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Principales complicaciones
AUTORES
Juan Vzquez Cabrera. Doctor en Medicina. Profesor Titular y Consultante. Maestro de la Ginecobstetricia Latinoamericana.
COLABORADORES
Viviana Sez Cantero. Profesora Auxiliar y Especialista de II Grado. Alejandro Velazco Boza. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Guillermo Sixto Bustelo. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Juan Carlos Vzquez Niebla. Mster en Ciencias. Profesor Asistente y Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Victoria Migueliebna Esteva Sergueiva. Especilista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Diplomado en Terapia Intensiva. Luis Miguel Menndez Vargas. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Alfredo Laffita Batista. Mster en Ciencias. Profesor Asistente y Especialista de II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Jess Prez Contreras. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Jedd Cruz Hernndez. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de I Grado en MGI y Endocrinologa. Adrin Grela Martnez. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia Gertrudis Rimbau Torres. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Ariana M. Isla Valds. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Felicia Fernndez Olivares. Especialista de I Grado en Ginecobstetricia. Jos Juan Millones Tapia. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Fernando Ibez Cayon. Mster en Ciencias. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Elena Guerra Chang. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia Pedro A. Romn Rubio. Especialista de I Grado en Cardiologa y MGI. Magela Zicavo Vzquez. Bachiller en Ciencias y Humanidades. Tcnico Medio en Informtica. Carlos Eric Daudinot Cos. Mster en Ciencias. Profesor Instructor.
La Habana, 2010
Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas Vzquez Cabrera; Juan. Embarazo, parto y puerperio. Principales complicaciones / Juan Vzquez Cabrera. -La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2009. 298 p.: grf., il., tab.
1. 2. 3.
WQ 240
Edicin: Lic. Mara Luisa Acosta Hernndez Diseo de cubierta: D.I. Meyln Sisniega Lorigados Correccin: Natacha Fajardo lvarez Realizacin: Elvira M. Corzo Emplane digitalizado: Idalmis Valds Herrera
Juan Vzquez Cabrera, 2009 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2009
ISBN 978-959-212-562-9
Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 23, No. 177, entre N y O, El Vedado, Edificio Soto Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo Electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 832-5338 y 838-3377
Agradecimientos
A mi esposa Esther, por su paciencia y tolerancia sin lmites; a mis hijos, mi nuera, mi yerno y mis tres nietos, en especial a mi nieta Magela por su gran ayuda en la mecanografa y la revisin de este libro. A las mujeres cubanas, a quienes he dedicado todo el esfuerzo de mi vida. A la Salud Pblica de Cuba, ejemplo para las naciones en vas de desarrollo. Un agradecimiento especial a mis abnegados hermanos de la Ginecologa y la Obstetricia, que trabajan con amor y fervor infinito a lo largo y ancho de mi amada Patria. Para todos mis cario, afecto y consideracin.
Contenido
Prlogo / XVII Introduccin / 1 CAPTULO 1 Hemorragias. Primera mitad del embarazo / 7 Aborto / 7 Diagnstico clnico y diferencial / 7 Formas clnicas / 8 Formas clnicas y conductas recomendadas / 9 Misoprostol. Su uso en el aborto teraputico / 10 Aborto. Un problema de salud / 12 Bases fisiolgicas para utilizar medicamentos interruptores del embarazo / 13 Acciones farmacolgicas de las prostaglandinas en el aparato reproductor / 14 Complicaciones del aborto medicamentoso / 16 Tratamiento del aborto teraputico con misoprostol / 17 Embarazo ectpico / 18 Concepto / 18 Grupos de riesgo / 19 Embarazo ectpico complicado / 19 Pacientes con aparente estabilidad hemodinmica / 20 Pacientes con signos de descompensacin / 20 Cuadro clnico / 21 Sntomas de embarazo ectpico abdominal / 21 Evolucin del embarazo ectpico / 22 Algunas consideraciones finales / 27 Enfermedad Trofoblstica Gestacional / 32 Frecuencia / 33
Sntomas y signos / 33 Tratamiento / 35 Clasificacin clnica de la neoplasia trofoblstica gestacional / 36 Algunas consideraciones previas al inicio del tratamiento / 37 Tratamiento de la neoplasia trofoblstica gestacional no metastsica / 38 Tratamiento de la neoplasia trofoblstica gestacional con metstasis / 39 Tratamiento quirrgico (histerectoma) / 40 CAPTULO 2 Hemorragias. Segunda mitad del embarazo / 46 Insercin baja placentaria o placenta previa / 46 Formas clnicas / 47 Cuadro clnico / 47 Mecanismo de produccin de la hemorragia / 48 Diagnstico / 49 Tratamiento / 50 Profilaxis del sndrome neonatal de dificultad respiratoria / 50 Mtodo de Puzs Pinard / 51 Proceder obsttrico / 51 Desprendimiento prematuro de la placenta o hematoma retroplacentario / 52 Epidemiologa / 52 Etiopatogenia / 53 Complicaciones / 56 Diagnstico / 58 Diagnstico diferencial / 59 Tratamiento / 59 Grado de afectacin materna / 60 Determinacin del estado fetal / 61 Va de la interrupcin / 62 Reposicin de las prdidas / 62 Aspectos controvertidos / 63 Pronstico / 63 Rotura uterina / 63 Frecuencia / 63 Clasificacin de la rotura uterina durante el embarazo / 64 Diagnstico / 65 Cuadro clnico / 66 Profilaxis de la rotura uterina / 68 Algunas particularidades del diagnstico precoz / 68 Tratamiento obsttrico / 69
CAPTULO 3 Hemorragias posteriores al parto / 71 Desgarros y laceraciones del canal del parto / 71 Diagnstico / 72 Examen fsico / 72 Atona uterina / 74 Prevencin de los sangramientos por atona uterina postparto / 76 Acretismo placentario / 79 Formas clnicas / 80 Tratamiento / 80 Inversin aguda del tero puerperal / 83 Tratamiento / 84 Sangramiento posterior al parto / 85 Retencin de restos placentarios / 85 Sntomas / 86 Diagnstico / 86 Tratamiento / 87 Necrosis y expulsin parcelaria o total del rea de la histerorrafia en el puerperio despus de la operacin cesrea / 89 Vasa previa o insercin velamentosa del cordn. Rotura del seno marginal placentario / 89 CAPTULO 4 Operacin cesrea / 90 Cambios hemodinmicos / 90 Sistema respiratorio / 91 Sistema digestivo / 91 Frecuencia de la operacin cesrea en Cuba, Latinoamrica y algunos pases seleccionados / 91 Situacin actual en Cuba / 92 Actitud mdica / 97 Actitud de las pacientes y los familiares / 97 Cesrea segura para la reduccin del riesgo materno / 102 Algunas situaciones especiales / 104 Cesrea y hemorragia / 104 Cesrea y fenmenos tromboemblicos / 104 Cesrea y enfermedad hipertensiva / 105 Cesrea y hepatopatas / 105 Cesrea y enfermedades del Sistema Nervioso Central / 105 Cesrea y asma bronquial / 106 Justificacin / 109
Esquema escalonado de decisiones en la distocia, en trabajo de parto con presentacin ceflica / 113 Distocia mecnica (desproporcin cefaloplvica) / 114 Prueba de trabajo de parto / 115 Presentacin pelviana / 116 Asistencia del trabajo de parto / 119 Sufrimiento fetal / 120 Cesrea anterior / 122 Indicaciones de la cesrea programada / 124 Algunas consideraciones indispensables / 126 Investigaciones sobre la cesrea / 126 Perspectivas / 127 CAPTULO 5 Ligadura de las arterias hipogstricas en las grandes hemorragias obsttricas / 128 Arteria ilaca interna o hipogstrica / 128 Ramas parietales / 128 Arteria uterina / 129 Ramas viscerales / 129 Arteria vaginal / 130 Arteria hemorroidal media / 130 Circulacin colateral / 130 Indicaciones de la ligadura de arterias hipogstricas en la urgencia obsttrica / 131 Tcnica quirrgica y complicaciones / 131 Lesiones de la vena hipogstrica / 132 Ligadura bilateral de arterias y venas uterinas / 133 CAPTULO 6 Trastornos de la hemostasia durante el embarazo, el parto y el puerperio / 136 Nomenclatura de los factores (F) de la coagulacin y su comportamiento en la Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) / 136 Cambios hematolgicos durante la gestacin / 136 Cambios hematolgicos durante el parto y despus del parto / 137 Cambios hematolgicos en el postparto inmediato / 137 Coagulacin Intravascular Diseminada / 138 Mecanismos normales de la coagulacin / 138 Clasificacin etiolgica (Bachamann Modificada/enfoque fisiopatolgico) / 143 Fisiopatologa / 143 Anatoma patolgica / 147 Evolucin biolgica / 148
Cuadro clnico / 149 Exmenes de laboratorio / 150 Tratamiento / 152 Preeclampsia-eclampsia / 154 Sndrome de feto muerto / 154 Aborto sptico / 155 Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta / 156 Consideraciones finales / 156 CAPTULO 7 Embolismo del lquido amnitico / 158 Vas de entrada en el embolismo de lquido amnitico / 159 Cuadro clnico / 159 Diagnstico / 160 Tratamiento / 161 Complicaciones de las pacientes politransfundidas / 161 Tratamiento quirrgico / 162 CAPTULO 8 Tromboembolismo venoso durante el embarazo / 164 Incidencia / 164 Fisiopatologa / 165 Factores de riesgo para la enfermedad tromboemblica / 166 Factores personales / 167 Factores relacionados con el embarazo / 168 Profilaxis / 169 Mtodos utilizados en la profilaxis del TEV durante el embarazo / 170 Mtodos farmacolgicos / 170 Mtodos no farmacolgicos / 171 Fallas de la tromboprofilaxis / 171 CAPTULO 9 Infeccin puerperal / 173 Etiologa / 173 Fuentes de contagio / 174 Factores de riesgo / 174 Factores generales de riesgo de infeccin / 174 Fisiopatologa / 175 Formas clnicas / 176 Endometritis puerperal / 176 Otros estudios / 177
Tratamiento / 178 Pelviperitonitis y peritonitis / 179 Tratamiento actualizado de las infecciones de transmisin sexual / 180 Sfilis / 180 Sfilis y embarazo / 181 Gonorrea / 181 Gonorrea y embarazo / 181 Clamydia trachomatis / 181 Clamydia trachomatis y embarazo / 182 CAPTULO 10 Hipertensin y embarazo / 183 Clasificacin / 183 Hipertensin gestacional preeclampsia-eclampsia / 184 Factores de riesgo / 185 Fisiopatologa / 185 Factores contrctiles derivados del endotelio / 187 Calcio / 188 Tratamiento / 191 Preconcepcional o preventivo / 191 Trastornos de la hemostasia y preeclampsia, eclampsia / 194 Conducta ante los trastornos hipertensivos durante la gestacin / 194 Hipertensin arterial crnica / 200 Tratamiento obsttrico / 201 Hipertension transitoria o tarda / 201 Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia sobreaadida / 202 Consideraciones finales / 202 CAPTULO 11 Fibroma y embarazo / 204 Diagnstico / 206 Tratamiento del leiomioma con o sin necrobiosis y embarazo / 206 Miomectoma durante el embarazo / 211 Histerectoma puerperal en el fibroma y el embarazo / 211 CAPTULO 12 Anestesia en las complicaciones obsttricas / 222 Manejo de las hemorragias en Obstetricia / 222 Anestesia obsttrica / 224 Anestesia para la operacin cesrea / 224
CAPTULO 13 Diabetes en el embarazo / 229 Composicin del servicio de diabetes y embarazo / 230 Atencin preconcepcional a la mujer diabtica / 230 Precisin del control metablico / 231 Precisin de las complicaciones crnicas de la DM / 231 Otros aspectos de inters / 231 Atencin ambulatoria a la mujer diabtica embarazada / 232 Diabticas gestacionales (DG) / 232 Diabticas pregestacionales / 234 Atencin hospitalaria en sala / 234 General y metablica / 234 Obsttrica / 235 Atencin durante el parto y el postparto / 235 Lactancia materna en la embarazada diabtica / 237 Reclasificacin postparto / 238 Manifestaciones clnicas de hipoglicemia / 238 Tratamiento de la hipoglicemia / 238 Manifestaciones clnicas de hiperglicemia / 239 Tratamiento de la hiperglicemia sintomtica / 239 Funciones de la enfermera especializada en la atencin a la paciente diabtica (embarazada) / 239 CAPTULO 14 Enfermedades agudas del hgado y el embarazo / 241 Consideraciones sobre la patogenia y la patologa / 242 Cuadro clnico / 243 Esteatosis aguda del hgado y el embarazo / 244 Exmenes de laboratorio / 245 Complicaciones maternas / 246 Tratamiento obsttrico / 246 CAPTULO 15 Cardiopata y embarazo / 256 Modificaciones cardiovasculares en el embarazo / 257 Modificaciones durante el trabajo de anteparto y parto / 258 Modificaciones durante el puerperio / 258 Alteraciones semiolgicas / 258 Cambios no patolgicos de las enfermedades cardiovasculares / 259 Electrocardiograma / 259 Radiografa de trax / 259
Ecocardiograma / 259 Influencia de la gestacin sobre la cardiopata / 260 Influencia de la cardiopata sobre la gestacin / 260 Contraindicaciones de embarazo en pacientes cardipatas / 261 Absolutas / 261 Relativas / 261 Factores de riesgo de complicaciones maternas durante la gestacin / 261 Anticonceptivos y enfermedades cardiovasculares / 261 Aborto y enfermedades cardiovasculares / 262 Clasificacin de las cardiopatas segn el riesgo materno / 262 Alto riesgo / 262 Mediano riesgo / 263 Bajo riesgo / 263 Aspectos generales de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo / 263 Va del parto / 263 Indicaciones cardiovasculares de cesrea / 263 Conducta ante una Rotura Prematura de Membrana (RPM) / 264 Recomendaciones anestsicas / 264 Tratamiento profilctico contra Endocarditis bacteriana / 264 Pacientes que no llevan tratamiento profilctico / 265 Algunos frmacos ms utilizados durante el embarazo, el parto y el puerperio / 266 Administracin de lquidos / 266 Diferentes grupos de patologas cardiovasculares durante el embarazo / 267 Estenosis valvulares / 267 Insuficiencias valvulares / 267 Cardiopatas congnitas cianticas no operadas / 267 Cardiopatas congnitas cianticas operadas / 268 Cortocircuitos intracardiacos de izquierda a derecha / 268 Coartacin de la aorta / 268 Otras cardiopatas congnitas operadas / 268 Otras miocardiopatas / 269 Tratamiento anticoagulante durante el embarazo / 270 Drogas ms utilizadas / 270 Esquema de tratamiento anticoagulante durante el embarazo / 270 Trasplante cardiaco y embarazo / 271 Ciruga cardiaca y embarazo / 271 Frmacos cardiovasculares y embarazo / 271 Frmacos no seguros / 271 Frmacos relativamente seguros (sin efectos teratognicos) / 272
Consideraciones generales para el parto y el puerperio en la gestante cardipata / 272 CAPTULO 16 Influenza A (H1N1) y embarazo / 274 Indicaciones que cumplir en la etapa epidmica de la influenza A (H1N1) en hospitales / 275 Indicaciones que cumplir en la etapa epidmica de la influenza A (H1N1) a la embarazada / 276 Protocolo de atencin Influenza A (H1N1) / 278 Criterios de diagnstico / 278 Factores de riesgo de evolucin desfavorable / 279 Consideraciones sobre el uso del oseltamivir / 281 Manejo en rea roja / 281 Seguimiento en salas de hospitalizacin / 283 Evolucin diaria, deteccin de las complicaciones. Recomendaciones para el tratamiento / 284 Tratamiento medicamentoso / 285 Funciones del residente de Ginecobstetricia en la sala de aislamiento respiratorio / 285 Funciones del especialista de Ginecobstetricia en la sala de aislamiento respiratorio / 285 Conducta con las pacientes que inicien trabajo de parto espontneo / 286 Lactancia materna en pacientes bajo tratamiento con oseltamivir / 287 Conducta con el neonato / 287 BIBLIOGRAFA / 289
Prlogo
Este es mi tercer libro de Obstetricia y Ginecologa como autor principal. Tras varios aos de revisar y escribir esta obra, la quise impregnar de mi experiencia de ms de 30 aos, asistiendo mujeres complicadas y graves en el proceso del embarazo, parto y puerperio. En realidad soy afortunado. He dedicado mi vida a la mujer cubana y por ella trabajo. Le entrego todo mi esfuerzo y amor cada da. No puedo ni deseo retirar de mi mente que en ella estoy asistiendo a mi madre, esposa, hija y nietas, mis seres queridos. Y entonces repito mil veces: ella no puede morir. En estas pginas estn plasmados los procederes que he practicado durante mi labor mdica. Con el decursar del tiempo he modificado algunos de acuerdo con las evidencias actuales de otros autores, pero no tengan la menor duda que cuanto sugiero se basa en la ejecucin de tcnicas que al reaplicarlas he logrado resultados favorables. Cuando decid organizar y desarrollar los temas tratados part del anlisis de las principales causas de mortalidad y morbilidad maternas. No poda adentrarme en todas por el volumen de su contenido y ese no es mi objetivo. Pienso que esta publicacin tendr utilidad para los especialistas jvenes de esta especialidad, residentes y alumnos que se forman en Cuba y prestan servicios en decenas de pases del mundo subdesarrollado. Aspiro que sea una obra de consulta para la atencin de la mujer durante la preez. Cuando escrib estos prrafos volv a leer un viejo libro, Tratado de Obstetricia, editado en 1885 por el doctor F. de Camp, profesor de Obstetricia y decano entonces de la facultad de Valencia. Dice en el prlogo que esta obra no tiene otro objeto que facilitar el estudio de una parte de la Medicina, cuya importancia no puede negarse, que crece cada da a medida que adelantan y progresan las Ciencias Naturales. Ms adelante seala: Se ha considerado por mucho tiempo la Obstetricia como una especie de accesorio de importancia secundaria. Ese es el juicio que
se tena de esta especialidad hasta mediados del siglo pasado. Considero que el sabio fisilogo uruguayo, profesor Roberto Caldeyro Barcia, fue uno de los precursores de la transformacin de la Obstetricia al enunciar y explicar de modo cientfico los fenmenos que ocurren en la mujer y el feto durante la gestacin. En Cuba, el ya tambin fallecido profesor Celestino lvarez Lajonchere, represent a su anlogo y entraable amigo. En 1959, la Obstetricia y Ginecologa logr avanzar en su desarrollo y fue evidente que junto con la Medicina Interna, la Pediatra y la Ciruga form parte de las clnicas bsicas para ofrecer una atencin mdica excelente. An se tiene que trabajar, ensear investigar y publicar mucho para ocupar el lugar que corresponde entre las disciplinas mdicas. En la ltima dcada del siglo XX y principios del XXI en el mundo obsttrico se observa un transmutar hacia el intervencionismo, con un abandono de la prctica clnica y exagerado uso de mtodos complementarios y tecnologa de avanzada para el diagnstico de las enfermedades asociadas con el embarazo. Alerto que esta prctica mdica no se corresponde con resultados beneficiosos en la morbimortalidad materna. Aprovecho este espacio de la obra para alentar a los jvenes obstetras en la tarea de publicar sus resultados producto del estudio y el trabajo cotidianos. Sera injusto y desleal si no sealo mi eterno agradecimiento al grupo de colaboradores que participaron en este libro, en ellos cifro la esperanza en la brillante Escuela de Obstetricia Cubana del futuro. Por eso deseo proclamar que el amado pueblo y en particular la mujer cubana a pesar de estos tiempos escabrosos de la humanidad, motivados por una dilatada crisis econmica mundial: guerra, cambio climtico, catstrofes naturales, hambruna necesitan y merecen nuestra dedicacin y que los especialistas estamos comprometidos en lograr la prosperidad que el pas requiere, conocedores de que esto solo se logra con el trabajo y el esfuerzo de todos. Hagamos voto por la paz, el dilogo y el amor de toda la humanidad.
EL AUTOR
Introduccin
Cuando en 1963 inici la residencia en Obstetricia y Ginecologa, y an ms temprano, en los aos 1955 y 1956, cuando como alumno asista a las guardia de la antigua Maternidad del Hospital Calixto Garca, las generaciones de ginecoobstetras que nos precedieron y las posteriores se caracterizaron por una enseanza de Ginecobstetricia que basaba sus procederes en el anlisis clnico; es decir, una anamnesis cuidadosa y reflexiva, seguida de un examen fsico exhaustivo y sistemtico. Eran los tiempos de una escuela de maniobras gentiles como la versin externa de las 38 semanas de gestacin, cuando el feto se encontraba en presentacin pelviana, el diagnstico de la variedad de posicin, la aplicacin correcta del frceps y la asistencia al parto en presentacin pelviana evaluando los factores favorables y desfavorables para elaborar un pronstico de la va de este. El seguimiento clnico de la prueba del trabajo de parto se plasma en el insustituible partograma. El autor concibe al obstetra como clnico; capaz de identificar y tratar las anomalas que pudieran aparecer en el embarazo y el parto, as como las enfermedades mdicas asociadas con este. El obstetra debe ser virtuoso, prudente y conocedor de maniobras para lograr el parto transvaginal, y hbil cirujano para operar las urgencias quirrgicas del embarazo, parto y puerperio. El buen obstetra es un profesional abnegado y trabajador, porque la atencin del parto as lo exige. En las ltimas dcadas, el mundo mdico se estremeci con la aparicin del monitoreo fetal continuo, la ecosonografa, el Doppler, la Tomografa Axial Computarizada (TAC), las exploraciones endoscpicas, etc., y se cre una errnea conviccin de que el aparataje electrnico sustituira al acucioso examen clnico. Incluso, en los Estados Unidos de Norteamrica, pas puntero del Primer Mundo y convencidos de estas efmeras premisas, se realiz un estudio comparativo del diagnstico de certeza en todas las disciplinas mdicas, en los aos 1960-1969 y se compar con los aos 1990-1999.
Causas
Introduccin 3
Indirectas Enfermedad del Sistema Circulatorio Enfermedades infecciosas y parasitarias Anemia Otras causas indirectas Mortalidad materna 6 0 1 0 5 22 8 1 1 12 18 6 2 2 8 4,4 0 0,7 0 3,7 17,3 6,3 0,8 0,8 9,4 14,9 5,0 1,7 1,7 6,6
54
49
63
39,5
38,5
52,2
* Tomado de: Anuario estadstico de salud, pp.68-69, Direccin Nacional de Estadstica 155N: 1561- 4425, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 2005.
TABLA 2. Mortalidad relacionada con embarazo, parto y puerperio segn causas (2003-2005)* Defunciones (aos) 2003 Directas Indirectas Otras causas Accidentes Enfermedades del corazn Enfermedades cerebrovasculares Lesiones autoinflingidas intencionalmente Mortalidad relacionada con embarazo, parto y puerperio 48 6 14 3 3 0 0 68 2004 27 22 13 5 0 0 1 62 2005 45 18 12 1 0 0 1 75 Razn por cada 100 000 nacidos vivos 2003 35,1 4,4 10,2 2,2 2,2 0 0 49,7 2004 21,2 17,3 10,2 3,9 0 0 0,8 48,7 2005 37,3 14,9 9,9 0,8 0 0 0,8 62,6
Causas
* Tomado de: Anuario estadstico de salud, pp.68-69, Direccin Nacional de Estadstica 155N: 1561- 4425, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 2005.
Notas aclaratorias (definiciones que la CIE-10 introduce): Mortalidad relacionada con embarazo, parto y puerperio: muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la causa de la defuncin. Defuncin materna tarda: es la muerte de una mujer por causas obsttricas directa o indirecta despus de los 42 das pero antes del ao de la terminacin del embarazo. Defunciones maternas tardas (Cuba, 2005 = 2). Muerte por secuelas de causa obsttrica directa: muerte por cualquier causa obsttrica directa que ocurra al ao o ms, despus de la terminacin del embarazo (Cuba, ao 2005 = 1).
Introduccin 5 En el tratamiento mdico y el proceder obsttrico se plasma una revisin de lo establecido en el Manual de diagnstico y tratamiento de la Repblica de Cuba, actualizado e impregnado de la experiencia de cada uno de los especialistas. A los lectores puedo asegurarles que son miles las mujeres que mueren anualmente por estas causas. Si el libro pudiera reducir, aunque fuera una sola muerte, todos los mdicos estaran satisfechos del esfuerzo realizado. No deseo terminar esta introduccin sin olvidar el paradigma de A. Pinard: Hay que saber mucho para hacer poco y otra frase del profesor doctor Eusebio Hernndez, refirindose al mdico obstetra: Reguemos el amor a boca llena, porque el odio, como todo lo malo, crece fcil. En estos tiempos difciles de la humanidad, cuando el odio, la guerra y la injusticia deshumanizan al ser humano, es necesario, urgente e indispensable un llamado desde todas las tribunas posibles, a los lderes polticos y religiosos del mundo, para lograr un dilogo por la paz y la solucin de los graves problemas sociales y econmicos del planeta. En este milenio, es inhumano y devastador fomentar el odio y la guerra, y oponerse a la reconciliacin. Desde estas pginas se invita a la humanidad al dilogo sincero y respetuoso, al amor, a la tolerancia y al perdn, para que cese definitivamente la muerte y el sufrimiento de los inocentes. Para los mdicos la generosidad es hermosa, el perdn es la virtud sublime del ser humano. El papa Juan Pablo II, que fue un gran hombre, pidi perdn a la humanidad por los crmenes e injusticias que ejecut la Inquisicin. La Amrica Latina, lleva siglos esperando por la splica de perdn de los parlamentos en los pases europeos que fueron colonialistas, esclavistas y adems aniquilaron la poblacin autctona americana. Cuba, amado y digno pas, junto a otros pueblos como Mxico, Repblica Dominicana, Panam, Hait, Centroamrica y Sudamrica demanda el cese de las intervenciones, bloqueo genocida, agresiones y hostilidad de los Estados Unidos de Norteamrica, seguro de que tambin es deseo del laborioso, honesto y fraterno pueblo norteamericano que, como los cubanos, desea la paz, el dilogo y rechaza la guerra. DR. JUAN VZQUEZ CABRERA Verano, 2009
Aborto
El aborto es la interrupcin de la gestacin antes del inicio del perodo perinatal definido por la OMS CIE 10, a partir de las 22 semanas completas (154 das) de gestacin (tiempo cuando el peso al nacer es, normalmente, 500 g). Se acostumbra clasificar el aborto como precoz, cuando ocurre antes de las 12 semanas y tardo a partir de las 13 semanas y hasta las 21 semanas.
Complicaciones
La retencin de los anexos ovulares adquiere este trmino cuando transcurren ms de 6 h de la expulsin del feto (Tarnier y Budn, 1945), la hemorragia en el curso del aborto puede ser tan abundante que ponga en peligro la vida de la mujer. Es menos cuantiosa, si obedece a la retencin de la placenta y la membrana. La complicacin ms frecuente y grave es la infeccin (fiebre alta, escalofros, taquicardia, hipotensin). Las complicaciones tardas se refieren a inflamaciones genitales y a la esterilidad secundaria causada por oclusin tubaria bilateral, todas como secuela de la sepsis. El aborto infectado o sptico puede presentar graves complicaciones de endometritis e incluso endomiometritis, cuando se hace ineficaz el tratamiento antibitico y de evacuacin instrumental, siendo indispensable la histerectoma total con doble anexectoma. En las complicaciones por sepsis se recomienda la administracin conjunta de frmacos anticoagulantes (heparina sdica o mejor fraxiheparina).
Aborto inminente
Se puede actuar empleando: 1. El mtodo farmacolgico (misoprostol). 2. Legrado instrumental de la cavidad uterina. Si el sangrado es abundante se procede con esta tcnica quirrgica, con anestesia general; previo tacto vaginal para conocer la forma, el tamao y la posicin del tero; se observa el cuello uterino, si no est bien dilatado, se usan bujas de Hegar y se realiza la revisin de la cavidad uterina de forma gentil y cuidadosa: su cara anterior, posterior y bordes laterales, as como el fondo uterino hasta tener la seguridad de que no existan restos placentarios embrionarios.
Aborto diferido
Se hace referencia al cuadro clnico en que, muerto el huevo in utero, no es expulsado al exterior. El mdico actuar bien con el mtodo farmacolgico (mi-
Aborto en curso
Se facilitar la expulsin del huevo en un cuello uterino dilatado, con presencia de sangrado, o prdida, o ambas de lquido amnitico: empleando soluciones salinas con oxitocina pesada; tambin se puede usar misoprostol. Se recomienda, una vez expulsado el feto y la placenta, evaluar si se trata de un aborto completo (es raro y siempre existe la posibilidad de que sea incompleto, por lo que es obligatorio la revisin instrumental de la cavidad uterina. Con la administracin del misoprostol es frecuente la expulsin completa del producto de la gestacin). No obstante, ante la menor duda de presencia de restos ovulares se debe indicar un estudio ecosonogrfico de la cavidad uterina.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 11 las mujeres del Nuevo y Viejo mundos, no est exento de un alto riesgo. Cada da se estiman en ms de 55 000 los abortos en condiciones de riesgo, de esos 95 % en pases en vas de desarrollo, lo cual conlleva una elevada tasa de morbilidad y mortalidad maternas. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que a escala mundial una de cada 8 muertes maternas se debe a complicaciones relacionadas con el aborto. Quizs ningn otro problema en el campo de la salud ha suscitado ms controversias que el aborto. En 1984, el tema ms problemtico en la Conferencia Internacional sobre Coagulacin, celebrada en Mxico, fue la situacin del aborto en los programas de planificacin familiar. De acuerdo con una publicacin de la OMS, en los pases desarrollados donde el aborto es legal y se practica dentro del sistema de salud, la mortalidad materna es menor (un deceso por cada 100 000 abortos realizados). En cambio, en pases en vas de desarrollo donde el aborto es legalmente restringido se estima que la mortalidad oscila entre 100 y 1 000 muertes por cada 100 000 procedimientos. En la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo, en el Cairo, auspiciada por Naciones Unidas, en 1994 y la cuarta Conferencia de las Mujeres que tuvo lugar en Beijing, en 1995, se reafirmaron los derechos de la mujer en el rea sexual y reproductiva, En esa conferencia se acord que los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos que son reconocidos por leyes y documentos internacionales. Este derecho, considerado bsico de cada pareja e individuo, es decidir libre y responsablemente el nmero de hijos que decidan tener, el intervalo entre ellos, as como tener acceso a la informacin y a los medios para hacerlo, que no es ms que el derecho a obtener el mximo estndar de la salud sexual y reproductiva. El aborto, en Amrica Latina, es ms crtico por que no est legalizado. Sin embargo, actualmente, en muchos pases de Europa, Asia, Amrica Latina y en un creciente nmero de pases del Tercer Mundo se utilizan medicamentos para interrumpir un embarazo, como mtodos alternativos para la evacuacin uterina por medios fsicos (curetaje y aspiracin). Es importante que el personal de salud conozca la relevancia que, actualmente, tienen los medicamentos interruptores del embarazo en muchos pases y que, apoyndose en la evidencia cientfica, el personal de salud considere y defina el valor potencial de estos frmacos para su uso en la regin. Frente a la ilegalidad del aborto en muchos pases, las mujeres han adoptado una doble estrategia: iniciarlo practicndose ellas mismas alguna maniobra abortiva o recurriendo a un tercero y, posteriormente, acudir al hospital para la terminacin del aborto incompleto, procederes de alta morbilidad y mortalidad. El aborto farmacolgico ha revolucionado como una nueva tcnica para la interrupcin del embarazo no deseado, utilizando vas adecuadas que no requieren hospitalizacin de la mujer, esta no suele presentar complicaciones y los
Frecuencia
La cantidad de abortos que se realizan, incluyendo la regulacin menstrual, se desconoce en el mundo actual, teniendo en cuenta los pocos datos que se controlan y la no confiabilidad de los registros que emiten los diferentes pases.
Estimados actuales
De 30-35 millones de abortos inducidos cada ao representan: 1. 2. 3. 4. De 40-70 por cada 1 000 mujeres en edad frtil. De 200-460 por cada 1 000 nacidos vivos. De 26-31 millones, cada ao, son abortos legales. De 10-22 millones, cada ao, son abortos ilegales.
Indicaciones
El tratamiento farmacolgico para la interrupcin del embarazo es altamente eficaz, seguro, conveniente para la paciente y con un mnimo de efectos secundarios. En algunos pases, se practica la interrupcin farmacolgica del embarazo combinndose el uso del misoprostol con otros medicamentos como mifepristona (RU-486) o el metotrexate; sin embargo, otras alternativas se estudian en los momentos actuales. Las prostaglandinas, cuando son utilizadas solas, ofrecen posibilidades abortivas, seguras y confiables, y tienen ventajas especiales; la ms importante es la posibilidad de diversas vas de administracin, facilidad para las pacientes y reduccin de las reacciones adversas.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 15 Otras reas donde las prostaglandinas han probado ser eficaces es la dilatacin del crvix, previo al aborto quirrgico. Estudios realizados sealan que de tres a cuatro horas antes del proceder se obtiene ms dilatacin cervical para disminuir la frecuencia de complicaciones, como dao cervical y perforaciones uterinas durante la dilatacin, la aspiracin o el curetaje. Hoy en da se usan con frecuencia, en procedimientos combinados en el aborto del segundo trimestre (12-22 semanas), con una alta taza de eficacia. En este grupo se incluyen cuando est indicado por problemas sociales, as como por indicacin mdica a causa de malformacin fetal. En la actualidad, el misoprostol es utilizado en el aborto espontneo incompleto, para evitar los riesgos del legrado uterino. Por ltimo, su uso en el aborto diferido ha tenido gran aceptacin y alta eficacia, evitando riesgo de morbimortalidad. El misoprostol solo, como mtodo farmacolgico para abortar, induce la fuerza de la contraccin abortiva que facilita el desprendimiento y la subsiguiente expulsin del saco gestacional, su eficacia puede estar en relacin directa con la cantidad del misoprostol que se absorbe y el pase al torrente circulatorio. Se deben tener en cuenta algunos criterios imprescindibles en las indicaciones para el uso del aborto mdico: 1. La paciente debe tener un perfil psicosocial adecuado que permita una comunicacin y una informacin sobre el proceder. 2. Se debe brindar un servicio de aborto quirrgico en una unidad rectora, en caso de emergencia, complicacin o falla del mtodo. 3. Se debe tener el permiso de la paciente para practicar el aborto (consentimiento informado).
Contraindicaciones
No se recomienda el uso de este medicamento en la interrupcin del embarazo en pacientes con las caractersticas siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Presencia de cifras tensionales elevadas, por encima de 160/90 mmHg. Con historia de enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares. Pacientes mayores de 40 aos de edad. Que presenten mala salud general. Presencia de enfermedades crnicas como hepatopatas y neuropatas. En mujeres fumadoras, especialmente las que fuman ms de 10 cigarrillos al da. En pacientes con Diabetes Mellitus descompensada. En portadoras de infeccin genital activa. Que hayan tenido sangramiento uterino previo al proceder. En pacientes alrgicas a las prostaglandinas.
Precauciones
Se recomienda lo siguiente: 1. Examen fsico general y ginecolgico para precisar la edad gestacional. En aquellos lugares en que exista la posibilidad de hacer ecografa abdominal o transvaginal, realizarlas para descartar el embarazo ectpico. 2. La ecografa se debe repetir despus del aborto farmacolgico, para confirmar el xito del mtodo. 3. Realizar hemograma con diferencial, teniendo en cuenta fundamentalmente hemoglobina y hematocrito. 4. Se aconseja un exudado vaginal y endocervical para descartar sepsis vaginal. 5. Donde los recursos lo permitan, realizar estudios de serologa para el diagnstico de sfilis. 6. Determinacin VIH. 7. Tambin se debe detectar el grupo sanguneo y el factor Rh, y en las casos que la paciente sea Rh negativo utilizar una dosis de suero anti-D, posterior al proceder.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 17 Si debido a fallas del mtodo, el embarazo contina, no se recomienda la continuacin de este. Los servicios de aborto que utilizan protocolo farmacolgico o los mdicos que as lo empleen deben tambin facilitar y proveer a las pacientes del servicio de legrado por el riesgo teratognico. El sangrado prolongado o intenso es la complicacin ms comn y ocurre en aproximadamente 1 de cada 100 mujeres. Se define como xito la evacuacin completa no quirrgica de los productos de la concepcin (aborto completo). Se define como fracaso la no expulsin completa de los productos de la concepcin y, por consiguiente, la necesidad de recurrir al legrado uterino.
Efectos secundarios
Los frmacos abortivos tienen efectos no deseados que, en su mayora, no llegan a generar complicaciones mdicas o quirrgicas mayores, y en gran medida desaparecen en las primeras 24 h posteriores a la toma de medicamentos. El sangrado vaginal y los clicos son efectos que estn presentes en el aborto mdico y es expresin de que el producto est produciendo contracciones uterinas efectivas. Se debe sealar que los clicos estn vinculados con la dilatacin cervical y la expulsin del producto de la concepcin (evacuacin uterina), tal como ocurre en el aborto espontneo. Esto debe ser del conocimiento de la paciente para que no genere preocupacin y ansiedad y lo considere una complicacin. Se reporta que el dolor abdominal de tipo clico est presente en 85 % de las pacientes. Los efectos secundarios comunes son nuseas, vmito y diarrea. Estas manifestaciones gastrointestinales estn presentes, independientemente de las dosis y las vas de administracin; por lo general desaparecen despus de la expulsin del producto. Se refiere que los efectos gastrointestinales son ms severos, cuando la va utilizada es la oral o sublingual. Se recomienda el uso de ibuprofeno o dipirona para contrarrestar el dolor.
Embarazo ectpico
En toda mujer que est entre 12 y 45 aos de edad y presente dolor en bajo vientre, amenorrea o sangramiento, se debe sospechar siempre un embarazo ectpico, que es una entidad sumamente peligrosa, en la que si no se establecen su diagnstico y tratamiento a tiempo, acabar con la vida de muchas mujeres que lo padecen. El embarazo ectpico es la implantacin del huevo fuera de la localizacin habitual o normal. Su incidencia est aumentando en muchas partes del mundo. En Cuba constituy 11, 9 % del total de las muertes maternas directas entre 1985 y 1995, y en los ltimos 6 aos es de 12 %. El embarazo ectpico complicado (roto) es una causa importante de muerte materna. La mayora de las muertes maternas por este motivo se pueden evitar, si se hace un diagnstico precoz y oportuno, y se inicia de inmediato una terapia gil y efectiva.
Concepto
El embarazo ectpico es el que no anida en el sitio de implantacin normal dentro de la cavidad uterina. Constituye un trastorno que puede causar la muerte de la mujer que lo padece y el producto de la concepcin casi siempre se pierde. De estos embarazos, aproximadamente 98 % son tubricos (60 % ampulares, 30 % stmicos, 5 % fimbricos y 3 % intersticiales). El restante 2 % corresponde a otras localizaciones: ovricas, cervicales, intraligamentarias y abdominales.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 19 En las ltimas dcadas ha aumentado la frecuencia del embarazo ectpico. Una vez diagnosticada esta sospecha hay que ingresar a la paciente para investigar hasta confirmarla o negarla con seguridad y rapidez.
Grupos de riesgo
En estas se incluyen las pacientes que con mayor frecuencia tienen: 1. Antecedentes de inflamaciones plvicas, principalmente por Clamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. 2. Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad. 3. Embarazo ectpico anterior. 4. Esterilizacin tubrica. 5. Pacientes con dispositivos intrauterinos. 6. Anticonceptivos por va oral. 7. Embarazo por tcnicas de reproduccin asistida. 8. Fumadoras. Se puede sospechar la presencia de un embarazo ectpico en toda mujer que presente como factores predisponentes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. En mujer sana, sin antecedentes algunos de enfermedad. Enfermedad inflamatoria plvica. Anormalidades anatmicas de las trompas. Ciruga previa en las trompas. Masas tumorales extrnsecas que compriman las trompas. Anomalas del cigoto. Endocrinopatas, deficiencias del cuerpo lteo, en ovulacin tarda. Dispositivo intrauterino (DIU). Embarazo ectpico anterior. Anticonceptivos con gestgenos en dosis bajas. Tcnicas de fecundacin asistida. Fumadoras.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 21 clsico de la Ginecologa. El embarazo ectpico al horadar la trompa cava su propia tumba, o sea, al romper la vascularizacin del lecho tubrico inicia la hemorragia profusa que puede ser mortal.
Sntomas objetivos
Se exploran mediante el tacto y la palpacin combinados. Cerca o junto al tero, coincidiendo con el lugar de dolor exquisito, se descubre una masa o tumor de volumen diferente, segn las semanas de embarazo, elstico, fusiforme, ovoide o en cuerno de la fortuna. A veces es posible encontrar un surco entre el tero y la trompa (embarazo stmico y ampular), tambin se puede palpar un desplazamiento pulstil en el ngulo inferior del tumor, debido al desarrollo vascular que impuso la gestacin ectpica. En el embarazo intersticial, cuando el huevo se implanta en la porcin uterina de la trompa, su relieve a nivel del cuerno correspondiente es semiesfrico. Si progresa la gestacin, los ngulos del tero grvido se colocan en un mismo eje vertical (signo de Rounge-Simon o verticalidad del fondo uterino) y de esta forma queda la trompa grvida ms alta que la contra lateral.
Fig. 3 Corte de la trompa de Falopio donde est bien definido el embarazo gemelar.
En el embarazo tubrico stmico, la evolucin se hace hacia la superficie externa de la trompa que, destruida por las vellosidades, acaba por desgarrarse (rotura tubrica). En el embarazo ampular la porcin libre del huevo hace prominencia en la luz tubrica, pudiendo perforar su envolturas hacia adentro y desprenderse despus del saco, dando origen al aborto tubrico. Otra forma evolutiva del aborto tubrico es cuando el huevo, influenciado por las contracciones de la trompa, vuelve a recorrer el camino que haba hecho hasta que anid, y es expulsado hacia el abdomen. La rotura tubrica ocurre, generalmente, entre las 8 y 12 semanas, puede evolucionar al estado latente, produciendo pequeas grietas o fisuras en la superficie de la trompa que corresponde al permetro ovular y escapando por ah vellosidades y sangre. Con mayor frecuencia, la rotura se hace brusca y entonces la sangre se derrama en la cavidad peritoneal (hemorragia cataclsmica de Barnes). El embarazo tubrico tambin puede destruir la pared tubrica inferior y pasar al ligamento ancho (embarazo intraligamentario). Continuando con la sintomatologa del embarazo ectpico se reitera que produce todas las modificaciones generales y locales del embarazo implantado normalmente (ectpico): pigmentacin, hipertrofia de las mamas, aumento discreto del tero, etctera. Puede producirse expulsin de la caduca en colgajos o completa, reproduciendo a veces la forma interna del tero.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 25 El dolor en forma de clico (signo de Martn), rara vez continuo, se localiza en la trompa enferma, se irradia hacia la pelvis y coincide casi siempre con la metrorragia. El aborto tubrico y a menudo la rotura tubrica se anuncian por crisis sucesivas de dolor y rara vez por un dolor agudo y brusco que lleva al sncope y se localiza en el epigastrio o en el hombro (signo de Laffont o signo del frnico). El dolor plvico se acompaa de reaccin peritoneal (nuseas, meteorismo, retencin de orina, de heces, etc.) y, excepcionalmente, de fenmenos de anemia aguda (palidez de la piel y las mucosas, hipotensin, taquicardia y enfriamiento de las extremidades). Si el embarazo ectpico est fisurado o el sangramiento interno dura varias horas, puede aparecer el signo de la planta del pie y manos azafranados (signo de Kustallov). El signo de Oddy es el dolor intenso provocado en la miccin y el cateterismo de la vejiga, que se produce por irritacin del peritoneo de revestimiento. El dolor, tambin de origen reflejo, puede ser constante o solamente por la defecacin. El signo de Banki es el dolor intenso que se produce al rechazar el cuello uterino contra la snfisis del pubis. A medida que la sangre pasa al abdomen se acumula en los sitios declives, va adquiriendo consistencia (hematocele) y entonces se limita a un tumor blando y pastoso que abomba la cavidad del fondo del saco de Douglas, llamado vertedero de la pelvis, y que provoca dolor al comprimirlo por medio del fondo vaginal posterior o lateral (signo de Douglas-Proust). El hematocele puede infectarse secundariamente. Con frecuencia, la rotura tubrica se hace evidente por sntomas agudos y dramticos (lo cual es excepcional en el aborto tubrico). Inicia la escena un dolor repentino y violento, que se localiza en el sitio de la rotura y se extiende a todo el abdomen. Aparecen vrtigos, sncope y el cuadro impresionante de la anemia aguda y el choque por hemorragia interna. Algunas pacientes de piel muy blanca, describen en esta circunstancia el sntoma del color azulado que adquieren las zonas periumbilical (signo de HofstaetterCullen-Hellendal). Tambin puede aparecer el signo de la anisocoria (Santomanso y Salmon), que aparece en las grandes hemorragias intraperitoneales. La hemorragia cataclsmica conduce a la muerte en pocas horas. No obstante, se puede decir que en la actualidad una mujer que llega viva al hospital por embarazo ectpico roto, en choque hemorrgico, no debe morir, la urgencia quirrgica y las medidas de sostn inmediatas deben estar siempre dispuestas.
Hay que tener muy presente que el tacto vaginal puede provocar la rotura del embarazo ectpico, por lo que se debe efectuar con mucho cuidado. Tambin es prudente tener en cuenta que los casos que ingresan y se han examinado bien, pueden presentar complicaciones (hemorragia interna) en las primeras horas. La ciruga conservadora (salpingostoma con aspiracin del contenido o el ordeo tubrico), se realiza solo cuando la otra trompa est daada, obstruida o ausente. Si se inspecciona con mucho cuidado y est aparentemente normal, es preferible efectuar la reseccin de la trompa daada, pues as se corren menos riesgos de sangramiento transoperatorio y posoperatorio, de recidiva de embarazo ectpico en el mismo sitio y quede tejido residual. Cuando se vaya a realizar una ciruga conservadora, se debe contar con la posibilidad de seguimiento con Beta-HCG de la actividad trofoblstica. En todos los casos con embarazo ectpico se recomienda administrar antimicrobianos que pueden actuar sobre la Clamydia trachomatis y la Neisseria en caso de estar presentes. Las tetraciclinas, la eritromicina y las quinolonas son las ms empleadas en este momento. Adems: 1. Realizar una anamnesis y un cuidadoso examen fsico. 2. Ante su sospecha, seguir las orientaciones que aparecen en el flujograma de atencin primaria de salud y del nivel hospitalario.
3. Recordar que un tacto vaginal aparentemente normal y la no existencia de amenorrea no excluye la posibilidad de un embarazo ectpico. 4. Diagnstico diferencial: a) Quiste de ovario. b) Amenaza de aborto o aborto en cualquiera de sus modalidades. c) Apendicitis aguda.
Fig. 8 Se observa tero con fibromas grandes y placenta en su porcin adherida al rgano.
Complicacin del DIU. Folculo persistente + o hemorrgico. Quistes de cuerpo amarillo. Inflamacin plvica crnica agudizada o aguda (suele enmascarar el ectpico complicado). h) Endometriosis. i) Embarazo intrauterino asociado con otra afeccin. j) Miomas complicados. k) Mola hidatiforme. 5. Posibles evoluciones de un embarazo tubrico: a) Muerte y reabsorcin sin formarse un hematosalpinx. b) Hematosalpinx, muerte y reabsorcin. c) Aborto tubrico. d) Hematosalpinx y rotura. 6. Pruebas de valor en el diagnstico: a) No invasivas: Dosificacin de gonadotropina corinica. Ultrasonografa (abdominal y vaginal). c) Invasivas: Puncin del saco de Douglas.
d) e) f) g)
Las punciones alertan sobre la complicacin y la laparoscopia permite el diagnstico exacto y el tratamiento: 1. Dosificacin de gonadotropina corinica: su dosificacin directa permite el seguimiento de la curva de produccin de esta hormona por el tejido trofoblstico. En el embarazo ectpico su produccin es menor. 2. Ultrasonografa (abdominal y vaginal): en ocasiones su diagnstico es muy seguro, pues detecta un saco con latido. Tambin logra mltiples signos de valor diagnstico, aunque no absolutos. El cabezal vaginal permite lograr ms detalles. 3. Puncin del fondo de saco de Douglas: es muy til para diferenciar el embarazo no complicado del que no lo est; esta alerta evita muchos accidentes graves y problemas. Se debe realizar con una aguja gruesa. 4. Puncin abdominal: es un valioso auxiliar, cuando se sospecha una rotura y la puncin vaginal es negativa. 5. Legrado diagnstico: al legrar el tero en el momento en que se practica la puncin, se puede conocer si existe influjo de gonadotropina corinica sobre el endometrio, y descartar el aborto si se encuentran vellosidades. El resultado del estudio histopatolgico del endometrio puede, en algunos casos, conducir a interpretaciones equivocadas. 6. Laparoscopia: ya no es solo el mtodo diagnstico por excelencia, por su seguridad, sino que tambin es una excelente forma de tratamiento. Recuerde: la no existencia de amenorrea no excluye la posibilidad de embarazo ectpico, el dolor es el rasgo predominante; la prdida sangunea vaginal es uno de los sntomas ms frecuentes; el tacto vaginal es fundamental, pero su aparente normalidad no excluye la posibilidad de embarazo ectpico. Todo esto hay que tenerlo siempre presente en mujeres en edad frtil que consulten por molestias abdominales de cualquier tipo.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 33 definiciones que, en la actualidad, se consideran incompletos. Hace unos aos se defina como Degeneracin qustica edematosa de las vellosidades coriales, que abarca la placenta y el resto del complejo ovular. Howard W. Jones III en el Tratado de ginecologa de Novak, llama Enfermedad Trofoblstica Gestacional a una variedad de anomalas proliferativas del trofoblasto. La mola hidatiforme sera frecuentemente una forma benigna de la enfermedad, el coriocarcinoma muy maligno. Y es usual que aparezcan lesiones metastsicas. Estas neoplasias se originan en elementos trofoblsticos del blastocisto y conservan funciones de la placenta normal. La enfermedad est relacionada con la gestacin, el aborto, el parto y se diferencia del coriocarcinoma en que este se desarrolla en tumores de las clulas germinativas, del ovario o el testculo. En relacin con esta enfermedad, es bueno reflexionar sobre el embarazo normal como tumor fisiolgico. En la placenta y en la gestacin normal existen hiperplasia e hipertrofia del tero y la placenta. Las vellosidades coriales normales tienen propiedades para lograr grados importantes de invasin de la decidua materna, los focos trofoblsticos penetran en pleno miometrio (miometritis sincitial) y al final de la gestacin se detienen, como inhibidos, formando la delgada capa de Nitabuch. Adems, ocurren migraciones o metstasis fisiolgicas del trofoblasto a distancia, pudiendo alcanzar los pulmones (la llamada, hace aos, Corioepiteliosis pulmonar) que en la mayora de las ocasiones desaparecen, lo que se seala como un rechazo inmunolgico normal. Su presencia pulmonar es prcticamente asintomtica.
Frecuencia
La frecuencia de la mola vara de acuerdo con el pas. Es muy frecuente en Filipinas (1 x 200 embarazos), seguida de pases del sudeste asitico como Viet Nam y Laos. En un estudio de las dcadas 1960 a 1980 aparecieron despus Japn y China. En Amrica del Norte, en esos aos, era menor de 1 x 1 250 embarazos, en Europa 1 x 1 000 embarazos y en Espaa 1 x 1 088 embarazos (Botella y Clavero Nez, 1982).
Sntomas y signos
En 50 % de las pacientes con enfermedad trofoblstica la desproporcin de ms aparece entre el crecimiento del tero y las semanas de amenorrea. El tero es blando, pastoso, aumentan sus dimetros transversales, con crecimiento a saltos y generalmente, no se aprecian latidos fetales ni presencia fetal. Solo, excepcionalmente, aparece la forma clnica de mola embrionada. No obstante
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 35 Las convulsiones, el coma o el cuadro de accidente vascular enceflico son caractersticos de metstasis en el Sistema Nervioso Central. La edad de la gestante superior a 39 aos o ms, incrementa el riesgo 5,2 veces en relacin con las mujeres de 20-29 aos. Segn la enfermedad, evoluciona desfavorablemente, la anemia, el letargo y la prdida de peso corporal e indican el trgico final de este tumor considerado como la neoplasia maligna ms agresiva y de evolucin fatal ms rpida de las conocidas en medicina. Clasificacin clnica patolgica de la Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Tratamiento
Aun en su forma clnica benigna no tiene un pronstico definido, solo su evolucin posterior asegura su benignidad. Hace unos aos se administraba de forma sistemtica la quimioterapia profilctica metotrexato 75 mg como dosis total fraccionada en 15 mg por da durante 5 das. Actualmente, en Cuba, se ha abandonado ese tratamiento porque cuando es posible su seguimiento 80 % de ellas se cura de manera espontnea. Es recomendable, en pases en vas de desarrollo, donde es difcil el seguimiento, utilizar 75 mg de metotrexato como dosis total posevacuacin. El mtodo actual e ideal es la evacuacin por aspiracin con vaccum, utilizando cnula gruesa. Simultneamente, se utiliza una solucin pesada de oxitocina por va endovenosa, 1 000 mL de solucin salina (para evitar intoxicacin hdrica) con 30-40 U de oxitocina a goteo rpido (40 gotas), igual a 60 u 80 mU/min.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 37 Posterior al embarazo de trmino. Presencia de metstasis hepticas, cerebrales e intestinales. Fracaso previo del tratamiento con quimioterapia. La sospecha de malignidad se basar en los hallazgos siguientes: 1. Curva anormal de regresin de la gonadotropina corinica: a) Niveles de concentracin de la fraccin beta, que se incrementan durante 2 semanas consecutivas. b) Titulaciones iguales durante 3 semanas. c) Niveles que aumentan despus de la normalizacin. d) No negativismo despus de 12 semanas. 2. Sospecha de metstasis en la radiografa de trax. 3. Subinvolucin uterina. 4. Hemorragia uterina anormal. En este perodo ya se puede confirmar la malignidad por el diagnstico hstico de coriocarcinoma. El estudio se puede completar con los complementarios siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Titulacin de la gonadotropina corinica o su fraccin beta. Radiografa evolutiva de trax. Ultrasonografa evolutiva de pelvis y abdomen. Urografa endovenosa. Gammagrafa renal por separado o heptica. Tomografa computarizada buscando tumoraciones plvicas y metstasis cerebral o heptica. 7. Hemograma completo y estudio de plaquetas. 8. Pruebas de funcionamientos heptico y renal. 9. Examen clnico y ginecolgico, buscando el tamao del tero y los ovarios, presencia de quistes tecalutenicos. Se pueden palpar sitios de metstasis, especialmente en vagina y ligamentos tero-sacros.
Algunas consideraciones previas al inicio del tratamiento Clasificacin por etapas de la FIGO
La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia redact una primera clasificacin por etapas, que fue la siguiente. Etapa I. Lesin confinada al tero. Etapa II. Lesin fuera del tero, pero confinada a la vagina y la pelvis.
Clasificacin de la OMS-NCI
Etapa I. Enfermedad confinada al tero. Etapa I A. Enfermedad confinada al tero sin factores de riesgo. Etapa I B. Enfermedad confinada al tero con un factor de riesgo. Etapa I C. Enfermedad confinada al tero con dos factores de riesgo. Etapa II. Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) extendida fuera del tero, pero limitada a las estructuras genitales (anejos, vagina, ligamento ancho). Etapa II A. ETG infiltra estructuras genitales sin factores de riesgo. Etapa II B. ETG infiltra fuera del tero, pero limitado a las estructuras genitales con un factor de riesgo. Etapa II C. ETG infiltra fuera del tero, pero limitado a las estructuras genitales con dos factores de riesgo. Etapa III. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conocimiento de infiltracin del tracto genital. Etapa III A. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conocimiento de infiltracin sin factores de riesgo. Etapa III B. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conocimiento de infiltracin, con un factor de riesgo. Etapa III C. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conocimiento de infiltracin, con dos factores de riesgo. Etapa IV. Cualquiera otra metstasis en otro sitio. Etapa IV A. Cualquiera otra metstasis en otro sitio, sin factores de riesgo. Etapa IV B. Cualquiera otra metstasis en otro sitio, con un factor de riesgo. Etapa IV C. Cualquiera otra metstasis en otro sitio, con dos factores de riesgo.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 39 negativicen las dosificaciones de la gonadotropina corinica. Los ciclos necesarios son aproximadamente 3 o 4. Goldstein y colaboradores, en 1976, utilizaron altas dosis de metotrexato y rescate con leucovorina 0,1 mg/kg intramuscular 12-24 h despus de terminada la administracin de metotrexato. El autor utiliza este medicamento en dosis parenteral u oral de 50 mg cada tercer da, hasta una dosis total de 150 mg. Se debe cambiar a otra quimioterapia alternativa, si la titulacin se mantiene o aumenta, o si aparecen nuevas metstasis.
EMACO. Esquema para tumores metastsicos trofoblsticos gestacionales de alto riesgo Das 1 Tratamiento (droga y dosis) Etopsido: 100 mg/m2 IV por infusin, durante 30 min. Actinomicina D: 0,5 mg IV directo. Metrotexato: 100 mg/m2 IV directo, 200 mg/m2 IV por infusin en 1 000 mL de dextrosa a 5 % en agua.
Se iniciar con quimioterapia medicamentosa de igual forma a la sealada anteriormente y se pueden aadir radiaciones: a) Radiacin cerebral total hasta 3 000 cgy y radiacin heptica total hasta 2 000 cgy, ambas durante 10-14 das.
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 41 cada tercer da, hasta completar 150 mg. La gonatrofina corinica descendi a cifras normales en el trmino de 1 semana. Por ecosonografa se observ la cavidad uterina lineal y disminucin de las tumoraciones bilaterales de ovarios. Por esta razn se decidi no realizar un segundo legrado de cavidad uterina al sptimo da. En la actualidad, la paciente evoluciona favorablemente. A continuacin se muestran fotografas de esta operacin (Figs. 9-12).
Hemorragias. Primera mitad del embarazo 45 En diciembre de 2006 tuvo una recada detectada muy temprana, por elevacin de cifras de la fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica. En un estudio por ecosonografa transvaginal se observ una pequea lesin en la pared posterior del tero. Se recomenz el tratamiento, esta vez utilizando el esquema EMA-CO, es decir, utilizando etopsido de platino, 100 mg/m endovenoso, durante 30 min; actionomicina D, 0,5 mg endovenoso directo; metotrexato: 100 mg/m de superficie directo o 200 mg/m endovenoso por infusin diluida en 1 000 mL de dextrosa a 5 % en agua, este ciclo el primer da. Se administr actinomicina D, ectopsido de platino y cido flico, el segundo da. Al octavo da se indic ciclofosfamida, 600 mg/m endovenoso; vincristina, 1,0 mg/m endovenoso directo. Se repiti el ciclo los das 15, 16 y 22 (cada dos semanas). En total se administr 4 ciclos completos a la paciente y se logr la normalizacin de las cifras de fraccin beta gonadotropina corinica, aunque se apreci alteracin de las enzimas hepticas, que fueron interpretadas como hepatitis txica. Ahora, en el ao 2009, tres aos despus de la remisin clnica, tiene un embarazo de 18 semanas y es trada al hospital Amrica Arias por la doctora Marta Osorio Rodrguez del Servicio de Quimioterapia Experimental, del Instituto de Oncologa, profesional que ha asistido a la paciente con dedicacin y amor, y de forma personal la acompaa a la consulta de Enfermedades Asociadas al Embarazo. A partir del pensamiento obsttrico, considero que esta paciente pudo haber presentado en el debut de la enfermedad, la forma clnica llamada corioadenoma destruens, que con frecuencia evoluciona con alta malignidad. Expreso mi criterio que esta gestacin es un indicador de curacin o al menos de una evolucin muy favorable. El embarazo se desarroll bien, solo el feto present, al final de la gestacin, un crecimiento intrauterino restringido leve (el nio pes 2 200 g al nacer). La va del parto fue por cesrea y se observ integridad de ambas trompas de Falopio en el acto operatorio.
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 47 Para muchos autores, si la frecuencia se tomara teniendo en cuenta estas observaciones, se vera que es muy frecuente (25-30 %). El problema radica en que, en ocasiones, es inadvertida por ser casi asintomtica. Entre los antecedentes que se deben recoger durante el interrogativo clnico se aprecian factores predisponentes y cada vez ms frecuentes en las gestantes actuales. Historias de endometritis crnica, son segura consecuencia de legrados repetidos, extracciones y colocaciones reiteradas de dispositivos intrauterinos, regulaciones menstruales en fin, mltiples manipulaciones intrauterinas en la mujer. Se seala, clsicamente, en su etiologa la multiparidad, pero esto no es frecuente en la mujer cubana actual. Otros factores predisponentes son la historia de cesrea, indicador elevado en la poblacin femenina frtil de Cuba. Tambin aparece la placenta previa en las mujeres que concomitan miomas con su embarazo. En resumen, que la placenta busca reas bajas de implantacin cuando el rea normal del fondo uterino est infuncional, generalmente por lesiones y reas de fibrosis. Se seala, adems, la fiebre durante el perodo de anidacin placentario como causa de la implantacin trofoblstica baja.
Formas clnicas
Placenta previa marginal. Es aquella cuya superficie o reborde placentario alcanza el orificio cervical interno. Placenta previa lateral o simplemente baja. Es la que se inserta en el segmento inferior sin alcanzar el orificio cervical interno o a menos de 10 cm entre el orificio cervical interno y el reborde placentario. Placenta previa oclusiva parcial o total. Es aquella cuya superficie cubre el orificio. La oclusin puede ser total o parcial. Esta apreciacin clnica se debe hacer en la fase activa del trabajo de parto, o sea, con dilatacin del cuello uterino de 4 cm o ms. Ser parcial si solo parte del orificio cervical es ocluido por la placenta y total si la placenta ocupa todo el rea de la dilatacin cervical.
Cuadro clnico
Ser fcil explicar los signos y sntomas de esta anomala del embarazo, si se separa con un guin la placenta pre-va del parto, es decir, se coloca la placenta por delante de la presentacin e interfiere los mecanismos de adaptacin durante el final del embarazo y el parto. Esto provocar distocias mecnicas por situacin fetal anmala (transversa y oblicua), distocias dinmicas y fenmenos de desprendimiento parciales del rea placentarias, durante el perodo de formacin del segmento inferior y durante la dilatacin del cuello uterino.
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 49 En ocasiones, la hemorragia por placenta previa se acompaa de importante grado de acretismo placentario. Si se recuerda la arquitectura anatmica del tero grvido, descrita por Gertler, en las zonas bajas miometriales al final del embarazo, normalmente falta una capa muscular y adems son muy delgadas, lo que unido a su deficiente endometrio nutriente, hace que la torta placentaria sea muy grande y con zonas de placentolisis capaces de penetrar en el miometrio adelgazado. Entre los sntomas de la placenta previa se cita la frecuencia de rotura prematura de membranas que incrementa la prematuridad. Otros sntomas y signos a buscar y vigilar es la aparicin de fiebre y taquifigmia, ya que el huevo impuro por la prdida de sangre facilita que los grmenes habituales de la vagina asciendan provocando infeccin, que puede llegar a ser muy severa. Durante la exploracin por maniobras de Leopold es frecuente encontrar situaciones viciosas del feto (oblicua, transversa), ya que existe un obstculo en la va del parto tal como se dijo al principio. Durante la observacin y exploracin de la paciente, se notar que la frecuencia cardaca fetal es normal (salvo que la paciente haya tenido choque y hemorragias severas). El estado general de la paciente ser en dependencia de las prdidas sanguneas que se observen. El tero no estar hipertnico y la Tensin Arterial (TA) ser de acuerdo con la cantidad del sangrado, igual que el hematocrito.
Diagnstico
En la actualidad, la ecosonografa localiza la zona de implantacin placentaria y de forma rpida ratifica el diagnstico. En realidad, el estudio de ultrasonografa desplaz los otros medios auxiliares de diagnstico en esta complicacin de la gestacin, trasladando a la historia de la Obstetricia la placentografa por estudios blandos de rayos X, la placentografa contrastada por arteriografa y la tcnica de Ude al llenar de contraste la vejiga materna y medir la separacin entre esta y el polo fetal. No obstante, como se seal al principio del tema, la insercin baja placentaria en las ltimas dcadas ha incrementado su frecuencia, seguro que al intervencionismo intrauterino, legrados, regulaciones, etctera. Se considera importante reiterar que la prctica de ultrasonidos mltiples durante la gestacin y en su mayora innecesarios, favorecen el hiperdiagnstico y al vigilar la evolucin de la gestacin con asiduidad se aprecia como al crecer el tero grvido, arrastra consigo la torta placentaria alejndola del orificio cervical interno. Se insiste, por tanto, en recordar a Pinard cuando deca el mejor obstetra es el que mejor sabe esperar y como adelanto al tratamiento se recomienda la vigilancia y observacin de la cuanta del sangrado, y el estado general de la
Tratamiento
Cuando se sospeche la posibilidad del diagnstico de insercin baja placentaria, se debe ingresar o trasladar la paciente a una institucin que posea unidad quirrgica, para intervenir en cualquier momento si fuera necesario. Ingresada en la maternidad, es imprescindible indicarle a la gestante hemograma completo, grupo y factor RH. En la sala se vigilar con especial cuidado el pulso, la tensin arterial y la cuanta del sangrado, observando directamente los apsitos y el nmero de estos. No se debe obviar la temperatura y reiterar que el sangrado hace perder la condicin de huevo puro al saco gestacional, permitiendo el ascenso de grmenes de la vagina al espacio deciduocorial, lo que provoca que la infeccin sea otra complicacin en la placenta inserta baja. El ingreso hospitalario y la vigilancia de la paciente ser por el tiempo necesario. Es posible que la repeticin de pequeos e inocentes sangramientos, no alerten en relacin con las cifras del hemograma que, inadvertidamente, descienden. Se debe estar atento a esta posibilidad e indicar hemogramas repetidos y, sobre todo, vigilancia clnica del estado general de la gestante.
Proceder obsttrico
En primersimo lugar, se reitera: Independiente de la edad gestacional y por ende de la supervivencia o no del feto, si el sangrado es abundante, se actuar a favor del bienestar materno, en otras palabras, no es tico ni profesionalmente aceptable el riesgo de dilatar el tratamiento quirrgico y definitivo para terminar el curso de la gestacin, en espera de madurez fetal. Segundo, proceder ante las diferentes formas clnicas de la insercin baja placentaria. En la placenta previa, forma clnica oclusiva total, se debe esperar el trmino de la gestacin; si se logra, se debe realizar cesrea abdominal electiva, con una incisin uterina longitudinal (Fig. 13) segmento-corprea, siempre por un personal calificado de mayor experiencia. El equipo quirrgico estar preparado ante la posibilidad de acretismo placentario, o tal vez de un sangrado por atona uterina, ya que en esta zona de la anatoma muscular uterina las fibras musculares no se entrecruzan y, por tanto, no se establecen las ligaduras vivientes de Pinard, siendo frecuentes los accidentes hemorrgicos. En las formas clnicas de placenta previa baja, lateral o marginal se debe intentar la rotura artificial de las membranas ovulares, para que cese el estiramiento de las membranas amniticas del reborde placentario y la presentacin fetal apoye sobre la placenta. Si el sangrado cesa y el trabajo de parto progresa, el parto vaginal ser el ideal; de no ser as, se proceder a la operacin cesrea.
No se debe olvidar que la indicacin de antibitico es obligada, pues el sangrado provoca que el gran saco gestacional se haga impuro, ante la eventualidad del ascenso de grmenes vaginales por la columna de sangre proveniente del espacio deciduocorial.
Epidemiologa
Es una de las causas de sangramiento durante la segunda mitad de la gestacin. Es una complicacin que afecta 2,5 % de los embarazos segn las series de Vargas. En un estudio realizado por la Seccin de Medicina Perinatal de la
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 53 Sociedad Espaola de Ginecologa y la Obstetricia (SEGO) se encontr una frecuencia de la hemorragia genital en la segunda mitad del embarazo de 0,86 %. La frecuencia de esta entidad oscila entre el 0,8 % y 1 % de todas las gestaciones. De acuerdo con los certificados de nacimiento de los Estados Unidos de Norteamrica, en el ao 2001, la incidencia fue de 1 por cada 185 nacimientos (Martin y col., 2002). En el Parkland Hospital, en un estudio que abarcaba los nacimientos desde 1988 hasta 2003 encontraron una incidencia de 1-290 nacimientos. Aunque en algunas ocasiones puede cursar de forma asintomtica, en general es una entidad de extrema urgencia en Obstetricia, con una tasa de mortalidad neonatal entre 30 y 60 %, y materna de 1 %. Existe una incidencia de 0,17 %, de todos los nacimientos; una frecuencia de 0,11 % en los partos eutcicos y de 1,1 % en las cesreas. Esta entidad tiene su importancia cardinal por la alta mortalidad perinatal que presupone en algunos estudios hasta 100 % de los fetos en las formas graves y de 30 %-35 % de todos los casos, y se asocia tambin con parto prematuro, con la inmadurez que esto lleva implcito en pacientes donde generalmente no se hace profilaxis de la prematuridad, por lo agudo del cuadro clnico, lo cual conlleva a tomar una conducta urgente con la paciente, para tratar de salvar la vida del producto en muchas ocasiones y no pocas veces tambin de la madre. Para la madre tambin significa un gran riesgo y en no pocas oportunidades se asocia con la muerte materna, sobre todo en los casos donde el sangramiento se asocia con choque hipovolmico y trastornos de la hemostasia. Su incidencia varia segn distintas series, la mayora oscila entre 0,5 % y 1 % de todos los embarazos. Esta es una afeccin que tiene tendencia a recurrir en embarazos posteriores con un riesgo de 5,6 %-17 %, con un antecedente de abruptio placentae anterior y de aproximadamente 25 % con antecedente de dos episodios previos.
Etiopatogenia
La causa de la entidad es desconocida, sin embargo existen varios factores con los cuales se asocian estos cuadros, los ms importantes son los trastornos hipertensivos durante la gestacin, aunque es tambin importante sealar que ya esta asociacin no es tan frecuente como se crea antes, no obstante se logra asociar con el 40 %-60 % de todos los casos. Existe otro grupo de causas que puede desencadenar este evento, pero su aparicin es menos frecuente: 1. Traumatismos externos. 2. Descompresin brusca en el caso de polihidramnios. 3. Diabetes pregestacional.
Segn la Escuela Uruguaya de Caldeiro y lvarez, la hipertona es la causa de todos los procesos de desprendimiento, como un fenmeno primitivo, aunque tambin puede aparecer despus agravando el cuadro; esto explicara el mecanismo fisiopatolgico. En el desprendimiento existe un aumento del tono y la presin intramiometral se incrementa, entonces el miometrio comprime los vasos que lo atraviesan colapsando las venas, no as las arterias, porque su presin es superior a la presin intramuscular. La sangre que sigue entrando al tero halla dificultades para salir, entonces la presin sangunea de los capilares, venas y lagos sanguneos sigue aumentando alcanzando valores muy altos hasta que se rompen y dan origen al hematoma y al desprendimiento. A esto tambin se suman la anoxia y el hecho de que la presin sangunea intrauterina es siempre mayor que la presin de lquido amnitico, lo que facilita an ms el estallido de los vasos. Al desprenderse los cotiledones placentarios, la sangre materna de los espacios intervellosos se acumula entre la placenta y la pared uterina formando el hematoma retroplacentario, cuyo volumen est en relacin con la extensin del desprendimiento, de la cual depende de las manifestaciones clnicas y permite clasificar a esta patologa en grados de gravedad creciente. Formas asintomticas. Segn la clasificacin de Page representara el grado 0, donde el desprendimiento es menor a 1/6 de la superficie placentaria, y el diagnstico se hace por medio del examen de la placenta en el momento del parto, donde se podra observar una depresin circunscripta con un cogulo sanguneo oscuro. No se recogen en esta forma sntomas de la madre ni del producto.
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 55 Formas leves. En los desprendimientos menores a 30 % de la superficie placentaria, corresponde al grado I, presentan escasa sintomatologa con hemorragia vaginal mnima de color oscuro y pequeos cogulos, dolor abdominal leve, consistencia conservada del tero o levemente hipertnico, feto vivo y estado general conservado de la madre. Formas de gravedad moderada. En los desprendimientos de 30 %-50 % de la superficie placentaria, corresponde al grado II, el primer sntoma es el dolor agudo en el abdomen, a nivel del tero; la hemorragia externa escasa, de color oscuro o la hemorragia interna se incrementa, por lo que aumenta el tamao del tero debido a la presencia del hematoma. Estas ltimas son de peor pronstico porque llevan a un diagnstico tardo y estn asociadas con las formas graves. La hemorragia tambin puede ser mixta, es decir interna y externa. El tero se presenta hipertnico, de consistencia leosa y esto no permite palpar las partes fetales. Como resultado de la hipertona y el desprendimiento ocurre la abolicin de una zona importante de la circulacin placentaria y el feto muere en 20 %-30 % de los casos, y en 90 % de estos presenta sufrimiento fetal agudo. Formas graves. El desprendimiento es total y corresponde al grado III, es de comienzo brusco sin aviso previo, presenta hemorragia externa no abundante, aunque esta puede no estar presente, dolor abdominal intenso y estado general comprometido: choque, anemia aguda, con el aspecto tpico de una paciente intoxicada, tero leoso, feto muerto in utero en 100 % de los casos. Otra clasificacin til es la de Sher, que lo clasifica segn su gravedad en: Grado I. Hemorragia escasa o ausente. El diagnstico se hace, usualmente, en el postparto. La mortalidad perinatal no est aumentada. Grado II. Metrorragia anteparto, oscura; alteracin de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) sobre 90 % de los casos. La mortalidad perinatal est aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal. Grado III. Incorpora las caractersticas del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1. Con Coagulacin Intravascular Diseminada (CIVD). 2. Sin CIVD. Los casos de muerte materna se ven en este grupo. Danforth tiene otra clasificacin, segn la localizacin del hematoma: 1. Hematoma retroplacentario: cuando la coleccin de sangre se encuentra entre la placenta y el miometrio. 2. Marginal o subcorinico: cuando el hematoma se encuentra entre la placenta y las membranas. 3. Preplacental o subamnitico: el hematoma se encuentra entre la placenta y el lquido amnitico. Este ltimo no tiene manifestaciones clnicas.
Complicaciones
Se pueden presentar las complicaciones siguientes: 1. Accidente de Couvelaire (apopleja uteroplacentaria). La sangre derramada invade la pared uterina con zonas de extensas hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y puede difundirse hacia el tejido subperitoneal, las trompas, los ovarios y a veces los ligamentos anchos. A causa de esta infiltracin sangunea el miometrio pierde su propiedad contrctil. Es ms frecuente en embarazos con trastornos hipertensivos (Figs. 14 y 15). La solucin de este cuadro compromete la vida reproductiva futura de la mujer, puesto que es necesaria la prctica de una histerectoma obsttrica para resolverlo y adems puede ser la causa de una muerte materna. 2. Coagulacin Intravascular Diseminada [CID]. Es un cuadro producido por el paso a la circulacin materna de tromboplastina hstica (liberada por la placenta), en los espacios intervellosos. La tromboplastina, junto con el calcio y los factores V y VII de la coagulacin, activan el paso de protrombina a trombina y esta el paso de fibringeno a fibrina. Esto da lugar al cuadro de coagulacin vascular diseminada que afecta a los diferentes rganos. En una segunda fase se origina una hiperfibrinolisis para compensar este exceso de coagulacin; lo cual ocasiona trastornos hemorrgicos, ya que, por un lado, se consumen los factores de coagulacin y, por el otro, los Productos de Degradacin de la Fibrina (PDF), producidos en la hiperfibrinolisis compensatoria, tienen accin antitrombina y alteran la funcin plaquetaria, favoreciendo el sangrado. Este trastorno de la coagulacin se autolimita al eliminar la causa que lo produce, es decir, en este caso, al evacuar el tero. Se ha observado que la CIVD aparece en 10 % de los casos de Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normoinserta (DPPNI), llegando a ms de 30 % en los casos graves. Este evento aparece, generalmente, cuando el hematoma tiene ms de 8-10 h de evolucin. 3. Insuficiencia Renal Aguda. El colapso circulatorio perifrico y la sobredistencin uterina provocan isquemia en las zonas corticales de los riones. 4. Choque hipovolmico. Se produce por la hemorragia brusca y masiva, con exteriorizacin o sin esta de la sangre por los genitales. Esto se tiene que seguir muy de cerca, pues a pesar de que la sangre que se exterioriza en la mayora de las veces no es abundante, puede ocasionar una falsa sensacin de seguridad al personal no muy adiestrado en el manejo de estos casos.
Diagnstico
Es bueno sealar que el diagnstico de esta entidad es eminentemente clnico, ya que el tiempo es vital para la sobrevida fetal y en ocasiones maternas, por lo que el mdico que trate pacientes con este problema l mismo necesita hacer el seguimiento, sobre la base del cuadro clnico que presenta la paciente y prescindiendo de mtodos auxiliares de diagnstico, siempre que le sea posible. En medicina nada es absoluto, por lo que el diagnstico del que se habla es presuntivo. El diagnstico de certeza solo se har cuando tengamos la placenta en nuestras manos, porque, cuntos obstetras no hemos operado con urgencia gestantes con una clnica de hematoma retroplacentario y en el acto quirrgico no encuentran este hallazgo, si no otro? No obstante, es preferible el error mdico que obviar el diagnstico presuntivo de hematoma retroplacentario con feto vivo. Los elementos siguientes orientarn para el diagnstico: 1. Embarazo con ms de 20 semanas y antes del tercer perodo del parto. 2. Sangramiento genital no muy abundante, incluso puede no presentarse (est ausente hasta en 10 % de los casos), y no se corresponde con el estado de las pacientes. 3. Dolor intenso en el abdomen. 4. Puede haber hipertona con dificultad para palpar partes fetales. 5. Puede aparecer choque. 6. Grados variables de compromiso fetal que pueden ir desde taquicardia, diferentes grados de sufrimiento fetal agudo hasta la muerte del producto. 7. La utilizacin de los mtodos complementarios en esta entidad tiene usos muy limitados puesto que como se ha planteado el US es muy esclarecedor, pero solo se har cuando el equipo se encuentre en el mismo lugar de la gestante y haya dudas en el diagnstico. En algunas gestantes que se estn realizando algn estudio ultrasonogrficos por alguna razn que no sea buscando un hematoma retroplacentario este hallazgo es fortuito.
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 59 Los estudios complementarios son muy tiles en los casos de hematoma retroplacentario con fetos muertos, en los cuales el obstetra buscar signos de una coagulopata de consumo como preludio de una coagulacin intravascular diseminada durante la induccin del parto (en el caso que as se haya decidido). Los estudios anatomopatolgicos tienen utilidad limitada, porque pueden dar el diagnstico de certeza de la entidad pero ya cuando la conducta no se puede variar de modo alguno. En ocasiones, estos exmenes no muestran datos de valor de la entidad porque como el hematoma retroplacentario es de instalacin reciente no deja huella en la placenta, aunque este haya existido.
Diagnstico diferencial
Placenta previa. Presenta hemorragias abundantes, progresivas, sangre roja, rutilante, lquida, sin dolor y sin hipertona uterina. El feto generalmente est vivo y la mujer sana con anemia secundaria por hemorragia. Rotura uterina. En caso de hemorragia interna, se piensa en esta dolencia, pero casi nunca falta el antecedente de operaciones previas en el tero (cesrea o miomectoma anterior). Presenta un cuadro de abdomen agudo y choque, tero pequeo, que a veces no se palpa, el feto se palpa debajo de la piel muy superficial y, generalmente, muere. Rotura del seno marginal. Este cuadro tiene similitud con la placenta previa; la hemorragia es silenciosa, por lo comn moderada, de sangre roja sin cogulos; no hay dolor ni aumento de tamao del tero y no afecta el estado general de la embarazada. Ocurre en el perodo expulsivo. Colecistitis aguda y apendicitis aguda. En estos cuadros existe dolor abdominal sin hipertona uterina, sin hemorragia y sin alteracin del bienestar fetal. Rotura de vasa previa. Ocurre aproximadamente en 1 de cada 1 000 partos-1 de 5 000 partos de todos los embarazos y se asocia con alta mortalidad fetal 33 %-100 %, segn Danforth. Su diagnsitco se hace cuando los vasos fetales se palpan a travs del orifico cervical interno, recorriendo las membranas amniticas, reconociendo su latido.
Tratamiento
Siempre que se va a enfocar el tratamiento de una entidad en Medicina se debe pensar primero si es posible prevenirla, luego ver si es predecible y, finalmente, tratar la enfermedad de forma especfica una vez instaurada y luego tratar sus secuelas. De existir estas secuelas, se debe tratar de reintegrar al individuo a su medio social y con la mayor calidad de vida. Algunos autores hablan de un tratamiento profilctico, pero es evidente que esto significara trabajar sobre los factores de riesgo que antes se sealaron y
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 61 Existe una prueba clnica muy valiosa para determinar el momento oportuno y la va de la extraccin fetal en la eventualidad de hematoma retroplacentario con feto muerto sin trastornos de la hemostasia. Para eso, es indispensable calcular, de manera aproximada, la hora en que, clnicamente, se inici el desprendimiento prematuro de la placenta, es decir, la aparicin del dolor abdominal, el sangramiento o ambas. Esta prueba durar cerca de 6-8 h. Cobo, Quintero, Estrada y colaboradores, de Colombia, clasificaron a los hematomas retroplacentarios en dos grandes grupos, segn los parmetros de la contraccin uterina y la respuesta uterina; ellos constataron (por medio de registros) la hipertona uterina, siempre por encima de 12 mmHg, sealando en tres grupos: de 12-20 mmHg = dbil, de 20-30 mmHg = media; mayor de 30 mm Hg = fuerte. Los dos primeros grupos estn comprendidos dentro del tipo I, con frecuencia de contracciones de 4-8 en 10 min y con una actividad uterina de hasta 240 UM. Tipo II, se identifica por tono uterino de 30 mmHg o ms, sin embargo, la frecuencia de las contracciones es mayor. Las pacientes de tipo I tienen respuesta a la estimulacin con oxitocina, mientras que las del tipo II no responden a la oxitocina exgena. Estos elementos trasladados a la vigilancia clnica, se pueden resumir de la siguiente manera: despus de romper membranas y administrar oxitocina, se aprecia que el trabajo de parto progresa en un tiempo de 6-8 h contadas desde el inicio probable de la enfermedad, se puede presuponer que la fibra muscular uterina no est comprometida y puede producirse el parto transpelviano (tipo I). Si se observa que, aunque se administre oxitocina, no se palpan contracciones superpuestas a la hipertona uterina, se puede inferir que el msculo uterino est severamente infiltrado y no va a progresar el trabajo de parto, por lo que el proceder ser la extraccin del feto y la placenta por histerotoma.
Va de la interrupcin
La va de la interrupcin depender de lo analizado con anterioridad. Si el producto est vivo y es viable se debe practicar de inmediato la operacin cesrea. En estas circunstancias solo se permitir el parto transpelviano, si es inminente de forma espontnea o por medio de otros mtodos como frceps, esptulas o ventosa. Con un producto muerto pero con presentacin transversa y sobre todo con estado materno comprometido, se debe practicar la operacin cesrea. Durante el proceder quirrgico es necesario detenerse unos minutos para ver el estado del tero una vez evacuado el feto y sus anejos, porque si el tero presenta signos de estar infiltrado y recuerda al tero de Couvelaire se debe colegiar nuevamente el caso con el personal de ms experiencia y practicar la histerectoma obsttrica. El parto transpelviano se permite, si la gestante no tiene comprometido su estado general y est en trabajo de parto. En ocasiones, en gestantes con feto muerto, estado general conservado y condiciones cervicales favorables (Bishop igual o mayor de 6), se puede intentar una induccin corta que no dure ms de 6 h y bajo supervisin estricta. Si en este tiempo no se ha producido el parto se debe interrumpir la gestacin por cesrea, por los peligros que esto significa para la madre. Este proceder se justifica en las condiciones anteriormente detalladas para la madre, porque se ha demostrado que el parto en estas pacientes ocurre rpido. El puerperio inmediato es el momento ms crtico de esta complicacin. Se debe poner especial atencin a: 1. Mantener la volemia y las constantes hematolgicas con soluciones salinas y sangre preferentemente fresca. Se evitarn los expansores plasmticos, por ser desagregantes plaquetarios. 2. Control estricto de signos vitales cada 15 min. 3. Control de la diuresis horaria. 4. Observacin rigurosa de los valores de hemoqumica.
Aspectos controvertidos
Existen autores que hablan de pacientes con hematomas pequeos y con embarazos inmaduros a los cuales deciden poner maduracin pulmonar y dejar evolucionar hasta que el feto sea viable. En estos casos, muchas veces lo primero que pasa es que se pone en duda el diagnstico de la entidad y, de ser real este, la gestante debe tener una vigilancia estricta para poder diagnosticar muy temprano cualquier complicacin materna o fetal.
Pronstico
Las embarazadas que presentan esta complicacin son pacientes de alto riesgo materno-fetal, porque a los problemas derivados del cuadro en s, se agrega generalmente la alta paridad, la edad avanzada, la hipertensin, etc., lo cual condiciona alternativas difciles en el manejo de estas pacientes. El pronstico materno ha mejorado sustancialmente en los ltimos tiempos y las muertes se observan en los cuadros graves, mientras que el pronstico fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el desprendimiento es extenso. El hematoma retroplacentario es una complicacin severa que debe ser resuelta por el equipo de guardia que recibe a la paciente.
Rotura uterina
La rotura uterina es una importante y terrible complicacin. Se entiende como tal cualquier solucin de continuidad de la porcin supravaginal del cuello, del segmento inferior o del cuerpo del tero grvido. Al tratar este tema se excluyen las perforaciones uterinas en el curso del legrado instrumental, durante el aborto incompleto, la interrupcin del embarazo y el legrado diagnstico.
Frecuencia
En los Estados Unidos de Norteamrica y otros pases desarrollados el texto de Iffy-Kaminetcky (1986) seala una frecuencia de 1 por cada 1 000 partos1 en 2 500 partos, con cifras inferiores en Canad y Suecia. En pases en vas de desarrollo vara de 1 por cada 93 partos (Uganda) -1 por cada 415 partos (India). En los pases desarrollados su frecuencia se mantiene en los ltimos aos, a expensas de las cicatrices uterinas previas por operacin cesrea y, con menos frecuencia, por miomectoma.
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 65 3. La localizacin: en el segmento inferior o en el cuerpo uterino. 4. La causa: traumtica o espontnea. El servicio de obstetricia que presente roturas uterinas traumticas o activas como consecuencia de errores en el seguimiento y evaluacin del trabajo de parto, se puede catalogar de deficiente en calidad tcnica y profesional. Cuando se produce una rotura uterina espontnea y no se diagnostica con premura, la vigilancia mdica no fue la mejor. Si se realiza una buena anamnesis y un examen fsico previo en la sala de labor de parto, es difcil que no exista previsin del equipo de guardia en relacin con la posibilidad de este accidente obsttrico en una paciente determinada o de riesgo. Se recuerda a los clsicos de la Obstetricia cuando decan: Si es mal proceder la aparicin de una rotura uterina intraparto, peor es no hacer el diagnstico temprano. En los anlisis histricos de la muerte materna en Cuba por rotura uterina resaltan dos hechos relevantes: 1. Sntomas y signos clsicos que no fueron reconocidos hasta que el choque era irreversible. 2. Demora en realizar la laparotoma para el diagnstico y el control de la hemorragia.
Diagnstico Anamnesis
Durante la atencin prenatal el mdico debe profundizar en el interrogatorio sobre la existencia de posibles causas capaces de provocar una rotura uterina. Seran por tanto, causas predisponentes las siguientes: 1. Todas aquellas que modifican la contextura de la fibra muscular uterina, debilitndola, por ejemplo: la multiparidad que conlleva a la degeneracin granulograsosa o hialina del tero. 2. Proceso de endometritis anteriores al embarazo que originan infiltracin del tejido conjuntivo. 3. Las cicatrices por cesreas, miomectomas, etctera. 4. Lesiones originadas en partos anteriores. 5. Degeneraciones por leiomiomas, carcinomas cervicales o enfermedad trofoblstica. Se debe analizar y comparar tambin el peso fetal en partos anteriores y del embarazo actual. Si hubo distocia e instrumentaciones en partos previos, existencia de tumores previos (fibromas uterinos, tumores de ovarios) como obs-
Cuadro clnico
Los sntomas y signos de la rotura uterina pueden ser desde muy leves hasta intensos y alarmantes. En la rotura espontnea que se produce como consecuencia, por ejemplo, de una dehiscencia de una cicatriz por cesrea anterior, no siempre el dolor es insidioso, tolerable, raramente aparece el choque y la sensacin de muerte eminente. Es difcil que el feto se sienta a la palpacin abdominal, pero s es frecuente un dolor localizado en la zona de la cicatriz uterina anterior. En muchas oportunidades, sorprender la apertura espontnea de la histerorrafia segmentaria observando las membranas, ntegras y partes fetales en el curso de una cesrea. Es oportuno sealar que la rotura uterina espontnea es ms frecuente, cuando se realiz incisin longitudinal segmento-corprea que en las incisiones segmentarias arciformes. Sin embargo, cuando la incisin es longitudinal solo en el segmento se iguala el riesgo de rotura con la tcnica quirrgica segmentaria arciforme. El cuadro clnico es ms grave en las roturas uterinas activas o traumticas, por la toma del estado general de la paciente, su gravedad y su real peligro de morir en choque hipovolmico severo.
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo 67 Es obligado, a continuacin, describir el cuadro clnico de la inminencia de rotura uterina. La paciente, habitualmente, est cansada, agotada, lleva muchas horas de contracciones enrgicas y continuas, no ha ingerido lquidos ni jugos azucarados, est deshidratada, el poderoso msculo uterino no ha logrado vencer el obstculo que se opone al parto. En no pocas oportunidades, las fibras musculares ya no se contraen, estn exhaustas. Si se observa el cuello uterino se ver una coloracin azul negruzca debido al edema y al estasis sanguneo que puede extenderse a la vagina y la vulva. Cuando la paciente se queja de dolor intenso en el hipogastrio, en este momento se puede explorar el signo ms importante que es la aparicin del surco transversal que corresponde al anillo de contraccin o retraccin a nivel del ombligo o un poco por debajo, visible pero ms apreciable a la palpacin y es consecuencia de la sobredistencin del segmento inferior (signo de Band). Al continuar el examen fsico por palpacin se reconocer la presencia de los ligamentos redondos tensos, gruesos, como dos cuerdas de guitarra que se extienden a ambos flancos de la lnea umbilical (Signo de Frommel). Si se permitiera su evolucin, aparecern los sntomas de la rotura uterina y la gestante sentira un dolor intenso, lacerante en el sitio del desgarro, no pudiendo acallar un grito, al no poder soportar tanto sufrimiento. Posterior e inmediato al dolor aparecer un choque hipovolmico grave, en dependencia de la extensin del desgarro. El feto muerto y la placenta pasarn a la cavidad abdominal, la hemorragia ser abundante o discreta segn los vasos uterinos comprometidos. La sangre puede estar libre en el abdomen o deslizarse en grandes hematomas subserosos, intraperitoneales. Las contracciones cesarn y el tero se ir retrayendo y subinvolucionando, y es posible su palpacin. Aparecer el signo de Blumberg positivo a la palpacin por irritacin peritoneal consecuente con el sangrado interno. Si la rotura uterina coincide con el tacto vaginal, se puede apreciar que la presentacin se eleva (asciende) bruscamente a la cavidad uterina o abdominal. Cuando la rotura uterina no es traumtica, cuando se trata de una rotura incompleta por prolongacin de un desgarro del cuello uterino y, sobre todo, si sangra poco, el diagnstico es ms difcil y se har el diagnstico diferencial con: 1. El choque obsttrico por atona donde hay integridad del tero. 2. La placenta previa. 3. El hematoma retroplacentario (que en determinadas ocasiones es difcil de hacer).
Tratamiento obsttrico
En la inminencia de rotura uterina, una vez hecho este diagnstico, se retira la oxitocina, si se le est administrando. Se pueden utilizar tocolticos, pero con cautela en sus dosis. Adems: 1. Avisar de inmediato al mdico anestesilogo, al mdico neonatlogo y a la enfermera de la unidad quirrgica. 2. Hacer de inmediato la laparotoma con incisin amplia de la pared (paramedia izquierda), que permita una visin de toda la cavidad abdominal. 3. Preferiblemente, hacer incisin segmento-corprea para evitar desgarros laterales. 4. Observar, antes del cierre del abdomen, durante el tiempo que sea necesario, la involucin uterina. 5. Indicar oxitocina y ergonovina transoperatoria y posoperatoria, para garantizar la contraccin uterina. 6. Iniciar la lactancia materna lo antes posible como indicacin maternofetal para la involucin del tero puerperal. En la rotura uterina consumada, se debe tener en cuenta lo siguiente: 1. Insistir, cuantas veces sea necesario: primero, prevenirla con vigilancia cuidadosa y excelente trabajo de parto de toda gestante. 2. Graficar el partograma OMS en el trabajo de parto. 3. Hacer un diagnstico clnico o radiolgico oportuno, temprano y acertado en las distocias de la mecnica del parto, como la pelvis estrecha y la cabeza fetal deflexionada, situaciones viciosas del feto, tumores previos, etctera. Se debe pensar en la rotura uterina, en los sangramientos durante y despus del parto. Revisar la cavidad uterina postparto cuando el parto fue difcil, instrumentado o se hayan realizado maniobras durante la extraccin fetal. El equipo de guardia, de conjunto (obstetras, anestesilogos, enfermera), participarn con su personal ms especializado y calificado en la atencin de la paciente que ser intervenida quirrgicamente. Se debe disponer del tiempo necesario para canalizar vena, suministrar volumen, oxigenar, etc.). Si la paciente present choque hipovolmico o se observan desgarros y laceraciones de gran tamao, se debe realizar histerectoma obsttrica. En ocasiones, es necesario aadir la ligadura bilateral de las arterias hipogstricas. Esta histerectoma puede ser total o subtotal, segn las particularidades de cada caso.
Diagnstico
Ante un sangramiento posterior al parto se debe realizar siempre un metdico anlisis de la anamnesis y un cuidadoso examen fsico, y reconsiderar cmo fue el parto; se revisar el partograma y cuntas horas dur el trabajo de parto; cmo se desarroll el perodo activo, es decir, el perodo de dilatacin; si se instrument en que variedad de posicin?; se us oxitocina? a cuntas miliunidades por minuto fue la perfusin? Se har un clculo de las prdidas sanguneas por observacin personal y se ver el ltimo hematocrito previo al parto y uno indicado de urgencia. Despus se proceder a tomar, personalmente, la tensin arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la diuresis; observar la piel de las palmas de las manos y los pies, la mucosa conjuntival, la perfusin tisular, la humedad y la temperatura de la piel, en fin, el estado general de la paciente. Para continuar con el examen fsico, se indagar si tiene fatiga o mareo al incorporarse. Se colocar un trocar grueso en dos venas perifricas y se iniciar perfusin de cristaloides y coloides, localizando en el banco de sangre, glbulos y derivados homlogos con los de la paciente. Se indicar grupo y factor, coagulograma completo, hemoglobina y hematocrito y se colocar sonda vesical para evacuar vejiga y medir diuresis horaria.
Examen fsico
De inmediato se explorar el abdomen por palpacin superficial o profunda, buscando si existe distensin o dolor, o ambas, as como la descompresin brusca (Blumberg) o simplemente si es normal. A continuacin se realizar el examen del tero puerperal y se buscar si est blando, o contrado, su forma y tamao. Despus se pasa al tacto vaginal y la palpacin bimanual; es posible que se necesite analgesia o anestesia, por lo que es indispensable junto al mdico la presencia del anestesilogo, sin perder de forma absoluta la percepcin del sntoma dolor durante el examen. Se introduce entonces la mano enguantada y, gentilmente, se explora el interior del tero: cara posterior, bordes derecho e izquierdo y fondo del cuerpo uterino. Para examinar la cara anterior y el segmento inferior, con la otra mano libre se extiende hacia arriba el segmento, sobre todo en el repliegue de unin con el cuerpo uterino; es en este sitio donde con mayor frecuencia aparecen desgarros uterinos y dehiscencias de cicatrices anteriores al embarazo actual. Si el examen fsico es normal, se extrae la mano enguantada y se procede al examen del cuello uterino. Es preferible auxiliarse con valvas que sujetadas por un ayudante. Con una buena luz, se ver si existen desgarros y si es posible apreciarlos en todo su trayecto. De haber desgarros del cuello, se suturan a puntos separados,
Hemorragias posteriores al parto 73 comenzando por detrs del vrtice de la laceracin hacia delante. Si existe un gran desgarro y no se puede observar el vrtice, pues se pierde en los repliegues cervicovaginales, se sutura lo visto y de inmediato se realiza laparotoma exploradora, seguro que el desgarro se extiende al segmento inferior. Cuidado! Si es cerca de las 3 o las 9 del reloj, recuerde que es la zona de localizacin de las arterias uterinas. Si el cuello no sangra ni est lesionado, se examina entonces la vagina y el perin, donde se deben tener presente algunas recomendaciones, sobre todo en los grandes desgarros vaginales. Es necesario buena luz, valvas, un excelente ayudante y tranquilidad del cirujano. La sutura debe ser desde atrs hacia delante, comenzando 2 cm por detrs del ngulo interno de la lesin, en tejido sano; puede ser en surgette con cromado e incluso puede imbricarse, pero muy importante, uno de los ayudantes tendr un dedo enguantado en el recto para evitar que no se introduzca un punto de sutura en ese rgano. Se llega al introito perineo-vaginal, se anuda y corta la lnea de sutura. En este punto anatmico, para suturar los msculos perineales y lograr una excelente hemostasia, es indispensable suturar con puntos separados y por planos, cuidando igual que por accidente la sutura penetre en el recto. Finalmente, se cierra el desgarro superficial de piel. Existen desgarros vulvoperineales que necesitan para la hemostasia puntos de mayo amplios que incluyan msculos y piel. Es aconsejable anudarlos hacia fuera, no del lado del rafe medio, colocando como un tubo de gasa en ese extremo y hacia abajo, de tal manera que se ajuste fuerte el nudo sobre ese tabaquito de gasa. En este tipo de tcnica se puede utilizar sutura de seda o cualquier otra no reabsorbible, que se debe retirar sin apuro y segn la evolucin. Despus vienen la observacin, los cuidados de la cura y la asepsia de la cicatrizacin. En alguna oportunidad puede aparecer como complicacin alarmante un enorme hematoma perineal capaz de secuestrar gran cantidad de sangre que incluso puede conllevar al choque de la paciente y agravar la hipovolemia. En este caso, si pasan varias horas despus del parto, es muy difcil la localizacin del o los vasos sangrantes. Frente a este evento se recomienda terminar de evacuarlo y rehacer la rafia de atrs hacia delante, cuidando tambin con los hbiles ayudantes, no lesionar la vejiga y el recto, dejando drenaje hacia el exterior. Es frecuente que, de manera secundaria, se infecte; si esto ocurriese, no se apure en la reconstruccin, solo recomiendo: asepsia por arrastre de la herida y das despus utilizar agua oxigenada, soluciones de cido actico 2 %, no usar de pomadas antibiticas y esperar la cicatrizacin por segunda intencin.
Atona uterina
Se trata del sangramiento posterior al parto. Esta prdida de sangre, cuando ocurre en poco tiempo, es ms peligrosa que una hemorragia en cantidad igual o mayor, pero se produce en forma lenta. En otras oportunidades, no hay gran hemorragia externa. Aunque se haya efectuado un desprendimiento normal de la placenta, la sangre se acumula dentro del tero y la hemorragia vaginal es mnima. Sin embargo, la sangre acumulada intratero es de tal magnitud que la paciente puede morir. El sangrado anormal, cataclsmico, generalmente se produce por ineficacia de la contraccin uterina, lo que no permite que las ligaduras vivientes de Pinard logren su propia hemostasia al contraerse el msculo uterino y las fibras musculares pincen los gruesos vasos de la circulacin materno-placentaria. La mayora de las veces este accidente hemorrgico acontece despus de un parto prolongado, donde la contraccin uterina es dbil y su protena contrc-
Hemorragias posteriores al parto 75 til est agotada. La paciente est cansada, desfallecida, deshidratada, ha perdido el inters de pujar y se siente con debilidad extrema. En mltiples ocasiones, se asocia con un parto de nio macrosmico, embarazo mltiple, polihidramnios, donde la longitud de onda de la fibra muscular es sumamente extensa y por ende la involucin y la contraccin uterina postparto es ineficaz. Tambin la atona uterina se puede asociar con el fibroma y embarazo, y ser la causa de disdinamia intraparto y postparto. En estas circunstancias hay que establecer de inmediato el origen de la hemorragia y descartar desgarros del cltoris, rotura de grandes paquetes varicosos en la vulva y la vagina, desgarros del cuello uterino y del segmento inferior, grandes desgarros o estallamiento vaginal y se vuelve a insistir, hay que estar seguros de que no se trata de una rotura uterina. Cuando se describi el examen fsico por tacto y palpacin bimanual, o utilizando valvas, se precis que el diagnstico diferencial entre los desgarros del canal blando del parto y la rotura uterina completa o incompleta es definitorio y de importancia extrema para la supervivencia materna, en esta complicacin puerperal. Despus de revisar las causas de histerectoma obsttrica desde enero hasta agosto del ao 2006, en Ciudad de La Habana, se puede afirmar que en varias pacientes cuyo diagnstico preoperatorio fue atona uterina, al revisar el dictamen de anatoma patolgica se trat en realidad de rotura incompleta del tero y otras en prolongaciones de desgarros cervicales que llegaban al segmento inferior. En algunas tambin se comprob retencin parcial de la placenta o presencia de cotiledones aberrantes. Para lograr el diagnstico de atona uterina es indispensable saber vigilar y vigilar bien la marcha clnica de todo el parto. Es obligado observar la forma y consistencia del tero, su involucin y sobre todo la cantidad o volumen de sangre que pierde y ha perdido la paciente. Segn se agrave la parturienta aparecen signos y sntomas de anemia aguda: taquicardia, hipotensin, palidez de la piel y mucosas, opresin, tendencia al sncope, polipnea, sed de aire, angustia, desfallecimiento y puede presentar choque hipovolmico y morir. El ginecobstetra debe actuar de inmediato y restablecer la hemodinmica, administrando soluciones cristaloides, oxitocina pesada a 80 mU y 120 mU asociada con ergonovina, coloides y derivados sanguneos. Se debe avisar al anestesilogo de guardia, el laboratorista y el banco de sangre. Si el sangrado se mantiene o el tero no se contrae, no dude en trasladarla a la unidad quirrgica, pues es indispensable realizar ciruga hemosttica urgente (histerectoma). En este aspecto del proceder quirrgico es necesario reflexionar sobre varias posibilidades a evaluar: 1. Si la paciente es multpara, tiene su deseo reproductivo satisfecho, el sangramiento es importante y el tero se contrae mal, entonces se debe hacer de inmediato histerectoma obsttrica hemosttica. Los especialistas cubanos son defensores de la tcnica subtotal que acorta el tiempo quirr-
Acretismo placentario
Debemos iniciar este tema recordando algunos fenmenos que ocurren en el parto normal o tercer perodo del parto. Este perodo del parto comprende cuatro tiempos o etapas: 1. 2. 3. 4. Desprendimiento de la placenta. Desprendimiento de las membranas. Descenso. Expulsin.
La placenta normal hemocorial al final del embarazo se encuentra separada por una delgada estructura (membrana de Nitabush) de la circulacin materna fetal. Ambas estn en ntima relacin y como consecuencia de la contraccin uterina se va a desprender y separar la placenta del tero grvido. En estos mecanismos intervienen procesos anatmicos e inmunolgicos, es como si existiera en la normalidad una penetracin de las vellosidades hasta un lmite. Ya se hizo referencia a esto cuando se trat el tema de la placenta previa, la similitud que existe entre el embarazo normal y un tumor fisiolgico que infiltraba el corion hasta un punto en el que por diferentes razones se detena. Inmediatamente despus del parto, el tero se retrae e involuciona para adaptarse a un menor contenido. En este momento las contracciones uterinas son muy intensas e incluso, si se estuviera dosificando oxitocina endgena, se comprobara su mayor nivel. Las contracciones acortan el segmento de la pared uterina sobre el que est implantada la placenta (tejidos diferentes), entonces la pared uterina en su retraccin y acortamiento desgarra las trabculas y los vasos que la unen con la placenta. Es probable que intervengan tambin fenmenos o procesos necrobiticos en esta estructura trabecular (necrobiosis de coagulacin, degeneracin hialina y adiposa, calcificaciones). El plano de desprendimiento de la placenta est situado en la capa ms superficial de la esponjosa y la parte profunda est fija en la decidua. En el acretismo placentario las conexiones uteroplacentarias son tan ntimas que impiden el desprendimiento placentario. La fusin de la placenta con la pared uterina puede ocurrir algunas veces y estar limitada solamente a algunos cotiledones o comprender a toda la superficie placentaria. Las vellosidades coriales pueden penetrar profundamente en la pared uterina atravesando la mucosa y establecer relaciones tan estrechas que no es posible diferenciar el lmite de separacin entre ambas constituciones anatmicas. La causa, en algunos aspectos, no est bien esclarecida, pero se sealan enfermedades del endometrio (endometritis) y afecciones inflamatorias de la placenta (placentitis) debidas a grmenes que pueden ascender desde la vagina hasta el espacio deciduocorial (infecciones de transmisin sexual).
Formas clnicas
Clsicamente se pueden clasificar en: 1. Placenta adherente. Se caracteriza porque las vellosidades atraviesan toda la capa esponjosa de la decidua y llegan hasta la capa muscular sin penetrar en esta. 2. Placenta increta. Caracterizada por la penetracin exagerada en las vellosidades coriales. Microscpicamente, se demuestra que las vellosidades penetran en pleno miometrio. 3. Placenta percreta. En esta variedad, la penetracin de las vellosidades coriales es profunda, son capaces de llegar hasta el peritoneo visceral del tero e incluso implantarse en rganos vecinos como la vejiga. Cuando la placenta invasora ha atravesado toda la pared uterina y ha penetrado en la cavidad peritoneal o en las estructuras adyacentes, la manifestacin clnica es una hemorragia en el sitio de penetracin. Si atraviesa o penetra por el cuerpo uterino puede provocar un hemoperitoneo a cualquier edad gestacional en la que ocurra el proceso. Si es en la vejiga aparecer hematuria. El diagnstico de certeza, desdichadamente se hace en el momento del sangrado al intentar extraer la placenta. En realidad, es difcil, aunque se debe tener en mente, en el anlisis preoperatorio de operacin cesrea por cesrea anterior y en el estudio ultrasonogrfico previo, cuando se comprueba una placenta implantada en el rea de la cicatriz. Cuando se hizo referencia a la placenta previa, se seal que era indispensable personal mdico de experiencia en esta intervencin.
Tratamiento
El tratamiento de esta complicacin hemorrgica del puerperio es la histerectoma obsttrica. McKeogh, en 1951, propuso un programa de no intervencin ni
Hemorragias posteriores al parto 81 intento de parto una vez que el diagnstico de acretismo es seguro. Se le debe dejar en el tero de la misma forma en que se dejara la placenta en su sitio ectpico en el embarazo abdominal. Largas revisiones, demostraron que el proceder de mantener in utero la placenta multiplica por diez la mortalidad materna. Entre 1962 y 1965, la histerectoma se consideraba el ltimo recurso y falleca 23,1 % de las mujeres. En los ltimos aos, la bibliografa consultada informa que en 25 pacientes solo muri una gestante mujer y fue por accidente anestsico. Resumiendo, el autor es definitivamente partidario de realizar histerectoma inmediata en el acretismo placentario. Antes de terminar este captulo es necesario hacer algunas reflexiones interesantes, que justifican procederes obsttricos que se han defendido a lo largo de este texto. Revisando obras clsicas como el libro del profesor cubano doctor Ramrez Olivella, en la edicin de 1945, 15 aos despus de inaugurado el hospital materno solo haba ocurrido un episodio de placenta acreta e histerectoma. En aquel tiempo se hacan miles de partos ms que en la actualidad (alrededor de 73 000 partos en los primeros 15 aos), pero seguro las intervenciones ginecobsttricas eran menores: interrupciones, regulaciones, colocacin y retiro de DIU; y menos infecciones de transmisin sexual, menor ndice de cesrea, etc. Desde el 1ro. de enero hasta el 31 de agosto de 2006, en un estudio de las causas de histerectoma obsttrica, en 9 585 nacimientos, en Ciudad de La Habana, hubo 3 acretismos placentarios. La prevencin de embarazos no deseados se haca mediante la abstinencia y el condn. Se puede concluir que la familia, como ncleo fundamental de la sociedad, intervena con eficiencia en mltiples facetas de la educacin sexual. Es una realidad asistencial actual, a escala mundial, el incremento de la frecuencia de placenta previa y acretismo placentario en la Obstetricia del siglo XXI, pienso que no solo los ministerios de Salud Pblica y Educacin tienen la obligacin de conducir estas enseanzas masivas de salud reproductiva, el grupo familiar tambin tiene una participacin decisiva. Otra reflexin necesaria es la relacionada con el tratamiento quirrgico. En estos aos, en Cuba y otros pases del mundo, la edad de la gestante se va incrementando en los grupos de 35 aos y ms. La poblacin femenina cubana se caracteriza por un mestizaje cada vez ms significativo, lo que es factor causal de la asociacin frecuente de embarazo y leidomioma del tero. Si a todo esto se une una historia ginecobsttrica de abortos, regulaciones menstruales, endometritis, cesrea anterior, se permite inferir que la consecuencia posible es el incremento de aparicin del acretismo placentario. Ya se ha sealado que el tratamiento elegido es la histerectoma total o subtotal, segn las condiciones clnicas de la paciente y la zona de implantacin placentaria. Una complicacin por suerte no frecuente es la forma clnica de
Tratamiento
Primero hay que prevenir, y condenar maniobras intempestivas aplicadas por impericia e imprudencia. El hacer mdico se debe dirigir hacia el intento de reducir la inversin, digitalmente, al mismo tiempo que se combate el choque neurognico y las prdidas masivas de sangre. Primero se termina de desprender la placenta bajo anestesia general, rechazando el fondo del cuerpo uterino con los dedos, lo que se logra casi siempre con facilidad. Si la inversin es completa o total, se comienza la reduccin por los ltimos tejidos que se exteriorizaron, buscando la unin de la vagina y el cuello uterino, y haciendo suaves y gentiles presiones continuas alrededor de todo el cuello y reduciendo cada vez mayor cantidad de tejido hasta la reposicin total del rgano. Despus de reducir la inversin, se indica siempre la administracin de soluciones cristaloides con altas dosis de oxitocina y ergonovina, para evitar una nueva inversin del rgano. En ocasiones, debido a la sepsis o por la imposibilidad de revertir la inversin total del tero puerperal, es obligado realizar una histerectoma total que puede ser vaginal o abdominal. En mi paciente decid histerectoma total abdominal. Previamente se hizo diseccin cuidadosa del peritoneo visceral anterior y se rechaz lo ms que se pudo la vejiga para no lesionarla. Despus se seccion el anillo, el cual cedi y permiti recuperar el cuerpo uterino con pinzas erinas hasta su total reduccin.
Hemorragias posteriores al parto 85 Por ltimo, se hizo histerectoma y lavado de arrastre peritoneal acompaado con antibiticos pre, intra y postoperatorios. Al da siguiente se permiti la va oral, y el alta mdica fue das despus.
Sntomas
Los signos clnicos son locales o generales, segn aparezca la hemorragia antes o despus de la expulsin de la placenta. Los locales son: 1. La hemorragia constituye el signo ms importante. Casi nunca es solo intrauterina, sino mixta o externa. La hemorragia externa es indolora, la mujer percibe salida de lquido caliente por la vagina y la vulva; la prdida puede ser inadvertida, si no se vigila cuidadosamente su aparicin. Puede ser muy intensa, brutal, en forma de un chorro de sangre lquida o en grandes cogulos que inundan las sbanas, o simplemente contina fluyendo a gotas rpidas o en hilo continuo, inagotable, a veces discontinuo, escapndose cogulos con cada contraccin uterina. La cantidad de sangre expulsada se evala a la vista directa y por su repercusin sistmica se inicia de inmediato la reposicin de volumen calculado. 2. La hemorragia intrauterina distiende la cavidad uterina y aparecern modificaciones de la situacin y consistencia del tero. El tero estar blando, aumentado de tamao; se dirige hacia la derecha, mal involucionado y de contornos mal definidos. La distensin hemorrgica del rgano puede limitarse al segmento inferior o localizarse en un cuerno, cuando la placenta est atrapada en ese lugar. Los signos y sntomas generales o sistmicos estarn relacionados con el volumen de sangre perdida. Aparecer sed, falta de aire, vrtigos, lipotimia, palidez extrema, pulso rpido y dbil, la nariz y las extremidades inferiores estarn fras. La tensin arterial desciende, disminuir la diuresis y de continuar aparecer el choque severo hipovolmico y, eventualmente, la muerte.
Diagnstico
Al examinar la placenta, posterior al parto (inspeccin que se debe hacer en todos los partos), se observa que la placenta est incompleta por su cara materna. El lecho del cotiledn retenido muestra un aspecto anfractuoso y es imposible coaptar de los bordes de la zona cruenta. En el caso de retencin de cotiledones aberrantes se observa en las membranas, por transparencia y cerca del borde placentario, el extremo truncado del vaso que alimentaba el cotiledn retenido. Obsrvese que no se est recomendando la revisin manual intrauterina como rutina, en realidad se condena por el peligro de sepsis que intilmente conlleva.
Hemorragias posteriores al parto 87 La retencin de las membranas se diagnostica al ocurrir el alumbramiento natural y tambin cuando est indicado el artificial; al percibir que las membranas resisten la traccin y se desgarran o tambin al examinar la placenta, se aprecia ausencia total o parcial de las membranas. La ecosonografa es, en la actualidad, un mtodo de gran ayuda en el diagnstico de esta complicacin al permitir visualizar imgenes ecognicas complejas en la cavidad endometrial postparto, a diferencia de la imagen lineal del endometrio puerperal normal. En el diagnstico diferencial entre retencin de cogulos organizados, restos placentarios y endometritis puerperal, el ultrasonido tambin es de ayuda indispensable. A propsito de la endometritis puerperal, es importante atender el cuadro clnico. Si persiste la fiebre alta, la taquifigmia, la toma del estado general, la fascie sptica, los loquios ftidos y el dolor a la movilizacin del tero, se debe vigilar de forma constante y juiciosa a estas pacientes, pues una complicacin muy seria es la endomiometritis puerperal, cuyo tratamiento mdico con antibiticos es ineficaz, pues los medicamentos no alcanzan a estas lesiones infectadas del endometrio y obligan a tomar una decisin muy delicada, pero inexcusable, que es el tratamiento quirrgico radical (histerectoma) como nico proceder capaz de garantizar la supervivencia materna.
Tratamiento
Es til enfocar el proceder obsttrico de la manera siguiente. 1. Tratamiento preventivo: a) Respetar y cumplir la fisiologa del alumbramiento, sin intervenir, solo expectante y con abstencin de masajes uterinos o traccin sobre el cordn. Ya se seal que es preferible el parto dirigido con oxitocina y aun antes de la terminacin del perodo expulsivo. b) Examen cuidadoso de la placenta, despus del parto, en todas las pacientes, para estar seguros de su integridad. c) Vigilar y cuidar a la paciente en la sala de puerperio inmediato o las camas de alojamiento conjunto, cuantificar las prdidas de sangre, la tensin arterial, el pulso, la involucin uterina (globo de seguridad). Asegurarse de que no exista globo vesical que favorezca la subinvolucin uterina y, de existir, evacuarlo espontneamente o incluso por sonda vesical. 2. Tratamiento definitivo o curativo: a) En primer lugar, su objetivo es lograr la hemostasia, diagnosticando y actuando para suprimir la causa de la hemorragia.
Necrosis y expulsin parcelaria o total del rea de la histerorrafia en el puerperio despus de la operacin cesrea
Esta complicacin se produce despus de la sutura en surgette imbricado del msculo, que puede producir isquemia miometrial y pocos das despus necrosis. Este luego se desprende de forma parcelaria o total y provoca un sangramiento importante. El tratamiento es la histerectoma total y antibioticoterapia.
Vasa previa o insercin velamentosa del cordn. Rotura del seno marginal placentario
En realidad, la sangre derramada no es materna, sino fetal. Se trata de una anomala de insercin del cordn umbilical en la placenta, normalmente el cordn se inserta en el centro de la torta placentaria (insercin central) o algo fuera de l (insercin lateral), o en el borde placentario (insercin marginal o en raqueta). En la vasa previa, el cordn termina en las membranas, alejado de la placenta. Sus vasos recorren las membranas a mayor o menor distancias, lo que provoca que al romperse las membranas de forma espontnea o artificial se produzcan desgarros de los vasos fetales que producen anemia aguda y hasta la muerte fetal. El diagnstico anteparto es muy difcil. Clnicamente, en el perodo de dilatacin avanzado, es posible percibir al tacto latidos de los delgados vasos al unsono del foco fetal. Tambin, al observar el sangrado y sospechar las roturas vasculares por las alteraciones del foco fetal, se puede tomar una muestra de esta sangre y hacer la prueba de Apt, que diferencia la sangre fetal de la materna al ponerla en presencia de soluciones alcalinas. Asimismo, tiene mayor certeza buscar en sangre glbulos rojos nucleados, elementos sanguneos fetales que faltan en las hemorragias maternas. El proceder obsttrico tendr indicacin fetal. Es recomendable, si el diagnstico se hace con dilatacin completa y cabeza profundamente encajada, aplicar frceps y extraer rpidamente al nio. Si no existen estas condiciones en el trabajo de parto, se har operacin cesrea. La rotura del seno marginal ocurre en el perodo expulsivo, no es grave y desaparece en cuanto se produce la extraccin placentaria. El diagnstico casi siempre es por hallazgo durante la inspeccin placentaria postparto.
4 Operacin cesrea
Un alarmante y galopante aumento de la frecuencia de la operacin cesrea se ha observado en Latinoamrica y en gran parte del planeta, en los ltimos aos. Actualmente esta operacin es la intervencin quirrgica ms frecuente del mundo; esta se realiza cada 60 min. Cuba no es ajena a este fenmeno. Aproximadamente 40 % de los nacimientos en el pas se producen por parto transabdominal, es decir, cesrea. Sin embargo, la poblacin considera que la cesrea es menos riesgosa, por ejemplo, que la herniorrafia inguinal, cuando en esta ltima intervencin ni siquiera se aborda la cavidad abdominal. Por lo general, la paciente que es intervenida por cesrea ha ingerido recientemente alimentos, no est preparada para el acto quirrgico, su diafragma se encuentra en posicin horizontal y existen cambios hemodinmicos especficos que ocurren normalmente durante la gestacin. Por su importancia se refieren algunas modificaciones fisiolgicas que el embarazo provoca en el organismo de la mujer.
Cambios hemodinmicos
Se produce un aumento del volumen plasmtico entre las 28 y las 32 semanas; tambin se incrementa el nmero de eritrocitos, pero en menor cuanta. En la gestante hay un aumento del gasto cardiaco que llega a los 6 L/min, el cual se modifica por los cambios de posicin en la mujer y es mayor con la deambulacin y en supino, pero se incrementa en el trabajo de parto y cuando existe anemia e infecciones. En la preeclampsia existe una marcada hipovolemia, por lo que se toleran menos las prdidas sanguneas; se incrementa la viscosidad de la sangre, la trombocitopenia y el dao endotelial, lo que facilita los trastornos graves de la hemostasia.
Operacin cesrea 91
Sistema respiratorio
En el pulmn, ocurren cambios en los volmenes y mecanismos de control respiratorio: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aumento de la capacidad vital (100 mL-200 mL). Aumento de la capacidad respiratoria (300 mL). Disminucin de la reserva expiratoria (1 300 mL-1 100 mL). Disminucin del volumen residual (300 mL). Aumento del volumen minuto de 7,5 L/min-10,5 L/min. Disminucin de la pCO2 por hiperventilacin (30 mmHg- 35 mmHg).
Estas modificaciones se deben al aumento del consumo de oxgeno, que pasa de 20 mL/min a 40 mL/min.
Sistema digestivo
El tono del esfnter esofgico inferior disminuye desde temprano en la gestacin (12 semanas) lo que, asociado con la disminucin del tiempo de vaciado gstrico, conlleva un mayor riesgo de broncoaspiracin. Adems, durante el embarazo hay disminucin de la presin coloidosmtica del plasma y aumento de la presin capilar, lo cual tiende a elevar el filtrado plasmtico y provoca mayor riesgo de edema pulmonar. Se ha recopilado esta somera informacin como elementos a tomar en cuenta para la vigilancia del trabajo de parto. Reflexione un instante siquiera en la trascendencia de conocer todos los cambios fisiolgicos en el acto de la anestesia obsttrica.
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TABLA 4. Nacimientos en Cuba (1990-2004) Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Nacimientos 188 373 175 543 158 789 153 536 148 493 148 394 141 335 153 881 152 305 151 973 144 740 139 711 142 202 137 671 127 987
TABLA 5. ndice de Cesrea en Cuba (1990-2004) Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 ndice de cesrea 19,4 20,1 19,7 19,4 20,5 22,3 15,6 23 24,1 25 26,4 26,5 28,1 31,5 34,5
Grf. 1 Nacimientos en Cuba (1990-2004). Fuente: Departamento Nacional de Estadsticas, Ministerio de Salud Pblica, Cuba.
Grf. 2 ndice de cesrea en Cuba (1990-2004). Fuente: Departamento Nacional de Estadsticas, Ministerio de Salud Pblica, Cuba.
Operacin cesrea 95 De la informacin procedente de diversos hospitales de Cuba, se conoce que las cifras fueron de casi 11 % hasta 1985, aumentaron a 24,9 % en 1995 y a 40 % en 2005. En Ciudad de La Habana, en el ao 2004 hubo 23 465 nacimientos, de los cuales 14 431 (61,5 %) fueron transpelvianos. En total hubo 9 034 cesreas (38,5 %), de estas 6470 (71,6 %) fueron cesreas primitivas e iteradas 2 564 (28,3 %). (Fuente: Departamento Nacional de Estadsticas del Ministerio de Salud Pblica). Llevado a promedio de cesrea/da/hora, se realizaron 1,03 cesreas cada 60 min. Este aumento no es explicable por la realizacin de partos de alto riesgo en instituciones especiales, ya que Cuba, Chile y Argentina tienen un alto ndice de partos hospitalarios que superan 95 %. Otro hecho a considerar es que las cifras en otros pases de Amrica Latina son ms altas en instituciones no pblicas, que atienden embarazadas que gozan de cobertura social y mejor nivel socioeconmico. Comparando estas cifras de Amrica Latina con la de pases desarrollados no muestran punto de similitud con cifras mucho ms bajas: Suecia: 10 % (1993). Gran Bretaa: 13 % (1993). Islas Baleares, Palma de Mallorca: 135 % (2000). Noruega y Suiza: cifras inferiores a 10 %. Los Estados Unidos de Norteamrica muestran un incremento notorio, de 5,5 % en 1970 a 24,7 % en 1988 (Sandnive, 1996). Datos internacionales en pases desarrollados revelan que la operacin cesrea representa mayores riesgos para la salud de la madre y el nio, y mayores costos al Sistema Nacional de Salud en relacin con el parto normal: 1. La cesrea se asocia con una incidencia de infecciones entre 8 % y 27 %, mientras que en el parto vaginal es de 2 %-3 %. 2. Los ndices de transfusin debido a hemorragias en mujeres con cesrea alcanzan 1 %-6 %. 3. Al realizar la cesrea, se observa una frecuencia de dao a rganos vecinos de 0,4 %. 4. Daos a vasos uterinos 0,5 % y extensin de la incisin uterina a estructuras cercanas 1 %-3 %. 5. Complicaciones pulmonares, como tromoembolismo (0,1 %-0,2 %) y atelectasia (5 %), sobre todo cuando se emplea la anestesia general. 6. La morbilidad materna es 5 a 10 veces mayor en la operacin cesrea y la mortalidad es 2 a 4 veces mayor con relacin con el parto vaginal. En los Estados Unidos de Norteamrica la mortalidad materna asociada con cesrea fue de 40,9 x 100 000 nacimientos, mientras que asociada con parto
Consecuencias neonatales
A continuacin se sealan algunos factores que elevan la morbilidad neonatal: 1. La operacin cesrea relacionada con la cesrea anterior se asocia con un ndice de bajo peso al nacimiento de 8,4 %, mientras que en el parto vaginal es de 5 % al 7 %. 2. El Sndrome de Dificultad Respiratoria se observa en la cesrea entre 4 % y 8 %, y solo en 1,2 % de los partos vaginales (6 %-15 % de estos sndromes se explican por nacimiento pretrmino en la cesrea electiva). 3. Se han reportado despus de la cesrea, por cesrea anterior, 16 % de exmenes neurolgicos alterados a los 4 meses de vida; despus del parto vaginal solo 10 %. 4. Hallazgos similares sobre la cesrea en la gnesis de prematuridad iatrognica y el Sndrome de Dificultad Respiratoria, mayor incidencia de infecciones, retardo en la recuperacin materna luego del parto y deterioro en la relacin madre-hijo.
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Actitud mdica
La actitud mdica hacia la cesrea ha mostrado ser quizs el factor ms importante que explica las diferencias en la incidencia de cesrea, entre los distintos mdicos que asisten poblaciones similares. Entre las justificaciones que se esgrimen por los mdicos para argumentar estas distintas conductas, figura el temor a la mala prctica (Sabala 1993; Belizan, 1991).
Operacin cesrea 99 a) En el caso hipottico de que usted o su pareja estuviera embarazada por primera vez, escogera o recomendara una cesrea electiva para usted o su pareja, asumiendo que se tratara de un embarazo nico a trmino sin complicaciones, en presentacin ceflica? b) En el caso hipottico de que una paciente estuviera embarazada por primera vez, usted aceptara realizar una cesrea electiva, si ella se lo pidiera, asumiendo que se tratara de un embarazo nico a trmino sin complicaciones, en presentacin ceflica? 5. Algunos resultados: a) Entre 3 % y 85 % de los proveedores de salud consideraron que las mujeres tienen el derecho a decidir y solicitar la forma del parto, incluso en situaciones clnicas sin una clara indicacin mdica. b) De la encuesta realizada a la paciente y su cnyuge, entre 1 % y 59 % (media 17,8 %) escogi la cesrea. c) Algunos estudios encontraron diferencias en cuanto al gnero, pero otros no. d) Tres estudios encontraron diferencias en las respuestas, segn la experiencia profesional. e) Respuesta S a la solicitud de la paciente de que se le realice una cesrea sin indicacin mdica: Participantes: 3 907 (rango de 71-782). De ellos, 1 964 (rango de 1-509) dieron una respuesta positiva (50,3 % [rango de 0,7 %84,5 %]). Variacin con los aos: 8,9 % de los encuestados en 1986 respondieron que realizaran la cesrea bajo esas circunstancias, mientras que, como promedio, 58,2 % (rango de 8 %-84,5 %) de los encuestados en 2005 respondieron igual. Las diferencias fueron altamente significativas desde el punto de vista estadstico (p < 0,001). f) Respuesta afirmativa de la paciente y su cnyuge de realizar cesrea sin indicacin mdica: De 4 883 participantes, 749 respondieron S (15,3 % [rango de 1,5 %28,7 %]). Esta respuesta no sigui el mismo patrn que la anterior. En 1997, 17 % de los encuestados recomendaron, mientras que en 2005, como promedio 20,2 % (rango de 6 %-28 %) dieron una respuesta similar. La diferencia no fue estadsticamente significativa (p = 0,3). g) Principales razones para realizar una cesrea por solicitud: Miedo al dao perineal. Miedo a una morbilidad a largo plazo. Miedo a un litigio. Conveniencia.
Operacin cesrea 101 4. Es indispensable hacer conciencia del mandato de Adolfo Pinard: El mejor obstetra es el que mejor sabe esperar y Hay que saber mucho para obrar poco. 5. Lograr que todos hagan por convencimiento, esta renovada actitud mdica en relacin con la operacin cesrea. 6. Los Comits hospitalarios de cesreas deben analizar, cotidianamente, las intervenciones de forma crtica como ejercicio clnico y docente por excelencia. 7. No se propongan hoy una cifra para ndice ptimo de cesrea, lo importante es trabajar sin descanso para lograr una acertada indicacin, una tcnica quirrgica y anestsica excelentes, y un seguimiento postoperatorio inmaculado y riguroso hasta el alta de la paciente. Se expone un instrumento fcil de aplicar y bien descrito mediante esquemas escalonados de decisiones, capaz de evaluar una intervencin por medio de una segunda opinin sistemtica vertida por otro obstetra de mayor o igual categora clnica que el solicitante. Juntos harn una evaluacin de la situacin. El mdico consultado en segunda opinin tendr en sus manos un flujo de decisiones para aplicar, permaneciendo junto al mdico tratante hasta que el caso se haya resuelto. Despus se abordarn las primeras causas de cesreas: 1. 2. 3. 4. Sufrimiento fetal. Distocias mecnicas y dinmicas. El parto pelviano. La cesrea anterior.
Con respecto a la cesrea electiva o programada y las inducciones del parto se propone realizar un anlisis profundo, buscando un oponente en las reuniones diarias del Servicio obsttrico, tal como se hace, pero con un rigor superior del oponente. No obstante todas estas consideraciones y propuestas indispensables, en la actualidad, el problema fundamental es: el compromiso de los Especialistas de Obstetricia y Ginecologa, as como los mdicos anestesilogos, epidemilogos, internistas, enfermeras, laboratoristas, trabajadores asistenciales, en fin, todos los que tienen la responsabilidad social de ofrecer una asistencia excelente a la mujer gestante y la parturienta, y de forma ineludible e inmediata lograr una cesrea segura que permita reducir al mnimo la morbilidad y la mortalidad maternas asociadas con la constelacin de hechos del accionar mdico que se encuentran alrededor de esta intervencin obsttrica.
Operacin cesrea 103 10. Mejorar la tcnica quirrgica: a) En el acto quirrgico es indispensable la participacin de tres personas: un cirujano principal, un ayudante y una tercera persona llevando la bandeja. b) El mdico de mayor categora profesional ser el responsable de la intervencin quirrgica, aunque est de primer ayudante y el operador se est entrenando. c) La tcnica quirrgica ser la indicada, segn la causa de la cesrea materna o fetal. La incisin del tero arciforme segmentaria o longitudinal segmento-corprea se debe hacer con una tcnica excelente. d) Garantizar una adecuada hemostasia durante el acto operatorio. e) No se debe comenzar el conteo de compresas ni el cierre abdominal, si previamente no se observa unos minutos la hemostasia de la histerorrafia. 11. Perfeccionar la tcnica anestsica: a) Discusin con el obstetra de la indicacin de la cesrea. b) Seleccin adecuada de la va anestsica. c) Siempre que sea posible, hacer una buena historia anestsica previa a la intervencin. d) Garantizar con el obstetra los complementarios mnimos de todo caso que vaya a ser operado. 12.Valoracin adecuada de prdidas y tener garantizada la reposicin de estas: a) Clculo de la volemia de toda gestante que ingrese en el hospital, independientemente de su causa. b) Garantizar que toda gestante llegue al parto con cifras adecuadas de Hb. c) Seleccionar las gestantes candidatas a sangrar. d) Garantizar sangre para toda candidata a sangrar que se lleve al quirfano. e) Valoracin adecuada de las prdidas intraoperatorias y postoperatorias. f) Tener al menos una vena segura canalizada al entrar toda paciente al saln. 13.Uso adecuado de antibiticos: a) Clasificar toda cesrea antes de ser llevada al saln para usar el antibitico normado para cada caso. b) Discutir con el colectivo mdico la poltica de antibiticos a seguir en cada caso. c) Identificar cundo se debe usar la profilaxis y cundo el tratamiento antibitico. 14.Seguimiento postoperatorio: a) El obstetra debe seguir a la purpera al menos las primeras 4 h del postoperatorio, haciendo nfasis en los signos vitales, las prdidas hemticas, estado de conciencia, y calidad y cantidad de la diuresis.
Cesrea y hepatopatas
Esta situacin requiere lo siguiente: 1. Interrumpir toda paciente portadora de hepatopatas, en el tercer trimestre. 2. Todos estos casos se deben valorar con el gastroenterlogo. 3. El anestesista debe tener en cuenta el peligro de hipotensin transoperatoria, capaz de crear nuevos focos de necrosis en el tejido heptico. 4. Se debe limitar la utilizacin de frmacos que se metabolizan a nivel heptico.
Operacin cesrea 107 sin ms importante en el postoperatorio es el momento de decidir el traslado de la paciente operada a la sala de puerperio quirrgico. 7. Vigilancia en sala de puerperio quirrgico (enfermera). Observar y anotar, cada 6 h hasta cumplir las primeras 24 h: a) Color de la piel y las mucosas. b) Prdidas sanguneas (nmero de apsitos al da, cantidad de sangre embebida, si existe o no fetidez y conservarlos, si se cree oportuno, hasta que lo vea el mdico). c) Pulso radial y tensin arterial. d) Diuresis (recogida en cua y espontneamente). e) Si existe aumento de volumen del abdomen. f) Caractersticas de las mamas. g) Alguna observacin especial. h) Avisar a la guardia, si apareciera alguna alteracin. 8. Vigilancia en sala de puerperio quirrgico (mdico). Al menos diariamente: a) Color de la piel y las mucosas. b) Prdidas sanguneas (cuanta, color y olor). c) Pulso radial, tensin arterial y temperatura cada 8 h. d) Diuresis (si no se ha retirado la sonda, retirarla). e) Auscultacin del abdomen buscando la aparicin de ruidos hidroareos y del trax (pulmn y ambas bases pulmonares). f) Caractersticas de las mamas. g) Examen de los miembros inferiores. h) Asegurarse de la deambulacin precoz y la lactancia materna. i) Examinar involucin uterina y si existe aumento de volumen o dolor intenso del abdomen. j) Si apareciera fiebre, buscar su causa (deshidratacin, complicaciones tromboemblicas o sepsis). k) Si aparecieran complicaciones, no dude en hacer una junta mdica con el equipo multidisciplinario de atencin a la enferma grave. l) La decisin de revisin instrumental del tero debe ser discutida y colegiada. El criterio postoperatorio de dieta, retiro de los puntos y alta mdica se mantiene, segn lo tratado en el manual de procedimientos y diagnstico. 9. Con respecto a la tcnica quirrgica de la operacin cesrea, al decidir el sitio y el tipo de incisin abdominal se deben considerar muchos requisitos importantes: a) Buena exposicin quirrgica. b) Resistencia de la cicatriz, una vez cerrada.
Operacin cesrea 109 2. No utilizar la tcnica de incisin media infraumbilical con incisin arciforme segmentaria, se debe hacer una incisin uterina longitudinal segmento-corprea. 3. Se sugiere divulgar en estas circunstancias la incisin paramedia izquierda o derecha, segn prefiera el cirujano.
Justificacin
Se inicia el anlisis crtico con la incisin media infraumbilical para la apertura abdominal. Esta tcnica aborda la cavidad abdominal por la zona ms dbil de la pared anterior del abdomen, en la lnea alba; no presenta un plano muscular firme y la vascularizacin es deficiente. Favorece la aparicin de hernias incisionales postoperatorias y al menos ditesis de los msculos rectos del abdomen. Estas complicaciones a corto y largo plazos se minimizan con las incisiones paramedias y, adems, es bueno recordar que se hace referencia a eventos susceptibles de dificultades serias transoperatorias y postoperatorias, en las que es imprescindible una visin y exploracin amplias del abdomen. La tcnica de Pfannestiel no permite una observacin segura y cuidadosa de la cavidad abdominal y debe incluir una rigurosa hemostasia. Se debe sealar a su favor que es muy segura para la prevencin de la hernia postoperatoria, siempre y cuando la tcnica sea la adecuada. Los especialistas cubanos no somos partidarios y, decididamente, nos oponemos a realizar las tcnicas de no suturar el peritoneo visceral y parietal en estas indicaciones de operacin cesrea. En definitiva, esa tcnica necesita de estudios serios doble ciego y comprobaciones. Hasta hoy solo se le califica como prometedora, pero por supuesto nunca en pacientes con alto riesgo de graves complicaciones. En la experiencia del autor, se ha visto obligado a reintervenir a cuatro pacientes por hemoperitoneo. Estas recomendaciones para la indicacin de operacin cesrea se basan en la investigacin del Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesrea, que se realiz entre 1998 y 1999 y se desarroll en cuatro hospitales de la Ciudad de La Habana, Cuba. En este estudio colaborativo tomaron parte alrededor de 40 hospitales de Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Guatemala y Mxico. Su intencin fue lograr una intervencin cientfica y rigurosa que probara su eficiencia para mantener el indicador de cesrea con una frecuencia en lmites seguros y racionales para la salud materna (Tab. 6).
Partos Total cesreas Distocias Cesrea anterior Sufrimiento fetal Pelviana Indicacin materna Emergencias Otras
La intervencin que se propuso por el Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesrea consisti en una segunda opinin profesional ofrecida por un mdico especialista en esta o semejante experiencia y categora del jefe del equipo bsico de guardia. Esta propuesta evalu la importancia que tiene disminuir o al menos realizar solo las cesreas indispensables, para intentar detener el alarmante incremento en el ndice de cesrea, en los pases de la regin. En el mes de septiembre del ao 2006, una comisin de profesores de Obstetricia y Ginecologa, a solicitud de la Direccin Provincial de Salud Pblica de Ciudad de La Habana, revis los protocolos de historias clnicas de mujeres que necesitaron la intervencin de histerectoma obsttrica y comprobaron que en 60 %, el antecedente de cesrea formaba parte de alguna complicacin anterior que necesit, finalmente, de esta solucin quirrgica. Es menester y obligado aclarar que no se considera la cesrea como causa nica de morbilidad o mortalidad materna, no se puede definir cul es el ndice idneo y cientficamente demostrado, pero s asegurar que es inferior al que se muestra en la actualidad. Antes de continuar, se seala que este autor se une al pensamiento del Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesrea cuando concluyen que si se aplicara con rigor cientfico y sistematicidad la poltica de segunda opinin en la cesrea, se pudieran evitar 22 cesreas intraparto por cada 1 000 partos, sin que se afecten los resultados maternos y perinatales, ni la satisfaccin materna por la atencin. A continuacin se abordan las causas ms frecuentes de operacin cesrea:
Operacin cesrea 111 1. Distocias mecnicas y dinmicas o en trminos ms simples como consecuencia de dificultades en el canal del parto (seo o partes blandas) y por complicaciones de la dinmica o actividad uterina, tambin llamadas disdinamias. Se aprovecha esta oportunidad para recordar y tener presente: En el fondo de todas las distocias del motor del parto, puede existir un obstculo a la va del parto. 2. Sufrimiento fetal. 3. El parto en pelviana. 4. La cesrea anterior. 5. La operacin programada por causa materna o fetal. La distocia es el diagnstico aproximado de 30 % de las indicaciones de la operacin cesrea. Distocia es un trmino usado para el trabajo de parto prolongado o detenido. Se caracteriza por un progreso de la dilatacin en fase activa de la labor del parto (4 cm) inferior a 1 cm/h y un descenso de la presentacin que evoluciona lentamente. La distocia puede aparecer como consecuencia de una actividad uterina insuficiente. El trmino actividad uterina se refiere al producto de la frecuencia de contracciones en 10 min por la intensidad de la contraccin en milmetros de mercurio y se valora en unidades. En ocasiones, puede ser consecuencia de una desproporcin cefaloplvica, una mala actitud fetal (deflexin de la cabeza del feto) o tambin por rigidez cicatrizal del canal blando inferior del parto (colpoperineorrafia, traumas o incluso quemaduras anteriores a la gestacin). Se propone una metodologa clnica y de excelente resultado para vigilar adecuadamente, el trabajo de parto en su evolucin, el partograma, el cual se debe utilizar en todas las mujeres en labor de parto. Existen numerosos modelos de partograma. En Cuba, sobre la base de su fcil impresin y manejo, se propone el partograma OMS, que se ha evaluado y demostrado que disminuye los ndices de cesrea. La frecuencia de las contracciones uterinas y su intensidad, medidas en 10 min, pueden ser tomadas por tocodinamometra (cardiotocografa) interna, pero no se recomienda por ser tcnica invasora que, obligadamente, necesita penetracin intrauterina. Un obstetra bien entrenado o una enfermera obsttrica capacitada, por simple palpacin y medicin en segundos de la intensidad de las contracciones aparecidas en 10 min, pueden diagnosticar una actividad uterina normal o patolgica. Existen condiciones que contribuyen al trabajo de parto lento. El uso generalizado de anestesia peridural continua incrementa el riesgo de parto demorado, aumentando la frecuencia de operacin cesrea. Hace muchos aos, en un estudio latinoamericano del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP) en el que Cuba particip activamente, qued demostrado que el trabajo de parto con la mujer sentada o deambulando previe-
Grf. 3. Partograma. Puntos para recordar: 1. La fase latente o inicio del trabajo de parto va desde 0 hasta 2 cm de dilatacin y se acompaa de un acortamiento gradual del cuello uterino. Normalmente no debe durar ms de 8 h. 2. La fase activa o perodo dilatante del trabajo de parto va desde 3 hasta 10 cm de dilatacin y debe tener un ritmo de al menos 1 cm/h de dilatacin. 3. Cuando el trabajo de parto progresa, correctamente, la curva de la dilatacin no debe atravesar hacia la derecha la lnea de alerta. 4. Cuando el trabajo de parto comienza a controlarse en la fase activa, la dilatacin cervical se grafica sobre la lnea de alerta.
Operacin cesrea 115 c) Estudio radiogrfico. En la vista lateral de pie, en franco trabajo de parto (ms de 4 cm de dilatacin en fase activa), previamente, deben estar evacuados los emuntorios y las membranas amniticas rotas y con la regla graduada en centmetros colocada en el surco interglteo. En ese estudio se valora: Dimetro promontorretropbico. Caracteres del sacro. Escotaduras citicas. Inclinacin del pubis. Relacin entre el dimetro biparietal del feto y los dimetros del estrecho superior de la pelvis materna (aadir 0,5 cm a cada lado, que corresponde a partes blandas).
Presentacin pelviana
En 4 %, aproximadamente, de los nacimientos, el feto se coloca en situacin longitudinal con presentacin pelviana o podlica. En la actualidad, cerca de 90 % de los nacimientos con el feto en presentacin pelviana se realiza por parto quirrgico, es decir, operacin cesrea. Se conocen la bibliografas que proponen este proceder (Biblioteca Cochrane, 2006) seala, a propsito de la cesrea planificada para el parto en presentacin pelviana a trmino que: disminuy las muertes perinatales y neonatales, as como la morbilidad neonatal grave, pero a expensas de cierto aumento de la morbilidad materna. Para los pases en vas de desarrollo recomiendan la cesrea electiva, despus que haya fracasado una versin ceflica externa.
Operacin cesrea 117 Es necesario e indispensable hacer algunas reflexiones en este tema: Pelviana: cesrea vs. parto transpelviano. Con absoluta certeza, alrededor de 60 %-70 % de las cesreas disminuyen en el parto podlico al realizar, activamente, la versin externa con la ayuda de medicamentos como el xido nitroso u otros anestsicos, con ausencia de complicaciones como muerte fetal, hematoma retroplacentario o daos en la columna vertebral fetal (Hofmeyer, 1989). Los especialistas cubanos tienen el criterio de establecer la versin externa a las 38 semanas de edad gestacional, como un proceder adecuado en la atencin al parto en presentacin pelviana, pero esto conlleva al entrenamiento sistemtico de los obstetras en esta intervencin, que debe ser gentil, cuidadosa y con la cautela del obstetra clsico, el cual no debe insistir cuando las condiciones no son propicias. En el Manual de obstetricia y perinatologa se hacen algunas consideraciones que se deben mantener, porque persiste la duda de que esos resultados tan esplndidos en la cesrea por feto en presentacin pelviana, comparndola con el parto transpelviano, son consecuencia del abandono de la destreza del toclogo y la facilidad quirrgica no exenta de morbilidad materna e incluso prdida de habilidades para la extraccin fetal, durante este tipo de cesrea. Por otra parte, se debe tomar en cuenta que, en los pases en vas de desarrollo no siempre la gestante pobre que vive alejada de centros hospitalarios tiene posibilidad de recibir atencin quirrgica especializada y siempre costosa, y precisamente en muchos de estos pases prestan servicio solidario los mdicos cubanos. Resumiendo, la doctrina del autor es insistir en el estudio y cumplimiento de la conducta mdica en la atencin del parto transpelviano, cuando el feto est en presentacin pelviana.
Durante el parto
Trasladar a la paciente a la sala de parto y cumplir los requisitos: 1. Examen obsttrico para evaluar las caractersticas morfolgicas de la pelvis, mediante la exploracin clnica y radiolgica de esta (estudios posteroanterior y lateral de pie). 2. Determinacin del tamao y la actitud de la cabeza fetal, as como de la posicin de los miembros superiores mediante el estudio radiogrfico. La rotacin o deflexin de la cabeza fetal, igual que la elevacin de los miembros superiores son signos de mal pronstico. 3. La variedad de posicin sacropbica persistente (distocia de Torpin) no hace posible el parto transpelviano. 4. Evaluacin del tamao y del peso aproximado del feto, mediante determinacin clnica de la altura uterina o por ultrasonografia donde sea posible.
Sufrimiento fetal
El sufrimiento fetal como indicacin de cesrea es un tema difcil de abordar; es ineludible, en el momento actual, sealar la realidad demostrada en los avances de la Medicina fetal o perinatal, que estos disturbios metablicos respiratorios pueden tener su origen hasta en 80 %-90 % , en la etapa prenatal y en mltiples oportunidades durante el trabajo de parto; en el resultado neonatal se observan daos hsticos irreversibles, como secuelas del intercambio anormal materno-fetal que ocasion hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis, varias semanas antes del parto. La aparicin de contracciones, asociadas con los factores brevemente sealados, es la causa principal del sufrimiento fetal. Coincidiendo con el Manual de obstetricia y perinatologa, al evaluar el trabajo de parto se debe observar y diagnosticar, previamente: 1. Causas uterinas: a) Distocias dinmicas: Polisistolia. Disdinamia. Hipertona. b) Parto lento o detenido.
Operacin cesrea 121 2. Causas maternas: a) Causas que disminuyen el intercambio materno-fetal: Preeclampsia-eclampsia. Hipertensin arterial crnica. Hipotensin arterial aguda (decbito supino, hipovolemia). Embarazo prolongado. Estado de excesiva ansiedad o temor. b) Causas que disminuyen la concentracin de oxgeno: Hipercapnia. Choque. Estados preagnicos. 3. Causas placentarias: a) Enfermedades intrnsecas: Senescencia placentaria. b) Enfermedades extrnsecas: Eritroblastocis. Diabetes mellitus. Nefropata. 4. Causas umbilicales: a) Nudos verdaderos. b) Circulares apretadas. c) Prolapsos o procidencias. 5. Causas fetales: a) Anemia fetal: Rotura de vasos previos. Hemorragia fetal transplacentaria. Enfermedad hemoltica. b) Dismadurez. A continuacin se har referencia a una gua elaborada por el Grupo Latinoamericano de Cesrea, a la que se le ha aadido algunos comentarios: 1. El diagnstico de sufrimiento fetal agudo intraparto se puede hacer por presencia de lquido amnitico meconial, sin alteraciones o con alteraciones de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF). 2. Si existe lquido meconial sin alteraciones de la FCF, evalela mediante auscultacin o monitor electrnico. Si no hay alteraciones, evale el trabajo de parto (partograma OMS) controlando peridicamente la FCF. En diversos pases y servicios consideran realizar amnioinfusin (en Cuba no se ha generalizado este proceder). 3. Si al evaluar la FCF aparecen alteraciones, realice tacto vaginal para descartar procidencia de cordn y evaluar la altura de la presentacin. Si la
Cesrea anterior
En Cuba, el diagnstico de cesrea anterior como indicacin de cesrea en el estudio ya referido que se realiz en Ciudad de La Habana, aport 9 % del total de estas intervenciones.
Operacin cesrea 123 Es oportuno recordar que en el ao 1916 Edwin Croning present un artculo titulado Conservation in Obstetrics, en la Eastern Medical Society of New York, donde informaba brillantes resultados y sugera cesrea una vez, cesrea siempre, que fue seguido por numerosos obstetras de diferentes pases. En Cuba se sigue este axioma, que se ha convertido de hecho en una costumbre de la que participan igual gestantes y mdicos. En la actualidad, en todas partes del mundo, incluyendo los Estados Unidos de Norteamrica de Norteamrica, existe oposicin a este rgido proceder y por tanto se permite el parto transpelviano posterior a cesrea previa, con el cumplimiento de condiciones estrictas. Para que los cubanos logren esto se necesitara una extensa divulgacin entre la poblacin femenina y convencer a los profesionales ginecoobstetras de la disminucin de morbilidad materna que esto conllevara. En Dubln (Irlanda), hay que convencer detenidamente y con largas explicaciones a la gestante que se va a someter a una operacin cesrea. Para los latinoamericanos es todo lo contrario. Tampoco se debe olvidar que la bibliografa mundial reporta 1 % de complicaciones por rotura uterina, cuando se generaliza el parto vaginal posterior a cesrea anterior. De un modo conservador, se puede iniciar un protocolo con condiciones estrictas que permitan en algunas oportunidades el parto transvaginal sin riesgo de rotura. De ninguna manera los especialistas son partidarios de que este proceder sea rutinario y sin jerarquizacin. Tentativamente se propone realizar cesrea, cuando la paciente tenga las condiciones siguientes: 1. Dos cesreas o ms. 2. Cuando no se conozca la tcnica de la cesrea anterior o no haya sido una cesrea segmentaria. La histerotoma longitudinal segmentaria o longitudinal segmento-corprea son indicaciones absolutas de operacin cesrea. 3. Sospecha de desproporcin cefaloplvica en el embarazo actual o desproporcin cefaloplvica en la cesrea anterior, es indicacin de cesrea. 4. Peso fetal estimado de 4 000 g o ms es indicacin de cesrea. 5. Al evaluar la paciente en el partograma, el parto es demorado o detenido. 6. Aunque la paciente refiere o considere que la histerectoma fue segmentaria, se debe averiguar: a) Dnde fue operada la paciente y en qu circunstancias? b) Edad gestacional. c) Urgencia. d) Causa. 7. Si en el anlisis la incisin uterina fue no segmentaria, se debe realizar una cesrea. En resumen, si no estn presentes estos factores, es conveniente dejar evolucionar el trabajo de parto espontneo, controlndolo mediante el partograma.
Operacin cesrea 125 e) Retinopatas: Hubo un acuerdo entre obstetras y oftalmlogos, limitando su indicacin a catarata congnita y glaucoma. f) Aneurisma cerebral, hipertensin neurocraneal, operados de traumas cerebrales: en estos pacientes s se debe indicar la cesrea y en esta se debe administrar anestesia general endotraqueal. g) Status epilptico: intentar la estabilidad mdica del cuadro clnico y despus la induccin del parto, si est indicado. Grupo III. Causas fetales: a) Sufrimiento fetal agudo intraparto (vase proceder descrito, anteriormente). b) Sufrimiento fetal agudo anteparto: si el diagnstico se hizo por la presencia de taquicardia fetal acompaada de bradicardias intermitentes ms la presencia de Lquido Amnitico Meconial (LAM) espeso o bien por una flujometra Doppler con un flujo reverso en arteria umbilical, considere realizar cesrea. c) Macrosoma fetal: indicacin de cesrea en fetos con peso de 4 500 g o ms. En fetos de 4 000-4 500 g se evaluar cada paciente, individualmente. d) Feto en presentacin pelviana con condiciones desfavorables para el parto transpelviano. e) Embarazo mltiple: la sola condicin de embarazo gemelar no es indicacin de cesrea. Se debe evaluar cada paciente individualmente y, segn el peso fetal, la situacin y la presentacin de cada feto. f) Muerte materna con feto vivo (cesrea post mortem): el pronstico de estos fetos es sumamente desfavorable y el momento de decidir la intervencin requiere diagnsticos precisos y cautela profesional. g) Incompatibilidad por factor Rh con peligro de muerte inminente. h) Malformaciones fetales mayores: Incompatibles con la vida: no es indicacin mdica justificada para realizar cesrea, salvo que la malformacin genere distocia. Compatibles con la vida: dos condiciones aconsejan la cesrea. Volumen o ubicacin de la malformacin que comprometa el mecanismo del parto. Compromiso de la vitalidad fetal. Si no estn presentes ninguna de estas condiciones se puede intentar el parto vaginal. Grupo IV. Causas anexiales (placenta, cordn y membranas): 1. Placenta: a) Placenta previa: excepto en presencia de una placenta oclusiva total, en las dems variedades, de no existir un sangrado activo que requiera la inmediata interrupcin, se debe considerar el parto transpelviano.
Operacin cesrea 127 2. No se encontraron diferencias con respecto a las tasas de cesrea al comparar dos tipos de cuidado prenatal en mujeres embarazadas de bajo riesgo. 3. El apoyo durante el trabajo de parto y parto reduce 20 % (rango de 7 %-32 %) la incidencia de cesrea, en mujeres acompaadas. Cada 37 mujeres (entre 23 y 111) acompaadas se previene una cesrea. 4. La prueba de parto en la cesrea anterior no mostr un efecto significativo con respecto a la ocurrencia de dehiscencia-rotura uterina. 5. La versin ceflica externa mostr un efecto protector sobre el nacimiento en podlica y la cesrea.
Perspectivas
1. Los ensayos clnicos realizados hasta la fecha no han logrado mostrar una intervencin efectiva que logre un impacto significativo sobre las tasas de cesrea. 2. Los aumentos en las tasas de cesrea no pueden ser explicados por el aumento del riesgo en la poblacin. 3. Las mujeres muestran preferencia por el parto vaginal. 4. Hay intervenciones, como el acompaamiento en el trabajo de parto, la versin externa, la prueba de parto en cesrea anterior y la segunda opinin intraparto, que permitiran un uso ms racional de la cesrea. 5. La tasa ideal de cesrea propuesta por la OMS (15 %) hace cerca de 15 aos pudiera estar desactualizada y no reflejar la realidad actual, ni los frecuentes cambios tecnolgicos y de actitudes ocurridos en los ltimos aos.
Ligadura de las arterias hipogstricas... 129 2. Arterias sacras laterales de un tronco comn Superior Ramas espinales Inferior
3. Arteria obturatriz
Rama anterior Rama posterior Ramificacin acetabular Arteria profunda Arteria del cltoris Arteria hemorroidales inferiores Arteria labiales posteriores Arteria del vestbulo o bulbo vestibular Arteria uretral
Arteria uterina
1. Puede ser su origen 2. Da ramas Independiente de la hipogstrica
En tronco comn con la arteria hemorroidal media o con la vaginal Al urter A nivel de la trompa. Termina como rama ovrica (arco de Robertson) Ramas al tero Parte superior de la vagina Parte interna de la trompa Ligamento redondo Ligamiento ovrico
Ramas viscerales
1. Arteria umbilical 2. Arteria vesical superior 3. Arteria conducto-deferente Parte superior de la vejiga Ligamento umbilical interno Parte inferior del urter Generalmente Pared posterior se origina de la vejiga en la arteria Ramas uretales umbilical al urter
Arteria vaginal
Se origina
Independiente de la hipogstrica En tronco comn con la arteria Hemorroidal media o con la vagina
Da ramas Numerosas vaginales anteriores y posteriores Estas ramas pueden anatomosarse Arteria cigos Anterior y posterior Vaginales Ramas a vejiga, recto y bulbo vestibular
Circulacin colateral
1. 2. 3. 4. 5. Con ramas de la ilaca del lado opuesto. Entre ramas parietales y ramas de la arteria femoral en el muslo. Entre las arterias hemorroidales superior y media. De la arteria sacra media. Los vasos colaterales irrigan tambin la parte inferior del abdomen.
Te Linde resume la circulacin colateral de la pelvis en: 1. 2. 3. 4. Vasos que se comunican con la aorta. Vasos que se comunican con ramas de la arteria ilaca externa. Vasos que se comunican con ramas de la arteria femoral. Vasos que se comunican con la arteria ilaca interna del otro lado.
Ligadura de las arterias hipogstricas... 133 hipogstrica. Esto permite una visin de la vena homloga desgarrada que puede ser clampeada en sus extremos lejanos de la lesin y suturados, logrando la hemostasia venosa. Se terminen estas recomendaciones sobre la tcnica quirrgica y el proceder en sus complicaciones, con este pensamiento: Para estar dispuestos a ligar las arterias hipogstricas, primero tenemos que conocer exhaustivamente el rea anatmica. Es importante saber que la arteria ilaca interna puede emerger en zonas anmalas ms bajas o en ocasiones, cruzar ms abajo por encima de la iliaca externa y si usted la observa en esta localizacin puede confundir la iliaca externa con la iliaca interna y cometer entonces la imprudencia de ligarla. Es necesario comprobar postligadura, si se mantiene el latido de la arteria pdica y saber resolver con destreza sus complicaciones.
Trastornos de la hemostasia... 137 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Aumento de los complejos solubles de fibrina. Aumento de los complejos trombina-antitrombina. Aumento de la protena C activada. Aumento de la agregacin plaquetaria. Disminucin de la sensibilidad plaquetaria a la prostaciclina. Disminucin de la formacin Adenosin-monofosfato cclico (AMP c). Disminucin de la activacin del sistema fibrinoltico, debido a: a) Aumento del inhibidor del activador del plasmingeno 1 (PAI 1). b) Aumento del inhibidor del activador del plasmingeno 2 (PAI 2). c) Disminucin del activador hstico del plasmingeno.
Tanto el PAI 1 como el PAI 2 aumentan progresivamente alcanzando sus valores mximos al final del embarazo.
La actividad fibrinoltica disminuye progresivamente y su valor ms bajo lo tiene al final de la gestacin y llega al mnimo en el parto y el alumbramiento. El plasmingeno aumenta, aunque la plasmina y su activador disminuyen. La fibrinolisis vuelve a la normalidad despus del alumbramiento.
Mecanismo trombognico
La trombognesis se lleva a cabo en tres etapas: 1. Generacin de la actividad tromboplastnica. 2. Conversin de la protrombina en trombina. 3. Conversin del fibringeno en Fibrina. La tromboplastina no es una sustancia qumicamente definida, sino que es la actividad resultante de varios factores. En el esquema clsico, la cadena de reacciones determina la conversin de protrombina en trombina por la accin de la tromboplastina. Pero, recientemente, se ha demostrado de forma experimental que esta cascada reactiva no es indispensable y que diversas combinaciones de factores pueden tener el mismo efecto. El aislamiento y la caracterizacin de la protrombina han permitido establecer que posee la estructura necesaria para transformarse en trombina y factor X, espontneamente, y que no necesita de ninguna otra sustancia.
Trastornos de la hemostasia... 143 El fibringeno se convierte en fibrina, en presencia de trombina. Este produce la escisin de la unin arginina-glicina del fibringeno y da origen al monmero de fibrina y a los fibrinopptidos A y B bajo la influencia del catin calcio, varias molculas de fibrina monmeros se unen para formar fibrina-polmero. A su vez, por la accin del factor XIII, activado por trombina y asociado con el calcio, la fibrina-polmero, se transforma en fibrina estable (Fig. 24).
Mecanismo desencadenante. La CID es un mecanismo intermediario de enfermedad, el estmulo que la genera, a partir de otra enfermedad conduce a la formacin y liberacin de tromboplastina o al dao endotelial. a) CID inducida por liberacin de tromboplastina (cncer diseminado, tumores malignos con reas de necrosis). Estas pacientes presentan hiperplaquetosis, aumento de la actividad de los factores VIII y V, hiperfibrinogenemia y acortamiento del KPTT. A pesar de todo esto, la velocidad de consumo es mayor que la produccin de estos factores. Se manifiesta por una tendencia hemorragpara por coagulopata de consumo. Est representado por el equivalente humano de la reaccin Schwartzman-Sanarelli, como un resultado de la activacin intravascular de los mecanismos de la coagulacin. Los niveles de protrombina caen en pocas horas a 20 % y los del factor V a 50 %, el nmero de plaquetas se reduce. El sistema fibrinoltico no se activa durante el fenmeno de Schwartzman y los trombos de fibrina depositada pueden producir una necrosis cortical bilateral de los riones. Por similitud, se ha tratado de equiparar con el efecto de la inyeccin endovenosa de endotoxinas en los animales, por lo que ocurre en las bacteriemias recurrentes en el hombre. El papel de la infeccin en la gnesis de la CID est en discusin.
Trastornos de la hemostasia... 145 b) CID desencadenada por dao endotelial. En diversas condiciones clnicas existe una activacin primaria de las plaquetas con consumo acelerado de estas, y solo un escaso consumo de factores plasmticos. El comn denominador de tales situaciones es un significativo dao endotelial. Este mecanismo est presente en: Sndrome de Hellp, prpura trombocitopnica, sndrome urmico hemoltico, reemplazos valvulares e hipertensin maligna. Hay un incremento acelerado de megacariocitos en la sangre perifrica. Las plaquetas son normales o pueden encontrarse disminuidas. Los procesos graves tienen una moderada a intensa plaquetopenia. Hay presencia de glbulos rojos fragmentados (anemia hemoltica microangioptica), hallazgos frecuentes en estos casos. Los niveles de fibringeno, los factores V y VII son normales o elevados y los productos de degradacin de fibringeno-fibrina pueden estar elevados. Sobre la base de las consideraciones anteriores en este grupo de trastornos ocurrira primero la activacin plaquetaria y de manera secundariamente sera involucrado el sistema coagulante del plasma, en la fase hipercoagulable. Generacin de trombina. Cualquiera que sea el desencadenante, la causa principal de los procesos de CID es la formacin de trombina en la sangre circulante. Esta enzima proteoltica explica las manifestaciones clnicas y de laboratorio de la CID. Durante la generacin de trombina, la protrombina y otros procoagulantes sufren deplecin. La trombina convierte el fibringeno en monmeros de fibrina, algunos de los cuales se polimerizan para formar fibrina que se diseminan en la microcirculacin y originan trombos. Otros no se polimerizan y dan lugar a complejos solubles con el fibringeno y los productos de degradacin fibringeno-fibrina, estos monmeros contribuyen a las manifestaciones hemorrgicas. Como mensaje final, se resume que (Fig. 28):
Fig. 28
Anatoma patolgica
Las lesiones encontradas en las autopsias de pacientes con CID son de dos tipos: 1. Unas dependen de la etiologa. 2. En relacin con el choque y los fenmenos de CID. En esencia, las hemorragias y las trombosis irregularmente distribuidas por diversos rganos (Tab. 7).
La lesin ms frecuente es la trombosis difusa en la microcirculacin. La ausencia de estas microtrombosis no excluye el diagnstico de CID, porque la fibrinolisis reactiva puede eliminar los trombos de la microcirculacin.
Evolucin biolgica
La CID evoluciona en tres perodos: Primer perodo: 1. Duracin variable. 2. Hipercoagulabilidad progresiva: se produce por Hiperactividad tromboplstica del Sistema intrnseco o extrnseco y de la adhesividad plaquetaria. 3. stasis vascular. El perodo es muy corto y pasa inadvertido en sus formas crnicas, presenta variaciones cclicas de su actividad. Segundo perodo: Sus manifestaciones clnicas tpicas son: 1. Aparicin del sndrome hemorrgico. 2. Fuerte actividad tromboplstica. 3. No se hace evidente en las pruebas de laboratorio por el consumo de los sustratos (factores) del sistema de coagulacin a nivel de las microtrombosis diseminada en la circulacin capilar. Tercer perodo: Se intensifica el sndrome hemorrgico. Aparte del consumo de factores de la coagulacin (del segundo perodo) se le suma la fibrinolisis reaccional inducida por los depsitos de fibrina diseminados en el curso de las etapas anteriores.
Cuadro clnico
En la CID se han descrito tres tipos de hallazgos: 1. Cuadro hemorrgico. Localizado frecuentemente, pero tambin aparece en forma difusa; cutnea, mucosa, viscerales, de intensidad variable entre ligeras, o casi siempre masivas, que llevan al choque. Las complicaciones obsttricas que conducen a la CID son las ms comunes, se manifiestan como hemorragias uterinas, debido a: a) Disminucin de los factores de la coagulacin. b) Fibrinolisis secundaria. c) Efecto inhibitorio de los productos de degradacin de fibrina-fibringeno sobre la polimerizacin de los monmeros de fibrina. 2. Choque. El colapso circulatorio se produce por la CID o es independiente de esta, es rebelde al tratamiento. 3. Fenmenos viscerales: a) Piel y mucosas: petequias, equimosis cara y extremidades, venupunturas-cicatrices, infartos isqumicos por obstruccin de vasos mayores. b) Aparato respiratorio: Blaisdell y Hardaway han atribuido: Insuficiencia respiratoria grave de los estados de choque a un episodio de CID, representando el agente patognico comn en el desarrollo del pulmn de choque. Sndrome clnico denominado hemorragia pulmonar aguda, comienzo brusco-disnea-taquipnea, hemoptisis, filtrado difuso a los Rayos X. La necropsia revela hemorragia y edema pulmonar. c) Los fenmenos trombticos y tromboemblicos, particularmente el tromoembolismo pulmonar en la etapa de salida de la CID, se atribuye a un fenmeno de rebote o de hipercoagulabilidad secundaria, en la fase de resolucin del proceso de consumo de factores. d) Rin: la necrosis cortical bilateral, caracterizada por infartos de ambos riones, con la insuficiencia renal grave y la muerte dentro de las 48 h iniciales, es la lesin ms grave que desarrolla la CID en este rgano. e) Aparato digestivo: se manifiestan en forma de hematemesis, melena o enterorragias, puede evolucionar al cuadro clnico denominado: Enterocolitis seudomembranosa producida por la toxina necrotizante del Staphylococcus aureus. La necrosis celular heptica es frecuente hallazgo en portadores de coagulopata de consumo. En la cirrosis heptica y en la insuficiencia heptica aguda se ha mencionado la coexistencia de CID.
f)
g)
h)
i)
j)
Exmenes de laboratorio
Estos exmenes comprenden: 1. Evaluacin de la fragilidad capilar y de la formacin del tapn mucoso: a) Recuento plaquetario: menos de 100 000 sin participacin de factores de coagulacin y con participacin en la sepsis por grmenes Gram negativo. La vida media es corta, con el tratamiento de heparina, son normales entre dos y tres das.
Trastornos de la hemostasia... 151 b) Tiempo de sangra. c) Prueba de resistencia capilar (Rumpell-Leed). Evaluacin de la generacin de trombina por el sistema extrnseco: a) Tiempo de protrombina: 12-15 s o 75-100 % de actividad protrombina prolongado en un consumo rpido de factores de la coagulacin en la CID. Evaluacin de la generacin de trombina por el sistema intrnseco: a) Test de consumo de protrombina. b) Tiempo de coagulacin de Lee White. c) Tiempo parcial de protrombina-Caoln (KPTT): 40-60 s, mide el tiempo para la coagulacin del plasma al aadir calcio + cefalina que acta como el factor III plaquetario y caoln que acelera la fase de contacto. Es el test ms til para evaluar la terapia heparnica. d) Tiempo de generacin de tromboplastina: evala el sistema intrnseco que en la CID esta prolongado. Evaluacin de la reaccin trombina-fibringeno: a) Dosificacin del fibringeno (200-400 mg %, debajo de 100 mg la sangre es incoagulable). Son cifras normales en los casos obsttricos por su elevacin durante la gestacin. Se encuentra muy disminuido en el hematoma retroplacentario, en el cual la CID y la fibrinolisis son muy rpidas y graves. b) Dosificacin de los factores V y VIII: El factor V siempre est disminuido, menor de 15 %-35 % de lo normal en la CID. Pierde valor en pacientes transfundidos, solamente en sangre fresca (menor de 4 h de extrada) tambin el nivel es bajo en pacientes con hepatopatas graves. El factor VIII en perodos tempranos se encuentra elevado y esto se manifiesta por una KPTT acortada. Cuando la CID avanza, el factor VIII disminuye como expresin del consumo global de factores (solo se realiza en laboratorios especiales). c) Tiempo de trombina (normal, 10 s) prolongado 20-30 s, debido a tres causas: Disminucin del fibringeno. Produdctos de Degradacin del Fibringeno (PDF) circulantes. Sangre heparinizada. Evaluacin de la fibrinolisis: a) Caractersticas del cogulo: pequeo, frgil y si se centrifugan quedan en la superficie y los glbulos van al fondo. b) Tiempo de lisis de euglobulinas (test de Von Kaula): se basa en la precipitacin del fibringeno y los componentes fibrinolticamente activos del plasma por acidificacin y la evaluacin posterior de la lisis del cogulo normal: 3-4 h. Menos de 20 s, hay un gran acortamiento por
2.
3.
4.
5.
Tratamiento
1. Tratamiento del estado de choque hipovolmico: Para calcular el volumen sanguneo (VS) se realiza la multiplicacin siguiente: En litros: kilogramos de peso x 0,07. En mililitros: kilogramos x 60 (obesa o complexin dbil). kilogramos x 70 (constitucin normal). kilogramos x 80 (atltica o gestante del 3er. trimestre). En la gravdica pueden no tener signos y sntomas (ni hipotensin ni taquicardia) hasta una prdida de 30 %-35 % (1 000-1 500 mL) como resultado de los cambios fisiolgicos. Las medidas que se toman despus de valorar las prdidas son las siguientes: a) Prdidas moderadas: 20 % del volumen sanguneo (750-1 000mL). Administrar: cristaloides (NaCl 9 %, dextrosa 5 % o Ringer) 1 600 mL, no se administran hemoderivados. El sntoma primordial es que hay prdida del conocimiento o fatiga al sentarse la paciente. b) Prdidas severas: 25 %-40 % del volumen sanguneo (1 500-3 000 mL) Administrar: cristaloides 2 000-4 000 mL, coloides (albmina, poliglukin, expansores del plasma) 500 mL-1 000 mL, glbulos 500 mL-1 000 mL. TA sistlica 90 o menos, diastlica 50 y pulso 100-130 latidos/min.
Trastornos de la hemostasia... 153 c) Prdida masiva: mayor de 40 % (supera los 3 L). TA diastlica menor 50 y pulso mayor 130. El volumen a transfundir supera los 5,2 L distribuidos de la forma siguiente: cristaloides: 3 000 mL-5 000 mL, coloides: 1 000 mL-1 500 mL, glbulos: 1 000 mL-2 500 mL. Garantizan la expansin de volumen, la transportacin de oxgeno y la hemostasia correcta: Plasma fresco: contiene todos los factores incluyendo los lbiles (V y VII). Plasma homlogo (no contiene ni el factor V ni el factor VII): se calculan a 10 mL/kg/da. Crioprecipitado (su clculo es igual al del plasma): contiene fibringeno, fibrinopectina, factor XIII y factor VII. Concentrado de plaquetas: se debe calcular una unidad por cada 10 kg de peso hasta elevar las plaquetas al valor deseado. 2. Otras medidas teraputicas: a) Correccin en la acidosis (pH inferior a 7,20 y Exceso de Bases [EB] menor de 10). Si no hay gasometra: bicarbonato de sodio a 4 % 44 mEquiv (miliequivalente). Por 4 U de sangre. Se usa bicarbonato de sodio a 4 % = EB x 0,3 x kg de peso. Se usa la mitad y el resto segn resultados de la prxima gasometra: 5 mpulas. Bicarbonato de sodio a 4 % es igual a 100 mL que es igual a 48 mEquiv. (2 mpulas = 50 mL = 24 mEquiv de entrada). b) Vasopresores: habitualmente no se emplean. c) Ionoptrpicos: dopamina 1-3 g (microgramos) / kg / min. Lmite dopaminrgico: dopamina 5-10 g (microgramos) / kg / min. Lmite betaadrenrgico: 20 g (microgramos) / kg / min. Noradrenalina 0,05-0,03 mg / kg / min. d) Corticoides: 500 mg de hidrocortisona por cada 3 o 4 U de sangre transfundida. 3. Solucin del problema bsico: a) Sutura de todos los desgarros del canal blando del parto. b) Evacuacin uterina: Curetaje de la cavidad uterina. Cesrea. Cesrea seguida de histerectoma. Cesrea y ligadura de arterias hipogstricas conservando el tero. Cesrea, histerectoma y ligadura de arterias hipogstricas.
Preeclampsia-eclampsia
Dentro del cuadro clnico propio de esta entidad, se pueden agregar, como procesos agravantes para los fenmenos hemorrgicos producidos por la CID, en 8,6 % de las pacientes, y en su mayora son trombticos. Estudio de la hemostasia: 1. Alteracin de la hemostasia. 2. La fibrinolisis. 3. Las plaquetas. Se destacan: a) Aumento del fibringeno. b) Disminucin de las plaquetas. c) Aumento de monmeros de fibrina (CID). d) Aumento de fibrinopptido A. e) Aumento del complejo trombina-antitrombina III. f) Disminucin antitrombina III. g) Disminuye protena C. h) Aumento de PAI (PAI-I y PAI-II son sustancias que cuando estn aumentadas, por ejemplo, en el embolismo de lquido amnitico, son inhibidoras de la fibrinolisis). El PAI-I tambin est aumentado en la preeclampsia. i) Aumento de PDF. j) Aumento de B tromboglobulina. k) Aumento del AMPc.* l) Aumento de Ca intraplaquetario.*
* Demuestran una activacin plaquetaria. Sustenta el tratamiento con ASA 60 mg-100 mg entre las 13 y 18 semanas como tratamiento preventivo.
Trastornos de la hemostasia... 155 Los parmetros de mayor valor son: 1. Disminuye el fibringeno. 2. Disminuyen las plaquetas. 3. Aumenta el PDF. Tratamiento: 1. Evacuacin inmediata del tero. 2. Plasma fresco congelado (10 mL/kg/da) contiene I, II, V, VII, VIII, IX, X. 3. Se usar heparina: cuando el fibringeno disminuye por debajo 100 mg y el T de P se prolongue. Aplicar 5 000-10 000 U intravenosa (IV) seguida de una infusin continua 1 000-2000U / h. Presentacin: Heparina clcica 5 000-7 500-17 500-25 000 U / mL. Heparina sdica 25 000 UI inicio, luego 15 000 U SC x 7 das. Otras formas de usarla: comenzar con 5 000-10 000 U de forma alterna cada 4 h-6 h. No usar cuando T. de coagulacin sea 3 veces mayor al normal.
Aborto sptico
Complicado con septicemia, choque endotxico y CID: tiene una mortalidad del 50 %-80 %. Se debe sospechar en un choque sin relacin con las prdidas y que no responde a los hemoderivados o similares. Caractersticas de los trastornos de la coagulacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Disminuyen las plaquetas. Disminuye el fibringeno y otros factores de la coagulacin. Aumento de los monmeros de fibrina. Aumento del PDF. Aumento dmero (fraccin) D. Aumento fibrinopptido A. Disminuye antitrombina III.
Otros marcadores de la activacin plaquetaria son: 1. Complejo trombina-antitrombina III. 2. Activacin del factor X y aumento de los fragmentos 1 y 2 de la protrombina. Tratamiento: 1. Fundamentos: Evacuar el tero, detener la CID y antibioticoterapia.
Consideraciones finales
El uso de heparina ha sido discutido por algunos autores. En Cuba se ha usado con frecuencia. Adems: 1. No se han podido realizar estudios comparativos. 2. La solucin del estado del choque puede solucionar el conflicto y, de mantenerse, no solucionarn los trastornos de la coagulacin.
Trastornos de la hemostasia... 157 3. El uso de la heparina que se recomienda es de 7,5 UI-12 UI /kg/h, 5 00010 000 UI IV, seguida de una infusin continua de 1 000 UI-2 000 U / h, se continuar con una dosis de 15 000 UI SC x 7 das. 4. Es discutible el reemplazo de factores de la coagulacin. En Cuba el uso de sangre fresca, plasma fresco, plasma homlogo y crioprecipitados en la dosis de 10 mL/kg/da y el concentrado de plaquetas en dosis de 1 Ud/ 10 kg/da, ha sido de extraordinaria efectividad. 5. Es fundamental mantener la volemia efectiva. 6. La evacuacin uterina tan precoz, como sea posible, es radical en los casos spticos y conservador en aquellos en los cuales la sepsis est descartada y se desea conservar el tero, donde las ligaduras de las arterias hipogstricas han sido efectivas.
En la actualidad, se define esta entidad como el sndrome anafilactoide del embarazo. Constituye la complicacin ms grave del parto y el puerperio inmediato con una mortalidad de 80 %. El primer reporte fue en 1926 y en 1941 Steiner y Luschbaugh describieron el cuadro clnico de la enfermedad. Su frecuencia es de 1 por cada 14 000 partos-1 por cada 37 000 partos. Constituye 10 % de las muertes maternas en los los Estados Unidos de Norteamrica. Etiologa: la entrada del lquido amnitico en la circulacin de la gestante provoca una oclusin extensa de la microcirculacin pulmonar, ocasionando un COR pulmonar agudo con hipoxia, cianosis, colapso circulatorio, choque y CID. El lquido amnitico tiene sustancias procoagulantes que activan el factor X y otras que tienen una accin inhibitoria sobre el mecanismo fibrinoltico, se produce por: 1. Aumento de PAI-1 y PAI-2, que provocan la disminucin de fibrinolisina y profibrinolisis. 2. Disminucin de los inhibidores de la fibrinolisis. 3. Disminuye el activador hstico del plasmingeno. Actualmente se acepta una etiologa bifsica en la patognesis del embolismo del lquido amnitico. Fase I: liberacin del lquido amnitico y espasmo transitorio de la arteria pulmonar. Fase II: Hipoxia, lesin del ventrculo izquierdo y de los capilares pulmonares, falla ventricular izquierda y Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA) secundario.
Cuadro clnico
El embolismo de lquido amnitico aparece con mayor frecuencia en las pacientes siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Edad: entre 32 y 40 aos. Paridad: multpara de dos o ms partos. Solo en 10 % de nulparas. Edad gestacional: embarazos a trmino o postrmino. Trabajo de parto rpido (en avalancha) o lento (parto detenido). Empleo de oxitocina (sobre todo cuando la estimulacin de la actividad uterina es excesiva). Membranas ovulares: habitualmente en la rotura prematura de membranas. Hipertensin intrauterina: en el momento de la descompresin por evacuacin del polihidramnios o al extraer un macrofeto mayor de 4 000 g. En presencia de lquido amnitico meconial. En el curso de la rotura uterina. Durante le expulsin de muerte fetal intrauterina (32 %). En el curso de la evacuacin transvaginal o quirrgica del hematoma retroplacentrario (45 %). En la operacin cesrea. Hemos dejado para el final la cesrea, ya que en esta eventualidad se hace frecuente el embolismo de lquido amnitico, posiblemente por la apertura sbita de vasos uterinos y las propias caractersticas de riesgo de esta intervencin en una paciente muchas veces obesa, con poca actividad fsica y que en la mayora de las veces ha estado en reposo, ingresada das antes de la ciruga.
Si existe predominio hemorrgico aparecer hemorragia profusa y trastornos de la hemostasia. Esta sintomatologa es consecuente con cuatro efectos fundamentales: 1. Disminucin brusca del volumen ventricular izquierdo que conlleva al colapso vascular perifrico. 2. Desarrollo sbito de hipertensin pulmonar con corpulmonale. 3. Cambio agudo en la relacin ventilacin-perfusin que lleva a hipoxemia con cianosis, inquietud, convulsiones y coma. 4. Puede desarrollarse una coagulacin intravascular diseminada y producirse hemorragia. 5. Algunos investigadores observaron una rpida elevacin de la presin en las arterias pulmonares.
Diagnstico
Es clnico y se basa en sntomas tales como escalofros, nuseas, vmitos, agitacin: puede desarrollar disnea, hipotensin, dolor opresivo retroesternal, piel de gallina y convulsiones tnico-clnicas. El colapso cardiovascular es primario a partir de la falla ventricular izquierda y 86 % mueren de choque cardiognico. Las que sobreviven al colapso cardiovascular inicial, presentan despus CID, distress respiratorio en 25 %-50 %, hipotensin de 10 %-30 %, convulsiones en 10 %-30 %; bradicardia fetal en 17 % y CID en 12 %.
Embolismo del lquido amnitico 161 En la actualidad se estudia el diagnstico por la presencia de anticuerpos antimucina, la coproporfirina ZN y el anticuerpo monoclonal TKAH-2 que constituye una prueba diagnstica experimental prometedora. El diagnstico positivo de la enfermedad se logra por la presencia de clulas fetales, pelos del feto, etc., en el pulmn de la madre durante la necropsia. De estas pacientes sobreviven 15 % y se puede lograr el hallazgo de clulas escamosas fetales y mucina en el corazn derecho o en la arteria pulmonar, en una muestra obtenida de un catter de Swan-Gantz.
Tratamiento
Ver tratamiento del choque hipovolmico. 1. Mejorar las manifestaciones cardiorrespiratorias. 2. Detener el proceso de la coagulacin: HEPARINA 7,5 UI-12 UI/kg/h (ver otros mtodos) por va IV y luego continuar en venoclisis (ver uso de la heparina)
3. Plasma fresco (factores I, II, V, VII, VIII, IX, X). 4. Crioprecipitado (fibringeno, fibronectina, factor VII y XIII), dosis 10 mL/ kg/da. 5. Debe evitarse la hiperdinamia o el aumento del tono uterino, con contracciones intensas y anrquicas en los casos que se use oxitocina.
Evolucin: 1. El fibringeno se normaliza, rpidamente, igual que el factor V. 2. La trombocitopenia persiste varios das. 3. Los complejos solubles desaparecen, rpidamente, dentro de las primeras 24 h. 4. La elevacin de los PDF permanece varios das y es de gran valor en el diagnstico retrospectivo.
Tratamiento quirrgico
La histerectoma obsttrica solo est indicada cuando el sangramiento es incontrolable a pesar del tratamiento mdico sealado, anteriormente. Se debe acom-
Embolismo del lquido amnitico 163 paar de ligadura de ambas arterias hipogstricas y estas pacientes tienen indicacin de administracin de sangre fresca completa de donante a paciente por la alta mortalidad materna que conlleva ms de 80 %. Se ha seleccionado elementos de riesgo clnico en las gestantes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Edad entre 32 y 34 aos. Dos o ms partos. Induccin del parto, con mayor peligro, si existe lquido amnitico meconial. Trabajo de parto prolongado o detenido, o rpido (en avalancha) con polisistolia espontnea o por estimulacin excesiva con oxitocina. Hipertensin intraovular. Rotura prematura de las membranas, sobre todo si el lquido es meconial. Macrosoma fetal (4 000 g y ms). Rotura uterina y hematoma retroplacentario. Muerte fetal intrauterina. En toda operacin cesrea.
Incidencia
El riesgo de tromboembolismo venoso es 5-6 veces mayor durante el embarazo y el puerperio que entre la poblacin femenina general en edad reproductiva. La incidencia durante el embarazo o el perodo postparto es incierta, pero se estima en 1 de cada 1 000 partos, de los cuales 1 %-2 % son fatales. Se ha encontrado que el riesgo es mayor (hasta 5 veces) en purperas que en gestantes. La TVP es mas frecuente en el segundo da de postparto. La incidencia aumenta despus de la operacin cesrea, de 3-16 veces, y ha resultado mayor
Tromboembolismo venoso... 165 en caso de cesrea de urgencia que en las realizadas de forma electiva. La incidencia de TVP es 3 veces mayor que la de tromboembolismo pulmonar.
Fisiopatologa
Durante el embarazo normal se producen cambios sustanciales en el sistema hemosttico, muchos de los cuales son procoagulantes y se supone que ocurren con el fin de preparar al organismo materno para el evento del parto. La hemostasia normal requiere un balance entre la coagulacin y la fibrinolisis para mantener la integridad de la vasculatura, y son evidentes cambios fisiolgicos complejos durante la gestacin que parecen asegurar el constante balance coagulacin-fibrinolisis. La coagulacin intravascular ocurre debido a (Fig. 30):
Todos estos factores estn presentes durante el embarazo, el cual es considerado como un estado hipercoagulable: 1. La stasis se debe al incremento del calibre de los vasos. La distensibilidad venosa aumenta, durante el 1er. y 3er. trimestres, la velocidad del flujo venoso; en los miembros inferiores se reduce a la mitad.
Factores personales
Entre estos se encuentran: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Antecedentes de evento tromboemblico. Trombofilias hereditarias. Edad avanzada. Multiparidad. Obesidad. Inmovilizacin. Trauma reciente. Venas varicosas. Hbito de fumar. Grupos sanguneos A y AB.
Para las mujeres que han tenido una trombosis previa, se ha estimado que el riesgo de TEV es de aproximadamente 2,4 %, si no se ha utilizado profilaxis antenatal de la trombosis. Las trombofilias hereditarias, pueden ser identificadas en un sustancial porcentaje de pacientes que se presentan con el primer episodio de TEV idioptico, es decir, sin otros factores de riesgo identificables. En estas pacientes se deben realizar tests en busca de trombofilias hereditarias, particularmente si existen antecedentes de TEV en familiares de primera lnea. La deficiencia congnita de antitrombina es causa mayor de Tromboembolismo Venoso (TV), especialmente relacionada con la ciruga y el embarazo, tambin lo son la deficiencia de protenas S y C, y el sndrome antifosfolipdico. Se han estimado los riesgos de un evento tromboemblico asociado con el embarazo para las trombofilias, y varan de 5 %-33 %, dependiendo de la naturaleza de la trombofilia. Entre las trombofilias hereditarias se pueden mencionar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Deficiencia de antitrombina. Sndrome antifosfolipdico. Deficiencia de protena C. Deficiencia de protena S. Mutacin del factor V Leiden. Mutacin de la protrombina G20210A. Elevacin plasmtica de los niveles de hemocistena.
Los dos primeros factores acarrean el mayor riesgo. Otros factores considerados incluyen los relacionados en los incisos del 3 al 10 de los factores personales. La edad materna mayor de 35 aos se ha asociado con mayor incidencia de riesgo de trombosis venosa.
Aunque unidos con el incremento del riesgo, desempean un menor papel cuando no se asocian con otros factores. El embarazo y el puerperio por s solos constituyen factores de riesgo absoluto para el desarrollo de enfermedad tromboemblica, adems lo son tambin el embarazo asociado con trombofilia y el embarazo en mujeres con antecedentes de TEV. El anlisis de los factores de riesgo presentes en una gestante permitir, atendiendo a su naturaleza y efecto acumulativo, la estratificacin del riesgo bajo y alto para TEV y, por tanto, ayudar a la elaboracin de una estrategia preventiva de la ocurrencia de tales eventos.
Profilaxis
Tiene como objetivos: 1. 2. 3. 4. Reducir la incidencia de tromboembolismo venoso. Mejorar la supervivencia. Prevenir la recurrencia. Prevenir las complicaciones.
Para cumplir estos objetivos, las pacientes con factores de riesgo deben recibir una apropiada profilaxis. La evaluacin del uso de profilaxis se debe realizar con anterioridad al embarazo, para medir los beneficios y potenciales efectos adversos. En todas las gestantes, se debe hacer la evaluacin del riesgo de tromboembolismo venoso en el primer trimestre, sobre todo preconcepcionalmente. Identificando factores de riesgo como obesidad, o historia personal o familiar de suceso tromboemblico, permite ofrecer tromboprofilaxis a todas las gestantes en riesgo. Sin profilaxis, alrededor de 30 % de las pacientes con factores de riesgo desarrollarn trombosis venosa profunda y 1 % de estas se complicarn con un fatal tromboembolismo pulmonar. Adems, el riesgo de trombosis venosa sintomtica recurrente es sustancial durante todo el perodo de embarazo en mujeres con previa trombosis venosa. La terapia anticoagulante profilctica no debe ser usada, rutinariamente, en todas las gestantes en las que se realizan operaciones obsttricas; su administracin depender de: La incidencia local de trombosis y de los factores de riesgo presentes. La dosis de tratamiento y la duracin de este deben ser adaptadas segn el grado de riesgo de cada paciente. Las mujeres que han tenido un episodio previo de Enfermedad Tromboemblica (ETE) pueden recibir profilaxis antenatal a largo plazo, as como profilaxis postnatal prolongada, mientras que las mujeres que paren mediante operacin cesrea pueden recibir solamente profilaxis postnatal durante unos pocos das. Al parecer no existe consenso sobre el uso de profilaxis para las pacientes con uno o ms riesgo de Trombolismo Pulmonar Masivo (TMP). Debido a que los eventos tromboemblicos afectan a la paciente obsttrica particularmente en el perodo postparto, se ha recomendado que cualquier medida profilctica deba ser especficamente aplicada en las purperas. Sin embargo en un estudio multicntrico realizado en Boston se encontr que entre las gestantes con TVP, 44 % estaban en el primer trimestre cuando se hizo el diagnstico, 24 % en el segundo trimestre y 26 % en el tercer trimestre, por tanto se concluy que dado que el riesgo de episodio trombtico comienza en el primer trimestre, la profilaxis debe se comenzar temprano en la gestacin.
Mtodos farmacolgicos
Usan medicamentos anticoagulantes que ayudan a prevenir la coagulacin sangunea.
Walfarina
Su uso durante el embarazo est limitado. La walfarina atraviesa la placenta y causa problemas de embriopata, cuando se utiliza en el primer trimestre, adems se asocia con riesgo de sangramiento en la madre y el feto.
Produce una reduccin significativa en la densidad sea que conduce a la osteopenia u osteoporosis; debido a esto puede crear fracturas vertebrales sintomticas en hasta 3 % de las personas con tratamiento por largo tiempo. Se puede administrar carbonato de calcio 1,5 g/da para contrarrestar la osteoporosis. Hipersensibilidad. Puede producir urticaria y en raros casos anafilaxia. Puede causar trombocitopenia inducida y ocasionar significativos problemas trombticos. Se observa solo en 1 % de los pacientes entre los das 5-10 de tratamiento y se recupera 5 das despus de suspender la heparina. Sangramiento en la unin tero-placentaria. Se sugiere una respuesta dosis-dependiente en la homeostasis del calcio durante el tratamiento con heparina, en estudio realizado se encontraron concentraciones elevadas del calcio total, calcio ionizado y calcitonina, y niveles bajos de calcio en orina, en pacientes bajo tratamiento profilctico con heparina durante el embarazo. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Ha demostrado ser tan efectiva como la heparina no fraccionada en la prevencin y tratamiento del trom-
Tromboembolismo venoso... 171 boembolismo venoso en pacientes obsttricas. Tiene ventajas bien establecidas sobre la Heparina No Fraccionada [HNF (Heparina Sdica)]: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mayor viabilidad (mayor vida plasmtica). Puede ser administrada por va subcutnea. Dosis respuesta ms predecible. Requiere menos intensiva monitorizacin de la coagulacin. Tiene menor probabilidad de causar trombocitopenia. En largos tratamientos, es menos probable que cause significativa reduccin de la densidad sea y fracturas osteoporticas. 7. Resulta en el acortamiento del tiempo de hospitalizacin.
Aspirina
La aspirina a bajas dosis (60 mg-70 mg) se ha utilizado, ampliamente, para tratar de prevenir el desarrollo de preeclampsia. Es bien tolerada y tiene pocos efectos secundarios, y su uso para la profilaxis de la trombosis en Ciruga ortopdica ha sugerido que puede desempear un importante papel en la prevencin del TEV, durante el embarazo.
Almidn hidroxietil
El almidn hidroxietil (AHE) se utiliz para la profilaxis de la trombosis en el pasado, pero ya no se sigue utilizando debido al riesgo de anafilaxia.
Mtodos no farmacolgicos
Tienen como objetivo mantener el movimiento de la sangre en las extremidades inferiores, y as ayudar a prevenir la formacin de cogulos. Entre estos se pueden citar: 1. 2. 3. 4. Medias elsticas. Compresin neumtica. Movilizacin temprana. Supervisin.
En pacientes, de alto riesgo, en las cuales la anticoagulacin est contraindicada, se pueden colocar percutneamente, filtros en la vena cava inferior.
Fallas de la tromboprofilaxis
Esta puede ser a causa del aumento de los requerimientos de heparina durante el embarazo, debido a que existe una relativa resistencia a la heparina motivada
9 Infeccin puerperal
La infeccin puerperal se define como el fenmeno microbiolgico caracterizado por una respuesta inflamatoria ante una diversidad de microorganismos y se caracteriza por un aumento de la temperatura a 38 C dentro de los diez primeros das del parto, excluyendo las primeras 24 h, teniendo como puerta de entrada el aparato genital y favorecido por factores de riesgo locales y generales.
Etiologa
La etiologa de la infeccin puerperal es de naturaleza polimicrobiana y la mayora de los grmenes causales habitan en el tracto genital de las mujeres y se produce un efecto sinrgico de la combinacin microbiana y de factores predisponentes. La historia del descubrimiento de estos grmenes merece ser relatada por ser una de las ms brillantes pginas de la Medicina del siglo pasado. Corresponde a Ignace Philippe Semmelweis (1818-1865), gineclogo hngaro que descubri cmo prevenir la transmisin de la fiebre puerperal a las madres e introdujo la profilaxis antisptica en la Obstetricia. Durante la dcada de 1840, la fiebre puerperal o postparto, producida por una infeccin bacteriana del aparato genital femenino tras el parto, costaba la vida hasta a 30 % de las mujeres que paran estando internadas, mientras que la mayora de las que lo hacan en sus hogares permanecan relativamente indemnes. Semmelweis se dio cuenta de que las mujeres que eran examinadas por estudiantes de medicina que no se haban lavado las manos tras abandonar las salas de autopsia mostraban una tasa de mortalidad mucho ms elevada. Cuando un colega suyo muri a consecuencia de una infeccin tras cortarse con un escalpelo, Semmelweis lleg a la conclusin de que la fiebre puerperal era sptica y contagiosa; orden que los estudiantes se lavaran las manos con agua de cal clorada y consigui reducir la tasa de mortalidad por maternidad de 12,24 %1,27 % en dos aos.
Fuentes de contagio
El germen puede tener dos orgenes diferentes: 1. Autoinfeccin. Es la infeccin del tracto genital por grmenes que habitan en el organismo de la mujer. Habitualmente esta infeccin constituye la forma menos grave, los grmenes pueden proceder de la vagina que es lo ms corriente, o de un foco infeccioso que es ms raro. 2. Heteroinfeccin. Es la infeccin del tracto genital por grmenes que provienen del exterior por medio de las manos, de la ropa del personal de salud que interviene en la atencin de un evento obsttrico y del instrumental mal esterilizado.
Factores de riesgo
La patogenia de la infeccin puerperal no difiere de la invocada para el resto de los procesos infecciosos de la pelvis. En este caso se ve favorecida por los cambios propios del parto y el puerperio desde el punto de vista anatomofsiolgico, as como los innumerables factores condicionantes y predisponentes para la infeccin. Se dividen en factores generales de riesgo de infeccin que actan durante el parto y los operatorios.
Fisiopatologa
Normalmente el tero es estril durante el parto. Despus del parto aumenta el nmero de bacterias ms o menos virulentas en la vagina y el cuello. Tales bacterias pueden penetrar la cavidad uterina, lo que explica la elevada correlacin de la endometritis postparto por la duracin de este. La frecuencia de colonizacin del tero por bacterias durante un parto con membranas ntegras vara de 10-40 %, pero en la mayora de estos casos no hay infeccin posterior. La Rotura Prematura de Membranas (RPM) favorece la penetracin bacteriana.
Formas clnicas
Por su frecuencia, importancia y gravedad se har referencia, dentro de las formas clnicas a: 1. Endometritis y endomiometritis. 2. Parametritis, pelviperitonitis y peritonitis. 3. Tromboflebitis spticas.
Endometritis puerperal
Constituye la causa ms frecuente de infeccin puerperal.
Cuadro clnico
Se presenta con: 1. 2. 3. 4. Fiebre elevada de 38-40, acompaada generalmente de escalofros. Taquifigmia, que guarda relacin con el aumento de la temperatura. tero subinvolucionado, blando y doloroso. Loquios abundantes oscuros, achocolatados o seropurulentos; la infeccin por anaerobios causa intensa fetidez.
Diagnstico
El diagnstico se establece por la atencin clnica y los medios auxiliares: 1. Clnico: Requiere de una historia clnica de Obstetricia completa, que incluya antecedentes de infecciones antes del parto, modo de este, determinando nmero de exmenes vaginales, tiempo de membranas rotas, instrumentaciones, as como de una observacin de sntomas y signos encontrados en el examen fsico, incluyendo una exploracin ginecolgica completa (tero subinvolucionado, loquios ftidos, etctera). 2. Laboratorio. La presencia de leucocitosis con desviacin a la izquierda tiene valor diagnstico, aunque la interpretacin debe ser cuidadosa por que en el puerperio fisiolgico tambin existen leucocitosis. 3. Cultivo de secrecin de la cavidad uterina. Los cultivos de secreciones genitales realizados de forma habitual pueden ser tiles, pero en muchas ocasiones es difcil la identificacin precisa de bacterias responsables de infeccin puerperal. 4. Hemocultivo. Los hemocultivos para grmenes aerobios y anaerobios, realizados de manera correcta y con la tcnica apropiada antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, son tiles para identificar los microorganismos causales de la infeccin. 5. Examen general de orina y urocultivo. Permite establecer el diagnstico diferencial con las infecciones agudas urinarias. La muestra debe ser tomada con sonda vesical para minimizar la posibilidad de contaminacin: si es positivo el examen, se indicar urocultivo para identificar el germen causal y administrar la antibiticoterapia adecuada.
Otros estudios
Ultrasonido. El ultrasonido plvico y transvaginal es de gran utilidad para el diagnstico de endometritis, presencia de restos ovulares o placentarios y la identificacin de accesos tuboovricos. En presencia de endometritis, la imagen de ultrasonido revela engrosamiento del endometrio con aspecto ecognico e irregular. Cuando existen restos ovulares se observa una coleccin econegativa intracavitaria con imgenes puntiformes de espesor variable que pueden corresponder a una coleccin purulenta (piometra) o hemtica (hematometra). En los casos en que existan accesos tuboovricos se observan irregularidades en los bordes de la trompa con reforzamiento de sus paredes y presencia de lquido en fondo de saco de Douglas.
Tratamiento
Se consideran medidas generales y medidas especficas:
Medidas generales
1. Reposo fsico. 2. Dieta normal con abundantes lquidos. 3. Curva de temperatura, tensin arterial y frecuencia cardiaca, as como frecuencia respiratoria y diuresis horaria. 4. Empleo de soluciones parenterales. 5. Analgsicos y antipirticos.
Medidas especficas
ANTIBITICOTERAPIA
Existen innumerables combinaciones de antibiticos en el tratamiento de la endometritis puerperal, la obtencin previa de un cultivo positivo dara la posibilidad de un tratamiento especfico, pero ya se ha hecho mencin a las limitaciones de esta investigacin. Se mencionarn tres esquemas de tratamiento que se consideran adecuados de acuerdo con los resultados del autor: Penicilina sdica cristalina 3-5 millones endovenoso cada 4 h ms gentamicina 80 mg endovenosa cada 8 h. Al esquema anterior se puede le aadir metronidazol 500 mg endovenosa cada 8 h. En pacientes alrgicas a la penicilina se puede usar cefazolina 1 g endovenosa cada 6 h con la asociacin anterior.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El manejo instrumental o quirrgico debe acompaar al mdico en algunas circunstancias, la aspiracin manual o un legrado uterino instrumental cuidadoso en caso de que existan restos ovulares o placentarios es un coadyuvante del tratamiento mdico, porque contribuye a eliminar el foco sptico. En casos graves sin mejora, a pesar de las medidas tomadas o empeoramiento del cuadro, el obstetra tendr que pensar en una infiltracin sptica del miometrio (endomiometritis) y en ese caso est indicada una laparotoma seguida de histerectoma total abdominal con doble anexectoma, pues la vida de la paciente est en riesgo.
Pelviperitonitis y peritonitis
Es un cuadro grave, consecuencia de la extensin del proceso sptico a la pared plvica o peritoneo; se presenta a finales de la primera semana del puerperio. Los sntomas y signos ms frecuentes son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fiebre mayor de 40 C. Taquifigmia. Toma del estado general. Nuseas y vmitos. Dolor en hipogastrio con localizacin hacia una u otra fosas iliacas. Masas anexiales y localizaciones lquidas en hemiabdomen inferior y fondo de saco de Douglas.
Diagnstico
De laboratorio: 1. Se encontrar leucocitosis con desviacin izquierda, el hallazgo de linfopenia es de mal pronstico. 2. Eritrosedimentacin muy elevada. 3. En el coagulograma es importante el tiempo de protrombina y el fibringeno para descartar una CID. 4. Protena C reactiva positiva con valores cuantitativos por encima de 12 mg%.
Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
En pacientes graves se debe indicar lo siguiente: 1. Reposo fsico. 2. Tomar los signos vitales cada 2 h incluyendo diuresis y frecuencia respiratoria. 3. Suspender va oral. 4. Soluciones parenterales. 5. Aspiracin nasogstrica continua. 6. Antipirticos y analgsicos.
MEDIDAS ESPECFICAS
Antibioticoterapia. Se recomienda por la gravedad del cuadro. Se debe iniciar con ceftriaxona 1 g EV cada 6 h asociada a amikacina 500 mg EV cada 8 h y metronidazol 500 mg EV cada 8 h.
La histerectoma total abdominal con doble anexectoma suele ser, en estos casos, el tratamiento definitivo que elimina el foco sptico y salva a la paciente, aunque se considera que no est indicada de inicio, solo cuando no hay mejora. A pesar de las medidas, el cuadro empeora. Es importante aadir el tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), ya que estas intervienen como factor causal y, en ocasiones, con un origen preconcepcional.
Sfilis
La duracin de la enfermedad puede ser: 1. Menos de un ao. Se utiliza Penincilina G benzatnica: 2,4 millones IM. Alternativas Doxyciclina: 100 mg oral, 2 veces al da (durante 14 das). Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 14 das). Eritromicina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 14 das). Ceftriaxona: 250 mg/da IM (durante 10 das). Ceftriaxona: 500 mg IM en das alternos (durante 5 das). Ceftriaxona: 1,2g/da IM (durante 4-5 das). 2. Ms de un ao. Se emplea Penincilina G benzatnica: 2,4 millones IM (durante 3 semanas). Alternativas Doxyciclina: 100 mg oral, 2 veces al da (durante 28 das). Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 28 das). No existen datos sobre su eficiencia.
Sfilis y embarazo
La sfilis congnita puede ser evitada con el tratamiento adecuado durante el primer trimestre, hay 14 % para las tratadas despus del tercer trimestre. Actualmente, no existe rgimen teraputico que prevenga todos los casos de sfilis congnita. Las mujeres tratadas en la segunda mitad del embarazo, tienen riesgo de parto prematuro y sufrimiento fetal, debido a la reaccin de Jorish-Herxheimer. Se aplica Penincilina G benzatnica: 2,4 millones de IM (durante 3 semanas). El 70 % de los fracasos son a causa de tratamientos con dosis nicas. Alternativas Los tratamientos orales en las gestantes no son medicamentos confiables. Se absorben mal en las grvidas y originan niveles sricos maternos reducidos y con marcadas variaciones entre una paciente y la otra. Las ltimas pautas teraputicas no se recomiendan en el tratamiento de la Sfilis prenatal.
Gonorrea
Se utiliza Ceftiraxona: 125-250 mg IM (dosis nica). De 50 %-60 % de pacientes con Neisseria gonorreae tienen Clamydia trachomatis, por lo que se debe continuar con: Doxyciclina 100 mg oral, 2 veces al da (durante 7 das). Alternativas Ceftiraxona + Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 7 das). Espectinomicina: 2 g IM + Tetraciclina. Ciprofolaxacin: 500 mg oral (dosis nica). Ofloxacn: 400 mg oral (dosis nica).
Gonorrea y embarazo
Se utiliza Ceftiraxona: 250 mg oral (dosis nica) + Eritromicina base: 500 mg, 4 veces al da (durante 7 das). Espectinomicina: 2 g IM (durante 2 das) + Eritromicina.
Clamydia trachomatis
Se usa Doxyciclina: 100 mg, 2 veces al da (durante 7 das). Alternativas Tetraciclina: 500 mg, 4 veces al da (durante 7 das). Eritromicina base: 500 mg, 4 veces al da (durante 7 das). Azithromicina: 1 g oral (dosis nica). Ofloxacn 300 mg oral, 2 veces al da (durante 7 das).
10 Hipertensin y embarazo
La enfermedad hipertensiva durante el embarazo forma parte, mundialmente, de las seis primeras causas de muerte materna. Es la primera causa de muerte fetal intratero y muerte neonatal e infantil, ya sea promoviendo el parto pretrmino, el crecimiento intrauterino restringido o cuando es indispensable la extraccin fetal pretrmino en el curso de la formas clnicas graves de la enfermedad.
Clasificacin
De forma didctica y fcil se contina agrupndola de igual modo que la Asociacin Americana, es decir: 1. Hipertensin gestacional. Propia del embarazo, tambin llamada aguda y se identifican en dos grupos: a) Preeclampsia. b) Eclampsia. En la actualidad se prescinde de los trminos preeclampsia leve o grave, por el criterio generalizado de la gravedad que siempre se debe presuponer en esta. La tendencia obsttrica mundial considera, con razn que al clasificarla en leve o grave, infunde en el mdico de asistencia una subvaloracin de riesgo de complicacin en la llamada leve. 2. Hipertensin crnica. Sea cual sea su causa, se incluye en este grupo la hipertensin esencial con una frecuencia aproximada de 97 % y la hipertensin secundaria (de origen renovascular) con 3 %. 3. Hipertensin crnica con preeclampsia-eclampsia sobreaadida. Su forma clnica es cada vez ms frecuente y grave, en la actualidad, sobre todo cuando las cifras tensionales alcanzan 180 de sistlica, 120 de diastlica o ms milmetros de mercurio. 4. Hipertensin tarda o transitoria. Se sigue llamando as, con un criterio disciplinado, para mantener una clasificacin estable, pues siempre pareci
Hipertensin y embarazo 185 Posiblemente tenga un incremento del peso corporal, superior a 2,5 kg en un mes, o 500 g o ms en una semana; esta evolucin seguramente no se tiene clasificada como riesgo de preeclampsia. Un tiempo indefinido despus aparece tensin arterial diastlica de 90, se inician sntomas como cefalea. Sigue evolucionando con sintomatologa florida: nuseas, clicos, oliguria y despus convulsiones, pero nadie puede predecir el tiempo de evolucin a preeclampsia grave o eclampsia, pueden ser das o pocas horas lo que separen el lmite de preeclampsia a formas graves de la enfermedad.
Factores de riesgo
Los factores reales de riesgo de la preeclampsia-eclampsia, segn Granger (2001) son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nuliparidad. Adolescencia. Edad mayor de 35 aos. Embarazos mltiples. Historia familiar de preeclampsia-eclampsia (37 % , si la hermana present la enfermedad: 27 %, si fue la madre). Anormalidades por estudio Doppler de las arterias uterinas entre las 16 y 18 semanas de gestacin. Diabetes mellitas. Presencia de trombofilias. Enfermedad renal crnica. Enfermedades autoinmunes. Hipertensin crnica.
Hace pocos aos se le llamaba candidata a toxemia, trmino actualmente obsoleto, y los textos referan entonces una larga e interminable lista de riesgos reales e irreales. Observe que se hace referencia a los factores que la evidencia clnica de los investigadores avalan como resultados de sus estudios y son, por tanto, los que poseen un consenso mayoritario.
Fisiopatologa
Hace aos la preeclampsia-eclampsia, se le llamaba la enfermedad de las mltiples etiologas, porque su causa era ignorada. En los ltimos decenios, la Obstetricia ha tenido seguros avances en la fisiopatologa de esta dolencia. Haciendo una condensada descripcin cientfica de los factores, Chesley, en la dcada de los 70, observ que la preeclampsia aumentaba su frecuencia de aparicin en
Hipertensin y embarazo 187 que su peso es mayor al del hgado y si se extiende ocupara la extensin de un terreno de bisbol. Esto hizo pensar en sus funciones fisiolgicas de gran envergadura y que deba intervenir en la fisiopatologa de mltiples afecciones. Investigaciones posteriores han demostrado la necesidad de la integridad del endotelio para la produccin de la relajacin vascular; la vasodilatacin es denominada Factor Relajante Derivado del Endotelio (FRDE). Como inhibidores del FRDE se citan la hemoglobina, el azul de metileno, la hidroquinona y factores contrctiles como las endotelinas. Primero se sospech y ms tarde se comprob que el FRDE era el xido ntrico (ON) representando as el vasodilatador ntrico endgeno de la circulacin. Acta como un antagonista especfico del calcio endgeno. Es un potente vasodilatador similar al nitroprusiato de sodio, y es un potente inhibidor de la agregacin y adhesin plaquetaria, lo que explica la proteccin tromborresistente de los endotelios. Interacta con el sistema hormonal regulador cardiovascular, reduce la liberacin de renina y a nivel del corazn inhbe la liberacin del factor natriurtico atrial.
Formacin de molculas protrombticas: Regulacin del crecimiento celular: Factor de Von Willebrand Estimulan el crecimiento: PDGF, CSF, FGF Factor tisular Inhben el crecimiento: heparina, TGF-B Inhibidor del activador del plaminogeno Produccin de matriz extracelular (colgeno, proteoglucano) Oxidacin de las LDL
NOTA: ECA: Enzima Convertidora de la Angiotensina (AI-AII). FRDE: NO/Factor de Relajacin Derivado del Endotelio. IL: Interleucina. PDGF: Factor del Crecimiento Derivado de las Plaquetas. CSF: Factor Estimulante de las colonias. FGF: Factor de Crecimiento Fibroblstico. TGF-B: Factor de Transformacin del Crecimiento B. LDL: Lipoprotenas de Baja Densidad.
Calcio
Hace algunos aos el profesor Moncada realiz importantes investigaciones que se han incorporado a mi labor asistencial. De manera sencilla se har referencia a estas. Al observar la frecuencia de preeclampsia-eclampsia, en dos pequeas poblaciones de la repblica de Guatemala, se apreci que en una de estas era ms frecuente la enfermedad a pesar de que en ambas las condiciones socioeconmicas de pobreza eran similares. Esto hizo que profundizara en la nutricin de las gestantes y comprobara que en la poblacin donde exista mayor incidencia de preeclampsia el agua potable tena menor cantidad de calcio y la tortilla, comida habitual de estos lugares se haca sin la participacin de cal. Ms adelante se consigui una donacin del Fondo de Alimentacin de la ONU, para suministrar leche a estas embarazadas. Despus de la ingestin de este alimento extra comprob que la preeclampsia-eclampsia se comportaba de manera semejante en ambas localidades. Se ha reportado que las poblaciones con alto consumo de calcio en la dieta sufren menos de hipertensin arterial gestacional. Igualmente existe informacin muy divulgada en relacin con el dficit de ingestin de calcio y la prdida
Hipertensin y embarazo 189 de la capacidad del eritrocito para recuperar su forma esfrica en su paso por pequeos capilares del bazo y de otros rganos, producindose incluso hasta rotura de este (hemlisis), lo que favorece el aumento de la viscosidad de la sangre y por ende los micrombolos. El calcio en la hipertensin inducida o gestacional tiene las funciones siguientes durante la gestacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Es regulador. Es importante en la obstruccin y el letargo vascular. Interviene en la contraccin de las membranas celulares. Acta en la regulacin de la corriente sangunea. Interviene en las contracciones del msculo cardiaco y de las fibrillas musculares. Tiene una participacin relevante en los procesos que controlan los impulsos nerviosos. Contribuye a la solidez y flexibilidad del esqueleto. Es un cofactor de las reacciones enzimticas. Participa en la regulacin del flujo sanguneo. Participa en la deformacin de los eritrocitos.
Suplementacin con calcio durante el embarazo para la prevencin de los trastornos hipertensivos
Se ha comparado el uso diario de al menos 1 g de calcio durante el embarazo con el uso de un placebo. En 1980 se describi por primera vez la relacin inversa que existe entre la ingesta de calcio y los trastornos hipertensivos (Belizn), sobre la base de la observacin de la alimentacin de los mayas de Guatemala y un estudio realizado en Etiopa. Villar (1990) enunci los posibles mecanismos de accin de la suplementacin de calcio en la reduccin de la hormona paratiroidea y del calcio intracelular, disminuyendo la contractilidad del msculo liso, aunque tambin pudiera tener un efecto indirecto al aumentar los niveles de magnesio (Repke, 1989).
Resumen
Se pudo asociar la suplementacin de calcio con: 1. Reduccin de la hipertensin en todos los subgrupos con un efecto modesto en las pacientes con bajo riesgo. 2. Reduccin de preeclampsia, en particular en las mujeres con alto riesgo y con ingesta habitual baja de calcio.
Hipertensin y embarazo 191 Todos estos fenmenos conducen a la clebre trada de Virchow (viscosidad de la sangre, trastornos de la hemostasia y dao endotelial), explicacin clsica de los microtromboembolismos y en realidad factor primario de las lesiones sistmicas como consecuencia de la preeclampsia, es decir los microtrombos e infartos. En el cerebro (microtrombos en el Sistema Nervioso Central, cuya consecuencia ser la convulsin eclmptica). En el hgado (infartos, dao del hepatocito, hematoma subcapsular, transaminasas elevadas). En el rin (endoteliosis capilar glomerular) y en todos los rganos y sistemas de la mujer, si errneamente se permite que la siempre grave preeclampsia evolucione. Sobre la base de los elementos fisiopatognicos que se han referido, se puede enunciar como pilar del tratamiento de esta enfermedad que: En la preeclampsia-eclampsia, la administracin de drogas hipotensoras solo atena o mejora el sntoma tensin arterial elevada, pero la enfermedad es irreversible y contina evolucionando, agravndose y lesionando rganos y sistemas de las gestantes. La mejora y curacin del paciente solo est dada por la oportuna terminacin del curso de la gestacin, es decir, la extraccin del feto y la placenta.
Tratamiento
Preconcepcional o preventivo
Se deben identificar las mujeres en edad reproductiva que posean los factores reales de riesgo de preeclampsia. A estas pacientes hay que convencerlas de la necesidad de iniciar la gestacin, programarla y prepararse para ese evento. Es como el atleta que antes de participar en una importante competencia, entrena con rigor. En el caso del embarazo, se debe garantizar el bienestar de la gestante minimizando el peligro de la preeclampsia para as lograr un beb a trmino y sano. La futura gestante, en su perodo previo de preparacin, debe lograr el peso ideal para su edad y talla, tener puesto un dispositivo intrauterino, comer bajo de sal o al menos con dieta normosdica, tomar de aspirina diario, hacer gimnasia sistemtica y controlar su hipertensin con la administracin de hipotensores, si es necesario. El autor es partidario de indicar calcio complementario en tabletas y suplementos de leche o yogurt. Cuando se ha logrado la normalidad en estos controles preconcepcionales, entonces se decidir extraer el dispositivo intrauterino y que la paciente, la familia y el mdico de asistencia se dispongan a lograr una gestacin segura. Es importante que ingiera alimentos ricos en folato, como vegetales verdes (lechuga, berro, col), tomates maduros y frutas naturales. Debe completar su
II. Por otros criterios clnicos Forma clnica Cardiovascular Leve Tamao y ECG normales Fondo de ojo Normal o mnima (KW I) Funcin renal Funcin normal (30 %-50 %) GFR con gestacin
Moderada
Aumento de tamao Cambios espsticos Funcin renal disminuida cardiaco; ECG con o esclerticos (KW I-II) (GFR de una no gestante) evidencia de hipertrofia ventricular izquierda, pocos sntomas
Maligna
Hemorragias y exudados Funcin renal rpidamente evidentes, papiledema descendente, proteinuria, (KW-IV) hematuria
KW: Clasificacin de Kleith Wagener. GFR: Taza de filtracin glomerular. PAM: Presin arterial media.
Durante el curso de la atencin prenatal se vigila la aparicin de Signos de alarma materno-fetales, obtenidos al comparar y revisar el cuadro clnico de cerca de casi 1 000 gestantes hipertensas; analizando los resultados maternos y perinatales se aprecia que al final se tienen los peores pronsticos cuando aparecen los signos y sntomas prenatales siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Edema, abotagamiento y proteinuria mayor de 300 mg. Signos de agudizacin en el fondo de ojo. Tensin arterial diastlica superior a 95 mmHg. Deficiente incremento del peso corporal materno transgestacional (4 kg o menos). Descensos bruscos de la curva de peso corporal. Disminucin de la altura uterina o incrementos deficientes. Alteraciones del perfil renal (disminucin de las cifras de aclaracin de la creatinina y aumento del cido rico por encima de 400 mg). Disminucin del lquido amnitico por percusin clnica (tero lleno de feto) o en estudios por ultrasonografa. Disminucin de los movimientos fetales (menos de 3 movimientos en 1 h). Hemoconcentracin. Alteraciones del cogulograma.
Este ltimo elemento clnico (alteraciones del coagulograma) al cual se aaden alteraciones del perfil heptico con elevaciones de la TGO y TGP, aunque sean discretas o moderadas (nunca esperar cifras de 70 o ms), se consideran con el peso suficiente para decidir la terminacin del curso de la gestacin por causa materna grave e independiente de la edad gestacional. Mientras menos sean las semanas de embarazo (27 o menos) peor es el pronstico materno.
Hipertensin y embarazo 195 do una cantidad variable de protenas por la orina), se deben retirar de la dieta alimentos como las pastas alimenticias, la harina de trigo en todas sus variantes (pan, dulces de harina, pizzas y otros similares) y ofrecrsele 1 L de leche o yogur diario. g) La toma de signos vitales y sobre todo de la tensin arterial sern segn la gravedad de la paciente. h) El peso materno ser diario o en das alternos, segn la gravedad de la paciente. i) La diuresis se medir durante las 24 h, de forma espontnea o por cateterismo vesical, segn la gravedad de la paciente. j) El examen fsico de la gestante, que debe incluir auscultacin del foco cardiaco fetal, tono uterino, presencia de movimientos fetales, altura uterina, reflejos osteotendinosos, bsqueda de edemas y fondo de ojo, fundamentalmente, se har con la periodicidad que la enfermedad de la gestante requiera. k) Administracin de aspirina 60-120 mg diarios por las noches (recuerde que las gestante tienen invertido el ritmo circadiano) hasta que cumplan la semana 34. l) Complementarios al ingreso (hemograma, creatinina y aclaracin de creatinina, cido rico y urea, protenas de 24 h o microalbuminuria, estudio de funcin heptica, urocultivo y protenas totales, electrocardiograma y radiografa de trax). Se repetirn con la periodicidad que la paciente requiera. m) Se debe valorar la gestante por especialistas de alto nivel cientfico, entrenados en el manejo de este tipo de paciente con la frecuencia que lo necesite. Recuerde que esta enfermedad puede evolucionar con mucha rapidez hacia complicaciones. n) Se debe valorar el estado fetal, para esto se medirn aspectos tan sencillos como el conteo de movimientos fetales diarios, la evaluacin del peso materno, el crecimiento de la altura uterina, el clculo clnico del peso fetal, hasta otros ms complejos como el ultrasonido obsttrico que medir el ndice de lquido amnitico, las pruebas de bienestar fetal, el clculo de peso fetal y las caractersticas de la placenta. Se podr indicar la flujometra Doppler en los centros que sea posible para ver el estado de repercusin fetal de la enfermedad en la arteria umbilical y en la arteria cerebral media. Tambin se indicar cardiotocografia simple o estresada, segn el caso. 2. Tratamiento medicamentoso: a) El tratamiento antihipertensivo profilctico no est concebido en esta enfermedad. b) Evidencias basadas en buenas prcticas clnicas han demostrado que el tratamiento medicamentoso trae resultados adversos al producto de
c)
d)
e)
f)
Hipertensin y embarazo 197 g) Diurticos: formalmente contraindicados. Solo se usarn en complicaciones graves maternas, como el edema agudo del pulmn o insuficiencia cardiaca, por ejemplo. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina estn contraindicados por causa fetal, ya que pueden provocar insuficiencia renal en el neonato. h) Sulfato de magnesio: su uso es profilctico en todas las gestantes enfermas de preeclampsia. En la investigacin MAGPIE se demostraron beneficios importantes para el binomio materno-fetal que van ms all de la prevencin de la eclampsia. Se puede usar el mtodo de Zuspan cuando hay riesgo de eclampsia. Recuerde que no se debe asociar con la nifedipina, pues potencializa su accin. 3. Tratamiento obsttrico: a) Para manejar esta enfermedad hay que tener presente que dentro del binomio madre-feto siempre se tendr que pensar primero en las madres y luego en sus productos. b) La nica solucin definitiva de esta enfermedad es la extraccin del feto y la placenta. c) Se debe tener una vigilancia obsttrica diaria (foco cardiaco fetal, conteo de movimientos fetales y medicin de la altura uterina). d) Valoracin del bienestar fetoplacentario por ultrasonografa simple o flujometra Doppler, si el estudio es posible. Se deben valorar el estado placentario, volumen del lquido amnitico, pruebas de bienestar fetal y clculo de peso fetal. Cardiotocografa simple o estresada. Si no aparecen alteraciones del bienestar materno o fetal se puede llevar la gestacin hasta la semana 40, momento en que si la gestante no se puso de parto, espontneamente, se proceder a la induccin del parto. e) El momento de la interrupcin del embarazo es una de las decisiones ms difciles para la Obstetricia y se debe poner en manos del personal ms experimentado en la valoracin del caso, lo cual estar determinado en primer lugar por el estado materno. f) El uso de corticoides para la madurez pulmonar suele ser til en algunos casos, siempre que no exista inminencia de eclampsia y que el embarazo no haya rebasado las 34 semanas. Es bueno sealar tambin que la enfermedad en no pocas oportunidades acelera la maduracin pulmonar del feto intratero. g) La va de eleccin ser el parto transpelviano, lo cual depende del estado de maduracin del cuello y de la urgencia del caso. No obstante la induccin, se har bajo una estrecha vigilancia del bienestar materno-fetal y realizada por un personal altamente calificado. h) La gestante se mantendr ingresada desde el momento del diagnstico hasta el parto.
Eclampsia
Es bueno recordar que la convulsin eclmpsica puede comenzar antes, durante o despus del parto (antes de las 72 h del parto). Segn las convulsiones aparezcan en el postparto tardo, se debe pensar en la seudoeclampsia puerperal, que en realidad son microtromboflebitis en pequeos vasos venosos del Sistema Nervioso Central. Medidas generales: 1. Ingreso hospitalario en Sala de cuidados perinatales o preparto: a) El ingreso debe ser en una habitacin tranquila, cmoda con poca iluminacin y con atencin constante mdica especializada y de enfermera. b) El reposo ser en cama, en posicin decbito lateral izquierda y con los pies ligeramente elevados para provocar el drenaje traqueobronquial. c) Proteccin de traumatismos: acolchonamiento, restriccin de movimientos. Se debe tener preparado depresor de lengua. d) Se suspender la va oral. Se mantendr hidratacin por va endovenosa por al menos dos venas permeables con trocar, por esta va se administrarn los medicamentos a la paciente. Mantener un adecuado balance hidromineral es esencial para prevenir la intoxicacin hdrica, la deshidratacin, hiponatremia o el edema pulmonar. e) Se debe determinar la Presin Venosa Central (PVC) si las condiciones lo permiten. f) Se debe tener preparado equipo de resucitacin cardiopulmonar, entubacin endotraqueal y traqueotoma. g) Se reportar la paciente como crtica. h) Oxigenacin constante con mscara o tenedor. i) Contar con el concurso de un anestesista de experiencia, siempre que sea posible. j) El fondo de ojo se realizar al menos cada 12 h (esta prctica servir como diagnstico y pronstico). k) Abrir hoja de balance hidromineral. l) Sonda vesical constante para medicin de diuresis horaria. m) Complementarios evolutivos que incluirn ionograma y gasometra, adems de hematocrito, cido rico, creatinina, glicemia, coagulograma, transaminasas y orina con la frecuencia que la gravedad del caso requiera. n) Examen fsico peridico buscando signos de insuficiencia cardiaca y focos broconeumnicos, caractersticas de la orina, reflejos osteoten-
Hipertensin y embarazo 199 dinosos, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsos perifricos y tensin arterial, aparicin de cianosis o ictericia. ) Cuando se utiliza el sulfato de magnesio por va endovenosa, es indispensable abrir una hoja de administracin de este medicamento en la que se seale y se firme la diuresis horaria, las respiraciones por min, los reflejos patelar y osteoteotendinosos, y la tensin arterial horaria. Pues si se alteran estos elementos clnicos se debe suspender el frmaco y evaluar la administracin de gluconato de calcio, que es su antagonista. El anestesilogo debe estar informado de que a la paciente se le ha administrado sulfato de magnesio, ya que si necesitara una anestesia general endotraqueal, el sulfato de magnesio potencializa los efectos de la relajacin con succinilcolina. o) La paciente ser evaluada por la comisin de caso grave. p) Se comunicar oportunamente a los familiares del estado de la gestante. 2. Tratamiento medicamentoso: a) Debe ser indicado por el personal mdico de mayor experiencia y calificacin, y se debe evitar la polifarmacia. b) Anticonvulsivos: se puede utilizar una de las variantes siguientes: Sulfato de magnesio (de eleccin por lo inocuo que resulta para la madre y el feto). Se usa por el mtodo de Zuspan: 4-6 g en solucin de clorosodio a 0,9 % por va endovenosa lentamente durante 3-5 min. Posteriormente se pasarn 24 g en 24 h en solucin de cloro sodio, preferentemente, en bomba de infusin. Durante el uso de este medicamento se deben vigilar la frecuencia respiratoria, la diuresis y los reflejos osteotendinosos. Si la frecuencia respiratoria es menor de 15, si existe hiporreflexia o la diuresis es menos de 30 mL/h y la dosificacin de magnesio de 10 mmol/L o ms, se suspender el medicamento y se administrar gluconato de calcio 1 mpula (2 g) por va endovenosa. Diazepam: 10 mg por va endovenosa y repetir la dosis segn la respuesta de la paciente. El uso de antihipertensivos se har si la TA diastlica alcanza 100 o ms mmHg; la hidralazina es de eleccin por va endovenosa (diluir un mpula de 20 o 25 mg en 10 mL de clorosodio e inyectar 2 mL igual a 5 mg, y repetir cada 30 min hasta alcanzar tensiones arteriales no menores de 90 o 100 de diastlica, para evitar lesiones cerebrovasculares en la gestante y trastornos fetales en los intercambios metablicos respiratorios como consecuencia de deficientes intercambios placentarios. Se debe iniciar digitalizacin, si aparecieran signos de insuficiencia cardiaca.
Hipertensin y embarazo 201 2. En estas pacientes, al inicio de la gestacin, se debe valorar la repercusin de la enfermedad sobre la madre, para lo cual se realizar fondo de ojo, rayos x de trax, electrocardiograma y ultrasonido renal. 3. Luego de las 17 semanas se debe vigilar la aparicin de signos o sntomas que indiquen que se pueda estar sobreaadiendo una preeclampsia, lo cual ensombrecera de forma importante el pronstico de la enfermedad. 4. La dieta ser libre e hiposdica, dadas las caractersticas de los hbitos nutricionales de la poblacin cubana. 5. El ingreso se valorar cuando la tensin sistlica alcance cifras de 95 mmHg o ms y en el momento en que aparezcan signos u sntomas de alarma materno-fetal. 6. Evitar la ansiedad en lo posible y, si es indispensable, se indicar sedacin. No olvidar que en este tipo de pacientes es frecuente la hipertensin de bata blanca, lo cual disminuye cuando se establece una adecuada relacin mdico-pacientes y se le brinda una adecuada informacin a la gestante y sus familiares sobre el embarazo y sus riesgos cuando concomitan con hipertensin arterial crnica.
Tratamiento obsttrico
Si la enfermedad evoluciona adecuadamente y no aparecen complicaciones maternas ni fetales se podr prolongar la gestacin hasta la semana 41, momento en el cual si la paciente no se pone espontneamente de parto se inducir el trabajo de parto. Ya a partir de la semana 40 se valorarn las condiciones cervicales.
Consideraciones finales
Toda gestante que presenta un trastorno hipertensivo durante la gestacin, luego del parto se debe citar a las 6 semanas del puerperio para reevaluarla y decidir la conducta teraputica que seguir con posterioridad y, si es necesario o no, el seguimiento posterior de otras especialidades como Medicina Interna, Nefrologa u otras.
Hipertensin y embarazo 203 Los resultados de la investigacin multinacional MAGPIE, de la cual Cuba particip (utilizacin endovenosa del sulfato de magnesio en la preeclampsiaeclampsia), fueron los siguientes: 1. Protege a la paciente para que la preeclampsia no evolucione a formas graves y a la eclampsia. 2. Disminuye la frecuencia de aparicin de hematoma retroplacentario en la paciente enferma de preeclampsia-eclampsia. 3. Todo parece indicar que protege a la paciente en el curso de la preeclampsia-eclampsia de complicaciones graves que causen la muerte materna. Claro est para demostrarlo es necesario una serie incalculable de casos dada la razn de muerte materna por preeclampsia-eclampsia.
11 Fibroma y embarazo
Antes de iniciar el tema, es necesario comentar algunas de las reflexiones del licenciado Juan Carlos Alfonso Fraga del Centro de Estudios de Poblacin y Desarrollo y la Oficina Nacional de Estadsticas de la Repblica de Cuba, respecto a las caractersticas de la Poblacin Mundial y de Cuba. En julio del ao 2005 el mundo tena 6 500 millones de habitantes y en los momentos actuales tiene alrededor de 6 600 millones. Por lo tanto, el mundo crece a un ritmo de 76 millones por ao y se ha incrementado en ms de 450 millones desde el ao 2000. El crecimiento demogrfico mundial depende en gran medida de la evolucin de la fecundidad, 95 % corresponde al mundo en desarrollo y 5 % al mundo desarrollado. Se prev que para el ao 2050 la poblacin de 51 pases o zonas habr disminuido. Por otra parte, en ese mismo perodo, la mitad del aumento proyectado de la poblacin mundial correspondera tan solo a nueve pases. La esperanza de vida al nacer a nivel mundial se estim en 47 aos, durante 1950-1955; en 65 aos para los aos 2000-2005 y solo se situar en 75 aos durante 2045-2050. Los 44 pases desarrollados, segn la clasificacin de las Naciones Unidas, tienen actualmente unos niveles de fecundidad muy bajos, 15 de estos con 1,3 hijos por mujer de tasa global de fecundidad. Se considera que, a nivel mundial, el nmero de personas de 60 aos de edad o ms constituyen actualmente 20 % y se prev que en el ao 2050 sea de 32 %. Cuba, aunque es un pas en vas de desarrollo, presenta una dinmica poblacional que, desde hace aos, se comporta semejante a los pases desarrollados, con una pirmide de poblacin invertida, es decir, la poblacin mayor de 60 aos de edad en crecimiento, con una esperanza de vida de 75-80 aos, y el ndice de fertilidad y natalidad muy bajos, a tal extremo que para el 31 de diciembre de 2007 se espera un descenso de la poblacin total del pas. En la actualidad, los nacimientos se desplazan a edades de la mujer superiores a 30-35 aos y a 40 aos o ms.
Fibroma y embarazo 205 La proporcin de ciudadanos cubanos, cuyo color de la piel es negro o mestizo es de 30 % aproximadamente. Respecto a este dato se dir que el leiomioma o simplemente el mioma uterino es tres veces ms frecuente en la mujer negra o mestiza que en la blanca, su aparicin se incrementa a los 30 aos de edad o ms. Igualmente sucede con el aumento de su frecuencia (cerca del 50 %) en la mujer que no tiene gestaciones a trmino hasta los 30-40 aos o ms; casi siempre aparecen miomas de gran tamao despus de los 35 aos de edad. La bibliografa actual seala que los miomas durante el embarazo, en cuanto a su crecimiento, se comportan de la manera siguiente: 1. En 30 % crece. 2. En 20 % disminuye su tamao. 3. En 50 % se mantiene de igual tamao. Entre las complicaciones ms frecuentes que los miomas pueden ocasionar se sealan: amenaza de aborto, aborto espontneo, prdidas recurrentes del embarazo, parto pretrmino, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, placenta previa, distocias por tumor previo, situaciones viciosas del feto (transversa, oblicua), hemorragias del parto y puerperales, necrobiosis severas e incluso apertura o perforacin del mioma a cavidad peritoneal, torsin de un mioma subseroso de pedculo largo, y compresin de rganos vecinos como vejiga, urteres y recto. El mioma es un tumor mal vascularizado; esto facilita que durante el embarazo, al desarrollarse la placenta, su propia circulacin compite con la del tumor, facilitando fenmenos de necrobiosis asptica del mioma. Los miomas durante el embarazo son susceptibles de sufrir alteraciones, como: edema y hemorragia, cambios mixoides, aumentos focales de celularidad, pleomorfismo nuclear e incremento de actividad mittica. La degeneracin roja son reas ms o menos extensas de hemorragia dentro del mioma, a las que se asocian alteraciones vasculares, necrosis fibrinoide y trombosis. Todos estos cambios pueden ser consecuencias de diferentes grados de isquemia, hemorragia, hemlisis e hialinizacin. Existen bibliografas discrepantes en relacin con la miomectoma como factor favorable en el tratamiento de la infertilidad. Se ofrecen resultados de 40 % o ms de gestaciones postmiomectoma. Otros investigadores solo sealan un ndice de 16 %. El autor es partidario, previo estudio minucioso de la pareja que permita descontar otras causas, de hacer miomectoma en estas pacientes infrtiles de probable causa uterina. Este criterio se fundamentar ms adelante, al describir el tratamiento. La mujer que presenta un embarazo asociado con miomas uterinos padece, generalmente, de anemia crnica (en razn de la localizacin del tumor), infertilidad, infecciones urinarias cuando el mioma dificulta el vaciamiento de la ve-
Diagnstico
El diagnstico, en la mayora de las ocasiones, se hace a partir de la anamnesis, donde la paciente refiere sntomas y el diagnstico del tumor se hace generalmente en la etapa preconcepcional. El examen fsico (tacto vaginal y palpacin abdominal combinada) permitir al ginecobstetra su diagnstico; mientras ms temprana sea la gestacin, mayores posibilidades de diagnstico certero. En la actualidad, existe un arma poderosa para el diagnstico, la ecografa en particular, la ultrasonografa permite adems, precisar reas de necrobiosis. Si se trata de un mioma pediculado ofrecer el tamao de la base del pedculo y longitud de este, distancia a la que se encuentra del rea placentaria e incluso grosor de la cpsula del mioma y la posibilidad de su perforacin en la cavidad abdominal, que son elementos evolutivos de trascendencia clnica incalculable.
Fibroma y embarazo 207 Cuando existe necrobiosis del fibroma (por ultrasonido o por clnica, incluso con eritrosedimentacin elevada) el autor no es partidario de administrar antibiticos, pues considera la necrobiosis asptica y no los utiliza antes del parto o la extraccin fetal. En el transoperatorio y el postoperatorio s indica antibioticoterapia. Se debe lograr que la gestante, durante el embarazo, mantenga cifras normales de hemoglobina y hematocrito, y para el momento del parto s debe garantizar una reserva de sangre y hemoderivados homlogos, pues no olvide que en esta paciente ser muy probable indicacin de intervencin cesrea y hasta incluso la histerectoma obsttrica, por frecuentes necrobiosis en fibromas gigantes, situacin transversa del feto o mala involucin uterina postparto; tambin se debe pensar en la aparicin sorpresiva del acretismo placentario. En otras palabras, es una paciente de riesgo quirrgico con prdidas masivas de sangre, y al tero fibromatoso y puerperal, si se le aade cesrea e histerectoma, la mujer puede acumular un sangrado de 2 000 mL o ms. Segundo. No obstante las consideraciones anteriores, se deben tener en cuenta el desarrollo actual de las Ciencias Mdicas y ser capaces de dar soluciones satisfactorias para la paciente en situaciones puntuales muy complejas, con la intencin de llevar a feliz trmino la gestacin, incluyendo un nio vivo y sano. Cuando se revisa la literatura mundial, se observa que se elude realizar miomectoma manteniendo el embarazo, aun en condiciones muy desfavorables para el binomio madre-feto. Se ha meditado mucho al respecto, y se plantea hacer y evaluar tcnicas novedosas que permitan mejores resultados en determinadas complicaciones del fibroma y el embarazo. Se referirn procederes que implican mucha dedicacin, entrenamiento y sobre todo un conocimiento absoluto de la anatoma del aparato genital femenino. Para iniciar esta exposicin se van a revisar algunos procedimientos no quirrgicos de miomectoma, en pacientes estriles, mayores de 30 aos, con sintomatologa clnica y no gestantes: 1. Frmacos antiinflamatorios no esteroides. Inhben la produccin de prostaglandinas y el dolor. Son de dudosa eficacia para reducir el sangrado, y a largo plazo aumenta el riesgo de lcera y hemorragia gastroduodenal. 2. Terapia hormonal. Su accin es bloquear los estrgenos y la progesterona con la intencin de disminuir el sangramiento. En estas pacientes, el uso de anticonceptivos intrauterino es obligado por la posibilidad de causar malformaciones congnitas si coincide el tratamiento con la aparicin de una gestacin, los agonistas de GnRH (Hormona liberadora de gonadotropina) pueden bloquear la LH (luteinizante) y FSH (foliculoestimulante). Se recomiendan para reducir el volumen de grandes fibromas antes de la ciruga y cuando la mujer est cerca de la menopausia, acortando el tiempo del climaterio. Estos frmacos producen efectos secundarios in-
Fibroma y embarazo 209 hipogstricas, en las grandes hemorragias obsttrico-ginecolgicas. En aquel tiempo todos pensaban que la hemostasia se produca por la oclusin mecnica y abrupta de ambas arterias, actualmente se conoce que al interrumpir el rpido fluido de la sangre arterial, en el tramo distal, la sangre se enlentece y emboliza todas sus ramas hasta las uterinas e incluso hasta las de menor calibre que llegan al mioma, produciendo una embolizacin rpida postquirrgica. Teniendo en cuenta esto el autor decidi buscar junto al cuello uterino la arteria y la vena uterinas de cada lado, hacer un ojal peritoneal pequeo y con el clan vascular de Babcok levantar ambos vasos; despus, con la pinza de Mister, pas una ligadura de sutura absorbible (cromado) y sutur arteria y vena juntamente. Luego disec el mioma o los miomas de mayor tamao, aproximadamente 10 cm o ms. No es necesario preocuparse por los de pequeo tamao, pues se conoce que se reducir su volumen. Durante el acto quirrgico se apreci un sangrado mnimo (apenas dos compresas manchadas) y se sutur el miometrio con puntos separados y despus con el peritoneo visceral abundante que queda despus de la diseccin, se cerr la cicatriz de la miomectoma. Las pacientes operadas con esta tcnica no refieren sntomas de dolor abdominal. An no se tienen embarazos en pacientes operadas con esta tcnica, en realidad el trabajo es reciente y son pocas las mujeres estriles con mioma uterino. A modo de recomendacin final, se seala que en presencia de mltiples leiomiomas solo se extirparn los mayores de 7 cm, los ms pequeos deben disminuir su tamao y sintomatologa como consecuencia de la embolizacin miomatosa.
Fig. 37 Fibroma con necrobiosis unido al tero grvido a travs del pedculo.
Fibroma y embarazo 217 La prxima paciente, de 35 aos de edad llega remitida de otra institucin para valorar miomectoma. Embarazo de 9 semanas, gestante nulpara, altura uterina de 34 cm, varios fibromas monstruosos mayores de 12 cm, lquido en cavidad abdominal. En el examen fsico se comprueba la altura uterina y dolor abdominal intenso al palpar varios de los fibromas. En ultrasonido (US), se corrobora la presencia de fibromas grandes y varios con imgenes que se corresponden con posible necrobiosis. Lquido intraperitoneal. Se le realiz miomectoma del fibroma subseroso mayor de tamao, de base ancha y extraccin de un mioma intramural con marcados signos de necrobiosis. Se dej otro monstruoso, pero cerca del sitio probable por US de la gestacin de 9 semanas. Sangrado escaso, no se necesita transfundirla. Actualmente, 31 mayo 2009, tiene por US 23 semanas, feto vivo femenino, evoluciona normalmente. En ocasiones tiene dolor en el rea del gran fibroma cornual, pero desaparece con analgesia simple (Figs. 43-51).
Anestesia en las complicaciones obsttricas 223 normal. Solo la presencia de taquicardia ser la seal de alarma que indicar que el organismo est tratando de compensar una prdida de sangre. Cuando aparecen tpicas manifestaciones de choque es seal de que se han producido prdidas equivalentes a 40 % del volumen de sangre; por todo esto es importante que se haya calculado previamente. El clculo del volumen total de sangre por cada paciente es: Tipo de paciente Obesa Peso normal Atltica o gestante del tercer trimestre Clculo del volumen kilogramo de peso por 60. kilogramo de peso por 70. kilogramo de peso por 80.
Para muchos autores una prdida de hasta 20 % del volumen sanguneo puede soportarse sin necesidad de ser transfundida la paciente. Este sangrado se puede sustituir con soluciones cristaloides o coloides; un mtodo prctico ser administrar 3 L de cristaloides por cada litro se sangre perdida. Si el pulso, la tensin arterial, la diuresis y la presencia de evidencias clnicas de mejora de la percusin tisular perifrica permanecen estables luego de la administracin de los primeros 3 000 mL de solucin cristaloide, se puede continuar con un plan de mantenimiento. La necesidad de administrar sangre o sus derivados debe estar reservada al estado clnico de la mujer. De conjunto se deben establecer las medidas quirrgicas destinadas a detener la hemorragia. Se seala la no conveniencia de intentar preoperatoriamente alcanzar cifras tensionales normales sin lograr la hemostasia definitiva, pues esto provocara un sangrado mayor. El obstetra y el anestesilogo deben iniciar el tratamiento activo de hemostasia, basndose en cifras de tensin arterial mnimas soportables. Es recomendable iniciar la transfusin sangunea cuando el clculo de las prdidas del volumen total es mayor de 25 %. Es preferible iniciar la reposicin de sangre utilizando concentrado de glbulos a 10 mL por kilogramo de peso, recomendando administrar 4 U de plasma fresco homlogo por cada 2 U de glbulos administrados. Una complicacin grave en las pacientes que presentan prdidas masivas de sangre sern los trastornos de la hemostasia como consecuencia del agotamiento de los factores de la coagulacin (ver el captulo Trastornos de la hemostasia). Las pacientes que presentan hemorragia son llevadas al quirfano para lograr la solucin del sangramiento activo consecuente con esta complicacin. Ante esta situacin es obligatorio el empleo de la anestesia general endotraqueal, para mejor manejo de la inadecuada oxigenacin tisular. La oxigenacin es sumamente importante, incluso la protege de que el choque se haga irreversible por liberacin de mediadores qumicos secundarios a la hipoxemia. Adems, se debe monitorear los parmetros vitales, diuresis, perfu-
Anestesia obsttrica
Anestesia para la operacin cesrea
La seleccin de la tcnica anestsica a emplear en estas pacientes depender, fundamentalmente, de la urgencia de la cesrea, estados fsicos materno y fetal, as como de las habilidades del anestesilogo sobre una tcnica ms que otra. Una paciente con antecedentes de salud, normopeso, no en trabajo de parto, para ciruga electiva, brinda espacio para seleccionar dentro de un amplio rango de tcnicas anestsicas. El gran reto para los anestesilogos que trabajan la Obstetricia comienza desde el inadecuado estado fsico de la paciente, las malas condiciones fetales y la urgencia o emergencia de la cesrea; son pacientes que en la mayora de los casos, por los mismos cambios fisiolgicos y hormonales del embarazo, son obesas, con grandes probabilidades de tener va area de difcil acceso, muchas veces poco cooperativas por el difcil momento del trabajo de parto, con vaciamiento gstrico enlentecido, por lo que las probabilidades de broncoaspiracin son mayores que en el resto de las pacientes. Es por eso que se brindan algunas recomendaciones sobre los procedimientos y conductas anestsicas a seguir en la paciente obsttrica: 1. Manejo preoperatorio: a) Confeccin correcta de la hoja anestsica y adecuado examen fsico enfatizando en la deteccin de una posible va area difcil. b) Ayuno de 8 h (para la electiva).
Anestesia en las complicaciones obsttricas 225 c) Complementarios indispensables: Hb, Hto, VDRL, Grupo y Rh, glicemia y coagulograma. d) Adecuada vena perifrica canalizada. e) Prehidratacin: soluciones cristaloides, 20-25 mL/kg 15-20 min antes de la operacin. f) Citrato de sodio: 30 mL Va Oral (VO) o inhibidores H2 endovenoso ms metoclopramida 10 mg Intravenosa (IV) 30 min antes de la operacin. g) Mantener el tero lateralizado a la izquierda o en posicin decbito lateral izquierda. 2. Protocolo para la anestesia espinal: a) Preparacin preoperatoria. b) Adecuada prehidratacin. c) Monitoreo: pulso y oximetra, tensin arterial no invasiva y monitoreo electrocardiogrfico. d) Oxgeno por mscara, 6-10 L/min. e) Agujas para espinal de calibre 22-27 G. f) Anestsico local: bupivacana 0,5 %, 7,5 mg, Lidocana 5 %, 75 mg (con o sin adrenrgicos). g) Puncin lumbar de la paciente en posicin decbito lateral izquierda entre L-3 y L-4, preferentemente. h) Desplazamiento lateral izquierdo del tero. i) Hidratacin: soluciones electrolticas de 10-15 mL/kg endovenosas (EV). j) Vigilancia estrecha de los signos vitales, diuresis y prdidas sanguneas. k) Oxitocina una vez pinzado el cordn umbilical y profilaxis antibitica. 3. Ventajas de la anestesia espinal: a) Rpida instauracin de la anestesia. b) Tcnica simple y segura. c) Mnima exposicin del feto a medicamentos depresores. d) Mayor bloqueo de los nervios sacros y bloqueo motor que la epidural. e) Menos escalofros que la epidural. f) Paciente despierta con mnimo riesgo de broncoaspiracin. g) Permite la participacin materna en el nacimiento. h) Disminuye el estrs quirrgico. 4. Desventajas de la anestesia espinal: a) Mayor riesgo de hipotensin que la epidural. b) Mayor probabilidades de nuseas y vmitos. c) Posibilidad de cefalea pospuncin lumbar. d) Duracin limitada. 5. Hipotensin de la anestesia espinal. Se define cuando la tensin sistlica es menor de 100 mmHg de mercurio o disminuye 30 % las cifras de tensin arterial preanestsica. Se previene con la adecuada prehidratacin, lateralizacin del tero a la izquierda y usando efedrina.
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Anestesia en las complicaciones obsttricas 227 f) Mayor exposicin del feto a drogas depresoras. g) Mayor incidencia de temblores. 10. Anestesia general endotraqueal. a) Sangramientos activos. b) Pacientes hemodinmicamente inestables. c) Trastornos de la coagulacin. d) Sufrimiento fetal agudo de difcil recuperacin. e) Sepsis materna. f) Falla o fracaso de la anestesia regional. g) Algunas enfermedades neurolgicas. 11. Protocolo para la anestesia general endotraqueal. a) Preparacin preoperatoria: prehidratacin adecuada, desplazamiento del tero a la izquierda, monitoreo (signos vitales, pulso y oximetra, diuresis, capnografia, monitoreo electrocardiogrfico). b) Preoxigenacin: durante 3-4 min o cuatro inspiraciones profundas con oxgeno a 100 % (evitar ventilaciones con altas presiones). c) Comenzar la induccin anestsica cuando los cirujanos estn con el bistur en las manos. d) Induccin e intubacin de secuencia rpida y maniobra de Sellick. e) Agentes de induccin endovenosa: Tiopental: 4 mg/kg. Ketamina: 1-1,5 mg/kg. Etomidato: 0,3 mg/kg. Propofol: 2 mg/kg. Sucinil Colina: 1-1,5 mg/kg. f) Agentes de mantenimiento antes del nacimiento, oxgeno + xido nitroso. (50:50), 0,5-1 MAC de halotano, isoflorano, enflorano; relajantes no despolarizantes. g) Una vez que ocurre el nacimiento y se pinza el cordn: Oxitocina 20 U IV, profilaxis antibitica. Opiceos y se pueden aadir benzodiazepinas. Se puede continuar con los halogenados, si se prefiere y no existe contraindicacin. h) Recuperacin anestsica. Siempre se debe revertir el bloqueo neuromuscular. Extubacin despierta con reflejos areos intactos. En el mundo entero la principal causa de muerte materna por causa anestsica ha sido la hipoxia, por dificultades en el manejo de la va area; es por eso que se considera importante dedicar un breve espacio para hablar de esta. Se dice que una paciente es de alto riesgo por posible intubacin difcil cuando tiene: cuello corto, mandbula retrada, incisivos protrusivos y obesidad, fundamentalmente.
Fig. 52 Nota: No se debe olvidar que lo ms importante es garantizar una va area segura y una oxigenacin adecuada. Para casos muy difciles (si no hay contraindicacin para su uso) mantener la ciruga con infusin de ketamina y ventilacin espontnea (con suplemento de oxgeno por mscara o catter nasal).
13 Diabetes en el embarazo
La diabetes, durante el embarazo, se puede dividir en dos grandes grupos: el constituido por las diabticas pregestacionales, que son las mujeres que padecen una Diabetes mellitus desde antes de la gestacin, y el integrado por las diabticas gestacionales, en las cuales el trastorno del metabolismo hidrocarbonato aparece o se detecta durante la gestacin. La atencin de la mujer diabtica embarazada debe, ante todo, ser dinmica. Aunque existan Normas de Tratamiento que brinden, en general, una gua para garantizar cierta uniformidad y calidad en la atencin de este tipo de gestantes, siempre debe primar el sentido comn y el adecuado juicio clnico del mdico cuando va a tomar alguna decisin, en el momento que asiste a una mujer embarazada que padece de diabetes. Uno de los principios que sustenta la necesidad del dinamismo en la atencin de la diabtica que gesta, es el que reconoce que la glicemia es un anlisis que tiene una connotacin muy puntual cuando se trata de valorar el estado del metabolismo hidrocarbonato, es decir, si se usa la glicemia para precisar ese estado, siempre se debe tener presente que el resultado que obtenido de esta en un momento dado, ser solo el reflejo de una realidad que existe en ese preciso momento (inmediata) y jams, mediata o a largo plazo. Por eso, cuando se asiste a una paciente que tiene un trastorno del metabolismo hidrocarbonato y que se encuentra en una situacin especial como, un transoperatorio o posoperatorio, en trabajo de parto, un estado alterado de conciencia, la imposibilidad de recibir alimentacin por va oral o de alimentacin parenteral, entre otras, no basta con hacerle una sola glicemia, sino repetrsela con una periodicidad no menor que 4-6 h y as tambin debe ser la frecuencia con la que el mdico acudir a atender este tipo especial de paciente. La diabetes es la enfermedad metablica que con mayor frecuencia complica el embarazo y la macrosoma fetoneonatal como complicacin que sufre el hijo de madre diabtica. En realidad, es el feto el gran protagonista de este problema, que se inicia cuando una mujer diabtica se embaraza o cuando apa-
Diagnstico de DG
1. Glicemia a las 2 h en una Prueba de Tolerancia a la Glucosa (PTGO) 2 h > 7,8 mmol/L (140 mg/dL). 2. Dos glicemias en ayunas > 6,1 mmol/L (110 mg/dL). 3. Cuando existe glicemia en ayunas > 6,1 mmol/L, no hacer PTGO 2 h inmediatamente despus, sino repetir la glicemia en ayunas y, si esta segunda glicemia fuera < 6,1 mmol/L, entonces s se indicar una PTGO 2 h. Si la segunda glicemia en ayunas fuera > 6,1 mmol/L, se puede diagnosticar DG con el criterio de 2 glicemias elevadas en ayunas. 4. Pueden constituir evidencias de la presencia de una DG: a) Glicemia en ayunas > 4,4 mmol/L. b) Ganancia exagerada de peso durante la gestacin.
Diabetes en el embarazo 233 c) Presencia de macrosoma fetal. d) Presencia de polihidramnios. Realizarlos completarios siguientes a las mujeres con factores de riesgo de DG: a) Glicemia en ayunas para la captacin. Si fuera > 4,4 mmol/L, hacer PTGO 2 h inmediatamente despus. b) PTGO 2 h a las 24 semanas y, si esta es normal, se debe repetir entre las 28 y 32 semanas. Siempre que aparezca una glicemia en ayunas > 4,4 mmol/L, se debe hacer PTGO 2 h, con independencia de si existen o no factores de riesgo de DG. Despus del diagnstico de DG en la Atencin primaria de salud, la embarazada debe ser enviada rpidamente al Servicio de diabetes y embarazo del hospital ginecobsttrico que le corresponda. Luego del diagnstico de DG y ya en la consulta especializada de diabetes y embarazo, calcular dieta (total de kilocaloras por cada da a administrar), teniendo en cuenta la valoracin ponderal inicial: a) Paciente normopeso: 30 x peso inicial en kilogramos. b) Paciente sobrepeso: 25 x peso inicial kilogramos. c) Paciente bajo peso: 35-40 x peso inicial en kilogramos. d) En cuanto a la calidad, es necesario hacer dos recomendaciones fundamentales: suspender totalmente azcares simples o refinados y los alimentos fritos. e) No prescribir dietas de menos de 1 800 kcal. f) Si el embarazo es gemelar, adicionar 500 kcal a partir del segundo trimestre. Programar el ingreso en la primera consulta, el cual se puede realizar una semana ms tarde. Despus del alta mdica, seguir cada 15 das hasta las 32 semanas y luego, semanalmente, hasta el ingreso definitivo. La frecuencia de consulta se puede aumentar si se considera necesario. En la consulta de seguimiento: hacer atencin obsttrica y precisar control metablico con glicemia en ayunas y Postpandrial (PP) 2 h. Realizar clculo de peso fetal por US a las 28 semanas y luego cada 21 das; despus de las 32 semanas, indicar US semanalmente para conocer bienestar fetal. Se puede programar un ingreso intermedio alrededor de las 28 semanas, si algn motivo lo amerita. El ingreso definitivo de la diabtica gestacional debe ser a las 34 semanas, si recibe insulina como tratamiento y a las 36 semanas, si solo tiene tratamiento higinico-diettico.
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Diabticas pregestacionales
En estas pacientes, el clculo de la dieta y las recomendaciones dietticas son idnticas a las de las gestantes con DG, igual que el seguimiento en consulta, aunque el control de la enfermedad ser ms estricto y se le exigir a la paciente que acuda a cada control prenatal con un PG. El ingreso definitivo ser a las 32 semanas.
Diabetes en el embarazo 235 cionada en 3 subdosis (1/3 de la dosis total diaria, h antes de desayuno, almuerzo y comida), ante las situaciones siguientes: a) Edad > 40 aos. b) ndice de Masa Corporal (IMC) > 30 kg/m. c) Malos antecedentes obsttricos. d) Macrosoma fetal (no despreciar al feto como indicador de control metablico).
Obsttrica
Se deben cumplir los requisitos siguientes: 1. Examen fsico obsttrico diario y, cuando el embarazo est avanzado, hacer nfasis en las pruebas clnicas de bienestar fetal. 2. Clculo de peso fetal por ultrasonido (US) cada 21 das y despus de las 31 semanas, Pruebas de Bienestar Fetal (PBF) por US cada tres das. 3. Determinar el momento y la va del parto, que se debe realizar entre las 39 y las 40 semanas de gestacin. 4. Si se necesita maduracin pulmonar y la paciente lleva tratamiento con insulina, se debe aumentar 50 % de la dosis de esta en cada uno de los horarios hasta 72 h despus de la ltima dosis de esteroide, y si solo tena tratamiento con dieta, pude indicarse insulina simple en dosis de 0,3 x peso ideal en kilogramos y administrarla fraccionada (1/3 de la dosis total diaria, h antes de desayuno, almuerzo y comida), mientras se aplica el esteroide y hasta 72 h despus de la ltima dosis de este. Tambin, ante tratamiento solo con dieta y necesidad de maduracin, se puede seguir a la paciente con un esquema de insulina, segn glicemia, que sera idntico al que se utiliza cuando est en trabajo de parto. Se debe hacer glicemia cada 8 h durante la administracin de los esteroides.
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Despus del parto vaginal: 1. Hacer glicemia cada 8 h durante las primeras 24 h y no seguir con el esquema de insulina preparto, en el caso de la diabtica gestacional. 2. Si la paciente es una diabtica pregestacional insulinotratada antes de la gestacin, hacer glicemia cada 6 h durante las primeras 24 h y disminuir la dosis de insulina del embarazo al esquema fijo siguiente: 6 U de insulina simple, SC, h antes de desayuno, almuerzo y comida y 6 U de insulina intermedia NPH, SC, a las 10 p.m. 3. Si la paciente es una diabtica pregestacional no insulinotratada antes de la gestacin, la continuacin del tratamiento insulnico depender de las cifras de glicemia del control glicmico postparto, el cual tambin se efectuar cada 6 h. 4. Se deben administrar hipoglicemiantes orales durante la lactancia. 5. A las diabticas gestacionales, se les debe indicar una glicemia en ayunas a las 72 h postparto, para dar alta endocrinolgica si esta fuera < 7 mmol/L (126 mg/dl). 6. A la diabtica pregestacional, se le debe indicar un PG a las 72 h postparto y los criterios de buen control metablico seran los siguientes: glicemia en ayunas < 6,1 mmol/L y PP 2 h < 7,8 mmol/L. Este PG permitir ajustar la dosis de insulina en el caso de la diabtica pregestacional insulinotratada o decidir iniciar el tratamiento insulnico en la no insulinotratada, si lo requiere. Despus de la cesrea: 1. Indicar la profilaxis antibitica (cefazolina, 1g EV cada 8 h durante 72 h).
Diabetes en el embarazo 237 2. Iniciar alimentacin enteral lo ms pronto posible (6-8 h despus de la cesrea). 3. No es necesario utilizar dextrosa 5 %, en el caso de las diabticas gestacionales, en el esquema de hidratacin postparto, y se proscribe en las diabticas gestacionales y cada 6 h a las diabticas pregestacionales (administrar solo solucin salina 0,9 %, 3 000 mL). 4. Hacer glicemia cada 8 h, en el caso de las diabticas gestacionales y cada 6 h a las diabticas pregestacionales. 5. No seguir con el esquema de insulina postparto en el caso de la diabtica gestacional. 6. Seguir durante el postparto inmediato (primeras 24 h) a las diabticas pregestacionales con esquema de insulina, segn glicemia; es decir, hacer glicemia cada 6 h y administrar insulina simple, SC, si: a) Glicemia entre 8-11 mmol/L (144-199 mg/dL): 6 U. b) Glicemia entre 11,1-14 mmol/L: 8 U. c) Glicemia entre 14,1-17 mmol/L: 10 U. 7. Siempre que se administre insulina hay que hacer glicemia a la 1 h para comprobar disminucin de esta. 8. Si antes de que se inicie alimentacin enteral, la glicemia en algn momento es mayor de 3,2 mmol/L (60 mg/dL), administrar 200 mL de dextrosa 5 % a goteo rpido, detener y comprobar luego aumento de glicemia a los 20 min. Si ya se ha iniciado alimentacin enteral, se puede ofrecer jugo de fruta ms o menos azucarado. 9. En relacin con el uso de insulina en las diabticas pregestacionales luego de las primeras 24 h postcesrea, seguir las mismas recomendaciones dadas en caso de parto fisiolgico, igual que en lo referente a la precisin del control metablico postparto. 10. Para dar el alta endocrinolgica en los casos de las diabticas pregestacionales, se deben seguir las mismas orientaciones dadas para el parto transvaginal.
Reclasificacin postparto
Para precisar si una paciente que padeci una DG permanece diabtica o no, se le har una PTGO cada 2 h entre las 6-8 semanas postparto y esta se interpretar de la manera siguiente: 1. Valor de glicemia a las 2 h < 7,8 mmol/L: tolerancia normal a los carbohidratos. 2. Valor de glicemia a las 2 h entre 7,8 y 11 mmol/L: tolerancia a la glucosa alterada (TGA). 3. Valor de glicemia a las 2 h > 11,1 mmol/L: DM. Dado que la DG constituye un factor de riesgo de DM, si se requiere evitar la posterior aparicin de esta ltima, se debe recomendar asumir un adecuado estilo de vida a las mujeres que han padecido esta enfermedad durante el embarazo, que incluya, sobre todo, el mantenimiento de un peso adecuado y de una dieta sana, y la realizacin de ejercicios fsicos sistemticos.
Tratamiento de la hipoglicemia
1. Si la paciente est asintomtica, comprobar la hipoglicemia con la realizacin de glicemia. 2. Si la paciente es asintomtica y la glicemia < 3,2 mmol/L, ofrecerle 1 vaso de leche y 4 galletas no dulces, o 3 tostadas o pan pequeo y realizar luego glicemia a los 30 min. Si no se ha elevado la glicemia, se puede repetir el mismo men descrito y se volver a realizar la glicemia a los 30 min. 3. Si la paciente tiene toma de conciencia, administrar dextrosa hipertnica 20 % hasta que se despierte (se puede comenzar con 3 mpulas) y luego dejar venoclisis de dextrosa 5 %, 500 mL a durar 6 h.
Diabetes en el embarazo 239 4. Ante la toma de conciencia, tambin se puede administrar enema de dextrosa 5 % o administrar 1 mg (1 bulbo), IM, de glucagn y, cuando la paciente recupere la conciencia, se le debe dar el men ya descrito.
Enfermedades agudas del hgado... 243 3. Inflamacin. La lesin heptica asociada con la emigracin de clulas inflamatorias agudas o crnicas recibe el nombre de hepatitis. Aunque la necrosis hepatocitaria puede preceder a la inflamacin, tambin puede suceder lo contrario. El ataque a clulas hepticas funcionantes por linfocitos T sensibilizados es una causa frecuente de dao heptico. Cuando los hepatocitos sufren necrosis, los macrfagos encargados de retirar los restos, fagocitan las clulas muertas en cuestin de horas. 4. Regeneracin. El hgado posee una enorme reserva y eso permite que, salvo enfermedades fulminantes como hepatitis viral aguda (cualquier tipo A, B, C o D) causada por el agente delta asociado con la hepatitis B, hepatitis G y tambin llamada GBV-C o en la esteatosis aguda del hgado y embarazo; sus lesiones puedan ser seguidas de regeneracin. Volviendo al tema de la hepatitis viral, en cualquiera de sus tipos en fases agudas, sus cuadros clnicos son similares, y es bueno insistir en el hecho de que los virus no son en realidad hepatotxicos, sino que la causa de la necrosis hepatocelular es la respuesta inmune contra estos.
Cuadro clnico
En muchas oportunidades, los sntomas y signos son subclnicos, aunque se debe pensar que la aparicin de nuseas, orinas oscuras, vmitos, cefalea y mal estado general pueden preceder en una a dos semanas al ctero. La fiebre es ms frecuente en la hepatitis A. No existen evidencias de que el virus de la hepatitis A sea teratognico. El mayor riesgo de transmisin al feto es cuando se produce el parto; ya que en el primer trimestre de la gestacin es inferior la infeccin neonatal. Diferentes textos prestigiosos de Obstetricia como Obstetricia Williams (2002, en ingls y 2007 en espaol) o en el texto de Obstetricia Schawarcz-SalaDuvergs-Fescina, Editorial Ateneo 2005, no proponen conducta activa, es decir, extraccin inmediata del feto y la placenta cuando concomita hepatitis viral aguda y embarazo en el tercer trimestre de la gestacin. El autor desea proponer su criterio y su experiencia personal en el tratamiento de las enfermedades agudas del hgado y embarazo al final de la gestacin. Hace aos que esta eventualidad ocupa a los especialistas en la atencin obsttrica. Se considera que toda enfermedad aguda heptica durante el final de la gestacin es muy grave, no solo por la agresin causal, sino porque en realidad lo que causa la necrosis hepatocelular es la respuesta inmune contra estos. Pienso que an no est bien aclarada su patogenia en esta etapa del embarazo, probablemente se relaciona con la inmunodepresin que algunos afirman que existe durante el estado grvido puerperal.
Enfermedades agudas del hgado... 245 tiago de Chile era 1 por 15 000 embarazos. Castro y colaboradores (1996) encontraron una frecuencia de 1 por 7 000 embarazos en Los ngeles. La afectacin ocurre en el tercer trimestre del embarazo. Clnicamente se presenta en un espectro que vara de una disfuncin heptica moderada o subclnica en que aparece una elevacin de las transaminasas sricas y la insuficiencia heptica con coma y muerte. Los sntomas son de una insuficiencia heptica comenzante (hemorragias, naseas, vmitos, ictericia y coma). En 20 %-40 % de los casos, los sntomas iniciales son los de una preeclampsia asociada. Con frecuencia, su evolucin puede ser benigna, pero puede progresar hacia la insuficiencia heptica y la muerte en pocos das. El tratamiento es la extraccin inmediata del feto y la placenta, esto ayudar en el diagnstico, porque durante la interrupcin quirrgica del embarazo, se debe explorar, manualmente, el hgado, percibiendo la vscera pequea y blanda. Se ha comprobado un defecto de la oxidacin intramitocondrial de los cidos grasos: un grupo importante de estas gestantes presentan una deficiencia heterocigota de la 3-hidroxiacil-coenzima A deshidrogenada de cadena larga, mientras que los fetos tienen una afectacin homocigotia (con un padre tambin heterocigotio). Todo esto parece indicar que las madres heterocigotias deficientes de la 3hidroxiacil-COA deshidrogenada de cadena larga corren un mayor riesgo de complicaciones obsttricas, aunque su feto sea heterocigoto o normal. Tyni y colaboradores, en 1998, revisaron 79 embarazos de 18 madres heterocigotas deficientes. En 29 embarazos, hubo un feto homocigoto deficiente de la 3-hidroxiacil-COA deshidrogenada y este grupo es el nico que tuvo preeclampsia-eclampsia y Sndrome HELLP. Casi la mitad de los fetos deficientes tuvieron crecimiento intrauterino retardado. Aunque la esteatosis heptica recidivante en los embarazos sucesivos no es frecuente, se han descrito algunos casos. Esta enfermedad aparece en el tercer trimestre y tardamente (alrededor de las 37 semanas o ms).
Exmenes de laboratorio
Coagulacin: tiempo de caoln prolongado, disminucin del fibringeno, Productos de Degradacin de la Fibrina (PDF) positivos, test de paracoagulacin positiva. Es frecuente la coagulacin intravascular diseminada. Otros: Bilirrubina menos de 10 mg/dl. Niveles sricos de transaminasa de 300-500 U/L. Hemoconcentracin. Leucocitosis. Leves trombocitopenias. Niveles disminuidos de antitrombina III. Es comn marcada hipoglucemia.
Complicaciones maternas
Las complicaciones severas de la hepatitis se presentan en las hepatitis agudas. En las pacientes no embarazadas la mortalidad ocurre en un rango de 0,1 %-1 %. Cuando aparece necrosis heptica fulminante en pacientes gestantes, sobre todo al final del embarazo se debe hacer el diagnstico diferencial con la esteatosis aguda de la gestacin y el Sndrome HELLP. Si aparece encefalopata heptica, la mortalidad alcanza 80 % y ms de estas mujeres embarazadas. La hepatitis B se asocia con hepatitis crnica con cirrosis o sin esta en 5 %10 %. La hepatitis C se asocia con hepatitis crnica y cirrosis en 75 %. De acuerdo con la experiencia de los grupos de trasplante de hgado en Cuba, consideran la hepatitis C como la de peor pronstico, por su frecuencia de evolucionar a la cirrosis. Incluso, en comunicacin personal de estos compaeros con el autor expresaban que la hepatitis C es la primera causa de trasplante heptico y, adems, puede reaparecer en hgado trasplantado. Entre las cirrosis hepticas que se produjeron por ingestin de frmacos y que finalmente necesitaron de trasplante, el medicamento que aparece como agente causal fue la sobredosis de acetaminofeno (Paracetamol), ya sea por el uso indiscriminado o con intenciones suicidas. El antdoto es la N-acetilcistena que debe ser administrada inmediatamente a la ingestin. Si la dosis de acetaminofeno es mayor a los 7,5 g se administrar una dosis oral de N-acetilcistena de 140 mg/kg seguida por 17 dosis de mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 h en un perodo de 72 h. Considera el autor recomendar el evitar este medicamento en el curso de la gestacin.
Tratamiento obsttrico
Las recomendaciones se hacen de acuerdo con el criterio del autor, basado en su propia experiencia de manejo colegiado con intensivistas y hepatlogos durante ms de 20 aos de prctica mdica.
Enfermedades agudas del hgado... 247 Se sugiere resaltar lo siguiente: Primero. Todas las enfermedades hepticas durante el embarazo necesitan un seguimiento y evolucin clnica, y de anlisis complementarios especiales. Segundo. Durante la evolucin de los vmitos graves y el embarazo, en el primer trimestre de la gestacin, si existen signos y sntomas persistentes con los complementarios en el estudio del perfil heptico evidentes de dao hepatocelular, de inmediato, se debe consultar a la paciente y sus familiares la necesidad de interrupcin mdica de la gestacin. Tercero. En la hepatitis viral (cualquiera de los distintos tipos de hepatitis) se recomienda lo siguiente: 1. En la primera mitad del embarazo, ingreso de la gestante: a) Clasificarla por medio del antgeno de superficie. b) Perfil heptico, coagulograma completo y, sobre todo, evolucin clnica elaborando un pronstico en equipo de Medicina Interna y Obstetricia. c) Si la evolucin es favorable (que es lo ms frecuente), seguir el tratamiento habitual establecido en la hepatitis sin embarazo. d) Si la evolucin es desfavorable, evaluar de forma colegiada e interdisciplinaria la interrupcin de la gestacin. Es indispensable la opinin de la paciente y sus familiares. 2. En el tercer trimestre del embarazo; se debe interrumpir la gestacin y trasladar a la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos de los hospitales docentes Hermanos Amejeiras y CIMEQ, donde se encuentran los grupos de Enfermedades del Hgado y Trasplante de rganos en Ciudad de La Habana. 3. No se debe esperar la madurez fetal, manteniendo la sobrecarga de feto y placenta sobre un hgado enfermo. 4. No temer a la operacin cesrea. La anestesia ideal ser la regional, manteniendo bien oxigenada a la paciente y cuidando que no presente hipotensin. La disminucin de la tensin arterial puede provocarle nuevos focos de necrosis hepatocelular. 5. Por otra parte, recordar que la mayora de los medicamentos anestsicos se metabolizan por el hgado y por lo tanto se deben evitar. Cuarto. En la Colestasis heptica y embarazo no existen evidencias de complicaciones maternas y neonatales. Inmediatamente despus del parto desaparecen los sntomas, sobre todo el prurito molesto y el ctero que es leve. El autor solo recomienda antihistamnicos y esperar el inicio del parto a trmino. Quinto. Sndrome HELLP: En el curso de la preeclampsia-eclampsia, el proceder obsttrico que se recomienda es la terminacin de la gestacin, por la va ms expedita. No demore esta decisin en valoraciones de la madurez fetal,
Enfermedades agudas del hgado... 249 sangrado por trastornos de la hemostasia oblig a histerectoma subtotal y ligadura de arterias hipogstricas. Junto al equipo mdico viajaron colegas intensivistas del hospital Miguel Enrquez, el doctor Silvestre Silva y la doctora Marln Castellanos del Instituto Nacional de Gastroenterologa. El huracn azot en la Isla de la Juventud y al cabo de 2 o 3 das, se traslad a la paciente hasta el CIMEQ en helicptero militar. La paciente vivi y se recuper junto a su hijo, y no se hizo trasplante por que no fue necesario en su evolucin. Para finalizar se refiere la ltima paciente atendida por el autor de ese texto en el ao 2008. Veamos cuntos esfuerzos se realizaron en su atencin: Se hizo el diagnstico clnico: esteatosis aguda del hgado en el tercer trimestre del embarazo y se procedi de inmediato a la extraccin fetal. Durante el acto quirrgico, se comprob por palpacin, el hgado sumamente pequeo, por lo que se decidi en el postoperatorio inmediato, trasladarla a la Sala de Cuidados Intensivos del hospital Enrique Cabrera. Una vez que se extrajeron el feto y la placenta, la paciente mejor clnicamente, pero desgraciadamente, despus de las 24-48 h siguientes, empeor su estado y se decidi su traslado hacia el hospital CIMEQ, previa consulta con el Grupo de Transplante de Hgado de esta institucin. A continuacin se resume su evolucin en esta institucin: Hospital CIMEQ Resumen de historia clnica: Paciente: D. H. N. Edad: 29 aos. HC: A780907. Paciente de 29 aos de edad con antecedentes obsttricos de G1P1A0 con 5 das de puerperio que se recibe el da 3/2/2008, procedente del hospital Enrique Cabrera. La encontramos con cuadro de Insuficiencia Heptica Aguda, y grado de Encefalopata Heptica III. Los datos positivos del examen fsico fueron: Mucosas: hmedas e ictricas. Piel: ictericia generalizada. ACV: TA: 110/100, FC: 135 lat/min. Abdomen: globuloso, depresible no doloroso. tero contrado palpable a nivel del ombligo. Herida quirrgica con bordes bien afrontados. Ruidos hidroareos ausentes. SNC: paciente con conciencia fluctuante, con mayor tendencia al letargo. No obedece rdenes, reacciona al dolor localizado y defendindose. Lenguaje ausente. Mirada perdida. Pupilas isocricas, reactivas. Hiperreflexia osteotendinosa. Clonus inagotable. Glasgow 10 puntos. Complementarios: Hemoglobina: 7,3 g/l. Hematocrito: 22,9 %.
Enfermedades agudas del hgado... 251 que comienza con un cuadro de ictericia con evolucin sin mejora. Otros elementos que lo sugieren son los cuadros de hipoglucemia e hiperuricemia que acompaan al debut de la enfermedad. Adems de la falla renal con afectacin del coagulograma con disminucin de fibringeno y de los tiempos de coagulacin, llevando todo esto a la falla multiorgnica. La otra patologa que aparece en este perodo del embarazo es el Sndrome Hellp que no se demuestra por no estar presentes los elementos que lo caracterizan. Tercer da de evolucin. Da del trasplante heptico. 5/2/2008. La paciente se encuentra estable en su evolucin, no existe mejora. Se logra con el tratamiento dialtico mejora de la funcin renal. Desde el punto de vista de los complementarios de funcin heptica continan con las mismas caractersticas del da anterior. Se comienza el trasplante heptico a las 8:30 p.m. En el informe operatorio y anestsico se refiere diuresis disminuida y sangramiento importante durante el acto. Se realizan las tcnicas quirrgicas sin complicaciones. Se aprecia, por los cirujanos, un intestino con signos de isquemia y sangrado en estmago. Cuarto da de evolucin. Primer da de trasplante heptico. 6/2/2008. La paciente se recibe en la UCI a las 3:00 a.m., ventilada e hipotensa, se realizan complementarios donde: Hemoglobina: 5,2 g/l. Hematocrito: 16,4 %. Leucocitos: 9,7 Poli: 72 Linfo: 21 Eos: 01 Stabs: 01. Glicemia: 8,5 mmol/l. Coagulograma: TP C-12, P-23,4, tptk-86,4, Fibringeno: 88, Plaquetas: 64, PDF 40. Qumica: TGP 255, TGO 878, Bilirrubina total 39, Bilirrubina directa 25, GGT 28, Triglicridos 0,36, Colesterol 1,75, Protenas totales 36, Albmina 13. Creatinina 79, cido rico 296, Urea 8,1. Gasometra e ionograma: Ph 7,43; PCO2 23,26; PO2 180; SatO2 99 %; HCO3 17,2; EB -9,1; Na 145; K 3,4; Cl 117. Estos complementarios sealan un funcionamiento heptico aceptable, pero van indicando a una Coagulacin Intravascular Diseminada (CID), y por ende a un Sndrome de Disfuncin Mltiple de rganos. La maana se caracteriz por una estabilizacin hemodinmica con reduccin de la dosis de aminas, pero con empeoramiento del coagulograma, sangramiento por drenajes abdominales y anuria. Los complementarios de funcin heptica no presentaron variaciones importantes en relacin con los anteriores. El coagulograma tiene: Coagulograma:
15 Cardiopata y embarazo
Se considera que la cardiopata en el embarazo es la primera causa de morbimortalidad materna de causa no obsttrica, aunque su incidencia se encuentra entre 0,4 %-2 %. Las cardiopatas reumticas y congnitas son, hoy en da, las ms frecuentes en la mujer embarazada, seguidas por la hipertensin arterial, la cardiopata isqumica y las arritmias. Los recientes avances en cardiologa peditrica y ciruga cardiaca han permitido que ms de 85 % de los nios con cardiopatas congnitas sobrevivan hasta la edad adulta. La mitad de esta poblacin est constituida por mujeres que, en su mayora, han alcanzado la edad reproductiva. El embarazo representa un nuevo reto en este grupo de pacientes, cuya historia natural ha sido modificada por la ciruga. Se espera que el nmero de mujeres gestantes con enfermedad coronaria crezca debido a la edad gestacional materna avanzada, el desarrollo de tcnicas reproductivas y el incremento de los factores de riesgo cardiovascular entre las mujeres. A pesar de que en los pases desarrollados la fiebre reumtica ha disminuido en los ltimos aos, sigue siendo un problema importante en los pases en vas de desarrollo. Las cardiopatas ms graves tienen una elevada incidencia de aborto espontneo, y en las cardiopatas congnitas se debe valorar el riesgo asociado de herencia. La intervencin mdica se debe iniciar, precozmente, antes de la concepcin, incluyendo la informacin respecto a las posibles repercusiones sobre la cardiopata materna y el feto. La mortalidad materna en las pacientes portadoras de una cardiopata est en dependencia de mltiples factores, entre los que se cuentan la clase funcional con la que comienza el embarazo, el tipo de patologa y el seguimiento adecuado de este grupo de paciente. De lo anterior se deduce la importancia que tiene hacer un trabajo en equipo formado por obstetras, cardilogos, clnicos, anestesilogos y todo el personal en general que tenga que ver con esas pacientes, para poder lograr un trmino satisfactorio de estos embarazos, mejorando los pronsticos tanto maternos como fetales.
Alteraciones semiolgicas
Estas no son necesariamente patolgicas durante el embarazo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Disminucin de la tolerancia al esfuerzo. Disnea y fatigabilidad. Edemas en las extremidades inferiores. Palpitaciones y mareos. Cuadros sincopales. Aumento de las ondas del pulso venoso y arterial. Impulso sistlico precordial ms fuerte. Soplos sistlicos en foco pulmonar y borde external izquierdo. Tercer ruido cardiaco. Primer ruido intenso. Soplo mamario.
Cardiopata y embarazo 259 2. Presencia de cuarto ruido. 3. Alteraciones auscultatorias tpicas de las diferentes patologas cardiacas estructurales. Como se puede apreciar existen alteraciones en el examen fsico y en la sintomatologa clnica, que pueden aparecer tanto en una patologa cardiaca estructural como secundarias a la sobrecarga hemodinmica propia de la gestacin, lo que obliga a los mdicos que atienden este grupo de pacientes a realizar un interrogatorio minucioso y realizar exmenes complementarios adecuados para poder establecer la diferencia.
Electrocardiograma
Suele reflejar la horizontalidad del corazn, con un eje elctrico desviado a la izquierda. Puede demostrar alteraciones de la repolarizacin ventricular habitualmente inespecficas, extrasistolia supraventricular o ventricular de variable densidad y en algunas gestantes se advierten distintos grados de bloqueo auricular de tipo Wenckebach y la alteracin posiblemente ms frecuente, que es la taquicardia sinusal.
Radiografa de trax
Con esta radiografa se observa, con frecuencia, un aumento del ndice cardiotorcico debido a la horizontalizacin del corazn y a un ligero incremento de los volmenes ventriculares. Puede aparecer ms prominente el cono pulmonar por la hiperlordosis de la embarazada, aumento de la vascularizacin en ambos campos pulmonares e incremento de la radiopacidad en ambas bases por el aumento del tamao y densidad de las mamas.
Ecocardiograma
Refleja, en algunos casos, un aumento del dimetro y volumen telediastlico del ventrculo izquierdo (VI). Se produce aumento en el dimetro de ambas aurcu-
Clase I II III IV Asintomtica Disnea de grandes esfuerzos Disnea de mnimo esfuerzo Disnea de reposo No hay limitacin en la activiad fsica La actividad ordinaria puede producir palpitaciones, disnea o angina Normalidad tan solo en reposo. Imposibles actividades fsicas menores
Tomado de Rev. Esp. Cardiol., vol. 53, no. 11, pp. 1474-1495, noviembre 2000.
Relativas
1. Sndrome de Marfn. 2. Portadoras de prtesis valvulares mecnicas que necesiten tratamiento anticoagulante de por vida.
Mediano riesgo
1. Prtesis mecnicas. 2. Fisiologa univentricular (con Fontan o sin Fontan), con funcin sistlica conservada. 3. Cardiopatas cianticas no corregidas sin hipertensin arterial pulmonar. 4. Coartacin de la aorta no corregida. 5. Estenosis artica no severa. 6. Estenosis pulmonar severa. 7. Estenosis mitral no severa.
Bajo riesgo
1. Cardiopatas congnitas corregidas sin defecto ni disfuncin residual. 2. Cortocircuitos izquierda-derecha sin hipertensin pulmonar. 3. Insuficiencia mitral, artica moderada o severa asintomticas y sin disfuncin ventricular izquierda. 4. Estenosis pulmonar moderada. 5. Prtesis biolgicas sin disfuncin residual.
Recomendaciones anestsicas
No se puede decir que exista un tipo de anestesia superior a otro en las pacientes con patologa cardiaca, el mejor mtodo anestsico es el que un especialista entrenado sea capaz de utilizar, individualizando cada paciente y teniendo en cuenta variables como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Funcin sistlica del ventrculo izquierdo. Cortocircuitos intracardiacos. Conduccin por el nodo auriculoventricular. Cantidad de volumen que tolera la patologa cardiaca en el transoperatorio. Necesidad de mantener las presiones en las cavidades izquierdas. Uso de medicamentos que puedan favorecer arritmias.
Riesgo moderado
Todas las patologas cardiovasculares que no se encuentran en el grupo de alto riesgo, ni en el que no tiene indicado tratamiento profilctico.
Administracin de lquidos
Las pacientes con enfermedades cardiacas estructurales son muy sensibles al aporte excesivo de lquidos, en cualquier momento del embarazo, el parto y el puerperio. Son pacientes que no deben recibir un aporte mayor de 75 mL/h. Este aporte de lquidos debe ser individualizado en dependencia del tipo de patologa, el deterioro de la Fraccin de eyeccin del VI y la superficie corporal. Toda paciente portadora de una dolencia cardiaca estructural que sea sometida a un proceder como parto o cesrea debe llevrsele una hoja de balance hidromineral, con el objetivo de poder evaluar, adecuadamente, prdidas e ingresos y poder calcular los aportes de lquidos y el tipo de solucin a administrar. Pasos a seguir: 1. Calcular superficie corporal. Frmula: M Superficie corporal = 4 x kg + 7 90 + kg 2. Aporte de lquidos en dependencia de la Fraccin de eyeccin (FE). FE normal (60 10), se aportan 40 mL/m/h. FE moderadamente disminuida (40-35 %), se aporta 35 mL/m/h. FE disminuida (< 35 %), se aporta 30 mL/m/h.
Cardiopata y embarazo 267 3. La multiplicacin anterior dice la cantidad de mL a administrar en 1 h. 4. La cifra anterior multiplicada por 24 dice el aporte de lquido en las primeras 24 h, para esa paciente en particular. 5. La hidratacin en los das posteriores est en dependencia del resultado de la hoja de balance llevada o de situaciones que puedan aparecer y necesiten aumentar o disminuir el aporte de volumen (sangramiento, congestin pulmonar, etctera).
Insuficiencias valvulares
1. Generalmente son bien toleradas durante el embarazo, ya que cambios hemodinmicos como la vasodilatacin perifrica y la taquicardia las benefician. 2. Las que presentan sintomatologa clnica, en algn momento de la gestacin, pueden ser tratadas con diurticos, preferiblemente furosemida a dosis respuesta.
Coartacin de la aorta
No operada contraindica el embarazo. Operada tiene una evolucin favorable, aunque generalmente la paciente se queda con una hipertensin arterial crnica, el riesgo de diseccin en el sitio de la ciruga es mayor y se asocia con aneurismas cerebrales. El tratamiento es el de la hipertensin crnica durante el embarazo.
Arritmias
Las ms frecuentes son los extrasstoles, y no llevan ningn tratamiento. Otras arritmias pueden aumentar su frecuencia durante el embarazo y deben ser consultadas con el cardilogo, para el tratamiento especfico de cada una.
Cardiopata isqumica
La cardiopata isqumica crnica por enfermedad ateroesclertica en pacientes gestantes lleva el mismo tratamiento con aspirina y atenolol, como el resto de la poblacin no gestante. Los sndromes coronarios agudos durante el embarazo obedecen, generalmente, a espasmos coronarios o a disecciones de la arteria descendente anterior, por lo que el tratamiento de eleccin es la angioplastia coronaria con colocacin de stent.
Miocardiopata periparto
1. Aparece en los ltimos 3 meses del embarazo, parto o 3 meses siguientes del puerperio. 2. Disfuncin sistlica severa con dilatacin de cavidades izquierdas, sin otra causa que lo explique. 3. Si aparece durante el embarazo es una indicacin de su terminacin por cesrea. 4. Se trata con las drogas clsicas del tratamiento de la insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica: furosemida, digoxina, espironolactona. 5. Tiene una mortalidad materna muy elevada.
Otras miocardiopatas
Las miocardiopatas dilatadas, habitualmente, tienen un deterioro importante de la funcin ventricular, por lo que no se recomienda el seguimiento de la gestacin. Las miocardiopatas hipertrficas con un gradiente bajo en el tracto de salida del VI y un aumento no importante de la masa miocrdica toleran bien el embarazo, y deben seguir sus tratamientos habituales con atenolol.
Sndrome de Marfn
1. Siempre tiene riesgo de diseccin artica. 2. Se debe comenzar tratamiento con atenolol, en cuanto se tenga el diagnstico de la gestacin. 3. Riesgo de trasmisin hereditaria.
Drogas ms utilizadas
1. Warfarina: produce la embriopata dicumarnica con malformaciones bien estudiadas, que se producen en 80 % entre la 6 y 12 semanas de embarazo con dosis superiores a 5 mg. Las dosis de los pacientes es individual. 2. Heparina sdica: no produce malformaciones fetales. Puede producir en la madre osteoporosis y disminucin del conteo de plaquetas. Dosis de 300-600 UI/kg/24 h cada 4 h. 3. Heparinas fraccionadas: no protegen las prtesis cardiacas como la heparina EV.
Cardiopata y embarazo 273 3. Profilaxis antibitica de la endocarditis y monitorizacin maternofetal. 4. Se recomienda analgoanestesia para disminuir el dolor y la ansiedad. Conviene prestar atencin a los cambios hemodinmicos de esta, como la hipotensin de la epidural. 5. Hay que acortar el perodo expulsivo intentando evitar el menor esfuerzo materno, mediante una instrumentacin tocrgica adecuada. 6. En los primeros minutos del postparto, se produce un aumento brusco del retorno venoso; por lo que se debe vigilar la funcin cardiaca. 7. Hay que valorar, cuidadosamente, la prdida hemtica en todas las cardipatas, sobre todo en las sometidas a anticoagulacin; y ser cuidadosos en la sutura de desgarros, episiotoma o incisin uterina, si se ha practicado una cesrea. 8. En el postoperatorio inmediato, las pacientes en clase funcional III y IV de la New York Heart Association (NYHA) se deben someter a vigilancia intensiva. 9. Se debe insistir en una deambulacin temprana y recomendar el uso de medias de compresin durante los primeros das. 10. No hay contraindicaciones para la lactancia materna por la clase funcional de la paciente, hay que evaluarla con el uso de algunos frmacos. 11. Se debe citar a las 1 o 2 semanas postparto para realizar un control obsttrico, reevaluar la cardiopata y planear la anticoncepcin.
No se puede terminar este libro sin hacer referencia a la pandemia A (H1N1) que sufre, desde hace meses, la humanidad. La mujer gestante tambin puede ser afectada por esta enfermedad. Revisando la informacin mundial sobre el tema, se ha comprobado que la gestante adquiere gravedad extrema, sobre todo si se le diagnostica cuando se acerca al trmino de la preez. Es conveniente diferenciar la presencia de esta enfermedad antes de las 20-28 semanas y de 29-40 semanas, con lmites un tanto arbitrarios para delimitar el perodo de mayor riesgo. Los centros de control y prevencin de enfermedades de los Estados Unidos de Norteamrica observan que los ndices de hospitalizacin de las mujeres gestantes aumentan cuatro veces al compararlos con los de la poblacin general. Estos centros informan 13 % de muertes en mujeres grvidas. La revista Lancet del Reino Unido en un anlisis de 45 decesos relacionados con la A (H1N1) informa que 6 eran mujeres gestantes que estaban sanas antes de la enfermedad y despus desarrollaron neumona, con necesidad de respiracin artificial. El Centro de Control y Prevencin de los Estados Unidos de Norteamrica ofreci oficialmente 302 muertes por A (H1N1). En 266 fallecidos que completaron cabalmenmte sus protocolos, 15 decesos ocurrieron en mujeres grvidas. Concluye este informe: definitivamente el ndice de mujeres en estado de gestacin est sobrerrepresentado en la proporcin de muertes a consecuencia de la pandemia. La seora Margaret Chan, directora de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) envi un mensaje a todos los pases y organismos regionales de salud donde ratifica que indudablemente las mujeres embarazadas estn en riego mayor de complicaciones y por ende, de morir. Por otra parte, se seala que las embarazadas forman parte del grupo de adolescentes y adultos jvenes, donde se ha producido el mayor ndice de pacientes infectados por A (H1N1). El viceministro de Higiene y Epidemiologa de Cuba seala entre las indicaciones que cumplir en la etapa epidmica A (H1N1), lo siguiente:
Influenza A (H1N1) y embarazo 275 1. Reforzar la vigilancia de los cuadros de Enfermedad Tipo Influenza a nivel de los servicios de urgencias (Atencin Primaria de Salud y hospitales), analizando diariamente su comportamiento y procediendo en cada unidad, segn su plan de enfrentamiento. 2. Los pacientes que no clasifiquen para el ingreso hospitalario sern seguidos por el Mdico de la Familia. El ingreso se limitar a los casos de individuos con riesgos definidos u otros, que el facultativo considere puedan poner en riesgo la vida del paciente. 3. Las condiciones de riesgo general que requieren ingreso son: a) Embarazadas. b) Prematuridad y desnutricin. c) Enfermedades pulmonares crnicas. d) Enfermedades congnitas cardiovasculares y pulmonares. e) Enfermedades crnicas: cardiovascular, renal, heptica, hematolgica, neurolgica, neuromuscular, metablica (incluyendo Diabetes Mellitus). f) Personas con inmunosupresin. g) Personas con obesidad mrbida. h) Riesgo social. Observacin: Se requiere adecuacin de las capacidades hospitalarias y del seguimiento por atencin primaria.
Hasta cuando la persona o paciente es infectante? Desde 5 das antes del inicio de los sntomas hasta 4-10 das despus de presentarse estos. Para protegerte y evitar adquirir la enfermedad le recomendamos: 1. Evitar los saludos con beso o dar la mano. 2. No automedicarse. 3. No estar en lugares de aglomeraciones, si no es necesario como: discotecas, cines, teatros, mercados agropecuarios, iglesias, etctera. 4. Lavarse las manos frecuentemente, as como los brazos. 5. No compartir utensilios como: vasos, cucharas, tenedores, toallas, pauelos, ropa de cama. 6. No estar en contacto con personas enfermas. 7. Consumir frutas y verduras ricas en vitamina C. 8. Al estornudar o toser, taparse con el ngulo del codo. 9. Mantener limpias las mesetas de cocina, baos, telfonos, juguetes, as como cualquier otro objeto de uso comn. Lo ms importante: Si presenta algn sntoma, acude de inmediato a la unidad de salud ms cercana! Ante la gravedad de la influenza A (H1N1) y el peligro que acarrea el invierno que se aproxima, en el que, histricamente, se incrementa la incidencia de enfermedades respiratorias agudas, los obstetras sugieren aadir a las recomendaciones de la OMS: 1. Las mujeres embarazadas, sobre todo en el tercer trimestre de gestacin, deben mantenerse en el hogar, no asistir a las tiendas, para adquirir la tradicional canastilla. 2. No permitir la visita de amistades con catarro o sntomas respiratorios. 3. Evitar los viajes en mnibus repletos de personas.
Es necesario ser exhaustivo en la bsqueda de los sntomas de sospecha, durante el interrogatorio, pues en ocasiones la paciente puede ocultar los sntomas por el temor a ser hospitalizada. En ocasiones la fiebre puede estar ausente, pero si la present en cualquier momento formando parte del cortejo sintomtico se debe tomar en cuenta.
CUADRO 3. Efectos de la infeccin por influenza A (H1N1) en el embarazo Sobre la madre 1. Mayor riesgo de formas graves de la enfermedad 2. Mayor riesgo de muerte materna Sobre el feto 1. Riesgo de parto pretrmino 2. Riesgo de aborto espontneo 3. Riesgo de muerte fetal
Fig. 59 Conducta ante las pacientes obsttricas con sospecha de infeccin por influenza A (H1N1).
Influenza A (H1N1) y embarazo 283 4. La paciente y su familiar deben ser informados sobre el carcter de aislamiento de la sala donde ser hospitalizada la gestante y la importancia de su cooperacin; se les aclarar todas las dudas que tengan sobre el tema. Toda paciente que ingrese con sospecha de influenza A (H1N1), recibir la primera dosis de antiviral en el rea Roja: oseltamivir 75 mg oral y resear la hora de administracin en la historia clnica.
CUADRO 4. Signos de alarma que se deben tener en cuenta para la hospitalizacin en unidades de atencin al paciente grave Disnea creciente (frecuencia respiratoria >25 /min) Estertores hmedos o secos en aumento Cianosis Hipotensin arterial (< 90 mmHg) Frecuencia cardiaca e120/min Ruidos cardiacos apagados Sntomas y signos de choque (cualquier causa) Irritabilidad, trastornos del nivel de conciencia, fotofobia, signos menngeos, convulsiones) Hipotermia
El traslado y la recepcin en la sala consta de: 1. Traslado de la paciente desde el rea Roja hasta la sala de hospitalizacin, por el camillero designado y el supervisor de enfermera. 2. Determinar las rutas para el traslado de la paciente desde el rea de aislamiento y clasificacin del Cuerpo de guardia hasta las salas de aisla-
3.
4. 5. 6. 7. 8.
9. 10.
Influenza A (H1N1) y embarazo 287 rada cada una hora por Obstetricia y Anestesiologa. Luego se trasladar a la sala de aislamiento respiratorio donde se encontraba.
Bibliografa
Abdel-Aleem, H.: Misoprostol for labour induction. Reproductive Health Library commentary. Oxford: Reproductive Health Library, WHO, No. 7, 2004. Akasheh, H. F. and V. Amarin: Caesarean sections at Queen Alia Military Hospital, Jordan: a six-year review. Eastern Mediterranean Health Journal. 2000,6(1):41-45. Allen, V. M., C. M. OConnell, S. A. Farrell and T. F.: Baskett Economic implications of method of delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005, jul.; 193(1):192-197. Althabe, F. et al.: Latin American Caesarean Section Study Group. Mandatory second opinion to reduce rates of unnecessary caesarean sections in Latin America: a cluster randomised controlled trial. Lancet. 2004, jun. 12;363(9425):1934-1940. American College of Obstetricians and Gynaecologists. New US Food and Drug Administration Labelling on Cytotec (Misoprostol). Use and Pregnancy. ACOG committee opinion 283, Washington DC. 2003. Anuario Estadstico de Salud 2005. Ministerio de Salud Pblica de Cuba. Direccin Nacional de Estadstica. ISSN 1561-4425:68-69. Arias, F. (editor): Hemorragias del tercer trimestre. Gua practica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Madrid: Mosby/Doyma, 1994; 163184. Baskett, T. F. and M. OConnell: Severe obstetric maternal morbidity: a 15year population-based study. J. Obstet. Gynaecol. 2005, jan;25(1):7-9. Bauer, K.: Hypercoagulable States. Hematology 2005, sep.-oct., 10 Suppl. 1:39. Benhamou, D. et al.: Prophylaxis of thromboembolic complications in obstetrics and gynaecology. Ann. Fr Anesth Reanim. 2005, aug. 24(8): 911-920. Bentley, R. C.: Pathology of gestacional trophoblastic diseas. Clin. Obstet. Gynecol. 2003; 46(3): 513.
Bibliografa 291 DAHLMAN, T., H. E. SJOBERG, M. HELLGREN and E. BUCHT: Calcium homeostasis in pregnancy during long-term heparin treatment. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1992. May; 99(5): 412-416. DAVIES, S:. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Can. J. Anaesth. 01-Jan-2001; 48(1): 88-98. DE MIGUEL, J. R., J. MONLEN TEJERIZO y R. MARTNEZ: Actitud ante la hemorragia de la segunda mitad de la gestacin. pp. 821-829. Zaragoza: Fabre Gonzlez, 1997. DEL CAMPO MOLINA, E., J. C. ROBLES ARISTASY Y R. GUERRERO PABN: Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Captulo 1.17. Editorial Alhulia. 2000. DEPARTAMENTO DE MEDICINA DE EMERGENCIA, CLNICA MAYO Baez.amado@mayo.edu. SOCIEDAD DOMINICANA DE MEDICINA PREHOSPITALARIA. Departamento de Medicina Interna, Advocate Illinois Masonic Medical Center . Devendra, K. and S. Arulkumaran: Should doctors perform an elective caesarean section on request? Ann. Acad. Med. Singapore. 2003. Sep;32(5):57781; quiz 582. DOWSON, G. E.: Evolution of hydatiform mole. Hum. Pathol. 2000; 56: 44. DOYLE, N. M. and M. MONGA: Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2004. Jun, 31(2):319-344. DRIFE, J.: Thromboembolism. Br. Med. Bull. 2003; 67:177-190. Editorial Hispano Americana. Buenos Aires. 1955. Embolizacin de miomas uterinos. Hospital de Madrid. Monteprncipe http:// www.miomaembolizacion.com/tratamiento.htm FAAS-FEHERVARY, P., K. SCHWARZ, L. BAUER AND F. MELCHERT: Caesarean section on demand: Influence of personal birth experience and working environment on attitude of German gynaecologists. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005. Oct 1;122(2):162-166. FARRELL, S. A., T. F. BASKETT and K. D. FARRELL: The choice of elective cesarean delivery in obstetrics: a voluntary survey of Canadian health care professionals. International Urogynecology Journal. 2005. Sep-Oct;16(5):378-783. FLETCHER, S. J.: Amniotic fluid embolism: a case report and review. Resuscitation 2000 Jan; 43(2): 141-146. FLETCHER, H. and S. HUTCHINSON: A retrospective review of pregnancy outcome alter Misoprostol (prostaglandin E1) induction of labour. West Indian Med. J. 2001. Mar; 50(1): 47-49. Formulario Nacional de Medicamentos. MINSAP. Ciencias Mdicas, La Habana 2006. GATES,S., P. BROCCKLEHURST and L. J. DAVIS: Profilaxis para la enfermedad trombo emblica venosa en el embarazo y en el perodo postnatal tempra-
Bibliografa 293 HOFMEYR, G. J. and M. E. HANNAH: Operacin cesrea planificada para el parto en pelviana a trmino. The Cochrane Library. ________: Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD000166. DOI: 10.1002/14651858.CD000166. HOFMEYR, G. J. and A. M. GULMEZOGLU: Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2: 2002. Oxford: Update Software. HOREY, D., J. WEAVER and H. RUSSELL: Information for pregnant women about caesarean birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003858.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003858. pub2 IFFY, L. and H. KAMINETSKKY: Obstetricia y Perinatologa. Cp. 62, pp.10971112. Ed. 1. Buenos Aires. Editorial Mdica Panamericana, 1985. ___________: Obstetricia y Perinatologa. pp. 650-671. Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires. 1986. IRVING, L. M.: Maternal request for caesarean section: is it obstetrician driven? J. Obstet. Gynaecol. 2001;21(4):373-374. JACQUEMYN, Y., F. AHANKOUR AND G. MARTENS : Flemish obstetricians personal preference regarding mode of delivery and attitude towards caesarean section on demand. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. Dec. 10;111(2):164-166. JAMES, A. H., V. F. TAPSON and S. Z. GOLDHABER: Thrombosis during pregnancy and the postpartum period. Am. J. Obstet. Gynaecol. 2005. Jul. ; 193(1):216219. JOHANSON, R. B. ET AL.: Caesarean section by choice could fulfil the inverse care law. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001 Jul.;97(1):20-22. JOHNSTON, J. A. et al.: Cost-effectiveness of prophylactic low molecular weight heparin in pregnant women with a prior history of venous thromboembolism. Am. J. Med. 2005. May; 118(5): 503-514. JONES, H. W.: Enfermedad trofoblstica gestacional. Tratado de Ginecologa de Novak. Pp.767-793. Ed. XI. Nueva Editorial Interamericana, Mxico 1991. KENT, N. et al.: Prevention and treatment of venous thromboembolism (vte) in obstetrics. J. SOGC. 2000. Sep. 22(9):736-749. KENTON, K., C. BRINCAT, M. MUTONE AND L. BRUBAKER: Repeat cesarean section and primary elective cesarean section: recently trained obstetrician-gynecologist practice patterns and opinions. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. Jun.;192(6):1872-1875; discussion 1875-1876. KHABBAZ, A. Y. et al.: Rupture of an unscarred uterus with misoprostol induction: case report and review of the literature. J. Matern. Fetal Med. 2001; 10(2): 141-145.
Bibliografa 295 MCGURGAN, P., S. COULTER-SMITH AND P. J. O DONOVAN: A national confidential survey of obstetricians personal preferences regarding mode of delivery. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. Jul. ;97(1):17-19. MCKEOGH, R. P., DENRICCO: Placenta accreta. Clinical manifestation and conservative management. New England J. Med. 1951; 245:159. COLECTIVO DE AUTORES: Metrotexato y dems quimioterapias. Antimetabolitos. Pp. 213-235. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa, Cuba. Editorial Ciencias Mdicas. La habana, 2006. MICHOTA, F. and G. MERLI: Anticoagulation in special patient populations: are special dosing considerations required? Cleve Clin. J. Med. 2005. Apr.; 72 Suppl. 1: S37-42. Miomas uterinos e histerectoma, New Treadwell Library Page. www.massgeneral.org/library/wc.printpage.asp Miomatosis uterina. Miomectoma durante el embarazo. www.schering.es/ varios/publicacionesdocumentosdeconsensoSEGO MOHAPELOA, H. L., H. WELLNITZ and B. LAURSEN: Hereditary antithrombin deficiency and pregnancy. Pregnancy course in six women with known hereditary antithrombin deficiency. Ugeskr Laeger. 1998. Nov. 30, 160(49): 7130-7134. MORIKAWA, M.: Failure of thromboprophylaxis in pregnancy caused by dual deficiences of proteins and protein C. Semin. Thromb. Hemost. 2005. Jun.; 31(3): 261-265. Mugisho, E. et al.: Analysis of data routinely collected in the maternity ward of Rutshuru in the Democratic Republic of the Congo between 1980 and 1998. I. Maternal mortality and obstetrical interventions. Sante. 2002. Ap.rJun.;12(2):247-251. NAZARIO, R., L. J. DELORENZO and A. G. MAGUIRE: Treatment of venous thromboembolism. Cardiol. Rev. 2002. Jul. Aug.; 10(4): 249-259. NINET, J.: The risk of maternal venous thromboembolism disease. Synopsis and definition of high-risk groups. Ann. Med. Interne (Paris). 2003. Sep.-Oct.; 154(5-6): 301-309. SCHWARCZ, RICARDO, RICARDO FESCINA y CARLOS DUVERGES: Mola hidatiforme, coriocarcinoma. Obstetricia. Ed. 6. Pp. 220-225.Editorial El Ateneo. 2005. Enfermedad trofoblstica. Obstetricia Williams, Part.I. Pp. 715-725. Edicin 21 en ingls. Traduccin de Editorial Mdica Panamericana S.A. Editorial Ciencias Mdicas. La Habana, 2007. OKAMOTO, T. et al.: Levels of placentagrowth factor in gestational trophoblastic diseases. Am. J. Obstet. Gynaecol. 2003; 188(1): 135. OLIVA RODRGUEZ, J. A.: Trombosis venosa profunda. Obstetricia y Ginecologa. Disponible en: URL.
Bibliografa 297 SCHWARCZ, R. L., C. A. DUVERGES, A. G. DAZ y R. H. FESCINA: Obstetricia. Cp. 12. Pp. 195-199. 5 ed. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. 1995. SCHWARCZ, R. L. (ed): Mola hidatiforme. Obstetricia. Pp. 164-169. El Ateneo, Mxico. 1986. SELMAN HOUSSEIN ABDO, EUGENIO: Gua de accin para la excelencia en la atencin mdica. Cientfico Tcnica. Cuba. 2002. SHIMIZU, T. and N. YAEGASHI: Gestational trophoblastic tumors anf recent clinical information. Gan To Kagaku Ryoho 2002; 29(8):1363. SHOEMAKER, C. W., M. S. AYRES, A. GRENVIK and R. P. HOLBROOK: Critical care medicine and the obstetric patient. Textbook of Critical Care. Pp. 50-56. 3 ed. Saunders. Philadelphia. 2000. SIMOES, E., S. KUNZ, M. BOSING-SCHWENKGLENKS and F. W. SCHMAHL: Association between method of delivery and puerperal infectious complications in the perinatal database of Baden-Wurttemberg 1998-2001. Gynecol. Obstet. Invest. 2005;60(4):213-217. SOPER, J. T.: Stating and Evaluation of Gestational Trophoblastic Disease. Clin. Obstet. Gynecol. 2003; 46(3): 570. TANK, L. K. and M. DE SWIET: Management of thromboembolic disease in pregnancy. Ann. Acad. Med. Singapore. 2002. May.; 31(3):311-319. URANGA IMAZ, F.: Obstetricia prctica. Cp. 18. Pp. 604-610. 4 ed. Editorial Intermdica. Buenos Aires.1977. USFDA: Off-Label and Investigational Use of Marketed Drugs, Biologics and Medical Devices. Guidance for Institutional Review Boards and Clinical Investigators: 1998 Update. Available from: www.fda.gov/oc/ohrt/irbs/ of. abel.html. Accessed on January 31, 2005. Usha Kiran, T. S. and N. S. Jayawickrama: Who is responsible for the rising caesarean section rate? J. Obstet. Gynaecol. 2002 Jul.; 22(4):363-365. VARGAS, J. E.: Metrorragia de la segunda mitad del embarazo. Escuela de Medicina. Universidad Pontificia de Chile. VZQUEZ CABRERA, J. y col.: La ligadura de las arterias hipogstricas en las grandes hemorragias obsttricas y ginecolgica. Rev. Cub. Cirug. Dic. 1970. VETTRAINO, G., B. ROMA, E. DI ROMA and R. COROSU: Bleedings during the third term: which complications? Minerva Ginecol. 2001. Jun.; 53 (3); 171-175. VILLAR, J. et al.: Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD000934. DOI: 10.1002/14651858.CD000934. VIMERCATI, A. et al.: Choice of cesarean section and perception of legal pressure. J. Perinat. Med. 2000;28(2):111-117. VIMERCATI, A. et al.: Defensive medicine in the choice of cesarean section. [Italian]. Acta Biomdica de l Ateneo Parmense 2000;71 Suppl. 1:717-721.