Hemoragiile din prima jumtate a sarcinii

Avortul
Definiie. Prin avort se nelege oprirea evoluiei unei sarcini intrauterine cu eliminarea unui produs de concepie lipsit de viabilitate, n Romnia nsemnnd ntreruperea cursului sarcinii nainte de 28 de sptmni de gestaie i un produs de concepie cu o greutate mai mic de 1000g.

Clasificare
Dup modalitatea producerii avortului se definesc:
- Avortul spontan - ntreruperea neintenionat a cursului unei sarcini, excluznd astfel orice manevr deliberat ce ar putea duce la eliminarea embrionului sau a ftului. - Avortul provocat nseamn oprirea evoluiei unei sarcini n scop medical, la cerere sau delictual, utiliznd diverse metode locale sau generale. Avortul terapeutic este indicat n diferite circumstane n care evoluia sarcinii poate duce la agravarea unor afeciuni materne sau chiar la decesul acesteia, n condiiile n care produsul de concepie este diagnosticat cu afeciuni severe sau cnd sarcina este rezultatul unui viol sau incest.

n raport cu momentul apariiei avortul spontan, poate fi:

- precoce (n primele 12 sptmni de sarcin); - ovular (pn n sptmna a 4-a de sarcin) - embrionar (sptmnile 5-12). - tardiv (ntre sptmnile 13-27 de sarcin).
Succesiunea a trei sau mai multe avorturi spontane neintercalate de nici o sarcin finalizat cu natere este recunoscut ca boala abortiv - avort habitual. Se mai utilizeaz termenul de avort repetat cnd exist dou sau mai multe avorturi spontane care ns sunt intercalate de cel putin o natere.

Avortul spontan
Etiologie
Se consider c n 30-40 % din avorturi nu se poate decela etiologia acestora. Clasificarea cauzelor recunoscute a fi implicate n determinismul avortului spontan are ca principiu mprirea n urmtoarele cauze: - ovulare (embrio-fetale, anexiale) - 50-60 % din cazuri; - materne i/sau paterne- 15 % din cazuri; - mixte - 25-30 % din cazuri. Lund n discuie factorii etiologici, acetia pot fi clasificai n factori genetici, mecanici, endocrini, infeciosi, imunologici i factori generali.

Cauze ovulare
Factorii genetici ce pot determina o dezvoltare anormal a zigotului care ulterior este expulzat sunt implicai n aproape 50 % (sau mai mult) din avorturile de prim trimestru. Sunt incriminate ntre factorii genetici: - anomalii cromozomiale numerice i/sau de structura; - anomalii genice.

Anomaliile cromozomiale numerice (aneuploidiile) constau n existena unuia sau a mai multor cromozomi n plus sau n minus. Pot apare astfel monosomii autosomale sau gonozomale, trisomii, triploidii sau tetraploidii.

Monosomiile autozomale i monosomia gonozomala 45 Y nu sunt compatibile cu viaa, spre deosebire de monozomia 45 X (sindromul Turner), care ns st la originea a multor avorturi spontane. Trisomiile autozomale constituie aproximativ 50% din aneuploidii, iar poliploidiile ca triploidia 69 XXX sau tetraploidia 92 XXXX are o inciden de 15-25 %. Trisomiile gonozomale (XXX, XXY, XYY) pot fi uneori compatibile cu viaa dar au fost depistate i la embrionii avortai. Triploidiile pot apare extrem de rar la copii, n marea majoritate a cazurilor fiind cauze de avort.

Anomaliile de structur sunt cauze neobinuite de avort, fiind vorba de translocaii reciproce balansate sau robertsoniene, de mozaicuri, defecte de recombinare. O parte din aceti copii sunt nscui vii i au un fenotip normal. Riscul de a surveni anomalii cromozomiale la descendeni este de 50 %, existnd riscul de avorturi recurente. Anomaliile genice pot fi izolate sau pot fi poligenice, sunt dificil de explorat i de aceea rmn, adeseori, doar ipotetice.

Defectele cromozomiale influeneaz procesul reproducerii n diferite etape ale acestuia. Studiul avortului spontan genetic a putut stabili o serie de elemente asociate mai frecvent cu acesta i anume: - vrsta foarte tnr sau naintat a mamei (peste 35 ani) i/sau a tatlui; - paciente cu cicluri neregulate (desincronizri ntre ovulaie i momentul fertilizrii); - iradieri accidentale (profesionale sau terapeutice); - aciunea unor factori teratogeni (virali, medicamentoi).

Patologia anexial este implicat mai rar n avortul spontan. Avorturile spontane din trimestrul al II-lea pot recunoate o serie de astfel de cauze: - inflamaiile placentei, - placenta praevia, - noduri de cordon adevrate sau circulare strnse de cordon, -infecii ale amniosului (corioamniotite), -hidramniosul precoce, -sarcina multipl.

Cauze materne. Acestea pot fi de ordin general i

local (genital).
Afeciunile genitale implicate n avortul spontan pot fi congenitale sau dobndite. - Dintre cele congenitale sunt de enumerat: - anomalii ale tractului genital: - uterul septat, didelf, unicorn, bicorn, arcuat; - hipoplazia uterin, hipotrofia uterin; - incompetena cervico-istmic constituional; - retroversia uterin; - anomalii ale arterelor uterine. -Dintre cele dobndite, mai frecvent implicate n avort sunt: - fibromiomatoza uterin (n special localizrile submucoase); - sinechiile uterine (aderene intrauterine de amploare variabil); - endometrioza, adenomioza; - retroversia uterin fix; - incompetena cervicoistmic dobndit.

Cauzele materne generale recunosc o multitudine de entiti patologice. - Bolile infecioase acute (pneumonia, febra tifoid), afeciunile virale (rubeola, citomegalia, herpesul i chiar rujeola i gripa), bolile parazitare precum i numeroase boli infecioase cronice (sifilisul, brucelloza, toxoplasmoza, infeciile cu Micoplame, Ureoplasma urealyticum, Listeria, ricketsii i neoricketsii) sunt implicate n etiologia avortului spontan i a avortului habitual.
Mecanismul de producere a avortului se pare c ar fi datorat afectrii concepiei sau a implantrii i dezvoltrii embrionare precoce (inflamaie cronic a endometrului). Pasajului transplacentar al agenilor infeciosi cu diseminarea n circulaia placentar i apariia de reacii inflamatorii vilozitare i perivilozitare afectarea vascular placentar sau apariia unei reacii hipertermice infecioase, poate induce contracii uterine intempestive sau moartea produsului de concepie.

Afeciunile endocrine sunt considerate o verig important n etiologia avortului spontan, fie c sunt primitive (insuficiena fazei luteale, deficit al secreiei de progesteron de ctre corpul galben) sau secundare (insuficiena placentar), consecin a unor defecte genetice ori a unor tulburri endocrino-metabolice materne (diabet zaharat, afeciuni tiroidiene, afeciuni hipofizare sau androgene). Sintetic, se poate face o clasificare n patru categorii de tulburri hormonale implicate n avortul spontan i anume: - insuficien estrogenic, - progesteronic, - estro-progesteronic (cea mai frecvent i are un prognostic mai rezervat) - hiperandrogenia

Meninerea sarcinii incipiente depinde de nivelul de progesteron secretat de corpul galben i de ctre trofoblast (din sptmna 7-9 de sarcin), o producie insuficient de la acest nivel, o captare sau o utilizare defectuoas a acestuia de ctre endometru poate genera avort nainte de 10 sptmni.
Hormonul luteinizant (LH), n condiiile unor niveluri anormale, poate afecta direct dezvoltarea oului sau poate interveni indirect prin creterea secreiei de testosteron, astfel, fiind i el implicat n determinismul avortului spontan. Patologia tiroidian este inclus printre cauzele avortului spontan, hipotiroidismul sau prezena anticorpilor antitiroidieni fiind asociai, ntr-o msura mai mic sau mai mare cu patologia abortiv, mecanismele patogenice fiind de tip imunologic. Diabetul zaharat, n trecut o cauz redutabil de avort, este astzi doar un factor de risc n condiiile unui tratament bine controlat cu insulin.

Bolile cronice materne i traumatismele pot fi implicate n avort, ns ntr-o proporie relativ mic. HTA este rar asociat cu avortul nainte de sptmna a 20 de sarcin. Afeciunile renale, anemiile, bolile consumtive (TBC, neoplazii, hipoproteinemii, avitaminoze), cardiopatiile, diabetul zaharat intr n categoria factorilor etiologici atunci cnd sunt ntr-un stadiu foarte avansat de evoluie. Ali factori generali implicai n avortul spontan sunt: - izoimunizrile din sistemul ABO i Rh, - expunerea cronic la substane toxice (metale grele, solveni organici) sau radiaii, - consum de droguri, alcool sau nicotin, - administrarea de ageni antineoplazici, antiprogestageni sau anestezice. Traumatismele pot fi cele de tip accidental (contuzii abdominale, trepidaii, vibraii) sau chirurgicale.

Anomaliile imunologice au fost i sunt subiectul cercetrilor n etiologia avortului spontan. Se cunoate faptul c histocompatibilitatea materno-fetal este esenial n evoluia normal a unei sarcini. Mecanismele autoimune pot genera expulzia produsului de concepie, att prin intermediul imunitii mediate celular ct i umoral. Imunitatea umoral (mediat de anticorpi) a fost demonstrat ca fiind implicat n avortul spontan cu ajutorul studiilor privind aciunea anticorpilor antifosfolipidici (anticardiolipina, antifosfatidilserina). Mecanismul prin care acetia pot induce avortul are la baz o producie crescut de tromboxani, o scdere a secreiei de prostacicline. Astfel apare o cretere a adezivitii plachetare n vasele placentare. Rezultatul pozitiv n ceea ce privete tratamentul cu heparin i aspirin n doze mici, susine aceast teorie. Exist i alte supoziii vis-a-vis de avortul imunologic i anume cele care incrimineaz aciunea unor anticorpi antispermatici, antitrofoblastici sau deficite de blocani de anticorpi. Factorii imunologici sunt implicai cu siguran n avortul habitual, fapt demonstrat de sarcinile aprute la femei cu asemenea patologie n antecedente i cu sarcini duse la termen dup schimbarea partenerului.

Frecvena
Avortul spontan este cea mai frecvent complicaie a sarcinii. Frecvena avortului diagnosticat clinic variaz de la aproximativ 12 % (la femeile sub 20 ani )i pn la 25 % (femei peste 40 ani). Se consider c 80-85 % din avorturile spontane au loc n primul trimestru de sarcin i c dup o prim sarcin terminat cu un avort, riscul de avort la urmtoarea sarcin este cu 25 % mai mare, dup dou avorturi riscul crete pn la 35 % i ca dup 3 avorturi repetate se poate ajunge la 35-45 %. Avortul habitual are o inciden de un caz la 300 de nateri.

Manifestri clinice
Exist 3 elemente clinice importante n avortul spontan: - durerile pelvi-abdominale; - metroragia (sngerarea de cauz uterin); - modificrile colului uterin.

n primele dou trimestre de sarcin, n avortul spontan apar consecutiv durerile pelvi-abdominale (contracii uterine), metroragiile, dilatarea colului i expulzia produsului de concepie i a anexelor sale, aceast ordine nefiind ntotdeauna respectat. Durerile pelviabdominale sunt resimite n etajul inferior-hipogastric sau/i la nivel lombar, avnd un caracter colicativ, fiind intermitente, de intensitate variabil, uneori progresive. Metroragiile pot s fie sau nu precedate de dureri, pot s fie abundente nc de la nceput sau s aib un caracter progresiv i sunt cu snge rou sau mai nchis la culoare, coagulabil.

Clinic, exist mai multe etape evolutive n avortul spontan:

sunt prezente dureri pelvi-abdominale, n cele mai multe cazuri de intensitate redus, fr sngerare sau cu sngerare minim vaginal, la examenul local colul fiind nchis, ferm, cel mult cu orificiul extern ntredeschis. Prognosticul acestei forme clinice este favorabil n cazul n care produsul de concepie este viabil, iar durerile pelvi-abdominale i sngerarea vaginal dispar.

Ameninarea de avort situaie n care

Iminena de avort situaie n care metroragia

este elemetul comun i are o intensitate mai mare, durerile sunt frecvente, accentuate, iar colul sufer modificri n sensul scurtrii i a dilatrii orificiului extern.
n cazul sarcinilor mai mari, protruzia membranelor amniotice ,canalul cervical deschis (amniocel) este un semn prognostic nefavorabil.

Avortul propriu-zis care prezint o faz incipient n care durerile pelviabdominale i/sau sacrate sunt de intensitate crescut, metroragia este n cantitate mare iar colul este deschis. deschiderea colului pe toat lungimea sa (inclusiv orificiul intern) i/sau ruperea membranelor, vizualizarea de elemente ovulare n aria colului i dureri pelvi-abdominale de intensitate mare.

Avortul n curs de efectuare se caracterizeaz prin

Avortul poate s fie complet, cnd oul este expulzat odat cu placenta i caduca n totalitatea acestora. Aceast form clinic apare n sarcinile mici. Cel mai frecvent, eliminarea produsului de concepie este parial, avortul fiind incomplet, n cavitatea uterin rmnnd fragmente ovulare sau placentare. Acestea pot determina metroragii intermitente, trenante, n general reduse cantitativ, nsoite de dureri difuze n etajul abdominal inferior. Persistena acestor resturi ovulare poate duce la infecii intrauterine, acestea, alturi de hemoragie constituind complicaiile cele mai importante ale avortului incomplet.

reinerea unui produs de concepie fr semne de vitalitate n primele 3 luni de sarcin (dup aceast poart numele de moarte intrauterin a ftului). Aceast retenie poate dura pn la chiar 8 sptmni. Elementele clinice diagnostice sunt atenuarea i apoi dispariia modificrilor neurovegetative i generale caracteristice sarcinii, lipsa evoluiei modificrilor genitale, uneori metroragii reduse cu snge modificat, iar paraclinic, scderea nivelurilor hormonale i absena semnelor echografice de evoluie i vitalitate a produsului de concepie la explorri succesive. n primele luni de sarcin embrionul se poate resoarbe, aprnd aa-zisul aspect de "ou clar" - oul de fapt se transform ntr-o pung lichidian - n majoritatea cazurilor fiind consecina unor anomalii genetice (triploidii i tetraploidii).

Avortul reinut (oprirea n evoluie a sarcinii) este definit ca

Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial al iminenei de avort se poate face cu: - avortul n curs de evoluie sau avortul incomplet, - sarcina ectopic necomplicat, sarcin cervical, - sarcin molar, dar i - fibromiomatoza uterin, - endometrit decidual, - hemoragii disfuncionale. Diagnosticul diferenial al avortului incomplet se face cu iminena de avort, sarcin ectopic, hemoragiile disfuncionale, fibromiomatoza uterin i chiar cu neoplasmul endocervical.

Conduita n patologia abortiv este de tip profilactic i curativ. O profilaxie eficient ncepe cu depistarea tuturor factorilor de risc ai avortului spontan i tratamentul preconcepional corespunztor i specific, atunci cnd acest lucru este posibil. Tratamentul curativ n diversele forme clinice ale avortului spontan este de cele mai multe ori simptomatic i uneori etiologic, putnd avea anse de reuit n cazul n care a fost efectuat la timp.

n ameninarea/iminena de avort ca prim msur este de repaus

fizic strict, cu supraveghere intraspitaliceasc n cazul prezenei unor dureri pelvi-abdominale de intensitate mare sau a sngerrii vaginale. Urmeaz cercetarea viabilitii produsului de concepie prin dozri repetate de beta-hCG i mai ales prin ecografii care s surprind prezena activitii cardiace sau/i a micrilor spontane. De asemenea, trebuie avut n vedere i stabilirea diagnosticului etiologic, dac acest lucru este posibil. Tratamentul medicamentos implic administrarea de spasmolitice, sedative i analgezice. Calea de administrare poate ncepe parenteral, urmat apoi, n cazul ameliorrii simptomatologiei, de tratament per os. Utilizarea de preparate estro-progetative sau exclusiv progestative (naturale sau de sintez) lipsite de efecte secundare sunt aproape o regul, dei nu exist rezultate convingtoare ale eficacitii acestora n toate cazurile. n cazul sarcinilor mari, se pot utiliza medicamente tocolitice, n special beta-simpatomimeticele, cu administrare i.v. sau p.o.

n avortul n curs de efectuare, cnd sngerarea este frecvent abundent prima msura o constituie stabilirea unei linii venoase i reechilibrarea hidro-electrolitic (Ser fiziologic, Glucoza, Dextran), cu efectuarea de urgen a unui control al cavitii uterine cu eliminarea resturilor ovulare ce pot ntreine hemoragia i administrarea de uterotonice.

Avortul incomplet - simptomatologia poate s se caracterizeze prin sngerri reduse, trenante, dureri pelvi-abdominale, dar uneori i prin sngerri abundente, cu stare de oc. n acest caz este necesar o intervenie prompt, cu stabilizare hidro-electrolitic i evacuarea cavitii uterine. n cazul avortului incomplet este necesar o anamneza amnunit pentru aprecierea ct mai corect a mprejurrilor producerii avortului, putnd exista un risc infecios major. De aceea iniial se recolteaz produs biologic de la nivelul colului pentru efectuarea de culturi (efectuarea antibiogramei cu antibioterapie ulterioar intit) i apoi se instituie un tratament antibiotic (mai ales n prezena unei creteri a curbei termice) cu preparate cu spectru pe germenii Gram pozitivi i negativi, precum i pe cei anaerobi n acest context se apeleaz la asociere ntre o penicilin, un aminoglicozid i Metronidazol. Dup 24-48 de ore de la administrarea antibioticului, mai ales dac temperatura a revenit la normal, se poate practica chiuretajul uterin (manevra se efectueaz dup un tratament antibiotic prealabil deoarece prin aceasta se realizeaz deschiderea vaselor sangvine i este posibil difuzarea germenilor n circulaie).

n cazul sarcinilor oprite n evoluie este obligatorie supravegherea intraspitaliceasc cu efectuarea de analize complete care s includ i coagulograma , deoarece una din complicaiile majore o reprezint posibilele tulburri de coagulare de tip CID datorate eliberrii de tromboplastin tisular de ctre ftul aflat n disoluie. Dac nu se produce avortul spontan, se va evacua cavitatea uterin prin dilataie i aspiraie (chiuretaj) n cazul sarcinilor mici (pn n sptmna 12). n cazul sarcinilor mari se va recurge la declanarea avortului dup tratament anticoagulant i antibiotic. Se pot folosi metode medicamentoase (estrogeni, oxitocina, prostaglandine) sau mecanice. n cazul eurii declanrii avortului se recurge chiar la extragerea ftului prin operaia "mica cezarian". Dup eliminarea produsului de concepie, n cazul sarcinilor mari se practic i ablactarea (bromergocriptina, estrogeni).

Complicaiile

Complicaiile avortului spontan sunt imediate i tardive. Complicaiile imediate sunt hemoragia i infeciile. Complicaiile tardive sunt reprezentate de un risc mai mare de avort spontan la urmtoarea sarcin, tulburri menstruale, sinechii uterine, risc crescut de sarcin ectopic sau inserii vicioase placentare ulterioare.

Avortul septic este definit n condiiile existenei semnelor

clinice i paraclinice de infecie: hipertermie, tahipnee, tahicardie, hipoxemie, modificri ale TA, hemoculturi pozitive, modificri ale tabloului HLG, VSH. Sunt definite trei stadii anatomo-clinice ale avortului septic: - stadiul I - infecia este localizat la nivelul uterului i este demonstrat de febr, leucocitoz i culturi pozitive din secreia endout. Uterul, zonele anexiale i fundurile de sac vaginale nedureroase, scurgeri vaginale modificate, - stadiul II - infecia este extins la nivelul anexelor i parametrelor, cu febr de 39-40 de grade. Uterul este sensibil la mobilizare iar anexele sunt impastate i dureroase. - stadiul III - infecia implic miometrul (metrita), foia peritoneal (pelviperitonit, peritonit acut difuz) sau este generalizat (septicemie). Forme clinice grave sunt gangrena uterin i abcesul uterin. n acest stadiu poate apare ocul septic, CID, insuficiena renal acut, insuficiena hepatic.

Conduita n avortul septic este complex i dificil, fiind difereniat n funcie de stadiul anatomoclinic i const n tratament medical i chirurgical. Se utilizeaz asocieri de antibiotice (cefalosporine, aminoglicozide, metronidazol), tratament de susinere hidro-electrolitic i volemic, tratamentul specific fiecrei complicaii organice aprute. Uneori este necesar i intervenia chirurgical cu eradicarea focarului septic i drenaje multiple intraperitoneale.

Sarcina ectopic
Definiie:
Sarcina extrauterin sau ectopic (ektopos = n afara locului) este sarcina n care oul nideaz i evolueaz n afara cavitii uterine. Localizarea ectopic se face aproape n 90% din cazuri n trompe. n restul cazurilor grefarea se poate face ovarian, abdominal, cervical, intraligamentar, diverticular (n diverticolul uterin) sau sacular (saculaia uterin).

Frecvena:
Prevalena sarcinii ectopice variaz ntre 1-2% din totalul naterilor. n ultimele decade, cazurile de sarcin extrauterin au crescut de 3-4 ori (dup unele statistici chiar de 6 ori).

Etiologie: Teoretic orice factor care mpiedic migrarea oului din tromp n cavitatea uterin constituie un risc de sarcin ectopic. Sunt considerai factori de risc: - boala inflamatorie pelvin salpingitele cresc de 4 ori prevalena sarcinii extrauterine (n special chlamydia trachomotis i neisseria gonoreae); - sarcina ectopic anterioar (n 10 25 %); - chirurgia tubar; - tratamentele de sterilitate (inductorii de ovulaie cresc riscurile de 4 ori, fertilizarea n vitro poate fi urmat de sarcina extrauterin n proporie de 4,5%); - contraceptivele (orale cu doze mici de progestative, sterilitate); - fumatul (riscuri ntre 1,6 3,5 ori mai mare fa de nefumatoare); - modificri ovulare (10%): dezvoltare mai mare a oului, modificri cromozomiale, activitate trofoblastic crescut prematur implantrii n special la ovule preluate de trompa din lichidul peritonial de la ovarul opus; - anomalii ale spermatozoizilor fecundani; - existena de focare endometriozice n mucoasa tubar (care constituie loc de elecie pentru nidaie); - tratamente pentru investigaii ale sterilitii (histerosalpingografie, insuflaie tubar, hidrotubaie etc); - modificri ale aparatului genital (extratubare): fibrom, chist de ovar, malformaii uterine.

Anatomie patologic: Dup locul unde se dezvolt oul fecundat exist diverse varieti de sarcin ectopic, varietile principale fiind reprezentate de: sarcina tubar, sarcina ovarian, sarcina abdominal, sarcina cervical. Sarcina tubar: dup localizare inseria ovular poate fi: Sarcina interstiial: Oul este situat strict n poriunea interstiial, evolund fie ctre cavitatea uterin (sarcina tubouterin), fie ctre tromp (sarcina tubo-interstiial). Sarcina istmic (10-20%): Peretele gros al tubei n aceast zon nu permite dezvoltarea sarcinii, ducnd la rupturi precoce cu hemoragii importante. Sarcina ampular : Este varietatea cea mai frecvent ntlnit. Lungimea, calibrul i extensibilitatea zonei permite evoluia mai ndelungat a sarcinii, formnd o tumor chistic, violacee, care pediculizat de mezozalpinx n regiunea istmic se poate torsiona. Sarcina interligamentar Sarcina evolueaz ctre ligamentul larg dezlipindu-i foiele parial sau total, stimuleaz o tumor enclavat, violacee, care deplaseaz uterul (n cazul prezenei aderenelor i a cheagurilor fiind greu de difereniat de o sarcin abdominal). Sarcina infundibular: Oul este grefat n cupa pavilionului tubar (sarcina pavilionar) sau pe o fimbrie (sarcina fimbriar). Sarcina tubo-abdominal, tubo-uterin, tubo-ovarian: Oul care are trofoblastul n regiunea ampular poate evolua ctre cavitatea abdominal, uterin sau ader la ovar.

Semne clinice :

a) Semnele clinice funcionale pot fi incluse ntr-o triad simptomatic care const din: durere, anomalii de ciclu, metroragii. Durerea sarcina extrauterin este dureroas, cu grade diferite de intensitate, de la o simpl jen la crize paroxistice; durerea poate fi continu sau colicativ, localizat n abdomenul inferior sau ntr-o fos iliac, cu iradieri lombare, perineale, rectale, crurare, uneori n umrul drept (semn Laffont) sau cu localizare fix, cnd se ntoarce bolnava de pe o parte pe alta (semn Adler). Anomalii de ciclu caracterizate prin ntrzieri ale menstruaiei de 1-42 zile, diminuarea (eventual) cantitii sau duratei sngerrii i rar, de avansul de cteva zile a datei normale a menstruaiei. Metroragii dup ntrzierea datei menstruaiei apar sngerri n cantitate mic cu snge negricios, (hemoragia distilant Pozzi) sau sngerri intermitente cu snge rou. Hemoragia aparut va continua i dup chiuretajul uterin hemostatic (semn Reeb). Semne secundare - se constat semne subiective de sarcin, eliminare de caduc sub forma de mulaj al cavitii uterine (simulnd un avort), culorare violacee a cicatricei ombilicale (semn Cullen), tulburri gastrointestinale, lipsa de reacie la terapia antiinflamatorie.

Examenul fizic relev: modificri locale de sarcine incipiente (coloraie violacee a colului i vaginului, glera compact), nmuierea relativ a colului (semn Pinard), fr o nmuiere a istmului; discrepana ntre mrirea de volum a uterului i vrsta sarcinii (uterul mrit dar de volum necorespunztor vrstei sarcinii); o mas tumoral de dimensiuni variabile palpat latero-uterin, dureroas, bine delimitat dar de cele mai multe ori avnd un contur neprecis i o consisten mola. Iritaia peritoneului pelvian prin prezena unor hemoragii tubare limitate poate determina semne secundare ca semnul lui Proust, iptul Douglasului = durere ascuit la tactul fundului de sac vaginal posterior discordant cu lipsa de semne locale;

Examene paraclinice:
Ultrasonografia este de cele mai multe ori indispensabil unui diagnostic precis. Vizualizarea arat uterul moderat mrit de volum, cu ecouri amorfe, dar fr sac embrionar. Anexa este chistic eventual cu prezena sacului embrionar (n cazurile tipice). Ultrasonografia transvaginal a crescut fiabilitatea diagnosticului ultrasonic, ajungndu-se la o precizie de 100%. Se poate spune c este vorba de o sarcin extrauterin n situaia n care ecografia transvaginal nu arat o sarcin intrauterin la 24 de zile de la ovultaie, n timp ce exist o cretere de HCG n continuare. Ecografia Doppler crete sensibilitatea diagnosticului i specificitatea ultrasonografiei transvaginale. De multe ori prin ecografie, n acelai timp cu localizarea sarcinii se poate vizualiza (sau nu) i revrsatul sanghin n Douglas (hemoperitoneu) care necesit laparatomie.

Explorri hormonale: determinarea HCG- HCG :

Diagnosticul imunologic de sarcin are o valoare deosebit atunci cnd se exclude sarcina intrauterin (clinic, ecografic, eventual prin chiuretaj uterin). Totui doar n 80% din cazuri reacia imunologic de sarcin este pozitiv, deoarece secreia gonadotrofic a trofoblastului n sarcina extrauterin este scazut.
mai precis

Dozarea seric de HCG , o poate da o informaie

Chiuretajul uterin: manevra util n atitudinea clasic pentru diferenierea sarcinii extrauterine de sarcina uterin (extragerea de decidu cu transformri Arias-Stella) este foarte rar utilizat astzi (accidental n metroragii ce necesit rezolvarea prin chiuretaj sau eliminarea de

caduc).

Culdocenteza (puncia Douglasului prin fundul de sac vaginal posterior) este de un real folos dac exist hemoperitoneu. n situaia de sarcin extrauterin se extrage snge de obicei necoagulabil cu microcheaguri.

Puncia n tumor este de mai puin interes practic. Rezonana magnetic nuclear nu aduce un aport deosebit (diferenierea coninutului seros de cel hemoragic, evidenierea tumorii anexiale). Laparoscopia : permite diagnosticarea i localizarea exact a sarcinii ectopice, prezena de hemoperitoneu i existena altor leziuni ca: endometrioze, chiste ovariene, fibroame i este deosebit de util diagnosticului unor cazuri dificile.

Laparotomia constituie mijlocul de diagnostic precis dar in extremis cnd stabilirea diagnosticului este neclar sau condiiile impun intervenia.

Sarcina extrauterin complicat

Sarcina extrauterin poate prezenta numeroase complicaii, n evoluia sa precum: torsiunea de anex, infecia acut sau cronic, peritonita sau pelviperitonita, ocluzia intestinal, hematocel, degenerescena chorioepiteliomatoas. Cea mai frecvent i sever complicaie este hemoragia intern, care poate determina deces matern.

Diagnosticul pozitiv
Sarcina ectopic necomplicat n diagnosticul precoce al sarcinii tubare apare necesar coroborarea datelor examenului clinic de suspiciune (triada: amenoree, sngerare vaginal, durere, asociat cu semne subiective de sarcin, examenul genital descriind modificri modeste de graviditate ale uterului necorespunztoare vrstei amenoreei, tumor parauterin, sensibilitatea fundurilor de sac vaginale) cu ultrasonografia (excludere de sarcina intrauterin, tumora anexial eventual continund sacul ovular, corp galben de sarcin, lichid n Douglas) i cu testele imunologice de sarcin pozitive (n special dozarea seric de HCG)).

Diagnosticul diferential: 1. Sarcina extrauterin necomplicat Simptomatologia difuz, semnele funcionale i fizice existente n sarcina extrauterin necomplicat pot sugera peste 50 entiti patologice care pot fi confundate cu sarcina extrauterin: - Formaiunea tumoral parauterin poate fi apreciat ca hidrohematosalpinx, chist ovarian, fibrom pediculat, tumor extragenital. - Durerea abdominal poate fi confundat cu sindroamele dureroase din apendicit, boal inflamatorie pelvin, avort, ruptur de chist luteinic sau folicular, torsiune de anex, colici digestive, urinare. Metroragia neregulat poate fi asociat unei sarcini normale cu sngerri din col sau vagin fr semnificaie patologic ,ori o manifestare patologic a sarcinii precum: avort, mola, placent jos inserat, chorioepiteliom, cancer de col n sarcin.

2. Sarcina extrauterin complicat Hemoragia intraperitoneal determin sindromul de abdomen acut, genernd confuzie cu alte cauze de abdomen acut chirurgical: torsiune de tumor, rupturi de tumori chistice, peritonite, infarct intestinal, pancreatit acut, ocluzie intestinal, hemoragii interne de origine genital de alt natur (reflux utero-tubar, rupturi ale vascularizatiei fibromului, chorioepiteliom, tumori maligne, infarct sau gangrena uterina, endometriozei, perforaii uterine, rupturi de chist folicular sau luteinic), hemoragii de cauz extragenital (ruptura de splin, ficat, anevrisme, varice etc) sau cu afeciuni medicale (colici hepatice, renale, intoxicaii etc.).

Evoluie:

n general o sarcina ectopic se ntrerupe n primele 2-3 luni de evoluie. Excepional poate exista rezorbia produsului de concepie i ameliorarea fenomenelor clinice. De cele mai multe ori ns survin accidente hemoragice precum: hematosalpinxul, avortul tubar ,hematocel,Torsiunea tubar, Ruptura tubar ,hemoragia intraperitoneal Ruptura poate s se produc i ntr-un organ pelvian situaie n care se produc modificri funcionale locale (tulburri urinare, intestinale, dureri) sau peritonita difuz. Sarcina cervical excepional poate evolua peste 20 sptmni i se termin chirurgical din cauza sngerrii.

Prognostic: Cu tot diagnosticul precoce (i instituirea tratamentul), cu tot progresul anesteziei i terapiei intensive, sarcina extrauterin rmne o cauz important de moarte matern (a 2-a cauz de moarte matern n SUA 3,5 0 /00 femei n 1970, 0,5 0 /00 n 1987 cu tendina de scdere 0,2 0 /00. Principala cauz a morii este hemoragia (85%), urmat de infecie (5%) i complicaiile anesteziei (2%). Dintre formele anatomo-clinice, cel mai mare risc l are sarcina abdominal (mortalitatea matern 2-13% i fetal 80-90%). Prognosticul ndeprtat este grevat de recidive (10%), infertilitate (30%), degenerescena microchistic a ovarului de partea salpingectomiei, sindrom aderenial, pelvialgii.

Tratament: - Tratamentul medical cu methotrexat trebuie s respectate cu strictee urmtoarele criterii: - Lipsa semnelor unei sngerri tubare active sau existena unui hemoperitoneu; - Stabilitate hemodinamic; - Sarcina tubar ntre 1-1,5 cm (msurat ultrasonic) (s nu depeasc 3,5 cm); - S nu existe activitate cardiac fetal; - Nivelul HCG sub 15.000mUI/ML; - S nu existe fenomene de insuficien renal sau hepatic. - Monitorizarea nivelurilor de HCG

Tratamentul chirurgical:
Laparoscopia se recomand aproape n toate cazurile (n afara instabiliti hemodinamice a pacientei, sarcinii intestinale. Prin laparoscopie se poate face o chirurgie conservatoare (salpingostomie), sau radicale (salpingectomie).

Mola hidatiform i coriocarcinomul

Definiie Este o entitate patologic caracterizat prin proliferarea trofoblastului i edemul stromei vilozitare. n mola total sunt interesate vilozitile coriale n totalitatea lor, sunt avasculare, produsul de concepie lipsete. Proliferarea intereseaz elementele sinciiale i citotrofoblastice. n mola parial modificrile sunt localizate. Exist embrion sau ft sau sac amniotic. Existi viloziti cu arborele vascula prezent. Hiperplazia trofoblastic intereseaz doar elementele sinciiale.

Incidena molei hidatiforme este n medie de 0,2 -2 la mie, iar riscul apariiei crete cu vrsta mai ales dup 35 ani. Existena unei mole n antecedentele femeii crete riscul unei noi mole de 10-20 ori.

ANATOMOPATOLOGIE
Macroscopic, aspectul n mola total este al unui ciorchine de strugure. Veziculele au aspect translucid, reunite prin filamente subiri. Microscopia relev edemul stromei, proliferarea trofoblastic i absena vaselor sangvine.

SEMNE CLINICE - Semnul dominant l reprezint hemoragia. - Apar greuri, vrsturi mai intense i mai persistente dect n sarcinile normale. - n trimestrul II se poate asocia cu preeclampsia (HTA, proteinurie, edeme gestaionale). - uterul n armonic - Uneori n timpul sngerrilor vaginale se elimin vezicule (semn patognomonic).

INVESTIGAII PARACLINICE
Nivelurile HCG sunt mai mari dect n sarcina normal (100.000 ui 500.000 ui) Examenul ecografic evideniaz multiple ecouri mixte ce umplu cavitatea uterin (aspect de fulgi de zpad).

DIAGNOSTICUL POZITIV este stabilit de :

- hemoragii - uter mai mare dect durata amenoreei - tulburri neurovegetative mai intense dect n mod obinuit - expulzia molei (avortul molar) sau eliminarea de vezicule - depistarea unor niveluri mult crescute de hCG - ultrasonografia aspect de fulgi de zpad

EVOLUIE Mola total evolueaz nspre avort care survine de obicei n jurul vrstei de 16-18 sptmni, rar depete 28 sptmni. n mola parial, dac supravieuiete pn la termen, ftul poate prezenta malformaii multiple, ntrzieri de cretere, dar adesea moare n jurul vrstei de 8-9 sptmni.

COMPLICAII Anemie Preeclampsie eclampsie CID Embolii pulmonare Perforaii uterine Hemoragii postabortum Evoluie spre coriocarcinom

CONDUITA N MOLA HIDATIFORM - Evacuarea molei cu chiurete mari, boante, pentru a evita perforaia uterin - Pentru mole ce au evoluat pn n trim. II se poate impune evacuarea prin histerotomie, sau chiar histerectomia de hemostaz. - Supravegherea bolnavei se va face clinic i prin dozri repetate de hCG, din 2 n 2 sptmni pn la dispariia gonadotrofinei din serul femeii (frecvent dup 8 spt), apoi lunar pn la 1 an de la avort i din 3 n 3 luni nc un an. - Dac la 4 spt. de la avort nivelurile serice de hCG depesc 20.000 ui/l, se practic chimioterapia, riscul de coriocarcinom fiind mare.

MOLA INVAZIV Presupune invazia peretelui uterin de ctre esutul molar i producerea de metastaze la distan. Penetrarea se poate pune n eviden prin CT, RMN sau histopatologic pe piesele de histerectomie. Metastazele sunt localizate cel mai frecvent n creier sau pulmon. Uneori mola invaziv i nceteaz spontan evoluia i este expulzat, metastazele involund, iar nivelurile hCG scznd rapid dup evacuare. Metastazele pot necesita rezolvare chirurgical. Nivelurile crescute de hCG care se menin peste 4 spt. Impun administrare de citostatice.

CORIOCARCINOMUL
Este o tumoare trofoblastic extrem de malign. Apare ntr-un interval de pn la 2 ani dup: - o sarcin normal, un avort, o sarcin ectopic - o mol hidatiform - ab initio Metastazele apar precoce i intereseaz plmnii, vaginul, vulva, rinichii, ficatul, ovarele, creierul.

OMS recomand utilizarea nomenclaturii de boal trofoblastic gestaional (BTG) reunind mola hidatiform, mola invaziv, tumora trofoblastic a zonei de inserie a placentei i coriocarcinomul, entiti att benigne, ct i maligne.

STADIALIZAREA CLINIC A TUMORILOR TROFOBLASTICE 1. Leziune limitat la uter 2. Extensie n afara uterului, dar limitat la pelvis 3. Metastazare pulmonar 4. Prezena de metastaze n afara pelvisului i plmnilor.

TRATAMENTUL CORIOCARCINOMULUI Chimioterapia a fost introdus n tratamentul coriocarcinoamelor n anii 50, obinndu-se primele vindecri. A fost utilizat iniial methotrexatul cruia i s-au adugat ulterior alte chimioterapice: actinomicina D, vincristina, cisplatinum Tratamentul chirurgical se adreseaz coriocarcinoamelor chimiorezistente sau /i metastazelor, constnd n histerectomie i ablaia formaiunilor metastatice chimiorezistente.