecuente que el dolor se exacerbe con la marcha, obligando al paciente a pararse (claudicacin neurgena). En las citicas sin lumbalgia lo ms frecuente es que se encuentre aislado en las nalgas o sobre la articulacin sacroilaca. Se modifica muy poco con los cambios de postura. Ej: hernia de disco, estenosis del canal. Examinar:

LUMBALGIAS AGUDAS
Dres. Osvaldo Daniel Messina, Mara Estela Chiuzzi y Norma Villa

Criterios 1 Lumbalgia mecnica Es la ms frecuente. Se caracteriza por presentar dolor lumbar que sin ser radiculopata puede irradiarse a la zona gltea y a la cara posterior de ambos muslos hasta aproximadamente el tercio

a. Paciente de pie: Observar la alineacin de la columna. Valorar la marcha, su actitud y su postura. Valorar la capacidad del paciente para flexionar, extender e incli-

nar lateralmente la columna. Realizar test de Schobert: < de 5 cm. sugestivo de espondilitis b. Paciente en decbito supino: Elevacin de la pierna recta que produce dolor entre los 30 y 70

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grados con distribucin en el dermatoma correspondiente (maniobra de Lasegue). La elevacin de la extremidad contralateral tambin puede provocar dolor en el lado afectado. Esta maniobra de elevacin cruzada est estrechamente relacionada con la compresin de las races nerviosas (L4 ,L5, S1) La funcin de la cadera y la rodilla, para eliminar estas zonas como posibles orgenes del dolor. Efectuar una exploracin neurolgica completa.

Recordar:
RAIZ
L2

CLINICA MOTORA
Dficit del psoas, sartorio/abductor Dficit del psoas, cudriceps rotuliano Dficit del psoas cudriceps y tibial anterior Dficit del extensor del dedo gordo del pie, tibial ant-post, peroneos (marcha de talones) Dficit de los sleos y gemelos (marcha de puntillas)

CINICA SENSITIVA
Cara externa y anterior superior del muslo Cara anterior del muslo y rodilla Cara antexterna muslo Cara int de la pierna hasta La regin del maleolo int. Cara antexterna de la pierna. Dorso del pie hasta el dedo gordo

REFLEJO OSTEOTENDINOSO
****

L3

Dficit rotuliano

L4

Dficit rotuliano

L5

****

S1

Cara post de la pantorrilla Borde lateral y planta del pie

Dficit aquleo

Protocolo 1 Considerar lumbalgia sospechosa: Paciente < 20 aos o > de 55, el primer episodio Dolor inflamatorio Fiebre Historia de cncer Uso de drogas IV Tratamiento con esteroides HIV Prdida de peso Sntomas o signos neurolgicos 2 En este caso: hemograma, eritrosedimentacin y Rx 3 Si Rx son negativas, se puede solicitar centellograma, TAC o RMN, dependiendo del caso. 4 Considerar derivacin a especialista segn el caso 5 Internacin y derivacin a especialista: Incontinencia esfnteres Alteraciones en la marcha Sndrome de cauda equina 6 Resto de las lumbalgias: No requieren pruebas complementarias Tratamiento conservador: movilizacin precoz, no reposo en cama, educacin del paciente; antiinflamatorios o relajantes musculares. 90% mejora antes de las 6 semanas. Fundamentos Reconocer las lumbalgias que requieren intervencin urgente; evitar realizar pruebas diagnsticas innecesarias.

Comprobar los pulsos perifricos. Sacroiletis: compresin plvica; test de Gaenslen (una pierna se

lleva en flexin hacia el pecho y la otra cae por fuera de la camilla, es positiva si da dolor en la S1 del lado de la pierna que queda fuera de la camilla). c. Paciente en decbito ventral: Prueba de flexin de la pierna sobre el muslo, separando el muslo de la camilla: es positiva si da dolor en la cara anterior del muslo (L2-L3) o en la cara medial de la pierna (L4) Exploracin sensitiva de la parte posterior de la pierna y espalda. Observar los signos de intervenciones o lesiones previas. Sacroiletis: compresin de sacroilacas. d. Paciente sentado: Comparar las pruebas de elevacin de la pierna recta en las posiciones de sentada y supina, en los casos en que se sospeche que las molestias son fingidas.

EDEMA AGUDO DE PULMON

Dres: Noem Prieto, Claudio Majul y Claudia Fernndez Gmez

FASE PREHOSPITALARIA Criterios Insuficiencia respiratoria de causa no traumtica. Protocolo 1 Anamnesis y examen fsico 2 Oxigenoterapia inicialmente al 100% 3 Monitoreo electrocardiogrfico continuo y oximetra de pulso 4 ECG de 12 derivaciones 5 Colocar al paciente en posicin confortable (sentado con los

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miembros inferiores colgando, para disminuir el retorno venoso) Obtener acceso venoso de grueso calibre y sonda vesical Administrar suero Dextrosa al 5% a 7 gotas Diurticos Furosemida (0,5 1 mg/kg IV) Vasodilatadores venosos Dinitrato de Isosorbide( 5 10 mg se puede repetir la dosis cada 3 hs si el paciente no se encuentra hipotenso) o Nitroglicerina IV Dosis inicial: 10 / min que se va incrementando de 5-10 /min cada 10 min hasta obtener una respuesta clnica adecuada y observar que la tensin arterial sistlica no disminuya ms de 10 mmHg o 30 mmHg en hipertensos previos. 10 Vasodilatadores arteriales
6 7 8 9 Nitropusiato de sodio

Vasodilatadores arteriales Aumenta el volumen minuto, volumen sistlico, disminuye la resistencia vascular sistmica y las presiones en Aurcula derecha, arteria pulmonar y capilar pulmonar. Intropicos - Dopamina Tiene sus beneficios a travs de sus efectos vasodilatora renal e inotrpico (dependiendo de la dosis a utilizar 3- 5/kg/min o 5-10 /kg/min respectivamente). Morfina Tiene efecto ansioltico, pero el efecto ms importante es venodilatador con lo que reduce la precarga, y disminuye la resistencia vascular sistmica por su efecto dilatador arterial. Sin embargo existen evidencias que indican que el uso de morfina en el edema agudo de pulmn puede incrementar la frecuencia de intubacin, por lo que debe ser administrada con mucha precaucin. La asistencia respiratoria mecnica, disminuye el trabajo respiratorio, el consumo de oxigeno, la acidosis metablica y resuelve el edema alveolar. FASE INICIAL INTRAHOSPITALARIA Criterios Insuficiencia respiratoria de causa no traumtica. Protocolo 1 Historia clnica y examen fsico 2 Oxigenoterapia: Con mscara o cnula nasal. En ocasiones se requiere intubacin y ARM cuando hay hipoxia severa o acidosis respiratoria. 3 Monitoreo electrocardiogrfico continuo 4 ECG de 12 derivaciones 5 Paciente sentado con los miembros inferiores colgando 6 Oximetra de pulso, gases en sangre 7 Laboratorio Hemograma, glucemia, uremia, creatinina, ionograma, enzimas cardacas, orina completa. 8 Colocacin de sonda vesical 9 Medir diuresis y efectuar balance hdrico 10 Diurticos Furosemida (0,5 1 mg/kg IV)

(administrar solo si la tensin arterial sistlica(TAS) es > 90 y la diastlica(TAD) > 60 mmHg, de lo contrario est contraindicado) Dosis inicial: 10 /min, luego puede aumentarse la dosis de a 10 cada 10 min, controlando el cuadro clnico, diuresis y la tensin arterial. 11 Morfina 2-5 mg IV, pudiendo repetirse cada 15 min ( No administrar en caso de frecuencia respiratoria< 20 o TAS<100 mmHg) 12 Inotrpicos
Dopamina

Si el paciente presenta signos de hipoperfusin perifrica e hipotensin (TAS< 90 o TAD < 60 mmHg). Dosis: 5/kg/min
Digoxina

Si el paciente presenta fibrilacin auricular. Dosis: 0,5 mg IV en bolo.

13 Intubacin endotraqueal si el paciente no responde a tratamien-

to mdico, presentando signos de insuficiencia respiratoria

14Establecer comunicacin con SAME para evolucin del auxilio

realizado y eventual aviso al hospital receptor. Fundamentos El objetivo principal de este protocolo es obtener una buena oxigenacin y ventilacin del paciente. Se utilizan diurticos de asa como la furosemida, debido a su rapidez de accin cuando son administrados en forma IV. Disminuyen la volemia y por lo tanto los signos congestivos, presenta adems una accin venodilatadora con lo que se logra disminuir las presiones a nivel pulmonar. Vasodilatadores venosos Mejora rpida de los sntomas de congestin pulmonar, por disminucin de la precarga.

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11 Vasodilatadores venosos Dinitrato de Isosorbide( 5 10 mg se puede repetir la dosis cada

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Dres. Noem Prieto y Claudio Majul

3 hs si el paciente no se encuentra hipotenso) o Nitroglicerina IV ( Dosis inicial: 10 / min que se va incrementando de 5-10 /min cada 10 min hasta obtener una respuesta clnica adecuada y observar que la tensin arterial sistlica no disminuya ms de 10 mmHg o 30 mmHg en hipertensos previos 12 Vasodilatadores arteriales
Nitropusiato de sodio

Normatizaciones y consejos de la Sociedad Argentina de Cardiologa, Consejo Argentino de Hipertensin Arterial Introduccin La hipertensin arterial (HTA) severa, tanto en su forma aislada como en asociacin con diversos cuadros clnicos, es una entidad de presentacin frecuente, siendo motivo de aproximadamente un tercio de las consultas en servicios de emergencia, aunque slo el 2% de las mismas constituyen verdaderas emergencias. Definicin Se define como HTA Severa en Servicios de Emergencias a un grupo heterogneo de situaciones caracterizadas por la presencia de HTA Severa, correspondientes al Estado 3 de la clasificacin del JNC VI (3) Grado 3 de la clasificacin de la OMS/ISH (15) ( PA Sistlica 180 mmHg y/o PA Diastlica 110 mmHg), la cual puede presentarse en forma aislada o acompaando a distintas entidades con caractersticas fisiopatolgicas y evolutivas propias. Clasificacin Se reconocen cuatro situaciones posibles: 1 Emergencia Hipertensiva Situacin clnica o subclnica que pone en riesgo inminente la vida del paciente, caracterizada por la presencia de dao agudo de rgano blanco, en la cual la elevacin de la PA cumple un rol patognico fundamental en la gnesis y progresin del mismo, siendo imperativo el descenso de la misma dentro de la teraputica del cuadro. La emergencia se define por la gravedad del cuadro clnico, independientemente del valor absoluto de aumento de la PA. Se deben incluir las siguientes entidades:
a. Encefalopata Hipertensiva. b. Hipertensin maligna-acelerada. c. Insuficiencia Cardaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmn

(administrar solo si la tensin arterial sistlica(TAS) es > 90 y la diastlica (TAD) > 60 mmHg, de lo contrario esta contraindicado) Dosis inicial: 10 /min, luego puede aumentarse la dosis de a 10 cada 10 min, controlando el cuadro clnico, diuresis y la tensin arterial. 13Morfina 2-5 mg IV, pudiendo repetirse cada 15 min (No adminis trar en caso de Frecuencia respiratoria< 20 o TAS<100 mmHg) 14 Inotrpicos
Dopamina

Si el paciente presenta signos de hipoperfusin perifrica e hipotensin ( TAS< 90 o TAD < 60 mmHg).Dosis: 5/kg/min
Digoxina

Si el paciente presenta fibrilacin auricular. Dosis: 0,5 mg IV en bolo.

15 Rx de Trax 16 Colocar lnea arterial ( en presencia de signos de hipoperfusin

perifrica e hipotensin arterial)

17 Colocacin de cateter Swan Ganz, en caso de no obtenerse una

respuesta al tratamiento instituido

18 Si el EAP se debe a un evento coronario agudo, una vez realiza-

do el diagnstico se deber comenzar con la terapia de reperfusin, ya sea trombolticos y/o revascularizacin intervensionista, la que dependern del centro asistencial. Fundamentos Objetivo inicial: Obtener mejora del cuadro de Insuficiencia Respiratoria, a travs de una buena oxigenacin y ventilacin. Por medio de las medidas farmacolgicas (diurticos y vasodilatadores) podemos disminuir la congestin pulmonar, la precarga, y la resistencia vascular sistmica. En esta etapa posteriormente se intentaran determinar los factores precipitantes (Hipertensin arterial ,fibrilacin auricular de alta respuesta, infecciones, sobrecarga hdrica, etc), y la etiologa (poniendo nfasis en la causa isqumica, por medio de los estudios complementarios: Electrocardiograma y marcadores enzimticos de laboratorio, debido a que es la principal causa de insuficiencia cardaca y la que debe recibir un tratamiento en forma rpida cuando se sospecha un evento coronario agudo).

Hipertensivo)
d. Diseccin Artica Aguda e. Infarto Agudo de Miocardio Angina Inestable f. Preeclampsia Grave Eclampsia g. Hipertensin Arterial Severa Intraoperatoria o Postoperatoria

Inmediata.
h. Crisis Hiperadrenrgicas.

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Si bien las entidades citadas en los puntos g y h pueden presentarse sin lesin aguda de rgano blanco, se incluyen dentro de las Emergencias Hipertensivas en razn del riesgo que implican para la vida del paciente, el cual es atribuible fundamentalmente a la presencia de HTA.
2 Emergencias Clnicas Asociadas a HTA

MANEJO DE LA HTA SEVERA EN LA FASE PREHOSPITALARIA Algortmo inicial de toma de decisiones

CONTACTO CON EL PACIENTE PAS 180 mmHg y/o PAD 110 mmHg EVALUACION CLINICA Anamnesis / Examen Fsico / Evaluacin de fenmenos presores

Situacin clnica que po-ne en riesgo inminente la vida del paciente en las cuales la presencia de HTA constituye un fenmeno asociado con participacin variable en la gnesis y en la progresin del cuadro. No existe evidencia clara sobre la necesidad y el beneficio del tratamiento antihipertensivo. Incluye las siguientes entidades:
a. Accidentes Cerebro Vasculares b. Insuficiencia Renal Aguda c. Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA 3 HTA Severa de Riesgo Indeterminado

IDENTIFICAR Emergencia Hipertensiva Emergencia Clnica Asociada a HTA HTA Severa de riesgo indeterminado HTA Severa Aislada

1. Traslado a Ctro. de Complejidad adecuada 2. Internacin 3. Colocar Va IV

1. Traslado para diagnstico 2. Tratamiento en guardia

Inicio o ajuste del tratamiento en forma ambulatoria

Grupo de situaciones en las cuales, debido a la probabilidad de evolucin hacia un cuadro de Emergencia Hipertensiva o Emergencia Clnica asociada a Hipertensin Arterial, se requiere la realizacin de estudios diagnsticos especiales u observacin clnica prolongada. Pueden presentarse como: a. Pacientes que presentan HTA severa acompaada por signosintomatologa sin relacin definida con la elevacin de la PA (cefa lea gravativa intensa, vrtigo, visin borrosa, vmitos, disnea, precordialgia atpica). b. Pacientes con compromiso previo de rganos blanco que a juicio del mdico actuante requiera de una observacin especial (Ej.: pacientes con cardiopata, aneurisma de aorta, tratamiento anticoagulante). 4 Pacientes que presentan HTA severa asintomtica o con signosintomatologa leve o inespecfica (inestabilidad, malestar general, mareos, etc), sin evidencia de compromiso agudo de rgano blanco.

EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LA HTA SEVERA AISLADA EN EL MEDIO PREHOSPITALARIO

CONTACTO CON EL PACIENTE EVALUACION CLINICA HTA severa aislada TA 180 Y/O 110 MMHG

reposo por 10 minutos

Repetir Control de PA / Descenso PAM 20% PAS < 180 mmHg y/o PAD < 110 mmHg

s Control mdico dentro de las 24 hs.

no No HTA previa o HTA previa sin tratamiento

HTA previa con tratamiento Tom medicacin no s

Administrar tratamiento antihipertensivo habitual o alternativo

Tratamiento Farmacolgico por va oral

Control mdico dentro de las 24 hs.

Nota: En tanto no interfieran con la evaluacin diagnstica deben tratarse paralelamente todas aquellas situaciones o sntomas asociados, principalmente si estos pueden generar aumentos de las cifras de PA en forma reactiva. Ej.: cefaleas (analgsicos), crisis de pnico (ansiolticos), retencin urinaria (sonda vesical), etc.

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MANEJO DE LA HTA SEVERA SIN LESION DE ORGANO BLANCO EN LA FASE HOSPITALARIA Algortmo de toma de decisiones
CONTACTO CON EL PACIENTE 10 a 15 aproximadamente EVALUACION CLINICA Anamnesis / Examen Fsico / Evaluacin de fenmenos presores / Fondo de Ojo / ECG de 12 derivaciones / Laboratorio (1) PAS 180 mmHg y/o PAD 110 mmHg

MANEJO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Encefalopata Hipertensiva

SINDROME DE DIFICIL DIAGNOSTICO Y BAJA PREVALENCIA caracterizado por la evolutividad de los sntomas en asociacin con el aumento de la PA, cuyo mecanismo fisiopatolgico especfico es el edema cerebral secundario al hiperflujo hipertensivo

persistencia 20 a 60 se sugiere interconsulta con neurologa

HTA severa de riesgo indeterminado Estudios diagnsticos (2) Confirma Emergencia Seguir Algoritmo Especfico

Nuevo control de PA sin cambios en relacin al inicial

HTA severa aislada

Caractersticas clnicas comunes 1. Cefalea intensa, incoercible en un paciente con antecedentes de HTA o enfermedad renal y sin antecedentes de migraa. 2. Nauseas y/o vmitos Caractersticas clnicas probables 3. Trastornos del estado de conciencia: estupor, confusin, coma. 4. Convulsiones. 5. Signos neurolgicos focales 6. Trastornos visuales: visin borrosa, diplopa, amaurosis, etc.

DESCARTA EMERGENCIA

REPOSO 30 CONTROL PA: descenso pam 20% PAS < 180 mmhg y/o PAD < 110 mmhg

Tratamiento Objetivo: descenso de un 20 a 25% de la PAM Mejora sintomtica: confirma diagnstico Ausencia de mejora o empeoramiento

no Tratamiento antihipertensivo por va oral Reposo por 60 con control de PA cada 10 respuesta insatisfactoria al tratamiento y/o paciente sintomtico internacin para observacin Descenso PAM 20% PAS < 180 mmHg y/o PAD < 110 mmHg s

TAC Diagnstico Diferencial alta con ajuste del tratamiento y control mdico dentro de las 24 horas (3) ACV Tumores Epilepsia

EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
Objetivos de la reduccin de la PA A. Mejora Clnica B. Reduccin de la PAM 25 al 30% C. No descender la PAS a menos de 100 mmHg D. Titular la reduccin de la PA de modo que la misma sea gradual, predecible y controlable

ALGORITMO DE MANEJO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Y LAS CLINICAS ASOCIADAS A HTA

CONTACTO CON EL PACIENTE

PAD 110 mmHg (en embarazadas 105 mmHg) y/o PAS 180 mmHg con lesin aguda de rgano blanco CONDUCTA INICIAL GENERAL

Insuficiencia cardaca A. Con sospecha de isquemia miocrdica: nitroglicerina o nitroprusiato + diurticos de asa B. Sin sospecha de isquemia miocrdica: nitroprusiato, nitroglicerina, diurticos de asa, enalapril

A Si se encuentra en un mbito pre-hospitalario traslade al paciente a un Centro de Complejidad Adecuada (1) B Coloque va IV para infusin de drogas. C Monitoreo Continuo de la PA 1. Monitoreo No Invasivo: monitor automtico cada 1 2.Monitoreo Invasivo con Lnea Arterial: se impone en diseccin artica y tratamiento con Nitroprusiato (2) 3. Monitoreo con Mtodo Convencional (Esfingomanmetro de Mercurio) cada 3

Infarto agudo de miocardio / angina inestable

Diseccin artica: 1. Betabloqueantes 2. Nitroprusiato

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CRISIS HIPERCATECOLAMINERGICAS

MANEJO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS CLINICAS ASOCIADAS A HTA Accidente Cerebrovascular

CONTACTO CON EL PACIENTE

PAS 180 mmHg y/o PAD 110 mmHg en pacientes con: 1. Antecedentes de feocromocitoma 2. Trada Caracterstica: cefalea, palpitaciones, sudoracin

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Paciente con diagnstico clnico y/o radiolgico de accidente cerebrovascular agudo + PAS > 180 y/o PAD > 110 mmHg

Establecer diagnstico diferencial

Reposo por 30 minutos

PAD > 140 mmHg FEOCROMOCITOMA CRISIS ADRENERGICA DE ORIGEN FARMACOLOGICO . Cocana . Suspensin de clonidina . Fenilefrina . Pseudoefedrina . Anorexgenos . Interaccin IMAO . Tiramina . Ketamina . Naloxona . Derivados ergotamnicos CRISIS ADRENERGICA DE ORIGEN NO FARMACOLOGICO . Hiperventilacin psicgena . Ataque de pnico . Pancreatitis Aguda . Quemados graves . Traumatismo craneoenceflico . Exposicin al fro

PAS > 220 mmHg PAD 120140 mmHg

PAS 180-220 mmHg y/o PAD 110-120 mmHg

PAS < 180 mmHg y PAD < 110 mmHg

Se planea anticoagulacin o trombolisis

No se planea anticoagulacin o trombolisis

Nitroprusiato 0.5-10 mg/kg/min para reducir PAM 5-10 mmHg/h por 4 horas y luego 5-10 mmHg cada 4 horas hasta llegar a la PA objetivo en 12-24 hs.

Labetalol IV 10-20 mg a pasar en 2 seguido de bolos de 20-40 mg cada 10-20 hasta 300 mg (o goteo continuo de 2-8 mg/min). Se puede repetir esquema a las 6-8 hs. Alternativa: nitroprusiato

No tratar durante los primeros 4 das

Sin lesin aguda de rgano blanco. HTA severa de riesgo indeterminado 1. Tratamiento y observacin en guardia por un mnimo de 6 hs. 2. Tratamiento con alfa y betabloqueantes

Con lesin aguda de rgano blanco. Emergencia hipertensiva 1. Conducta general como toda emergencia 2. Tratamiento con fentolamina + betabloqueantes (eventualmente puede utilizarse nitroprusiato + betabloqueantes)

PA objetivo 1. Hipertensos: 170-160/100-90 mmhg 2. No hipertensos: 150/90-85 mmhg 3. Post-trombolisis: 150/90-85 mmhg

Comentarios: los niveles de PA, si bien extrapolados de diferentes consensos de expertos, resultan igualmente arbitrarios. No hay evidencias que el nivel de PA sea determinante de un beneficio potencial derivado del tratamiento hipotensor, y no existen ensayos clnicos que prueben sin lugar a duda el efecto beneficioso de este tratamiento. Slo puede decirse que cifras muy elevadas de PA se asocian a un peor pronstico. Por otra parte, es importante sealar que tanto desde antes de administrar el tratamiento antihipertensivo, como durante la administracin del mismo, se exige una observacin clnica cuidadosa estableciendo parmetros de observacin que permitan evidenciar la evolucin del paciente y el probable efecto de la PA y de su tratamiento. La observacin de un empeoramiento clnico asociado al descenso de la PA debe ser motivo suficiente para la interrupcin del tratamiento hipotensor.

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DROGAS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO POR VIA PARENTERAL DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Y LAS EMERGENCIAS CLINICAS ASOCIADAS A HTA

DROGAS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO POR VIA ORAL DE LA HTA SEVERA AISLADA

GRUPO FARMACOLOGICO DROGA

Nitroprusiato de Sodio

NOMBRE DE LA DROGA
Atenolol Carvedilol Amlodipina Diltiazem Felodipina Nifedipina de Accin Prolongada Nitrendipina

DOSIS RECOMENDADA
25 a 50 mg 12,5 a 25 mg 5 a 10 mg 120 a 180 mg 5 a 10 mg 10 a 20 mg (Frmula Retard) 30 a 60 mg (Frmula OROS) 10 a 20 mg 10 a 20 mg 10 a 20 mg 4 mg 10 a 20 mg 2.5 a 5 mg 25 a 50 mg 40 a 120 mg 25 a 50 mg 1,5 a 2,5 mg 250 a 500 mg 0,150 mg

MECANISMO DE ACCION DOSIS RECOMENDADAS

Vasodilatador inorgnico arterio-venoso 0.5 10 mgr/kg/min

COMENTARIOS
Betabloqueantes Se administra mediante infusin EV. Toxicidad por cianuros a altas dosis o por el uso prolongado. til en casi todas las crisis hipertensivas. Puede provocar aumento de la presin endocraneana Preferido en sndromes coronarios agudos

Calcioantagonistas

Nitroglicerina

Vasodilatador inorgnico: venoso, arterial coronario y sistmico Antagonista selectivo de los receptores b1 Antagonista selectivo de los receptores b1 Bloqueante no selectivo de los receptores a Bloqueante mixto de los receptores b1 -a Vasodilatador directo de accin predominantemente arteriolar Inhibidor de la Enzima Convertidora Calcioantagonista dihidropiridnico, vasodilatador arterial Agonista de los receptores dopaminrgicos DA1

5 200 mgr/min

Inhibidores de la Enzima Convertidora

Esmolol

50 200 mgr/kg/min

Accin ultracorta administrado por infusin EV continua Efectivo por bolo EV. Efectos adversos caractersticos de los betabloqueantes Droga de eleccin en las crisis hiperadrenrgicas til en crisis hiperadrenrgicas y como opcin en otras crisis hipertensivas Droga de eleccin en las crisis hipertensivas asociadas al embarazo Efectividad variable; escasos efectos adversos; til en estados hiperreninmicos Similar espectro de accin al del nitroprusiato; puede causar activacin adrenrgica. Recientemente aprobado por la FDA, efectividad comparable a la del nitroprusiato Efecto venodilatador inicial adems del rpido efecto diurtico Diurticos

Enalapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Clortalidona Furosemida Hidroclorotiazida Indapamida Alfa MetilDopa Clonidina

Atenolol

5 - 10 mg

Fentolamina Labetalol

2 10 mg cada 5 a 15 0.5 - 2 mg/min (Infusin EV) 0.25 - 1 mg/kg (Minibolos EV) IM: 10 50 mg EV: 5 20 mg cada 20 0.625 1.25 mg

Otros

Hidralazina

Enalaprilat

HIPONATREMIA
Dres. Germn Fernndez y Jorge Pinelli

Nicardipina

2 15 mg/hora

Definicin Nivel de sodio en plasma inferior a 135 meq/L. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia aguda, dependen del desplazamiento osmtico del agua, que aumenta el volumen intracelular y favorece el edema intracerebral, originando como sntomas fundamentalmente las alteraciones neurolgicas. La gravedad no slo depender del descenso absoluto de los niveles de sodio, sino de la velocidad en que esta se produce. La clnica del paciente puede variar desde la ausencia de sntomas hasta, dependiendo de la gravedad del cuadro, presentar nauseas, malestar general, cefalea, letargia, confusin, obnubilacin. El estupor, las convulsiones y el coma suelen aparecer en pacientes cu-

Fenoldapam

0.1 1.6 mgr/kg/min

Furosemida

Diurtico de asa

20 120 mg

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yos niveles de sodio disminuyen en forma aguda por debajo de 120 meq/l. En los estados de hiponatremia crnica, los mecanismos de adaptacin, favorecen la reduccin del lquido intracelular y los sntomas relacionados a esta. Diagnstico diferencial Si la hiponatremia es un hallazgo aislado, y si no es esperada dentro del contexto clnico se debe realizar una nueva determinacin analtica para evitar errores en la determinacin del sodio.Se deben descartar seudo-hiponatremias, (hiponatremias con osmolaridad plasmtica normal), que pueden ocurrir en cuadros de hiperproteinemia e hiperlipemia grave. La hiponatremia dilucional, relacionada a la hiperglucemia o infusin de manitol, pueden causar hiponatremia por induccin de diuresis osmtica. La determinacin de laboratorio inicial, debera incluir junto con la determinacin de sodio plasmtico, electrolitos, glucemia, urea, y debe determinarse la osmolaridad plasmtica. La osmolaridad plasmtica es de utilidad para identificar la hiponatremia hiperosmolar o iso-osmolar, esto es de suma importancia ya que los pacientes con hiponatremia iso-osmolar no requieren tratamiento, y los que presentan un cuadro hiperosmolar, el tratamiento estar dirigido no a la hiponatremia sino a las causas subyacentes. Hiponatremia asociada a deplecin de volumen extracelular En esta situacin existe dficit de sal y un dficit aun mayor de agua. Si la concentracin de sodio urinario es mayor a 20 meq/l debe sospecharse como origen de la deplecin la causa renal: diurticos, hipoaldosteronismo, diuresis osmtica. En cambio si la concentracin urinaria de sodio es mayor a 20 meq/l se sospechar del origen extrarenal: vmitos, diarrea, sudacin excesiva, tercer espacio(pancreatitis, peritonitis etc). Hiponatremia con lquido extracelular aumentado y edema Existe un exceso de sodio y un exceso aun mayor de agua, puede estar presente en situaciones de sndrome nefrtico, cirrosis heptica, insuficiencia cardaca congestiva. El grado de hiponatremia suele corresponderse con la gravedad del trastorno de base. Hiponatremia asociada a volumen extracelular normal Existe un exceso de agua corporal total. El hipotiroidismo, dficit de glucocorticoides, stress,el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica(SIADH), tambin puede presentarse en la intoxicacin acuosa iatrognica o voluntaria (potomania).

Criterios de ingreso Todo paciente con hiponatremia moderada (Na=115-125 Meq/l) y los pacientes con hiponatremia grave.(Na menor a 125meq/l) o que presentan sntomas neurolgicos independientemente del valor de la natremia. Tratamiento Hiponatremia leve: Normalmente responden a la restriccin de agua o a la correccin o eliminacin de las causas desencadenantes. Hiponatremia severa El pronstico de la hiponatremia severa, depende de la velocidad de desarrollo del estado hipo-osmolar. La hiponatremia severa crnica, es generalmente bien tolerada, ya que estn presentes los mecanismos de compensacin cerebral. La hiponatremia severa aguda (velocidad de desarrollo mayor a 0.5meq/l/hora) est acompaada de una alta morbimortalidad. No es siempre posible identificar si una hiponatremia severa es aguda o crnica. Ritmo de correccin La velocidad con que se corrige el dficit de sodio depende de la presencia o no de alteraciones neurolgicas. Estas estn generalmente desarrolladas con la velocidad de instalacin y con la magnitud del descenso de sodio plasmtico. Si la correccin se hace en forma agresiva, existe el riesgo de generar un aumento excesivo del liquido extracelular, como as tambin una desmielinizacin osmtica: mielinolisis protuberancial central, caracterizado por parlisis flcida, disartria y disfagia. Clculo de reposicin de sodio Meq/l de Na =0.6 x peso corporal(kg) x (NA deseado Na actual). Correccin lenta La velocidad de infusin no debe superar lo 0.5 meq/l/hora o 25 meq/l/ en 48 hs en pacientes con hiponatremia crnica o sin sintomatologa severa. Correccin rpida En pacientes con sintomatologa severa o hiponatremia aguda. (1 a 2 meq/l/h).

Recordar

1 gramo de Cl Na = 17 Meq de Na

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Dres. Grman Fernndez y Jorge Pinelli

Definicin Se denomina insuficiencia o fracaso renal a la reduccin del filtrado glomerular, con incremento de los productos nitrogenados plasmticos, principalmente de urea y creatinina. En fases avanzadas pueden asociarse trastornos hidroelectrolticos y del estado cido base. Insuficiencia renal aguda Fracaso renal de instalacin brusca, horas o das. Insuficiencia renal crnica De instalacin en meses o aos. INSUFICIENCIA O FRACASO RENAL AGUDO Clasificacin 1 Prerrenal o funcional El filtrado glomerular cae debido a la disminucin de la presin de perfusin renal. 2 Parenquimatosa La lesin anatmica de glomrulos, tbulos, intersticio o vasos renales son responsables del fracaso renal 3 Pstrenla u obstructiva La disminucin del filtrado glomerular se produce por obstruccin en algn nivel del tracto urinario. Diagnstico Constatar una elevacin de productos nitrogenados en plasma y/o una disminucin del ritmo diurtico, obliga a plantearse el diagnstico de insuficiencia renal. El diagnstico sindrmico es relativamente sencillo, el diagnstico etiolgico plantea mayor dificultad: Indagar antecedentes Medicacin nefrotxica Cirugas previas Enfermedad sistmica Prostatismo Deplecin hidrosalina. Sntomas producidos por el aumento de los niveles de urea: Astenia Anorexia Vmitos Convulsiones Volumen urinario: No tiene gran valor diagnstico.

Oliguria: volumen urinario menor a 400 ml /dia Anuria: volumen urinario menor a 50 ml/dia. La presencia de anuria debe hacer pensar en: Shock Obstruccin completa bilateral. Glomerulonefritis Vasculitis Ante un paciente anurico debe realizarse la inspeccin abdominal para descartar la presencia de globo vesical. Exmenes de laboratorio: Urea, creatinina, glucemia, sodio, potasio, calcio, proteinas totales, CPK. El aumento de los valores de urea pueden estar relacionados con causas extrarrenales(hipercatabolismo, insuficiencia heptica hemorragia gastrointestinal). Para valorar el grado de insuficiencia renal de debe obtener una aclaracin de creatinina. (Ccr) Ccr = creatinina en orina mg % X volumen de orina ml en 24 hs creatinina plasmtica en mg % En la urgencia no es factible esperar a obtener volmenes de orina de 24 hs, por lo tanto es til el aclaracin calculado. Ccr = (140 edad en aos) X peso en Kg Cr plasmtica X 72 Para la mujer debe multiplicarse por 0.85 debido a su menor ndice de masa muscular. Tratamiento El tratamiento en el departamento de urgencias est orientado a la prevencin de complicaciones secundarias: Estados hipermetablicos Trastornos hidroelectrolticos Trastornos del equilibrio cido base Ante la sospecha de IR prerrenal, el objetivo ser restablecer el flujo renal. En todo paciente que se sospeche de deplesin de volumen, hipotensin, en ausencia de signos de insuficiencia cardaca requieren de la administracin de fluidos. La reposicin de volumen debe ser monitoreada estrictamente. El objetivo sera restablecer un volumen urinario de 1 o 2 ml/kg/hora. Luego de la reposicin adecuada de volumen , deber evaluarse

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la necesidad del uso de diurticos del asa (furosemida 1mg/kg) o dopamina a dosis de 1 a 3 gamas/kg/minuto. Proporcionar una va central para monitoreo de presin venosa central es adecuado en estos pacientes.

REACCIONES ALERGICAS
Dr. Amilcar H. Torsiglieri

Definicin Es una respuesta inmune o reaccin exagerada a sustancias que generalmente no son dainas (alergenos). Causas, incidencias y factores de riesgo La alergia es causada por un sistema inmune altamente sensible que lleva a una respuesta inmune equivocada. Normalmente, el sistema inmune protege al cuerpo de sustancias nocivas como las bacterias y los virus. La alergia se presenta cuando el sistema inmune reacciona a sustancias (alergenos) que normalmente son inocuas y que en la mayora de las personas no producen una respuesta inmune. En una persona con alergias la primera exposicin a un alergeno estimula al sistema inmune para reconocer la sustancia. La segunda y posteriores exposiciones al alergeno generalmente producen sntomas. Cuando un alergeno entra en el organismo de una persona que tiene el sistema inmune sensibilizado, ciertas clulas liberan histamina y otros qumicos. Esto produce prurito, edema, moco, espasmos musculares, urticaria, erupcin cutnea y otros sntomas. Los sntomas pueden variar en severidad de persona a persona. La mayora tiene sntomas que solamente causan incomodidad sin poner en peligro la vida. Unas pocas personas tienen reacciones que s ponen en peligro la vida (llamadas anafilaxis). La parte del cuerpo que entre en contacto directo con el alergeno ser, en parte, afectada por los sntomas. Por ejemplo, normalmente, los alergenos que se inhalan producen congestin nasal, prurito en garganta y nariz, produccin de moco, tos, sibilancias o sntomas similares. Por lo general, las alergias a la comida producen: dolor abdominal, clicos, diarrea, nuseas, vmito o reacciones graves que ponen en peligro la vida. Frecuentemente, las alergias a las plantas producen erupcin cutnea y normalmente las alergias a medicamentos comprometen a todo el cuerpo. Sntomas Los sntomas de las alergias varan dependiendo de qu est causando la reaccin y en qu parte del cuerpo ocurre. Los sntomas pueden incluir:

Goteo nasal Aumento del lagrimeo, sensacin de fuego o prurito en los ojos Ojos rojos, conjuntivitis Edema en los ojos Prurito en la nariz, boca, garganta, piel o en cualquier otra rea Sibilancia Tos Dificultad para respirar Urticaria Erupcin cutnea Clicos estomacales Vmito Diarrea Dolor de cabeza

Tratamiento El objetivo es reducir los sntomas de la alergia causados por inflamacin de los tejidos afectados. El mejor "tratamiento" es evitar en primer lugar los alergenos y aunque puede ser imposible evitar por completo todo lo que produzca alergia, a menudo se pueden tomar medidas para reducir la exposicin. Esto es especialmente importante en el caso de las alergias a medicamentos y alimentos. Medicamentos que se pueden usar para tratar las alergias Antihistamnicos de accin breve Generalmente de venta libre (sin prescripcin mdica), a menudo alivian los sntomas leves o moderados, pero pueden causar somnolencia. Adems, estos antihistamnicos pueden embotar la capacidad de aprendizaje en los nios (incluso sin que se presente somnolencia). Un ejemplo es la difenhidramina, la loratadina, accesible ahora sin receta mdica NO causa somnoliencia, ni afecta la capacidad de aprendizaje en nios. Antihistamnicos de accin duradera Causan menos somnolencia, pueden ser igualmente efectivos y generalmente no interfieren con el aprendizaje. Estos medicamentos, que requieren prescripcin mdica, incluyen: fexofenadina y cetirizina. Aerosoles nasales con corticosteroides Son muy efectivos y seguros para las personas con sntomas que no se alivian nicamente con los antihistamnicos. Estos medicamentos de prescripcin incluyen: fluticasona, mometasona y triamcinolona.

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Descongestionantes Pueden servir para reducir los sntomas como la congestin nasal. Los aerosoles nasales descongestionantes no se deben usar por muchos das, dado que causan el efecto de "rebote" y empeoran la congestin. Los descongestionantes en forma de pastilla no causan este efecto. Cromoln sdico Est disponible como aerosol nasal para tratar la fiebre del heno. Hay disponibilidad de gotas oculares de cromoln sdico y antihistamnicos en caso de ojos inyectados de sangre y pruriginosos. Las reacciones severas (anafilaxia) requieren epinefrina, que puede salvar la vida del paciente si l mismo se la administra inmediatamente despus de la exposicin.

La base del tratamiento es la adrenalina, la dosis y la va de administracin dependen de la severidad de cuadro. Se administra en dosis de 0,3 a 0,5 mg. (0,3 0,5 ml) en una solucin de 1: 1000, por va SC o IM repitiendo hasta 3 veces con intervalos de 15 a 20 minutos s fuera necesario. En los pacientes ms graves podran recibirla por va endovenosa (femoral o yugular interna), se administra 0,1 ml en una solucin de 1:1000 (diluido en 10 ml SF), la cual se infundira en 5 a 10 minutos y se repite de acuerdo a la respuesta. Si no se obtiene acceso EV se puede administrar por va SL (igual dosis que va IM) o a travs del tubo endotraqueal. Expansin de volumen Se requiere de 1000 a 2000 ml de cristaloides. En caso de usar coloides se infunden rpidamente 500 ml y luego se contina con goteo lento, sino hay respuesta se pueden utilizar drogas inotrpicas como la dopamina. Se utilizan broncodilatadores en caso de broncoespasmo refractario, utilizar aminofilina sino hay respuesta a beta 2. Medidas generales para retrasar la absorcin del antgeno. Ejemplo: S el alrgeno a sido inyectado, aplicar medidas constrictivas: torniquete proximal al sitio de inyeccin (soltar cada 5 min), aplicar localmente adrenalina, eliminar los aguijones mediante un raspado suave; carbn activado si fue por va oral. Los antihistamnicos pueden reducir el tiempo de reaccin y aliviar los sntomas. Dosis Difenhidramina 25 a 50 mg ev o im cada 6 hs. Los corticoides se le administra en caso severo para prevenir la recidiva en aquellos pacientes que han estado recibiendo esteroi-des por varios meses, Hidrocortisona 500 mg EV cada 6 hs . Los pacientes B bloqueados suelen no responder al tratamiento convencional presentando hipotensin y bradicardia refractaria ; en estos casos se utiliza Atropina (solo en caso de bradicardia) o Glucagon (esta ltima tiene efecto tanto inotrpico como crontropico positivos ; Atropina: 0,3 0,5 mg cada 10 hasta un mximo de 2 mg . El Glucagon se administra en bolo de 1- 5 mg EV seguido de una infusin de 5 a 15 ug/ min.

SHOCK ANAFILACTICO
Clnica Los primeros sntomas son de malestar profundo (con sensacin de muerte inminente), manifestaciones de rinitis, conjuntivitis aguda (estornudo, rinorrea, congestin nasal, lagrimeo), prurito y eritema generalizado, seguidos de urticaria y angioedema, es frecuente el edema larngeo. En estos casos ms graves aparece broncoespasmo, taquicardia, arritmias e hipotensin, debida a la vasodilatacin y la pemeabilidad generalizada de vnulas y arteriolas que causan extravasacin del plasma y disminucin de las resistencias perifricas. La causa ms frecuente de muerte es la obstruccin respiratoria y luego la hipotensin. Hay que tener presente que en algunos pacientes se pueden presentar reaccin bifsica, caracterizada por la recurrencia de los sntomas despus de 4 a 8 horas. Manejo del evento agudo Asegurar la va area (Intubacin; si no se puede cricotiroideotoma). Evaluar el estado de conciencia, signos vitales. Posicin de Trendelenburg si el paciente no presenta dificultad respiratoria. Oxigenoterapia.

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ALGORITMO
ALGORITMO ASEGURAR LA VIA AEREA EVALUAR ESTADO DE CONCIENCIA SIGNOS VITALES

das hemticas (hemorrgico), o por acumulacin de lquido en el tercer espacio. Cardiognico Secundario a la existencia de fallo cardaco intrnseco. (arritmias, infarto de miocardio, valvulopatas, miocarditis). Obstructivo
adrenalina sc o IM antihistamnicos corticoides

Trendelemburg

oxigeno torniquete proximal

Consecuencia de fallo cardaco extrnseco. El tromboembolismo pulmonar, el taponamiento cardaco, el nemotrax hipertensivo son causas de shock obstructivo.
Pte. Beta bloqueado

buena respuesta

no responde hipotension severa

broncoespasmo severo

Distributivo Producto de una alteracin entre el contenido vascular y el continente por vasodilatacin (sptico, anafilctico, neurognico). Estudios Evolutivos El reconocimiento precoz del shock es fundamental, el pronstico, la reversibilidad, la mortalidad, dependen fundamentalmente del estado en que se encuentra el paciente al inicio del tratamiento. Shock compensado Este estadio se caracteriza por la escasa sintomatologa, por lo general estn presentes signos muy precoces producto de los mecanismos de compensacin, la sensibilidad es fundamental para el reconocimiento de este estado. La taquicardia puede ser el nico signo presente. Debe tenerse un alto ndice de sospecha ya que el tratamiento en esta etapa es generalmente efectivo. Shock progresivo

observacin por 2 hs.

UTI adrenalina EV cristaloides o coloides

agonistas B aminofilina

cristaloides glucagon atropina aminofilina

buena respuesta

no responde

observacin por 24 hs

igual que lo anterior dopamina

SHOCK - PAUTAS PARA LA IDENTIFICACION Y TRATAMIENTO INICIAL

Dres. Germn Fernndez y Jorge Pinelli

Definicin El shock es un trastorno complejo del flujo sanguneo, que se caracteriza por la reduccin de la perfusin hstica y la reduccin del aporte de oxgeno, a pesar de los mecanismos compensadores. TIPOS DE SHOCK Clasificacin Fisiopatolgica Hipovolmico Determinado por la disminucin del contenido vascular, por prdi-

En esta etapa se encuentran presentes manifestaciones clnicas producto de los mecanismos de compensacin que aparecen ms tardamente que en la etapa anterior, la presencia de oliguria, hipotensin, alteracin del sensorio son caractersticas. El tratamiento enrgico en esta etapa esta dirigido a evitar el dao celular irreversible. Shock irreversible El dao celular en esta etapa es irreversible con la instalacin de fallo multiorgnico y muerte celular.

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Criterios Diagnsticos Los signos y sntomas presentes en un paciente con shock estn dados por la manifestacin que producen los mecanismos de compensacin ante la hipoperfusin tisular. El diagnstico inicial de hipoperfusin, est basado en el reconocimiento de su presencia y es clnico. Taquicardia La presencia de taquicardia como la disminucin de la presin del pulso, son los signos mas precoces en el shock hipovolmico.

Medidas generales Colocacin de accesos venosos perifricos, cortos y gruesos para que el flujo de las soluciones infundidas sea mayor. Accesos venosos centrales: considerar la colocacin de stos, dependiendo del cuadro del paciente y la etiologa del shock. Monitoreo electrocardiogrfico y saturometra continua Control de la tensin arterial y el ritmo diurtico horario Administrar oxigeno a alto flujo.

SINDROME FEBRIL
Dr. Amilcar H. Torsiglieri

Temperatura y coloracin de la piel Deben ser evaluadas, la presencia de palidez y frialdad es un signo presente en el shock hipovolmico, tener presente que puede estar ausente en el shock distributivo(spsis, neurognico) Estado de conciencia La alteracin de la conciencia puede manifestarse desde alteraciones mnimas hasta el coma. Diuresis La oliguria, es un signo presente en el paciente que presenta un shock en su estado progresivo y el control de la diuresis es un indicador importante en el monitoreo de estos pacientes. Acidosis metablica Debe considerarse la presencia de acidosis metablica en estos pacientes, recordar que en etapas iniciales la alteracin mas frecuente es la alcalosis respiratoria. Exmenes complementarios Se solicitar un examen de laboratorio completo que incluya Estado Acido Base, estudio de coagulacin, hemocultivos y urocultivos si se sospecha de shock sptico. radiografa de trax. Otras exploraciones complementarias como ecografa, TAC, gammagrafa pulmonar, etc se solicitarn de acuerdo a la sospecha de la etiologa del shock. Tratamiento Los objetivos de tratamiento consisten en normalizar la perfusin tisular y revertir las causas que la provocaron. La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, medido en forma objetiva, que sobrepasa los 37 .8C en la regin oral o los 38.4C en la rectal, acompaado por un estado de quebrantamiento, intranquilidad o estupor. La temperatura corporal vara en el transcurso del da, siendo ms baja en horas tempranas de la maana y ms elevada en las horas de la tarde (16 - 20). La variacin puede ser de 1C. Recurdese que fiebre e hipertermia son procesos fisiolgicamente distintos, y que en sta la produccin de calor excede la prdida del mismo, como se observa en la hipertermia maligna. El concepto prctico clnico que resulta de esta distincin es que los antipirticos son ms efectivos en el manejo de la fiebre que en la hipertermia. El aumento de la temperatura corporal es un signo y sntoma de varios tipos de patologas infecciosas y no infecciosas. Puede acompaar brotes de diferentes tipos (exantemas vesiculares y no vesiculares), adenopatas grandes y pequeas, nicas o mltiples, hepatomegalia, varios tipos de anemia y otros cambios hematolgicos como eosinofilia. Generalmente se acompaa de un aumento de la frecuencia del pulso a razn de 15 pulsaciones por grado centgrado, pero en algunos casos se presenta bradicardia o no hay este aumento, lo cual se conoce como disociacin esfigmotrmica o signo de Faget, de mal pronstico en enfermedades como el dengue hemorrgico y la fiebre amarilla. La fiebre puede ser aguda o crnica, continua, remitente, ondulante, peridica y bifsica y a cada uno de estos patrones se asocia generalmente un tipo de patologa. Por esta razn es importante establecer en el anlisis de la fiebre no solo sus valores, por ejemplo matutino y vespertino, influidos por el ejercicio (actividad muscular), el matabolismo (comidas, reposo, ciclos circadianos), sino que es tambin importante definir su tendencia y patrn. Para esto es indispensable hacer mediciones seriadas y a intervalos regulares. La fiebre puede ceder por crisis y por lisis y esto tambin constituye un indicio importante de su etiologa. Ordinariamente la tempe-

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ratura corporal no supera los 40-41C, excepto cuando hay invasin o lesiones del SNC (hemorragias) y rara vez en la insolacin (shock por exposicin solar). En estos casos se habla no de fiebre, sino de hipertermia. PATRONES DE LA FIEBRE Generalmente un patrn febril (curso de la temperatura) no debe ser considerado patognomnico de un agente infeccioso en particular en un paciente, sin embargo, la curva de la temperatura puede convertirse en una valiosa pista para el estudio etiolgico de la fiebre. Fiebre intermitente Caracterizada por una amplia oscilacin en las cifras de la temperatura. El uso irregular de antipirticos y los abscesos pigenos son las causas ms comunes de este patrn intermitente. Tambin se observa en la tuberculosis diseminada, en la pielonefritis aguda con la bacteremia y menos frecuentemente en el paludismo. Fiebre continua Es aquella con elevaciones moderadas, pero persistentes de la temperatura, con mnimas fluctuaciones. Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumona neumoccica. Fiebre remitente Es muy similar a la fiebre intermitente excepto porque las fluctuaciones de la temperatura son menos dramticas sin que sta retorne a las cifras normales. Ejemplos son las infecciones virales respitatorias, la neumona por micoplasma y el paludismo por Plasmodium falciparum. Fiebre recurrente Caracterizada por perodos de fiebre alternantes con perodos afebriles. Durante los episodios febriles, la fiebre puede presentarse bajo una de las formas antes descritas. Disociacin esfigmotrmica (disparidad pulso-temperatura) Se presenta con elevacin de temperatura sin incremento en la frecuencia cardaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre tifoidea y psitacosis.

Complicaciones La principal y ms importante complicacin de la fiebre son las convulsiones y en la hiperpirexia el desequilibrio hidroelectroltico. Pero en general, el aumento moderado de la temperatura corporal no reviste mayor gravedad y ms bien puede tener un efecto potenciador de la respuesta inmune como se mencion anteriormente. Los exmenes mnimos que deben practicarse al paciente con sndrome febril son: Hemoleucograma completo con sedimentacin, hemoparsitos, parcial de orina, baciloscopia, coproscopia, examen de LCR, hemocultivos, aspirado de mdula sea y mielocultivos; radiografa de trax. En algunos casos son necesarias radiografas de abdomen, TAC, resonancia magntica y ecografa. En aquellos pacientes con adenopatas, un recurso adicional es la reseccin de una de ellas, para realizar improntas (toques) en lmina portaobjeto, estudios de histopatologa y adems inoculaciones en animales de laboratorio de macerados del tejido. El xenodiagnstico (aislamiento en zancudos y otros artrpodos) es de mucha utilidad en varias infecciones (arbovirosis y Chagas, por ejemplo). Tratamiento El manejo inicial de los sndromes febriles y la hipertemia debe ser sintomtico, mientras se establece la etiologa y se instaura un tratamiento especfico. Este manejo sintomtico debe incluir la aplicacin de medios fsicos como los baos de agua fra con esponja, las bolsas plsticas con hielo en regiones inguinal y axilar y el bao general con agua tibia. Una tendencia universal, particularmente de los jvenes colegas, es iniciar el empleo de antibiticos de amplio espectro, an sin tomar muestras para laboratorio, como si los antibiticos fueran antipirticos. Frecuentemente esto slo contribuye a enmascarar signos y sntomas importantes, a modificar resultados de laboratorio que de otra manera seran diagnsticos y en no pocos casos a complicar el cuadro inicial por sobreinfeccin bacteriana o mictica oportunista. Por las anteriores razones, salvo aquellos casos en los cuales sea evidente la etiologa o en donde la vida del paciente est seriamente amenazada, no se recomienda iniciar antibiticos de amplio espectro ni combinaciones de antibiticos. Las razones que obligan a manejar un cuadro febril pueden resumirse en la presencia de taquicardia en personas con cardiopatas en quienes se puede precipitar una falla cardiaca; en la posibilidad de desencadenar convulsiones febriles especialmente en nios menores de 3 aos o en ancianos con peligro de agravamiento de una encefalopata.

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Antipirticos Acido acetilsaliclico Es el frmaco ms frecuentemente usado para disminuir la temperatura. Sin embargo, ocasionalmente puede causar cuadros de hipotermia. Se usan dosis de 500 a 750 mg va oral en el adulto, cada cuatro - seis horas. La administracin depender de la evolucin de la enfermedad de base. Acetaminofn (PARACETAMOL) En caso de pacientes alrgicos al cido acetilsaliclico o que estn anticoagulados o presenten trastornos gstricos, la alternativa es el acetaminofn con dosis que varan entre 325-750 mg por va oral cada 6 hs. Aines El ms recomendado es el diclofenac por su actividad bloqueadora de prostaglandinas. Puede utilizarse por va parenteral y oral cada seis - ocho horas. CAUSAS DE FIEBRE Infecciones (40%) Tuberculosis Endocarditis infecciosa subaguda Infecciones urinarias Infecciones por citomegalovirus Absceso heptico Neoplasias (20%) Hipernefroma Tumor pancretico Cncer pulmonar Leucemia Enfermedades del tejido conectivo (15%) Artritis reumatoidea Lupus eritematoso Poliarteritis nodosa Polimiositis Causas menos comunes (20%) Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) Enteropatas inflamatorias (enteritis regional) Tromboembolismo pulmonar Cirrosis heptica Hipertiroidismo Idiopaticas (5%)

Tratamiento de la fiebre en los nios Debe tenerse en cuenta tres puntos bsicos: Controlar las seales de enfermedad del nio con fiebre Tratar la fiebre Saber cuando llamar a un mdico. Como la fiebre debe de tener un origen se debe observar la aparicin de fiebre con: Prdida de apetito Vmitos o dolor abdominal Irritabilidad Somnolencia excesiva Cefalea intensa Llanto persistente Dolor de garganta Dificultad para respirar Dolor de odos Dolor al orinar Se puede realizar el tratamiento de la fiebre mediante la administracin de medicamentos antitrmicos: Acido-Acetil-Saliclico.- Aspirina Dosis 50-65 mg/kg/da.Cada 8 horas, va oral. No utilizar en nios con vmitos o varicela por la posible produccin del Sndrome de Reye. Paracetamol Dosis 20-40 mg/kg/da, cada 6-8 horas, va rectal 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. Va oral Ibuprofeno Dosis 20 mg/Kg/da, cada 6-8 horas. O bien mediante medidas fsicas de aumentar la prdida de temperatura, como puede ser el disminuir la ropa del nio, ponerle compresas de agua tibia o sumergirlo en un bao de agua tibia. Adems se debe dar abundantes lquidos al nio. Hay que tener en cuenta la posible complicacin de la fiebre con una convulsin febril. Si el cuadro persiste debemos tener en cuenta la posibilidad de llamar al mdico sobre todo en caso de: En nios menores de 2 meses si la temperatura es continua y es mayor de 38.5C rectal. En nios mayores de 2 meses con temperatura continua y mayor de 38.5C rectal, con signos de enfermedad asociados. En nios de cualquier edad si la temperatura es mayor de 40C rectal. En nios con temperatura continua que no cede despus de tres das de antitrmicos. Fiebre en nios menores de un mes = sepsis = internacin UTI neonatal.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Dres. Daniel Agranatti y Paula Gabriela Gette

TEP Masivo Es la CF IV de Greenfield. Hallaremos al paciente sintomtico por ansiedad, taquipnea y disnea en CF III-IV, se presentar en shock, con un sndrome de bajo volumen minuto. Es por un incremento sbito de la postcarga del VD que el TEP masivo puede derivar en sncope, shock cardiognico o PCR con actividad elctrica sin pulso. La pCO2 es menor de 30 m Hg por importante hiperventilacin, la pO2 es menor de 50 mm Hg por compromiso de la difusin de O2. Hemodinmicamente lo encontraremos con taquicardia, presin arterial sistlica menor de 100 mm Hg, PAP media de 20 a 25 mm Hg, PVC aumentada. Son pacientes que por el importante compromiso requerirn ARM con alta FIO2 y altas dosis de inotrpicos. En caso de estado cardiopulmonar previo conservado presuponemos un porcentaje de oclusin del rbol arterial pulmonar que va de un 30 hasta un 50%. Tambin dentro del cuadro de TEP masivo se define a la CF V de Greenfield, la cual se caracteriza porque el paciente presentaba hipertensin pulmonar previa por lo cual, con un variable porcentaje de oclusin del rbol arterial pulmonar, la PAP media ser mayor de 30 mm Hg, la PVC es mayor de 20 cm de H2O, y como en la CF IV tambin presenta un volumen minuto disminuido y una TA sistlica menor de 90 mm Hg. Infarto de pulmn Se trata de un cuadro clnico-radiolgico propio que puede darse en cualquier grado deTEP por compromiso de las arterias pulmonares , perifricas y cuando el drenaje venoso bronquial es all deficiente. Se presenta con dolor torxico, tos hemoptisis. Si el paciente no presenta patologa cardiopulmonar previa se limita a una hemorragia intraalveolar, que no deja cicatriz y cura en pocos das; si presenta dichos antecedentes puede evolucionar hacia una cicatriz o a la absedacin que tpicamente se observan en la periferia. Embolismo Paradjico Cuando un TEP masivo ocurre en un paciente con foramen oval permeable, ste cursa con ACV y/o obstruccin arterial aguda perifrica, siendo de muy mal pronstico. Embolsmo no Trombtico Puede ocurrir por fracturas seas una embolia grasa. Por embolia tumoral en estados. Embolia de lquido amnitico, la cual genera la activacin de la cascada de la coagulacin. Embolia gaseosa.

Definicin Es la obstruccin trombtica o emblica del rbol arterial pulmonar. Presentacin clnica Variar desde una presentacin asintomtica hasta la muerte sbita. Hay cinco formas clnicas caractersticas de presentacin (PIOPED, 1991): 1 Dolor pleurtico y hemoptisis (60%) 2 Crisis de disnea brusca (22%) 3 Inestabilidad hemodinmica, con o sin otros sntomas (8%) 4 Insuficiencia cardaca derecha aguda (<5%) 5 Muerte sbita (<5%) Las formas clnicas segn la clasificacin de Greenfield, nos permiten predecir el porcentaje afectado del rbol arterial afectado, lo cual tiene implicancias pronsticas y teraputicas, siempre y cuando el estado cardio-pulmonar del paciente se encuentre conservado; en caso contrario el porcentaje de oclusin es variable y no se correlaciona con el tipo de presentacin. TEP Leve Se corresponde con las CF I y II de Greenfield. El paciente puede o no hallarse sintomtico por ansiedad y taquipnea, la pCO2 se encuentra normal o es menor de 35 mm Hg por hiperventilacin leve, la pO2 es normal o se encuentra disminuida hasta 60 mm Hg. Hemodinmica-mente puede presentarse con poco o ningn compromiso, taquicrdico, con presin arterial normal o hipertenso. En caso de que el estado cardiopulmonar previo se encuentre conservado presuponemos un porcentaje de oclusin del rbol arterial pulmonar que va de menos del 20% hasta el 30%. Son pacientes con buen pronstico si se trata y limita a ese evento. TEP Submasivo Es la CF III de Greenfield. El paciente presenta signos y sntomas caractersticos como son ansiedad, taquipnea y disnea en CF II-III, la pCO2 es menor de 35 m Hg a causa de la hiperventilacin, la pO2 se encuentra disminuida entre 50 y 60 mm Hg. Hemodinmicamente lo encontraremos con taquicardia, presin arterial sistlica menor de 100 mm Hg., PAP media moderadamente aumentada, de 20 a 25 mm Hg, PVC aumentada. En caso de estado cardiopulmonar previo conservado presuponemos un porcentaje de oclusin del rbol arterial pulmonar que va de un 30 hasta un 50%.

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Factores predisponentes Primarios: Son de tipo congnitos o genticos que derivan en estados de hipercoagulabilidad (resistencia a la protena C activada, hiperhomocisteinemia, factor Leiden, etc). Debemos considerarlos en menores e 45 aos, TEP TVP recurrentes e historia familiar. , Secundarios: Por trombofilia adquirida: neoplasias, quimioterapia, trastornos mieloproliferativos, hiperviscosidad (policitemia, macroglobulinemia de Waldestrom), anormalidades plaquetarias, embarazo o puerperio (particularmente dentro de las 6 semanas posteriores a una paciente que present eclampsia y requiri cesrea). Ingesta de anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal. Sndrome nefrtico. Obesidad. Tabaquismo. Edad avanzada. Traumatismos y fracturas. Ciruga (hernioplastia 5 %, reemplazo de cadera 50-75 %, injuria de la columna vertebral 50-100 %), ocurriendo el 25 % tras el alta. Inmovilizacin mayor de 72 hs. Sndrome varicoso, TVP o tromboflebitis previa. Reemplazo de cadera o rodilla en los tres meses previos. ACV (30-60%). Neurociruga. Insuficiencia cardaca congestiva (12 %). Infarto de miocardio (3-5 %). CRM (3-9%). Superficies protsicas. Enfermedad de Crohn. Factor anticoagulante lpico. Viajes de larga distancia. Colocacin de catteres endovenosos. Artroscopa con utilizacin de manguito. Es preciso tener en cuenta que en el 50-70% de los casos no se puede identificar el origen del trombo, ya sea porque los trombos de las pantorrillas no son fcilmente detectables, o porque los trombos pueden migrar en forma total, y frecuentemente provienen del plexo periprosttico o periuterino. NORMAS DE ACTUACION ANTE LA SOSPECHA DE TEP Ante la sospecha clnica, cuando la sintomatologa aparece en un paciente con factores de riesgo para enfermedad tromboemblica, se acta en base a modelos de probabilidad clnica. Para ello se deben solicitar una analtica con bioqumica bsica, hemograma,

estudio de coagulacin, gases arteriales, Dmero D, un electrocardiograma y una Rx. de Trax. Es as como se definen los siguientes grupos de pacientes: Pacientes con probabilidad clnica alta: Factores de riesgo presentes. Disnea, taquipnea y/o dolor pleurtico no explicado por otras causas. Anomalas sugestivas en Rx de trax o gasometra no explicadas por otras causas. Probabilidad clnica intermedia: Pacientes no incluibles en probabilidad alta o baja. Pacientes con probabilidad clnica baja: Factores de riesgo ausentes. Disnea, taquipnea y/o dolor pleurtico presentes pero explicables por otra causa. Anomalas en Rx de trax o gasometra pero explicadas por otra causa. El Dmero "D" Es un producto de degradacin de la fibrina, que si bien es muy poco especfico para la enfermedad tromboemblica venosa (ETV), dado que se encuentra tambin elevado en otras patologas (IAM y ACV, neoplasias, infecciones pulmonares, procesos inflamatorios, etc.), su utilidad radica en la gran sensibilidad y alto valor predictivo negativo que posee. As es que si el valor de dmero D dosado es inferior a 500 ng/ml podra descartarse la existencia de TEP siempre , que el mtodo utilizado para su deteccin sea ELISA que posee una sensibilidad del 98%. Cuando se asocia a baja probabilidad clnica un resultado de dmero D normal, se descarta la ETV, y no es necesario realizar ms pruebas. EXPLORACIONES DIAGNOSTICAS DEL TEP Rx de trax Oligoemia localizada, amputacin de una de las ramas de las arterias pulmonares, disociacin entre una radiografa con campos pulmonares sin particularidades y un centellograma pulmonar que denota fallas en la perfusin de alta o intermedia probabilidad. Electrocardiograma Desviacin del eje elctrico hacia la derecha, infradesnivel del segmento ST en V1-V2, bradicardia extrema y actividad elctrica sin pulso en los casos extremos, S! Q3T3 .

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La arteriografa pulmonar y la flebografa Son las pruebas de referencia en el diagnstico delTEP y laTVP respectivamente, pero ambas son invasivas y no exentas de complicaciones por lo que se utilizan poco reservndose para los casos en que las pruebas no invasivas no son concluyentes. La gammagrafa pulmonar V/Q y laTAC helicoidal En la actualidad son consideradas como prueba inicial en el diagnstico del TEP hemodinmicamente estable, dependiendo la utilizacin de una u otra tcnica de la disponibilidad en cada centro. Ambas debern con frecuencia complementarse con otras medidas como el grado de probabilidad clnica, el Dmero D y un ecodoppler venoso. La Ecocardiografa De realizacin rpida, incluso en la cabecera del paciente sin necesidad de traslado y disponible en muchos de los centros hospitalarios se ha situado en primera fila del diagnstico delTEP hemodinmicamente inestable. Tratamiento El TEP ser tratado en forma ms o menos agresiva segn la forma de presentacin de la enfermedad. TEP de buen pronstico: Pacientes normotensos y sin compromiso del ventrculo derecho, se realiza la anticoagulacin con heparina seguida de dicumarnicos.Se utilizarn 5000 UI en bolo y luego 1000 UI/hora hasta lograr un KPTT 1,5 a 2,5 veces el valor basal, debindose elevar la dosis de heparina un 25 % si no se logr dicho objetivo a las 4 hs, o descendiendo un 25 % la dosis si se super 3 veces el KPTT basal. TEP masivo o submasivo: Con hipoxemia, shock cardiognico o insuficiencia ventricular derecha, con hipotensin arterial sostenida a pesar de altas dosis de inotrpicos se utilizarn: Trombolticos, Embolectoma por cateter de Greenfield, y/o interrupcin de la vena cava inferior por filtros con posterior anticoagulacin. Tratamiento de soporte en el TEP Es necesario el mantenimiento de las constantes vitales hasta que el tratamiento pautado haga efecto. Las 2/3 partes de enfermos que fallecen por TEP masivo lo hacen en la primera hora del inicio de la sintomatologa.

Soporte Ventilatorio En pacientes estables hemodinmicamente: Oxgenoterapia para mantener SO2 > 94 % y evitar vasoconstriccin hipxica. Si la oxigenoterapia convencional no basta: Ventilacin No Invasiva (CPAP). Pacientes con inestabilidad hemodinmica: Ventilacin mecnica controlada, con reducidas presiones intratorcicas: Volumen corriente moderado (6-8 ml/Kg), PEEP moderada (4-6 cm H2O). Vigilancia de PEEP intrnseca porque puede contribuir con una mayor cada del gasto del VD. Evitar la hipercapnia porque incrementa la hipertensin pulmonar. Reduccin del consumo de oxgeno con sedacin y analgesia; relajantes musculares y antipirticos si son necesarios. Soporte Hemodinmico
Sobrecarga de volumen moderada para evitar la claudicacin del

VD. Dobutamina: Droga inotropa que aumenta el transporte de O2 . De eleccin en el TEP submasivo, con tensin arterial mantenida y difuncin ecocardiogrfica. Dopamina en dosis alfa. Noradrenalina: Droga inotropa y vasoconstrictora. De eleccin en el TEP masivo, con hipotension y/o shock. Tratamiento Tromboltico Indicaciones "clsicas": 1 TEP masivo, con obstruccin de ms del 40 % del lecho vascular pulmonar. 2 TEP hemodinmicamente inestable, que cursa con shock o hipotensin arterial mantenida. 3 TEP con hipoxemia intensa y sostenida, sin otra causa que la justifique. Posibles indicaciones en TEP submasivo con disfuncin de ventrculo derecho, que es un grupo de TEP con mayor posible riesgo y en el cual se es ms proclive al TTO en personas que no sean ancianas ni hipertensas, en las cuales hay ms peligro de complicaciones hemorrgicas. 4 TEP estable en pacientes con menor reserva funcional cardiorrespiratoria. 5 TEP acompaado de observacin ecocardiogrfica de foramen ovale, lo cual aumenta hasta nueve veces la mortalidad, 6 Visualizacin de trombos libres en cavidades cardacas derechas, signo de mal pronstico. 7 TEP acompaado de acidosis metablica, 8 Tambin se ha comunicado recientemente la efectividad del TTO

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en la reanimacin cardiopulmonar tras TEP fulminante. Las pautas de administracin del tratamiento tromboltico (FDA): Estreptoquinasa (SK): bolo de 250.000 UI a pasar en 30 minutos, y perfusin de 100.000 UI/hora durante 12-24 horas. Uroquinasa (UK): bolo IV de 4400 UI/kg a pasar en 10 minutos, con perfusin de 4400 UI/kg/h durante 12 horas. Evitar las punciones arteriales, las diversas inyecciones subcu-tneas o intramusculares. En caso de hemorragia importante, se debe suspender de inmediato elTTO, e incluso perfundir plasma fresco. Ante sospecha de hemorragia cerebral, se debe realizarTAC cerebral, y posible consulta con neurocirujano. Filtro de vena cavaI Cuando est contraindicada la anticoagulacin, o se produce recurrencia a pesar de un rango adecuado de anticoagulacin, o un TEP tan severo que otro episodio agregado resultara fatal.

URGENCIAS

Digestivas

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Abdomen agudo quirrgico 76 Hemorragia digestiva alta 78 Hemorragia digestiva baja 81 Complicaciones de los defectos de la pared abdominal. Hernias y eventraciones 84

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ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Dra. Mercedes Ortiz

Dolor de perforacin

Comienzo agudo con signos peritoneales.

Dolor de isquemia intestinal

Definicin Proceso que presenta sntomas y signos de dolor visceral y / o peritoneal, generalmente de aparicin brusca, producido por afecciones de vsceras abdominales que requiere tratamiento de urgencia. SINTESIS ESQUEMATICA 1 Abdomen Agudo Simple
a. Por peritonitis

Comienzo agudo, seguido durante horas de un cese del dolor ("paz insegura"); ms tarde se aaden signos de peritonitis por estrangulacin, torsin o vlvulo de asas intestinales, infarto mesentrico. Propagacin del dolor: Hombro derecho en colecistitis y embarazo ectpico; en el pene escroto o labios vulvares en clico ureteral; hacia dorso en la pancreatitis y en el aneurisma complicado de aorta. EXPLORACION FISICA
Inspeccin

Apendicitis, Colecistitis, lcera gastroduodenal perforada diverticulitis perforada, etc.

b. Por hemorragia

Traumticos: bazo, hgado, rin, mesos, etc. Ginecolgicas:Grvidicas (ectpico) y no gravdicas (rotura folicular o lutenica del ovario). Miscelneas: rotura de ramas del tronco celaco en arterioes clersis, roturas vasculares en cirrticos, hemoflicos o de causa desconocida.
c. Por oclusin

Abdomen distendido, excavado, movilizacin respiratoria o inmvil.

Palpacin

Ha de ser suave y progresivamente en direccin al punto de mximo dolor. La irritacin peritoneal defensa muscular, dolor al levantar la mano bruscamente.
Auscultacin

Intestino delgado: bridas, hernias (mecnica) cuerpos extraos, tumores. Intestino grueso: tumores, vlvulos,bridas, etc. 2 Abdomen Agudo Complejo Torsional Quiste de ovario, hidtide de Morgagni, trompa u ovarios, bazo, epipln. Vascular Oclusin vascular. Embolia y trombosis de la mesentrica superior e inferior. Retroperitoneal Hematoma perirrenal, rutura de aneurisma de aorta abdominal. Pancreatitis aguda, etc. El dolor abdominal, aunque de distinta intensidad, es fundamental para establecer el concepto de abdomen agudo; constituye el comn denominador y sntoma relevante. TIPO Y EVOLUCION DEL DOLOR (segn Hring)
Dolor contnuo y progresivo de la inflamacin

Ruido intestinal metlico elevado, en caso de obstruccin mecnica, silencio abdominal en el leo paraltico.
Percusin

Timpnico o mate.
Exploracin rectal

Dolor a la palpacin del Douglas, tumores de recto, sangre en el dedo explorador.

Temperatura

Axilar y rectal.
Exploracin ginecolgica

METODOS DE ESTUDIO
Laboratorio

Rutina de laboratorio, hematocrito, recuento de glbulos blancos, glucemia, uremia, ionograma, hepatograma, amilasemia, CPK.
Radiografa de trax

Neumona, derrame plural, elevacin del diafragma en el absceso subfrnico, neumoperitoneo en la perforacin de viscera hueca.
Radiografa de abdomen

Apedicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, lcera penetrante.

Dolor clico con intrvalos sin dolor

De pi y acostado; neumoperitoneo, niveles hidroareos, aire en la va biliar, etc.

Ecografa

Clico biliar, clico por clculo en urter, leo mecnico.

Clculos, va biliar y pancretica, riones, hidropesa vesicular, l-

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quido libre en cavidad, pancreatitis, abscesos, aneurisma de aorta, hematoma del bazo, patologa ginecolgica, etc.
Tomografa

Traumatismo de abdomen, aneurisma de aorta, etc. MANEJO DEL PACIENTE INTRAHOSPITALARIO Reposo en cama, ayuno, acceso intravenoso, implementacin de mtodos de estudio. Sustitucin volumtrica, ante la amenaza de shock. Sonda nasogstrica, en la obstruccin mecnica. Electrocardiograma y evaluacin cardiolgica. URGENCIA DEL TRATAMIENTO QUIRUGICO 1 Urgencia instantnea: Hemoperitoneo masivo. 2 Urgencia inmediata: Con preparacin, peritonitis por perforacin, oclusin intestinal, etc 3 Urgencia con observacin: Colecistitis aguda.

estudiada, en particular los grupos etarios y el antecedente de consumo de alcohol; aunque, en general, las distintas series coinciden en que las tres causas ms importantes son: Ulcera pptica, Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal (LAMGD) Varices esofgicas.

CAUSAS DE HDA EN ARGENTINA

LAMGD lcera duodenal lcera gstrica Vrices esofgicas Cncer Gstrico Mallory-Weiss Miscelneas Sin diagnstico 32.2 % 23.3 % 20.9 % 13.4 % 2.1 % 0.7 % 1.2 % 5.8 % Encuesta FAGE-SAGE 1982/1984

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Dra. Mercedes Ortiz

Introduccin La hemorragia digestiva alta (HDA) representa la urgencia gastroenterolgica ms frecuente en nuestro medio. Entre las causas de muerte se destacan la presencia de enfermedades asociadas (50%), complicaciones de la ciruga (30%), y shock hipovolmico (20%). Definiciones Se entiende como HDA a todo sangrado (independientemente de la causa) que se produzca por encima del ngulo de Treitz (duodeno-yeyunal). Suele exteriorizarse como hematemesis o melena. La hematemesis es el vmito de sangre (o cogulos), que puede ser roja y fresca, o ms antigua con el color de la "borra del caf", dependiendo del tiempo de permanencia en el estmago. La melena son las heces negras o alquitranadas, pastosas, malolientes, con sangre alterada. El tiempo mnimo que debe permanecer sta en el tubo digestivo para que se produzca es de 8 hs. El volumen mnimo es de 100 ml cantidades menores producen sangre oculta en materia fecal. Causas Las causas de HDA varan segn las caractersticas de la poblacin

Clnica y Diagnstico de la HDA La clnica de la HDA, independientemente del origen del sangrado (variceal o no variceal), es la de cualquier hemorragia, es decir: la hipovolemia. Su gravedad depender de la magnitud de la prdida y de los factores de riesgo asociados. Puede variar desde ser totalmente asintomtica, hasta el shock hipovolmico; dependiendo, no solo de la cantidad de sangre perdida, sino tambin de la velocidad en que se produce la prdida y las enfermedades concomitantes del paciente.

Una forma prctica de evaluar la magnitud del sangrado, es la siguiente: CLINICA DE LA HIPOVOLEMIA

Prdida de hasta un 15 % de la volemia

Asintomtico o taquicrdico, primero taquisfigmia ortosttica y luego en reposo.

Prdida entre 20 a 25 % de la volemia Prdida entre 30 a 40 % de la volemia Prdida mayor a 40 % de la volemia

Hipotensin ortosttica con diuresis conservada. Hipotensin ortosttica y oliguria. Hipotensin profunda y shock.

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Aunque ampliamente variable (segn el paciente y las normas del servicio), se sugieren como parmetros hemodinmicos de alarma: Considerar taquicardia por arriba de 90 lat/min. Taquisfigmia ortosttica, al aumento mayor o igual a 10 lat/min. Hipotensin ortosttica, el descenso mayor a 15 mmHg (sistlica y/o diastlica). MANEJO DE LA HDA El manejo inicial de la HDA (variceal y no variceal) est orientado a estabilizar al paciente. Los pasos a seguir sern los siguientes: 1 Reconocimiento de la hemorragia y evaluacin de la severidad. 2 Resucitacin. 3 Diferenciar entre HDA y HDB. 4 Evaluar el riesgo del paciente y decidir el destino (UTI/Sala) 5 Endoscopa (diagnstico/tratamiento) 6 Tratamiento especfico. 1 Reconocimiento de la hemorragia y evaluacin de la severidad Consiste en evaluar lo visto hasta el momento en los tems de clnica y definiciones. Se debe hacer una evaluacin rpida de los parmetros hemodinmicos del paciente y hacer una estimacin del volumen perdido: pulso,TA, cambios con el ortostatismo, sensorio, pulsos perifricos, relleno capilar, diuresis y otros signos de hipoperfusin. 2 Resucitacin Es el paso primordial para continuar con cualquier tipo de diagnstico o tratamiento. Los siguientes pasos se efectan en forma casi simultnea. a. Colocar vas perifricas para expansin. Utilizar ms de uno si es necesario. La velocidad de infusin no depende del tamao de la vena, sino del grosor del catter utilizado. Utilizar catteres del mayor calibre posible (14, 16 18 G). Las vas centrales no son necesarias, a menos que no sea posible obtener vas perifricas. b. Colocar sonda vesical para el control estricto de la diuresis; siempre que el paciente se encuentre hemodinmicamente inestable, la sonda urinaria es la forma ms exacta de controlar la diuresis horaria. Correccin rpida de la hemodinamia: el objetivo principal de la reposicin es mantener un aporte adecuado de oxgeno a los tejidos. Para esto es importante mantener, en primera instancia un volumen minuto adecuado de oxgeno a los tejidos

ALGORITMO GENERAL DEL MANEJO DE LA HDA NOVARICEAL

EVALUACION RAPIDA DE SEVERIDAD / ESTABILIZACION HEMODINAMICA

EVALUACION DEL PRONOSTICO alto riesgo bajo riesgo

UTI Endoscopa

queda en guardia o sala

Forrest I-IIa

Forrest IIb, IIc / Sala 3 das

Forrest III / Alta el 1 da

EXITO TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

UTI 1 da + Sala 2 das

CONTINUA SANGRANDO

Repetir tratamiento endoscpico

Contina sangrando

Alto riesgo quirrgico Riesgo adecuado

Arteriografa Ciruga

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Dra. Mercedes Ortiz

Al referirnos a hemorragia digestiva baja (HDB), hablamos de una prdida de sangre, que se origina en un sitio distal al ligamento de Treitz, y se traduce por inestabilidad hemodinmica, anemia o necesidad de transfusiones de sangre. Debe sospecharse cuando el paciente presenta hematoquezia (ver HDA), recordando que hasta un 10% de las HDA se presentan con hematoquezia severa e inestabilidad hemodinmica. Etiologa Las dos causas ms frecuentes de HDB aguda son sangrado por angiodisplasia y enfermedad diverticular. Es importante recordar que las causas ms comunes de HDB crnica son hemorroides y neoplasias colnicas. Al igual que en la HDA, 80 % de los episodios

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de sangrado se resuelven espontneamente. Entre los pacientes en los que el sangrado ha cesado, el 25 % tienen sangrado recurrente (aplicable mayormente a sangrado diverticular). A diferencia de la HDA, la mayora de las HDB son lentas e intermitentes, y no requieren hospitalizacin. Es de vital importancia la edad del paciente (o grupo de pacientes) al pensar en las probables etiologas del sangrado, adems de tener en cuenta la forma de presentacin clnica. A continuacin se muestra una tabla con las causas ms frecuentes de "HDB aguda" segn la edad:
NIOS Y ADOLESCENTES
Divertculo de Meckel Intususcepcin intestinal

o bien por sonda nasogstrica. Las contraindicaciones para comenzar la preparacin, seran: obstruccin intestinal, perforacin y gastroparesia. Los riesgos de la misma son: aspiracin, vmitos, sobrecarga de fluidos. No existe evidencia de que la preparacin del colon reactive o incremente el sangrado. La teraputica endoscpica controla el sangrado solo en un 20-30 % de los casos. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA MASIVA
RESUCITACION

ADULTOS JOVENES ENTRE 40 Y 60 AOS

Fisura anal Enfermedad inflamatoria intestinal Hemorroides internas Poliposis familiar y plipos juveniles Diverticulosis Angiodisplasia

MAYORES DE 60 AOS
Angiodisplasia Diverticulosis

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Y EXAMEN PROCTOLOGICO

Purga oral

Colonoscopia de urgencia Neoplasia Otras Neoplasia Otras Se encuentra lesin No se encuentra lesin

HEMOSTASIA ENDOSCOPICA

CENTELLOGRAFIA / ANGIOGRAFIA / ENTEROSCOPIA

Clasificacin etiolgica
contina el sangrado Divertculos / Angiodisplasias / Neoplasias / Colitis isqumica / Colitis inflamatoria / Colitis actnica / Hemorroides

COLONICAS (74 %) TRACTO DIGESTIVO ALTO (11 %) COLONICAS (74 %) SIN DIAGNSTICO (6 %)

CIRUGIA

Malformaciones vasculares / Neoplasias / Divertculo de Meckel / Enfermedad de Crohn

CLAVES EN EL MANEJO DE LA HDB 1 Todo sangrado rectal visible en el paciente adulto hace "mandatorio" su estudio. El primer paso en la evaluacin debera ser la categorizacin en alto o bajo riesgo, para lo cual se tiene en cuenta la presentacin clnica y el estado hemodinmico: Pacientes de bajo riesgo (por ejemplo aquellos pacientes jvenes, sin otra patologa concomitante, con sangrado rectal autolimitado) pueden ser evaluados en forma ambulatoria. Pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con inestabilidad hemodinmica, enfermedades comrbidas, sangrado persistente, alto requerimiento de transfusiones o evidencia de abdomen agudo, deben ser rpidamente internados para comenzar con reposicin de fluidos EV. 2 El manejo de los pacientes de alto riesgo debe ser realizado por un equipo que incluya a gastroenterlogo clnico, mdico de te-

Diagnstico y Tratamiento El manejo inicial en la hemorragia gastrointestinal baja masiva, se pueden englobar en un algoritmo que incluye la resucitacin (manejo hemodinmico, reposicin de fluidos EV) de la misma manera que lo expuesto en la sistemtica de HDA, y una purga oral para realizar la colonoscopa de urgencia con polietilenglicol (Barex o similar) en caso de sangrado masivo, o colonoscopa electiva en sangrados autolimitados. La colonoscopa tiene una precisin diagnstica en HDB del 72 al 86 % (accuracy). La preparacin para la colonoscopa de urgencia, debe realizarse con 4 litros de polietilenglicol que puede administrarse por va oral,

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rapia intensiva, endoscopista y cirujano desde el ingreso. 3 Previo a la realizacin de la preparacin con polietilenglicol para la colonoscopa, es necesario contar (adems de la estabilizacin hemodinmica) con una radiografa directa de trax y abdomen de pie, con el propsito de descartar perforacin y obstruccin intestinal, que contraindicaran el procedimiento. 4 Teniendo en cuenta que la edad de presentacin en los pacientes con HDB masiva, es en general mayor que la de la HDA, es mandatorio tener en cuenta en la etapa de resucitacin los antecedentes cardiovasculares para evitar la sobrecarga de fluidos. 5 La rutina de laboratorio de ingreso de toda hemorragia digestiva (en particular la HDB) debe incluir: Hto, recuento de plaquetas y coagulograma, as como grupo y factor (considerando la probabilidad de transfusiones y/o de ciruga), urea e ionograma. El resto de los estudios diagnsticos para localizar el sitio de sangrado (centellografa, arteriografa, enteroscopa) se tendrn en cuenta posterior a la colonoscopa y exceden los objetivos de sta sistemtica.

rios (inguinales, crurales, umbilicales, epigastricos, ventrolaterales, lumbares) y eventrgenos, en busca de tumor y/o dolor. a. Atascamientos Transcurridas menos de 6 hs. del comienzo del episodio. Poner al paciente en decubito dorsal. Relajacin abdomino-muscular con o sin miorrelajantes y maniobras suaves de taxis, para lograr la reduccin visceral. Si se logra, control por 24-48 hs. Si no fuese posible, disponer la ciruga. b. Estrangulamientos Diagnostico clnico o con mtodos auxiliares. (Rx. TAC, RNM) Disponer para llevar a quirfano con urgencia.

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS AGUDAS 1 Sndrome compartimental agudo (0 a 96 horas del acto operatorio). Se manifiesta con dificultad e insuficiencia respiratoria, habitualmente por exceso de tensin en el cierre de la pared abdominal. Tratamiento: quirrgico o respiratorio mecnico asistido temporario. 2 Dehiscencias por rotura de suturas Parcial o masiva extrusin visceral. Cubierta, contenida por el plano dermograso. Diagnostico: aumento brusco del tumor en la regin incidida. Palpacin digital en condiciones de asepsia, de la masa visceral y/o de la apertura parietal, a travs de la herida, entre puntos de sutura. Abierta, con masiva extrusin visceral post reseccin de la sutura cutnea (15 o 20 das del acto operatorio).Tratamiento: quirrgico. Reoperacin con cierres en masa y descargas o mallas reabsorbibles. 3 Seromas y hematomas agudos Aumento brusco de volumen tumoral en la regin incisional, con o sin prdida de liquido. Diagnstico Seccin de un punto de sutura para evacuacin masiva del lquido o puncin asptica cuidadosa con aguja de grueso calibre y aspiracin con jeringa para examen fsico del liquido (serohemtico o sangre). Esta conducta cuidadosa debe respetarse por la profusin actual de tcnicas con implantacin de mallas protsicas preparietales y el riesgo de su contaminacin y posterior infeccin si ella es expuesta.

COMPLICACIONES DE LOS DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL - HERNIAS Y EVENTRACIONES

Dr. Leon Herszage

Criterios 1 Destrucciones tumorales y/o traumticas 2 Obstrucciones intestinales agudas 3 Complicaciones post-operatorias agudas. Protocolo a. Normas generales sistmicas b. Contencin visceral o hemorrgica por compresin y uso de fajas para traslado. c. En Quirfano: Reseccin del tejido tumoral, necrtico. Limpieza quirrgica Hemostasia. Utilizacin de mallas reabsorbibles ( Vicryl, Dexon) para contencin visceral y/o implantacin de incisiones de descarga.

OBSTRUCCIONES INTESTINALES AGUDAS Exploracin minuciosa por palpacin de todos los orificios hernia-

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Tratamiento
Seroma

URGENCIAS

Solo evacuacin por mnimo acceso y compresin externa con "pack" de gasas y tela adhesiva.
Hematoma

Endocrinolgicas

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Abordaje quirrgico con amplia apertura de la herida, lavado, hemostasia y cierre con tratamiento antibitico postoperatorio.
Crisis tirotxica 88 Coma mixedematoso 89 Hipocalcemia 91 Insuficiencia suprarrenal aguda 93

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CRISIS TIROTOXICA
Dres. Hugo L. Fideleff, Ana M. Orlandi y Genoveva Frascaroli

Cuadro clnico y metablico con disfuncin multisistmica, provocado por el aumento en sangre perifrica de hormonas tiroideas que ponen en peligro la vida del paciente. Cuadro clnico Aumento de temperatura corporal Taquiarritmias supraventriculares Disfuncin del SNC: sensorio ( estupor - coma) comportamiento (esquizoide - paranoide) Insuficiencia cardaca congestiva Disfuncin heptica ( secundaria a Insuf. Cardaca) Miopata tirotxica (rabdomiolisis) Deshidratacin Bocio y / u oftalmopata variables Forma aptica: aosos con postracin, apata, somnolencia, hipotona muscular a predominio proximal, cuadriparesias y ocasionales paresias de msculos faciales y orofarngeos. Factores precipitantes Por aumento rpido de hormonas tiroideas: Ciruga tiroidea, interrupcin de tratamiento antitiroideo, medios de contrastes iodados, tratamiento con Iodo radiactivo sin preparacin previa. Por causas no tiroideas: Infecciones, traumatismos, ACV, cetoacidosis diabtica, stress emocional, parto, tromboembolismo pulmonar, intoxicacin por digitlicos, ciruga no tiroidea. Protocolo para manejo inicial
Extraccin de sangre para determinacin de T4 libre, T3 y TSH. Hemograma, calcemia, fosfatemia, magnesemia.

con monitoreo contnuo ova oral 40 - 80 mg cada 4 hs 3 Derivacin urgente a equipo de Endocrinologa para hacerse cargo del paciente a los fines de instituir tratamiento etiolgico 4 Tratamiento dirigido a la tiroides Inhibidor de sntesis hormonal Metilmercaptoimidazol (Danantizol 5 mg): 5- 6 comprimidos cada 6 hs (Danantizol 20 mg): 1,5 comprimidos cada 6 hs administrar por va oral, rectal o por sonda nasogstrica 5 Inhibidores de liberacin hormonal o de conversin perifrica aT3. Solucin de Lugol: 8 gotas cada 6 hs Ipodato de Sodio (Biloptin): 2 - 6 comprimidos por da. En ambos casos luego de haber iniciado la toma de Danantizol. Litio: (Ceglutin) 300 mg cada 6 hs. manteniendo litemia por debajo de 1 mEq/l

COMA MIXEDEMATOSO
Dres. Hugo L. Fideleff, Ana M. Orlandi y Genoveva Frascaroli

Cuadro agudo, con elevada tasa de mortalidad, caracterizado por la disminucin extrema de hormonas tiroideas circulantes. Ms frecuentes en mujeres aosas y en poca invernal. Factores desencadenantes Exposicin al fro, Infecciones graves( neumopatas, Infecciones urinarias), stress (quirrgico, ACV, traumatismos, IAM), hipoglu-cemia, hipercapnia, sobredosis de diurticos, suspensin del tratamiento sustitutivo tiroideo. Atencin: En casos de infecciones pueden faltar signos de aumento de frecuencia cardaca, temperatura corporal, sudoracin) Cuadro clnico Alteracin del estado de conciencia Hipotermia Mixedema generalizado(facie abotagada, edema periorbitario) Piel plida-amarillenta Bradicardia Vasoconstriccin perifrica Derrame pericrdico y / o pleural

Tratamiento (con sospecha clnica y sin esperar resultados instituir la teraputica) 1 Identificacin y tratamiento del/ los factor/ es precipitante/s 2 Medidas generales:
a. Hidratacin parenteral b. Antitrmicos

Paracetamol y/o medios fsicos ( no usar salicilatos)

c. Hidrocortisona

Dosis inicial 300 mg en bolo, mantenimiento: 100 mg cada 8 hs IV IM.

d. Betabloquentes

Propranolol: IV 0,5 - 1 mg seguido de 2 - 3 mg cada 15 minutos

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Exmenes complementarios ECG: bradicardia sinusal, QT prolongado, T aplanadas Acidosis respiratoria - PCO3 - PO2 Hiponatremia Anemia Alteraciones de la coagulacin - CPK Hipoglucemia Atencin: Hipoglucemia + hiponatremia + bradicardia extrema + hipotermia son signos de mal pronstico. Efectuar extraccin de sangre para determinacin de T3, T4 y TSH. Sin esperar resultados iniciar teraputica. Tratamiento 1 Correcin de factores desencadenantes 2 Medidas Generales:
a. Hipotermia

3 da T4 50 ug

HIPOCALCEMIA
Dres. Oscar Levalle, Mara I. Tamborenea y Helena Salerni

ABORDAJE DE LA URGENCIA Cuadro clnico Neuromusculares Aumento de la irritabilidad neuromuscular. Tetania manifiesta: Parestesias, calambres, espasmos carpopedales, clico intestinal/biliar, broncoespasmo, estridor larngeo, parlisis respiratoria. Tetania latente Signo de Chevostek (+) en 10% de normales Signo de Trousseau (-) en 30% de hipocalcemia SNC Irritabilidad, depresin, trastornos mnsicos, neurosis, psicosis Extrapiramidalismo (calcificacin de ganglios de la base) Convulsiones Papiledema. Edema cerebral Coma Cardiovasculares Insuficiencia Cardiaca congestiva ECG = prolongacin del QT/segn frecuencia Signo deTrousseau Se insufla el manguito del tensimetro 20mmHg por encima de la TA mxima y se mantiene durante dos minutos. Es positivo cuando se produce aduccin del pulgar que no puede vencerse con una presin moderada, sumada a una extensin del ndice y anular y flexin de la mueca (mano de partero). Signo de Chevostek Se provoca percutiendo suavemente el nervio facial por delante de la oreja. En caso de ser positivo reproduce el movimiento de la comisura labial solamente (grado 3), con el ala de la nariz (grado 2) o con el prpado tambin (grado 1).

Con medios fsicos y progresivamente ( el calentamiento rpido puede llevar a vasodilatacin y shock
b. Hidrocortisona

300 mg / da ( 100 mg cada 8 hs. va endovenosa

c. Hiponatremia

Si es < 120 mEq hacer reposicin Na

d. Hipoglucemia

Solucin glucosada e. Medidas de sostn ventilatorio En hipoxemia e hipercapnia marcadas se requiere ARM. 3 Derivacin urgente a equipo de endocrinologa para hacerse cargo del paciente a los fines de instituir tratamiento etiolgico 4 Reposicin de Hormonas Tiroideas: Primer da 1 ampolla T4 (200ug) endovenosa 1 ampolla 4 - 6 hs. despues de la 1 inyeccin A las 24 hs 1 ampolla T4 endovenosa A las 48 hs 1 ampolla T4 endovenosa A partir de 3 da T4 200ug va oral o por sonda nasogstrica. En caso de no conseguir T4 inyectable, administrar por va oral o sonda nasogstrica: 1 da T4 ( Levotiroxina) 200 - 300 ug +Triiodotironina 1 comp. c/ 12 hs 2 da T4 100 ug

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Antecedentes de importancia Hipoparatiroidismo posquirrgico (ciruga tiroidea y paratiroidea) Hipomagnesemia aguda Postquimioterapia (cisplatino) pos aminoglucsidos Pancreatitis aguda. Insuficiencia pancretica Metstasis osteoblsticas Sndrome de lisis tumoral (sobrecarga de fsforo y calcificaciones en partes blandas calcifilaxis) Difenilhidantona. Fenobarbital Glutetimida. Postciruga abdominal Shock txico /sptico (aminoglucsidos) Transfusiones alimentacin parenteral Tratamiento Paciente en crisis de tetania: Nunca administrar calcio endovenoso en bolo Colocar bolsa que cubra nariz y boca y hacerlo respirar en ella para promover acidosis respiratoria hasta tanto se prepare y se coloque una infusin endovenosa Antes de la infusin descartar hipokalemia (interrogatorio) si existen dudas ser muy cauteloso con el aporte de calcio. Medir simultneamente magnesio y potasio. La reposicin paralela endovenosa de dichos cationes es fundamental Gluconato de calcio 1-2 ampollas en 100 ml DA 5% a pasar en 5 10 gluconato de calcio 10 a 30 ampollas segn requerimientos en 1000 a 1500 ml DA 5% a pasar en 24 hs. Se recomienda iniciar con 500 ml de dextrosa y 10 ampollas e ir evaluando segn evolucin y calcemia. No colocar todas las ampollas en un solo frasco. Importante: A pesar de los antecentes de epilepsia de un paciente y el uso crnico de anticonvulsivantes, descartar hipocalcemia a los efectos de no confundir el cuadro y agravarlo con depresores del SNC. Paciente sintomtico o con calcemias menores a 7 mg/dl sin crisis .5 Calcio: gluconato de calcio 1-2 ampollas en 100 ml DA 5% a pasar en 5 - 30 gluconato de calcio 10 a 20 ampollas en 1000 ml DA 5% a pasar en 24 hs. Segn requerimientos.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

Dr. Oscar Levalle y Susana Belli

Cuadro clnico Sntomas Astenia y decaimiento Debilidad muscular Dolor abdominal Vmitos, diarrea Hipotensin ortosttica Cambios de conducta: depresin Mialgias y artralgias Disminucin de peso Anorexia Debilidad muscular Hiperpigmentacin de mucosas, pliegues, zonas de roce y uas Amenorrea o impotencia Enfermedades asociadas muy sugestivas: Vitiligo, bocio, enfermedades autoinmunes, menopausia precoz, diabetes tipo I, hipoparatiroidismo, anemia perniciosa. Sospecharla en pacientes: Con Hipoglucemia Con Deshidratacin Con Hiperkalemia con hiponatremia. Con Urea y hematocrito elevados Con VGS acelerada Que impresiona ms enfermo que la causa que lo descompensa. Antecedentes de importancia
Corticoterapia prolongada Tumores malignos ( sospecha de metstasis suprarrenal) Suprarrenalectoma uni o bilateral Radioterapia hipofisaria Histiocitosis Enfermedades granulomatosas (TBC, micosis) Reseccin de un tumor hipofisario Antecedente de hemorragia post parto

Tratamiento
Hidrocortisona 100mg en bolo endovenoso. Colocar hidratacin parenteral con solucin salina 1500ml ms

500ml de solucin glucosada al 5% y un goteo en paralelo de 200mg de hidrocortisona en 24hs. Tratamiento de la causa de la descompensacin. Ejemplo: infeccin.

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 Continuar con igual dosis hasta eliminar la causa de la descom-

pensacin. Una vez eliminada la causa, disminuir progresivamente hasta la dosis de reemplazo oral de 20mg de hidrocortisona por da.

URGENCIAS

Hematolgicas

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Importante: Ante la sospecha clnica de Insuficiencia Suprarrenal Aguda, siempre tratar al paciente. Una vez compensado se confirmar la funcin suprarrenal con los exmenes de laboratorio adecuados.

Anticoagulacin. Estrategias de tratamiento para su reversin 96 Coagulacin intravascular diseminada 97 Leucostasis 99

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ANTICOAGULACION - ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO PARA SU REVERSIN

Dra. Mara del Carmen Ardaiz

Valor de RIN: Ninguna elevacin (en rango) Cuadro clnico Sangrado que compromete la vida. Tratamiento Suspender la anticoagulacin Reemplazo de factores con PFC (20 ml/kg). Concentrado de factores (10 U/kg). Administracin EV de Vit. "K" (5 a 10 mgs) Proveer medidas de soporte. Transfusiones sin son necesarias. Correccin de la causa de la hemorragia. Valor de RIN: Ninguna elevacin (en rango) Cuadro clnico Sangrado mayor que no compromete la vida. Tratamiento Suspender la anticoagulacin Considerar administrar PFC (20 ml/kg). Concentrado de factores (10 U/kg). Administracin EV de Vit. "K" (1a 10 mgs) Proveer medidas de soporte. Transfusiones sin son necesarias. Correccin de la causa de la hemorragia. Valor de RIN: Rango de 4.5 a 6.0 Cuadro clnico Sin sangrado. Tratamiento Suspender la anticoagulacin y reevaluar RIN en 24 a 48 hs o; suspender la anticoagulacin y administrar 1 mg de Vit."K" oral y reevaluar RIN en 24 a 48 hs o; reducir dosis de anticoagulacin y reevaluar en 24 a 48 hs. Valor de RIN: Rango de 6.1 a 10 Cuadro clnico Sin sangrado.

Tratamiento Suspender la anticoagulacin y reevaluar RIN en 24 a 48 hs. o; suspender la anticoagulacin y administrar 1 mg de Vit."K" oral y reevaluar RIN en 24 a 48hs. o; suspender la anticoagulacin y administrar 1 2.5 mgs de Vit "K" oral y considerar usar PFC o Concentrado de Factores.Solo en pacientes con alto riesgo de hemorragia .Reevaluar RIN en 24 hs. Valor de RIN: Rango de 10.1 o ms Cuadro clnico Sin sangrado. Tratamiento Suspender la anticoagulacin y administrar 1 a 5 mgs de Vit. "K" oral y reevaluar en 24 hs. o; suspender la anticoagulacin y administrar 0.5 a 1mgs de Vit."K" (EV) y reevaluar RIN en 24 hs. o; suspender la anticoagulacin y administrar 1 a 5mgs de Vit "K" oral y considerar usar PFC o Concentrado de Factores, Solo en pacientes con alto riesgo de hemorragia. Reevaluar RIN en 24hs. o; suspender la anticoagulacin y administrar 0.5 a 1mgs de Vit."K" (EV), considerar plasma o Protromplex. Solo en pacientes con alto riesgo de hemorragia, y reevaluar RIN en 24 hs.

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

Criterios 1 Condiciones clnicas desencadenantes Sepsis Complicaciones obsttricas Traumas severos Neoplasias Microangiopatas trombticas Enfermedad heptica aguda Malformaciones vasculares 2 Criterios clnicos (CID) agudas Trombosis de la microcirculacin: cianosis, necrosis cutnea. Tres sitios o ms de sangrado (no relacionados anatomicamente). Hipotensin arterial, shock. Plaquetopenia. 3 Criterios de laboratorio Tests globales: esquistocitos, plaquetopenia, prolongacin del tiempo de protrombina y KPTT, disminucin de factores de coagulacin I, V, VIII, acortamiento de lisis de euglobinas. Activacin del sistema de coagulacin: aumento de fragmentos 1+2, fibrinopeptidos A y B, complejoTrombina-Antitrombina, dmero D.

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 Activacin del sistema fibrinoltico: dmero D, aumento de PDF ,

plasmina y complejo plasmina-antiplasmina. Consumo de inhibidores: disminucin de Antitrombina III, alfa2antiplasmina, proteina C y proteina S. Dao orgnico: aumento de LDH y creatinina, acidosis, hipoxemia. 4 Score segn resultados de tests de coagulacin a. Valorar el siguiente algoritmo en aquellos pacientes con un desorden subyacente asociado a CID. b. Evaluar tests globales de coagulacin. c. Score: Recuento plaquetario >100 = 0, <100 = 1, <50 = 2. Niveles sricos de productos relacionados con la degradacin de fibrina (monmeros solubles de fibrina, productos derivados de fibrina); no elevados = 0, moderadamente elevados = 2, intensamente elevados = 3. Prolongacin del tiempo de protrombina; <3 seg = 0, >3 y >6 seg = 1, >6 seg = 2. Niveles de fibringeno: >1 g/dl = 0, <1g/dl = 1. d.Calcular el score. e.Si es >5 = compatible con CID. Si es <5 = sugestivo de CID, repetir cada 2 - 3 das. Protocolo 1 Tratamiento de la enfermedad de base. 2 Apoyo hemodinmico: coloides, cristaloides. 3 Tratamiento sustitutivo: Objetivo: mantener niveles de fibringeno mayores de 100, concentracin de protrombina mayor de 30%, recuento plaquetario mayor de 50.000/mm3. Hemoderivados: concentrados plaquetarios, plasma fresco congelado, crioprecipitados. 4 Heparina. Objetivo: frenar activadores (inhibir trombina). Indicaciones: Precozmente en pacientes con signos de isquemia y sin contraindicaciones. En el paciente que sangra a pesar del tratamiento con hemoderivados, y con signos de laboratorio de consumo. Mantener KPTT 1,5 veces por encima del valor normal. 5 Antitrombina III. Objetivo: restaurar inhibidores naturales. Indicacin: hgado graso agudo y hepatitis fulminante. 6 Antifibrinolticos: indicados en LMA M3 y tumores prostticos metastsicos. Acido epsilon aminocaproico 5 g en bolo EV, seguido por 2g/h IC junto a heparina. Fundamentos La CID es una entidad heterognea, tanto por sus mltiples cau-

sas desencadenantes cuanto por el mecanismo fisiopatognico que predomine en cada caso. La mortalidad de la CID aguda es del 25-75%, dependiendo de la causa subyacente.

LEUCOSTASIS
Sndrome producido por trastornos a nivel del flujo sanguneo de-

bido a invasin y oclusin vascular leucocitaria.

Caracterstico de las leucemias hiperleucocitarias. Su expresin clnica no solo depende del nmero de leucocitos si-

no tambin de determinadas caractersticas intrnsecas de stos.

Es as como la frecuencia de su expresin clnica vara segn el ti-

po de leucemia - leucemia mieloblstica aguda > leucemia mieloide crnica > leucemia linfoblstica aguda >leucemia linfoide crnica. Ante un paciente con leucemia e hiperleucocitosis: 1 Leucemia mieloblstica aguda >75 x 10 9 /l 2 Leucemia mieloide crnica > 25 x 10 9 /l 3 Leucemia linfoblstica aguda >30 x 10 9 /l . Sntomas 1 Respiratorios Disnea Taquipnea Cianosis Mtodos Diagnsticos Rx torax: infiltrados pulmonares Gasometra: P O2 Electrocardiograma: normal Diagnsticos diferenciales Tromboembolismo pulmonar Infecciones 2 Neurolgicos Delirio Estupor Dislalia Delirio Visin borrosa Diplopa Mtodos Diagnsticos Fondo de ojo distensin venas de la retina- hemorragia retinal Tomografa axial computada normal o hemorragia intracraneal

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Diagnsticos diferenciales Accidente cerebrovascular Accidente isqumico transitorio 3 Otros Insuficiencia vascular perifrica Necrosis digital Priapismo Laboratorio _PO2 _Kalemia _cido rico _Glucemia Chequear: Coagulograma Hemograma Si Plaquetopenia transfundir. Si Anemia sintomtica transfundir slo luego de leucoaferesis. Tratamiento Medidas de soporte: Plan de hidratacin amplio - mantener flujo urinario 100ml/hora/m2. Si es necesario furosemida Allopurinol 300-900mg/da Medidas anti-lisis tumoral. Si Acido rico _ leucoaferesis, luego citorreducin. Si Acido rico normal leucoaferesis y/o citorreducin. Leucoaferesis Nmero de sesiones necesarias hasta reducir el recuento de glbulos blancos a una cifra menor de 50 x 10 9 /l. Citorreduccin Leucemia Mieloide Hidroxiurea 1 a 2,5gr cada 6 horas por 36hs. Citarabina 30mg /m2 /da. Leucemia Linfoblstica Tomar previamente muestra para estudios citiogenticos e inmunomarcacin. Metilprednisona V.O 60mg/m2/da. Dexametasona E.V 20mg/da.

URGENCIAS

Infectolgicas

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Botulismo 102 Encefalitis y Meningitis 102 Infecciones respiratorias altas y bajas 104 Manejo inicial del paciente inmuno-comprometido 105 Traslado de pacientes inmuno-comprometidos 106 Insuficiencia respiratoria 106 Sepsis 107 Fallo neurolgico 108 Acidosis lctica 108

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BOTULISMO ALIMENTARIO
Prof. Dr. Jorge San Juan

de nuca y/o signos de Kernig y de Brudzinski, convulsiones). En algunos casos puede existir antecedentes de patologa infecciosa tica (otitis, mastoiditis) o patologa rinosinusal infecciosa. Protocolo 1 Para el personal de traslado se aconseja utilizar medidas mnimas de bioseguridad (uso de guantes y barbijo). 2 Valorar neurolgicamente con score de coma de Glasgow: Con score de Glasgow > a 8 utilizar mascarilla de oxgeno Con score de Gasgow < a 8 realizar intubacin orotraqueal y comenzar profilaxis de convulsiones con difenilhidantona (dosis de carga 15mg/kg, a infundir a < 50 mg/minuto, luego continuar con 300 mg/da), si es posible monitorear tratar de mantener saturaciones de Hemoglobina por encima del 90. (evitar hipoxemia y mantener paCO2). Colocar sonda vesical y nasogstrica. 3 El paciente debe ser trasladado con posicin de cabeza y tronco a 300 de la posicin horizontal de la camilla, con inmovilizacin de la cabeza (asegurar retorno venoso). 4 Iniciar la hidratacin por venipuntura con solucin de dextrosa al 5%. 5 Mantener la presin arterial en lo posible dentro de valores de presin sistlica entre 100-150 mm Hg (para mantener una presin arterial media entre 70 y 100 mm de Hg). (pueden utilizarse coloides {albmina o dextrn 40, poligelina, etc) y si fuera necesario usar drogas vasoactivas (dopamina a dosis de 1-50mg/Kg/minuto o noradrenalina a concentraciones de 8mg/ml). 6 Tratamiento de convulsiones: en el paciente con este sntoma comenzar tratamiento diazepn por va endovenosa 10 mg con una velocidad de infusin de 1 a 2 mg/minuto. La dosis de 10 mg puede repetirse hasta 3 veces a intervalos de 15 minutos. La difenilhidantona con una dosis de carga de 15 mg/kg con una velocidad de infusin de 50 mg/minuto para preparar para la dosis de mantenimiento de 100 mg cada 6 horas despus de la dosis de carga. 7 Mantener temperatura corporal normal (s existe hipertermia 380 o mayor) realizar antitrmico. Fundamentos Las alteraciones del nivel de conciencia en las menigoencefalitis estn provocados por el edema cerebral (vasognico citotxico e intersticial), producidos por el proceso inflamatorio desencadenados por la infeccin y conducen al aumento de la presin intracerebral que conducen a alteraciones en la regulacin del flujo sanguneo que conduce a la disminucin de la perfusin cerebral con el dao consecuente (injuria y/o muerte neuronal).La posicin de la cabeza disminuye la congestin venosa cerebral porque mejora el retorno venoso al corazn. El tratamiento de la hipoxemia evita la vasodilatacin cerebral. El tratamiento de la hipercapnia evita la va-

Criterios de evaluacin primaria 1 Paciente que consulta por presentar en primer momento alteraciones de la visin (visin borrosa) o diplopa, seguido con ptosis palpebral y algunos presentan midriasis paraltica. 2 Recordar que los sntomas son de aparicin bilateral, descendente y progresivo ( progreso cefalo-caudal). 3 Siempre se encuentra lcido y manifiesta sequedad de mucosas. 4 Tener presente que en algunos casos puede rpidamente ir a la insuficiencia respiratoria (paro respiratorio) Protocolo 1 Deber ser derivado en forma urgente para su internacin. 2 De pensarse en este diagnstico averiguar cual es el alimento sospechoso para poder retirarlo del domicilio o informar a la Direccin de Epidemiologa (alimento industrial y/o casero). 3 Informar a los familiares que ningn alimento que haya sobrado y que pueda ser sospechoso (alimento envasado que se ingiere directamente del recipiente sin coccin, ya sea enlatado o de preparacin casera) se debe tirar, ya que con los restos de stos se realizan los estudios para confirmar el diagnstico. Fundamentos Una vez ingerido el alimento y luego de un perodo de incubacin de seis horas y diez das, con una media de dos a catorce horas. Los primeros sntomas aparecen entre 18 y 36 horas despus de la ingesta. El paciente comienza con los primeros sntomas que se manifiestan con la afectacin de pares craneales (III, IV, VI, IX, X, XI y XII). Presencia de mucosas secas. Hay progresin cefalo-caudal teniendo dificultad respiratoria que lleva al paro respiratorio por afectacin del nervio frnico. El diagnstico es clnico y no hay laboratorio que pueda ayudar en el comienzo.

ENCEFALITIS Y MENINGITIS (Adultos)

Prof. Dr. Jorge San Juan

Se consideran en conjunto porque en la mayora de los casos hay compromiso de las meninges y del cerebro. Criterios de evaluacin primaria Cualquier estado de alteracin de conciencia acompaado de fiebre y/o cefaleas, (algunas veces con nuseas y/o vmitos, rigidez

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sodilatacin cerebral (de poder monitorear no bajar de 27-30 mm Hg paCO2. Mantener la presin arterial asegura la tensin arterial media y mantiene una buena perfusin cerebral. La prevencin y/o tratamiento de las convulsiones y el control de la temperatura disminuyen el consumo de O2 cerebral.

Disminucin del nivel de conciencia Coma Oliguria Necesidad de ventilacin mecnica Edad avanzada Patologa pulmonar previa Factores socioeconmicos

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Y BAJAS

Dres. Horacio Giurno y Mara Laura Dambrosi

Las infecciones respiratorias se dividen en: Altas: Faringitis, Laringitis y Traqueitis Bajas: Bronquitis y Neumona Etiologa 1 Faringitis Adenovirus Estreptococo grupo A N. Pneumoniae Haemofilus influenza 2 Laringotraqueitis Viral 3 Bronquitis aguda Viral S. Pneumoniae Haemofilus Influenzae Mycoplasma Pneumoniae 4 Neumona Estreptococo Pneumoniae Micoplasma Pneumoniae Haemofilus Pneumoniae Neumona Es la inflamacin del parnquima pulmonar con aparicin de fiebre, tos, expectoracin mucopurulenta, leucocitosis e infiltrados (opacidad en la Rx de trax) Es necesario realizar una evaluacin exhaustiva del paciente para determinar si es pasible de tratamiento ambulatorio o de interaccin. Factores a tener en cuenta: Insuficiencia respiratoria EPOC Temperatura axilar > 40 C FR > 30 por minuto FC > 125 por minuto PS > 90 mmHg. o PD> 60 mmHg. Shock

Causa presdisponentes: Alcoholismo Tabaquismo Drogadiccin EV Desnutricin Diabetes Insuficiencia cardiaca congestiva Inmunodeficiencias La neumopata aguda leve en pacientes menores de 60 aos, sin patologa asociada, puede ser tratada en forma ambulatoria. Pacientes mayores de 60 aos o con patologa coexistentes son pasibles de interaccin. Tratamiento Infecciones respiratorias altas virales: Nebulizaciones y antitrmicos. Infecciones respiratoria altas bacterianas: Ibuprofeno Paracetamol Claritromicina 500 Mg c/12 hs Infecciones respiratorias bajas: 1 Bronquitis bacteriana Nebulizaciones cada 4 horas Claritromicina 500 Mg. c/ 12 horas Expectorantes Antitrmicos Antitusivos 2 Neumopata aguda ambulatoria Claritromicina 500 Mg c/ 12 hs por 15 das Antitrmicos

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INMUNO-COMPROMETIDO

Prof. Dr. Pedro Cahn

Criterios generales 1 Neutropnicos (Neutrfilos < 500 o leucocitos < 1000 mm3).

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2 Sometidos a tratamiento inmunosupresor (transplantados, colagenopatas). 3 HIV reactivos con recuentos de CD4 inferiores a 200/mm3. 4 En tratamiento con corticoesteroides por ms de 14 das 5 Esplenectomizados. Protocolos 1 Valoracin inicial 2 Incluir en la anamnesis standard el interrogatorio de antecedentes. 3 Reducir al mnimo los procedimientos invasivos 4 Extremar las medidas de asepsia 5 Si se trata de un paciente neutropnico febril, colocar en aislamiento de proteccin (habitacin individual, lavado de manos, no administrar alimentos crudos, limitar visitas, procurar termmetro y estetoscopio individual). No tomar temperatura rectal. 6 Examen fsico completo, con prolija inspeccin de piel y mucosas. En el inmuno-comprometido no hay lesiones sin importancia. Recordar que el husped comprometido puede tener pobre expresin semiolgica (Neumopata sin signos clnicos ni radiolgicos de condensacin, incapacidad de formar abscesos, etc). La fiebre puede estar ausente o de ser no muy elevada.

ciente lo permite, obtenga gases post breve ejercicio. 4 Obtenga Rx trax. PCP tiende a dar infiltrados intersticiales, eventualmente imgenes bullosas. La presencia de consolidacin y/o derrame pleural orienta a neumopata bacteriana. Ensanchamiento mediastnico orienta a TBC. 5 El incremento de LDH, si bien inespecfico, orienta a PCP (alto valor predictivo negativo: LDH normal, baja probabilidad de PCP) 6 Insuficiencia respiratoria en ausencia de expectoracin purulenta + infiltrado intersticial bilateral + hipoxemia (PCP): Iniciar trimetoprima/sulfametoxazol (15 mg/kg de trimetoprima; 1 ampolla = 80 mg), sin pasar de 1000 mg/da. Dosis habitual: 4 ampollas EV cada 8 horas. Con pO2 < 70 agregar corticoides: Prednisona 80 mg/da los primeros 5 das, luego reduccin al 50% cada 5 das hasta el da 20. 7 En pacientes con patrn clnico-radiolgico mixto, agregar cefalosporinas de 3 generacin. En caso de fallo respiratorio agudo grave, adicionar amfotericina B. 8 En caso de sospecha de TBC: Iniciar 4 drogas 9 En todos los casos hemocultivar y obtener muestras de esputo pretratamiento. SEPSIS

TRASLADO DEL PACIENTE INMUNO-COMPROMETIDO

Prof. Dr. Pedro Cahn

Aislamiento de proteccin para el transplantado y neutropnico. Aislamiento respiratorio para el paciente tosedor. Medidas universales de bioseguridad para todos los pacientes. Protocolos sindromticos INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Criterios 1 Causa ms frecuente en HIV +: Pneumocystis carinii (PCP). Diagnstico diferencial: tuberculosis, histoplasmosis, neumococo, bacilos Gram negativos. 2 Causas ms frecuentes en neutropnicos y esplenectomizados: Neumococo, bacilos gram negativos. Considerar Pseudomonas aeruginosa en neutropnicos. Protocolo 1 Va area permeable, ventilacin con oxgeno de alto flujo. 2 Registre signos vitales 3 Obtenga gases en sangre. Si no hay hipoxemia y el estado del pa-

El manejo de la sepsis en el husped comprometido no difiere del que corresponde al husped normal, con las siguientes salvedades: a. El paciente neutropnico febril presenta riesgo incrementado de sepsis por bacilos Gram. negativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter y Serratia. Las infecciones por cocos Gram+, incluyendo estafilococos y estreptococos, entre ellos neumococo, debe ser considerada. b. En el paciente transplantado, adems de los grmenes a considerar en el inmunocompetente, debern considerarse las siguientes especificidades: Trasplante renal: Foco urinario Trasplante heptico: Foco biliar Trasplante cardiopulmonar: Sepsis por catter Trasplante de mdula: Similar al neutropnico Categoras clnicas Infecciones asociadas al injerto, accesos vasculares, colecciones de sangre, bilis u orina que al infectarse pueden cau-sar peritonitis o infecciones e partes blandas. Rupturas de la integridad del tracto digestivo, con produccin de abscesos intra abdominales y/o peritonitis, frecuentemente asociada diverticulitis sigmoidea. Gastroenteritis bacteriana aguda, causada por especies de Salmo-

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nella adquiridas por ingesta de alimentos con coccin insuficiente.

c. El paciente HIV, adems de los grmenes habituales, debe consi-

URGENCIAS

derarse Salmonella spp., as como Histoplasma capsulatum, Mycobacterium avium, M. tuberculosis y Cryptococcus neoformans. d. El paciente esplenectomizado presenta un riesgo del 5% de desarrollar una sepsis a lo largo de su vida. Los grmenes mas frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Neisseria meningitidis y Staphylococcus spp, aunque tambin deben considerarse los bacilos Gram. negativos y Cndida. FALLO NEUROLOGICO Se deben considerar 3 situaciones:
a. El paciente con foco neurolgico (dficit motor y/o convulsiones

Neurolgicas

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Accidente cerebro vascular hemorrgico 110 Accidente cerebro vascular isqumico y accidente isqumico transitorio 112 Cefaleas 118 Crisis convulsivas - crisis epilpticas 124 Cuadros sincopales 129 Prdida de conocimiento - Coma 133

jacksonianas). Una vez estabilizado, obtener neuroimgenes (TAC o RMN). Diagnsticos diferenciales: Toxoplasmosis, chagoma, linfoma, criptococoma, tuberculoma (en el paciente HIV+); abceso de cerebro, tromboflebitis de senos venosos, nocardiosis, listeriosis (en el paciente neutropnico); aspergilosis, nocardiosis, toxoplasmosis o listeriosis (en el transplantado). b. Sndrome menngeo: Criptococcosis y tuberculosis (en HIV); grmenes comunes y Listeria monocytogenes en el neutropnico. Los mismos patgenos deben considerarse en el paciente transplantado. La puncin lumbar es mandatoria, previa TAC o RMN. Puede efectuarse sin neuroimgenes previas, de no estar disponibles, siempre que el paciente no presente signos de foco ni edema de papila. c. Encefalopata: Considerar herpes simplex, CMV, virus JC (leucoencefalopata multifocal progresiva), encefalopata por HIV. ACIDOSIS LACTICA Se trata de un cuadro de baja frecuencia pero extrema gravedad, uniformemente fatal sin tratamiento. Se asocia a la terapia antirretroviral, en especial al uso de inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa, en particular stavudina (d4T). Suele asociarse a esteatosis y fallo heptico. La presentacin clnica es inespecfica. Los sntomas ms frecuentes incluyen: astenia, nuseas, vmitos, dolor abdominal diarreas, disnea y agitacin se presentan en diferentes combinaciones. El examen fsico revela taquicardia, taquipnea, en ocasiones fiebre y hepatomegalia. El laboratorio muestra acidosis metablica de moderada a severa, aumento de cido lctico a valores > de 4mmol/l e incremento del anion gap. El tratamiento es el correspondiente a las acidosis metablica. Se ha propuesto el uso de vitaminas del complejo B, en particular B1 y B6, pero esta indicacin se basa en experiencias aisladas.

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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRAGICO

Dres Juan F Gruarn y Hugo Koatz .

HEMATOMAS INTRACEREBRALES ESPONTANEOS Introduccin Los Accidentes Cerebrovasculares representan una patologa bastante frecuente en la practica diaria del servicio de urgencia. El 85 % corresponden a procesos isqumicos y el 15% restantes hemorrgicos. Es importante determinar la etiologa del ACV debido que la conducta y el manejo teraputico varan en forma significativa, como tambin qu especialidad debe continuar con el seguimiento del paciente. Etiologia La causa ms frecuente de Hemorragia Intracerebral Espontnea, se debe a HIPERTENSION ARTERIAL, que causa la rotura de pequeas arterias cerebrales (art. lenticuloestriadas). n orden de frecuencia se encuentran: Malformaciones Vasculares (Aneurismas o Malformacin arteriovenosa) las Coagulopatas y/o Vasculitis (Colagenopatas, consumo de drogas, HIV). Clnica Generalmente el episodio hemorrgico es ictal, es decir, en forma aguda determinando un foco motor (hemipleja), alteraciones del lenguaje y trastornos en el estado de conciencia que puede manifestarse desde un estado de somnolencia, estupor o coma, dependiendo de la localizacin y volumen del sangrado. Es importante determinar la edad, los antecedentes del paciente y la forma de comienzo previo al sangrado, en casos de pacientes entre los 30 y 50 aos sin antecedentes de HTA que presentaron un cuadro de cefalea intensa, das anteriores o antes del episodio ictal debe sospecharse la posibilidad de la rotura de una malformacin vascular. FASE PREHOSPITALARIA Solamente nos vamos a referir a pacientes con trastornos en el estado de conciencia donde las medidas en el manejo inicial pueden ser determinantes para la morbimortalidad y posterior tratamiento especifico del paciente. Siempre debe mantenerse una va area permeable, intubacin orotraqueal en pacientes con una escala de Glasgow igual o menor a 8/15, mas oxigenoterapia, esto previene los cuadros de Hipoxia y la posibilidad de broncoaspiracin, mantener al paciente a 40 la cabeza esto disminuye la presin intracraneana, si uno se encuentra cerca del hospital no deben tomarse ninguna otra medida y realizar rpidamente el traslado del pacien-

te. En casos en los cuales el trayecto va demorar, se debe colocar una va perifrica en caso de tener que manejar una crisis convulsiva, manejo inicial de la presin arterial tratando de mantener una TAM (tensin arterial media) entre 90 y 100 mmhg; todas estas medidas aseguran mantener un FSC ( flujo sanguneo cerebral ) adecuado para disminuir la posibilidad de isquemia enceflica. FASE INTRAHOSPITALARIA Una vez llegado el paciente deben tomarse todas las medidas necesarias para continuar con los procedimientos teraputicos y diagnsticos: Intubacin orotraqueal en paciente con Glasgow 8/15 o inferior. Oxigenoterapia o Asistencia respiratoria mecnica si es necesario. Sonda Nasogstrica. Sonda Vesical. Va Central o Perifrica de acuerdo al cuadro hemodinmico. Manejo de la crisis Hipertensiva Determinar valores de Glucemia, Urea, Ionograma y Coagulogra ma para descartar cuadro metablico. Cabecera a 40 Evitar soluciones DEXTROSADAS que aumentan el rea de Isquemia cerebral, excepto en casos de Hipoglucemia Difenilhidantona dosis de carga 18 mg /kg. peso. EV Manitol en casos de cuadro de hipertensin endocraneana 05 a 1 g/kg. Peso .EV Estudios complementarios por imgenes TAC de CEREBRO sin contraste Evaluar si existe sangrado Intraparenquimatoso, Intraventricular o Subaracnoideo. La sangre en etapa aguda se ve Hiperdensa (Blanca), determinar Localizacin topogrfica , si existe desplazamiento de lnea media y Volumen del Hematoma. Volumen del Hematoma = N de cortes x Dimetros Mayores 2 Clasificacin Existen distintos tipos de clasificaciones para los Hematomas Intraparenquimatosos, en este caso haremos una clasificacin sencilla, didctica que pueda ser interpretada por los mdicos generalistas. 1 Supratentoriales Superficiales (Cortico-subcorticales) Profundos o Gangliobasales.

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Ambos casos pueden incluir inundacin Ventricular, empeorando el pronostico del paciente. 2 Infratentoriales Troncales (Mesenceflicos, Protuberanciales y Bulbares) Cerebelosos (Vermis y Hemisferios cerebelosos) con o sin extensin al sistema ventricular. Tratamiento Cuando hemos llegado al diagnstico de Sangrado Enceflico y con estabilizacin hemodinmica del paciente debemos realizar la consulta con Neurociruga. Con respecto a hematomas intraparenquimatosos espontneos, daremos solo pautas generales de tratamiento y conducta a seguir, segn pacientes con: Glasgow 3-5/15 NO son Quirrgicos Glasgow 6-8/15 con sangrado Mesencefalo Protuberancial NO son Quirrgicos. Glasgow 8-13/15 con un volumen entre 40 a 80 cc conducta quirrgica. Glasgow 14-15 / 15 con volumen entre 40 a 80 cc puede plantearse una conducta expectante. Hematomas de Tronco Enceflico NO son Quirrgicos. Hematomas y hemorragia subaracnoidea o hematomas corticosubcorticales debe sospecharse una malformacin vascular y deben ser estudiados con una angiografa de vasos cerebrales.

FASE PREHOSPITALARIA Criterios Sospecha de ACV isqumico transitorio o establecido. Protocolo 1 Evaluacin inicial: rpida confeccin de historia clnica, fundamental registrar: horario de inicio de los sntomas, estado de conciencia del paciente, alteraciones del habla, perdida de fuerza de un lado del cuerpo, perdida de la sensibilidad, incoordinacion. Escalas NIH y Glasgow. 2 Monitorear signos vitales. 3 ACV Agudo: Su manejo requiere un A - B - C inicial (Airway) (cuidado de la va area) - Breathing (respiracin) - Circulation (circulacin): A - B: verificar permeabilidad de la va area, dependiendo de esto y estado de conciencia usar: mascara o cnulas nasales, tubos oro farngeos o intubacin endotraqueal, prevenir la aspiracin y facilitar succin de secreciones. Administrar oxigeno a 2 l/ min. C:TomarTA de ambos miembros y pulso cada 15 min. Monitoreo ECG. Colocar va parenteral con administracin de solucin salina isotnica. En general, la hipertensin en pacientes con ACV: No debera ser tratada en la FASE PREHOSPITALARIA. Menos del 10% de los pacientes se presentan con hipotensin durante la fase aguda del stroke. Debe investigarse la causa. Reponer volumen con solucin salina. 4 Si hay alteracin de conciencia determinar glucemia: si es menor de 80 mg/dl, administrar 10 a 25 gramos de dextrosa al 50%, por va endovenosa lentamente, en ms de 2 minutos. 5 Comenzar el transporte del paciente al hospital lo mas rpidamente posible. Si el paciente tiene alteracin de conciencia: trasladarlo en decbito lateral izquierdo, con la cabeza y el trax elevado. 6 Establecer comunicacin con SAME y aviso al hospital receptor, notificando: probable ACV, estado de conciencia (escala de Glasgow), examen neurolgico (escala del NIH), eventual compromiso de va area o circulacin. 7 Que no se debe hacer en un paciente con ACV?: Descender intempestivamente la TA, con nifedipina o diurticos endovenosos. Administrar grandes cantidades de fluidos. Administrar dextrosa/agua libre. Demorar el transporte. Retrasar el tratamiento. Fundamentos La patologa cerebrovascular ocupa el tercer lugar como causa de muerte y el primero como causa de discapacidad permanente en los adultos. Finalidad de la etapa prehospitalaria: el ACV isqumico

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO Y ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO

Prof. Dr. Raul C. Rey y Dra. Sandra Lepera

Desarrollo e implementacin del programa de manejo delACV Isquemico: a. Desarrollo de campaas de educacin de la poblacin, con la finalidad de aumentar nivel de alarma. b. Rpido acceso al servicio de emergencia mdica: 1 Centralizar llamadas: 107 entrenamiento de operadoras en el re, conocimiento de probable ACV. 2 Sistema de asistencia domiciliario: Modulo pre-hospitalario (protocolos de manejo, rpido transporte, aviso al hospital receptor) 3 Sistema de asistencia hospitalario: Modulo hospitalario, dos niveles: Departamento de emergencia: plan diagnstico, medidas teraputicas iniciales. Equipo especializado: diagnstico de subtipo, medidas teraputicas especificas.

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es una emergencia medica, tiempo dependiente, la rpida iniciacin del tratamiento puede ayudar a reducir el dao y mejorar la recuperacin neurolgica de los pacientes con isquemia cerebral. La hipertensin arterial suele ser reactiva. Es fundamental realizar TC cerebral, por lo cual no se debe demorar el traslado. FASE INTRAHOSPITALARIA Dos niveles: 1 Departamento de emergencia: Plan diagnstico, medidas teraputicas iniciales. 2 Equipo especializado: Diagnstico de subtipo, medidas teraputicas especificas. Departamento de Emergencia Criterios Sospecha de ACV isquemico transitorio o establecido. (notificado por sistema pre-hospitalario o concurre por otro sistema (medios propios, etc). Protocolo 1 Cumplir con protocolo pre-hospitalario sino fue realizado. (Evaluacin inicial: rpida confeccin de historia clnica, fundamental registrar: horario de inicio de los sntomas, estado de conciencia del paciente, alteraciones del habla, prdida de fuerza de un lado del cuerpo, perdida de la sensibilidad, incoordinacin. Escalas NIH y Glasgow. Monitorear signos vitales. Verificar permeabilidad de la va area, dependiendo de esto y estado de conciencia usar: mscara o cnulas nasales, tubos oro farngeos o intubacin endotraqueal, prevenir la aspiracin y facilitar succin de secreciones. Administrar oxigeno a 2 litros / minuto. Circulacin: tomar TA de ambos miembros y pulso cada 15 min. Monitoreo ECG. Colocar va parenteral con administracin de solucin salina isotnica. Si hay alteracin de conciencia determinar glucemia: si es menor de 80 mg/dl, administrar 10 a 25 gramos de dextrosa al 50%, por va endovenosa lentamente, en mas de 2 min.). 2 Plan diagnstico: Realizacin de mtodos complementarios: laboratorio (hematocrito, recuento de glbulos blancos, recuento de plaquetas, glucemia, urea, tiempo de protrombina, KPTT, electrolitos sericos) TC cerebral sin contraste, ECG, Rx de torax. 3 Medidas teraputicas iniciales: prevencin y tratamiento de complicaciones clnicas y/o neurolgicas: tratar hipoxia, manejo de la tensin arterial, medidas generales, tratar convulsiones, tratar hipertensin endocraneana. a. Manejo de tensin arterial (TA) en ACV isquemico. La hipertensin arterial se recomienda NO TRATAR, salvo en: Isquemia miocrdi-

ca concomitante.- Diseccin artica. TA diastlica mayor de 140 mm Hg TA y/o sistlica mayor de 220 mm Hg. Uso de Trombolticos concomitantes (TA sistlica mayor de 180 mm Hg y/ o diastlica mayor a 100 mm Hg). No decidir el tratamiento a partir de una nica toma deTA, sino basarlo en dos o ms tomas separadas por al menos 10 min. Usar: Enalapril EV: fco. amp. con 2.5 mg. empezar con con 1.25 mg EV lento (no menos de 5 min.). Labetalol: 10 mg EV en 1 a 2 minutos. ControlarTA cada 10 min. Puede repetirse la dosis cada 10 a 20 min, hasta llegar a los 150 mg/ da. Nitroprusiato de sodio: 0.5 - 10 ug/kg/min. Monitorear la TA cada 15 minutos durante la infusin de nitroprusiato. Menos del 10% de los pacientes se presentan con hipotensin durante la fase aguda del stroke. Debe investigarse la causa. Reponer volumen: solucin salina. Drogas vasopresoras: dopa-mina, fenilefrina. b. Medidas generales: elevar la cabecera de la cama y evitar mo-vimientos de cabeza. Evitar alimentacin enteral las primeras 24 horas, reposo y analgesia. Utilizar soluciones salinas.Tratar hiperglucemia si es mayor de 200 mg/dl. Control y tratamiento de hipertermia. Prevencin de escaras. Cuidado de vas. Prevencin de trombosis venosa. c. Anticonvulsivantes: No se indican de rutina. Se inician si el paciente presenta crisis. La droga y va de administracin depende del tipo y frecuencia de crisis. Diazepan 5 a 10 mg EV ante crisis repetitivas, fenitoina oral 100mg/cada 8 hs., ante una nica crisis. d. Manejo de la hipertensin endocraneana (HTE): solamente el 10 al 20% de los pacientes presentan edema que produce deterioro clnico y necesita medidas teraputicas. Medidas standard: Os-moterapia: Manitol 20% ( 0.25 a 1 mg /Kg cada 4 a 6 hs actua en 10 a 20 min), no ms de 5 das, asociado a furosemida 10mg cada 4 a 8 horas. Hiperventilacin: HV cada 10 mm de descenso de pCO2 disminuye 20% la presin intracraneal. El uso de dexametasona no mostr beneficio. Medidas agresivas: excepcional ciruga. 4 Que no se debe hacer en un paciente con ACV? Descender intempestivamente la TA, con nifedipina o diurticos endovenosos. Administrar grandes cantidades de fluidos. Administrar dextrosa/ agua libre. Demorar el transporte. Retrasar el tratamiento. 5 Avisar a grupo de asistencia especializado. 6 Equipo especializado: diagnostico de subtipo, medidas teraputicas especificas. Diagnostico de subtipo de ACV: realizar mtodos complementarios especficos: resonancia magntica nuclear, doppler, angiografa. Evaluar con grupo de asistencia especializado uso de antitromboticos (tromboliticos- anticoagulacion) y/o neuroprotectores y/o ciruga de emergencia.

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Fundamentos Ante el nihilismo teraputico de muchos mdicos se debe establecer cambios de conducta frente al ACV: a. Es prevenible y tratable. b. Requiere tratamiento de emergencia. c. Cualquier persona puede sufrir un ACV. d. El ACV requiere la misma atencin que el IAM. e. La recuperacin del ACV continua a lo largo de la vida, pero es crucial las conductas teraputicas iniciales. La finalidad del departamento de emergencia es: 1 Confirmar que se trata de un ACV y descartar otras patologas. 2 Comenzar tratamiento adecuado para prevenir complicaciones clnicas y/o neurolgicas. 3 Contactar al grupo especializado. APENDICE ESCALAS Escala del Instituto Nacional de Salud (EE.UU.) (Escala de NIH) 1 Nivel de conciencia
a. Alerta: 0 puntos b. Somnoliento, alertable al menor estimulo: 1 punto c. Estuporoso, letrgico o confuso, requiere estimulacin repetida

c. Parcial: 2 puntos d. Completa: 3 puntos

o dolorosa: 2 puntos
d. Sin respuesta, flccido o slo reflejos motores, autonmicos: 3

puntos 2 Preguntas (mes, edad) a. Responde ambas correctas: 0 puntos b. Responde una correcta, intubado, disartria severa: 1 punto c. Responde ambas incorrectas, afasia, estupor: 2 puntos 3 Ordenes (abrir y cerrar los ojos, apretar con la mano) a. Obedece ambos: 0 puntos b. Obedece una: 1 punto c. Ambas incorrectas: 2 puntos 4 Motilidad ocular a. Normal: 0 puntos b. Parlisis parcial: 1 punto c. Parlisis total o desviacin forzada que no corrige con reflejos oculo-cefalicos: 2 puntos 5 Campo visual a. Normal: 0 puntos b. Hemianopsia parcial (cuadrantopsia, extincin): 1 punto c. Hemianopsia completa: 2 puntos d. Ceguera, ceguera cortical: 3 puntos 6 Parlisis facial a. Normal: 0 puntos b. Mnima: 1 punto

7 Motor MSI(a) y MSD(b) (brazo paretico) a. Mantiene 10 segundos a 90 grados: 0 puntos b. Mantiene a 90 pero cae antes de 10 segundos: 1 punto c. No mantiene a 90 pero hay esfuerzo contra gravedad: 2 puntos d. No mueve contra gravedad: 3 puntos e. Sin movimiento: 4 puntos 8 Motor MII (a) MiD (b) (pierna paretica) a. Mantiene 5 segundos a 30 grados: 0 puntos b. Leve cada a los 5 segundos: 1 punto c. Cae a los 5 segundos pero hay esfuerzo contra gravedad: 2 puntos d. No mueve contra gravedad: 3 puntos e. Sin movimiento: 4 puntos 9 Ataxia de miembros a. Ausente, afasia o plejia: 0 puntos b. En un miembro: 1 punto c. En dos miembros: 2 puntos 10Sensibilidad a. Normal: 0 puntos b. Prdida leve o moderada: 1 punto c. Prdida total o severa, coma o cuadriplejico: 2 puntos 11Extincin, inatencin a. No hay neglette: 0 puntos b. Hemiinatencin visual , tctil o auditiva: 1 punto c. Inatencin profunda en ms de una modalidad: 2 puntos 12 Disartria a. Normal: 0 puntos b. Leve a moderada (se comprende) : 1 punto c. Severa o no se comprende: 2 puntos 13Lenguaje a. Normal: 0 puntos b. Afasia leve a moderada: : 1 punto c. Afasia severa (Brocca o Wernicke completa) : 2 puntos d. Mutismo o afasia global: 3 puntos Mnimo nmero de puntos: 0 (normal) Mximo nmero de puntos: 22 o ms (paciente de mal pronostico) ESCALA DE COMA DE GLASGOW
a. Abertura de ojos (mximo puntaje: 4, mnimo puntaje: 1)

Espontanea: 4 puntos Tras estimulo verbal: 3 puntos Tras estimulo doloroso: 2 puntos No abre los ojos: 1 punto b. Reaccin verbal (mximo puntaje: 5, mnimo puntaje: 1)

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Orientado: 5 puntos Confuso: 4 puntos Algunas palabras: 3 puntos Sonidos inarticulados: 2 puntos No emite sonidos: 1 punto c. Respuesta motora (mximo puntaje: 6, mnimo puntaje: 1) Obedece ordenes: 6 puntos Busca correctamente el estimulo doloroso: 5 puntos Retira el miembro ante estimulo doloroso: 4 puntos Respuesta inapropiada en flexin: 3 puntos Respuesta inapropiada en extensin: 2 puntos Falta respuesta: 1 punto Mnimo nmero de puntos: 3 (paciente de mal pronstico) Mximo nmero de puntos: 15 (sin alteracin de conciencia)

de seguirse de un sueo prolongado. La migraa "comn" tiene la misma cronologa, pero sin prdromos. Rara vez el foco persiste durante la cefalea. Por ltimo, si bien no es una migraa stricto sensu, hay que mencionar la cefalea de Horton (Cefalea en racimos, acuminada, "cluster headache", migraa esfenopalatina, etc.), ms frecuente en varones, en la que a una cefalea aguda frontoorbitaria muy intensa se aaden manifestaciones vegetativas faciales: lagrimeo, secrecin nasal, Horner homolateral, etc. CefaleaTensional Es tal vez la forma funcional CRONICA ms frecuente. La cefalea toma la forma de una "vincha" occipitofrontal, que puede ceder con analgsicos comunes, y rara vez es tan intensa como para requerir atencin de urgencia. Suele ser gravativa, constante, y no es pulstil. Suele hallarse algn grado de contractura de la musculatura cervical en estos pacientes. Generalmente se identifica algn factor de stress de base, especialmente en los casos cuya intensidad los obliga a buscar asistencia de urgencia. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes tienen alguna forma de cefalea tensional asociada a migraas, por lo que el manejo es mas complicado. Es til tener en cuenta que estos pacientes, como tambin los migraosos, suelen estar atemorizados respecto de la posibilidad de tener una patologa orgnica grave, y que la tranquilidad en este sentido tambin es teraputica, lo que justifica la TAC para descartar patologa orgnica. Hipertensin Endocraneana yTumores Cerebrales Se caracteriza por cefalea, vmitos y edema de papila. Rara vez la cefalea llega a tener la intensidad de la migraa, y en general son los vmitos u otro componente del cuadro (foco, convulsiones) los que motivan la consulta. No obstante, existen muchas patologas que no cursan, al menos precozmente, con signos de dficit o irritacin focal (tumores frontopolares, etc.) y se descubren a partir de la cefalea. Hemorragia Intracraneal Los hematomas intracerebrales hipertensivos cursan prcticamente siempre con dficit neurolgicos evidentes junto con la cefalea, y no suelen plantear muchas dudas respecto a la conducta. La cefalea no es el componente ms importante de la presentacin clnica. Distinto es el panorama en la hemorragia subaracnoidea (HSA). En general debe a la ruptura de una malformacin aneurismtica o arteriovenosa cerebral. Tiene alta morbimortalidad. Clnicamente se presenta con cefalea, vmitos y, luego de un plazo va-

CEFALEAS
Dres. Walter DAndrea y Dr. Juan F Gruarn .

Introduccin La cefalea es un sndrome de abrumadora frecuencia, pero, por fortuna, es excepcionalmente originada por patologas graves. La inmensa mayora de los pacientes tienen formas de cefalea funcional que no implican patologa grave del sistema nervioso central. Esto plantea, adems de la supresin del dolor, la atencin racionalizada de estos pacientes, tendiendo por un lado a la deteccin de patologa potencialmente grave y, en los casos funcionales, la orientacin del paciente a los Servicios de consulta externa apropiados. Formas clnicas habituales Migraa Es una forma frecuente de cefalea crnica. Caractersticamente hemicraneana (el dolor suele abarcar el globo del ojo, por lo que a veces se la confunde con cefaleas de causa ocular), pulstil, muy intensa, acompaada de fotofobia y sonofobia, y vmitos. En la migraa "neurolgica", el caso tpico tiene una cronologa estndar. Presenta prdromos, especialmente visuales: fosfenos, escotomas, hemianopsia, aunque puede haber otros "focos": hemiparestesia, hemiparesia, afasia. Despus de un lapso variable, los prdromos ceden, y se instala en forma progresiva la cefalea pulstil, localizada en el lado contralateral al foco presentado en los prdromos. Despus de un tiempo variable de cefalea (que puede durar das), se presentan vmitos, generalmente a chorro. El ataque pue-

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riable, rigidez de nuca y un cuadro menngeo mas o menos completo. En los casos mas graves, se agrega deterioro del sensorio, diversos signos deficitarios o irritativos focales, etc. La cefalea asociada a la hemorragia subaracnoidea es habitualmente brusca, intenssima, de una magnitud y carcter nunca experimentados por el enfermo antes. Suelen referirla como un "estallido" o una "explosin" dentro de la cabeza. El cuadro se desencadena muy frecuentemente por maniobras de Valsalva (coito, defecacin, esfuerzos), y se da en pacientes ms jvenes respecto al ACV hipertensivo (35-55 aos). Casi ninguna forma de cefalea es brusca, desencadenada por Valsalva y en estallido como sta. Por lo cual estos datos son muy tiles para orientar el diagnstico. Hay tambin que considerar el "sangrado centinela" ("warning leak"). Se trata de pequeos sangrados, de mnima intensidad, que presentan algunos aneurismas cerebrales unos das (7-15 generalmente) antes de estallar en un sangrado mayor. El sangrado centinela tambin es una hemorragia subaracnoidea, por lo que el paciente debe ser internado y estudiado. Meningitis Consta de cefalea, vmitos y signos menngeos (rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski). Se presenta en general en el contexto de un cuadro infeccioso (fiebre, leucocitosis, proceso infeccioso previo: otitis, sinusitis, anginas). La cefalea es de presentacin lenta, gravativa, intensa, acompaada de vmitos a chorro e intensa fotofobia y sonofobia. El primer diagnstico diferencial es con la hemorragia subaracnoidea, pero en esta ltima no hay fiebre, el cuadro es brusco, y a diferencia de las infecciones, el sndrome menngeo puede estar ausente al ingreso. Otros Debe tenerse en cuenta que la cefalea puede acompaar un enorme nmero de cuadros sistmicos: anemia, fiebre, etc., por lo que la cefalea en s no debe ser considerada solamente un sntoma neurolgico, sino que exige una evaluacin integral del enfermo, en especial en los casos de cefalea aguda. La parlisis de Bell suele estar precedida de una violenta cefalea otomastoidea ipsilateral a la parlisis facial, y no debe confundirse con un ACV. Tambin deben tenerse en cuenta cuadros oftalmolgicos y otolgicos. ATENCION PRIMARIA - ASISTENCIA DOMICILIARIA En este caso, la primera toma de decisiones se refiere al traslado al hospital. La anamnesis es fundamental. No creemos que pueda

exagerarse el valor de un interrogatorio correcta e inteligentemente orientado en el manejo de estos enfermos.La anamnesis debe incluir en primer lugar el tiempo de evolucin, es decir, si la cefalea es aguda o crnica. En los pacientes con cefalea crnica, es decir, que han presentado muchas veces el cuadro y consultan por un dolor de cabeza que les es bien conocido, en general basta calmar el dolor y orientarlos hacia la consulta externa. En muchos casos, no obstante tratarse de casos funcionales, ser menester el traslado para medicarlos convenientemente. En los casos de cefalea aguda, es necesario el traslado para seguir la atencin en la guardia. En este sentido, como cefalea aguda tambin debe interpretarse la aparicin de una cefalea claramente distintas en pacientes portadores de una cefalea crnica. ATENCION EN GUARDIA Al igual que en el prrafo anterior, es fundamental la anamnesis. Esta incluir los siguientes puntos: Tiempo de Evolucin Permite distinguir las cefaleas agudas de las crnicas. Intensidad Intensa en migraas, hemorragia subaracnoidea y meningitis, menos en tumores, etc. Carcter Pulstil en la migraa, brusca y explosiva en la hemorragia subaracnoidea, gravativa en la cefalea tensional, hipertensin endocraneana y meningitis. Localizacin Hemicraneana en las migraas, generalizada en las tensionales; suele haber cierta lateralizacin de la cefalea en los pacientes portadores de tumores, etc. Desencadenantes Valsalva en la HSA, flexin ceflica en la sinusitis frontal, alcohol y algunos alimentos (chocolate, conservantes, etc.) en la migraa. Respuesta a los analgsicos comunes Pobre en la cefalea migraosa y en la hemorragia subaracnoidea. Considerar la respuesta a la ergotamina en los migraosos crnicos, cuya desaparicin puede indicar la emergencia de una cefalea de otra estirpe (generalmente funcional) Antecedentes Hereditarios en la migraa, tambin considerar los antecedentes infecciosos en cuadros menngeos. Sntomas asociados Vmitos, parestesias, fosfenos, etc. En cuanto al examen fsico, es importante la deteccin de focos neurolgicos, signos menngeos, etc.

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Por otro lado, es indispensable una somera evaluacin clnica general para detectar cuadros como anemia, fiebre, que pueden cursar con cefalea sin ninguna patologa neurolgica. Exmenes complementarios Los pacientes que presentan cefaleas crnicas bien conocidas (tensionales, migraosos), en general no requieren estudios complementarios. Se les trata el dolor agudo y se los encamina al consultorio externo de Neurologa. La Tomografa debe reservarse slo a los migraosos con foco persistente. En general el objetivo primario de la atencin y estudio del paciente con una cefalea aguda o de reciente comienzo es descartar las causas mas graves: meningitis, tumores cerebrales y hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, no debe perderse de vista que la inmensa mayora de las cefaleas, aun las de reciente comienzo, no suelen ser debidas a patologa neurolgica severa. Los casos de Cefalea aguda, muy especialmente los que presentan vmitos, ameritan tomografa computada cerebral sin contraste. Algunos pacientes con tumores cerebrales tienen cefaleas bizarras o poco tipificables. Por otra parte, el descarte de lesiones estructurales calma al enfermo y al mdico tratante. En los casos claros de sndrome menngeo, en muchos centros directamente se procede a la puncin lumbar (PL) sin tomografa previa. Es preferible hacerla igual, ya que permitir detectar, si los hubiere, abscesos cerebrales, algunos de los cuales (verbigracia temporales y cerebelosos por otitis) suelen tener un traicionero silencio clnico. Las indicaciones de la PL son dos: sospecha de hemorragia subaracnoidea y de meningitis. Si bien la tomografa computada es positiva en mas del 90% de los casos de hemorragia subaracnoidea, el escaso porcentaje restante, que incluye muchos casos de "sangrado centinela", quedara sin diagnostico si no se realiza el examen de lquido cefalorraqudeo. Aqu se vuelve nuevamente al papel del interrogatorio: Si la sospecha de hemorragia subaracnoidea es alta (por ejemplo Cefalea Aguda), debe realizarse el examen de lquido cefalorraquideo por puncin lumbar an si la tomografa es normal. Tambin tienen indicacin de tomografa los pacientes que acompaan su cefalea con signos de foco, lo cual, salvo en las formas de migraa antedichas, es generalmente signo de estructuralidad. La interconsulta al especialista debera quedar restringida a los casos en que se sospecha hemorragia subaracnoidea y se requiere PL, o en los casos que presentan imgenes patolgicas, ya que s-

tos en general requerirn manejo y seguimiento ulterior por servicio especializado. Los cuadros infecciosos sern seguidos en servicios clnicos u Hospitales especializados en patologa infecciosa segn el caso. En el caso de la cefalea postraumtica, hay que distinguir los casos con estudios normales (tomografas, radiografas) de los que no han sido estudiados. Estos deben ser tomografiados, en tanto que aquellos que tienen tomografas normales al momento del trauma y siguen con cefalea en general se tratan de casos pos conmocionales, que sern tratados sintomticamente y enviados al consultorio para seguir su atencin. Muchos de ellos estn netamente influenciados por la expectativa de beneficio secundario. Si la cefalea ha cambiado o es progresiva, conviene repetir el estudio para descartar hematomas subdurales crnicos, en especial en pacientes mayores. Tratamiento Surgido el diagnstico de los pasos precedentes, de acuerdo con ste se seguir el tratamiento. Los pacientes portadores de un tumor o de una hemorragia subaracnoidea deben ser derivados a un Servicio de Neurociruga, para continuar su estudio por planta (Tomografa Contrastada, Resonancia Magntica, Cateterismo Cerebral). En ocasiones, estos cuadros llegan descompensados y deben ser operados en la guardia, pero es la excepcin ms que la regla. Los pacientes infecciosos sern derivados a Servicios de Clnica Mdica u Hospitales de Infecciosas pertinentes. La Migraa es casi siempre refractaria a los analgsicos comunes y an a los opiceos. En ocasiones responde bien a la inhalacin de oxigeno (este tratamiento es especialmente til en la cefalea de Horton). La medicacin ms apropiada para el ataque agudo corresponde a los derivados del sumatriptan, que permiten una excelente respuesta del enfermo y un alta rpida. Puede darse por va oral o subcutnea. Con la administracin subcutnea es mucho ms veloz la respuesta, (a veces 15-20 min. ad integrum). Debe tenerse en cuenta que en raras ocasiones puede producir broncospasmo y alteraciones leves del ritmo cardiaco, por lo que conviene el monitoreo del paciente, aunque no son graves. Desgraciadamente, no es una medicacin que exista en la guardia. La Ergotamina (Migral NR, etc.), es tambin til y casi todos los pacientes la usan como tratamiento de sus crisis. Puede darse por va oral (1mg, lo cual no siempre es posible por los vmitos), parenteral y rectal. Sin embargo, tampoco suele estar disponible en la guardia. Debe tenerse en cuenta que estos frmacos NO son analgsicos comunes, y sirven especficamente en la migraa, lo cual hace

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decisivo que el interrogatorio sea correcto a fin de poder hacer una cabal diagnosis de migraa. En caso de no disponer de estos medios, se intentar con opiceos y antiemticos. Las cefaleas tensionales suelen responder a los analgsicos co-munes. Estas patologas funcionales deben ser orientadas a consultorio externo. Suelen ser tratadas por equipos interdisciplinarios.

CRISIS CONVULSIVAS - CRISIS EPILEPTICAS

Prof. Dra Silvia Kochen y Dr. Walter H. Silva

FASE PREHOSPITALARIA Criterios 1 Movimientos tnico-clnicos o tnicos o clnicos generalizados simtricos o asimtricos. Acompaado con alteracin del nivel de conciencia. 2 Alteracin de la conciencia, con cambios en la conducta que duren no ms de 3 minutos. Protocolo
1 En el periodo ictal el paciente debe ser lateralizado para prevenir

broncoaspiracin.
2 No colocar objetos en la boca del paciente durante el periodo ictal. 3 No dar ningun tipo de medicacin. 4 En el posictal inmediato inmovilizar la columna cervical si se sos-

pecha trauma
5 Mantener va area permeable preferentemente con tubo de ma-

yo, ventilacin con oxigeno a alto flujo preferentemente con cnula nasal. 6 Registre signos vitales y monitoree actividad cardiaca. 7 Si la crisis convulsiva dura mas de 5 minutos o si durante 30 minutos las crisis se repiten sin recuperacin de la conciencia entre convulsiones considerar l diagnostico de status epilptico convulsivo y continuar con las siguientes medidas: 8 Establezca acceso venoso (catter 18 o mayor a 9) y colocar suero fisiolgico. 9 Si es posible determinar glucemia. 10 Si no es posible determinar la glucemia o si la misma es menor a 80 mg %. En adultos administrar 25 gramos de Dextrosa (50 ml. de dextrosa al 50 % o 100 ml. de dextrosa al 25 %). En nios administrar 2 m./kg. de dextrosa al 25 %. 11 En forma simultanea administrar tiamina 100 mg/ IV. 12 Administrar lorazepan 0.1 mg/kg a una velocidad de 2 mg/min. IV

(ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minutos) o diazepan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. para paciente de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diazepan debe ser administrado por va IV directa diluido con sangre del paciente para evitar que se precipite. 13 Administrar inmediatamente Difenilhidantoina 15 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica a una velocidad de infusin de 50 mg/min. en adulto (ej. para paciente de 70 Kg, 1200 mg de difenilhidantoina a pasar en 30 minutos) y a una velocidad de infusin de 1mg/kg/min en los nios. Realizar control de signos vitales y monitorear actividad cardiaca estrictamente durante la infusin. No administrar en pacientes mayores de 70 aos, en cardiopatas, bradicardia o bloqueo auriculo-ventricular de primero, segundo o tercer grado. 14 Solo si hay contraindicacin para difenilhidantoina administrar fenobarbital 10 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica o dextrosa al 5 % a una velocidad de infusin de 100 mg/min. en adulto (ej. para paciente de 70 Kg, 1000 mg de fenobarbital a pasar en 15 minutos). Si es necesario realizar intubacin orotraqueal, colocar sonda nasogstrica e iniciar asistencia ventilatoria. 15 Si las crisis convulsivas se repiten durante la infusin de difenilhidantoina o de fenobarbital o luego de que la infusin se completo volver a administrar lorazepan 0.1 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minutos) o diazepan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. para paciente de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diaze-pan debe ser administrado por va IV directa diluido con sangre del paciente para evitar que se precipite. Si es necesario realizar intubacin orotraqueal, colocar sonda nasogstrica e iniciar asistencia ventilatoria si hay signos de insuficiencia respiratoria. 16 Documentar en forma estricta frmacos drogas y dosis administradas en forma prehospitalaria y respuesta del paciente a la medicacin, 17 Transporte al hospital receptor con monitoreo del estado del paciente durante el traslado. Siempre establecer comunicacin con SAME para evolucin del auxilio realizado y eventual aviso al Hospital receptor. Fundamentos Las crisis convulsivas pueden ser benignas o autolimitadas la mayora de las veces, pero pueden ser la primera manifestacin de una enfermedad grave (accidente cerebrovascular, meningitis, encefalitis, tumor cerebral, encefalopatias metablicas, traumatismo encefalocraneano, etc.) y pueden evolucionar a status epilptico tnico clnico generalizado. Este ltimo tiene una alta morbimor-

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talidad que est en directa relacin con la etiologa y la rapidez con la que se inicia el tratamiento. Protocolo El protocolo propuesto tiene como objetivos: 1 Instituir un tratamiento inicial en el terreno para intentar tratar las causas potenciales. 2 Ante la presencia de status epilptico convulsivo iniciar precozmente el tratamiento para reducir la morbimortalidad. FASE INICIAL INTRAHOSPITALARIA Criterios (post atencin prehospitalaria) 1 Las crisis epilpticas son manifestaciones clnicas paroxsticas o episdicas motoras, sensitivas, sensoriales o psquicas acompaadas o no de alteracin del estado de conciencia. Secundarios a una descarga anormal, excesiva e hipersincrnica de una poblacin de neuronas de la corteza cerebral. 2 Para hacer el diagnstico de epilepsia es necesario que el individuo presente al menos 2 crisis epilpticas con un lapso de 24 horas de separacin en ausencia de factores que la provoquen. 3 Una crisis epilptica nica o la repeticin de las mismas en el contexto de una afeccin cerebral aguda no definen la presencia de epilepsia. Estas simplemente se tratan de crisis que son secundarias a una disfuncin transitoria y reversible del sistema nervioso central. Protocolo 1 Si el paciente ingresa al hospital en el periodo ictal el paciente debe ser lateralizado para prevenir broncoaspiracin. 2 No colocar objetos en la boca del paciente durante el periodo ictal. 3 En el posictal inmediato inmovilizar la columna cervical si se sospecha trauma 4 Mantener va area permeable preferentemente con tubo de mayo, ventilacin con oxigeno a alto flujo preferentemente con cnula nasal. 5 Registre signos vitales y monitoree actividad cardiaca. 6 No administrar ninguna medicacin a menos que se encuentre en status epilptico en ese caso se debe continuar el protocolo de acuerdo al tratamiento instituido en el periodo prehospitalario o de traslado (ver protocolo de status epilptico). 7 El primer paso es determinar si el evento clnico es verdaderamente una crisis de epilepsia. Se debe realizar diagnostico diferencial con: Sincopes, ACV en su forma de ataque isqumico transitorio, migraa con aura, amnesia global transitoria y vrtigo paroxstico en-

tre otras. Una mencin aparte merecen las crisis psicgenas que en ocasiones son difciles de diferenciar de las verdaderas crisis epilpticas. Si se concluye que la sospecha es que se trata de crisis de epilepsia pasar a: 8 Determinar si se trata de un paciente epilptico crnico o si padeci una crisis o crisis de reciente comienzo. En ambos casos pero particularmente en la segunda situacin se debe buscar un factor precipitante, para lo cual se debe realizar: 9 En todos los casos se debe realizar: examen clinico y neurolgico completo, en bsqueda de signos neurolgicos focales, signos de hipertensin endocraneana, signos meningeos y valoracin temporal y seriada del estado de conciencia para determinar si se trata de un estado postictal (mejora progresiva en general) o de alguna situacin diferente. 10 En todos los pacientes pero principalmente en los pacientes con crisis de reciente comienzo se debe realizar exmenes de laboratorio que incluyan, glucemia; sodio, potasio, calcio y magnesio sricos, hemograma completo, urea, creatinina, hepatograma completo, coagulograma. Si hay sospecha de intoxicacin guardar suero para dosajes de txicos. Si el paciente presenta epilepsia crnica se debe realizar dosajes de niveles de drogas antiepilpticas y si no estn disponibles guardar muestra de suero. 11 Puncin lumbar y estudio fsico qumico y bacteriolgico del liquido cefalorraquideo. Se debe realizar en pacientes con crisis y persistente alteracin del estado de conciencia (falta de mejora progresiva) y/o fiebre y/o leucocitosis y/o sndrome de respuesta inflamatoria inespecfica y/o ausencia de claro factor precipitante de las crisis. Si adems hay signos de hipertensin endocra-neana y se sospecha infeccin del SNC iniciar tratamiento emp-rico para meningitis bacteriana. Luego realizar TAC cerebral para descartar riesgo de herniacion y proceder en consecuencia. 12 Si hay sospecha de encefalitis solicitar PCR para virus herpes en LCR y adicionar al tratamiento antibiotico aciclovir. 13Resonancia magntica de cerebro, en caso de no contar con la misma, TAC de cerebro debe ser realizada con urgencia en pacientes con signos neurolgicos focales, signos meningeos, signos de hipertensin endocraneana, persistente deterioro del estado de conciencia, cefalea, fiebre o historia de trauma. STATUS EPILEPTICO Protocolo
Si la crisis convulsiva dura mas de 5 minutos o si durante 30 mi-

nutos las crisis se repiten sin recuperacin de la conciencia entre convulsiones considerar l diagnostico de status epilptico convulsivo y continuar con las siguientes medidas.

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 Establezca acceso venoso (catter 18 o mayor a 9) y colocar sue-

Si las crisis persisten, realizar intubacin orotraqueal, colocar son-

ro fisiolgico. A este momento lo consideramos tiempo cero. Si es posible determinar glucemia. Si no es posible determinar la glucemia o si la misma es menor a 80 mg %. En adultos administrar 25 gramos de Dextrosa (50 ml. de dextrosa al 50 % o 100 ml. de dextrosa al 25 %). En nios administrar 2 m./kg. de dextrosa al 25 %. En forma simultanea administrar tiamina 100 mg/ IV. Administrar lorazepan 0.1 mg/kg a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minutos) o diazepan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. para paciente de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diazepan debe ser administrado por va IV directa diluido con sangre del paciente para evitar que se precipite. Administrar inmediatamente difenilhidantoina 15 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica a una velocidad de infusin de 50 mg/min. en adulto (ej. para paciente de 70 Kg, 1200 mg de difenilhidantoina a pasar en 30 minutos) y a una velocidad de infusin de 1mg/kg/min en los nios. Realizar control de signos vitales y monitorear actividad cardiaca estrictamente durante la infusin. No administrar en pacientes mayores de 70 aos, en cardiopatas, bradicardia o bloqueo auriculo-ventricular de primero, segundo o tercer grado. Solo si hay contraindicacin para difenilhidantoina administrar fenobarbital 10 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica o dextrosa al 5 % a una velocidad de infusin de 100 mg/min. en adulto (ej. para paciente de 70 Kg, 1000 mg de fenobarbital a pasar en 15 minutos). Si es necesario realizar intubacin orotraqueal, colocar sonda nasogstrica e iniciar asistencia ventilatoria. Si las crisis convulsivas se repiten durante la infusin de difenilhidantoina o de fenobarbital o luego de que la infusin se completo volver a administrar lorazepan 0.1 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minutos) o diazepan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. para paciente de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diazepan debe ser administrado por va IV directa diluido con sangre del paciente para evitar que se precipite. Si es necesario realizar intubacin orotraqueal, colocar sonda nasogstrica e iniciar asistencia ventilatoria si hay signos de insuficiencia respiratoria. Si las crisis persisten a los 60 minutos de iniciado el tratamiento: considerar el manejo en la unidad de cuidados intensivos. Administrar dosis adicionales de difenilhidantoina de a 5 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica a una velocidad de infusin de 50 mg/min. en adulto y a una velocidad de infusin de 1mg/kg/min en los nios, hasta una dosis mxima de 30 mg/kg.

da nasogstrica e iniciar asistencia ventilatoria si no fueron hechos previamente.Y si no fue ya administrado iniciar fenobarbital 10 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica o dextrosa al 5% a una velocidad de infusin de 100 mg/min. en adulto (ej. para paciente de 70 Kg, 1000 mg de fenobarbital a pasar en 15 minutos) Si las crisis persisten avisar al anestesista o al especialista en terapia intensiva para realizar anestesia general con tiopental dosis de carga de 5 mg/kg. ( 200 mg para un adulto) y luego dosis de mantenimiento de 1-5 mg/kg./h en adultos y 1-3 mg/kg./h en nios. En sta etapa se requiere monitoreo del EEG, el objetivo es obtener el patrn elctrico de paroxismos y supresin. Documentar en forma estricta frmacos y dosis administradas y respuesta del paciente a la medicacin, Fundamentos Las crisis convulsivas pueden ser benignas o autolimitadas la mayora de las veces, pero pueden ser la primera manifestacin de una enfermedad grave (accidente cerebrovascular, meningitis, encefalitis, tumor cerebral, encefalopatias metablicas, traumatismo encefalocraneano, etc.) y pueden evolucionar a status epilptico tnico clnico generalizado. Este ultimo tiene una alta morbimortalidad que est en directa relacin con la etiologa y la rapidez con la que se inicia el tratamiento. Protocolo El protocolo propuesto tiene como objetivos: 1 Instituir tratamiento inicial para intentar tratar causas potenciales. 2 Ante la presencia de status epilptico convulsivo iniciar precozmente el tratamiento y tratar las causas para reducir la morbimortalidad. 3 Determinar las causas del sndrome epilptico para definir el mejor tratamiento etiolgico necesario en cada caso particular.

CUADROS SINCOPALES
Dres. Walter DAndrea, Juan F Gruarn y Javier Gardella .

ATENCION PRIMARIA Introduccin Los cuadros sincopales se caracterizan por la prdida de conocimiento transitoria con restitutio ad integrum. La conciencia depende del correcto funcionamiento del encfalo. Partiendo de sta simple premisa, toda alteracin o deterioro del ni-

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vel de conciencia, independientemente de su origen, revela un sufrimiento, leve o grave, reversible o no, del sistema nervioso central (SNC) en general y del encfalo en particular. Esto es algo que debe tenerse siempre presente cuando se evala a stos pacientes, para evitar o minimizar el riesgo de lesiones graves y potencialmente irreversibles del SNC. Prdidas de conocimiento transitorias: atencin prehospitalaria. Muchos cuadros sincopales NO se deben a patologa de gravedad (hipotensiones, estados emocionales e histeria, etc.), y son cotidianamente tratadas por quienes prestan servicio en eventos de masas (recitales, peregrinaciones y congregaciones religiosas, actos polticos). No obstante, cuando el enfermo est an inconsciente, han de ser manejadas como se detalla en "Prdida de conocimiento". En primer lugar se alejar a todo curioso, que no presta servicio til al paciente y, al contrario, estorba. Muchas personas se prestan para acciones en el mejor de los casos inservibles y frecuentemente perjudiciales: abanicarlos (no sirve para nada), abofetearlos (puede descompensar una eventual lesin cervical: no olvidar que la cada puede generar trauma raqudeo), darles de beber (garanta de aspiracin en un enfermo inconsciente).Se comprueban los signos vitales (ver "prdida de conocimiento") y se trasladan. PERDIDA DE CONOCIMIENTO TRANSITORIA FASE HOSPITALARIA Generalmente el enfermo ha recobrado el conocimiento antes de ingresar a la guardia. Debe tenerse en cuenta que, independientemente de lo que haya ocurrido, tuvo repercusin sobre el cerebro. Esto implica la necesidad de descartar patologa de gravedad, cuya reiteracin puede poner en peligro la funcin neurolgica y an la vida del enfermo. Hay una concepcin errneamente extendida, que hace del paciente con cuadros sincopales un paciente primariamente neurolgico. Los dos diagnsticos que habitualmente se temen en estos casos son accidente cerebrovascular (ACV) transitorio y epilepsia. Casi nunca un ACV Transitorio cursa con perdida de conciencia. La clnica que suelen dar es un foco transitorio (hemiparesia, afasia, hemianopsia, etc.), obviamente en relacin con la arteria comprometida. Recordar que para perder el conocimiento se necesita lesin de ambos hemisferios cerebrales o del tallo cerebral. Los casos, por otra parte poco comunes, en que se pierde el conocimiento por ACV transitorio corresponden a insuficiencia vertebrobasilar. El cuadro es bastante tpico y se ha dado en llamar "Drop Attack". Se suele tratar de pacientes aosos, en los que la prdida de conocimiento se acompaa de otros signos de hipoflujo vrtebrobasilar: hemianopsia, ceguera cortical, fosfenos, cuadripa-

resia, vrtigo, vmitos, parestesias, etc. Es caracterstica la produccin de lesiones en las rodillas durante las cadas. Como esto en general ocurre en pacientes aosos, que presentan antecedentes mltiples y artrosis cervical, el diagnstico de insuficiencia vertebrobasilar no excluye la profundizacin del estudio para detectar otras causas desencadenantes: Arritmias Cardacas, etc. En cuanto a la epilepsia, hay que resaltar que es una de las causas menos comunes de cuadros de tipo sincopal, y debe ser tenida en cuenta como diagnstico diferencial una vez que se hayan descartado causas ms frecuentes, generalmente cardiocirculatorias. Debe encararse el estudio clnico y cardiolgico: deben descartarse arritmias cardacas, bloqueos AV, IAM, etc. En el caso del IAM, es importante tener en cuenta que en pacientes aosos y diabticos, es posible que el IAM curse en forma indolora. Otro mecanismo a tener en cuenta son las hipotensiones, que tantas veces se ven en pacientes jvenes, aunque, por cierto, se presentan a cualquier edad. Es frecuente cierto estado de vagotona, en el que el paciente tiene tendencia a la hipotensin y a la bradicardia, y que puede exacerbarse por varias causas: hipersensibilidad del seno carotdeo, medicacin, y otras maniobras vagales (masaje del mismo seno carotdeo, dilatacin anal). Se trata de los "sncopes vasovagales", que se dan generalmente en pacientes jvenes, quienes, previamente a la prdida de conciencia, tienen una franca sensacin de inestabilidad, y de perder la conciencia en cualquier momento. ste cuadro suele ceder cuando el enfermo se sienta o recuesta. La TA puede caer por una causa central (cardaca), reflejando la disminucin del gasto cardaco. En otros casos, se producen mecanismos diversos que involucran al sistema vascular perifrico: en ste sentido debe tenerse en cuenta los frmacos antihipertensivos (beta bloqueantes, etc.). La deplecin de volumen intravascular (deshidratacin, hemorragias) debe considerarse tambin. La deshidratacin afecta a ambos extremos de la vida en el verano, tanto por sudoracin como por diarreas (tpicas de los nios). En los ancianos puede ser particularmente peligrosa por el incremento frecuente de la viscosidad sangunea y la asociacin con isquemias cerebrales. La hipoglucemia tambin puede dar cuadros sincopales, no solamente coma. En general se trata de diabticos conocidos, y suelen conocer sus cuadros. Algunos pacientes no diabticos pueden presentar hipoglucemias luego de ayuno prolongado. Las anemias pueden exteriorizarse por primera vez como prdidas de conocimiento iterativas. En ste sentido, hay que considerar, a-

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dems de las distintas anemias de tipo carencial, las que resultan de hemorragias crnicas (tubo digestivo, ginecolgicas). En general, del examen clnico y del laboratorio de rutina se orienta ste cuadro. En las mujeres en edad frtil, hay tambin que incluir en la bsqueda causas ginecoobsttricas. Se debe evaluar y dejar constancia clra de la presencia o no de un embarazo. Si bien las causas de prdida de conocimiento asociadas a un embarazo conocido son evidentes y en general es el especialista quien las maneja, hay casos en los que por distintas razones el embarazo es ignorado o negado. A ste respecto se pueden mencionar dos casos: embarazo ectpico (no es raro que curse con tests de embarazo negativos y recin se haga evidente por las rupturas, cuya manifestacin es la hemorragia interna aguda, que puede anunciarse con cuadros sincopales), y las resultantes de complicaciones de aborto intencional, que obviamente generarn consulta en enfermas graves y con poca tendencia a ser veraces en el interrogatorio. Muchas enfermedades generales presentan cuadros sincopales en su evolucin: infecciones, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, etc. El enfoque tendiente a descartar patologa neurolgica debe suceder y no preceder al estudio clnico y circulatorio general. ATENCION CIRCUNSTANCIAL EN LA VIA PUBLICA En ocasiones, un mdico debe asistir circunstancialmente a un paciente que pierde la conciencia en la va pblica. En stos casos, las acciones deben tender a: 1 Procurar atencin por un servicio de emergencias lo antes posible. 2 Sostener los signos vitales y prestar primeros auxilios 3 Evitar o desalentar maniobras empricas realizadas por personal no capacitado. En primer lugar se debe anunciar como mdico para evitar toda confusin de roles. Solicitar la colaboracin de uno o dos de los presentes, dndoles tareas claras, sencillas y slo una por persona. Uno de ello deber llamar al SAME como nica tarea, y una vez conseguida la comunicacin, si es posible, el mdico entrar en lnea para explicar el cuadro con mayor competencia. El resto de los curiosos debe ser alejado, si es necesario, llamar a la polica. De ser posible, conviene solicitar colaboracin policial, en especial respecto de los efectos y dinero que tenga el enfermo, procurando asimismo los testigos necesarios. Colocar al enfermo en el piso y evaluar los signos vitales. En caso de PCR, se iniciar la resucitacin. Aflojarle las ropas. Remover prtesis dentales observando elementales normas de higiene. Se lo colocar en decbito lateral, con inmovilizacin del cuello con lo que se tenga a mano (camperas, etc.). No debe

darse de beber o mijar el rostro al enfermo. Conviene tambin hacer constar la actuacin, pese a ser circunstancial, en la Historia clnica hospitalaria que se labre ulteriormente.

PERDIDA DE CONOCIMIENTO - COMA

Dres. Juan F Gruarn y Walter DAndrea .

ATENCION PRIMARIA Introduccin La conciencia depende del correcto funcionamiento del encfalo. Partiendo de sta simple premisa, toda alteracin o deterioro del nivel de conciencia, independientemente de su origen, revela un sufrimiento, leve o grave, reversible o no, del sistema nervioso central (SNC) en general y del encfalo en particular. Definicin En primer lugar, la conciencia tiene dos componentes bsicos: contenido y despertar. El Contenido puede afectarse por distintas causas. Las afecciones del contenido de conciencia NO corresponden a cuadros de "deterioro del sensorio", y pueden corresponder a etiologa txico metablica ("delirium"), psiquitrica, etc. No debe confundirse este tipo de cuadros con la afasia, en los que la patologa no involucra el contenido de la conciencia sino la capacidad de comunicarlo. El Despertar es un hecho fisiolgico, que sigue al sueo. La incapacidad de despertar subsiguiente a la prdida de conocimiento define al coma. El paciente en coma est inconsciente, con los ojos cerrados y no puede ser despertado. En las formas menos severas, el enfermo puede reaccionar abriendo los ojos ante estmulos verbales o al dolor (estupor), o estar con los ojos abiertos (vigil), pero con notoria tendencia a perder la consciencia (somnoliencia, obnubilacin). En stos casos, tambin el contenido de conciencia puede impresionar anormal, y de hecho, en muchos de stos pacientes la alteracin de la consciencia se acompaa de un trastorno del contenido. Etiologa y Fisiopatologa Siguiendo a Plum y Posner, se admite que la prdida de la conciencia (y en particular el COMA) se debe a lesiones que involucran ambos hemisferios cerebrales o el tronco cerebral. Desde el punto de vista fisiopatolgico, es til distinguir la etiologa txicometablica (hipoxia, hipoglucemia, uremia, txicos) de la estructural (ACV, trauma). Esta distincin tiene directa proyeccin prctica.

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Coma metablico - txico Los comas metablicos o txicos revelan un compromiso generalizado del encfalo, ya que la causa es sistmica. Habitualmente, se trata de la repercusin de distintos estados (hipoxia, intoxicaciones, etc.) sobre la bioqumica del tejido nervioso (metabolismo oxidativo, neurotransmisin), y obran en forma extendida, a diferencia de las lesiones focales, que suelen tener una localizacin anatmica precisa. Algunos txicos, si bien actan en forma extendida sobre el sistema nervioso, lo hacen alterando ciertos sistemas especficos de neurotransmisin, lo cual tiene doble importancia: pueden generar semiologa orientadora por un lado, y por otro, tener antagonistas farmacolgicos especficos a nivel de receptor. Un buen ejemplo de esto ltimo son los opiceos: tienen en la Naloxona un eficaz antagonista a nivel de sus receptores en el SNC. Coma estructural El Coma estructural revela lesin anatmica ms o menos restringida al SNC, a diferencia de los anteriores, en los que la etiologa altera primariamente el aspecto funcional del sistema nervioso. En stos, la funcin se compromete como consecuencia de un ataque directo a las estructuras anatmicas. La alteracin estructural puede ser focal (v.gr. hemorragia cerebral) o generalizada (meningoencefalitis). Hay que tener en cuenta tambin que el dao metablico o txico suficientemente prolongado resulta en lesin estructural del sistema nervioso, y que la alteracin metablica sobreagregada agrava el dao estructural que pueda tener un enfermo ("lesin secundaria"). Esto ltimo es especialmente crtico en el trauma. Entre las causas de lesin estructural del sistema nervioso que producen coma se puede nombrar: 1 Accidente Cerebrovascular 2 Traumatismo encefalocraneano 3 Hipertensin endocraneana, tumores cerebrales 4 Infecciones 5 Epilepsia, estados postictales El Trauma encefalocraneano puede complicar casi cualquier deterioro del sensorio, ya que el enfermo puede caer inconsciente y golpearse, as como presentar accidentes de automvil, bicicleta, etc. al perder el dominio del vehculo por otras causas. FASE PREHOSPITALARIA Cuando se atiende a un enfermo en coma, en primer lugar se deben evaluar los signos vitales. Debe descartarse en primer lugar pa-

ro cardiorrespiratorio, procediendo a la evaluacin de sos sistemas ("ABC"). Asimismo, considerar la probabilidad de que haya sufrido un trauma. 1 Colocar collar cervical 2 Evaluar la va area, desobstruirla (retirar prtesis dentales, etc.) y asegurar que permanezca permeable. 3 Evaluar la respiracin. 4 Frecuencia cardaca, pulsos. 5 RCP si se encuentra en PCR. 6 Trasladarlo preferentemente en posicin de decbito lateral, para evitar obstrucciones por la lengua y la broncoaspiracin por vmitos. 7 En el escaso tiempo disponible, recabar la mayor cantidad de datos de testigos. 8 Desvestirlo y aflojar las ropas (corbatas, cinturones, etc.). Debe tenerse en cuenta que pacientes alrgicos, epilpticos y diabticos pueden llevar pulseras o medallas donde se informa de sa condicin.Tambin muchas personas pueden tener en sus documentos y papeles (agendas, etc.) datos tiles respecto a su salud (grupo sanguneo, constancias de ser Testigos de Jehov, decisiones respecto a donacin de rganos). 9 Colocar venoclisis y comenzar a hidratarlos. Lo antes posible colocar dextrosado hipertnico. 10 Monitorear el ECG. 11 Volcar los hallazgos y las acciones realizadas en la Historia Clnica o libro ad hoc.Tambin forma parte de la atencin del enfermo lo que se hace en el lugar y en el traslado. FASE INTRAHOSPITALARIA La atencin hospitalaria es la continuacin de la atencin dispensada en el lugar del hecho y en el traslado. A los fines prcticos, creo adecuado subdividirla en tres etapas sucesivas: 1 Evaluacin inicial, sostn de funciones vitales y estudios complementarios bsicos. 2 Evaluacin clnico-neurolgica detallada y formulacin de diagnsticos diferenciales. 3 Estudios complementarios especficos. Esta secuencia intenta evitar tanto demoras como estudios intiles y eventualmente perjudiciales para el paciente, que involucran prdidas de tiempo. Es el examen clnico y el criterio del mdico el que debe orientar el estudio y tratamiento del paciente. Evaluacin inicial Luego del examen de los signos vitales, se agrega el exmen general, la bsqueda de lesiones especficas, signos de trauma, orificios

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de bala, aliento etlico, hemorragia externa, mordedura de lengua, incontinencia esfinteriana, etc. Se extrae sangre para grupo y factor, alcoholemia si est disponible, laboratorio bsico, estado cido base. Es fundamental contar con una glucemia rpida. La glucemia menor a 80 mg % se debe tratar. En general se tiende a dar glucosado hipertnico al ingreso, a fin de tratar una potencial hipoglucemia. Al glucosado, al mismo tiempo, se le agrega una ampolla de complejo B, para evitar la aparicin de una encefalopata en pacientes alcohlicos (frecuentemente carentes de vitamina B1), que pueden presentarla si reciben glucosa sin suplemento de complejo B. Las dosis de glucosa son: 2 4 ml/kg en nios (D/A 25% en bolo IV lento) 50 ml en adultos (D/A 50% en bolo) Se coloca venoclisis si an no se pudo, intubacin o cnula de Mayo si es necesaria. Sonda vesical y SNG. Radiolgicamente es importante contar con radiografa de trax, y radiografa bsica de trauma si se lo sospecha, en particular columna cervical para decidir conducta respecto del collar. Se coloca monitoreo electrocardiogrfico y tambin se realiza "tira" de EEG. Si se tiene, saturmetro de Oxgeno. La hipertermia y la fiebre deben controlarse (producen un aumento del metabolismo potencialmente perjudicial). Algunas formas de coma (casi ahogamiento, hipotiroidismo), por el contrario, cursan con hipotermia. Examen clnico neurolgico detallado Diagnsticos diferenciales El primer objetivo debe ser la orientacin del profesional hacia un cuadro estructural o metablico. Muchas veces no se llega a un diagnstico certero en la primera evaluacin, por eso se insiste en que lo ms importante es lograr una correcta orientacin para solicitar e interpretar adecuadamente los estudios complementarios. En los comas estructurales, se evidencia compromiso focal del cerebro: hemiparesia, hemipleja, anisocoria, crisis de descerebracin, decorticacin, etc. El examen debe incluir: 1 Nivel de conciencia 2 Reactividad motriz y reflejos 3 Pupilas: tamao, simetra y reaccin a la luz 4 Respuestas automticas: descerebracin, decorticacin 5 Respiracin 6 Reflejos oculoceflicos y, en ocasiones, oculovestibulares 7 Lenguaje si es valorable (por supuesto, es ms importante en pacientes estuporosos, ya que en el comatoso en s no es evaluable). A su vez, debe completarse el examen clnico general, sin olvidar que se pueden presentar signos de trauma.

Respecto del Score de Glasgow, hay que tener en cuenta que es una escala diseada para el manejo del trauma, y no de las lesiones focales enceflicas ni del coma de otra etiologa. El score de Glasgow nunca reemplaza un cabal examen neurolgico dentro de lo que el buen criterio indica que debe realizarse en la urgencia. Podemos decir que hay signos que hablan casi seguramente de la presencia de una lesin focal en el encfalo: hemipleja, descerebracin, anisocoria, desviacin conjugada de los ojos, y, en general, la demostracin de asimetra en el examen neurolgico. Esto se debe, como es evidente, a la correlacin de la clnica con una topografa enceflica determinada. A ste respecto, hay que hacer constar que la lesiones del tronco cerebral (v.gr. hematomas del cerebelo y de la protuberancia) suelen dar cuadros simtricos, aunque con claras evidencias de estructuralidad: descerebracin bilateral, miosis puntiforme. Los comas metablicos txicos se suelen caracterizar por una depresin global de las funciones del sistema nervioso. As, salvo escasas excepciones, presentarse con depresin de todas las funciones nerviosas en forma paralela: conciencia, motricidad, movimientos oculares, reflejos. Existe isocoria, aunque el dimetro pupilar puede variar segn la etiologa. Algunas causas metablicas tienen particularidades. As, est perfectamente descrito y se debe tener en cuenta que la hipoglucemia puede cursar con cuadros focales indistinguibles de un ACV. Por esto se suele dar dextrosado hipertnico como una de las primeras terapias mdicas an en enfermos con claros signos de foco. Obviamente, la administracin de glucosa (si es hecha a tiempo) revertir el cuadro. Algunos txicos a tener en cuenta por la presencia de anomalas atribuibles a lesin focal: Alcohol Suele haber signos evidentes de intoxicacin. No hay semiologa especfica en el coma alcohlico, y en general stos enfermos estn muy expuestos a otras lesiones (trauma especialmente, hemorragias cerebrales por trastornos de la hemostasia). Por ese motivo, an en los casos de intoxicacin evidente se suele pedir TAC. Debe tenerse en mente la encefalopata de Wernicke con sus trastornos oculomotrices, que se trata con vitamina B1. Opiceos La depresin del sensorio se acompaa clsicamente de depresin respiratoria, arreflexia y miosis puntiforme, sta ltima indistinguible de la producida por lesin protuberancial focal. Pero debe tenerse en cuenta que no produce descerebracin ni otras posturas anormales. En caso de sospecharse coma opiceo, se debe dar Naloxona endovenosa. Dosis peditrica: 0,1 mg/kg IV (en bolo, tambin endotraqueal o IM). Dosis para adultos: adultos: 2 4

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mg IV (las mismas vas).Tambin se tiende a darla en algunos casos antes de toda evaluacin, como medida preliminar en el tratamiento de stos enfermos, en forma prehospitalaria. Estudios complementarios especficos En el caso de sospecha de coma estructural, est indicada la Tomografa Computada Cerebral (TAC) sin contraste en forma ur-gente. En el caso de sospecha de coma metablico o txico, la conducta se basa en: 1 Correccin de las anormalidades del medio interno: 2 Eliminacin de txicos si se puede: 3 Administracin de antagonistas especficos si los hubiere. En los casos en que se sospecha o demuestra trauma es mandatoria laTomografa Computada. La tomografa tambin est indicada en los casos en los que se sospecha coma metablico y la teraputica no produce el resultado esperado, y en los casos en los que la semiologa no aclara el cuadro. Si la tomografa computada es normal, deber tomarse tambin en consideracin la posibilidad de meningoencefalitis (no siempre se presenta el sndrome tpico, especialmente en inmunosuprimidos, tuberculosis, etc.). En esos casos, se agregar examen de LCR por puncin lumbar. En los casos de lesiones estructurales, se cambiar la conducta segn el cuadro demostrado. Damos aqu un esquema: 1 ACV hemorrgico Los Hematomas intracerebrales deben ser internados en general en Terapia Intensiva y requieren consulta por Neurocirujano. La Hemorragia subaracnoidea se interna en UTI. Es de manejo neuroquirrgico. 2 ACV isqumico No suelen ser quirrgicos, se manejan mdicamente y requieren "Unidad de Stroke". 3 Tumores cerebrales, hipertensin endocraneana Se descompensan por hernias ("enclavamientos"), y pueden ser urgencias quirrgicas. Se internan en UTI con interconsulta neuroquirrgica. El tratamiento mdico incluye el uso de antiedematosos cerebrales: corticoides, manitol, clorurado hipertnico, hiperventilacin. 4 Trauma Variar en cada caso el manejo, segn las lesiones demostradas (hematomas, edema, etc.). 5 Infecciones Tratamiento primariamente infectolgico, al que se sumar el drenaje de abscesos si los hubiere.

URGENCIAS

Obsttricas

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Amenaza de parto prematuro 140 Eclampsia 143 Emergencia hipertensiva en el embarazo 144 Hemorragias del tercer trimestre 145 Placenta previa 145 Desprendimiento de placenta normoinserta 147 Procidencia de cordn umbilical 148 Rotura prematura de membranas 149

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AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Dres. Angel Siufi, Carolina Siufi y Ricardo Spagnuolo

Relativas Retardo crecimieto intrauterino (RCIU) Sndrome hipertensivo severo Tratamiento especfico Uteroinhibicin parenteral Agentes tocolticos 1 Beta mimticos por va intravenosa Tocoltico de primera eleccin Isoxuprina: (Duvadiln NR) 100 a 400 microgramos/min (=10 ampollas en 500 ml de dextrosa al 5% a 20 gotas por minuto) Ritodrine: (Ritopar NR) 0,15 a 0,35 mg/min. (= 2 ampollas de 10 mg cada una en 500 cm de dextrosa al 5% [20 gotas de esta solucin equivalen a 0.2 mg]). Hexoprenalina: (Argocian NR) 0.1 a 0.3 microgramos /min (=3 ampollas en 500 ml de dextrosa al 5 % a 20 gotas por minuto). Contraindicaciones de betamimticos: Cardiopata materna Arritmia materna Hipertiroidismo materno Diabetes materna mal controlada Contraindicaciones generales de toclisis Efectos colaterales: a. Maternos Cardiovasculares b. Fetales y neonatales Taquicardia Engrosamiento del septum ventricular Necrosis miocrdica focal Taquicardia supraventricular Hiperinsulinemia Hipoglucemia Hiperbilirrubinemia 2 De magnesio Tocoltico de segunda eleccin Dosis de carga: 5 gr. en 100 ml administrados en 20 a 30 min. Dosis de mantenimiento 2 gr. por hora . Monitoreo: Diuresis: mayor de 30 ml por hora Reflejos osteotendinosos: no deben abolirse Frecuencia respiratoria: 15 o ms por minuto Efectos colaterales: a. Maternos Hipotensin arterial transitoria b. Fetales y neonatales

Definicin Definimos como amenaza de parto prematuro (APP) a la aparicin de sntomas o prdromos indicativos de riesgo de la interrupcin prematura del embarazo antes de la semana 37 del embarazo. La APP tiene una morbimortalidad aumentada tanto en el feto como en el recin nacido (8% del total de los embarazos). Diagnstico Edad gestacional: entre 22 y 37 semanas ( por FUM y ecografa) Contracciones uterinas: dolorosas y detectables por palpacin abdominal (4 en 20 minutos). Modificaciones cervicales: cuello uterino borrado > 50 % y dilatado, 1 cm o ms. Borramiento y dilatacin cervical progresiva. Tratamiento La perinatologa moderna debe elegir dnde existen mejores condiciones para que el feto sobreviva, y con las menores secuelas posibles: Dentro o fuera del tero? Siempre debe darse una evaluacin conjunta obsttrico-neonatolgica cuando se considera adelantar el parto. FASE HOSPITALARIA Medidas generales Evaluar los requerimientos de complejidad requerida y disponible. Reposo absoluto en cama. Exmenes de laboratorio: Hemograma, sedimento urinario y urocultivo, ECG. Evaluacin materna y fetal: Descartar la existencia de condiciones que contraindiquen la prolongacin de la gestacin o el uso de tocolticos habituales. Contraindicaciones para prolongar la gestacin: Absolutas Infeccin ovular Obito fetal Malformacin fetal incompatible con la vida Patologa materna grave (ej: diabetes descompensada, nefropata crnica en evolucin) Sufrimiento fetal Hemorragia grave Trabajo de parto avanzado

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 Reduccin leve de la variabilidad de la FC Disminucin de la peristalsis Hipotona

ATENCION DEL PARTO PREMATURO Objetivo Reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neonatal (asfixia y traumatismo fetal, especialmente enceflico) Buena relajacin perineal (anestesia de conduccin) Episiotoma amplia Presentacin pelviana cesrea Situacin transversa cesrea corporal Presentacin ceflica va vaginal Monitoreo electrnico de la frecuencia cardaca fetal Mantenimiento de la integridad de las membranas ovulares el mximo de tiempo posible ATENCION EN DOMICILIO Realizar diagnstico. Determinar la edad gestacional (entre 22 y 37 semanas) por FUM y ecografa, y constatar contracciones uterinas: dolorosas y detectables por palpacin abdominal (4 en 20 minutos). FASE HOSPITALARIA Si en el Servicio no existe complejidad ptima para atender a un RN prematuro, debe considerarse el "transporte in tero" a un centro de mayor complejidad.

Antdoto: gluconato de calcio intravenoso Indometacina: (IM 75 NR) Tocoltico de segunda eleccin en gestaciones menores de 32 semanas. Dosis de carga: 100 mg por va rectal (supositorio). Dosis de mantenimiento: 25 mg cada 6 hs. entre 3 a 5 das Efectos colaterales: a. Maternos Intolerancia gstrica b. Fetales y neonatales Oligoamnios Efecto constrictor del ductus El tratamiento con tocolticos parenterales slo es efectivo en la prolongacin del embarazo en 24 a 48 horas. La prolongacin del embarazo por 48 horas puede ser importante en la disminucin de la morbimortalidad perinatal, especialmente en el grupo de edad gestacional en que la administracin de corticoides juega un rol importante en la prevencin del sndrome de dificultad respiratoria del RN, ya que la induccin ptima de madurez pulmonar fetal con corticoides requiere de 24 horas entre la ltima dosis y la resolucin del parto. MADURACION PULMONAR FETAL Su utilidad ha sido demostrada entre las 24 y las 34 semanas de gestacin. Los nios nacidos entre las 24 horas y 7 das despus de la administracin de glucocorticoides muestran un beneficio mayor que aqullos cuyo parto se resolvi fuera de ese intervalo. Los esquemas que se pueden utilizar son: Betametasona (fosfato/acetato) 12 mg IM cada 24 horas x 2 das Dexametasona 4 mg IM cada 8 horas x 2 das Ambos esquemas son igualmente efectivos. Pueden repetirse a los 7 das de la primera administracin. La induccin de madurez pulmonar fetal disminuye: El sndrome de distrs respiratorio (50%) La incidencia de hemorragia interventricular La enterocolitis necrotizante La mortalidad perinatal (30%) Las anomalas neurolgicas (a los 6 aos) La duracin y costos de la estada hospitalaria Aumenta la sobrevida neonatal No genera efectos adversos en la madre o en el feto.

ECLAMPSIA
Dres. Carlos Viggiano, Angel Marchetto, Valeria Castellano, Marcelo Viggiano

La eclampsia es una manifestacin clnica de la severidad del sndrome preeclmptico; que se caracteriza por la aparicin de convulsiones tnico clnicas en una embarazada pre-eclmptica, a veces solo con cambios mnimos de la presin arterial. Puede aparecer antes, durante o despus del parto. Presenta como prdromos cefalea intensa, visin borrosa, fotofobia, dolor en el hipogastrio e hiperexcitabilidad. Las convulsiones pueden ser nicas o mltiples, con periodos de relajacin con recuperacin o no de la conciencia. La sucesin de mltiples convulsiones sin mediar tratamiento mdico puede llevar a la muerte por complicaciones neurolgicas. Medidas generales Hospitalizacin inmediata Venoclisis

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 Mantenimiento de una va area permeable Aspiracin de secreciones farngeas Administracin de oxigeno a razn de 6 l/min Proteger la lengua Colocacin de una sonda Foley para medir diuresis Extraer sangre para determinaciones de laboratorio y agrupar a la

cin por va parenteral. La complicacin ms grave es el accidente cerebro vascular. La finalidad del tratamiento es disminuir la TA en una hora, a cifras no menores a !00 mmHg de diastlica, debido a los efectos deletereos sobre el feto de una disminucin mas brusca de la misma. Tratamiento Medidas generales Colocar venopuntura con solucin dextrosada al 5% y mantener una infusin no mayor a 50 ml/hora. Extraer sangre para su anlisis y una muestra de orina para proteinuria. Controlar la TA materna cada 5 minutos en la primer hora; cada 15 minutos en la hora siguiente y cada 30 minutos luego. Controles de vitalidad fetal en embarazos del tercer trimestre Controlar la diuresis horaria. Las drogas utilizadas son las mismas que se describieron en el apartado eclampsia.

paciente. ESQUEMA TERAPEUTICO Tratamiento de las convulsiones

Sulfato de magnesio : dosis de ataque 4 gr ev; dosis de manteni-

miento 2 gr/hora en perfusin continua

Benzodiazepinas: dosis de ataque : 40 mg EV de diazepam; man-

tenimiento : 10 mg/hora en perfusin continua

Si las anteriores fallan: Barbitricos de accin corta (tiopental) , in-

tubacin y curarizacin. Tratamiento Antihipertensivo - Objetivo Mantener la TA < 160 / 110 mm Hg Si se ha utilizado sulfato de magnesio, no utilizar Nifedipina.
Clonidina

HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

Dres. Carlos Viggiano, Angel Marchetto, Valeria Castellano, Marcelo Viggiano

se comienza con un bolo de 0,15 mg EV lento, y luego 0,75 mg en 500 ml de solucin dextrosada al 5% a 7 gotas por minuto
Labetalol

20 mg en bolo lento EV ; si a los 10 minutos no bajo la TA pueden administrarse 40 mg mas. Se continua aumentando la dosis en 80 mg a los 15 y 30 minutos si la respuesta es negativa. Dosis mxima : 300 mg. Dosis de mantenimiento: 1 2 mg/min
Nifedipina

PLACENTA PREVIA Se conoce como placenta previa a un proceso caracterizado anatmicamente por la insercin de la placenta en el segmento inferior del tero, y clnicamente presenta hemorragias de intensidad variable. La hemorragia, aunque frecuente, puede no estar presente en el proceso. Un 25% de las placentas de insercin baja no se desprenden y por ende no tienen hemorragia. La prevalencia de la hemorragia por placenta previa es del 0,5 al 0,7%, siendo ms frecuente en las multparas. La implantacin de la placenta puede ser lateral, cuando se inserta a menos de 10 cm del cuello sin llegar al orificio cervical interno; marginal, cuando el reborde placentario alcanza el orificio interno; y oclusiva, cuando se implanta sobre el cuello obturando total o parcialmente el orificio interno. Clnica El sntoma fundamental es la hemorragia. Comprende el 90% de las hemorragias acaecidas durante la segunda mitad del embarazo. La sangre es roja rutilante, sin cogulos.

10 mg VO , como dosis inicial; si a los 30 minutos no produjo efecto sobre laTA pueden administrarse 10 mg ms, previa colocacin de venopuntura y expansin volumtrica para evitar la hipotensin.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Dres. Carlos Viggiano, Angel Marchetto, Valeria Castellano, Marcelo Viggiano

Definicin Aumento brusco de las cifras tensionales (> 170 / 110) acompaado de manifestaciones clnicas de lesin de rgano blanco: signos de irritabilidad del sistema nervioso central, insuficiencia cardiaca congestiva y / o insuficiencia renal. Es un cuadro que requiere tratamiento urgente para reducir la presin arterial en el trmino de una hora con la utilizacin de medica-

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 La prdida es indolora. En general se cohibe espontneamente, reapareciendo en forma

intermitente, aunque en cantidades cada vez mayores. Diagnstico

Exploracin vaginal con espculo : constata la metrorragia y des-

Se conoce por este nombre a un proceso caracterizado por el desprendimiento parcial o total de la placenta normalmente inserta, producido antes del parto. Su frecuencia es del 0,2%, variando esta cifra segn el criterio diagnstico utilizado.

carta otras lesiones vaginales, cervicales o no ginecolgicas

Si la metrorragia procede del tero, no realizar tacto vaginal. Realizar ecografa para confirmar insercin placentaria conducta

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA

Definicin Separacin prematura , completa o parcial, de una placenta normalmente insertada despus de las 20 semanas de gestacin. Se asocia generalmente con pre-eclampsia e hipertona uterina, ya que aproximadamente la mitad de los desprendimientos de este tipo ocurren en embarazos con hipertensin proteinrica gestacional. Puede producirse tambin por traumatismos o por la evacuacin brusca de un polihidramnios. Clnica El diagnstico diferencial es con la placenta previa sangrante, con la que presenta caractersticas distintivas particulares, ya que el proceso es de iniciacin aguda. Sangre es oscura, generalmente con cogulos. Se acompaa con fuerte dolor en el lugar del desprendimiento Utero de consistencia leosa debido a la hipertona uterina. La prdida es continua, con gran repercusin sobre el estado ge neral de la paciente, pudiendo llegar al shock hipovolmico. Si el desprendimiento es mayor de la mitad de la superficie placentaria, el feto sufre anoxia y muere a consecuencia de sta. Diagnstico Prdida de sangre oscura procedente de la cavidad uterina. Contracciones uterinas y aumento del tono uterino. Hipotensin materna. Distress fetal de grado variable. Conducta El DPPNI es una verdadera emergencia obsttrica, por lo tanto ante la sospecha diagnostica se deber internar a la paciente, en reposo, mientras se realizan anlisis de laboratorio: a. Hematocrito b. Coagulograma c. Fibrinogeno Asegurar una va de perfusin endovenosa. Monitorizacin de signos vitales cada 15 minutos

obsttrica.
Ante la presencia de sangrado se debe evaluar la cuanta de la he-

morragia.
Si la hemorragia es escasa se puede realizar tratamiento ambula-

torio, indicndose reposo y control en 48 a 72 hs para una nueva evaluacin materna y fetal. Ante la presencia de hemorragia moderada o abundante se indica la internacin de la paciente. Control de signos vitales Colocacin de una va venocubital Controles seriados de laboratorio: Hemograma, coagulograma, bioqumica. Control de dinmica uterina Ecografia al ingreso para evaluar si se constatan reas de desprendimiento y caractersticas placentarias. La vitalidad fetal se monitorizara segn la edad gestacional con Ecografa, Cardiotocografa y Velocimetra doppler.

Tratamiento Si existen signos de hipovolemia y / o Hb < a 7 gr/dl transfusin de concentrado de hemates Se indica reposo absoluto en cama. La utilizacin de agentes tocolticos es controversial, sin embargo pueden utilizarse en edades gestacionales entre 26 a 34 semanas, en pacientes con dinmica uterina presente; pero solo durante 48 hs hasta completar un plan de maduracin pulmonar con glucocorticoides. Otra alternativa en pacientes con dinmica uterina es el empleo de Progesterona natural micronizada por va oral o vaginal, debido a su efecto miorrelajante. La internacin deber prolongarse hasta el cese de la hemorragia, continuando luego la paciente en control por consultorios externos. Si el diagnostico de placenta previa persiste ms all de las 34 semanas la paciente deber ser internada en fecha cercana al nacimiento (37 38 semanas de edad gestacional) con el fin de evitar el desencadenamiento espontneo del trabajo de parto y la consiguiente hemorragia masiva. La presencia de este diagnstico es indicacin absoluta de Cesrea electiva.

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De permitirlo el cuadro se confirmara mediante ultrasonografa Control estricto de vitalidad fetal. Definir el grado de intensidad del caso Compensacin hemodinmica de la paciente. Cesrea de urgencia

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Dres. Angel Siufi, Ricardo Spagnuolo y Carolina Siufi

Definicin La ruptura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solucin de continuidad espontnea de la membrana corioamnitica antes del inicio del trabajo de parto. La incidencia de RPM flucta entre 2 y 18% segn diversas publicaciones, correspondiendo el 20% del total de los casos a gestaciones pretrmino. Diagnstico de RPM 1 Anamnesis y examen fsico Ante la presencia de abundante salida de lquido por los genitales externos, el diagnstico de RPM no ofrece dificultades. La mayora de las veces el diagnstico es realizado por la madre y certificado por el mdico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de lquido amnitico por vagina. 2 La especuloscopa permite apreciar salida de lquido amnitico a travs del orifico externo del cuello uterino. 3 Toma de muestra de lquido depositado en el fondo de saco posterior a fin de realizar las siguientes pruebas auxiliares:
Microscopa

PROCIDENCIA DE CORDON UMBILICAL

Dr. Carlos E. Rossi

Criterios Paciente gestante con rotura de membranas ovulares a quien se le detecta mediante tacto vaginal el cordn entre la presentacin y la pared uterina (laterocidencia, procidencia de 1er grado), o bien el cordn en vagina (procidencia de 2do grado), o visualmente protuyendo a travs de la vulva (procidencia de 3er grado). Protocolo 1 Colocar a la paciente en posicin de Trendelemburg o bien en posicin de rezo mahometano. 2 Colocar acceso endovenoso (catter 18 o menor) e infundir solucin fisiolgica isotnica a 42 gotas/minuto. 3 Infundir Isosuprina 10 mg. diluida en 10 cc. de solucin fisiolgica, a pasar en 2 min. (Previamente descartar patologa cardiolgica) 4 Solo si el profesional mdico tiene experiencia obsttrica, intentar rechazar la presentacin fetal mediante tacto vaginal y permanecer con lo dedos sobre la misma hasta llegar al centro obsttrico ms cercano. Fundamentos La procidencia de cordn es una emergencia obsttrica, si la compresin del cordn es completa esto conduce a anoxia fetal. Segn estudios en monos cuando la anoxia persiste aproximadamente entre 5 a 10 minutos esto lleva a lesin neurolgica fetal, y si es mayor al bito fetal. El protocolo propuesto tiene como objetivo instituir un tratamiento inicial a fin de disminuir el impacto que esta patologa tiene sobre el feto hasta su llegada al centro obsttrico ms cercano.

La presencia de lquido amnitico en el fondo de saco vaginal permite identificar, en un extendido examinado al microscopio de luz, la cristalizacin caracterstica en forma de hojas de helecho.
pH vaginal

El pH vaginal flucta entre 5 y 6, mientras que el del lquido amnitico es generalmente 7 Las membranas ovulares estn pro. bablemente rotas si el papel de nitracina seala un pH mayor o igual a 7 virando al color azul. , 4 Evaluacin ultrasonogrfica La evaluacin ecogrfica permite estimar la cantidad de lquido amnitico en la cavidad uterina, observndose disminuido en la RPM. 5 Evaluacin clnica RPM sin infeccin Salida de LA por genitales Disminucin de la altura uterina RPM con infeccin Salida de LA purulento (aunque algunas veces no llega a ser tal) Contractilidad que no cede a la toclisis Hipertermia Taquicardia materna y fetal Leucocitosis (>15000) con neutrofilia

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Diagnstico diferencial Incontinencia de orina Frecuente en segunda mitad del embarazo especialmente en multparas. Descartar infeccin urinaria. Leucorrea Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito. Eliminacin del tapn mucoso Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento. Diagnstico de infeccin (corioamnionitis) Cultivos cervicales: en el mismo examen por especuloscopa se realiza toma para cultivo del lquido amnitico. Hemograma completo materno para observar aumento o no de leucocitos y su desviacin a la izquierda, y la eritrosedimentacin. Determinacin de temperatura materna y frecuencia cardiaca materna. Determinacin de frecuencia cardaca fetal. Control de contracciones y dolor uterino. Observacin de la prdida de lquido amnitico para detectar fetidez o caractersticas de purulento. Corioamnionitis o infeccin ovular es igual a : temperatura > 38C, taquicardia materna (> 100 latidos/min) GB > 15000 cm3, taquicardia fetal (> 160 latidos/min) irritabilidad uterina LA purulento o ftido El signo patognomnico de la corioamnionitis es la presencia del LA purulento seguido por contractilidad aumentada que no cede a la uteroinhibicin. MANEJO DE LA RPM Medidas generales Hospitalizacin Evaluacin del nivel de atencin que necesitar la paciente y su recin nacido especialmente si ste requiere derivacin a un centro de alta complejidad neonatal, la misma deber realizarse en lo posible antes del nacimiento. Reposo relativo Apsito genital estril Prohibicin de realizar tactos vaginales Control de contractilidad y dolor uterino, y frecuencia cardaca fetal cada 6 horas. Control de pulso y temperatura materna cada 6 horas.

Hemograma al ingreso y su repeticin diaria. Administracin de antibiticos:

Azitromicina 500 mg/da durante 3 das Ampicilina-sulbactam 750 mg c/ 12 horas durante 10 das Monitoreo fetal anteparto luego de las 32 semanas Ecografa Determinar edad gestacional Conducta segn edad gestacional 1 RPM en embarazos menores a 24 semanas Conducta expectante Administracin antibitica Toma de cultivos cervicales y vaginales Ecografa Interrupcin del embarazo en corioamnionitis o infeccin ovular, muerte fetal, trabajo de parto activo 2 RPM en embarazos entre 24 y 34 semanas: Maduracin pulmonar fetal (Betametasona en 2 dosis de 12 mg cada 24 horas) Uteroinhibicin parenteral: No usar sistemticamente como profilaxis. Debe usarse si es necesario para completar la maduracin pulmonar y derivar a la paciente a un centro de complejidad adecuada. Administracin antibitica Conducta expectante hasta comprobar madurez pulmonar fetal Interrupcin del embarazo en pacientes con trabajo de parto activo, sufrimiento fetal, corioamnionitis y prueba de madurez pulmonar positiva. 3 RPM en embarazos mayores de 34 semanas: La conducta es la interrupcin del embarazo si no la inicia, espontneamente en las primeras 48 hs. La va de parto de eleccin es la vaginal. En presencia de cuello favorable se indica induccin con ocitocina. Profilaxis antibitica en el momento del parto Ante alguna de las siguientes situaciones: Con fiebre intraparto Antecedente de hijo anterior con sepsis por Streptococo Grupo B Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas Madres colonizadas con Streptococo grupo B Administrar ampicilina 2 grs EV como dosis de carga y luego 1 gr cada 4 horas hasta el nacimiento. Recordar durante la atencin domiciliaria las siguientes medidas: Hospitalizacin. Evaluacin del nivel de atencin que necesitar la paciente y su

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recin nacido especialmente si ste requiere derivacin a un centro de alta complejidad neonatal, la misma deber realizarse si la situacin lo permite antes del nacimiento. Apsito genital estril. Prohibicin de realizar tactos vaginales. Control de contractilidad, dolor uterino y frecuencia cardiaca fetal. Control de pulso y temperatura materna. Traslado inmediato a la guardia obsttrica donde ser atendida segn las normas antedichas.

URGENCIAS

Oftalmolgicas

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ORIGEN TRAUMATICO

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Contacto con sustancias qumicas y por mecanismos fsicos 154 Cuerpos extraos 154 Traumatismos contusos 155 Traumatismos que producen heridas 156

ORIGEN NO TRAUMATICO

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Orzuelo 156 Chalazin 157 Absceso palpebral 157 Lagoftalmos 157 Celulitis orbitaria 157 Dacriocistitis aguda 157 Conjuntivitis 158 Iridociclitis 158 Glaucoma agudo 158 Retina 158

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URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
Dres. Antonio Famiglietti y Norma Cariola

SUBTARSALES Pequeas partculas voltiles que accidentalmente se alojan debajo del prpadosuperior. Sntomas Dolor intenso, lagrimeo, congestin conjuntival. Tratamiento Eversin del prpado superior con extraccin del cuerpo extrao. Tobramicina 0.3% col.- 2 gotas cada 2 hs. Oclusin ocular y derivacin a centro oftalmolgico. CORNEALES Partculas generalmente metlicas que vienen proyectadas con mayor fuerza y se incrustan en lacrnea, sustancias agresivas (qumicas, abrasivas). Tratamiento
Instilacin de gotas anestsicas (clorhidrato de proparacana al 0,5%) Tobramicina 0,3% col.- 2 gotas cada 2 horas. Oclusion ocular y derivacin a centro oftalmolgico.

Criterios Traumatolgica y No traumatolgica. Protocolo 1 ORIGENTRAUMATICO

a. CONTACTO OCULAR CON SUSTANCIAS QUMICAS Y POR MECANISMOS FSICOS

ACIDOS- ALCALIS Sustancias Alcalinas: cal, cemento, yeso, potasa, soda castica Sustancias Acidas: muriatico, formalina, formica, actico, antimonio, benzoico. Solventes: detergentes. Superpegamentos: no intentar quitarlos. Colocar compresas tibias para eliminar el pegamento adherido a pestaas. Exmen Teir con fluorescena la crnea ( la lesin se ve de verde intenso). Tratamiento
Exhaustivo lavado ocular sin dejar ninguna partcula. Colocacin de colirios con ATB y corticoides: Tobramicina 0,3% col., Cloranfenicol y dexametasona 0,2 % col.

INTRAOCULARES Partculas que han atravesado la pared ocular y quedan alojadas en su interior. De acuerdo a la inspeccin y anamnesis del paciente ( tipo de accidente relatado) sospechar cuerpo extrao intraocular. Derivar a centro oftalmolgico para diagnstico de certeza y extraccin quirrgica.
c. TRAUMATISMOS CONTUSOS

Instilar 2 gotas cada 2 horas.

Oclusion ocular. Rpida derivacin al especialista. No neutralizaciones de cidos con bases o viceversa; solo lavajes

con solucin fisiolgica o Ringer lactato. QUERATISTIS FOTOACTINICA Pacientes expuestos a soldadura elctrica, radiaciones calricas o ultravioletas, que comienzan con intenso dolor en ambos ojos que los empuja a ser llevados a la consulta. Exmen Microerosiones corneanas, difusas ( detectadas con fluorescena). Tratamiento
Oclusin ocular. Derivar a especialista. Tobramicina 0,3% col.- Cloramfenicol 0,5% col.-2 gotas cada 2 hs. b. CUERPOS EXTRAOS

Todos aquellos impactos con elementos contundentes sobre el globo ocular que producen lesiones sin apertura de la pared del mismo. CORNEA Se presentan erosiones y lceras. Sntomas Dolor postraumatismo, especialmente al parpadear. Se diagnostica con fluorescena al 1% col.(tie verde intenso en la zona erosionada o ulcerada). Tratamiento Tobramicina 0,3% col. 2 gotas cada 2 horas. Oclusin ocular y derivacin para control y seguimiento.

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CONJUNTIVAS Hemorragia subconjuntival Manchas rojas o violceas pequeas o grandes que se ven por transparencia por debajo de la conjuntiva. No presenta dolor ni reviste gravedad. Derivar al especialista. Laceracin conjuntival Cloramfenicol 0,5% col 2 gotas cada 4 hs y luego derivacin al especialista. Hipema Presencia de sangre en cmara anterior; puede ser parcial o total. Indicar reposo absoluto en posicin semisentada, controlar tensin arterial, glucemia y derivacin al especialista. Tratamiento en centro especializado mdico o quirrgico
Cristalino

Tratamiento Compresas hmedas calientes. Tobramicina 0,3% col. 2 gotas cada 2 Horas. Cloramfenicol 1% ungento a la noche. CHALAZION Inflamacin aguda de las glndulas de Meibomio (en el tarso). Tumoracin palpebral congestiva con presencia o no de dolor y de tamao variable segn la evolucin. Tratamiento Tobramicina 0,3% col. 2 gotas cada 4 Horas. Cloramfenicol 1% ungento cada 6 Horas. Si no remite: tratamiento quirrgico. ABSCESO PALPEBRAL Tumefaccin dura o blanda, tamao variable, dolorosa, unipalpebral. Tratamiento Cloramfenicol 0,5% col., u Ofloxacina 0,3% col. 2 gotas cada 2 hs. De ser necesario, hacer drenaje quirrgico. LAGOFTALMOS Generalmente por parlisis del 7 par. La crnea, expuesta por mayor tiempo lleva a la aparicin de erosiones en su superficie. Tratamiento Conviene bajar el prpado superior digitalmente. Oclusin compresiva las 24 Horas. Humectar con Hidroxipropilmetilcelulosa col. 2 gotas cada 2 hs o en forma de gel cada 6 hs. CELULITIS ORBITARIA Afeccin inflamatorio-infecciosa grave de la zona orbitaria periocular con edema bipalpebral y con compromiso de la motilidad externa de ojo. Derivacin a especialista para internacin y tratamiento. DACRIOCISTITIS AGUDA Infeccin del saco lagrimal a cuyo nivel se presenta una tumoracin sumamente dolorosa, congestiva, con edema palpebral ms o me-

Puede presentar opacidades ( catarata traumtica), rotura capsular, subluxacin y luxacin. De importancia: La luxacin de cristalino en cmara anterior, se puede diagnosticar a simple vista. Puede desencadenar glaucoma agudo. Derivar a especialista para ciruga de urgencia.
Retina

Presenta disminucin brusca de la agudeza visual. El paciente ve sombras o ceguera parcial o total de uno o ambos ojos. La patologa se observa en fondo de ojo. Derivar a especialista para examen exhaustivo y eventual ciruga.
d. TRAUMATISMOS QUE PRODUCEN HERIDAS

Toda abertura de la pared ocular: Derivar con urgencia para tratamiento quirrgico. HERIDA DE PARPADO Puede ser por desgarro o cortante. Tratamiento quirrgico Tener bien presente si la herida se encuentra en el ngulo interno palpebral, especialmente el inferior, ya que puede estar seccionado el canalculo lagrimal, que debe ser reparado por el especialista antes de suturar la herida. 2 ORIGEN NOTRAUMATICO ORZUELO Infeccin aguda del borde palpebral doloroso (micro-abscesos)

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nos extenso. A la compresin puede salir secrecin purulenta por el punto lagrimal inferior. Derivacin a especialista para tratamiento mdico y/o quirrgico. CONJUNTIVITIS
a. Por grmenes

URGENCIAS

Oncolgicas

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Agudas:Presentan ardor, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y secrecin abundante. Tratamiento Lavaje ocular Tobramicina 0,3% col 2 gotas cada 2 Horas.
b. Crnicas

Hipercalcemia 160 SIADH / Secrecin Inadecuada de Hormona Antidiurtica 160 Sndrome de compresin medular 161 Sndrome de obstruccin de vena cava superior 161 Neutropenia febril 162 Taponamiento cardaco 162

Ardor, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia. Tratamiento Tobramicina 0,3% col o Cloramfenicol 0,5% col 2 gotas cada 2 hs.
c. Alrgicas

Presentan picazn, lagrimeo, congestin, edema palpebral, sin secreciones. Tratamiento

Cromoglicato de sodio 4% col. 2 gotas cada 6 horas.

IRIDOCICLITIS Proceso inflamatorio del iris y cuerpo ciliar, generalmente unilateral. Se observa miosis, enturbiamiento de la cmara anterior ( efecto Tyndall), congestin periquertica, disminucin de la agudeza visual. Derivacin al especialista para estudio y tratamiento. GLAUCOMA AGUDO Elevacin brusca de la presin intraocular, llegando hasta 50 mm Hg o ms. Muy doloroso, con sensacin de nuseas, vmitos, congestin periquertica, edema corneal, midriasis y disminucin de la agudeza visual. Las lesiones secuelares son graves. Derivar con urgencia para tramiento mdico y quirrgico. RETINA Presenta disminucin de la agudeza visual o prdida de visin en algn sector del campo visual. Exmen del fondo de ojo con dilatacin pupilar: Se puede observar alteraciones vasculares, hemorragia, desprendimiento de retina, etc. Rpida derivacin al especialista.

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HIPERCALCEMIA
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini

SINDROME DE COMPRESION MEDULAR

Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini

Criterios 1 Antecedente de patologa oncolgica (Ca. Mama metastsico, mieloma mltiple, ca de pulmn NSCLC). 2 Hiporeflexia, poliuria, confusin, nauseas, vmitos, estupor. Protocolo 1 Aumentar la excrecin urinaria de calcio. Colocar php de solucin salina a razn de 250 a 500 mL/hora. 2 Administrar furosemida 40-80 mg E.V. c/4hs.Hidrocortisona 250500 mg IV c/12hrs. Pamidronato 90mg E.V. en 24hs. 3 Si es posible controlar potasio, magnesio y calcio srico c/8hs.Y realizar ECG: (Bradicardia, > P-R; <Q-T arritmias atriales y ventriculares) , 4 Traslado a centro de mayor complejidad para seguimiento. Fundamentos Las patologas Oncolgicas son la causa ms comn de la hipercalcemia. Del diagnstico rpido y del manejo inicial depende en gran medida la recuperacin del cuadro.

Criterios 1 Antecedente de patologa oncolgica: (Ca. de mama, Ca. de prstata, los carcinomas de origen desconocido, linfomas, mieloma mltiple, tumores de retroperitoneo). 2 La sintomatologa ser de acuerdo al rea afectada. Protocolo 1 Estabilizar la columna del paciente. 2 Colocar php de solucin salina, para administracin de medica-cin EV. 3 Administrar Dexametason 10mg EV(c/8hs); o Metilprednisolona 30mg/Kg. EV.Traslado a centro de mayor complejidad para realizar estudios por RNM. O porTac, de no contar con resonador magntico. Fundamentos 1 El traslado del paciente mediante la inmovilizacin de su columna; y con la corticoideoterapia, permiten disminuir el dolor del paciente mientras se traslada a un centro para realizar los estudios por imgenes correspondientes. 2 Una vez realizado la RNM o la Tac, se derivar a un centro especializado para determinar la conducta a seguir (radioterapia; descompresin quirrgica).

SIADH / SECRECION INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURETICA

Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini

SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Criterios 1 Letargia, nauseas, anorexia, confusin, convulsiones, coma. 2 Antecedente de Patologa oncolgica: (tumores primarios, o metastticos del CNS; Carcinoma de pulmn a pequeas clulas, adenocarcinoma pancretico, carcinoma de prstata). Protocolo 1 La medida inicial y principal es la restriccin de agua(0,5 a 1 L/da). 2 Colocar Php de Solucin salina hipertnica (3%) 1 a 2 mL/kg/hr. 3 Administrar Furosemida 40 a 80 mg EV c/8hs. Traslado a centro de mayor complejidad para evaluacin del estado electroltico. Fundamentos La produccin descontrolada de ADH por el tumor, lleva a un aumento de la retencin de lquidos, por el rin, aumentando as el agua total corporal, con una expansin del volumen plasmtico. Sus consecuencias son la hiponatremia, y la hipoosmolaridad. Corregir el estado hidroelectroltico del paciente.
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini

Criterios Pacientes con Disnea, cefaleas, tos, disfagia, Distensin yugular o dems venas del cuello, as como tambin marcada circulacin colateral; cianosis facial, perilabial; edema en esclavina. Protocolo 1 Se deber colocar al paciente en posicin semisentada con la cabecera levantada a unos 45 grados. Oxigenoterapia. 2 Colocar php para la administracin de medicacin EV. 3 Corticoides: Metilprednisolona 120mg EV o, Dexametasona 610mg EV. Diurticos: Furosemida 40mg, EV. Fundamentos El principal objetivo es de aliviar los sntomas del paciente; hasta llegar a un centro para realizar el tratamiento definitivo.

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NEUTROPENIA FEBRIL
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini

URGENCIAS

Otorrinolaringolgicas
Criterios 1 2 registros axilares o bucales de temperatura > a 38 C, con un intervalo mayor a 4 horas; o un solo registro por encima de 38.3 C. 2 Recuento absoluto de neutrofilos <1000/mm3. 3 Pacientes en tratamiento con agentes inmunosupresores. Protocolo 1 Administrar antitrmicos.Colocar al paciente Barbijo. 2 Traslado a centro que posea habitaciones de aislamiento. 3 El diagnstico y tratamiento definitivos ser realizado en el centro asistencial. Fundamentos Las medidas de diagnstico y teraputicas; deben ser llevadas a cabo en aislamiento del paciente para evitar posibles contaminaciones por diversos grmenes.

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OIDO

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Otitis externa difusa y circunscripta 164 Otitis media aguda 164 Sndrome vertiginoso 165 Parlisis facial perifrica 165 T.E.C. con fractura de peasco 165 Perforacin timpnica traumtica 166

RINOSINUSAL

166

Traumatismo nasal 166 Hematoma del septum nasal 167

TAPONAMIENTO CARDIACO
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini

Epistaxis 167 Complicaciones de rinosinusopatias 167

Criterios 1 Patologa oncolgica(ca. de pulmn y ca. de mama avanzado). 2 Sintomatologa similar al de una insuficiencia cardiaca. Protocolo 1 Sentar al paciente en la cama. Colocar php con solucin salina para administrar medicacin EV (500/1000ml). 2 De ser posible realizar ECG (complejos QRS de bajo voltaje, elevacin del segmento ST). Traslado a centro de mayor complejidad para realizar ecocardiograma, y tratamiento definitivo por medio de pericardiocentesis. Fundamentos 1 Del rpido diagnstico del mismo depende la evolucin. 2 El tratamiento definitivo debe ser realizado por personal familiarizado con este tipo de teraputica.

FARINGE

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Flemn periamigdalino 167

LARINGE

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Sndrome obstructivo larngeo agudo 168

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URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS
Dres. Alberto A. Montemurro y Daniel A. Barletta

OIDO
Recordamos la diferencia entre: Otodinia: dolor de odo de causa otolgica. Otalgia: dolor referido al odo de causa extraotolgica: traumatolgica, neurolgica, odontolgica. En este captulo nos referiremos con exclusividad a la otodinia. OTITIS EXTERNA DIFUSA y CIRCUNSCRIPTA (Forunculosis)
a. Signo-sintomatologa Dolor espontneo y a la digitopresin. Conducto auditivo externo edematoso y estrechado. Puede, o no, haber otorrea. b. Conducta Antibioticoterapia. Cefalexina o Claritromicina Analgsicos ( A.I.N.E. o corticoides). Tratamiento local con antibiticos y corticoides. Consulta con la Especialidad durante las 24 horas.

Cuadro menngeo encefaltico. b. Conducta Internacin y T.A.C. o R.M.N. de macizo craneofacial. Interconsultas con Infectologa y Neurociruga. Con compromiso intratemporal: Ceftriaxone y ormidazol. Con compromiso enceflico: Ceftazidima y vancomicina. Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.

SINDROME VERTIGINOSO
a. Signo-sintomatologa Vrtigo perifrico con nistagmus. Descarga vagal (nauseas, vmitos, sudoracin, taquicardia) Puede haber, o no, hipoacusia y acfenos. b. Conducta Internacin. Sedantes labernticos: dimenhidrinato. Sedantes centrales: diazepam. Antihistamnicos: CHL. de difenhidramina. Antiemticos: metroclopramida. Diurticos: furosemida. Dieta hiposdica. Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.

Es importante, dentro de la anamnesis, investigar la presencia de diabetes o hiperglucemia. De constatarse su presencia debe internarse al paciente para controles de glucemia e instituir tratamiento con cefalosporinas por va sistmica y toilete bajo otomicroscopia (previa toma microbiologica). OTITIS MEDIA AGUDA
a. Signo-sintomatologa Otodinia intensa. Fiebre alta. Hipoacusia de conduccin. Puede o no, haber otorrea. b. Conducta Antibioticoterapia: Amoxicilina o Claritromicina A.I.N.E. con la Especialidad durante las 24 horas.

PARALISIS FACIAL PERIFERICA

a. Conducta Corticoides. Complejo vitamnico B. Ganglisidos. Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.

Si se presenta concomitantemente con una otitis media, debe realizarse consulta inmediata con el Especialista, para evaluar posibilidad de miringotoma y/o ciruga descompresiva. T.E.C. CON FRACTURA DE PEASCO
a. Signo-sintomatologa Otorragia por desgarro del conducto auditivo externo. Hemotmpano u otorragia por desgarro timpnico. Hipoacusia de conduccin y/o perceptiva con o sin vrtigo. Parlisis VII. Otorraquia.

COMPLICACIONES DE LAS OTITIS MEDIAS

a. Signo-sintomatologa Cefaleas e hipertermia. Dolor retroauricular y mastoideo, espontneo o a la presin

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b. Conducta Internacin y evaluacin O.R.L. y neurolgica. Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.

HEMATOMA DEL SEPTUM NASAL

a. Signo-sintomatologa Antecedentes traumticos (incluyendo cirugas) y/o hematolgi-

De hallar signos de otorragia debe hacerse cobertura antibitica con cefalosporinas y se contraindica el tratamiento local. Si hay signos de otorraquia, deben administrarse cefalotina y diurticos como la furosemida, evitando todo tipo de esfuerzo por parte del paciente. PERFORACION TIMPANICA TRAUMATICA
a. Signo-sintomatologa Otodinia. Otorragia. Hipoacusia de conduccin. Puede, o no, haber otorrea. b. Conducta Cobertura antibitica. A.I.N.E. Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.

cos.
Insuficiencia ventilatoria nasal b. Conducta Cefalosporinas de 1ra. generacin por va oral. Derivacin inmediata al Especialista para drenaje.

EPISTAXIS
a. Conducta Tratamiento de causas generales y de alteraciones hemodinmi-

cas: consultas con Clnica Mdica, Hematologa y Cardiologa.

Electrocoagulacin o cauterizacin con nitrato de plata, si se loca

liza el vaso sangrante. Taponaje anterior. Anteroposterior. Diagnstico por imgenes del macizo craneofacial. Rinofibrolaringoscopa. Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.

Se contraindica el tratamiento local. Deben rastrearse lesiones seas.

COMPLICACIONES DE RINOSINUSOPATIAS
a. Signo-sintomatologa Edema y dolor palpebral y conjuntival con exoftalmos o desplaza-

RINOSINUSAL
TRAUMATISMO NASAL
a. Conducta Inspeccin (laterorrinia u otras anomalas estructurales) y rinos-

miento del globo ocular (que puede quedar inmvil), midriasis y anestesia corneal. Cuadro meningo encefaltico.
b. Conducta Internacin Cefalosporinas de 2da. 3ra. generacin. Rx simples y T.A.C. de macizo craneofacial. Consulta con Neurociruga. Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.

copa anterior (insuficiencia ventilatoria).

A.I.N.E., hielo local y antibioticoterapia. Rx de huesos propios de nariz y T.A.C. de macizo facial. Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.

FRACTURA NASAL (generalmente acompaada de epistaxis):

a. Conducta Debe remitirse inmediatamente al Especialista para reduccin

FARINGE
FLEMON PERIAMIGDALINO
a. Signo-sintomatologa Gran odinofagia unilateral con trismus, halitosis y lengua saburral.

instrumental antes de las 72 hs, pasadas las cuales la reduccin ser quirrgica.

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 Hipertermia con mal estado general. Adenopatas regionales dolorosas. Amgdala desplazada hacia lnea media con abombamiento del

URGENCIAS

Peditricas

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pilar anterior y del hemivelo palatino.

b. Conducta Antibiticos I.M.: Penicilina benzatnica o lincomicina Corticoides de depsito I.M. A.I.N.E. como antitrmicos. Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas, para evaluar

Alteracin de l nivel de conciencia en pediatra 170 Deshidratacin aguda en pediatra 171 Insuficiencia respiratoria aguda 172

incisin y drenaje segn evolucin.

LARINGE
SINDROME OBSTRUCTIVO LARINGEO AGUDO
a. Signo-sintomatologa Disnea inspiratoria, estridor larngeo y tiraje superior. Aumento del descenso inspiratorio larngeo, hiperextensin

Reanimacin cardiopulmonar en pediatra 175 Sndrome atxico 177 Obstruccin bronquial del lactante 178 Status convulsivo 180

ceflica y paciente semisentado.

Aleteo nasal y tos crupal. Taquicardia y taquipnea con pulso paradojal. Cianosis superior con ingurgitacin yugular. b. Conducta Intubacin endotraqueal. Cricotiroideotoma y/o traqueostoma. Tratamiento etiolgico.

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ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Dr. Ernesto Gerardo Moreno

DESHIDRATACION AGUDA EN PEDIATRIA

Dres. Adrin Gindn, Gabriel Marciano y Claudio Zeltman

Criterios Determinar obnubilacin, confusin, delirio, estupor y coma en cualquier situacin clnica y de cualquier etiologa. Algoritmo de diagnstico y tratamiento en urgencia: 1 Coma metablico inmediatamente tratable: hipoglucemia y meningitis. 2 Lesin supratentorial cerebral rpidamente progresiva: sndromes de herniacin central y lateral. 3 Lesin infratentorial rpidamente progresiva: sndromes de herniacin cerebelosa superior e inferior. 4 Coma estable o no progresivo: causas restantes pero con el paciente estabilizado. Protocolo 1 Determinar nivel de conciencia 2 Liberar y asegurar la va area - cnula de Mayo, liberacin manual 3 Valorar suficiencia respiratoria; colocar oxgeno al 100% con dispositivo adecuado a la situacin: cnula nasal, mscara con reservorio, bolsa de reanimacin y mscara, intubacin endotraqueal, cricotiroideotoma. Evitar HIPOXIA. 4 Colocar acceso venoso (eventual va intrasea en menores de 6 aos) segn seguridad cardiorrespiratoria y tensin arterial. Infundir Solucin Fisiolgica. Evitar HIPOTENSION. 5 Disabilidad: Puntaje del Score de Glasgow, valorar pupilas, movimientos oculares y respuesta motora. Si tiene anisocoria: intubacin endotraqueal previa analgesia-sedacin, e hiperventilar; dar 0.5 gr/kg de manitol EV en bolo. 6 Realizar test de Glucosa o si no es posible descartar hipoglucemia, infundir 2 ml/kg de Dextrosa al 25%. 7 Minianamnesis; si hay antecedentes de trauma inmovilizar columna cervical. 8 Transporte al hospital de referencia con aviso previo e informacin del caso.

MANEJO INICIAL Definicin La deshidratacin aguda es el dficit de lquido corporal, principalmente del espacio extracelular, debido a un disbalance entre la ingesta de lquidos y electrolitos y la prdida de los mismos. Las causas ms importantes son: diarrea y/o vmitos de distintas causas, enfermedades respiratorias, intoxicaciones, sepsis.

CRITERIOS DE EVALUACION PRIMARIA

A
PREGUNTE POR Sed Orina OBSERVE Aspecto Ojos Boca y Lengua Respiracin

Normal Normal Alerta Normales Hmedas Normal

Ms de lo normal Poca cantidad, oscura Irritado o somnoliento Hundidos Secas Taquipnea El pliegue se deshace con lentitud Deprimida (se palpa) Taquicardia De 2 a 3 segundos Si tiene dos ms sntomas o signos, tiene deshidratacin

Excesiva No orin durante seis horas Deprimido o comatoso* Muy hundidos, llora sin lgrimas Muy secas, sin saliva Muy rpida y profunda El pliegue se deshace muy lentamente (>2") Muy deprimida Pulso muy rpido, o filiforme* Mayor de tres segundos* Si tiene uno ms de los signos marcados con (*), tiene deshidratacin grave con shock hipovolmico. Si tiene dos ms de otros signos, pero ninguno con (*), tiene deshidratacin grave sin shock Si tiene deshidratacin grave sin shock: Iniciar rehidratacin por va oral y observar la respuesta. Con shock: Iniciar expansin con solucin fisiolgica, 20 ml/kg, EV, y trasladar inmediatamente

EXPLORE Elasticidad de la piel El pliegue se deshace con rapidez Fontanela Normal Pulso Normal Relleno Capilar DECIDA Menor de 2 segundos No tiene deshidratacin

TRATAMIENTO

Pautas de manejo en el hogar:

Rehidratacin por va oral con Sales de OMS:

20-30 ml/kg cada 20, . Aumentar la ingesta de lquidos con cucharita, taza, y/o . Continuar alimentndolo bibern. Si vomita, Criterios de alarma: Si esperar 20-30 y aparece algn signo de reintentar con pequeos deshidratacin,o la diar- volmenes rea dura ms de 7 das

Fundamentos Valorar el estado de hidratacin al inicio, clasificndolas en: leves, moderadas y severas, de acuerdo al cuadro clnico.

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Las deshidrataciones leves y moderadas, se pueden rehidratar por va oral con sales de OMS, a un volumen de 20 cc/kg, en 20-30. Dar pautas de manejo en el hogar (ver cuadro). Contraindicaciones de la rehidratacin oral: Shock Vmitos incoercibles Compromiso del sensorio Sepsis Se considera fracaso de la rehidratacin oral a la ausencia de mejora clnica luego de las 8 hs. de iniciado el tratamiento, o la presencia de vmitos persistentes, o cuando las prdidas son superiores a la ingesta, distensin abdominal prolongada(tercer espacio). Los cuadros graves de deshidratacin o la presencia de shock hipovolmico, tienen indicacin de tratamiento endovenoso rpido( expansin con solucin fisiolgica 20cc. /kg) y traslado inmediato al Hospital.

Orientacin Diagnstica Laringitis Supragltica Comienzo brusco en nio preescolar con fiebre alta palidez, desasosiego, estridor laringeo inspiratorio, odinofagia, voz gangosa, sialorrea intensa, cabeza en hiperextensin y grado progresivo de dificultad para respirar con aleteo nasal, tiraje universal, disminucin progresiva del murmullo vesicular. Deben internarse siempre por el riesgo de insuficiencia respiratoria grave. MANEJO INICIAL Incluye traslado inmediato a un centro hospitalario de la mayor complejidad posible, de preferencia terapia intensiva. La condicin ideal es con ambulancia y oxgeno por mscara con FiO2 de 24% al 28%. Evitar maniobras intempestivas, no usar bajalenguas. Se puede iniciar corticoides IM en domicilio hidrocortisona 10 mg/ kg/ dosis o similar, dexametasona IM 1mg/kg/da. Latingitis Subgltica En lactantes y menores de 2 aos. Acompaado de cuadro viral agudo, subfebril y comienzo habitualmente nocturno, presencia de estridor laringeo, llanto disfnico y tos perruna. Grados variables de dificultad para respirar con aumento de la FC y FR.Tiraje a predominio supraesternal y supraclavicular. MANEJO DOMICILIARIO Se indica humidificacin de la va area con baos de vapor o nebulizaciones con 3ml de sol. fisilogica + salbutamol, 1 gota/kg/dosis cada 2 hs. hasta mejora. Luego espaciar cada 6 hs. La presencia de tiraje seala la necesidad de administrar corticoides. Dexametasona 1mg/kg/da o Prednisona 1mg/kg/da (equi-vale a 5 gotas/kg/da). Solo se internan cuadros severos acompaados de cianosis, somnolencia o taquipnea intensa . Se debe indicar control mdico am-bulatorio dentro de las primeras 24 hs . BRONQUIOLITIS Y BRONQUITIS OBSTRUCTIVA RECURRENTE DEL LACTANTE MENOR DE 2 AOS Inicia habitualmente con signos de infeccin respiratoria alta y se agregan otros de obstruccin bronquial (taquipnea, tiraje, espiracin prolongada, sibilancias, tos, rales de pequea burbuja diseminados y disminucin del murmullo vesicular).

INSUFICIENCIARESPIRATORIA AGUDA EN PEDIATRIA

Dr. Ricardo Sergio Dalamon

Se define insuficiencia respiratoria aguda como la falta de oxigenacin adecuada de los tejidos y se expresa clnicamente como cuadro de dificultad respiratoria agudo que en los nios puede obedecer a infeccin respiratoria aguda alta y baja y aspiracin de un vmito o cuerpo extrao. La forma de comienzo del episodio ,la edad y la condicin clnica previa orientan el diagnstico. La evaluacin inicial incluye : 1 Nivel de conciencia. 2 Estado de hidratacin. 3 Presencia de fiebre 4 Compromiso del estado general. 5 Grado de dificultad para respirar. Signos de alarma para internacin inmediata: Obnubilacion o letargo Cianosis Esfuerzo respiratorio intenso Ingesta de cuerpo extrao con crisis de sofocacin.

1 2 3 4

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Puede determinarse la severidad de acuerdo a un puntaje clnico:

PUNTOS
0 1 2 3

Clasificacin
SINTOMAS
Disnea Lenguaje Consciencia FR Uso msculos accesorios Sibilancias FC Pulso paradojal

FC
<120 120-140 140-160 >160

FR
<30 30-45 45-60 >60

SIBILANCIAS
No Fin espiracin Inspiracin y espiracin Audibles

USO DE MUSCULOS ACCESORIOS

No Intercostal leve Tiraje universal Tiraje + aleteo nasal

LEVE
Al caminar Oraciones Normal Normal No Fin espiracin <100 x" Ausente (<10 mm Hg)

MODERADO
Al hablar prefiere sentarse Frases Excitado <30 x" S Ambos tiempos 100-120 x" Puede estar (10-25 mm Hg)

GRAVE
En reposo Palabras excitado / confuso >30 x" Universal Audibles o ausentes >120 x" Presente (25 mm Hg)

Puntaje total de 9 mayor: debe ser internado de inmediato. Puntaje menor de 4: debe ser de manejo ambulatorio. Puntaje de 5 8: debe intentarse manejo ambulatorio pero conviene derivar al hospital para monitorear la saturacin del O2 de pulso. Criterio de gravedad incluye apneas, cianosis, imposibilidad de alimentarse, y edad menor de 3 meses. MANEJO AMBULATORIO Se indica ofrecer lquidos por boca. Cuando corresponda antitrmicos: paracetamol 2 gotas /kg/dosis 3-4 veces por da. Broncodilatadores: Salbutamol 0,15 a 0,25 mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg/dosis) de la solucin al 0,5% en 3 ml de solucin fisiolgica para nebulizar (MXIMO 20 GOTAS)que se podrn repetir cada 2 hs inicialmente y luego cada 4 hs. Se pueden emplear aerosoles presurizados a 200 mcg (2 disparos juntos) con aerocmara . En los cuadros de BOR se indicar agregar corticoides: prednisona 1mg/kg/da (equivale a 5 gotas /kg/da )repartidos en 3 dosis. Los pacientes deben ser controlados ambulatoriamente dentro de las primeras 24 hs. ASMA AGUDO Presencia de tos seca o sofocante, dificultad para respirar, opresin retroesternal, sensacin de disnea o falta de aire y sibilancias.

MANEJO AMBULATORIO En las formas leves: Salbutamol: por nebulizaciones a 1/2 a 1 gota /kg/dosis (mximo 20 gotas) cada 4 hs se puede reemplazar por aerosol a 200 mcg (equivale a dos disparos juntos) con cmara espaciadora,cada 4 hs. Se agrega prednisona oral 1mg/kg/da. En las formas moderadas: Igual a las formas leves pero se debe remitir al paciente a control ambulatorio en guardia para evaluar: 1 Saturometra de O2 de pulso 2 Observar la respuesta a los broncodilatadores 3 Considerar la posibilidad de oxigenoterapia 4 Plan secuencial de broncodilatadores 5 Corticoides parenterales 6 Aminofilina EV.

REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PACIENTES PEDIATRICOS

Dr. Pablo Neira

Criterios El paro cardiorrespiratorio (PCR) se define como el cese de la actividad mecnica cardaca determinada por la ausencia de pulsos, apnea e inconciencia. Se debe diferenciar los cuatro ritmos probables que tiene un paciente sin pulso: asistolia (el ms comn en pacientes peditricos), taquicardia ventricular sin pulso, fibrilacin ventricular, y actividad elctrica sin pulso.

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Protocolo 1 Determinar la ausencia de pulso e iniciar RCP 2 Confirmar el ritmo cardaco en ms de una derivacin 3 Asistolia: a. Continuar RCP obtener una va venosa o intrasea , b. Adrenalina IV/IO 0.01 mg/kg ET 0.1 mg/kg c. Adrenalina segunda dosis y subsiguientes 0.1 mg/kg d. Repetir adrenalina cada tres a cinco minutos e. Colocar bicarbonato de sodio en hiperkalemia f. Colocar calcio en hiperlkalemia, hipermagnesemia, hipocalcemia, sobredosis de bloqueantes clcicos 4 Actividad elctrica sin pulso: a. Continuar RCP b. Identificar y tratar las causas probables: Hipoxemia severa, hipovolemia severa, Neumotrax a tensin, taponamiento Pericrdico, hipotermia profunda, TEP . c. Seguir igual que en el punto 3 5 Taquicardia ventricular sin pulso/ Fibrilacin Ventricular a. Continuar RCP b. Obtener acceso IV/IO (no diferir la desfibrilacin) c. Desfibrilar hasta tres veces 2J/Kg, 4J/Kg, 4J/Kg d. Adrenalina primer dosis IV/IO 0.01 mg/kg ET 0.1 mg/kg e. Desfibrilar 4 J/kg 30-60 segundos despus de cada medicacin f. Amiodarona 5 mg/kg IV/IO g. Desfibrilar 4J/kg h. Lidocana 1 mg/kg IV/IO hasta 3 mg/kg i. Desfibrilar 4 J/kg j. Adrenalina 0.1 mg/kg k. Considerar bretilio primer dosis 5 mg/kg, luego 10 mg/kg Establecer comunicacin con el SAME para evolucin del auxilio, pedir apoyo y aviso al Hospital receptor. Fundamentos El PCR en pediatra a diferencia que en los adultos rara vez es un evento sbito, sino el evento final del shock progresivo o de insuficiencia respiratoria. El protocolo propuesto es el consensuado en la Academia Americana del Corazn y tiene como objetivo el tratamiento de todos los ritmos probables de PCR en pacientes peditricos.

SINDROME ATAXICO
Dres. Gerardo Roson y Adrin Binelli

Criterios Trastornos del movimiento en ausencia de parlisis, originados fundamentalmente por un dficit de la coordinacin. Movimiento desordenado y no adaptado a su fin. La Ataxia Cintica es el trastorno evidente durante la ejecucin del movimiento y la Ataxia Esttica aparece durante la estacin en pie o deambulacin. Tipos de Ataxias 1 Ataxia Cerebelosa. 2 Ataxia Tabtica. 3 Ataxia Laberntica. 4 Sndrome de Kinsbourne (Opsoclono polimioclonia). 5 Sndrome de Miller Fisher (Oftalmopleja ataxia y arreflexia). Diagnstico diferencial 1 Infeccin bacteriana del S.N.C. 2 Encefalomielitis aguda diseminada. 3 Tumores de fosa posterior. 4 Sndrome de hipertensin endocraneana. 5 Patologa vascular del territorio posterior. 6 Metablicas. 7 Migraa basilar. 8 Ataxia epilptica. 9 Vrtigo paroxstico 10 Sndrome de Guillain Barre. 11 Ataxia episdica familiar tipo I y II. 12 Ataxia aguda por ingestin de txicos. Protocolo 1 Investigar episodios similares personales y familiares. 2 Antecedente traumtico, infeccioso, febril, epilepsia en tratamiento, ingesta de txicos, cefalea, diplopa, ayuno prolongado, vmitos, estado de conciencia, signos meningeos, pares craneanos, fondo de ojo (hipertensin endocraneana), fuerza muscular y reflejos. 3 Laboratorio Hemograma, ESD, orina, txicos en orina, glucemia, uremia, EAB, ionograma,TGO,TGP cido lctico, aminocidos en sangre , y orina y cidos orgnicos en orina. LCR (no en caso de hipertensin endocraneana). 4 RNM o TAC segn clnica. 5 EEG: si hay compromiso de conciencia.

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6 Criterio de internacin. Siempre debe ser internado. 7 Criterio de egreso. Segn etiologa y evolucin. 8 Tratamiento y evolucin. De acuerdo a etiologa.
ANMNESIS DIRIGIDA .Lesiones de venopunturas .Aliento .Lesiones eritematosas exudativas periorificiales, placas alopcicas EXAMEN Examen neurolgico Con o sin compromiso Txicos s Tratamiento adecuado al tipo de txico Dudoso Identificacin de txico no TAC / RNM Anormal .Tumor .ACV .Hidrocefalia .Desmielizacin .Otras METABOLOPATIA .Estudio metablico, sangre, orina y LCR .Txicos .Infecciones .Convulsiones .Episodios previos de ataxia aguda .Otros

sin perifrica.
b. Determinar si la Va Area Superior esta permeable o no. Descar-

tar cuerpo extrao.

c. Administracin de oxigeno con sistema de alto flujo mediante

Normal

Tomar muestra de orina y suero Con somnolencia o compromiso de la conciencia INFECCIONES DEL .SNC .Laboratorio de rutina .LCR .EEG METABOLOPATIA Estudio metablico, sangre, orina y LCR Sin somnolencia o compromiso de la conciencia EPILEPSIA .EEG ATAXIA AGUDA .Post-Infecciosa

mscara simple o mscara con reservorio y flujo de oxgeno entre 8 y 10 l. por minuto. No es aconsejable utilizar inicialmente cnula nasal ya que esta aporta escasa fraccin inspirada de oxigeno. d. Adecuar la administracin de oxigeno para obtener una saturacin de hemoglobina mayor o igual a 93%. e. Suministrar broncodilatadores: Salbutamol 200 microgramos mediante aerosol con aerocmara (equivalente a 2 disparos) o Salbutamol nebulizado en dosis de 0.03 mililitros/kilo - dosis con un mnimo de 0.3 ml y un volumen mximo de 1 ml dosis. Reiterar la dosis cada 20 minutos hasta lograr mejora clnica. f. Colocar acceso venoso perifrico. g. Administrar glucocorticoides por va sistmica: Hidrocortisona 4 mg/Kg Dosis o Dexametasona 0.5 a 1 mg/Kg Repetir cada 4 o 6 hs. h. Documentar si hay mejora de los signos, sntomas o de la mecnica respiratoria. i. Traslado al hospital con oxigeno permanente bajo mscara y con flujo no menor de 8 litros/minuto. Fundamentacin El Sndrome de Obstruccin Bronquial del Lactante tiene mltiples etiologas, pudindose clasificar en 5 grupos fisiopatolgicos: Grupo 1 Bronquiolitis de etiologa viral. (Virus sincitial respiratorioInfluenzae A, Adenovirus - Parainfluenza).

OBSTRUCCION BRONQUIAL DEL LACTANTE

Dr. Nstor Ariel Golubicki

Criterio Episodio de bronco-obstruccin de presentacin abrupta "rpida instalacin" o "insidiosa" en lactantes menores de 2 aos, que pueden generar hipoxemia, insuficiencia respiratoria o alteracin de la mecnica respiratoria. Protocolo a. Identificacin de signos y sntomas de Obstruccin Bronquial: Tos, taquipnea, disea, trax hiperinsuflado, tiraje subcostal, tiraje intercostal, taquicardia, aleteo nasal, sudoracin, desasosiego, cianosis, disminucin de la entrada de aire, roncus y sibilancias. Se consideran signos de gravedad: Abolicin de la entrada de aire, cianosis, trastornos del sensorio, quejido audible, mala perfu-

Grupo 2 Patologa bronquial previa: Asma bronquial, Displasia Broncopulmonar, Fibrosis qustica, Traqueo-bronco-malacia Grupo 3 Sndrome de aspiracin bronquial: Entidades neurolgicas, Trastornos deglutorios, enfermedades neuromusculares. Grupo 4 Edema peribronquial: cardiopata congnitas, insuficiencia cardaca. Grupo 5 Miscelnea: Cuerpo extrao en la va area, inhalacin de humo, intoxicacin por rgano fosforados.

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El protocolo propuesto tiene por objetivos: Instituir un tratamiento inicial en el terreno basndose en mejorar rpidamente la oxigenacin del paciente. Transportar al paciente al medio hospitalario en buenas condiciones de oxigenacin. El tratamiento inicial es prioritario siendo secundaria la solucin de la causa desencadenante.

URGENCIAS

en pacientes quemados

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Fase prehospitalaria y primeras 48hs. Generalidades 182 Fase prehospitalaria. Protocolo 184

STATUS CONVULSIVO
Dr. Gustavo Debaisi

Fase intrahospitalaria. Criterios de internacin 186 Fase intrahospitalaria. Primeras 48 hs. 187 Vas de hidratacin en el nio 188

Criterio Crisis epilptica recurrente sin recuperacin de la conciencia o continuidad de la actividad epilptica clnica o elctrica por ms de 10 min. Etiologa Infeccin. Traumatismo craneoenceflico. Trastorno metablico. Accidente cerebrovascular. Encefalopata crnica. Protocolo
a. Soporte vital - regla de los ABCD Va Area: Permeable sostenible (Reposicionar y/o uso de cnu-

la) - Insostenible (Bolsa y mscara o intubacin).

Respiracin: Mirar- escuchar- sentir. Circulacin: Evaluar FC, pulsos, perfusin perifrica, tensin ar-

terial.
Discapacidad: Evaluar la necesidad de ciruga de urgencia en ca-

so de TEC.
b. Drogas Diazepan: Rpida accin intravenosa: 0.2 a 0.5 mg/Kg. Sin diluir

dosis mxima 10 mg. Va Rectal 0.3 a 0.5 mg./Kg.

Lorazepan: Rpida accin intravenosa: 0.1 a 0.2 mg/Kg dosis.

Dosis mxima 4 mg. Va Rectal 0.1 mg/Kg dosis.

Midazolan: Intravenosa, Intrarectal, Intramuscular 0.1 - 0.3 mg/kg Difenilhidantoina: Intravenosa 18 - 20 mg/Kg. Dosis mxima 1 gr.

No altera la conciencia. No diluir en glucosado.

Fenobarbital: 10 - 15 mg/Kg dosis. Dosis mxima 1 gr.

Altera la conciencia, se puede diluir en cualquier solucin. Luego de administrar benzodiazepinas transportar al paciente con monitor de frecuencia cardaca y oximetra de pulso.

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URGENCIAS EN PACIENTES QUEMADOS

Dres.: Juan Pugliese, Juan J. Pagani, Hector Marzani, Claudia Amerisse

FASE PREHOSPITALARIA Y PRIMERAS 48 HS. Criterios La quemadura es una herida resultante de la agresin de una noxa que genera o trasmite calor ya sea "per se" o a travs de su interaccin o combinacin con otros productos. El concepto de herida-quemadura nos permite comprender, su manejo convencional pero al mismo tiempo interpretar caractersticas que le son propias y que determinarn un accionar operativo muchas veces distinto al del comn denominador. Las quemaduras son el resultado del contacto breve o prolongado de lquidos calientes o fuego directo pero tambin pueden originarse por productos qumicos, radiaciones ionizantes, electricidad e incluso fro. En profundidad pueden afectar la piel parcial o totalmente llegando a comprometer el plano muscular, seo e incluso, el visceral. Tambin debemos tener en cuenta siguiendo la definicin, que las lesiones no necesariamente deben afectar la piel para ser consideradas herida - quemadura (ingesta de productos qumicos) y que en el caso de las quemaduras qumicas debemos tener presente, ya sea por ingesta o contacto externo, la toxicidad del producto y su repercusin general. Con el mismo criterio es dable suponer una doble repercusin en aquellas quemaduras que comprometen el rbol respiratorio. Para evaluar a un paciente quemado deberemos considerar : 1 Etiologa Lquidos calientes, fuego, qumicos, radiaciones, electricidad, etc 2 Profundidad de la lesin En nuestro pas utilizamos la clasificacin del Dr. F Benaim, que . las divide en quemaduras de tipo A (superficiales), AB (intermedias), y B (profundas). Internacionalmente se las clasifica en quemaduras de 1, 2, y 3 grado respectivamente.
Superficial o Tipo "A"

lecho blanco, pardo o marrn, escara dura, analgesia, nulo relleno capilar. 3 Extensin Para determinarla, han sido diseadas tablas que correlacionan la edad con las diferentes partes del cuerpo dndole a cada zona un valor proporcional, pero a los fines prcticos, una manera ms simple de evaluacin es utilizar la "regla de los nueve". En ella cada miembro superior, trax, abdomen, cada muslo, cada pierna, espalda, glteos y la cabeza corresponden al 9% de la superficie corporal total (SCT), los genitales representan el 1%. Su inconveniente radica en que los porcentajes varan con la edad, por ejemplo los nios, cuanto ms pequeos, ms grande es su cabeza en relacin con los miembros y, en otro orden, la profundidad de la lesin no siempre es uniforme, por lo tanto la relacin extensin profundidad es difcil de valorar. Por ello sta regla se utiliza solamente para mayores de 16 aos. Otra forma prctica, aunque menos fidedigna, es considerar la palma de la mano del paciente (incluye la palma y dedos de la mano), no del examinador, como el 1% de la SCT. Esto permite evaluar el porcentual del tipo de quemadura independientemente de su ubicacin y as determinar la superficie corporal quemada (SCQ), ejemplo: Q A 2%, AB 5%, B 10%, SCQ 17% de la SCT. 4 Localizaciones Especiales Cara, genitales, pliegues de flexin, etc.Toma trascendencia porque repercute en las secuelas, tratamiento( tipo de curacin) y aumenta en un punto el grupo de gravedad. 5 Gravedad Una vez establecida la localizacin, profundidad y extensin de la quemadura es necesario determinar la gravedad de las lesiones para poder encauzar el tratamiento adecuado, elegir el centro de derivacin ms apropiado y/o tener una imagen primera de la evolucin del paciente. Para ello contamos con la tabla de Benaim (vlida para pacientes entre 12 y 60 aos) y el ndice de Garcs (vlido para cualquier edad). Este ltimo consiste en sumar los porcentajes del tipo de quemadura (tipo A ms doble del tipo AB ms triple del tipo B) y su resultado encuadrarlo dentro de un puntaje establecido. Para pacientes menores de 20 aos al resultado general se le suma la diferencia entre un nmero tomado como coeficiente (40) y la edad del paciente.

eritema, hiperalgesia, flictenas, buen relleno capilar.

Intermedia oTipo "AB"

lecho rosado plido o moteado, flictenas o no, hipoalgesia, regular o nulo relleno capilar.
Profunda oTipo "B"

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Indice de Garcs (vlido para cualquier edad) Ejemplo: Paciente de 16 aos, con quemaduras de tipo A 10%; de tipo AB 25%; de tipo B 7%.
Coeficiente 40 - 16 (aos) %A % AB x 2 %B x3 + 10 puntos 50 puntos 21 puntos 24 puntos (sumar) De 21 a 60 puntos: Grupo I (leve) De 61 a 90 puntos:Grupo II (moderado) De 91 a 120 puntos: Grupo III (grave)

bustin o combinacin con el aire u otros productos afines. Evaluada la escena y tomadas las medidas de seguridad correspondientes, la atencin al paciente consiste en: Interrumpir la accin del agente trmico. Asegurar va area, respiracin y circulacin. Evaluar: etiologa, profundidad, extensin, localizacin , gravedad. Buscar lesiones asociadas. Eliminar las vestimentas no adheridas y/o comprometidas con el agente causal Limpiar por arrastre las superficies afectadas con agua corriente entre 8y 23C. En quemaduras extensas en nios, la "limpieza no debe prolongarse ms de 5 minutos debido a la prdida de ca-lor y la posibilidad de hipotermia. En quemaduras qumicas esta accin debe mantenerse durante 30 - 45 minutos. De ser posible recabar antecedentes de enfermedad concomitante. Observar si presenta signos directos (quemadura de vibrisas, holln en lengua, paladar o dientes), o indirectos (tos pertinaz, ronquera al hablar, quemaduras faciales peribucales). de lesin inhalatoria. Si se presume lesin inhalatoria oxigenoterapia al 100% con m cara o, en lo posible, intubacin endotraqueal. En quemaduras extensas sin afectacin de la va area, la oxigenoterapia tambin est indicada. Evitar traqueostoma. En quemaduras extensas (pacientes grupos II, III, y IV de gravedad) colocar venopuntura perifrica, de ser posible en zona no quemada, iniciando la reanimacin con fluidos: solucin fisiolgica o Ringer Lactato para mantener parmetros hemodinmicos. En caso de quemaduras elctricas: a. Control de la orina (rabdomiolisis - mioglobinuria), b. E CG para control, c. Examen neurolgico, considerar traumatismo de columna Administrar analgsicos IM o IV. Si la quemadura es de poca extensin cubrirla con venda circular sin el agregado de tpico antibacteriano; si la extensin es mayor cubrir con sbana limpia (no es necesario que sea estril) Evitar que el paciente entre en cuadro de hipotermia. La cara y los genitales nunca se ocluyen. Si el paciente es trasladado por va area colocar sonda nasogstrica y vesical. Control de signos vitales.

Indice = 105 puntos - Grupo III (grave) Ms de 120 puntos: Grupo IV (crtico)

Tabla de BENAIM (valido entre 12 y 60 aos)

GRUPO LEVE
% Tipo A % Tipo AB % Tipo B Riesgo de Vida Hasta 10 Hasta 5 Hasta 1 Nulo

GRUPO II MODERADO
11 a 30 6 a 15 2a5 Escaso

GRUPO III GRAVE

31 a 60 16 a 40 6 a 20 Alto

GRUPO IV CRITICO
61 o mayor 41 o mayor 21 o mayor Mximo

En casos de lesiones tipo A, AB, y B, localizadas en zonas especiales o con patologa concomitante (hipertensin arterial, diabetes, cardiopata.) o factores sociales agravantes, pueden hacer que aumente en un punto el grupo de gravedad. FASE PREHOSPITALARIA Protocolo 1 Observacin de la escena (si la quemadura se produjo en ambiente cerrado o abierto, cables elctricos desnudos, etc). 2 Observacin del paciente. 3 Identificacin del agente etiolgico Si el agente causal fuese radiacin ionizante dar aviso a la base y adoptar conducta expectante. Si el agente causal fuese electricidad, cortar corriente elctrica y/o con elemento aislante, separar al paciente del objeto conductor. Si el agente causal fuese cido o lcali no acercarse hasta determinar el tipo de agente qumico debido a la posibilidad de com-

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FASE INTRAHOSPITALARIA Criterios de internacin Para realizar una adecuada evacuacin de vctimas dando prioridad a aquellas que, tengan mayores posibilidades de salvar su vida o evitar mayores complicaciones es necesaria su categorizacin. Las quemaduras pueden ser: La nica lesin de un solo paciente. La nica lesin de un grupo de pacientes Una lesin asociada a un traumatismo o traumatismos mltiples en un paciente. Una lesin asociada a traumatismos mltiples en varios pacientes Si la herida - quemadura es nica se dar prioridad de evacuacin a los grupos III y a los grupos IV (en ste ltimo caso con ndices de Garcs (I.G) inferiores a 150). A los grupos IV con I.G superior a 150 se los debe asistir en el lugar del hecho con medidas bsicas (son los de peor pronstico) y, acorde a la disponibilidad de medios, ser trasladados a centros especializados. En caso de pacientes en donde se presuma o confirme lesin por inhalacin siempre s priorizar su evacuacin en los grupos I, II, y III. La segunda prioridad corresponde a los grupos II que, generalmente, son ambulatorios salvo cuando, segn criterio mdico, presenten quemaduras en zonas especiales (pliegues, rostro, genitales) o miembros inferiores, embarazadas, pacientes en edad crtica (nios, ancianos) o con patologa previa; o aquellos que por factores socio-econmicos - culturales se decida su internacin. Los pacientes pertenecientes al grupo I de gravedad son considerados ambulatorios a pesar que los mismos parmetros que para los del grupo II pueden condicionar su internacin. Para el caso de heridas - quemadura, asociadas a traumatismo, debemos tener en cuenta el "score" de evaluacin considerando a las primeras como un factor agravante. Ser el criterio mdico y el trauma score el que determinar tanto la urgencia de evacuacin como el lugar de derivacin (habiendo evaluado el tipo de urgencia de la lesin se derivar a un hospital general o a uno general con servicio especializado).

FASE INTRAHOSPITALARIA. PRIMERAS 48 HS. Si el paciente ha sido asistido adecuadamente en la fase prehospitalaria al llegar al lugar de la internacin la tarea se ve notablemente simplificada. Los pasos a seguir estarn asociados a la funcin del equipo tratante. Es as que debemos: 1 Eliminar la ropa. 2 Determinar signos vitales (pulso, presin arterial, temperatura, respiracin) 3 Determinar el agente causal, tipo y porcentaje de quemadura. 4 Observar la existencia de lesiones asociadas. 5 Buscar signos de lesin inhalatoria. 6 Recabar informacin del paciente, (altura, peso, antecedentes de enfermedades, ingesta previa al siniestro, si perdi en algn momento la conciencia, etc. 7 Sed, nauseas, vmitos. 8 Diuresis. Para adultos mantener una diursis de 0,5 ml /kg/ h, para los nios 1 ml/kg/h. En caso de mioglobinuria 2 ml/kg/h. 9 Solicitar datos de laboratorio (hematocrito, glucemia, uremia, creatinina, estado cido-base, ionograma, gases en sangre, densidad y sodio urinario), radiografa de trax y ECG. Al mismo tiempo se implementan las siguientes medidas del tratamiento. 10 Venopuntura perifrica, de ser posible, sobre piel sana, evitando canalizacin venosa o acceso venoso central. 11 Reposicin hdrica (considerar el shock hipovolmico) Las diferentes frmulas para la administracin de lquidos constituyen una gua inicial, que deber ser ajustada de acuerdo a la respuesta. 2 a 4 ml/Kg. de peso x Porcentaje de Superficie Corporal Quemada (SCQ) + 2000 basales. (en 24hs) Reposicin en el nio quemado Se utiliza la Frmula de Galveston:
Primeras 24hs.: 2000cc/m2/SCVQ+5000cc/m2/SCQ Segundas 24hs.: 1500cc/m2/SCQ+3750cc/m2/SCQ

Clculo de Superficie Corporal Total:

Peso x 4+7 Peso +90

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Del volumen estimado se administran tanto para adultos, como nios: 50% en las Primeras 8hs. (a partir de la hora cero) ; 50% en las 16 hs. restantes.

VIAS DE HIDRATACION EN EL NIO

Va oral

por gases irritantes y/o calientes, procediendo, de ser positiva, a la intubacin endotraqueal. Evitar traqueostoma. 18 En caso de intoxicacin por monxido de carbono oxigenoterapia al 100%. 19 Proteccin gstrica 20 Prevencin de coagulopata mediante heparina en dosis de 5000 U cada 8 -12 hs. Si bien el tratamiento clnico es fundamental en la urgencia y en el perodo de reanimacin tambin la ciruga aporta su accionar para evitar complicaciones mayores. En una quemadura tipo B (3grado) se desarrollar en forma inmediata o a corto plazo una "escara" dura que al perder su poder de elasticidad retraer las zonas circundantes. Si sta lesin afecta la circunferencia de un miembro (miembros superiores, inferiores, cuello, trax anterior, pene) podr, eventualmente, comprimir, en ms o en menos, el aporte vascular ocasionando una profundizacin de la herida, compromiso vascular del miembro o insuficiente respuesta orgnica a la demanda (ej. pulmn - expansin respiratoria). A esto debemos sumar el concepto de herida inflamacin; el edema generado por el proceso inflamatorio tambin contribuir a complicar la lesin . El tratamiento que se utiliza para evitar este tipo de complicaciones es la descompresin quirrgica o escarotoma que consiste en realizar incisiones de descarga, generalmente dos, una en la cara externa y otra en la interna, paralelas al eje del miembro, sobrepasando en 1cm aproximadamente el borde de la lesin y hasta el plano vital en profundidad. En el caso de quemaduras en la regin torcica no es necesario que afecten toda su circunferencia para ocasionar un dao mayor. Conociendo la importancia fisiolgica de la expansin torcica comprenderemos las complicaciones a que puede dar lugar su limitacin producto de un tejido (escara) inextensible. En el trax las incisiones generalmente se realizan siguiendo la lnea hemiclavicular o la lnea axilar anterior o ambas. El pene posee una muy rica vascularizacin por lo cual ante una quemadura tipo B circunferencial la actitud siempre ser expectante hasta que se defina completamente la lesin, salvo en el caso que est afectando el prepucio impidiendo la exposicin del glan-

En quemaduras sin deshidratacin o deshidratacin leve. Se podrn administrar soluciones orales como sales de rehidratacin de la OMS, agua mineral, 7up, Gatorade, Coca Cola, etc.
Va endovenosa por puncin perifrica

En quemaduras con deshidratacin moderada o grave. Considerar la posibilidad de utilizar la va sea.

Va endovenosa por puncin central con catter renovable con tantas venopunturas perifricas como sea necesario

En quemaduras graves o con shock hipovolmico Tipos de soluciones a administrar en nios y adultos *Cristaloide : solucin de cloruro de sodio 0.9grs/lt o ringer lactato. * Coloides: plasma fresco, albmina, dextrn. Las primeras 24 horas deben utilizarse soluciones cristaloides. En las siguientes 16 horas se contina con el mismo tipo de soluciones, aunque puede reponerse las prdidas insensibles con solucin de dextrosa al 5% (2000 ml) y la misma solucin en caso de hipernatremia. Los coloides pueden ser utilizados pasadas las primeras 24 horas, cuando comienza a recuperarse la permeabilidad capilar, teniendo por objetivo mejorar la capacidad onctica del plasma evitando un mayor pasaje de lquido al espacio extracelular. Es deseable que la concentracin de albmina no est por debajo de los 3 gramos por litro. El Dextran 40 es de poca utilidad para mejorar la capacidad onctica, adems interfiere con las pruebas compatibilidad sangunea e induce trastornos de la coagulacin. 12 Vacuna y suero antitetnico. 13 Control del dolor evitando en lo posible, administrar derivados opiceos. 14 Restauracin y mantenimiento de la temperatura corporal. Evitar la hipotermia. 15 Sonda nasogstrica si el paciente presenta nuseas, vmitos, o antecedentes de ingesta previa al siniestro o va a ser trasladado. 16 Sonda vesical o colector de orina en caso de control de diuresis o si el paciente va a ser trasladado. 17 Laringoscopa para determinar lesin de vas areas superiores

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de. Por lo general el glande como el cltoris se ven raramente afectados; en los casos en que sucede, la actitud es tambin expectante pero se colocar una sonda vesical a fin de evitar el cierre del meato urinario. Si bien el tratamiento descompresivo es de importancia en las quemaduras tipo B circunferenciales toma trascendencia cuando es producto de electricidad o acompaa a lesiones por aplastamiento. En las primeras la lesin se debe en primer lugar, al calor desarrollado en el ambiente y, en segunda instancia, al generado por la corriente elctrica en su paso a travs del hueso. Debido a este motivo es muy probable la afectacin del paquete vasculonervioso en forma directa poniendo en peligro la vitalidad de los miembros cuando stos se ven afectados. En las lesiones por aplastamiento que se acompaan de quemaduras tipo B el peligro radica en el desarrollo de un sndrome compartimental. En ambos casos el edema resultante de la inflamacin comprime los tejidos contra la fascia muscular comprometiendo su vitalidad. El tratamiento de urgencia, en estos casos, consiste en profundizar la incisin descompresiva hasta la fascia muscular inclusive (fasciotomia). Fundamentos El objetivo fundamental en la asistencia de un gran quemado, es el correcto manejo hemodinmico (reposicin hdrica y soporte clnico); siendo secundario el manejo quirrgico especializado. Tipos de curaciones Realizada la limpieza con soluciones antispticas jabonosas, exresis de tejidos desvitalizados, escarotoma y dems tratamientos invasivos o quirrgicos debemos determinar el tipo de curacin ms conveniente. Como regla general: El rostro y genitales siempre quedan expuestos tratados con cualquier tipo de tpico a preferencia de los ungentos para favorecer la maceracin - eliminacin de tejidos desvitalizados - y dar confort al paciente, evitando escaras medicamentosas. En lo posible tratar que el tpico utilizado sea nico o est en concordancia con el utilizado en el resto de las lesiones. Tambin pueden utilizarse gasas embebidas permanentemente en solucin fisiolgica o vaselinadas. Las reas escarotomizadas siempre se ocluyen (realizar previamente una correcta hemostasia) Las manos siempre se ocluyen con excepcin de aquellas le-siones tipo A o AB que, segn criterio mdico, puedan ser tratadas por el paciente en autocuidado o bajo control de enfermera. La

oclusin deber ser en posicin fisiolgica.

En ningn tipo de curacin se debe utilizar algodn o elementos,

tipo apsito, que lo contengan.

En el caso particular de escarotoma en cuello o prepucio la cura-

cin puede ser expuesta o semioclusiva. Es conveniente que la herida permanezca expuesta pero si el paciente va a ser trasladado o debe permanecer en un lugar no apropiado se deber ocluir. Las curaciones pueden ser:
Expuestas Oclusivas Semioclusivas

Cura expuesta Para realizar este tipo de cura es necesario contar con una estructura asistencial adecuada y personal capacitado para control y tratamiento de las lesiones. Las heridas, al permanecer expuestas permiten un mejor monitoreo y, en general, brindan la posibilidad de un tratamiento kinsico temprano, otorgan un margen de seguridad mayor en torno al control de infeccin y, acorde al tipo y ubicacin de las lesiones, pueden brindar confort al paciente. El ambiente deber estar climatizado con una temperatura entre 28C y 32C (30C promedio) y el control de visitas ser estricto para evitar contaminacin. El paciente descansar sobre sbanas limpias, y se le aplicarn tres veces por da, previo lavado antisptico, tpicos antimicrobianos en forma de cremas, ungentos o lquidos por pulverizacin. Cura oclusiva Si el paciente debe permanecer internado o presenta quemaduras que lleven a dudar en un autotratamiento, o deba depender de terceros para llevarlo a cabo (nios, ancianos) sta cura es de eleccin, debindose, previa toilette, colocar un tpico antimicrobiano, gasas estriles y vendaje circular. Los miembros se deben ocluir en posicin fisiolgica o aquella que no cause mayores daos en los tejidos. De no mediar causa que justifique lo contrario su renovacin se har cada 72 hs. Cura semioclusiva Es una forma de expresar que la lesin se encuentra cubierta solo

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con una capa de gasa impregnada en un tpico antimicrobiano o vaselina en ungento. Tambin se denomina as cuando en lugar de gasa medicamentosas utilizamos otras cubiertas transitorias (dermis porcina liofilizada, colgeno, piel cadavrica, etc.) cubriendo las heridas. La magnitud de las lesiociente, patologa concomitante o agr dolor y tipo de quemadura (las de tipo A son ms dolorosas que las de tipo B) condicionar si la curacin se realiza bajo anestesia general o con soporte analgsico.

URGENCIAS

Psiquitricas

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Fase prehospitalaria 194 Excitacin psicomotriz 195 Suicidio 196 Ansiedad 197 Pacientes violentos en domicilio 200 Fase intrahospitalaria 201 Abuso de substancias 204 Suicidio 206 Enfermos mentales sin hogar 209 Ataque de pnico 212

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URGENCIAS PSIQUIATRICAS
Dres: Pablo Armando Berrettoni, Ricardo Corral y Daniel Mosca

EXCITACION PSICOMOTRIZ - VIOLENCIA AGRESION O AGITACION

Criterios (de evaluacin primaria) Los violentos representan un peligro para s y/o para terceros. Presencia de amenazas mediante palabras y expresiones gestuales. Considerar prioritariamente la seguridad del paciente y de quienes lo rodean:
a. Definir si existe un cierto nivel de riesgo y la gravedad del dao

NORMAS DE ATENCION EN FASE PREHOSPITALARIA Categorizacin Inicial

CATEGORIA
Urgente

ANTE LA PRESENCIA DE
Signos vitales anormales. Alteracin de la conciencia. Conducta amenazante

REALIZAR
Evaluacin clnica prioritaria. Necesidad de controles peridicos. Traslado a mayor complejidad. Contencin fsica Medicacin psiquitrica. Evaluacin psiquitrica. Eventual traslado

posible.
b. Estimar la probabilidad de que el riesgo se materialice. c. Evaluar la inminencia de la materializacin del riesgo.

Agudo

Ansiedad invalidante. Ideacin suicida. Incapacidad de explicar los problemas coherentemente. Preocupacin familiar extrema Solicitud de ayuda psiquitrica por el paciente

Semi o No Agudo

Evaluacin psiquitrica. Contencin verbal. Derivacin a mdico o institucin tratante habitual

Criterios generales, bsicos y comunes a todas las patologas 1 La crisis es un momento nico de manifestacin de la patologa que padece el paciente, por lo que se debe consignar toda informacin que se recoja para su uso posterior. 2 Centrarse en el problema actual. 3 Averiguar datos de la historia personal que est directamente vinculada al origen o que sea desencadenante del problema actual o motivo de llamado. 4 El problema suele ser ms complejo que slo la sintomatologa psiquitrica, pues implica conceptos situacionales, tales como familia continente, lugar de la vivienda, medios de vida, insercin social, etc. 5 Examen psiquitrico semiolgico focalizado en desestimar alteraciones de la conciencia, que indicaran problemas orgnicos, somticos, a los que habra que tratar primero. 6 Consignar patologas clnicas preexistentes. 7 Averiguar sobre consumo de medicamentos y/o drogas ilcitas (o la ausencia de ellas cuando estaban indicadas por patologas preexistentes o abuso habitual). 8 Recabar antecedentes psiquitricos. Consignar el nombre del terapeuta o centro donde se asista. 9 Anotar los datos (nombre, apellido, direccin y telfono) de los informantes tales como familiares, vecinos, etc.

Protocolo (para el MANEJO INICIAL) Evaluacin inicial (del estado de conciencia fundamentalmente): a. Signos vitales b. Datos de Historia Mdica c. Breve exmen visual d. Breve exmen psiquitrico para determinar 3 categoras grales.: Enfermedad mdica. Abuso de substancias. Trastorno psiquitrico. Intervencin inicial: Comprende el paciente lo que se le dice? Ofrecerle asistencia. 1 Contencin fsica a tabla de transporte (Ver agregado N 1 Pg. 7). 2 Para tranquilizacin rpida (Ver Agregado N 2 en Pg. 8): a. Administrar va IM haloperidol 1 ampolla de 5 mgrs. cada 6/8 horas combinado con levomepromazina ampollas de 25 mgrs. Se puede asociar prometazina ampollas de 50 mgrs.. b. Se puede indicar tambin benzodiacepinas que ayudan a disminuir la dosis de antipsicticos y a prevenir la aparicin de efectos adversos extrapiramidales, tales como distonas agudas y acatisia. Ejemplo lorazepam 1 ampolla de 4 mgrs cada 6 horas. c. Llegado el caso de que no ceda el cuadro indicar antiepilpticos, en especial si existen discinesias tardas. Es una medida herica si se la debe mantener mucho tiempo, pues hay que tener mucho cuidado ya que la ventana teraputica est muy prxima a los efectos txicos, en especial por acumulacin. 3 Transporte inmediato a Centro especializado

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Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimientos propuestos para el tipo de patologa) Los violentos (generalmente drogadictos, esquizofrnicos o manacos), representan un peligro para s y/o para terceros. Tambin lo son los trastornos de personalidad. El objetivo fundamental es mantener la vida del paciente y evitar daos al entorno. Luego se averiguarn etiologas. Aunque esto de-bera hacerse de manera concomitante, por la violencia desplegada esto ltimo suele ser imposible de practicar. Obtener informantes: familiares, amigos, vecinos, etc.

ANSIEDAD/ANGUSTIA AGUDA EXCESIVA MIEDO PANICO

Criterios (de evaluacin primaria) Es un estado emotivo displacentero (subjetivos) de miedo, aprensin, etc., con signos (objetivables) de hiperactividad autonmica. Protocolo(para el MANEJO INICIAL) 1 Descartar patologa mdica fsica: "angor pectoris", tirotoxicosis, 2 Intentar persuasin verbal. 3 Intentar maniobras fsicas de relajacin. 4 Tranquilizacin rpida: a. Parenteral: benzodiazepinas: lorazepam (si bien se describe la va IV como de mejor y ms rpida absorcin, es preferible la IM), una amp. de 4 mg cada 4-6 horas, hasta la tranquilizacin (tiene la ventaja sobre el diazepam en que no se acumula por dosis repetidas y es preferible en los pacientes con alteracin heptica). b. Por boca: alprazolam sublingual 1 compr. de 0.5 mg. 5 Traslado a guardia de Hospital General. Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimientos propuestos para el tipo de patologa) La ansiedad puede ser sntoma de muchas enfermedades: Sntomas psicolgicos Aprensin, irritabilidad, dificultades de concentracin, inquietud, (agitacin), hipersensibilidad al ruido, alteraciones del sueo, prdida de memoria (por falta de concentracin), etc. Sntomas fsicos Por hiperactividad del sistema simptico, y/o al aumento de la tensin muscular, gastrointestinal (boca seca, disfagia, diarrea), S.N.C. (tinnitus, visin borrosa, vrtigo), respiratorio (opresin precordial, disnea, hiperventilacin), cardiovascular (palpitaciones, dolor precordial, latidos carotdeos prominentes), gnitourinario (poliuria, ausencia de libido, impotencia), tensin muscular (cefaleas de tensin, temblor) y ataques de pnico (episodios repentinos de extrema aprensin).

SUICIDIO - AUTOELIMINACION - AUTOLESION

Criterios (de evaluacin primaria) El suicidio es la provocacin intencional de la muerte de uno mismo, o muerte autoprovocada. Si los actos fueron ya efectuados, el paciente deber ser tratado medicamente para evitar la progresin de la herramienta deletrea. Lo mas frecuente es la ideacin o intentos previos al suicidio mismo. Protocolo (para el MANEJO INICIAL) 1 Alejarlo de objetos puntiagudos o ventanas abiertas, revisar ropas para descartar armas, vidrios, objetos puntiagudos o medicacin, cuerdas, cintos, etc. 2 Evaluar si existen lesiones no observables, efectuar exmen fsico somero. 3 Signos vitales. 4 Inmovilizacin fsica a tabla de transporte. 5 Tranquilizacin rpida con levomepromazina IM 1 ampolla. 6 Transporte inmediato a centro especializado. 7 En caso de intoxicacin realizar las maniobras establecidas para cada caso. Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimientos propuestos para el tipo de patologa) Es ms frecuente en trastorno por abuso de substancias y en depresivos. Sospechar abuso de substancias ante: ansiedad, irritabilidad y agresividad crecientes, con prdida de control de impulsos y adaptacin a la realidad alterada (tanto por intoxicacin como en abstinencia). Autoagresin por consumo: cocana, alucingenos, fenilciclidina (PCP), y alcohol. Violencia hacia s mismo por abstinencia: alcohol, opioides, sedantes hipnticos.

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO GENERAL DE LOS DISTURBIOS CONDUCTUALES

EVALUACION INICIAL
. Signos vitales . Historia mdica . Breve exmen visual Breve exmen psiquitrico para determinar 3 categoras generales: . Enfermedad mdica . Abuso de substancias . Trastorno psiquitrico . Comprende el paciente lo que se le dice? . Ofrecerle asistencia Que concurra al Centro de S M ms cercano, para continuar evaluacin y tratamiento

RESUMEN DE MEDICACIONES DE ELECCION POR ETIOLOGIA

MEDICACION POR BOCA
CAUSA MEDICA 1 ELECCION 2 ELECCION Antipsicticos tpicos (At) Benzodiazepinas

MEDICACION PARENTERAL
1 ELECCION 2 ELECCION Antipsicticos tpicos Benzodiazepinas Bnz + At

Intoxicacin por substancias Estimulantes Benzodiazepinas (Bnz) Bnz + At Antipsicticos tpicos (At) Benzodiazepinas Benzodiazepinas Bnz + At Naloxona Benzodiazepinas Bnz + At Antipsicticos tpicos (At) Benzodiazepinas Bnz + At

COOPERA EL PACIENTE? EVALUACION ULTERIOR

Obtener informacin de terceros: fliares, vecinos, etc

INDICAR MEDICACION ORAL

Descartar: alergias, antecedentes de efectos adversos, contraindicaciones (embarazo), etiologa mdica ostensible, abuso de substancias

Alcohol Alucingenos

Haloperidol

Haloperidol Benzodiazepinas

ES PELIGROSO EL PACIENTE?
Opioides

ETIOLOGIA SUPUESTA
Identificar y tratar la: . Condicin mdica general causa subyacente . Abuso de substancia

USAR CONTENCION FISICA Y/O

Medicacin inyectable como medida de proteccin y para realizar los exmenes necesarios. Estar alerta ante vmitos y convulsiones. Otros/ substancias desconocidas Trastorno psiquitrico primario Sin diagnstico Benzodiazepinas Bnz + At Bnz + Aa (atpico) Risperidona Antipsicticos Tpicos Olanzapina Benzodiazepinas Antipsicticos Tpicos Olanzapina Rsiperidona Bnz + At Bnz + Aa Benzodiazepinas Risperidona Estabilizadores del nimo Benzodiazepinas Benzodiazepinas Bnz + At Benzodiazepinas Bnz + At Antipsicticos tpicos

Esquizofrenia

Bnz + At Bnz + Aa

Mana

Bnz + At Bnz + Aa

Bnz + At Benzodiazepinas

Antipsicticos tpicos

Depresin psictica

Bnz + At

Benzodiazepinas

Trastornos de la personalidad Trastorno por estrs postraumtico

Benzodiazepinas Bnz + At Benzodiazepinas Bnz + At

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AGREGADO N 1
PACIENTES VIOLENTOS EN DOMICILIO Consejos al Mdico Evitar: estar solo, o en reas aisladas. que el paciente se interponga entre Ud. y la posibilidad de escape. Que haya barreras para la salida. La existencia de objetos que puedan ser usados como armas, ya sea agudos o contundentes. Siempre: estar acompaado. Llegado el caso llamar a personal policial para colaboracin y denuncia, de ser necesario. Informar a su acompaante y a la Central lo que va a hacer y si es posible cunto tiempo le tomar. No alejarse del control ptico de los dems. TRANQUILIZACION O SUJECION FISICA (contencin) Para prevenir (anticipar la aparicin de un dao) actos violentos hacia s mismo o hacia terceros. Mtodo 1 Debe ser realizada por personal entrenado. 2 Al menos deben participar cuatro personas, una por cada extremidad (la cabeza tambin puede ser peligrosa). 3 Tomar la muecas inicialmente, previniendo la posibilidad de objetos cortantes en las manos. Si es muy corpulento, tratar de hacer que caiga al piso, con precaucin para que no se dae. 4 Colocarlo sobre la camilla en decbito dorsal, con las muecas en ambos costados, y las piernas abiertas y sujetadas por los tobillos a la estructura de la misma. 5 Si la camilla es rgida colocar almohadones bajo la cabeza para evitar que se golpee, permitiendo adems que el paciente disponga de cierto control visual. 6 Mantener la vigilancia del paciente una vez atado, pues queda inerme y expuesto a la accin de terceros, ya sea para agredirlo o desatarlo.

Agregar benzodiacepinas que ayudan a disminuir las dosis de an-

tipsicticos y a prevenir la aparicin de efectos adversos extrapiramidales, tales como distonas agudas y acatisia. Ejemplo lorazepam 1 ampolla de 4 mgrs. cada 6 horas. Llegado el caso de que no ceda el cuadro indicar antiepilpticos, en especial si se observa la presencia de discinesias tardas. Es una medida heroica, si es que se la debe mantener mucho tiempo, pues hay que tener extremo cuidado debido a que la ventana teraputica est muy prxima a los efectos txicos, en especial por acumulacin. Va de administracin Es preferible la va IM (a la va IV) por los posibles peligros adicionales de tromboembolismo, sepsis, shock, etc. Neurolpticos Dosis Clorpromazina IM 300-600 mg. cada 4-6 horas, hasta alcanzar el control necesario (tener cuidado con el posible efecto quinidina de las fenotiazinas, motivo por el cual por lo que no estn indicadas en alteraciones cardacas; hipotensin arterial; convulsiones; insolacin, megacolon; etc.) Haloperidol 5-10 mg cada 4-6 horas. No usar anticolinrgicos pues pueden confundir o empaar el cuadro clnico. Pasar a va bucal en cuanto sea posible. Controlar la presin arterial y permeabilidad de va area. Complicaciones de la tranquilizacin rpida:
Hematomas locales Abscesos. Reacciones extrapiramidales iniciales, sobretodo distonas agu-

das. Ceden con biperideno una amp. va IM.

Aspiracin. Sndrome neurolptico maligno: hipertermia, palidez, rigidez

muscular, autlisis, etc.

Muerte sbita. Cuidado con el error de dar medicacin "depot" en vena.

AGREGADO N 2
TRANQUILIZACION MEDICAMENTOSA
Administrar antagonistas de receptores dopaminrgicos de alta

NORMAS DE ATENCION MEDICA INICIAL EN FASE INTRAHOSPITALARIA Primer divisin diagnstica Formas de presentacin (sndromes) ms frecuentes de las consultas de Guardia: 1 Confusin mental. Psicosis sintomticas. Intoxicaciones agudas,

potencia por va IM. Ejemplo haloperidol 1 ampolla de 5 mgrs. cada 6/8 horas junto a levomepromazina en ampollas de 25 mgrs. Se puede asociar la prometazina ampollas de 50 mgrs.

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toxicomanas, abuso de sustancias, abstinencias. 2 Agitacin psicomotriz. Agresividad y peligrosidad. 3 Depresin y melancola. Autoinculpacin. Tentativas de suicido y automutilacin. 4 Reacciones de aislamiento social y sndrome negativista u oposicionista. Conducta esquizofrnica residual o defectual. 5 Fugas. Vagabundeo y robo patolgico. 6 Conducta querellante y delirante persecutoria. Celotipia. Brote esquizofrnico. 7 Crisis convulsivas y de prdidas del conocimiento. 8 Alteraciones y abusos sexuales. Tener en cuenta que cualquiera de los sndromes anteriores puede responder a alguna de las siguientes situaciones: 1 Episodio agudo de un trastorno mental crnico, incluso alcoholismo o abuso de sustancias. 2 Los sntomas y signos psiquitricos son manifestaciones de enfermedad mdica subyacente. 3 Antes y despus de la crisis el consultante es psicolgicamente normal.

CUADRO DE ENFERMEDADES MEDICAS QUE PUEDEN CAUSAR LA APARICION DE SINTOMATOLOGIA (S Y S) PSIQUIATRICA

ENFERMEDADES MEDICAS QUE A MENUDO SE PRESENTAN COMO URGENCIAS PSIQUIATRICAS Hipotiroidismo Hipertiroidismo Diabetes con acetoacidosis Hipoglucemia Infeccin urinaria Neumona Infarto de miocardio ENFERMEDADES MDICAS QUE POTENCIALMENTE SE PRESENTAN COMO URGENCIAS PSIQUIATRICAS Tromboembolismo pulmonar Angina de pecho Insuficiencia cardaca congestiva

Hemorragia subaracnoide Hemorragia epidural Intoxicacin por cocana Intoxicacin por anfetaminas Encefalitis Hipertensin maligna Hipokalemia Hipercalcemia Hipocalcemia Ruptura de bazo Endocarditis bacteriana subaguda Psicosis inducidas por corticosteroides Psicosis inducidas por fenilciclidina

Intoxicacin alcohlica Abstinencia alcohlica Enf Pulmonar Obstructiva Crnica

Hepatitis

TIPOS DE TRASTORNOS POR DILUCIDAR

Abstinencia de sustancias

Existe una enfermedad somtica subyacente? Ha consumido sustancias? Hay factores psicosociales predisponentes y/o desencadenantes? Personalidad de base. Adaptacin del ltimo ao.

Sospechar complicacin por frmacos indicados por galenos, ya sea por abuso o por interaccin cuando hubo: Diagnstico de enfermedad clnica o psiquitrica reciente. Prescripcin reciente de frmacos. Cambio en la dosis de los frmacos. Protocolo (para el MANEJO INICIAL) 1 Estudio de la claridad de la conciencia. Forma abreviada en 10 preguntas elementales: Cul es su nombre? Sabe dnde est? Puede decirme cuntos aos tiene? Qu da es hoy? Cunto hace que est ac? Porqu est Ud. aqu? Qu piensa que necesita de nosotros? Hable acerca de alguna noticia que haya odo ltimamente. Voy a decirle un nmero de 5 dgitos. Por favor luego reptalo Ud. Deletree la palabra "hospital". Luego deletrela al revs. 2 Laboratorio de rutina y especializado, guiado por la clnica.

1 Confusin mental - Psicosis sintomticas o secundaria a enfermedad mdica corporal - Intoxicaciones agudas - ToxicomanIas - Abuso de Sustancias - Abstinencias Criterios (de evaluacin primaria) Pensar en enfermedad mdica clnica subyacente ante: Inicio brusco. Sntomas distintos de los habituales. Cambios notables de la personalidad o del nimo. Aparicin de sntomas psicticos por primera vez despus de los 30 aos de edad. Existencia de trastornos cognitivos, o de la lucidez de conciencia. Esta informacin puede ser referida por amigos o conocidos, por lo que hay que tomar los datos de los mismos y consignarlos en la Historia Clnica

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3 Estudios por Imgenes: Resonancia Magntica Nuclear (RMN) o Tomografa Computada (TC) de cerebro y/o crneo. Rx directa de trax, frente y perfil. Ecografa abdmino pelviana ( en mujeres). Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimientos propuestos para el tipo de patologa) La confusin mental se produce cuando se altera el metabolismo normal de las neuronas cerebrales por efecto de: Txicos internos (hiper o hipoglucemia, hiperuremia, etc), Txicos externos (alcohol, psicodislpticos, etc), Infecciones (desde gripe hasta fiebre tifoidea, etc), Traumatismos craneoenceflicos, tumores intracraneales, etc, Esto se aprecia en el exmen semiolgico por alteraciones de la conciencia (cuando la instauracin es aguda) tales como desorientacin alopsquica (en especial temporoespacial), y torpeza o embotamiento general del psiquismo; si la instauracin es lenta lo que prevalece es la debilitacin o derrumbe de la personalidad en general.

diante los grupos de autoayuda como Alcohlicos Annimos, etc. Los drogadictos deben ser derivados a lugares de tratamiento especializado, tales como granjas comunitarias, pues el "dealer" siempre anda rondando y se necesita una vigilancia estricta. Adems de la interaccin droga/husped se plantean problemas de tipo antropolgicos, de eleccin de modelos existenciales, etc.

2 Excitacin o Agitacin psicomotriz - Agresividad y Peligrosidad - Conducta Violenta y Violencia contra terceros Criterios (de evaluacin primaria) Comportamiento que conlleve intrnsecamente una amenaza verbal y fsica, que implique dao hacia s mismo, terceros o la propiedad, en caso de concretarse. Predictores histricos de violencia: a. Comportamiento violento previo. b. Exposicin previa del paciente a violencia, como vctima o testigo. c. Historial psiquitrico previo: formas de comienzo; diagnsticos previos; internaciones psiquitrica voluntarias e involuntarias; tipo de tratamiento y eficacia lograda; duracin de la mejora; capacidad de juicio; aceptacin del consejo mdico; cumplimiento de tratamiento y bsqueda voluntaria de tratamiento. d. Historia de abuso de substancias, drogas y alcohol. e. Historia psicosexual y relacional: experiencias infantiles de abuso sexual. f. Presencia de disfuncin neurolgica. g. Torpeza, escasa habilidad falta de educacin. Protocolo (para el MANEJO INICIAL) 1 Evaluacin de la condicin mdica general, trastorno psiquitrico o problema psicosocial como origen del problema. 2 Realizar exmen fsico rpido: investigar deshidratacin, desnutricin, traumatismos, hematomas, etc. 3 Registrar temperatura corporal. 4 Obtener historial farmacolgico del paciente, alergias, etc. 5 Teraputicamente es lgico asumir inicialmente que la persona violenta se halla inundada de miedo. Adoptar todas las medidas iniciales tendientes a disminuir aquellos estmulos que puedan provocarlo (ruidos molestos, luces brillantes, exagerado fro o calor, etc). Incluso la actitud del equipo de salud debe ser cuidadosa. Conviene que un miembro del equipo sea el encargado de hablar con el paciente, para evitar dispersiones, los modales deben ser suaves, previsibles, las palabras neutras y el tono de voz monocorde. 6 Si no cede a la persuasin la siguiente etapa es la sujecin fsica, de manera humanitaria, para inhibir la realizacin de actos dainos

ABUSO DE SUSTANCIAS
Criterios (de evaluacin primaria) El mayor problema es que no sean diagnosticados. Sospechar su existencia ante toda forma "rara" de presentacin o inicio agudo. Vase los protocolos de Confusin Mental, Violencia, y Suicidio. Protocolo (para el MANEJO INICIAL) 1 Realizar bateras (screening) de tests urinarios de bsqueda o deteccin de sustancias circulantes. 2 Si arrojan resultados positivos dosar las cifras del txico en sangre, en especial la alcoholemia por los problemas legales que pudiesen haberse desencadenado previos a la internacin. 3 Derivarlos a Centros Especializados en Rehabilitacin de adictos y trastornos de personalidad (generalmente asociados "patologas duales"). Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimientos propuestos para el tipo de patologa) No es de buena prctica la internacin en establecimientos psiquitricos de estos pacientes. Los alcoholistas se benefician ms me-

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para terceros o para s mismo. Deben realizarla personas entrenadas en ello, para evitar tambin la provocacin de daos. Muchas veces basta la contencin fsica para que la persona se calme. 7 De no ocurrir esto se debe planear el tratamiento farmacolgico o sedacin. a. Indicar el incisivo haloperidol, de notorio efecto antimanaco, alucinoltico y antidelirante. Adems no disminuye el umbral convulsivo por lo que no predispone a la descarga impulsiva automtica, lo que perpetua la agitacin y la agresividad. Suele usarse asociado a un neurolptico sedativo como la levomepromazina, aunque se debe tener cuidado con la hipotensin arterial que produce, especialmente en ancianos, y por el descenso del umbral convulsivo. La clorpromazina es desaconsejable por las alteraciones hepticas y hemticas que conlleva, adems de producir descenso del umbral convulsivo. b. Dentro de los tranquilizantes menores, benzodiacepnicos, el lorazepan es til, en especial ante agitaciones catatnicas, pero su efecto es breve. El diazepam, de tan difundido uso, puede presentar el inconveniente de producir reacciones paradojales, con aumento de la agitacin luego de su aplicacin, que se supone son producto de la desinhibicin de la inhibicin de descargas impulsivas, propia de cerebros inmaduros, tal como sucede en los nios, aunque tambin se presenta en ancianos, y adultos, en especial con trastornos de personalidad de tipo b del Eje II del DSM IV, y problemas de dependencia/abstinencia. c. Carbamazepina 1 comp. de 200 mg. cada 8 horas.

Intento suicida anterior. Internacin involuntaria (judicial ) anterior. Aislamiento social, vive en soledad. Soltera. Separacin, divorcio, viudez. Desempleo. Abuso de substancias y/o alcoholismo. Depresin recidivante. Depresin refractaria a tratamiento. b. Suicidio mismo o inmediato posterior. c. Post suicidio, mediato posterior.

Protocolo (para el MANEJO INICIAL) Presuicidio o anterior 1 Facilitar la catarsis de los sentimientos negativos. 2 Tratar de contradecir las ideas suicidas francamente; constituirse en una discreta fuente de enojo del paciente, pues si como deca Freud la depresin es la hostilidad volcada sobre uno mismo, hay que ofrecerse como un posible blanco de descarga de dicha agresin, provisoriamente (terapeuta pecho/boudoir). 3 Intervenir activamente avisando a familiares, amigos, vecinos, y a toda persona significativa para el paciente (incluso con cierto riesgo de perder algo de confidencialidad) sobre lo que est sucediendo. Evaluar la calidad de continencia que dichas personas realmente pueden prestar, ms all de las buenas intenciones de los mismos. 4 Si efectu tratamiento psiquitrico previo, insistir en que lo retome, muchas veces el paciente desarrolla fantasas de enojo (transferencia negativa) con un terapeuta que no lo complace, perdindose as un tiempo valioso, pues ser necesario estudiar nuevamente al paciente, desde lo fsico hasta sus aspectos biogrficos. Si ello no es posible, solicitar fotocopia de historia clnica. 5 Farmacoterapia: indicar estabilizadores de nimo, en especial la carbamazepina, entre 400 y 600 mgrs diarios. Se reitera, pensar cuidadosamente antes de indicar antidepresivos, no todo pasa por mejorar el nimo. Suicidio mismo o inmediato posterior

3 Depresin y Melancola - Autoinculpacin - Tentativas de suicido y Automutilacin Criterios (de evaluacin primaria) Depresin no es ms que un nombre que se usa para definir aumento de la tristeza de un individuo. Hay que determinar si dicha tristeza es normal o patolgica (exagerada o desproporcionada). Siempre esperar, antes de indicar una medicacin antidepresiva, a que se realice el diagnstico certero de depresin endgena. Ante la duda indicar estabilizadores del nimo o antirrecurrenciales.

SUICIDIO
Se lo puede dividirse arbitrariamente en tres momentos: a. Presuicidio o anterior.Tomar en cuenta los factores de riesgo generales o predictores:

En este momento el paciente se ha transformado en un objeto librado a la accin deletrea del medio implementado para ejecutar su determinacin de morir. No es un problema psiquitrico sino de terapia intensiva, agotar todos los medios para que retorne a ser una persona.

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Post suicidio, mediato posterior Mucho se ha dicho acerca de que si el paciente sobrevive no volver a intentarlo. Sin embargo es un factor predictor grave. Es aqu necesario realizar un profundo estudio de estructura de personalidad, muchas veces manteniendo la indicacin de internacin psiquitrica. Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimientos propuestos para el tipo de patologa) Resalta el problema fctico de que no hay sistema de salud, privado o estatal que disponga del nmero de camas necesario para internar a todos aquellos pacientes que presenten ideacin suicida. Debido a ello tenemos que esmerarnos en entender que es lo que est sucediendo con el demandante. Hay tres niveles de complejidad creciente por considerar: Ideacin o fantasa suicida (asemejable al pecado de pensamiento), muy difundida en la poblacin general, como ocurrencia de momento, fruto de la desesperacin y del aumento de la angustia existencial normal. Intencin suicida expresada (parecido al pecado de palabra), con mayor carga de conviccin que el anterior, instalndose una fantasa que se impone en la conciencia. Aqu hay que comprender muy particularmente el problema, siendo desaconsejable la indicacin de antidepresivos desinhibidores, en especial los IRRS, que tan desaprensivamente suelen administrarse, pues fcilmente la intencionalidad puede pasar al acto, frenado hasta ese momento por una motricidad inhibida justamente por la depresin (pensar hasta qu punto dicho freno motriz no es un mecanismo protector). Suicidio inminente (pecado de hecho), el plan ha tomado forma, est sentenciada su ejecucin. En este nivel puede existir una engaosa apariencia de tranquilidad ("alea jacta est"). Momento de la internacin.

nera parte del rechazo social en que se encuentran, otra parte lo agrega el miedo al loco, a lo diferente. Protocolo (para el MANEJO INICIAL) 1 Desestimar intercurrencia mdica clnica, en especial desnutricin y anemia. 2 Detectar y fomentar continencia socio familiar a travs y por medio de familiares, amigos, vecinos, etc. 3 Indicar medicacin antipsictica resocializadora: trifluorperazina 1 compr. de 25 mg. cada 8 horas, o de depsito tal como el palmitato de pipotiazina 1 amp. de 100 mg. va IM. profunda cada 28 das. 4 Participacin en grupos teraputicos de pacientes esquizofrnicos. 5 Gestin de pensiones o medidas sociales de proteccin. Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimientos propuestos para el tipo de patologa) No existen frmacos que "per se" puedan revertir la tendencia a la cronicidad de la esquizofrenia residual. Desde el primer momento se deben realizar todas las gestiones necesarias para encontrar o fomentar la continencia sociofamiliar. a. Psicoterapia de apoyo o explicitacin, sin estridencias interpretativas que no comprendern. b. Rehabilitacin grupal y social (permiten recuperar o adquirir habilidades poco o nunca practicadas). c. Frmacos neurolpticos tpicos resocializadores tales como tioridazina 200 mg. indicado 1 compr. cada 8 12 horas; trifluorperazina 5- 10- 25 mg. usualmente a 1 comp. cada 6-8 horas, que comparten la ventaja de ser econmicos, de tal manera que permiten as la continuidad de los tratamientos (el mayor problema del tratamiento de la esquizofrenia residual es el abandono de la toma de medicacin).

ENFERMOS MENTALES SIN HOGAR (homeless)

Todo sistema de salud debe enfrentar este problema. El 30 % de los sin hogar presentan trastornos mentales asociados. Obviamente el problema mayor no lo es la enfermedad en s misma, sino su situacin de abandono social. Territorio de los administradores o gestores de planes o polticas de accin social.

4 Reacciones de aislamiento social y sndrome negativista u oposicionista. Conducta esquizofrnica residual o defectual Criterios (de evaluacin primaria) Los esquizofrnicos residuales padecen de un predominio de sntomas negativos (hipotimia, hipobulia y alogia), que producen una muesca defectiva en la personalidad. Es comn que presenten un abandono del cuidado de s mismos (falta de higiene, descuido en sus ropas, etc), y del entorno en que viven (suciedad del departamento, con malos olores, proliferacin de insectos, etc). Esto ge-

5 Fugas - Vagabundeo y robo patolgico Este problema debera ser campo de la justicia. Sin embargo, muchas veces es slo un epifenmeno de enfermedades mentales ta-

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les como epilepsia, esquizofrenia, y personalidades psicopticas con abuso de substancias.

Pocos (en cantidad) y escasos (en duracin) episodios psicticos

6 Conducta querulante y delirante persecutoria - Celotipia Brote esquizofrnico - Psicosis agudas Criterios (de evaluacin primaria) La aparicin sbita de sntomas psicticos positivos, tales como alucinaciones, delirios y conductas desorganizadas, concita la atencin y genera la alarma en el pblico. Fase aguda brote: perodo florido en sntomas positivos, alucinaciones (con predominio auditivo, aunque tambin cenestsicas, visuales, olfativas, etc), delirios (raros, poco crebles, extravagantes, faltos de vigor, sobre un fondo de personalidad empobrecida), y comportamiento desorganizado. Si es una reagudizacin de un cuadro de larga data, adems presenta sntomas negativos, tales como hipobulia (aplastamiento de la voluntad), hipotimia (chatura afectiva) y alogia (lenguaje desorganizado y empobrecido). Lo primero que hay que descartar es condicin mdica, traumatismos e intoxicaciones subyacentes. Protocolo (para el MANEJO INICIAL) 1 Prevenir la produccin de dao. a. Medicacin antipsictica inyectable: haloperidol 1 amp. va IM. cada 8 horas, asociada a levomepromazina 1 amp. IM. al acostarse por la noche. b. Medicacin bucal: haloperidol 5 10 mg. 1 compr. cada 8 horas. No indicar inicialmente anticolinrgicos de sntesis (biperideno), esperar que aparezcan los sntomas extrapiramidales; observar. 2 Controlar las conductas desorganizadas: contencin fsica. 3 Ayudar al retorno a un nivel adecuado de funcionamiento. 4 Desarrollar alianza teraputica con el paciente y su familia 5 Indicar planes de tratamiento de corto y largo plazo. 6 Conectarlo con instituciones de salud para mantenimiento y seguimiento de su control por un largo plazo. Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimientos propuestos para el tipo de patologa) Predictores de buena evolucin del cuadro: Sexo femenino. Historia familiar de trastornos afectivos presente. Ausencia de antecedentes hereditarios de esquizofrenia. Funcionamiento premrbido bueno, coeficiente Intelectual alto. Estado civil casado. Inicio agudo precipitado por estrs.

previos. Patrn fsico o cclico de internaciones y remisiones. Edad avanzada. Comorbilidad mnima. Subtipo paranoide, con predominio de sntomas positivos. Sntomas de desorganizacin escasos (pensamiento desordenado, conducta desorganizada). Sntomas negativos escasos. Pese a lo aparatoso de los delirios y alucinaciones, sin embargo, existen frmacos poderosos, efectivos y baratos para tratarlos, como los neurolpticos tpicos incisivos. Hecho lo anterior mantener vigilancia estricta sobre la conducta del paciente mientras se espera la accin de los frmacos indicados.

7 Crisis convulsivas y de prdidas del conocimiento Este terreno se imbrica con el campo neurolgico.

8 Alteraciones y Abusos sexuales - Vctimas de traumas, tales como abuso infantil, violencia familiar Criterios (de evaluacin primaria) Dificultad para andar o sentarse. Ropa interior sucia, desgarrada o manchada de sangre. Dolor, hinchazn o picazn genital. Contusin, sangrado o laceracin genital o anal. Protocolo (para el MANEJO INICIAL) A un Servicio de Guardia le compete: 1 Reconocer, diagnosticar y tratar problemas fsicos (lesiones). Dejar bien documentado esto, incluso fotografiado, para futuro uso legal. 2 Disminuir miedo, ansiedad y desesperacin que se ha generado. 3 Crear o generar conciencia de enfermedad, impidiendo as la perpetuacin de un crculo vicioso sado- masoquista que suele estar presente, fruto de vnculos familiares patolgicos, con negacin, proyeccin e identificacin con el agresor. 4 Derivacin inmediata a grupos especializados en el tratamiento de violencia familiar, abuso infantil y otros. No es recomendable que estos temas sean tratados en lugares relativamente intimidantes y que no garanticen la privacidad.

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Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimientos propuestos para el tipo de patologa) Indudable necesidad de intervencin de / o derivacin a equipo interdisciplinario.

Educacin familiar y enunciar tareas que puedan ser tiles para

el paciente.
Aumentar la continencia o acompaamiento familiar/ social. Trabajar con el paciente para identificar los sntomas tempranos

o iniciales del acceso. 9 Otros problemas actuales, incluidos aqu por su frecuencia de aparicin ms que por su gravedad Diagnstico diferencial
Depresin endgena

Ms grave y profunda, con ideacin suicida, e ideas de culpa e inutilidad.

Esquizofrenia

ATAQUE DE PANICO Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Criterios (de evaluacin primaria) Primero desestimar causas reales, tales como arritmias cardacas, hipoglucemias o tirotoxicosis. Incluso evaluar patrones de respiracin, tal como hiperventilacin. Luego investigar motivos desencadenantes. Intentar tcnicas de entrenamiento autgeno neurovegetativo, antes de indicar farmacoterapia benzodiacepnica (pues estos medicamentos tienen a su vez potencial adictivo). Protocolo (para el MANEJO INICIAL) 1 Tranquilizacin rpida: Benzodiazepinas: Lorazepam IM una amp de 4 mg cada 4-6 horas, hasta la tranquilizacin (tiene la ventaja sobre el diazepam en que no se acumula por dosis repetidas y es preferible en pacientes con alteracin heptica). Precauciones con las BNZ: Aumentan de 2 a 5 veces la posibilidad de accidentes de trnsito. Evitar indicarlas en depresiones y/o trastornos de personalidad. Son potencialmente peligrosas en las sobredosis. Luego del uso crnico, tienden a presentar problemas psiquitricos. Usarlas, si es necesario, por corto plazo. 2 Desensibilizacin reeducativa. Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimientos propuestos para el tipo de patologa) Instaurar y mantener una alianza teraputica. Educar y reasegurar al paciente acerca de sus preocupaciones sobre el ataque de pnico. Evaluar los sntomas en particular y observar su marcha en el tiempo (evolucin). Evaluar los tipos y severidad de impedimentos funcionales. Identificar y tratar condiciones comrbidas. Realizar trabajo interdisciplinario.

Las ideas delirantes o las alucinaciones generan ansiedad.

Demencia

Realizar test de memoria.

Abuso de drogas y alcohol

Antecedentes. Si es por abstinencia de alcohol, peora al levantarse.

Enfermedades fsicas

Tirotoxicosis, hipoglucemia, etc. TRASTORNOS ADAPTATIVOS Criterios (de evaluacin primaria) Son generados como respuesta del individuo ante estmulos traumticos provenientes del medio ambiente, interpersonal o social. Generan las consultas mas frecuentes a los Servicios de Urgencia. Debemos propender a: Estabilizar la ansiedad en los pacientes estresados. Ayudarlo a darse cuenta del problema que atraviesa. Evaluar las cuestiones crticas. Considerar opciones vitales ms efectivas.

Protocolo (para el MANEJO INICIAL) 1 Investigar los desencadenantes. 2 Desestimar condiciones mdicas que "fragilicen" la personalidad. 3 Medidas tendientes a aumentar las sanas y adecuadas posibilidades de superacin. a. Lograr una atmsfera de comunicacin emptica positiva. b. Aumentar el grado de comprensin que tiene la persona de la situacin en que est inmersa. c. Apoyar la expresin catrtica, incluso de los sentimientos negativos. d. Efectuar sealamientos de vas de exploracin de salidas tiles y pertinentes. e. Ayudarlo a ubicar lo que le ocurre en un marco de referencia ba-

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sado en la realidad.
f. Abrir canales de comunicacin con las personas significativas de

URGENCIAS

su familia y/o grupo de pertenencia. g. En general aumentar la comprensin de sus problemas personales, miedos y ansiedades. 4 Derivacin al Centro de Salud Mental ms cercano a su domicilio (la accesibilidad es uno de los principios de la Atencin Primaria de la Salud- APS) Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimientos propuestos para el tipo de patologa) Todo lo anterior debe ser intentado incluso con pacientes enfermos mentales crnicos, pues pueden producirse recuperaciones sorprendentes. Sin embargo existen criterios de seleccin de candidatos para psicoterapia breve o de emergencia: Existencia de motivos o precipitantes claros de la crisis. Continencia sociofamiliar buena. Buena adaptacin a la realidad antes de la enfermedad.

Respiratorias

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Asma bronquial 216 Disnea 217 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 218 Hemptisis 219 Neumotrax espontneo 220

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ASMA BRONQUIAL
Dr. Guillermo Menga

Criterios de severidad y traslado a centro asistencial 1 Respuesta insuficiente al tratamiento con broncodilatadores 2 Antecedentes de asma severa, internacin previa y/o ARM 3 Consultas frecuentes a guardia 4 Disnea severa que impida deambular o provoque fragmentacin de la palabra. 5 Frecuencia respiratoria mayor a 30/min. 6 Frecuencia cardaca mayor a 120/min. 7 Flujo Pico menor del 50% del valor terico. Criterios de urgente traslado a centro asistencial con terapia intensiva 1 Obstruccin severa, flujo pico menor 30% del valor terico 2 Cianosis, bradicardia o alteracin de la conciencia 3 Trax silencioso 4 Saturacin menor a 90% con aporte de oxgeno Indicaciones de intubacin endotraqueal y asistencia respiratoria: Paro respiratorio y/o cardiocirculatorio Fatiga de los msculos respiratorios, respiracin paradojal Deterioro del sensorio Taquipnea mayor a 40/ min o bradipnea Tratamiento 1 Nebulizacin (agonistas adrenrgicos beta2 selectivos) salbutamol o fenoterol 5 a 10 mg cada 20 minutos durante 1 hora. Si el paciente mejora espaciar la dosis (1 a 3 horas). 2 Aerosol dosificador 2-4 inhalaciones cada 10 minutos, se recomienda el uso de espaciador. 3 Adrenalina 1/1000: 0,1-0,5 mg (0,1- 0,5 ml de la solucin) por va subcutnea. Puede repetirse cada 20 minutos. Puede emplearse en pacientes con alteracin del sensorio o en edema de glotis o anafilaxia. 4 Bromuro de ipratropio En nebulizacin 1ml de la solucin o 4 a 10 aplicaciones del aerosol dosificador. 5 Oxgeno Con cnula nasal o mscara en pacientes con saturacin menor a 92%. 6 Corticoides Hidrocortisona 100-200 mg EV cada 6-8 hs o su equivalente en

dexametasona EV/IM o prednisona va oral 0,5 a 1 mg/kg/da. 7 Teofilina (de uso controvertido en la literatura) por va EV dosis de carga 6mg/kg diluido en 200 ml de dextrosa 5% a pasar en 30 minutos, dosis de mantenimiento 0,6-0,9 mg/kg/hora.

DISNEA
Dr. Guillermo Menga

Disnea es la sensacin subjetiva del esfuerzo respiratorio que puede tener un comienzo agudo o ser de evolucin crnica y puede ser un sntoma leve o severo que se asocia a patologa que pone en riesgo la vida del paciente. Grados: 1 Disnea a grandes esfuerzos 2 Disnea al caminar por terreno llano 3 Disnea al caminar 100 metros 4 Disnea al baarse o vestirse 5 Disnea de reposo Causas de disnea con riesgo de vida del paciente 1 Infarto de miocardio Factores de riesgo para IAM Historia de dolor torcico o angina Hipertensin o hipotensin Bradi o taquiarritmias, galope. 2 Asma aguda, EPOC Antecedentes, roncus y sibilancias,taquipnea y taquicardia, uso de msculos accesorios, cianosis. 3 Embolia pulmonar masiva Comienzo brusco, factores de riesgo para TVP dolor torcico, ta, quicardia, taquipnea, hipotensin, hemoptisis. 4 Neumotrax a tensin Comienzo brusco, espontneo o asociado a trauma, hemitrax silente y timpnico, hipotensin, cianosis. 5 Obstruccin de VA Puede ser de comienzo brusco. Historia de aspiracin, intubacin. Cncer de cabeza o cuello, Estridor en el examen fsico. 6 Shock anafilctico Antecedente de exposicin antignica. Estridor, edema, rash, urticaria.

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7 Edema pulmonar Historia de agresin pulmonar: no cardiognico inhalacin de humo, traumatismo sepsis, etc. 8 Enf. Neuromuscular Debilidad muscular, antecedentes. Intoxicacin, Guillain-Barr, Miastenia.

HEMOPTISIS
Dra. Liliana E. Garca

Criterios Se denomina hemoptisis a la expulsin de sangre a travs de la boca procedente de las vas respiratorias inferiores, cualquiera sea su causa. Protocolo 1 Valoracin inicial, confirmacin de hemoptisis y cuantificacin de la misma: Mnima (hasta 250 cm3) Moderada (entre 250 500 cm3) Severa (entre 500 600 cm3, en 24 a 48 hs) Fulminante (>a 600 cm3), pudiendo provocar muerte sbita. 2 Estricto reposo en cama. 3 Hemograma completo, recuento y frmula. 4 Estudio de la coagulacin. 5 Radiografa de trax (f y p) 50 % normal. 6 E.C.G. 7 Gasometra arterial. 8 Oxigenoterapia con mascarilla 9 Reponer la volemia, mantener el hematocrito > 30%. 10 Suprimir la tos con Dionina-Codeina: 20 gotas c/6 hs. 11 Evitar la fibrinolisis utilizando derivados del cido epsilon aminocaproico. 12 Nunca nebulizar ni hacer Kinesioterapia Respiratoria. 13 Monitorear pulso, T.A., SPO2 y ECG. 14 Antibiticos si hay infeccin probable. 15 Calmar la ansiedad del paciente (alprazolan) 16 Endoscopa bronquial con broncoscopio rgido, en caso de Hemoptisis Masiva. 17 Hospitalizacin en centros con estructuras adaptadas para la realizacin de estudios complementarios de mayor complejidad y del tratamiento correspondiente, segn la severidad del cuadro. Fundamentos Dado que mltiples causas pueden producir Hemoptisis (respiratorias y extrarrespiratorias), el objetivo inicial de este protocolo va dirigido a detener el sangrado, prevenir la asfixia (causa comn de muerte) y mejorar la mecnica ventilatoria para poder realizar estudios complementarios de mayor complejidad y as poder tratar la causa desencadenante de la misma.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Dr. Guillermo Menga

Criterios de severidad y traslado urgente a ctro. asistencial Disnea severa que no mejora con broncodilatadores Confusin, somnoliencia o coma Uso de msculos accesorios, respiracin paradojal Saturacin menor a 90% con aporte de Oxgeno Arritmia cardaca Evaluar apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo Tratamiento 1 Nebulizacin Salbutamol o fenoterol 5 a 10 mg cada 20 minutos durante 1 hora. Si el paciente mejora espaciar la dosis (1 a 3 hs). 2 Aerosol dosificador 2-4 inhalaciones cada 10 minutos, se recomienda el uso de espaciador. 3 Bromuro de ipratropio En nebulizacin 1ml de la solucin o 4 a 10 aplicaciones del aerosol dosificador 4 Oxgeno En pacientes con saturacin menor a 90% con cnula nasal o mscara tipo Venturi evitar flujos elevados, puede incrementar el nivel de hipercapnia. 5 Hidrocortisona 100-200 mg EV cada 6-8 hs o su equivalente en dexametasona EV/IM o prednisona va oral 0,5 a 1 mg/kg/da. 6 Teofilina Por va EV dosis de carga 6mg/kg diluido en 200 ml de dextrosa 5% a pasar en 30 minutos, dosis de mantenimiento 0,6-0,9 mg/kg/hr. 7 Antibiticos Ante evidencia de bronquitis aguda bacteriana o neumona.

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NEUMOTORAX ESPONTANEO
Prof. Dr. Pedro Antonio Gmez, Prof. Dr. Elas Hurtado Hoyo y Dr. Cesar Lpez

PREHOSPITALARIO Criterios Dolor tipo puntada en hemitrax De grado variable (mnimo a importante), de aparicin brusca, c/s tos y/o disnea de grado variable. Neumotrax idioptico Joven sano generalmente varn (5/1). Neumotrax secundario Adulto de cualquier edad, con antecedentes pulmonares (tabaquista, asmtico, EPOC u otros) o esofgicos (ruptura espontnea del esfago). Sin fiebre pero con insuficiencia respiratoria moderada a severa. Al exmen Disminucin de vibraciones vocales, timpanismo y disminucin del murmullo vesicular en el hemitrax afectado. (Algunos casos pueden complicarse con hemotrax simultneo, lo que en consecuencia cambia la semiologa). Ruidos cardacos De intensidad normal, no apagados. Pueden estar desplazados (Neumotrax hipertensivo). Descartar dolor de causa no pulmonar (esofgico, cardiolgico, artico, psicgeno, osteoarticular, etc). Protocolo Traslado inmediato en posicin semi-sentado a Hospital o Sanatorio de agudos. Oxgenoterapia. Puncin del hemitrax afectado en caso de insuficiencia respiratoria grave progresiva, por hipertensividad del neumotrax. Tratamiento del dolor y de la hipotensin si fuera necesario. Intubacin y ventilacin en casos excepcionales.

b. Degenerativas: blebs, bullas, quistes c. Tumorales: benignas y malignas d. Parasitarias: hidatidosis e. Congnitas: secuestros, quistes f. Asma, EPOC, otras

2 Digestivos Ruptura espontnea de esfago La presentacin brusca de un neumotrax produce una insuficiencia respiratoria de mayor o menor grado, que requiere un traslado rpido al hospital, con los cuidados extrahospitalarios expuestos ms arriba. En determinados casos, si existe un mecanismo valvular que acrecienta constantemente el neumotrax, puede amenazar la vida del paciente, razn por la cual puede llegar a ser imperativo la realizacin de una comunicacin pleurocutnea inmediata por puncin, lo que, al equilibrar las presiones entre la pleura y el aire exterior (sujeto a presin atmosfrica promedio de 760 mmHg), alivia al paciente. El procedimiento se reemplazar, no bien sea posible, por un avenamiento (drenaje) bajo agua. INTRAHOSPITALARIO Criterios Idem prehospitalario. Protocolo Oxgenoterapia y manejo prudente del dolor . Completar semiologa local y general con mayor precisin. Descartar definitivamente otras causas de dolor torcico. En caso de hipertensividad manifiesta, puncin (si no se ha hecho en el prehospitalario). Confirmar diagnstico de neumotrax mediante radiografa de trax (frente) en inspiracin y en espiracin (esta ltima permite ver con ms nitidez los lmites pulmonares). Prequirrgico bsico ( Hematocrito, recuento de blancos, gasometra, coagulograma, examen cardiolgico). Avenamiento o drenaje bajo agua por cirujano general o torcico, en estrictas condiciones de asepsia quirrgica. Eventualmente asociar aspiracin continua al drenaje. Semiologa del drenaje y controles radiolgicos posteriores seriados. En neumotrax muy seleccionados de primer grado (marginales o radiolgicamente menores de 25% de la superficie del hemitrax) puede estar indicado alternativamente un tratamiento expectante en internacin o la colocacin de una vlvula de Heimlich para manejo ambulatorio del paciente).

Fundamentos Clasificacin etiolgica de neumotrax Carrera de Especialista en Ciruga Torcica (UBA) Director: Profesor Dr. Elas Hurtado Hoyo -1975. 1 Pulmonares
Idiopticos Secundarios a enfermedades reconocibles a. Infecciones: cocos, tuberculosis, virus, hongos

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Fundamentos - Tratamientos Consiste en lograr la evacuacin total del aire que ocupa patolgicamente el espacio pleural y reexpander el pulmn. En los infrecuentes casos de neumotrax hipertensivos o sofocantes o asfcticos se debe proceder al drenaje inmediato del mismo con aguja, a fin de hacerlos rpidamente normotensivos y tratarlos como tales. En los neumotrax de 1er grado puede plantearse el reposo, controles radiolgicos seriados y tratamiento expectante. Se considera que se reabsorben espontneamente a razn de 1% diario. Los de 2do y 3er grado deben ser encarados siempre con ciruga mediante drenaje bajo agua. Otras soluciones, tales como las punciones evacuadoras o los tratamientos por drenaje ambulatorio con vlvula tipo Heimlich, preconizados por algunos autores, tampoco son de consenso universal, por ser de difcil control. Es aconsejable agregar aspiracin continua al drenaje, (de -10 a 20 cm de agua) hasta la reexpansin completa. Los sitios de eleccin para efectuar el drenaje son: a. La lnea axilar anterior (3ro o 4to espacio intercostal); b. El 2do espacio en lnea hemiclavicular; c. En los casos de neumotrax parciales con adherencias, en los sitios de cmara pleural libre. Los tubos empleados deben tener un dimetro interno de 6 a 8mm (K 225 y 227 R o similar). De ser posible siliconados con una lnea marcatoria radiopaca, para poder identificar su ubicacin en los sucesivos controles radiolgicos. En las siguientes complicaciones (Ver cuadro siguiente) se hace imprescindible el tratamiento quirrgico mayor mediante toracotoma convencional o axilar (TAVA) o por la reciente (1991) ciruga toracoendoscpica asistida por video (C.T.E.A.V. V.A.T.S.). Con el advenimiento de la C.T.E.A.V., este procedimiento se indica cada vez ms, an en el primer episodio de neumotrax, solucionando definitivamente el problema de entrada, mxime si se demuestra la presencia de alteraciones bullosas apicales (Rx o TAC). En las siguientes situaciones especiales, la ciruga mayor de entrada no se discute. Sea por va convencional a cielo abierto, o por va endoscpica (CTEAV), el cierre de las reas soplantes se realiza por: a. sutura de bullas. Si es endoscpica: tipo TA o endosuturas); b. reseccin en cua de reas soplantes; c. segmentectomas o lobectomas (pulmones patolgicos). Por ltimo, se debe completar la operacin con uno de los siguientes procedimientos de pleurodesis: Pleurectomas: parciales o totales ( Gaensler), Abrasin parcial o total con gasa de la pleura parietal, Abrasin elctrica (de eleccin para nosotros en C.T .E.A.V.), por lser, qumica (ATB, HONa, u otros), con talco, adhesivos biolgicos, etc.

URGENCIAS

Sociales

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MODULO PREHOSPITALARIO

Recin nacido abandonado en la va pblica 224 Adulto en situacin de calle 224 Violencia familiar 224 Violacin 225 Drogadependiente 225

MODULO INTRAHOSPITALARIO

Abandono de recin nacido en obstetricia 226 Menor que acompaa a un adulto accidentado en la va pblica 226 Violencia familiar 226 Violacin 227 Drogadependiente 228

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URGENCIAS SOCIALES
Lic. Juan Carlos Lopapa, Mara Ester Betta Pella, Alfredo J. M. Carballeda, Silvia Etelvina Martnez, Marta Silvia Ripari y Silvia Wittner Arias

Protocolo Para la utilizacin de ambos criterios: 1 Constatacin de lesiones. 2 Traslado a guardia hospitalaria. Fundamentos La violencia familiar tiene mltiples causas (trastornos psicosociales que inciden en la vida de relacin de la personas). El objetivo de la intervencin profesional es la aplicacin de las medidas cautelares dispuestas en la Ley 24.417 ante la sospecha de maltrato con , evidencia fsica o psquica que presente el asistido en la urgencia para prevenir la cronificacin de la patologa de referencia.

MODULO PREHOSPITALARIO RECIEN NACIDO ABANDONADO EN VIA PUBLICA Criterios N.N. recin nacido en situacin de riesgo. Protocolo 1 Traslado a guardia de neonatologa. 2 Intervencin del servicio social. 3 Intervencin legal (Consejo de Derechos de Nios - Nias y Adolescentes, segn Ley 114 -G.C.A.B.A) Fundamentos La evaluacin social permitir determinar la intervencin profesional, con el fin de dar la adecuada proteccin al recin nacido en situacin de riesgo y en caso de ser necesario: intervencin legal (proteccin de persona).

VIOLACION
Criterios 1 Nio/a, incapaz, anciano o discapacitado, vctima de violacin o abuso sexual. 2 Adulto vctima de violacin o abuso sexual. Protocolo Para la utilizacin de ambos criterios: 1 Traslado a guardia 2 Intervencin mdico social y legal. Fundamentos Por tratarse la violacin de un delito de denuncia privada, en caso de ser un menor de edad el objetivo de la intervencin se basa en orientar y/o contener a la vctima hasta que tome intervencin la instancia jurdico/policial correspondiente. En el caso de nio/a, asistir en la urgencia hasta que intervenga la justicia y los centros especializados.

ADULTO EN SITUACION DE CALLE

Criterios Indigente en situacin de riesgo y abandonado en va pblica. Protocolo 1 Intervencin de Buenos Aires Presente (BAP). 2 Traslado a la guardia hospitalaria. 3 Intervencin del servicio social. 4 Abordaje social e intervencin legal (COP) 5 Localizacin de grupo familiar y/o red social. Fundamentos La constatacin de la existencia o no de solicitud de bsqueda de personas, por parte de terceros, como paso previo, para localizar red social de pertenencia y/o aplicar el tratamiento social pertinente.

DROGADEPENDIENTE
Criterios Persona que hace uso indebido de drogas y que solicita o requiere intervencin sanitaria. Protocolo 1 Traslado a la guardia del hospital mas cercano. 2 Interconsultas: Servicio de Toxicologa / Servicio Social. Fundamentos La evaluacin social permitir determinar la orientacin de los pasos adecuados de intervencin. La finalidad de la misma se orienta a la bsqueda de redes sociales

VIOLENCIA FAMILIAR
Criterios 1 Lesiones o maltrato fsico o psquico provocado a nio/nia, incapaz, anciano o discapacitado, por parte de integrante de grupo familiar (Ley 24.417) 2 Lesiones o maltrato fsico o psquico producido a persona adulta por parte de integrante de grupo familiar.

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y la indagacin alrededor de la existencia de intervenciones previas de otras instituciones especializadas en adicciones y eventualmente del mbito de la justicia. MODULO INTRAHOSPITALARIO

2 Lesiones o maltrato fsico o psquico producido a persona adulta por parte de integrante de grupo familiar. Protocolo 1 Intervencin mdico-social. Constatacin de lesiones e informe mdico social exhaustivo por escrito, donde conste: lesiones fsicas, frmacos prescriptos, lesiones menores observadas, interaccin familiar/vincular, etc. Obligatoriedad de denuncia (Ley 24.414) ante el ministerio pblico (Juzgado Civil de turno), por parte del profesional de la salud. Intervencin en los casos correspondientes, al Consejo de Nio/ Nia y Adolescente (Ley 114 G.C.A.B.A.) Derivacin a servicios especializados en el tema para su tratamiento. 2 Entrevista mdico-social con la persona violentada sin la participacin del supuesto agresor. Constatacin e informe mdico social exhaustivo por escrito a fin de ser entregado al interesado para que realice o no la denuncia, la cual es de exclusiva decisin del mismo. Asesoramiento para su derivacin a Juzgado Civil y/o Polica Federal para denuncia e intervencin en caso que corresponda. Derivacin por escrito a servicio especializado en violencia familiar para su tratamiento. Fundamentos La violencia familiar tiene mltiples causas (trastornos psicosociales que inciden en la vida de relacin de la personas). El objetivo de la intervencin profesional es la aplicacin de las medidas cautelares dispuestas en la Ley 24.417 ante la sospecha de maltrato con , evidencia fsica o psquica que asistan a la guardia hospitalaria.

ABANDONO DE RECIEN NACIDO EN OBSTETRICIA

Criterios Purpera que se retira de la guardia hospitalaria, sin alta mdica abandonando al recin nacido. Protocolo 1 Intervencin del servicio social. 2 Verificacin de domicilio denunciado. 3 Corroboracin de la identidad materna. 4 Intervencin legal (Consejo de Derechos de Nios - Nias y Adolescentes, segn Ley 114 -G.C.A.B.A.-) Fundamentos Constatacin de la identidad materna y del domicilio denunciado, son los requisitos necesarios previos a la intervencin legal (proteccin de persona).

MENOR QUE ACOMPAA A UN ADULTO ACCIDENTADO EN VIA PUBLICA

Criterios Abordaje y contencin social del menor en trnsito que acompaaba al adulto accidentado en la va pblica. Protocolo 1 Identificacin personal de los sujetos asistidos. 2 Localizacin de red social. 3 En su defecto iniciar intervencin legal (Consejo de Derechos de Nios/Nias y Adolescentes -Ley 114 -G.C.A.B.A-). Fundamentos Reintegrar al menor a la brevedad a su medio socio-familiar, con el menor costo psico-social posible, previendo alteraciones futuras.

VIOLACION
Criterios 1 Nio/a, incapacitado, anciano o discapacitado, vctima de violacin o abuso sexual. 2 Adulto vctima de violacin o abuso sexual. Protocolo Atencin mdica especializada (ginecologa, proctologa, etc.) Abordaje social para dar intervencin al sistema policial y jurdico penal. Entrevista con el adulto a cargo de la vctima. Derivacin a servicio especializado para su tratamiento y contencin una vez atendida la urgencia mdica. Atencin mdica social especializada. Intervencin social para asesoramiento legal cuando el adulto vctima de la violacin desee radicar denuncia policial.

VIOLENCIA FAMILIAR
Criterios 1 Lesiones o maltrato fsico o psquico provocado a nio/nia, incapaz, anciano o discapacitado, por parte de integrante de grupo familiar (Ley 24.417).

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229

 Derivacin a servicio especializado para su tratamiento y conten-

cin una vez atendida la urgencia. Fundamentos Por tratarse la violacin de un delito de denuncia privada, en caso de ser un menor de edad el objetivo de la intervencin se basa en orientar y/o contener a la vctima hasta que tome intervencin la instancia jurdico/policial correspondiente. En el caso de nio/a, asistir en la urgencia hasta que intervenga la justicia y los centros especializados.

URGENCIAS

Toxicolgicas

17

Intoxicacin aguda por alcohol etlico 230 Intoxicacin aguda por cocana 231

DROGADEPENDIENTE
Criterios Persona que hace uso indebido de drogas y que solicita o requiere asistencia en la guardia hospitalaria. Protocolo 1 Intervencin del Servicio Social. 2 Intervencin desde el Servicio Social. Entrevista social de evaluacin, orientacin y contencin Consideracin de traslado (o consulta) a obra social en caso de existencia. Entrevista de aproximacin a la situacin de tratamientos en curso o realizados. De existir tratamiento, consulta con la institucin tratante. Evaluacin de la existencia de intervenciones de tipo judicial. De existir consulta al juzgado interviniente (servicio social) para buscar apoyo y proteccin para el paciente. Deteccin de familiares, allegados, grupos de referencia o pertenencia. De no existir: Tratamiento o intervencin de otras instituciones relacionadas con el tema. Orientacin al paciente, familiares y/o allegados sobre las posibilidades de tratamiento. Si el paciente es menor de edad: Proteccin de persona. (Consejo de Derechos de nias/nios y Adolescentes, segn Ley 114 -G.C.A.B.A.-). Intervencin legal. Fundamentos La evaluacin social permitir determinar la orientacin de los pasos adecuados de intervencin. La finalidad de la misma se orienta a la bsqueda de redes sociales y la indagacin alrededor de la existencia de intervenciones previas de otras instituciones especializadas en adicciones y eventualmente del mbito de la justicia.

Intoxicacin aguda por monxido de carbono 232 Intoxicacin por insecticidas organo-fosforados 237

230

231

INTOXICACION AGUDA CON ALCOHOL ETILICO

Prof. Dra. Norma E. Vallejo

inhalacin de gases txicos, etc., por lo que es necesario profundizar el interrogatorio toxicolgico a nivel familiar y la observacin del escenario donde se produce el episodio. Los objetivos del protocolo propuesto son: 1 Instituir el tratamiento inicial en forma inmediata. 2 Transportar al paciente lo antes posible y en las mejores condiciones a la Sede Hospitalaria donde recibir el tratamiento definitivo. NORMAS DE ATENCION MEDICA INICIAL FASE INTRAHOSPITALARIA 1 2 3 4 Continuar con el tratamiento prehospitalario segn protocolo. Descartar la presencia de traumatismos. Efectuar los exmenes complementarios de rutina. Correccin segn sus resultados.

NORMAS DE ATENCION MODICA PREHOSPITALARIA Criterios Paciente con alteracin del nivel de conciencia con antecedente y/o sospecha de consumo de alcohol etlico en sobredosis. Protocolo 1 Inmovilizacin de columna cervical. 2 Registre la presencia o no de aliento alcohlico. 3 Va area permeable, ventilacin con oxgeno a alto flujo. 4 Registre signos vitales y monitoree actividad cardiaca. 5 Establezca acceso venoso e infusin de fluidos. 6 Si es posible, determinar glucemia. 7 Si la glucemia es menor a 80 mg %, previo a la administracin de glucosa hipertnica, administrar Tiamina 100 mg IV. 8 Administrar solucin glucosada hipertnica (Dextrosa al 50 %: 50 ml en bolo IV). 9 Tratamiento de la hipotermia con mtodos fsicos, de sernecesario. 10 Documentar respuesta del paciente al tratamiento. 11 Transporte al hospital receptor con monitoreo del estado del paciente durante el traslado. Contraindicaciones Administracin de drogas estimulantes del SNC por riesgo de convulsiones, hipertensin arterial y arritmias cardiacas. ETAPA DE EXCITACION PSICOMOTRIZ Administrar Lorazepam 2 a 4 mg va IM (preferentemente en deltoides y friccionar inmediatamente) IV lento. En su defecto Diazepam 10 mg IV lento. Si es necesario repetir igual dosis a los 30 minutos. SI HAY ALUCINACIONES Administrar Haloperidol 5-10 mg va IM. "Siempre establecer comunicacin con SAME para evolucin de auxilio realizado y eventual aviso al Hospital receptor". Fundamentos Las alteraciones del nivel de conciencia de etiologa txica tienen mltiples causas, adems de la ingestin de alcohol etlico como por ejemplo la ingestin de psicofrmacos, metanol, plaguicidas,

Criterios de internacin Coma. Traumatismo, convulsiones, hipotermia, alteraciones metablicas. Niveles de potasio menores de 3.0 mEq/L alteraciones cardacas. Niveles de magnesio menores de 1.0 mEq/L sntomas neuromusculares. Niveles de calcio inico menores de 1.5 mEq/L sntomas neurolgicos cardacos. Pacientes que requieran tratamiento con hemodilisis. Criterios de indicacin de Hemodilisis Concentraciones de alcohol en sangre mayores de 500 mg % o mayores de 400 mg con pH menor o igual a 7 .0.

INTOXICACION AGUDA POR COCAINA

Prof. Dra. Norma E. Vallejo

NORMAS DE ATENCION MEDICA PREHOSPITALARIA Criterios Paciente con excitacin psicomotriz, ansiedad, midriasis, taquicardia e hipertensin arterial y antecedentes o sospecha de consumo de cocana. La presencia de alucinaciones es inconstante. Protocolo 1 Tratamiento de la excitacin psicomotriz: administrar Lorazepam 2-4 mg va IV lenta o IM (preferentemente en msculo deltoides

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233

y friccionar inmediatamente para facilitar la absorcin). En su defecto Diazepam 10 mg IV lento. Si es necesario repetir igual dosis a los 30 minutos. 2 Tratamientos de las taquiarritmias: Labetalol (se lo prefiere por sus propiedades alfa y beta bloqueantes segn normatizacin del tratamiento de las taquiarritmias. 3 Tratamiento de la hipertensin arterial:
Leve

Fundamentos Por su sintomatologa proteiforme los cuadros de intoxicacin por CO pueden confundirse fcilmente con otras patologas. Esta situacin nos obliga a tener un alto grado de sospecha y a actuar de forma inmediata, ya que afectando sistemas tan nobles como el Sistema Nervioso Central y el Cardiovascular, un dignostico correcto y la instauracin de un tratamiento precoz, minimiza los riesgos a los que estn expuesto los pacientes. FASE EXTRAHOSPITALARIA Protocolo 1 Retirar al paciente del ambiente contaminado. En caso de tratarse de un incendio, o desconocerse la fuente de produccin del mismo, el retiro del paciente lo debe hacer el personal que cuente con el equipo adecuado para realizarlo, dada las caractersticas del gas antes mencionadas. 2 Extraccin inmediata de sangre heparinizada para dosaje de carboxihemoglobina (remitir en la misma jeringa de extraccin 5 ml.) 3 Oxgeno al 100 % en forma continua con mscara cerrada con reservorio y traslado al hospital.

Responde a la sedacin con Diazepam o Lorazepam

Moderada

Nifedipina 10-20 mg va oral.

Grave

Lavetalol Nitroprusiato de sodio. Ambas segn normas generales del tratamiento de hipertensin arterial. 4 Tratamiento de la hipertermia: Utilizar mtodos fsicos. 5 Tratamiento de las convulsiones: segn normas generales del tratamiento de las convulsiones. Contraindicaciones Estn contraindicados en forma absoluta los neurolpticos cuando hay hipertemia. NORMAS DE ATENCION MEDICA INICIAL FASE INTRAHOSPITALARIA 1 Continuar con el tratamiento prehospitalario segn protocolo y cuadro clnico. 2 Descartar la presencia de traumatismos. 3 Efectuar los exmenes complementarios de rutina incluyendo CPK y la determinacin, en lo posible, de metabolitos de cocana en orina. 4 Correccin segn los resultados de los mismos.

FASE INTRAHOSPITALARIA Tratamiento Cuadro severo Ejemplo: Paciente en coma, con convulsiones, con cuadro cardiovascular (angor, arritmias, etc) Ante la sospecha clnica de intoxicacin por CO: 1 Internacin 2 Oxgeno al 100 % con mscara con reservorio, administrado en forma continua y flujo adecuado. Si luego de 2 horas de O2 al 100 % no hay mejora del cuadro, desde el punto de vista neurolgico o cardiovascular: 3 Cmara hiperbrica.(Ver Cmara hiperbrica): 4 Evaluacin neurolgica. Fondo de ojo. 5 Evaluacin cardiolgica. EGG. 6 Monitoreo cardaco, y de signos vitales. 7 Corregir la hipotensin. La misma se corrige con la oxigenacin adecuada, si persiste se hace a travs de aporte de Solucin Fisiolgica o de drogas vasopresoras. 8 Restriccin de lquidos, pero con adecuado flujo de glucosa. 9 Convulsiones Tratamiento farmacolgico. Diazepama: Pasar durante 2 a 3 min. (velocidad maxima : 5 mg/ min.) (monitoreando aparicin de hipotensin, depresin respi-

INTOXICACION AGUDA POR MONOXIDO DE CARBONO

Dres. Elda Cargel y Patricia Cardozo

Criterios 1 Sospecha de intoxicacin por monoxido de carbono segn criterio clnico y epidemiolgico. 2 El monxido de carbono es un gas incoloro, inodoro y no irritante, con gravedad especfica relativa al aire de 0,97; que le permite dispersarse fcilmente.

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ratoria y necesidad de intubacin endotraqueal).

Pediatra: 0,2 a 0,5 mg/kg. , repitiendo cada 5 min. segn necesi-

a. Paciente en coma sin respuesta clnica, luego de dos horas de

oxigenacin al 100 %.
b. Paciente que presenta signos o sntomas neurolgicos distintos de

dad.(considerar una segunda droga si persisten o recidivan las convulsiones luego de 5 mg. totales en los < de 5 aos, y 10 mg en > de 5 aos). Adultos: Inicialmente 5 a 10 mg., repitiendo cada 5 a 10 min. Segn necesidad (considerar una segunda droga si persisten o recidivan las convulsiones luego de 30 mg). 10 Si existiese hipertensin endocraneana, segn criterio del terapista: Hiperventilacin en ARM, con O2 al 100 %, (para mantener pCO2 arterial entre 25 y 30 mm Hg.) Restriccin de lquidos: En 2/3 de necesidades basales . Manitol: Como solucin al 15 % o 20 %, va IV, a pasar durante 30 a 60 min Adultos:1,5 a 2 g/ kg/ dosis. Pediatra: 0,25 a 2 g/ kg/ dosis. Contraindicaciones: Sangrado intracraneal agudo, falla cardiaca congestiva, congestin o edema pulmonar, edema asociado con aumento de fragilidad capilar, insuficiencia renal ). 11 Corticoides Dexametasona (es controvertido, ya que presenta accin comprobada si el edema cerebral es, por ejemplo, peritumoral). Adultos: Dosis inicial de 10 mg. IV, seguida por 4 mg. IM cada 6 hs. Pediatra: Dosis inicial de 1 a 2 mg/ kg/ dosis IV, seguida por 1 a 1,5 mg/ kg/ dia IM o IV (max : 16 mg/ da), dividida cada 6 hs. 12 Si presenta acidosis metablica: pH > 7 ,15: no se realizar correccin con bicarbonato de sodio, debido a que esto empeora la desviacin de la curva de disociacin de la Hemoglobina.( debe corregirse mediante oxigenoterapia y medidas de sostn ). pH < 7 ,15: corregir con bicarbonato de sodio. 13 A modo de orientacin:Dficit de bicarbonato = 0,3 por kg. de peso por EB que deseo corregir). 14 Laboratorio Gases en sangre, ionograma, funcin renal (creatinina, urea, orina completa; detectar mioglobinuria), glucemia, transaminasas, hemograma, (en cuadro severo: detectar anemia hemoltica), plaquetas, fibringeno (detectar CID), CPK CKMB y LDH seriadas (con o sin sntomas cardiolgicos al ingreso). (2da. CPK CK-MBa las 6 horas). 15 Dosaje de Carboxihemoglobina cada 4 horas hasta que sea infe rior a 5 % o en su defecto hasta mejora clnica. 16 Rx trax 17 Previo al alta efectuar TAC o RMN (Resonancia Magnetica) 18 Alta: indicar reposo. Citar a Unidad Toxicolgica.para controles posteriores 19 Evitar regresar a un ambiente contaminado. Uso Cmara hiperbrica: se usar OHB en los siguientes casos:

cefaleas simples y que no responden a oxigenoterapia al 100 %.

c. Pacientes con complicaciones cardiovasculares, independiente-

mente de su estado neurolgico.

d. Paciente que presenta sndrome compartimental. e. Paciente con carboxiHb. > 40 %.

Se indicar O2 hiperbarico a 2,7 Atmsferas, durante un mnimo de 90 min. La aplicacin de posteriores sesiones de Cmara Hiperbrica se har de acuerdo a la evolucin del paciente. f. Enviar al paciente con Rx Trax y Evaluacin Cardiolgica (ECG) previa y hemodinmicamente estabilizado.. g. Si necesita acompaante deber llevar los mismos estudios. Contraindicaciones absolutas de Cmara Hiperbrica a. Neumotrax y bullas sin tratamiento. b. Que el paciente est recibiendo concomitantemente doxorubicina o cisplatino como quimioterapia c. Que est recibiendo disulfiram d. En infantes prematuros. Cuadro moderado Ejemplo: Cefalea, nusea, vmitos, mareos, mareos, obnubilacin, visin borrosa, debilidad, sin sntomas cardiolgicos. Ante la sospecha clnica de intoxicacin por CO: 1 Oxgeno al 100 % con mscara adecuada, en forma continua. 2 Internacin para observacin, por un perodo mnimo de 24 hs. 3 Evaluacin neurolgica. Fondo de ojo. 4 Evaluacin cardiolgica. EGG. 5 Monitoreo de signos vitales. 6 Laboratorio: Gases en sangre, ionograma, funcin renal (creatinina, urea, orina completa), glucemia, transaminasas, hemograma. 7 Si el EGG es anormal , o existe dolor torxico, o presenta historia de enfermedad arterial coronaria: CPK, CK-MB y LDH seriadas. 8 Caboxihemoglobina cada 4 horas hasta que sea inferior a 5% (de contarse con Laboratorio). (En fumadores: considerar 10%). 9 Rx trax. 10Evaluacin clnica nuevamente a las 2 horas de comenzado el tratamiento con 02 al 100%. Si la cefalea persiste en grado intenso: agregar Dexametasona IM. (aunque es controvertido): 1 Continuar con O2 al 100% hasta que la carboxihemoglobina sea inferior al 5% (de contar con laboratorio), en fumadores conside-

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rar 10% de Carboxihemoglobina, o en su defecto hasta que se encuentre asintomtico. 2 Alta: indicar reposo./ citar a Unidad Toxicolgica. 3 Evitar regresar a un ambiente contaminado. Cuadro Leve Ejemplo: Cefalea, nusea, vmitos sin otros sntomas neurolgicos, y sin sntomas cardiolgicos. Ante la sospecha clnica de intoxicacin por CO: 1 Oxgeno al 100 % con mscara adecuada, en forma continua. 2 Evaluacin neurolgica. Fondo de ojo. 3 Evaluacin clnica nuevamente a las 2 horas de comenzado el tratamiento con O2 al 100 %. 4 Continuar con O2 al 100 % hasta que la carboxihemoglobina sea inferior al 5 % (de contar con Laboratorio, se realizar a las 4 horas del ingreso), en fumadores considerar el 10% o en su defecto hasta que se encuentre asintomtico). 5 Alta: indicar reposo. Citar a control clinico a Unidad Toxicolgica. 6 Evitar regresar a un ambiente contaminado. 7 Se internarn a pesar de l cuadro clnico leve, por un minimo de24 hs: Paciente con intento de suicidio. Paciente con antecedente de cardiopatia. Paciente con dosaje de COHb mayor de 20 % Embarazada con cualquier sntoma o con dosaje de COHb mayor del 10%.

Oxigenoterapia al 100 %, continuo, durante 7 horas. Control vitalidad fetal. Se evaluar uso de Cmara Hiperbrica segn vitalidad fetal.

INTOXICACION POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS

Dr. Nelson F Albiano .

Criterios 1 Tratamiento en el paciente asintomtico que involucra tanto al accidental infantil, intento de suicidio, accidental (ingesta por error, derrame sobre la piel), laboral. 2 Paciente con sntomas. Protocolo PACIENTE ASINTOMATICO Accidental infantil Provocar el vmito con Jarabe de Ipeca administrado en las siguientes dosis: 1 a 12 aos: 15 ml, precedido o seguido de _ vaso de agua. Si a los 20 minutos no hay respuesta emtica se repite una nueva dosis. Si tampoco ocurre el vmito se realiza lavado gstrico para extraer el txico y el Jarabe de Ipeca. Luego de cesar el efecto de la Ipeca, alrededor de una hora, administrar Carbn Activado a la dosis de 0,5 a 1 gramos por kg. de peso corporal, diluido en agua. En caso de efectuar lavado gstrico al finalizar el mismo, y por la misma sonda, pasar el Carbn Activado. El Carbn Activado nunca puede ser administrado antes del Jarabe de Ipeca dado que provocara su adsorcin impidiendo su accin emtica. Luego de 60 minutos de administrar el Carbn Activado se da a beber 10 ml de un purgante a base de Hidrxido de Magnesio. En reemplazo del Hidrxido de Magnesio se puede utilizar Sorbitol al 35% a la dosis de 1 a 2 ml por kg. de peso. El Sorbitol se puede asociar al Carbn Activado, es decir administrarlo en conjunto. Luego de implementado los mtodos de rescate se solicitar dosaje de Colinesterasa Plasmtica. Dejar al paciente en observacin intrahospitalaria durante 24 hs.

SITUACIONES ESPECIALES
MUJER EMBARAZADA Si presenta cualquier sntoma o asintomtica 1 Con dosaje de COHb > 10 % 2 En quien no se pudo realizar dosaje COHb Internacin Oxigenoterapia al 100 %. Continuar con O2 100 % por un lapso de tiempo 5 veces mayor que el que fue necesario para llevar la COHb a menos del 5 % o hasta llegar a sta asintomtica Control de vitalidad fetal. En caso de sufrimiento fetal se har cmara hiperbrica 3 Si se encuentra asintomtica, pero present exposicin a CO (por ejemplo, se encuentra en un grupo de personas expuestas) y con COHb < 5 %: Observacin

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Intento de suicidio ingesta por error en adolescentes y adultos: 1 En adolescentes y adultos provocar emesis con 15 a 30 ml de Jarabe de Ipeca, seguido inmediatamente por un vaso de agua. Ante el fracaso seguir las pautas indicadas para el accidente infantil. 2 En adolescentes y adultos el Carbn Activado se utilizar a la dosis de 0,5 a 1gramo/kg. en dosis nica. 3 El purgante a base de Hidrxido de Magnesio se administrar a la dosis de 15 a 30 ml. 4 Si se usa como catrtico el Sorbitol, en esta caso al 70%, la dosis ser de 50 a 150 ml. 5 Una vez concluido con los mtodos de rescate se solicitar el dosaje de Colinesterasa Plasmtica. 6 El paciente debe permanecer 24 hs en observacin intrahospitalaria. Derrame sobre la piel, accidental o accidente laboral: 1 Retirar la ropa y colocarla en una bolsa plstica para luego lavarla. Quien realice esta operacin debe utilizar guantes. 2 Proceder al lavado de la piel con agua, aplicada en forma de ducha, nunca descontaminar al paciente en un bao de inmersin. Adems de agua se puede realizar una jabonada suave con jabn comn, nunca restregar la piel o utilizar detergente. 3 Luego solicitar el dosaje de Colinesterasa Plasmtica. 4 Dejar al paciente en observacin intrahospitalaria durante 24 hs. Contacto con los ojos: 1 Lavar con Solucin Fisiolgica, o ante su ausencia utilizar agua, durante no menos de 15 a 20 minutos. Para este procedimiento se utilizar una jeringa y se lavar desde el ngulo interno del ojo hacia fuera. 2 Luego control por Oftalmlogo. PACIENTE SINTOMATICO 1 2 3 4 5 Mantener va area permeable. Aspirar secreciones. Mantener bien oxigenado al paciente. Registro de signos vitales. Establecer acceso venoso. Traslado inmediatamente a Hospital.

3 Dosis de Sulfato de Atropina: a. Nios: 0,05 a 0,1 mg/kg./dosis, administrada cada 20 a 30 minutos, hasta obtener signos de atropinizacin (rubicundez, sequedad de mucosas, mejora de la frecuencia cardaca, midriasis. No llegar a taquicardia de riesgo, excitacin o delirio, hipertermia maligna). b. El Sulfato de Atropina se puede administrar por infusin endovenosa continua a la dosis de 1 mg/kg. , en 500 cm3 de solucin de Dextrosa al 5%, regulando la velocidad del goteo de acuerdo a la respuesta clnica del paciente. c. En el caso de adolescentes y adultos la dosis a administrar cada 20 a 30 minutos ser de 1 a 2 mg/kg./dosis o bien 2 a 3 mg/kg. , en infusin endovenosa continua en 500 cm3 de Solucin de dextrosa al 5%. 4 Pralidoxima (Contrathion). Administrar dentro de las 36 hs de la exposicin al txico y luego que se logre atropinizar al paciente. a. Nios: 20 a 50 mg/kg./dosis por va endovenosa. b. Adultos: Dosis inicial 1 a 2 gramos, preferentemente en una infusin de 100 ml. de Solucin Fisiolgica. 5 Medidas de sostn de acuerdo a la evolucin del paciente. 6 Dosaje de Colinesterasa Plasmtica cada 48 o 72 horas. 7 Si es posible dosar Colinesterasa Intraeritrocitaria. 8 El tratamiento con atropina se debe mantener hasta normalizacin de la actividad de ambas Colinesterasas (en caso de poder dosar la Intraeritrocitaria). Fundamentos 1 El diagnstico se establece por: a. Antecedentes de contacto con plaguicida organofosforado. b. Sintomatologa, presenta tres tipo de sndromes:
Muscarnico

Aumento de secreciones (hipersalivacin, lagrimeo, rinorrea, aumento de secreciones bronquiales, edema agudo de pulmn no por falla cardiovascular, broncoconstriccin), vmitos, diarrea, bradicardia, miosis puntiforme.
Nicotnico

Fasciculaciones, mioclonias, paresia, parlisis (sobre todo de msculos respiratorios), taquicardia.

S.N.C

FASE INTRAHOSPITALARIA 1 Internacin en Terapia Intensiva. 2 Mantener al paciente bien oxigenado, correcta aspiracin de secreciones, para comenzar la administracin de Sulfato de Atropina.

Cefaleas, mareos, excitacin, depresin, coma, eventualmente y en los casos ms graves convulsiones. 2 La Pralidoxima se utiliza fundamentalmente para tratar la debilidad muscular y la depresin respiratoria. Acortara el tiempo de evolucin y evitara la aparicin del Sndrome de Neurotoxicidad Retardada.

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Nunca suspender el tratamiento con Sulfato de Atropina hasta no lograr la normalizacin de la actividad de las colinesterasa. Si no es posible medir la colnesterasa intraesritrocitaria nos manejamos slo con la plasmeatica.

URGENCIAS

Transfusionales

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Siempre deben ser consultados los centros de intoxicaciones. Unidad deToxicologa en: Hospital de Nios "Ricardo Gutierrez"
S.DE BUSTAMENYE 1399 4962-2247/4962-6666

Identificacin del receptor 242 Compatibilidad de la transfusin de glbulos rojos 242 Transfusin de plaquetas 243 Transfusin de plasma fresco 244

Hospital de Pediatria "Pedro de Elizalde"

Av. Montes de Oca 40 4300-2115

Hospital General de Agudos "Juan Fernadez"

Cervio 3356 4808-2655/04

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URGENCIASTRANSFUSIONALES
Dra. Silvia D. de Rudoy y Gabriela Carriles

IDENTIFICACION DEL RECEPTOR 1 Es necesario colocar con claridad los nombres y apellidos, adems de completar todo el formulario del pedido de transfusin. 2 De no poder obtenerse el nombre se colocar NN, sexo y si tiene alguna caracterstica distintiva. 3 Si hay ms de un receptor en esas condiciones se enumerar NN01, NN02, NN03... Cuando concurra personal de Hemoterapia a extraer la muestra para agrupar y compatibilizar, escribir con lpiz demogrfico en la piel del brazo u otro sitio ese dato de enumeracin y luego volver y le agregar el grupo y factor Rh.

2 Score de Escala de Trauma de Glasgow menor de 9 3 Pulso mayor de 120 4 Lesin de alto riesgo, como trauma en el centro del torax anterior, lesin abdominal con inflamacin difusa, sobreviviente de choque vehicular fatal, baleado en el tronco. El tiempo mnimo para el estudio de compatibilidad es de 30. Se va a llevar la unidad con un rtulo en el que adems de grupo y Rh , serologa no reactiva y fecha de vencimiento, se colocar el nombre del receptor en su defecto NN segn tenga escrito con lpiz demogrfico. Esa coincidencia entre el nombre del receptor y el nombre del rtulo de la bolsa de sangre conviene que tambin sea verificada por el mdico de Guardia. Slo en caso de imposibilidad absoluta de hacer el grupo sanguneo del receptor se le llevar una unidad grupo O factor Rh negativo con serologa no reactiva. Se debe dejar la bolsa unidad de glbulos rojos 10 a temperatura ambiente antes de transfundir y no debe calentarse con ningn procedimiento que deteriorar sus propiedades.

COMPATIBILIDAD DE LATRANFUSION DE GLOBULOS ROJOS

Si la transfusin es tildada en el pedido de "extrema urgencia",

se agrupar, se pondrn en marcha los estudios de compatibilidad pretransfusional y sin esperar los resultados se le llevarn glbulos rojos del mismo grupo sanguneo.
Si la prueba de compatibilidad no diera resultados satisfactorios

TRANSFUSION DE PLAQUETAS se preparar otra unidad compatible que reemplazar a la que se estaba transfundiendo o que se transfundir a continuacin de la misma. La transfusin urgente de sangre no compatibilizada, (segn Emergencia Mdica 2003 Jun;15(3):239-243) produce 1,9% de aloinmunizacin y 0,6% de anticuerpos capaces de causar reaccin transfusional inmediata. Estas cifras bajan en menores de 30 aos a 0.1%. Pero en pacientes hematolgicos y oncolgicos sube a 5,1%. Este riesgo aumenta con la edad y con el sexo femenino; desciende si no hubo previas transfusiones ni embarazos. Hay que recordar que no todos los pedidos de compatibilizar sangre para un paciente luego se concretan en transfusin. Acerca del crossmatch o compatibilizacin de pacientes y la transfusin, (publicado en el J.Trauma 2001 May;50(5):878-81) en un perodo de 6 meses se compatibilizaron para transfundir 654 pacientes y se transfundieron 81(12,4%). Los factores de riesgo que indujeron a pedir la transfusin fueron 4: 1 TA sistlica menor de 90 mmHg El umbral trigger para transfusin de plaquetas segn publicado en Transfus. Cln. Biol. 2001 Jun;8(3):249-54, es: En pacientes onco-hematolgicos estables de 10 a 20.000 /mm3 En perioperatorios 50 a 100.000 /mm3 En coagulacin intravascular diseminada 20 a 50.000 /mm3 En trombocitopenia secundaria a transfusiones masivas 50.000 /mm3 En neurociruga 100.000 Se debe tener pronta accesibilidad a transfusin de plaquetas si hay una emergencia. La cantidad de bolsas de concentrado plaquetario es de 6 a 8 unidades para un adulto y en forma proporcional al peso para los nios. Deben transfundirse en el momento y no dejar en ninguna heladera hasta que se transfundan, porque perdern sus propiedades.

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TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO Las indicaciones del plasma fresco congelado se limitan a tratar determinados sangrados: Correccin de deficiencia conocida de factor/es de la coagulacin, ms an si es prequirrgico. Correccin del sangrado microvascular cuando TP y APTT estn ms de 1,6 veces lo normal. Reversin urgente de tratamiento anticoagulante oral cuando no hay accesibilidad a concentrado de factores de coagulacin. Deficiencia de antitrombina III. Prpura Trombtica Trombocitopnica. Trasplante Heptico. CID. Cantidad mnima a transfundir: 10ml/kg peso. Se transfunde plasma isogrupo y el proceso de descongelamiento insume 20.

URGENCIAS

Urolgicas

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Anuria obstructiva 246 Clico renal 247 Escroto agudo 250 Hematuria 253 Retencin de orina 254 Traumatismo renal 255 Trauma urinario bajo 256

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ANURIA OBSTRUCTIVA
Dres. Norberto Fredotovich, Germn Cheliz, Daro Pelecanachis

El fallo renal agudo (IRA) reconoce tres grupos de causas: Las prerenales, las renales, y las postrenales. Las prerenales estn todas referidas a los cambios en ms o menos del volumen minuto, con cada del flujo plasmtico renal (FPR), y representan entre el 50 y el 70% de los casos. Las renales estn causadas por una enfermedad renal primaria o por enfermedades sistmicas, en su gran mayora provocando una necrosis tubular y representan entre un 20 y un 30% de los casos. En los dos grupos los pacientes orinan muy poco, pero orinan. ( son formas oligoanuricas, es decir menos 400 ml/d). Las causas post renales, situadas en los ureteres, hasta su desembocadura en la vejiga, requieren de una obstruccin bilateral o unilateral sobre un rin nico funcionante. Estos pacientes necesariamente no van a orinar constituyendo cuadros con anuria (0 ml/d), representando afortunadamente menos del 10% de los casos, pero lo importante es que si no efectuamos un rpido diagnostico y actuamos sobre el factor causal, estamos comprometiendo la vida del paciente. Por definicin, la anuria es la falta de deseo miccional, en ausencia de orina vesical. Esto es constatado por cateterismo vesical, en ausencia de fstulas y/o derivaciones por encima de la vejiga.(Nefrostomas, ureterostomas cutneas, etc). Causas post renales u obstructivas 1 Intrnsecas del urter
a. Intraluminales 50% Litiasis Papilitis Necrotizante b. Intraparietales 2% Ca Ureteral Fibrosis cicatrizal TBC Inflamatorias

Perodos clnicos del IRA: Son dos, primero el llamado de tolerancia, caracterizado por la falta de emisin de orina, permaneciendo el paciente asintomtico, elevando en la sangre los componentes nitrogenados y dura de 2 a 4 dias. Se continua con el llamado urmico, caracterizado por la hiperazoemia que dura de 6 a 8 dias. Si el cuadro es irreversible termina con la muerte del enfermo, pero si es reversible lleva luego de 7 a 10 das a una poliuria compensadora, con la recuperacin del paciente. Que se debe realizar ante una anuria: 1 Un correcto relevamiento de los antecedentes y la instalacin del cuadro. 2 Confirmar que la anuria es obstructiva y el sitio de la misma (con ecografa renal y Rx simple del rbol urinario, eventualmenteTAC). 3 Proceder a desobstruir el rion mediante una derivacin interna (catter doble j) o externa (nefrostoma por puncin). 4 Vigilar y compensar adecuadamente el medio interno. (hiperpotasemia, acidosis metablica, disbalance hdrico, etc). Que no se debe realizar ante una anuria: 1 Confundirla con una retencin aguda de orina (globo vesical-cateterismo vesical). 2 Retardar innecesariamente la indicacin de una derivacin urinaria (prevencin del dao renal). 3 Indicar una dilisis en una IRA de causa obstructiva, sin realizar previamente una derivacin urinaria. COLICO RENAL Es un dolor aparicin brusca, de carcter intermitente con exacerbaciones. Comienza en la fosa lumbar o flanco con irradiacin homolateral hacia la regin inguino-pudenda. Se observa por obstruccin aguda de la va urinaria. Se debe habitualmente a un clculo urinario. Cuando los clculos ureterales estn cerca de la unin uretero vesical a menudo los pacientes presentan sntomas miccionales irritativos (urgencia, polaquiuria, disuria).La ubicacin del dolor se relaciona con la altura de la obstruccin, no produce fiebre (excepcin clico infectado). La presencia de hematuria ayuda al diagnstico. Examen Fsico Dolor que no calma con la posicin.Taquicardia a causa del dolor. La presin arterial puede estar elevada en pacientes con presin arterial previa normal. Al examen fsico dolor a la palpacin profunda sobre la localizacin del clculo y puo percusin lumbar positiva. Existen dos situaciones clnicas que se pueden comprender bajo la

2 Extrnsecas del urter

a. Compresivas 5% Aneurisma de Aorta abdominal Tumores retroperitoneales Fibrosis retroperitoneal Hemorragia Retroperitoneales b. Infiltrativas 40% Ca. Vesical Ca. Cuello uterino avanzado Ca. Prstata avanzado c. Iatrognicas 3% Operaciones Tocoginecolgicas Operaciones Proctlogicas

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denominacin de clico renal complicado: 1 Clico renal infectado. 2 Clico renal anrico. Cuando el cuadro descrito aparece en individuos monorrenos (anatmicos o funcionales), o ms raramente de forma bilateral. Diagnstico El diagnstico del clico renal se basa en la Clnica: 1 Sedimento urinario 2 Imgenes Sedimento urinario En la mayora el anlisis de orina revela la presencia de hematuria microscpica o macroscpica. Cerca de un 10% de los pacientes no presentan hematuria, en especial si el clculo ha creado una obstruccin completa.
Hemograma

5 Cuadros abdominales, como apendicitis, clico biliar, trombosis mesentrica diverticulitis. 6 Patologa pleuro-pulmonar. 7 Hematoma retroperitoneal espontneo o por anticoagulantes. 8 Otras (IAM). Tratamiento Al ser el dolor el sntoma ms relevante del clico renal, el objetivo del mismo ser "calmar el dolor". 1 Restriccin hdrica 2 Reposo 3 Calor local (almohadilla trmica, bolsa de agua caliente o bao por inmersin). 4 Analgsicos menores ( Aines) No solo disminuyen el dolor sino que tambin por inhibir la sntesis de prostaglandinas disminuyen la respuesta anti-inflamatoria y promueve la relajacin del msculo liso ureteral. Se recomiendan en general por perodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotxicos y gastrointestinales. Si el dolor persiste. 5 Asociar opiceos + antiemticos. En la mayora de los casos el manejo del clico renal es ambulatorio. El especialista decidir el tratamiento definitivo y la prevencin en cada caso en particular. Criterios absolutos de Internacin 1 Dolor intratable con la teraputica empleada 2 Fiebre y/o signos de sepsis. 3 Anuria o insuficiencia renal aguda. 4 Mal estado general. COLICO RENAL INFECTADO La infeccin de la orina retenida por encima de la obstruccin constituye una de las complicaciones ms graves de la litiasis constituyendo una urgencia quirrgica. A la clnica del clico renal se le agregan fiebre y alteraciones hemodinmicas, hematolgicas y metablicas. La conducta es la derivacin urinaria (cateterismo ureteral, ciruga a cielo abierto o nefrostoma percutnea), para drenar el foco sptico.El tratamiento de estos pacientes debe realizarse con el paciente internado, dado el riesgo y las medidas a adoptar. El tratamiento antibitico por va parenteral se debe instaurar previo a cualquier maniobra desobstructiva. De las tres tcnicas de derivacin urinaria, se recomienda la nefrostoma percutanea. Con una adecuada fluidoterapia y la teraputica

El recuento leucocitario y su frmula son normales en el clico renal, la leucocitosis hace sospechar la presencia de infeccin.
Bioqumica

La determinacin de los niveles plasmticos de urea creatinina y electrolitos permiten valorar la funcin renal. Imgenes Con la radiografa simple de abdomen y una ecografa abdominal ante una sospecha clnica de litiasis renal, se puede obtener una aproximacin diagnstica sobre el clculo y su repercusin. Ante la sospecha de obstruccin en estas exploraciones se puede indicar un urograma excretor, previo al tratamiento resolutivo. Diagnostico diferencial Antes de calmar el dolor, se deben descartar otras entidades, que pueden ser enmascaradas con el tratamiento analgsico (sobre todo al utilizar opiceos). 1 Patologas renales no litisicas que puede tambin producir ectasia urinaria en el territorio suprayacente, provocando aumento de la presin intrapilica. (pielonefritis, tumores, hemorragias).Tambin se debe descartar por su gravedad el embolismo renal, (entidad rara) pero que, debe sospecharse en pacientes con cardiopatas embolgeras, con el fin de realizar un diagnstico y tratamiento precoz. 2 Aneurisma de aorta disecante 3 Lumbalgias, pueden producir cuadros similares al clico renal, que disminuyen con el reposo. 4 Patologas ginecolgicas (embarazo ectopico, salpingitis, endometriosis, rotura y torsin de quiste de ovario).

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antibitica, suele tener una evolucin favorable pero en algunas ocasiones, requerir los cuidados de la Unidad deTerapia Intensiva.

Fundamentacin La falta de diagnstico correcto y exploracin quirrgica antes de las 6 horas, implica la necrosis de la glndula. Torsin de hidtide

ESCROTO AGUDO
Prof. Dr. Juan Carlos Irazu

DOLOR INTRAESCROTAL AGUDO Criterios Cualquier cambio a nivel del escroto que produzca dolor, aumento de tamao o enrojecimiento. Causas mas frecuentes: 1 Vasculares Torsin de cordn espermtico Torsin de hidtide 2 Infecciosas Fiebre urliana Epididimitis - Orquiepididimitis Orquitis bacteriana 3 Tumorales Forma pseudoinflamatoria 4 Traumatismos 1 Causas Vasculares Torsin de cordn espermtico Protocolo Dolor de aparicin brusca en escroto, con irradiacin a flanco, que se acompaa de nuseas y a veces vmitos y que se presenta en general en jvenes pberes. El testculo est elevado y muy doloroso. Diagnstico Si se dispone de estos estudios en forma inmediata a. Ecodoppler de cordn espermtico. b. Centellograma testicular Tratamiento
a. Se puede intentar desrrotarlo manualmente, si se consigue, el

Protocolo Comienza con dolor brusco pero el testculo no se eleva. En el adulto se puede palpar la hidtide, en el nio se puede ver por transparencia del escroto. Diagnstico En caso de duda: a. Ecodoppler: El testculo presenta vascularizacin normal b. Centellograma testicular normal normal Tratamiento En general se trata clnicamente con hielo local, analgsicos y antiinflamatorios. Si no se puede diferenciar clnicamente de una torsin se har la exploracin quirrgica y reseccin de la hidtide. Fundamentacin La torsin de hidtide no compromete al testculo. 2 Causas Infecciosas Fiebre urliana Protocolo El diagnstico se hace por la complicacin de la enfermedad. Hay dolor intenso, aumento de tamao de ambos testculos y enrojecimiento escrotal. Tratamiento Reposo, elevar los testculos, hielo local y antiinflamatorios.

Epididimitis Protocolo Dolor intenso en un hemiescroto de aparicin gradual, aumento de tamao, enrojecimiento de la piel, frecuentemente se asocia con fiebre elevada, malestar general y escalofros. La elevacin manual del hemiescroto, disminuye el dolor.

dolor calma de inmediato. Igualmente hay que fijar ambos testculos para evitar un nuevo episodio (Orquidopexia bilateral). b. Si se sospecha una torsin, con el interrogatorio y el examen clnico el paciente debe ser explorado quirrgicamente antes de las 6 horas, para desrrotar el testculo y fijar ambos.

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Antecedentes: En el joven se debe pensar en una uretritis y en el adulto en infecciones urinarias o prostatismo o instrumentacin urogenital. Recordar que en los nios en general no hay epididimitis y si torsin. Examen a. Palpacin b. Ecografa Tratamiento Reposo, antibioticoterapia, elevar el testculo, calmantes, hielo local. Fundamentacin El tratamiento precoz evitar la orquiepididimitis, que es una complicacin ms severa . Orquitis bacteriana Protocolo En general metastsica de otro foco infeccioso, comienza con dolor, aumento de tamao y fiebre elevada. Puede transformarse en un absceso. Examen La ecografa muestra la presencia de micro-abscesos. Tratamiento Antibioticoterapia, reposo, analgsicos, hielo local. Si evoluciona al absceso se indicar la orquidectoma. Fundamentacin La falta de un tratamiento adecuado y oportuno, puede generar un absceso. 3 CausasTumorales Tumor del testculo (Forma pseudoinflamatoria) Criterios El interrogatorio puede indicar un aumento de tamao previo del testculo. Protocolo El dolor agudo aparece bruscamente por compromiso vascular y se observa en solo un 5% de los pacientes con tumor del testculo. Recordar que el tumor del testculo es en general asintomtico.

Examen Siempre que se palpe un ndulo intratesticular o un testculo aumentado de tamao y consistencia se debe sospechar un tumor. La ecografa mostrar alteracin de la estructura y a veces calcificaciones. Se completar el estudio con una radiografa de trax y marcadores tumorales (alfa feto protenas y beta gonadotrofinas). Tratamiento Exploracin quirrgica por va inguinal, nunca por va escrotal. Fundamentacin La exploracin por va escrotal est proscripta, porque si se practica una biopsia, se puede hacer un implante de clulas en el escroto y agravar la evolucin por metstasis en los ganglios inguinales.

4 CausaTraumtica Protocolo Paciente con dolor intenso, aumento de tamao escrotal y enrojecimiento de la piel que relata el traumatismo recibido. Examen Ecografa y Centellograma. Tratamiento Debe ser explorado quirrgicamente y en lo posible reparar a lesin conservando la mayor cantidad posible de tejido noble. Fundamentacin Solo se proceder a la orquidectoma en presencia de un dao total.

HEMATURIA
Prof. Dr. Juan Carlos Irazu

Coloracin rojiza de la orina Alta: Reno-ureteral Baja: Vsico-prosttica Ambas pueden ser asintomticas o sintomticas. Criterios 1 Pacientes con antecedentes de padecimientos urinarios, en especial tumorales. 2 Cistitis hemorrgica con o sin sndrome febril.

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3 Hipertrofia de la prstata benigna o maligna. 4 Clico renal. 5 Litiasis reno-ureteral o vesical. 6 Medicamentos o alimentos que colorean la orina. Protocolo 1 Confirmar la presencia de sangre por el laboratorio. 2 Con el examen microscpico directo evaluar si hay infeccin. 3 En caso de que el paciente no orine, verificar si hay globo vesical por retencin por cogulos. Exmenes 1 Ecografa 2 Radiografa directa. 3 Urograma excretor. 4 Tomografa axial computada. Tratamiento 1 En el paciente que orina, aumentar la ingesta lquida e indicar reposo. 2 Si hay infeccin indicar urocultivo y- o tratamiento antibitico. 3 Si se comprueba retencin de orina por cogulos, colocar una sonda uretral triple va hematrica calibre 22 24 Fr. e intentar evacuar la orina y cogulos mediante una jeringa deToomey y solucin fisiolgica. Fundamentacin En general la hematuria no compromete el estado general, pero en algunos casos puede provocar una cada significativa del hematocrito que indique la necesidad de transfundir al paciente y si hay retencin aguda por cogulos, ser necesaria la desobstruccin.

mate. Si hay dudas hacer ecografa. Tacto rectal. Tratamiento 1 Anestesia de la uretra con Lidocana (un tubo). 2 Colocar sonda No. 18 20 Fr. a permanencia. 3 Si la sonda no pasa intentar con una k30 y si es imposible por estrechez uretral practicar una cistostoma por puncin o a cielo abierto. 4 La orina se puede evacuar rpidamente sin problema. Retencin crnica de orina En general el paciente es rotulado como incontinente por padecer escapes miccionales al orinar por rebosamiento. Diagnstico La inspeccin muestra un hipogastrio globuloso, que a la palpacin es indoloro o levemente doloroso, y a la percusin es francamente mate. En caso de duda hacer ecografa. Tratamiento 1 Igual que en la retencin aguda. 2 Es de gran importancia evacuar la vejiga lentamente para evitar la llamada hemorragia "ex vacuo" por descompresin brusca del rbol urinario. Fundamentacin La persistencia de retencin crnica llevar a la uronefrosis e insuficiencia renal.

TRAUMATISMO RENAL
Dres Norberto Fredotovich, Germn Cheliz, Dario Pelecanachis

RETENCION DE ORINA
Prof. Dr. Juan Carlos Irazu

Criterios a. Aguda b. Crnica con distensin Protocolo Retencin aguda de orina Paciente con imposibilidad de orinar, que consulta por dolor intenso en el hipogastrio. Diagnstico Palpacin, aumento de tensin del hipogastrio y dolor. Percusin

El primer elemento a considerar en el diagnostico de un traumatismo renal es el tener un alto ndice de sospecha de tal posibilidad. Con el diagnostico de traumatismo renal la prioridad inmediata es precisar una correcta estadificacin antomo-lesional. El hematoma y la hematuria son ndices inequvocos de lesin renal pero no son ndices seguros de gravedad lesional. (La hematuria se halla ausente entre un10 - 30%), a saber: Lesiones pediculares, rotura pieloureterales, laceraciones graves), por lo que no se correlaciona obligatoriamente con la severidad del dao renal, pero su intensidad, persistencia o recurrencia sugieren una injuria severa. En el trauma renal lo primero a considerar es el estado clnico general, y su estabilidad hemodinmica. Lo segundo, precisar una correcta estadificacion lesional, evaluar asociacin lesional como as tambin el estado anatomofun-

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cional del rion contralateral. Es muy importante saber que en un trauma renal, la inestabilidad hemodinmica, como as tambin todas las lesiones penetrantes son indicacin de exploracin quirrgica y constituyen una urgencia para el cirujano. El estudio ms preciso para la estadificacin del paciente es laTAC abdmino-pelviana con y sin contraste (ev).Ya que consigue una definicin excelente de las laceraciones parenquimatosas, define las extravasaciones urinarias, y muestra la extensin del hematoma perirrenal, tambin permite delimitar el tejido no viable y examinar los rganos vecinos como el pncreas, el hgado o los grandes vasos). Conducta Mayoritariamente (85%), los traumas renales, corresponden a lesiones menores (Hto seriado estable, compensacin hemodinmica, hematoma perirrenal no progresivo), por lo que prima un tratamiento conservador (control y reposo). El 15 % restante corresponde a lesiones mayores (hematocrito seriado en descenso, descompensacin hemodinmica, hematoma perirrenal progresivo), por lo que el tratamiento quirrgico es la indicacin. Nota:Tener presente que cualquiera sea la magnitud del trauma con o sin hematoma, la extravasacin de orina (contrastada), supone una intervencin activa, mnima con derivacin urinaria interna (catter doble "j") o una exploracin quirrgica por lesin de la va excretora. TRAUMA URINARIO BAJO El 10 % de los politraumatizados tienen lesiones en el rbol urinario bajo. La coexistencia de ms de un rgano urogenital lesionado se observa en el 3,2 % de los politraumatizados. Como con cualquier traumatismo, lo primero a considerar es el estado clnico general, y su estabilidad hemodinmica. Lo segundo, No instrumentar en forma ciega la uretra. Siempre se debe evaluar la indemnidad uretral, con una uretrografa retrograda (UGR) y la indemnidad vesical con una cistografa. Solo la indemnidad de la uretra habilita la realizacin de un cateterismo uretral. La lesin parcial o completa, es indicacin de una derivacin suprapbica (talla vesical por puncin). La cistografa, sirve para descartar una lesin vesical. Se observan 2 tipos de lesiones vesicales. Lesiones extraperitoneales, trauma con vejiga vaca (75%), se asocian a fractura pelviana, masa palpable por hematoma, dolor hipogastrico, tenesmo, uretra permeable con escasa orina hematrica. Lesiones intraperitoneales, trauma con vejiga llena (25%), se asocia a un abdomen agudo, tenesmo, uretra permeable con escasa orina hematrica. Ambas son entidades de resorte quirrgico, pudiendo observarse una conducta expectante, en las lesiones extraperitoneales de poca magnitud, en la que la sola colocacin de una sonda vesical, resulta ser la teraputica indicada.

URGENCIAS

Vasculares

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Aneurisma de aorta abdominal complicado 258 Diseccin aguda de aorta 259 Isquemia aguda de miembros inferiores 260 Varicorragia 261

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ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL COMPLICADO

Dres. Ricardo Koike y Jorge Martnez

DISECCION AGUDA DE AORTA

Dres. Sandro Belforte, Victorio Piccone y Tulio Sampere

Criterio La complicacin de un aneurisma de aorta abdominal es la oclusin o trombosis del mismo, la crisis fisuraria y la rotura al espacio retroperitoneal. Presenta un cuadro dramtico y de rpida evolucin donde el cuadro general del paciente y el tiempo son las determinantes de su evolucin. Relacin hombre /mujer 5 a 1.Varones mayores de 50 aos, 0 Rh+, tabaquismo, hipertensin arterial, patologa coronaria, antecedentes familiares, 70 a 80 aos. Protocolo 1 Realizar un examen semiolgico buscando signos de shock hipovolmico, como palidez de piel y mucosas, hipotensin, taquicardia, disena, sudoracin fra, presencia de pulsos femorales simtricos, cianosis de miembros inferiores y/o livideces de la raz de miembros dorso y abdomen. Puede palparse o no el aneurisma de aorta, el hematoma periaortico o en pacientes obesos pueden no dejar percibir el latido. El paciente refiere dolor lumbar que se irradia a flancos, estado de conciencia, ubicacin temporoespacial. En el caso de la trombosis, la cianosis distal y la ausencia de los pulsos iliacos y femorales es patognomnico de dicha entidad 2 Recavar informacin del propio paciente o de sus familiares, solicitar si el paciente o los familiares son conocedores del antecedente de una enfermedad aneurismtica y de ser afirmativo por que no se opero en forma programada. Solicitar si est en Guardia de un Hospital la realizacin de una ecografa y si el medio cuenta con T.A.C. la exactitud del diagnostico ser ms sutil. 3 Comunicarse con el SAME para avisar al Hospital Durand, Centro de Referencia en la Red de Emergencias, para que un Cirujano Vascular reciba al paciente en el caso de ser trasladable o que el Cirujano Vascular acuda al Hospital donde se encuentra el paciente para operarlo , un comps de espera demasiado prolongado aumenta la incidencia de muerte , o sus complicaciones en el post operatorio. Fundamentos 1 El xito del resultado final est en la sumatoria del estado general y la celeridad de la conducta quirrgica. 2 Evitar la muerte del paciente.

Criterio Ms frecuente: Dolor torcico y/o dorsal, y/o lumbar. Hipertensin arterial. Asimetra de pulsos. Menos frecuente: ACV/ Parapleja Disnea Shock cardiognico ( taponamiento cardaco ) Insuficiencia renal. Isquemia de miembros Isquemia gastrointestinal. Protocolo 1 Descartar cardiopata isqumica con ECG y enzimas cardacas. 2 Teraputica inicial: Colocacin de va central Colocacin de catter arterial para monitoreo Colocacin de sonda vesical para control de diuresis Tratamiento de la HTA con nitroprusiato de sodio y betabloqueantes. Mantener ventilacin de acuerdo a estado de conciencia y/o hemodinmico. Extraer muestras de sangre para grupo y factor, hematocrito, glucemia, uremia, creatinina, coagulograma. Diagnstico Rx de trax Ecodoppler cardaco transesofgico ( de no ser posible ecodoppler transtorcico ). De no llegar a diagnstico realizar AngioTAC o angiorresonancia de acuerdoa disponibilidad. No realizar angiografa por cateterismo. Conducta una vez realizado el diagnstico
Diseccin proximal ( tipo A ): ciruga de emergencia. Diseccin distal ( tipo B ): tratamiento mdico inicial.

Se recomienda derivacin a centro especializado. Fundamentacin

Recordar que no todo aneurisma torcico se acompaa de disec-

cin ni toda diseccin es aneurismtica.

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 Las formas de presentacin hay que contextualizarlas junto con

los antecedentes personales y de esa manera jerarquizarlos. Lo primero a descartar del punto de vista cardiovascular en todo dolor torcico, es la cardiopata isqumica por su mayor frecuencia. Las medidas iniciales apuntan a reducir la postcarga, por eso el uso de vasodilatadores arteriales, y las propiedades del miocardio con el uso de betabloqueantes; de esta manera reducimos el stress sobre la pared artica. Ecodoppler transesofgico: alta sensibilidad y especificidad con transductor multiplanar. El estudio " va al enfermo ". No disponible en todos los centros. Ecodoppler transtorcico: menor sensibilidad y especificidad; " va al enfermo". A pesar de que muchas veces no llega al diagnstico, brinda al igual que el anterior valiosa informacin acerca del estado de las vlvulas, funcin global y segmentaria ventricular y caractersticas del saco pericrdico. Angiotac helicoidal: alta sensibilidad y especificidad. "El enfermo va al estudio". Brinda informacin de la aorta y sus ramas, tambin de la extensin . Angiorresonancia: alta sensibilidad y especificidad. "El enfermo va al estudio". Brinda informacin similar a la anterior. Angiografa por cateterismo: no debe realizarse debido a su baja especificidad y sensibilidad, y a lo riesgoso que resulta el cateterizar una aorta disecada. La diseccin tipo A o proximal implica que el proceso comienza en algn punto de la aorta desde la vlvula hasta la emergencia de la arteria subclavia izquierda. La mortalidad de entrada es sumamente alta y tiene diversos factores de riesgo en donde la tardanza en su tratamiento quirrgico es uno de los ms importantes. La diseccin tipo B o distal , el proceso comienza luego del origen de la arteria subclavia izquierda. Inicialmente tiene buena respuesta al tratamiento mdico dejando reservada la ciruga a los casos complicados ( hemorragia, dolor persistente, isquemia de rganos).

Protocolo 1 Constatar por medio del examen semiolgico el rea afectada, observando, palidez, cianosis, frialdad, ausencia de pulsos, impotencia funcional, dolor, parestesias. 2 Traumatismo, ante el antecedente de un traumatismo cerrado con o sin fractura o en luxaciones, buscar clnica de isquemia, ante heridas de arma de fuego o blanca ver si estas han acaecido en el territorio de algn trayecto arterial. 3 Determinar por el interrogatorio si existen antecedentes de claudicacin intermitente, tabaquismo, diabetes, dislipidemias, u operaciones previas de by pass para orientar el diagnostico hacia la trombosis o si el paciente refiere antecedentes de embolias anteriores, fibrilacin auricular, infarto de miocardio, valvulopatas, accidentes cerebro vasculares transitorios, reposo prolongado con episodio de deshidratacin en pacientes aosos. 4 Analgesia, evitamos el cuadro de excitacin y ansiedad producido por el dolor isquemico. 5 Comunicacin con el SAME para avisar al Hospital Durand, Centro de Referencia en la Red de Emergencias, la necesidad de la interconsulta o el traslado del paciente a dicho Hospital para su tratamiento. Fundamentos 1 Diagnostico presuntivo para evitar demoras y as ser visto en la brevedad por el Cirujano Vascular. 2 Evitar la prolongacin del cuadro en el tiempo tornando la isquemia en irreversible.

VARICORRAGIA
Dres. Ricardo Koike y Jorge Martnez

Criterios Complicacin de la enfermedad varicosa de miembros inferiores, que se ve mayormente en mujeres, sin tener un rango de edades determinadas. Forma de Presentacin: Paciente que estando en reposo, bandose o en episodios de rascado por prurito generado por la dermitis propia de la enfermedad varicosa, comienza con sangrado profuso y continua de sangre oscura y a gran presin, episodio que si no se toman medidas precisas y eficaces puede poner en riesgo la vida del paciente.

ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS INFERIORES

Dres. Ricardo Koike y Jorge Martnez

Criterios Se entiende como isquemia arterial aguda a la interrupcin brusca de la perfusin con un cuadro clnico evolutivo, y depender del estado del rbol arterial previo a la lesin para que este cuadro clnico evolutivo sea mas o menos precipitado.

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Protocolo ATENCION PREHOSPITALARIA Tratamiento en la Urgencia 1 Si Ud. se encuentra en el domicilio del paciente, realice compresin lo mas puntual posible sobre el vaso venoso lesionado y eleve el miembro lo mas alto que tolere el paciente, de esta manera en aproximadamente 10 minutos conseguir cohibir la hemorragia. 2 Colocacin de gasas en el foco y vendaje de toda la pierna hasta la rodilla, curacin que se remover en 48 a 72 horas en el Consultorio Externo de Ciruga. 3 Es de suma importancia evaluar la cantidad de sangre que ha perdido el paciente, registrar valores de presin y el cuadro general del paciente y acorde a esto tomar la decisin de llevar al paciente al Hospital para transfusin o expansin con soluciones coloidales o fisiolgico, o guardar reposo en su domicilio y realizar la curacin en 48 a 72 hs. 4 Nunca coloque torniquetes ni aplique gran cantidad de apsitos o gasas sobre el punto sangrante, la compresin debe ser lo mas puntual posible ( digital).

Tablas y frmulas

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TABLAS - FORMULAS - ALGORITMOS Y SCORES

DR . Leandro Seoane

CORRECCION DE LA HIPOMAGNESEMIA SEVERA O URGENTE Sol. fisiolgica Dx 5% 200ml + 10 ml Sulfato de Mg al 25% a pasar en 15 minutos. No diluir el Sulfato de Mg en Ringer Lactato, ni en Calcio.

PARAMETROS Y CALCULOS HIDROELECTROLITRICOS Osmolaridad plasmtica calculada: (2 x Na) + (Gl/18) + (Ur/5,6) (Valores normales 280 295)

Osmolaridad Urinaria: (Na + K) x 2 + (Ur/5,6)

CALCULOS DE ACIDO - BASE Clculo de la variacin fisiolgica esperable en el otro componente del par cido-base: Variacin fisiolgica esperada = Variacin del componente primario

Clearence de creatinina calculado (ml/min): (140 edad) xpeso(kg)

Creatinina Plasmtica x 72

Si es mujer multiplicar el resultado por 0,85

(Valor normal Valor medido) x indice

Trastorno 1 rio

Indice 1,2 0,7 0,1 0,35 0,2 0,5

Lmite de adaptacin 10 55 30 45 16-18 12-15

Clearence de creatinina Real (ml/min):

Creatinina Ur x Volumen Urinario de 24 Hs(ml) Creatinina Plasmtica x 1440

Ac. Metablica Al. Metablica Ac. Respiratoria Ag. Ac. Respiratoria Cr. Al. Respiratoria Ag.

Excrecin fraccional de Na: Na. Urinario x Cr Plasmtica x 100 Na. Plasmtico x Cr Urinaria

Al. Respiratoria Cr.

Excrecin fraccional de Urea: Ur Urinaria x Cr Plasmtica x 100 Ur. Plasmtica x Cr. Urinaria

PARAMETROS NEUROLOGICOS - Score de Glasgow

Valorar Apertura ocular

Variable Espontnea Al estmulo verbal Al dolor Ninguna Obedece rdenes Localiza dolor Retira Decortica Descerebra Ninguna Orientada Conversacin confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna

Puntaje 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

INDICES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Mejor respuesta motora Indice EF Na mOsm/l Na Urinario U/P Creatinina U/P Urea EF Urea Insuficiencia Prerenal < 1% > 500 < 20 > 40 > 10 < 35 Insuficiencia Renal > 2% <350 > 40 < 20 <5 > 45 Respuesta verbal

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CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC)

ESCALA DE HUNT Y HESS EN HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA (HSA)

Leve Glasgow 15-14 (Grupos 0,1,2)

Moderado Glasgow 13-9

Severo Glasgow 8-3

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V

Ausencia de sntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, paresia de pares craneanos Obnubilacin, confusin, leve dficit motor Estupor, hemiparesia moderada a severa o trastornos neurovegetativos Coma, rigidez de descerebracin

CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE MARSHALL EN EL TEC

(J. Neurosurgery 1991; 75: 814-820)

CLASIFICACION DE HSA SEGUN PRONOSTICO

CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE MARSHALL EN EL TEC (J. NEUROSURGERY 1991; 75: 814-820): Lesin Difusa I Ausencia de lesiones visibles por TAC Lesin Difusa II Cisternas basales presentes Lesin Difusa III Cisternas presentes comprimidas o ausentes Desplazamiento de Lnea Media 0-5 mm Ausencia de lesiones mixtas o hiperdensas >25cc Lesin Difusa IV Desplazamiento de Lnea Media >5 mm Lesin Lesin Ocupante de Ocupante de Espacio V Espacio VI Cualquier lesin evacuable quirrgicam. Lesiones mixtas o hiperdensas >25cc no evacuables quirrgicam.

Buen Grado neurolgico Mal Grado neurolgico

Hunt y Hess I, II, III Hunt y Hess IV, V

CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE HAS SEGUN ESCALA DE FISHER

Desplazamiento de Lnea Media 0-5 mm Ausencia de lesiones mixtas o hiperdensas >25cc Hemorragia Subaracnoidea traumtica aislada

Ausencia de lesiones mixtas o hiperdensas >25cc

Grado I Grado II Grado III Grado IV

No hay sangre detectable en TAC Disposicin difusa de la sangre en el espacio SA, capa vertical de sangre < 1mm Cogulo en el espacio SA, o capa vertical de sangre 1 mm Sangre intraparenquimatosa o intraventricular

Parmetros respiratorios Fracciones inspiradas de Oxgeno (FIO2) segn aporte complementario de Oxgeno: TRATAMIENTO DEL ACV ISQUEMICO CON T-PA
(NEJM Set 7 2000, 343, 10: 710-722) ,
Dispositivo Cnula nasal Determinar el paciente para el tratamiento (tabla previa) Infusin de t-PA con 0,9 mg/kg (mximo 90 mg) en 60 minutos, el 10 % de la dosis en bolo ev. en 1 minuto Valoracin neurolgica cada 15 durante la infusin; cada 30 en las 6 Hs siguientes y cada 60 en las 16 horas restantes. Si aparece cefalea severa, hipertensin aguda, o nauseas y vmitos suspender la infusin y realizar TAC de cerebro. Valorar la TA cada 15 durante 2 Hs, cada 30 durante 6 Hs, cada 60 durante las 16 Hs restantes; repetir mediciones mas frecuentemente si TAS > 180 o TAD >105 mmHg y administrar drogas antihipertensivas para mantener la TA debajo de esos niveles Mscara facial s/reservorio Mscara facial c/reservorio Flujo de Oxgeno 1 2 3 4 5 6 5-10 5-10 FIO2 0,21-0,24 0,24-0,28 0,28-0,34 0,34-0,38 0,38-0,42 0,42-0,46 0,24 0,60 0,40-1

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INDICACIONES DE MANEJO AVANZADO Y MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA ARTIFICIAL

TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR)

Insuficiencia Respiratoria Hipoxmica Intubacin Orotraqueal Incapacidad del paciente inconsciente para ventilar y oxigenar en forma adecuada Incapacidad del paciente para proteger la va area (coma, arreflexia, paro cardaco, Glasgow 8) Necesidad de ventilacin artificial prolongada Indicacin de ventilacin mecnica Corregir la hipoxemia Conseguir una ventilacin adecuada y poner en reposo los msculos respiratorios Situaciones en que la ventilacin espontnea demanda un Consumo excesivo de O2 (> 50% en: Shock, Falla VI) Hipoxemia por Shunt o alteracin del V/Q Indicacin de ARM en IR Aguda: SO2 < 90 (EPOC < 85) PO2 < 60 Tipo I PO2 < 60 mmHg Alteracin del intercambio gaseoso

Insuficiencia Respiratoria Hipercpnica Tipo II PO2 < 60 mmHg y PCO2 > 45 mmHg Ventilacin alveolar disminuida por: Disminucin del Volumen minuto respiratorio Aumento del Espacio muerto Mecanismo de hipoventilacin Indicacin de ARM: El aumento de PCO2 disminuye el pH<7,25 Pimax < 20 cmH2O CVF < 15 ml/kg FEV1 < 10 ml/kg Pico Flujo < 100 ml

PARAMETROS CLINICOS PARA VENTILACION MECANICA TABLAS DE PICO FLUJO (Valor predictivo segn edad y altura en l/min.)
Parmetro Conciencia Frecuencia respiratoria Frecuencia Cardaca Patrn ventilatorio rganos Valor Depresin del sensorio o excitacin incontrolable > 35 x > 130 x Uso de msculos accesorios, respiracin paradojal Signos de bajo volumen minuto 20 25 30 35 MUJERES Edad (en aos) 139 390 385 380 375 370 365 360 355 350 345 340 152 423 418 413 408 402 397 391 386 380 375 369 Altura (en cm) 156 460 454 448 442 436 430 424 418 412 406 400 177 496 490 483 476 470 464 457 451 445 439 432 190 529 523 516 509 502 495 488 482 475 468 461 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 HOMBRES Edad (en aos) 152 554 543 532 521 509 498 486 475 463 452 440 156 602 590 577 565 552 540 527 515 502 490 477 Altura (en cm) 177 649 636 622 609 596 583 569 556 542 529 515 190 693 679 664 651 636 622 607 593 578 564 550 203 740 725 710 695 680 665 649 634 618 603 587

PO2 normal esperada para la edad (acostado)

PO2 = 103,5 0,42 x Eda

40 45 50 55

INDICES BASADOS EN LA TENSION DE OXIGENO

60 65 70

A-a PAO2 - PaO2 Buena relacin cuando la FiO2 > 50% PAO2 = PIO2(FiO2 x 713) (PaCO2 / 0,8) A a normal < 200

PaFi PaO2 / FiO2 Buena relacin cuando la FiO2 < 50% PaFi normal > 300 Injuria: 300 200 Distress: < 200 Parmetro Volumen Corriente Frecuencia respiratoria PEEP Flujo Pulmn Normal 8-10 ml/kg 14 x 5 cmH2O 60 l/m SDRA 6 ml/kg 16-22 x > 8 cmH2O 60 l/m ASMA / EPOC 8 ml/kg 8-12 x 0 cmH2O / >5 cmH2O 90 l/m

SETEO INICIAL DE LA VENTILACION MECANICA SEGUN PATOLOGIA

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OBJETIVOS PRIMORDIALES EN LA VENTILACION MECANICA

FORMULAS DE CONVERSION DE UNIDADES

Temperatura: C = ( F 32 ) x 5/ 9

Indice PO2 SaO2 PH Presin Plateau PCO2

Valor > 70 mmHg > 90 % 7,25 7,50 32 cmH2O No es objetivo primordial

F = ( C x 9/ 5 ) + 32

Peso: 1 libra (lb) = 0.454 kg

1 kg = 2.204 Lb 1 onza (oz) = 28.349 g

PARAMETROS CARDIOVASCULARES Y HEMODINAMICOS Longitud: 1 pulgada = 2.54 cm Tensin Arterial media (TAM)
Presin arterial sistlica - Presin arterial diastlica + Presin arterial diastlica 3 1 cm = 0.393 pulgadas 1 pie ( ft ) = 0.3 cm

(Normal: 70-105 mmHg) Fluidos: 1 cc = 3 gotas

1 gota = 20 microgotas

Frmula para determinar Gamas/Kg/min. de las preparaciones

G/Kg/M: [soluto (en mg)/solvente]/60 minutos x 1000 x ml/hora (de la infusin) Peso (en Kg)

1 cc = 60 microgotas 1 microgota / minuto = 1 ml / h 1 cucharada sopera = 15 ml 1 cucharada de te = 5 ml

COMPOSICION DE LOS CRISTALOIDES / COLOIDES INTRAVENOSOS

Presin: 1 mm de Hg =7.4 kPa

1 kPa = 0.133 mm Hg

mEq/l Lquido Plasma Cl Na 0,9% Ringer Lactato Dx 5% Dx 10% Dx 20% Poligelinas Na 141 154 130 154 Cl 103 154 109 120 K 4 4 Ca 5 3 Mg 2 Tampones 26 (Bicarbonato) 28 (lactato) -

pH

mOsm/l Kcal/l

7,38 5,7 6,4 7,4

289 308 273 278 556 1112 274

170 340 680 -

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Abreviaturas
ACV AINE ARM AV CF CID CPAP CPK CRM ECG EEG ETV EV FC FR FRA FSC GR GRS Hb HDA HDB HIV HTA HTE IAM IRA K LAMGD LMA NA OT PCR PDF PFC PIC PL PTCA PVC RMN RX SAME SCA SDRA SIADH SK SNC SRDS TA TAC TAM TC TEC TEP TT TVP UD UK V/Q VD VI VO Accidente cerebro vascular Antiinflamatorios no esteroides Asistencia respiratoria mecnica Auriculo ventricular Clase funcional Coagulacin intravascular diseminada Presin positiva continua en la va aerea Creatin fosfo quinasa Ciruga de revascularizacin miocardica Electrocardiograma Electroencefalograma Enfermedad tromboemblica venosa Endovenosa Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Fracaso renal agudo Flujo sanguneo cerebral Globulos rojos Globulos rojos sedimentados Hemoglobina Hemorragia digestiva baja Hemorragia digestiva baja Virus inmunodeficiencia humana Hipertensin arterial Hipertensin endocraneana Infarto agudo de miocardio Insuficiencia renal aguda Potasio Lesin aguda de la mucosa gastroduodenal Leucemia mieloide aguda Sodio Orotraqueal Paro cardiorrespiratorio Producto degradacin de fibringeno Presin de perfusin cerebral Presin intracerebral Puncin lumbar Angioplasta transluminal coronaria primaria Presin venosa central Resonancia magntica nuclear Radiografa Sistema de atencin mdica de emergencia Sndrome coronario agudo Sndrome de distres respiratorio del adulto Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica Estreptoquinasa Sistema nervioso central Sndrome erosivo relacionado a stress Tensin arterial Tomografa axial computarizada Tensin arterial media Tomografa computarizada Traumatismo encfalo-craneano Tromboembolismo pulmonar Tratamiento tromboltico Trombosis venosa profunda Ulcera duodenal Uroquinasa Relacin ventilacin perfusin Ventrculo derecho Ventrculo izquierdo Va oral

Indice alfabtico
A Abandono de recin nacido en obstetricia 226 Abdomen agudo quirrgico 76 Abreviaturas 272 Absceso palpebral 157 Abuso de substancias 204 Accidente cerebro vascular isqumico y accidente isqumico transitorio 112 Accidente cerebro vascular hemorrgico 110 Acidosis lctica 108 Adulto en situacin de calle 224 Alteracin del nivel de conciencia en pediatra 170 Amenaza de parto prematuro 140 Aneurisma de aorta abdominal complicado 258 Ansiedad 197 Anticoagulacin. Estrategias de tratamiento para su reversin 96 Anuria obstructiva 246 Asma bronquial 216 Ataque de pnico 212 B Botulismo alimentario 102 Bradiarritmias 08 C Cardioversin elctrica transtorcica 09 Causas infecciosas 251 Causas traumticas 253 Causas tumorales 252 Causas vasculares 250 Cefaleas 118 Celulitis orbitaria 157 Cetoacidosis diabtica 28 Chalazin 157 Coagulacin intravascular diseminada 97 Clico renal 247 Coma mixedematoso 89 Compatibilidad de la transfusin de glbulos rojos 242 Complicaciones de los defectos de la pared abdominal. Hernias y eventraciones 84 Complicaciones de rinosinusopatias 167 Conjuntivitis 158 Contacto con sustancias qumicas y por mecanismos fsicos 154 Crisis convulsivas - epilpticas 124 Crisis tirotxica 88 Cuadros sincopales 129 Cuerpos extraos 154 D Dacriocistitis aguda 157 Descompensacin diabtica 28 Deshidratacin aguda en pediatra 171 Desprendimiento de placenta normoinserta 147 Diseccin aguda de aorta 259 Disnea 217 Dolor mio-osteo-articular no traumtico 32 Drogadependiente 225 Drogadependiente 228 E Eclampsia 143 Edema agudo de pulmn 39 Emergencia hipertensiva en el embarazo 144 Emergencias hipertensivas 43 Encefalitis y Meningitis 102 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 218 Enfermos mentales sin hogar 209 Epistaxis 167 Escroto agudo 250 Excitacin psicomotriz 195 F Fallo neurolgico 108 Faringe 167 Fibrilacin auricular 10 Flemn periamigdalino 167 G Glaucoma agudo 158 H Hematoma del septum nasal 167 Hematuria 253 Hemptisis 219 Hemorragia digestiva alta 78 Hemorragia digestiva baja 81 Hemorragias del tercer trimestre 145 Hipercalcemia 160 Hipocalcemia 91 Hipoglucemia 31 Hiponatremia 51 Hormona Antidiurtica 160 I Identificacin del receptor 242 Infecciones respiratorias altas y bajas 104 Insuficiencia renal aguda 54 Insuficiencia respiratoria 106 Insuficiencia respiratoria aguda 172 Insuficiencia suprarrenal aguda 93 Intoxicacin aguda por alcohol etlico 230 Intoxicacin aguda por monxido de carbono 232 Intoxicacin aguda por cocana 231 Intoxicacin por insecticidas organofosforados 237 Iridociclitis 158 Isquemia aguda de miembros inferiores 260

L Lagoftalmos 157 Laringe 168 Leucostasis 99 Lumbalgia aguda 36 M Manejo inicial del paciente inmunocomprometido 105 Menor que acompaa a un adulto accidentado en la va pblica 226 Monoartritis aguda no traumtica 30 N Neumotrax espontneo 220 Neutropenia febril 162 O Obstruccin bronquial del lactante 178 Odo 164

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Origen no traumtico 156 Origen traumtico 154 Orzuelo 156 Otitis externa difusa y circunscripta 164 Otitis media aguda 164 P Pacientes violentos en domicilio 200 Parlisis facial perifrica 165 Paro cardiorespiratorio 11 Prdida de conocimiento - Coma 133 Perforacin timpnica traumtica 166 Placenta previa 145 Poliartritis agudas 34 Procidencia de cordn umbilical 148 Psiquitra. Fase intrahospitalaria 201 Psiquitra. Fase prehospitalaria 194 Q Quemados. Fase intrahospitalaria. Criterios de internacin 186 Quemados.Fase intrahospitalaria. Primeras 48 hs. 187 Quemados.Fase prehospitalaria y primeras 48hs. Generalidades 182 Quemados. Fase prehospitalaria. Protocolo 184 R Reacciones alrgicas 56 Reanimacin cardiopulmonar en pediatra 175 Recin nacido abandonado en la va pblica 224 Retencin de orina 254 Retina 158 Rinosinusal 166 Rotura prematura de membranas 149 S Sepsis 107 Shock. Pautas para la identificacin y tratamiento inicial 60 SIADH / Secrecin Inadecuada de Hormona Antidiurtica 160 Sncope 14 Sndrome atxico 177 Sndrome coronario agudo 18 Sndrome de compresin medular 161 Sndrome de obstruccin de vena cava superior 161 Sndrome febril 63 Sndrome isqumico agudo sin supradesnivel del segmento ST 21 Sndrome obstructivo larngeo agudo 168 Sndrome vertiginoso 165 Situacin hiperosmolar no acetsica 30 Status convulsivo 180 Suicidio 196 / 206 T T.E.C. con fractura de peasco 165 Tablas y frmulas 263 Taponamiento cardaco 162 Taquiarritmia supraventricular paroxstica 25 Taquiarritmia ventricular 24 Transfusin de plaquetas 243 Transfusin de plasma fresco 244 Traslado de pacientes inmunocomprometidos 106

Tratamiento de la fiebre en los nios 67 Trauma urinario bajo 256 Traumatismo nasal 166 Traumatismo renal 255 Traumatismos contusos 155 Traumatismos que producen heridas 156 Tromboembolismo pulmonar 68

Direccin editorial
Dr. Fernndez Germn Director Gral del Sistema de Atencin Mdica de Emergencia -SAME. Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina y Ciruga delTrauma. Director Mdico para la Argentina del BTLS. Stated Faculty de ATLS Dr. Salinas Julio Director Mdico del Sistema de Atencin Mdica de Emergencia - SAME Dr. Carosella Juan M. Jefe de la Divisin Coordinacin Sanitaria Continua del SAME. Secretario Cientfico de la Asociacin de Profesionales del SAME, Director del Comit de Redaccin de la Revista "107 Emergencias

V Varicorragia 261 Vas de hidratacin en el nio 188 Violacin 225 / 227 Violencia familiar 224 / 226

Colaboradores editoriales
Dr. Pinelli Jorge Dr. Osa Carlos

Colaboradores de contenido
Dr. Eboli Alejandro Dr. Lacelli Alejandro Dra. Rodriguz Jurado Ins Dr. Urbano Alejandro

Colaboradores cientficos
Acunzo Rafael Jefe de Electrocardiografa Dinmica del Servicio de Cardiologa del Hospital Ramos Meja Agranatti Daniel Jefe del Servicio de Unidad Coronaria del Hospital Abel Zubizarreta Albiano Nelson Jefe de Unidad de Toxicologa del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez Amerisse Claudia Mdica Cirujana del Hospital de Quemados Arevalo Marina Mdica Clnica del Departamento de Urgencias del Hospital Parmenio Piero Ardaiz Maria del Carmen Victoria Jefa de Unidad de Internacin del Servicio de Hematologa del Hospital Ramos Meja Belforte Sandro Mdico del Servicio de Ciruga Cardiovascular del Hospital Cosme Argerich Belli Susana Mdica del Servicio de Endocrinologa del Hospital Carlos G. Durand Berretoni Pablo Jefe del Departamento de Urgencias del Hospital Braulio Moyano Betta Pella Mara Ester Asistente Social del Servicio de Obstetricia del Hospital Teodoro Alvarez Binelli Adrin Mdico del Servicio de Neurologa del Hospital de Nios Pedro de Elizalde Cahn Pedro Jefe de Infectologa del Hospital J. Fernndez Profesor Ad. de la Ctedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la UBA. Director de la Fundacin Husped Carballeda Alfredo Juan Manuel Asist. Social del Depto. de Urgencias del Hospital de Emergencias Psiquitricas T de Alvear . Cardozo Patricia Mdica del Servicio de Toxicologa del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez Cargnel Elda Mdica del Servicio de Toxicologa del Hospital de Nios R. Gutirrez Cariola Norma Jefa del Departamento de Urgencia del Hospital Oftalmolgico P Lagleyze . Carnelli Luis Jefe del Servicio de Clnica Mdica del Hospital Parmenio Piero.Profesor Adjunto de Medicina Interna de la UBA y Presidente de la SOLAMI Carriles Gabriela Tcnica del Servicio de Hemoterapia del Hospital Francisco Santojanni Castellano Valeria Mdica del Servicio de Obstetricia del Hospital Francisco Santojanni

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Chiale Pablo Jefe de Unidad de Internacin y de Electrofisiologa Invasiva del Servicio de Cardiologa del Hospital Ramos Meja Chiuzzi Mara Estela Mdica del Servicio de Reumatologa del Hospital Cosme Argerich. Contreras Patricia Jefa de la Unidad de Emergentologa del Hospital Juan A. Fernndez Instructora de ACLS del CNR-AHA Corral Ricardo Jefe del Departamento de Urgencias del Hospital Jos T. Borda Dalamon Ricardo Sergio Mdico Neumonlogo del Servicio de Pediatra del Hospital C. Durand Dambrosi Mara Laura Mdica Tisioneumonloga del Servicio de Guardia del Hospital Fco. Muiz DAndrea Walter Mdico del Servicio de Neurociruga y Neurociru-jano de Guardia del Hospital I. Pirovano Debaisi Gustavo Mdico del Servicio de Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Nios P de Elizalde . Famiglietti Antonio Jefe del Departamento de Urgencia del Hospital Oftalmolgico Sta. Luca Fernandez German Director General del Sistema de Atencin Mdica de Emergencia -SAME- Presidente de la Soc. Argentina de Medicina y Ciruga del Trauma. Director Mdico para la Argentina del BTLS. Stated Faculty de ATLS Fernandez Gomez Claudia Mdica del Servicio de Cardiologa del Hospital Francisco Santojanni Fideleff Hugo L. Jefe de la Unidad de Endocrinologa del Hospital Teodoro Alvarez Frascaroli Genoveva Mdica del Departamento de Urgencia del Hospital Teodoro Alvarez Fredotovich Roberto Jefe de la Divisin de Urologa del Hospital Durand. Profesor Asociado de Urologa de la Universidad Maimnides Galmarini Daro Mdico del Servicio de Oncologa Clnica del Hospital de Oncologa Marie Curie. Secretario de la Escuela Sudamericana de Oncologa Galmarini Felipe Carlos Jefe de la Divisin Medicina del Hospital de Oncologa Marie Curie. Coordinador de la Red de Oncologa de la Secretara de Salud. Director de la Carrera de Mdico Especialista en Oncologa - UBA Garca Liliana Jefa de la Seccin Neumotisiologa del Hospital Abel Zubizarreta. Representante de la Red de Tuberculosis Gardella Javier Mdico del Servicio de Neurociruga del Hospital Juan A. Fernndez

Gette Paula Gabriela Mdica del Servicio de Unidad Coronaria del Hospital Abel Zubizarreta Gindin Adrin Mdico del Servicio de Pediatra (Hosp. de Da Peditrico) del Hospital Carlos G. Durand Giurno Horacio Jefe de Unidad de Guardia del Hospital Francisco Muiz Golubicki Nestor Ariel Mdico del Servicio de Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Gutirrez Gomez Pedro Jefe de Unidad de Guardia del Hospital C. G. Durand. Subdirector Carrera de Especialistas en Ciruga Torcica - UBA Gruarin Juan Franco Jefe de Unidad de Guardia y Mdico del Servicio de Neurociruga del Hospital Pirovano Herszage Len Jefe de la Seccin Ciruga de Paredes Abdominales del Hospital I. Pirovano Hurtado Hoyo Elias Jefe del Departamento de Ciruga General del Hospital Carlos G. Durand. Presidente de la Asociacin Mdica Argentina Irazu Juan Carlos Jefe de Divisin Urologa del Hospital Ramos Meja Koatz Hugo Mdico Neurocirujano del Departamento de Guardia del Hospital Jos M. Penna y del Complejo Mdico Policial Churruca Visca Kochen Silvia Mdica a cargo del Centro de Epilepsia de la Divisin Neurologa del Hospital Ramos Meja Koike Ricardo Jefe de Unidad de Ciruga Cardiovascular del Hospital Carlos G. Durand Lepera Sandra Mdica Coordinadora de la Unidad de Cuidados Vasculares del Hospital Ramos Meja Levalle Oscar Jefe de la Divisin Endocrinologa del Hospital Carlos G. Durand Lopapa Juan Carlos Asist. Social del Depto. de Urgencias del Hospital de Emergencias Psiquitricas T de Alvear . Lopez Cesar Jefe del Servicio de CirugaTorcica del H.Torn Luthy Viviana Mdica del Servicio de Emergentologa del Hospital Fernndez. Coordinadora Mdica del SAME. Instructora de ACLS del CNR-AHA Secretaria Cientfica del Consejo Nacional de Resucitacin Majul Claudio Jefe de Seccin Hipertensin Arterial del Hospital Francisco Santojanni Marciano Gabriel Mdico del Servicio de Pediatra (Hosp. de Da Peditrico) del Hospital Carlos G. Durand Marchetto Angel Mdico del Servicio de Obstetricia

del Hospital Francisco Santojanni Martinez Jorge Mdico del Servicio de Ciruga Cardiovascular y Depto. de Urgencia del Hospital Durand Martinez Silvia Etelvina Asistente Social del Hospital Infanto Juvenil Carolina Tobar Garca Marzani Hector Mdico Clnico Terapista del H. de Quemados Menga Guillermo Jefe del Servicio de Clnica Mdica y Terapia Intensiva del Hospital de Rehabilitacin Ferrer Messina Osvaldo Daniel Jefe de la Seccin Reumatologa del Hospital Cosme Argerich Montemurro Alberto Jefe de la Unidad de Otorrinolaringologa del Hospital Teodoro Alvarez Mosca Daniel Mdico del Depto. de Urgencia del Hospital Alvear Moreno Ernesto Gerardo Mdico del Servicio Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Nios Gutirrez Neira Pablo Mdico del Servicio Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Nios Gutirrez Orlandi Ana M. Mdica del Servicio de Endocrinologa, a cargo del Equipo de Tiroides, del Hospital T. Alvarez Pagani Juan Jos Mdico Cirujano del Hospital de Quemados Pettinicchio Hctor Jefe del Area Programtica del Hospital Carlos G. Durand Piccone Victorio Jefe de Unidad de Ciruga Cardiaca y Transplante del Hospital C. Argerich Pinelli Jorge Mdico del Servicio de Emergentologa del Hospital Juan A. Fernndez Piombo Alfredo Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital Cosme Argerich Prieto Noem Jefa de la Unidad de Cardiologa del Hospital Francisco Santojanni Pugliese Carlos Jefe del Departamento de Urgencia del Hospital de Quemados Rey Raul C. Jefe Unidad de Cuidados Cerebro Vasculares del Hospital Ramos Meja Ripari Marta S. Asistente Social, Jefa del Servicio de Seccin Internacin del Hospital Ignacio Pirovano Roson Gerardo Jefe Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Nios Pedro de Elizalde Rossi Carlos Enrique Jefe Divisin Urgencias del Hospital Materno Infantil Ramn Sard

Rudoy Silvia D. Jefa del Servicio de Hemoterapia del Hospital Francisco Santojanni Salerni Helena Mdica del Servicio de Endocrinologa del Hospital Carlos G. Durand Salzsberg Simon Jefe del Servicio de Unidad Coronaria del Hospital Juan A. Fernndez.Presidente del Consejo Nacional de Resucitacin. National Faculty de ACLS. Sampere Tulio Jefe del Servicio de Ciruga Cardiovascular del Hospital C. Argerich.Director de la Escuela Municipal de Ciruga Cardiovascular Hospital Argerich. Profesor Adj. Ciruga - UBA San Juan Jorge Jefe del Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Francisco Muiz. Docente de la Ctedra de Enfermedades Infecciosas. Facultad de Medicina - UBA Senillosa Monica Mdica Especialista en Medicina Interna del Departamento de Urgencias del Hospital Parmenio Piero Shilton Jorge Jefe de Unidad de Guardia y Mdico del Servicio de Neurociruga del Hospital Argerich Silva Walter H. Mdico del Servicio de Neurologa, Centro de Epilepsia, del Hospital Jos M. Ramos Meja Siufi Angel Jefe de la Divisin Materno-Infanto- Juvenil del Hospital Dalmacio Vlez Srsfield Siufi Carolina Mdica del Servicio de Obstetricia del Hospital Dalmacio Vlez Srsfield Spagnuolo Ricardo Mdico del Servicio de Obstetricia del Hospital Dalmacio Vlez Srsfield Tamborenea Maria I. Mdica del Servicio de Endocrinologa del Hospital Carlos G. Durand Torsiglieri Amilcar H. Mdico del Servicio de Clnica Mdica del Hospital Cosme Argerich Vallejo Norma E. Jefa del Servicio de Toxicologa del Hospital Fernndez Viggiano Carlos Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Francisco Santojanni Viggiano Marcelo Mdico del Servicio de Obstetricia del Hospital Francisco Santojanni Villa Norma Mdica del Servicio de Reumatologa del Hospital Cosme Argerich Wittner Arias Silvia Asist. Social Suplente del Depto. de Urgencias del H. de Emergencias Psiquitricas Alvear Zeltman Claudio Mdico del Servicio de Pediatra (Hosp. de Da Peditrico) del Hospital Carlos G. Durand

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NORMAS DE ATENCION MEDICA DEL SAME

Publicacin de distribucin gratuita

2003 Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Secretara de Salud SAME Sistema de Atencin Mdica de Emergencia

Diseo y diagramacin: Subsecretara de Comunicacin Social. PCV / Programa de Comunicacin Visual: Coordinador: Gustavo Wald Equipo de proyecto: Carolina Mikalef, Silvina Krieger, PabloTripodi, Mariana Baldi, Mariana Migueles,Carlos Coronel.

Este libro se termin de imprimir en el mes de agosto de 2003. Tirada: 2.000 ejemplares.

www.buenosaires.gov.ar

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