4

BAB I PENDAHULUAN Spondilo berasal dari bahasa Yunani yang berarti tulang belakang. Spondilosis lumbalis dapat diartikan perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang diikuti perubahan pada tulang dan jaringan lunak, atau dapat berarti pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit), yang terutama terletak di aspek anterior, lateral, dan kadang-kadang posterior dari tepi superior dan inferior vertebra centralis (corpus).9 Daerah lumbal terdiri atas L1 sampai L5 dan L5 S1 yang paling besar menerima beban atau berat tubuh sehingga daerah lumbal menerima gaya dan stress mekanikal paling besar sepanjang vertebra. Oleh karena itu, daerah lumbal sangat peka terhadap terjadinya nyeri pinggang. Disamping itu, gerakan membawa atau mengangkat objek yang sangat berat biasanya dapat menyebabkan terjadinya cidera pada lumbal spine.1 Di dunia spondilosis lumbal dapat mulai berkembang pada usia 20 tahun, namun paling banyak terjadi pada usia 45 tahun dan lebih banyak terjadi pada wanita dari pada laki-laki. Kira-kira 20% pria dan 22% wanita berusia 45-64 tahun mengalami osteofit lumbalis. Lebih dari 95% manusia akan mengalami perubahan pada lumbosakral seperti penyempitan ruang diskus atau pengerasan diskus yang identik dengan spondilosis.9 Spondilosis lumbalis sering bersifat asimtomatis, sehingga kita sebagai dokter sangat perlu untuk mengetahui gejala klinis yang sering tampak serta pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang untuk dapat menegakkan diagnosa dan memberikan penanganan yang tepat. Spondilosis juga dapat menimbulkan nyeri apabila telah mengenai nervus spinalis sehingga dapat menimbulkan gangguan dan keterbatasan aktivitas sehari-hari.6 Fisioterapai berperan untuk mengembalikan dan mengatasi gangguan dan keterbatasan aktivitas tersebut sehingga pasien dapat beraktivitas kembali tanpa adanya keluhan. Fisioterapi yang dapat dilakukan antara lain menggunakan modalitas fisioterapi yaitu infra red (IR), transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) dan terapi latihan william flexion exercise.10

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Spondilosis lumbalis dapat diartikan perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang diikuti perubahan pada tulang dan jaringan lunak, atau dapat berarti pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit), yang terutama terletak di aspek anterior, lateral, dan kadang-kadang posterior dari tepi superior dan inferior vertebra centralis.9 Spondilosis lumbalis merupakan perubahan degeneratif yang menyerang vertebra lumbal atau diskus intervertebralis, sehingga menyebabkan nyeri lokal dan kekakuan, atau dapat menimbulkan gejala-gejala spinal cord lumbal, cauda equina atau kompresi akar saraf lumbosacral.10 B. Anatomi dan Fisiologi 1. struktur vertebra lumbalis Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan untuk bergerak. Terdapat 33 columna vertebralis, meliputi 7 columna vertebra cervical, 12 columna vertebra thoracal, 5 columna vertebra lumbal, 5 columna vertebra sacral dan 4 columna vertebra coccygeal. Vertebra sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx pada umur 20 sampai 25 tahun. Susunan tulang vertebra secara umum terdiri dari corpus, arcus dan foramen vertebra.1,2 a. Korpus Merupakan bagian terbesar dai vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai beberapa facies, yaitu : anterior dan superior. b. Arcus Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangal pada korpus menuju dorsal dan ada tonjolan ke arah lateral yang disebut prosesus spinosus. c. Foramen vertebra

Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara korpus dan arkus. Formen vertebra ini membentuk saluran yang disebut canalis vertebralis yang berisi medula spinalis. Canalis spinalis mempunyai dua bagian yang terbuka di lateral di tiap segmen, yaitu foramina intervertebralis. 2. Diskus intervertebralis Merupakan struktur elastis diantara korpus vertebra. Struktur diskus bagian dalam disebut nukleus pulposus sedangkan bagian tepi disebut anulus fibrosus. Diskus berfungsi sebagai bantalan sendi antar korpus yang berdekatan untuk menahan tekanan dan menumpu berat badan.1 3. Stabilitas Stabilitas pada vertebra ada dua macam, yaitu pasif dan aktif. Stabilitas pasif terdiri dari:1 a. Ligamentum longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus dan anterior korpus vertebra yang berfungsi mengontrol gerakan ekstensi. b. Ligamentum longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian posterior diskus dan posterior korpus vertebra yang berfungsi untuk mengontrol gerakan fleksi. c. Ligamentum flavum terletak di dorsal vertebra diantara lamina yang berfungsi melindungi medula spinalis dari posterior d. Ligamentum transversus melekat pada tiap prosesus tranversus yang berfungsi mengontrol gerakan fleksi. Sedangkan yang berfungsi sebagai stabilitas aktif adalah otot-otot penggerak lumbal, antara lain: m. rektus abdominis, m. psoas mayor, m. quadratus lumborum yang terletak di anterior dan lateral serta m. longisimus torakalis, m. iliocostalis di posteror.1

Gambar 1. Columna Vertebralis 4

Gambar 2. Struktur Columna Vertebralis Lumbal 3

Fungsi kolumna vertebralis yaitu sebagai berikut:3 1. Menyangga berat kepala dan batang tubuh 2. Memungkinkan pergerakan kepala dan batang tubuh 3. Melindungi medula spinalis 4. Memungkinkan keluarnya nervus spinalis dari kanalis spinalis 5. Tempat untuk perlekatan otot. Di sepanjang medula spinalis melekat 31 pasang nervus spinalis melalui radix anterior (motorik) dan posterior (sensorik). Masing-masing radix melekat pada medula spinalis melalui sederetan radices (radix kecil) yang terdapat di sepanjang segmen medula spinalis. Setiap radix mempunyai sebuah ganglion radix posterior yang axon sel-selnya memberikan serabut-serabut saraf perifer dan pusat. Radix nervus spinalis berjalan dari masing-masing segmen spinalis foramen intervertebralis yang sesuai tempat keduanya menyatu membentuk nervus spinalis. Di sini antara saraf sensorik dan motorik bercampur. Karena pertumbuhan memanjang columna vertebralis tidak sebanding dengan pertumbuhan medulla spinalis, panjang radix n.spinalis bertambah panjang dari atas ke bawah. di daerah cervikal atas, radix nervus spinalis pendek dan bearjalan hampir horizontal, tetapi di bawah di ujung medula (pada orang dewasa di L1) membentukl seberkas saraf vertikal di sekitar filum terminal vertebra yang disebut cauda equina.3 C. Etiologi Beberapa penelitian menyebutkan bahwa spondilosis terjadi karena adanya proses degeneratf. Adapun faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko spondilosis lumbalis adalah:4 1. Kebiasaan postur yang buruk 2. Stres mekanik akibat gerakan mengangkat, membawa atau memindahkan barang 3. Herediter

D. Patogenesis

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang tersusun atas banyak unit rigid (vertebra dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, ligament-ligament dan otot paravertebralis. Konstruksi yang unik ini memungkinkan fleksibilitas dan memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tuang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan saat lari atau melompat.2 Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. penonjlan faset dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.4,5 E. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis yang muncul berupa neurogenik claudication yang mencakup nyeri pinggang, nyeri tungkai serta rasa kebas dan kelemahan motorik pada ekstremitas bawah yang dapat diperburuk saat berdiri dan berjalan dan diperingan saat duduk atau tidur terlentang. Karakteristik dari spondilosis lumbal adalah nyeri dan kekakuan gerak pada pagi hari.6 F. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan untuk melihat gambaran yang mungkin dapat terlihat, seperti:7 1. Penyempitan ruang discus intervertebralis 2. Perubahan kelengkuangan vertebrae dan penekanan saraf 3. Osteofit/Spur formation di anterior ataupun posterior vertebrae 4. Pemadatan Corpus vertebrae 5. Porotik (Lubang) pada tulang 6. Vertebrae tampak seperti bambu (Bamboo Spine) 7. Sendi sacroiliaca tidak tampak atau kabur 8. Celah sendi menghilang

10

Adapun pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan antara lain:7 1. 2. Foto polos lumbosakral dengan arah anteroposterior, lateral dan Mielografi merupakan tindakan invasif dengan memasukan cairan oblique sangat membantu untuk melihat keabnormalan pada tulang. berwarna medium ke kanalis spinalis sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat. Myelografi digunakan untuk penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor atau abses. 3. CT scan adalah metode terbaik untuk mengevaluasi adanya penekanan tulang dan terlihat juga struktur yang lainnya, antara lain ukuran dan bentuk canalis spinalis, recessus lateralis, facet joint, lamina, dan juga morfologi discuss intervertebralis, lemak epidural dan ligamentum clavum juga. 4. 5. MRI memberikan gambaran yang lebih jelas CT scan. Electro miography (ENG)/Nerve conduction study (NCS)

digunakan untuk pemeriksaan saraf pada lengan dan kaki. EMG dapat memberikan informasi tentang: a. Adanya kerusakan pada saraf b. Lama terjadinya kerusakan saraf (akut/kronik) c. Lokasi terjadinya kerusakan saraf d. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf e. Memantau proses penyembuhan dari kerusakan saraf. G. Tindakan fisioterapi Tujuan tindakan fisioterapi antara lain:9 1. Jangka panjang: mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional berjalan pasien. 2. Jangka pendek: a. Mengurangi nyeri b. Mengurangi spasme m.piriformis dan gastrok c. Mengurangi kontraktur m.hamstring d. Melepaskan jepitan pada nervus spinalis

11

Tindakan fisioterapi yang dapat dilakukan antara lain Short Wave Diathermy (SWD) dan William flexion exercise. 1. Short Wave Diathermy (SWD) Diathermy merupakan aplikasi energi elektromagnetik dengan frekuensi tinggi yang terutama digunakan untuk membangkitkan panas dalam jaringan tubuh. Diathermy juga dapat digunakan untuk menghasilkan efek-efek nontermal. Diathermy yang digunakan sebagai modalitas terapi terdiri atas Short Wave Diathermy (SWD) dan Microwave Diathermy.9 SWD adalah modalitas terapi yang menghasilkan energi elektromagnetik dengan arus bolak-balik frekuensi tinggi. Federal Communications Commision (FCC) telah menetapkan 3 frekuensi yang digunakan pada SWD, yaitu:9 a. Frekuensi 27,12 MHz dengan panjang gelombang 11 meter, frekuensi ini paling sering digunakan pada SWD untuk tujuan pengobatan. b. Frekuensi 13,56 MHz dengan panjang gelombang 22 meter c. Frekuensi 40,68 MHz dengan panjang gelombang 7,5 meter, frekuensi ini jarang digunakan. Efek terapi yang ditimbulkan antara lain:4 a. Perubahan panas/ temperatur 1) Meningkatkan metabolisme sel-sel sekitar 13% setiap kenaikan 1o C. 2) Meningkatkan vasomotion sphinter sehingga timbul homeostatik lokal dan akhirnya terjadi vasodilatasi lokal. b. Reaksi general Mengaktifkan sistem termoregulator di hipotalamus yang mengakibatkan kenaikan temperatur darah untuk mempertahankan temperatur tubuh secara general. c. Jaringan ikat

12

Meningkatkan elastisitas jaringan ikat secara lebih baik seperti jaringan kolagen kulit, tendon, ligamen dan kapsul sendi akibat menurunnya viskositas matriks jaringan. d. Otot 1) Meningkatkan elastisitas jaringan otot 2) Menurunkan tonus otot melalui normalisasi nosisensorik, kecuali hiertoni akibat emosional dan kerusakan sistem saraf pusat. e. Saraf 1) Meningkatkan elastisitas pembungkus jaringan saraf 2) Meningkatkan konduktivitas saraf dan meningkatkan ambang rangsang (theshold). 2. William flexion exercise William flexion exercise dikenalkan oleh dr Paul Williams pada tahun 1937 yang ditujukan untuk pasien kronik Low Back Pain (LBP) dengan kondisi degenerasi korpus vertebra sampai pad adegenerasi diskus. Program ini telah berkembang dan banyak ditujukan pada laki-laki di bawah usia 50-an dan wanita di bawah usia 40-an yang mengalami lordosis lumbal berlebihan, penurunan segmen diskus antara segmen lumbal dan gejala-gejala kronik LBP.9,10 William flexion exercise adalah program latihan yang terdiri dari 7 macam gerakan yang menonjolkan pada penurunan lordosis lumbal (terjadi fleksi lumbal). William flexion exercise telah menjadi dasar dalam mananjemen nyeri pinggang bawah selama beberapa tahun untuk mengobati beberapa problem nyeri pinggang bawah berdasarkan temuan diagnosis. Program ini digunakan ketika penyebab gangguan berasal dari facet joint (kapsul ligament), otot serta degenerasi korpus dan diskus.8 Metode latihan ini bertujuan untuk mengurangi nyeri dan memberikan stabilisasi lower trunk melalui perkembangan secara aktif pada otot abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring sehingga terjadi peningkatan fleksibilitas/elastisitas pada group otot fleksor hip dan lower back (sacrospinal). Selain itu, latihan ini berguna untuk

13

mengembalikan/menyempurnakan keseimbangan kerja antara group otot postural fleksor dan ekstensor.9,10 Adapun prosedur pelatihannya adalah: a. Latihan I Posisi pasien tidur terlentang dengan kedua lutut fleksi dan kaki datar diatas bed/lantai. Datarkan punggung bawah melawan bed tanpa kedua tungkai mendorong ke bawah. kemudian pertahankan 5-10 detik. Gerakan ini bertujuan untuk penguluran otot-otot ekstensor trunk, mobilisasi sendi panggul dan penguatan otot perut.9,10

Gambar 3. Teknik William flexion exercise I b. Latihan II Posisi awal sama dengan nomor 1. Pasien diminta untuk mengkontraksikan otot perut dan memfleksikan kepala sehingga dagu menyentuh dada dan bahu terangkat dari matras. Kemudian tahan 5-10 detik. Ulangi sebanyak 10 kali. Gerakan ini bertujuan untuk penguluran otot-otot ekstensor trunk, penguatan otot-otot perut, dan otot sternocleidomastoideus.9,10

Gambar 4. Teknik William flexion exercise II c. Latihan III Posisi awal sama dengan nomer I. Pasien diminta untuk memfleksikan salah satu lutut ke arah dada sejauh mungkin kemudian kedua tangan mencapai paha belakang dan menariknya ke dada. Pada

14

waktu bersamaan fleksikan kepala hingga menyentuh dagu menyentuh dada dan bahu lepas dari matras. Tahan selama 5 detik. Latihan diulangi pada tungkai yang lain kemudian gerakan diulang sebanyak 10 kali. Gerakan ini bertujuan untuk merapatkan lengkungan pada lumbal, penguluran otot-otot ekstensor trunk, sendi panggul, sendi sakroiliaka dan otot-otot hamstring.9,10

Gambar 5. Teknik William flexion exercise III d. Latihan IV Posisi awal sama dengan latihan I. Pasien diminta untuk melakukan yang sama dengan nomer 3, tetai kedua lutut dalam posisi menekuk, dinaikan ke atas dan ditarik dengan kedua tangan ke arah dada. Fleksikan kepala dan naikan bahu dari matras, tahan 5-10 detik dan ulangi 10 kali. Gerakan ini bertujuan untuk merapatkan lengkungan pada lumbal, penguluran otot-otot ekstensor trunk, sendi panggul, sendi sakroiliaka dan otot-otot hamstring.9,10

Gambar 6. Teknik William flexion exercise IV e. Latihan V

Gerakan berupa latihan dimulai dengan posisi awal seperi seorang pelari cepat pada titik startnya yaitu satu tungkai dalam fleksi maksimal pada sendi lutut dan paha, sedang tungkai yang lain dalam keadaan lurus di belakang. Kemudian pada posisi tersebut tekan badan ke

15

depan dan ke bawah, tahan 5 hitungan dan rileks. Ulangi hingga 10 kali. Gerakan ini bertujuan mengulur / streching otot-otot fleksor hip dan fascia latae.9,10

Gambar 7. Teknik William flexion exercise V

f. Latihan VI Posisi awal berdiri menempel dan membelakangi dinding dengan tumit 10-15 cm di depan dinding, lumbal rata dengan dinding. Kemudian satu tungkai melangkah ke depan tanpa merubah posisi lumbal pada dinding, tahan 10 hitungan dan rileks. Ulangi hingga 10 kali. Bila latihan terlalu berat, lamanya penahanan dapat dikurangi. Gerakan ini bertujuan untuk penguatan otot quadriceps, otot perut dan ekstensor trunk.9,10

Gambar 8. Teknik William flexion exercise VI

16

BAB III KESIMPULAN 1. Spondilosis lumbalis merupakan perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang diikuti perubahan pada tulang dan jaringan lunak, atau berupa pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit) 2. Spondilosis lumbalis dapat simptomatis dan asimptomatis. Spondilosis lumbalis menimbulkan manifestasi klinis berupa neurogenik claudication jika telah mengenai nervus spinalis. 3. Selain terapi medikamentosa dapat dilakukan fisioterapi untuk mengembalikan dan mengatasi gangguan dan keterbatasan aktivitas yang dialami pasien. 4. Fisioterapi yang dapat dilakukan diantaranya terapi pemanasan (Soft Wave Diathermy) dan William Flexion Exercise.

17

DAFTAR PUSTAKA 1. Prescher, Andreas. 2002. Anatomy and Pathology of the Aging Spine. Vol 23:181-195. European Journal of Radiology. 2. Apley, A Graham dan Louis Solomon. 1994. Buku Ajar Ortopedi
dan Fraktur Sistem Apley ; Edisi Ketujuh, Alih Bahasa Edi Nugroho, Widya Medika.

3. Guyton, A.C. dan Hall, J.E. 2001. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Alih bahasa: Setiawan, I. dan Santoso, A. EGC: Jakarta 4. Peng, B., et al. 2005. The Pathogenesis of Discogenic Low Back Pain. Vol 87: 62-67. Journal of Bone and Joint Surgery. 5. Price, Sylvia A. Dan Lorraine M.Wilson. 2006. Herniasi Diskus Intervertebralis Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC: Jakarta. 6. Middleton, Kimberly dan David E.Fish. 2009. Lumbar Spondylosis: Clinical Presentation and Treatment Approaches. Vol 2:94-104. Pubmed. 7. Suhadi, Irwan. 2006. Gambaran Klinis dan Radiologi kasus Low Back Pain Di Rumah Sakit Immanuel Bandung Periode 2002-2005. Karya Tulis Ilmiah: Universitas Maranatha. 8. Kassem, Noreen. 2010. Back Exercises for Spondilosis of the Spine. Available from : http://www.livestrong.com/article/118137-back-exercises-spondylosisspine/. Diunduh 29 Desember 2012.

18

9. Rahayu, Sri. 2011. Penatalaksanaan Fisioterapi pada Spondylosis L4-S1 di RSAL Dr. Ramelan Surabaya. Karya Tulis Ilmiah: UMS 10. Fajrin, Iniyati. 2008. Penatalaksanaan Fisioterapi dengan Infra Red, Tens, dan William Flexion Exercise pada Kondisi Low Back Pain karena Spondilosis Lumbalis. Karya Tulis Ilmiah: UMS