Askep klien dengan ventilasi mekanik

BAB I. TINJAUAN TEORI VENTILASI MEKANIK

A. PENDAHULUAN

Ventilasi mekanik merupakan terapi defenitif pada klien kritis yang mengalami hipoksemia dan hiperkapnia. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan ventilasi mekanik dilakukan antara lain pada unit perawatan kritis, medikal bedah umum, bahkan di rumah. Perawat, dokter dan ahli terapi pernafasan harus mengerti kabutuhan pernafasan spesifik klien. Rumusan penting untuk hasil klien yang positif termasuk memahami prinsipprinsip ventilasi mekanik dan perawatan yang dibutuhkan klien, komunikasi terbuka antara tim kesehatan, rencana penyapihan dan toleransi klien terhadap perubahan pengaturan ventilasi mekanik.

B. PENGERTIAN

Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama. (Brunner dan Suddarth, 1996).

C. FISIOLOGI PERNAPASAN VENTILASI MEKANIK

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif. Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thorax paling positif.

D. KLASIFIKASI

Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, dua kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan ventilator tekanan positif.

1. Ventilator Tekanan Negatif Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal. Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering.

2. Ventilator Tekanan Positif Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus (Pressure Cycled Ventilator), waktu bersiklus (Time Cycled Ventilator), dan volume bersiklus (Volume Cycled Ventilator).

a. Volume Cycled Ventilator. Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.

b. Pressure Cycled Ventilator Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik

tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan.

c. Time Cycled Ventilator Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit) Normal ratio => I (Inspirasi) : E (Ekspirasi ) = 1 : 2

E. MODE OPERASIONAL VENTILATOR

Mode operasional ventilator, yaitu: Mode Control Mode Alarm

1. Mode Control. Pada mode kontrol mesin secara terus menerus membantu pernafasan pasien. Ini diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan apnea. Pada mode ini ventilator mengontrol pasien, pernafasan diberikan ke pasien pada frekwensi dan volume yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan upaya pasien untuk mengawali inspirasi. Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan ansietas tinggi dan ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas sendiri, bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi), tekanan dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi pneumothorax.

Contoh mode control adalah:

a. CR (Controlled Respiration / Controlled Ventilation),

b. CMV (Controlled Mandatory Ventilation),

c. IPPV (Intermitten Positive Pressure Ventilation),

d. PEEP (Positive End-Expiratory pressure) Mode yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan tujuan untuk mencegah Atelektasis. Sewaktu akhir expiratory, airway pressure tidak kembali ke titik nol. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena tekanan yang tinggi, atelektasis akan dapat dihindari. PEEP biasanya digunakan bersamaan dengan mode lain seperti SIMV, ACV atau PS. Indikasi pada klien yang menederita ARDS dan gagal jantung kongestif yang massif dan pneumonia difus. Efek samping dapat menyebabkan venous return menurun, barotrauma dan penurunan curah jantung.

e. Mode IMV (Intermitten Mandatory Ventilation) dan SIMV (Sincronized Intermitten Mandatory Ventilation) Pada mode ini ventilator memberikan bantuan nafas secara selang seling dengan nafas pasien itu sendiri. Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model kontrol, klien dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin dan sewaktu-waktu diambil alih oleh ventilador. Pada mode IMV pernafasan mandatory diberikan pada frekwensi yang di set tanpa menghiraukan apakah pasien pada saat inspirasi atau ekspirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya. Oleh karena itu pada ventilator generasi terakhir mode IMVnya disinkronisasi (SIMV). Sehingga pernafasan mandatory diberikan sinkron dengan picuan pasien. Mode IMV/SIMV diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal sehingga masih memerlukan bantuan. SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak begitu lelah dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan biasanya tergantung pada aktivasi klien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal volume dan/atau frekuensi nafas kurang adekuat

f. Mode ASB / PS : (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure Suport) Mode ini diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien yang masih bisa bernafas tetapi tidal volumnenya tidak cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan.

g. CPAP : (Continous Positive Air Pressure)

Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat. Ventilator ini berkemampuan untuk meningkatakan FRC. Biasanya digunakan untuk penyapihan ventilator. Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator.

2. Sistem Alarm Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dll. Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.

F. PELEMBABAN DAN SUHU

Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme pertahanan tubuh untuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus digantikan dengan suatu alat yang disebut humidifier. Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh. Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu terlalu rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan penghisapan.

G. INDIKASI PEMASANGAN VENTILASI MEKANIK

1. Kegagalan Ventilasi Neuromuscular Disease Central Nervous System disease Depresi system saraf pusat Musculosceletal disease Ketidakmampuan thoraks untuk ventilasi

2. Kegagalan pertukaran gas Gagal napas / Respiratory failure akut maupun kronik Penyakit paru-gangguan difusi Penyakit paru-ventilasi / perfusi mismatch

Penyebab Gagal Napas Penyebab sentral; Trauma kepala Radang otak Gangguan vaskuler Obat-obatan : : : : Contusio cerebri. Encepalitis. Perdarahan otak, infark otak. Narkotika, Obat anestesi.

Penyebab perifer; 1. Kelainan Neuromuskuler: 2. Guillian Bare syndrom 3. Tetanus 4. Trauma servikal. 5. Obat pelemas otot. 6. Kelainan jalan napas. 7. Obstruksi jalan napas. 8. Asma broncheal. 9. Kelainan di paru. 10. Edema paru, atelektasis, ARDS 11. Kelainan tulang iga / thorak. 12. Fraktur costae, pneumothorak, haemathorak. 13. Kelainan jantung. 14. Kegagalan jantung kiri.

KRITERIA PEMASANGAN VENTILATOR Frekuensi napas lebih dari 35 kali per menit. Hasil analisa gas darah dengan O2 masker PaO2 kurang dari 70 mmHg. PaCO2 lebih dari 60 mmHg AaDO2 dengan O2 100 % hasilnya lebih dari 350 mmHg. Vital capasity kurang dari 15 ml / kg BB.

H. VARIABEL DALAM VENTILASI MEKANIK

Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat empat parameter yang diperlukan untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator, 4 variabel penting dalam ventilasi mekanik tersebut yaitu : Frekuensi pernafasan permenit, yaitu jumlah berapa kali inspirasi di berikan ventilator dalam 1 menit (10 12 bpm) Tidal volume, yaitu jumlah gas/udara yang di berikan ventilator selama inspirasi dalam satuan ml/cc atau liter (5-10cc/kgbb) Konsentrasi oksigen (FiO2) yang diberikan pada inspirasi (21-100%) Positive end respiratory pressure / flow rate, yaitu kecepatan aliran gas atau voleme gas yang dihantarkan permenit (liter/menit)

Pada klien dewasa, frekuensi ventilator diatur antara 12-15 x / menit. Tidal volume istirahat 7 ml / kg BB, dengan ventilasi mekanik tidal volume yang digunakan adalah 10-15 ml / kg BB. Untuk mengkompensasi dead space dan untuk meminimalkan atelektase (Way, 1994 dikutip dari LeMone and Burke, 1996). Jumlah oksigen ditentukan berdasarkan perubahan persentasi oksigen dalam gas. Karena resiko keracunan oksigen dan fibrosis pulmonal maka FiO2 diatur dengan level rendah. PO2 dan saturasi oksigen arteri digunakan untuk menentukan konsentrasi oksigen. PEEP digunakan untuk mencegah kolaps alveoli dan untuk meningkatkan difusi alveolikapiler.

I. EFEK VENTILASI MEKANIK

Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung terhambat, venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. Bila kondisi penurunan respon simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka bisa mengakibatkan hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi microvaskuler akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang, akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari 10-12 ml/kg BB dan

tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko terjadinya pneumothorax. Efek pada organ lain: Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.

J. KOMPLIKASI VENTILASI MEKANIK

Ventilator adalah alat untuk membantu pernafasan pasien, tapi bila perawatannya tidak tepat bisa, menimbulkan komplikasi seperti:

Pada paru Baro trauma: tension pneumothorax, empisema sub cutis, emboli udara vaskuler. Atelektasis/ kolaps alveoli diffuse Infeksi paru Keracunan oksigen Jalan nafas buatan: king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat. Aspirasi cairan lambung Tidak berfungsinya penggunaan ventilator Kerusakan jalan nafas bagian atas

Pada sistem kardiovaskuler Hipotensi, menurunya cardiac output dikarenakan menurunnya aliran balik vena akibat meningkatnya tekanan intra thorax pada pemberian ventilasi mekanik dengan tekanan tinggi.

Pada sistem saraf pusat Vasokonstriksi cerebral Terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri (PaCO2) dibawah normal akibat dari hiperventilasi. Oedema cerebral Terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri diatas normal akibat dari hipoventilasi. Peningkatan tekanan intra kranial Gangguan kesadaran

 Gangguan tidur.

Pada sistem gastrointestinal Distensi lambung dan illeus Perdarahan lambung.

K. PROSEDUR PEMBERIAN VENTILATOR

Sebelum memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru pada ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan pengesetan awal adalah sebagai berikut: Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100% Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir ekspirasi: 0-5 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru dan untuk mencegah atelektasis. Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi dan perubahan pengesetan ditentukan oleh respon pasien yang ditujunkan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas) . KRITERIA PENYAPIHAN Pasien yang mendapat bantuan ventilasi mekanik dapat dilakukan penyapihan bila memenuhi kriteria sebagai berikut: Kapasitas vital 10-15 ml/kg BB Volume tidal 4-5 ml/kg BB Kekuatan inspirasi 20 cm H2O atau lebih besar Frekwensi pernafasan kurang dari 20 kali/menit.

BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK

1. Pengkajian

Perawat mempunyai peranan penting mengkaji status pasien dan fungsi ventilator. Dalam mengkaji klien, perawat mengevaluasi hal-hal berikut : Tanda-tanda vital Bukti adanya hipoksia Frekuensi dan pola pernafasan Bunyi nafas Status neurologis Volume tidal, ventilasi semenit , kapasitas vital kuat Kebutuhan pengisapan Upaya ventilasi spontan klien Status nutrisi Status psikologis

Pengkajian Kardiovaskuler Perubahan dalam curah jantung dapat terjadi sebagai akibat ventilator tekanan positif. Tekanan intratoraks positif selama inspirasi menekan jantung dan pembuluh darah besar dengan demikian mengurangi arus balik vena dan curah jantung. Tekanan positif yang berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks spontan akibat trauma pada alveoli. Kondisi ini dapat cepat berkembang menjadi pneumotoraks tension, yang lebih jauh lagi mengganggu arus balik vena, curah jantung dan tekanan darah. Untuk mengevaluasi fungsi jantung perawat terutama harus memperhatikan tanda dan gejala hipoksemia dan hipoksia (gelisah,gugup, kelam fakir, takikardi, takipnoe, pucat yang berkembang menjadi sianosis, berkeringat dan penurunan haluaran urin).

Pengkajian Peralatan Ventilator juga harus dikaji untuk memastikan bahwa ventilator pengaturannya telah dibuat dengan tepat. Dalam memantau ventilator, perawat harus memperhatikan hal-hal berikut : Jenis ventilator Cara pengendalain (Controlled, Assist Control, dll) Pengaturan volume tidal dan frekunsi Pengaturan FIO2 (fraksi oksigen yang diinspirasi) Tekanan inspirasi yang dicapai dan batasan tekanan. Adanya air dalam selang,terlepas sambungan atau terlipatnya selang. Humidifikasi Alarm PEEP Catatan: Jika terjadi malfungsi system ventilator, dan jika masalah tidak dapat diidentifikasi dan diperbaiki dengan cepat, perawat harus siap memberikan ventilasi kepada klien dengan menggunakan Bag Resuscitation Manual.

Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan Diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan ventilasi mekanik yaitu : 1. Pemeriksaan fungsi paru 2. Analisa gas darah arteri

3. Kapasitas vital paru 4. Kapasitas vital kuat 5. Volume tidal 6. Inspirasi negative kuat 7. Ventilasi semenit 8. Tekanan inspirasi 9. Volume ekspirasi kuat 10. Aliran-volume 11. Sinar X dada 12. Status nutrisi / elaktrolit.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan mayor klien dapat mencakup : 1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari, atau penyesuaian pengaturan ventilator selama stabilisasi atau penyapihan (pengesetan ventilator tak tepat) . 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan pembentukan lendir yang berkaitan dengan ventilasi mekanik tekanan positif . 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme tubuh berkaitan dengan penyakit kritis, kurang kemampuan untuk makan peroral. 4. Risiko terhadap trauma dan infeksi yang berhubungan dengan intubasi endotrakea dan trakeostomi. 5. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan ketergantungan ventilator. 6. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan tekanan selang endotrakea dan pemasangan pada ventilator. 7. Koping individu tidak efektif dan ketidakberdayaan yang berhubungan dengan ketergantungan pada ventilator.

Masalah kolaboratif /Komplikasi Potensial Melawan kerja ventilator

 Masalah-masalah ventilator peningkatan dalam tekanan jalan nafas nafas puncak ; penurunan tekanan ; kehilangan volume Gangguan kardiovaskuler Barotrauma dan pneumothoraks Infeksi paru

3. Penatalaksanaan

1). Meningkatkan pertukaran gas Tujuan menyeluruh ventilasi mekanik adalah untuk mengoptimalkan pertukaran gas dengan mempertahankan ventilasi alveolar dan pengiriman oksigen. Perubahan dalam pertukaran gas dapat dikarenakan penyakit yang mendasari atau factor mekanis yang berhubungan dengan penyesuaian dari mesin dengan pasien. Tim perawatan kesehatan, termasuk perawat , dokter, dan ahli terapi pernafasan , secara kontinu mengkaji pasien terhadap pertukaran gas yang adekuat , tanda dan gejala hipoksia, dan respon terhadap tindakan . Pertukaran gas yang tidak adekuat dapat berhubungan dengan faktor-faktor yang sangat beragam; tingkat kesadaran, atelektasis, kelebihan cairan, nyeri insisi, atau penyakit primer seperti pneumonia. Pengisapan jalan nafas bawah disertai fisioterapi dada (perkusi, fibrasi) adalah strategi lain untuk membersihkan jalan nafas dari kelebihan sekresi karena cukup bukti tentang kerusakan intima pohon trakeobronkial. Intervensi keperawatan yang penting pada klien yang mendapat ventilasi mekanik yaitu auskultasi paru dan interpretasi gas darah arteri. Perawat sering menjadi orang pertama yang mengetahui perubahan dalam temuan pengkajian fisik atau kecenderungan signifikan dalam gas darah yang menandakan terjadinya masalah (pneumotoraks, perubahan letak selang, emboli pulmonal).

2). Penatalaksanaan jalan nafas Ventilasi tekanan positif yang kontinyu dapat meningkatkan pembentukan sekresi, dengan apapun kondisi pasien yang mendasari. Perawat harus mengidentifikasi adanya sekresi dengan auskultasi paru sedikitnya 2-4 jam. Tindakan untuk membersihakan jalan nafas termasuk pengisapan, fisioterapi dada, perubahan posisi yang sering, dan peningkatan mobilitas secepat mungkin.

Humidifikasi dengan cara ventilator dipertahankan untuk membantu pengenceran sekresi sehingga sekresi lebih mudah dikeluarkan. Bronkodilator baik intravena maupun inhalasi, diberikan sesuai dengan resep untuk mendilatasi bronkiolus.

3). Mencegah trauma dan infeksi Penatalaksanaan jalan nafas harus mencakup pemeliharaan selang endotrakea atau trakeostomi. Selang ventilator diposisikan sedemikian rupa sehingga hanya sedikit kemungkinan tertarik atau penyimpangan selang dalam trakea. Perawatan trakeostomi dilakukan sedikitnya setiap 8 jam jika diindikasikan karena peningkatan resiko infeksi. Higiene oral sering dilakukan karena rongga oral merupakan sumber utama kontaminasi paru-paru pada pasien yang diintubasi pada pasien lemah. Adanya selang nasogastrik dan penggunaan antasida pada pasien dengan ventilasi mekanik juga telah mempredisposisikan pasien pada pneumonia nosokomial akibat aspirasi. Pasien juga diposisikan dengan kepala dinaikkan lebih tinggi dari perut sedapat mungkin untuk mengurangi potensial aspirasi isi lambung.

4). Peningkatan tingkat mobilitas optimal Mobilitas pasien terbatas karena dihubungkan dengan ventilator. Mobilitas dan aktivitas otot sangat bermanfaat karena menstimuli pernafasan dan memperbaiki mental. Latihan rentang gerak pasif/aktif dilakukan tiap 8 jam untuk mencegah atrofi otot, kontraktur dan statis vena.

5). Meningkatkan komunikasi optimal Metode komunikasi alternatif harus dikembangkan untuk pasien dengan ventilasi mekanik. Bila keterbatasan pasien diketahui, perawat menggunakan pendekatan komunikasi; membaca gerak bibir, menggunakan kertas dan pensil, bahasa gerak tubuh, papan komunikasi, papan pengumuman. Ahli terapi bahasa dapat membantu dalam menentuka metode yang paling sesuai untuk pasien.

6). Meningkatkan kemampuan koping. Dengan memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaan mengenai ventilator, kondisi pasien dan lingkungan secara umum sangat bermanfaat. Memberikan penjelasan prosedur setiap kali dilakukan untuk mengurangi ansietas dan membiasakan klien dengan rutinitas rumah sakit.

Klien mungkin menjadi menarik diri atau depresi selama ventilasi mekanik terutama jika berkepanjangan akibatnya perawat harus menginformasikan tentang kemajuannya pada klien, bila memungkinkan pengalihan perhatian seperti menonton TV, bermain musik atau berjalan-jalan jika sesuai dan memungkinkan dilakukan. Teknik penurunan stress (pijatan punggung, tindakan relaksasi) membantu melepaskan ketegangan dan memampukan klien untuk menghadapi ansietas dan ketakutan akan kondisi dan ketergantungan pada ventilator.

4. Evaluasi

Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan antara lain : 1. Menunjukkan pertukaran gas, kadar gas darah arteri, tekanan arteri pulmonal dan tanda-tanda vital yang adekuat. 2. Menunjukkan ventilasi yang adekuat dengan akumulasi lendir yang minimal. 3. Bebas dari cedera atau infeksi yang dibuktikan dengan suhu tubuh dan jumlah sel darah putih. 4. Dapat aktif dalam keterbatasan kemampuan. 5. Berkomunikasi secara efektif melalui pesan tertulis, gerak tubuh atau alat komunikasi lainnya. 6. Dapat mengatasi masalah secara efektif.

5. Penyapihan dari ventilasi mekanik

Kriteria dari penyapihan ventilasi mekanik : 1. Tes penyapihan Kapasitas vital 10-15 cc / kg Volume tidal 4-5 cc / kg Ventilasi menit 6-10 l Frekuensi permenit < 20 permenit 2. Pengaturan ventilator FiO2 < 50% Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0 3. Gas darah arteri

 PaCO2 normal (< 60 mmHg) PaO2 60-70 mmHg (normal PaO2 > 70 mmHg) PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki 4. Selang Endotrakeal Posisi diatas karina pada foto Rontgen Ukuran : diameter 8.5 mm 5. Nutrisi Kalori perhari 2000-2500 kal Waktu : 1 jam sebelum makan 6. Jalan nafas Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan (suctioning) Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau Steroid Posisi : duduk, semi fowler 7. Obat-obatan Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jam 8. Emosi Persiapan psikologis terhadap penyapihan 9. Fisik Stabil, istirahat terpenuhi

BAB III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK

Dx.1 : Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari, atau penyesuaian pengaturan ventilator selama stabilisasi atau penyapihan (pengesetan ventilator tak tepat) . Tujuan; GDA / gas darah arteri dalam batas normal Nilai normal dalam analisa gas darah pada arteri; pH : 7,35 - 7,45 TCO2 : 23-27 mmol/L PaCO2 : 35-45 mmHg BE : 0 2 mEq/L PaO2 : 80-100 mmHg Saturasi O2 : 95 % atau lebih Intervensi; Observasi warna kulit dan tanda-tanda sianosis lain pada akral, cuping telinga dan bibir. Ambil GDA 10-30 menit setelah perubahan ventilator terjadi Monitor GDA atau oksimetri (mengukur kadar oksigen di darah arteri) selama periode penyapihan

 Kaji Posisi yang dapat menyebabkan penurunan PaO2 atau menimbulkan ketidak nyamanan pernapasan klien Monitor tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

Dx.2 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan pembentukan secret/ lendir yang berkaitan dengan ventilasi mekanik tekanan positif . Tujuan; Jalan napas klien dapat dipertahankan Intervensi; Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam Lakukan penghisapan secret dengan tekanan 100-200 mmHg jika di tandai dengan adanya ronki. Beri fisioterapi dada sesuai indikasi Bantu klien untuk melakukan perubahan posisi (diafragma yg lebih rendah akan membantu ekspansi dada dan ekspektorasi dari sekresi) Monitor humidifer dan suhu ventilator (35 37 0C). Humidifikasi dengan cara ventilator dipertahankan untuk membantu pengenceran sekresi sehingga sekresi lebih mudah dikeluarkan. Monitor status dehidrasi klien untuk mencegah sekresi kental Monitor ventilator tekanan dinamis untuk mencegah terjadinya perlengketan pada jalan napas Beri Bronkodilator baik intravena maupun inhalasi, diberikan sesuai dengan resep untuk mendilatasi bronkiolus.

Dx.3 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme tubuh berkaitan dengan penyakit kritis, kurang kemampuan untuk makan peroral. Tujuan; Berat badan klien dapat dipertahankan dan mendekati berat badan normal Intervensi; Ukur berat badan klien tiap hari (dengan menimbang klien/ mengukur LLA) Pertahankan asupan nutrisi parenteral secara total dengan diit TKTP (tinggi kalori tinggi protein), hindari kelebihan karbohidrat tinggi yang dapat meningkatkan kadar PaCO2 selama penyapihan. Monitor dan evalusi keadaan trakeostomi bila terpasang

DAFTAR PUSTAKA

Doenges ME, Moorhouse MF, and Geissler AC. (1999). Nursing care plans. Guidelines for planning and documenting patient care. (3rd ed). Philadelphia: F.A Davis Company. Gallo dan Hudak (1997). Keperawatan Kritis, ed.6 vol.1 Jakarta: EGC. Buku asli; Critical Care Nursing: A Holistic Approach. Philadelphia: Lippincott. LeMone P and Burke KM. (1996). Medical-surgical nursing : critical thinking in client care. Canada: Cummings Publishing Company Inc. Nasution AH. (2002). Intubasi, Extubasi dan Mekanik ventilasi.Makalah pada Workshop Asuhan Keparawatan Kritis; Asean Conference on Medical Sciences. Medan, 20-21 Agustus 2002. Nettina SM. (1996). The Lippincott manual of nursing practice. (6th ed). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. Smeltzer SC, Bare BG. (1996). Brunner & Suddarts textbook of medical-surgical nursing. (8th ed). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. Rab T. (1998). Agenda Gawat Darurat. (ed 1). Bandung: Penerbit Alumni. Wirjoatmodjo K. (2000). Anestesiologi dan Reanimasi: Modul dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta: DIKTI. TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR TEORI 1. Pengertian Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama. (Brunner dan Suddarth, 1996). Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi. (Carpenito, Lynda Juall 2000) Ventilasi mekanik dengan alatnya yang disebut ventilator mekanik adalah suatu alat bantu mekanik yang berfungsi memberikan bantuan nafas pasien dengan cara memberikan tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas buatan. Ventilator mekanik merupakan peralatan wajib pada unit perawatan intensif atau ICU. ( Corwin, Elizabeth J, 2001)

Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang untuk menggantikan atau menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama pemberian dukungan ventilator mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi normal pertukaran udara dan memperbaiki fungsi pernapasan kembali ke keadaan normal. (Bambang Setiyohadi, 2006) Ventilator mekanik merupakan alat bantu pernapasan bertekanan positif atau negative yang menghasilkan aliran udara terkontrol pada jalan napas pasien sehingga mampu mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam jangka waktu lama. Tujuan pemasangan ventilator mekanik adalah untuk mempertahankan ventilasi alveolar secara optimal dalam rangka memenuhi kebutuhan metabolic pasien, memperbaiki hipoksemia, dan memaksimalkan transport oksigen. ( Iwan Purnawan, 2010).

2. Indikasi Ventilasi Mekanik 1) Gagal Napas Pasien dengan distres pernapasan gagal napas (apnoe) maupun hipoksemia yang tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi ventilator mekanik. Idealnya pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan ventilator mekanik sebelum terjadi gagal napas yang sebenarnya. Distress pernapasan disebabkan ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenisasi. Prosesnya dapat berupa kerusakan (seperti pada pneumonia) maupun karena kelemahan otot pernapasan dada (kegagalan memompa udara karena distrofi otot). 2) Insufisiensi Jantung Tidak semua pasien dengan ventilator mekanik memiliki kelainan pernapasan primer. Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan kebutuhan aliran darah pada system pernapasan (system pernapasan sebagai akibat peningkatana kerja napas dan konsumsi oksigen) dapat mengakibatkan kolaps. Pemberian ventilator untuk mengurangi beban kerja system pernapasan sehingga beban kerja jantung juga berkurang. 3) Disfungsi Neurologis Pasien dengan GCS 8 atau kurang, beresiko mengalami apnoe berulang juga mendapatkan ventilator mekanik. Selain itu ventilator mekanik berfungsi untuk menjaga jalan napas pasien. Ventilator mekanik juga memungkinkan pemberian hiperventilasi pada klien dengan peningkatan tekanan intra cranial. 4) Tindakan operasi Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan anestesi dan sedative sangat terbantu dengan keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas selama operasi akibat pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan keberadaan ventilator mekanik.

3. Klasifikasi Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, dua kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan tekanan positif. a. Ventilator Tekanan Negatif Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal. Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering. b. Ventilator Tekanan Positif Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus. Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai, dan kemudian siklus mati. Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek di ruang pemulihan. Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang diterima klien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara .Ventilator ini digunakan pada neonatus dan bayi. Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Ventilator volume bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan. Gambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah : 1) Sederhana, mudah dan murah 2) Dapat memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas hingga 60X/menit dan dapat diatur ratio I/E.

3) Dapat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang pernafasan yang lain. 4) Dapat dirangkai dengan PEEP 5) Dapat memonitor tekanan , volume inhalasi, volume ekshalasi, volume tidal, frekuensi nafas, dan konsentrasi oksigen inhalasi 6) Mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat didalamnya 7) Mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, Pressure Support 8) Mudah membersihkan dan mensterilkannya.

Berdasarkan mekanisme kerjanya ventilator mekanik tekanan positif dapat dibagi menjadi tiga jenis yaitu : Volume Cycled, Pressure Cycled, Time Cycled. 1) Volume Cycled Ventilator. Volume cycled merupakan jenis ventilator yang paling sering digunakan di ruangan unit perawatan kritis. Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten. Jenis ventilator ini banyak digunakan bagi pasien dewasa dengan gangguan paru secara umum. Akan tetapi jenis ini tidak dianjurkan bagi pasien dengan gangguan pernapasan yang diakibatkan penyempitan lapang paru (atelektasis, edema paru). Hal ini dikarenakan pada volume cycled pemberian tekanan pada paru-paru tidak terkontrol, sehingga dikhawatirkan jika tekanannya berlebih maka akan terjadi volutrauma. Sedangkan penggunaan pada bayi tidak dianjurkan, karena alveoli bayi masih sangat rentan terhadap tekanan, sehingga memiliki resiko tinggi untuk terjadinya volutrauma. 2) Pressure Cycled Ventilator Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan, sedangkan pada pasien anak-anak atau dewasa mengalami gangguan pada luas lapang paru (atelektasis, edema paru) jenis ini sangat dianjurkan. 3) Time Cycled Ventilator Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu

dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit). Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2. 4. Intubasi Intubasi adalah tindakan invasive untuk memasukkan ETT ke dalam trakea dengan menggunakan alat laryngoskopy. Diperlukan seperangkat peralatan penunjang dan tenaga ahli karena kejadian hipoksia, aritmia, dan bahkan henti jantung dapat terjadi dalam beberapa kasus. Untuk mengantisipasinya diperlukan tenaga yang bersertifikasi PPGD dan ACLS. Alat-alat penunjang diantaranya troli emergency yang dilengkapi obat-obat resusitasi seperti adrenalin (untuk asistole), sulfas atrophin (untuk bradikardia), amiodarone (anti aritmia), inotropik jenis dobutamine atau dopamine untuk meningkatkan afterload preload kontraktifitas ventrikel jika terjadi gangguan hemodinamik saat intubasi. Peralatan lain seperti defibrillator diperlukan untuk mengantisipasi aritmia ventrikel yang dapat mengancam jiwa (Ventrycular Tachycardia dan Ventrycular Fibrilasi). Peralatan suction diperlukan untuk membebaskan jalan nafas dari kemungkinan penumpukan lendir (slym) saat intubasi. Sebelum tindakan dimulai, premedikasi diberikan untuk memberikan efek sedasi dari yang memiliki efek cepat seperti golongan opioid atau lambat seperti benzodiazepine. Paralise otot nafas dapat dipertimbangkan jika proses intubasi masih sulit dilakukan. Jenis premedikasi dipilih yang memiliki resiko minimal terhadap organ yang sedang mengalami gangguan. Sebelum intubasi dimulai, hiperoksigenasi dilakukan melalui ambubag dengan kecepatan aliran 12 15 liter/menit, sampai saturasi oksigen meningkat > 95%. Tujuan dari intubasi yaitu : mengembalikan asam basa dan kadar PO2 dalam batas normal, dan memenuhi kebutuhan tidal volume ( TV ) atau menit volume ( MV ) dengan tekanan puncak ( PIP ) dalam batas normal. Indikasi untuk dilakukan intubasi adalah a. Henti jantung ( cardiac arrest )

b. Henti nafas ( Respiratory arrest ) c. d. Hipoksemia yang tidak teatasi dengan pemberian oksigen non invasive Asidosis respiratory yang tidak teratasi dengan obat-obatan dan pemberian oksigen non invasive e. Kelelahan pernafasan yang tidak responsive dengan obat-obatan dan penberian oksigen non invasive.

f.

Gagal nafas dengan manifestasi klinis : takhipneu, penggunaan otot pernafasan tambahan (scalene, sternokleidomastoid,intercosta , abdomen)

g. Penurunan kesadaran h. Saturasi oksigen menurun drastic i. Tindakan pembedahan yang menggunakan anastesi umum

5. Indikasi Klinik untuk pemasangan ventilasi mekanik : a. Kegagalan Ventilasi 1) 2) 3) 4) 5) Neuromuscular Disease Central Nervous System disease Depresi system saraf pusat Musculosceletal disease Ketidakmampuan thoraks untuk ventilasi

b. Kegagalan pertukaran gas 1) 2) 3) 4) 5) Gagal nafas akut Gagal nafas kronik Gagal jantung kiri Penyakit paru-gangguan difusi Penyakit paru-ventilasi / perfusi mismatch

6. Modus Operasional Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat sepuluh parameter yang diperlukan untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator, yaitu : a. Frekuensi pernafasan permenit Frekwensi napas adalah jumlah pernapasan yang dilakukan ventilator dalam satu menit. Penyetingan RR ini tergantung volume tidal, jenis kelainan paru pasien, target PO2 yang ingin dicapai. Parameter alarm RR diseting diatas dan dibawah nilai RR yang diset. Misalnya set RR sebesar 10x/menit, maka setingan alarm sebaliknya diatas 12x/menit dan dibawah 8x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya hiperventilasi atau hipoventilasi. b. Tidal volume Volume tidal merupakan jumlah gas yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien setiap kali bernapas. Umumnya disetting antara 5-15 cc/kgBB, tergantung dari compliance, resistance, dan jenis kelainan paru. Pasien dengan paru normal mampu mentolerir volume tidal 10-15 cc/kgBB, sedangkan untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8 cc/kgBB. Parameter alarm tidsl

volume diseting diatas dan dibawah nilai yang kita seting. Monitoring volume tidal sangat perlu jika pasien menggunakan time cycled. c. Konsentrasi oksigen (FiO2) FiO2 adalah jumlah kandungan oksigen dalam udara inspirasi yang diberikan oleh ventilator ke pasien. Konsentrasinya berkisar 21-100%. Settingan FiO2 pada awal pemasangan ventilator direkomendasikan sebesar 100%. Untuk memenuhi kebutuhan FiO2 yang sebenarnya, 15 menit pertama setelah pemasangan ventilator dilakukan pemeriksaan analisa gas darah. Berdasarkan pemeriksaan AGD tersebut maka dapat dilakukan penghitungan FiO2 yang tepat bagi pasien. d. Rasio inspirasi : ekspirasi Rumus Rasio inspirasi : Ekspirasi Waktu inspirasi + waktu istirahat Waktu ekspirasi Keterangan : 1) Waktu inspirasi merupakan waktu yang diperlukan untuk memberikan volume tidal atau mempertahankan tekanan. 2) Waktu istirahat merupakan periode diantara waktu inspirasi dengan ekspirasi 3) Waktu ekspirasi merupakan waktu yang dibutuhkan untuk mengeluarkan udara pernapasan. Rasio inspirasi : ekspirasi biasanya disetiing 1:2 yang merupakan nilai normal fisiologis inspirasi dan ekspirasi. Akan tetapi terkadang diperlukan fase inspirasi yang sama atau lebih lama dibandingkan ekspirasi untuk menaikan PaO2. e. Limit pressure / inspiration pressure Pressure limit berfungsi untuk mengatur jumlah tekanan dari ventilator volume cycled. Tekanan terlalu tinggi dapat menyebabkan barotrauma. f. Flow rate/peak flow Flow rate merupakan kecepatan ventilator dalam memberikan volume tidal pernapasan yang telah disetting permenitnya. Biasanya flow rate disetting antara 40-100 L/menit. g. Sensitifity/trigger Sensitifity berfungsi untuk menentukan seberapa besar usaha yang diperlukan pasien dalam memulai inspirasi dai ventilator. Pressure sensitivity memiliki nilai sensivitas antara 2 sampai -20 cmH2O, sedangkan untuk flow sensitivity adalah antara 2-20 L/menit. Semakin tinggi nilai pressure sentivity maka semakin mudah seseorang melakukan pernapasan. Kondisi ini biasanya digunakan pada pasien yang diharapkan untuk memulai bernapas spontan, dimana sensitivitas ventilator disetting -2 cmH2O. Sebaliknya semakin rendah pressure sensitivity

maka semakin susah atau berat pasien untuk bernapas spontan. Settingan ini biasanya diterapkan pada pasien yang tidak diharapkan untuk bernaps spontan. h. Alarm Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dan lain-lain. Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap. i. Kelembaban dan suhu Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme pertahanan tubuh unmtuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus digantikan dengan suatu alat yang disebut humidifier. Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh. Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu terlalu rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan penghisapan. j. Positive end respiratory pressure (PEEP) PEEP bekerja dengan cara mempertahankan tekanan positif pada alveoli diakhir ekspirasi. PEEP mampu meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat penting untuk meningkatkan penyerapan O2 oleh kapiler paru.

Modus operasional ventilasi mekanik terdiri dari : a. Controlled Ventilation Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Indikasi untuk pemakaian ventilator meliputi pasien dengan apnoe. Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.Ventilator tipe ini meningkatkan kerja pernafasan klien. b. Assist/Control Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan. Bila klien gagal untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis. Ventilator ini diatur berdasarkan atas frekuensi pernafasan yang spontan dari klien, biasanya digunakan pada tahap pertama pemakaian ventilator.

c. Intermitten Mandatory Ventilation Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model kontrol, klien dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin dan sewaktuwaktu diambil alih oleh ventilator. d. Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV) SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak begitu lelah dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan biasanya tergantung pada aktivasi klien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal volume dan/atau frekuensi nafas kurang adekuat.

e. Positive End-Expiratory pressure Modus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan tujuan untuk mencegah Atelektasis. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena tekanan yang tinggi, atelektasis akan dapat dihindari. Indikasipada klien yang menederita ARDS dan gagal jantung kongestif yang massif dan pneumonia difus. Efek samping dapat menyebabkan venous return menurun, barotrauma dan penurunman curah jantung. f. Continious Positive Airway Pressure. (CPAP) Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat. Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator.

7. Fisiologi Pernapasan Ventilasi Mekanik Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif. Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thorax paling positif.

Efek Ventilasi mekanik

Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung terhambat, venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. Bila kondisi penurunan respon simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka bisa mengakibatkan hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi microvaskuler akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang, akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari 10-12 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko terjadinya pneumothorax. Efek pada organ lain:Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.

8. Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul dari penggunaan ventilasi mekanik, yaitu : a. Obstruksi jalan nafas

b. Hipertensi c. Tension pneumotoraks

d. Atelektase e. f. Infeksi pulmonal Kelainan fungsi gastrointestinal ; dilatasi lambung, perdarahan

g. Gastrointestinal. h. Kelainan fungsi ginjal i. Kelainan fungsi susunan saraf pusat

9. Penyapihan dari ventilasi mekanik Kriteria dari penyapihan ventilasi mekanik : a. Tes penyapihan

1) Kapasitas vital 10-15 cc / kg 2) Volume tidal 4-5 cc / kg 3) Ventilasi menit 6-10 l 4) Frekuensi permenit < 20 permenit b. Pengaturan ventilator 1) FiO2 < 50%

2) Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0 c. Gas darah arteri

1) PaCO2 normal 2) PaO2 60-70 mmHg 3) PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki d. Selang Endotrakeal 1) Posisi diatas karina pada foto Rontgen 2) Ukuran : diameter 8.5 mm e. Nutrisi

1) Kalori perhari 2000-2500 kal 2) Waktu : 1 jam sebelum makan f. Jalan nafas

1) Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan (suctioning) 2) Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau Steroid 3) Posisi : duduk, semi fowler g. Obat-obatan 1) Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam 2) Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jam h. Emosi Persiapan psikologis terhadap penyapihan i. Fisik : Stabil, istirahat terpenuhi.

B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Pemeriksaan Kepala dan Leher 1) Raut Muka 1)) Bentuk muka : bulat, lonjong, dan lain-lain 2)) Ekspresi muka : tampak sesak, gelisah, kesakitan 3)) Tes syaraf : menyeringai, mengerutkan dahi, untuk memeriksa nervus V, VII. 2) Bibir a) b) Biru ( sianosis ) Pucat ( anemia ) 3) Mata

a) Konjungtiva : Pucat (anemia), Ptechiae (perdarahan bawah kulit/ selaput lendir) pada endokarditis bacterial b) Skela Kuning ( ikterus ) pada gagal jantung kanan, penyakit hati, dan lain-lain c) Kornea Arkus senilis ( garis melingkar putih/abu-abu di tepi kornea ) berhubungan dengan peningkatan kolesterol/ penyakit jantung koroner. d) Eksopthalmus Berhubungan dengan tirotoksikosis e) Gerakan bola mata Lateral ( N.VII ), medial ( N.III ), bawah nasal ( N.IV ), atas ( N.III ), dan lain-lain. f) Reflek kornea Menilai fungsi N.V g) Funduskopi Pemeriksaan fundus mata dengan opthalmoskop untuk menilai kondisi pembuluh darah retina pada penderita hipertensi 4) Tekanan Vena Jugularis Untuk menilai gagal jantung tingkat moderate-severe dengan memperhatikan : a) Denyut vena jugularis interna, denyut ini tidak bisa diraba tetapi bisa dilihat, akan tampak gelombang a ( kontraksi atrium ), gelombang c ( awal kontraksi ventrikel ), gelombang v ( pengisian atrium-katub tricuspid masih menutup ). b) Penggembungan vena, normal setinggi manubrium sterni, bila lebih tinggi daripada itu maka tekanan hidrostatik atrium kanan meningkat, misalnya pada gagal jantung kanan. 5) Arteri Karotis 1) Palpasi a) Berdenyut keras seperti berdansa ( pada insufisiensi katub aorta ) b) Paling tepat untuk memeriksa sirkulasi pada henti jantung c) Perlu dibandingkan kiri dan kanan untuk mengetahui penyempitan pembuluh darah di daerah itu. 2) Auskultasi Bising ( bruit ) pada penyempitan arteri karotis, penyempitan katub aorta.

6) Kelenjar Tiroid a) Inspeksi Untuk menilai kesimetrisan kedua kelenjar tiroid b) Palpasi Untuk menilai bentuk, konsistensi, dan ukurannya. c) Auskultasi Bising pada kelenjar tiroid menunjukkan vaskularisasi yang meningkat, yang disebabkan oleh adanya hiperfungsi. 7) Trakhea Bila pada tiap denyut jantung trachea terasa tertarik ke bawah ( tanda oliver, kemungkinan ada aneurisma aorta atau tumor mediastinum

b. Pemeriksaan Toraks dan Sistem Respirasi 1) Inspeksi a) Bentuk : 1)) 2)) 3)) Toraks phtisis ( panjang dan gepeng ) Toraks en bateau ( toraks dada burung )

Toraks rakhitis ( benjolan rakhitis seperti rosario pada persambungan tulang dan tulang rawan ). 4)) Asimetris ( satu sisi cembung atau satu sisi cekung )

b) Gerakan pernafasan : Teratur atau tidak teratur normal pada dewasa 12-20x/menit. c) Pola pernafasan : 1)) Takipnu : pernafasan cepat 2)) 3)) Bradipnu : pernafasan lambat

Cheyne Stokes : berulang-ulang pernafasan sangat dalam, berangsur-angsur dengkal, berhenti sama sekali ( apnu ) beberapa detik, kemudian nafas dalam lagi.

4)) 5))

Biot : pernafasan dalam dan dangkal disertai apnu yang tidak teratur Kusmaul : inspirasi dan ekspirasi sama panjang dan dalamny, sehingga keseluruhan pernafasan menjadi lambat dan dalam

6)) 7))

Hyperpnoea : pernafasan lebih dalam tetapi kecepatannya normal Apneustik : inspirasi megap-megap ( gasping ) diikuti ekspirasi yang sangat pendek dan tidak efisien 2) Palpasi

a) Menilai kelainan pada dinding toraks 1)) Nyeri tekan 2)) Bengkak 3)) Menonjol lepas atau dekat dengan dasar b) Menilai adanya tanda-tanda penyakit paru 1)) Gerakan dinding toraks : simetris / asimetris 2)) Getaran suara ( Fremitus Vokal ) : merasakan getaran pada saat pasien mengucapkan kata secara berulang 3) Perkusi a) b) c) d) e) f) Normal : suara resonan Suara timpani : menggendang karena adanya timbunan udara Suara sub timpani : udara dalam rongga paru sedang Hiper-resonan : adanya cairan Redup : paru padat Pekak : rongga pleura penuh dengan cairan

4) Auskultasi a) Trakheo bronchial Suara normal yang terdengar pada trakea b) Bronkovesikuler Suara normal yang terdengar di daerah bronchial yakni pada sternum atas c) Vesikuler Suara normal pada jaringan paru, inspirasi dan ekspirasi tidak tertutup

c. Pemeriksaan Sistem Kardiovaskuler 1) Pemeriksaan Pembuluh Darah Perifer Yaitu dengan cara palpasi pada arteri radialis untuk menilai : a) b) c) Frekuensi : normal 60 -100x/menit, meningkat pada anak-anak. Irama : teratur / tidak teratur Ciri denyutan :

1)) Pulsus anarkot yaitu : denyut nadi yang lemah 2)) Pulsus seler yaitu : denyut nadi yang solah-olah meloncat tinggi, meningkat tinggi, dan menurun cepat sekali 3)) Pulsus paradoks yaitu : denyut nadi yang semakin lemah selama inspirasi sampai menghilang pada bagian inspirasi untuk timbul kembali pada ekspirasi

4)) Pulsus alternans yaitu : nadi yang kuat dan lemah bergantian. d) Isi nadi :

1))Pulsus magnus yaitu: denyutan terasa mendorong jari saat melakukan palpasi 2))Pulsus varvus yaitu: denyutan terasa lemah 2) Pemeriksaan Jantung dan Aorta a) Inspeksi Menentukan : bentuk prekordium, denyut pada apex jantung, denyut nadi pada dada, denyut vena b) Palpasi Bertujuan untuk mendeteksi kelainan yang tampak pada inspeksi. : menilai denyutan dan getaran di prekordium, dan pergerakan trakea. c) Perkusi Mengkaji area jantung dan paru pada toraks d) Auskultasi 1)) 2)) 3)) 4)) 5)) Katub pulmonal Katub aorta Katub mitral Katub tricuspid Diagframa

2. Diagnosa keperawatan a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei pusat pernafasan c. Tidak efekti bersihan jalan napas berhubungan dengan benda asing pada trakea

d. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler e. f. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa oral berhubungan dengan ketidakmampuan menelan air. g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolic h. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatan pertahanan utama i. j. Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan gangguan tidur Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

3. Intervensi a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, ditandai dengan : 1) 2) 3) 4) Perubahan dalam frekwensi dan kedalaman pernapasan Dyspneu atau peningkatan kerja pernapasan, otot aksesori Sianosis Penurunan PO2, Saturasi Oksigen, dan peningkatan PCO2. kriteria hasil: 1) 2) 3) 4) Kemudahan bernafas Terbebas dari dyspneu Terbebas dari kegelisahan AGD dan saturasi oksigen dalam rentang normal.

Intervensi keperawatan: 1) Monitoring tanda-tanda vital meliputi: a) b) c) d) e) f) monitoring tekanan darah, nadi , suhu tubuh, dan status pernafasan monitoring dan laporkan jika ada hipotermi dan hipertermia monitor keberadaan pulsus paradoksus atau alternans monitoring irama dan kecepatan denyut jantung monitoring adanya kemungkinan cianosis monitor warna, temperature, dan kelembaban kulit

2) Monitoring respirasi a) b) c) d) e) f) monitor irama, kecepatan, kedalaman, dan usaha pernafasan auskultasi bunyi paru monitor kelelahan otot diafragma ( pergerakan paradoksal ) monitor nilai PFT, kapasitas vital, maximal inspiratory force, forced expiratory volume monitor tanda-tanda kelelahan, cemas, dam air hunger monitor kesiapan ventilator mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi, dan penurunan tidal volume. g) h) i) Monitor kemampuan batuk efektif pasien Monitor sekresi pernapasan pasien Lakukan resusitasi jika diperlukan 3) Terapi oksigen a) Pertahankan kepatenan jalan nafas

b) c) d)

Berikan suplemen oksigen sesuai order Monitor aliran oksigen Lakukan pengecekan secara periodic peralatan oksigen untuk memastikan oksigen sesuai dengna yang dibutuhkan

e) f) g) h) i)

Monitor efektifitas pemberian oksigen ( missal: pulse oxymetry, AGD ) Monitor kemampuan toleransi pasien tanpa bantuan oksigen ketika makan Observasi tanda-tanda hipntilasi yang diinduksi oksigen Monitor tanda tanda keracunan oksigen dan atelektasis absorbs Monitor kecemasa pasien akibat kebutuhan oksigen

4) Manajemen asam basa a) b) c) d) e) Pertahankan kepatenan akses iv Pertahankan kepatenan jalan nafas Monitor gas darahdan serum artery, dan kadar elektrolit urin Monitor status hemodinamik, meliputi nilai CVP, MAP, PAP, dan PCWP jika ada Monitor kemungkinan kehilangan asam (misalnya muntah, diare, keluaran nasogastrik, dan dieresis) f) g) Monitor kemungkinan hilangnya bikarbonat (misalnya drainase fistula, dan diare) Monitor gejala gagal nafas ( missal; PaO2 rendah dan peningkatan PcO2, serta kelelahan otot pernafasan h) i) j) k) Berikan oksigen secara adekuat Berikan dukungan ventilator mekanik jika perlu Monitor tanda tanda memburuknya ketidakseimbangan elektrolit Monitor status neurilois pasien

b. Diagnosa keperawatan : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei pusat pernafasan Ditandai dengan: 1) Perubahan dakam frekuensi dan kedalaman pernafasan 2) Dispnea/ peningkatan kerja pernafasan, penggunaan otot-otot aksesori 3) Penurunan kapasitas vital/ volume paru total 4) Takipnea/ bradipnea atau henti nafas bila dilepaskan dari ventilator 5) Sianosis 6) Penurunan PO2 dan SaO2, peningkatan PCO2 7) Peningkatan kegelisahan, ketakutan, dan laju metabolic Kriteria Hasil:

1) Membuat/mempertahankan pola pernafasan efektif melalui vetiltor dengan tidak ada retraksi/penggunaan otot aksesori, sianosis, atau tanda lain hipoksia. 2) AGD/ saturasi oksigen dalam rentang normal 3) Berpartisipasi dalam upaya penyapihan (dengan tepat) dalam kemampuan individu 4) Menunjukkan perilaku untuk mempertahankan fungsi pernafasan Intervensi keperawatan: 1) Observasi pola nafas. Catat frekuensi pernafasan, jarak antara pernafasan spontan dan nafas ventilator Rasional: Pasien pada ventilator dapat mengalami hiperventilasi/ hipoventilasi, dispnea dan berupaya memperbaiki kekurangan dengan bernafas berlebihan 2) Auskultasi dada secara periodik, catat ada/tidak dan kualitas bunyi nafas, bunyi nafas tambahan, juga kesimetrisan gerakan dada. Rasional : Memberikan informasi tentang aliran udara melaui trakeobronkial dan ada/ tidaknya cairan. 3) Tinggikan kepala tempat tidur atau letakkan pada kursi ortopedik bila mungkin Rasional : Peninggian kepala pasien atau turun dari tempat tidur sementara masih pada ventilator secara fisik dan psikologi menguntungkan 4) Jumlahkan pernafasan pasien 1 menit penuh dan bandingkan untuk menyusun frekuensi yang diinginkan/ventilator Rasional : Pernafasan sangat bergantung pada masalah yang memerlukan bantuan ventilator. Pernafasan yang cepat dapat menghasilkan alkalosis respiratori sedangkan pernafasan yang lambat (Hipoventilasi) menghasilkan asidosis respiratorik. 5) Periksa selang terhadap obstruksi, contoh terlipat atau akumulasi air. Alirkan selang sesuai indikasi, hindari aliran ke pasien atau kembali ke wadah Rasional : Lipatan selnag mrncegah pengiriman volume adekuat dan meningkatkan tekanan jalan nafas. Air mencegah distribusi gas dan pencetus pertumbuhan bakteri 6) Pertahankan perlengkapan resusitasi di samping tempat tidur dan ventilasi manual kapanpun diindikasikan Rasional : Memberikan/menyediakan ventilasi yang adekuat bila pasien atau alat menuntut pasien sementara dilepas dari ventilator 7) Bantu pasien dalam control pernafasan bila penyapihan diupayakan /dukungan ventilator dihentikan selamaprosedur/aktivitas

Rasional : Meltih pasien untuk bernafas lambat, lebih dalam, praktik nafas dalam, praktik nafas abdomen/nafas bibir, member posisi yang nyaman dan penggunaan teknik relaksasi, dapat membantu memaksimalkan fungsi pernafasan

c.

Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk Ditandai dengan :

1) Perubahan frekuensi atau kedalaman pernafasan 2) Sianosis 3) Bunyi nafas tak normal 4) Ansietas/gelisah Kriteria Hasil: Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas jelas dan aspirasi dicegah Intervensi keperawatan: 1) Kaji kepatenan jalan nafas Rasional : Obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi secret, perlengkatan mukosa, perdarahan, spasme bronkus dan masalah dengan posisi trakeostomi/ selang endotrakeal 2) Evaluasi gerakan dada dan auskultasi untuk bunyi nafas bilateral Rasional : Gerakan dada simetri dengan bunyi nafas melalui area paru menunjukkan letak selang tepat / tak menutup jalan nafas. Obstruksi jalan nafas bawah menghasilkan perubahan bunyi nafas seperti ronki, mengi. 3) Anjurkan pasien untuk melakukan teknik batukselama penghisapan. Rasional: meningkatkan keefektifan upaya batuk dan pembersihan secret 4) Ubah posisi tubuh dan berikan cairan sesuai dengan kemampuan pasien Rasional: meningkatkan drainase secret dan ventilasi pada semua segmen paru, menurunkan resiko atelektasis 5) Kolaborasi dengan fisioterapis dalam melakukan postural drainase dan perkusi Rasional: meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru dan alat drainase secret. 6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronkodilator IV dan aerosol sesuai indikasi Rasional : meningkatkan ventilasi dan membuang secret dengan relaksasi otot halus/ spasme bronkus

d. Diagnosa keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan /paralisis neuromuscular

Ditandai dengan: Ketidakmampuan untuk berbicara Kriteria hasil: Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat dipahami

Intervensi keperawatan: 1) Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi dengan pilihan arti Rasional : alasan untuk dukungan ventilator jangka panjang bermacam-macam, pasien dapat sadar atau mungkin letargik, koma atau paralisis. Metode komunikasi pasien sangat individual. 2) Dorong keluarga atau orang terdekat bicara dengan pasien, berikan informasi tentang keluarga dan kejadian sehari hari Rasional: Orang terdekat dapat merasa sadar diri dalam perbincangan satu arah dan dapat menurunkan rasa kaku. 3) Buat cara-cara komunikasi contoh memperhatikan kontak mata, tanyakan pertanyaan ya/tidak, kertas/pensil, gambar/alphabet, gunakan tanda bahasa yang tepat. Rasional: kontak mata menjamin komunikasi pasien 4) Pertimbangkan bentuk komunikasi bila IV terpasang Rasional: posisi IV pda tangan/pergelangan dapat membatasi kemampuan untuk menulis atau membuat tanda.

e.

Diagnosa keperawatan: ansietas berhubungan dengan ketergantungan pada dukungan ventilator Ditandai dengan :

1) Peningkatan otot/tegangan wajah 2) Insomnia/gelisah 3) Terlalu waspada 4) Ketakutan, penuh keragu-raguan 5) Focus pada diri/bicra negative tentang diri 6) Menyatakan masalah tentang perubahan kejadian hidup Kriteria hasil: 1) Menyatakan kesadaran perasaan dan cara sehat untuk menerimanya 2) Menunjukkan keterampilan/ perilaku pemecahan masalah untuk mengatasi situasi yang ada 3) Melaporkan ansietas /takut menurun sampai tingkat dapat ditangani 4) Ampak rileks dan tidur/istirahat sesuai

Intervensi keperawatan: 1) Identifikasi persepsi pasien tentang ancaman yang ada dari situasi Rasional: mengidentifikasi lingkup masalah individu dan mempengaruhi pemilihan intervensi 2) Observasi respon fisik contoh: gelisah, perubahan tanda vital, gerakan berulang. Catat kesesuaian data verbal dan non verbal Rasional: berguna dalam mengevaluasi luas dan derajat masalah, khususnya bila dibandingkan dengan pernyataan verbal 3) Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan rasa takut Rasional: memberikan kesempatan untuk menerima masala, memperjelas kenyataan takut, dan menurunkan ansietas sampai ke tingkat yang dapat diterima 4) Akui ansietas dan takut terhadap situasi. Hindari pemberian keyakinan yang tak berarti bahwa segalanya akan baik Rasional: memvalidasi kenyataan situasi tanpa tanpa meminimalkan dampak emosi. Memberikan kesempatan pada pasien/ orang terdekat menerima dan mulai menerima apa yang terjadi, menurunkan anietas. 5) Identifikasi/kaji pasien/orang terdekat tentang pencegahan keamanan yang diambil. Contoh, marah dan suplai oksigen, alat darurat pada tangan untuk menghisap. Diskusikan dan kaji system alarm Rasional: memberikan keyakinan untuk membantu mengatasi ansietas yang tidak perlu. Menurunkan masalah ketidaktahuan dan perencanaan untuk respons dalam situasi darurat. 6) Catat reaksi orang terdekat . berikan kesempatan untuk diskusi perasaan pribadi/ masalah dan harapan yang akan datang. Rasional: anggota keluarga yang mempunyai respon individual terhadap apa yang terjadi , dan ansietas mereka dapat dikomunikasikan pada pasien . 7) Identifikasi kekuatan koping sebelumnya. Rasional: memfokuskan perhatian pada kekuatan diri sendiri dan meningkatkan rasa control. 8) Berikan/dorong altivitas olahraga, waktu senggang dalam kemampuan individu, contoh kerajinan tangan, menulis, menonton televisi. Rasional: meskipun tidak mampu dan tergantung pada ventilator, aktivitas yang normal pada individu harus tetap diertahankan untuk meningkatkan kualitas hidup.

f.

Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa oral berhubungan dengan ketikmmpuan menelan cairan oral Criteria hasil: Menunjukkan penurunan gejala

Intervensi keperawatan: 1) Lihat secara rutin rongga mulut, gigi, gusi, terhdap adanya lesi, luka, perdarahan Rasional: identifikasi dini masalah memberikan kesempatan untuk intervensi atau pencegahan dengn tepat 2) Berikan perawatan mulut secara rutin dan s esuai kebutuhan, khususnya pada pasien dengan intubasi oral. Rasional: mencegah pengeringan/luka membrane mukosa dan menurunkan media pertumbuhan bakteri. Meningktakan kenyamanan 3) Ubah posisi selang endotrakeal/ jalan nafas pada jadwal teratur. Rasional: menurunkan resiko luka bibir dan membrane mukosa mulut 4) Berikan pelembab bibir Rasional: mempertahankan kelembaban dan mencegah kekeringan mulut

g. Diagnosa keperawatan: Perubahan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan kemampuan mencerna dan peningkatan kebutuhan metabolic Ditandai dengan : 1) Penurunan berat badan

2) Nafsu makan menurun 3) Melaporkan gangguan sensasi pengecap 4) Tonus otot buruk 5) Luka, inflamasi rongga mulut 6) Bunyi usus tidak ada/hiperaktif Kriteria hasil: 1) Menunjukkan pemahaman kebuthan diet individu 2) Menunjukkan peningkatan berat badan sesuai tujuan dalam nilai laboratorium normal Intervensi keperawatan: 1) Evaluasi kemampuan makan Rasional: pasien dengan selang trakeostomi mampu makan, tetapi pasin dengan selang endotrakeal harus makan melalui parenteral atau selang makanan 2) Observasi penurunan penurunan otot umum Rasional: gejala ini indikasi penurunan energy otot dan dapat menurunkan fungsi otot pernafasan. 3) Timbang berat badan sesuai indikasi

Rasional: kehilangan berat badan bermakna dan pada saat ini dan masukan makanan yang buruk memberikan petunjuk tentang katabolisme. 4) Berikan makanan lembut sering dalam jumlah kecil/ mudah dicerna bila mampu menelan Rasional: mencegah kelelahan berlebihan, meningkatkan pemasukan dan menurunkan resiko distress gaster 5) Dorong/berikan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/ hari dalam toleransi jantung Rasional: mencegah dehidrasi yang dapat meningkat dengan peningkkatan kehilangan cairan yang tidak tampak 6) Kaji fungsi GI: adanya kualitas bunyi nafas, catat erubahan lingkar abdomen, mual, muntah. Observasi perubahan gerakan usus. Rasional: fungsi system GI penting untuk penggunaan makanan enteral. Secara mekanik pasien dengan bantuan ventilasi berisiko mengalami distensi abdomen dan perdarahan gaster. 7) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan kebutuhn nutrisi sesuai indikasi Rasional: Tinggi karbohidrat, protein, dan kalori diperlukan selama ventilasi untuk memperbaiki otot pernafasan. 8) kolaborasi pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi Rasional: memberikan informasi tentang dukungan nutrisi yang adekuat.

h. Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penyakit kronis, malutrisi Criteria hasil: 1) Menunjukkan pemahaman factor risiko individu 2) Mengidentifikasi intervensiuntuk mencegah/menurunkan resiko infeksi 3) Menunjukkan tenik untuk meningkatkan lingkungan aman Intervensi keperawatan: 1) Catat factor reiko terjadinya infeksi Rasional : intubasi, ventilasi mekanik lama, ketidakmampuan umum , malnutrisi, usia, dan prosedur invasive adalah factor dimana pasien potensial mengalami infeksi dan lama sembuh 2) Observasi warna, bau, karakteristik sputum Rasional: sputum berbau purulent menunjukkan infeksi, sputum kental, lengket menunjukkan dehidrasi. 3) Turunkan factor resiko nasokomial melalui cuci tangan yang tepat pada semua perawat, mempertahankan teknik penghisapan steril Rasional: factor yang paling penting untuk mencegah infeksi rumah sakit

4) Dorong nafas dalam, batuk dan sering mengubah posisi Rasional: memaksmalkan ekspansi paru dan memobilisasi secret untuk mencegah/ menurunkan atelektasis dan akumulasi secret kental 5) Auskultasi bunyi nafas Rasional: adanya ronki/mengi diduga ada tahanan secret yang perlu dikeluarkan 6) Batasi pengunjung Rasional: individual telah dipengaruhi dan berada pada resiko tinggi mengalami infeksi. 7) Anjurkan pasien untuk menyiapkan wadah sekali pakai untuk sputum Raional: menurunkan tranmisi organism melalui cairan. 8) Berikan isolasi pernafasan bila diindikasikan Rasional: tergantung pada diagnosis khusus pasien memerlukan perlindungan dari orang lain atau mencegah tranmisi infeksi ke orang lain. 9) Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi. Rasional: membantu memperbaiki tahanan umum untuk penyakit dan menurunkan resiko infeksi dari stasis secret. 10) Dorong perawatn diri/ aktivitas sampai batasan toleransi Rasional: memperbaiki kesehatan umum dan regangan otot dan dapat merangsang perbaikan system imun. 11) Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obta anti microbial Rasional: satu atau lebih agen dapat dipergunakan tergantung pada identifikasi pathogen bila infeksi terjadi. 12) Kolaborasi mengenai pemeriksaan laboratorium sputum. Rasional: diperlukan untuk mengidentifikasi pathogen dan anti microbial yang tepat.

i.

Diagnosa keperawatan: resiko tinggi tinggi difungsi respons penyapihan ventilator Criteria hasil:

1) Secara aktif berpartisipasi dalam proses penyapihan 2) Membuat pernafasan mandiri dengan AGD dalam rentang normal dan bebaas tanda gagal pernafasan 3) Menunjukkan peningkatan toleransi untuk aktivitas/ berpartisipasi dalam perawatan diri sesuai kemampuan

Intervensi keperawatan:

1) Kaji factor fisik dalam penyapihan (frekuensi jantung, irama stabil, TD, dan bunyi nafas jelas, demam, status nutria dan kekuatan otot) Rasional: Jantung harus bekerja lebih keras untuk memenuhi kebutuhan energy sehubungan dengan penyapihan, peningkatan 1 derajat suhu tubuh Meningkatkan laju dan kebutuhan oksigen7%, 2) Menentukan kesiapan psikologis Rasional: penyapihan menimbulkan ansietas pada pasien sehubungan dengan masalah tentang kemampuan untuk bernafas sendiri dan kebutuhan ventilator jangka panjang 3) Jelaskan teknik penyapihan Rasional: membantu pasien untuk siap menghhadapi proses pennyapihan, membantu membatasi takut akan ketidak tahuan 4) Berikan periode tidur/istirahat tanpa diganggu Rasional: memmaksimalkan energy untuk proses penyapihan, membatasi kelelahan dan konsumsi oksigen 5) Evaluasi/catat kemajuan pasien Rasional: indicator bahwa pasien memerlukan kesempatan lebih lambat untuk stabil atau perlu menghenntikan program . 6) Kenalkan/ berikan dorongan untuk upaya pasien Rasional: umpan balik positif memberikan kkeyakinan dan dukungan untuk melanjutkan proses penyapihan. 7) Awasi respon terhadap aktivitas Rasional: konsumsi/kebutuhan oksigen berlebihan meningkkatkan kemungkinan kegagalan 8) Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi Rasional: penurunan karbohidrat/lemak membutuhkan pencegahan produksi CO2 berlebihan dimana dapat mengganggu kemudi pernafasan. 9) Kolaborasi dengan dokter mengenai pemeriksaan laboratorim , foto dada dan AGD Rasional: Meyakinkan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan energy untuk penyapihan. Sinar X dada: harus menunjukkan paru bersih atau gambaran perbaikan kongesti paru atau infiltrate. GDA harus mencatat oksigenasi memuaskan pada FiO2 49% atau kurang

j.

Diagnosa keperawatan: Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis atau kebutuhan therapy Ditandai dengan:

1) Menolak untk belajar keterampilan baru

2) Tidak akurat mengikuti instruksi 3) Terjadi komplikasi yang dapat dicegah Criteria hasil: 1) Berpartisipasi dalam proses belajar. 2) Menunjukkan peningkatan minat. 3) Menunjukkan tanggunga jawab untuk belajar sendiri dan mulai mencari informasi dan mengajukan pertanyaan. 4) Menunjukkan pemahaman terapi venti;asi mekanis. 5) Menunjukkan perilaku/ keterampila\n baru untuk memnuhi kebutuhan individu/mencegah komplikasi. Intervensi: 1) Tentukan kemampuan dan keinginan untuk belajar Rasional: kondisi fisik dapat mencegah pasien terlibat dalamperawat sebelum dan s esudah pulang 2) Diskuskan kondisi khusus yang memerlukan dukungan ventilasi. Rasional: memberikan pengetahuan dasar untk pasien dan orang terdekat membuat keputusan berdasarkan informasi 3) Tingkatkan partisipasi pada perawatan diri/ aktivitas senggang dan sosialisai dengan tepat. Rasional: memfokuskan perhatian kembali pada aktivitas hidup yang normal, meningkatkan tahan, dan membantu mencegah depersonalisasi. 4) Kaji masalah umum kesehtan: peran nutrisi: bantuan makan/penyediaan makanan, peningkatan aktivitas/pembatasan usus; periode istirahat sesuai dengan aktivitas. Rasional: meningkatkan kesembuhan dan meyakinkan bahwa kebuthan individu akan terpenuhi 5) Anjurkan orang terdekat/perawat unutk memperlajari RJP Rasional: memberkan rasa aman tentang kemampuan untuk mengatasi situasi darurat yang dapat meningkat sampai bantuan dapat diterima 6) Jadwalkan konferensi tim. Adakan pelatihan RS untuk perawat bila pasien akan dipulangkan dengan ventilator. Rasional: pendekatan tim diperlukan untuk mengkoordinasikan perawatn pasien dan program pendidikan untuk memnuhi kebutuhan individual. 7) Anjurkan pasien dan perawat mencuci tangan, dan menggunkan teknik steril untuk penghisapan, perawatn trakeostomi dan chest fisiotherapi dada Rasional: menurunkan resiko infeksi dan meningkatkan fungsi pernafasan maksimal.

8) Berkan demonstrasi dan tes tertulis tentang tipe khusus ventilator yang digunakan, fungsi dan perawatan alat tersebut. Rasional: meningkatkan pengenalan, manurunkan ansietas dan meningkaktkan percaya diri dalam melaksanakan tugas-keterampilan baru. 9) Diskusikan apa atau kapan melaporkan ke perawat kesehtaan, contoh ada distress pernafsan, infeksi Rasional: membantu unutk menurunkan ansietas, umum juga meningkatkan evaluasi sesuai tepat waktu dan intervensi unutk mencegah komplikasi. 10) Tegaskan bahwa semua kebutuhan alat ada ditempatnya dan bahwa masalah keamanan telah ditunjukkan, contoh sumber kekuatan (geneato/baterai) : alat penunjang; pemanggil pasiensistem alarm. Rasional: persipan sebelum pulang dapat mempermudah proses pemindahan. 11) Hubungi pelayanan masyarakat rumah sakit Rasional : penyalur alat rumah, therapy fisik pemberi pelayanan darurat; pelayanan social; bantuan keuangan alat dalam memperoleh alat dan fasilitas transisi rumah. 12) Rujuk ke therapi khusus-ahli Rasional : beberapa pasien yang tergantunng pada ventilator mampu melakukan kembali pekerjaan sementara pada ventilator atau selama harinya (sementara ketergantungan pada malam hari).

4. Implementasi Implementasi ialah tindakan pemberian asuhan keperawatan yang dilaksanakan untuk membantu mencapai tujuan pada rencana keperawatan yang telah disusun. Prinsip dalam memberikan tindakan keperawatan menggunakan komunikasi terapeutik serta penjelasan setiap tindakan yang diberikan kepada klien. Tindakan keperawatan yang dilakukan dapat berupa tindakan keperawatan secara independent, dependent, dan interdependent. Tindakan independent yaitu suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau perintah dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tindakan dependent ialah tindakan yang berhubungan dengan tindakan medis atau dengan perintah dokter atau tenaga kesehat lain. Tindakan interdependent ialah tindakan keperawatan yang memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi,

radiologi,fisioterapi dan lain-lain. Dalam melakukan tindakan pada pasien dengan gagal napas perlu diperhatikan ialah penanganan terhadap tidak efektifnya bersihan jalan napas, Kerusakan pertukaran gas, Resiko

tinggi kekurangan volume cairan, Ansietas/ketakutan, dan Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi.

5. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan yang dapat digunakan sebagai alat ukur kerberhasilan suatu asuhan keperawatan yang dibuat. Evaluasi berguna untuk menilai setiap langkah dalam perencanaan, mengukur kemajuan klien dalam mencapai tujuan akhir dan untuk mengevaluasi reaksi dalam menentukan keefektifan rencana atau perubahan dalam membantu asuhan keperawatan. Adapun evaluasi akhir dengan gagal napas adalah jalan napas efektif, tidak terjad kerusakan pertukaran gas, status volume cairan tercukupi, kecemasan berkurang,dan pengetahuan keluarga bertambah mengenai penyakit klien.