.. Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16 -17 Ekim 1997, stanbul, s.

221-231

AKUT KARIN
Prof. Dr. Hasan Kalafat Akut Karn, daha nceleri bilinmeyen ve bir haftadan daha yeni olan akut abdominal arnn karakterize ettii bir sendromdur. Karn arsndan baka, sistemik ve/veya gastrointestinal semptomlar ve lokal bulgular da hastalk tablosuna eklenirler. Akut karn arsnn sebebi genellikle intraabdominal organlarn eitli hastalklar olmakla beraber, bazen ekstraabdominal organlar da akut karn ars yapabilirler. Doru bir tanya en ksa zamanda ulamak ok nemlidir ok deerli cihazlara (ultrasonografi, bilgisayarl tomografi...) ve ayrntl laboratuvar testlerine ramen, akut karn ars eken hastalarda doru tanya varmak kolay deildir. Akut karn arsnn ayrc tansnda deneyimli hekimlerin %20, acemi hekimlerin %40 civarnda yanl tan koymalar, bu sorunun hem pratik yaamda kazanlan deneyimle tamamen zlemediini, hem de genel olarak ne kadar nemli olduunu gstermektedir.1 Hastalarn birounda acil ameliyat, bir ksmnda ise konservatif tedavi gereklidir. O nedenle acele, ama doru tanya varmak gerekmektedir. Akut karn=Acele davran! ETYOLOJ Akut Karn, bir hastal deil, karn arsna sebep olan hastalklarn sebep olduu bir tabloyu ifade eder. Akut iltihabi olaylar, perforasyonlar ve ileus akut karn sendromunun en sk sebepleridir (Bkz. Tablo 1). Akut Karn etyolojisinde rol oynayan sk ve nadir sebepler Tablo 2de sunulmaktadr. Akut Karn bir nar aacnn gvdesi ise, buna sebep olan hastalklar, aacn dallardr. Gvdeden ayrlan drt ana dal ve bunlardan kan u dallar nlardr. 1. st karn ars: Kolesistit lser perforasyonu Pankreatit
221

KALAFAT, H

2. Alt karn ars: Akut apandisit Mezenterik adenit nflamatuar barsak hastal Etyolojisi bilinmeyen arlar Gastroenterit Divertiklit 3. Jinekolojik aciller: Ektopik gebelik Corpus luteum rptr Tboovariyen apse nflamatuvar pelvis hastal Endometriozis Pelvik yapklklar Over kisti 4. Youn bakmda akut karn: Akalklz kolesistit Gastrododenal perforasyon Mezenterik iskemi
Tablo 1 Akut karn hastalklarnn skl (Avrupa Birlii saha almas. 14.963 hasta) Hastalk Non-spesifik karn ars Akut apandisit Akut kolesistit rolojik hastalklar leus Jinekolojik hastalklar Dispepsi Dier hastalklar Pankreatit lser perforasyonu Divertiklit Malinite Sklk (%) 35.1 20.8 7.5 7.2 5.0 5.0 4.6 4.0 2.7 2.3 1.5 0.9

Akut karn ars ile bavuran 1190 hastann %30a yakn 60 ila 79 ya arasnda yer almaktadr. Bu ya grubunda en sk grlen karn ars sebebi srasyla unlardr: Kolelitiazis, non-spesifik ar, malinite, ftk enkarserasyonu, ileus ve gastrododenal lser. Akut karn ars ile acil olarak bavuran, ama yaplan ile tetkiklerde kendisinde organik bir neden bulunmayan yal hastalarn %15in kolon kanseri saptanmtr.
222

AKUT KARIN

Tablo 2 Akut karn sebepleri 1. nflamasyon / nfeksiyon A. Periton 1. Kimyasal peritonit: Erken dnem lser perforasyonu, safra kesesi perforasyonu, over kisti rptr, mittelschmerz 2. Bakteryel peritonit a. Primer: pnmokoksik, streptokoksik, tberkloz b. Sekonder: mide, barsak ve safra yollarnn perforasyonlar B. Lmenli Gastrointestinal organlar 1. Apandist 2. Kolesistit 3. Peptik lserler 4. Gastroenterit 5. Regional enterit 6. Meckel divertikliti 7. Kolit-lseratif, bakteryel, amipli 8. Divertiklit C. Solid organlar 1. Hepatit 2. Pankreatit 3. Karacier apsesi 4. Dalak apsesi D. Mezenter-lenfadenit E. Pelvis organlar 1. Enflamatuar pelvis hastal 2. Tboovarial apse 3. Endometrit II. Mekanik (obstrksiyon, akut dilatasyon) A. Lmenli organlar 1. Barsak obstrksiyonu: volvulus, invajinasyon, adhezyon, ftk, tmr 2. Safra obstrksiyonu: talar, tmr, koledok kisti, hemobili B. Solid organlar 1. Akut splenomegali 2. Akut hepatomegali: kalp yetmezlii, Budd-Chiari C. Mezenter-omental torsiyon D. Pelvis organlar 1. Over kisti 2. Ektopik gebelik III. Vaskler A. ntraperitonel kanama 1. Karacier rptr 2. Dalak rptr 3. Mezenter rptr 4. Ektopik gebelik rptr 5. Aort veya splenik arter rptr B. skemi 1. Mezenterik tromboz veya emboli 2. Dalak infarkts 3. Omentum iskemisi IV. Dierleri Mc Fadden Dw re Zinner MJ (3). A. Endometriosis

223

KALAFAT, H

TANI Hastay ilk gren hekimin sorumlulu byktr. Muayeneyi ilk yapan hekim, ya hastal kendisi tedavi edebilecektir, ya da hastay derhal bir cerrahi kliniine sevk edecektir. Gnderirken bir n tan yazmak gerekir ki, altta yatan hastal doru olarak tehis etmek deneyimli bir hekim iin bile kolay deildir. Anamnez iddetli ar ile kvranan bir hastadan anamnez almak zor olabilir. O nedenle sabrl olmak ve anamneze, muayeneden daha uzun zaman ayrmak gerekir. Gerekirse hastann yannda bulunanlardan yardm istenir. Ar ve arya elik eden dier semptomlar ayrntl bir biimde irdelenmelidir. Semptomlarn ne zaman balad, nasl seyrettii, iddeti, nasl hafifledii iyice soruturulmaldr. Hastann daha nce karn ameliyat geirmi olmas, imdiki arnn ileusa ait olabileceini dndrr. Yal bir erkein karn ars, sklkla prostat hiperplazisine bal bir mesane globudur. retken yata kadnlara son adet ile ilgili sorular mutlaka sorulmaldr. D gebelik rptr veya mittelschmerz ok nadir deildir. Diyabet, Taber dorsalis ve remi sklkla karn arsna sebep olabilirler. Sarlk, kusma, defekasyon ve kilo kayb aratrlmaldr. Klinik Semptom ve Bulgular Bir akut karnn kardinal belirtileri unlardr: ok Karn ars Kusma Kas defans Distansiyon ok: Ar baladnda ok henz gelimemi olabilir. Ama her ok acil ve erken tedavi gerektirdii iin, Akut karn tans konan her hastada nce ok var m, yok mu? diye aratrlmaldr. Nabz, kan basnc ve cildin rengi gzden geirilir. ok bazen tuba rptr ya da dalak rptrnde olduu gibi hacim kaybna baldr. leus, kusma ve barsak lmeninde sekestrasyon yoluyla hipovolemik oka gtrr. Hasta bu yollarla kan hacminin %5060n kaybedebilir. Bu byk kayp genellikle dikkatten kaar. n kol ve el srt derisinin turgorunun azalmas, gzlerin ukura gmlmesi, yz hatlarnn kp belirginlemesi, dilin kuru ve atlak olmas hipovolemiye iaret eder ve acil infzyon tedavisinin balatlmasn gerektirir. Akut karnda hipovolemiden baka septik ok, kardiyojenik veya nrojenik ok da geliebilir.
224

AKUT KARIN

Ar: Embriyolojik olarak gastrointestinal kanal 3 blmden oluur: 1. n barsak (foregut) 2. Orta barsak (midgut) 3. Arka barsak (hindgut). Her bir blm ortak damarlanmaya ve innervasyona sahiptir. n barsak orofarenksten dodenumun 3. ktasna kadar uzanr. Karacier, safra kesesi ve safra yollar, pankreas ve dalak da bu blmde yer alr. Orta barsak dodenumun 3. ktasndan itibaren, transvers kolunun ilk 2/3n kapsar. Tm ince barsak ile apendiks bu blmde yer alrlar. Arka barsak transvers kolunun 1/3n, inen kolonu, sigma ve rektumu ierir. Ortak innervasyonu olan organlarn arlar, ortak bir blgede hissedilir: Mide, dodenum, safra ve pankreas hastalklarnda ar, gbek stnde orta hattadr. nce barsak ve apendiks ars balangta gbek etrafnda duyulur. Sigma ve rektum arlar hipogastriumda ortaya kar. Periton, karn boluundaki tm organlar ve karn duvarlarnn i yzn rter. Tm mezodermal kaynakl olduu halde, organlar rten visseral periton ile karn duvarn rten parietal peritonun innervasyonlar farkldr: Visseral periton otonomik sinirlerle, perietal periton ise somatik sinirlerle innerve olur. Visseral ar: Visseral peritonun innervasyonu sempatik ve parasempatik (otonomik) sinirlerle salanr. organlardan kan otonomik sinirler Medulla spinalise her iki taraftan girerler. O nedenle, i organlara ait arlar bir tarafa lokalize edilemez, orta hatta hissedilirler. Otonom sinirlerde ar C-lifleri ile iletilir. Clifleri yava iletir. O nedenle visseral ar knt, iyi lokalize edilemeyen, devaml karakterde arlardr. Bu lifler lmenli organlarn duvarlarnda ve solid organlarn kapslnde bulunur. Ar huzursuz eden bir zellie sahiptir. Hasta rahat edebilecei pozisyonu arar, devaml hareket halindedir. Safra ya da bbrek kolii olan bir hasta kvranr, barr, sylenir... karn arsnn olabilmesi iin ar reseptrlerinin (nosiseptrlerin) uyarlmas gerekir. organlar batma ve kesmeye kar duyarszdrlar. Ama gerilme, kontraksiyon, traksiyon, iskemi, inflamasyon ve serozann tmral infiltrasyonu gibi etkenler visseral ary balatrlar. Somatik ve visseral sinirlerin Medulla spinaliste karmas nedeniyle, karn boluunda balayan visseral ar, daha uzaktaki bir dermatoma yansr (Yansyan ar). Bazen yansyan arnn yerinden hareketle, hasta olan i organ ortaya karlr.
225

KALAFAT, H

Somatik ar: Parietal periton somatik innervasyona sahiptir, yani spinal sinirlerle innerve edilirler. Spinal sinirler, Medulla spinalise bir taraftan girerler. O nedenle somatik ar karnn bir tarafndan duyulur. Spinal sinirlerde ar hzl iletken olan A-delta lifleri ile iletilir. O nedenle somatik ar keskindir, iyi lokalize edilir. Somatik ar ekme veya basmak gibi etkenlerle pek uyarlmaz. Ani s ve pH deiiklikleri (bakteryel ve kimyasal inflamasyonda oluur) ile ani basn artlar (cerrahi insizyon) somatik ar reseptrlerini uyarrlar. Peritoniti ya da lser perforasyonu olan bir hastann karn duvarndaki her hareket somatik ary arttrr. Bu hastalar yatakta olabildiince hareketsiz yatarlar. Bu durumdan tan iin yararlanlr: Palpasyon ars, rebound hassasiyeti, srama ve topuk stne ani dme gibi titreim ars, perksyon hassasiyeti ve kontrlateral rebound hassasiyeti. Derin nefes alma ve ksrme de peritonu hareket ettirecei iin somatik ary arttrrlar. Yansyan ar (Referred pain=projeksiyon ars): Hastalkl organn uzanda bir yerde lokalize olan ardr. Genellikle i organlardan kaynaklanr, keskindir ve uzun srelidir. Ayr blgelerden gelen sinirlerin, Medulla spinaliste yakn veya ortak grup oluturmalar nedeniyle impulslarn yanl alglanmas, yansyan arya sebep olur. Arnn algland uzak ve yzeyel blgeye Head-Zone ad verilmektedir. Tipik rnekleri: Dalak yaralanmalarnda sol hemidiyafragma kan ile kimyasal olarak uyarlr. Diyafragmann sinirleri ile sol supraklavikular blgenin sinirleri ayn servikal kkten gelir. mpulslarn bu dzeyde karmas sonucunda ar sol supraklavikular alanda duyulur (Kehr Belirtisi). Safra hastalklarnda sa omuzda duyulan ar, reter koliinde kask, skrotum veya labiada duyulan ar yansyan arnn dier rnekleridirler. Akut karn arsyla bavuran bir hastada arnn irdelenmesi ok nemlidir. Ar ne zaman balad? (Genellikle son 6 saat -3 gn nce) Ar nasl balad? Aniden mi? (perforasyon!) Gittike artan iddetle mi? (Apandisit! Akut kolesistit!) Ar baladndan beri nasl bir seyir gsterdi? Ayr yer deitirdi mi? (Apandisit nce gbek etrafnda, sonra sa kaskta!) Arn tipi nasl? (Pankreatitte devaml ! leusta kolik tarznda!) Ar ne kadar iddetli? (Perforasyon ve pankreatitte ok iddetli!) Ar u anda nerede duyuluyor?
226

AKUT KARIN

Uykudan uyandran bir arnn altnda genellikle ciddi bir neden yatmaktr. Eer hasta arya ramen iine devam edebiliyorsa, temeldeki hastalk daha hafiftir. Somatik ars olan bir hasta sessiz, visseral ars olan hasta ise hareketlidir. Pankreatitli bir hasta bacaklarn karnna ekerek yan st yatar. Aniden balayan ar lser perforasyonu, mezenterik emboli, aort anevrizmas ve d gebelik rptr gibi ok acil durumlarda ortaya kar. Knt karn travmasnda hemen balayan karn ars organ rptrne bal kanamay dndrmelidir. iddeti yava yava artan arlar iltihabi olaylar ya da tmr infiltrasyonunu dndrmelidir. Apandisit, kolesistit, salpenjit... gibi. iddeti deimeyen ar, barsan iskemik hastalklarnda ve lmenli organlarn gerildii durumlarda (safra kesesi ampiyeminde) ortaya kar. Kolik tarznda ar lmenli organlarn tkanmasna baldr. Mekanik ileus, safra ve idrar yollarnn ta ile tkanmas koliklere sebep olur. Bu tip ar balangta aralklarla ortaya kar, yani ar epizodlarnn arasnda hasta oldukca rahattr. Ama hastaln ilerlemesiyle kolik, devaml ar karakterini kazanr. Karn ars, ocuklarda daha sk olmak zere toraks hastalklarnda da ortaya kabilir. Dispne ve siyanozla olan karn ars, bazal pnmoni, plrit veya basnl pnmotoraks dndrmelidir. Ama tersine, subfrenik apse, lser perforasyonu ve pankreatit intraabdominal hastalktrlar, ama solunum problemleri ciddi boyutta olabilir. Miyokard infarkts ile akut pankreatitin ortak karakteristii, karn arsna ciddi bir korkunun elik etmesidir. Sabit, yanc, ok iddetli bir karn ars, tahta sertliinde bir defansla beraberse, gastrododenal perforasyon dnlmelidir. Pankreatitte defans yoktur, onun yerine yumuak, lastik ya da hamur kvamnda bir karn duvar palpe edilir. Kuak tarznda yanlara ve srta yaylan karn ars, iddetli ar, korku ve ok mevcudiyeti pankreatite iaret eder. Sol alt kadrandaki ar divertiklit, kolon kanseri veya kadn genital organlarndan kaynaklanabilir. Sa alt kadrandaki arlarn en sk sebebi akut apandisittir. Akut kolesistit, sistopyelit, reter kolii, reter ta, serozay infiltre eden ekum tmr, ileus yapan kolon tmrleri sa alt kadranda ar yaparlar. Pankreatit ve lser perforasyonunda, parakolik ukuru izleyerek sa kasa ulaan sekresyonlar apandisiti taklit edebilirler. Vajinal muayenede kollumun hareketi ar uyandryorsa, i genital organlar hastadr. Rektal tuede Douglasn sadece sa tarafnn armas, akut apandisit lehine bir bulgudur. ki tarafl hassasiyet adneksit, pelviperitonit, kan birikimi ya da Douglas apsesini dndrmelidir.
227

KALAFAT, H

Kusma: Kusma karn hastalnn ilk belirtisi olabilecei gibi, distal ince barsaktaki ya da kolondaki bir tkanmada hi olmayabilir. Byle durumlarda bile, kusmann yerine itahszlk, gdalara kar isteksizlik ve bulant olacaktr. Bir defalk ya da birka gn iinde 1-2 defa kusma yava balayan bir akut apandisitin belirtisi olabilir. Sk ve byk miktarlarda kusma, mideye yakn obstrksiyonlarda grlr. Bu tip kusmalar hzla hipovolemiye gtrr. Safral kusma jejunumun proksimalindeki tkanmaya; kokulu-kahverengi kusma distal ince barsaktaki veya kolondaki bir tkanmaya iaret eder. Pankreatitte mutlaka kusma vardr, ama byk hacimlerde kusma grlmez. Jinekolojik karn arlarnda kusma ve itahszlk genellikle yoktur. Peristaltik: Akut karnda peristaltik hareketler artm (hiperperistaltik) veya azalm (hipoperistaltik) olabilir. Mekanik ileusta ve gastroenteritte artm olan peristaltik, peritonit, retroperitoneal kanama, pankreatit veya tmr infiltrasyonu hallerinde azalr veya hi duyulmaz. Peristaltik kaybnn sebebi mezolarda ve retroperitondaki sempatik sinirlerin ar uyarlmasdr. Ekstraabdominal nedenlere bal olarak ortaya kan karn arlarnda (myokard infarkts, diyabetik ketoasidoz...) peristaltikte deiiklik olmaz. Laboratuvar Her karn ars ile gelen hastaya baz kan tahlilerinin rutin olarak yaplmas uygundur. rnein hematokrit ve lkosit deerlerini ieren kan saym, re, kreatinin, kan ekeri, kanama zaman ve phtlama zaman... gibi. leus sz konusu ise elektrolitler, pankreattitten kukulanlyorsa amilaz ve lipaz, karacier hastal sz konusu ise bilirubinler, transaminazlar ve alkalen fosfataz tan iin yol gsterici olabilir. Ultrasonografi Sadece anamnez, klinik muayene ve laboratuvara dayal diagnostikte tan ancak %70-85 orannda doru konulur. Yani, ameliyata karar vermek iin elde sadece bunlarn bulunduu dnemde negatif laparotomilerin oran %2025 civarndayd.4 Tan geciktike perforasyon oran %20ye ykselmektedir (De Dombal).4 Yal ve ocuklarda gecikmi mdahaleye bal perforasyon %40-60a ulaabilmektedir.5 Klinik muayeneye ultrasonografi ilave edildiinde apandist tans %90 gemekte ve negatif laparotomi oran dmektedir.2
228

AKUT KARIN

lk muayene eden cerrahn doru tan koyma ihtimali sadece %59 iken, son muayene eden cerrahn doru tan koyma ihtimali %78dir. Akut karn arlarnn, karn iinde ve dnda ok sayda sebebi vardr. O nedenle Akut Karn, srprizlerle doludur. Cerrah, bu kadar ok ihtimal arasndan, hangi hastalarda acil bir ameliyatn gerekli olduuna karar vermek zorundadr. 1952 ylnda Dick cerrahlar gereksiz ve yanl olarak konservatif olmaya aryordu. In dubio, pro operatione (Kuku varsa, ameliyat et!).2 Dick cerrahlar ameliyata tevik ediyordu ama, negatif laparotomilerde bile komplikasyon oran %19 olarak gsteriliyordu (Klottter HJ). Bu durumda ultrasonografi (USR) pek zaman almayan ve cihazla hastann yatana gidilmesini salayan bir frsat salar. Ultrasonografi, artk her cerrahi kliniinde ve acil polikliniinde, asistan ve uzman hekimler tarafndan kullanlabilmektedir. Akut karnda doru tan, US kullanlmadnda %62-87, kullanldnda ise %83-90 civarndadr.1 Akut kolesistitte US yol gsterici ve tan koydurucudur. Akut kolesistit tansn koymak iin HDA sintigrafisine ya da bilgisayarl tomografi ekilmesine gerek yoktur. Ama mekanik ikter varsa USden baka tetkiklere kukusuz ihtiya olacaktr. US ile kolelitiazis kolayca tannr. Akut kolesistit varsa duvar hipoekojen ve 3mmden kaln ve 3 tabakal gibi grlr. Ampiyem varsa safra iinde ekojen partikller saptanr. Akut apandisitte, normal koullarda grlemeyen apendiks, kaln cidar ve dolu lmeni ile kendini belli eder. Perforasyon ve peritiflitik apse, hipoekojen veya ekosuz kolleksiyonla dikkati eker. Bir renal kolik, bbrek iindeki bir kalkl ile, ya da pelvikalisiel ektazi ile kolayca tannr. Akut pankreatitte barsak gazlar nedeniyle pankreas ok iyi grlemez ise de, peripankreatik kolleksiyonlar, pankreastaki genileme, D. wirsungianustaki ektazi, psdokist gelimesi US ile gzden kamayacak bulgulardr. Aort anevrizmas ve anevrizma rptrnn tansnda US vazgeilmez bir yntemdir. leusta hareketsiz ya da ar kontraksiyonlar gsteren ve sv ile dolu barsaklar hemen dikkati eker. Over kisti, adneksit ve globe vesical kolayca tannarak hzla tedaviye ynelmemizi salar. Gastrointestinal perforasyonlar, ultrasonografinin yardmc olamayaca acil durumlardandr.
229

KALAFAT, H

Rntgen Ayakta Direkt Karn Grafisi ve Sol Yan Grafi: Hava / sv seviyeleri, kalsifikasyonlar, talar, barsak gaznn dalm, diyafragma altnda serbest hava ve safra yollarnda hava direkt grafilerde deerli bilgiler salayabilirler. Toraks Grafisi: Bazal pnmoni, plrit ve kalp yetmezliinin tannmasn salar. zel ihtiyalar iin i.v. rografi, kolanjiografi, suda eriyen gastrografin ile mide rntgeni, US, bilgisayarl tomografi ve anjiografi de ektirilebilir. Ama akut karn tablosunda nihai tany koymak iin fazla zaman yoktur ve birok defa ayrntl tetkiklerle zaman kaybedilmemelidir. Diagnostik Peritoneal Lavaj ve nce Kateter ile Sitoloji lk kez Root ve arkadalar tarafndan 1965de takdim edilen diagnostik peritoneal lavaj tanda nemli bir gelime salamtr. Ama%2-10 arasnda deien yanl-pozitif sonularyla gereksiz laparotomilere de ska neden olmutur. Knt karn travmas geiren yarallarn ayrc tansnda prospektif bir almada USnin %97 doru ve hassas sonu verdiini gstermitir.6 Knt karn yaralanmalarnda US ile ok baarl sonular elde edilmeye balannca, peritoneal lavajn kullanm azalmtr (Klotter ve ark). Bunun yerine ince kateter ile peritoneal sitoloji nerilmekte ve alnan rnekte ntrofil orannn %50den fazla olmas laparotomi indikasyonu olarak gsterilmektedir.7 Laparoskopi Eer cerrahn karar ameliyat etmekten yana ise, son yllarn muhteem teknii laparoskopi hem doru tan konulmas, hem de tedavi asndan ie yaramaktadr. Ameliyat laparoskopik olarak yaplamayacak olsa bile, insizyonunun nereye yaplacana karar vermek asndan laparoskopunun yardm byktr. Akut apandisit ve perfore apandisit, akut kolesistit, safra kesesi hidropsu, mide-dodenum perforasyonlar ve bride bal mekanik ileuslar laparoskopik yntemle baaryla tedavi edilebilirler. Laparoskopik olarak irrigasyon ve aspirasyon yaplabilir ve drenler yerletirilebilir. Erken sonular morbidite ve mortalitesinin daha dk olduunu ve ameliyat sresinin, ak ameliyatla eit olduunu gstermektedir.8 Periton lavaj ile laparoskopi kombine edildiinde, yaralanmalarn %98inde doru ameliyat karar vermek mmkndr.
230

AKUT KARIN

Bilgisayarl Tan 1974lerde bilgisayardan yararlanarak apandisit konusunda almalar yaplm, bu sayede negatif laparotomilerin saysn azaltabilmilerdir. Gnmzde bilgisayarn devreye sokulmasyla, tbbi eitim ve retim ok baaryla yaplabilir, ancak tm semptom ve bulgularn deerlendirilip ameliyat kararnn verilmesinde henz kesin bir yer edinmemitir.9 TEDAV Akut karn arsyla gelen hastalarn byk ounluunda ameliyat gereklidir. Hasta cerraha ne kadar erken havale edilirse, zaman ve paradan o kadar kazanlr. Akut karnda hzl davranmak gerekir. ok iyi bir anamnez, klinik muayene, laboratuvar bulgular, direkt karn grafileri ve ultrasonografi sonularna gre byk bir ihtimalle doru tan konur. Eer kesin tan konulamam ise, laparotomi, ama daha moderni ve daha iyisi laparotomi yaplmaldr. Yaplacak ameliyat sebebe ynelik olacaktr. Eer laparoskopi cihaz mevcut ve ameliyat ekibi laparoskopik cerrahiye aina ise, ameliyat laparoskopik olarak yaplabilir. Hastann ameliyata hazrlanmas, ameliyat teknii ve ameliyat sonras tedavi ve bakm, genel cerrahi prensiplerine uygun gerekletirilir.
KAYNAKLAR
1. Ohmann C, Kraemer M, Jaeger M, ve ark.: Akluter Bauchschmerz - standardisierter Befundung als Dianoseunterstzzung. Ergebnisse einer prospektive multizentrishen. Interventionsstudie und Testung eines computerunteruntersttzten Diagnosesystems. Chirurg 63:113; 1992. Klotter HJ, Zielke A, Nies C ve ark.lar: Sonographie biem akuten abdominellen Notfall. Chirurg (1992) 63: 597-60. McFadden DW ve Zinner MJ: Manifestations of gastrointestinal disease. In: Principles of Surgery. Ed: S.Schwarz. Chapter 22. New York, 1994. Zielke A, Malawski U, Lindlar R ve ark.: Sonographie bei Verdacht auf akute Appendicitis: Mglicheit oder Notwendigkeit fr den Chirurgen? Chirurg (1991) 62:743. Schwerk WB, Wichtrup B, Rschoff J, Rothmund M: Acute and perforated appendicitis: Current experience with ultrasound-aided diagnosis. World J Surg (1990) 14:271. Peiper HJ, Schmid A, Steffens H, Tilling T: Ultraschalldiagnostik biem akuten Abdomen und stumpfen Bauchtrauma. Chirurg (1987) 58:189. Blazeby JM, Tulloh BR, Adams DCR ve ark: Fine-catheter peritoneal cytology in the management of acute abdominal pain. Brit J Surg (1994) 81:684 Paterson Brown S: Emergency laparoscopic surgery. Brit J Surg (1993) 80:279-283. Sitter H Zielke A Ohmann C. Entscheidungsfindung heim akuten Bauchschmerz. Chirurg (1994) 65.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

231