Protocolos Diagnosticos Y Terapeuticos de La Asociacion Española de Pediatria - Nefro-Urologia (2001)

NEFROLOGA/UROLOGA
PROTOCOLOS DIAGNSTICOS Y TERAPETICOS NEFRO-UROLOGA PEDITRICA Coordinador General: Prof. Alfonso Delgado Rubio.
Tomo 3 NEFROLOGA. Coordinador: Dr. Serafn Mlaga Guerrero (Presidente de la Sociedad de Infectologa de la A.E.P.). Temas: 1.- Anomalas urinarias detectadas por ecografa prenatal (R. Areses, D. Arruabarrena, M.T. Alzueta, F. Rodrguez, L. Pasan, M.A. Urbieta y J. Larraz) . . . . 2.- Criptorquidias (F. J. Romero, A.R. Barrio, F. J. Arroyo, V. Pitarch y V. Carretero) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.- Diagnstico por la imagen en nefrologa peditrica (J. Pedrero Vera, D. Barajas de Frutos y B. Bravo Mancheo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.- Diagnstico y tratamiento de la enuresis nocturna (Luis Miguel Rodrguez Fernndez, Santiago Lapea Lpez de Armentia y Jos Manuel Marugn de Miguelsanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.- Enfermedades qusticas hereditarias (Jos Mara Garca Blanco y Emilia Hidalgo-Barquero del Rosal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.- Estudio de la funcin renal en el recin nacido (Jaime Fons, Amelia Peris, Aurelio Hervs, Susana Ferrando y Francisco Nez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.- Evaluacin bsica de la funcin renal en pediatra (Miguel Garca Fuentes y Domingo Gonzlez-Lamuo-Leguina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.- Fracaso renal agudo (R. Muley Alonso, J. Vara Martn y M J. Cilleruelo Ortega) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 21 29
41 49 67 81 91
9.- Fracaso renal terminal y tratamiento sustitutivo con dilisis en la infancia (Angel Alonso Melgar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 10.- Glomerulonefritis crnicas primarias (Juan Martn Govantes, Antonio Moreno Vega y Julia Fijo Lpez-Viota) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 11.- Hematuria (R. Hernndez y J. Marn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 12.- Hipercalciuria idioptica (F. Angel Ordez, Porfirio Fernndez, Venancio Martnez, Fernando Santos y Serafn Mlaga) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
13- Hipertensin arterial en nios y adolescentes (Empar Lurbe, Isabel Torr y Beatriz Cremades) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14- Infeccin urinaria (C. Loris, R. Carpena, J. Escribano y S. Mlaga) . . . . . . . . 15- Insuficiencia renal crnica: tratamiento conservador (A. Luque de Pablos, A. Fernndez Escribano, E. Izquierdo, C. Aparicio y Morales M.D.) . . . . . . . 16- Litiasis renal (Juan A. Camacho Daz, A. Gimnez Llort y L. Garca Garca). 17- Nefropatas en enfermedades sistmicas (Serafn Mlaga, Fernando Santos y Benito Amil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18- Polidipsia y poliuria en la infancia (Vctor M. Garca Nieto, Margarita Moge Zamorano y Mara Isabel Lus Yanes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19- Proteinuria (I. Nadal Lizabe, N. Clerigu Arrieta, J.M. Del Moral Aldaz y E. Aznal Sainz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20- Pruebas funcionales tubulares (Alfredo Vallo Boado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21- Reflujo vesicoureteral y nefropata por reflujo (Alberto Bueno Fernndez, Manuel Pea Muoz y David Moreno Prez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22- Sndrome nefrtico agudo (Nieves Gallego Cobos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23- Sndrome nefrtico idioptico (L. M. Calls) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24- Trastornos miccionales (Montserrat Antn Gamero y Manuel Leva Vallejo) . 25- Tubulopatas en el nio (Gema Ariceta Iraola) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26- Uropatas obstructivas (Blanca Valenciano Fuente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
155 165 175 183 191 201 209 215 223 233 239 253 267 279
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Anomalas urinarias detectadas por ecografa prenatal
R. Areses, D. Arruabarrena, M.T. Alzueta, F. Rodrguez, L. Paisan, M.A. Urbieta y J. Larraz
Introduccin
El uso rutinario de la ecografa prenatal permite detectar las distintas anomalas estructurales que pueden aparecer a cualquier nivel de la economa fetal. Las malformaciones del tracto urinario representan el 30-50% del total de las malformaciones fetales y se observan en el 0,1-1% de todas las gestaciones. En muchos casos sern de escasa significacin patolgica, pero en algunas ocasiones estarn asociadas a procesos obstructivos severos y a alta mortalidad perinatal. La principal ventaja de la ecografa prenatal es que nos permite realizar un diagnstico y tratamiento precoz posnatal de las anomalas urinarias, evitando que aparezcan complicaciones graves como deshidrataciones, urosepsis, fallo renal, etc., que pueden dar lugar a un dao renal progresivo e irreversible.
Los nuevos aparatos de ecografa de alta resolucin ofrecen una informacin bastante precisa de las vas urinarias fetales. El ecografista prenatal deber detenerse en cada una de las estructuras urinarias, investigando el nmero, la localizacin y la morfologa del parnquima renal, la presencia o no de un urter dilatado y las caractersticas de la vejiga. Deber valorar tambin el mecanismo miccional y la funcin renal fetal. En la tabla I se especifican las anomalas urinarias ms frecuentemente detectadas por ecografa.
Dilataciones del tracto urinario fetal: valoracin pronstica

De todas las anomalas urinarias detectables por ecografa en el feto, las dilataciones son con mucho las ms frecuentes, pudiendo afectar la pelvis, clices, urteres y vejiga. Para poder llevar a cabo una adecuada valoracin de las mismas, ser imprescindible tener en cuenta una serie de factores de ndole pronstico entre los que debemos destacar los siguientes: Grado de intensidad de la dilatacin. La importancia de clasificar las dilataciones segn el grado de intensidad se debe a que cuanto mayor sea la dilatacin mayor probabilidad existe de que se encuentre asociada a un proceso obstructivo subsidiario de un tratamiento quirrgico (la dilatacin no es sinnimo de obstruccin). En la tabla II se puede ver la clasificacin de
Diagnstico prenatal de las anomalas urinarias

Con el fin de detectar a los fetos de riesgo, se deben realizar como mnimo dos ecografas a lo largo del embarazo. La primera se realizar a las 17-20 semanas, la cual nos permitir detectar las anomalas ms manifiestas. La segunda se llevar a cabo a las 30-32 semanas, dejndonos ver aquellas otras anomalas menos evidentes pero ms frecuentes y que generalmente pasan desapercibidas en pocas precoces del embarazo.
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
las dilataciones, utilizada en nuestro hospital, en la cual, teniendo en cuenta el dimetro anteroposterior de la pelvis renal, se dividen en fisiolgicas y patolgicas y estas ltimas a su vez en leves y moderadas-severas. En la prctica sin embargo, van a existir importantes dificultades a la hora de diferenciar por ecografa entre una dilatacin patolgica y no patoTABLA I. Anomalias del tracto urinario fetal detectables por ecografa 1. Masas renales: tumores 2. Anomalas de localizacin y nmero Ectopia renal Agenesia renal 3. Riones congnitos pequeos Hipoplasias Displasias 4. Riones qusticos Quistes solitarios Enfermedad renal poliqustica (recesivadominante) Displasia renal multiqustica 5. Dilataciones pielocaliciales o pieloureterales Pelvis extrarrenal Dilataciones fisiolgicas transitorias Obstruccin en la unin pieloureteral Obstruccin en la unin ureterovesical Reflujo vesicoureteral Ureterocele Sndrome de megaurter-megavejiga Sndrome de Prune-Belly Atresia uretral Vlvulas de uretra posterior
lgica, lo que, como luego veremos, crear problemas en cuanto a conocer cul es el significado etiolgico de las mismas. Unilateralidad o bilateralidad de la dilatacin. Si una dilatacin es unilateral, aunque sea severa, casi siempre va a ser tratada de forma electiva tras el nacimiento y solamente las bilaterales se asocian a una gran morbilidad y mortalidad. Displasia renal. La presencia de una displasia renal se asocia con un mal pronstico y debe sospecharse cuando se detecta un aumento de la ecogenicidad del parnquima renal y/o quistes corticales. Funcin renal fetal. Se estima valorando el volumen del lquido amnitico y mediante el estudio analtico seriado de la orina fetal, que normalmente debe ser hipotnica. La aparicin de un oligohidramnios en el segundo trimestre o la presencia de una orina fetal hipertnica son indicativos de una mala funcin renal. Sexo fetal. La importancia de conocer el sexo del feto se debe a que las obstrucciones de la via urinaria inferior son extraordinariamente raras en las nias, no debiendo considerarse este diagnstico ante un feto del sexo femenino. Edad gestacional y madurez fetal. Su investigacin ser fundamental en aquellos casos en los que se considere necesario adelantar el parto, para realizar un tratamiento posnatal lo ms precozmente posible. En la tabla III se especifican los signos de mal pronstico de las dilataciones del tracto urinario fetal. La demostracin de uno o varios de estos signos ser indicativo de la existencia de anomalas obstructivas severas, con disminucin de la produccin de orina y normalmente asociadas a una displasia renal, hipo-
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Nefrologa/Urologa
TABLA II. Clasificacin de las dilataciones del tracto urinario fetal segn el dimetro anteroposterior de la pelvis renal Dilataciones fisiolgicas Antes de las 33 semanas < 4 mm A partir de las 33 semanas < 7 mm Dilataciones patolgicas * 1. Leves: Antes de las 33 semanas: entre 4 y 14 mm A partir de las 33 semanas: entre 7 y 14 mm 2. Moderadas-severas Igual o mayor de 15 mm con parnquima renal normal o patolgico * La presencia de caliectasia ser siempre considerada como patolgica, independientemente del grado de dilatacin de la pelvis renal. La visualizacin del urter indica que la dilatacin es moderada-severa.
plasia pulmonar y muerte perinatal muy elevada, como ocurre, por ejemplo, en la agenesia renal bilateral, vlvulas de uretra posterior y atresia uretral.
Manejo prenatal de las dilataciones del tracto urinario

En base a los datos referidos, en general se acepta que: Las dilataciones fisiolgicas, aunque deben ser controladas durante el embarazo, si mantienen las caractersticas iniciales, no van a necesitar ningn tipo de evaluacin posnatal (figura 1). Las dilataciones leves pielocaliciales (ectasias pielocaliciales) constituyen el grupo ms numeroso (2-7% de todas las gestaciones) e independientemente de que sean uni o bilaterales, en la mayora
de los casos no reflejan patologa importante. Sin embargo, teniendo en cuenta que en algunas ocasiones pueden progresar y que un nmero no pequeo de ellas se asocian al reflujo vesicoureteral (RVU) fetal, este tipo de dilataciones debern ser controladas rutinariamente durante el embarazo y necesitarn una evaluacin posnatal. En la actualidad como luego veremos, no existen criterios uniformes a la hora de valorar este tipo de dilataciones tras el nacimiento (figura 1). Las dilataciones unilaterales severas, como ya hemos comentado, casi siempre son tratadas de forma electiva tras el nacimiento, y si no se acompaan de oligohidramnios, la funcin pulmonar y renal del recin nacido (RN) sern normales, sin que se haya demostrado, en contra de lo que algunos recomiendan, que el adelantar el parto aporte ventajas significativas.
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TABLA III. Signos indicativos de mal pronstico en las dilataciones del tracto urinario fetal 1. Presencia de una dilatacin bilateral de grado severo 2. Presencia de oligohidramnios significativo (2 trimestre) 3. Evidencia ecogrfica de displasia renal irreversible 4. Orina fetal no hipotnica Na > 100 mEq/l Cl > 90 mEq/l 5. Anomalas en el cariotipo 6. Malformaciones extrarrenales severas asociadas Osmol > 210 mEq/l 2M < 6 mg/l Ca > 8 mg/dl Otros
En el periodo posnatal deber descartarse en primer lugar un proceso obstructivo, aunque hoy sabemos que la mayora de estas dilataciones son funcionales (figura 1). Por ltimo, las dilataciones bilaterales severas, mucho menos frecuentes, son indicativas de uropata obstructiva. En la figura 2 se representa el protocolo de estudio que realizamos en nuestro hospital.
Las bilaterales con lquido amnitico normal se dejan evolucionar normalmente durante el embarazo, efectuando controles ecogrficos frecuentes. Tras el nacimiento, la funcin pulmonar y renal sern aceptables en la mayora de los casos. Cuando se detecta un oligohidramnios (2 trimestre) y existen malformaciones extrarrenales graves asociadas (cromosomopata, sn-
ECOGRAFA PRENATAL
Dilatacin fisiolgica
Dilatacin leve (uni o bilateral)
Dilatacin unilateral severa
Dilatacin bilateral severa
Control ecogrfico rutinario
Control ecogrfico rutinario
Control ecogrfico individualizado
Manejo especfico (fig. 2)
No precisa evaluacin posnatal
Precisa evaluacin posnatal (etiologa incierta)
Precisa evaluacin posnatal (descartar obstruccin)
Figura 1. Manejo prenatal de las dilataciones del tracto urinario fetal.
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Nefrologa/Urologa
DILATACIN BILATERAL SEVERA 17-20 semanas
Malformaciones graves asociadas
No malformaciones graves asociadas Oligohidramnios
Evaluacin pronstica Cariotipo Quistes corticales Ecogenicidad Orina fetal
LA normal
LA No estable
Eco cada 7-15 das
Consejo gentico
Mal pronstico
Buen pronstico
LA estable
Madurez pulmonar Posibilidad interrumpir embarazo
Inmadurez pulmonar
Evaluacin posnatal
Inducir parto
Esperar madurez pulmonar
Intervencin intratero
Figura 2. Algoritmo para el manejo prenatal de las dilataciones bilaterales severas.
dromes polimalformativos, etc.) existe la posibilidad de interrumpir el embarazo antes de las 22 semanas de gestacin. Lo mismo ocurre si, tras detectar un oligohidramnios, los criterios pronsticos son indicativos de una displasia renal severa con pobre funcin renal. Por ltimo, si tras detectar un oligohidramnios, existe una buena funcin renal, depender de la madurez fetal para adelantar el parto o para indicar una intervencin quirrgica derivativa "intratero". Este tipo de intervenciones sern realizadas siempre en centros especializados, y aunque los resultados
iniciales fueron muy desalentadores, en la actualidad, algunos consideran que, cuando dichas intervenciones se realizan de forma ms selectiva, los resultados son mucho ms favorables.
Diagnstico posnatal
El estudio posnatal de las dilataciones urinarias fetales tiene como finalidad confirmar la presencia de la dilatacin, determinar su etiologa, demostrar la presencia o no de un proceso obstructivo y descartar la existencia de
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un RVU. Las tcnicas de imagen de mayor utilidad en el estudio de estos paciente son las siguientes: Ecografa renal. Nos permite confirmar la persistencia o no de la dilatacin prenatal y la presencia de otras malformaciones asociadas. En general deber realizarse entre el 7 y 8 da de la vida ya que si se realiza precozmente tras el nacimiento, debido a la deshidratacin fisiolgica del RN, se pueden producir falsos negativos, con el riesgo de que pasen desapercibidas dilataciones importantes. Uno de sus inconvenientes es que no puede diferenciar las dilataciones obstructivas de las no obstructivas. Un segundo inconveniente es que tiene poca sensibilidad y especificidad para detectar el RVU. Igual que ocurre durante el embarazo, las dilataciones pueden ser pilicas, pielocaliciales y pieloureterales, y para valorar su grado de intensidad mediante ecografa, la clasifi-
cacin ms aceptada es la establecida por la Sociedad Americana de Urologa Fetal (SAUF) (tabla IV). Cistouretrografa miccional seriada (CUMS). Constituye la tcnica idnea para detectar el RVU, valorando su grado de intensidad, la presencia de reflujo intrarrenal y de anomalas vesicouretrales, especialmente las vlvulas de uretra posterior, los ureteroceles y los divertculos. Renograma isotpico diurtico con MAG-3 (cido mercaptoacetiltriglicina). Es la tcnica fundamental para descartar una obstruccin de la via urinaria, permitiendo adems valorar la funcin renal diferencial de cada rin por separado. En nuestro hospital hemos adoptado el mtodo estandarizado por la SAUF y el Club Peditrico Americano de Medicina Nuclear. Desde entonces hemos experimentado una gran mejora a la hora de interpretar los resultados, siendo excep-
TABLA IV. Clasificacin de las ditalaciones del tracto urinario del neonato segn la Sociedad Americana de Urologa Fetal 1. Dilataciones pielocaliciales Grado 0: no dilatacin Grado I: Grado II: visualizacin de la pelvis sin dilatacin calicial visualizacin plvica con algn cliz dilatado
Grado III: dilatacin plvica y de todos los clices sin adelgazamiento parenquimatoso Grado IV: dilatacin pielocalicical con parnquima adelgazado
2. Dilatacin ureteral (medida a nivel del 1/3 distal) Grado I: Grado II: dimetro anteroposterior < 7 mm dimetro anteroposterior entre 7 y 10 mm
Grado III: dimetro anteroposterior > 10 mm
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cional en este momento obtener falsos positivos, incluso si la prueba se realiza antes de las 4 semanas de vida, en que debido a la inmadurez renal del RN los falsos positivos se describen con mayor frecuencia. Los dos parmetros que deben ser analizados durante la prueba son el tiempo medio de lavado (T1/2) y la funcin renal diferencial. Este ltimo parmetro se considera como el ms valorable, y segn algunos no debe considerarse la existencia de una obstruccin subsidiaria de tratamiento quirrgico mientras en controles evolutivos no se demuestre una cada de la funcin renal. En algunos estudios recien tes se ha demostrado que solamente el 25% de las dilataciones urinarias severas unilaterales necesitan un tratamiento quirrgico. Gammagrafia renal con Tc99m -DMSA (cido dimercaptosuccnico). Permite valorar la masa renal tubular funcionante y actualmente se acepta como la tcnica idnea para hacer el diagnstico de nefropata por reflujo. El DMSA debe ser realizado sobre todo en aquellos casos en los que se haya demostrado un RVU severo y deba descartarse la existencia de un dao renal producido intratero durante el desarrollo embrionario (displasia renal). Tambin es til en el diagnstico diferencial entre una dilatacin pielocalicial severa obstructiva y una displasia renal multiqustica tipo hidronefrtica.
lugar, teniendo en cuenta el grado de dilatacin objetivada en la ecografa posnatal, segn la clasificacin de la SAUF (tabla IV). En la figura 3 queda reflejado el protocolo de estudio posnatal de las dilataciones prenatales leves. Teniendo en cuenta que este tipo de dilataciones raramente reflejan patologa renal importante, el estudio deber iniciarse a los 7-8 das de vida con una ecografa. Si no se confirma la dilatacin (grado O), no sern necesarios nuevos controles ecogrficos posteriores. Si se detecta una dilatacin grado I II, se realizar un nuevo control ecogrfico a las 6 semanas de vida y otro a los 12 meses, momento en que el paciente ser dado de alta, si la dilatacin desaparece o se mantiene con las mismas caractersticas. Si en alguno de los controles realizados se detecta un aumento de la dilatacin (grados III-IV), a partir de entonces se seguir el protocolo de los casos severos (figuras 3 y 4). Existe la posibilidad, aunque excepcional, de que al realizar el estudio posnatal inicial de una dilatacin prenatal leve observemos una progresin de la misma (grados III-IV). Igual que en la situacin anterior habr que seguir el protocolo de las dilataciones posnatales severas. (figuras 3 y 4). Como ya hemos comentado, las dilataciones prenatales leves se asocian con frecuencia al reflujo RVU fetal, por lo que algunos consideran necesario realizar una CUMS en el estudio posnatal inicial de estos pacientes (ver ms adelante). En la figura 4 se refleja el protocolo de estudio posnatal de las dilataciones prenatales severas, ya sean pielocaliciales, pieloureterales, uni o bilaterales. En estos casos, tras iniciar el tratamiento profilctico inmediatamente despus del parto, se comenzar el estudio por tcnicas de imagen durante las primeras 2448 horas de vida, no siendo aconsejable retrasarlo sobre todo si se trata de dilataciones
Manejo posnatal de las dilataciones del tracto urinario fetal

El protocolo de estudio posnatal deber decidirse, en primer lugar, en funcin de los hallazgos ecogrficos prenatales y, en segundo
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DILATACIN PRENATAL LEVE
Ecografa posnatal (7-8 das)
Sin dilatacin (grado 0)
Dilatacin pielocalicial grados I y II
Dilatacin pielocalicial grados III y IV
Dilatacin pieloureteral (todos los grados)
Control clnico
Ecografa a las 6 semanas y al ao
Si aumenta
Seguir protocolo en dilataciones severas
CUMS?
Figura 3. Algoritmo para el manejo posnatal de las dilataciones prenatales leves.
bilaterales, donde es necesario descartar precozmente procesos obstructivos severos que pudieran precisar una derivacin urinaria inmediata (sondaje vesical, nefrostoma de descarga, etc.). Si en la ecografa posnatal se confirma la dilatacin severa, se completar el estudio realizando una CUMS. Si se demuestra la existencia de un RVU severo como causa de la dilatacin, se practicar posteriormente un DMSA, con el fin de descartar lesiones displsicas producidas intratero, y se mantendr el tratamiento profilctico hasta la curacin del mismo. No debe olvidarse que la presencia de RVU no excluye la obstruccin, por lo que en algunos casos ser necesario valorar tambin el realizar un renograma diurtico. Si al realizar la CUMS se detecta alguna anomala vesicouretral (urete-
rocele, vlvulas, etc.), deber realizarse el tratamiento urolgico especfico de la anomala detectada. Si en la CUMS no se detecta RVU, se practicar un renograma diurtico preferentemente a las 3-4 semanas de vida, aunque en los casos graves, sobre todo si son bilaterales, se puede realizar con anterioridad. Segn el resultado se decidir el camino a seguir segn la figura 4.
Dilataciones leves pielocaliciales. Es necesaria la CUMS?

El uso rutinario de la ecografa prenatal ha puesto de relieve la dificultad existente para valorar las dilataciones pielocaliciales leves o ectasias pielocaliciales. La ecografa no per-
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Nefrologa/Urologa
DILATACIN PRENATAL SEVERA Tratamiento profilctico ECO POSNATAL 24-48 HORAS Dilatacin pielocalicial grado III y IV CUMS Dialtacin pieloureteral todos los grados
RVU DMSA valorar renograma Profilaxis seguimiento Obstruccin
NORMAL Renograma diurtico
ANOMALAS VESICOURETRALES Ciruga especfica No obstruccin Controles ecogrficos y por renograma de forma individualizada
Dudoso
Ciruga
Repetir renograma 1-3 meses
Figura 4. Algoritmo para el manejo posnatal de las dilataciones pielocaliciales severas (grados III y IV) y de las dilataciones pieloureterales (todos los grados), uni o bilaterales.
mite definir con precisin cundo una dilatacin de este tipo debe ser considerada como significativa, diferencindola de las que hemos denominado fisiolgicas (tabla II). Como consecuencia, en este momento existe una controversia en la literatura sobre cul es el significado de estas dilataciones, sin que hasta el momento se hayan establecido criterios unificados sobre cmo interpretarlas y qu actitud tomar ante ellas, despus del parto. En muchas ocasiones son transitorias y van a poder explicarse por variaciones dentro de la normalidad que ocurren en el feto durante el embarazo y que podran traducir un
exceso de produccin de orina asociada a un hipoperistaltismo pieloureteral, un reflujo transitorio fisiolgico fetal, una disfuncin en el vaciado vesical o a pequeos grados de obstruccin transitoria de la via urinaria fetal. En otras ocasiones simplemente reflejan la existencia de una pelvis extrarrenal, una hiperhidratacin materna o una vejiga distendida por la orina. Sin embargo, ha quedado demostrado de forma repetida en la literatura que el 20-40% de estas dilataciones estn asociadas al RVU fetal. El reflujo fetal ocurre preferentemente en varones, casi la mitad de los casos son de grado severo (IV-V) y el 30-60%
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se asocian a una displasia renal, muchas veces bilateral y severa, producida durante el desarrollo embrionario. Aunque muchas veces el reflujo cursa de forma latente, sin producir sintomatologa y cesando de forma espontnea en los primeros meses de vida, en otras ocasiones es el nico hallazgo patolgico que se detecta en los lactantes menores de 6 meses que presentan una infeccin urinaria con fiebre, indicando que se trata de un reflujo fetal que se ha escapado al diagnstico prenatal. En base a todos estos hechos, en muchos protocolos publicados recientemente se recomienda la inclusin sistemtica de la CUMS en el estudio inicial de los RN con ectasias pielocaliciales detectadas prenatalmente. Segn estos protocolos, la CUMS debe realizarse incluso cuando la ecografa posnatal sea normal, ya que ello no excluye la existencia de reflujo en un nmero muy elevado de casos. En contraposicin existe una segunda postura que considera que la CUMS solamente deber realizarse si en la ecografa de control realizada a las 6 semanas de vida, (figura 3) persiste la ectasia pielocalicial, considerando que su realizacin sistemtica al nacer, adems del coste econmico, es una actitud demasiado agresiva y no justificada. Algunos autores abogan por una postura intermedia entre las dos anteriores, en la que se aconseja, utilizando criterios de seleccin, realizarla solamente a los pacientes "en situacin de riesgo" como, por ejemplo, los RN varones con ectasias prenatales bilaterales precoces, persistentes o que progresan, cuando se visualiza un urter o en aquellas dilataciones claramente fluctuantes en el llenado y vaciado vesical y por tanto indicativas de reflujo. Las dilataciones unilaterales, detectadas en nias, sin ningn otro hallazgo patolgico, se consideraran de bajo riesgo, precisando solamente un control clnico y ecogrfico.
En nuestra opinin, el manejo de las ectasias pielocaliciales leves constituye un problema pendiente de solucin, y en este momento no disponemos de un marcador fiable que nos permita detectar a los pacientes en riesgo de dao renal progresivo. Hemos de ser conscientes de que el uso sistemtico de la CUMS implicara someter a muchos pacientes a una exploracin molesta, no inocua e innecesaria en muchas ocasiones. Por el contrario, el no realizarla condicionara que con frecuencia pase inadvertida una patologa a veces severa, que necesitara un tratamiento precoz para evitar la iniciacin o la progresin de un dao renal con prdida de funcin. En base a estudios recientes, es posible que en un futuro prximo se desarrollen marcadores genticos (presencia de ciertos polimorfismos genticos) que permitan identificar a los pacientes con riesgo.
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NOTAS
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Pagina en blanco intencionadamente
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Criptorquidias
F. J. Romero, A.R. Barrio, F.J. Arroyo, V. Pitarch y V. Carretero
Introduccin Concepto y clasificacin

El trmino criptorquidia proviene del griego kriptos (oculto) y orquis (testculo). El testculo criptorqudico, oculto o no descendido es aquel que se encuentra espontnea y permanentemente fuera del escroto, pero localizado en un punto de su trayecto normal de descenso, pudiendo palparse o no, y ser unilateral o bilateral. En la literatura anglosajona se usan indistintamente las denominaciones "maldescenso testicular" o "sndrome del escroto vaco" para referirse de forma global a aquellas situaciones que asocian una alteracin en el normal descenso del testculo (uni o bilateral) y que incluyen, junto al testculo criptorqudico, al oscilante y al ectpico.
Testculo ectpico (2%). Clnica Testculo no palpable: criptorquidia, atrofia o inexistente. Testculo palpable fuera del escroto: criptorqudico, retrctil o ectpico. Quirrgica Testculo extracanalicular, intracanalicular (inguinal) y abdominal. Teste en ascensor. Aunque permanece la mayor parte del tiempo en el escroto, ante determinados estmulos (fro, reflejo cremastrico exagerado, etc.), puede ascender a la zona inguinal. Constituye una variante fisiolgica. Teste retrctil. Durante la exploracin se logra descender el escroto, pero en cuanto se libera vuelve a ascender. Criptorquidia supraescrotal o deslizante. Junto al anillo inguinal externo. Criptorquidia inguinal o canalicular. Situada entre los dos anillos inguinales. De fcil palpacin. Criptorquidia intraabdominal. Prxima al anillo inguinal interno (a 1-2 cm). Habitualmente precisa laparoscopia diagnstica y teraputica. Criptorquidia tarda o testculo ascendente. En escroto inicialmente; el teste asciende al crecer el nio pero no el cordn espermtico. Hernia isolateral.
Clasificacin
Sndrome del escroto vaco o maldescenso testicular Testculo criptorqudico (83%): Palpable (68%): inguinal, supraescrotal. No palpable (15%): ausente (9%) (anorquia, monorquia), abdominal (6%). Testculo oscilante (15%): retrctil, en ascensor.
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Testculo ectpico. El que tras descender por una va anmala se encuentra fuera del recorrido normal de descenso, en una gran variedad de posiciones anmalas: perineal, pubpeneano, femoral, inguinoperineal... Anorquia. Ausencia de testculo; 8-10% de los testes no palpables. Puede asociarse a malformaciones renales y uretrales o ser secundario a una torsin prenatal.
Aunque la mayora de las criptorquidias se presentan aisladas (89-90%), pueden acompaarse de otras malformaciones, siendo las genitourinarias las ms frecuentes, seguidas por las del aparato digestivo, cardacas y neurolgicas.
Fisiologa del descenso testicular y etiopatogenia

Teora Hutson sobre descenso testicular bifsico (la ms aceptada) 1 etapa intra o transabdominal. A los 35 das de vida intrauterina la gnada diferenciada masculina est cerca del polo inferior del rin, y desciende por la cavidad abdominal hasta situarse junto al orificio inguinal interno (semana 15). Permanece en esta situacin 10 semanas ms (descanso intermedio). 2 etapa inguinoescrotal o transinguinal (25-35 semanas). Reinicia un segundo descenso a travs del canal inguinal hasta llegar al escroto en la semana 35. Factores reguladores que interactan Genticos. Cromosoma Y, gen SRY, etc. (diferenciacin gonadal). Hormonales. Testosterona (clulas de Leydig), hormona antimlleriana (clu-
Incidencia
La criptorquidia es el trastorno de la diferenciacin sexual ms frecuente. La frecuencia depende de la edad gestacional, el peso al nacimiento, la edad posnatal (tabla I) y los conceptos utilizados, pasando del 4% en recin nacidos a menos del 1% a los 12 meses. La mayora de los testculos van a descender en el primer ao de la vida, sobre todo en los 3 primeros meses. El testculo que no ha descendido al ao raramente desciende espontneamente. Antecedentes familiares en el 16-20% de los casos. La criptorquidia unilateral es 10-15 veces ms frecuente que la bilateral, y la derecha 2-3 veces ms frecuente que la izquierda.
TABLA I. Incidencia de la criptorquidia Recin nacido Global RN Pret < 2.500 g RNT > 2.500 g * 100% en < 900 g 3,7 - 5% 20 - 23% * 2 - 4% 3 meses 1 - 1,8% 1,7 - 5,2% 0,9 - 1,6% 12 meses 0,8 - 1 % 1,7 - 1,9% 0,7 - 1% > 12 meses 0,2 - 0,8%
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Nefrologa/Urologa
las de Sertoli), hCG materna, LH, y FSH fetales. Estructurales. Desarrollo anatmico normal de testculo, conducto inguinal y Gubernaculum testis (ligamento escrotal que fija polo inferior del testculo a escroto). Nerviosos. Nervio genitocrural (importante en la 2 fase). Cualquier alteracin de estos factores reguladores pueden producir criptorquidia. Aun as, la forma idioptica es muy frecuente.
(azoospermia: 14% unilaterales y 42% bilaterales). Alteracin anatmica de la relacin epiddimo-testicular (10-40%). Malignizacin Riesgo. Diez veces superior que en la poblacin general; mayor en caso de localizacin ms alta, ms tiempo sin descender y situaciones intersexuales. Aparicin. Entre los 16 y los 40 aos. Tipos. El seminoma es el frecuente; otros como el teratoma y las clulas de Leydig. Causas.
Complicaciones
Histolgicas, fertilidad, malignizacin, psicolgicas y otras. Histolgicas Directamente proporcional a la edad: ya observables a los 2 aos. Cuantitativas: teste y tbulos ms pequeos, menos clulas Leydig. Morfolgicas: fibrosis, hialinizacin peritubular, atrofia. Contralateral: se pueden ver las mismas alteraciones, aunque ms leves y tardas. Fertilidad Disminucin de la tasa de paternidad; mejora el 25% de los intervenidos a los 2 aos: 65-80% en orquidopexia unilateral; 50-60% en orquidopexia bilateral. Secundaria a: Disminucin significativa de espermatogonias a partir del ao de vida
Aumento de temperatura. Alteracin estructural de base, pues el testculo contralateral bien descendido: tiene afectacin histolgica (75% casos), aunque de menor intensidad, y carcinoma in situ, en el 5% de casos. Orquidopexia. No disminuye el riesgo de malignizacin, pero permite obtener muestra de tejido para detecta carcinoma in situ, y facilita la deteccin precoz de cambios en el volumen testicular. Psicolgicas. Justifica: Descenso testicular en los primeros aos de vida. Colocacin de prtesis en poca peripuberal. Otras. Hernias asociadas, torsin testicular, etc.
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Valoracin
Anamnesis Si los testculos fueron palpables alguna vez y cundo. Antecedentes familiares: criptorquidia, esterilidad masculina, alteracin del olfato, malformaciones. Antecedentes personales: obsttricos, anomalas urinarias asociadas. Exploracin Objetivo. Averiguar si el testculo est presente y su posicin ms baja. Observar. Si hay movimiento espontneo del testculo retrctil. Escroto. Hipoplsico en criptorquidia, normal en retrctil. Palpacin. Ambiente tranquilo, manos calientes, decbito supino y cuclillas (inhibe reflejo cremastrico), desde el anillo inguinal interno hasta la raz del escroto. Si es palpable: Valorar volumen y consistencia testicular (incluido el contralateral). Nivel de descenso que se consigue. Diferenciar: teste criptorqudico, oscilante (en ascensor, retrctil) o ectpico. Testculo contralateral. Caractersticas. Anillo inguinal. Asociado con hernia inguinal ipsolateral en caso de bultoma. Exploracin general. En caso de micropene, hipospadias, otras: cuadro sindrmico.
Pruebas complementarias Hormonales. Si no son palpables y en caso de bilateralidad: Basales. Gonadotropinas de la testosterona. Dinmicas. Respuesta de la testosterona a estmulo con hCG (tabla II). Radiolgicas. Si hay respuesta positiva al test dinmico Ecografas. Si no se palpa; poco sensible. TAC y RNM. En ocasiones, abdominales, pero con falsos negativos (hasta 50%). Laparoscopia. Diagnstica (localiza el 95% de testculos intraabdominales) y teraputica. Cariotipo. Si es bilateral (en el sndrome de Klinefelter 1/500; en poblacin general, 1/1.500). Casos seleccionados. Marcadores tumorales: alfafetoprotena, -hCG.
Diagnstico diferencial de la criptorquidia

Testculo retrctil: Es la etiologa con la que ms se confunde. Escroto simtrico. Testculo de tamao y consistencia normal. Se lleva con facilidad al fondo del escroto. Permanece estable en el escroto hasta un nuevo reflejo cremastrico. Fertilidad. Datos contradictorios.
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Nefrologa/Urologa
Tratamiento:
Objetivos: Mejorar la fertilidad. Disminuir el riesgo de degeneracin neoplsica: convertir los testculos en accesibles a la exploracin manual. Aliviar el efecto psicolgico del "escroto vaco". Cronologa: Antes de los 2 aos de edad (antes del empeoramiento histolgico progresivo). Mtodo: No hay consenso. Hormonal Fundamento: los andrgenos estimulan el descenso testicular y fomentan la maduracin de clulas germinales. Contraindicaciones: hernia inguinal ipsolateral, ectopia testicular, dolor testicular recidivante (torsin) y ciruga previa sobre rea inguinal. Preparado hormonal: Hormona gonadotropina corinica humana (hCG), la ms usada. Factor liberador de gonadotropinas (GnRH) previo a hCG: en estudio. Edad idnea: 6-12 meses (pocos descienden solos despus de los 6 meses).
Dosis total: no sobrepasar las 12.500 15.000 U (riesgo de fibrosis del testculo) Frecuencia de administracin (tabla II). Test corto de gonadotropina corinica humana (hCG) Indicacin. no se palpa ningn testculo. Objetivo: valorar si existe tejido testicular; aumentan los niveles de testosterona. Test largo de hCG Indicacin: al menos uno de los testculos es palpable. Objetivo: descenso testculo/s. Tasa de xito: 50-60% (< cuanto ms alta la localizacin inicial del testculo). Reascenso testicular: 20%. Efectos secundarios: hiperpigmentacin de la piel genital, erecciones y crecimiento moderado del pene. Quirrgico 1. Orquidopexia Indicaciones Contraindicacin del tratamiento mdico.
TABLA II. Tratamiento hormonal de las criptorquidias PAUTA Pauta 1 Test Corto: 1 dosis Largo: 9 dosis Corto: 3 dosis Pauta 2 Largo: 9 dosis Edad < 2 aos > 2 aos 1-2 aos 2-4 aos 4-12 aos Dosis 2.500 U [ 500 U / 48 horas] [1.000 U / 48 horas] [ 500 U / 48 horas] [1.000 U / 48 horas] [1.500 U / 48 horas]
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Fracaso del tratamiento mdico (inicial o por reascenso). Beneficios Mejora el pronstico de fertilidad y evita alteraciones psicolgicas. Pero no evita la posibilidad futura de degeneracin tumoral. Edad ptima. Entre el ao y los 2 aos. Tcnicas En el mismo acto que la laparoscopia. Orquidopexia de Koop: la ms segura y eficaz. Comprende: Acceso del canal vaginal. Identificacin del testculo. Separacin del gubernaculum. Examen del proceso vaginal. Bsqueda del saco herniario. Eventual diseccin de vasos espermticos: maniobra de FowlerStephens. Investigacin de posibles malformaciones del epiddimo. Reposicin en el escroto con fijacin posterior. Complicaciones Atrofia testicular por lesin vascular o tensiones excesivas. Seccin de vasos deferentes. Laceracin del epiddimo. Torsin testicular. Hematomas o infecciones de herida. 2. Orquidectoma Indicaciones. No contribuyen a la fertilidad, con riesgo de malignizacin y torsin.
Testculo atrfico observado en el acto quirrgico o tras el descenso. En paciente pospuberal o adulto, si es unilateral, aunque tenga aspecto normal. 3. Prtesis testicular en bolsa escrotal. En caso de ausencia o extirpacin de testculo. Resumen de actitud teraputica (ver algoritmo) 1. Recin nacidos: examen peridico durante el primer ao. 2. A los 12 meses: tratamiento hormonal; ms precoz si es bilateral; si fracasa: ciruga. 3. Mayores de 6 aos: Tratamiento hormonal, y si falla: Tratamiento quirrgico: orquidopexia u orquidectoma Si es bilateral: orquidectoma unilateral con biopsia del contralateral.
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Nefrologa/Urologa
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NOTAS
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Diagnstico por la imagen en nefrologa peditrica
J. Pedrero Vera, D. Barajas de Frutos y B. Bravo Mancheo
esde una visin orientada a la prctica clnica, se describen someramente las pruebas diagnsticas de imagen. Por medio de algoritmos, se expresa de manera grfica su aplicacin en los siguientes sndromes nefrourolgicos peditricos: infeccin del tracto urinario (ITU); dilatacin de vas urinarias; sndrome de masa abdominal, y traumatismo abdominal con hematuria. Se incluye un cuadro de diagnstico ecogrfico del sndrome "nefropata mdica" (trmino utilizado para el grupo de nefropa-tas no susceptibles de tratamiento quirrgico).
Ecografa
Es una tcnica incruenta, no invasiva, sin radiaciones ionizantes y con una buena relacin coste / eficacia.
Indicaciones. Es la exploracin morfolgica bsica en nefrourologa peditrica. Est indicada ante cualquier proceso renal o de las vas urinarias: infecciones, lumboabdominalgias, masas palpables, traumatismos abdominales, etc. Propor-ciona informacin sobre tamao, forma, posicin, ecogenicidad del parnquima, discriminacin de masas slidas y lquidas, dilataciones de vas urinarias, alteraciones de pared vesical, volumen vesical y residuo miccional, etc. La valoracin ecogrfica de la hidronefrosis (clasificacin de la Sociedad de Urologa Fetal, grados I IV) se basa en la intensidad de la dilatacin pielocalicial y en el grado de adelgazamiento cortical (figura 1). Limitaciones. No permite descartar el
Figura 1. A. Ecografa de rin derecho normal, menos ecognico que el hgado, con diferenciacin corticomedular y sin visualizacin de la pelvis. B. Hidronefrosis obstructiva. Obsrvese la gran dilatacin de la pelvis y de todos los clices renales, con adelgazamiento de la cortical.
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reflujo vesicoureteral y es poco sensible para detectar cicatrices renales focales. Adems, depende parcialmente del explorador, por lo que resultan imprescindibles la experiencia y el conocimiento de la patologa nefrourolgica peditrica para su correcta interpretacin. No tiene contraindicaciones. La ecografa doppler color, inicialmente, origin muchas expectativas como tcnica complementaria de la ecografa bsica. En la actualidad, presenta slo dos utilidades diagnsticas reales: seguimiento del injerto renal y valoracin de la patologa de vasos de mediano o gran calibre.
Cuadro de diagnstico ecogrfico de nefropatas mdicas"

(Elaborado a partir de la referencia 2) Grupo con tamao renal normal 1. Diferenciacin corticomedular dentro de la normalidad: a) Hiperecogenicidad cortical: nefropata tubular aguda, sndrome hemolticourmico, trombosis arterial renal. b) Hiperecogenicidad medular: hiperecogenicidad medular transitoria neonatal (sin insuficiencia renal); hipercalciuria con/sin nefrocalcinosis (administracin prolongada de furosemida en prematuros, sndrome de Bartter, hiperparatiroidismo, acidosis tubular, hipercalciuria idioptica, hiperoxaluria secundaria, oxalosis, cistinuria); normocalciuria (insuficiencia renal transitoria del neonato, infeccin por citomegalovirus o candidiasis). 2. Ausencia de diferenciacin corticomedular con hiperecogenicidad global: nefronoptisis, displasias.
Grupo con tamao renal grande 1. Diferenciacin corticomedular conservada: a) Cortical hiperecognica: glomerulonefritis aguda, sndrome nefrtico. b) Mdula hiperecognica: poliquistosis recesiva del nio mayor, necrosis medular. 2. Ausencia de diferenciacin corticomedular: trombosis venosa renal, poliquistosis recesiva del lactante. Grupo con riones pequeos 1. Diferenciacin corticomedular conservada: hipoplasia oligomeganefr-nica. 2. Ausencia de diferenciacin corticomedular: insuficiencia renal avanzada, hipoplasiadisplasia, nefronoptisis.
Cistografas
Es una exploracin encaminada a la visualizacin de patologa vesicouretral, as como al diagnstico del reflujo vesicoureteral (RVU). Indicaciones generales. Pielonefritis aguda en el nio pequeo, o ITU de repeticin; ureterohidronefrosis e hidronefrosis (en este sentido, se recomienda valorar especialmente las dilataciones intermitentes del tracto urinario, as como las que se han detectado de forma significativa en el periodo prenatal, aunque no se confirmen posnatalmente); rin pequeo o cicatrizal, y estudio morfolgico vesicouretral (disfuncin vesical, obstruccin infravesical).
Cistouretrografa miccional seriada (CUMS) o cistouretrografa radiolgica

Es una tcnica radiolgica que consiste en la introduccin mediante catter vesical (va
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Nefrologa/Urologa
uretral o por puncin suprapbica) de un medio de contraste (figura 2). Indicaciones. Especialmente indicada en el diagnstico del RVU (para valorar su grado se utiliza la clasificacin del Comit Internacional para el Estudio del Reflujo, figura 3) y en el estudio morfolgico vesicouretral. Limitaciones. El sondaje vesical y la alta dosis de radiacin que aporta comparativamente con las tcnicas isotpicas.
Cistografa isotpica directa (CID)

Consiste en la introduccin de sulfuro coloidal marcado con tecnecio-99 a travs de sonda vesical (figura 4). Indicaciones. Especialmente indicada en nias, deteccin familiar de RVU y en el seguimiento del RVU. Limitaciones. Las inherentes al sondaje vesical. Proporciona escasa morfologa vesicoureteral y uretral.
Figura 2. Cistografa miccional: RVU derecho grado V; RVU izquierdo grado IV.
Figura 3. Clasificacin internacional del reflujo vesicoureteral.
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Cistografia isotpica indirecta (CII)

Esta tcnica aprovecha la fase vesical del renograma isotpico (MAG3). Una vez desaparecida la radiactividad de las vas altas y concentrada en la vejiga, se valora si reaparece en aqullas, lo cual sera indicativo de RVU. Tiene las ventajas, con respecto a los otros tipos de cistografas, de no precisar sondaje vesical, constituir una tcnica fisiolgica de estudio cistogrfico (llenado y vaciado vesical sin artefactos instrumentales) y proporcionar una valoracin de la funcin renal de forma simultnea. Indicaciones. Especialmente indicada en el seguimiento del RVU en pacientes continentes y cuando existen problemas de sondaje uretral. Limitaciones. Slo informa de la fase de vaciado, puesto que el llenado ocurre desde el rin. Proporciona escasa morfologa vesicoureteral y uretral. Comporta el riesgo de disminuir la sensibilidad para el diagnstico de RVU en pacientes no continentes (algunos autores utilizan, en estos casos, una maniobra manual de presin vesical que simula la presin de vaciado del nio continente).
Urografas o pielografas Urografa intravenosa (UIV)

Consiste en la introduccin de un medio de contraste por va venosa para visualizar la morfologa de las vas urinarias, as como para valorar la capacidad funcional renal de concentrar y eliminar el medio de contraste. Indicaciones. En la actualidad, las restantes tcnicas de imagen han limitado sus indicaciones: diagnstico de la uropata obstructiva, cuando la informacin de la ecografa y los estudios isotpicos no es concluyente; valoracin morfofuncional preoperatoria en algunos casos de uropatas obstructivas, y como alternativa a otras tcnicas morfofuncionales (TAC, RM), si stas no son accesibles o disponibles. Limitaciones. Est contraindicada en menores de un mes y en casos de insuficiencia renal aguda o crnica, as como en alergias a contrastes yodados. Recientemente se dispone de contrastes no inicos y de baja osmolaridad, que disminuyen los riesgos tpicos de reacciones anafilcticas y sobrecargas osmticas que alteran la funcin renal.
Figura 4. Cistografa isotpica directa, mostrando RVU bilateral masivo.
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Nefrologa/Urologa
Otras tcnicas urogrficas

El urograma percutneo o antergrado es una modalidad til, al permitir la introduccin del contraste a travs de nefrostoma (catter especial introducido en pelvis renal, ecodirigido por va percutnea). Indicado como drenaje transitorio en algunos casos de hidronefrosis grave. La pielografa (urografa) retrgrada o ascendente, mediante cateterismo ureteral por cistoscopia, es excepcional en nefrourologa peditrica.
En los casos de dilatacin del sistema pieloureteral, puede observarse un lento descenso o un ascenso constante de la fase de eliminacin, lo que har sospechar una obstruccin de la va urinaria (figura 5). En estos casos, se inyecta furosemida (0,5 mg/kg) a los 15-20 minutos de iniciado el estudio (renograma diurtico). El registro de la miccin tras 30-60 minutos de la inyeccin del radiofrmaco permite la deteccin de un posible reflujo vesicoureteral, as como la valoracin del vaciado vesical (cistografa isotpica indirecta). Indicaciones. Valoracin de la funcin de cada rin (funcin renal relativa); diagnstico y seguimiento de la uropata obstructiva; cistografa indirecta; valoracin funcional tras el trasplante renal, y sospecha de hipertensin renovascular (estimulacin con captopril). Limitaciones. Mala delimitacin anatmica de los clices y del parnquima renal. No tiene contraindicaciones y la irradiacin es muy dbil.
Otras tcnicas de medicina nuclear Renograma isotpico

Se basa en la utilizacin por va intravenosa de trazadores marcados con un radioistopo (tecnecio-99). La radiactividad del radiofrmaco se detecta con gammacmara mientras transita por el rin y por las vas urinarias (20 minutos). As mismo, se obtiene una curva renogrfica actividad/tiempo. La curva tiene tres fases: la primera, de ascenso rpido (vascular); la segunda, de ascenso en pendiente (parenquimatosa), y la tercera fase (eliminacin), de pendiente descendente. En clnica, se utilizan fundamentalmente dos radiofrmacos: el cido dietiln-triaminopentaactico marcado con tecnecio-99 (99mTcDTPA) y el cido mercapto-acetil-triglicina marcado con tecnecio-99 ( 99mTc-MAG3). El 99mTc-DTPA es aclarado casi en su totalidad por filtracin glomerular, eliminndose rpidamente por el sistema colector. Su extraccin renal es del 20 %. El 99mTc-MAG3 es aclarado, casi en su totalidad, por secrecin tubular y su extraccin renal llega al 65 %, por lo que la calidad de las imgenes es mejor que la del 99mTc-DTPA.
Gammagrafa renal
Representa la imagen del estudio esttico renal obtenida mediante la administracin intravenosa de un radiofrmaco que se fija en la corteza renal. El trazador utilizado actualmente es el cido dimercaptosuccnico marcado con tecnecio-99 ( 99mTc-DMSA). ste, tras su inyeccin, se liga casi en su totalidad a las protenas plasmticas, por lo que se filtra escasamente. Es captado por las clulas tubulares proximales, donde se mantiene durante horas, y es eliminado muy lentamente por secrecin tubular. El registro de la gammagrafa (en varias proyecciones) se efecta a las 3 4 horas de la inyeccin y permite, a la vez, una valoracin morfolgica del parnquima renal funcionante y una medida de funcin
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Figura 5. Curvas de funcin de dos renogramas isotpicos MAG-3. En ambos el rin derecho muestra una curva de captacin secrecin y eliminacin normal. La curva de funcin del rin izquierdo en A es seudoobstructiva, y en B es obstructiva.
renal porcentual de cada rin. Tiene las ventajas de mostrar alteraciones focales del parnquima y de cuantificar la funcin de cada rin (figura 6). Desde hace unos aos se est ensayando otra tcnica ms sofisticada de gammagrafa, la tomografa computarizada por emisin fotnica simple (DMSASPECT), que parece aumentar su sensibilidad (figura 7). Indicaciones. Sospecha de pielonefritis aguda; nefropata por reflujo; valoracin de la funcin renal diferencial; isquemia renal (vasculitis, infartos), y confirmacin de rin nico o ectpico. Limitaciones. La irradiacin es alta comparada con el renograma. No tiene contraindicaciones.
cin digital, la cual es procesada y transformada a su vez en imagen. La administracin de contraste yodado intravenoso proporciona informacin adicional sobre el funcionalismo renal, diferencia la corteza de la mdula, identifica vasos renales y distingue pequeas lesiones intracorticales. La aparicin en el mercado de los equipos helicoidales, que permiten realizar un gran nmero de cortes tomogrficos axiales del abdomen en breve tiempo (15 seg.) y recons-
Tomografa axial computarizada (TAC)

Es el mtodo de exploracin por rayos X ms sensible para discriminar las distintas densidades del organismo. Se basa en la transformacin de las ondas de rayos X en informaFigura 6. Gammagrafa renal DMSA. Rin D normal. Rion I cicatrizal, hipocaptacin en ambos polos renales.
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Nefrologa/Urologa
pelvianas complejas porque pueden realizarse cortes tomogrficos en todos los planos. Est especialmente indicada en la disfuncin vesical neurgena con radiografa espinal anormal para excluir patologa de la mdula espinal. Limitaciones. Alto coste de los equipos, larga duracin del estudio (60 minutos) y necesidad de sedacin o anestesia. No debe realizarse la RM cuando toda la informacin requerida puede obtenerse mediante ecografa.
Figura 7. DMSA-SPECT. Rin en herradura.
trucciones espaciales de gran calidad, hace que esta tcnica sea cada vez ms utilizada. Indicaciones. Masas abdominales; estudio de traumatismo renal siempre que la ecografa y/o la urografa sean patolgicas e infecciones renales complejas (pielonefritis xantogranulomatosa). Limitaciones. Alta radiacin del paciente y necesidad en los nios pequeos de sedacin o anestesia. Est contraindicada cuando existe una alergia al contraste yodado. No debe realizarse la TAC cuando toda la informacin requerida puede obtenerse mediante ecografa.
Bibliografa
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Resonancia magntica (RM)

Es el mtodo exploratorio por imagen ms reciente. Permite obtener imgenes en diferentes planos y contrasta distintos tejidos blandos debido a la diferente composicin qumica de los mismos. Adems el paciente no recibe radiacin. La imagen de RM se basa en la seal que emiten los protones bajo un potente campo magntico. Indicaciones. Las mismas que las del TAC, aadiendo al estudio las alteraciones
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NOTAS
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Nefrologa/Urologa
ITU
(PIELONEFRITIS Y/O CISTITIS REPETIDAS)
ECOGRAFA
NORMAL
PATOLGICA (nefropata, dilatacin tracto urinario) > 5 AOS CISTOGRAFA DMSA
< 5 AOS
PATOLGICO CISTOGRAFA
NORMAL
HIDRONEFROSIS SIN RVU
NEFROPATA SIN RVU
RVU
ALTA NORMAL RVU Y/O ALT VESICOURETERAL DMSA
DMSA OPCIONAL
DMSA
PROTOCOLO DILATACIN TRACTO URINARIO
PROTOCOLO NR
PROTOCOLO RVU
NORMAL
PATOLGICO
NORMAL
ALTA
PROTOCOLO NR
PROTOCOLO RVU
Algoritmo 1. Diagnstico por imagen de la infeccin urinaria. NR: nefropata por reflujo. RVU: reflujo vesicoureteral.
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DILATACIN URINARIA PRENATAL
Profilaxis antiinfecciosa
ECOGRAFA POSNATAL
(2-10 das de vida)
BILATERAL GRADO II
GRADO III-IV
GRADO II
NORMAL GRADO I
CISTOGRAFA
ECOGRAFA 2-3 meses
ECOGRAFA 2-3 meses
NORMAL
RVU ALT VESICOURETERAL
IGUAL O PEOR
MEJOR ITU o Empeoramiento NORMAL GRADO I
RENOGRAMA ISOTPICO DIURTICO OBSTRUCTIVO INEQUVOCO
PROTOCOLO CORRESPONDIENTE
ECOGRAFA ANUAL ALTA CISTOGRAFA Y SEGUIMIENTO
OBSTRUCTIVO DUDOSO
CIRUGA ( UIV previa)
RENOGRAMA ISOTPICO DOBLE DIURTICO
OBSTRUCTIVO DUDOSO
NORMAL
ECOGRAFA + RENOGRAMA 6-12 meses
ECOGRAFA ANUAL
Algoritmo 2. Diagnstico por imagen de la dilatacin prenatal del tracto urinario.
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Nefrologa/Urologa
MASA ABDOMINAL
Rx SIMPLE Y ECOGRAFA
MASA SLIDA O MIXTA
MASA LQUIDA
RETROPERITONEAL
(T. WILMS, NEUROBLASTOMA,...)
PLVICA
(TERATOMAS,...)
INTRAPERITONEAL
(T. HEPTICA)
RETROPERITONEAL
(HIDRONEFROSIS, DISPLASIA QUSTICA,...)
PLVICA-INTRAPERITONEAL
(QUISTES OVRICOS,....)
RESONANCIA MAGNTICA TAC
ESTUDIO ISOTPICO UIV ECOGRAFA
CONTROLES ECOGRFICOS
CAMBIOS EN ECOESTRUCTURA PROTOCOLO ONCOLGICO DIAGNSTICO-TERAPUTICO CORRESPONDIENTE PROTOCOLO DE NEFROPATA CORRESPONDIENTE
RESONANCIA MAGNTICA TAC PROTOCOLO DE PROCESO CORRESPONDIENTE
Algoritmo 3. Diagnstico por imagen de las masas abdominales.
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TRAUMATISMO CON HEMATURIA
Rx SIMPLE ECOGRAFA
SOSPECHA DESGARRO VESICOURETERAL
ROTURA RENAL
CONTUSIN RENAL
CATETERISMO VESICAL
CLNICAMENTE ESTABLE
CLNICAMENTE INESTABLE
CISTOURETROGRAFA
CONTROLES ECOGRFICOS
TAC con contraste UROGRAFA IV
NORMAL
LEVE
ROTURA VESICAL
SUPRIMIR CATETERISMO
CATETERISMO VESICAL
CIRUGA
Algoritmo 4. Diagnstico por imagen del traumatismo renal y de las vas urinarias.
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Diagnstico y tratamiento de la enuresis nocturna
Luis Miguel Rodrguez Fernndez, Santiago Lapea Lpez de Armentia y Jos Manuel Marugn de Miguelsanz
Introduccin y concepto
El trmino enuresis describe todas las situaciones en las que se produce un vaciamiento involuntario de la vejiga a partir de una edad en la que cabra esperar un control voluntario de la miccin. Sin embargo, se utiliza habitualmente referido a las micciones involuntarias que se producen durante el sueo (enuresis nocturna), y se reserva el trmino incontinencia urinaria para los episodios de enuresis que se producen durante la vigilia, y que, generalmente, implican micciones anormales, se acompaan de otros sntomas miccionales y, con frecuencia, son debidos a patologa orgnica. La enuresis nocturna, motivo del presente protocolo, puede ser definida de acuerdo con la Asociacin Americana de Psiquiatra como "la emisin repetida de orina en la cama, con una frecuencia de dos episodios semanales, durante por lo menos 3 meses consecutivos, en nios de, al menos, 5 aos de edad, y no debida al efecto directo de una sustancia, ni a una enfermedad mdica", aunque, quizs, este lmite de edad pueda ser elevado en los varones hasta los 6 aos, teniendo en cuenta que su maduracin vesical tiene lugar ms tardamente. Adems, cuando el nio nunca ha sido continente utilizaremos el trmino de enuresis nocturna primaria, y consideraremos que la enuresis es secundaria cuando se produzca una recada despus de un periodo previo de continencia de, al menos, 6 meses. Este trastorno se presenta con una frecuencia 1,5 a 2 veces mayor en los varones, afecta al
10-13% de los nios de 6 aos y al 6-8% de los de 10 aos, persistiendo en un 1% de los casos en la edad adulta, a pesar de tener una tasa de remisin anual del 15%. Recientemente se ha propuesto un nuevo modelo de comprensin de la enuresis, que puede tener gran utilidad para la eleccin de las medidas teraputicas que deben ser empleadas en cada caso, y que considera la enuresis nocturna como la consecuencia de una o varias de las siguientes situaciones: ausencia de la elevacin fisiolgica de los niveles de hormona antidiurtica durante el sueo que da lugar a poliuria nocturna; incapacidad para despertar como respuesta a las sensaciones vesicales, y/o presencia de inestabilidad vesical durante el sueo.
Aproximacin diagnstica Anamnesis

La valoracin del nio enurtico debe comenzar con una anamnesis cuidadosa porque la propia encuesta puede ser la primera medida teraputica, y, en cualquier caso, es imprescindible para tomar una decisin sobre las medidas de tratamiento ms adecuadas. Las respuestas a nuestro interrogatorio deben orientarnos sobre: a) Presencia de patologa orgnica: Volumen de orina emitida en las micciones.
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Caractersticas del "chorro" miccional. Capacidad de retencin y presencia de incontinencia urinaria diurna. Existencia de disuria, polaquiuria o urgencia miccional. Presencia de estreimiento y/o encopresis. Historia de cefalea, convulsiones o ausencias. Clnica litisica previa. b) Caractersticas de la enuresis Primaria o secundaria. Constante o en episodios irregulares. Frecuencia de noches con episodios de enuresis. Nmero de episodios cada noche. Hora a la que se producen los episodios enurticos. Respuesta cuando los padres levantan al nio a orinar durante la noche. Facilidad para despertar con los episodios enurticos y otros estmulos. c) Factores favorecedores
Antecedentes familiares de enuresis. Conflictos familiares. Nacimiento de un hermano o fallecimiento de un familiar. Cambio de domicilio o de colegio. Hospitalizacin. Influencia del fro, vacaciones escolares u otras circunstancias externas. d) Actitud de los padres ante la enuresis Tentativas teraputicas previas. Utilizacin de premios o castigos. En la tabla I se describen las caractersticas de las micciones normales para cada edad, en cuanto a volumen y frecuencia. En la tabla II se esquematizan los datos de la historia clnica que pueden orientarnos, en cada nio, sobre el probable origen de su enuresis y sobre el tratamiento con ms posibilidades de xito en cada caso.
Examen fsico
Es inexcusable realizar en estos nios una exploracin fsica meticulosa, porque puede aportar informacin sobre diversas patologas
TABLA I. Caractersticas (volumen y frecuencia) de las micciones normales Estimacin de la capacidad vesical mxima: CVM = 30 + (30 x edad en aos) Recin nacido: 30-60 ml Adolescente: 250-500 ml Frecuencia de las micciones: Recin nacido: 12-16/da Adolescente: 4-5/da
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Nefrologa/Urologa
TABLA II. Caractersticas clnicas de la enuresis, y tratamiento propuesto segn los distintos modelos etiopatognicos CARACTERISTICAS CLINICAS Ausencia de elevacin nocturna de ADH: La mayora de los episodios enurticos tienen lugar en el primer tercio de la noche Si el nio es despertado para orinar, no se orina en la cama Las micciones nocturnas son muy abundantes Inestabilidad vesical: Mltiples micciones durante la noche Despiertan despus de la miccin Micciones de poco volumen Micciones frecuentes durante el da (a veces con urgencia) Puede acompaarse de estreimiento y encopresis Incapacidad para despertar: Micciones durante cualquier hora del sueo Dificultad para despertar ante estmulos externos o internos. La miccin no provoca el despertar Volumen de la miccin dependiente de la capacidad vesical TRATAMIENTO DE ELECCION
Desmopresina
Aanticolinrgicos + Entrenamiento vesical
Alarma de enuresis
orgnicas que son causa de enuresis. Debe prestarse especial atencin a: Peso y talla. Un retraso en la talla acompaa con frecuencia a la insuficiencia renal crnica y a otros trastornos nefrourolgicos que cursan con poliuria. Presin sangunea. Numerosas nefropatas y uropatas se acompaan de hipertensin arterial. Genitales y regin lumbosacra. Alteraciones en esas regiones pueden
acompaarse de malformaciones urolgicas. Abdomen. Un globo vesical puede indicar obstruccin. La palpacin de fecalomas puede indicar la presencia de estreimiento y/o encopresis. Fosas renales. Pueden ser dolorosas en las pielonefritis y en las hidronefrosis a tensin. Sistema nervioso. Problemas en la marcha, alteraciones de los reflejos osteotendinosos, de la fuerza o del tono mus-
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cular de los miembros inferiores, del tono del esfinter anal o de la sensibilidad perineal pueden presentarse en casos de patologa neurolgica que causa enuresis.
resis, e, incluso antes, cuando exista una slida sospecha clnica de vejiga inestable.
Tratamiento Opciones teraputicas

No farmacolgicas: 1. Alarmas de enuresis. La alarma consiste en un detector de humedad, en contacto con el nio, y conectado a un dispositivo que emite una fuerte seal cuando el detector es activado. Pretende despertar al nio en el momento de la enuresis para que vaya aprendiendo a reconocer de forma gradual el vaciado inminente de la vejiga y se levante al bao. Es eficaz en el 60-70% de los casos, con una tasa de recada del 530%, que puede reducirse si se indica el consumo de grandes cantidades de lquido durante la tarde para provocar enuresis despus del xito inicial. 2. Otras tcnicas de condicionamiento. Adems de la alarma han sido utilizadas otras tc-
Exmenes complementarios
Aunque son varios los trastornos orgnicos (tabla III) que pueden dar lugar a enuresis, no debemos olvidar que nos encontramos ante una situacin eminentemente benigna, siendo muy infrecuente la enuresis de causa orgnica. La gran mayora de los nios enurticos estn sanos, y por eso los exmenes complementarios pueden limitarse a un examen de su orina (sistemtico y sedimento, y cultivo). No son imprescindibles la realizacin de una ecografa abdominal, ni la determinacin de la densidad o de la osmolaridad urinarias, pero pueden aadirse al estudio por su inocuidad. El estudio urodinmico en nios sin clnica diurna no estara indicado inicialmente. Sin embargo, debe realizarse cuando fracasa el tratamiento con desmopresina y alarmas de enu-
TABLA III. Diversas patologas que pueden cursar con enuresis nocturna Patologa orgnica: Infeccin urinaria Malformaciones nefrourolgicas Insuficiencia renal Hipercalciuria Diabetes inspida central y nefrognica Diabetes mellitus Afecciones del sistema nervioso central Problemas neurolgicos lumbosacros Epilepsia
Patologa psiquitrica
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Nefrologa/Urologa
nicas de condicionamiento. El llamado "entrenamiento de cama seca" incluye levantar regularmente al nio varias veces durante la noche, y se ha recomendado, con discrepancias, como complemento a la alarma. Tambin han mostrado alguna utilidad las tcnicas de biofeedback, que pretenden ensear al paciente a inhibir las contracciones del detrusor. 3. Ejercicios de distensin vesical. El retraso progresivo de la miccin ayuda a aumentar la capacidad funcional vesical. Su principal indicacin es el refuerzo de las tcnicas de condicionamiento o del tratamiento farmacolgico. 4. Otras intervenciones no farmacolgicas. El tratamiento de la encopresis y/o del estreimiento ha mostrado su eficacia para la correccin de la enuresis dada la asociacin entre estreimiento e hiperactividad del detrusor. Anlogamente, la ortodoncia y la ciruga correctora de la obstruccin de vas respiratorias altas pueden ser curativas en los nios enurticos que roncan. Se ha publicado tambin en alguna ocasin que son tiles, para tratar la enuresis la acupuntura, la hipnosis y las dietas hipoalergnicas. Farmacolgicas: 1. Desmopresina. Anlogo sinttico de la vasopresina sin efecto vasoconstrictor y vida media corta. Acta reduciendo el volumen de orina durante la noche. Eficacia del 40-80%, pero con una tasa de recadas alta que puede disminuirse con una retirada gradual. Dosis: 20-40 g por va intranasal 0,2-0,4 mg por va oral. Posologa: dosis nica al acostarse.
Duracin del tratamiento: 3-6 meses inicialmente. Sin efectos secundarios graves, salvo intoxicacin hdrica si se acompaa de ingesta excesiva de lquidos. 2. Oxibutinina. Anticolinrgico y relajante muscular. Acta disminuyendo la hiperactividad del detrusor y aumentando la capacidad vesical. Ha mostrado eficacia en, aproximadamente, la mitad de los enurticos resistentes a las alarmas y a la desmopresina. Dosis: 10-20 mg/da. Posologa: cada 12 24 horas. Duracin del tratamiento: 3-6 meses inicialmente. Efectos secundarios: sequedad de boca, vrtigo y estreimiento. La acumulacin residual de orina que puede provocar aumenta el riesgo de infeccin urinaria. Es previsible que un nuevo frmaco, la tolterodina, con igual eficacia, pero menos efectos secundarios, sustituya progresivamente a la oxibutinina. 3. Imipramina y otros antidepresivos tricclicos. Su utilidad en el tratamiento de la enuresis parece tener relacin con su actividad anticolinrgica y relajante muscular, con su influencia sobre las caractersticas del sueo, y con su probable efecto antidiurtico. Es eficaz en el 50% de los nios enurticos, pero la tasa de recadas tras su retirada es muy elevada. Dosis: 0,9 1,5 mg/kg/da por va oral. Posologa: dosis nica, 1 2 horas antes de acostarse. Duracin del tratamiento: 3-6 meses. Retirada paulatina en 3 4 meses.
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Efectos secundarios: ansiedad, insomnio y cambios en la personalidad. Su sobredosificacin provoca arritmias cardiacas graves, hipotensin y convulsiones. 5. Otras modalidades teraputicas farmacolgicas. Existen algunas evidencias cientficas, todava por confirmar, sobre la utilidad en el tratamiento de la enuresis de los andrgenos, la seudoefedrina y los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas.
Adecuacin entre el tratamiento y el modelo de enuresis supuesto para cada paciente (tabla II). Conocimiento de los distintos predictores de xito teraputico (tabla IV). Eleccin del paciente y de su familia. Riesgo de recada tras la retirada del tratamiento. Utilizacin de algn mtodo de monitorizacin del progreso del tratamiento.
Principios teraputicos
Las siguientes variables deben tenerse en cuenta para elegir el tratamiento ms apropiado para cada nio:
Bibliografa
1. Butler RJ, Holland P. The three systems: a conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 2000, 34: 270277.
TABLA IV. Predictores de xito teraputico Predictores del xito del tratamiento con desmopresina: Nios mayores Casos menos severos Capacidad funcional vesical normal Enuresis primaria Episodios enurticos durante las primeras 2 horas de sueo Historia familiar de enuresis Poliuria nocturna Predictores del xito del tratamiento con alarma: El nio est motivado para permanecer seco El nio no tiene problemas de comportamiento Ausencia de sintomatologa diurna No evidencia de problemas familiares Ausencia de fracaso previo del tratamiento con alarmas El nio tiende a orinarse tarde durante la noche, cuando es ms fcil despertar
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Nefrologa/Urologa
2. Lckgren G, Hjlmas K, van Gool J, et al. Nocturnal enuresis: a suggestion for a European treatment strategy. Acta Paediatr 1999, 88: 679690. 3. Lapea S, Rodrguez LM, Marugn JM, Palau MT, Reguero S, Gutirrez M, Torres MC, San Martn JL. Enuresis nocturna primaria y secundaria. Son entidades diferentes? An Esp Pediatr 1996, 44: 345-350. 4. Marugn JM, Lapea S, Rodrguez LM, Palau MT, Torres MC, Menau G, Gutirrez M, Alvaro E. Anlisis epidemiolgico de la secuencia de control vesical y prevalencia de enuresis nocturna en nios de la provincia de Len. An Esp Pediatr 1996, 44: 561-567. 5. Nevus T, Lckgren G, Tuvemo T, et al. Enuresis Background and treatment. Scand J Urol Nephrol 2000, Suppl 206: 1-44. 6. Rodrguez LM, Marugn JM, San Martn JL. Protocolo diagnstico-teraputico de la Enuresis. Bol Pediatr, Suplemento 1990: 134-139.
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NOTAS
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Enfermedades qusticas hereditarias
Jos Mara Garca Blanco y Emilia Hidalgo-Barquero del Rosal
Enfermedades qusticas hereditarias

Constituyen un grupo heterogneo de entidades clinicopatolgicas caracterizadas por la presencia de formaciones qusticas renales. Para su estudio se valoran la naturaleza hereditaria o espordica, el asentamiento en parnquima renal o extraparenquimatoso, su localizacin cortical o medular, la existencia o no de obstruccin, el constituir una entidad clnica definida o formar parte de un sndrome polimalformativo y su asociacin o no a elementos displsicos (tabla I). Nos vamos a referir a aquellas que reconocen un mecanismo de transmisin hereditaria y preferentemente, por su importancia clnica, a la enfermedad renal poliqustica y a la enfermedad qustica medular.
TABLA I. Enfermedades qusticas renales Enfermedad renal poliqustica Autosmica recesiva (ARPKD) Autosmica dominante (ADPKD) Enfermedad glomeruloqustica Espordica Autosmica dominante Familiar con hipoplasia Asociada a sndromes malformativos Quistes renales en sndromes malformativos Cromosomopatas Sndromes malformativos hereditarios Enfermedades qusticas medulares Nefronoptisis infantil Enfermedad qustica medular Rin en esponja (E. de Cacchi-Ricci) Displasias qusticas Displasia multiqustica D. qustica asociada a uropata obstructiva Displasia qustica familiar Quistes renales simples Quistes renales extraparenquimatosos Divertculo calicial Quiste parapilico Sndrome nefrtico finlands
Enfermedad renal poliqustica

Anomala morfolgica renal de transmisin hereditaria que se define por la existencia de quistes renales bilaterales, difusos y sin displasia. La gnesis y desarrollo de los quistes est en relacin con la hiperplasia de clulas tubulares que adems presentaran una modificacin funcional (fundamentalmente secretora en lugar de la normal reabsortiva) con secrecin de lquido tubular y alteraciones de la matriz extracelular. El lquido segregado al interior de la luz tubular sera rico en factores que a su vez estimularan la proliferacin de las clulas epiteliales tubulares. Existen dos
variedades claramente definidas que difieren en el tipo de herencia, en las alteraciones histolgicas y en su cuadro evolutivo: la enferme-
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dad renal poliqustica autosmica recesiva (ARPKD) y la enfermedad renal poliqustica autosmica dominante (ADPKD).
Enfermedad renal poliqustica autosmica recesiva

Conocida tambin de forma inadecuada como enfermedad poliqustica infantil. Se caracteriza por: Transmisin autosmica recesiva, siendo los portadores heterocigotos sanos y existiendo un riesgo de recurrencia del 25 % para cada hijo nacido de parejas de riesgo. La incidencia precisa se desconoce, estimndose que la enfermedad se presenta en uno de cada 10.000 a 40.000 individuos de la poblacin general, no aprecindose diferencias con relacin al sexo. El hecho de existir diferencias familiares en la gravedad de las manifestaciones sugerira la existencia de ms de un gen implicado en esta enfermedad, pero slo un gen no clonado (PKHD1) se ha localizado en el cromosoma 6p21.1-p12 y sera el tipo de mutacin el que determinara la severidad de la enfermedad. Afectacin renal bilateral con dilataciones qusticas, sin obstruccin, de los tbulos colectores corticales y medulares orientadas de forma radial desde las pirmides hasta la periferia con revestimiento epitelial cuboide. No existe displasia, ni tbulos primitivos, ni restos de cartlago. El edema intersticial y la dilatacin tubular proporcionan la falsa impresin de reduccin del nmero de nefronas. Las pirmides renales, aunque con dilataciones tubulares, son reconocibles y es visible el lmite entre corteza y mdula. Los clices y la pelvis pueden ser pequeos, rechazados por el aumento del volumen del parnqui-
ma (quistes y edema). En nios mayores los quistes estn distribuidos de manera ms irregular pudiendo existir obstrucciones secundarias, aadindose atrofia tubular, degeneracin glomerular y fibrosis cortical. En los recin nacidos afectos los riones estn muy aumentados de tamao conservando su forma, mostrando por toda la superficie quistes de aproximadamente 1 mm visibles a travs de una fina cpsula y observndose en la parte externa zonas de parnquima normal. A lo largo de la evolucin, los riones tienden a ser menores como consecuencia de la progresin de la fibrosis. Afectacin heptica en grado variable que comprende alteraciones de los canalculos biliares y fibrosis periportal. La lesin tpica consiste en hiperplasia de los conductos biliares que aparecen aumentados en nmero, tortuosos y dilatados, junto a aumento de volumen de los espacios porta con incremento del tejido conectivo, evolucionando a fibrosis periportal y estenosis vasculares progresivas. En fases avanzadas puede existir hepatomegalia, hipertensin portal y dilatacin de vas biliares extrahepticas.
Manifestaciones clnicas
Son variables. Blyth y Ockenden sugirieron la existencia de cuatro formas evolutivas en funcin de la edad de presentacin, de la intensidad de las lesiones renales y hepticas y de la evolucin: perinatal, neonatal, infantil y juvenil (tabla II). En la actualidad esta clasificacin est en desuso y se utilizan como criterios evolutivos el grado de afectacin renal y heptica. El compromiso renal origina la sintomatologa inicial con mucha mayor frecuencia que el
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Nefrologa/Urologa
TABLA II. Perinatal Edad de presentacin Modo de presentacin Anomalas asociadas Nacimiento Neonatal Primer mes Infantil 3 6 meses Juvenil Superior a 1 ao
Nefromegalia enorme Hipoplasia pulmonar, afectacin heptica mnima Muerte neonatal
Gran nefrome- Nefro y galia hepatosplenomegalia Afectacin heptica leve Afectacin heptica moderada
Hepatosplenomegalia Afectacin heptica grave
Pronstico
Insuficiencia renal progresiva precoz 60 %
Insuficiencia renal y fibrosis heptica progresivas 25 %
Complicaciones hepticas e insuficiencia renal Menos del 10 %
Porcentaje de tbulos afectados
90 % ms
heptico. Los casos con afectacin renal ms severa pueden ser diagnosticados intratero mediante ecografa prenatal (nefromegalia y oligoamnios), siendo a veces tan grande el tamao de los riones como para ocasionar distensin abdominal y distocia en el momento del parto, ofreciendo el recin nacido un aspecto fenotpico tpico del sndrome de Potter como consecuencia del oligoamnios y dificultad respiratoria por hipoplasia pulmonar secundaria al tamao de los riones y al oligoamnios. Son frecuentes, durante las maniobras de reanimacin, complicaciones del tipo de enfisema intersticial, neumotrax y neumomediastino. La afectacin de la funcin renal, si bien grave, raramente ser causante de la muerte en periodo neonatal inmediato (que puede tener lugar en relacin con la hipoplasia pulmonar) precisando en ocasiones depu-
racin extrarrenal. En los que sobreviven a este periodo se ha descrito una mejora transitoria de la funcin renal. Cuando la afectacin renal es menos severa, el lquido amnitico puede ser normal, la nefromegalia menos llamativa y el compromiso respiratorio no existe o es menos acentuado, pero gran parte de ellos alcanzarn grados de insuficiencia renal severa en el primer ao. En casos de afectacin renal ms leve, la aparicin de los sntomas puede ocurrir en los primeros aos o incluso ms tardamente, siendo las manifestaciones clnicas variables en funcin del grado de afectacin renal y heptica, que generalmente estn en proporcin inversa. Existe nefromegalia en grado variable. Lieberman describe una reduccin progresiva del tamao de los riones que comienza en el segundo ao para estabilizarse entre los 4 y 5 aos. La hipostenuria como conse-
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cuencia de la alteracin tubular puede ocasionar poliuria, polidipsia y episodios de deshidratacin, presentando en ocasiones alteraciones electrolticas y acidosis metablica. No es infrecuente la hematuria, generalmente microscpica, en ocasiones asociada a proteinuria leve y leucocituria. La progresin de la insuficiencia renal es variable, apareciendo generalmente al final de la infancia o inicio de la adolescencia aunque se describen casos ms precoces. Conforme se deteriora la funcin renal aparecen los signos clnicos propios de la insuficiencia renal (retraso del crecimiento, anemia, osteodistrofia). En nios con enfermedad renal muy leve (no ms del 10 % de tbulos afectados) puede no existir disminucin de la funcin renal. La hipertensin arterial, que suele ser de presentacin precoz, es frecuente y severa aun con funcin renal normal pudiendo ocasionar insuficiencia cardiaca, siendo en ocasiones el signo de presentacin de la enfermedad. Se ha descrito la aparicin de calcificaciones renales relacionadas con la dilatacin tubular y posiblemente con defecto en la capacidad de acidificacin urinaria. La afectacin heptica est siempre presente en la ARPKD. La hepatomegalia es frecuente apareciendo en el primer ao hasta en un 50 % de los casos asociada en ocasiones a esplenomegalia. En nios mayores puede aparecer hipertensin portal secundaria a la fibrosis heptica con hepatosplenomegalia, varices esofgicas e hiperesplenismo. No es frecuente la afectacin hepatocelular. La dilatacin de vas biliares extrahepticas favorecer la posibilidad de colangitis bacteriana, grave complicacin que puede presentar tendencia a las recurrencias y a la formacin de absce-
sos hepticos. En ocasiones se ha descrito la existencia de pequeos quistes pancreticos.
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas orientarn hacia el diagnstico de presuncin que se confirmar mediante exmenes complementarios, preferentemente las tcnicas de imagen. Funcin renal: dficit de la capacidad de concentracin; elevacin de las cifras de urea y creatinina plasmticas con descenso del filtrado glomerular y alteraciones electrolticas, en relacin con el grado de insuficiencia renal. Anomalas en el anlisis sistemtico de orina: hematuria, leucocituria estril, proteinuria. Alteraciones hematolgicas secundarias a la afectacin renal y al hiperesplenismo: anemia, trombopenia, leucopenia. Tcnicas de imagen: Ultrasonidos. Riones aumentados de tamao con aumento difuso de la ecogenicidad y disminucin de la diferenciacin corticomedular, aunque puede haber una delgada zona menos ecognica perifrica que correspondera a la cortical rechazada. En nios mayores aparecern macroquistes con tendencia a aumentar en nmero y tamao. Los hallazgos en la ecografa heptica pueden estar ausentes en nios pequeos, apareciendo posteriormente. Consisten en hepatomegalia, dilatacin de vas biliares intrahepticas y aumento irregular o difuso de la ecogenicidad heptica y del sistema porta, como consecuencia de la fibrosis periportal. En nios mayores y adultos se desarrolla severa
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Nefrologa/Urologa
hipertensin portal con hepatosplenomegalia y dilatacin de las venas esplnica y porta, as como, en ocasiones, dilataciones y quistes de vas biliares extrahepticas. Urografa. Retraso en la aparicin del nefrograma que es persistente, moteado y con estriaciones medulares (tbulos dilatados). En el nio mayor puede apreciarse distorsin del sistema colector por la existencia de macroquistes (imgenes similares a las halladas en la ADPKD). Esofagograma. Visualizacin de varices esofgicas en caso de hipertensin portal. TAC. Riones aumentados de tamao con opacificaciones radiales. Dilatacin de vas biliares, vena porta y esplnica y varices esofgicas. Gammagrafa. Menos valor que las anteriores. Riones grandes con captacin irregular. Distribucin parcheada del istopo en parnquima heptico y retencin en los conductos biliares. Biopsia renal y heptica. En casos seleccionados. Dilataciones fusiformes de los tbulos colectores y de las vas biliares intrahepticas con fibrosis periportal. Tcnicas de gentica molecular. Dado que no es posible analizar el gen en los pacientes, no son vlidas para confirmar el diagnstico. Slo permiten, una vez diagnosticada la enfermedad en un paciente, definir los cromosomas paternos que transmiten la enfermedad y determinar si los hermanos sanos son portadores de la misma y si un embrin ha heredado los dos haplotipos transmisores.
en la ecogenicidad renal de carcter bilateral: hidronefrosis, trombosis de vasos renales, tumores renales bilaterales, glomeruloquistosis, nefronoptisis, enfermedades qusticas renales que acompaan a sndromes malformativos y, en especial, con la enfermedad renal poliqustica dominante (tablas III y IV).
TABLA III. Manifestaciones clnicas diferenciales en la enfermedad renal poliqustica Caractersticas comunes (ARPKD y ADPKD) Nefromegalia Hipertensin arterial Hipostenuria Leucocituria estril Datos que sugieren ARPKD Aparicin desde el periodo neonatal Historia familiar negativa Evolucin a estadio terminal en la infancia Hepatosplenomegalia Hipertensin portal Colangitis bacteriana Datos que sugieren ADPKD Presentacin asintomtica y tarda Antecedente familiar positivo Evolucin a estadio terminal infrecuente en edad peditrica Posibilidad de cuadro inicial unilateral Quistes extrarrenales Aneurismas cerebrales Hematuria Infecciones urinarias
Diagnstico diferencial
Con todas aquellas situaciones que cursan con nefromegalia y/o quistes y/o alteraciones
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TABLA IV. Tcnicas diagnsticas en la enfermedad renal poliqustica en la infancia ARPKD Ecografa Nefromegalia e hiperecogenicidad bilateral y posibilidad de macroquistes Dilatacin de canalculos biliares y fibrosis periportal Urografa Histologa Nefromegalia con nefrograma retrasado y persistente Dilataciones fusiformes de tbulos colectores Hiperplasia y dilatacin de conductos biliares y fibrosis periportal Gentica Datos limitados Confirmacin diagnstica ADPKD Nefromegalia y macroquistes pudiendo ser de aparicin asimtrica Posibilidad, rara en edad peditrica, de quistes en otros rganos Nefromegalia y distorsin del sistema colector Dilataciones qusticas que afectan cualquier segmento de la nefrona
Pronstico
En los nios con afectacin renal severa ya presente al nacer el fallecimiento puede ocurrir en los primeros das de vida a causa de la hipoplasia pulmonar. En los que sobreviven al periodo neonatal, el pronstico est en funcin de la afectacin renal y heptica. Aquellos que presentan afectacin renal menos severa pueden evolucionar a insuficiencia renal terminal a edad variable, la mayor parte de ellos entre los 15 y los 20 aos. En los pacientes con afectacin renal leve el pronstico est en funcin de las manifestaciones hepticas.
ral. En casos menos severos, tratamiento sintomtico y de las complicaciones: El tratamiento de la hipertensin arterial debe realizarse precozmente (antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, diurticos, betabloqueadores). Correccin de alteraciones hidroelectrolticas (dficit de concentracin, acidosis). Tratamiento conservador de la insuficiencia renal: dieta, quelantes del fsforo (carbonato clcico), metabolitos activos de la vitamina D, correccin de la anemia (EPO) y hormona de crecimiento en casos indicados. Inclusin en programa de dilisis-trasplante en caso de insuficiencia renal terminal. El tratamiento de las manifestaciones hepticas est en relacin con la severidad de la hipertensin portal y de la aparicin de varices esofgicas. La escleroterapia es
Tratamiento
No existe tratamiento especfico. En los casos severos de aparicin neonatal, soporte respiratorio (ventilacin mecnica) y de la insuficiencia renal, precisando en ocasiones dilisis peritoneal asociada a nefrectoma bilate-
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Nefrologa/Urologa
eficaz para controlar el sangrado. En ocasiones ser necesaria la derivacin portocava pero dificultar el trasplante heptico en el caso de que sea preciso por disfuncin heptica severa o colangitis crnica. En caso de hiperesplenismo estar indicada la extirpacin del bazo. En caso de colangitis, antibioterapia agresiva, y en caso de recurrencias y formacin de abcesos podrn precisar drenaje e incluso lobectoma.
tical como en la medular, pudindose apreciar a simple vista en la superficie renal, permaneciendo intactas algunas zonas del parnquima. Aunque aumentados de tamao, los riones conservan su forma general. En estadios avanzados el parnquima se altera de forma progresiva con fibrosis, atrofia tubular y esclerosis glomerular. Afectacin extrarrenal. Los quistes pueden desarrollarse en otros rganos aunque con baja incidencia en la edad peditrica. Es posible la presencia de uno o varios quistes hepticos, mono o multilobulares, limitados por una pared monocelular de epitelio biliar. Menos frecuente es an la aparicin de quistes en pncreas, bazo, ovarios y vesculas seminales. La incidencia de aneurismas saculares de las arterias cerebrales es cuatro veces superior a la de la poblacin general, detectndose generalmente a partir de los 20 aos. La existencia de aneurismas de arterias sistmicas y otras anomalas cardiovasculares (alteraciones valvulares, fibroelastosis endocrdica, coartacin de aorta) y la asociacin con divertculos de colon no se han descrito en la edad peditrica y son poco frecuentes en la edad adulta.
Enfermedad renal poliqustica autosmica dominante

Tambin conocida inadecuadamente como enfermedad poliqustica del adulto, definida por: Transmisin hereditaria autosmica dominante, por lo que el riesgo de incidencia en cada hijo de un progenitor afecto es del 50 %. Sin embargo, teniendo en cuenta el hecho de que existe una incidencia relativamente alta de mutaciones espontneas, una historia familiar negativa no excluye el diagnstico. Se trata de la ms frecuente de la afecciones renales hereditarias, estimndose que ocurre en 1 de cada 1.000 individuos. Se conocen al menos tres tipos genticos diferentes: el ms frecuente (8590 % de los casos) depende de mutaciones del gen PKD1 localizado en el cromosoma 16p13.3; un 5-15 % de los casos estn en relacin con mutaciones del gen PKD2 localizado en el cromosoma 4 (4p21-22); se supone la existencia de al menos un tercer gen (PKD3) an no localizado. Compromiso renal bilateral, consistente en dilataciones qusticas que aparecen en cualquier segmento de la nefrona, desde la cpsula de Bowman al conducto colector. Los quistes se encuentran tanto en la cor-
La edad media de presentacin de los sntomas se sita alrededor de los 40 aos. Frecuentemente el dolor abdominal, continuo o de tipo clico, constituye el sntoma de aparicin de la enfermedad. En ocasiones se manifestar por hematuria, infeccin urinaria, masas abdominales, eliminacin de clculos, hipertensin arterial o insuficiencia renal. Otras veces ser el conocimiento de la enfermedad en un familiar lo que motive el estu-
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dio. Los sntomas secundarios a las anomalas extrarrenales son menos frecuentes y raramente constituyen el signo de inicio de la enfermedad. Puede existir hepatomegalia dolorosa, obstruccin de vas biliares, rotura de aneurismas y perforacin colnica. La funcin heptica es normal, siendo excepcional la aparicin de hipertensin portal. Las manifestaciones clnicas en la edad peditrica varan desde las formas graves neonatales (indistinguibles clnicamente de la ARPKD) hasta el hallazgo casual de un quiste renal en un estudio ecogrfico rutinario. La forma de presentacin ms habitual es el dolor abdominal secundario a distensin o complicaciones de los quistes. En otras ocasiones el debut ser en forma de aparicin de masas abdominales en flancos, infeccin, hemorragia o litiasis. La hipertensin aparece hasta en el 30 % de los nios antes del inicio de la insuficiencia renal como consecuencia de la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, por la reduccin del flujo sanguneo renal secundaria a la compresin de los vasos intrarrenales por los quistes. La insuficiencia renal raramente ocurre en la edad peditrica. Las manifestaciones clnicas extrarrenales son excepcionales.
Tcnicas de imagen. Ultrasonidos. En los casos severos puede detectarse ya prenatalmente nefromegalia asociada o no a la existencia de quistes o aumento de la ecogenicidad. En nios mayores, quistes renales asociados o no a nefromegalia de intensidad variable. Posibilidad de quistes hepticos, esplnicos y ovricos. Urografa IV. Nefromegalia variable y distorsin (estiramiento, imgenes lacunares) del sistema colector secundaria a la presencia de quistes (figura 1). TAC. Nefromegalia variable. Quistes renales y extrarrenales (figura 2). Gammagrafa renal. Nefromegalia y zonas hipocaptantes. Biopsia renal. Quistes que afectan cualquier segmento de la nefrona. Tcnicas de gentica molecular. Confirmacin diagnstica mediante identificacin de los genes mutados.
Con la ARPKD (tablas III y IV) y otras enfermedades qusticas renales, en funcin de la clnica y de los datos complementarios.
Diagnstico
Se basa en la existencia de un cuadro clnico sugestivo y/o en la historia familiar, sin olvidar que la ausencia de sta no excluye el diagnstico. Funcin renal. Puede ser precoz la aparicin de un defecto de concentracin de la orina. La elevacin de las cifras de urea y creatinina con disminucin del filtrado glomerular no son frecuentes en edad peditrica. Hematuria, proteinuria e infecciones urinarias. Su aparicin es frecuente, aumentando con la edad.
Pronstico
La evolucin de la ADPKD es invariablemente hacia la insuficiencia renal terminal, generalmente a partir de la sexta dcada de la vida y excepcional en la edad peditrica excepto en los casos de presentacin neonatal. La hipertensin mal controlada supone un factor agravante de la insuficiencia renal.
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Nefrologa/Urologa
Figura 1. UIV donde se aprecia distorsin y estiramiento del sistema colector por los macroquistes en paciente con ADPKD.
Figura 2. TAC que muestra los macroquistes del paciente referido en la figura 1.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico. Insuficiencia renal e hipertensin. Similar a los nios con ARPKD. Complicaciones infecciosas. El tratamiento de las infecciones urinarias no presenta caractersticas especiales. En los casos en que se sospeche la infeccin de los quistes se valorar la adicin de antibiticos liposolubles (clindamicina, trimetropim, cloramfenicol, tetraciclinas). Ocasionalmente ser preciso el drenaje de los quistes hepticos o renales en los casos de infecciones recurrentes, compromiso mecnico o formacin de abscesos. En ocasiones estar indicada la nefrectoma o la lobectoma heptica. Dado el riesgo de rotura de los aneurismas cerebrales, se valorar el tratamiento quirrgico en funcin de su tamao.
existencia de mltiples y pequeos quistes corticales resultantes de la dilatacin qustica de los espacios de Bowman, sin displasia ni obstruccin ni afectacin de la medular. Puede ser de aparicin espordica (la mayor parte de los casos descritos) o heredarse por un mecanismo autosmico dominante y poder asociarse a numerosos procesos congnitos (s. hepatocerebrorrenal de Zelweger, s. orofaciodigital tipo I, s. polidactlico con costillas cortas tipo Majewsky, esclerosis tuberosa). Los riones pueden ser grandes o estar disminuidos de tamao. La evolucin suele ser hacia una insuficiencia renal crnica pero estable durante largo tiempo, estando el pronstico determinado en ocasiones por la existencia de las malformaciones asociadas.
Quistes renales asociados a sndromes malformativos

Malformaciones qusticas renales se observan con frecuencia en nios con aberraciones cromosmicas no hereditarias (trisoma 13 y 18) de pronstico fatal y sndromes polimalformativos complejos asociados a anomalas viscerales y/o esquelticas de las que generalmente
Enfermedad glomeruloqustica
Se trata de un trmino descriptivo que engloba una serie de entidades caracterizadas por la
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depender el pronstico (tabla V). Merecen destacarse:
simula la ADPKD. Con relativa frecuencia se asocia a carcinomas renales. Es rara la presentacin antes de la segunda dcada de la vida.
Enfermedad de von Hippel-Lindau

Herencia autosmica dominante. Asocia hemangioblastomas cerebelosos y menos frecuentemente medulares, angiomas retinianos y lesiones qusticas frecuentes en rin, pncreas, hgado y epiddimo. La afectacin renal
TABLA V. Quistes renales en sndromes malformativos Cromosomopatas Trisoma 13 (S. de Patau) Trisoma 18 (S. de Edwards) Enfermedades hereditarias Enfermedad de von Hippel-Lindau Esclerosis tuberosa S. cerebrohepatorrenal (de Zellweger) Sndrome de Meckel Sndrome de Goldston Sndrome de Ivemark Sndrome de Miranda Sndrome lisenceflico Sndrome de Smith-Lemli-Opitz Sndrome de Ehlers-Danlos Sndrome de Beckwith-Wiedemann Sndrome de Laurence-Moon-Bardet-BiedlBardet Sndrome orofaciodigital tipo I Distrofia torcica asfixiante (de Jeune) Condrodistrofia punteada de tipo rizomlico Sndrome polidactlico con costillas cortas (de tipo Majewsky) Displasia acroceflica y polidactilia (Elejalde) Sndrome de miembros cortos-polidactilia (de tipo Saldino-Noonan)
Esclerosis tuberosa
Se trata de una enfermedad autosmica dominante en la que destacan las manifestaciones neurolgicas (astrocitomas, calcificaciones), dermatolgicas (angiofibromas faciales, fibromas periungueales, lesiones hipopigmentadas), cardiacas (rabdomiomas), retinianas (astrocitomas), pulmonares, seas y renales. La afectacin renal se caracteriza por la existencia de angiomiolipomas mltiples y bilaterales, y con menos frecuencia por la aparicin de quistes originados en cualquier segmento de la nefrona. La sintomatologa renal puede estar ausente o manifestarse por hematuria, hipertensin arterial o insuficiencia renal.
Enfermedades qusticas medulares

Bajo este trmino se engloban enfermedades qusticas de la mdula renal con formacin primaria de quistes. Su descripcin en la literatura ha sido bastante confusa ya que se han utilizado indistintamente dos trminos diferentes para definir dos enfermedades similares: nefronoptisis juvenil familiar (NPH) y enfermedad qustica medular (MCKD), de causa gentica, y que abocan en la IRCT. Por otra parte, dentro de las enfermedades qusticas medulares tambin se incluye una enfermedad renal qustica, relativamente comn en adultos, conocida como rin con mdula en esponja (MSK).
Complejo nefronoptisisenfermedad qustica medular

Son enfermedades hereditarias, histolgicamente indistinguibles, caracterizadas por una
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nefropata tubulointersticial crnica con formacin de quistes en la unin corticomedular, que evoluciona a la insuficiencia renal terminal en pocos aos. La primera descripcin fue hecha por Smith y Graham en el ao 1945 en una nia de 8 aos con anemia, IRC y quistes en la mdula renal, refirindola como MCKD. Fanconi y cols., en el ao 1951, describen la NPH en una familia cuyos hermanos presentaban IRC antes de la pubertad con poliuria, polidipsia, anemia y retraso del crecimiento sin proteinuria, hematuria ni HTA. Gardner sugiere el trmino NPH para la enfermedad de transmisin autosmica recesiva con IRCT en la edad peditrica y MCKD para la enfermedad de transmisin autosmica dominante e IRCT en la edad adulta (a los 20-30 aos o ms tarde). As es como actualmente se reconocen englobadas dentro del "complejo nefronoptisis-enfermedad qustica medular" ("complejo NPH-MCKD"). La NPH autosmica recesiva puede presentarse con afectacin exclusiva renal, asociarse a anomalas extrarrenales, principalmente retinianas, o bien constituir parte de sndromes ms complejos. Supone las dos terceras partes del "complejo NPH-MCKD", constituye la causa gentica ms comn de IRC en las dos primeras dcadas de la vida y es causa del 10-20% de las IRCT en la infancia. La MCKD, ms rara, supone una tercera parte los casos del "complejo NPH-MCKD". No asociada a patologa extrarrenal. Indistinguible desde el punto de vista patolgico y expresividad clnica de la NPH.
familiares de los pacientes. La biologa molecular ha permitido identificar el gen responsable de la nefronoptisis juvenil familiar con afectacin renal exclusiva o NPH1 en el cromosoma 2q12-q13, gen que codifica una protena (nefrocistina) que parece anclar las membranas basales tubulares a la matriz conjuntiva circundante; este mismo gen ha sido identificado en la NPH asociado con distrofia retiniana. En aproximadamente el 85% de los pacientes ha sido descrita una deleccin homocigota en este gen. Se ha demostrado recientemente una gran heterogeneidad gentica, existiendo una forma de nefronoptisis infantil (NPH2) que debuta en los primeros meses de la vida, evoluciona a la IRCT antes de los 2 aos de edad y est en relacin con un locus diferente, que parece estar localizado en la regin 9q22-q31. As mismo, Hildebrant ha identificado recientemente en una familia venezolana una forma de nefronoptisis del adolescente o NPH3 que evoluciona a la IRCT algo mas tardamente que la NPH1, a una edad media de 19-20 aos y cuyo locus se ha localizado en 3q21-q22. Esta gran heterogeneidad gentica, de la NPH tiene importantes implicaciones para el consejo gentico. El gn anmalo de la MCKD ha sido localizado en la regin 1q21. Se ha descrito otra forma de MCKD que evoluciona a la IRCT algo ms tardamente que la MCKD clsica, a una edad media de 60 aos y cuya anomala gentica se ha localizado en el cromosoma 16p13 (tabla VI).
Manifestaciones clnicas Gentica

Dado el tipo de herencia AR se debe descartar la existencia de la enfermedad entre los La nefronoptisis es una nefropata de comienzo caractersticamente insidioso, de tal modo que la mayora de los casos, cuando se diag-
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TABLA VI. Diferencias genticas y edad de IRCT en el complejo NPH-MCKD Enfermedad Nefronoptisis NPH1 NPH2 NPH3 Enfermedad qustica medular MCDK1 MCKD2 Tipo de herencia AR 2q12.q13 9q22.q31 3q21.q22 AD 13 aos 2 aos 19 aos Localizacin del gen Edad media IRCT
1q21 16p13
32 aos 62 aos
nostican, estn en IRCT. Los pacientes estn asintomticos y sin anomalas analticas los primeros 3-4 aos de vida y es a los 5-6 aos cuando aparecen sntomas sugestivos de afectacin tubulointersticial: polidipsia, poliuria, debilidad y estancamiento ponderal. Es poco frecuente la existencia de edemas e hipertensin arterial porque la afectacin tubular provoca, en un alto porcentaje de pacientes, prdida salina. El anlisis de orina no muestra hechos destacables, excepto por una proteinuria tubular leve. La insuficiencia renal progresa hacia una enfermedad en estadio terminal dentro de los 2 a 10 aos de su iniciacin y contribuye a la falta de crecimiento y a la anemia, siendo caracterstica de la nefronoptisis la desproporcin entre la gravedad de la anemia y el grado de insuficiencia renal, ya que una tercera parte de los pacientes la desarrollan antes de que aparezcan signos de insuficiencia renal y es ms acentuada que en otras patologas para el mismo grado de deterioro funcional; se ha sugerido la hiptesis de que la disminucin en la produccin de eritropoyetina por la mdula renal lesionada es un factor que contribuye, pero se carece de datos rigurosos que avalen esta suposicin.
Enfermedades asociadas
La NPH autosmica recesiva puede ocurrir como enfermedad renal aislada o asociada a otras enfermedades extrarrenales, principalmente oftlmicas, esquelticas, hepticas y del sistema nervioso central, o bien constituir parte de sndromes ms complejos. Estos subgrupos de enfermedades se incluyen dentro del "complejo nefronoptisis". Las anomalas oftlmicas ms comunes son la degeneracin de la capa pigmentaria de la retina y la retinitis pigmentaria asociada con ceguera; sin embargo estos nios tambien presentan colobomas, nistagmo, ambliopa, miopa, estrabismo y atrofia del nervio ptico. A la combinacin de nefronoptisis y anomalas retinianas se la conoce como sndrome renal-retiniano y concretamente sndrome de Senior a la asociacin de NPH y degeneracin tapetorretiniana familiar. El electrorretinograma es esencial para el diagnstico de este trastorno y como mtodo de deteccin de portadores (familiares con retinitis leve sin afectacin renal). Se admite que un tercio de los pacientes con NPH pueden presen-
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tar afectacin retiniana, por lo que el ERG puede constituir un arma diagnstica fundamental para clarificar el diagnstico de algunos casos con IRC de etiologa desconocida. Alteraciones del sistema nervioso central. Las ms comunes son la ataxia cerebelosa y el retraso mental, casi siempre asociadas a las anteriores. Afectacin heptica, consistente en fibrosis heptica con escasa hiperplasia de los conductos biliares (a diferencia de la ARPKD). Asociada a retinitis pigmentaria, retraso mental o displasia epifisaria. La alteracin esqueltica clsica consiste en una displasia epifisaria con epfisis en cono. Siempre asociada a otras alteraciones extrarrenales. Los sndromes de Jeune (displasia torcica) y de Lawrence-Mond-Biedl-Bardet (obesidad, hipogenitalismo, polidactilia) se asocian a degeneracin tapetorretiniana, retraso mental, displasia epifisaria, nefropata tubulointersticial crnica indistinguible de la nefronoptisis y, ocasionalmente, fibrosis heptica. En nuestra unidad controlamos un sndrome branquiootorrenal (BOR) (fstulas preauriculares, anomalas del pabelln auricular, hipoacusia neurosensorial y nefronoptisis), que debut a los 4 aos con enuresis y poliuria (figura 3).
os, atrficos, con corteza fina y con quistes de 10-15 mm en la regin yuxtamedular en estadios terminales. Al microscopio ptico en etapas iniciales se ven infiltrados linfoplasmocitarios con vasos, tbulos y glomrulos normales; progresivamente aparece fibrosis intersticial extensa, tbulos distales y colectores con dilataciones saculares y engrosamiento de sus membranas basales alternando con tbulos atrficos. Al microscopio electrnico la MB glomerular es normal, siendo muy caracterstico de la nefronoptisis la alternancia brusca de zonas de engrosamiento de la MB tubular con zonas de desintegracin granular o atenuacin de la misma.
Diagnstico
Los pacientes que se presentan con los signos y sntomas tpicos descritos pueden ser diagnosticados con facilidad cuando tienen hermanos que tambin la padecen. Sin embargo, los antecedentes de hermanos estn ausentes en el 50% de los pacientes en estos casos una slida sugerencia de NPH estar dada por la demostracin de insuficiencia renal, riones pequeos y quistes corticomedulares (aunque su ausencia no excluye el diagnstico), siendo los ultrasonidos la mejor tcnica para demostrar estos datos, que tambin demostrarn hiperecogenicidad marcada y mala diferenciacin corticomedular (figura). Otras tcnicas de imagen complementarias (PIV: riones pequeos, con pobre funcin, nefrograma prolongado y estriaciones medulares por estasis tubular en forma de abanico; TAC y RMN) tampoco sern definitivas. Es fundamental la realizacin de biopsia renal, ya que los hallazgos morfolgicos descritos, fundamentalmente los cambios a nivel de la MB tubular, aunque no patognomnicos, son muy caractersticos.
Anatoma patolgica
Las muestras de biopsia renal obtenidas en estadios precoces muestran escasas alteraciones. Ms adelante se configura una nefropata tubulointersticial crnica difusa. Macroscpicamente los riones son de tamao normal y sin quistes al inicio de la enfermedad y peque-
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Figura 3. Ecografa renal de un paciente con Nefronoptisis. Hiperecogenicidad y mala diferenciacin corticomedular.
Los casos asociados a enfermedades extrarrenales o configurando cuadros sindrmicos ayudarn en la confirmacin de la sospecha diagnstica, siendo de gran utilidad la realizacin de electrorretinograma para hacer el despistaje de afectacin retiniana. Las tcnicas de gentica molecular con la bsqueda y localizacin del gen anmalo responsable sern de considerable ayuda para el diagnstico del paciente y, en el caso de la NPH1 con afectacin exclusiva renal (gen anmalo 2q12.q13), la frecuencia de delecciones homocigotas demostradas hasta en el 85% de los casos familiares hace posible un diagnstico gentico; otras veces, debido a la heterogeneidad del complejo NPH-MCKD, los estudios moleculares indirectos (ligamiento) pueden ser tiles para el diagnstico. Ello es de gran importancia a la hora de realizar el oportuno consejo gentico a las familias, as como el control de los hermanos del caso ndice valorando peridicamente su capacidad mxima de concentracin urinaria.
y/o con quistes bilaterales. Entre las primeras cabe incluir las nefropatas por reflujo en etapas terminales en que puede no existir historia de infecciones urinarias de repeticin, ni se demuestre el reflujo que la provoc. Con las enfermedades qusticas descritas en este captulo, habitualmente el tamao del rin y el de los quistes es lo que permite diferenciar la NPH de la ARPKD (nefromegalia) o ADPKD (quistes mayores y corticales). La hipoplasia oligomeganefrnica provoca tambin sntomas de hipostenuria y retraso de crecimiento, pero la progresin del fallo renal es ms lenta que en la NPH; as mismo, raramente es familiar. El diagnstico diferencial de la MCKD en adultos incluye el rin con mdula en esponja (MSK) (por datos clnicos, poca afectacin de la funcin renal y diferencias radiolgicas).
Tratamiento
Dada la evolucin inexorable hacia la insuficiencia renal terminal, el tratamiento es sintomtico, tratando de preservar en la medida de lo posible la funcin renal. En las ocasiones en que el diagnstico se haya realizado precozmente se prestar especial atencin, sobre todo en casos de infecciones o patologa intercurrente, a las necesidades de lquidos y electrlitos para evitar episodios de deshidratacin. La correccin de la anemia precisar precozmente de la administracin de eritropoyetina. En caso de enfermedades asociadas: correccin quirrgica, ortopdica y tratamiento mdico oportuno. Una vez se llegue a la IRCT, dilisis y trasplante renal, siendo el pronstico del injerto bueno ya que la nefronoptisis no recidiva en el mismo.
Con todas las nefropatas que cursen con afectacin tubulointersticial crnica difusa
Rin con mdula en esponja

El trmino rin con mdula en esponja (MSK) fue introducido en la literatura mdi-
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ca en 1948 por Cacchi y Ricci por la apariencia de esponja del examen en directo del rin con esta anomala. Consiste en una anomala morfolgica del rin caracterizada por dilatacin de los conductos colectores de la medular interna (numerosas cavidades, hendiduras y quistes envolviendo toda o una porcin de las pirmides renales en uno o ambos riones). En Europa se prefiere el trmino "ectasia canalicular precalicial", porque la dilatacin es predominantemente de la porcin papilar de los conductos. Los quistes se extienden desde los clices hasta la pirmide, afectando toda (o parte) de la mdula renal pero no la cortical. Con el transcurso del tiempo estas dilataciones se observan macroscpicamente como quistes medulares con comunicacin ocasional entre los quistes y los clices menores. Son caractersticas (presentes en el 50% de los casos) las calcificaciones intraductales.
en asociacin con sndrome de BeckwithWiedemann (onfalocele, macroglosia, gigantismo e hipoglucemia) y con sndrome de Ehlers-Danlos y sndrome de Marfan, aunque generalmente las lesiones extrarrenales dominan el cuadro clnico de estos pacientes.
Clnicamente silente en muchas ocasiones, diagnosticada casualmente en el curso de una pielografa IV o ecografa solicitada por otra causa. Los casos sintomticos se manifiestan por ITU, hematuria (15-20%) o dolor abdominal recurrente (clicos nefrticos) con litiasis, la mayora de las veces de oxalato clcico. En ms de la mitad de los casos puede haber nefrocalcinosis localizada exclusivamente en la regin medulopapilar. No se observan quistes en otros rganos y el hgado es normal. En los casos de MSK generalizada puede haber acidosis tubular renal completa o incompleta y dficit de la capacidad de concentracin por afectacin funcional de los tbulos colectores dilatados y distorsionados, y, en consecuencia, retraso del crecimiento, poliuria y polidipsia de intensidad relacionada con el defecto funcional. No suele haber insuficiencia renal y el pronstico a largo plazo es bueno, a diferencia del de las dems enfermedades qusticas renales descritas.
Incidencia
Es una enfermedad relativamente frecuente en adultos (0,05% de la poblacin sana y 1,8% de la poblacin litisica), casi siempre en la 4 dcada. Se considera rara en nios, sobre todo por debajo de los 10 aos, no habiendo sido establecida la incidencia exacta en la edad peditrica, dada la frecuencia de casos silentes, ya que el diagnstico depende de una urografa excretora, procedimiento utilizado slo en sujetos sintomticos.
Gentica
Es considerada una enfermedad de transmisin hereditaria autosmica recesiva, aunque estn descritos muchos casos espordicos. Ocurre frecuentemente en individuos con otros defectos congnitos, tales como con hemihipertrofia congnita (si la lesin renal es unilateral ser ipso o contralateral con igual frecuencia) y
Anatoma patolgica
Macroscpicamente los riones son de tamao y morfologa normal y sin quistes al inicio de la enfermedad Cuando se han producido infecciones severas, pueden observarse escaras extendindose a lo largo de la superficie renal. Con el paso del tiempo se ven las pirmides afectadas grandes y plidas y con quistes irregularmente dispuestos entre ellas. Una
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o ms papilas pueden estar afectadas en uno o ambos riones; en menos de un tercio de los casos estarn afectados totalmente ambos riones. Microscpicamente los quistes estn revestidos de mltiples capas de epitelio cuboidal y pueden tener calcificaciones intracavitarias. Se supone que los tbulos dilatados probablemente causan enlentecimiento del flujo urinario intraductal, favoreciendo la formacin de cristales.
Diagnstico
Basado en los hallazgos radiolgicos. La ecografa inicialmente suele ser normal o con discreta hiperecogenicidad peripiramidal, y posteriormente revelar nefrocalcinosis generalizada. La urografa excretora es el procedimiento de eleccin para detectar los conductos dilatados con medio de contraste o ectasia canalicular precalicial; demuestra la dilatacin ductal, predominantemente papilar, dando la caracterstica apariencia radiolgica de "patrn radiado en spray" a partir de clices normales. Con el transcurso del tiempo estas dilataciones se observan como quistes medulares con comunicacin ocasional entre los quistes y los clices menores (figura 4). La PIV debe hacerse con compresin abdominal para causar flujo retrgrado pielotubular y exagerar las dilataciones ductales de las pirmides renales. La TAC confirma el contenido clcico de las pirmides hiperecognicas.
Figura 4. UIV en un caso de Sndrome de Beckwith-Wiedemann con MSK.
anteriormente, NPH y MCKD, en las cuales los quistes estn en la unin corticomedular, y en PIV los quistes no se rellenan de contraste.
Tratamiento
Dirigido a la prevencin y control del tratamiento de las infecciones urinarias y la formacin de litiasis. Algunos estudios han demostrado que la terapia con tiacidas en pacientes normo o hipercalciricos con MSK reduce el nmero de litiasis y las calcificaciones intraductales.
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Con las patologas que provoquen nefrocalcinosis y nefrolitiasis (hiperparatiroidismo, tratamiento prolongado con furosemida, TBC, hipercalciuria, acidosis tubular distal, sarcoidosis). Con la enfermedad renal poliqustica y las enfermedades qusticas medulares descritas
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Nefrologa/Urologa
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NOTAS
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Estudio de la funcin renal en el recin nacido
Jaime Fons, Amelia Peris, Aurelio Hervs, Susana Ferrando y Francisco Nez
l objetivo de este protocolo es referir los procedimientos que nos permiten hacer una estimacin de la funcin renal, sealar los aspectos que puedan interferir en ella y recoger los valores normales en relacin con la edad gestacional (EG) y cronolgica. Con ello lo que pretendemos es tener una base para conocer la repercusin que sobre la funcin renal tienen las patologas neonatales (especialmente la asfixia y alteraciones hidroelectrolticas), los tratamientos y medicaciones (tablas I y II), as como detectar la patologa nefrourolgica que puede manifestarse en la poca neonatal.
pesos y de edades gestacionales y cronolgicas hace que los valores de referencia sean ms bien orientativos y que la capacidad funcional la entendamos a partir de las tendencias. A esta edad raramente est indicada la prctica de pruebas funcionales, dado que la capacidad renal no est completamente establecida, es cambiante y muy dependiente de factores extrarrenales, y por la potencial yatrogenia de alguna de estas pruebas.
Parece oportuno apostillar que el anlisis urinario nos puede informar del esfuerzo orgnico para mantener la homeostasis, lo que nos permitir evitar las descompensaciones que se evidenciarn ms tarde en los anlisis plasmticos. Los resultados analticos deben valorarse en el contexto general, teniendo en cuenta los antecedentes prenatales, patologa existente, aportes, prdidas extrarrenales, tratamientos, etc.. Por otra parte, la diversidad neonatal de
Edad a partir de la cual pueden efectuarse los estudios funcionales

Desde los primeros minutos de vida ya podran realizarse; incluso algunos aspectos se pueden estudiar en el feto. No obstante, la creciente capacidad funcional sugiere que se espere a que al menos se haya producido la adaptacin neonatal, que de forma prctica podramos relacionar con el momento (dependiente principalmente de la EG) en que normalmente el recin nacido (RN) inicia un incremento continuo de peso.
TABLA I. Factores que pueden modificar la funcin renal Corticoides Dobutamina Dopamina (0,5-3g/kg/min) Gentamicina Actividad de la Na-K ATPasa No tiene efecto renal importante Diuresis, FG y EFNa, si la volemia es normal EF 2-microglobulina, EFNa, EFMg y U Ca /Ucr RTP
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TABLA I. Factores que pueden modificar la funcin renal Noradrenalina Indometacina Teofilina (tras dosis inicial, el tratamiento de mantenimiento no causa alteraciones) Tolazolina Vancomicina Actividad de la Na-K ATPasa Diuresis y en menor cuanta EFNa Diuresis, EFNa, EFK, Ca/cr y Ur/cr Diuresis y FG, si hay hipotensin. No afecta
TABLA II. Efecto de los diurticos sobre la eliminacin renal de iones
Na+ Furosemida Tiacidas Espironolactona Acetazolamida Manitol SC: Sin cambios

Cl
K+

HCO3
H2PO4
Ca++
Mg++
/SC
Variable
/SC
SC

SC

SC

SC
Mtodo de recogida de orina Forma de obtener de la muestra

El sondaje vesical raramente est justificado, por el traumatismo y el riesgo de infeccin, la cual puede tener importantes consecuencias en nios con uropata o insuficiencia renal. Si hay que realizarlo, conviene hacer una estimacin externa de la profundidad a la que se debe meter la sonda e introducirla con gran cuidado, ya que se han descrito casos de perforacin de la va urinaria. Los procedimientos no invasivos, como las bolsas de orina, estuches peneales u otro tipo de receptculo elaborado para cada caso con-
creto, pueden ser tiles para la recogida de orina minutada, si bien, los frecuentes escapes exigen una supervisin estrecha, utilizando mtodos que permitan la deteccin de stos, como los paos verdes, y realizar frecuentes dobles pesadas de los paales. Los estudios ms exigentes slo admiten como vlidas las recogidas que superen el 90% de la diuresis. En el RN de bajo peso extremo cuya piel frgil impide la utilizacin de los mencionados procedimientos, nos ha sido til recoger las muestras urinarias poniendo un algodn en contacto con los genitales e interponiendo un plstico entre ste y el paal, con el fin de que la orina no sea absorbida. Los algodones se cambian frecuentemente y de ellos se obtiene la orina aspirando con una jeringa. Mediante
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Nefrologa/Urologa
doble pesada, de algodones y paales, puede estimarse la diuresis. En un estudio comparativo hemos comprobado que con este procedimiento no se alteran las determinaciones de creatinina, sodio, potasio, cloro, ni la densidad. S se modifican ligeramente las de calcio, fsforo y magnesio, cuyas concentraciones se sobrevaloran, y la de cido rico, que se infravalora.
Flujos plasmtico y sanguneo renal

El flujo plasmtico suele determinarse mediante el aclaramiento del cido paraminohiprico. En el recin nacido pretrmino (RNPT) de 30 y 35 semanas de gestacin es de 20 y 45 ml/min/1,73m 2 durante los primeros 2 das de vida. En el RN a trmino (RNT) de dicha edad es de 83, y a los 8 das, de 140 ml/min/1,73 m 2. El flujo sanguneo correspondiente a este ltimo valor es 250 ml /min /1,73 m 2.
Tiempo de recogida
La variabilidad de la composicin urinaria invalida los clculos basados en anlisis de una muestra aislada y en la diuresis cuantificada mediante pesada del paal. Se requieren varias muestras representativas de al menos 8 horas. La mnima variabilidad circadiana a esta edad incrementa el valor de las extrapolaciones para los clculos diarios. En recogidas con procedimientos externos es importantsimo que haya constancia clara de la hora de inicio y de final de la recogida, debiendo corresponder a cuando se emite la miccin que antecede al inicio de la recogida (no se incluye) y la que marca el final, que lgicamente debe incluirse. Si el estado del nio lo permite, conviene realizar una compresin vesical para que el vaciamiento en ambas micciones sea mximo. Sospchese que los periodos no son reales cuando se nos refiera que corresponden a 8, 12 24 horas justas. La insistencia en los detalles de la recogida es fundamental ya que la utilizacin de la creatininuria como referencia para conocer la validez de la muestra es a esta edad menos til, dado el amplio intervalo de normalidad.
Filtrado glomerular
Aspectos cuantitativos El aclaramiento de inulina sigue siendo la referencia para determinar el filtrado glomerular. Entre los mtodos que se utilizan para su clculo, uno de los ms prcticos es: tras 24 horas de infusin de inulina se determina el filtrado glomerular (FG) a partir del flujo de perfusin y de las concentraciones de inulina en plasma y en dicha infusin. Tiene como inconveniente que los mtodos de valoracin de la inulina son complejos. Estudios comparativos han permitido validar el aclaramiento de creatinina con este fin, salvo cuando el FG es muy bajo. Dado que, independientemente de la EG, la creatininemia inicial del neonato es semejante a la materna (salvo cuando existe un sufrimiento fetal muy grave o el recambio placentario est muy deteriorado, ya que entonces puede ser mayor), tiene que transcurrir un tiempo para que la cifra de creatinina del RN sea reflejo de su filtrado. En circunstancias normales se observa una equiparacin entre ambos aclaramientos a partir del tercer da de vida.
Valoraciones funcionales
De forma pragmtica podemos establecer la siguiente diferenciacin.
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Creatininemia (mg/dl)
TABLA III. Valores de la creatininemia. Edad posnatal EG 24-29 sem 30-31 sem 32-33 sem 34-36 sem 37-42 sem 0-2 das 1,0 (0,9-1,2) 1,1 (0,9-1,2) 0,8 (0,7-0,9) 1,0 (0,9-1,0) 0,9 (0,9-0,9) 3-7 das 1,1 (1,0-1,2) 0,9 (0,7-1,1) 0,9 (0,8-1,0) 0,7 (0,6-0,7) 0,6 (0,6-0,6) 8-14 das 1,0 (0,9-1,1) 0,9 (0,8-1,1) 0,7 (0,6-0,8) 15-28 das 0,8 (0,7-0,9) 0,6 (0,5-0,8) 0,6 (0,5-0,7) 0,5 (0,4-0,6) 29-60 das 0,6 (0,3-0,7) 0,5 (0,3-0,6) 0,4 (0,3-0,6) 61-120 das 0,4 (0,3-0,5)
Mediana: intervalo de confianza del 95%. Concentraciones de creatinina: mg/dl x 88,4 = mol/l y mol/l x 0,011= mg/dl.
En el RNT la creatininemia al final de la primera semana de vida es la mitad del valor al nacimiento. La bilirrubina y las cefalosporinas pueden alterar la medicin de creatinina, salvo que se utilice un mtodo de determinacin enzimtico.
El clculo del FG a partir de la creatininemia y de la longitud corporal slo es aceptable transcurridas varias semanas de vida y es menos exacto que en edades posteriores: FG (ml/min/1,73m2) = longitud (cm) x K / Pcr Como constante (K) se utiliza 0,33 en los RNPT y 0,45 en los RNT.
Creatininuria (tabla IV) La excrecin de creatinina es independiente de la EG y de la cronolgica

TABLA IV. Valores de la creatininuria
RNPT con EG de 30 semanas 9,53,9 mg/kg/da Sin embargo, su concentracin es muy variable durante los primeros das (incluso en relacin con la osmolalidad urinaria) y es muy superior a la de edades posteriores, lo que resta valor a los ndices referidos a la creatininuria, en la poca neonatal.
RNT 10,93,4 mg/kg/da Aclaramiento de creatinina (tabla V) Un aspecto que ha suscitado discusin son las unidades de referencia; posiblemente a esta edad sea ms adecuada la cuantificacin en ml/min/kg, o en ml/min, que en ml/min/ 1,73m2
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Nefrologa/Urologa
TABLA V. Valores normales del aclaramiento de creatinina (Ccr) (ml/min) Edad posnatal 8-14 das 15-28 das 0,750,25 1,210,44 2,191,14 3,001,04 3,771,65 0,790,50 2,571,58 2,010,85 3,941,51 4,512,21
EG 24-29 sem 30-31 sem 32-33 sem 34-36 sem 37-42 sem
0-2 das 0,520,36 1,070,63 1,530,86 1,770,77 2,371,04
3-7 das 0,650,27 1,250,21 1,530,59 2,400,77 3,521,23
29-60 das 2,191,00 2,151,10 2,941,67 4,641,95
61-120 das 3,872,16
Valores medios y desviacin estandar.
Aspectos cualitativos La alteracin cualitativa del FG se expresa a travs de la hematuria y la proteinuria, si bien se requiere una serie de especificaciones ya que en general ninguna de las dos depende exclusivamente de l. Hematuria Al igual que en otras edades, los estudios citomorfomtricos permitirn identificar si la hematuria es glomerular o posglomerular. La mayora de RN no presentan hematuria, sin embargo es frecuente durante las primeras 48 horas de vida en los RN ingresados en la UCI, sin que ello sea significativo de nefropata. La persistencia de la hematuria tras la primera semana puede ser expresin de infarto
renal, necrosis o toxicidad tubular, e incluso de infeccin, por ejemplo por CMV. Proteinuria Como ndice de malfuncionamiento glomerular, la proteinuria requiere ser cuantificada y tipificada, ya que es frecuente en el RN sin patologa, o bien puede originarse en otro lugar, (tabla VI). En RN normales la proteinuria es mxima a la edad de un da con un promedio de 494 mg/l, un tercio de ella es albmina. A los 5 das disminuye hasta un promedio de 176 mg/l. A partir de las 2 semanas, la proteinuria es semejante a la de edades posteriores. En el pretrmino, la proteinuria es algo mayor. En general, el lmite considerado normal para esta edad es 60 mg/da.
TABLA VI. Tipos de protenas Protenas IgG Transferrina Albmina 1-microglobulina Protena unida al retinol 2-microglobulina Peso molecular 15.6000 79.500 66.500 31.000 21.000 11.600 Proteinuria tubular Inters Proteinuria glomerular no selectiva Proteinuria glomerular selectiva
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Valoracin de la funcin renal que depende principalmente del tbulo proximal (TP)
Glucosuria (tabla VII). En el RNPT, especialmente con EG inferior a 30 semanas la glucosuria es frecuente. En el RNT la reabsorcin tubular de glucosa es semejante a la de edades posteriores si se refiere al filtrado glomerular (tabla VIII). Existe relacin entre la reabsorcin de glucosa y de sodio. En el RN la glucosuria entraa mayor prdida de agua y sodio que en otras edades. Aminoaciduria Los aminocidos se filtran libremente y en edades posteriores un 98-99% son reabsorbidos en el TP. En el RN, y ms en el pretrmino, la excrecin es mayor, especialmente de glicina, prolina, hidroxiprolina, aminocidos dibsicos (arginina y lisina) y taurina. En el RNPT los niveles de taurina en la orina estan significativamente elevados, alcanzando una excrecin fraccional (EF) de entre 38 y 68%.
Proteinuria tubular 2-microglobulina. Protena que forma parte de la membrana en la mayora de las clulas nucleadas del organismo. Se filtra fcilmente, siendo el 99% reabsorbida y catabolizada por el tbulo proximal. Se utiliza para valorar la funcin y maduracin del tbulo proximal, y el grado de lesin renal. Su concentracin sangunea aumenta en algunas patologas inflamatorias y tumorales. Es muy inestable en orina a temperatura ambiente y con pH inferior a 6; por ello, cuando es posible, se administra bicarbonato al paciente. Como ndice de funcin tubular tiende a ser sustituida por la 1microglobulina o por la "protena unida al retinol". 1-microglobulina. Protena sintetizada por el hgado, cuya produccin no se modifica en situaciones inflamatorias. No atraviesa la placenta y el nivel fetal es el 5% del que se encuentra en el adulto Se ha utilizado para valorar la nefrotoxicidad de los aminoglucsidos.
TABLA VII. Valores de glucosuria
<34 sem Glucosuria (mg/dl) RTglucosa RT: Reabsorcin tubular. 92,513,2%
34-37 sem 11,87,7 99,20,7
38 sem 14,915,4 99,40,7
TABLA VIII. Valores de transporte mximo de glucosa
TmG (mg/min/1,73m )
2
RNPT 25-90 2,3
RNT 35-290 0,9-2,9
TmG/FG (mg/mg) Tm: Transporte mximo
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Nefrologa/Urologa
Dado que la 2-microglobulina y la 1microglobulina no atraviesan la placenta, la concentracin de stas en sangre fetal se ha utilizado para valorar la funcin renal prenatal (tabla IX). Para el RN en general la concentracin normal de 2-microglobulina en orina es inferior a 5.500 g/l (tabla X). Bicarbonaturia El umbral renal para el bicarbonato en el RNT y RNPT durante las primeras 3 semanas es 21,1 y 21,8 mmol/l, respectivamente. Fosfaturia La reabsorcin tubular de fsforo (RTP) depende de la fosfatemia y en gran medida de los aportes (tabla XI).
Tras recibir alimentacin, la RTP es inicialmente inferior al 80%. Trascurridos los primeros das, si la fosfatemia es muy baja la fosfaturia se aproxima a cero, aunque la PTH se encuentre elevada. El umbral renal de fosfato (equivalente al Tm/GFR) es alto en el RN, lo que implica que la capacidad de reabsorcin de fosfato en el neonato es elevada. Su valor medio en el RNPT de 28-34 semanas de EG y entre la 1 y 7 semanas de vida es de 6,5 mg/dl (intervalo de 5,4 a 7,6 mg/dl) 2,1 mmol/l (1,75 a 2,45 mmol/l). Es importante recordar la relacin directa existente entre la fosfaturia y la acidez titulable.
TABLA IX. Valores sanguneos normales de 2-microgloblulina y 1-microglobulina en el feto EG 2-microglobulina (mg/ L) 1-microglobulina (mg/dl) 25-31 sem 3,870,56 3,100,51 37-41 sem 2,600,50 2,250,49
Concentraciones de 2-microglobulina > 5,6 mg/l son indicativas de alteracin renal grave. TABLA X. Valores normales de 2-microglobulina en el RN EG Edad cronolgica 2-microglobulina en sangre (mg/ L) 2-microglobulina en orina (mcg/ min) EF 2-microglobulina (%) 32-35 sem 1 da 3,180.08 0,820.04 10,331.23 4 das 3,870,25 0,980,53 8,510,81 36-41 sem 1 da 4,030,43 0,910,03 6,370,13 4 das 4,920,81 0,990,05 5,210,15
TABLA XI. RTP en RN normales antes de recibir aporte de fsforo EG RTP RNPT 28 sem 81% RNPT de 34 sem 93% RN de 40 sem 98%
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Uricosuria (tablas XII-XIV) En general su valor est muy relacionado con la uricemia, la cual inicialmente es semejante a la materna. Ambas aumentan en caso de asfixia, pudindose utilizar como parmetro para valorar la gravedad de sta. As mismo, la uricosuria aumenta con la expansin del volumen y la natriuria, disminuyendo con la deshidratacin. En otras edades se ha observado que la prednisona tambin la eleva, mientras que la espironolactona la disminuye.
Los contrastes radiolgicos yodados son marcadamente uricosricos. En los RN muy inmaduros, transcurridos unos das, es frecuente observar la coexistencia de hipouricemia e hiperuricosuria marcada. Oxaluria Se ha podido constatar una buena correlacin entre el cociente Uoxalato/Ucr de muestras aisladas de orina y la oxaluria absoluta en orina de 24 horas (tabla XV).
TABLA XII. Valores normales durante las primeras 24 horas de vida RNPT 29-33 sem EG Uricemia C c. rico (ml/min) EF c. rico (%) Uricosuria 7,712,65 mg/dl 0,460,16 mmol/l 0,540.33 61,2412.21 4,802,23 mg/dl FG 0,290,13 mmol/dl FG RNPT 34-37 sem EG 6,042,19 mg/dl 0,360,13 mmol/L 0,780,46 44,5215,23 2,810,93 mg/dl FG 0,170,06 mmol/dl FG RNT 5,191,57 mg/dl 0,310,09 mmol/l 1,190,95 38,1913,61 1,690,84 mg/dl FG 0,100,05 mmol/dl FG
cido rico mg/dl x 0,06 = mmol/l; mmol/l x 16,7 = mg/dl. Igual para /dl FG. EF Ac.Urico = (U c rico x P cr / P c rico x U cr) x 100
TABLA XIII. Lmites superiores de uricosuria (muestras aisladas o en orina de 24 horas) RNPT 29-33 sem EG <8,8 mg/dl FG <0,55mmol/dl FG RNPT 34-37 sem EG <4,6 mg/dl FG <0,27mmol/dl FG RNT <3,3 mg/dl FG <0,20mmol/dl FG
TABLA XIV. ndice Uc rico/Ucr (mg/mg) en RN normales. Determinaciones en muestras aisladas de orina RNPT 28-34 sem EG 1 da de vida
er
RNT 1 da de vida
er
4 da de vida 2,30,8
4 da de vida 0,90,2
3,11,1
1,20,2
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Nefrologa/Urologa
TABLA XV. Cociente Uoxalato/Ucr (mmol/mol) en muestras aisladas de orina RNPT EG 323.5 sem Leche materna 1-30 das de vida 31-60 das de vida 20613,1 28336,2 Frmula 25316,1 30633 16915,6 23216,5 RNT Leche materna Frmula 18023 21218,8
Valoracin de las funciones renales que dependen principalmente del asa de Henle y de la porcin distal de la nefrona
Natriuria Este parmetro es uno de los ms dependientes de la EG, edad cronolgica, aportes, patologas y medicaciones.
En el RN ms inmaduro se aprecia menor reabsorcin a nivel del TP y escasa respuesta a la aldosterona durante los primeros das, lo que conlleva alta natriuria y EFNa, la cual llega a ser hasta del 6% en el RN de EG inferior a 28 semanas durante los primeros das. Transcurridas unas semanas, la necesidad de un balance positivo hace que se reduzca la natriuria drsticamente (tablas XVI y XVII).
TABLA XVI. Valores orientativos en RN normales de 6 das EFNa (%) RNPT de 28-35 sem RNT 1,440,33 0,360,09 CNa + CH2O 0,670,10 0,360,07 (CH2O / C Na + C H2O) x 100 69,903,30 85,793,42
Fraccin de Na que llega al tbulo distal (TD): CNa +CH2O = (U Na x V / P Na)+(V - [U osm x V/ P osm]) Reabsorcin de Na en el TD: (CH2O / C Na + CH2O) x 100
TABLA XVII. Valores normales de EFNa (%)
RNPT de 32-34 sem de EG 1-2 das 2,111,05 4-6 das 1,280,30 3-5 sem 0,090,04 1-2 das 0,200,05
RNT 4-6 das 0,300,17 3-5 sem 0,120,04
La EFNa y el ndice de fallo renal (IFR) se utilizan para diferenciar los distintos tipos de insuficiencias renales agudas (tabla XVIII):
EFNa: (UNa x Pcr / PNa x Ucr) x 100 IFR: UNa x Pcr / U cr
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TABLA XVIII. Valores que sugieren afectacin parenquimatosa en la insuficiencia renal RN con 29-30 sem de EG* EFNa IFR >6 % >8 % RN con EG 31 sem >3% >3%
* Con menor EG, estos ndices no son discriminativos
Caliuria (tablas XIX y XX) El gradiente transtubular de potasio (GTTK) refleja la excrecin de potasio en la nefrona cortical distal; siendo ndice de actividad de la aldosterona, su descenso seala la existencia de hipo o seudohipoaldosteronismo. Tiene la ventaja con respecto a la EFK de que no es influido por el FG. GTTK= U K x Posm / P K x U osm Calciuria (tabla XXI) Aunque la absorcin de calcio mayoritariamente se produce en el TP (50-55 %), la excrecin
se regula en los tramos distales, reabsorbiendose en el asa de Henle el 20-30%, en el TD el 1015% y el 2-8% en el colector (TC). La calciuria vara directamente con el aporte de sodio, la natriuria y la diuresis. El RN a trmino sano durante la primera semana tiene unos valores de calciuria muy baja, llegando a ser indetectable. En el pretrmino es mayor, pero raramente durante la primera semana la relacin UCa/Ucr (mg/mg) es superior a 0.20. Sin embargo, en el neonato enfermo esta relacin puede llegar hasta 3.
TABLA XIX. Valores normales en RNPT con EG de 29,32,7 sem
1 sem UK mmol/l EFK % 13,06,5 23,113,9
2 sem 18,46,0 23,910,7
3 sem 16,84,8 22,18,5
4 sem 18,53,2 17,14,1
5 sem 18,84,1 17,14,8
TABLA XX. Valores normales GTTK
1 sem de vida 2 sem de vida
RNPT <30 sem EG 3,731.32 7,773.60
RNPT 30 sem EG 6,552,71 Similar al RNT
RNT 11,153,68 11,922,92
TABLA XXI. Valores normales de calciuria (edad posnatal media 8 das). Mediana (P3-P97) EPC UCa/Ucr(mg/mg) <30 sem 0,06 (0,01-0,37) 30-34 sem 0,036 (0,01-0,85) 35 sem 0,05 (0,02-0,52)
EPC: Edad posconcepcional (EG+edad posnatal)
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Nefrologa/Urologa
En la poca neonatal, al igual que en el lactante pequeo, se considera hipercalciuria un ndice de UCa/Ucr (mg/mg) >0,8 (>2,24 mmol/mmol) en determinaciones realizadas en orina de 24 horas o en muestra aislada en ayunas. Es posible que este lmite sea demasiado alto, teniendo en cuenta la necesidad de acrecin de calcio. En RNPT alimentados con leche materna no suplementada con frecuencia se produce un dficit orgnico de fosfato que conlleva hipofosfatemia (<5,3 mg/dl 1,7 mmol/l), fosfaturia nfima, UCa/Ufosfato >1 (mg/mg) y UCa/Ucr > 0,6 (mg/mg). UCa /Ucr: mg/mg x 2,8 = mmol/mmol y mmol/mmol x 0,36 = mg/mg. Magnesuria (tabla XXII) Del magnesio plasmtico slo la fraccin no ligada a las protenas se filtra en el glomrulo; de ella, el 20-25% es reabsorbida en el TP, el 50-60% en el asa de Henle y el 5-10% en el TD y TC.
La asfixia (a travs del incremento de la magnesemia) y la utilizacin de furosemida y aminoglucsidos incrementan la magnesuria. Capacidad de concentracin y de dilucin urinaria (tabla XXIII) La diuresis inicialmente va a depender del estado de hidratacin fetal, del tipo de parto y de la adaptacin neonatal. Despus de las 72 horas algunos RN llegan a emitir hasta 20 micciones diarias. Aceptando que la carga renal de solutos es de 10-15 mOsm/kg, en condiciones de nutricin normal, y que la osmolalidad urinaria mxima del RNPT es de 600 mOsm/kg, la diuresis mnima sera 22 ml/kg/da ( 1 ml/kg/h). Si el neonato slo est recibiendo glucosa y su catabolismo no es excesivo, la diuresis mnima requerida es menor. La estimacin de la adecuacin de la diuresis depender del estado clnico, de los balances, variaciones del peso, resultados analticos y de los objetivos perseguidos. As por ejemplo, en un RN con
TABLA XXII. Valores normales de magnesio en orina (edad posnatal media 8 das). Mediana (P3-P97)
EPC EFMg (%) UMg / U cr (mg/mg)
<30 sem 1,60 (0-4,1)* 0,01 (0-0,14)
30-34 sem 1,21 (0,6-11,3) 0,015 (0-0,15)
35 sem 1,66 (0,3-8,2) 0,02 (0,02-0,14)
EFMg: UMg x Pcr / PMg ultrafiltrable x Ucr *Media (intervalo)

TABLA XXIII. Valores relativos a la diuresis RNPT primeros 3 das Diuresis (ml/kg/da) Volumen por miccin (ml/kg) Nmero de micciones (da) 15-75 4-6 9 RNT primeros 3 das 20-75 4-6 10 RN >2 sem 25-120 4-7 12
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displasia broncopulmonar, la diuresis requerida puede ser alta. La capacidad de dilucin urinaria del RN es semejante a la del adulto, y puede alcanzar valores inferiores a 50 mOsm/kg. El filtrado glomerular bajo es la limitacin en situaciones de sobrecarga hdrica. Durante los primeros 3 das de vida los RNPT pueden concentrar hasta 400-500 mOsm/kg y los RNT alcanzan 600-800 mOsm/kg. Estos ltimos a la edad de 2 semanas pueden llegar a 800-900 mOsm/kg. Transcurridos los primeros das de vida puede realizarse la prueba de concentracin, bajo una adecuada vigilancia, restringiendo el volumen de las tomas y administrando 10 g de DDVAP intranasal; en los RNT durante la primera semana la osmolalidad sube a 542 50 mOsm/kg y entre las 2-3 semanas hasta 619 80 mOsm/kg. La relacin entre densidad y osmolalidad urinaria en el RN es diferente a la de edades posteriores. La mayor concentracin de protenas de bajo peso molecular, aminocidos y cido
rico, y la menor de urea, hace que la densidad medida con refractmetro sea relativamente alta. Osmolalidad (mOsm/kg) Neonato = 14,9 x (densidad-1.000)
Nio y adulto = 36,9 x (densidad-1.000)
Regulacin del EAB (tabla XXIV) En los RNPT con acidosis metablica crnica puede descender el pH urinario por debajo de 5, de forma que la acidez titulable est directamente relacionada con la fosfaturia. Por el contrario, la capacidad para producir amonio es ms gradual. La capacidad de acidficacin de la porcin distal de la nefrona puede estimarse determinando la diferencia entre la PCO2 urinaria y la sangunea. Para ello se requiere alcalinizar la orina y alcanzar una bicarbonaturia superior a 10 mmol/l. En el RNT, durante el primer mes de vida se considera adecuada cuando es superior a 20 mmHg.
TABLA XXIV. Prueba de acidificacin renal con CINH 4 EG Edad cronolgica UpH Mxima excrecin neta de cido (Eq/min/1,73 m2) Acidez titulable (Eq/min/1,73 m2) Excrecin de NH 4+ (Eq/min/1,73 m2) Media (intervalo) 1-3 sem 5,96 (5,85-6,05) 54,2 (29.0-81,0) 24,9 (8,6-45,8) 29,3 (20,2-38,4) 29-36 sem 4-6 sem 5,21 (4,88-5,95) 75,7 (50,2-91,7) 35,6 (20,0-48,2) 40,1 (30,2-58,0) 38-41 sem 1-3 sem 4,97 (4,75-5,23) 88,3 (76,0-97,5) 32,4 (25,0-50,0) 55,8 (46,0-68,0) 4-6 sem 5,05 (4,80-5,30) 89,1 (71,6-105,0) 45,0 (38,3-54,2) 44,1 (33,3-56,2)
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Nefrologa/Urologa
Otros datos de inters

Leucocituria. Para RN de 6-7 das se considera normal: Orina no centrifugada 5 leucoc i t o s / m m 3. Orina centrifugada 3 leucocitos/mm 3. Nitritos. En RNPT, la especificidad de la prueba de nitritos en orina para el diagnstico de infeccin urinaria es menor que en otras edades. Es decir, que los falsos positivos son ms frecuentes. Escintigrafas. La gammagrafa convencional con DMSA tiene menor rendimiento en el neonato, debido al dficit funcional del tbulo proximal. Por otra parte, en su utilizacin para valorar la afectacin renal en las infecciones urinarias, hay que tener en cuenta que el RN enferma de forma ms difusa, por ello son excepcionales las lesiones "parcheadas", frecuentes en otras edades.
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Bibliografa
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NOTAS
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Evaluacin bsica de la funcin renal en pediatra
Miguel Garca Fuentes y Domingo Gonzlez-Lamuo-Leguina
l rin es un rgano fundamental en el mantenimiento del equilibrio del medio interno, al cual contribuye mediante un intenso proceso de filtracin del plasma a travs de los glomrulos y de una reabsorcin y secrecin selectiva de agua y sustancias a lo largo de las distintas porciones del tbulo. Para que dicho proceso se realice adecuadamente, se requiere una normalidad de las distintas partes de la nefrona que deber responder adecuadamente a la accin de ciertas hormonas y otros mediadores cuya actividad biolgica depende de la situacin homeosttica del organismo.
La funcin de las distintas partes de la nefrona puede ser determinada con precisin mediante las denominadas "pruebas funcionales", cuya realizacin presenta cierta complejidad y debe ser realizada en unidades de Nefrologa Peditrica. No obstante, el pediatra debe ser capaz de realizar una evaluacin bsica de la funcin renal, como elemento fundamental para el diagnstico y control evolutivo de las enfermedades renales y de otras alteraciones sistmicas que repercuten en la funcin renal. Para ello es necesario conocer los mecanismos fundamentales que permiten la elaboracin de la orina e interpretar unos datos analticos de facil obtencin que sern revisados en este artculo.
Bowman se filtra aproximadamente el 20% del flujo plasmtico renal total mediante el proceso denominado filtrado glomerular (FG). El control de la funcin glomerular debe realizarse con frecuencia en la prctica peditrica (glomerulonefritis agudas, control evolutivo de las glomerulonefritis y pielonefritis crnicas, etc.), y el dato analtico ms accesible que poseemos para detectar una alteracin de dicho filtrado es la elevacin de la urea y de la creatinina plasmticas. Si precisramos cuantificar dicho filtrado, podemos hacerlo calculando el aclaramiento de creatinina, mediante la siguiente frmula: FG = Ccr= Cr o x vm/Cr p
FG: volumen de filtrado glomerular en ml./min C cr: aclaramiento de creatinina Cro: concentracin de creatinina urinaria, expresada en mg/dl vm: volumen urinario expresado en ml/min Crp: concentracin de creatinina en plasma, expresada en mg/dl
Evaluacin de la funcin glomerular

La primera fase en la elaboracin de la orina se realiza en el glomrulo, en cuya cpsula de
El resultado que obtengamos mediante la frmula anterior deber referirse a 1,73 m2, que es la superficie corporal de un adulto de peso y estatura estndar, para lo cual necesitaremos determinar la superficie corporal del nio a partir de su peso y talla mediante las tablas al uso. En la tabla I se expresan los valores de filtrado glomerular en nios, pudindose apreciar que su valor se incrementa progresiva-
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TABLA I. Valores normales de la tasa de filtracin glomerular estimada por los aclaramientos de creatinina Edad Aclaramiento de creatinina (ml/min/1,73 m2) 20 20 30 20 40 15 60 30 80 30 100 25
<10 das <1 mes 3 meses 6 meses 1 ao 2 aos
mente a lo largo de la lactancia hasta estabilizarse en 100 ml/min/1,73 m2 a partir del ao de vida. La cuantificacin del filtrado glomerular mediante la determinacin del aclaramiento de creatinina puede presentar dificultades en algunos casos ya que requiere la obtencin de una orina minutada, lo cual en el nio no siempre es fcil. Para obviar esta dificultad, podemos determinar el filtrado glomerular mediante la siguiente formula que permite determinar el FG a partir de la concentracin de la creatinina srica y la talla: FG (ml/min/1,73 m 2) = K x talla (cm)/ Crp (mg/dl) K es una constante cuyo valor es 0,45 para lactantes, 0,55 para nios a partir del ao de vida hasta la adolescencia, 0,57 para mujeres adolescentes y 0,70 para adolescentes varones.
homeosttico y cido-base del organismo, requirindose para su ejecucin la integridad del tbulo y la influencia sobre el mismo de ciertas hormonas y otros mediadores (ADH, aldosterona, parathormona, factor natriurtico....), cuya secrecin se produce en funcin de la situacin homeosttica del organismo. Una exploracin precisa de los mecanismos de reabsorcin y secrecin tubular requiere la realizacin de pruebas funcionales en las que se somete al rin a una sobrecarga especfica para la actividad funcional que se desea investigar. Sin embargo, es posible realizar una exploracin bsica de esta compleja funcin tubular, mediante la valoracin de una serie de parmetros analticos que analizaremos a continuacin bajo los siguientes epgrafes: excrecin y reabsorcin de componentes urinarios, acificacin urinaria, y capacidad de concentracin urinaria.
Valoracin de la funcin tubular

A lo largo de las distintas porciones del tbulo se reabsorbe la mayor parte del agua y de las sustancias que se filtraron en solucin a travs del glomrulo, realizndose as mismo una excrecin neta de hidrogeniones a nivel del tbulo distal. Todos estos procesos son fundamentales en el mantenimiento del equilibrio
Excrecin y reabsorcin de componentes urinarios a travs del tbulo

Mediante la simple valoracin de la excrecin de sustancias por la orina, el pediatra puede obtener una informacin muy valiosa acerca de posibles alteraciones en los comple-
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Nefrologa/Urologa
jos mecanismos implicados en la funcin tubular (primarios o dependientes de hormonas que modulan su funcin). Dicha informacin puede obtenerse analizando la eliminacin durante 24 horas de ciertas sustancias (tabla II). No obstante, la dificultad para obtener orinas minutadas hace que con frecuencia se recurra a la determinacin de ndices de excrecin urinaria a los que nos referiremos a continuacin. Cocientes urinarios La concentracin de una determinada sustancia en la orina est en funcin no slo de la cantidad excretada sino tambin del volumen de orina en que esta disuelta. Para corregir las variaciones en la concentracin de una sustancia urinaria dependientes del volumen urinario, dicha concentracin se relaciona con la de la creatinina en orina. En la tabla III se presentan los cocientes urinarios de diversas sustancias eliminadas por la orina en relacin con la concentracin de creatinina. Los cocientes urinarios son muy tiles en la prctica peditrica puesto que se pueden determinar en una orina aislada, aunque su correcta interpretacin requiere conocer las
condiciones en que fue recogida la orina. As por ejemplo, el cociente calcio/creatinina puede variar dependiendo de que el paciente est en ayunas o que se realice despus de haber ingerido un vaso de leche. Para obviar estas variaciones, conviene que los cocientes urinarios se determinen en la segunda orina de la maana debiendo encontrarse el paciente en ayunas. Los cocientes urinarios suelen ser ms elevados en los lactantes que en edades posteriores y ello es debido, entre otros posibles factores, al hecho de que durante los primeros meses de vida la eliminacin de creatinina es menor. En caso de que se constate la alteracin de un cociente urinario, conviene confirmar el hallazgo cuantificando la eliminacin de dicha sustancia en orina de 24 horas.
Excrecin fraccional de sustancias contenidas en la orina La excrecin fraccional de una sustancia aporta dos factores adicionales con respecto al cociente urinario: las concentraciones de la sustancia y de la creatinina en plasma, factores ambos que influyen en la eliminacin de dicha sustancia, que pretendemos analizar.
TABLA II. Valores de referencia de eliminacin de solutos en orina de 24 horas Sodio Potasio Cloro Calcio Magnesio Acido rico Fosfato Oxalato Citrato 3,87 1,3 mEq/kg/da 1,73 0,7 mEq/kg/da 3,98 1,4 mEq/kg/da 2,38 0,7 mg/kg/da 2,10 1,1 mg/kg/da 520 147 mg/da/1,73 m 2 12,4 4,6 mg/kg/da 36,9 13,7 mg/da/1,73 m 2 9,62 4,05 mg/kg/da
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TABLA III. Valores de referencia correspondientes a diversos cocientes urinarios Edad Calcio/creatinina (mg/mg) Magnesio/creatinina (mg/mg) Acido rico/creatinina (mg/mg) > 1 aos 1-14 aos* 3-4 aos 5-6 aos 7-8 aos 9-10 aos 0-2 aos 3-14 aos* 0-6 meses 7-24 meses 2-14 aos Cociente urinario 0,14 0,06 0,05-0,37 0,88 0,22 0,71 0,21 0,62 0,18 0,56 0,16 0,80-2 0,22-2,17 77-325 38-132 10-98 > 400
PO4/creatinina (mg/mg)
Oxalato/creatinina (mmol/mol)
Citrato/creatinina (mg/g) *Ms elevado en los de menor edad
En concreto, la excrecin fraccional o porcentaje de excrecin fraccional (EF) de una sustancia expresa la depuracin de la misma en porcentaje del filtrado glomerular1 , cuya formula es la siguiente: Xo x Cr p EFx = X p x Cr o x 100
EF x: excrecin fraccional de una sustancia X.
Xo y X p : concentracin de la sustancia a investigar en orina y en sangre, respectivamente. Crp y Cr o : concentracin de la creatinina en plasma y en orina, respectivamente.
Como podemos ver en la formula anterior, para la determinacin de la excrecin fraccional de una sustancia se requiere una extraccin sangunea, pero no es necesario realizar una recogida minutada de orina, siendo sufi-
1 Para calcular el aclaramiento en porcentaje de una sustancia es necesario obtener el volumen urinario tambin en porcentaje del filtrado glomerular (V ml/dl FG), cuya formula se deduce de las ecuaciones siguientes:
FG = V uM x Cr o / Cr p (frmula del aclaramiento absoluto de creatinina). Si damos a FG el valor de 100 ml: 100 ml = V (ml/dl FG) x Cro / Crp V ml/dl FG = Cr p / Cro x 100 Podremos calcular la excrecin urinaria de las distintas sustancias a partir de la siguiente frmula: EFx = X o / X p x V ml/dl FG.
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Nefrologa/Urologa
ciente con una orina aislada. A partir del clculo de la EF podemos obtener la tasa de reabsorcin (TR), que suele calcularse para ciertas sustancias, como por ejemplo el fosfato. TRP = 100 - EF P En la tabla IV se muestran los valores de referencia de excrecin fraccional de componentes urinarios ms utilizados en pediatra. Valorando conjuntamente la excrecin fraccional o la reabsorcin porcentual de algunas sustancias es posible orientar con bastante precisin el diagnstico de ciertas situaciones patolgicas. La EFNa se utiliza con frecuencia para diferenciar la oliguria prerrenal de la de causa renal, como analizaremos ms adelante.
mecanismos tubulares de dicha excrecin. A este respecto, es posible medir la bioactividad de la aldosterona, principal hormona reguladora de la reabsorcin de sodio y de la excrecin de potasio, mediante el denominado gradiente transtubular de potasio (GTTK) segn la frmula indicada a continuacin. En dicha frmula se incluyen los factores de osmolaridad urinaria y plasmtica con el fin de corregir la influencia del flujo urinario en la concentracin del potasio en la orina. [K]o x [Osmo] [K]p x [Osmp]
GTTK =
Gradiente transtubular de potasio (GTTK) En la excrecin urinaria de determinadas sustancias pueden influir otros factores, que debemos tener en cuenta al calcular su ndice de excrecin. Tal es el caso del potasio, cuyo ndice de excrecin es de particular inters en las situaciones de hiperpotasemia con FG normal, pudindose diferenciar si existe una alteracin intrnseca o extrnseca de los
Los valores correspondientes a los percentiles 3 y 97 del GTTK son, en los lactantes, 4,9 y 15,5, y en los nios mayores de 1 ao, 4,1 y 10,5. La disminucin del GTTK en un nio afecto de hiperpotasemia crnica de origen renal indica la presencia de un estado de hipo o seudohipoaldosteronismo.
Valoracin del pH urinario

Gracias al funcionamiento del tbulo, es posible mantener el equilibrio cido-base del
TABLA IV. Valores de referencia de excreciones fraccionales (EF) Edad EFNa (%) EFK (%) EFCl (%) EF rico (%) TRP (%) EF 0,63 0,21 8,43 3,24 0,84 0,27 11-17 75-85 80-95
1-7 aos Lactantes* Nios mayores*
* Ms elevado en los de menor edad
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organismo, a travs de la reabsorcin de la totalidad del bicarbonato filtrado en los glomrulos y de la regeneracin de nuevo bicarbonato mediante la secrecin neta de hidrogeniones. Este ltimo proceso puede verse afectado por distintas alteraciones en los mecanismos de transporte celular, que pueden ser identificadas a travs de distintas pruebas funcionales que sern analizadas en el siguiente capitulo. Sin embargo, una simple determinacin del pH urinario puede ser de gran utilidad para valorar la integridad de los mecanismos de acidificacin distal. En este sentido resulta de gran inters prctico valorar el pH urinario aprovechando situaciones de acidosis metablica que se dan con frecuencia en el nio enfermo. En concentraciones de bicarbonato plasmtico inferiores a 20 mEq/l en nios y 18 en lactantes, en nios normales el pH urinario ha de ser inferior a 5,8. En caso contrario, hay que sospechar un defecto de acidificacin o una prdida de bicarbonato urinario, debiendo ser tenida en cuenta la concentracin de Na en orina ya que las hiponatriurias condicionan una prdida de la carga negativa en la luz tubular favorecedora de la salida del protn H+. En estado de acidosis tambin se puede valorar de forma sencilla el anin gap urinario o anin restante urinario (Na+ + K+ - Cl), que permite diferenciar entre las acidosis proximales y las distales. En general, los pacientes con acidosis tubular proximal presentan un valor negativo de este anin gap (concentracin urinaria de cloro superior a la suma de las concentraciones de Na+ y K+), mientras que los pacientes con acidosis renal distal presentan un anin gap positivo.
Capacidad de concentracin urinaria

Cuando la osmolaridad plasmtica alcanza cifras superiores a los 285 mOs/kg se produce un incremento de la produccin de ADH endgena, que condiciona un aumento de la reabsorcin del agua en el tbulo colector renal, alcanzando la orina concentraciones de 600-1.200 mOs/kg, dependiendo de la edad. Por lo tanto, para que el rin sea capaz de concentrar adecuadamente la orina se requiere una secrecin de ADH y una respuesta normal por parte del tbulo colector. Un nio puede presentar poliuria por defecto de uno de los dos factores anteriores o bien por ingerir un exceso de agua (potomana). Todo paciente que presente poliuria2, secundariamente presenta polidipsia, y viceversa. La primera pregunta a contestar ante un nio que presenta poliuria-polidipsia es cul de las dos circunstancias es la primaria. Ante esta disyuntiva, si demostramos que la osmolaridad de la orina en ayunas es superior a 800 mOsm/kg, se puede afirmar que posee una buena capacidad de concentracin y que la poliuria se produce como consecuencia de una excesiva ingesta de lquidos. Si por el contrario las orinas son isosmticas con funcin renal normal y osmolaridades plasmticas superiores a 290 mOsm/kg, habr que pensar en la posibilidad de que se trate de una ausencia de ADH (diabetes inspida hipofisaria) o una falta de respuesta a la ADH (diabetes inspida nefrognica). Hay muchas patologas renales que presentan defectos de concentracin intermedios permanentes (tubulopatas, IRC) o transitorios (potomanas, uropatas, pielonefritis), que
Se considera que existe poliuria cuando el volumen urinario es superior a 2-3 ml/kg/hora.
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Nefrologa/Urologa
pueden ser investigados mediante pruebas de realizacin sencilla que describimos a continuacin.
Dieta seca y administracin de DDAVP La combinacin de una dieta de restriccin lquida seguida de una administracin de DDAVP permite realizar un diagnstico diferencial entre casos de poliuria-polidipsia por alteracin renal, dficit de ADH y polidipsia primaria. La restriccin de agua deber ser ms o menos prolongada dependiendo del grado de poliuria y tambin de la tolerancia del paciente a la restriccin hdrica. En aquellos casos con poliurias graves (>3 ml/100 ml FG) y en los que de forma continuada la osmolaridad urinaria es inferior a la plasmtica, se realizar la restriccin de lquidos durante 7 horas. Al cabo de este tiempo se analizar la osmolaridad urinaria y plasmtica, cuyo cociente deber ser inferior a 1,5 en el caso de que exista un defecto de concentracin. Si ste es el caso y con el fin de diferenciar si se trata de una diabetes inspida nefrognica o central, se administrarn 20 g de DDAVP por va nasal, recogindose nuevas muestras de orina y sangre a las 4 horas o antes si la densidad urinaria es superior a 1.014. En los casos de diabetes inspida hipofisaria, el cociente entre la Osmu y la Osmp alcanzar valores superiores a 1,5, circunstancia que no ocurrir en los casos de diabetes inspida nefrognica.
Administracin de desmopresina La desmopresina (DDAVP) es un derivado sinttico de la vasopresina con alta capacidad antidiurtica y escaso poder oxitcico. Su administracin condiciona una concentracin urinaria por parte del tbulo colector, incrementndose la osmolaridad de la orina. Una respuesta normal a la administracin de desmopresina descarta la existencia de una diabetes inspida nefrognica. La desmopresina se administra por va nasal (10 g los lactantes y 20 g los mayores de un ao), debindose tomar la precaucin de restringir a la mitad la ingesta de leche en los lactantes desde 3 horas antes de la administracin del frmaco hasta 12 horas despus. Se debern recoger las tres micciones siguientes a la administracin de DDAVP, emitidas con unos intervalos de 90 minutos. Si no existe un control de esfnteres, se recogern las muestras de orina que se emitan en las 5 horas siguientes, considerndose como resultado de la prueba la mxima osmolaridad obtenida. En la tabla V se recogen los valores normales a distintas edades.
TABLA V. Valores normales de osmolaridad urinaria mediante estmulo con desmopresina Lactantes 1-4 meses 4-8 meses 8-12 meses 1 ao 3 aos 7 aos 707 79 mOsm/kg 781 132 mOsm/kg 864 148 mOsm/kg 525-1.170 mOsm/kg 750-1.330 mOsm/kg 825-1.285 mOsm/kg
Nios
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En aquellos casos en que la poliuria es menos grave y en los que se detecta una osmolaridad urinaria basal superior a la plasmtica, el diagnstico diferencial se plantea entre portador de diabetes inspida nefrognica, dficit pacial de ADH o polidipsia primaria. Tambin pacientes afectos de diversas nefropatas con afectacin intersticial pueden presentar una poliuria de estas caractersticas por defecto en la capacidad de concentracin. En estos casos deber hacerse la restriccin de lquidos durante 15 horas, comenzndose sta en la prctica habitual a partir de las 18 horas. A la maana siguiente, hacia las 8 horas, se vaciar la vejiga y a las 9 horas se recoger una nueva orina para determinar la osmolaridad y se administrarn 20 g de DDAVP por va nasal, permitindose una ingesta de lquidos equivalente al volumen de la orina recin emitida. A las 10 horas se obtendr otra nueva muestra de orina y el nio podr beber un volumen de lquidos equivalente a esta nueva miccin. A las 13 horas se obtendr una nueva muestra de orina dndose por finalizada la prueba. Los resultados se expresan como porcentajes de incremento entre la orina de las 8 y la de las 13 horas. En los casos de dficit parcial de ADH y en las polidipsias primarias el incremento es aproximadamente de un 40%, mientras que en los casos de enfermedad renal el incremento es de alrededor del 10%. En los nios en quienes existe una polidipsia primaria el incremento es mnimo, puesto que la osmolaridad de la orina inicial ya es elevada. La determinacin simultnea de la osmolaridad plasmtica y de los niveles de vasopresina son tambin de utilidad en la caracterizacin de los pacientes con poliuria, y as, por ejemplo, en los enfermos con dficit de ADH los niveles de vasopresina son inadecuadamente bajos en relacin con la osmolaridad
plasmtica que habitualmente es superior a 290 mOsm/kg. Los pacientes con diabetes inspida nefrognica tambin presentan osmolaridades elevadas, pero en estos casos la vasopresina estar tambin elevada.
Evaluacin de la funcin renal en situaciones de urgencia

Existen situaciones clnicas en las que el pronstico del enfermo depende de la rapidez con que se instauren unas medidas teraputicas cuya indicacin requiere una correcta evaluacin de los mecanismos de respuesta renal. Como ejemplos de estas situaciones nos referiremos brevemente a la oliguria y al sindrome de secrecin inadecuada de ADH. La oliguria puede ser secundaria a diversas causas (prerrenal, renal, obstructiva), siendo la prerrenal la que con ms frecuencia plantea problemas de evaluacin fisiopatolgica que requieren una urgente valoracin. En la oliguria prerrenal no complicada, el descenso de la diuresis se produce como consecuencia de una respuesta del rin a una situacin sistmica (hipovolemia, hipotensin, etc.). La oliguria en estos casos es beneficiosa para el paciente ya que disminuye las prdidas de agua y sodio, y el tratamiento consistir en colaborar con esta respuesta fisiopatolgica mediante la administracin intravenosa de importantes cantidades de lquidos y electrlitos. En ocasiones una oliguria prerrenal, por agravamiento de la causa que la condiciona, se transforma en una oliguria renal al producirse una lesin parenquimatosa. En estos casos es necesario identificar urgentemente esta nueva situacin que va a implicar modificaciones importantes en el tratamiento de estos
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Nefrologa/Urologa
pacientes. Cuando esto ocurre no debemos esperar encontrar una elevacin precoz de la creatinina plamtica, resultando de utilidad, para identificar esta nueva situacin fisiopatolgica en la que que el rin no puede responder adecuadamente, valorar los datos que se muestran en la tabla VI. Una vez confirmado que se ha producido una afectacin renal, es necesario replantearse la administracin de lquidos ya que mantener un aporte hidroelectroltico elevado podra tener graves consecuencias para el paciente. El sndrome de secrecin adecuada de ADH (SIADH) es otra situacin clnica cuyo diagnstico precoz a travs de una correcta evaluacin del comportamiento renal puede evitar graves consecuencias para el paciente. Desde el punto de vista clnico, el SIADH se caracteriza por sntomas neurolgicos secundarios al edema cerebral condicionado por
una hiponatremia dilucional. El cuadro tiene una fcil interpretacin fisiopatolgica si constatamos que existe una osmolaridad urinaria elevada, lo cual es indicativo de una secrecin de ADH a pesar de la hiposmolaridad plasmtica. Es tambin caracterstica la elevacin del sodio urinario, como expresin de la expansin del volumen circulante. El sndrome de SIADH ocurre con frecuencia en casos de meningitis y en otros procesos con grave afectacin del estado general, por lo que es posible atribuir los sntomas neurolgicos a la enfermedad causal. Este error puede acarrear graves consecuencias al paciente, ya que al no detectarse el trastorno fisiopatolgico que subyace, no se instaurar la restriccin de lquidos necesaria para evitar la acentuacin de la hiponatremia y las graves complicaciones neurolgicas derivadas del edema cerebral.
TABLA VI. Datos urinarios diferenciales entre la oliguria prerrenal y la renal Oliguria prerrenal Osmolaridad urinaria Na urinario Excrecin fraccional de Na > 500 mOsm/kg < 20 mEq/l < 1% Oliguria renal < 350 mOs/kg > 40 mEq/l > 1%
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Fracaso renal agudo
R. Muley Alonso, J. Vara Martn y M J. Cilleruelo Ortega
Concepto
El fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico que cursa con un deterioro brusco de la funcin renal glomerulotubular. Se caracteriza por una retencin de productos nitrogenados, derivados del catabolismo proteico, y por una incapacidad para mantener la homeostasia corporal de lquidos, electrlitos y equilibrio cido-base. El marcador ms caracterstico y relevante es el incremento de las concentraciones sricas de creatinina y urea (azotemia) y puede acompaarse de disminucin o conservacin de la diuresis. FRA oligoanrico. Se acompaa de una diuresis inferior a 0,5 ml/kg/hora (1ml/kg/hora en recin nacidos y lactantes) o 500 ml/1,73 m2/da. La anuria corresponde a diuresis inferior a 1 ml/kg/da. Representa aproximadamente el 60% de los casos peditricos. FRA no oligrico. Cursa con una diuresis normal o incluso elevada. Es ms frecuente en el periodo neonatal, secundario a nefrotoxicidad, de ms fcil manejo y de mejor pronstico.
nefropata intrnseca, y posrenal (obstructivo), cuando la causa es una obstruccin de la va urinaria. Las etiologas ms frecuentes de cada uno de estos grupos se exponen en la tabla I.
Epidemiologa
La verdadera incidencia del FRA en la edad peditrica es desconocida ya que no existen publicadas amplias series poblacionales. En las unidades de cuidados intensivos neonatales y peditricas oscila entre un 8% y 24%. Representa alrededor del 0,7% de los ingresos hospitalarios (un 80% en menores de 2 aos). Actualmente, en nuestro pas, la mayora se producen por hipovolemia e hipoxemia en el periodo neonatal, y secundariamente a ciruga cardiaca en lactantes.
Presentacin clnica
El FRA se va a presentar como un sndrome, con una gran variedad de manifestaciones clnicas derivadas de la anomala primaria que lo produjo y de las alteraciones fisiopatolgicas secundarias.
Clasificacin
Desde un punto de vista fisiopatolgico el FRA se clasifica en: prerrenal (funcional), cuando disminuye la perfusin sangunea renal; renal (parenquimatoso o intrnseco), cuando existe una lesin orgnica de las estructuras renales por hipoperfusin severa y mantenida, por nefrotoxicidad o por una
FRA oligoanrico
Se presenta con dos fases diferenciadas: oligrica y polirica. Fase oligrica. Se caracteriza por una oliguria variable e incluso anuria. Suele durar menos de 2 semanas y paulatinamente va aumentan-
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TABLA I. Etiologa y clasificacin del FRA Prerrenal (funcional) Disminucin del volumen extracelular eficaz Prdidas renales: hemorragia, deshidratacin, quemaduras, diurticos Redistribucin: hepatopatas, snd. nefrtico, obstruccin intestinal, peritonitis Disminucin del gasto cardiaco Shock cardiognico, insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco Vasodilatacin perifrica Sepsis, hipoxemia, shock anafilctico, tratamiento con IL-2 e interfern Vasoconstricccin renal Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas (AINE), snd. hepatorrenal, hipercalcemia Vasodilatacin de la arteriola eferente Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECAs) Antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) Renal (intrnseco) Necrosis tubular aguda (NTA) Hemodinmicas: persistencia de causas prerrenales, sepsis, ciruga cardiovascular Txicos: antimicrobianos, contrastes yodados, anestsicos, uratos, fosfatos Hemoglobinuria Mioglobinuria/rabdomilisis Nefritis tubulointersticial aguda (NTIA) Frmacos: antimicrobianos, analgsicos, antiinflamatorios Inmunolgica Neoplsica Glomerulonefritis agudas Postinfecciosa e IgA LES y PAN Prpura de Schnlein-Henoch Oclusin vascular Trombosis bilateral de la arteria renal Snd. hemoltico-urmico Posrrenal (obstructivo) Uretra: vlvulas de uretra posterior, estenosis, clculos, tumores Vejiga: cogulos, ureteroceles, vejiga neurgena Ureteral bilateral: cogulos, clculos, estenosis, neoplasias, fibrosis retroperitoneal
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Nefrologa/Urologa
do la diuresis hasta llegar a la fase polirica. Clnicamente se pueden producir: Hipervolemia. Con edema perifrico, hepatomegalia, dificultad respiratoria, galope, hipertensin arterial e incluso edema pulmonar y encefalopata hipertensiva. Hipertensin arterial. Por la hipervolemia o bien por alteracin vascular intrnseca como en el sndrome hemoltico-urmico y en glomerulonefritis. Hiponatremia. Por hemodilucin, al aumentar los aportes lquidos respecto a las prdidas, o por produccin endgena de agua secundaria a hipercatabolismo. En cifras severas, por debajo de 120 mEq/l, puede observarse letargia, irritabilidad e incluso convulsiones. Hipercaliemia. Por la incapacidad renal para eliminar el potasio de la dieta u otros aportes, hipercatabolismo, hemlisis, rabdomilisis, acidosis, infecciones, lisis tumoral y transfusiones sanguneas. Inicialmente pueden aparecer mareos, nuseas y debilidad muscular, y observarse cambios electrocardiogrficos, dependientes de la severidad, que van desde una simple onda T elevada a ensanchamientos del complejo QRS, llegando incluso a taquicardia y fibrilacin ventricular con parada cardiaca. Hipocalcemia. Por la microprecipitacin de complejos calcio-fsforo, pudiendo producir las manifestaciones tpicas de irritabilidad neuromuscular (tetania). Acidosis metablica. Por la incapacidad renal para excretar hidrogeniones junto con el aumento del catabolismo tisular y diettico. Cursa con anin gap elevado y se manifiesta clnicamente con una taquipnea compensadora.
Hiperfosforemia. Por disminucin de la eliminacin renal de fosfato. No tiene ninguna expresin clnica. Hiperuricemia. Por disminucin de la eliminacin renal e hipercatabolismo. Tampoco cursa con ninguna manifestacin clnica especfica. Uremia sintomtica. No suele observarse ya que se precisan elevaciones de urea muy severas, superiores a 300 mg/dl, y mantenidas. Se producira encefalopata (irritabilidad, somnolencia, letargia, e incluso convulsiones y coma), nuseas y vmitos, coagulopata, pericarditis y pleuritis. Fase polirica. En sta la diuresis puede ser muy importante, llegando incluso, si no se controla, a producir prdidas hidroelectrolticas muy severas con deshidratacin. La urea y creatinina sricas pueden aumentar inicialmente para despus disminuir lentamente.
FRA no oligrico
Al conservarse una buena diuresis, la sintomatologa clnica descrita en las formas oligoanricas va a ser excepcional.
Metodologa diagnstica
Ante una elevacin en sangre de productos nitrogenados y/o un descenso de la diuresis, se debe iniciar un proceso diagnstico escalonado que permita discernir el tipo de insuficiencia renal (si realmente es un FRA, un fracaso renal crnico o un fracaso renal crnico agudizado) y su origen etiopatognico, que nos orientar hacia su etiologa y actitud teraputica (figura 1). Este proceso se basar en la historia clnica y la utilizacin secuencial de pruebas complementarias.
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FRA
H clnica + exploracin Bioqumica + hemograma Sistemtico de orina ndices urinarios Ecografa
Prerrenal
(o sospecha prerrenal)
Renal
Posrrenal
Correccin hipovolemia Correccin shock Correccin insuf. cardiaca
Balance hidroelectroltico Soporte nutricional Ajustar dosis frmacos Tratamiento complicaciones
Nefrostoma (ureterales) Sondaje vesical (uretrales) Recuperacin
Estudios de imagen Rehidratacin (hasta normovolemia) Diuresis Persiste oliguria Recuperacin Dilisis Correccin quirrgica
Recuperacin
Diurticos Dopamina?
Persiste oliguria
Figura 1. Algoritmo diagnstico y teraputico del FRA.
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Nefrologa/Urologa
Historia clnica
Antecedentes personales: investigando la posibilidad de una enfermedad renal previa (embarazo, periodo neonatal, polidipsia, poliuria, retraso ponderoestatural, incontinencia urinaria e infecciones urinarias). Antecedentes familiares: de insuficiencia renal, hematurias y sorderas. Historia actual. Vmitos y diarrea orientarn a un FRA prerrenal o a un sndrome hemoltico-urmico. Una faringoamigdalitis o un imptigo, hacia una posible glomerulonefritis aguda postestreptoccica. Fiebre, exantema, artritis o sntomas pulmonares, hacia una enfermedad sistmica como LES o vasculitis. Ingesta accidental o voluntaria de agentes txicos o frmacos. En pacientes hospitalizados la posibilidad de un procedimiento quirrgico reciente, especialmente cardiovascular o la administracin de frmacos nefrotxicos: antibiticos, quimioterpicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), o medios de contraste. Examen fsico: dirigido a determinar la situacin hemodinmica, para descartar etiologa prerrenal (signos de deshidratacin e hipotensin ortosttica), hipervolemia (taquicardia, ingurgitacin venosa yugular, disnea, estertores en bases pulmonares e hipertensin arterial) y signos clnicos evidentes de una enfermedad sistmica (exantemas, artritis y adenopatas). La exploracin abdominal ir encaminada a descartar masas, nefromegalias y globo vesical que sugeriran una uropata obstructiva.
Pruebas de laboratorio
Se debe realizar un estudio escalonado. Inicialmente se obtendrn muestras simultneas de sangre y orina lo ms rpidamente posible y antes de administrar lquidos y diurticos. Si no se consigue la muestra de orina de forma espontnea, se obtendr mediante sondaje vesical. Las pruebas ms caractersticas sern: Hematolgicas Hemograma: anemia normoctica e hipocroma. Esquistocitos, anemia severa y trombopenia en el sndrome hemoltico-urmico. Coagulacin: normal. Bioqumicas Elevacin de urea y creatinina en cifras variables. Urea desproporcionadamente elevada respecto a la creatinina en el FRA no oligrico por aumento del catabolismo, as como en quemaduras, traumatismos extensos, sepsis, fiebre y hemorragias. Hiponatremia o normonatremia. Hipercaliemia o normocaliemia. Acidosis metablica con anin gap elevado. Hiperfosforemia con hipocalcemia. Hiperuricemia. Urinarias Orinas colricas, que seran indicativas de una glomerulonefritis. Orinas rojizas, por mioglobinuria o hemoglobinuria.
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Densidad elevada (>1.020). Sugestiva de FRA prerrenal o glomerulonefritis aguda. Proteinuria y hematuria mnima, en FRA prerrenal y en necrosis tubular aguda (NTA). Proteinuria intensa, en glomerulonefritis. Hematies dismrficos, en glomerulonefritis. Eosinofiluria (con tincin de Wright), en nefritis tubulointersticial. Cilindros hialinos o hialino-granulosos, en FRA prerrenal. Cilindros granulosos o hemticos, en glomerulonefritis. ndices urinarios Muy tiles para intentar diferenciar el tipo fisiopatolgico de FRA. Se basan en el hecho de que el prerrenal conserva una funcin tubular normal. En algunos casos existe solapamiento de los resultados y es
imprescindible realizarlos antes de instaurar un tratamiento hidroelectroltico o diurtico. Los valores difieren en el periodo neonatal y ms an en los pretermino, por su incapacidad funcional tubular. La excrecin fraccional de sodio (EFNa) es el que se ha mostrado con una mayor sensibilidad, especificidad y valor predictivo para diferenciar el FRA prerrenal de la NTA establecida. Sin embargo, las glomerulonefritis agudas, las NTIA y las NTA secundarias a pigmentos (hemoglobina y mioglobina) y a contrastes yodados presentan valores similares a los FRA prerrenales. Se realiza midiendo la concentracin de sodio y creatinina en una muestra de sangre y orina recogidas simultneamente (tabla II). Estudios de imagen Ecografa convencional. Nos muestra la morfologa renal con situacin, forma, tamao, dilataciones y obstrucciones. Rx de trax. Se debe realizar inicialmente para valorar la situacin cardiocirculatoria, adems de servir de control
TABLA II. ndices urinarios en el diagnstico diferencial del FRA Prerrenal EFNa (%) Osmolaridad (mOsm/kg) Na (mEq/l) Cru/Crpl Cru : Creatinina urinaria Crpl : Creatinina plasmtica Nau : Sodio urinario Napl : Sodio plasmtico <1 (< 2,5) >500 (>400) <10 (< 20) >30 (>20) NTA >2 (>3) <350 (<400) >40 (>40) <20 (<15) NTIA Variable <300 (<350) >40 (>40) >20 (>15) Glomerular <1 (< 2,5) >500 (>400) <10 (< 20) Variable
( ): Valores en neonatos NTA: Necrosis tubular aguda NTIA: Nefritis tubulointersticial aguda EFNa = [(Nau x Crpl)] / [(Napl x Cru)] x 100
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Nefrologa/Urologa
en la evolucin posterior. Puede ser normal o presentar una cardiomegalia de intensidad variable con signos de congestin, derrame pleural o edema pulmonar. Estudios isotpicos (renograma diurtico MAG3). Puede valorar, en casos seleccionados, el flujo sanguneo renal y las obstrucciones de la va urinaria. Ecografa doppler. Valora el flujo arterial y venoso renal y las resistencias vasculares. til en casos seleccionados para diferenciar el FRA prerrenal del parenquimatoso y por problemas trombticos. Biopsia renal Indicada inicialmente slo para confirmar una nefritis tubulointersticial aguda (NTIA), en el caso de sospecha de una glomerulonefritis rpidamente progresiva o en un FRA no filiado de ms de 6 semanas de evolucin.
Prevencin
Control de pacientes hospitalizados, mantenindolos bien oxigenados y en situacin normovolmica, con un gasto cardiaco y tensin arterial normal, sobre todo en cirugas abdominales y cardiacas. Mantenimiento de la presin onctica adecuada mediante la administracin de coloides y nutricin parenteral, si es preciso, en pacientes con prdidas proteicas significativas. Evitar frmacos nefrotxicos (aminoglucsidos, anfotericina B). Evitar frmacos que alteren el flujo renal (IECA y AINE). Diagnstico precoz y tratamiento correcto de posibles infecciones. Vigilar contrastes radiolgicos y utilizarlos siempre en pacientes bien hidratados. Tratamiento precoz de las obstrucciones urinarias y mantenimiento hidroelectroltico posdesobstruccin.
Tratamiento
El tratamiento inicial del FRA debe ir dirigido a la identificacin y correccin de la causa desencadenante del mismo. Hasta el momento actual no existe ninguna modalidad teraputica especfica, capaz de recuperar la funcin renal una vez que ya se ha producido un fallo intrnseco o parenquimatoso, de forma que la terapia, en ese momento, va a ir dirigida a mantener normal la homeostasia corporal, en espera de una recuperacin espontnea, y al tratamiento de las posibles complicaciones (figura 1). Va a ser, adems, muy importante el tener en cuenta una serie de medidas que evitarn, en muchos casos, el desarrollo de un FRA.
Confirmacin del tipo de fracaso renal

Siempre que sea posible ha de intentarse precisar la etiologa y clasificacin del fallo renal, sirvindonos de gua para la conducta a seguir. Nos basaremos en la historia clnica, exploracin fsica, pruebas analticas (fundamentalmente ndices urinarios) y ecografa: 1. En los casos de uropata obstructiva, la simple desobstruccin temporal mediante una nefrostoma (en pilicas y ureterales), o un sondaje vesical o cistostoma (en vesicales y uretrales), pueden revertir la insuficiencia renal.
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2. Si existen factores prerrenales tales como hipovolemia, hipotensin o hipoxemia, deben corregirse lo ms rpidamente posible, y as tras una buena hidratacin y oxigenacin se puede conseguir una buena diuresis, revirtiendo el fracaso renal, o puede permanecer igual por haberse producido ya un dao parenquimatoso intrnseco (necrosis tubular aguda). Si no se consigue una diuresis aceptable, despus de la hidratacin, o existen dudas sobre la situacin hemodinmica, estara indicada la realizacin de una prueba de sobrecarga lquida rpida que nos servir de test diagnstico y teraputico. Debe hacerse siempre que estemos seguros de que no se ha producido una sobrecarga circulatoria, bien mediante signos indirectos (edemas, cardiomegalia, hipertensin arterial e hiponatremia), o mejor mediante la medicin del llenado auricular (presin venosa central o presin del capilar pulmonar). Se utilizarn soluciones cristaloides (salino fisiolgico o ringer lactato) o seroalbmina al 5%, con un volumen de 10-20 ml/kg en 30 minutos. Si no se consigue una respuesta diurtica positiva (>1-2 ml/kg/hora o 25 ml/m2/hora), en varios pases de ese volumen, estaremos ante un FRA intrnseco, debiendo pasar al tratamiento conservador con la administracin simultnea de diurticos.
Furosemida. Reduce el consumo de oxgeno tubular, aumenta el flujo urinario y previene la obstruccin tubular. La dosis ser de 1-5 mg/kg en bolos cada 4-6 horas, dependiendo de la respuesta diurtica; o bien en perfusin continua a dosis de 0,05-0,1 mg/kg/hora, aumentando hasta 2 mg/kg/hora segn respuesta. Esta ltima administracin parece tener ventajas sobre los bolos respecto a un mayor efecto diurtico, con una diuresis ms regular, una menor inestabilidad hemodinmica, niveles ms estables y disminuyendo el riesgo de ototoxicidad. Si no se consigue una respuesta diurtica ha de suspenderse por su potencial nefrotoxicidad, adems de producir vasodilatacin e hipotensin. Manitol. Indicado para prevenir el FRA en el rin trasplantado, en la mioglobinuria y en la nefropata por contraste. Si existe una disminucin importante del filtrado glomerular, puede quedar atrapado en el espacio intravascular provocando hipervolemia e insuficiencia cardiaca congestiva. En el caso de utilizarse debe controlarse estrictamente la volemia. La dosis es de 0,25-0,5 g/kg al 10% o 20%, a pasar en 15 minutos.
Dopamina
A dosis bajas (2,5-5 g/kg/minuto) aumenta el flujo sanguneo renal, la excrecin de sodio y la diuresis, aunque no se ha demostrado un claro beneficio y puede producir complicaciones.
Diurticos
Su uso en la fase de instauracin del FRA puede revertir la oliguria hacia un FRA no oligrico, manteniendo una diuresis aceptable. Con ello se consigue un control clnico mucho ms fcil, al no ser necesaria la restriccin de lquidos, facilitando una mejor nutricin, evitando complicaciones y necesidad de terapias sustitutivas, y haciendo, en definitiva, el pronstico mucho ms favorable.
Tratamiento conservador
Con l vamos a intentar mantener un balance hidroelectroltico y nutricional adecuado que evite complicaciones. Equilibrio hidroelectroltico. Hay que establecer la normovolemia, para mantener un
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Nefrologa/Urologa
volumen efectivo eficaz y despus mantenerla. Se realizar un balance exhaustivo de las entradas (oral, parenteral, lavados endotraqueales) y de las salidas (diuresis, drenajes, vmitos, fiebre) cada 6-8 horas, con control diario de peso y frecuente de las constantes vitales (frecuencia cardiaca, respiratoria y tensin arterial), perfusin perifrica, relleno capilar y edemas. Una vez conseguida la normovolemia, la cantidad de lquidos a administrar ser igual a las prdidas insensibles (400 ml/m2/da o 40 ml/100 caloras metabolizadas), ms diuresis y perdidas extrarrenales (la fiebre incrementa un 12,5% las prdidas insensibles por cada C). Para los electrlitos se tendr en cuenta que las prdidas insensibles se reemplazarn nicamente con agua libre o glucosado al 510%, las prdidas urinarias con el 100% del sodio y cloro eliminados (que se medirn cada 6-8 horas) y las prdidas de sodio y cloro de otros fluidos extrarrenales tambin el 100%, teniendo en cuenta su concentracin en los mismos (tabla III). Inicialmente no se aadir potasio y posteriormente segn las prdidas urinarias y de otros fluidos, as como de su determinacin analtica. Equilibrio calcio-fsforo. La hipocalcemia se corrige normalmente controlando la hiperfosforemia, mediante la restriccin de aportes y
quelando el fsforo de la dieta con carbonato clcico a dosis de 50-300 mg/kg/da repartido entre todas las tomas. Tiene la ventaja de aportar calcio y un efecto tampn que ayuda a contrarrestar la acidosis metablica. En algunos casos excepcionales se precisar aadir transitoriamente hidrxido de aluminio, pero nicamente durante cortos periodos de tiempo para evitar una posible toxicidad neurolgica y sea. Se debe mantener la fosforemia por debajo de 6 mg/dl, evitando que el producto Ca x P sea superior a 70 para que no se produzcan calcificaciones metastsicas que ensombrezcan el pronstico. Equilibrio cido-base. No es necesaria la correccin de la acidosis porque se compensa respiratoriamente, nicamente si el pH es < 7,2 o el bicarbonato < 14 mEq/l para evitar una posible disfuncin cardiaca por la acidosis severa. Balance nutricional. Dado el estado hipercatablico que suele acompaar a los FRA, se requiere un soporte nutricional adecuado. Va a ser difcil de conseguir en los de tipo oligoanrico, precisndose, si la restriccin de lquidos es muy severa, la realizacin de una hemofiltracin o dilisis peritoneal. Se intentar conseguir un aporte calrico cercano al 100% del recomendado para su edad y peso con un mnimo del 50% (30 kcal/kg/da o 400
TABLA III. Concentracin de electrlitos en fluidos corporales Lquido Gstrico Pancretico Biliar Ileostoma Diarrea Sodio (mEq/l) 75-80 120-140 120-140 50-130 10-90 Potasio (mEq/l) 10-20 10-15 10-15 5-15 10-80 Cloro (mEq/l) 100-150 50-80 80-120 25-115 10-110
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kcal/m2/da). Los aportes proteicos deben ser de 1-2 g/kg/da, conteniendo aminocidos esenciales y no esenciales, y llegando hasta 3 g/kg/da en dilisis peritoneal. Se reducirn al mximo los aportes de fsforo y potasio. La va de administracin preferente ser la oral o enteral, aunque muchas veces, al menos de forma transitoria, ser preciso utilizar la parenteral.
rectal en dosis de 1 g/kg cada 4-6 horas diluidas en 2 ml/kg de glucosado al 10% (inicio de accin 1 hora y duracin 4-6 horas). Se utilizan el resinsodio o el resincalcio, siendo preferible este ltimo por la ventaja de aportar calcio, contrarrestando los efectos indeseables del potasio y evitando la sobrecarga hidrosalina del sodio. Los efectos cardiacos se pueden contrarrestar con la administracin i.v. de gluconato clcico al 10% a dosis de 0,5-1 ml/kg en 5-10 minutos bajo control electrocardiogrfico y cesando la infusin si se produce bradicardia (inicio de accin inmediato y duracin de 3060 minutos). La dosis de bicarbonato i.v. es de 1-2 mEq/kg diluido al 50% con glucosado al 5% a pasar en 10-20 minutos (inicio de accin 20 minutos y duracin 1-4 horas). La glucosa hipertnica i.v. a dosis de 0,51 g/kg + 0,1-0,2 U/kg de insulina en 30-60 minutos (inicio de accin 30 minutos y duracin 2-4 horas). Los betaadrenrgicos pueden tener un efecto hipercaliemiante inmediato tras su administracin pero de muy corta duracin. La dosis i.v. de salbutamol es de 5 g/kg en 15 ml de glucosado al 5% a pasar en 15 minutos (inicio de accin 30 minutos y duracin 2 horas). La dosis en nebulizacin es de 0,1 mg/kg con un mximo de 5 mg (inicio de accin 30 minutos y duracin 2 horas). La dilisis es la forma ms rpida de eliminar potasio, estando indicada en los casos muy severos que comprometan la vida del paciente. El inicio de su accin es inmediato y perdura durante toda la dilisis, siendo mucho ms eficaz la hemodilisis. Mientras se prepara han de usarse los frmacos anteriores.
Dosificacin correcta de frmacos

Ha de llevarse a cabo un control estricto de todos los frmacos utilizados que tengan eliminacin renal, ajustando la dosis o el intervalo entre las mismas e incluso con la determinacin de sus niveles sricos. Inicialmente, al no conocerse el grado de insuficiencia renal, se asumir un filtrado glomerular inferior a 10 ml/min/1,73 m2.
Complicaciones
Hiponatremia. Suele ser dilucional y debe corregirse mediante la restriccin hdrica. Si es muy severa (< 120 mEq/l) o con sintomatologa neurolgica, se administrar una solucin salina hipertnica al 3% hasta elevar la natremia ligeramente y remitir la sintomatologa. Hipercaliemia. Es la complicacin ms importante y que puede comprometer la vida del paciente. El tratamiento va a ir dirigido a contrarrestar la toxicidad miocrdica (con gluconato clcico), a reducir la caliemia al introducir el potasio en las clulas (con bicarbonato sdico, glucosa + insulina y salbutamol) y a eliminar potasio del organismo (mediante el intercambio inico con otro catin o con dilisis). Si la hipercaliemia es moderada, puede tratarse con resinas de intercambio inico administradas por va oral o
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Hiperfosforemia e hipocalcemia. Se tratarn mediante la restriccin de los aportes de fsforo de la dieta y la administracin de quelantes del fsforo, que aporten calcio, a las dosis anteriormente descritas. En hipocalcemia severa (mediante la determinacin del calcio inico) o sintomtica se utilizar el gluconato clcico al 10% i.v. a dosis de 1 ml/kg diluido al 50% con glucosado al 5% a pasar en 15-30 minutos. Acidosis metablica severa (pH < 7,2 o bicarbonato < 14 mEq/l). Se administrar bicarbonato sdico lentamente en 12-24 horas y para conseguir un bicarbonato deseado de 18 mEq/l, para as evitar una disminucin brusca del calcio inico con posibilidad de tetania clnica (mEq a administrar = bicarbonato deseado bicarbonato real x peso[kg] x 0,6). Hipertensin arterial. Si es por sobrecarga de volumen responder a la restriccin hdrica y a los diurticos de asa, si se mantiene todava una mnima diuresis con capacidad de respuesta diurtica. Algunas patologas, como la glomerulonefritis aguda y el sndrome hemoltico urmico, pueden cursar con crisis hipertensivas que precisarn de un tratamiento precoz con nifedipina sublingual u oral, labetalol i.v., hidralacina i.v. o nitroprusiato sdico en perfusin continua. Convulsiones. Son secundarias fundamentalmente a desequilibrios hidroelectrolticos (hiponatremia e hipocalcemia), cambios bruscos de osmolaridad, acidosis severa y encefalopata hipertensiva. Las medidas han de ser principalmente preventivas incluyendo el control de la tensin arterial, evitar la sobrecarga hidrosalina y la correccin de los desequilibrios hidroelectrolticos. Teraputicamente se debe conseguir una buena ventilacin pulmonar y utilizacin de frmacos
anticonvulsivantes como el diacepam, fenobarbital o difenilhidantona.
Tratamiento sustitutivo (dilisis)

Va a ser necesaria su utilizacin en el 10-20% de los casos de FRA.
Indicaciones Sobrecarga de volumen con insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar o hipertensin arterial, que no responden al tratamiento mdico, o por la necesidad de nutricin adecuada o transfusin sangunea. Desequilibrios hidroelectrolticos que no responden a las medidas anteriormente descritas (hipercaliemia, hiponatremia, hiperfosforemia, hipocalcemia, acidosis metablica). Uremia severa (>300 mg/dl) con sintomatologa neurolgica, hemorrgica o pericarditis. FRA por txicos dializables.
Modalidad Dilisis peritoneal, hemodilisis o tcnicas de depuracin extrarrenal continua (hemofiltracin arteriovenosa o venovenosa y hemodiafiltracin arteriovenosa o venovenosa). La tcnica de eleccin se basar en la etiologa del FRA, en aspectos clnicos del paciente (estabilidad hemodinmica, estado de coagulacin, ciruga abdominal reciente, acceso vascular adecuado), y logsticos y organizativos de cada hospital con la disponibilidad o no de las diferentes tcnicas.
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Bibliografa
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NOTAS
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Fracaso renal terminal y tratamiento sustitutivo con dilisis en la infancia
Angel Alonso Melgar
Introduccin: definicin y concepto de insuficiencia renal terminal

El trmino insuficiencia renal terminal (IRT) se utiliza para describir aquellas situaciones en las que los riones nativos del paciente fracasan como rgano metablico regulador del medio interno, necesitando tratamiento sustitutivo con dilisis o trasplante renal; esto ocurre, por regla general, cuando el filtrado glomerular se sita por debajo de 10 ml/min/1,73m2.
Caractersticas y complicaciones de la insuficiencia renal terminal asociadas o no a la dilisis
Alteraciones hidroelectrolticas y acidobsicas en la IRT y su implicacin teraputica

Sodio La homeostasis del sodio est en general bien mantenida en nios hasta fases avanzadas de insuficiencia renal crnica e incluso en IRT. Esto es cierto hasta niveles de excrecin fraccionada de sodio del 30%. Sin embargo, un hecho a tener en cuenta es la incapacidad de
Causas de IRT en la infancia

Las causas de IRT en la infancia pueden verse en la tabla I.
TABLA I. Causas de IRT en la infancia Enfermedad primaria Glomerulopatas (incluyendo glomerulonefritis primarias y glomeruloesclerosis) Nefropata por reflujo y uropata obstructiva Nefropata hereditaria (incluyendo cistinosis, enfermedad de Alport, oxalosis y nefronoptisis) Displasia e hipoplasia renal Vascular (incluyendo sndrome hemoltico-urmico) Otras Prevalencia en IRT 33% 25% 16% 12% 5% 9%
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adaptacin tubular rpida del nio con IRT a cambios bruscos en los aportes de sodio; esto implica que una sobrecarga aguda de sodio es excretada menos eficazmente, determinando un aumento brusco del volumen extracelular e incluso sobrecarga cardiocirculatoria, mientras que la reduccin brusca de aporte de sodio determina una rpida contraccin del volumen extracelular. El inicio de la dilisis tiene un efecto negativo sobre el filtrado glomerular residual, especialmente la hemodilisis, por lo que la disminucin rpida de la diuresis debe hacernos plantear un balance negativo de agua y sodio a travs de la ultrafiltracin para un correcto control de la volemia y de la presin arterial; no es infrecuente, sin embargo, que circunstancialmente nios pequeos o lactantes en dilisis peritoneal requieran aportes extraordinarios de sodio por prdidas peritoneales y urinarias. Agua El balance de agua suele estar conservado en la IRT; sin embargo, nios portadores de hidronefrosis obstructiva, displasia o hipoplasia tienen una destruccin importante de la mdula renal donde asientan los mecanismos de tonicidad y pueden presentar una prdida obligada de agua, contribuyendo a ello el efecto de "arrastre" de la urea. El inicio de la dilisis determina casi siempre una disminucin de la diuresis, por lo que el exceso de agua debe ser removido mediante ultrafiltracin. Los mecanismos de adaptacin a los incrementos y disminuciones en la ingesta de agua son mal tolerados en nios pequeos o lactantes por lo que pueden observarse episodios de edemas o deshidratacin. En general la sed es el mejor mecanismo de mantenimiento del agua corporal, por lo que a estos pacientes se les aconseja una ingesta de agua
"ad libitum". La remocin del exceso de agua corporal puede ser en ocasiones difcil tanto en hemodilisis por mala tolerancia, como en dilisis peritoneal por defecto de ultrafiltracin primario o secundario de la membrana peritoneal. En ese sentido el advenimiento de monitores con control automtico de la ultrafiltracin en hemodilisis o la existencia de nuevas soluciones capaces de incrementar el transporte de agua por mecanismos coloidosmticos han ayudado a mejorar esta situacin. Potasio La homeostasis del potasio est conservada hasta que el filtrado glomerular cae por debajo de un 10%, siendo la hipercaliemia una causa metablica importante de entrada en dilisis, pudiendo contribuir a ello el tratamiento agudo o crnico con sales potsicas, la utilizacin de diurticos inhibidores de la aldosterona, el tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAS), la deshidratacin, la acidosis y una contraccin extracelular por disminucin de aportes de sodio. El tratamiento con dilisis acompaado de una restriccin diettica de potasio moderada normaliza los niveles de potasio la mayora de las veces. La hipocaliemia es muy poco frecuente en nios con IRT con o sin dilisis y est asociada a la utilizacin de diurticos potentes, sndrome de Fanconi con funcin renal residual conservada, malnutricin o prdidas extrarrenales aumentadas. Bicarbonato e in hidrgeno Acidosis. En nios con IRT existe una tendencia a mantener acidosis metablica. La
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Nefrologa/Urologa
causa de sta es mltiple, estando implicados una retencin de radicales cidos, una disminucin en la excrecin de amonio y la incapacidad del rin terminal para reabsorber bicarbonato. Rara vez las necesidades de bicarbonato exceden de 1 a 3 mEq/kg/da en el paciente estable. Las necesidades son mayores si existe catabolismo endgeno aumentado por malnutricin o infeccin, o velocidad de formacin sea incrementada (periodo de lactancia o adolescencia). El tratamiento de la acidosis es esencial para la prevencin de la osteodistrofia renal. El tratamiento con hemodilisis con bao de bicarbonato corrige la acidosis intradilisis y muchas veces interdilisis, siendo necesario ocasionalmente tratamiento con bicarbonato oral. El tratamiento con dilisis peritoneal reduce o elimina asimismo las necesidades de bicarbonato, tanto las soluciones clsicas con buffer de lactato como las nuevas de bicarbonato.
de los niveles sricos de calcitriol y la retencin de fosfatos existe un aumento de parathormona srica que condiciona una mayor resorcin sea de calcio, por lo que si no existe tratamiento del hiperparatiroidismo los niveles sricos pueden ser o normales o bajos; sin embargo, el tratamiento con sales clcicas quelantes del fsforo y calcitriol puede desencadenar hipercalcemia. El tratamiento con dilisis (hemodilisis y peritoneal) mediante diferentes composiciones del bao ayuda a regular las concentraciones sricas de calcio y es un elemento teraputico ms en el control de la osteodistrofia. Fsforo Los niveles sricos de fsforo aumentan cuando la tasa de filtracin glomerular cae por debajo del 25%. Si la ingesta de fsforo permanece estable, el resultado final es de hiperfosfatemia, que se ha considerado como uno de los estmulos ms potentes para el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. Otra variable a tener en cuenta como causa de hiperfosfatemia es el tratamiento con calcitriol. El tratamiento con dilisis suele ser insuficiente para mantener concentraciones de fsforo adecuadas, por lo que estos pacientes necesitan medidas dietticas y quelantes orales con acetato o carbonato clcico para evitar la hiperfosfatemia; de lo contrario se producir hiperparatiroidismo y destruccin sea. De forma excepcional se presenta hipofosfatemia, complicacin ms frecuente en lactantes sometidos a dilisis peritoneal y con restricciones dietticas importantes. La hipofosfatemia tiene un efecto negativo sobre el hueso y debe ser tratada disminuyendo la prescripcin de dilisis si es posible y aumentando los aportes de protenas y fsforo.
Alcalosis. La alcalosis puede estar presente en nios con IRT cuando existe una deplecin extracelular secundaria a diurticos o a prdidas extrarrenales mantenidas de sodio y cloro. La hipercalcemia secundaria a tratamiento con resinas de intercambio inico, a sales clcicas o a vitamina D produce alcalosis metablica. Es ms infrecuente la alcalosis secundaria a aportes orales mantenidos de lcalis.
Metabolismo fosfoclcico Calcio. En la IRT la absorcin intestinal de calcio est disminuida como resultado de una escasa sntesis renal de 1,25 OH vitamina D o calcitriol. A consecuencia de la disminucin
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Alteraciones endocrinas en la IRT y su implicacin teraputica

La uremia interfiere con el metabolismo y regulacin hormonal mediante varios mecanismos: alteraciones funcionales glandulares, niveles hormonales inadecuados y modificaciones sobre el efecto tisular de la hormona. Estas alteraciones las podemos ver en la tabla II.
Prevencin y tratamiento de la malnutricin en dilisis

La tabla III muestra las recomendaciones dietticas calricas y proteicas para nios de diferentes edades (RDA). Los nefrlogos peditricos han consensuado que la ingesta calrica y proteica en la IRC debera situarse en el 100% de RDA, excepto en aquellos pacientes que evolucionan con dficit de peso o signos de malnutricin o tienen un mayor
TABLA II. Alteraciones endocrinas en la IRT Eje Alteracin Hormonal Resistencia a GH Bioactividad IGF1 disminuida IGF1BP (protenas transportadoras de IGF1) aumentadas Hipogonadismo hipergonadotropo Disminucin de testosterona y estradiol Disminucin en los niveles de T3 Y T 4 Disminucin de conversin perifrica de T 4 a T 3 (adaptacin fisiolgica para conservacin energtica) Disminucin de la respuesta de ACTH a la hipoglucemia insulnica Resistencia tisular a la insulina Repercusin Tratamiento
Somatotrpico
Disminucin del crecimiento
Administracin de somatotropina recombinante
Gonadohipofisario
Pubertad retrasada Ausencia o disminucin del estirn puberal Amenorrea Ninguno salvo en cistinosis y sndrome nefrtico
Vigilar talla final Tratamiento con GH Tratamiento hormonal Trasplantar precozmente No hay que hacer tratamiento (hiperrespuesta) salvo en casos de hipotiroidismo real (cistinosis y sndr. nefrtico)
Tiroideo
Cortiocusuprarrenal
Reaccin al estrs disminuida Adrenarquia retrasada Hiperlipemia Intolerancia a la glucosa
Evitar situaciones de estrs. Tratamiento precoz de infecciones Dilisis Correccin de la anemia
Pancretico
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Nefrologa/Urologa
TABLA III. Necesidades dietticas para nios con IRT (RDA) Edad (aos) 0-0,5 0,5-1 1-3 4-6 7-10 11-14 (nios) 11-14 (nias) 15-18 (chicos) 15-18 (chicas) 19-24 (hombres) 19-24 (mujeres) kcal/Kg 108 98 102 90 70 55 47 45 38 40 36 kcal totales 650 850 1.300 1.800 2.000 2.500 2.200 3.000 2.200 2.900 2.200 Protenas (g/kg) 2,2 1,6 1,2 1,2 1,1 1 1 0,9 0,8 0,8 0,8 Calcio (mg) 400 600 800 800 800 1.200 1.200 1.200 1.200 1.200 1.200 Fsforo (mg) 300 500 800 800 800 1.200 1.200 1.200 1.200 1.200 1.200 Sodio (mg) 180 180 250 220 200 170 130 180 120 180 120 Potasio (mg) 175 175 145 120 100 90 65 95 60 95 60
estrs metablico (infecciones, ciruga, etc.) en los que habra que llegar a un 120%. Las necesidades son tambin algo mayores en pacientes en tratamiento con dilisis, y basndose en evidencias y opiniones la "NKFK/DOQI clinical pediatric practice guidelines for nutrition in chronic renal failure" recomienda un incremento de 0,4 g/kg/da para los nios en hemodilisis y un mayor incremento basado en una anticipacin de las prdidas peritoneales en los pacientes en dilisis peritoneal. Hay que tener en cuenta que el nio con dilisis peritoneal recibe un aporte extraordinario de caloras en forma de glucosa estimado en 7-12 kcal/kg/da. La resistencia perifrica a la insulina ocasiona hipertrigliceridemia, por lo que el aporte calrico excesivo en forma de hidratos de carbono o grasas saturadas puede agravar el cuadro; en general estos pacientes se benefician de conseguir una mayor aporte calrico a expensas
de grasas poliinsaturadas. En el periodo de lactancia es fundamental asegurar un suficiente aporte calrico y proteico, y para ello recomendamos la lactancia humana o las frmulas humanizadas de bajo contenido en fsforo. La leche humana proporciona un aporte proteico de 1,6 g por 100 kcal o lo que es lo mismo, un 6% del aporte calrico en forma de protenas, mientras que la mayora de las frmulas lcteas humanizadas tienen una ratio de 2 a 3 g por 100 kcal, es decir las protenas constituyen un 8-12 % de la ingesta calrica total. El mantenimiento de esta proporcin proteica (6-12%) se debe llevar a cabo tanto en dilisis peritoneal como en hemodilisis. En ocasiones la anorexia y los vmitos presentes en lactantes con IRC dificultan un rendimiento nutricional ptimo originando malnutricin. En esas situaciones hay que recurrir a tcnicas forzadas de alimentacin enteral con sonda nasogstrica continua o
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gastrostoma endoscpica transcutnea, si bien sta no est exenta de complicaciones. Es necesaria la monitorizacin durante el seguimiento de talla, peso, velocidad de crecimiento, estimacin de peso seco, permetro ceflico, circunferencia media del brazo, pliegue tricipital, marcadores biolgicos de malnutricin (albmina y prealbmina), composicin corporal, gasto energtico y calibracin calrico-proteica de la dieta y aplicacin del modelo cintico de la urea mediante la recogida de la orina residual en dilisis peritoneal y hemodilisis, y del dializado en dilisis peri-
toneal y estimacin de la urea generada en hemodilisis (tabla IV).
Prevencin y tratamiento del fracaso del crecimiento en IRT y dilisis

El retraso del crecimiento es un hecho relativamente frecuente en los nios con insuficiencia renal crnica y extraordinariamente frecuente cuando existe tratamiento con dilisis. Descartada la malnutricin, la resisten-
TABLA IV. Controles analticos nutricionales en dilisis Parmetro Determinaciones somatomtricas Peso (DS), talla (DS), permetro ceflico (DS) Indices nutricionales (Waterlo, McLaren y Quetelet) Pliegues cutneos (bicipital, tricipital, subescapular, muslo) Determinacin de masa corporal grasa y magra por somatometra Determinaciones bioqumicas en sangre y dializado Albmina, protenas, creatinina, prealbmina, transferrina, ferritina, lpidos. Cintica de la urea: KT/V, nPCR Encuesta diettica o monitorizacin de la ingesta Comprobar utilizacin de sondas de alimentacin o gastrostoma Otros marcadores Hemoglobina glucosilada, hormonas tiroideas, IGF-1 Composicin corporal por bioimpedancia Masa corporal grasa y magra, agua corporal total, agua extracelular Calorimetra indirecta Balance nitrogenado Perioricidad Mensual Valor Clnico Muy alto
Mensual
Alto
Trimestral
Muy alto
Trimestral
Relativo
Semestral
Relativo (aislado) Alto (si existen cambios)
Semestral o Anual
Relativo: buscar relacin con cintica de la urea
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cia perifrica a la accin del eje GH/IGF1 es la causa ms frecuente del retraso de crecimiento. El tratamiento con hormona de crecimiento humana recombinante (hGH) a dosis de 0,15 unidades por kilogramo de peso y da puede mejorar la velocidad de crecimiento tanto en hemodilisis como en dilisis peritoneal. Las recomendaciones para el uso de hGH segn la "NKF-K/DOQI Clinical Pediatric Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure" seran: 1. Nios con talla inferior a 2 desviaciones estndar para su edad cronolgica, o 2. Velocidad de crecimiento inferior a 2 desviaciones estndar para su edad cronolgica. 3. Potencial de crecimiento documentado por cartlago metafisario existente. 4. Nocontraindicacin para el uso de hGH. 5. Haber descartado ingesta caloricoproteica insuficiente, acidosis, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo secundario importante. 6. Adems habra que demostrar una dilisis adecuada (opinin personal).
na humana recombinante (EPO) se sita entre 50-200 unidades/kg y semana mediante administracin subcutnea. Descartadas otras causas de anemia, se debe iniciar tratamiento con EPO cuando la hemoglobina se sita entre 10 y 11 g/dl en 2 3 controles separados 1 mes. Est demostrado que el tratamiento de la anemia mejora el rendimiento intelectual de nios con dilisis. La infeccin, los procesos inflamatorios agudos o crnicos, el no cumplimiento teraputico, la intoxicacin por aluminio, el tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAS), el hiperparatiroidismo grave y los depsitos de hierro subptimos son causas de falta de respuesta teraputica. Con mucho la causa principal de fracaso en la respuesta son los niveles de ferritina inadecuados, por lo que en estos pacientes se recomienda la ferroterapia oral o intravenosa hasta conseguir un ndice de saturacin de la transferrina superior al 25%. La ferroterapia intravenosa de gluconato frrico a dosis de 50 mg/1,73m2 en perfusin salina lenta 1-3 veces por semana restablece los depsitos de ferritina hasta valores adecuados al cabo de varias semanas. En dilisis la administracin de 3 dosis semanales de eritropoyetina intravenosa o subcutnea a dosis de 50-100 unidades/kg restablece el hematcrito y evita las necesidades transfusionales. La va subcutnea es preferida en general a la va intravenosa para la administracin de eritropoyetina.
Anemia y eritropoyetina
Adems de las causas de anemia de la IRC (dficit de eritropoyetina, inhibicin de la eritropoyesis y disminucin de la vida del hemate), los nios HD tienen aumentadas las prdidas hemticas durante las sesiones. El tratamiento de la anemia debe ir encaminado en dilisis a conseguir un nivel diana de 12-13 g/dl o hematcrito de 36-42%. La disponibilidad de la eritropoyetina recombinante ha contribuido a que estos pacientes tengan habitualmente niveles de hemoglobina normales. La dosis inicial de eritropoyeti-
Hipertensin arterial
La hipertensin arterial es una complicacin frecuente del enfermo con IRT con o sin dilisis. Es conocido que la reduccin de la pre-
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sin arterial tanto sistlica como diastlica en hipertensos disminuye los efectos a largo plazo sobre rganos diana. La hipertensin arterial suele agravarse en las fases finales de la IRC en parte por un peor manejo renal del sodio y siendo la causa final de la entrada en dilisis de algunos pacientes. A continuacin exponemos las causas y manejo de la hipertensin arterial del enfermo en dilisis. Aumento del volumen intravascular La hipertensin arterial se suele controlar disminuyendo el peso seco programado y aumentando la ultrafiltracin, tanto en hemodilisis como en dilisis peritoneal. La evolucin de la hipertensin arterial con el aumento de la ultrafiltracin es siempre satisfactoria, aunque a veces no inmediata, si existe sobrecarga de volumen. Aumento de la actividad plasmtica de renina Es ms frecuente en nefropatas glomerulares y nefropata por reflujo. La respuesta de la hipertensin arterial al aumento de ultrafiltracin no es satisfactoria y en ocasiones incluso puede empeorar. El tratamiento debe hacerse con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o con inhibidores del receptor de angiotensina II. En casos de falta de respuesta se debe recurrir a la nefrectoma. Aumento de la actividad simptica La respuesta a la ultrafiltracin al igual que en el caso anterior es negativa. Puede ocurrir en pacientes nefrectomizados y sin aumento del volumen intravascular. El exceso de ultrafiltracin con objeto de controlar la hipertensin puede desencadenar calambres, nuseas y vmitos. El tratamiento con HD secuencial o la programacin de la ultrafiltracin sobre la base
del modelo del sodio puede ayudar al control de estos pacientes. Los frmacos vasodilatadores o betabloqueadores pueden ser eficaces y la dilisis peritoneal, menos agresiva que la hemodilisis en cuanto a cambios bruscos de volemia, puede mejorar el control de la hipertensin. Metablica La hipercalcemia determina un incremento de las resistencias perifricas. La disminucin en la concentracin del bao de calcio y la interrupcin de los aportes de calcitriol mejoraran la hipertensin sin aumentar la ultrafiltracin ni disminuir el peso seco.
Manejo de frmacos en IRC

La mayora de los frmacos o sus metabolitos son eliminados parcial o totalmente por el rin. La dilisis influye no slo en la eliminacin de diversos frmacos sino tambin en algunos aspectos de su farmacocintica (biodisponibilidad, distribucin, fijacin a protenas plasmticas y metabolismo). Los nios con dilisis toman a menudo una cantidad importante de frmacos y es obligado el conocimiento de la dosis e intervalos de dosificacin de cada uno de ellos. Aunque en este captulo es imposible hacer una exposicin detallada de los diferentes aspectos farmacolgicos de los diferentes grupos de frmacos y su ajuste en dilisis, recomendamos bibliografa al respecto.
Indicaciones de inicio de terapia sustitutiva en la insuficiencia renal terminal

La mayora de las guas clnicas sealan que el tratamiento sustitutivo debe ser iniciado cuando el filtrado glomerular se sita por
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debajo de 10 ml/min./1,73 m2. Es ms, si el paciente presenta malnutricin calrica o proteica resistente a la administracin de nutrientes, pudiera incluso ser iniciada ms precozmente. Como quiera que el aclaramiento de creatinina es poco utilizado en insuficiencia renal terminal como clculo del filtrado glomerular debido a la sobreestimacin del mismo por la mayor secrecin tubular de creatinina, los ndices bioqumicos ms utilizados para la inclusin de un paciente peditrico en un programa de dilisis seran la determinacin de la funcin renal residual (FRR) y el Kt/V semanal de urea. La FRR sera la media de los aclaramientos de urea y creatinina en orina de 24 horas expresadas en ml/min./1,73 m2. Una disminucin de la FRR por debajo de 7 ml/min./1,73 m2 sera indicativo de entrada en dilisis. El Kt/V semanal de urea se calculara mediante la siguiente frmula: Kt/V = Aclaramiento semanal de urea expresado en litros 7 / Volumen de distribucin de la urea del paciente expresado en litros. El volumen de distribucin de la urea en la mayora de los pacientes peditricos se situara alrededor del 60% del peso corporal. Un Kt/V menor de 2 sera indicativo de entrada en dilisis.
micas y la regulacin programada del medio interno.
Tratamiento sustitutivo con dilisis peritoneal domiciliaria (DP)

Despus del trasplante renal, la DP constituye la primera alternativa de tratamiento sustitutivo en nios con IRC. Presenta importantes ventajas sobre la hemodilisis (HD), como son: la ausencia de acceso vascular, la posibilidad de ser realizada en lactantes y neonatos, la ultrafiltracin constante con mayor estabilidad hemodinmica y mejor control de la presin arterial, el mantenimiento ms prolongado de la funcin renal residual y la disminucin de la estancia hospitalaria con mejora de la escolarizacin y ausencia de venopunciones. Asimismo proporciona un equilibrio estacionario de solutos sin sndrome de desequilibrio y disminucin de las restricciones dietticas.
Indicaciones y contraindicaciones de la DP
Dadas sus ventajas, todo aquel paciente peditrico con IRC debera ser tratado con DP frente a HD si no tiene una contraindicacin especfica. Las contraindicaciones absolutas de la DP son: defectos de la pared abdominal como gastrosquisis u onfalocele, derivacin del ventrculo peritoneal, hernias diafragmticas, extrofia vesical, ciruga abdominal reciente y fracaso funcional de membrana peritoneal. Son contraindicaciones relativas el medio social que dificulte la tcnica, la ausencia de motivacin y el no cumplimiento teraputico. La presencia de ureterostomas o gastrostoma no contraindica la DP si bien obliga a cuidados especiales.
Concepto y tipos de dilisis

Aunque el trasplante renal es el tratamiento sustitutivo de eleccin en la infancia, la dilisis es una alternativa vlida en espera del mismo. Dos son las tcnicas utilizadas: la dilisis peritoneal domiciliaria y la hemodilisis hospitalaria. Ambas proporcionan una mejora del sndrome urmico mediante el control de la volemia, la eliminacin de toxinas ur-
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Acceso peritoneal
Los diferentes catteres peritoneales se exponen en la tabla V. La colocacin es quirrgica con anestesia general y realizando omentectoma amplia con objeto de evitar atrapamiento. La profilaxis antibitica perioperatoria debe cubrir grampositivos y grammnegativos y si el paciente es portador de gastrostoma se debe realizar adems profilaxis antifngica. Con objeto de minimizar complicaciones relacionadas con el catter, si es posible la dilisis se iniciar a las 3 semanas del implante.
minuir el consumo de glucosa; tienen la ventaja de la biocompatibilidad peritoneal y el inconveniente de que agravan la acidosis. La concentracin de electrlitos es estable en las soluciones (tabla VI) a excepcin del calcio, del que disponemos dos concentraciones: 1,75 mmol/l, que se utilizar preferentemente en nios menores de 3 aos en los que es necesario un balance positivo, y 1,25 mmol/l que utilizaremos en el resto de los pacientes. Aunque est previsto a muy corto plazo que el buffer peritoneal sea el bicarbonato, actualmente el nico disponible es el lactato.
Lquidos y soluciones de dilisis

Disponemos de 3 tipos de concentraciones de glucosa (1,5%, 2,3% y 4,25%). Se debe minimizar la concentracin de glucosa con objeto de preservar la funcin peritoneal a largo plazo. La dilisis peritoneal automatizada permite conseguir una ultrafiltracin correcta en ausencia de intercambios hipertnicos ajustando los tiempos de permanencia. Otros agentes osmticos que se pueden utilizar son los polmeros de glucosa como la icodextrina al 7,5% (Extraneal) que aumentan la ultrafiltracin a travs del transporte conectivo de agua y electrlitos. Finalmente los aminocidos (Nutrineal ) podran ser uti lizados en aquellas situaciones en las que exista malnutricin y queramos conseguir un aporte extraordinario de aminocidos o dis-
Modalidades de dilisis peritoneal

Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) Se realizan por lo general 4 intercambios diarios con volmenes que oscilan de 900 a 1.100 ml/m2 dependiendo de la edad, lo que representa aproximadamente 45-50 ml/kg en el lactante, 40 ml/kg en el nio mayor y 3035 ml/kg en los adolescentes. Dilisis peritoneal automatizada (DPA) Es la dilisis de eleccin en la infancia; dentro de ella la dilisis peritoneal continua cclica (DPCC) es la tcnica ms utilizada, donde se recomienda la realizacin de 4 5 intercambios nocturnos con un tiempo medio de per-
TABLA V. Catteres de dilisis peritoneal en nios Tipo de catter Tenchkhoff recto neonatal Tenchkhoff recto peditrico Tenchkhoff peditrico curvo Silicona recto tipo adulto Nmero cuffs 1 1 1 2 Longitud total (cm) 31 cm 37 cm 39,2 cm 32 cm Longitud cuff-distal 10 cm 11,5 cm 10,5 cm 17 cm Longitud perforada 3 cm 5 cm 8 cm 12 cm Peso paciente 2,5 10 kg 10 30 kg 10 30 kg 30 45 kg
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TABLA VI. Composicin de las soluciones peritoneales con glucosa Soluto Glucosa Cloro Sodio Potasio Calcio Magnesio Lactato Polmeros de glucosa (sustituyen a la glucosa) Bicarbonato (sustituye total o parcialmente al lactato) Concentracin 1,36%-1,5%-2,3%-3,86%-4,25% 102-104 mmol/l 132-134 mmol/l 0 mmol/l 1,25-1,75 mmol/l 0,25-0,75 mmol/l 35-40 mmol/l 7,5 % Variable de 2 a 34 mmol/l
manencia de 90-120 minutos y volmenes prximos a 50 ml/Kg en lactantes y 40 ml/Kg en nios mayores y un ciclo diurno aproximado del 75 % del volumen de los ciclos nocturnos. La presencia de hernias, escapes o mala tolerancia al ciclo diurno (sensacin de ocupacin, dolor abdominal, dificultad respiratoria o anorexia) est asociada a una mayor presin hidrosttica en sedestacin o bipedestacin y puede obligar a disminuir ms el volumen del ciclo diurno; si esto ocurre, disminuciones superiores al 50% del volumen nocturno reciben la denominacin de dilisis peritoneal nocturna intermitente (NIPD, pero en general las tcnicas intermitentes deben ser desaconsejadas frente a las continuas, y los parmetros de adecuacin, mucho ms exigentes.
mia (nuseas, vmitos, trastornos del sueo, prurito), mantenimiento del status nutricional, conservacin de la curva ponderoestatural, buen control de la acidosis y del metabolismo fosfoclcico, ausencia de alteraciones hidroelectrolticas y conservacin del estado de volemia. Adems existen documentos de consenso y guas clnicas que recomiendan conseguir aclaramientos de creatinina superiores a 60 litros por semana y 1,73 m 2 y Kt/V semanales de urea superiores a 2. Al ser la urea el estado final comn del catabolismo proteico, existe una interrelacin entre los niveles de urea y la ingesta y el catabolismo proteico. En la infancia no tiene ningn valor la determinacin aislada del Kt/V de urea si no es con una cuidadosa valoracin del estado nutricional y una adecuada ingesta proteica. La tabla VII muestra datos de aclaramiento diario de urea KT/V semanal, urea plasmtico, equivalente proteico de la dieta obtenido a travs del nitrgeno del dializado y la diuresis residual normalizado al peso (NPA) e ingesta
Dilisis peritoneal adecuada (adecuacin-nutricin)

Los parmetros que nos indican que una dilisis es adecuada deben estar basados en ausencia de manifestaciones clnicas de ure-
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proteica real recomendada en nios de diferentes edades. Obsrvese una mayor diferencia entre nitrgeno ingerido y nitrgeno excretado en recin nacidos y lactantes.
Complicaciones de la dilisis peritoneal

Peritonitis Es la complicacin ms frecuente y ms temida y una de las razones del fracaso de la tcnica. La frecuencia de episodios de peritonitis es mayor en nios que en adultos. Los microorganismos responsables ms frecuentes son los grampositivos (40%). La clnica habitualmente presente consiste en dolor abdominal, fiebre y dializado de aspecto turbio; adems, con permanencias superiores a 4 horas el recuento celular muestra ms de 100 clulas /mm3, generalmente polinucleares. El tratamiento emprico debe ser intraperitoneal y cubrir grampositivos y grammnegativos. Una prctica habitual hasta conocer la bacteriologa es la adicin intraperitoneal de 500 mg/l de vancomicina y 500 mg/l de ceftacidima para continuar con dosis de mantenimiento de 15 mgs/l de vancomicina y 125
mg/l de ceftacidima. Se debe asociar profilaxis antifngica con fluconazol a partir del 7 da de tratamiento y en los portadores de gastrostoma. Los grammnegativos se tratarn 21 das con 2 antibiticos, generalmente una cefalosporina de tercera generacin y un aminoglucsido, y los grampositivos 14 das con cefalosporina de primera generacin, cloxacilina o vancomicina segn el estado de metilcilnresistencia. Infeccin de orificio La infeccin de orificio de salida de catter se caracteriza por la presencia de dolor y/o enrojecimiento y tumefaccin y/o aparicin de exudado purulento. La edad inferior a 2 aos y ser portador de gastrostoma o ureterostoma son factores de riesgo de desarrollar infeccin del orificio. Los microorganismos responsables ms temidos son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. El tratamiento del estado de portador nasal de Staphylococcus aureus con pomada nasal de mupirocina y/o rifampicina oral disminuye el riesgo de infeccin de orificio. El tratamiento de sta debe incluir tratamiento tpico y antibioterapia sistmica, considerando la posibilidad de retirada del catter si la infeccin persiste 3 semanas.
TABLA VII. Parmetros de adecuacin y nutricin en diferentes edades
Edad
Peso (kg) 3 3-12 12-30 30-50 > 50
kcal/kg/da
Ingesta proteica (g/kg/da) 3,3 3 2,5 2 1,8
NPA (g/kg/da) 1,395 1,36 1,4 1,42 1,5
K urea (ml/kg/da) 370 300 250 240 225
KT/V urea semanal 3,86 3,5 3 2,85 2,625
Urea mg/ml 70 90 110 120 140
Recin nacido Lactante Nio mayor Pubertad Pospuberal
150 120 100 80 60
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Otras complicaciones Las hernias inguinales son frecuentes, especialmente en varones; por ello, recomendamos el cierre del conducto peritoneoescrotal en el mismo acto de la colocacin del catter. Si aparecen durante el mantenimiento de la dilisis, los escapes y fugas pueden mejorar mediante descanso peritoneal transitorio, disminucin del volumen de los intercambios o paso a una tcnica intermitente con da seco. El atrapamiento del catter por epipln puede tratarse con enemas que favorezcan la movilizacin del mismo o con recolocacin con gua. La obstruccin del catter puede resolverse con lavados del mismo con heparina y/o aadiendo 25.000 unidades de uroquinasa.
cuado, en especial en lactantes o nios pequeos que debern ser tratados preferiblemente con DP. Otras situaciones en las que existe una relativa contraindicacin para iniciar un programa de hemodilisis son la ditesis hemorrgica, la insuficiencia cardiaca congestiva y la inestabilidad hemodinmica asociada a patologa cardiovascular, si bien en estos dos ltimos supuestos es posible un control adecuado con una cuidadosa programacin de la tcnica utilizando monitores que permiten una ultrafiltracin ms exacta y ajustada con una mejor tolerancia.
Acceso vascular Tratamiento sustitutivo con hemodilisis Indicaciones y contraindicaciones de la hemodilisis

La HD es preferida a la DP como tcnica de depuracin crnica en la infancia en nios con ciruga abdominal reciente, derrame pleural, hernias diafragmticas, enfermedad pulmonar severa o patologa gastrointestinal; asimismo est indicada en aquellos procesos en los que existe un fracaso peritoneal asociado o no a tratamiento con DP o bien el paciente presenta una capacidad difusiva o de ultrafiltracin peritoneal escasa. Es una tcnica de depuracin rpida y como tal es la tcnica aguda de eleccin en procesos con sobrecarga cardiocirculatoria, hiperamonemia, lisis tumoral e intoxicaciones por metanol, etilenglicol, fenobarbital, etanol, litio o salicilatos. Las contraindicaciones de la HD estn ligadas a la no obtencin de un acceso vascular adeEl acceso vascular peditrico constituye la piedra angular del xito del tratamiento sustitutivo con HD. En la actualidad disponemos de catteres o brnulas de puncin para realizar con eficacia HD en nios muy pequeos, incluso lactantes con peso superior a 6 kg. El tratamiento en lactantes con peso inferior es arriesgado pero posible, incluso en neonatos, utilizando los vasos umbilicales. Accesos vasculares internos Son a su vez de dos tipos: fstulas arteriovenosas e injertos vasculares
Fstulas arteriovenosas Salvo en situaciones especiales, la fstula arteriovenosa es el acceso vascular definitivo o de larga duracin de eleccin en la edad peditrica. La ms comn es la de Brescia-Cimino que se realiza entre la arteria radial y el sistema venoso superficial de la vena ceflica. Las
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complicaciones ms importantes de las fstulas son las relacionadas con la venopuncin de las mismas, as los hematomas precoces pueden contribuir a la obstruccin. La trombosis suele ser ms comn al inicio y se relaciona con episodios de hipotensin durante la HD que se deben evitar a toda costa haciendo una cuidadosa programacin de la prdida de peso durante la sesin, as como un ajuste "al alza" del peso seco. Injertos vasculares La utilizacin de injertos que sustituyan a los vasos nativos es ocasionalmente necesaria en algunos pacientes en los que no se pueda realizar una fstula arteriovenosa convencional. En la actualidad se emplean materiales sintticos como el politetrafluoroetileno expandido que tiene una baja tasa de complicaciones. El conducto heterlogo ms comn se coloca de forma subcutnea entre la regin media del antebrazo, realizando un asa latero-terminal desde la arteria braquial, hasta la vena baslica o incluso hasta la vena braquial por encima de la flexura del codo. Finalmente hay que considerar que dada la proximidad del injerto al de las venopunciones, el riesgo de infeccin de los mismos es alto, y una infeccin en un injerto arteriovenoso obliga a su eliminacin total o parcial con el consiguiente deterioro vascular, por lo que hay que estar muy seguro a la hora de su indicacin. Catteres venosos percutneos Las venas ms utilizadas para cateterizacin mediante la tcnica de Seldinger son: la vena yugular interna, la subclavia y la vena femoral. Dado el importante riesgo de infeccin de la vena femoral y la necesidad de que el paciente permanezca en reposo, as como el potencial riesgo de trombosis del sistema venoso ascendente que va a ser utilizado en
un futuro trasplante, hace que esta va sea en general desaconsejada; por otra parte la utilizacin de las venas subclavias se ha asociado con importante riesgo de trombosis profunda, por lo que a excepcin de los neonatos, en los que pudieran ser utilizados los vasos umbilicales, la cateterizacin de la vena yugular interna es la ms aconsejada en hemodilisis peditrica. En la tabla VIII pueden observar algunos catteres venosos de doble luz con sus caractersticas as como las indicaciones dependiendo del peso del paciente. En general los hay de dos tipos: agudos o transitorios y permanentes; estos ltimos disponen de un anillo de dracon y son colocados quirrgicamente o mediante radiologa invasiva realizando un tnel subcutneo en la cara anterior del trax (Catter Quinton Permcath Peditrico).
Inicio de la hemodilisis en la infancia

En ausencia de estado catablico, infeccin, malnutricin, elevada ingesta proteica o tratamiento esteroideo, el aumento del nitrgeno ureico plasmtico por encima de valores de 100 mg/dl puede constituir un dato de gran valor clnico para indicar el inicio de la hemodilisis. Las primeras sesiones de HD deben ser suaves, evitando rpidos descensos de nitrgeno ureico que pueden desencadenar cambios bruscos de osmolalidad plasmtica originando el llamado sndrome de desequilibrio, caracterizado por cefalea y convulsiones y motivado por edema cerebral tras un paso rpido de agua al interior de la neurona. Para evitarlo se ha sugerido la administracin inicial de manitol a dosis de 0,25 a 0,5 gramos por kilogramo de peso y evitar descensos de nitrgeno ureico plasmtico superiores a 30 mg/dl por sesin durante las 4 primeras sesiones.
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Nefrologa/Urologa
TABLA VIII. Accesos vasculares peditricos
Indicacin Temporal
Peso (kg) 7-15 kg
Nombre y Distribucin Baxter
Caractersticas Doble luz. Poliuretano radiopaco Subclavia y yugular Doble luz. Poliuretano blando. Subclaviayugular y femoral Doble luz. Poliuretano Yugular. Femoral Doble luz. Poliuretano Yugular. Extensin curva Yugular
Longitud 10 cm
Dimetro 6,5 Fr
Temporal
10-25 kg
Baxter
12,5 cm
8 Fr
Temporal Temporal Permanente
25-45 kg 10-30 20-30 kg
Baxter Quinton Quinton
15 cm 12 cm 28 cm
11 Fr 10 Fr 10 Fr
Dializadores y lneas peditricos

El circuito extracorpreo est integrado por el dializador y las lneas arterial y venosa. La mayora de dializadores peditricos proporcionan aclaramientos y ultrafiltracin suficientes con relacin a su superficie. De una manera general podramos decir que el rea o superficie de membrana efectiva de los dializadores capilares deber coincidir aproximadamente con la superficie corporal del paciente; por ejemplo, un nio de 20 kg de peso con una superficie corporal aproximada de 0,8 m2 necesitar un dializador microcapilar de 0,8 m2. En cualquier caso el volumen extracorpreo total, incluidos dializador y lneas, debe ser inferior a un 12% de la volemia del nio
dilisis de alta eficacia permiten acortar las sesiones de una forma considerable, las sesiones cortas (3 horas) o ultracortas (2 horas) tienen menos adeptos que detractores, defendiendo estos ltimos que no pueden ser comparados los valores obtenidos entre una sesin corta y una convencional pues los cambios originados en el compartimiento hemtico no son extrapolables a todo el compartimiento extracelular, sino que en este ltimo son algo ms lentos; adems la disminucin de la urea plasmtica reflejara ms la realidad sistmica cuanto ms lenta fuera una sesin, ya que las sesiones cortas se acompaaran de un sbito aumento de la urea plasmtica o "rebound". Ultrafiltracin aislada o seca Emplea nicamente el transporte convectivo o ultrafiltracin. Tuvo bastantes indicaciones en la sobrecarga hidrosalina cuando el buffer utilizado era el acetato que induca una peor tolerancia. Sus complicaciones son la hipotensin y el rebote hipercalimico. En pediatra es utilizado cada vez menos y tan slo
Tipos de hemodilisis
Hemodilisis convencional La HD convencional de 4 horas con bao de bicarbonato es la ms utilizada en pediatra, y aunque la existencia de membranas de hemo-
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como complemento a una hemodilisis convencional. Hemodilisis secuencial Es la combinacin de hemodilisis clsica y ultrafiltracin aislada. Hemofiltracin Se basa en el transporte convectivo y el reemplazamiento del ultrafiltrado por una solucin hidroelectroltica mediante el empleo de membranas de gran permeabilidad (hemofiltros). No es ms eficaz que la hemodilisis convencional y su elevado coste dificulta su utilizacin en pacientes crnicos, no as en agudos. Hemodiafiltracin Asocia transporte difusivo y convectivo reemplazando slo 8-10 litros de ultrafiltrado plasmtico por una solucin similar a la de la hemofiltracin. En pediatra no parece tener grandes ventajas con respecto a una HD convencional con bicarbonato en pacientes crnicos, siendo sin embargo muy utilizada en pacientes agudos en cuidados intensivos. Biofiltracin Asocia tambin transporte difusivo y convectivo. El bao de dilisis est desprovisto de acetato y se realiza una perfusin de 6 litros de bicarbonato isosmolar por cada 1,73 m 2 de superficie corporal durante la sesin. Es muy interesante su utilizacin en pediatra debido a la posibilidad de corregir la acidosis inter e intradilisis.
excepcin de los bioqumicos o de depuracin. En este sentido, el Kt/V es obtenido a partir del descenso de la urea plasmtica durante la sesin de hemodilisis, a la que hay que aadir el Kt/V urinario diario. El aclaramiento de creatinina no es utilizado en hemodilisis. Los Kt/V exigidos son mayores que en DP y se sitan alrededor de 1,3 por sesin (5 a la semana), lo que representa ms del doble del obtenido mediante DP. El Kt/V de cada sesin lo obtenemos mediante la siguiente frmula: Kt/V = LN (urea predilisis/urea posdilisis) + Kt/V urinario
Complicaciones de la tcnica
Hemorragia, embolia area y trastornos de coagulacin Los modernos monitores hacen improbables complicaciones en otro tiempo ms frecuentes, como son el paso de aire al torrente cardiocirculatorio o la prdida hemtica a travs de la membrana del dializador. Todos los monitores de dilisis cuentan con un detector de prdidas hemticas en el lquido de dilisis y existe un detector de aire en la tubuladura o lnea venosa que interrumpe inmediatamente la dilisis en el caso de existir aire en el circuito. El momento de retorno de la sangre al paciente una vez finalizada la sesin, en el que habitualmente se han desconectado las alarmas elctricas y se utiliza la bomba arterial para impulsar la sangre al paciente, es el ms peligroso. En el caso de sospecha de paso de aire, debe colocarse al paciente en situacin de Trendelemburg y administrar oxgeno procediendo a su valoracin clnica inmediata. Los nios en HD tienen tendencia a coagular los accesos vasculares como los catteres venosos, lo que debe ser prevenido administrando heparina. Tambin hay una tendencia
Adecuacin-nutricin en hemodilisis
La definicin de los criterios de adecuacin y nutricin sera similares a los de la DP, con
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Nefrologa/Urologa
a la hemorragia de origen multifactorial favorecida por el trastorno general de adhesin plaquetaria del paciente urmico, la administracin de anticoagulantes y por la existencia de trombopenia pasajera durante la dilisis inducida por determinadas membranas como las de cuprofn. La dilisis adecuada, el control correcto del uso de anticoagulante y la administracin de eritropoyetina pueden mejorar la ditesis hemorrgica. Sndrome de desequilibrio Las causas del sndrome de desequilibrio as como su prevencin fueron discutidos previamente. La manifestacin ms frecuente son las convulsiones durante las primeras sesiones de hemodilisis. Reacciones de hipersensibilidad Existen al menos 3 tipos de reacciones sistmicas en las que est involucrada la membrana del dializador: Derivadas del contacto de leucocitos, plaquetas y protenas plasmticas con la superficie del dializador. Son habitualmente asintomticas, originan trombopenia y leucopenia transitorias as como activacin del complemento. Pueden ser evitadas con membranas biocompatibles y rehusando el dializador. Verdaderas reacciones alrgicas o de hipersensibilidad. Estn producidas por la liberacin de componentes de la membrana o agentes esterilizantes como el xido de etileno durante el inicio de la dilisis. Se producen a los pocos minutos de iniciada la sesin y pueden cursar como verdaderas reacciones anafilcticas. El purgado del circuito previo a la conexin con abundantes fluidos (2-3 litros de suero salino o bicarbonatado) y rehusar el dializador pueden prevenir dichas reacciones. La sospecha
de alergia al xido de etileno nos debe hacer cambiar en las futuras sesiones los dializadores por otros esterilizados mediante diferentes procedimientos como los rayos gamma o el vapor. Reacciones de hipersensibilidad mediadas por la interaccin de la membrana con ciertas medicaciones. Ciertas medicaciones como los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina pueden desencadenar reacciones de hipersensibilidad cuando se utilizan conjuntamente con membranas de poliacrilonitrilo. Hipotensin La utilizacin de acetato en el bao y el exceso de ultrafiltacin son las causas ms frecuentes de hipotensin durante la HD. El tratamiento se realiza con la administracin de suero salino 1 molar a 1-2 mEq/kg o manitol al 20% a 0,5 gr/kg. Durante el episodio de hipotensin la ultrafiltracin debe interrumpirse hasta que la presin arterial se haya normalizado.
Hipotermia La mayor superficie corporal con relacin al peso, los flujos sanguneos relativamente bajos y la ultrafiltracin aislada son factores de riesgo de hipotermia. La hemodilisis secuencial y la ultrafiltracin aislada deben obviarse o utilizarse slo durante cortos periodos de tiempo. Los lactantes son ms propensos a la hipotermia y se debe vigilar que la temperatura del bao se mantenga a 37 C.
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NOTAS
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Glomerulonefritis crnicas primarias
Juan Martn Govantes, Antonio Moreno Vega y Julia Fijo Lpez-Viota
l trmino glomerulonefritis (GN) engloba un grupo muy heterogneo de enfermedades caracterizado por alteraciones morfolgicas o funcionales del glomrulo. De acuerdo con este concepto, en numerosas ocasiones no se encuentran elementos propios de la respuesta inflamatoria, por lo que muchos autores prefieren la denominacin de glomerulopatas para este conjunto de trastornos. Desde un punto de vista clnico, la clasificacin en glomerulonefritis aguda y crnica tambin se presta a confusin. Una aparicin bien limitada en el tiempo puede ser continuada por una evolucin insidiosa con pronstico final muy variable; por el contrario, en el curso de glomerulopatas catalogadas como crnicas son frecuentes los perodos de
agudizacin e, incluso, es posible la evolucin a la remisin espontnea. La lesin renal en una glomerulonefritis crnica puede deberse a una enfermedad sistmica (colagenosis, vasculitis, diabetes, infecciones, neoplasias, etc.) o un agente etiolgico conocido (drogas, metales pesados, alergenos, etc.). La gran mayora de las GN crnicas del nio son primarias, de causa no identificable, aunque en muchas de ellas existen evidencias de trastornos inmunolgicos. El diagnstico y el pronstico de las GN primarias se basan en los hallazgos encontrados en la biopsia renal, por lo que la mayora de las clasificaciones se siguen basando en criterios histopatolgicos (tabla I).
TABLA I. Clasificacin histolgica de las GN crnicas primarias Lesiones glomerulares mnimas Hialinosis segmentaria y focal (glomerulosclerosis segmentaria y focal) Nefropata membranosa GN membranoproliferativa (GN mesangiocapilar) GN proliferativa mesangial: Nefropata IgA (enfermedad de Berger) Nefropata IgM
GN extracapilar (GN rpidamente progesiva) Alteraciones de la membrana basal glomerular: Sndrome de Alport Nefropata de membrana delgada Rin microqustico (sndrome nefrtico finlands)
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Las lesiones glomerulares mnimas y hialinosis focal suelen manifestarse clnicamente como sndrome nefrtico y son tratadas en otro apartado de este manual. Las alteraciones especficas de la membrana basal glomerular y rin microqustico corresponden a nefropatas hereditarias, expuestas en otro lugar. En este captulo nos centraremos en las GN proliferativas mesangiales, la GN membranoproliferativa, la GN membranosa y la extracapilar o rpidamente progresiva.
La forma primaria de NIgA puede manifestarse con clnica exclusivamente renal o con manifestaciones en otros rganos, constituyendo el sndrome de Schnlein-Henoch, considerado en la actualidad como la forma sistmica de la NIgA.
Etiopatogenia
La mayora de los datos apoyan la etiologa por complejos inmunes, siendo la aparicin de complejos que contienen IgA en el mesangio glomerular, con la resultante expansin de la matriz extracelular y la proliferacin de clulas mesangiales, la principal caracterstica de esta enfermedad. No obstante, el mecanismo bsico molecular responsable de este depsito anormal de IgA sigue siendo desconocido. La recidiva de la enfermedad en riones trasplantados demuestra que se trata de un trastorno extrarrenal. Basndose en estudios recientes, los investigadores han propuesto varias teoras patogenticas: Defecto en la expulsin de antgenos, principalmente por el intestino, que explicara la frecuente asociacin de esta enfermedad con la enfermedad celaca, enfermedad de Crohn. o infecciones faringoamigdalares. Disminucin del aclaramiento de complejos inmunes por el sistema reticuloendotelial, principalmente las clulas de Kupffer hepticas, lo que explicara la asociacin entre NIgA y cirrosis. Segn otros, podra existir una estructura anormal de la inmunoglobulina A que permitira su escape de la ruta de degradacin normal y facilitara su unin con receptores de clulas mesangiales. Posible defecto en la regulacin de la produccin de IgA por las clulas plasmti-
Nefropata IgA (enfermedad de Berger)

La nefropata IgA (NIgA) se caracteriza por el depsito granular difuso de IgA en el mesangio glomerular. Descrita por Berger en 1967, es en la actualidad la forma ms comn de enfermedad glomerular en el mundo, representando el 20-40% de los pacientes con glomerulonefritis primarias biopsiadas. Considerada inicialmente como una enfermedad benigna, hace ms de 10 aos que se ha reconocido de forma clara su evolucin progresiva a insuficiencia renal terminal hasta en un 20-30% de los casos en adultos tras 20 aos de manifestaciones clnicas. En la poblacin infantil el pronstico es mejor: en los pocos estudios existentes realizados en nios, la supervivencia renal actuarial es superior al 90% a los 10 aos de enfermedad. No obstante, un 2 % de los nios que inician tratamiento con dilisis cada ao en nuestro pas padecen NIgA como enfermedad primitiva (Registro Espaol Peditrico de Insuficiencia Renal). Los depsitos mesangiales de IgA pueden observarse en mltiples alteraciones de la respuesta inmune mediados por esta inmunoglobulina: enfermedades autoinmunes, neoplasias, infecciones, etc.
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Nefrologa/Urologa
cas, o quiz preponderancia de ciertas subpoblaciones linfocitarias. Aumentada unin debido a un receptor especfico de IgA (quiz con caractersticas alteradas) en las clulas mesangiales. Actualmente hay trabajos que apoyan la evidencia de factores genticos, aunque los estudios inmunogenticos no indican concluyentemente que el HLA est implicado en la patognesis de la enfermedad, siendo difcil de establecer con seguridad, el modo especfico de herencia.
Grado III. Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria. Grado IV. Proliferacin mesangial difusa. Grado V. Glomerulonefritis difusa esclerosante, con ms del 50 % de semilunas. Los hallazgos de sinequias, semilunas, fibrosis intersticial, zonas de atrofia tubular y alteraciones vasculares son elementos de mal pronstico.
Anatoma patolgica
La alteracin que define la enfermedad es la presencia de depsitos granulares de IgA (subclase IgA1) en el mesangio, detectados con tcnica de inmunofluorescencia en la biopsia renal (figura 1). En microscopia ptica las lesiones son muy variables y han sido clasificadas en grados: Grado I. Glomrulos normales o con mnima proliferacin mesangial. Grado II. Proliferacin mesangial pura en menos del 50 % de los glomrulos.
Manifestaciones clnicas y hallazgos de laboratorio

La NIgA es ms frecuente en varones (2:1). La edad habitual de aparicin de sntomas es entre los 5 y los 12 aos. La forma clnica tpica es la de hematuria recurrente. Los episodios de macrohematuria suelen coincidir con virasis respiratoria o faringoamigdalitis. Se acompaan de proteinuria, generalmente ligera o moderada, aunque en ocasiones puede ser de rango nefrtico. No suele existir hipertensin ni insuficiencia renal. La duracin de la hematuria macroscpica y el intervalo entre los brotes son muy variables, sin significacin pronstica. En los intervalos persiste microhematuria. En ocasiones, la forma de comienzo es la de sndrome nefrtico agudo, con oligoanuria, ascenso de urea y creatinina e hipertensin transitorios. Este sndrome puede aparecer tambin en la forma de hematuria recurrente en cualquier momento de su evolucin. En los casos de evolucin desfavorable aparecen progresivamente hipertensin, insuficiencia renal y sntomas derivados de la misma. Otras formas clnicas menos frecuentes son las de sndrome nefrtico (proteinuria inten-
Figura 1. Nefropata IgA. Se observan depsitos mesangiales difusos de IgA en la inmunofluorescencia.
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sa, hipoproteinemia y edema) y microhematuria aislada persistente. Los niveles sricos de IgA estn elevados en el 20-45 % de los pacientes peditricos afectados, habindose detectado complejos inmunes circulantes hasta en un 30-60 % de los casos segn la tcnica utilizada. Estos niveles no se correlacionan con la severidad de la enfermedad. Puede demostrarse tambin la existencia de IgA, mediante biopsia, en la piel de los pacientes. Los valores de complemento srico son normales, dato importante en el diagnstico diferencial cuando se presenta como sndrome nefrtico agudo.
imprescindible, por definicin, para el diagnstico de seguridad, pero ante la sospecha clnica fundada no se justifica la prctica indiscriminada de esta tcnica. Nuestro criterio es biopsiar cuando existen datos clnicos de mal pronstico como paso previo al inicio del tratamiento.
Tratamiento
Se han empleado mltiples tratamientos, en un intento de actuar sobre los posibles mecanismos patognicos: Intervencin sobre la entrada de antgenos: amigdalectoma, antibioterapia precoz, dieta sin gluten, cromoglicato disdico. Modulacin de la respuesta inmune: fenitona, ciclofosfamida, azatioprina, esteroides, ciclosporina. Intervencin sobre inmunocomplejos: plasmafresis, dapsona, D-penicilamina, fibronectina. Manipulacin de la inflamacin glomerular: inhibidores de tromboxano-sintetasa, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Las ltimas recomendaciones de tratamiento de la nefropata IgA basadas en la evidencia son las siguientes: 1. Los pacientes con alteraciones histopatolgicas moderadas, proteinuria > 3 g/1,73 m2/da y funcin renal conservada deben ser tratados con prednisona a una dosis inicial de 1 mg/kg/da, durante 4 a 6 meses, pasando a das alternos y gradual disminucin despus de 8 semanas en los pacientes que responden. 2. La combinacin ciclofosfamida, dipiridamol y warfarina no debera ser usada en
Factores pronsticos e indicaciones de biopsia

Clnicamente, el grado de disminucin de la funcin renal al efectuar el diagnstico es un importante factor predictor de mal pronstico, ya que a menudo se asocia con hallazgos anatomopatolgicos desfavorables en la biopsia, como son la esclerosis glomerular y atrofia o fibrosis tubulointersticial; hay ms controversia sobre el papel de las semilunas y adherencias capsulares. No se ha encontrado ningn rasgo inmunohistolgico como factor de riesgo. La proteinuria en rango nefrtico al efectuar el diagnstico, as como el desarrollo de hipertensin arterial, tambin son indicadores de mala evolucin. Por el contrario, la frecuencia de brotes de macrohematuria y los niveles de Ig A no tienen valor pronstico. Por causas desconocidas, la proporcin de pacientes con evolucin desfavorable es superior en el sexo masculino. Los criterios para indicar biopsia renal son muy dispares entre distintos grupos. Es
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Nefrologa/Urologa
pacientes con NIgA, as como tampoco ciclosporina. 3. En pacientes con lenta progresin de la insuficiencia renal, dar aceite de pescado, rico en cidos grasos poliinsaturados de cadena larga que actan como sustratos de las enzimas lipooxigenasa y ciclooxigenasa, resultando en la produccin de prostaglandinas y leucotrienos alterados y menos efectivos biolgicamente, con cambios en la fluidez de membrana y reducida agregabilidad plaquetaria. 4. Los datos disponibles son insuficientes para recomendar el uso de azatioprina asociada a prednisona. 5. No existe evidencia de tratamiento eficaz en pacientes con enfermedad rpidamente progresiva. 6. La amigdalectoma puede ser beneficiosa en pacientes con amigdalitis recurrentes. 7. La hipertensin arterial debe ser tratada precozmente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
nuestro medio de forma que ha pasado del 10,9% de las biopsias realizadas en glomerulopatas idiopticas al 5,4%.
Etiopatogenia
Aunque con frecuencia de causa idioptica, deben ser descartadas las causas secundarias listadas en la tabla II, especialmente las infecciones por virus de hepatitis B, C y VIH que han sido incriminadas de forma creciente en los ltimos aos. La patogenia es incierta y probablemente diferente en los distintos tipos de GNMP. Parece existir una base o susceptibilidad gentica para el desarrollo de GNMP por su frecuente asociacin con determinados antgenos HLA (A2, Bw44, B7). Junto a esta base gentica, un mecanismo inmunolgico est implicado en la patogenia. En la GNMP tipo I, en la mayor parte de los casos, existe activacin del complemento por la va clsica con consumo de los factores precoces (C1q y C4) y presencia de C3, C1q, C4, y a veces inmunoglobulinas, en los depsitos. En la GNMP tipo II, la tasa de C3 suele estar descendida con normalidad de C1q y C4. Los depsitos a nivel mesangial y en las paredes capilares presentan C3 y estn ausentes los factores precoces, todo ello sugiriendo una activacin del complemento por la va alterna. En el 60% de los casos de tipo I y el 20 % del tipo II existe un factor plasmtico (factor nefrtico o C3NeF) que es un autoanticuerpo IgG para la C3-convertasa de la va alterna. Este factor protege a esta enzima de las protenas inhibidoras provocando una divisin continua del C3. Los antgenos implicados en el fenmeno inmunolgico son tanto exgenos (virus de la hepatitis B, C) como endgenos (DNA, alfa-
Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o mesangiocapilar

Son glomerulonefritis crnicas que presentan una clnica variable y una histologa definida por las alteraciones de la membrana basal y la proliferacin celular. Se han descrito hasta cuatro subtipos diferentes, dos fundamentales (tipos I y II) y otros dos variantes del tipo I (tipos III y IV). En conjunto, las GNMP representan aproximadamente un 10% de las GN crnicas; sin embargo, por causas no conocidas, su frecuencia ha experimentado una disminucin en
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TABLA II. Causas de GNMP secundaria Infecciosas Hepatitis B y C. VIH Endocarditis. Nefritis de shunt. Abscesos viscerales Paludismo. Esquistosomiasis. Micoplasma Enfermedades sistmicas Lupus. Sndrome de Sjgren. Artritis reumatoide Neoplasias Tumores slidos. Linfomas. Leucemias Otras causas Dficit de alfa-1-antitripsina. Dficit de complemento (C2, C1s inhibidor) Lipodistrofia parcial Drepanocitosis Nefropata postrasplante renal
1-antitripsina); sin embargo, la presencia de inmunocomplejos circulantes en las GNMP idiopticas no ha sido fehacientemente demostrada.
Tipo III. Variante de tipo I, se aaden depsitos subepiteliales (humps), similares a los encontrados en la glomerulonefritis aguda. Tipo IV. Lesiones descritas en el tipo I pero de carcter focal.
Anatoma patolgica
Se distinguen cuatro tipos de lesiones histopatolgicas: Tipo I. Existe proliferacin mesangial y endotelial difusa (figura 2) y depsitos subendoteliales de complemento e inmunoglobulinas. La neoformacin de membrana basal rodeando los depsitos ofrece una imagen tpica de "dobles contornos". Tipo II. Depsitos intramembranosos, fundamentalmente de C3, claramente demostrables con microscopia electrnica ( GN de depsitos densos). Proliferacin mesangial de grado variable.
Figura 2. GNMP tipo I. Proliferacin endocapilar difusa que hace que los lbulos glomerulares aparezcan bien diferenciados (GN lobulillar).
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Nefrologa/Urologa
Manifestaciones clnicas y hallazgos de laboratorio

La GNMP es una enfermedad de nios mayores y adultos jvenes con un rango de edad que oscila de 8 a 30 aos. La enfermedad suele debutar tras un episodio infeccioso y adopta en su presentacin alguna de las siguientes formas: Sndrome nefrtico agudo. Sndrome nefrtico con hematuria macro o microscpica persistente. Hematuria macroscpica persistente. Proteinuria descubierta de forma rutinaria. Un tercio de los pacientes presentan HTA, que suele ser transitoria, y disminucin del filtrado glomerular que puede evolucionar hacia la mejora, persistencia durante muchos aos de dficit funcional moderado o rpida evolucin a insuficiencia renal terminal. El diagnstico se basa en la biopsia renal que debe indicarse ante: La persistencia de C3 descendido durante ms de 8 semanas. Filtrado glomerular descendido ms de 14 das o que declina. Sndrome nefrtico con hematuria macro o microscpica persistente. La historia natural de la GNMP idioptica es en conjunto desfavorable aunque existan casos de remisiones espontneas; hasta un 50% de los pacientes desarrollarn insuficiencia renal terminal a los 10 aos del diagnstico. Factores pronsticos de mala evolucin clnica son el sndrome nefrtico y la insuficiencia renal y, desde el punto de vista histolgico, la presencia de semilunas difusas y
lesiones tubulointersticiales. En general el tipo II tiene peor pronstico que el tipo I y con frecuencia suele recidivar en el injerto renal.
Tratamiento
Mltiples tratamientos han sido propuestos en la GNMP idioptica con resultados muy diversos y en la mayor parte de los casos desalentadores. En la actualidad las siguientes recomendaciones gozan de un fuerte grado de evidencia cientfica: 1. Aconsejar la intervencin teraputica cuando concurran las siguientes circunstancias: nios con proteinuria superior a 3 g/1,73 m 2/24 horas, insuficiencia renal o alteraciones tubulointersticiales en la biopsia. 2. En las anteriores situaciones los esteroides administrados a razn de 40 mg/m2/da durante un plazo de 6-12 meses pueden influir favorablemente en la evolucin de la enfermedad.
Glomerulonefritis membranosa (GNM)

Es una glomerulopata no proliferativa caracterizada por engrosamiento de la membrana basal. Tambin es conocida como GN extramembranosa o epimembranosa. Es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico en el adulto. Por el contrario, en el nio, constituye slo el 3,2 % de las GN primarias biopsiadas.
Etiopatogenia
La mayora de las GNM del nio son secundarias (tabla III). En las primarias se invoca
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una base inmunolgica: antgenos no determinados con carga catinica atravesaran la membrana basal, colocndose en su cara subepitelial (antgenos "implantados"). Posteriormente se depositaran inmunoglobulinas, fundamentalmente IgG. Otra posibilidad, probablemente mucho menos frecuente, es el depsito directo de complejos inmunes circulantes de tamao y carga adecuados para atravesar la membrana basal.
La forma tpica de presentacin es la de sndrome nefrtico corticorresistente asociado a microhematuria persistente. Menos frecuentemente puede manifestarse como proteinuria asintomtica con o sin microhematuria. Los niveles sricos de complemento suelen ser normales. La evolucin difiere considerablemente en adultos y nios; en los primeros, el 35 % desarrollan insuficiencia renal en el plazo de 10 aos; en la infancia la supervivencia funcional en este tiempo es superior al 90 % y en un porcentaje elevado de pacientes acontece la remisin espontnea. Son signos de mal pronstico la proteinuria muy intensa, insuficiencia renal e hipertensin en el momento del diagnstico.
Anatoma patolgica
Existen depsitos de inmunocomplejos en la cara epitelial de la membrana basal. En estadios precoces las lesiones slo son demostrables con microscopia electrnica o por tinciones con metenamina de plata con la que se comprueba una imagen espicular tpica (figura 3). En fases ms avanzadas la membrana basal aparece engrosada. La inmunofluorescencia es positiva, con depsitos granulares de IgG.
Tratamiento
La escasa incidencia de GNM en la infancia y su frecuente remisin espontnea hacen muy
TABLA III. Causas de GNMP secundaria Infecciones Hepatitis B y C Sfilis congnita Malaria Lepra Esquistosomiasis Neoplasias Tumores slidos Linfomas Enfermedades sistmicas Lupus Artritis reumatoide Enfermedad mixta del tejido conectivo Sndrome de Sjgren Tiroiditis de Hashimoto Drogas Sales de oro Penicilamina Mercurio Captopril
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Nefrologa/Urologa
litis ANCA +); otras veces se desarrollan en el curso de infecciones (endocarditis, abscesos), tumores (linfoma, carcinoma) o administracin de frmacos (alopurinol, rifampicina, penicilamina, hidralacina). Puede aparecer como forma evolutiva de cualquier tipo de GN primaria o secundaria. El origen inmunolgico es sospechado en la mayor parte de ellas. No obstante, en un nmero importante no se encuentran datos biolgicos o estructurales que apoyen esta etiologa. Considerando el desconocimiento sobre su mecanismo de produccin, la clasificacin de GNRP se basa en hallazgos inmunolgicos en la biopsia renal. En todos los tipos la caracterstica comn es la proliferacin extracapilar (figura 4), es decir, de las clulas de la cpsula de Bowman, con formacin de semilunas primero celulares y ms tarde fibrosadas y evolucin a la esclerosis glomerular. Las diferencias estriban en los hallazgos por inmunofluorescencia. Tipo I. Presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular. Tipo II. Depsitos granulares de complejos inmunes. Tipo III. Ausencia de depsitos inmunes. Tipo IV. Anticuerpos antimembrana y ANCA.
Figura 3. GN membranosa. Tincin con plata. Se aprecian espculas sobre la membrana basal.
difcil valorar protocolos teraputicos. De estudios publicados pueden deducirse las siguientes recomendaciones: El uso de esteroides no aporta beneficios. El tratamiento inmunosupresor debera ser reservado para enfermos que presentan datos de evolucin desfavorable. En estos pacientes, los agentes alquilantes, como ciclofosfamida y clorambucil, y otros frmacos, como ciclosporina, pueden ser eficaces.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP)

Constituye un amplio grupo de GN con la caracterstica comn de aparicin brusca y evolucin rpida, en meses e incluso das, a la insuficiencia renal terminal. Tambin son conocidas por GN maligna, GN subaguda y GN extracapilar. En su conjunto son raras en la infancia, representando slo el 3,5 % de las GN biopsiadas. La etiopatogenia es desconocida. Muchas de ellas se desarrollan en el curso de enfermedades sistmicas (lupus eritematoso, prpura de Schlein-Henoch, artritis reumatoide, vascu-
Aparece de forma brusca como sndrome nefrtico agudo, con insuficiencia renal progresiva. Se asocia hipertensin en el 85 % de los casos. El complemento srico suele ser normal en las formas primarias.
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Elevacin de antgenos antiestreptoccicos pueden encontrarse en todas las formas, pero estn alterados ms frecuentemente en la GN aguda. Descenso del complemento. Hace muy poco probable el diagnstico de NIgA y extracapilar. Fuerte sospecha de GN aguda o GNMP, en ausencia de datos de enfermedad sistmica. Por el contrario, la normalidad del complemento no excluye estos diagnsticos. Elevacin de IgA plasmtica. A favor de NIgA, recordando que puede ser normal en esta enfermedad. C3NeF. Su presencia es un importante dato a favor de GNMP. Evolucin. La persistencia de hipocomplementemia superior a 8 semanas, insuficiencia renal prolongada y hematuria macroscpica de ms de 1 mes hacen sospechar formas diferentes a GN agudas y son indicaciones de biopsia.
Figura 4. GNRP. Extensa semiluna celular.
Tratamiento
No existen estudios controlados en nios, dada la escasa frecuencia. Interpolando datos de evidencia basados en estudios en adultos, los esteroides en altas dosis o en bolos y la ciclofosfamida pueden deparar beneficios en una fase precoz de la enfermedad. La plasmafresis ha sido de utilidad en algunos casos. Otros mltiples ensayos (anticoagulantes, azatioprina, warfarina, antiinflamatorios, etc.) no han demostrado su efectividad.
Sndrome nefrtico Diagnstico diferencial de las glomerulonefritis primarias

El diagnstico de sospecha de lesiones histopatolgicas concretas se basa en la forma clnica de presentacin y en determinados exmenes complementarios. La proteinuria intensa con edema importante y microhematuria mantenida inclinan hacia GN extramembranosa, hialinosis focal o GNMP. La coexistencia de hematuria macroscpica, sobre todo si se acompaa de insuficiencia renal e hipertensin, es ms frecuente en la GNRP y en la GNMP. Los exmenes de laboratorio tienen poco inters en este cuadro, ya que existe indicacin de biopsia renal.
Sndrome nefrtico agudo

Los diagnsticos ms probables son, por orden de frecuencia: GN aguda, NIgA, GNMP y GNRP. Los datos fundamentales a considerar son: Antecedente de infeccin previa, especialmente amigdalitis, orienta hacia GN aguda.
Hematuria recurrente
La repeticin de brotes de macrohematuria excluye con seguridad el diagnstico de GN aguda.
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Nefrologa/Urologa
Los diagnsticos ms probables son NIgA, hematuria recurrente benigna (enfermedad de membrana adelgazada) y sndrome de Alport. Es importante investigar la posible familiaridad (a favor de hematuria recurrente benigna o Alport) si existe microhematuria entre los brotes y si la IgA plasmtica est elevada (a favor de NIgA). Los criterios de biopsia son muy variables: para algunos autores, una evolucin superior al ao. Para otros cuando existen datos de mal pronstico, como proteinuria nefrtica, insuficiencia renal o hipertensin.
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NOTAS
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Hematuria
R. Hernndez y J. Marn
a hematuria es una de las manifestaciones ms frecuentes de enfermedad nefrourolgica en la infancia, precedida nicamente por la infeccin urinaria (ITU). Su observacin clnica o su demostracin por tests diagnsticos sencillos siempre produce alarma en el nio y/o sus familiares. Al examinar a un nio con hematuria el pediatra debe ser capaz de identificar precozmente algunas de las enfermedades que por su pronstico ms grave o diagnstico complejo precisan la consulta inmediata con el nefrlogo infantil, al mismo tiempo que debe reconocer el origen benigno de muchas de ellas evitando realizar exploraciones innecesarias y frecuentemente costosas. Para ello, es conveniente disponer de pautas de actuacin que, partiendo de categoras clnicas sencillas, orienten el proceso del diagnstico. Siempre, durante todo este proceso, debe darse informacin precisa con el fin de proporcionar confianza al nio y a su familia.
forma transitoria muestra 1+ de hematuria es improbable que tenga un problema significativo o que pueda beneficiarse de un estudio sistemtico. b) Debe considerarse anormal la demostracin en dos o ms muestras de orina obtenidas en las siguientes 2 a 4 semanas tras la deteccin inicial de: lecturas 1+ en la tira reactiva; recuento 6 hemates/mm3 en muestra de orina no centrifugada; y/o, presencia de 6 eritrocitos/campo en el sedimento de orina centrifugada. c) El hallazgo en la tira reactiva debe confirmarse siempre con el examen microscpico de la orina. En adolescentes que estn menstruando el anlisis de orina debe realizarse al menos tres das despus de finalizar la menstruacin. La fiebre, que con frecuencia aumenta el nmero de leucocitos en la orina, afecta poco al de hemates. Terminologa 1. Hematuria microscpica o microhematuria: presencia de un nmero anormal de hemates en una orina de aspecto normal. 2. Hematuria macroscpica: coloracin especial de la orina por la presencia de cantidades anormales de hemates; su color puede variar de sonrosado a rojo brillante y de pardo verdoso a marrn chocolate, dependiendo del origen de la hema-
Definiciones
No existe acuerdo sobre la definicin de hematuria, que depende del mtodo de laboratorio utilizado. En nios sanos la orina no contiene o tiene 5 hemates/campo. En la prctica, se acepta que: a) La observacin de "trazas o indicios" de sangre mediante tira reactiva en una muestra urinaria aislada no debe considerarse anormal. Cualquier nio sin sntomas de enfermedad nefrourolgica, que de
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turia y del pH, la densidad y el contenido proteico de la orina. Puede presentarse como una manifestacin independiente o acompaada de microhematuria en los perodos de orinas claras. 3. Hematuria transitoria: cuando se observa en una muestra aislada o en un tiempo corto. 4. Hematuria persistente: cuando se comprueba en todas las muestras de orina, durante ms de 2-4 semanas. 5. Hematuria intermitente o recurrente, si su presencia es discontinua. 6. Hematuria asintomtica, si la nica anormalidad es la presencia de sangre en la orina (hematuria aislada). 7. Hematuria sintomtica, si junto a la hematuria existen manifestaciones clnicas de enfermedad sistmica o nefrourolgica. En general, la hematuria macroscpica siempre se considera sintomtica. 8. Hematuria glomerular: cuando el punto de sangrado es el glomrulo renal. 9. Hematuria no glomerular: Cuando el punto de sangrado se sita fuera del glomrulo, en el rin (intrarrenal) o en la va urinaria (extrarrenal).
Este carcter transitorio es una caracterstica peculiar de la hematuria en el nio que debe tenerse presente durante su evaluacin diagnstica. La prevalencia de microhematuria aislada aumenta con la edad y es ms elevada en nias. La hematuria microscpica asociada a proteinuria ( 1+ 50 mg/dL) se observa en una proporcin muy inferior, entre el 0,02 % y el 0,06 % de la poblacin escolar. No se conoce bien la incidencia de hematuria macroscpica en la edad infantil, refirindose una frecuencia de 1,3/1.000 consultas de nios y adolescentes en un servicio de urgencias abierto, especialmente nios de 3-9 aos, sin diferencias por el sexo, excepto para hematuria asociada a la ITU que es ms frecuente en nias. Los estudios de despistaje sistemtico en la poblacin escolar se han utilizado con el objetivo de detectar nefropatas crnicas susceptibles de tratamiento y/o retrasar la progresin de la insuficiencia renal crnica (IRC). Tras ms de 30 aos de experiencia, sus resultados no han podido demostrar ningn efecto teraputico. Al utilizar tests muy sensibles, la mayora de nios que detecta son normales, en un nmero 10 veces superior al de glomerulopatas existentes, con una relacin coste/beneficio desfavorable. En la actualidad, no est recomendado el despistaje sistemtico de hematuria y proteinuria en la poblacin infantil.
Epidemiologa
Entre el 2 % y el 6 % de los escolares de 6 a 14 aos tienen cantidades detectables de sangre en una muestra aislada de orina. Menos de la mitad mantienen la microhematuria en una segunda muestra al cabo de 1-2 semanas, y si la prueba se repite entre los 6 a 12 meses siguientes la cifra desciende al 0,3-0,6 %. La tasa media de desaparicin anual de la hematuria se ha calculado entre el 25 % y el 30 %.
Deteccin de la hematuria
El aspecto de la orina y la utilizacin de mtodos de laboratorio sencillos permiten confirmar el diagnstico de hematuria. El color de la orina se modifica con pequeos volmenes de sangre: 1 ml de sangre es visible en 1 litro de orina. Sin embargo, conviene
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Nefrologa/Urologa
recordar que no toda orina roja es hematrica y que la presencia de sangre en la orina no slo produce un color rojo o sonrosado. La tabla I recoge algunas situaciones clnicas y sustancias endgenas y exgenas que pueden colorear la orina de rojo, pardo o negro. Estas circunstancias hay que tenerlas en cuenta cuando la tira reactiva es negativa en presencia de un color sugestivo de hematuria. La tira reactiva detecta la hematuria al colorear verde azulado a un cromgeno (ortotoluidina) por la accin peroxidasa la hemoglobina (Hb). Como mtodo qumico su sensibilidad es muy alta permitiendo detectar concentraciones de Hb a partir de 0,02 mg/dL, equivalentes a 3-5 hemates/campo (400x), y es ms sensible para la Hb libre que para los eritrocitos intactos. Comparada con los mto-
dos microscpicos, la tira reactiva muestra una sensibilidad cercana al 100 % y una especificidad del 65-99 %. El test es sencillo de realizar pero deben seguirse las instrucciones del fabricante: sumersin breve en la orina, eliminacin del exceso de lquido y lectura a los 40 segundos. Pueden producir falsos positivos las lecturas tardas, la presencia de hemoglobinuria y mioglobinuria y la contaminacin con sustancias oxidantes (hipoclorito, povidona yodada). Por esta razn, cualquier muestra de orina que reacciona positivamente con la tira reactiva debe examinarse con el microscopio para confirmar la presencia de hemates. El mtodo es menos sensible cuando la orina es concentrada (densidad > 1030) o contiene sustancias reductoras (cido ascrbico).
TABLA I. Causas de la orina rojiza sin hematuria
Color rosado, rojizo, burdeos

Frmacos y txicos Amidopirina Benceno Cloroquina Desferoxamina Difenilhidantona Fenacetina Fenotiacinas Alimentos y colorantes Antocianina Colorantes nitrogenados Fenolftalena Moras Remolacha Rodamina B Ibuprofeno Metildopa Nitrofurantona Plomo Rifampicina Sulfasalacina Pigmenturia Hemoglobina ITU (S. marcescens) Mioglobina Porfirinas Uratos
Marrn oscuro, negra

Asociada a enfermedad Alcaptonuria Aciduria homogentsica Melanina Metahemoglobinemia Tirosinosis Frmacos y txicos Alanina Resorcinol Timol
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El anlisis microscpico del sedimento se acepta como el estndar de referencia, a pesar de su alta variabilidad interobservador. Se prefiere la orina de la primera miccin por la maana porque los hemates se conservan mejor en orinas cidas y concentradas, hemolizndose rpidamente en orinas hipotnicas y de pH > 7. Adems, el microscopio permite identificar otras clulas y elementos de la orina (cilindros, cristales) tiles para el diagnstico. La presencia de cilindros hemticos es siempre anormal e indica sangrado glomerular. El estudio de la morfologa eritrocitaria mediante el microscopio de contraste de fases (MCF) se ha demostrado til para la localizacin del punto de sangrado y la clasificacin de la hematuria en laboratorios especializados. Con el microscopio ordinario, los resultados son equivalentes al MCF si se desciende al mximo el condensador y se vara la intensidad de la luz, aunque se necesita experiencia para su interpretacin. En la orina, los hemates pueden sufrir diversos cambios morfolgicos; algunos son inespecficos (almacenamiento, osmolaridad y pH urinarios), pero otros son caractersticos (hemates fantasma, fragmentados, en rueda de molino, donuts, piriformes, etc.), y se definen como hemates dismrficos. Por convencin, se considera hematuria glomerular cuando al menos el 80 % de los eritrocitos urinarios son dismrficos y como hematuria no glomerular cuando el 80 % o ms de los hemates muestran una morfologa normal; proporciones intermedias se clasifican como hematuria mixta. Los acantocitos (dismorfia eritrocitaria tipo G1) son una forma muy especfica de hematuria glomerular, cuya presencia (> 5 %) indica el origen glomerular de la hematuria. Recientemente, se ha incorporado la citometra de flujo para el diagnstico de localiza-
cin de la hematuria, aunque su utilizacin est limitada a laboratorios especializados. La dismorfia eritrocitaria provoca modificaciones del tamao y el volumen de las clulas, permitiendo caracterizar la hematuria a partir de los ndices eritrocitarios que proporcionan los contadores hematolgicos automatizados ("coulter"). Frente al MCF la sensibilidad de estos ndices es del 95-98 % y la especificidad del 80-85 %. La hematuria glomerular muestra un VCM inferior (50-60 fL) y un ADE mayor que el de los hemates de la sangre del paciente, mientras que en la hematuria no glomerular VCM y ADE son similares a los de la muestra sangunea. La limitacin del contador hematolgico deriva de su baja especificidad, en parte condicionada por la leucocituria y su menor sensibilidad en pacientes con hematuria microscpica. En la tabla II se resumen las caractersticas diferenciales de la hematuria glomerular y de la hematuria no glomerular.
Etiologa
La hematuria puede tener su origen en el glomrulo, los tbulos renales, el intersticio renal o en cualquier punto de la va urinaria desde los clices y la pelvis renal hasta la uretra. Sus causas pueden ser congnitas, hereditarias o adquiridas. Es til tener presente que en nios con microhematuria asintomtica persistente es ms frecuente que el sangrado se origine en el glomrulo y menos en el tracto urinario, y que la presencia de proteinuria en nios con hematuria microscpica asintomtica se relaciona ms frecuentemente con la enfermedad renal glomerular. Asimismo, aunque la hematuria macroscpica es un sntoma cardinal de muchas glomerulopatas, la ITU se ha mostrado como la causa ms frecuente de hematuria macroscpica en nios y
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Nefrologa/Urologa
TABLA II. Caractersticas de la orina en la hematuria glomerular y no glomerular Caracterstica Hematuria glomerular Hematuria no-glomerular
1. Macroscpico Color Presencia de cogulos 2. Microscpico Cilindros hemticos Hemates dismrficos Acantocitos 3. Indices eritrocitarios VCM (fL) ADE < 60-70 Elevado 80-100 Similar a la sangre S > 80 % >5% No < 20 % Ausentes Verdoso-pardo-negruzco Uniforme durante la miccin No Sonrosado, rojo brillante No uniforme durante la miccin S
VCM = Volumen corpuscular medio. ADE = Ancho de distribucin eritrocitario.
adolescentes que acuden a un servicio general de urgencias peditricas. De hecho, casi una tercera parte de las infecciones urinarias en nios se acompaan de hematuria, que es macroscpica en el 10 % de los casos. En la tabla III se relacionan las causas de hematuria agrupadas por su localizacin y en la tabla IV, las ms frecuentes segn la edad del nio.
vasculitis); y c) por el descubrimiento accidental de hematuria microscpica en un anlisis de orina realizado por un control de salud. Desde un punto de vista prctico, es conveniente diferenciar a los pacientes en categoras clnicas que, basadas en componentes clnicos de fcil identificacin durante el primer contacto mdico-paciente, permitan orientar el proceso del diagnstico. As, atendiendo a su forma de presentacin, pueden considerarse los cuatro patrones clnicos referidos en la tabla V.
Formas clnicas de hematuria

Los nios con hematuria habitualmente se presentan en la consulta del pediatra general bajo tres patrones clnicos caractersticos: a) como hematuria macroscpica; b) por el hallazgo de hematuria microscpica en nios con sntomas urinarios (disuria, polaquiuria, dolor abdominal, alteraciones del vaciamiento vesical) o sistmicos (exantema, artralgia,
Hematuria macroscpica La hematuria macroscpica no es un problema frecuente en nios. En urgencias peditricas generales se ha observado una incidencia
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TABLA III. Causas de hematuria en nios Glomerular Nefropata IgA GN aguda postinfecciosa GN rpidamente progresiva GN membranoproliferativa GN mesangial Nefropata de la prpura de Schnlein-Henoch Nefropata del LES Nefritis por shunt Enfermedad de membrana basal fina (EMBF) (hematuria benigna familiar y espordica) Nefritis familiar o sndrome de Alport Glomeruloesclerosis focal (global y segmentaria) Sndrome hemoltico-urmico (SHU) Necrosis cortical No glomerular Renal Poliquistosis renal Nefropata intersticial Infecciosa (pielonefritis, tuberculosis) Metablica (nefrocalcinosis, c. rico, oxalato) Txica (analgsicos, antimicrobianos) Necrosis tubular aguda Trombosis de la vena renal Malformacin vascular Nefropata de la anemia falciforme (Hb S) Tumor de Wilms y otros Traumatismo renal Extrarrenal Infeccin urinaria (cistitis hemorrgica) Uropata obstructiva Litiasis renal Hipercalciuria idioptica Malformaciones vasculares Tumores (rabdomiosarcoma) Traumatismo Toxicidad de frmacos (ciclofosfamida) Enfermedad hemorrgica Hematuria por el ejercicio
GN = glomerulonefritis. LES = Lupus eritematoso sistmico.
de 0,13 %. En la mayora de los casos (56 %) la causa se pone de manifiesto rpidamente por la anamnesis, la exploracin clnica y algunas exploraciones complementarias sencillas (ITU, cistitis hemorrgica, irritacin perineal, traumatismo, litiasis). En el resto de pacientes se requieren exmenes complementarios ms complejos para alcanzar el diagnstico etiolgico definitivo (GN aguda, nefropata IgA y otras GN crnicas, hipercalciuria).
Si la hematuria es intensa, puede acompaarse de proteinuria leve (<100 mg/dL) debido a la presencia de protenas plasmticas. La proteinuria puede ser desproporcionada (>1g/dL) en caso de infeccin o hemlisis (SHU), por lo que siempre es necesario el anlisis del sedimento urinario. Cuando la hematuria macroscpica se presenta aislada, sin otras manifestaciones clnicas acompaantes, puede hacerlo con brotes
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Nefrologa/Urologa
TABLA IV. Causas de hematuria en las diferentes edades infantiles Recin nacido (0-28 das) Malformacin congnita Uropata obstructiva Enfermedad renal poliqustica Necrosis cortical Asfixia perinatal Shock (hipovolemia, sepsis) Alteraciones vasculares Trombosis de la vena renal Traumatismo obsttrico Nio pequeo y preescolar (1-5 aos) Infeccin urinaria Cistitis hemorrgica (adenovirus) Traumatismo Uropata obstructiva Glomerulopatas GN aguda postinfecciosa Nefropata IgA Prpura de Schnlein-Henoch Tumor de Wilms Hipercalciuria, nefrocalcinosis Lactante (1-12 meses) Infeccin urinaria Uropata obstructiva Sndrome hemoltico-urmico Necrosis tubular aguda Shock sptico Deshidratacin Trombosis de la vena renal Tumor de Wilms Nefrocalcinosis Escolar y adolescente (6-18 aos) Infeccin urinaria Traumatismo Ejercicio fsico (hematuria de esfuerzo) Glomerulopatas Nefropata IgA Hematuria benigna familiar y no familiar Prpura de Schnlein-Henoch GN aguda postinfecciosa GN membranoproliferativa LES Hipercalciuria, litiasis Nefritis intersticial (frmacos, txicos)
GN = glomerulonefritis. LES = Lupus eritematoso sistmico.
TABLA V. Patrones clnicos de presentacin de la hematuria en nios 1. Hematuria macroscpica 2. Hematuria microscpica con sntomas clnicos (microhematuria sintomtica) 3. Hematuria microscpica aislada (microhematuria asintomtica) 4. Hematuria microscpica asintomtica con proteinuria
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sucesivos, en forma de hematuria macroscpica recurrente. Algunos pacientes con este patrn de hematuria normalizan la tira reactiva durante los perodos de orinas claras; mientras que en otros la hematuria macroscpica se acompaa de microhematuria persistente tras la finalizacin del brote. El primer tipo se relaciona con la enfermedad de la membrana basal fina (EMBF) o hematuria benigna de la infancia (familiar o espordica) y la hipercalciuria idioptica y es de pronstico favorable. En el segundo tipo, el trastorno ms frecuente es la nefropata IgA y, en menor grado, el sndrome de Alport por lo que su pronstico es ms incierto. Hematuria microscpica aislada (microhematuria asintomtica) Al contrario que la hematuria macroscpica, este tipo de hematuria es un problema frecuente en nios. El diagnstico es casual al demostrar la presencia de sangre (tira reactiva) en una muestra de orina "amarilla" sin proteinuria. El hallazgo debe confirmarse siempre con anlisis microscpico (sedimento) y repetirse al menos en dos o tres muestras de orina obtenidas de 2 a 4 semanas despus del hallazgo inicial, ya que en ms del 50 % de los casos desaparece entre 1 y 6 meses (microhematuria transitoria). Se desconocen las causas de la microhematuria transitoria en nios. Algunas de ellas probablemente correspondan a hipercalciuria o hiperuricosuria idioptica, hematuria por el ejercicio y pequeos traumatismos abdominales, pudiendo ser en este ltimo caso un indicador de malformacin nefrourolgica. Ocasionalmente puede corresponder a formas evolutivas tardas de GN aguda postinfecciosa subclnica, en las que la microhematuria puede continuar hasta 1-2 aos despus del comienzo de la enfermedad.
En nios con hematuria microscpica asintomtica persistente los diagnsticos ms frecuentes son los de hipercalciuria idioptica, EMBF y nefropata IgA, y menos frecuentemente el sndrome de Alport, ITU o estenosis pieloureteral. Estos nios requieren controles evolutivos peridicos, aunque los resultados a largo plazo permiten predecir un buen pronstico si en su evolucin no presentan brotes de hematuria macroscpica, no desarrollan proteinuria y no tienen historia familiar de sndrome de Alport. Hematuria microscpica con sntomas clnicos (microhematuria sintomtica) Se incluyen en este grupo los nios con hematuria microscpica que presentan sntomas de enfermedad o hallazgos anormales en la exploracin clnica. Las manifestaciones clnicas pueden ser generales (fiebre, malestar general, exantema, anemia), no especficas del aparato urinario (hipertensin, disnea, edema, dolor abdominal, ictericia) o especficas del rin y/o de las vas urinarias (uremia, nefromegalia, disuria, poliuria, oliguria). La sospecha de enfermedad nefrourolgica depende de que el mdico reconozca la relacin entre la microhematuria y las manifestaciones clnicas que presenta el paciente. Las causas comprenden las glomerulopatas primarias (GN aguda, GN crnica, sndrome nefrtico) y secundarias (enfermedades reumticas, nefritis lpica, prpura de Schnlein-Henoch y otras vasculitis), las nefropatas intersticiales (infecciosas, metablicas, txicas), las uropatas malformativas (estenosis pieloureteral), as como ITU, litiasis, alteraciones vasculares (sndrome del "nutcracker") y tumores (tablas III y IV). En muchos casos el pediatra general puede establecer rpidamente el diagnstico etiolgico (GN aguda, sindrome nefrtico, prpura de Schnlein-Henoch, ITU, litiasis);
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Nefrologa/Urologa
en otros, ser necesario la realizacin de pruebas complementarias complejas en unidades de nefrologa peditrica. Hematuria microscpica con proteinuria En nios asintomticos, la presencia de microhematuria junto a proteinuria persistente ( 1+) no es un hecho frecuente (< 0,06 %). Sin embargo, su reconocimiento es importante porque, en conjunto, estos pacientes presentan un riesgo mayor de enfermedad renal. En su valoracin debe tenerse en cuenta que la intensidad de la proteinuria, medida con relacin a la creatinina urinaria (Or Pr/Cr) o en una muestra de 12 24 h (mg/m2/h), se correlaciona con la gravedad de la enfermedad renal. Si la proteinuria es importante ( 3+, Or Pr/Cr > 2 mg/mg, > 40 mg/m2/h), invariablemente indica enfermedad glomerular.
Anamnesis y exploracin clnica La anamnesis cuidadosa es imperativa. Con frecuencia, la historia clnica proporciona suficiente informacin para establecer un diagnstico de presuncin y, en cualquier caso, permite orientar los exmenes posteriores entre un nmero ms reducido de posibilidades etiolgicas (tabla VI). El color de la orina debe describirse siempre de forma precisa. En ocasiones, el color anormal puede no ser reconocido como sangre por el propio nio y sus padres. La hematuria de origen glomerular colorea la orina de pardo verdoso a oscuro, mientras que la no glomerular es sonrosada o roja brillante. La historia familiar debe ser detallada, insistiendo en la presencia de IRC, hematuria, sordera, anomalas oculares, y otras enfermedades con incidencia familiar (HTA, poliquistosis renal, nefrolitiasis, uropatas). Los antecedentes personales inmediatos son relevantes. Entre ellos, la infeccin farngea reciente, los exantemas caractersticos (LES, PSH), las artralgias, el dolor abdominal inespecfico, el uso prolongado de diurticos, los traumatismos, el ejercicio vigoroso, las molestias miccionales y la ITU recurrente. La forma clnica de presentacin si se asocia con algunos sntomas es sugestiva de algunas etiologas especficas. As, la hematuria macroscpica con disuria y otros sntomas miccionales sugiere ITU; si la hematuria es al final de la miccin indica uretritis posterior o clculo vesical. La hematuria macroscpica que sigue a una infeccin respiratoria superior es una forma de presentacin frecuente de diversas GN. En la nefropata IgA la hematuria se inicia en los primeros das de la infeccin, mientras que en la GN postestreptoccica la afectacin farngea se refiere entre 7 y 14 das antes de la hematuria en escolares que no han recibido penicilina u otros betalactmicos. La hematuria macroscpica recurrente con microhematuria aislada persistente en los perodos de orinas claras sugiere nefropata
Evaluacin diagnstica
El diagnstico de la hematuria en un nio tiene como objetivo confirmar su existencia, identificar la causa que la origina y reconocer la gravedad del proceso en el que se presenta. Esta ltima viene determinada por la afectacin de la funcin renal y por la presencia de manifestaciones y/o complicaciones sistmicas que pueden amenazar la vida y requerir tratamiento inmediato. La identificacin de la causa de la hematuria requiere un plan diagnstico sistematizado del que son elementos esenciales la historia familiar, la forma de presentacin, la existencia de manifestaciones clnicas de enfermedad renal o sistmica concomitante, la definicin del origen glomerular o no glomerular de la hematuria y los resultados de exploraciones complementarias (laboratorio, microbiologa, imagen, anatoma patolgica).
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TABLA VI. Hematuria: claves diagnsticas de la anamnesis y de la exploracin clnica. 1.Patrn/Cronologa Patrn (microscpica, macroscpica, transitoria, intermitente, persistente) Relacin con la miccin (uniforme, variable) Relacin con alimentos-medicamentos (Tabla 1) Relacin con ejercicio fsico, deporte Presencia de cogulos (cistitis, tumores) 2.Sntomas asociados Edemas (GN aguda, GN crnica) Erupcin cutnea (LES, PSH) Dolor/inflamacin articular (PSH, LES, vasculitis) Diarrea, vmitos (SHU) Disuria (infeccin urinaria) Dolor lumbar, abdominal (infeccin urinaria) Deshidratacin, shock (necrosis tubular) Fiebre (infeccin urinaria, vasculitis) Faringitis (GN aguda, nefropata IgA) Prdida de peso (tumores, vasculitis) Politraumatismo (rabdomiolisis) Recin nacido (asfixia, catter intravascular) Medicamentos (nefritis intersticial, cristaluria) 3.Antecedentes personales Enfermedad qustica renal LES, vasculitis Neoplasia Cardiopata (endocarditis) 4.Antecedentes familiares Hematuria (EMBF, sndrome de Alport) Enfermedad qustica renal Sordera (sndrome de Alport) IRC, transplante renal (nefropatas hereditarias) Nefrolitiasis Miopatas metablicas 5.Antecedentes sociales Maltrato 1.Crecimiento Talla baja, velocidad disminuida (IRC) 2.Cardiocirculatorio Hipertensin (GN, SHU, estenosis arteria renal) Roce pericrdico (uremia, LES, vasculitis) Soplo (endocarditis, congestin vascular) Ritmo de galope (congestin vascular) 3.Respiratorio Estertores (GN graves, congestin vascular) 4.Abdomen Masa (hidronefrosis, tumor, poliquistosis) Hepatoesplenomegalia (LES, hemopatas) Dolor-defensa (pielonefritis, nefrolitiasis) Ascitis (GN, sndrome nefrtico) Soplo (estenosis arteria renal, fstula A-V) Globo vesical (retencin-obstruccin urinaria) Hematoma, fractura costal (traumatismo renal) 5.Genitales Estenosis del meato Balanitis Masa (tumor, ureterocele) Traumatismo (accidental, maltrato) 6.Musculoesqueltico Artritis (LES, PSH, vasculitis) Trauma mltiple (rabdomiolisis) 7.ORL Malformacin auricular (nefropata congnita) Faringitis (GNA, nefropata IgA) 8.Piel Palidez (anemia hemoltica, IRC, LES) Eritema facial (LES) Exantema, prpura (LES, PSH, vasculitis)
GN=glomerulonefritis. IRC=insuficiencia renal crnica. LES=Lupus eritematoso sistmico. PSH=Prpura de Schnlein-Henoch. SHU = sndrome hemoltico urmico. EMBF = enfermedad de membrana basal fina.
IgA; mientras que si se asocia proteinuria, debe hacer pensar en el sndrome de Alport,
la GN membranoproliferativa y otras GN crnicas.
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Nefrologa/Urologa
El examen fsico del nio con hematuria frecuentemente es normal, pero algunos hallazgos pueden ser claves para el diagnstico etiolgico (tabla VI). Por su potencial gravedad, la exploracin inicial debe dirigirse a la demostracin de HTA, edema y signos de sobrecarga de volumen (estertores, soplo cardaco, ritmo de galope). La palidez cutnea es expresin de edema o anemia, sta ltima asociada a IRC o al SHU. El exantema, el rash purprico y la afectacin articular son caractersticos de las vasculitis. En el abdomen pueden detectarse masas (poliquistosis, hidronefrosis, tumores), soplos (HTA renovascular) y dolor, sensacin de ocupacin o sensibilidad a la percusin en el ngulo costovertebral o en el flanco. Los genitales deben examinarse siempre para evidenciar traumatismos, vulvovaginitis, uretritis y estenosis meatal. Exmenes complementarios El urianlisis debe hacerse en todos los pacientes y debe incluir la proteinuria. El examen microscpico del sedimento confirma la hematuria y detecta leucocitos, cilindros, cristales y otras clulas. Cuando sea posible, conviene investigar el origen de la hematuria con el microscopio (hemates dismrficos) y el contador hematolgico (ndices eritrocitarios). La presencia de hemates dismrficos sugiere el origen glomerular (tabla II), aunque su ausencia no la descarta, sobre todo en nios con hematuria macroscpica, hipostenuria o tratamiento con diurticos. El resto de exmenes complementarios deben realizarse segn la sospecha diagnstica. 1. Los pacientes con hematuria macroscpica si presentan HTA, edema, oliguria y proteinuria (sndrome nefrtico, sndrome nefrtico, SHU) deben ser hospitalizados y evaluados de forma rpida y completa. Esta evaluacin incluye el recuento sanguneo, electrolitos, protenas, urea y cre-
atinina del suero, complemento (C3 y C4), inmunoglobulinas, ASLO y anticuerpos antinucleares (ANA), serologa de hepatitis B, aclaramiento de creatinina y la cuantificacin e ndices de selectividad de la proteinuria. 2. Los nios con hematuria macroscpica que se presentan con dolor abdominal o lumbar, fiebre o sntomas miccionales deben ser igualmente hospitalizados y evaluados para descartar ITU, litiasis o uropata malformativa, mediante cultivo bacteriolgico y estudios de imagen apropiados. 3. En nios con hematuria microscpica asintomtica, la primera medida es comprobar su persistencia mediante 2 3 muestras de orina en las siguientes 2 a 4 semanas. Si la anamnesis y la exploracin clnica no evidencian la etiologa, los exmenes complementarios deben dirigirse a detectar hematuria familiar, hipercalciuria y anomalas anatmicas nefrourolgicas. La investigacin de todos los familiares de primer grado mediante tira reactiva y sedimento urinario es un mtodo fcil y muy rentable para identificar las causas familiares de hematuria (EMBF, Alport). La hipercalciuria se detecta determinando el cociente Or Ca/Cr (normal < 0,20 mg/mg) en una muestra de la primera orina de la maana que debe confirmarse con al menos dos determinaciones en orina de 24 horas (> 4 mg/kg/da). El rendimiento diagnstico de la ecografa en nios con microhematuria asintomtica no ha sido evaluado, pero por su carcter no invasor se acepta como mtodo de despistaje de anomalas nefrourolgicas que pueden manifestarse por microhematuria, entre ellas la displasia renal, el rin poliqustico, la uropata obstructiva, la litiasis y los tumores renales o vesicales. El cultivo de orina est indicado si existen sntomas de ITU. Si todo lo anterior es negati-
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vo, se programa un seguimiento del paciente con consultas peridicas cada 6 a 12 meses, que deben incluir el examen clnico, con medicin de la TA, la tira reactiva (aparicin de proteinuria) y el sedimento urinario. Si alguna de las pruebas anteriores es positiva, el paciente debe enviarse al nefrlogo infantil. Si el nio permanece asintomtico con TA normal y ausencia de proteinuria, probablemente no estn indicadas otras exploraciones. 4. En pacientes asintomticos con hematuria microscpica y proteinuria, sta debe cuantificarse y confirmar su persistencia en 2-3 muestras en las siguientes 2-4 semanas. Si la proteinuria persiste, los pacientes precisan de una evaluacin completa por el nefrlogo infantil. En estos casos, el examen microscpico o el contador hematolgico orienta sobre el origen glomerular o no glomerular de la hematuria. Si se comprueba hematuria glomerular el diagnstico requiere la prctica de alguna de las siguientes pruebas: a) Hemograma y reticulocitos para detectar anemia (IRC, SHU, vasculitis). b) Urea, creatinina, electrolitos, protenas, albmina y colesterol sricos. c) Aclaramiento de creatinina y proteinuria de 12-24 h. d) Complemento, inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares y otros anticuerpos (ASLO, anti-DNA, hepatitis B, etc.). e) Biopsia renal. Si no se demuestra dismorfia eritrocitaria, deben investigarse otras causas de hematuria no glomerular (tabla III), especialmente las enfermedades tbulointersticiales, las anomalas urolgicas y algunas otras formas menos frecuentes como el sndrome del atrapamiento de la vena renal o sndrome del cascanueces ("nutcracker"), el sndrome de Mnchausen y el maltrato. La cistoscopia raramente es necesaria para el diagnstico
de hematuria en nios y debe ser considerada nicamente para localizar el lado por donde alcanza la orina hematrica la vejiga o en los casos excepcionales de tumores vesicales (rabdomiosarcoma). La angiografa es til para el diagnstico definitivo del sndrome de atrapamiento de la vena renal y, junto a la ecografa-doppler y el renograma isotpico en nios con HTA renovascular. Conducta prctica en nios con hematuria En los ltimos aos se han propuesto diferentes algoritmos con el fin de guiar el proceso del diagnstico e identificar la etiologa de nios y adolescentes con hematuria. La mayora de ellos se basan en la diferenciacin inicial del origen glomerular o no glomerular de la hematuria por el laboratorio. Sin embargo estos mtodos, por su complejidad o por necesitar personal experimentado, no estn disponibles en el mbito de la Atencin Primaria. Habitualmente, el pediatra general confirma la existencia de la hematuria por mtodos sencillos (tira reactiva, sedimento) y mediante la anamnesis y la exploracin clnica orienta el diagnstico etiolgico, la necesidad del tratamiento y/o la consulta con el nefrlogo infantil. No obstante, sin unas recomendaciones precisas, las conductas adoptadas por el pediatra general son muy variables, desde la consulta inmediata y sistmatica con las unidades de nefrologa o urologa en el caso de nios con microhematuria asintomtica, al inicio de exploraciones complementarias en pacientes con otras formas de hematuria que pueden retrasar inadecuadamente el diagnstico y el tratamiento definitivos. Recientemente, Diven y Travis han propuesto un algoritmo (fig. 1) que, basndose en los patrones clnicos de presentacin de la hema-
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Nefrologa/Urologa
HEMATURIA
HEMATURIA MACROSCOPICA HEMATURIA HEMATURIA MICROSCOPICA HEMATURIA
Anamnesis y exploracin Anamnesis y exploracin Hemograma, SCr, C3 Urinocultivo, Or Ca/Cr Ecografa renal
Hematuria Hematuria microscpica con con sntomas clnicos
Proteinuria -
Proteinuria +
Diagnstico
Hematuria microscpica Hematuria asintomtica (aislada)
Hematuria asintomtica con Hematuria proteinuria
asintomtica con
Cuantificar la proteinuria
microscpica
No
Diagnstico Diagnstico especfico especfico
Tratamiento
No
Repetir en 2-3 semanas
> 4 mg/m2/h Or Pr/Cr > 0,2
< 4 mg/m2/h Or Pr/Cr < 0,2
Resuelto
Complicado
No No complicado complicado
No resuelto Control evolutivo
Persiste
Negativo
Repetir en 2.3 semanas 2-3 semanas
Tratamiento Resuelto No Recurrencia Control evolutivo Recurrencia Estudio familiar Or Ca/Cr
Hematuria y proteinuria Hematuria aislada
Negativo
Seguimiento como microhematuria asintomtica
Nefrologa infantil
Nefrologa infantil
Nefrologa infantil
Alta Alt
Nefrologa infantil
Alta Alt
Figura 1. Algoritmo diagnstico para la evaluacin del nio con hematuria en Atencin Primaria (modificado de Diven SC y Travis LB, 2000). Abreviaturas: Or Ca/Cr = Ca/Cr en orina; Or Pr/Cr = Pr/Cr en orina; SCr = creatinina srica.
turia, fciles de reconocer en Atencin Primaria (tabla IV), establece recomendaciones sobre la actuacin diagnstica y teraputica del pediatra general y sobre la conveniencia de la consulta con el nefrlogo infan-
til cuando las manifestaciones clnicas iniciales o la evolucin del paciente sugieren enfermedades graves o de diagnstico ms complejo. La pauta no ha sido validada, pero a nuestro juicio proporciona una herramienta til
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para la actitud del pediatra general en nios con hematuria. Para la identificacin definitiva de la causa de la hematuria, la mayora de nefrlogos infantiles emplean protocolos sistematizados. En la fig. 2 se expone un esquema diagnstico, ya clsico en las unidades de nefrologa infantil, que se ha mostrado til para la investigacin etiolgica de la hematuria en el nio.
Bibliografa
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HEMATURIA
Considerar infeccin urinaria
Anamnesis y Exploracin
Confirmar enfermedad sistmica
Urinlisis (tira reactiva y sedimento)
Ausente Localizacin de la hematuria
Aspecto de la orina Proteinuria Cilindros hemticos Morfologa hemates Indices eritrocitarios
Presente
Glomerulopata
Prpura de S-H Nefropata lpica Otras vasculitis
Enfermedad no glomerular
S. hemoltico-urmico Coagulopata Trombocitopenia Hemoglobinopata S. Ehlers-Danlos Nefritis intersticial Nefritis de shunt Endocarditis
No glomerular (hemates
Urinocultivo Ca/Cr y c. rico en orina Ecografa renal y de vas urinarias CUMs (casos seleccionados) DMSA, MAG3 (casos seleccionados) UIV (casos seleccionados) Cistoscopia (casos seleccionados)
Glomerular (hemates
Urea y creatinina en sangre Complemento, inmunoglobulinas Proteinas sricas ANA y otros Biopsia renal (casos seleccionados)
Ecografa
Ecografa
C3 disminuido
C3 normal
Infeccin urinaria Malformaciones Uropatas Poliquistosis Litiasis Traumatismos Tumores
Infeccin urinaria Hipercalciuria Hiperuricosuria Traumatismo Frmacos y txicos Hematuria de esfuerzo Sndrome de nutcracker Causa desconocida
GN aguda postinfecciosa GN membranoproliferativa Nefropata lpica Nefritis de shunt
Familia +
Sndrome de Alport Hematuria familiar benigna
Familia Nefropata IgA Hematuria benigna no familiar Glomeruloesclerosis focal Prpura de S-H Otras
Figura 2. Enfoque diagnstico de la hematuria en el nio (modificado de Fitzwater DS y Wyatt RJ, 1994).
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Nefrologa/Urologa
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NOTAS
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12
Hipercalciuria idioptica
F. Angel Ordez, Porfirio Fernndez, Venancio Martnez, Fernando Santos y Serafn Mlaga
Introduccin
La calciuria de la poblacin sana es variable y altamente dependiente de factores constitucionales, como el peso y la raza, rea geogrfica, la edad y hbitos dietticos. En la actualidad se considera hipercalciuria la excrecin urinaria de calcio por encima de 250 mg/da en mujeres y 300 mg/da en varones adultos. Para cualquier edad superior a los 2-3 aos de vida, se define la hipercalciuria como una eliminacin urinaria de calcio mayor de 4 mg/kg/24 horas. Un cociente urinario calcio/creatinina (UCa/Cr) en la segunda miccin de la maana superior a 0,20 mg/mg es un dato muy sugestivo de hipercalciuria. sta puede deberse a una larga lista de frmacos, tubulopatas complejas, enfermedades sistmicas y endocrinopatas, que no es objeto de esta revisin describir. El trmino hipercalciuria idioptica (HI) procede de principios de los aos cincuenta, desde que, en 1953, Albright y cols. describieran un cuadro presentado por un grupo de pacientes afectos de hipercalciuria, urolitiasis clcica recidivante y ausencia de alguna de las causas entonces conocidas de hipercalciuria. Actualmente, el diagnstico de HI se establece de acuerdo con los siguientes criterios: eliminacin urinaria de calcio superior a 4 mg/kg/da en, al menos, dos muestras de orina de 24 horas recogidas en un individuo que recibe dieta normal, en presencia de normocalcemia y una vez excluidas otras causas de hipercalciuria.
Importancia de la hipercalciuria idioptica

Definida as la HI, nos encontramos que entre el 3% y el 13% de la poblacin infantil es hipercalcirica. Esta elevada prevalencia no debera preocuparnos pues en muchos casos este proceso es asintomtico y su curso evolutivo generalmente es benigno. Sin embargo, adems de ser causa frecuente de sintomatologa nefrourolgica como hematuria o clnica de vas urinarias bajas y probablemente dolor abdominal recurrente, la HI es la causa metablica de urolitiasis infantil ms frecuentemente identificada. Otros aspectos preocupantes, sin aclarar todava en la literatura mdica, son su relacin con un descenso en la densidad mineral sea y/o hipocrecimiento.
Patogenia
En la patogenia de la HI estn implicados tanto factores dietticos como factores hereditarios. Entre los elementos nutricionales relacionados con la aparicin de hipercalciuria destacan el sodio y las protenas animales. La ingesta elevada de sodio produce una expansin del volumen extracelular que inhibe secundariamente la reabsorcin tubular de calcio y genera hipercalciuria. Las protenas animales producen hipercalciuria por mecanismos complejos que sern descritos ms adelante. La HI se presenta frecuentemente de forma
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familiar y no es infrecuente encontrar antecedentes familiares de urolitiasis en pacientes con HI. Los conocimientos sobre el patrn hereditario son todava escasos. Algn trabajo sugiere un patrn polignico, mientras otros especulan sobre una herencia autosmica dominante de algn subtipo. Menos se sabe an de los genes implicados.
Fisiopatologa
Los resultados de los estudios realizados en pacientes con HI indican que existen mecanismos fisiopatolgicos diferentes, ya que no todos los pacientes presentan las mismas alteraciones metablicas ni tienen respuestas similares a las medidas teraputicas ensayadas. Inicialmente, desde la aportacin de Pak y cols. en 1974, se han reconocido dos formas patognicas de HI de origen renal y absortivo. La HI de origen renal se ha definido como una tubulopata especfica consistente en un defecto en la reabsorcin tubular de calcio y niveles de PTH y AMPc urinario elevados. En la forma absortiva, la hipercalciuria es consecuencia de una absorcin intestinal elevada de calcio y, por tanto, si disminuimos su aporte diettico, como en ayunas o dietas hipoclcicas, la calciuria retorna a la normalidad. En la prctica clnica pronto se observ que un porcentaje importante de pacientes no encajaban en los grupos fisiopatolgicos as descritos y se fueron aadiendo otros. As se han definido otros dos subtipos de HI absortivas. La primera es producida por elevacin primaria de los niveles de calcitriol, con hipercalciuria en ayunas y PTH normal. El otro subtipo se originara con una fuga renal de fosfatos con hipercalciuria al estimularse secundariamente la sntesis de calcitriol. En la dcada de los noventa se han propuesto
nuevos mecanismos fisiopatolgicos. La ingesta de protenas animales producira hipercalciuria elevando los niveles de calcitriol a travs de un incremento de la masa celular renal, o bien, por un efecto directo al liberar iones calcio del hueso para neutralizar el exceso de iones hidrgeno que aportara la dieta proteica. ltimamente se ha postulado otra teora patognica que implica a la interleucina I y otras citoquinas de origen monocitario y las prostaglandinas en la produccin de hipercalciuria a travs de un incremento de la sntesios de calcitriol y resorcin sea. En los ltimos aos, varios estudios han encontrado disminucin del contenido mineral seo en adultos afectos de litiasis e HI. El conocimiento de la afectacin sea de la HI en nios es mucho menor. La patogenia de este trastorno es desconocida, habindose involucrado diferentes mecanismos como hiperparatiroidismo secundario, dficit de fosfato, elevada ingesta de protenas animales, excesiva actividad interleucina I e incremento de la produccin de PGE2.
Estudio diagnstico
El estudio del nio con probable HI incluye: 1. Anamnesis meticulosa. Debe abarcar aquellos componentes dietticos productores de hipercalciuria e ingesta de frmacos. Descartaremos as algunas hipercalciurias dietticas y farmacolgicas. Debemos anotar tambin antecedentes nefrourolgicos previos y sintomatologa de hipercalciuria, as como sintomatologa y/o diagnstico de HI en familiares. Es recomendable la determinacin de calciuria a padres y hermanos. 2. Analtica sangunea general, metabolismo fosfoclcico y funcin renal completa. Con estos estudios podemos descartar
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Nefrologa/Urologa
otras hipercalciurias como hipercalcemias, tubulopatas, etc. La eliminacin urinaria de fsforo y sodio, as como los niveles de PTH y 1,25(OH)2D3 nos ayudarn a clasificar la HI. 3. Estudios de imagen y densitometra sea. La radiologa simple de abdomen y la ecografa renal nos informan de la presencia de litiasis. La ecografa detecta, adems, microlitiasis caliciales que se asocian a sintomatologa urinaria como hematuria, dolor lumbar o disuria. La densidad mineral sea debe estudiarse en todo nio con hipercalciuria elevada y mantenida. La densitometra sea es una tcnica indolora y la radiacin recibida es inferior a la dcima parte de la que se expondra si se hiciese una radiografa de trax. 4. La realizacin de un test de sobrecarga oral de calcio, para determinar el tipo de hipercalciuria, es un tema controvertido. Un nmero elevado de pacientes no se pueden catalogar o cambian si se repite. Adems no parece que sea determinante de cara al tratamiento. La correccin de la calciuria con la supresin de lcteos durante 2 semanas, en ausencia de otras causas dietticas de hipercalciuria, nos seleccionar aquellas formas hiperabsortivas. Nosotros estamos estudiando la absorcin intestinal de calcio en nios hipercalciricos mediante la realizacin de un test de absorcin oral de estroncio.
nefrlogo infantil sobre si mantener una actitud conservadora con algunas recomendaciones dietticas (restriccin moderada de sodio y protenas) o indicar medidas dietticas y/o farmacolgicas ms enrgicas. Describiremos a continuacin algunas de ellas. Aporte hdrico. La ingesta adecuada de lquidos contribuye a disminuir la sintomatologa y previene el desarrollo de urolitiasis. Un aporte de alrededor de 30 ml/kg/da, sin exceder los 2 litros, es un volumen adecuado de agua que se debe recomendar siempre. Ingesta de sodio. Sin establecer dietas hiposdicas rigurosas, se debe aconsejar la reduccin de la ingesta de cloruro sdico. Esta recomendacin tiene especial inters en aquellos nios con excrecin urinaria de sodio elevada. Ingesta de protenas animales. En adultos la restriccin moderada de protenas ha resultado un tratamiento til para reducir la calciuria y la formacin de clculos urinarios. En nios con HI se ha encontrado una correlacin directa entre la ingesta proteica y la calciuria. Ingesta de calcio. La restriccin de calcio mediante la exclusin de lcteos de la dieta ha sido una medida empleada con frecuencia en la HI, especialmente en las formas etiquetadas como absortivas. Hoy sabemos que esa dieta es inadecuada al no cubrir las necesidades de calcio para esas edades. Solamente debemos recomendar reducir la ingesta de calcio en los casos de hipercalciuria diettica o formas absortivas con elevada ingesta de lcteos. Esa medida debe garantizar un balance neto de calcio adecuado para la edad del paciente y mantenerse el menor tiempo posible para evitar la osteopenia. El incremento de cereales integrales y pescado azul, as como la reduccin de hidratos de cabono refinados y oxalatos en la dieta, son
Tratamiento
El tratamiento de los nios afectos de HI sigue siendo controvertido. La HI suele ser bien tolerada y, por otro lado, las medidas dietticas y farmacolgicas que prescribimos para normalizar la calciuria no estn exentas de efectos adversos. Estas razones hacen dudar al
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medidas dietticas adicionales. Tiacidas. Son los frmacos ms empleados en el tratamiento de la HI. Su accin hipocalcirica tiene lugar en el tbulo renal al aumentar la reabsorcin tubular distal de calcio, aunque se ha sugerido que tambin pudiera ser debida a una disminucin de la actividad alfa-1-hidroxilasa secundaria a la inhibicin de la sntesis de PGE2 con la consiguiente disminucin de los niveles de calcitriol. Desde hace aos se sabe que las tiacidas pueden jugar un papel beneficioso en la aparicin de la osteoporosis en adultos. Su efecto beneficioso en la prevencin y/o recuperacin de la osteopenia en nios hipercalciricos es un tema ms novedoso. Los inconvenientes de estos frmacos son: 1) Las complicaciones bioqumicas conocidas, hipopotasemia, hiperuricemia, hipomagnesemia, elevacin de niveles de colesterol y LDL. Alguno de ellos se puede minimizar asociando un ahorrador de potasio como amilorida. 2) Posible atenuacin de sus efectos hipocalcirico y beneficioso sobre el contenido mineral seo en tratamientos prolongados. La dosis a utilizar es la mnima para normalizar la calciuria (1-2 mg/kg de hidroclorotiacida en dosis nica matutina). La indapamida ha resultado tanto ms efectiva que la hidroclorotiacida en adultos con HI, pero no existe experiencia con ella en nios. Quelantes de calcio. La celulosa fosfato es una resina no absorbible que inhibe la absorcin intestinal de calcio. Puede inducir hiperoxaluria y/o balance negativo de calcio. Ortofosfatos. Disminuyen la sntesis de calcitriol. Al igual que los quelantes, su empleo es muy limitado y controvertido en nios. Citrato potsico: El citrato disminuye la formacin de clculos urinarios por varios meca-
nismos: 1) Reduce la saturacin urinaria de las sales clcicas al formar complejos con el calcio reduciendo la concentracin de calcio inico. 2) Inhibe la nucleacin espontnea y retarda la aglomeracin de los cristales preformados de oxalato clcico. 3) Inhibe el crecimiento de los cristales de fosfato clcico. El potasio tambin resulta beneficioso en estos nios al reducir el cociente urinario Na/K que se correlaciona inversamente con el cociente UCa/Cr. La dosis recomendada es de 0,5 a 1 mEq/kg/da en 2 3 dosis. Bifosfonatos. Son anlogos sintticos de los pirofosfonatos con potente efecto antirreabsortivo seo. La administracin prolongada de alendronato y etidronato en adultos con HI indujo un incremento de la densidad mineral del hueso cortical. El alendronato descendi, adems, la calciuria en adultos hipercalciricos y en ratas genticamente hipercalciricas sometidas a dieta baja en calcio. La utilizacin de estos frmacos en nios es todava muy limitada. Los bifosfonatos se han utilizado en la infancia, adems de en algunas hipercalcemias, en situaciones de normocalcemia con osteopata o calcinosis. Aunque suelen ser bien tolerados, se han descrito como efectos secundarios nuseas y diarrea, as como lceras de estmago o duodeno en los tratamientos orales. Por va intravenosa se ha asociado su administracin con fiebre transitoria, erupciones cutneas, leucopenia y mialgias. Adems se han comunicado casos de prdida de audicin con pamidronato, e insuficiencia renal aguda con etidronato y clodronato en administracin i.v. rpida. Se desconocen los efectos con el tratamiento
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Nefrologa/Urologa
prolongado en la infancia. El tratamiento de la HI ms aceptado actualmente consiste en: 1) Aconsejar una dieta con lquidos, calcio, sodio y protenas segn recomendaciones descritas previamente. 2) Si persiste una hipercalciuria importante, sobre todo si se acompaa de clnica y/o osteopenia, se pueden administrar tiacidas, un mes como mnimo, y evaluar la respuesta teraputica. 3) En casos de litiasis o prelitiasis franca puede ser til el citrato potsico. 4) Por ltimo, los bifosfonatos parecen frmacos de utilidad en el tratamiento de la HI, sobre todo si se acompaa de osteopenia, pero son necesarios ms estudios para confirmarlo.
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NOTAS
153
13
Hipertensin arterial en nios y adolescentes
Empar Lurbe, Isabel Torr y Beatriz Cremades
a perspectiva clnica de la tensin arterial (TA) en edad peditrica ha cambiado en los ltimos aos como consecuencia de la medida regular de la TA y de un mejor conocimiento de los valores de normalidad que son variables a lo largo del crecimiento y desarrollo. Ello hace posible la deteccin de HTA en nios tanto en presencia de sintomatologa clnica como en su ausencia. Adems de detectar hipertensos subsidiarios de intervencin teraputica, el objetivo de la medida de la TA en pediatra es identificar a aquellos nios o adolescentes susceptibles de desarrollar HTA en edad adulta.
mes de vida la TA sistlica aumenta de forma rpida, enlenteciendose posteriormente hasta la edad de 5 aos. Entre esta edad y el inicio de la pubertad, la TA sistlica aumenta a un ritmo de 1-2 mmHg, y la TA diastlica de 0,5-1 mmHg por ao, con mnimas diferencias entre nios y nias. La edad comprendida entre 13 y 18 aos se caracteriza por un notable incremento de los valores de TA, siendo ms evidente en los nios que en las nias, alcanzando cifras de TA ms elevadas en los nios, lo que traduce un desarrollo puberal ms tardo y la mayor masa corporal. Estos cambios de la TA tienen su base en el crecimiento y desarrollo corporal, por lo que es aconsejable que los valores de normalidad deban tener en cuenta, adems de la edad y el sexo, el tamao corporal. Dado que la talla es de los indicadores de maduracin el que mejor correlaciona con la edad esqueltica, resulta de inters poder relacionar los valores de tensin arterial adems de con la edad y el sexo con la talla. Recientemente se han incorporado estos conceptos y se han realizado modificaciones a los valores de normalidad publicados por la Task Force for Blood Pressure in Children, proponindose considerar conjuntamente la edad cronolgica, el sexo y el percentil de talla para cada caso en particular (tabla I) En base a estas observaciones, se define HTA en la infancia cuando las TA sistlica y/o diastlica se encuentran repetidamente por encima del percentil 95 especfico para edad, sexo y talla segn las tablas de normalizacin.
Caractersticas de la tensin arterial en el nio y el adolescente. Definicin de hipertensin arterial

Una de las peculiaridades ms importantes de la TA en la infancia es que es un parmetro variable, con una amplia distribucin de los valores de TA que aumentan progresivamente a lo largo de los aos. Aunque son varios los estudios que hacen referencia a los valores de normalidad de la TA en nios y adolescentes, los ms aceptados internacionalmente son los de la Task Force for Blood Presure in Children publicados en 1987, basados en la medida de la TA en ms de 70.000 nios con edades comprendidas desde el nacimiento hasta los 18 aos. En condiciones fisiolgicas, el aumento de la TA vara segn la edad. Durante el primer
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TABLA I. Importancia de la talla en los valores de PA en menores de 18 aos Presin arterial Edad (aos) Percentil de talla VARONES 5TH Sistlica 3 6 10 13 16 Diastlica 3 6 10 13 16 104 109 114 121 129 63 72 77 79 83 95TH 113 117 123 130 138 67 76 82 84 87 Percentil de talla MUJERES 5TH 104 108 116 121 125 65 71 77 80 83 95TH 110 114 122 128 132 68 75 80 84 86
Extrado de Task Force on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 1996
Dentro del concepto de HTA podemos distinguir entre HTA significativa, cifras entre el percentil 95 y el percentil 99, o HTA severa, cifras superiores al percentil 99. Los nios entre el percentil 90-95 de TA se encuentran en el lmite alto de la normalidad y su mantenimiento en estos niveles a lo largo del tiempo determina el riesgo de desarrollar HTA en edad adulta (figura 1).
siendo las causas de origen renal, parenquimatoso o vascular las ms frecuentes. La edad de comienzo orienta sobre las causas ms frecuentes. Las causas en el recin nacido y el lactante (tabla II) difieren de las que presentan los nios ms mayores (tabla III) y los adolescentes (tabla IV). Frente a la creencia de que la HTA secundaria era prcticamente la nica causa de HTA en la infancia, estando prcticamente ausente la HTA esencial, hoy en da se sabe no slo que la HTA esencial puede estar ya presente en los nios sino que adems la HTA del adulto puede tener sus races en poca peditrica. La uniformidad tanto en la metodologa como en el anlisis de datos de estudios epidemiolgicos relativamente recientes confirman la teora de que las TA en el rango alto de la normalidad o las TA ligeramente elevadas en nios habitualmente no son secunda-
Causas de hipertensin arterial en nios y adolescentes.

En un gran nmero de casos, la presencia de HTA en la infancia es consecuencia de una serie de patologas subyacentes, cuya primera manifestacin puede ser la elevacin de la TA. En general, cuanto ms joven es el nio y ms altos son los valores de TA, ms posibilidades hay de que la HTA sea secundaria,
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Nefrologa/Urologa
PA sistlica y/o diatlica >P95 para edad, sexo y talla
HTA severa P99 HTA significativa P95
PAS y/o PAD (mmHg) Figura 1. Criterios diagnsticos de hipertensin hasta los 18 aos.
rias a una causa identificable, y en estos nios se encuentra frecuentemente obesidad o historia familiar de HTA. Elevaciones moderadas de la TA en el adolescente, especialmente en la TA sistlica de forma aislada, pueden ser la manifestacin inicial de una HTA esencial. Si tras la medida de TA encontramos un nio con TA>percentil 90, es aconsejable, una vez comprobado, el establecer las circunstancias que pueden orientarnos en su evaluacin (figura 2). Si las TA son superiores al percentil 95 en
ausencia de obesidad, lo primero que deberemos descartar es una etiologa que la justifique, especialmente si nos encontramos frente a una HTA severa.
Evaluacin de las causas de hipertensin arterial secundaria

Una aproximacin general a la bsqueda etiolgica debe ser escalonada, de lo ms sencillo a lo ms complejo, y evaluar:
TABLA II. Causas de hipertensin en neonatos y lactantes Trombosis de la arteria renal tras canalizacin de la arteria umbilical Coartacin de aorta Lesin renal congnita Estenosis de arteria renal Displasia broncopulmonar Otras menos frecuentes
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TABLA III. Causas de hipertensin en nios menores de 10 aos MS FRECUENTES OTRAS Estenosis art. renal Hipercalcemia Neurofibromatosis Tumores neurognicos Feocromocitoma Mineralocorticoides Enfermedad renal Coartacin de aorta Hipertiroidismo Transitoria tras ciruga urolgica Transitoria por traccin ortopdica Esencial
1. Identificacin de sntomas o signos que sugieran una patologa determinada. 2. Descartar que sea secundaria a la administracin de frmacos o la ingesta de drogas. 3. Estimacin del K+ srico. En la evaluacin de la hipocaliemia deben tenerse en
cuenta aquellos factores que pueden reducir los niveles de K+ (diurticos, laxantes, corticoides, regaliz) dejando un intervalo libre de un mes desde su consumo, y reevaluarlo con nuevas determinaciones. Es importante recordar que la toma de frmacos que bloquean el sistema renina-angiotensina (SRA) pueden aumentar los nive-
TABLA IV. Causas de hipertensin en la adolescencia MS FRECUENTES Enfermedad renal ESENCIAL OTRAS Estenosis art. renal Hipercalcemia Neurofibromatosis Tumores neurognicos Feocromocitoma Mineralocorticoides Hipertiroidismo Transitoria tras ciruga urolgica Transitoria por traccin ortopdica Coartacin de aorta
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Nefrologa/Urologa
PAS y/o PAD <P90 >P90
Comprobar en varias visitas < P90 NORMOTENSIN P90-95 Seguimiento peridico >P95 HIPERTENSIN
Bsqueda etiolgica
Figura 2. Diagnstico de la hipertensin en menores de 18 aos.
les de K+, y enmascarar una situacin con tendencia a la hipocaliemia. La presencia de hipokaliemia con persistencia de eliminacin de K+ urinario, obliga a un estudio del SRA y del tbulo renal. 4. Evaluacin de la morfologa y funcin renales mediante ecografa convencional y/o doppler (figura 3). La evaluacin del rin como causa de hipertensin obliga a realizar una ecografa convencional para valorar el tamao renal, asimetras, quistes, tumores, obstruccin de la va, etc. El eco-doppler nos ofrece datos directos o indirectos de alteracin del flujo. De acuerdo con los resultados obtenidos por estas dos pruebas, se proceder a seguir con otras ms especficas (istopos, RNM, arteriografa). 5. Estudios hormonales del eje renina-angiotensina. La evaluacin del SRA puede realizarse con determinaciones basales y
tras estimulacin mediante furosemida y/o deambulacin. La presencia de hiporreninemia con un cociente aldosterona/actividad de renina plasmtica (ARP) >30 indica la presencia de un hiperaldosteronismo que tendr que confirmarse. Si existe historia familiar de hipertensin arterial, deben descartarse sndromes de base gentica (hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides, sndrome de Liddle, sndrome de exceso aparente de mineralcorticoides) (figura 4). 6. Recuento de catecolaminas. El estudio de los metabolitos (vanilmandelico, catecolaminas y metanefrinas) en orina y/o plasma debe realizarse en ausencia de frmacos que puedan interferir las determinaciones (anticomiciales, psicofrmacos, betabloqueantes, entre otros). La sensibilidad y especificidad de cada una de las determinaciones hormonales se muestra en la tabla V. Debe considerarse que la
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FG y ecografa renal (+)
()
Otros (tumor, quistes, etc.)
Rin pequeo unilateral
Renograma/ captopril
(?) (+)
Eco-doppler (+) TAC helicoidal Angiorresonancia Arteriografa
DMSA Doppler Renograma/ captopril
Figura 3. Algoritmo diagnstico de la HTA de causa renal.
ARP basal y tras estimulacin NO
Historia familiar
S. DE BASE GENTICA Excrecin en orina de aldosterona THAD 18-oxo-THC Anlisis gentico
ARP suprimida
Ald/ARP > 30 SI HIPERALDOSTERONISMOS PRIMARIOS Excrecin en orina de cortisol y aldosterona
TAC y/o RNM suprarrenal
Figura 4. Evaluacin de ARP y aldosterona ante la sospecha de HTA secundaria.
secrecin puede ser intermitente, por lo que varias determinaciones pueden ser necesarias. La presencia de valores elevados obliga a localizar el posible tumor mediante estudios de morfologa (TAC, RNM) e isotopos (I-metilbencilguanidina) en caso de no identificarse con las primeras.
Orientacin teraputica de la hipertensin arterial en el nio y el adolescente

El enfoque teraputico de la hipertensin arterial debe contemplar no slo el uso de frmacos sino tambin la aplicacin de medidas no farmacolgicas. La consideracin de su
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Nefrologa/Urologa
TABLA V. Caractersticas de los tests para el diagnstico de feocromocitoma Test Metanefrinas en plasma Metabolitos en orina Acido vanilmandlico Catecolaminas Metanefrinas TAC/RNM ( ) Sensibilidad al 100% de especificidad Sensibilidad 99% (82%) 63% (43%) 83% (64%) 76% (53%) 50-80% Especificidad 89% 94% 98% 94% 50-90%
uso, frmacos y/o medidas no farmacolgicas se realizar en funcin de los valores de TA, de la presencia de una etiologa definida y de la evaluacin de los posibles factores de riesgo asociados. El objetivo final del tratamiento farmacolgico de la HTA significativa y severa en nios y adolescentes es reducir la morbilidad renal y cardiovascular, para lo cual es necesario conseguir: a) reduccin gradual de la TA hasta alcanzar valores inferiores al percentil 90; b) cobertura mantenida durante las 24 horas del da; c) evitar efectos secundarios; d) no limitar la actividad habitual.
necesita corticoides, y los tumores secretores de catecolaminas precisan fenoxibenzamina, un bloqueante alfaadrenrgico. El tratamiento de las HTA secundarias que no pueden corregirse mediante maniobras terapeticas especficas requiere, en la mayor parte de los casos, utilizar frmacos aunque apoyados en medidas no farmacolgicas. Actualmente se posee un arsenal teraputico con gran variedad de mecanismos de actuacin, como son: Diurticos de diversos mecanismos de accin y composicin qumica: tiacidas y afines (hidroclorotiacida, clortalidona), diurticos de asa (furosemida, cido etacrnico, torasemida), ahorradores de potasio (espirinolactona, amiloride). Actan, ms que reduciendo el volumen intravascular, disminuyendo la concentracin de sodio en el msculo liso vascular, con la consiguiente disminucin de reactividad ante estimulos presores. Betabloqueantes (atenolol, metoprolol, bisoprolol), cuyo mecanismo de actividad antihipertensiva no es bien conocido pero reducen la TA al mismo tiempo que el gasto cardiaco y aumentan ligeramente las resistencias perifricas inicialmente.
Tratamiento de la HTA secundaria

Existen algunos casos de HTA secundaria que tienen un tratamiento mdico especfico y selectivo. Entre stos se encuentran dos trastornos tubulares primarios, sndrome de Gordon y sndrome de Liddle, que precisan tratamiento diurtico selectivo, tiacidas y amiloride, respectivamente. En las de origen endocrino, la espironolactona es la indicada para el hiperaldosteronismo primario y el sndrome de Cushing; la hiperplasia adrenal congnita por deficit de 11-betahidroxilasa
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Alfabloqueantes (doxazosin, prazosin), que reducen la TA al disminuir las resistencias perifricas. Accin central (alfametildopa, clonidina), que disminuyen la actividad adrenrgica. Los frmacos de accin mltiple (labetalol, carvedilol), as llamados por combinar en la misma molcula diferentes mecanismos especialmente bloqueo alfa y betaadrenrgico. Los vasodilatadores clsicos, entre los que se encuentran algunos de los ms viejos utilizados en HTA (hidralacina, minoxidil, diazxido) y que actan sobre la fibra lisa muscular de los vasos de resistencia al incrementar las concentraciones de GMP cclico. Los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (iECA) (captopril, enalapril, etc.) que actan reduciendo la generacin de angiotensina II tanto circulante como en pared vascular e incrementando la concentracin de bradiquininas. Recientemente se ha introducido un grupo teraputico que se caracteriza por el bloqueo selectivo de los receptores AT1 de angiotensina II (ARAII) (losartan, ibersartan). stos y los bloqueantes de la enzima de conversin comparten algunos de los mecanismos de accin antihipertensiva, como es la disminucin de la actividad de la angiotensina II. Por ltimo est el grupo de los antagonistas del calcio (nifedipino, amlodipino, verapamil, diltiazem), que disminuyen la contractibilidad de la fibra muscular lisa al disminuir las concentraciones intracelulares del calcio. Cualquiera de estos grupos farmacolgicos pueden utilizarse bien en monoterapia o en terapia combinada caso de que exista un insu-
ficiente control con un frmaco aislado. Cuando utilizemos la combinacin, existen dos premisas que no debemos olvidar: a) es imprescindible que los frmacos tengan mecanismos complementarios para que puedan ser sinrgicos en su actividad antihipertensiva, y b) que no se superponga su espectro de efectos secundarios. Al iniciar el tratamiento antihipertensivo se puede abordar desde un punto de vista clsico mediante la combinacin escalonada de diurtico, betabloqueante, vasodilatador clsico (o los antagonistas del calcio, por su accin vasodilatadora) y un frmaco de accin central, apoyandose sobre una base de restriccin de sal en la ingesta. Con la progresiva incorporacin al campo peditrico de los antagonistas del calcio e iECAs o ARAII, la demostracin de su efectividad y la escasez de efectos secundarios, existen hoy en da alternativas de mayor potencia teraputica a este esquema clsico. Se puede optar por iniciar tratamiento con antagonistas del calcio, o con iECA o ARAII. Tras la instauracin de un antagonista del calcio si no se consigue el control adecuado de TA, el frmaco ms adecuado para su combinacin es el betabloqueante o el iECA, siendo el diurtico del que no cabe esperar una accin sinrgica. Si iniciamos con iECA, el ltimo a aadir sera un betabloqueante debido a que no cabe esperar una accin sinrgica. Resulta de inters sealar que la restriccin de sodio es bsica en el tratamiento especialmente si existe reduccin del filtrado glomerular y/o insuficiencia cardiaca. Adems, la restriccin de sal potencia la actividad antihipertensiva de todos los grupos teraputicos, exceptuando los diurticos y los antagonistas del calcio. Aunque stos son los esquemas generales de tratamiento, es importante la individualiza-
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Nefrologa/Urologa
cin de cada caso y poder iniciar el tratamiento con el frmaco que a priori pueda considerarse el ms adecuado. Existen circunstancias que aconsejan iniciarlo con un grupo determinado: Cuando existe una disminucin del filtrado glomerular y/o insuficiencia cardiaca congestiva, hay indicacin de comenzar con un diurtico de asa. En presencia de insuficiencia cardiaca, los iECA son de eleccin, as como en el periodo neonatal, en la enfermedad poliquistica y en la enfermedad vasculorrenal si no es bilateral o en rin nico, mientras que se ultima la correccin de la estenosis. En estos casos la eleccin de los iECA estara fundamentada en el hecho comn a todas ellas de una gran actividad del sistema renina-angiotensina. En la HTA del trasplante renal los antagonistas del calcio son de eleccin, especialmente efectivos en la HTA inducida por la ciclosporina. En estos casos, la HTA est mediada por la vasoconstriccin de la arteriola aferente, lugar donde actan los antagonistas del calcio. Al igual que existen circunstancias que aconsejan iniciar el tratamiento antihipertensivo con un grupo determinado, existen otras que contraindican un grupo farmacolgico en concreto. As: Existen tres circunstancias en las que los iECA estn especialmente contraindicados: la estenosis de arteria renal bilateral o en rin nico y la coartacin artica. En todas ellas se puede desencadenar una insuficiencia renal funcional que en cualquier caso es reversible al suprimir el frmaco. No deben utilizarse en las situaciones de hipercaliemia, dado que la pueden agravar, as como en las colagenosis, pues
su administracin puede desencadenar fenmenos autoinmunes (neutropenia, proteinuria, etc.). Los antagonistas del calcio y los betabloqueantes debern evitarse en los casos de insuficiencia cardiaca congestiva por poder deprimir la funcin inotrpica del miocardio. En el caso del asma bronquial no deben utilizarse betabloqueantes aunque stos sean cardioselectivos.
Tratamiento de la HTA esencial

La consideracin teraputica de las elevaciones de TA sin causa conocida, es decir HTA esencial tanto de la sistlica aislada como de la HTA establecida, debe basarse en las medidas no farmacolgicas:
Perdida de peso en presencia de obesidad. La obesidad es uno de los mayores determinantes de la elevacin de los valores de TA. La reduccin de la obesidad disminuye la hiperactividad adrenrgica y la hiperinsulinemia. Ejercicio fsico que debe realizarse de manera regular y utilizando ejercicios de tipo isomtrico, evitando los isotnicos que producen elevaciones bruscas de la TA con mayor esfericidad en la morfologa del ventrculo izquierdo. El ejercicio fsico cumple una doble misin: por una parte aumentar el consumo calrico y por otra incrementar la vascularizacin en los territorios musculares, aumentando la superficie efectiva del lecho vascular perifrico y reduciendo, por tanto, las resistencias perifricas. Restriccin de sal, ampliamente discutida tanto su efectividad como su convenien-
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cia. Estudios de intervencin con restriccin moderada de sodio no se han mostrado efectivos para reducir los niveles de TA en nios y adolescentes. En cualquier caso, aunque la TA no se reduzca de forma significativa, s que parece aconsejable el mantener una ligera restriccin salina por el efecto que la sal puede tener, no slo sobre la TA, sino tambin sobre la proliferacin vascular y el crecimiento de la masa del ventriculo izquierdo. Si con las medidas no farmacolgicas no se consigue un control adecuado y necesitamos administrar frmacos para el control de la TA en este grupo de edad, los betabloqueantes cardioselectivos son los de eleccin.
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NOTAS
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Infeccin urinaria
C. Loris, R. Carpena, J. Escribano y S. Mlaga
Introduccin
La infeccin del tracto urinario (ITU) es un proceso relativamente frecuente definido por la existencia de bacterias en el tracto urinario cuando ste, habitualmente, es estril. En general se tiende a utilizar el trmino ITU cuando existe una sintomatologa clnica asociada a un recuento bacteriano significativo en orina segn el procedimiento de recogida de la muestra de orina para el urocultivo. Cuando no existen unos sntomas precisos podemos estar ante una bacteriuria asintomtica o un falso positivo del urocultivo, hecho muy frecuente dependiente del mtodo de recogida de orina en nios no continentes, con sntomas inespecficos y uso de bolsa colectoras. La ITU es importante debido a problemas de morbilidad aguda, asociado o no a dao renal y a la posibilidad de problemas mdicos descritos a largo plazo tales como hipertensin arterial o insuficiencia renal crnica, aunque esto ltimo no est suficientemente demostrado en la actualidad. La asistencia a estos nios implica visitas mdicas repetidas, mltiples antibiticos, exploraciones complementarias relativamente invasivas y un elevado coste econmico. Por lo tanto es importante hacer un diagnstico correcto y seguro por al menos dos motivos: permitir la identificacin, tratamiento y evaluacin de aquellos nios que tienen ries-
go de dao renal y, en segundo lugar, evitar un tratamiento innecesario de nios sin dicho riesgo, a quienes se les pueden hacer intervenciones costosas y relativamente agresivas, sin ninguna prueba de su beneficio. Los nios por debajo de los 2o 3 aos de edad tienen un mayor riesgo de dao renal y, sin embargo existen ms dificultades para hacer un diagnstico seguro, ya que los sntomas son menos especficos y la recogida de orina suele ser ms complicada. Si no se utilizan mtodos invasivos como sondaje vesical o puncin suprapbica, el diagnstico puede ser falso. Existen numerosos protocolos sobre diagnstico, tratamiento y evaluacin de nios con ITU, siendo muy variables y heterogneos en nuestro medio. Por esta razn y dados los conocimientos actuales acerca de la aplicacin del diagnstico prenatal de uropatas, estudio del dao renal y las revisiones sistemticas de la literatura, as como los protocolos y guas clnicas ya existentes, parece oportuno realizar unas recomendaciones para el tratamiento de pacientes peditricos con ITU.
Incidencia y prevalencia de ITU

Segn Wimberg, el riesgo de padecer una ITU hasta los 11 aos de edad es de un 3% para mujeres y 1,1% para hombres. En nios por debajo de los 12 meses de edad la incidencia es del 3,7% en hombres frente a un 2% en mujeres. Ms recientemente, Marild esta-
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blece una incidencia en nios de menos de 6 aos de 6,6% para mujeres y de 1,8% para varones.
der a una bacteriuria asintomtica o contaminacin de la muestra.
Recogida de informacin Definicin de la poblacin diana

El protocolo va dirigido a pacientes peditricos mayores de 1 mes de edad que presentan la primera ITU y tiene como objetivo fundamental facilitar el diagnstico, tratamiento y evaluacin del paciente. Ante un nio estableceremos el diagnstico de presuncin o sospecha de ITU basndonos en sntomas clnicos y analticos en espera de la confirmacin obligatoria del resultado del urocultivo. Para ello deberemos recoger algunos datos clnicos y una serie de pruebas de laboratorio para, en funcin de los resultados, establecer los criterios diagnsticos. Sntomas y signos clnicos a recoger En la tabla I se recogen aquellos signos y sntomas que pueden ser ms especficos o importantes, teniendo en cuenta que en nios menores de 2 aos la fiebre elevada sin foco es uno de los sntomas que obliga a pensar en la sospecha de ITU.
Definicin de ITU
Presencia de urocultivo positivo significativo segn el mtodo de recogida de orina utilizado, junto a sintomatologa clnica especfica y concordante. El urocultivo es imprescindible para el diagnstico. Cuando el paciente est asintomtico, la existencia de urocultivo positivo correspon-
TABLA I. Sntomas y signos clnicos a recoger.
Importantes 1. Menores de 2 aos Antecedentes familiares Ecografas prenatales Fiebre elevada sin foco Afectacin del estado general Anomala del hbito o chorro miccional Llanto durante la miccin Orina maloliente y turbia 2. Mayores de 2 aos Fiebre elevada Anomalas de hbitos miccionales Molestia urinarias Urgencia miccional Orina maloliente y turbia Dolor lumbar
Inespecficos Vmitos Diarrea Detencin curva ponderal Irritabilidad /apata
Dolor abdominal difuso Vmitos
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Nefrologa/Urologa
Pruebas analticas En la tabla II viene referida la interpretacin de las pruebas ms importantes a realizar ante una supuesta ITU. Hoy da la mayora de los laboratorios asistenciales disponen de las siguientes determinaciones: Sedimento de orina. Tincin Gram. Tiras reactivas. (test de nitritos y esterasa leucocitaria, EL). Urocultivo. Analtica sangunea. La existencia de leucocituria > 10 leucocitos/mm3 tiene una sensibilidad del 73% y una especificidad del 81%. Existen otras causas de leucocituria no dependientes de ITU. La presencia de bacteriuria > 5 bacterias en sedimento determinada por la tincin Gram tiene una sensibilidad del 81% y una especificidad del 83%. Cuando hay leucocituria y bacterias en el sedimento la sensibilidad es del 99% y la especificidad del 70%.
Un test positivo para nitritos tiene una sensibilidad del 53% y una especificidad del 98%. El test de estearasa leucocitaria (EL) tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 78%. Un test positivo de nitritos y EL positiva tienen una sensibilidad del 93% y una especificidad del 72%. Mtodos de recogida de orina Es fundamental para un diagnstico correcto. Miccin limpia. Mtodo vlido para todo tipo de pacientes. Un recuento de colonias igual o superior a 105 col/U/ml es significativo si va asociado a sintomatologa clnica especfica. Cuando haya polaquiuria, recuentos inferiores debern considerarse significativos si el resto de sintomatologa clnica es concordante. Bolsa adhesiva. Su valor fundamental es cuando no hay anomalas en el sedimento y el urocultivo es negativo. Un urocultivo positivo mediante este procedimiento (probabili-
TABLA II. Interpretacin de las pruebas de laboratorio.
Prueba Sedimento urinario Tincin Gram Nitritos Estearasa leucocitaria UROCULTIVO Hemograma VSG Protena C Procalcitonina Osmolaridad orina Creatinina en sangre Electrolitos en suero
Resultado e interpretacin La alteracin de cualquiera de ellos indica sospecha de ITU Confirmacin de ITU
Diferenciacin entre ITU de vas altas o pielonefritis aguda o ITU de vas bajas o cistitis.
Alteracin de la funcin renal.
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dad de falsos positivos del 85%) precisa ser confirmado mediante puncin suprapbica o sondaje vesical (figura 1). Si esto no fuera posible, habra que valorar el resultado del cultivo y la correlacin que tiene con la clnica y anomalas en el sedimento. Puncin suprapbica aspirativa (PSA). Constituye el patrn de oro para el diagnstico de ITU. La mayora de los autores dan como positivo cualquier recuento bacteriano que se obtenga. Sondaje vesical. Mtodo alternativo al anterior para una correcta interpretacin del
resultado. Se considera positivo cuando el recuento bacteriano es al menos de >104 col/U/ml. Otros autores establecen >5 x 104 col/U/ml.
Diagnstico
Es preciso establecer criterios de diagnstico en espera del urocultivo para iniciar lo antes posible el tratamiento antibitico, ya que el retraso en el diagnstico y tratamiento puede conducir a un dao renal, existiendo un fuerte grado de evidencia a este respecto. Un sedi-
1 INFECCIN DE TRACTO URINARIO Actuacin inicial en nios no continentes Sospecha ITU Datos clnicos
Estado general bueno
Afectacin estado general urge terapia
Bolsa de orina EL o sedimento (+) Nitritos o urocultivo (-) EL o sedimento (+) Nitritos o urocultivo (-) EL o sedimento (+) Nitritos o urocultivo (-) o Nitritos o urocultivo (+) Si es posible confirma con sonda o PSA
Sondaje o PSA Ingreso Antibioterapia
Buscar otro proceso
Repetir Antibioterapia previa?
Urocultivo (+) continuar terapia
Urocultivo (-) buscar otro proceso
EL: Estearasa leucocitaria. PSA: Puncin suprapblica aspirativa

Figura 1. Algoritmo de diagnstico de ITU a partir de datos clnicos, sedimento o tira reactiva y urocultivo en nios no continentes.
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Nefrologa/Urologa
mento alterado, junto con una clnica especfica, nos ayudar a considerar con bastante exactitud el diagnstico de ITU. El diagnstico de ITU se basa en la existencia de un urocultivo positivo significativo, segn se ha referido anteriormente. Excepcin. En caso de no disponer de la tcnica de puncin suprapbica y sondaje vesical, el valor de un urocultivo positivo de orina recogida por bolsa solo tendr un valor aproximado si se tiene en cuenta la sintomatologa clnica y la alteracin del sedimento con la presencia de leucocituria patolgica.
Criterios de riesgo y de ingreso hospitalario

Lactante de menos de 3 meses. Sospecha de anomalas genitourinarias. Sndrome febril y aspecto txico. Trastornos hidroelectrolticos. Imposibilidad de terapia oral o de control de la misma. Cuidados deficientes.
Plan de actuacin
Tras la sospecha de ITU, sobre todo en pacientes de alto riesgo y fiebre, valorar: Tratamiento precoz. Ante una sospecha de ITU, fundamentalmente con fiebre elevada sin foco y con sedimento alterado, se comenzar con antibioterapia en espera del resultado del urocultivo, dado que existe evidencia de produccin de dao renal si hay retraso en la instauracin de la teraputica. Tratamiento precoz en pacientes con sintomatologa especfica de vas bajas en espera de recibir resultado de urocultivo, con objeto de reducir las molestias.
Criterios de localizacin de ITU

En la prctica se pueden utilizar estos parmetros clnicos y biolgicos: Fiebre elevada sin foco > 38,5. VSG > 35 mm. Protena C reactiva >20 mg/dl o procalcitonina >1,0 ng/ml. Baja osmolaridad urinaria. La existencia de tres o ms criterios tiene una buena correlacin clnica con pielonefritis aguda (PNA). La fiebre sin foco es uno de los datos clnicos ms importantes para sospechar el diagnstico de PNA. La presencia de signos clnicos de irritacin vesical (polaquiuria, disuria, hematuria terminal, etc.) sin fiebre acompaante orientar ms hacia una ITU baja o cistitis. La prctica de una gammagrafa renal en la fase aguda de PNA puede ayudar a establecer la existencia de dao renal, pero no siempre ser posible diferenciar lesiones agudas de las crnicas, salvo que se haga un seguimiento posterior.
Eleccin de antibiticos
ITU febriles o PNA Ante la sospecha de PNA o ITU febril en nios ingresados por alguna de las indicaciones referida ms arriba, generalmente requerirn antibioterapia parenteral. Los antibiticos ms recomendados, independientemente de la poltica antibitica de cada centro y de los cambios a que obligue el antibiograma del urocultivo, vienen referidos en la tabla III. La duracin del tratamiento est establecida en 10-14 das. Generalmente se inicia va intra-
169
TABLA III. Antibiticos recomendados para administracin parenteral.
Antibitico Cefotaxima Ceftriaxona Tobramicina
Dosis mg/kg/da 150 50-75 5-7
Frecuencia 3 dosis 2 dosis 1 dosis
Va administracin Observaciones i.v. o i.m. i.v. o i.m. i.v. o i.m. i.v. cuando sea necesario aadir a cefotaxima o tobramicina por sospecha de sepsis. i.v. o i.m.
Ampicilina
100
4 dosis
Gentamicina
5-7
1 dosis
venosa y cuando la situacin clnica del paciente lo permite puede completarse por va oral o intramuscular. En situaciones que no requieran hospitalizacin o el estado clnico sea bueno puede
optarse por antibioterapia va oral. La duracin ser similar, entre 10-14 das (tabla IV). En ambas situaciones, tras finalizar el tratamiento y si hay sospecha de posible uropata o reflujo vesicoureteral, iniciar profilaxis con
TABLA IV. Antibiticos recomendados para va oral.
Antibitico Cefixima Ceftibuteno Cefaclor Fosfocina
Dosis mg/kg/da 8 9 40-50 100-200
Frecuencia 1 dosis 2 dosis 3 dosis 4 dosis
Va administracin Observaciones Oral Oral Oral Oral Riesgo de deposiciones blandas. Oral Elevado nmero de resistencias Preferible no usar salvo indicacin precisa
Amoxicilina clavulnico
40-45
3 dosis
170
Nefrologa/Urologa
antispticos urinarios hasta completar estudio de imagen y tener el diagnstico definitivo (tabla V). Preferentemente se usar trimetroprim y nitrofurantona, usando el resto cuando no sea posible utilizar los citados. ITU baja Se emplean preferentemente antispticos urinarios por va oral con los cambios correspondientes a los que obligue el resultado del antibiograma (tabla VI). Se considera que una duracin de 5-7 das es suficiente para liberar al paciente de los sntomas y de la infeccin. En ambas situaciones se debe repetir el urocultivo si tras 48-72 horas de iniciado el tra-
tamiento persisten los sntomas, con objeto de valorar resistencias bacterianas y establecer un cambio teraputico.
Estudios de imagen ante una 1 ITU

En la actualidad no hay evidencia de cules deben ser los estudios de imagen especficos para efectuar un diagnstico por imagen correcto. Cada una de las exploraciones utilizadas tiene sus ventajas e inconvenientes (Tabla VII). Existe un consenso con variaciones intercentros en realizar las siguientes exploraciones:
TABLA V. Profilaxis de ITU
Dosis mg/kg/da Asociacin trimetroprim sulfametoxazol Trimetroprim a razn de 2 mg de trimetroprim 2
Frecuencia
Va administracin Observaciones Oral A partir de 8 semanas de edad Oral. A partir de 8 semanas de edad Oral. A partir de 8 semanas de edad Oral
1 dosis nocturna
1 dosis nocturna
Nitrofurantona
1-2
1 dosis nocturna
Cefalexina
10
1 dosis nocturna
Cefixime
1 dosis nocturna
Oral Oral En menores de 2 meses de edad
Amoxicilina clavulnico
10
1 dosis nocturna
171
TABLA VI. Tratamiento ITU baja.
Dosis mg/kg/da Asociacin trimetroprim sulfametoxazol Trimetroprim A razn de 8-10 mg de trimetroprim 8-10
Frecuencia
Va administracin Observaciones Oral A partir de 8 semanas de edad Oral A partir de 8 semanas de edad Oral A partir de 8 semanas de edad Oral
2 dosis
2 dosis
Nitrofurantona Amoxycilinaclavulnico
5 40
4 3
TABLA VII. Ventajas e inconvenientes de las distintas tcnicas de estudio de imagen de una ITU Ventajas Detecta: Tamao y forma renal Hidronefrosis. Megaurter Ureterocele. Litiasis Distensin de vejiga No radiacin Anatoma de uretra y vejiga Deteccin de RVU Determina grados de RVU Deteccin de RVU Menor radiacin Detecta dao renal Cicatrices Dao tubular Poca radiacin Detalles anatmicos Inconvenientes Poco til para detectar RVU, cicatrices o cambios inflamatorios
Ultrasonidos
CUMS
Radiacin Sondaje No ofrece datos sobre anatoma de la uretra Sondaje No muestra sistema colector
Cistografa Isotpica
Gammagrafa renal (DMSA)
Urografa
Radiacin Reaccin alrgica
172
Nefrologa/Urologa
ITU alta o PNA. Ecografa renal en el episodio agudo en todas las edades. Cistouretrografa miccional seriada (CUMS) en menores de 5 aos de edad. Por encima de esta edad segn los resultados de la ecografa. En nias o cuando no hiciera falta imgenes de vejiga o uretra, en lugar de una CUMS, podra realizarse una cistografa isotpica. No parece haber diferencias significativas en hacerla en la fase aguda o a las 4 semanas del mismo. Si ambas pruebas fueran normales, sera aconsejable, si los recursos asistenciales lo permiten, efectuar una ganmagrafa renal con DMSA a los 6 meses del brote agudo para valorar la existencia de dao renal establecido. Si alguna de las pruebas citadas fueran anormales, podra ser necesario, dependiendo de los resultados, realizar otras pruebas: urografa intravenosa o estudios isotpicos para com-
pletar estudios morfofuncionales y llegar al diagnstico preciso (figura 2). ITU baja. Realizar una ecografa renal. Si fuese anormal, habra que completar estudios con CUMS, urografa o estudios isotpicos siempre en dependencia de los resultados. Si la ecografa fuera normal, sera recomendable una CUMS en caso de antecedentes familiares de RVU, ecografa prenatal alterada o historia de disfuncin vesical.
Bibliografa
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1 ITU ITU alta Ecografa CUMS < 5 aos Anormal UIV-estudios isotpicos segn resultados Normal DMSA a los 6 meses Anormal CUMS UIV-estudios isotpicos segn resultados ITU baja Ecografa
Normal CUMS si: RVU familiar Disfuncin vesical Eco prenatal alt.
Figura 2. Algoritmo de estudio por imagen ante la 1 ITU.
173
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15
Insuficiencia renal crnica: tratamiento conservador
A. Luque de Pablos, A. Fernndez Escribano, E. Izquierdo C. Aparicio y Morales M.D.
a insuficiencia renal crnica (IRC) se define por una situacin clnica derivada de la prdida de funcin renal permanente y con carcter progresivo a la que puede llegarse por mltiples etiologas, tanto de carcter congnito y/o hereditario como adquiridas.
Etiologa de la IRC
Las causas etiolgicas de la IRC varan de un pas a otro, variaciones que son debidas a razones diversas: epidemiolgicas, socioeconmicas, genticas y/o raciales. Es conocida la mayor incidencia de glomerulonefritis en algunos pases de Amrica Latina, como en Mjico, pas en el que constituye la primera causa de IRC en nios. En Amrica del Norte y en Europa, es decir en pases del mbito occidental y con desarrollo econmico parecido, se distinguen tres grupos etiolgicos principales: Malformaciones congnitas. Es la causa ms frecuente e incluye un grupo heterogneo de pacientes, desde las grandes uropatas y las obstrucciones bajas hasta el grupo de las displasias renales, incluyndose tambin en este apartado la nefropata de reflujo. El segundo grupo por orden de frecuencia corresponde a las glomerulonefritis. Entre ellas, y tanto en Amrica del Norte como en los pases de Europa occidental, ms del 50% corresponde al sndrome nefrtico corticorresistente. El tercer grupo est formado por las nefropatas hereditarias. En el caso de los adultos, la poliquistosis tipo adulto es la ms frecuente. En los nios, las causas se suelen distribuir entre las nefronoptisis, el sndrome de Alport y la cistinosis, aunque existan otras uropatas uremgenas hereditarias en la infancia.
Incidencia
Hay muchas variaciones de un pas o regin a otro en lo que se refiere a la incidencia. Las razones son diversas, desde estadsticas que slo incluyen a nios que entran en programa de dilisis-trasplante sin contemplar etapas tempranas de la enfermedad, hasta el establecimiento de diferentes grupos de edades lmites, los 15 aos en algunos, o los 20, en otros. A estos factores que explican las diferencias, hay que sumar otros de carcter epidemiolgico, sociales o raciales, que pueden ser causa de variacin en la incidencia. En pases como EE.UU. esta incidencia se estima en 1 a 3 nios por milln de poblacin y ao. En nuestro pas, los datos que suministra el registro sobre IRC que lleva a cabo anualmente la Seccin de Nefrologa Peditrica de la AEP (REPIR) sealan entre 30-40 nuevos nios por ao que entran en programa de dilisis-trasplante. No tenemos datos en nuestro pas sobre nios con IRC menos avanzada, pero puede estimarse en unas 3-4 veces ms de los nios que figuran en programa de dilisis.
175
Adems de las sealadas, que son las ms frecuentes, existen otras causas de IRC en nios. El sndrome hemoltico urmico tiene una incidencia inferior al 5% en nuestro pas; sin embargo, en pases como Argentina la incidencia es muy elevada.
Estadios de la IRC
La IRC se divide en una serie de estadios que toman como referencia la prdida de reserva funcional del rin. Importa mucho esta divisin porque es determinante en la actuacin teraputica que vayamos a realizar en el paciente (tabla I). El estadio I est representado por la prdida de un rin, bien por agenesia, en aquellos casos de donacin para trasplante renal, o por alguna otra causa. Aunque la prdida funcional es del 50%, el filtrado glomerular se sita entre 80-100 ml/min/ 71,73m2. En este caso no se puede hablar de insuficiencia renal y este estadio no tiene repercusin clnica ni requiere tratamiento. En el estadio II la prdida de reserva funcional cae hasta un 25-30%, el filtrado glomerular es igual o inferior a 50 ml/min/1,73m2 y
slo suele haber repercusin bioqumica sin apenas clnica, aunque en el caso de los nios puede observarse una prdida de crecimiento. El estadio III representa una cada de la reserva funcional hasta un 12-15%, con valores de filtrado glomerular cercanos a 10 ml/min/ 1,73m2. Este estadio representa un grado de IRC avanzada con gran repercusin, tanto bioqumica como hormonal y clnica. Por ltimo, cuando la reserva funcional cae hasta un 5-10%, el filtrado glomerular se sita por debajo de 10 ml/min/1,73m2; es lo que consideramos el estadio IV y no es posible mantener al enfermo con un tratamiento conservador, teniendo que recurrir a las tcnicas de depuracin extrarrenal y/o trasplante El tratamiento conservador se dirige fundamentalmente a los estadios II y III (tabla II).
Tratamiento conservador en la IRC. Aspectos generales

El tratamiento de la IRC en nios implica una serie de aspectos que hemos representado en la figura 1 y que estn ntimamente rela-
TABLA I. Estadios de la insuficiencia renal crnica Reserva funcional ESTADIO I Reserva funcional 50% FG: 80-100 ml/min/1,73m 2 Reserva funcional 25-30% FG: 50 ml/min/1,73m 2 Reserva funcional 12-15% FG: 25 ml/min/1,73m2 Reserva funcional 5-10% FG: < 10 ml/min/1,73m 2 Alt. Bioqumicas -----Clnica ----
ESTADIO II
Ausente o escasa
ESTADIO III
+++
Anemia, osteodistrofia, acidosis, def. crecimiento
ESTADIO IV
DILISIS-TRASPLANTE
El area sombreada corresponde a la fase de tratamiento conservador en la IRC
176
Nefrologa/Urologa
TABLA II. Tratamiento conservador de la insuficiencia renal Estadio I No tratamiento Estadio II Dieta IECA Correccin de acidosis Quelantes del P Quelantes del K 1,25 (OH) D 3 1DH Eritropoyetina Hormona de crecimiento Si HTA, tratamiento Si HTA, tratamiento Dilisis-trasplante Estadio III Estadio IV
El lmite entre un estadio y otro es impreciso y el filtrado glomerular no es un parmetro suficiente para ajustar la terapia
cionados entre s, ya que si no los abordamos todos de forma correcta y simultnea incurrimos un mal tratamiento del enfermo, teniendo interacciones negativas entre ellos. Si la acidosis, presente en la mayora de los pacientes, no se corrige adecuadamente, el crecimiento empeora a pesar de que se utilice hormona de crecimiento para su tratamiento. Algo parecido sucede con la anemia: si no corregimos bien el hiperparatiroidismo, el tratamiento de la anemia es resistente incluso a la accin de la eritropoyetina. La dieta correcta est igualmente imbricada en el manejo de la insuficiencia renal y sus complicaciones. En los enfermos con malformaciones congnitas hay dos aspectos que pueden ser determinantes en el tratamiento de la insuficiencia renal y en la prevencin de la misma. El primero es la deteccin precoz: la generalizacin de la ecografa en fases muy tempranas de la edad del nio, incluyendo el periodo gestacional, ha permitido el diagnstico precoz de muchas malformaciones. En el caso de las uropatas obstructivas, una correccin quirrgica precoz puede enlente-
cer e incluso evitar la progresin a la IRC terminal. La prevencin y tratamiento de las infecciones repetidas es otro factor a tener en cuenta. Es muy frecuente que aparezca hipertensin arterial (HTA) en algn momento de la IRC, particularmente en las secundarias a glomerulonefritis. Su deteccin y tratamiento es fundamental en el tratamiento conservador de la IRC y para el enlentecimiento en la progresin de la misma. Con carcter profilctico y encaminados a impedir o para enlentecer la progresin de la IRC, se han utilizado los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA); utilizados a dosis bajas disminuyen la hiperfiltracin y la proteinuria que aparecen en la IRC. La dosis sugerida es de 0,2 mg/kg/da.
Control clnico del nio con IRC

El seguimiento de los nios con IRC constituye una parcela especfica en las Uni-
177
Dieta: aporte proteico aporte calrico Correccin acidosis
Anemia
Tratamiento IRC en nios

HTA Osteodistrofia
Crecimiento
Figura 1. Principales reas de actuacin en la IRC en nios.
dades/Secciones de Nefrologa Peditrica. El control se hace por el nefrlogo que debe adems coordinar la intervencin de otros profesionales, como psiclogos, dietistas y asistentes sociales, cuyo concurso es fundamental para el tratamiento de este tipo de pacientes. Se requieren evaluaciones peridicas cuya frecuencia viene determinada por la gravedad de la insuficiencia renal. Cuando el filtrado glomerular se sita entre 30-50 ml/min/1,73m2, las revisiones deben ser cada 3 meses, y mensuales cuando el filtrado glo-
merular baja hasta niveles de 30 ml/min/1,73m2. Hay que tener siempre presente que la cifra de filtrado glomerular es slo orientativa, existiendo otros muchos parmetros que pueden modificar esta pauta (existencia de un sndrome nefrtico, de una tubulopata severa, de HTA de difcil control, etc.). Los datos obtenidos en cada visita, tanto derivados de la exploracin fsica como analtica, nos van a dar la pauta de tratamiento de estos nios. La exploracin clnica comprende peso,
178
Nefrologa/Urologa
talla, permetro ceflico en menores de 3 aos y desarrollo puberal en adolescentes. Se utilizan medidas antropomtricas, midiendo la circunferencia del brazo y el pliegue cutneo, datos que son de gran utilidad en lo que se refiere a la valoracin del estado de nutricin. El control de la tensin arterial siempre debe hacerse no slo en la visita clnica sino enseando a los padres a que de forma rutinaria controlen la tensin arterial en casa y aporten esos datos a la consulta. La valoracin del crecimiento y sus posibles desviaciones debe hacerse cada 6 meses. La visita clnica implica adems un control analtico que siempre comprende: hemograma con hierro srico, balance renal, determinacin en sangre de creatinina, BUN, cido rico, EAB, Na, K, Cl, P y Mg, y en orina, cuya recogida debe ser de 24 horas, informndonos de la diuresis, determinacin de BUN, creatinina, Na, K, Cl, as como la dosificacin sistemtica de proteinuria, sedimento y cultivo de orina. Es tambin necesario realizar la determinacin de glucemia, triglicridos, colesterol y fosfatasa alcalina. Cada 3 meses a estas determinaciones hay que aadir determinacin de PTH, prealbmina y albmina srica. Antes de iniciar el tratamiento con eritropoyetina debe conocerse el nivel de ferritina, as como los niveles de vit. B12 y cido flico. Los nios con IRC deben tener un calendario vacunal completo y hacer un test una vez al ao del estado de serologa vrica para CMV, Epstein Barr y virus B y C de hepatitis. Otras exploraciones sistemticas en el control del nio con IRC son: Rx de trax, siempre que lo precisen, edad sea, Rx de muecas y rodillas una vez al ao y un estudio sistemtico de la va urinaria que implique ecografa y cistografa miccional. Adems se debe tener un informe anual del cardilogo, del neurlogo y del oftalmlogo.
Dieta
La nutricin del nio urmico es un pilar bsico en el tratamiento de la insuficiencia renal, tanto en su etapa de tratamiento conservador, como cuando el nio est en dilisis. Dos aspectos son claves en la nutricin: el aporte proteico y el aporte calrico. Un exceso en el aporte de protenas acelera la progresin de la insuficiencia renal y un dficit en el aporte calrico tiene nefastas consecuencias sobre el crecimiento y empeora la morbilidad del nio con IRC. El aporte de protenas se establece en funcin del peso, talla y edad del nio, siguiendo como parmetro las recomendaciones de la RDA (Academia Nacional de Ciencias Americana). El aporte energtico tambin debe ser el 100% de los requerimientos aconsejados por la RDA. En caso de lactantes con IRC este requerimiento es mayor, situndose entre un 110-115% de la RDA. El 10-15% de la ingesta calrica total va dirigida a mantener un crecimiento aceptable, las protenas deben representar un 10-15% del aporte calrico y deben ser de alto valor biolgico. La relacin aporte calrico/aporte proteico es muy importante: si la ingesta calrica es baja, aunque se aumente la tasa de protenas, abocamos al nio a un balance nitrogenado negativo. Las necesidades proteicas en el caso del nio con IRC disminuyen con la edad, estimndose en 2,2 g/kg/da para lactantes y disminuyendo esta cantidad a 0,8 g/kg/da para adolescentes. Estas necesidades se refieren al tratamiento conservador, siendo ms altas cuando los nios estn en programa de dilisis. Se suele utilizar para el ajuste de la dieta la frmula de 0,3 g de protenas/cm de altura. Las visitas clnicas tienen por finalidad controlar la nutricin de estos nios. Adems de la
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encuesta diettica que se hace a los padres, el clculo de la tasa de catabolismo proteico (TCP) a partir del nitrgeno ureico de la orina permite deducir el aporte de protenas que toma el nio. Tambin es de gran utilidad el cociente SBUN/SCR, valores por debajo de 20 indican malnutricin. Orientan tambin a favor de un estado de malnutricin niveles bajos de albmina, prealbmina y transferrina. Los lpidos deben constituir el 30% de la energa total de la dieta con una relacin poliinsaturados/saturados de 1,5/1. El resto de la energa (50-60%) es aportada por los hidratos de carbono. Se deben utilizar hidratos de carbono complejos, ya que en la IRC hay una intolerancia a la glucosa con resistencia perifrica a la insulina, pudiendo ello dar lugar a la aparicin de hipertrigliceridemia. Si la nutricin es correcta, el nio con IRC no requiere un aporte vitamnico extra. No siempre es posible llevar a cabo de forma correcta la dieta en los nios con IRC. Uno de los mayores problemas que plantea el paciente urmico y ms concretamente el nio es la anorexia, en ocasiones tremendamente difcil de combatir. En los ltimos aos la generalizacin de las sondas de gastrostoma (figura 2) permite llevar a cabo perfectamente el aporte nutricional y calrico de estos nios. Complemento de esta tcnica es la utilizacin de bombas de perfusin continua que hacen ms tolerable la administracin. En el lactante se deben utilizar leches de bajo contenido en fsforo y suplementos de MCT. Hay adems preparados comerciales con alto contenido en caloras y aporte bajo en protenas y algunos electrlitos (Suplena y /o Nepro). El aporte de potasio en la dieta del nio con IRC suele estar restringido, sobre todo en
estadios avanzados de la enfermedad. Siempre debemos procurar evitar aquellos elementos ricos en potasio (frutos secos, zumos, patatas, etc.); si a pesar de todo no se controla el potasio, se deben utilizar resinas de intercambio catinico que impiden la absorcin a nivel digestivo. Se utiliza el Resin Calcio (0,5-1,5 g/kg/da). El aporte de agua es clave en el tratamiento conservador de la IRC. Salvo en algunas glomerulonefritis y pacientes con sndrome nefrtico, lo ms frecuente es encontrar poliuria. En el primer ao de la vida el aporte requerido se estima en 150 ml/kg/da, cantidad que disminuye al hacerse mayor el nio. En todo caso a la hora de valorar las necesidades hay que conocer la diuresis e individualizar cada caso. El aporte de sodio en general no suele estar restringido en la IRC, salvo en casos de HTA, sndrome nefrtico o en situaciones muy terminales. No obstante es obligado tener siempre presente cul es el aporte de sodio en estos pacientes, que debe ser moderado: 1-2 mEq/ kg/da. Los datos suministrados por la determinacin de la natriuresis en orina de 24 horas permiten valorar correctamente cada situacin.
Figura 2. Paciente en programa de dilisis peritoneal, que muestra una sonda de gastrostoma para alimentacin.
180
Nefrologa/Urologa
Acidosis
Siguiendo con el tratamiento conservador de la IRC, nos vamos a ocupar ahora de la acidosis, que puede aparecer en cualquier estadio de la IRC. En el nio, la correccin de la acidosis y su correccin es fundamental por las implicaciones que tiene en el crecimiento: la nutricin, la anemia, etc. El EAB nos determina las necesidades de bicarbonato que se requieren en cada momento. Las dosis iniciales son de 1-3 mEq/kg/da, si bien es el propio paciente quien nos va a marcar la pauta. En aquellos casos en los que no se puede utilizar el bicarbonato por HTA rebelde, se puede recurrir al uso del carbonato clcico para la correccin de la acidosis.
la IRC (figura 3). El primer paso est directamente relacionado con la dieta, restringiendo el fsforo de la misma. Cuando no es posible mantener cifras de fosforemia en lmites normales, debemos utilizar quelantes del fsforo: el carbonato clcico es el ms utilizado a dosis de 50-80 mg/kg/da. Se debe administrar durante la comida para facilitar la accin inhibidora de absorcin de fsforo. El segundo frmaco utilizado en el tratamiento de la osteodistrofia es el calcitriol (1,25 OHD3). La dosis vara entre 0,25-0,5 g administrados 2-3 veces en semana. El ajuste de la dosis se hace en funcin de la normalizacin de los niveles de PTH. Es muy importante no suprimir excesivamente la misma por excesivo aporte de calcitriol. En lactantes y recin nacidos es mucho ms fcil administrar, en lugar de calcitriol, 1- (OH) D3 a dosis de 0,1g/kg, 2-3 veces en semana.
Anemia
Es otro de los sntomas presente en el cortejo clnico de la IRC, en el caso de los nios es ms severa y se relaciona con el crecimiento y muchas de las complicaciones que pueden aparecer en la uremia. Cuando la hemoglobina cae por debajo de 10 g, hecho que suele ocurrir con filtrado glomerular entre 25-30 ml/min/1,73m2, se debe recurrir al tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (EPO). La dosis de inicio es de 75-150 U/kg/semana, en una dosis administrada por va subcutnea, ajustando posteriormente la dosis segn respuesta a la misma. Previamente, y para que el tratamiento sea efectivo, se debe comprobar que los niveles de hierro y ferritina son normales, as como las tasas en sangre de vitamina B 12 y cido flico; de no ser as habr resistencia al tratamiento con la hormona.
Osteodistrofia renal
La prevencin y el tratamiento de la osteodistrofia renal se debe hacer en fases precoces de
Figura 3. Lesiones de osteodistrofia renal en un nio con IRC.
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Crecimiento
El dficit de crecimiento suele estar presente en el 50% de los nios con IRC. La disponibilidad de GH y el tratamiento con la hormona de estos nios ha cambiado radicalmente el panorama que solamos ver antes. La dosis de GH es de 30 U/m2/semana, en administracin diaria y por va subcutnea. Un hecho fundamental es tener siempre presente que la prdida de crecimiento en el nio urmico es un fenmeno multifactorial y que el tratamiento con hormona de crecimiento ser efectivo slo si tratamos de manera adecuada otros factores: acidosis, hiperpartiroidismo, anemia y el estado nutricional.
mente permiten un control riguroso de la tensin arterial en el enfermo con IRC. Como antes hemos sealado, en ausencia de HTA, los IECA se han utilizado y se utilizan porque tienen un efecto beneficioso sobre la hiperfiltracin y la proteinuria, mejorando la progresin de la insuficiencia renal a fases terminales. Hay que aadir que en el nio afecto de IRC cualquier frmaco que se utilice ha de hacerse con cautela, conociendo la eliminacin de ste y el estado del filtrado glomerular.
Bibliografa
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Hipertensin arterial
La HTA puede estar presente en cualquier momento de la evolucin de la insuficiencia renal. Su control, deteccin precoz y tratamiento deben ser prioritarios para evitar que aparezcan complicaciones y una rpida evolucin de la IRC hasta periodos terminales. El control de la misma forma parte del tratamiento conservador de la IRC. Deben seguirse una serie de pasos hasta conseguir controlarla: a) restriccin del sodio en la dieta; b) utilizacin de diurticos en estadios no muy avanzados de la IRC: tiacidas y furosemida o torasemida en pacientes con IRC avanzada, y c) utilizacin de hipotensores. Se emplean vasodilatadores, inhibidores de los canales del calcio, betabloqueadores, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), as como inhibidores de los receptores de la angiotensina 2. Su empleo debe ser escalonado y si se utilizan correcta-
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Litiasis renal
Juan A. Camacho Daz, A. Gimnez Llort y L. Garca Garca
Concepto
La litiasis renal es una entidad infrecuente en la infancia. Su incidencia ha disminuido en los pases desarrollados. Consiste en la precipitacin de sustancias cristalinas que normalmente estn disueltas en la orina, de distinta composicin qumica. Existen factores geogrficos, raciales y genticos implicados en su patogenia, adems de mecanismos fsico-qumicos complejos. La prevalencia de la litiasis es de 1/4.500 ingresos hospitalarios en un hospital peditrico, aunque en adultos se calcula que entre un 3% y un 4% de la poblacin padece litiasis renal. Asmismo el nmero de recidivas en el adulto a los 5 aos de un episodio de litiasis puede ser de hasta un 50%, lo que convierte esta patologa en una afeccin de alto inters socio-sanitario. Desde el punto de vista etiopatognico, la formacin de un clculo pasa por la gnesis de un ncleo, que permaneciendo en la va urinaria pueda crecer mediante la agregacin de cristales o partculas cristalinas. Este crecimiento supone un mecanismo multifactorial en el que influyen factores ya sealados como edad, sexo y raza, y otros tambin generales, como estado nutricional, estado de hidratacin, clima, etc. Existen distintas teoras que explican parcialmente la formacin de un clculo. Las fsico-qumicas consideran que la orina es una solucin en la que las sales pueden estar en distintas concentraciones.
Cuando una sal est en situacin de sobresaturacin, la solucin se comporta de forma inestable y la precipitacin cristalina resulta entoces irreversible. Una vez producida esa precipitacin, el ncleo calculoso resultante acta como centro de posterior agregacin de cristales, la fijacin en una clula tubular o epitelial y de nuevo el crecimiento posterior con la fijacin de nuevos cristales. La fijacin tiene lugar por mediacin de sustancias como mucoprotenas (sustancia A y protena de Tamm-Horsfall) que actan como pegamento tras polimerizarse. Probablemente el mecanismo fsico-qumico discurre as, pero no explica todo el proceso. Las teoras anatmicas consideran que todas las situaciones que dificulten o alteren el flujo normal de la va urinaria favoreciendo su estancamiento aumentan a su vez la sobresaturacin. Este hecho unido a la aparicin de infeccin por grmenes ureolticos favorecer la aparicin de clculos renales. Todos aquellos procesos malformativos o infecciosos que provoquen una alteracin/enlentecimiento del flujo urinario predispondrn al paciente a presentar una litiasis (figura 1). Aparte de esos factores generales, cambios fsico-qumicos y anatmicos, existen otros, personales de cada paciente, como el pH urinario y los trastornos metablicos, que condicionarn la aparicin de litiasis: procesos patolgicos que cursen con hipercalcemia, hipercalciuria, o hiperoxaluria, o enfermedades como la acidosis tubular distal, intoxica-
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LITOGNESIS
Teoras anatmicas
edad sexo estado nutricional alteraciones anatmicas dieta ingesta lquida clima flujo urinario infeccin alteraciones metablicas pH composicin
NCLEO
volumen
Teora fsico-qumica
Figura 1. Litiasis renal. Esquema general.
cin por vitamina D, glomerulonefritis crnicas, etc. Para acabar de explicar la fisiopatologa hay que mencionar aquellas sustancias que influyen en los procesos de nucleacin, agregacin y crecimiento cristalino. Son los promotores, inhibidores y complejadores. Los promotores actan en la superficie de los cristales facilitando su crecimiento. Los inhibidores se unen a los puntos de crecimiento de los cristales evitando el depsito de otras sales, sobre todo clcicas. Los complejadores forman complejos solubles con otras sales disminuyendo la saturacin de las mismas (el citrato con el calcio, el magnesio con el oxalato). Algunas sustancias pueden actuar como promotoras en una fase de la litognesis y como inhibidoras en otra.
En la tabla I se resumen los promotores, inhibidores y complejadores.
Clnica
En el nio el dolor es el sntoma ms importante. Puede ser abdominal, difuso o bien localizarse en fosa lumbar o en el perin. Habitualmente el cuadro clico nefrtico con dolor lumbar irradiado a fosa ilaca y a zona perineal y genital, con trastorno miccional y hematuria, con nuseas y vmitos, no suele presentarse tan clramente como en el adulto; slo ocurre as en nios mayores y adolescentes. En el lactante y nio pequeo la irritabilidad, llanto, emisin de orina oscura, trastornos gastrointestinales o fiebre consecuencia de una infeccin urinaria son los sntomas inespecficos que puede provocar un clculo renal. Muchas veces el diagnstico se hace al
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Nefrologa/Urologa
TABLA I. Litiasis renal. Litognesis Promotores Glucosaminoglucanos Mucoprotenas Uromucoides Uratos Protenas acdicas Inhibidores Del oxalato: Citrato pirofosfato glucosaminoglucanos ARN nefrocalcina uropontina prot. Tamm Horsfall Complejadores Magnesio Citrato De los fosfatos: citrato pirofosfato nefrocalcina magnesio Tomado de Litiasis renal, Castrillo JM.
explorar a un lactante por el antecedente de una ITU. Complicaciones. Aparte de la clnica mencionada, el clculo renal puede dar tres tipos de complicaciones: mecnicas, infecciosas y renales. Las mecnicas dependen de la localizacin, sobre todo a nivel de la unin pieloureteral o del tercio inferior del urter. En ocasiones pueden requerir una intervencin urolgica endoscpica o quirrgica. Las infecciosas pueden aparecer en cualquier momento y el grmen ms frecuente es Proteus mirabilis (tabla II). La afectacin renal parenquimatosa estn en relacin con la frecuencia de la litiasis y de las ITU asociadas, y en casos extremos puede aparecer una nefropata tubulointersticial, con las alteraciones clnicas asociadas: dficit de concentracin, proteinuria, microhematuria y en fases ms avanzadas afectacin glomerular.
Diagnstico
Diagnstico por imagen del clculo. Por orden de utilizacin: RX simple. En los clculos con componente clcico, oxalato, fosfato y carbonato, que son radioopacos. Menos til en los de cistina e intil en los de cido rico o xantina. Ecografa renal. Bien manejada permite el diagnstico de casi la totalidad de las litiasis (tamaos hasta de 2 mm) o de sus complicaciones. Urografa intravenosa. Ocasionalmente til para valorar el grado de obstruccin provocado por un clculo a distintos niveles de la va urinaria. Urografa ascendente. Sobre todo para la localizacin de pequeos clculos ureterales no visibles en las anteriores exploraciones, que provocan obstruccin y obligan a cateterizar el urter.
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TABLA II. Microbiologa de las ITV. Revisin propia de 121 casos Etiologa P. mirabilis E. coli Klebsiella S. aureus Enterococo Antecedente ITU N 37 (%) 12 (32,4) 17 (45,9) 4 (10,8) 2 (5,4) 2 (5,4) Urocultivo (+) N 27 (%) 15 (55) 6 (22) 3 (11) 2(7,5) 1 (3,7)
Uroresonancia. En algunos centros con esta posibilidad se pueden obtener imgenes muy demostrativas utilizando esta tcnica en pacientes con obstruccin renal y rin excluido. En estos casos, el contraste no es captado por el rin y aunque el renograma permite valorar el grado de funcin no permite visualizar el grado de dilatacin. Las imgenes de una resonancia en estas condiciones pueden ser expresivas y tiles y permitirn elegir uno u otro tratamiento.
Anamnesis: antecedentes familiares de litiasis. Antecedentes personales: Uropatas. ITU. Alteraciones metablicas. Inmovilizacin. Exmenes complementarios (tabla V). Examen qumico del clculo caso de conseguirlo.
Diagnstico etiolgico de la litiasis

Podemos agrupar la litiasis desde el punto de vista clnico en dos apartados: Litiasis renal oxaloclcica (tabla III). Otras formas clnicas particulares (tabla IV). El estudio etiolgico depender de cada forma clnica. En las figuras 2 y 3 se exponen los mecanismos clinicopatolgicos alterados en la litiasis secundaria a malabsorcin intestinal y a la acidosis tubular distal. En cualquier caso, la sistemtica de estudio de la litiasis renal incluye:
TABLA III. Litiasis renal oxaloclcica Hipercalciuria:renal hiperabsortiva mixta Litiasis clcica con hiperusicosuria Litiasis clcica con hiperoxaluria Hipocitraturia idioptica Hipomagnesuria idioptica Hipomagnesuria Deficiencia de otros inhibidores Hipercalcemia
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Nefrologa/Urologa
TABLA IV. Litiasis renal. Otras formas clnicas Complejas: Malabsorcin intestinal Acidosis tubular Infeccin urinaria (por grmenes ureolticos) Simples: Litiasis renal rica Cistinuria Hiperoxaluria primaria Xantinuria
Tratamiento
Eliminacin del clculo. Litotricia, por ondas de choque, por ultrasonidos o por lser. La primera es la ms extendida y con ms experiencia en pediatra. Tambin conocida como ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) ha hecho casi desaparecer el
acto quirrgico en la litiasis renal peditrica. Prcticamente no hay limitaciones para su uso en cuanto al tipo de clculo y la localizacin del mismo, as como por tamaos ( 3 mm). En pediatra requiere en general sedacin del paciente, intubacin en nios pequeos y lactantes y, tras la sesin, hidratacin por va intravenosa y antibioterapia profilctica. Con todas estas medidas existen pocas posibilidades de complicaciones infecciosas o mecnicas (puede ser muy til en casos determinados la colocacin de un catter pieloureteral previo a la litotricia). El xito de la litotricia estara en relacin inversa a la edad del nio, al tamao del clculo y a la existencia de infeccin urinaria recurrente asociada. Medidas generales (Tabla VI). Medidas particulares. En casos de hipercalciuria es til el tratamiento con tiacidas a 0,5-
Diarrea
Diuresis
Hipomagnesuria Hipocitraturia Acidificacin
+ Oxalato Ca + c. rico
Prdida Mg Fosfato y sulfatos Pirofosfato Bicarbonato

Figura 2. Malabsorcin intestinal
Clculo
Acidosis
187
Orina
Nefrocalcinosis
Acidosis
Litiasis
< H+ > pH Hipocitraturia
Resorcin sea
Hipercalciuria
Figura 3. Acidosis tubular distal.
1 mg/kg/da en una sola dosis, que suele normalizarla sea cual sea su etiologa (renal, hiperabsortiva o mixta).
En casos de hipocitraturia o hipomagnesuria puede estar indicado el aporte de ambas sustancias en su condicin de complejadores
TABLA V. Exmenes complementarios de la litiasis renal Plasma pH Bicarbonato Ionograma Calcio Fsforo FA Magnesio cido rico Urea Creatinina PTH Orina pH Osmol Calcio Magnesio Acl. creatinina EFNa EFK EF bicarbonato TRP rico Oxalatos Citratos Aminoaciduria
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Nefrologa/Urologa
TABLA VI. Tratamiento de la litiasis renal Medidas generales: Hidratacin Restringir protenas animales Restringir alimentos ricos en oxalatos Dieta normoclcica Reducir excesos de sodio, purinas y Vit C Dieta rica en magnesio Medidas particulares: Tiacidas Citratos Magnesio Hiopurinol D-penicilamina Ortofosfatos
(xido-hidrxido de magnesio 250-500 mg/da; citrato potsico 10-30 mEq/da, ambos fraccionados). En la litiasis rica hay que administrar alcalinizantes (sales alcalinas de sodio o potasio) con el fin de conseguir un pH urinario prximo a 7. Es posible que sea necesario utilizar alopurinol o dietas pobres en purinas. Otros preparados como los ortofosfatos en forma de sales de potasio presentan dificultad de manejo en nios, pese a su utilidad en algunas formas de hipercalciuria. Tratamiento del clico nefrtico Dieta absoluta. Perfusin de mantenimiento con suero glucosalino. Medicacin: 1. Diclofenaco 1mg/kg i.m. (en >12 aos o peso >40 kg, 50 mg) Si no cede en 30 minutos se repite la dosis.
Si fracasa: 2. Meperidina 1-1,5 mg/kg/dosis, i.v. o i.m. (> 50 kg de peso, 50-150 mg). 3. Tratamiento coadyuvante y de mantenimiento: Metamizol 10-20 mg/kg/dosis, cada 6 horas, i.v., i.m. o v.o. >50 kg: 2g /8 12 horas N-butilbromuro de hioscina: 5-10 mg/8 horas, i.v., i.m. o v.o. >12 aos: 20 mg/8 horas. Dado que el dolor clico tiene relacin con el aumento de la presin ureteroplvica (intrapilica) secundario al incremento de la diuresis y mediado por las prostaglandinas aumentadas por el mismo dolor (elevan el flujo renal), pueden utilizarse medicamentos que inhiban la sntesis de stas. As la desmopresina por va nasal a dosis de 10-20 g en dosis nica podra ser el primer frmaco antes de iniciar la secuencia teraputica descrita previamente.
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Bibliografa
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NOTAS
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Nefropatas en enfermedades sistmicas
Serafn Mlaga, Fernando Santos y Benito Amil
NEFROPATA DE SCHONLEIN-HENOCH
La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculisis sistmica de pequeos vasos. Se considera la vasculitis ms frecuente de la infancia, afectando preferentemente a nios entre 3 y 15 aos y varones.
combinaciones. Por inmunofluorescia (IF), depsitos de mesangiales de IgA y en ocasiones de C3. Al microscopio electrnico (ME) depsitos electrodensos indistinguibles de los de la nefropata IgA.
La prpura es la manifestacin clnica ms frecuente junto con las artralgias y el dolor abdominal de tipo clico. Otros sntomas pueden ser angioedema o artralgias/artritis. La afectacin renal sucede en un 30% de los pacientes aproximadamente. En general, la clnica renal coincide en el tiempo con el resto de las manifestaciones de la enfermedad, si bien puede aparecer hasta 3 meses despus del primer episodio de prpura. La nefropata de Schnlein-Henoch se manifiesta en forma de hematuria macros o microscpica eventualmente asociadas a proteinuria, sndrome nefrtico o sndrome nefrtico (tabla 1). Un pequeo porcentaje de casos, variable segn los centros, pero no superior a un 5-7% en series de casos seleccionados, aboca en insuficiencia renal terminal (IRT).
Patogenia
La patogenia ms aceptada de la nefropata de Schnlein-Henoch se basa en la presencia de depsitos de inmunocomplejos de predominio IgA en cuya formacin han sido involucrados gran nmero de antgenos. Se postula una alteracin en la produccin de IgA, as como una activacin de la va alterna del complemento. Hasta un 80% de los pacientes refieren antecedentes de infeccin previa, la mayora de las ocasiones de origen estreptoccico. Se han descrito otros antgenos como picaduras de insectos, medicamentos (penicilina, tetraciclinas, sulfamidas, aspirina o tiacida), alimentos (huevos, leche, trigo, pescado) y vacunaciones (varicela, influenzae) entre otros.
Anatoma patolgica
La lesin caracterstica es una vasculitis leucocitoclstica difusa de los pequeos vasos. Afecta la piel, intestino y rin, aunque pueden afectarse tambin otros rganos. A nivel renal se observa proliferacin mesangial y formacin de semilunas epiteliales en distintas
Diagnstico
El diagnstico es eminentemente clnico y se realiza en base a la morfologa y localizacin de las manifestaciones cutneas. Slo de forma excepcional la hematuria es el primer sntoma de la enfermedad. Una correcta valoracin nefrolgica precisa determinar los siguientes parmetros:
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TABLA I. Formas de manifestacin de la nefropata de Schnlein-Henoch 1. Hematuria microscpica (transitoria o persistente) 2. Hematuria macroscpica (inicial o recurrente) 3. Proteinuria-hematuria persistente 4. Sndrome nefrtico 5. Sndrome nefrtico 6. Sndrome nefrtico + sndrome nefrtico
Tensin arterial. Sistemtico y sedimento de orina. Cuantificacin de la proteinuria (cociente albmina/creatinina; orina de 24 horas). Valores de creatinina plasmtica y del filtrado glomerular. Valores de C 3, IgA y ASLO. Cultivo de exudado farngeo. La biopsia renal no est indicada de entrada, debiendo reservarse para aquellos casos de presentacin grave y evolucin desfavorable. En la tabla II se ofrecen los criterios clnicos y anatomopatolgicos que permiten establecer un diagnstico diferencial entre nefropata IgA y nefropata de SchnleinHenoch.
Los pacientes que debutan con microhematuria como nico dato de afectacin renal no suelen presentar secuelas tras 10 aos de evolucin. Slo un pequeo porcentaje de los que presentan hematuria macroscpica y proteinuria desarrollan dao renal permanente. El 10% de nios que presentan sndrome nefrtico agudo asociado o no a sndrome nefrtico tienen peor pronstico, ya que ms de la mitad desarrollarn IRT en los 10 aos siguientes.
Tratamiento
No se dispone de un tratamiento especfico para la nefropata de Schnlein-Henoch. El reposo en cama no est indicado ya que se ha demostrado que, una vez desaparecida la prpura, no altera el curso de la enfermedad. Tampoco est justificada la administracin de corticoides por va oral, ya que no se ha comprobado que modifique la evolucin de la lesin renal. Sin embargo, el tratamiento de las formas agresivas de esta nefropata con bolos de corticoides parece que consigue frenar el avance de la lesin renal al tiempo que logra una mejora clnica. El protocolo consiste en la
Evolucin y seguimiento
En los casos sin afectacin renal: Sistemtico y sedimento de orina mensual, los 3 primeros meses. Si existen datos de nefropata, es preciso tener en cuenta que: En la mayora de los casos, la hematuria y la proteinuria desaparecen en el transcurso de los 3 primeros meses.
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Nefrologa/Urologa
TABLA II. Diagnstico diferencial entre la nefropata IgA y la nefropata de Schnlein-Henoch NIgA Clnica Sntomas extrarrenales Edad de comienzo Sndrome nefrtico/nefrtico Riesgo de IRC Hipersensibilidad Formas secundarias Histologa Proliferacin endocapilar Semilunas IgA glomerular perivascular Depsitos densos Lambda/kappa aumentada Depsitos de fibrina Alteraciones en la IgA circulante Tamao IC de IgA Otras alteraciones inmunolgicas en sangre Niveles elevados de IgE Niveles elevados de prot. eosinfila catinica + ++ + 7S-19S >19S >15aos +/+ ++ +/ +/ +/ +/ + +/ N de Schnlein-Henoch + <15aos +++ ++ + +/ ++ ++ ++ ++ ++
administracin de 3 pulsos de metilprednisolona a razn de 1 g/1,73 m2 a das alternos, seguidos de prednisona oral 1 mg/kg/da el primer mes, a das alternos los 2 meses siguientes y finalizando con 0,5 mg/kg otras 2 semanas ms. En casos graves se han ensayado numerosos tratamientos como azatioprina, ciclofosfamida, anticoagulantes, agentes antiplaquetarios, plasmafresis y ciclosporina A, sin que hayan demostrado una clara influencia favorable en el curso de la enfermedad
Los pacientes en situacin de IRT son subsidiarios de trasplante. La tasa de recidivas postrasplante recogida en la literatura es muy variable.
NEFROPATA LPICA
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad inflamatoria de origen inmunolgico y afectacin multisistmica. La afectacin renal en el LES puede estar presente hasta en el 90% de los casos.
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Epidemiologa
Su prevalencia es muy variable y se estima en 0-50 por 100.000 nios. Su incidencia es de 0,2 a 0,6 casos/100.000 nios/ao. La pubertad es la edad de presentacin ms frecuente. Durante la infancia y adolescencia se constata tambin el marcado predominio del sexo femenino (5:1).
tico en el 75% de los casos, no es habitual que constituyan el motivo de consulta inicial. Los primeros signos y sntomas del LES consisten en molestias inespecficas como fiebre, astenia y malestar general, acompaadas ocasionalmente de prdida de peso. Un 30% presentan eritema facial en "alas de mariposa". Renales. La mayora de los nios desarrollan la nefropata en los 6 primeros meses de evolucin de la enfermedad. La forma de presentacin ms frecuente es la proteinuria asociada, en ms de una tercera parte de los casos, a edemas y sndrome nefrtico. La microhematuria persistente es habitual, aunque nunca de forma aislada. Hasta el 40% de los pacientes presentan hipertensin arterial al efectuar el diagnstico y en la mitad de los casos se constata reduccin de la funcin renal. Slo ocasionalmente debuta como fracaso renal. El dao tubulointersticial justifica que pueda existir algn grado de disfuncin tubular y acidosis tubular renal.
Patogenia
La alteracin principal consiste en una disregulacin del sistema inmune, que se traduce fundamentalmente en una activacin persistente e inespecfica de los linfocitos B, con produccin exagerada de anticuerpos contra el ADN celular. Estos anticuerpos bien se unen in situ a los antgenos (ADN, histonas, ncleo o componentes de la membrana basal glomerular [MBG]), bien forman inmunocomplejos que se unen posteriormente a la MBG mediante puentes de histonas. Por otra parte mantienen activados los mecanismos de inflamacin y perpetan la respuesta inmune patolgica. El defecto en el aclaramiento de los inmunocomplejos y la participacin de factores locales y algunas citoquinas contribuyen al desarrollo de las lesiones. Tambin se hallan implicados factores genticos (incidencia familiar de LES u otras enfermedades autoinmunes, un 70% en gemelos monocigotos, asociacin con HLA-DR2, DR3 y alteraciones del complemento) y factores hormonales.
Anatoma patolgica
Por microscopio ptico (MO) se observa proliferacin mesangial, endotelial y/o epitelial, junto con infiltracin leucocitaria y ocasionales reas de necrosis fibrinoide. Los cuerpos hematoxilnicos son patognomnicos, pero aparecen slo en un 10% de casos. Por IF, depsitos de IgG y con menor frecuencia de IgA, IgM, C3, C4 y C1q. Por ME, depsitos electrodensos granulares en huella dactilar. La clasificacin histolgica ms ampliamente utilizada es la de la OMS (tabla III).
Extrarrenales. Durante la infancia el LES se inicia de forma aguda a diferencia del comienzo insidioso observado en la edad adulta. Aunque las manifestaciones renales pueden estar presentes al efectuar el diagns-
Criterios diagnsticos
Para el diagnstico de LES se siguen los criterios propuestos por la Academia Americana
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Nefrologa/Urologa
de Reumatologa (actualmente American College of Rheumatology), actualizados en 1997 (tabla IV).
bopenia poco habitual. Tambin puede haber alteraciones de la hemostasia por la presencia de anticoagulante lpico. Inmunolgicos. Los anticuerpos antinucleares (ANA) estn presentes en ms del 90% de los casos y son poco especficos. Otros anticuerpos frente a otras partculas del ncleo como Ro/SSA, La/SSB, Sm y RNP son ms espec-
Exmenes complementarios Hematolgicos. Anemia normoctica normocrmica. La leucopenia es frecuente y la trom-
TABLA III. Clasificacin morfolgica de la nefropata lpica (OMS 1995) I. Glomrulo normal A. Normal por todas las tcnicas B. Normal por MO, depsitos por IF y ME II. Alteraciones mesangiales puras (mesangiopata) A. Aumento mesangial y/o hipercelularidad mesangial media B. Hipercelularidad mesangial moderada III. Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria A. Lesiones activas necrotizantes B. Lesiones activas esclerosantes C. Lesiones esclerosantes IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa A. Sin lesiones segmentarias B. Lesiones activas necrotizantes C. Lesiones activas esclerosantes D. Lesiones esclerosantes V. Glomerulonefritis membranosa difusa A. Glomerulonefritis membranosa pura B. Asociada a lesiones de clase II (a b) VI. Glomerulonefritis esclerosante avanzada MO: microscopio ptico. IF: inmunofluorescencia. ME: microscopio electrnico.
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TABLA IV. Criterios de la American College of Rheumatology para el diagnstico del LES (1997) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Eritema facial Eritema dicoide Fotosensibilidad lceras orales Artritis (no erosiva que afecte dos o ms articulaciones perifricas) Poliserositis Afectacin renal (proteinuria persistente > 0,5 g/da o cilindros hemticos, granulosos, tubulares o mixtos) Enfermedad neurolgica (convulsiones o psicosis) Enfermedad hematolgica (anemia hemoltica o leucopenia <4 x 109/l en dos o ms ocasiones, o linfopenia <1,5 x 109/l en dos o ms ocasiones, o trombopenia <100 x 109/l)
10. Alteracin inmunolgica (anticuerpos anti-ADN o anti-Sm o falso positivo sfilis durante al menos 6 meses, presencia de anticoagulante lpico) 11. Anticuerpos antinucleares positivos Para el diagnstico de LED se requiere la presencia simultnea o a lo largo del tiempo de cuatro criterios o ms.
ficos del LES. Tambin pueden aparecer anticuerpos antifosfolpido, como el anticoagulante lpico. La hipocomplementemia, sobre todo la disminucin de las fracciones C4 y C1q, es habitual. Biopsia renal. Es aconsejable no realizarla en ausencia de datos de nefropata. Estara indicada en el resto de los pacientes, con o sin manifestaciones extrarenales.
hasta llegar a 10-15 mg/da. Despus de este periodo hay que intentar el cambio a un rgimen de 5-10 mg a das alternos hasta completar un ao despus de la remisin. Son susceptibles de tratamiento agresivo los pacientes con afectacin grave, generalmente multisistmica y con peligro para la vida. En la fase inicial pueden resultar de utilidad los pulsos de metilprednisolona intravenosa a dosis de 15 mg/kg/da (1g/m2) seguidos de 11,5 mg/kg/da de prednisona oral con vistas a disminuir hasta 0,25 mg/kg/das alternos. En general, la ciclofosfamida se ha utilizado en la fase aguda de la enfermedad cuando existe una afectacin renal grave con lesiones histolgicas de clase III o IV, que cursan con proteinuria masiva o sndrome nefrtico y
Tratamiento
La evolucin de los nios con nefropata lpica clase II tratados con corticoides orales es buena. El tratamiento se realiza con altas dosis de corticoides orales, 1-2 mg/kg/da, sin pasar de 80 mg/da durante 8 semanas. Si resultan efectivos, se reducen gradualmente
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Nefrologa/Urologa
presentan una reduccin del filtrado glomerular. La dosis intravenosa inicial es de 500 a 750 mg/m2 el primer mes, aumentando progresivamente la dosis hasta alcanzar 1 g/m2 el tercer mes, continuando con esta dosis hasta completar 6 meses de tratamiento. Posteriormente estn indicados pulsos trimestrales durante un ao. Este tratamiento tiene un alto riesgo de toxicidad gonadal. Los resultados obtenidos con la azatioprina son buenos y con menores efectos secundarios, sobre todo en cuanto a la fecundidad. Tanto la azatioprina como la ciclofosfamida permiten reducir la dosis de corticoides sin disminuir su efecto teraputico. La glomerulonefritis membranosa pura (clase V) tiene una evolucin favorable con corticoides aunque, si existen lesiones proliferativas, deber valorarse el tratamiento con citotxicos para preservar la funcin renal. En los casos de glomerulosclerosis avanzada, ya que la intensificacin de la terapia inmunosupresora no ofrece mayores beneficios, la conducta debe ir encaminada a tratar las manifestaciones extrarrenales. En vista de los buenos resultados de la terapia sustitutiva, los pacientes que abocan en la IRT (20% tras un periodo medio de 5 aos) no deben ser sometidos al riesgo de la inmunosupresin hasta llegar al trasplante renal. Es posible proceder a la supresin del tratamiento cuando hayan transcurrido ms de 5 aos del inicio siempre que no se aprecien signos clnicos o analticos de actividad. Aun as es posible la presencia de recadas.
siguen siendo las principales causas de muerte. La supervivencia a los 10 aos es del 68-90% y ms del 75-85% mantienen la funcin renal estable pasado este tiempo. Se consideran indicadores clnicos de evolucin desfavorable la proteinuria masiva, la reduccin del filtrado glomerular, el descenso del C3, la hipertensin, el nmero de recadas, un mayor nmero de criterios diagnsticos y la afectacin multisistmica inicial. Tambin los ndices histolgicos de actividad son tiles. Dilisis y trasplante. La enfermedad puede mejorar durante la dilisis o el trasplante (inmunosupresin). La supervivencia de los pacientes trasplantados no difiere de los injertados por otras causas, y el riesgo de recurrencia es bajo.
NEFROPATA DIABTICA
La diabetes mellitus insulino dependiente (DMID), tambin denominada diabetes tipo 1, afecta preferentemente a la poblacin peditrica ya que el 90% debuta antes de los 20 aos. Una de las complicaciones ms temidas de la DMID es el desarrollo de nefropata e insuficiencia renal, lo que viene a suceder en el 30-50% de los pacientes despus de 15-20 aos de evolucin. La nefropata diabtica constituye una de las principales causas de IRT en el mundo desarrollado. No obstante, en la edad peditrica la IRT secundaria a nefropata diabtica es poco relevante.
Pronstico
En la actualidad la mortalidad en la fase aguda es mnima. El fracaso renal y las complicaciones infecciosas (sepsis y neumona)
Historia natural de la nefropata diabtica

Estadio I. Hiperfiltracin glomerular que puede alcanzar el 20-50%. ntimamente rela-
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cionado con el control metablico de la enfermedad. Se inicia con la aparicin de la diabetes y se mantiene durante los primeros 3 aos. Los pacientes no presentan alteraciones nefrolgicas y la tensin arterial es normal. Estadio II. Del 3 al 10 ao desde el inicio de la DMID. Se caracteriza por la persistencia de la hiperfiltracin glomerular y la existencia de mnimas lesiones histolgicas especficas como son la expansin mesangial y el engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG). La hipertrofia renal, presente hasta en un 20% de los pacientes, puede hacerse patente mediante ecografa. La tensin arterial sigue mantenindose normal aunque puede detectarse microalbuminuria transitoria, con ocasin de algn tipo de esfuerzo fsico o proceso febril Estadio III o "nefropata incipiente". Aparece tras 10-15 aos de evolucin de la diabetes, pero slo en un 35% de los pacientes. Consolidacin del engrosamiento de MBG y expansin de la matriz mesangial. La microalbuminuria persistente es el hecho fundamental desde el punto de vista clnico. En esta fase el filtrado glomerular se mantiene normal o elevado y la hipertensin puede constatarse hasta en un 40% de los enfermos. Estadio IV o "nefropata clnica". Aparece despus de 15-25 aos de evolucin de la DMID y tras 5-8 aos de constatada la microalbuminuria, en un tercio de los pacientes. Presencia de proteinuria superior a 300 mg/24 horas 200 g/min, que puede evolucionar hacia sndrome nefrtico biolgico o clnico. La funcin renal comienza a deteriorarse a razn de 1 ml/min/mes. Hipertensin hasta en un 85% de los enfermos. Estadio V. La IRT se produce despus de 2530 aos de evolucin de la DMID.
Patogenia
Mltiples factores contribuyen al inicio y progresin de la nefropata diabtica, incluyendo cierta predisposicin gentica (gen ECA) y racial, trastornos del metabolismo glucmico, alteraciones hemodinmicas sistmicas y renales y la accin de algunas citoquinas y factores de crecimiento sobre la MBG y el mesangio.
Posibilidades de deteccin precoz

La deteccin precoz se realiza con la medida de la microalbuminuria preferentemente en orina de 24 horas (tabla V). Antes de considerar a un paciente como portador de microalbuminiuria es necesario confirmarla en 2-3 colecciones en un periodo de 3-6 meses. Los pacientes con DMID y microalbuminuria persistente presentan una abolicin de la cada fisiolgica nocturna de la tensin arterial determinada mediante MAPA, lo que apunta a que esta anormalidad circadiana de la presin arterial pueda ser otro marcador de riesgo de progresin de la nefropata. Una vez establecida la ND, la IRT se establece en el 50% de los casos en los 10 aos siguientes y en el 78% de los enfermos tras 18 aos de evolucin.
Prevencin
Debe iniciarse en los pacientes en situacin de nefropata incipiente (estadio III), en la que se encuentran el 10-20% de los nios y adolescentes diabticos. En ellos se debe realizar: Un estricto control metablico, intentando mantener valores medios de HbA1c inferiores al 8%.
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Nefrologa/Urologa
TABLA V. Diagnstico de proteinura en la diabetes mellitus Estado Normal Microalbuminuria Proteinuria Orina 24 horas < 30 mg/24 h 30-300 mg/24 h > 300 mg/24 h U albmina/creat < 30 mg/mmol 30-300 mg/mmol > 300 mg/mmol Orina minutada < 20 g/min 20-200 g/min > 200 g/min
Administrar IECAs en presencia de microalbuminuria y aunque la presin arterial sea normal.
La prescripcin de una dieta pobre en protenas no est justificada en pacientes peditricos en situacin de IRC.
Tratamiento de la nefropata diabtica ya establecida

Reduccin del volumen extracelular mediante la restriccin de la sal y un uso racional de los diurticos. La restriccin diaria a menos de 2,3 g de sodio 5,8 g de sal favorece la eficacia de los diurticos y disminuye el riesgo de hipocaliemia. Las tiacidas y derivados tiacdicos son los diurticos mejor tolerados siempre que la funcin renal se mantenga por encima de 30 ml/min/1,73 m2. Con funcin renal inferior a 30 ml/min/1,73 m2 es preferible emplear diurticos de asa. Administracin de hipotensores del tipo de los IECA que, adems de ejercer una accin antihipertensiva sistmica, consiguen mejorar la hemodinmica intrarrenal. Se trata de conseguir que la microalbuminuria se reduzca entre un 20-30% por ao o al menos se estabilice. Los pacientes en tratamiento con IECA precisan realizar controles trimestrales de tensin arterial, microalbuminuria, creatinina y potasio sricos. Los frmacos alternativos, como los antagonistas de los canales del calcio o los alfabloqueantes, estn indicados cuando no se consigue un buen control tensional o en pacientes que no toleran los IECA.
Propuesta de actuacin
El screening de microalbuminuria en los adolescentes con DMID debe comenzar a partir de los 12 aos y tras al menos 5 aos de evolucin de la enfermedad. A partir de ese momento es aconsejable realizarlo con carcter anual e indistintamente con cualquiera de los siguientes mtodos: tira reactiva semicuantitativa para microalbuminuria, que ha demostrado ser muy efectiva, o determinando el cociente albmina/creatinina en la primera orina de la maana. El control anual debe incluir tambin la medicin de la tensin arterial, si es posible mediante la MAPA, y de la funcin renal mediante el aclaramiento de creatinina.
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NOTAS
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Polidipsia y poliuria en la infancia
Vctor M. Garca Nieto, Margarita Monge Zamorano y Mara Isabel Luis Yanes
Introduccin
El ser humano slo excreta solutos junto con agua, por lo que existe una prdida obligatoria de orina aproximadamente de 55 ml por cada 100 caloras de consumo (1). Si una persona ingiere durante varios das una escasa cantidad de agua, para mantener el equilibrio corporal, necesita mitigar las prdidas, lo que se obtiene reduciendo el volumen de orina y elevando la osmolalidad urinaria. A la inversa, si el ingreso de lquidos es abundante, para evitar la intoxicacin hdrica, los riones diluyen la orina y, por ende, la osmolalidad. Estas variaciones en el volumen urinario son exponentes de los mecanismos de concentracin y dilucin urinarios. La existencia de un defecto en la capacidad de concentracin se acompaa de poliuria, aunque defectos leves pueden pasar inadvertidos. La poliuria se acompaa, necesariamente, de polidipsia.
Valores normales de volumen urinario

El volumen urinario normal en la infancia se sita entre 1 y 3 ml/kg/hora. En valores absolutos, la excrecin media diaria de orina segn edades aparece en la tabla I (2). Una forma sencilla de estimar el volumen urinario es calcular el que corresponde a 100 ml de GFR (V/GFR). V/GFR representa el volumen de orina que se forma por cada 100 ml de filtrado glomerular. Para su clculo, slo se necesita conocer las concentraciones plasmticas (PCr) y urinarias (UCr) de creatinina. La frmula es la siguiente: ([PCr]x 100)/[UCr]. El valor normal en adultos es de 0,730,26 ml/100 ml GFR y en nios mayores de un ao de 0,590,22 ml/100 ml GFR (3).
TABLA I. Excrecin diaria media de orina (Ref. 2) Edad 1 y 2 das 3 a 10 das 10 da a 2 meses 2 meses a 1 ao 1-3 aos 3-5 aos 5-8 aos 8-14 aos Mililitros 30-60 100-300 250-450 400-500 500-600 600-700 650-1.000 800-1.400
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Sospecha y diagnstico de poliuria

Despus del primer ao de la vida, una densidad urinaria superior a 1.025 es indicativa de una capacidad de concentracin renal adecuada; a la inversa, en la misma edad, una densidad menor de 1.020 en la primera orina del da sugiere un defecto en la capacidad de concentracin renal. Se considera poliuria la excrecin persistente de orina en una cantidad superior a 3 ml/kg/hora o 80 ml/m2/hora (1), o bien un valor confirmado de V/GFR superior a 1,25 ml/100 ml GFR por encima del ao de edad.
Las causas ms frecuentes de defecto de la capacidad de concentracin renal en una Unidad de Nefrologa Peditrica se citan en la tabla II (4).
Determinaciones simples
Inicialmente, debe descartarse la existencia de glucosuria. Los niveles de renina, aldosterona, osmolalidad plasmtica y ADH determinados por la maana en ayunas y sin haber ingerido lquidos durante la noche orientan sobre el metabolismo del agua. En los casos de expansin volumtrica (polidipsia primaria), esos niveles estn reducidos (5). En los casos de contraccin volumtrica (las otras causas de poliuria), los tres primeros parmetros estn ms o menos incrementados, si bien los niveles de ADH estn reducidos en la diabetes inspida hipofisaria y muy incrementados en la diabetes inspida nefrognica (6). En ausencia de patologa primaria del metabolismo del cido rico, sus niveles plasmticos tambin son orientativos sobre la etiologa de la poliuria. Se hallan reducidos en los casos de expansin de volumen y elevados cuando existe contraccin. La relacin normal entre los niveles de ADH y de osmolalidad plasmtica aparecen en la figura 1 (7,8).
Etiologa de los casos de polidipsia y poliuria

1. Con la capacidad de concentracin urinaria inicialmente intacta: a) Niveles de ADH inhibidos y osmolalidad plasmtica disminuida: polidipsia primaria: b) Niveles de ADH reducidos y osmolalidad plasmtica elevada: dficit de ADH (diabetes hipofisaria total). 2. Con la capacidad de concentracin urinaria alterada: a) Niveles de ADH muy elevados y osmolalidad plasmtica incrementada: diabetes inspida nefrognica (resistencia tubular a la accin de la ADH). b) Niveles de ADH y osmolalidad plasmtica normales o moderadamente elevados: otras causas renales (diversas tubulopatas, nefropata de reflujo, nefrocalcinosis, insuficiencia renal crnica).
Estudio de la capacidad de concentracin renal (control renal del agua)

No es necesario realizar esta prueba funcional renal si, de forma espontnea, en la primera orina del da, la osmolalidad urinaria es de, al menos, 800 mOsm/kg, lo que indica una capacidad de concentracin adecuada. 1. Dieta exenta de lquidos (dieta seca). Es la prueba de estmulo ms clsica que, en
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Nefrologa/Urologa
TABLA II. Etiologa del defecto de la capacidad de concentracin en una consulta de Nefrologa Peditrica (Ref. 4) Defectos permanentes (n=51) Malformaciones renales y de vas urinarias. Nefropata de reflujo (41,2%) Secuelas de pielonefritis o infeccin urinaria no asociadas a malformacin (19,6%) Tubulopatas (13,7%) Enfermedades hereditarias que conducen a insuficiencia renal crnica (11,8%) Diabetes inspida hipofisaria (9,8%) Varios (3,9%) Defectos transitorios (n=53) Pielonefritis agudas (35,8%) Polidipsia primaria (17%) Nefropata tubulointersticial por nefrotxicos (15,1%) Malformaciones renales y de vas urinarias (15,1%) Varios (17%)
muchos hospitales, ha sido sustituida por la que se realiza con estmulo de desmopresina. Se somete a los pacientes a una deprivacin de lquidos durante 12-15 horas e ingestin de una "cena seca", con el fin de estimular la ADH endgena (9). En situacin de normalidad, el valor promedio de osmolalidad urinaria en la orina recogida en la ltima hora de la prueba es de 1.089 mOsm/kg, con lmites entre 869 y 1.309 mOsm/kg (10). Cualquier valor por debajo del lmite inferior de la normalidad es sugestivo de defecto de concentracin. Esta prueba debera realizarse con control estricto del peso del paciente, interrumpindose en el caso de que la prdida de peso fuera inferior al 3-5% del peso inicial. 2. Prueba con estmulo de desmopresina (DDAVP). Se administran por va intranasal
20 g de desmopresina, previo vaciado de la vejiga. Se recogen las tres orinas siguientes separadas por intervalos de 90 minutos y se da como resultado de la prueba el valor mayor de osmolalidad de las tres muestras estudiadas. Durante la misma, se pueden ingerir alimentos aunque no se deberan beber demasiados lquidos (11,12). En lactantes por debajo de un ao, la dosis de desmopresina es de 10 g y se restringen las tomas a la mitad por existir riesgo de intoxicacin hdrica. Con estas precauciones, se puede realizar esta prueba, incluso, en recin nacidos prematuros. La prueba est contraindicada en nios con cardiopatas congnitas o en aquellos que reciben lquidos mediante perfusin intravenosa. Los valores de normalidad correspondientes a neonatos, lactantes (13) y a nios mayores (14) figuran en la tabla III.
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Vasopresina en plasma pg/ml.
Osmolalidad mOsm/kg Figura 1. Relacin entre los niveles plasmticos de vasopresina y de osmolalidad en pacientes con poliuria de diversas causas. Las determinaciones se realizaron al final de un periodo de dieta seca. El rea sombreada representa los valores de normalidad. En pacientes con diabetes inspida hipofisaria severa (rombo) o parcial (tringulo), los niveles plasmticos de vasopresina estn reducidos en relacin con la osmolalidad plasmtica. Los pacientes afectos de polidipsia primaria (crculo) tienen niveles plasmticos de ADH y osmolalidad normales o reducidos. Los pacientes con diabetes inspida nefrognica (cuadrado) tienen niveles de ADH y osmolalidad normales o elevados (Refs. 7 y 8).
Pruebas funcionales renales combinadas destinadas a conocer la etiologa de la polidipsia-poliuria

Estas pruebas estn dirigidas a estudiar la etiologa en pacientes con poliuria. Se basan en las pruebas tradicionales de Winberg (15) y de Miller y Moses (16), en las que se administraba tanato de pitresina a continuacin de un periodo de dieta seca. Las pruebas a
emplear son diferentes en funcin del grado de poliuria. 1. Pacientes con poliuria severa. Prueba combinada con restriccin de lquidos durante 7 horas y administracin posterior de desmopresina (17). Se define la poliuria severa cuando el valor de osmolalidad urinaria (UOsm) basal es menor que el correspondiente a la osmolalidad plasmtica (POsm) o cuando V/GFR es superior a 3 ml/100 ml
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Nefrologa/Urologa
TABLA III. Valores normales de osmolalidad urinaria mxima (prueba de concentracin con desmopresina) (Refs. 13 y 14) Recin nacidos normales Lactantes 1 semana de vida 2 y 3 semanas 1-4 meses 4-8 meses 8-12 meses Nios* 1 ao 3 aos 7 aos 543 50 mOsm/kg 619 81 mOsm/kg 707 79 mOsm/kg 781 132 mOsm/kg 864 148 mOsm/kg 525-1.170 mOsm/kg 750-1.330 mOsm/kg 825-1.285 mOsm/kg
* En nuestro Hospital, por encima del ao de edad, consideramos como normales valores superiores a 835 mOsm/kg.
GFR (fuera del periodo neonatal). En estas circunstancias, los nios pueden estar afectos por diabetes hipofisaria (dficit total de ADH) o diabetes inspida nefrognica. A los pacientes se les suprime la ingesta de lquidos durante 7 horas. Al cabo de este tiempo se recoge una muestra de orina (U1) y otra de sangre (P1) para medir la osmolalidad, de tal modo que el cociente entre U1Osm y P1Osm debe ser inferior a 1,5 si existe el defecto grave de concentracin sospechado. A continuacin, se administran 20 g de desmopresina por va nasal. Se recogen nuevas muestras de orina (U2) y de sangre (P2) 4 horas despus o antes si en algn momento, en las recogidas horarias, se alcanza una densidad de 1.014 o mayor (17). En los casos de diabetes hipofisaria, el cociente entre U2Osm y P2Osm se eleva por encima de 1,5, lo que no ocurre en los pacientes con diabetes inspida nefrognica. 2. Pacientes con poliuria moderada. Prueba combinada con restriccin de lquidos durante 12-15 horas y administracin posterior de desmopresina (18). Se realiza en los casos no incluibles en el apartado anterior (V/GFR por debajo de 3 ml/100ml GFR) y que se corresponde con el dficit parcial de
ADH, la polidipsia primaria o diversas enfermedades renales (tabla II). A los pacientes se les suprime la ingesta de lquidos desde las 18 horas de la tarde anterior aunque, en las horas siguientes, se les permite tomar alimentos slidos. A las 8 horas de la maana siguiente, se vaca la vejiga y una hora despus se recoge una muestra de orina para medir la osmolalidad (U1Osm), se administran 20 g de desmopresina y se permite una ingesta de lquidos similar al volumen correspondiente a U1. A las 10 horas, se recoge otra muestra de orina (U 2) y se permite, de nuevo, beber una cantidad de agua similar al volumen de U2. A las 13 horas, se recoge otra muestra de orina para medir la osmolalidad (U3Osm). En los casos de enfermedad renal, el incremento de U3Osm con respecto a U1Osm es mnimo (12% de media). En el dficit parcial de ADH y en la polidipsia primaria, el incremento medio entre dichos valores de UOsm es de 40%, alcanzndose en la polidipsia primaria, generalmente, valores de U3Osm iguales o superiores a 800 mOsm/kg (18). No obstante, algunos casos de polidipsia primaria pueden ser confusos. En los casos ms severos, la respuesta a la prueba combinada puede ser similar a la correspondiente a los problemas estric-
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tamente renales si existe una dilucin de la mdula renal importante. En este caso, los valores basales de osmolalidad plasmtica seran, no obstante, inferiores a lo normal, y los niveles de ADH, indetectables.
Protocolo de estudio de un caso de poliuria/polidipsia

1. Confirmacin y despistaje de diabetes e insuficiencia renal. Volumen urinario superior a 3 ml/kg/hora o 80 ml/m2/hora o V/GFR mayor de 1,25 ml/100 ml GFR (determinacin de creatinina plasmtica y urinaria en muestra aislada). Se debe descartar hiperglucemia y glucosuria, as como insuficiencia renal crnica (niveles de creatinina plasmtica elevados). 2. Determinacin simultnea de los niveles de osmolalidad plasmtica y ADH, extrayendo la muestra por la maana en ayunas y, al menos, sin haber ingerido lquidos durante la noche (19). a) Si la osmolalidad plasmtica es inferior a 275 mOsm/kg y los niveles de ADH son indetectables se trata de una polidipsia primaria (figura 1). b) Si la osmolalidad plasmtica es superior a 290 mOsm/kg y los niveles de ADH son inadecuadamente bajos (1 pg/ml o menos) (figura 1), se trata de una diabetes hipofisaria completa. c) Si la osmolalidad plasmtica es superior a 290 mOsm/kg y los niveles de ADH son elevados (figura 1), debe tratarse, inicialmente, de una diabetes inspida nefrognica, que suele aparecer en lactantes varones con tendencia a la deshidratacin hipertnica. No obstante, pacientes con diabetes
inspida nefrognica diagnosticados fuera del periodo de lactante pueden tener niveles de osmolalidad plasmtica dentro de lo normal porque regulan directamente su ingesta de agua. Otras opciones, en este apartado, seran algunas tubulopatas severas, como sndrome de Fanconi, acidosis tubular renal distal o sndrome de Bartter. La confirmacin de los diagnsticos mencionados puede hacerse midiendo los niveles de renina, aldosterona y cido rico y realizando una prueba combinada. 3. En los casos de osmolalidad plasmtica y niveles de ADH normales, se realiza una prueba de concentracin con desmopresina. a) Si la osmolalidad urinaria mxima es normal, se trata de una polidipsia primaria. b) Si la osmolalidad urinaria mxima est reducida, debe realizarse una prueba combinada y una valoracin profunda morfolgica y funcional renal (ecografa renal, equilibrio cido-base, iones, calciuria). Se investigarn los antecedentes familiares de litiasis o uropata y los personales de pielonefritis o dilatacin de vas urinarias intratero (tabla II).
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NOTAS
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19
Proteinuria
I. Nadal Lizabe, N. Clerigu Arrieta, J.M. Del Moral Aldaz y E. Aznal Sainz
Definicin
Presencia de protenas en la orina de forma persistente que excedan de los valores considerados como fisiolgicos: Adultos: 150 mg/da Nios: 100 mg/m 2/da (4 mg/m 2/hora) El hallazgo de proteinuria en una muestra aislada se da con relativa frecuencia (entre 515% de nios en edad escolar). Slo si persiste al menos en 3 4 muestras a lo largo de 3 meses requiere estudios ulteriores, pues suele ser significativo de enfermedad renal, siendo su prevalencia de 0,1%.
Falsos negativos: orinas cidas, orinas muy diluidas o con protenas de bajo peso molecular. Mtodo turbidomtrico: reaccin de precipitacin con cido sulfosaliclico o tricloroactico, basado en el principio de insolubilidad de las protenas a pH cido. Sensible para todo tipo de protenas. Falsos positivos: contrastes radiolgicos, cefalosporinas, anlogos de la penicilina, tc.
Mtodos de deteccin
Semicuantitativos Tira reactiva (Labstix, Multistix, Albustix): es el sistema de deteccin inicial ms utilizado por su sencillez, siendo un mtodo muy sensible para la albmina, pero menos para globulinas y otras protenas de bajo peso molecular. Vira del amarillo (orina normal) a azul verdoso en distintos grados: 1+: 30-100 mg/dl 2+: 100-300 mg/dl 3+: 300-1.000 mg/dl 4+: 1.000 o ms mg/dl Falsos positivos: orinas alcalinas (por contacto con antispticos, o algunos detergentes) y hematurias macroscpicas.
Cuantitativos Ante cualquier proteinuria es necesario conocer la cantidad exacta excretada, mediante tcnicas de determinacin cuantitativa. Protenas en orina de 24 horas: una proteinuria por encima de 4 mg/m2/hora debe ser considerada como patolgica y si supera los 40 mg/m2/hora se define como proteinuria de rango nefrtico. Dado que la recogida minutada de orina no siempre es posible y est sujeta a numerosos errores en el nio, podemos utilizar, siempre que exista una buena funcin renal, la determinacin del cociente protena urinaria/creatinina urinaria en una muestra de orina obtenida por la maana, dado que existe una buena correlacin con la proteinuria de 24 horas (tabla I).
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TABLA I. Rangos de proteinuria mg/m2/hora Fisiolgica <4 Cociente U p/Ucr <0,2 (en nios >2 aos) <0,5 (en nios <2 aos) Ligera o leve 4-20 0,2-1 (en nios >2aos) 0,5-1 (en nios <2aos) Moderada Rango nefrtico 20-40 >40 1-3 >3
Estudio cualitativo de proteinuria

Es muy til para catalogar el origen tubular o glomerular de la proteinuria y cuantificar dbiles concentraciones. Se utiliza la inmunodifusin radial, electroforesis, etc. Destaca por su utilidad clnica la investigacin de: a) Microalbuminuria: signo precoz de afectacin glomerular en situaciones que cursen con hiperfiltracin, como la nefropata diabtica y la nefropata de reflujo. Los valores normales determinados por tcnica de ELISA son 15 mg/m2/da en nios y 23 mg/m 2/da en nias. b) 2-microglobulina: la ms comnmente determinada en nios como ndice de proteinuria tubular. La concentracin urinaria no debe exceder los 400 g/l despus de los 3 meses de edad. c) Indices de selectividad: relacionando el aclaramiento de protenas de alto (IgG) y bajo (transferrina, albmina) peso molecular, permite establecer el tipo de lesin glomerular causante de la proteinuria.
Clasificacin
Primaria Transitoria: se asocia a cuadros de fiebre, deshidratacin y ejercicio excesivo. Nunca es indicativa de enfermedad renal. Intermitente: ortosttica. Se define por la presencia de proteinuria solamente cuando el individuo est en posicin erecta, desapareciendo de las muestras obtenidas con el nio en decbito supino. Por lo general no supera 1g/m2/da, aunque el rango es muy variable y el pronstico a largo plazo es muy bueno. Persistente: es siempre anormal y debe ser investigada (ver algoritmo de la figura 1). Los valores no superan los 2 g/da y no se asocia a hematuria ni a edemas. Es importante separar las proteinurias secundarias (glomerulonefritis membranosa) de las primarias (tabla II). Secundaria Tubular, fundamentalmente constituida por protenas de bajo peso molecular,
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Nefrologa/Urologa
TABLA II. Proteinuria: clasificacin etiolgica Proteinurias primarias Transitoria Fiebre Deshidratacin Ejercicio Intermitente Ortosttica Persistente Proteinuria persistente benigna Proteinuria tubular aislada, familiar o no Proteinuria tubular familiar e hipercalciuria Proteinurias secundarias Tubular Hereditaria Sndrome de Lowe Cistinosis Enfermedad de Wilson Adquirida Nefritis intersticial Necrosis tubular aguda Inducida por antibiticos, metales pesados Glomerular Sndrome nefrtico Glomerulonefritis membranosa Nefropatas sistmicas (lupus, hipertensin arterial, diabetes) Prdida nefronal (insuficiencia renal crnica)
como la 2-microglobulina y la lisozima, cuyas cifras no exceden de 1g/da. No se asocia a edemas y raramente presenta problemas diagnsticos, ya que la enfermedad de base es detectada antes la aparicin de la proteinuria. Glomerular. La causa ms frecuente de proteinuria es el aumento de permeabilidad de las paredes del capilar glomerular, pudiendo variar la cifra de 1 a 30 g/da. Puede catalogarse de selectiva (sndrome nefrtico por lesiones mnimas) o no selectiva (glomerulonefritis). Aunque su origen es secundario a lesin glomerular, por s misma puede jugar un papel importante en la progresin del dao renal. Es importante recordar que la deteccin precoz de una microalbuminuria puede
mejorar el tratamiento y la evolucin de la enfermedad renal.
Diagnstico
1 Anamnesis personal y familiar. Descartar la toma de medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos, d-penicilamina, etc. 2 Exploracin fsica: edemas, hipertensin arterial, dolor abdominal, fiebre. 3 Exmenes de laboratorio. En sangre: urea, creatinina, iones, pH, colesterol, proteinograma, inmunoglobulinas, ASLO, serologa de hepatitis B, C, HIV, ANA, C3 C4 y anti-DNA. En orina, a ser posible de 24 horas: sedimento, urea, creatinina, iones, protenas totales y proteinograma, IgG y transferrina.
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Proteinuria confirmada
Evaluacin inicial
Anormales y sedimento, urocultivo Balance renal de 24 horas o de una miccin, cuantificando proteinuria C3, C4, inmunoglubulinas, proteinograma, ANA, ASLO y colesterol Serologas: hepatitis B, C y VIH Ecografa renal
Controles evolutivos cada 6-12 meses
Tratamiento especfico
Indicaciones de biopsia renal
Nefropata acompaada de proteinuria 1. Proteinuria <1g/da 2. Proteinuria ortosttica Proteinuria <1g/da asociada a unos de estos hallazgos del aclaramiento de creatinina C3 bajo hipertensin arterial hematuria Proteinuria >1g/da
Figura 1. Algoritmo diagnstico de proteinuria.
Clculo del ndice de selectividad. 4. Estudio de imagen: ecografa. 5. Biopsia.
Tratamiento
1. El especfico de la nefropata de base si sta existe.
2. IECAS: se ha demostrado su eficacia en la reduccin de la proteinuria, por lo que se han venido utilizando en el control de la nefropata diabtica y en otras nefropatas con reduccin nefrnica, como en la nefropata de reflujo. (enalapril: 0,1-0,5 mg/kg/da). 3. Otros: verapamil y dipiridamol con resultados no concluyentes.
212
Nefrologa/Urologa
Bibliografa
1. J. Rodrguez Soriano. XII Jornadas de Pediatra en Atencin Primaria. Sociedad Vasco-Navarra de Pediatra. Vitoria, noviembre de 2000. 2. R. Neil Dalton, George B. Haycock. Pediatric Nephrology. Fourth Edition, 1998. T. Martin Barrat, Ellis D. Avner, William E. Harmon Editores. 3. A. Cabot. X Curso de Nefrologa Peditrica. Barcelona 12 y 13 de diciembre de 1996.
4. E. Hidalgo-Baquero, J.M. Garca Blanco. Nefrologa Peditrica 2000. V. Garca Nieto, F. Santos Editores. 5. Jerry M. Bergstein. A practical approach to proteinuria. Pediatric Nephrology 1999, 13:697-700. 6. Willen Proesmans, Inge Van Wambeke, Maria Van Dyck. Long-term therapy with enalapril in patients with nephrotic-range proteinuria. Pediatric Nephrology 1996, 10:587-589.
NOTAS
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Pruebas funcionales tubulares
Alfredo Vallo Boado
Pruebas funcionales tubulares

Las pruebas funcionales tubulares son muy numerosas y voy a limitarme a la exploracin de la acidificacin urinaria en el tbulo distal, determinando el pH urinario en relacin con el bicarbonato plasmtico, que es el dato ms sencillo para valorar la capacidad distal de acidificacin. En concentraciones de bicarbonato plasmtico menores de 20 mEq/l en nios y de 18 mEq/l en lactantes, el pH urinario ha de ser inferior a 5,8 en nios normales, de lo contrario hay que sospechar un defecto de acidificacin o una perdida de bicarbonato urinario. Hay que tener en cuenta la cantidad de Na en orina ya que las hiponatriurias pierden la carga negativa en la luz tubular favorecedora de la salida del protn H. En estado de acidosis tambin se puede valorar de forma sencilla el anin gap urinario (hiato aninico urinario Na+ + K+ Cl), que equivale a la concentracin de amonio menos la concentracin de aniones no determinados que suelen ser bastante constantes, por lo que cualquier aumento de la excrecin de cloro (hiato aninico ms negativo) corresponde a una mayor excrecin de H+ en forma de amonio. Para un estudio ms completo de la capacidad distal de acidificacin urinaria se pueden realizar estudios ms completos. En defectos de secrecin de H + o de prdidas importantes de bicarbonato del tbulo proximal, se realizar una sobrecarga cida (ver ms adelante) en la cual se determina el pH, acidez titulable, amonio y bicarbonato cuando el pH es mayor que el pK de la orina (6,2 0,1).
Es conocido que en el tbulo distal hay una mayor reabsorcin de Na+, quedando el Cl libre y manteniendo una carga luminal negativa favorecedora de la salida de H+. Cuando esta carga negativa no se consigue por falta de Cl se considerara un defecto de gradiente, en cuyo caso la prueba de acidificacin se realizara con furosemida (ver ms adelante) y lo mismo en los casos se acidosis hipercalimica. La furosemida acta aumentando la oferta distal de Cl, que corrige el defecto de gradiente con bajada rpida del pH urinario y una ms tarda formacin de acidez titulable y sobre todo de amonio. Otra frmula sencilla para determinar la capacidad de excrecin de H+ en los defectos de retrodifusin es la diferencia de pCO2 en orina con el pCO2 en sangre (pCO 2 orina pCO2 plasma) tras sobrecarga oral con bicarbonato sdico (ver ms adelante). Con pH urinario de 7,4 - 8 y abundante bicarbonato en orina, este recibe un ion de H+ desdoblndose en H2O y CO2, por lo que la diferencia orina menos plasma de pCO2 equivale a la cantidad de H+ excretada. Durante esta prueba se calcular el aclaramiento de bicarbonato, que si es mayor de 10 ml/dl FG corresponde a una tubulopata proximal y si es menor de 10 ml/dl FG corresponde a una distal. Las exploracin de la capacidad de dilucin y manejo tubular de agua y electrlitos se realizar con la sobrecarga hiposalina (ver ms adelante). Para obtener una orina hiposmtica correspondiente al final del asa de Henle
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hay que inhibir las hormonas que actan en el tbulo distal (ADH y aldosterona) con agua oral y salino al medio intravenoso. Con esta tcnica se puede conocer el manejo de agua y electrlitos en la nefrona proximal (tbulo proximal y asa de Henle descendente) que llamaremos oferta distal, obtenindose con el aclaramiento de H 2O ms el aclaramiento de Cl calculados en la orina ms diluida. En el segmento de dilucin (asa ascendente de Henle) impermeable al agua, la formacin de agua libre (C H2O) corresponde a la reabsorcin de Cl Na a este nivel. El porcentaje de reabsorcin distal se calcula dividiendo la oferta distal (C H2O + C. Cl) por el aclaramiento de agua (C H 2O). Los clculos se realizarn en la muestra de orina que presente un mayor C H 2O.
El ClNH4 oral es mal tolerado. La presentacin en comprimidos (Hendiur) se absorbe muy lentamente y no se consigue una buena acidificacin, por lo que recomiendo la presentacin en frmula de granulado, en la cual 1 g = 18 mEq de ClNH4. La forma de administrarlo para conseguir una mejor tolerancia es drsela, por sus padres en domicilio, con zumo de naranja repartido en tres dosis, a las 0 horas, 0,30 horas y 1 hora de la noche. A las 8 horas se inicia recogida de orinas espontneas cada 60 minutos. A las 9 horas se tomar muestra de sangre para iones y creatinina ms gases capilares. En las muestras de orina se determinarn: pH y total CO 2 en el momento de la miccin. Se guardan en nevera en tubos cerrados y al final de la prueba se determinar: Acidez titulable. Amonio. Creatinina. Iones.
Prueba de acidificacin con ClNH4 oral

Dosis 100 mEq/m 2. (Superficie corporal
PxT ) 3600
Clculos
V% = CrP x 100 Cr U pH urinario AT (mEq/l) x V% Amonio (mEq/l) x V% Bicarbonato (mEq/l) x V% = = = Eq/dl FG Eq/dl FG Eq/dl FG Eq/dl FG Na + K Cl N + K Cl N + K Cl ml/dl FG Valores normales 4,5 - 5,8 40-60 50-80 0 90-140 0 80 Normales 0 50 Fancones 10 +40 Defecto de acidificacin
T H = (AT + NH4) HC0 3 = Anin gap urinario
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Nefrologa/Urologa
En el equilibrio inico urinario la diferencia negativa entre cationes y aniones est ocupada por el amonio.
Recogida de orina espontnea cada 30 minutos, durante 180 minutos. Determinaciones en orina: pH (de forma inmediata), guardar muestras en tubos cerrados y en nevera, para determinar acidez titulable, amonio, iones y creatinina. Se tomarn muestras de plasma al tiempo cero y 180 minutos, para determinar: iones, creatinina, TRP, aldosterona y gases capilares.
Prueba de acidificacin con furosemida

Paciente en ayunas. Recogida de orina basal. Administracin de furosemida i.v.: 1 mg/kg.
Clculos
V% = Cr. plasmtica x 100 Cr. urinaria Excreccin NH4 = V% x NH 4 (mEq/dl FG) Excreccin AT = V% x AT (mEq/dl FG) Excreccin fraccional Na = V% x Na orina (ml/dl FG) Na plasmtico Excreccin fraccional K = V% x K orina (ml/dl FG) K plasmtico Excreccin fraccional Cl = V% x Cl orina (ml/dl FG) Cl plasmtico Basal Actividad renina plasmtica (ng/ml/hora) Aldosterona (ng/dl) 3,1 3,5 18,3 12,2 Valores normales extremos 22,7 10,7 30,9 8,4 8,0 3,5 8,9
35,4
12,6 4,9 Final 8,6 5,9 32,5 18,6
Sobrecarga oral con bicarbonato

1. Paciente en ayunas. En las acidosis renales tomarn a las 7 horas la dosis de bicarbonato que est tomando normalmente. 2. Determinar entre las 9-10 horas: gases y pH urinario basales.
3. En un tiempo de 0-30 minutos dar bicarbonato oral 4 g/1,73 m2. En estado basal de acidosis se sumar a los 4 g/1,73 m2, el bicarbonato necesario para corregir la acidosis. 4. A los 60 minutos de comenzar la ingesta de bicarbonato, se tomar la primera
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muestra de orina espontnea. A los 120 minutos, segunda muestra de orina espontnea. Si el pH urinario en las muestras anteriores no alcanza 7,4-8, se tomar otra muestra a los 180 minutos. Determinaciones analticas Orinas: pH, PCO 2, bicarbonato (Natelson): en el momento de la miccin.
Na, K, osmolaridad, creatinina Plasmas a los 120 minutos: Gases, Na, K, Cl, osmolaridad, creatinina Importante: La muestra de orina para determinar PCO 2 se recoger en el mismo momento de la miccin, en una jeringuilla de 2 ml sin ninguna burbuja de aire y se procesar rpidamente.
Clculos
PCO2 en orina - PCO 2 sangre (mmHg): normales y S. Fanconi > 20 ATR distal < 20 La diferencia de PCO 2 en orina con la de PCO2 en sangre capilar corresponde al H+ secretado. C.HCO3 : V% x HCO 3 orina (ml/dl FG) HCO3 sangre Valores < 10-15 ml/dl FG Corresponderan a S. Fanconi o ATR distal en el primer ao de la vida. C.HCO3 <10 corresponden a defectos de acidificacin urinaria.
Clculo del bicarbonato en orina partiendo del total CO2

ORINA Na + K en (Eq/l)
Total CO 2 en (mEq/l) pH Creatinina (mg/dl)
6.333 - B = pK orina pH - pK = D Antilogaritmo de D = A Total CO2 = HCO 3H (mEq) A+1 Total CO2 - HCO3H = HCO 3 (mEq/l)
CALCULOS Na + K = B 2
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Nefrologa/Urologa
Volumen (V%) = Creat. plasmtica x 100 Creatinina urinaria
(ml/dl FG)
HCO3 filtrado: F = HCO3 plasmtico x 100 ( Eq/dl FG) HCO3 eliminado : E = HCO3 en orina x V% ( Eq/dl FG) HCO3 reabsorbido : R = F - E C HCO3 = HCO 3 en orina x V% - (ml/dl FG) plasma Bicarbonaturia = HCO 3 en orina x litros orina de 24 horas (mEq/ 24 horas)
Sobrecarga hiposalina modificada de chaimovitz

Paciente en ayunas. Solucin de ClNa al 0,45%. Vaciado espontneo de vejiga antes de comenzar la prueba. Tomar agua oral, 20 ml/kg de peso del paciente. A los 20 minutos de tomar agua, se inicia la perfusin de ClNa 0,45% a 1.000 ml/hora/1,73 m2 de superficie corporal, durante 2 horas.
Las recogidas de orina sern por miccin espontnea (se determinar volumen y tiempo para aclaramiento de creatinina si se desea). Se determinar en orina: iones, osmolaridad y creatinina. Las muestras de plasma se obtendrn a los tiempos 0 60 120 minutos, para determinar: iones, osmolaridad y creatinina. Los clculos se realizarn en la muestra de orina que tenga mayor aclaramiento de H2O, que suele coincidir con la orina que presenta la osmolaridad ms baja.
Calculos en sobrecarga hiposalina

Valores Normales Lactantes V% = Cr. plasmtica x 100 Creat. urinaria = (ml/dl FG) . . . . . . ...... ...... ...... 22,8 3,6 Nios 17,2 2,7
Osmolaridad mnima urinaria (mOm/kg) C. osmolar = V% x Osm. urinaria (ml/dl FG) Osmol. plasmtica C. Na = V% x Na orina Na plasmtico (ml/dl FG)
51,8 12,8 54,1 13,3 4,3 1,3 1,9 0,8 3,2 0,7 1,4 0,4
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CK C Cl
= V% x K orina K plasmtico
(ml/dl FG)
...... ...... ...... ......
19,9 12 2,7 1,1
12,9 5,2 2,1 0,7
(ml/dl FG) = V% x Cl orina Cl plasmtico
C Na + K = V% x Na + K orina ( ml/dl FG ) Na + K plasmtico C H 2O = V% - C Osm. = ml/dl FG
18,5 2,9
14 2,6 15,3 2,6 15,9 2,6
C H 2O + C Na (ml/dl/FG) C H 2O + C Cl (ml/dl/FG) C H 2O + C Na + K (ml/dl/FG) C H 2O x 100 = (%) Reabsorcin distal C H2O+C Cl Oferta distal
. . . . . . 20,4 2,9 ...... 21,2 3,1
Valores similares H 2O + Cl ...... 87,2 5,3 86,7 4,3
Prueba de concentracin urinaria

El equilibrio hdrico se mantiene por dos mecanismos. Cuando la osmolaridad plasmtica alcanza 285-288 mOs/kg, hay un aumento de la produccin de ADH endgena, aumentando la reabsorcin del agua en el tbulo colector renal y alcanzando concentraciones de la orina entre 600-1.200 mOs/kg, dependiendo de la edad. El segundo mecanismo de salvaguardia del equilibrio hdrico es la sed, que se desencadena cuando la osmolaridad plasmtica es superior a 290-292 mOs/kg. Este umbral de la sed puede modificarse en los primeros meses de la vida por una hipernatremia prolongada, como sucede en la falta de respuesta a la ADH en la diabetes inspida nefrognica, si no se suministra la cantidad de agua necesaria para mantener la osmolaridad plasmtica en los lmites normales. La prueba de concentracin clsica descrita por Volhard (dieta seca), consiste en suprimir el agua durante 8-10 horas en lactantes y 12-
14 horas en nios, teniendo en cuenta que en poliurias muy importantes se debe realizar un control de peso horario y suspender la prueba cuando la prdida de peso es del 6-8% en lactantes y del 3% en nios. En las ltimas horas de la prueba se recogen 2-3 orinas para determinar la osmolaridad y una muestra de plasma para ADH, osmolaridad y creatinina. Con osmolaridades plasmticas superiores a 290 mOs/kg y orinas isosmticas con funcin renal normal, hay que pensar en una ausencia de ADH (diabetes inspida hipofisaria o en una falta de respuesta a la ADH (diabetes inspida nefrognica). Como es lgico, la primera respondera perfectamente a la desmopresina nasal (vasopresina), que se instilara a continuacin de la dieta seca. Hay muchas patologas renales o potomanas que presentan defectos de concentracin intermedios permanentes (tubulopatas, IRC) o transitorios (potomanas, uropatas, pielonefritis). Se pueden realizar estas pruebas de concentracin con sobrecarga oral de protenas o perfusin i.v. de manitol al 20% que aumen-
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Nefrologa/Urologa
tan la tonicidad de la medula renal, determinando el Tc H2O (aclaramiento negativo de agua libre), pudiendo estar indicado en potomana, uropatas o en cualquier otra circunstancia en la que se sospeche de un lavado medular excesivo. Desde la aparicin de los derivados sintticos de la vasopresina (desmopresina), con la misma capacidad antidiurtica y muchos menos efectos oxitcicos, se ha impuesto como prueba de concentracin estimulada, fundamentalmente en lactantes, por las dificultades para realizar una dieta seca.
Tcnica
En pacientes menores de 1 ao, se suprime el primer bibern de la maana y se instila en
fosas nasales limpias 10 g de desmopresina despus de una miccin espontnea. Se recogen 3 orinas espontneas a los 90, 180 y 270 minutos, valorndose la que tenga una mayor osmolaridad, como capacidad mxima de concentracin. Durante las 10-12 horas siguientes a la administracin de desmopresina, se restringirn los lquidos a la misma cantidad que la diuresis, para prevenir la intoxicacin hdrica que puede desencadenar convulsiones. En nios mayores de 1 ao, se suministrar en ayunas y despus de una miccin espontnea 20 g en fosas nasales, previamente limpias de mucosidades, y siguiendo posteriormente la misma pauta que en lactantes menores de 1 ao, aunque dependiendo de la edad se puede tener una mayor tolerancia con la ingesta de lquidos.
NOTAS
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Reflujo vesicoureteral y nefropata por reflujo
Alberto Bueno Fernndez, Manuel Pea Muoz y David Moreno Prez
Concepto e importancia
El reflujo vesicoureteral (RVU) consiste en el paso retrgrado de orina desde la vejiga hacia cualquier nivel del tracto urinario superior: urteres, sistemas colectores y riones. El RVU puede ser primario, por anomala congnita de la longitud del urter submucoso, factor clave en el mecanismo antirreflujo, y al parecer genticamente determinado, o secundario a cualquier problema obstructivo de tipo orgnico (vlvulas de uretra posterior) o funcional (vejiga neurgena) del tracto urinario inferior. Dado que en la mayora de los casos, el RVU se presenta como un fenmeno primario, en adelante nos referiremos exclusivamente a este tipo de reflujo. La prevalencia de RVU en la poblacin infantil "sana" es desconocida, aunque se estima en un 1,3% (Ransley, 1978). Por el contrario, en nios (fundamentalmente nias de raza blanca) estudiados tras una infeccin del tracto urinario (ITU) es del 20-50%. En nias de raza negra, su frecuencia es diez veces menor. Parece evidente que su prevalencia disminuye con la edad (figura 1) siendo ms frecuente por debajo del ao. Su predominio en nias es difcil de evaluar dada la mayor frecuencia de ITU en ellas. Desde hace aos, se conoce la existencia de un factor hereditario en el RVU primario. Estudios prospectivos recientes han situado la prevalencia de RVU en hermanos entre el 34% y el 27%, mientras que la transmisin del RVU de padres a hijos es todava mayor,
detectndose en el 66% de los hijos estudiados. El tipo de transmisin gentica es desconocida, aunque se ha sugerido un patrn autosmico dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable. Hoy en da se considera que existen al menos dos tipos de pacientes con RVU: el primero, formado por lactantes varones, con ITU febriles en los primeros meses de vida, reflujo de grado III-IV, dilatacin del tracto urinario superior, displasia renal (alteraciones en el DMSA) y vejiga urinaria de paredes gruesas y cambios sutiles en el calibre uretral. Y el segundo, constituido por nias de mayor edad, con ITU de vas bajas, menor grado de reflujo y lesin renal, el cual se considera relacionado con trastornos de disfuncin vesical, ms que con obstruccin de la va urinaria.
Figura 1. Prevalencia del RVU segn la edad.
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En el primer grupo, tanto el RVU como la displasia son expresiones de un mismo defecto primario en el desarrollo, y no necesariamente la displasia es consecuencia del reflujo. Su predominio en varones podra estar relacionado con la presencia de determinados polimorfismos gnicos en el cromosoma X, como el gen AT2 (gen receptor de la angiotensina II), el cual se encuentra alterado en el 72% de la poblacin con malformaciones renales, frente a un 19-42% de la poblacin general. Tambin se han descrito polimorfismos gnicos en familias con reflujos que afectan zonas en donde estn situados los genes PAX2, RET y el receptor del factor de crecimiento fibroblstico tipo 2. La nefropata por reflujo (NR) se define como la existencia de cicatrices renales (lesines atrficas irreversibles) secundarias a RVU. Entre los pacientes con RVU, la presencia de cicatrices renales puede detectarse hasta en el 50% de los casos, un 10% de ellos presentaran al llegar a la adolescencia o en edades posteriores hipertensin arterial, mientras que otros con afectacin renal severa bilateral desarrollaran una insuficiencia renal terminal (IRT). Tradicionalmente la NR, en un sentido amplio, ha sido considerada responsable de un porcentaje significativo de casos de IRT en el nio mayor y adolescente. Sin embargo, es posible que estos datos estn actualmente sobrevalorados al ser extrados de estudios antiguos, con poblaciones muy seleccionadas y en los que con frecuencia no se separa adecuadamente a los nios con procesos obstructivos y/o riones displsicos-hipoplsicos de aquellos otros que, sin tener este tipo de anomalas, posteriormente desarrollan una IRT debida a ITU y RVU por si, mismo, tras provocar una lesin renal adquirida y progresiva.
En nuestro pas, segn datos del registro espaol peditrico de pacientes en IRT (REPIR) de diciembre de 1997, de un total de 624 pacientes incluidos en el mismo, en el 11,4% la causa fue NR sin obstruccin.
Presentacin clnica
El RVU por s mismo es asintomtico, siendo su forma ms habitual de presentacin clnica a travs de la ITU, cuya sintomatologa vara con la edad y la localizacin vesical o renal de la misma. No existe ninguna caracterstica clnica especfica que pueda diferenciar al paciente con ITU con o sin RVU. En la actualidad, el RVU se descubre cada vez con mayor frecuencia en pacientes asintomticos que han sido estudiados por presentar antecedentes familiares (hermanos o padres) del mismo, o bien en recin nacidos a quienes prenatalmente se les detecto algn tipo de "dilatacin" renal. La NR puede presentarse de la misma forma que el RVU, o en los casos avanzados, como HTA y/o insuficiencia renal crnica.
Metodologa diagnstica Reflujo vesicoureteral

Entre las tcnicas de imagen de eleccin para el diagnstico del RVU estn la cistouretrografa miccional seriada (CUMS) y la cistografa isotpica (CI). Ambas requieren sondaje vesical y llenado de la vejiga por accin de la gravedad, bien con un contraste radiolgico (yodado) o isotpico (suero salino marcado con Tc99m-pertechnetato). La CUMS es capaz de definir la anatoma y permite no slo valorar el grado de reflujo, sino tambin observar con detalle la vejiga y la uretra, esta ltima de gran importancia en
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Nefrologa/Urologa
varones. Por ello se recomienda como estudio inicial en varones y en pacientes menores de 2 aos con ITU independientemente del sexo. El RVU puede clasificarse atendiendo al momento en el que se produce en activo, slo se produce durante la miccin, y pasivo, cuando ocurre durante la fase de llenado de una cistografa, y tambin en funcin del nivel alcanzado y grado de dilatacin del sistema colector en cinco grados (Clasificacin Internacional del RVU) (figura 2). Grado I. El contraste rellena nicamente el urter no dilatado. Grado II. Alcanza la pelvis renal y clices, sin dilatacin de las cavidades. Grado III. Leve dilatacin de urter y pelvis. Nulo o leve abombamiento de los frnices. Grado IV. Moderada dilatacin y/o tortuosidad del urter y moderada dilatacin de pelvis y clices. Prdida del ngulo del frnix, pero manteniendo las impresiones papilares en la mayora de los clices. Grado V. Gran dilatacin y tortuosidad del urter, pelvis globulosa y prdida total
de la morfologa calicial. Las impresiones papilares no son visibles en la mayora de los clices. Aunque no incluido en la clasificacin anterior, es importante reconocer la existencia del denominado reflujo intrarrenal (RIR) que consiste en el paso de contraste desde los clices a los tbulos colectores intrapapilares, visualizndose como finas estras que parten desde el cliz hacia el interior de la papila; es mucho ms frecuente en las papilas cncavas (figura 3), la mayora de las cuales se localizan en los polos renales, lo que explica que sea en dichas zonas donde la NR es ms frecuente. El RIR suele asentar en los RVU de alto grado (IV-V), no se observa en mayores de 4 aos y se considera que juega un papel importante en la patogenia de las cicatrices pielonefrticas. La principal ventaja de la CI es la menor radiacin de las gnadas (50-200 veces menor) y el permitir obtener imgenes continuas, por lo que es el mtodo ideal para la deteccin de RVU en hermanos o hijos, as como para el seguimiento evolutivo de los pacientes afectos. Por el contrario, no discri-
Figura 2. Clasificacin Internacional del RVU.
225
a
Figura 3. Morfologa de las papilas renales: a) cncavas; b) convexas.
mina el grado ni sirve para diagnosticar el RVU grado I. Otra tcnica de imagen con un futuro esperanzador es la ecocistografa que utiliza un medio de contraste ecopotenciador (micropartculas de galactosa estabilizadas con cido palmtico que, al mezclarlas con agua destilada, producen microburbujas). Sus limitaciones son similares a la CI pero con la ventaja de que no implica exposicin a radiaciones ionizantes y que, igual que la CI, es un mtodo continuo, siendo quiz por ello ms eficaz que la CUMS en la deteccin del RVU (excepto para el grado I). Finalmente, aunque la ecografa renal no es til para la deteccin del RVU, algunos autores como Noe la recomiendan como mtodo de screening en nios mayores de 5 aos asintomticos, hermanos o descendientes de pacientes que presentaron RVU, ya que si es normal, puede asumirse que: el RVU nunca existi, o bien desapareci, o si todava existe y el paciente no presenta ITU, no representa un riesgo elevado para el rin.
dimercaptosuccnico (DMSA) marcado con tecnecio 99m como trazador. Este radiofrmaco, inyectado por va intravenosa, posee una gran afinidad por el parnquima renal, ya que el 40-60% de la dosis inyectada se localiza en las clulas del tbulo contorneado proximal entre las 2-6 horas postinyeccin; la radiacin emitida es captada por una gammacmara que permite obtener imgenes renales estticas. Su principal ventaja respecto a la urografa intravenosa (UIV), a la que ha reemplazado, es que cuando se realiza fuera de la fase aguda permite el diagnstico precoz de la NR, facilitando tanto el diagnstico retrospectivo como evolutivo de la misma. Otras ventajas son: menor dosis de radiacin, las imgenes no son interferidas por el gas intestinal por lo que no hay que preparar al paciente (enemas) y nos permite conocer la funcin renal diferencial o funcin relativa de cada rin. El inconveniente principal es que no ofrece ninguna informacin del aparato excretor, muy til en la deteccin de anomalas urolgicas asociadas. Goldraich y cols. han sugerido un sistema de gradacin para la severidad de la cicatriz renal detectada por el DMSA: Tipo I. No ms de dos reas cicatrizales.
Nefropata por reflujo

Actualmente, el mtodo ideal para el estudio por imagen de la NR es la gammagrafa renal con Tc99M-DMSA, que utiliza el cido
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Nefrologa/Urologa
Tipo II. Ms de dos reas cicatrizales con parnquima normal entre ellas. TipoIII. Disminucin del tamao renal con pocas o ninguna cicatriz en el contorno renal. Tipo IV. Rin atrfico, con menos del 10% de funcin. La utilidad de la ecografa renal en la deteccin de la NR es limitada, ya que en gran parte depende del examinador, por lo que cicatrices menores pueden ser infravaloradas (falsos negativos). El hallazgo ecogrfico fundamental en la NR es la disminucin del tamao renal (NR severa), cuya medicin en el seguimiento de estos pacientes puede tener un cierto valor pronstico-evolutivo, ya que el rin libre de infeccin vuelve a crecer.
base para el tratamiento quirrgico es que, en determinadas circunstancias, el RVU ha causado o al menos tiene capacidad potencial para causar dao renal u otras complicaciones relacionadas con el reflujo, por lo que su eliminacin definitiva minimizara dicha posibilidad.
Prevencin del dao renal

El tratamiento conservador del paciente con RVU debe centrarse en la prevencin de la ITU y especialmente de la pielonefritis, la cual a travs de una doble reaccin inmunolgica/inflamatoria es capaz de provocar dao renal. Es evidente que algunos riones se encuentran ya daados en el momento del nacimiento como consecuencia de un desarrollo anmalo de la yema ureteral (displasia). Incluso en estos casos, los riones tambin se benefician de una orina estril, ya que una pielonefritis puede agravar seriamente el rin y acelerar la prdida de funcin renal. Para evitar o disminuir en lo posible el dao renal, es imprescindible a identificar precozmente a aquellos nios con riesgo elevado de pielonefritis. As: 1. Los recin nacidos con ecografas prenatales con sistemas colectores dilatados deben iniciar tratamiento nada ms nacer con bajas dosis de antibiticos profilcticos mientras se realizan las pruebas de imagen para llegar a un diagnstico y adoptar una actitud. 2. El screening cistogrfico precoz (1-2 mes) de recin nacidos, hermanos o descendientes (hijos) de pacientes que tuvieron RVU debera llegar a ser parte del trabajo peditrico rutinario. 3. Todos los nios con RVU, independientemente de su grado, deben ser sometidos a
Actitud teraputica
Existen dos tipos de tratamientos: conservador y quirrgico. Ambos son igualmente efectivos en la prevencin de nuevo dao renal, que es el objetivo teraputico principal, pero ineficaces para evitar la HTA o el deterioro de la funcin renal cuando los riones han sido daados antes de que el RVU sea diagnosticado. El tratamiento conservador (mal llamado "mdico" puesto que mdicos son los dos), est basado en tres pilares fundamentales: a) el RVU primario estril en ausencia de infeccin no provoca dao renal, excepto durante la vida intrauterina; b) con el paso del tiempo, el RVU se resuelve espontneamente en una elevada proporcin de pacientes; c) diversos estudios prospectivos demuestran que no existen diferencias en cuanto a crecimiento renal, funcin renal y aparicin de nuevas cicatrices entre grupos de nios tratados de manera conservadora o quirrgica. La
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profilaxis antibitica continua a dosis bajas.
Profilaxis antibitica continua Frmacos

Los agentes profilcticos ideales deben poseer: bajos niveles sricos, elevados niveles urinarios, mnimos efectos sobre la flora fecal, bajo coste y, finalmente, buena tolerancia. Los frmacos que mejor cumplen estas condiciones y que se han demostrado eficaces en la profilaxis a largo plazo estn reflejados en la tabla I. En el paciente que controla esfnteres, estos frmacos suelen administrarse en una sola toma por la noche antes de acostarse y despus de vaciar bien la vejiga. De todos ellos, la nitrofurantona (NF) es la nica que apenas tiene efectos colaterales sobre la flora intestinal, pero habitualmente es mal tolerada por los pacientes, y no se recomienda en menores de 6 meses. El trimetoprim (TMP) es una buena alternativa en este grupo de edad, pero debe ser utilizado slo en la prctica ambulatoria y nunca, de manera aislada, en hospitales,
donde es propenso a desarrollar resistencias bacterianas. El TMP tiene la caracterstica nica adicional de difundir en el fluido vaginal, y por tanto disminuir la colonizacin bacteriana vaginal. Las reacciones txicas al TMP-SMZ, aunque poco frecuentes, suelen estar asociadas al componente sulfonamida de la combinacin, y no se recomienda por debajo de los 2-3 meses. Es importante conocer las propiedades farmacocinticas de estos agentes. As, la NF es rpidamente excretada, y despus de 8-12 horas apenas queda actividad antibacteriana, por lo que un fallo en la toma de la medicacin durante 1-2 das incrementa el riesgo de infeccin; no ocurre igual con el TMP, que tiene una tasa de excrecin lenta. Por este motivo, la NF puede darse en dos dosis, una por la maana y otra por la noche, y el TMP puede administrarse cada 48 horas.
Resistencias
Debido a que la mayora de los agentes utilizados para la profilaxis alcanzan niveles ms elevados en orina que en suero, intestino o tejidos, las resistencias en el intestino no sue-
TABLA I. Frmacos utilizados en la profilaxis de la ITU Frmaco Nitrofurantona * Trimetoprim Trimetoprim-sulfametoxazol ** Cefalexina Fosfomicina * No recomendado en menores de 6 meses. **No emplearlo en menores de 2-3 meses. Dosis (mg/kg/da) 1-2 1-2 1-2 (de trimetoprim) 5 25
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Nefrologa/Urologa
len desarrollarse. Esta caracterstica de los agentes profilcticos es, sin embargo, dosisdependiente, de modo que dosificaciones inapropiadamente elevadas son "menos efectivas". As, los padres que duplican o triplican la dosis de estos agentes cada vez que su hijo desarrolla los ms leves sntomas "irritativos" pueden estar destruyendo el efecto profilctico del agente. Una elevada tasa de resistencias a uno de estos frmacos en una zona geogrfica determinada los hace inadecuados para la profilaxis. Como generalmente la profilaxis suele iniciarse despus del tratamiento de una ITU a dosis teraputicas, la flora fecal puede ser ya resistente al frmaco recibido inicialmente por lo que se debe comenzar la profilaxis con otro tipo de frmaco.
miento incompleto de la vejiga. Tambin debemos tener en cuenta que pueden darse infecciones intercurrentes causadas por bacterias resistentes a los agentes utilizados; as Klebsiella y Proteus, pueden aparecer durante el tratamiento con NF, Staphylococcus epidermidis y el enterococo, con la toma de TMP, y las enterobacterias con la asociacin TMPSMZ.
Recomendaciones teraputicas
Actualmente, parece evidente que un elevado porcentaje de nios con RVU pueden ser tratados de manera conservadora de un modo seguro y con poco riesgo de aparicin de nuevas cicatrices o de incremento de las existentes, sin necesidad de ciruga. Dada la elevada posibilidad de resolucin espontnea para los RVU grado I-III, la ciruga debe ser recomendada nicamente para casos excepcionales en estos grupos. En nios menores de 1 ao, la posibilidad de mejora o incluso de resolucin de grados elevados (grado IV) de reflujo justifica un enfoque no quirrgico inicial, hasta ms all de los 2-3 aos de persistencia del mismo. Con profilaxis antibitica continua, casi siempre se puede lograr una orina estril. En lactantes con urteres severamente dilatados, la vesicostoma como forma de mantener el tracto urinario vaco puede ser preferible a una ciruga correctora precoz, ya que el riesgo de complicaciones de un reimplante ureteral se incrementa en esta grupo de edad. Desde el Estudio Internacional del Reflujo, se conoce que no hay diferencias estadsticamente significativas en la incidencia de ITU dao renal entre pacientes tratados de manera conservadora o quirrgica. La probabilidad de que un grado severo de reflujo (IV-V) se resuelva de un modo espontneo en un nio
Duracin
En los pacientes con RVU, la profilaxis se suspende una vez que ste ha desaparecido, pero si persiste durante aos, no existe acuerdo respecto a cuanto tiempo hay que mantenerla; la mayora de los autores considera que como mnimo debera ser mantenida mientras persista el riesgo de cicatriz renal (6-7 aos de edad).
Cumplimiento
El cumplimiento es un factor crucial en la eficacia de la profilaxis; tanto el paciente como sus familiares deben estar motivados y comprender la importancia de la toma de la medicacin diaria, en ocasiones durante aos. En caso de no cumplimiento, el organismo infectante a menudo mantiene su sensibilidad. En dicha situacin es til analizar la orina del paciente para detectar la presencia del frmaco. Otra causa comn de fallo es el vacia-
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mayor de 2-3 aos es remota. Por lo tanto, la ciruga se recomienda en aquellos nios mayores de 2 3 aos con un reflujo severo persistente, lo cual parece ms razonable que una profilaxis a largo plazo y estudios de imagen repetidos. Otro grupo en el que la ciruga esta indicada son aquellos pacientes con ITU recurrentes (a pesar de la profilaxis), particularmente aquellos con pielonefritis documentadas con DMSA; sin embargo, en estos casos antes de recurrir a la ciruga deben considerarse algunas alternativas al tratamiento conservador como: dar las dosis de antibitico profilctico dos veces al da en lugar de una sola, o incluso terapia con ds frmacos diferentes el mismo da. Por ejemplo si ocurre una ITU con el uso de TMP-SMZ o NF, debera ensayarse un rgimen de TMP-SMZ por la maana y NF por la tarde. Respecto a otras alternativas a la ciruga estndar (Cohen-transtrigonal, LeadbetterPolitano intravesical-extravesical) como la inyeccin de sustancias extraas bajo el orificio ureteral, est claro que con una tcnica simple, segura y eficaz, pudiendo adems ser aplicada de un modo ambulatorio, los esquemas de tratamiento "clsicos" podran cambiar considerablemente ya que aunque son raros los efectos adversos de la profilaxis a largo plazo, es evidente que la toma de una medicacin diaria y la realizacin de diversas pruebas peridicamente no es lo ideal para un nio.
no parece daar los riones, sera oportuno intentar suprimir la medicacin profilctica. En consecuencia, algunos autores suspenden la profilaxis a los 6-7 aos de edad; en la mayora de ellos, el reflujo finalmente se resuelve; pero en algunos persiste durante la adolescencia. Los varones sin infecciones generalmente no tendrn riesgo futuro. Pero deben todas las nias adolescentes recibir ciruga correctora, incluso en ausencia de ITU ? La evidencia sugiere que es la susceptibilidad de la paciente a la infeccin sintomtica y no la presencia o ausencia de reflujo lo que las pone en riesgo.
Bibliografa
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Preguntas pendientes
Existe controversia sobre la actitud a tomar en un nio mayor con RVU grado II-III persistente. Dado que el riesgo de cicatriz renal secundario a pielonefritis parece disminuir con la edad y, por otra parte, el reflujo estril
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Nefrologa/Urologa
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NOTAS
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Sndrome nefrtico agudo
Nieves Gallego Cobos
Definicin
El sndrome nefrtico agudo (SNA) consiste en la aparicin brusca de hematuria, proteinuria, oliguria, edemas y deterioro de la funcin renal de grado variable; la hipertensin arterial (HTA) es frecuente pero no constante (tabla I). La evolucin habitual es hacia la mejora, e incluso resolucin, en das o semanas. No obstante, hay casos en los cuales la insuficiencia renal adopta un curso rpidamente progresivo que lleva a la insuficiencia renal crnica establecida de modo definitivo e incluso a la insuficiencia renal terminal. Hoy en da hay muchos SNA subclnicos en los pases desarrollados, que se detectan en forma de microhematuria con/sin proteinuria y con o sin ligero aumento de peso durante el seguimiento de las infecciones estreptoccicas.
Clnica
Antes el cuadro inicial era dramtico: los enfermos llegaban muy edematosos, urmicos e hipertensos y frecuentemente con insuficiencia cardaca; muchos de ellos requeran dilisis. ste es el cuadro tpico que siempre hay que recordar, pero hoy los casos subclnicos son los ms habituales. La hematuria, habitualmente macroscpica y de color oscuro, es constante y mejora al aumentar la diuresis, momento en que se convierte en microscpica. Los cilindros hemticos son muy importantes si se encuentran porque son patognomnicos de afectacin glomerular. La proteinuria es de intensidad variable, pudiendo llegar a ser de cuanta nefrtica (ms de 40 mg/m2/h) e incluso causando descenso de las protenas sricas, que muchas veces estn ya bajas solamente por dilucin.
TABLA I. Definicin del sndrome nefrtico agudo Aparicin brusca de: Hematuria Proteinuria Oliguria Edemas Deterioro variable de la funcin renal Hipertensin arterial con frecuencia
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El edema es con frecuencia el motivo de consulta. Suele ser palpebral o facial por la maana y en las extremidades inferiores por la tarde, y puede aumentar hasta llegar a ser muy importante. Es consecuencia de la oliguria, con retencin de sodio, y tambin de la insuficiencia renal. Esta retencin hidrosalina es la responsable de la HTA que se ve con mucha frecuencia y que puede llegar a ser grave e incluso producir encefalopata hipertensiva. Hay un aumento del agua corporal total, fundamentalmente, del volumen intravascular. Tambin parece existir un incremento de las resistencias vasculares perifricas. La retencin de agua y sal, as como la HTA, pueden desembocar en insuficiencia cardaca, que responde a los diurticos y antihipertensivos y que no se debe tratar con digital. Con frecuencia se detecta anemia que suele ser solamente por dilucin. El SNA tpicamente se ve en nios entre 2 y 14 aos y habitualmente ocurre despus de una infeccin estreptoccica respiratoria o cutnea, aunque otros grmenes pueden causarlo. La descripcin original data de 1792, hecha por Plenciz, en una epidemia de escarlatina. Los casos no debidos a infeccin estreptoccica aparecen a menor edad, sobre todo si las lesiones son cutneas.
te la GN proliferativa endocapilar (GNPE), muchos de los estudios se refieren a stas y no al sndrome como tal. La incidencia de la GNPE ha disminuido en Europa y EE.UU. e incluso se ha llegado a decir que casi ha desaparecido en ciertas zonas de Francia. No obstante, ahora se observan ms casos que hace unos pocos aos, tal vez porque ya no se tratan todas las infecciones de vas respiratorias altas con antibiticos. Se supone que este descenso est relacionado con la mejora de las condiciones de vida y tal vez con el desarrollo de resistencias naturales al germen causante del SNA. En otras reas del mundo sigue siendo muy frecuente y hay muchos casos de mala evolucin. En esos lugares, aparte del estreptococo, la malaria es un factor importante y las infecciones cutneas juegan un gran papel. Hay casos espordicos y epidmicos y es ms frecuente en los varones El riesgo de padecer un SNA despus de tener una infeccin por estreptococo ha sido evaluado en un 15%, hace ms de 30 aos en el Reino Unido, pero deba ser ms alto si se considerasen los casos subclnicos. En Memphis (EE.UU.) el nmero de ingresos por SNA era de 31 por ao entre 1961 y 1970 y de 10 entre 1979 y 1988. Sin duda hoy en da ser muy inferior.
Epidemiologa
El SNA antes era muy comn en nuestro pas y otros anlogos, pero hoy en da es raro. Sin embargo, en otros pases menos desarrollados y con otras caractersticas raciales sigue siendo frecuente. Como su sustrato histolgico son las glomerulonefritis (GN) agudas y ms concretamen-
Etiologa
En la mayora de los casos una infeccin estreptoccica es la responsable de este sndrome. No obstante hay otras bacterias, virus y parsitos que lo pueden causar (tabla II). El estreptococo A betahemoltico (EAbH) tiene dos protenas antignicas, la M y la T, que estn en la pared celular y se utilizan para clasificarlo. Hay ms de 80 tipos, pero pocos
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Nefrologa/Urologa
TABLA II. Grmenes que pueden producir un sndrome nefrtico agudo Bacterias Estreptococo betahemoltico Estafilococo Neumococo Salmonella Brucela Virus Hepatitis B Epstein-Barr Varicela Citomegalovirus Rubeola Parsitos Malaria Toxoplasma Ricketsia Hongos
causan nefropata. Los tipos M6 y M12 se consideran productores de nefritis y se encuentran con frecuencia en las infecciones farngeas. En biopsias renales se ha encontrado una proteinasa catinica estreptoccica que tiene eptopos comunes con la membrana basal glomerular. Los antgenos catinicos traspasan la membrana basal, que es aninica, y se depositan en la vertiente subepitelial de la misma. No obstante, los intentos de producir GN con componentes estreptoccicos han solido fallar. La fiebre reumtica tambin es producida por EAbH, pero no suele asociarse con SNA. La autoinmunidad puede tener un papel en la gnesis de esta GN, por medio de complejos antgeno-anticuerpo autlogos. Tambin intervienen en la patognesis de la enfermedad mecanismos de la inmunidad celular y el sistema del complemento.
cin de clulas principalmente endoteliales, aunque puede coexistir proliferacin mesangial. Las membranas basales son normales, pero se ven, en el lado subepitelial, debajo de los podocitos, unos depsitos en forma de pequeas jorobas que, en la literatura, se llaman "humps", y que en la inmunofluorescencia se tien con C3. En las luces de los capilares glomerulares se ven leucocitos polimorfonucleares y la luz de estos capilares est disminuida. En ocasiones puede verse proliferacin de las clulas epiteliales que revisten la cara parietal de la cpsula de Bowman. Habitualmente slo son una o dos capas de clulas, pero a veces son ms y forman semilunas. Este dato histolgico es de mal pronstico en cuanto a la recuperacin de la funcin renal, sobre todo si estas semilunas son circulares y estn esclerosadas. Habitualmente se infravaloran las lesiones tubulointersticiales, que consisten en un infiltrado celular y edema. Se ha dicho que la magnitud de estas lesiones se relaciona bien con los niveles de creatinina en sangre. Por inmunofluorescencia se ven depsitos granulares de C3, IgG y C1q en el mesangio y en la pared vascular. Cuando hay semilunas, en ellas se ve fibrina.
Histologa
En la mayor parte de los casos, la lesin histolgica es una GNPE. Los riones estn aumentados de tamao. Los glomrulos tienen hipercelularidad, debida a la prolifera-
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La inmunofluorescencia es fundamental para diferenciar la GNPE de la nefropata IgA, bien en su forma de enfermedad de Berger o en la de prpura de Schnlien-Henoch. En stas, el depsito de IgA es predominante. Se ha discutido mucho si estas lesiones pueden evolucionar hacia otro tipo de GN, como la membranoproliferativa, o si bien ciertas GN membranoproliferatinas, que lo son desde el principio, pueden confundirse con las GNPE. Como ya se ha dicho, no siempre la lesin histolgica de base es sta, sino que hay que considerar otras posibilidades (tabla III).
tis es infrecuente en el SNA y bastante habitual en el SN. El antecedente de una infeccin de las conocidas como posibles causantes del SNA y de un intervalo libre entre la infeccin y la aparicin del cuadro clnico es importante. En raras ocasiones, en la infancia la lesin glomerular subyacente no es una GNPE. Hay episodios sin intervalo libre, como ocurre en la GN IgA o enfermedad de Berger, y en el caso de que la patologa renal responsable del SNA sea secundaria a una enfermedad sistmica, puede haber sntomas de la misma (ver tabla IV). El descenso del C3 se ve en el 90% de las GNPE postinfecciosas, disminucin que se recupera o mejora en 4 semanas. Este dato es de gran ayuda en casos de duda y para filiar la histologa de base. La persistencia de microhematuria durante meses no invalida el diagnstico, si no dura ms de un ao. Por el contrario, la proteinuria desaparece antes. En primer lugar, si es nefrtica disminuye pronto, desde luego antes de un mes, y debe ser inferior a 4 mg/m2/h a los 6 meses.
Diagnstico
La presencia de los componentes del SNA, en ausencia de datos de enfermedad sistmica y en relacin con una infeccin previa de las conocidas como posibles causantes del mismo, hace fcil su diagnstico. A veces se plantea la diferenciacin entre el SNA y el sndrome nefrtico (SN). Habitualmente, el SN infantil no cursa con hematuria ni HTA. La presencia de cardiomegalia o simplemente de una silueta cardaca mayor de la que el nio suele tener apunta hacia SNA. La asci-
TABLA III. Lesiones histolgicas renales del sndrome nefrtico agudo GN proliferativa endocapilar Postestreptoccica Debida a otra causa Asociada a proliferacin extracapilar Nefropata IgA GN membranoproliferativa GN en el seno de sepsis (endocarditis, nefritis de las derivaciones ventriculoatriales) Enfermedades sistmicas (LED, vasculitis)
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Nefrologa/Urologa
TABLA IV. Diagnstico diferencial entre el sndrome nefrtico agudo (SNA) y el sndrome nefrtico (SN) SNA Intervalo libre infeccin-sndrome Hematuria Hipertensin arterial (HTA) Cardiomegalia Insuficiencia cardaca Necesidad de dilisis Ascitis S Siempre Frecuente Frecuente Puede Puede Rara SN No Rara No No No No Frecuente
Tratamiento
Debe de ir encaminado a prevenir y tratar las consecuencias negativas de la retencin hidrosalina y otras alteraciones electrolticas, derivadas en parte de la insuficiencia renal. La restriccin de agua y sal es suficiente a veces, pero es frecuente que se requiera el empleo de diurticos, fundamentalmente de asa de Henle. La hipertensin se debe controlar. Habitualmente responde a los diurticos pero, en ocasiones, se requieren antihipertensivos (antagonistas del calcio o, con cautela por la posible hiperpotasemia, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina I).
Con las medidas previas se puede prevenir y tratar la insuficiencia cardaca, pero con alguna frecuencia, si hay insuficiencia renal importante, hay que dializar al nio. La alteracin electroltica ms grave es la hiperpotasemia, que responde a las terapias previas, as como a otras ms especficas como la disminucin de aportes de K, la administracin de resinas de intercambio y, en las fases agudas, el aporte de Ca i.v., bicarbonato sdico, glucosa e insulina. Indudablemente, la dilisis tambin resuelve este problema (tabla V).
TABLA V. Tratamiento del sndrome nefrtico agudo Disminuir ingesta de agua, Na y K Diurticos Antihipertensivos Resinas de intercambio Dilisis
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Indicaciones de biopsia renal

La biopsia renal (BR) slo est indicada cuando los datos clnicos no apoyan que la lesin subyacente sea una GNPE. Esto ocurre porque la finalidad de la BR es establecer un diagnstico, indicar un tratamiento y sentar un pronstico. Como las correlaciones clinicoanatmicas son buenas en la infancia, se sabe que los nios suelen tener una GNPE si tienen un SNA, con una enfermedad infecciosa previa, un perodo de latencia entre la infeccin y la aparicin del SNA (unas 2
semanas en el caso de la faringitis y de 3 a 4 en las piodermitis), una evolucin a la mejora y resolucin del cuadro en plazo breve, as como la ausencia de recadas despus de la remisin del SNA. Si estos requisitos no se cumplen y/o el nio padece sntomas de una enfermedad sistmica, la BR est indicada porque la lesin renal de base puede ser diferente. La evolucin de los valores de C3 y la no mejora o normalizacin en 4 semanas tambin apoyan la necesidad de la BR (tabla VI).
TABLA VI. Indicaciones de biopsia renal en el sndrome nefrtico agudo Signos de enfermedad sistmica Ausencia de intervalo libre infeccin-sndrome Anuria prolongada (ms de 5 das) Deterioro progresivo de la funcin renal sin comienzo anrico Insuficiencia renal al mes No mejora del C3 en 4 semanas Reaparicin del sndrome o slo de la hematuria macroscpica cuando ha mejorado o curado Sndrome nefrtico a los 20 das Proteinuria a los 6 meses Persistencia de las alteraciones del sedimento al ao de evolucin
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Sndrome nefrtico idioptico
L. M. Calls
Introduccin
El trmino sndrome nefrtico (SN) es aplicable a cualquier situacin con proteinuria masiva, hipoproteinemia y edema, yendo acompaada generalmente de hiperlipemia e hipercolesterolemia. La Sociedad Espaola de Nefrologa Peditrica define el SN como un estado clnico caracterizado por la presencia de proteinuria igual o superior a 40 mg/m2/hora, proteinemia inferior a 6g/dl y albuminemia igual o inferior a 2,5g/dl En general cursa sin hematuria macroscpica, hipertensin o insuficiencia renal. Su aparicin est relacionada con una alteracin de la permeabilidad glomerular de carcter selectivo. La incidencia global del SN en pediatra es de 2 a 7 /100.000 en la poblacin general, y la prevalencia en nios menores de 16 aos de edad es de 15/100.000. Suele aparecer principalmente en nios de 2-8 aos, con una mxima incidencia de los 3 a los 5 aos de edad. Es poco frecuente por debajo de los 3 aos. En los nios aparece casi con el doble de frecuencia que en las nias (1,8 en nuestra experiencia). La incidencia familiar es del orden del 3,35%.
En pediatra, el sndrome nefrtico idioptico (SNI) corresponde al 72-85% del total de los SN, y de ellos los ms frecuentes son los que se manifiestan con anomalas morfolgicas glomerulares de grado mnimo (SNLM), consistentes bsicamente en la fusin difusa de los podocitos; no existe un aumento de las clulas del mesangio, ni engrosamiento mesangial, y la inmunofluorescencia es negativa (en nuestra experiencia representa el 70% de todos los SNI). Suele tener un curso evolutivo con ms de una recada y remisiones sucesivas, y raramente progresa a una insuficiencia renal; son sensibles a los corticoides, por lo que en el caso de buena respuesta teraputica no se realiza habitualmente biopsia renal, asumindose empricamente dicho diagnstico. Todos estos elementos suelen tener una estrecha relacin entre s, por lo que el trmino de "corticosensible" se utiliza como sinnimo de SNLM, pero este concepto no es correcto, ya que hay una pequeo grupo de SNLM que no responde a los corticoides, y un pequeo grupo de SNLM corticosensibles que presentan otra lesin distinta a la descrita. Algunos de los enfermos con SNLM presentan en el mesangio un aumento de las clulas T inmunorreactivas y de los monocitos y la presencia de depsitos de IgM mesangiales, su curso clnico suele ser igualmente benigno y la respuesta a los corticoides es variable. La otra lesin presente en el sndrome nefrtico idioptico es la hialinosis glomerular focal y segmentaria (HGFS), que se define
Lesiones anatomapatolgicas en el sndrome nefrtico idioptico

De los 18-20 meses a los 8 aos de edad, el 86% de los SN corresponden a lesiones mnimas.
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por una lesin histolgica caracterizada por una esclerosis o hialinosis, que afecta una parte (segmento) de algunos (focal) glomrulos, pudiendo aparecer al comienzo del curso clnico de un SNLM o en fases evolutivas posteriores. No est bien definido si ambas lesiones, SNLM y HGFS, representan dos entidades bien definidas, o dos situaciones terminales de una misma identidad. La opinin ms frecuente es considerar ambas lesiones dentro del grupo del SNI. La diferencia histolgica entre ambas entidades, SNLM y HGFS, puede ser difcil al comienzo clnico, ya que rara vez los fragmentos bipsicos obtenidos alcanzan la unin corticomedular, que es donde la lesin se manifiesta ms precozmente. Sin embargo, ambos cuadros difieren no slo por la histologa glomerular y la respuesta a los corticoides, sino adems, y esto es lo ms importante, porque la HGFS evoluciona en un alto porcentaje de casos hacia una insuficiencia renal, cosa que rara vez sucede en el SNLM. Adems, la lesin de HGFS puede ser encontrada en otras patologas, particularmente en aquellos casos caracterizados por una situacin de hiperfiltracin, en las fases evolutivas avanzadas de la nefropata de reflujo. Vamos a referirnos bsicamente al SNLM, y dentro de este grupo preferentemente a los pticamente normales, que comprenden el 70% del total de los SN del nio, y ms del 80% de los que aparecen entre los 18 meses y los 8 aos de edad. Es de gran inters prctico agrupar estas distintas etiologas con relacin a su edad de aparicin, ya que ello facilitar el diagnstico y la decisin teraputica: a) De los 0 a los 18 meses, aparece el llamado SN del primer ao de la vida (segn otros autores, SN congnito), que corres-
ponde al 6,3% del total de los SN, y que viene representado por el SN finlands o rin microqustico (20,65%), la esclerosis mesangial (13,7%) y el SNLM (65,5%), que comprende los pticamente normales (24,1%), y la hialinosis focal y segmentaria (41,3 %). b) De los 18-20 meses a los 8 aos de edad, el 86% de los SN corresponden a SNLM, y comprenden los SN pticamente normales (70,0%), la glomerulonefritis mesangial (13,0 %) y la HGFS (17,0%) c) Ms all de los 8 aos se producen el 22,1% de los SN, y es el momento en que aparece la gran variedad de lesiones glomerulares primarias (13,7%) y las glomerulonefritis secundarias (8,4%), formas de SN ms propias del adulto.
Fisiopatologa del sndrome nefrtico

En el SNI existira: (1) una base gentica predisponente, (2) presencia de clulas T anmalas y formacin muy aumentada de IL-2 y de su receptor, que dara lugar (3) a una disminucin de la carga polianinica de la membrana glomerular, y aparicin de la proteinuria masiva. Dada la complejidad de la fisiopatologa, la expondremos en tres apartados: presencia de antgenos del grupo mayor de histocompatibilidad (MHC), inmunofisiopatologa y alteracin de la membrana basal glomerular (MBG). Antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Se han descrito marcadores genticos del MHC en el cromosoma 6, para el SNLM
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tanto corticosensible como corticorresistente, con un aumento en la frecuencia de ciertos antgenos del MHC entre los enfermos con SNLM. Alelos clase I del MHC Se ha sealado una frecuencia significativamente alta del HLA-B12, de HLA-B8 y HLA-B27 en el sndrome nefrtico, pero ninguno de estos antgenos tiene un valor predictivo sobre la remisin del brote, o sobre la aparicin de nuevas recadas. Alelos clase II del MHC Tanto en Australia como en Francia se ha sealado por diversos autores una mayor frecuencia significativa del antgeno DR7, clase II del MHC en el 71% de los SNLM corticosensibles, independientemente de la presencia o no del marcador HLA-B12, as como de los alelos DR7 y DQw2. Igualmente se ha descrito una asociacin significativa entre el SNLM corticosensible y el HLA-DR7, con un ndice de riesgo (IR) entre 3,2 y 5,1. En los pacientes corticorresistentes, la nica asociacin significativa fue la combinacin DR3/DR7. Otros alelos clase II del MHC aparecen como protectores; as, la presencia de DR2 y el DR4 reducira el IR para desarrollar la enfermedad en 1/30 en los portadores de DR7+. En resumen, los datos actuales permiten definir a los haplotipos del MHC como una susceptibilidad gentica determinante para el SNLM, ms que como un alelo o locus especficos de la enfermedad. Inmunofisiopatologa Desde hace aos, se ha asociado la aparicin del SNLM con una ditesis atpica e intole-
rancias antignicas especficas. Los siguientes datos sugirieron la existencia de un mecanismo inmune en la patogenia del SNLM: a) situaciones de atopia (asma y eccema), tanto en el probando como en sus familiares (variacin estacional de las recadas, etc.); b) el SNLM suele remitir con el sarampin; c) estos enfermos son susceptibles a los contagios con neumococo; d) responden a los corticoides y a la ciclofosfamida; e) es frecuente su asociacin con la enfermedad de Hodking; f) la respuesta a la CyA, inmunosupresor selectivo para las clulas T y la IL-2, da tambin soporte a esta hiptesis. Sobre estos conceptos, Shaloub fue el primero en sugerir que el SNLM estaba causado por una linfoquina glomerulotxica circulante producida por reservorios de clulas T aberrantes. Las clulas T llevan a cabo su funcin, liberando linfoquinas que actan sobre otras clulas o unindose directamente a ellas, a fin de interactuar en su superficie y causar alteraciones en su funcin o provocar su muerte. Comparativamente con glomrulos normales, en los glomrulos del SNLM se observa un mayor nmero de clulas T. El significado de la infiltracin de clulas T en el glomrulo del SNLM no esta aclarado, pero parece ser que las clulas T, activadas en el intersticio glomerular, elaboran citoquinas (IL-1, IL-2), de las cuales, unas causaran un aumento de la permeabilidad vascular en el lecho capilar de otros rganos adems del rin, y otras aumentaran directamente la permeabilidad glomerular, dando origen a la aparicin de proteinuria. Tambin parece que las clulas T a travs de las IL-2 y de su receptor (IL-2R), as como de los monocitos activados, influiran sobre la incorporacin de sulfato a la membrana basal glomerular, afectando la sntesis glucoproteica y reflejando un mayor recambio metabli-
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co del sulfato en la membrana basal glomerular. En este proceso tambin actuaran otros factores tales como: factor de permeabilidad vascular, el factor soluble supresor de la respuesta inmune (SIRS) y el factor de crecimiento del endotelio vascular, entre otros. En fase de recada del SNLM, las inmunoglobulinas presentan las siguientes alteraciones: descenso de la IgG y de la IgA, y elevacin de la IgM y de la IgE. El descenso de los niveles de IgG se explica en parte por las prdidas urinarias, y por alteraciones en la produccin y maduracin de las clulas B, frente a la regulacin alterada de las clulas T-CD4. Tanto la IgA como la IgM se normalizan durante la remisin del brote, mientras que los niveles bajos de IgG pueden permanecer descendidos durante aos. Patofisiologa glomerular carga selectiva de la barrera glomerular de filtracin Los modelos experimentales antiguos contemplaban la pared capilar glomerular como una superficie perforada por poros, con baja resistencia al flujo de agua y que permitan un paso restringido de macromolculas con relacin a su tamao molecular. En 1974, Robson observ que el aclaramiento de molculas de tamao similar al de la albmina, y sin carga aninica, estaba disminuido en el nio con SNLM en recada. Los datos experimentales sugieren que el defecto funcional de la barrera glomerular, causante de la proteinuria en el sndrome nefrtico corticosensible, est mediado por linfoquinas producidas por los linfocitos T activados a lo largo del desarrollo del brote (fundamentalmente la IL-2 y su receptor). Estas linfoquinas elaboradas por clulas mononucleares activadas digeriran el proteinglucano heparansulfato, que se acompa-
ara de una eliminacin aumentada de glucosa-aminoglucano y de heparansulfato, que se normaliza con la remisin del brote. En el SNLM hay una reduccin de la carga normal de la barrera aninica en un 50%, as como del contenido de cido silico glomerular. La deplecin de carga aninica de la barrera glomerular es la responsable de la retraccin de los pedicelos en el SNLM. Por otro lado, la barrera glomerular de carga aninica puede ser neutralizada por sustancias con alta carga catinica. Estas sustancias se han aislado del plasma y orina en el SNLM, sin llegar a un conocimiento exacto de las mismas. Otro hecho determinante de la proteinuria en el SNLM podra consistir en que la albmina plasmtica modificara su carga, con lo que la filtracin de otros radicales catinicos estara menos restringida. El segundo factor a considerar en la patogenia de la proteinuria del SNLM se basa en la variacin del tamao de los poros de la membrana basal glomerular. En los glomrulos procedentes de enfermos con SNLM en recada, si bien el radio y la densidad de los poros moleculares estn diminuidos, la capacidad (circulacin-paso) de los shunts de los poros est aumentada en comparacin con los normales. En resumen, la principal causa de la proteinuria en el SNLM sera la prdida de las cargas negativas de la membrana basal glomerular, junto con la distorsin del tamao de los poros de los capilares y un probable solapamiento de ambos mecanismos. Tendramos pues: 1. Una base gentica, que equivale a una situacin de predisposicin.
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2. Presencia de clulas T anmalas y formacin muy aumentada de IL-2 y de su receptor, que actuaran sobre la sulfatacin de la membrana basal glomerular, y en consecuencia sobre la carga polianinica, con lo que perdera su carcter de filtracin selectiva, y aparicin de la proteinuria masiva.
las prdidas urinarias y el aumento de su catabolismo. De acuerdo con el concepto tradicional de la formacin del edema, el descenso de la albuminemia produce una disminucin de la presin onctica plasmtica, y en consecuencia favorece el paso de lquido al espacio intersticial, dando lugar a una situacin de hipovolemia, lo que determina un aumento de la reabsorcin renal de sodio y agua (cuando la presin onctica es inferior a 8 mmHg [normal = 25 mmHg]). La disminucin de la volemia origina una reduccin de la presin hidrulica intraglomerular, con la consiguiente activacin de los mecanismos vasoconstrictores y subsiguiente vasoconstriccin de la arteriola eferente en un esfuerzo por mantener la filtracin glomerular. Hiptesis overflow, retencin renal primaria de sodio 1. La hipoalbuminemia per se no es estrictamente necesaria para que aparezca edema, ya que ste no aparece en la analbuminemia congnita, ni en todos los casos de SNLM en recada. 2. Hay escasa evidencia de la existencia de una alteracin de las fuerzas de Starling en el desarrollo del edema. 3. Algunos sndromes nefrticos tienen aumentada la volemia, sugiriendo que la retencin de sodio/agua no es secundaria a la deplecin intravascular, sino ms bien a una alteracin renal primaria, que dara lugar a una reabsorcin inadecuada de sodio/agua (hiptesis overflow), debida a alteraciones intrarrenales por factores hormonales circulantes, o por efectos nerviosos; pero los mecanismos y zonas tubulares afectadas estn an por determinar.
Fisiopatologa del edema

Lo ms probable es que en la fisiopatologa del edema de la gran mayora de los sndromes nefrticos intervengan simultneamente los mecanismos de underfill y de overflow. Se define el edema como la existencia anmala de lquido en el tejido intersticial. Lo que vamos a discutir es el mecanismo que determina su aparicin en el SNLM. En ste aparece edema cuando la concentracin de albmina srica es inferior a 2g/dl, y tanto la ascitis como el derrame pleural aparecen cuando la albuminemia es inferior a 1,5g/dl. Existen dos mecanismos fundamentales en la formacin del edema en el SNLM: a) Alteracin del equilibrio de Starling a nivel de los capilares perifricos: "hiptesis underfill". b) Retencin renal primaria de sodio: "hiptesis overflow". a) Hiptesis underfill, o alteracin del equilibrio de Starling. En el SNLM hay un aumento de las prdidas urinarias de albmina y el porcentaje del catabolismo renal de albmina est muy elevado. Si bien en circunstancias normales el hgado es capaz de aumentar la sntesis de albmina en un 300%, en el SNLM en situacin de brote no llega a poder contrarrestar
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En resumen: 1. Ambos factores, la hipovolemia y la reabsorcin primaria de sodio, se solapan en el desarrollo del edema. 2. La importancia de la proteinuria tiene una mayor correlacin con el grado de retencin de cloruro sdico que con el grado del volumen intravascular, o con el mismo nivel de la hipoalbuminemia. 3. La medicin del volumen intravascular no presenta una clara correlacin con la actividad de la renina. 4. No es posible demostrar de forma feaciente una mayor actividad del eje R-AGALD o un descenso de la accin del factor atrial natriurtico o una activacin del sistema nervioso simptico que puedan explicar las alteraciones del transporte sdico en el sndrome nefrtico. 5. Parece ser que el aumento de la reabsorcin de cloruro sdico tiene lugar en el tbulo proximal y en el tbulo colector. Lo ms probable es que en la gran mayora de sndromes nefrticos intervengan ambos mecanismos, la hipovolemia (underfill) y la reabsorcin primaria de sodio (overflow).
que progresa el edema, son frecuentes la anorexia, la astenia y la irritabilidad; a nivel del aparato digestivo, los edemas son responsables de abdominalgias, que llegan a simular cuadros apendiculares y diarrea. Tambin se producen edemas en los genitales, a nivel escrotal y peneano. Es casi constante la palidez, producida por la retencin de agua en la piel, por la anemia y por la vasoconstriccin refleja. La oliguria es variable, sin llegar a producirse anuria, y sobreviniendo la reanudacin de la diuresis al cabo de 2 3 semanas, con la prdida de peso correspondiente y la desaparicin de los edemas. La hipertensin arterial es poco frecuente (24% en nuestra experiencia), pudiendo presentarse en la fase aguda de la enfermedad independientemente del tratamiento esteroideo, y desaparece al ceder los edemas y la oliguria. Por esto, una hipertensin arterial persistente no suele presentarse en el SNLM, y su presencia debe orientar hacia otros tipos histolgicos distintos al SNLM. En caso de aparecer fiebre, es sugestiva de procesos infecciosos intercurrentes (infeccin urinaria, neumonas, peritonitis, etc.).
Cuadro clnico
Pocas afecciones hay en la infancia que causen edemas tan intensos como el sndrome nefrtico infantil Los edemas en el sndrome nefrtico infantil son blandos y predominan en las partes ms laxas (prpados, cara, genitales y dorso de las manos), dejan fvea al deprimirse y si la enfermedad sigue un curso evolutivo progresivo acaban por provocar la aparicin de edemas en cavidades (hidrotrax, ascitis), y si se generalizan, dan lugar a anasarca. A medida
Cuadro analtico
El sndrome nefrtico viene definido por una proteinuria masiva, hipoproteinemia igual o inferior a 5 g/dl, y una seroalbmina inferior o igual a 2,5g/dl. La anemia es frecuente pero moderada, a menudo normocrmica y normoctica, relacionada con la carencia proteica y con un defecto de absorcin de hierro; a pesar de ello, el hematcrito puede ser normal o incluso estar elevado, debido a la reduccin del volumen plasmtico. La velocidad de sedimenta-
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cin globular est muy acelerada debido a la gran hipodisproteinemia y a la anemia concomitante. Las protenas totales estn disminuidas (<6g/dl) y en el proteinograma es caracterstica la disminucin de la seroalbmina (<2,5g/dl) y de la gammaglobulina, con aumento importante de la fraccin globulinas alfa-2 y beta, dando un cociente serinas/globulinas inferior a 1. Existe de forma constante un aumento de los lpidos, con elevacin de la fraccin alfa-2-lipoprotenas. Es prcticamente constante la hipercolesterinemia con cifras superiores a 400 mg/dl, siendo la ltima constante que retorna a la normalidad una vez conseguida la remisin completa del brote, pudiendo permanecer elevada durante meses. El ionograma plasmtico suele ser normal. La disminucin o desaparicin de la natriuria es caracterstica de la fase inicial del brote nefrtico o de las fases de agravacin. Tiene especial inters el control de la excrecin urinaria de sodio, ya que su aumento progresivo nos avisar con mucha antelacin de la proximidad de la crisis diurtica. La hipocalcemia, frecuente en estos enfermos, es debida a un descenso de la fraccin clcica ligada a las protenas sricas, con mantenimiento de la fraccin del calcio inico, por lo que son prcticamente inexistentes las crisis de tetania. La fraccin C3 del complemento es normal (=/>90 mg/dl); la presencia de hipocomplementemia en un enfermo con SNLM es sugestiva de la presencia de una lesin tipo mesangiocapilar o membranoproliferativa, o de una glomerulopata secundaria a una enfermedad sistmica. La funcin renal es generalmente normal, pudiendo existir una elevacin de la creatininemia o de la urea en sangre de forma transi-
toria en la fase aguda de la enfermedad, debido a la situacin de hemoconcentracin en que viven estos enfermos; simultneamente, el clculo del aclaramiento de la creatinina endgena suele ser normal. La persistencia de la insuficiencia renal sugiere la existencia de una lesin glomerular de cariz evolutivo, no identificable con SNLM. Existe una intensa proteinuria superior a 40 mg/hora/m 2 (50 mg/kg/da), de carcter fuertemente selectivo, que se caracteriza por la presencia casi exclusiva de albmina (ms del 85%) y dbiles trazas de globulinas beta, alfa-1 y alfa-2 (en general molculas de peso molecular inferior a 90.000). El sedimento urinario ofrece las siguientes peculiaridades: la hematuria en el SNLM suele ser microscpica (en nuestra experiencia alcanza el 27%) y muy rara vez es macroscpica.
Tratamiento
El control de los edemas supone vigilar la ingesta de sodio y agua. La corticoterapia debe administrarse a dosis altas y prolongadas, ya que tratamientos cortos y dosis bajas predisponen a corticodependencias y corticorresistencias. De entrada dividiremos el tratamiento del SNLM en: a) medidas generales que hacen referencia a la actividad fsica, vigilancia del paciente y control de los edemas, y b) tratamiento especfico dirigido a lograr la desaparicin del brote. Medidas generales Hacen referencia al control de la actividad fsica, de la dieta alimentaria, de los edemas y de las infecciones. El reposo est indicado en la fase inicial; dado el malestar general presente durante la situa-
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cin de edemas, el nio disminuye su actividad de forma espontnea, y una vez comienza la crisis diurtica ir reanudando espontneamente su actividad fsica normal. Para combatir la inapetencia que padecen estos nios durante el perodo de edemas, la mejor medida es una dieta variada y normal en lo posible, salvo en lo que se refiera a la ingesta de sodio, que se mantendr nicamente mientras duren los edemas, reiniciando la alimentacin normal una vez que stos hayan desaparecido. No es aconsejable ni til mantener una antibioterapia preventiva en estos nios, pero ya que presentan una predisposicin a las infecciones por su hipogammaglobulinemia y por el tratamiento inmunosupresor que reciben, todo cuadro infeccioso que se presente deber ser tratado con energa. Principalmente deber evitarse el riesgo de contagio de varicela y de herpes zoster. El control de los edemas supone en primer lugar vigilar la ingesta de sodio y de agua. La restriccin de agua se ajustar a: diuresis del da anterior ms las prdidas insensibles; si la restriccin sdica es correcta, la ingesta hdrica diaria espontnea suele ser inferior a la programada. En caso de que los edemas sean importantes, o las cifras de albuminemia muy bajas, estar indicada la perfusin de seroalbmina (0.5-1 g/kg/24 horas), junto con furosemida (0,3 mg/kg/da) y antialdosternicos (0,5-1 mg/kg/da); la dosis de estos dos frmacos se aumentar en los das sucesivos segn la respuesta que se obtenga (1, 21, 27, 28, 29, 30). Tratamiento especfico. corticoterapia El efecto beneficioso de los corticosteroides en el SNLM es indudable. Su accin se sita a dos niveles diferentes: por una parte produciendo una supresin adrenal y disminucin
por tanto de los niveles de aldosterona (aumento de la diuresis), y por otra, actuando sobre la membrana basal glomerular e inhibiendo la supuesta reaccin antgeno-anticuerpo, normalizacin de la carga polianinica de la membrana basal glomerular y desaparicin de la proteinuria, con lo que buscamos la correccin de la hipoproteinemia y de la hiperlipidemia la negativizacin de la proteinuria y la desaparicin de los edemas, al suprimir el mecanismo subyacente, procurando la mnima toxicidad y evitando la aparicin de efectos secundarios. Durante mucho tiempo se ha discutido la pauta ms indicada para su aplicacin, pero en el momento actual hay acuerdo en dos puntos fundamentales: una fase inicial de tratamiento de ataque intenso, de 4 semanas de duracin, y una segunda fase de mantenimiento, prolongada y discontinua. Aunque aparezca a los pocos das una remisin clnica e incluso bioqumica, es preciso mantener este tratamiento durante 4, 5 meses. El acortamiento de la corticoterapia conducir a una mayor frecuencia de las recadas y finalmente al riesgo de aparicin de corticorresistencia. Hoy en da, en la fase de tratamiento discontinuo se aconseja administrar los corticoides a das alternos, ms que 4 das seguidos a la semana, tal y como se ha venido haciendo durante aos, ya que los efectos colaterales son mucho menores. Desde hace unos 20 aos, la pauta de corticoterapia ms generalizada en el SNLM es la recomendada por el ISKDC, consistente en la administracin de 60 mg/m2/da de prednisona (mximo 80 mg/da), dividida en varias dosis, durante 4 semanas, seguido de 40 mg/m2/ da de prednisona, tambin fraccionada, durante 3 das consecutivos de cada 7, durante otras 4 semanas ms, para ir reduciendo a continuacin durante los 2 meses siguientes hasta su total supresin. La pauta que nosotros venimos siguiendo desde hace
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ms de 30 aos es la que se basa en la propuesta por Royer; es un mes ms larga que la del ISKDC, y la dosis total de corticoides es superior, pero la duracin del perodo de remisin es mayor y el nmero de recadas, inferior. Las posibles respuestas a la son: corticoterapia
a) Corticosensibilidad total: remisin clnica y bioqumica con desaparicin de la proteinuria. b) Corticorresistencia parcial o total: desaparicin de la proteinuria con o sin remisin clnica y bioqumica. c) Recada: reaparicin de la proteinuria por encima de los 8-10 mg/hora/m2, de manera persistente tras 15 das de supresin de la corticoterapia. d) Corticodependencia: presencia de recada coincidiendo bien con la disminucin de los corticoides, o bien antes de 15 das de haberla suprimido totalmente. e) Recadas frecuentes; presencia de 2-3 recadas al ao, comenzando la recada despus de 15 das de la supresin de los corticoides nosotros consideramos este ltimo aspecto como una variante de la corticodependencia. Despus del primer brote, los nios deben ser controlados en su domicilio con las tiras reactivas, una dos veces por semana, durante los 23 primeros meses, a fin de detectar de una forma precoz una posible recada. El 40-90% de los nios que responden a los corticoides tienen nuevas recadas. La aparicin de una nueva recada supondr la instauracin de una nueva pauta de corticoides de la misma duracin y dosis, ya que intentar controlar estas recadas con tratamientos de corta duracin predispone a recadas ms frecuentes y finalmente a la aparicin de corticorresistencia.
En aquellos nios con corticorresistencia inicial, puede plantearse la prctica de una biopsia renal previamente a cualquier nuevo tratamiento; pero considerando que hay un porcentaje de casos con SNLM pticamente normales con corticorresistencia precoz y que responden a los inmunosupresores, puede posponerse el examen bipsico renal e iniciar directamente el tratamiento inmunosupresor, practicando la biopsia renal nicamente en caso de resistencia al tratamiento con inmunosupresores. Frente a una situacin de corticodependencia, la pauta habitual de tratamiento consiste en la administracin de corticoides, a das alternos, a la dosis mnima necesaria, "dosis mnima efectiva" (0,25-0,5 mg/kg/da), para mantener una remisin prolongada. Cuando esta "dosis mnima efectiva" es muy elevada y aparecen signos de toxicidad por los esteroides (cuadro cushingoide muy importante, paro del crecimiento, cataratas, etc.), aconsejamos el empleo de clorambucil, cuya ventaja es que, en caso de nueva recada, dicho inmunosupresor hace desaparecer la corticodependencia existente. La frecuencia de la corticorresistencia precoz es independiente del tratamiento empleado y viene a ser idntica en todas las grandes series de SNLM. La aparicin de la corticorresistencia tarda parece estar influida por el nmero de brotes. La indicacin de biopsia renal viene determinada bsicamente por la aparicin de corticorresistencia. El empleo de los inmunosupresores vendr determinado por la falta de respuesta a los corticoides.
Efectos secundarios de la corticoterapia

Junto a su eficacia hay que conocer los efectos secundarios del tratamiento corticoideo. En
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la fase de tratamiento inicial las complicaciones son: crisis de deplecin con alcalosis hipoclormica, tetania, hipocalcemia e hipertensin arterial. En cuanto a los efectos secundarios en la fase de tratamiento prolongado, sealamos la aparicin de un cuadro cushingoide muy variable de un enfermo a otro, y el bloqueo del crecimiento que va seguido de una recuperacin de la velocidad de crecimiento (catch-up) al detener la corticoterapia. La frecuencia de aparicin de cataratas es muy baja (5-8%), no suelen ser limitantes y en general desaparecen tras la supresin de la corticoterapia. Una ltima complicacin, muy rara, es la necrosis asptica de la cabeza femoral, cuya aparicin es imprevisible.
to ms prologado puede provocar en el varn una azospermia irreversible; la otra complicacin del clorambucil, comn a todos los inmunosupresores, es la leucopenia, motivo por el que deber practicarse un recuento leucocitario cada 8-10 das. Muchos centros propugnan el empleo de la ciclofosfamida a dosis de 3 mg/kg/da igualmente durante 8 semanas. Durante la administracin de la ciclofosfamida se vigilar adems, la aparicin de alopecia, leucopenia y hematuria; a fin de evitar la aparicin de cistitis hemorrgica se procurar mantener una diuresis elevada, forzando la ingesta diaria de agua. Nuestra preferencia por el clorambucil se basa en el hecho de que en conjunto provoca menos efectos secundarios, siendo as de ms fcil manejo. En las recidivas de un SNLM aparecidas tras tratamiento con inmunosupresor, se administrarn nuevamente los corticoides, y tan slo se repetir el inmunosupresor en caso de que persista la toxicidad esteroidea o la resistencia a los corticoides, ya que en general tras la administracin de un inmunosupresor se modifica la respuesta o sensibilidad del enfermo a los corticoides. Recordemos adems, que los inmunosupresores tienen un efecto acumulativo, que puede persistir ms de 2 aos. Desde hace aproximadamente unos 6 aos, se emplea la ciclosporina-A en los casos de SNLM con corticodependencia y corticorresistencia o con signos de toxicidad corticoidea, y en los que se ha comprobado resistencia a los inmunosupresores habituales. La respuesta frente a la ciclosporina A suele aparecer preferentemente en los casos con corticodependencia, pero estos enfermos suelen recaer inmediatamente tras la supresin del tratamiento con ciclosporina A. La dosis inicial es de 5 mg/kg/da repartida en dos dosis cada 12 horas, va oral, junto con corticotera-
Inmusupresores
La administracin de inmunosupresores ser considerada tras la falta de respuesta a la corticoterapia, no requiriendo la prctica previa de una biopsia renal. La aparicin de una nueva recada supondr una nueva administracin de corticoides. Los inmunosupresores son el recurso teraputico a considerar despus de los corticoides, pero su aplicacin supone una mayor vigilancia dados los riesgos, tanto inmediatos (depresin medular, infecciones graves, cistitis hemorrgica, alopecia) como tardos (mutaciones genticas, esterilidad por azospermia etc.) que pueden aparecer. Su indicacin se centra en las formas corticorresistentes, corticodependientes (tratamiento esteroideo muy prolongado con todos sus inconvenientes) y en aquellos en lo que exista una contraindicacin para el tratamiento inicial con corticoides. El frmaco que recomendamos por tener menos efectos secundarios es el clorambucil a dosis de 0,2 mg/kg/da, durante un perodo no superior a las 8 semanas, ya que un tratamien-
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pia mnima de 0,5 mg/kg/da. Conviene durante su uso un control peridico del hemograma, as como de urea, creatinina y niveles de ciclosporina A en sangre, dada su conocida nefrotoxicidad. Otra posibilidad teraputica, reservada para los casos de gran resistencia a todo tipo de tratamiento, es la administracin de 4 a 6 bolus diarios de 6metilprednisolona por va intravenosa. El levamisol, factor estimulante inespecfico de las clulas T, ha sido empleado en el tratamiento del SNLM por algunos grupos. si bien con resultados muy desiguales y de difcil valoracin, es un tratamiento que no est exento de riesgos.
lo largo de los 10 aos siguientes al diagnstico. Se considera que al llegar a la adolescencia se produce una casi completa desaparicin de las recadas, si bien se han comunicado brotes de aparicin tarda en la edad adulta. En nuestra experiencia, podemos considerar una remisin definitiva cuando el perodo libre de brotes es igual o superior a los 7 aos. El pronstico del SNI vendr determinado bsicamente por la corticosensibilidad, que es equiparable a "pticamente normal". Sealamos de nuevo que la presencia de insuficiencia renal, hipertensin arterial o hematuria en el primer brote de la enfermedad no permite descartar que se trate simplemente de un SNLM corticosensible, y en consecuencia con un buen pronstico. Igualmente la presencia de corticorresistencia precoz no descarta una remisin ulterior del brote tras la administracin de un inmunosupresor, y que se trate en consecuencia de un SNLM pticamente normal. Como vemos, el pronstico del SNLM viene dado por la igualdad: pticamente normal = corticosensibilidad + buen pronstico, o aun mejor: corticosensibilidad = buen pronstico, considerando siempre que el buen pronstico viene dado por la posibilidad de alcanzar un buen da una remisin definitiva del proceso. El ingreso hospitalario de un nio afecto de SNLM est justificado en las siguientes situaciones: 1. En el primer brote, a fin de proceder a su estudio, diagnstico y exacta clasificacin, ya que esto ser lo que nos dar el pronstico definitivo del enfermo. 2. En caso de edemas muy importantes ya que puede ser necesario un tratamiento enrgico antiedema; adems, durante la
Pronstico del sndrome nefrtico infantil

El pronstico del SNLM viene dado por la corticosensibilidad inicial. Tras 7 aos de remisin, podemos considerar en la prctica la ausencia definitiva de nuevos brotes. El pronstico del SNLM en pediatra ha ido mejorando en el transcurso de los aos, desde la introduccin de los antibiticos y quimioterpicos, y ms an tras la introduccin de los corticoides. Previamente a la introduccin de las sulfonamidas, la mortalidad del SNLM se cifraba en un 88%, descendiendo al 35% con el uso de estos frmacos y antes de la introduccin de los corticoides. En la actualidad, la mortalidad del SNLM se sita en el 2,6%, relacionada generalmente con procesos infecciosos de diversa ndole. Con respecto a los brotes se han descrito casos de remisin espontnea, o tras la aparicin de sarampin. La frecuencia de las recadas se relaciona con la edad de inicio y con la duracin del tratamiento corticodeo. Una edad de comienzo inferior a los 5 aos suele sugerir un mayor nmero de recadas a
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resolucin de los edemas puede aparecer bien una situacin de hipovolemia grave y cuadro de shock, o bien hipertensin arterial o edema agudo de pulmn. 3. Ante cualquier proceso febril no catalogado, y sobre todo ante una infeccin varicelosa o por herpes zoster.
Bibliografa
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Resumen
1. Ante toda situacin de edemas o aumento de peso no justificado: practicar investigacin de proteinuria, y si se confirma, cuantificarla. 2. La coincidencia de proteinuria y edemas obliga a investigar si nos hallamos ante un SN. 3. La confirmacin de la existencia de un SN requiere proceder a su catalogacin. 4. El grupo ms importante en pediatra es el de SNLM. 5. El diagnstico de SNLM equivale a corticosensibilidad y a buen pronstico. 6. La duda puede aparecer ante signos de enfermedad sistmica, hipocomplementemia, hipertensin arterial mantenida e insuficiencia renal importante. 7. Ante el diagnstico de SNLM, el tratamiento de entrada ser la corticoterapia, a dosis alta y duracin prolongada. 8. Los tratamientos cortos y dosis bajas condicionan a la larga la corticorresistencia. 9. Los inmunosupresores se administrarn tan slo en caso de corticorresistencia. 10. La corticorresistencia, por ella sola, puede justificar la prctica de una biopsia renal.
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Nefrologa/Urologa
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NOTAS
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Trastornos miccionales
Montserrat Antn Gamero y Manuel Leva Vallejo
Introduccin
Los trastornos funcionales vesicales son un motivo de consulta cada vez ms frecuente al pediatra. En ocasiones la clnica inicial es la alteracin del hbito miccional diurno acompaado o no de enuresis nocturna. Sin embargo, las infecciones urinarias de repeticin son tambin una manifestacin de trastornos vesicales funcionales. Si indagamos en el hbito miccional del nio, con sorpresa descubriremos que existen manifestaciones que haban pasado desapercibidas o que los padres no haban referido inicialmente por considerarlas normales o no relevantes. En el estudio de los trastornos miccionales debemos descartar la presencia de anomalas orgnicas como la obstruccin anatmica del tracto urinario inferior o la vejiga neurgena. Siempre ha de investigarse la causa para establecer un diagnstico correcto y un adecuado tratamiento. El pediatra ha de realizar una primera aproximacin diagnstica, iniciar el tratamiento cuando sea posible y valorar la necesidad de remitir al especialista. Es relevante la labor del pediatra en el seguimiento clnico de los nios con trastornos vesicales funcionales vigilando la respuesta al tratamiento, aparicin de infecciones urinarias o de efectos secundarios del tratamiento farmacolgico.
conjunto heterogneo de trastornos que tienen su origen en una disfuncin vesicouretral de la fase de llenado y/o vaciado sin una causa neurolgica detectable. Tradicionalmente, dentro de los trastornos miccionales se han incluido cuadros clnicos como la enuresis nocturna, el sndrome enurtico o la miccin no coordinada. Ms recientemente, la International Childrens Continence Society (ICCS) ha clasificado estos trastornos dentro de las "alteraciones del desarrollo", excluyendo la enuresis nocturna al no poder ser relacionada de forma especfica con ninguna disfuncin del tracto urinario inferior. Otros trastornos, como el sndrome de Hinnman, la incontinencia de la risa o el sndrome de Ochoa, han sido considerados como "condiciones no clasificables" (tabla I). A lo largo de esta monografa se recogern los principales conceptos y definiciones de la ICCS.
Presentacin clnica
Entre los trastornos miccionales funcionales hemos de destacar dos cuadros clnicos que con relativa frecuencia se detectan en nios con infecciones urinarias de repeticin y/o reflujo vesicoureteral: el sndrome de urgencia e incontinencia de urgencia o sndrome enurtico y la disfuncin miccional o miccin no coordinada. Ambos pueden ser detectados en un mismo paciente.
Concepto
Las alteraciones funcionales del tracto urinario inferior en pediatra constituyen un
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TABLA I. Clasificacin etiolgica de la disfuncin del tracto urinario inferior 1. Trastorno del control neurolgico o psicolgico a) Malformaciones congnitas del SNC Mielomeningocele, disrafia espinal oculta, sndrome de mdula anclada, malformaciones sacras, siringomielia, diastomatomielia, etc. b) Alteraciones del desarrollo Sndrome de urgencia, disfuncin miccional, retraso mental y del desarrollo psicomotor, sndromes por dficit de atencin c) Trastornos adquiridos Espasticidad cerebral, enfermedades degenerativas del SNC, esclerosis mltiple, sndrome de Guillain-Barr, radiculitis, mielitis transversa, traumatismos espinales y del plexo plvico, tumores medulares, malformaciones vasculares, etc. 2. Trastornos de la fibra muscular lisa o estriada a) Trastornos congnitos Distrofia muscular de Duchenne, atrofia muscular espinal, displasia neuronal (sndrome de megacolon, megacistitis) b) Trastornos adquiridos Distensin vesical crnica, fibrosis de la pared vesical 3. Anomalas estructurales a) Lesiones congnitas Extrofia-epispadias, hipospadia, ureteroceles, malformaciones de la cloaca, lesiones congnitas de la vejiga, trgono y cuello vesical, sndrome de Prune-Belly, displasia ectodrmica, trastornos del colgeno (Ehlers-Danlos, etc.) b) Lesiones adquiridas Hipercalciuria, traumatismos y sus secuelas (estenosis y lesin de los esfnteres) 4. Trastornos inclasificables Incontinencia de la risa, sndrome de Hinnman, sndrome de Ochoa
Sndrome de urgencia e incontinencia de urgencia o sndrome enurtico

El sndrome enurtico o sndrome de urgencia e incontinencia de urgencia, tal como lo define la ICCS, es un cuadro caracterizado por
incontinencia nocturna y sntomas diurnos como frecuencia miccional aumentada y urgencia acompaada o no de incontinencia. Estos sntomas tienen su origen en contracciones involuntarias del detrusor, durante la fase de llenado, que el nio no puede inhibir. El escape de orina nocturno que se produce
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Nefrologa/Urologa
con frecuencia en este sndrome no debe ser confundido con el concepto de enuresis nocturna, que se define como una miccin normal que ocurre durante el sueo. En este sndrome el escape nocturno, al igual que el diurno, tiene su origen en contracciones involuntarias del detrusor y debe ser considerado como incontinencia. Una manifestacin clnica caracterstica de este sndrome es que el nio intente inhibir la urgencia miccional mediante posturas forzadas, por ejemplo, adoptando una posicin en cuclillas (signo de Vincent) o comprimiendo la uretra. Por definicin, la miccin es normal con relajacin completa del suelo plvico, un flujo urinario normal y ausencia de residuo posmiccional. Es frecuente que los sntomas urinarios se asocien a un cuadro de constipacin intestinal como resultado de la contraccin voluntaria del suelo plvico para inhibir las contracciones involuntarias del detrusor, lo que determina que la defecacin se retrase de forma prolongada.
posmiccional y elevacin importante de la presin vesical durante los episodios de contraccin del suelo plvico. La caracterstica clnica fundamental en estos nios es precisamente un flujo urinario entrecortado que puede ser demostrado mediante la inspeccin de la miccin. La ICCS ha propuesto tres patrones de disfuncin miccional: vaciamiento interrumpido (stacatto voiding), vaciamiento fraccionado o intermitente y sndrome de la vejiga perezosa, que constituye la forma extrema de disfuncin miccional. Suelen ser nios retenedores con una frecuencia miccional muy baja. La miccin ocurre en pequeas fracciones y es incompleta, y se ayudan de prensa abdominal para mejorar el flujo. Se puede producir incontinencia por rebosamiento. Tanto la infeccin urinaria de repeticin como el reflujo ureterovesical son frecuentes en nios con trastornos miccionales y son a veces los que conducen al diagnstico. Su incidencia es muy variable segn las series, pero, en general, las infecciones recurrentes se encuentran en un tercio de los nios. Su tratamiento es esencial pues la infeccin determina una inflamacin de la mucosa vesical que contribuye al mantenimiento de la inestabilidad del detrusor perpetuando el cuadro. El reflujo vesicoureteral ha sido detectado hasta en el 50% de pacientes con miccin no coordinada.
Miccin no coordinada o disfuncin miccional

La miccin no coordinada o, como propone la ICCS, la disfuncin miccional se define como la hiperactividad de la musculatura del suelo plvico durante la miccin. Para que sta sea considerada fisiolgica debe ser coordinada, es decir, la contraccin del detrusor se debe acompaar de relajacin del esfnter estriado y la musculatura del suelo plvico. Cuando durante la miccin se produce un aumento de la actividad del tracto de salida, la contraccin del detrusor se inhibe, lo que da lugar a un vaciamiento intermitente e incompleto y, por lo tanto, asociado a residuo
Incontinencia en trastornos por dficit de atencin

Se produce en nios que retrasan voluntariamente la miccin (ignoran el deseo miccional) durante su actividad diaria hasta que aparece el escape de orina. En sentido estricto se tratara de una enuresis diurna. La fun-
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cin vesical y uretral en estos pacientes es rigurosamente normal.
Metodologa diagnstica Historia clnica

La valoracin del nio con trastornos miccionales requiere la realizacin de una historia clnica completa y detallada, prestando especial atencin a las caractersticas del hbito miccional. En esta valoracin inicial deben participar tanto los padres como el nio y ste debe ser preguntado especficamente respecto a los sntomas. En primer lugar se investigar la existencia de malformaciones congnitas y trastornos neurolgicos, preguntando tambin sobre el desarrollo psicomotor. Es importante conocer la secuencia del control de esfnteres anal y urinario, diurno y nocturno. Ha de obtenerse una historia completa de la miccin, especficamente la frecuencia miccional, existencia de disuria, urgencia o incontinencia, posturas antimiccionales o de evitacin de la miccin, esfuerzo miccional, caractersticas del chorro miccional (continuo, fraccionado), enuresis nocturna incluyendo nmero de noches mojadas por semana o mes y nmero de episodios por noche. Se deben investigar tambin circunstancias que puedan concurrir con la aparicin de los sntomas. Es til la realizacin de un diario de frecuencia-volumen miccional, donde se recogern detalladamente la ingesta de lquidos y el volumen de orina por miccin durante 24 horas. Se deben anotar el nmero de micciones, las horas a las que se realizan y el volumen miccional. Tambin se anotarn los episodios de urgencia e incontinencia. Cuando la edad del nio lo permita, el diario debe ser responsabilidad suya, con el apoyo necesario de sus padres (tabla II). Se ha de preguntar por el hbito intestinal: existencia de estreimiento o encopresis.
Sndrome de Hinnman
Descrito en 1973 por Hinnman y Baumann, este sndrome posee, tal como describieron sus autores, entre sus caractersticas primarias, la presencia de "enuresis" con o sin sintomatologa diurna acompaante, infecciones urinarias de repeticin, dilatacin del tracto urinario superior, ausencia de dficits neurolgicos y de lesiones obstructivas anatmicas, y entre sus caractersticas secundarias, las alteraciones del hbito intestinal, alteraciones psicolgicas, alteraciones radiolgicas (trabeculacin vesical, uretra dilatada, afectacin del tracto urinario superior, etc.) y deterioro de la funcin renal. A diferencia de la disfuncin miccional aislada, para llegar al diagnstico de sndrome de Hinnman es necesario que en un mismo paciente se cumplan todos los criterios diagnsticos primarios y algunos de los secundarios.
Incontinencia de la risa
Descrita por MacKeith en 1959, constituye una forma especfica de escape diurno que se produce con la risa. Aunque su etiologa no es del todo conocida, se piensa que est provocada por contracciones involuntarias del detrusor asociadas a relajacin uretral. Debe ser diferenciada de la incontinencia de esfuerzo en la que el aumento de presin abdominal, provocado por la risa, sera el causante del escape de orina. Aparece entre los 5 y 7 aos de edad y en la mayora de los casos desaparece de manera espontnea al inicio de la pubertad. Es ms frecuente en el sexo femenino y con frecuencia se detecta una historia familiar.
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Nefrologa/Urologa
TABLA II. Diario de frecuencia-volumen miccional Ingesta de lquidos: HORA ml/da VOLUMEN ORINA URGENCIA/ INCONTINENCIA
La historia clnica debe valorar la ingesta de medicamentos con posibles efectos sobre el tracto urinario inferior, los antecedentes de infecciones urinarias de repeticin o sndromes febriles sin foco en el periodo de lactante, las intervenciones quirrgicas sobre el tracto urinario inferior, la actitud del nio y de la familia ante la incontinencia, la integracin escolar, los trastornos del comportamiento y la actividad sexual en los adolescentes.
Exploracin fsica
Adems de una exploracin fsica general, se debe realizar un examen cuidadoso de los genitales externos con localizacin del meato
uretral y una exploracin neurolgica bsica. Es preciso comprobar la sensibilidad perineal y los reflejos lumbosacros (tono y reflejo anal, reflejo bulbocavernoso), observar la marcha del paciente y detectar asimetras en miembros inferiores o anomalas cutneas de la regin lumbosacra sugerentes de una anomala espinal oculta. La exploracin fsica incluir la observacin de la miccin, sobre todo cuando refieren chorro miccional anormal.
Exmenes complementarios
Laboratorio
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La evaluacin mnima de un nio con sospecha de trastorno vesical funcional incluye un sistemtico y sedimento urinario y un urocultivo. Cuando existe sospecha de afectacin de la funcin renal como en la nefropata por reflujo, es preciso realizar adems bioqumica de sangre y orina y un test de concentracin urinaria. Estudios de imagen Ecografa abdominal. La ecografa abdominal no es imprescindible en el estudio inicial del trastorno miccional, aunque debido a su inocuidad y a su cada vez ms fcil accesibilidad s es aconsejable. Cuando existe historia anterior de infecciones urinarias, siempre se debe realizar, as como cuando hay mala respuesta al tratamiento inicial o sospecha clnica de miccin no coordinada. La ecografa puede poner de manifiesto la existencia de malformaciones nefrourolgicas asociadas, nefropata por reflujo severa, dilatacin del tracto urinario superior y vejiga trabeculada o con aumento del grosor de la pared vesical (figura 1). Cistografa miccional. Si existen infecciones urinarias de repeticin secundarias al trastorno miccional o dilatacin del tracto
urinario superior, se realizar una cistografa miccional, ya sea convencional o isotpica, para valorar la presencia de reflujo vesicoureteral. La cistografa convencional indica la presencia de reflujo, alteraciones en la morfologa vesical, dilatacin de la uretra proximal o posterior, obstruccin orgnica del tracto urinario inferior y en la fase posmiccional valora el residuo posmiccional (figura 2). Es aconsejable, si est disponible, realizar el estudio cistogrfico en forma de vdeo durante el estudio urodinmico. Gammagrafa renal. En caso de infecciones urinarias febriles, sospecha de nefropata por reflujo o presencia de reflujo vesicoureteral es preciso realizar tambin una gammagrafa renal DMSA Tc99m. Rx de columna. La disfuncin miccional puede ser el sntoma inicial de un defecto
Figura 1. Aumento del grosor de la pared vesical en la ecografa.
Figura 2. Reflujo vesicoureteral y dilatacin uretral secundaria a disfuncin miccional.
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Nefrologa/Urologa
neurolgico oculto, pero generalmente va acompaado de otras manifestaciones neurolgicas posteriores. La radiografa simple de columna lumbosacra puede ser til en aquellos pacientes con trastornos funcionales de mala evolucin para detectar malformaciones esquelticas complejas, aunque no est indicada en el estudio inicial. RMN. El valor de la RMN en el estudio de los trastornos miccionales aislados es muy limitado y debe ser reservado para aquellos casos en que los que la exploracin fsica ponga de manifiesto anomalas cutneas lumbosacras, defectos neurolgicos u ortopdicos o cuando la radiografa simple demuestre malformaciones esquelticas complejas. Estudios urodinmicos Aunque es la prueba esencial en el diagnstico de los trastornos de la funcin del tracto urinario inferior, por su carcter invasivo no exento de complicaciones se considera su realizacin slo en un grupo seleccionado de pacientes: aquellos con sndrome de urgencia e incontinencia de urgencia que no responden al tratamiento emprico con anticolinrgicos, pacientes con reflujo vesicoureteral resistentes al tratamiento con quimioprofilaxis o en los que se planea tratamiento quirrgico, pacientes con infecciones urinarias de repeticin que no se controlan con quimioprofilaxis o cuando se sospecha por la clnica una disfuncin miccional asociada. El objetivo del estudio urodinmico es reproducir el sntoma para relacionarlo con el estado funcional del tracto urinario inferior. Los test de mayor relevancia en el estudio urodinmico infantil son:
Flujometra. La flujometra consiste en la medicin del volumen de orina evacuado por unidad de tiempo, expresado en ml/seg. Constituye un excelente test de screening de la fase de vaciado y por su carcter no invasivo es considerada prueba obligada por algunos autores en la evaluacin de pacientes con sntomas miccionales. Su parmetro ms representativo es el flujo mximo, que se valora segn nomogramas especficos diseados para nios (nomograma de Hjalmas o Toguri). Este test se combina con la electromiografa de superficie (mediante electrodos cutneos o de aguja en nios mayores colaboradores) a fin de detectar la presencia de disfuncin miccional (figura 3). Volumen residual. Tras la flujometra se mide el volumen residual o posmiccional, a ser posible, con ecografa. El volumen residual es un parmetro importante que evala la eficacia del vaciado vesical y se encuentra elevado en pacientes con afectacin de la contractibilidad del detrusor o en pacientes con obstruccin anatmica o funcional como en la disfuncin miccional. Cistomanometra. La cistomanometra es una prueba urodinmica invasiva que
Figura 3. Flujometra en paciente con disfuncin miccional.
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explora la fase de llenado. Se realiza mediante un catter vesical a travs del cual se infunde lquido, habitualmente suero fisiolgico o agua destilada, a velocidad constante a fin de medir la presin vesical, y un catter rectal para monitorizar la presin abdominal. La presin sustrada representa la presin del detrusor. Mediante esta prueba se pretende conocer los cuatro parmetros que definen la fase de llenado: capacidad cistomanomtrica mxima, acomodacin, sensibilidad y actividad del detrusor (figura 4). Test de presin-flujo. El test de presinflujo es una prueba urodinmica invasiva que evala la relacin entre la presin del detrusor y el flujo urinario durante la fase de vaciado. Es la nica prueba que permite realizar el diagnstico diferencial entre miccin obstruida y afectacin de la contractibilidad del detrusor. No existen parmetros universalmente aceptados en nios y, en esta poblacin de pacientes, est supeditada a la presencia frecuente de artefactos. Videocistourodinmica. Constituye la prueba definitiva en la valoracin funcional del tracto urinario inferior pues combina la informacin del estudio urodinmico
con la informacin anatmica del estudio radiolgico. Para realizarla se emplea como lquido de infusin contraste radiolgico. No est disponible en la mayora de los centros. Electromiografa. En el estudio de los trastornos miccionales infantiles es esencial la evaluacin de la actividad electromiogrfica de la musculatura del suelo plvico. Como ya ha sido expuesto antes se encuentra aumentada en la disfuncin miccional durante el vaciamiento vesical.
Actitud teraputica
En el caso de trastornos funcionales secundarios es necesario el tratamiento de la causa desencadenante (resolucin de la obstruccin urinaria inferior, tratamiento de la inflamacin o infeccin vesical). El tratamiento de los trastornos miccionales incluye las medidas higinicas miccionales, reeducacin del hbito miccional, tratamiento farmacolgico y tcnicas de biofeedback.
Tratamiento conductual
Es aconsejable establecer un horario miccional, procurando micciones cada 3 o 4 horas, que se adapten a las actividades escolares y evitando tanto el retencionismo como las micciones demasiado frecuentes. El horario lograr un mayor control consciente y voluntario de la miccin. Se pueden asociar tcnicas de entrenamiento vesical, espaciando el tiempo intermiccional sin sobrepasar las 6 horas y realizando ejercicios de contencin de la miccin durante unos segundos, inmediatamente antes de iniciarla. Los trastornos miccionales plantean actitudes y problemas familiares que pueden influir en la evolucin clnica y en su solucin. Es un problema que angustia y preocupa a padres y
Figura 4. Cistomanometra y estudio de presinflujo en inestabilidad vesical (flechas).
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nios, por lo que en ocasiones es necesario apoyo psicolgico.
Tratamiento farmacolgico
Los frmacos utilizados en el tratamiento de la inestabilidad vesical son aquellos con efecto anticolinrgico (tabla III). Estos frmacos estn contraindicados en caso de obstruccin urinaria ya que favorecen la retencin urinaria. El cloruro de oxibutinina tiene accin anticolinrgica y es el frmaco de eleccin en la inestabilidad vesical. La dosis es de 0,3 mg/kg de peso al da repartido en dos o tres dosis, aunque algunos autores recomiendan empezar con dosis ms bajas de 0,1 mg/kg e ir incrementando hasta que se logre el efecto terapetico deseado o aparezcan efectos colaterales. stos son dilatacin de pupilas, intolerancia al calor, boca seca, piel seca, mareos, cambios de humor, y son fcilmente reversibles al disminuir o suspender la medicacin. El cloruro de trospio tambin es utilizado por su efecto anticolinrgico tanto central como perifrico. La dosis aconsejada es 20 mg cada 12 horas en nios mayores. Sus efectos colaterales son similares a los de otros frmacos anticolinrgicos.
La imipramina es una antidepresivo tricclico, con efectos farmacolgicos centrales y perifricos y dbil accin anticolinrgica. Su accin sobre la vejiga no est clara, pero parece que posee una accin simpaticomimtica sobre los receptores betaadrenrgicos, lo que favorece el aumento de la capacidad vesical. La dosis utilizada es de 10-50 mg/da (de 0,9-1,5 mg/kg/da), en general se administra en dosis nica de 25 mg para nios de 5 a 8 aos y de 50 mg para nios mayores. El estrecho margen entre la dosis teraputica y txica hace que deba ser administrado con precaucin. Sus principales efectos colaterales son boca seca, estreimiento, falta de apetito, cefalea, insomnio, irritabilidad y cambios de personalidad. De reciente comercializacin es la tolterodina, otro frmaco anticolinrgico con accin teraputica similar a los anteriores, pero con menos efectos colaterales. La dosis inicial aconsejada es de 1 mg cada 12 horas y puede incrementarse hasta 2 mg cada 12 horas.
Biofeedback
La Sociedad Internacional de Continencia define el biofeedback como una tcnica por la cual la informacin sobre un proceso fisiol-
TABLA III. Frmacos Frmaco Cloruro de oxibutinina Cloruro de trospio Imipramina Tolterodina Dosis 0,1-0,3 mg/kg/da repartido en dos o tres dosis 20 mg cada 12 horas 0,9-1,5 mg/kg/da en dosis nica (10-50 mg/da) 1-2 mg cada 12 horas Presentacin Ditropan comprimidos de 5 mg Uraplex comprimidos de 20 mg Tofranil comprimidos de 10, 25 y 50 mg Detrusitol Urotrol
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gico, normalmente inconsciente, se presenta al paciente y terapeuta como una seal visual, auditiva o tctil. La seal obtenida del proceso fisiolgico puede ser utilizada en un programa educacional para alcanzar un resultado teraputico especfico. El aprendizaje no es ms que crear vas de facilitacin neurolgicas a travs de la repeticin de una determinada actividad. Dado que en la disfuncin miccional el paciente contrae la musculatura del suelo plvico durante la miccin, sera posible, a travs del registro electromiogrfico de dicha actividad, hacer consciente al nio de su hbito y
modificar dicho comportamiento a fin de obtener una miccin coordinada. De la misma forma, sera posible actuar sobre la inestabilidad del detrusor ya que la contraccin de la musculatura del suelo plvico inhibe la contraccin del detrusor por lo que, de alguna manera no del todo conocida, esta remos modulando la actividad del detrusor durante la fase de llenado. Los modernos equipos de urodinmica estn equipados con un software atractivo que favorece la colaboracin del paciente. Por supuesto, sta es esencial para alcanzar los objetivos propuestos (figura 5).
Figura 5. Biofeedback: se representa el movimiento del caballo de mar en funcin del estado de contraccin/relajacin de la musculatura del suelo plvico (MMS).
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De forma resumida, el tratamiento con biofeedback se compone de una serie de sesiones, entre 6 y 10 segn los centros, de aproximadamente 30 minutos de duracin, en las que inicialmente se hace consciente al paciente a travs de la seal obtenida, sea sta el registro electromiogrfico de la actividad perineal o la presin del detrusor, del fenmeno fisiolgico que se pretende modular, y una vez estemos seguros de que realiza correctamente el ejercicio, mediante la repeticin correcta de los mismos, modular la funcin vesicoesfinteriana. Los resultados obtenidos con esta tcnica muestran mejora en el 60-80 % de los casos, segn los autores. En aquellos pacientes en los que se obtiene una mejora inicial significativa (superior al 50%) es posible repetir una segunda tanda de sesiones. En la actualidad, se considera el tratamiento de eleccin en la disfuncin miccional y se reserva en el sndrome de urgencia e incontinencia de urgencia para aquellos casos en los que no se obtiene respuesta con tratamiento farmacolgico. Otro tratamiento empleado en pacientes que no responden a otro tipo de terapias o que no son colaboradores ha sido la electroestimulacin perifrica, sacra o intravesical con resultados variables segn las series.
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NOTAS
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Tubulopatas en el nio
Gema Ariceta Iraola
Introduccin
Este protocolo pretende ser una gua prctica y bsica para el diagnstico de las tubulopatas primarias en el nio y no una revisin exhaustiva del tema.
tracin glomerular, excepto en fases muy evolucionadas. Como consecuencia, el rin pierde la capacidad de mantener el equilibrio hidroelectroltico bien por excrecin elevada de sustancias en orina o por alteracin de los mecanismos de regulacin. Las tubulopatas se clasifican segn se indica en la tabla I.
Definicin
Las tubulopatas primarias son un grupo heterogneo de trastornos genticos de la funcin tubular renal sin apenas alteracin de la fil-
Fisiologa tubular
El transporte renal de una sustancia se puede resumir en un proceso de filtracin glomeru-
TABLA I. Principales tubulopatas Trastornos del transporte de protenas (proteinuria tubular) Trastornos del transporte de la glucosa (glucosuria renal) Trastornos del transporte de aminocidos (cistinuria, hiperaminoacidurias dibsicas, hipercistinuria aislada, hiperaminoaciduria dicarboxlica, iminoglicinuria familiar y otras, enfermedad de Hartnup, aminoacidurias renales no especficas) Trastornos del transporte de fosfato (pipofosfatemia familiar, seudohipoparatiroidismo) Trastornos del transporte de cido rico (hipouricemia de origen renal) Trastornos mltiples del tbulo proximal (sndrome de Fanconi) Trastornos del equilibrio cido-base (acidosis tubular renal) Trastornos del transporte de calcio (hipercalciuria de origen renal) Trastornos del transporte de sodio, potasio y magnesio (sndrome de Liddle, seudohipoaldosteronismo tipo I y II, sndrome de Bartter, sndrome de Gitelman, hipomagnesemias hereditarias de origen renal) Trastornos del transporte de agua (diabetes inspida)
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lar seguido de una reabsorcin y/o secrecin tubular. El filtrado glomerular se diferencia del plasma en que carece de protenas de peso molecular superior a 70.000 daltons o de las sustancias de bajo peso molecular ligadas a las protenas. Representa aproximadamente un 20% del flujo plasmtico renal. A nivel del tbulo proximal se absorben un 60-80% del agua y sodio filtrados, as como prcticamente la totalidad de la glucosa, aminocidos, protenas de bajo peso molecular, potasio, bicarbonato y citratos. Tambin se reabsorben en esta porcin del tbulo los cidos orgnicos y elevados porcentajes del fsforo filtrado. A nivel del asa de Henle se reabsorbe aproximadamente un 25% del ClNa filtrado y tambin tiene lugar la absorcin de bicarbonato, de cantidades importantes de calcio y magnesio, as como la secrecin de potasio. En la rama descendente de Henle se produce un proceso de concentracin urinaria por reabsorcin del 15% del agua filtrada, mientras que el asa ascendente es impermeable al agua.
En el tbulo distal se reabsorbe el 7% del agua filtrada adems de sodio y cloro. En este segmento se secreta caractersticamente el potasio y los hidrogeniones. Las modificaciones de la orina que acontecen en el tbulo colector dependen del estado de hidratacin. En situaciones de hiperhidratacin se excretar orina diluida. Por el contrario, en situaciones de deshidratacin se estimular la reabsorcin de agua mediada por la hormona antidiurtica, originando una orina escasa y concentrada. Aunque la capacidad de reabsorcin de los segmentos distales es limitada, funcionalmente es a este nivel donde tienen lugar las modificaciones ltimas en la calidad y cantidad de la orina emitida.
Clnica
Los sntomas, su intensidad y la edad de aparicin varan en las distintas tubulopatas y frecuentemente se presentan asociados entre s. Los ms caractersticos se describen en la tabla II.
TABLA II. Clnica de las tubulopatas primarias Antecedentes perinatales de riesgo: prematuridad, polihidramnios, bajo peso natal Cuadro general: astenia, malestar, irritabilidad Avidez por el agua, deshidratacin Poliuria-polidipsia Sntomas digestivos: anorexia, vmitos, dificultad para la alimentacin Infeccin urinaria Tetania, raquitismo Anomalas oculares y/o hipoacusia Retraso ponderoestatural Alteraciones electrolticas Alteraciones en el equilibrio cido-base Litiasis renal y/o nefrocalcinosis
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Nefrologa/Urologa
Orientacin diagnstica
En la evaluacin de un paciente en quien se sospeche una tubulopata, el esquema diagnstico puede resumirse en los siguientes apartados:
ndice urinario protenas/creatinina (mg/mg) >2) sugieren patologa glomerular. Volumen y concentracin urinaria La poliuria (diuresis >2.000 ml/24 horas/1,73 m2) por un dficit de la concentracin urinaria se asocia con episodios de deshidratacin y reduccin del volumen extracelular con/sin prdida salina (avidez por el agua, apetencia salada y/o hipotensin arterial). El esquema diagnstico ante una poliuria es el siguiente: 1. Determine la osmolalidad plasmtica (POsm) y urinaria (UOsm) (el ndice osmolar = UOsm/POsm depende de la concentracin urinaria en funcin del estado de hidratacin y de la madurez funcional del nio: lactante 50-600 mOsm/kg y en el nio 501.400 mOsm/kg). Si la UOsm > POsm, estamos ante una diuresis de solutos y no ante un defecto de concentracin). 2. Si la UOsm < POsm, determnela de nuevo en primera orina de la maana tras 12 horas sin beber (si UOsm >750 m Osm/kg el diagnstico es una potomana). 3. Si UOsm es <750 mOsm/kg tras deprivacin de agua o el estado clnico del paciente no permite realizar una dieta seca, envelo a la unidad especializada para estudio del nivel de hormona antidiurtica en plasma y la respuesta a la administracin de desmopresina. Antes de sospechar una tubulopata se descartarn anomalas estructurales de la va urinaria (hipoplasia-displasia renal, uropatas severas) o nefropatas con descenso del filtrado glomerular (insuficiencia renal crnica, nefronoptisis), en las que tambin est reducida la capacidad de concentracin urinaria.
Anamnesis
Antecedentes familiares: consanguinidad. Antecedentes obsttricos y neonatales. Sntomas sugestivos e historia diettica. Valorar ingesta de lquidos y diuresis.
Exploracin fsica
Exploracin general y por aparatos (raquitismo y rganos de los sentidos). Presin arterial. Crecimiento, desarrollo y estado nutricional. Estado de hidratacin. La aparicin de edemas, macrohematuria, lesiones cutneas de vasculitis u oliguria (diuresis <500 ml/24 horas/1,73 m2, en lactantes <1 ml/kg/hora) orienta hacia anomalas de la funcin glomerular.
Valoracin de la funcin renal

Exploracin rutinaria de la orina Inspeccin ocular. Tiras reactivas. Estudio del sedimento. La hematuria macroscpica, los cilindros, la proteinuria en rango nefrtico (>40 mg/m2/hora, o
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Clculo del filtrado glomerular (FG) El estudio funcional renal requiere la determinacin simultnea en sangre y orina de las siguientes sustancias: gasometra plasmtica, sodio (Na), potasio (K), cloro (Cl), urea, creatinina (Cr), calcio (Ca), fosfato (P), magnesio (Mg), albmina o protenas totales, glucosa, cido rico, osmolaridad (Osm), pH y densidad en orina y fosfatasas alcalinas en plasma. En la prctica clnica la estimacin del FG se basa en la depuracin de la creatinina (Cr) plasmtica o aclaramiento (CCr) mediante recogida de orina de 24 horas. CCr = [Cr]orina x Vmin (ml/min/1,73m2) [Cr]sangre Otro mtodo muy ltil y seguro es determinar el CCr una vez conocida la talla del paciente, multiplicando por un constante que vara en funcin de la edad: CCr(ml/min/1,73m2)=talla en cm xConstante Cr plasmtica (mg/dl) Constante: Prematuros RN trmino Lactantes > 2 aos adolescentes mujeres adolescentes varones 0,33 0,40 0,45 0,55 0,65 0,75
Estimacin del hiato aninico En la acidosis tubular renal (ATR) se observa acidosis metablica con hipercloremia e hiato aninico ("anin-gap") plasmtico normal [Na- (Cl + bicarbonato)] igual a 12 +/- 2 mEq/l. El diagnstico diferencial entre ATR proximal y distal se establece fcilmente mediante el clculo del hiato aninico en orina (Na + K Cl) (tabla III).
Estudio de la funcin tubular Antes de considerar patolgica la prdida renal de una sustancia es preciso conocer la situacin del balance corporal para la misma. Una eliminacin aumentada puede corresponder a la respuesta renal ante una sobrecarga, a una diuresis de solutos o a un frmaco, o ser secundaria a una alteracin tubular. Es adems fundamental localizar el trastorno tubular (proximal o distal) mediante el clculo de las excreciones de las distintas sustancias. Para valorar la reabsorcin de solutos a lo largo del tbulo renal se calcula el porcentaje de excrecin fraccional de una sustancia (equivale a la depuracin de dicha sustancia referida a 100 ml de FG): EFNa = [Na]orina x [Cr]sangre x 100 [Na]sangre x [Cr]orina EFK = [K]orina x [Cr]sangre x 100 [K]sangre x [Cr]orina Cuando el FG es normal, los valores normales de EFNa% son de 0,6 +/- 0,35 y los de EFK% de 9,6+/-4,0% en nios. En los lactantes son normales valores un 25% ms elevados. El clculo de la EFCl% es idntico y los valores superponibles a los de la EFNa% aunque ligeramente ms elevados.
Existe un aumento de los valores normales del CCr con la edad del nio: RN: 5-7 das de vida: 1-2 meses de edad: 5-8 meses de edad: 9-12 meses de edad: 1 ao-edad adulta: mujeres varones 1,07+/-0,12 ml/min/1,73m2 50,6+/-5,8 ml/min/1,73m2 64,6+/-5,8 ml/min/1,73m2 87,7+/-11,9 ml/min/1,73m2 86,9+/-8,4 ml/min/1,73m2 95,4+/-18 ml/min/1,73 m2 105+/- 3,9 ml/min/1,73 m2
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Nefrologa/Urologa
TABLA III. Orientacin diagnstica de la ATR ACIDOSIS METABLICA HIPERCLORMICA: ANIN GAP NORMAL EN PLASMA(8-16 mEq/l)
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
ANIN GAP URINARIO
NEGATIVO (Cl > Na + K)
POSITIVO (Cl < Na + K)
Prdida digestiva de bicarbonato Ingesta de ClH ACIDOSIS TUBULAR PROXIMAL Se excreta bicarbonato pero es posible acidificar la orina, pH <5,5
ACIDOSIS TUBULAR DISTAL
POTASIO EN PLASMA Si el potasio es normal/bajo y la orina es alcalina con pH >5,5 incluso en la sobrecarga cida: ATR distal. Si el potasio es elevado y se conserva la capacidad de acidificar la orina, la acidosis es secundaria a un hipoaldosteronismo
En cuanto al fosfato, su transporte tubular se expresa como reabsorcin fraccional de P: RTP (TRP) = 1 EFP% (o CP%) = 1 - [P]orina x [Cr]sangre x 100 [P]sangre x [Cr]orina Los valores normales del TRP son de 78,7+/8,4% en lactantes y de 92+/4,2% en mayores de 2 aos.
Calciuria: mg/kg/24 horas = UCa mg/dl x dl orina en 24 horas/kg peso. Valores normales: 2,15 +/- 1,31 mg/kg/da (se considera hipercalciuria cuando supera 4 mg/kg/da). Magnesiuria: mg/kg/24 horas = UMg mg/dl x dl orina en 24 horas/kg peso. Valores normales: 1,6 +/- 0,8 mg/kg/da.
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Glucosuria: habitualmente no se detecta en orina excepto si la glucemia es > 180 mg/dl. Proteinuria: mg/m 2/hora = U protenas mg/dl x dl orina hora/m 2 SC (superficie corporal). Valores normales < 4 mg/m2/hora. Proteinuria en rango nefrtico >40 mg/m2/hora. En las tubulopatas la proteinuria no suele ser masiva y caractersticamente est constituida por protenas de bajo peso molecular, entre 10.00050.000 daltons (alfa-1-microglobulina, betamicroglobulina, protena transportadora del retinol). El aumento de albmina en orina orienta hacia patologa glomerular. En la prctica, la primera estimacin de la funcin tubular se obtiene a partir de ndices obtenidos en una miccin aislada, especialmente en lactantes: Ucido rico/UCr (mg/mg): normal 0,4-0,8 UCa/UCr (mg/mg) normal < 0,2 (en lactantes hasta 0,4 y en grades prematuros hasta 0,8). UMg/UCr (mg/mg) normal 0,08 +/- 0,04. UP/UCr (mg/mg) normal hasta 1. UProtenas/UCr (mg/mg): normal hasta 0,3 (0,5 en lactantes). Un valor de 0,2 equivale a 4 mg/m2/hora y un valor >2, a 40 mg/m2/hora).
se asocian con hipocaliemia y alteraciones del equilibrio cido-base:
Sndrome de Fanconi (Toni-Debre-Fanconi) Engloba cualquier disfuncin tubular proximal compleja, completa o parcial, probablemente producida por la alteracin de algn proceso metablico tubular esencial. Se produce una prdida renal de P, bicarbonato, Na, K, aminocidos y glucosa, por lo que el cuadro clnico bsico incluye poliuria, acidosis hiperclormica, deshidratacin, hipopotasemia, debilidad muscular, glucosuria, hipofosfatemia, raquitismo resistente a la vitamina D y falta de medro. Puede ser idioptico pero con frecuencia es secundario a enfermedades genticas que debutan en la primera infancia (tabla IV). La evolucin depende de la etiologa subyacente. Adems del tratamiento especfico de cada entidad, las medidas incluyen las sales de fosfato y metabolitos activos de la vitamina D, bicarbonato (o citrato) sdico o potsico, los suplementos de K y las tiacidas. Acidosis tubular renal La acidosis tubular renal (ATR) es un sndrome clnico de acidosis metablica con "aniongap" normal en plasma. Se distinguen tres tipos: ATR proximal (o tipo 2). En la forma aislada existe una disminucin del umbral renal en la excrecin de bicarbonato (22 mmol/l en el lactante y 26 mmol/l en el adulto) que origina el descenso mantenido del bicarbonato plasmtico. El anin gap urinario es negativo y la excrecin de bicarbonato en orina elevada. Tras la correccin de la bicarbonatemia se com-
Pruebas complementarias
Ecografa renal (litiasis y nefrocalcinosis), radiografas seas (raquitismo), audiometra, examen oftalmolgico, pruebas funcionales y estudio gentico.
Tubulopatas ms caractersticas de la edad peditrica Tubulopatas hipocalimicas

Diversas tubulopatas congnitas, que habitualmente se presentan en la edad peditrica,
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Nefrologa/Urologa
TABLA IV. Sndrome de Fanconi secundario de origen gentico
Datos clnicos Fallo heptico agudo
Edad de inicio Neonato-lactante
Diagnstico Fructosemia Galactosemia Tirosinemia tipo I Sndrome de Lowe Glucogenosis Cistinosis Dficit citocromo-c Oxidasa Citopatas mitocondriales
Hipotona grave, Dismorfia, catarata Hepatomegalia Hipoglucemia, raquitismo Retraso severo del crecimiento Fotofobia, anorexia, vmitos Miopata, acidosis lctica Raquitismo severo vitamina D dependiente
Congnito Infancia Lactante Neonato-lactante 6 meses- 2 aos
prueban que los mecanismos de acidificacin urinaria son normales. En las formas complejas, ms frecuentes, se observa asociacin con otros defectos tubulares. ATR distal (o tipo 1). En el nio este cuadro es debido a un defecto aislado primario de los mecanismos de acidificacin tubular, por lo que el paciente es incapaz de disminuir el pH urinario por debajo de 5,5, a pesar de la situacin de acidosis metablica sistmica. El diagnstico se sospecha al observar acidosis metablica hiperclormica, "anin gap"plasmtico normal y "anin gap" urinario positivo, por excrecin reducida de NH4+. ATR hipercalimica (o tipo 4). La prdida en la capacidad de acidificacin urinaria es debida a estados de hipoaldosteronismo o de resistencia tubular a la accin de la aldosterona que cursan con un dficit en la produccin de amonio.
Habitualmente se observa en pacientes adultos. El retraso de crecimiento desde la poca de lactante es el sntoma principal de la ATR proximal aislada. El cuadro de la ATR distal primario se caracteriza por vmitos, poliuria, deshidratacin, falta de ganancia ponderal y nefrocalcinosis precoz. En las formas complejas o secundarias y en la ATR hipercalimica los sntomas estn tambin en relacin con la patologa de base. Actualmente se han identificado los trastornos genticos subyacentes de la ATR proximal autosmica recesiva y espordica y de la ATR distal autosmica recesiva con o sin sordera nerviosa o asociada a osteopetrosis, que exceden los objetivos de esta revisin. La administracin de bicarbonato es el tratamiento de eleccin en las formas primarias, precisando tratamiento especfico en las entidades complejas.
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Sndrome de Bartter Es una tubulopata autosmica recesiva caracterizada por alcalosis metablica, hipocaliemia, hiperaldosteronismo, presin arterial normal o ligeramente disminuida, hiperprostaglandinismo e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular. Se han descrito tres defectos genticos que afectan la reabsorcin de ClNa y a la excrecin de K a nivel de la porcin gruesa del asa ascendente de Henle. Como consecuencia, se produce una prdida salina distal con reduccin de volumen e hipercalciuria que secundariamente estimulan el eje renina-angiotensina-aldosterona, cuya hiperactividad es responsable del resto de las caractersticas de este sndrome. El tratamiento se basa en los suplementos de KCl, diurticos ahorradores de K como la espironolactona y especialmente el tratamiento mantenido con indometacina, que consigue mejorar espectacularmente la sintomatologa.
Sndrome de Gitelman Es tambin una tubulopata autosmica recesiva, con prdida salina distal que es producida por mutaciones del gen que codifica la sntesis del cotransportador NaCl del tbulo contorneado distal, sensible a tiacidas. Cursa con datos clnicos similares pero de menor intensidad a los del sndrome de Bartter, caracterizndose por la mayor frecuencia de hipomagnesemia, incluso sintomtica e hipocalciuria. El tratamiento se limita a los suplementos orales de K y Mg, reservando la indometacina o los diurticos ahorradores de K a los casos ms refractarios. Es posible establecer un diagnstico clnico diferencial de ambos sndromes (tabla V).
Sndrome de Liddle Est causado por alteraciones genticas del canal epitelial del Na de la membrana lumi-
TABLA V. Diagnstico diferencial de los sndromes de Bartter y Gitelman
Bartter neonatal Inicio Hidramnios Prematuridad Avidez de sal Talla baja Tetania Nefrocalcinosis Prdida salina Calciuria Recin nacido Presente Presente Presente Presente Ausente Presente Muy elevada Muy elevada
Bartter "clsico" Lactante o preescolar Frecuente Frecuente Presente Presente Rara Ausente Elevada Elevada
Gitelman Niez-adulto Ausente Ausente Ausente Rara Presente Ausente Normal-alta Baja
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Nefrologa/Urologa
nal del tbulo colector, que originan la hiperfuncin de este canal. Esto produce un aumento de la absorcin de Na y de la secrecin de K a nivel del tbulo colector. Los pacientes presentan un cuadro de hipertension volumen-dependiente con hipocaliemia y alcalosis metablica. Los niveles plasmticos de aldosterona y renina se encuentran muy reducidos ("seudohiperaldosteronismo"). Se transmite con carcter autosmico dominante. El tratamiento se basa en la administracin de triamtireno.
de 3 meses de edad este ndice est elevado hasta 0,4, en incluso 0,8, normalmente. Hipoercalciuria idioptica Entidad frecuente que se manifiesta por disuria, hematuria o dolor abdominal recidivante en la infancia, aunque a veces constituye un hallazgo casual. Es una de las anomalas ms frecuentes del metabolismo mineral en nios con una prevalencia de hasta el 7-10% de los nios sanos. Es la causa ms frecuente de litiasis renal en la infancia. La etiologa es gentica y se transmite de forma autosmica dominante. Su fisiopatologa es compleja y probablemente se incluyan distintas alteraciones bajo la misma denominacin de hipercalciuria idioptica. Algunos de los trastornos descritos son: elevacin de la produccin de calcitriol con aumento secundario en la absorcin intestinal de Ca, aumento de la sensibilidad intestinal a la accin del calcitriol, disminucin primaria de la reabsorcin tubular de Ca, prdida primaria en la excrecin renal de fosfato (P) con aumento secundario de la produccin de calcitriol, exceso de ingesta diettica de Na, exceso de ingesta de protenas animales y exceso de la produccin o actividad de citoquinas o prostaglandinas. El diagnstico diferencial se debe establecer con otras causas de hipercalciuria normocalcmica como son: administracin de furosemida o corticoides, la sarcoidosis, la inmovilizacin, fracturas de huesos largos, intoxicacin por vitamina D, tirotoxicosis u otras tubulopatas hipercalciricas como el sndrome de Bartter o la acidosis tubular distal. Las complicaciones agudas se tratan con analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos, ingesta elevada de lquidos, y si fuera preciso con espasmolticos y antibiticos. El trata-
Tubulopatas con alteracin del transporte de sodio

Seudohipoaldosteronismo tipo 1 Es una entidad poco frecuente de inicio neonatal, que se caracteriza por deshidratacin, retraso de crecimiento, prdida salina renal, hiponatremia, hipercaliemia y acidosis metablica. La renina y aldosterona plasmtica estn elevadas. Existe una forma clnica dominante, de expresin renal, causada por alteraciones del receptor de mineralocorticoides a nivel tubular y otra forma recesiva, ms grave, con aparente resistencia a la accin de los mineralocorticoides en rin, colon, glndulas sudorparas y salivales, que se debe a distintas alteraciones del canal epitelial de sodio. El tratamiento consiste en el suplemento de dosis elevadas de ClNa oral.
Tubulopatas hipercalciricas
La hipercalciuria en el nio se define por la excrecin urinaria de Ca >4 mg/kg/da en dos muestras consecutivas. Se sospecha cuando el ndice Ca/Cr es superior a 0,21 mg/mg en la segunda orina del da. En lactantes menores
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miento a largo plazo incluye una dieta con restriccin de sal y de protenas de origen animal. Se deben aportar las necesidades de Ca para evitar el balance corporal negativo, si bien es necesario controlar los excesos. As mismo se recomienda una alimentacin rica en cereales integrales y pescado "azul" para regular la absorcin intestinal de Ca. El tratamiento farmacolgico consiste en la administracin de tiacidas a dosis de 1-2 mg/kg/da por disminuir la eliminacin de Ca en orina y la reabsorcin sea. El citrato potsico se utiliza para reducir el riesgo de litiasis. Hipercalciurias tubulares no idiopticas Los trastornos tubulares primarios que cursan con hipercalciuria se exponen en la tabla VI. Sndrome de hipomagnesemia-hipercalciuria Esta entidad de transmisin autosmica recesiva se caracteriza por la aparicin de episodios de tetania y convulsiones asociadas de forma constante con nefrocalcinosis, poliuria y ms ocasionalmente con infecciones urinarias, hipertensin arterial o litiasis renal. En
muchos de los pacientes se detectan alteraciones oftalmolgicas como miopa maligna, nistagmo espontneo bilateral, queratocono, coloboma o lesiones retinianas. Menos frecuente es la asociacin con hipoacusia. Se han descrito cuadros de hipocalcemia y raquitismo dependiente de la vitamina D, as como poliartritis y policondritis que se atribuyen per se a la propia hipomagnesemia. Esta tubulopata "pierde-Mg" no se acompaa de hipocaliemia pero s de hiperuricemia, defecto de concentracin urinaria, acidosis tubular renal distal, hipocitraturia e hipercalciuria severa. La evolucin hacia la insuficiencia renal es secundaria a la nefritis tubulointersticial crnica que acompaa a la nefrocalcinosis y no se ha descrito la recurrencia de la enfermedad en el injerto renal. En la orina se excretan grandes cantidades de Mg y Ca por alteracin de los mecanismos de reabsorcin paracelular en el asa ascendente de Henle, a travs de alteraciones genticas en la sntesis de la paracelina que es la protena transportadora. Las posibilidades teraputicas son escasas y consisten en los suplementos de Mg y citrato potsico, amn de medidas meramente sintomticas en un afn de detener la progresin de la nefrocalcinosis.
TABLA VI. Tubulopatas primarias hipercalciricas
Sndrome de Fanconi Enfermedad de Dent Sndrome de hipomagnesemia-hipercalciuria Acidosis tubular renal distal Sndrome de Bartter Sndrome de hipocalcemia-hipercalciuria Asociada con hiperuricosuria
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Nefrologa/Urologa
Diabetes insipida nefrognica

La incapacidad de concentrar la orina se manifiesta en el lactante por un cuadro crnico de deplecin de volumen. Se define por la alteracin de la capacidad de concentracin urinaria debido a una respuesta tubular anmala a la hormona anti-diurtica (HAD) o vasopresina. Habitualmente, la diabetes inspida nefrognica congnita se transmite ligada al sexo y es debida a alteraciones del gen que codifica el receptor de la vasopresina, que se ubica en el cromosoma X. En un 10% de los pacientes la transmisin es autosmica recesiva por anomalas en el gen de la aquaporina 2, situado en el cromosoma 12, que codifica los canales de agua que permiten la entrada de agua en el tbulo colector. El sntoma principal es la poliuria severa con orina diluida. Otros sntomas son la polidipsia, irritabilidad, rechazo de alimentacin, avidez por el agua, hipertermia, shock, vmitos, estreimiento, lento aumento de talla, retraso intelectual y enuresis. El diagnstico clnico se basa en la hipoosmolaridad urinaria, la falta de respuesta al test de Volhard (no se consigue disminuir el ritmo de diuresis tras la deprivacin nocturna de 16 horas de lquidos ni tampoco elevar la osmolaridad en orina por encima de 200 mOsm/kg), la determinacin de HAD circulante y la respuesta a la administracin de un anlogo hormonal, la desmopresina. Se debe establecer el diagnstico diferencial con la polidipsia crnica, en la que se observa una respuesta de concentracin parcial por prdida del gradiente medular, y con la diabetes inspida central, donde la respuesta positiva a la desmopresina manifiesta la integridad de la funcin tubular. El diagnstico gentico es el definitivo en las formas hereditarias. El tratamiento se basa en la dieta moderada en sal y protenas. Las tiacidas son tiles porque
estimulan la reabsorcin de agua y Na en segmentos tubulares proximales al tbulo colector y consiguen disminuir el volumen urinario. Puede ser preciso asociar suplementos de K o amiloride a las tiacidas y en casos severos indometacina para controlar el cuadro.
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NOTAS
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Uropatas obstructivas
Blanca Valenciano Fuente
Introduccin
Con el trmino "uropata obstructiva" nos referimos a una serie de lesiones urolgicas congnitas y adquiridas en las que existe una obstruccin o clara dificultad al flujo de orina. Como consecuencia de la obstruccin se produce un aumento de presin, la cual, a travs de fenmenos vasculares (vasoconstriccin/ isquemia), va a producir sobre el rin un retraso o detencin de la maduracin de las nefronas, atrofia tubular y fibrosis intersticial, en definitiva, una alteracin en el desarrollo y funcin renales denominado "nefropata obstructiva". En la patogenia de esta nefropata obstructiva tienen gran importancia la fecha de comienzo, el grado y la duracin de la obstruccin. Dado que la nefropata obstructiva es hoy una de las principales causas de insuficiencia renal crnica en la edad peditrica, es prioritario un diagnstico preciso y precoz de las uropatas obstructivas para, en la medida de lo posible, tratar de minimizar la morbi-mortalidad que ocasionan. Actualmente la utilizacin sistemtica de la ecografa prenatal nos permite detectar de forma precoz dilataciones de la va urinaria, algunas de las cuales son debidas a uropatas obstructivas y cuyo enfoque diagnstico y teraputico est siendo sometido a debate.
tes. Por eso es importante aclarar que aunque las uropatas obstructivas se van a manifestar radiolgicamente con la presencia de una dilatacin de la va urinaria no todas las dilataciones se corresponden con procesos obstructivos, es decir, dilatacin no es sinnimo de obstruccin. Adems es conveniente definir los conceptos de los trminos que usamos habitualmente. Pielectasia fetal. Dilatacin de la pelvis renal, con un dimetro anteroposterior igual o superior a 4 o 5 mm y hasta 10 mm, a cualquier edad gestacional. Hidronefrosis (HN). Trmino anatmico que define un aumento en la capacidad, una dilatacin, de los sistemas colectores renales: pelvis y clices. Ureterohidronefrosis (UHN). Igual al trmino anterior incluyendo adems la dilatacin del urter. Obstruccin. Trmino funcional que indica dificultad al flujo de orina provocando aumento de la presin en la va urinaria. Nefropata obstructiva. Lesiones renales secundarias a una obstruccin.
Presentacin clnica
La presentacin clnica ms frecuente es el hallazgo en la ecografa prenatal de una dilatacin de la va urinaria, lo que constituye el primer paso para el ulterior diagnstico de una uropata obstructiva, por lo que en el
Conceptos
En muchas ocasiones se utilizan los mismos trminos para referirse a situaciones diferen-
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periodo posnatal nos encontramos, generalmente, con un paciente asintomtico. En otras ocasiones, la dilatacin de la va urinaria es un hallazgo en la evaluacin radiolgica de un nio con infeccin urinaria, dolor abdominal, hematuria y/o palpacin de una masa abdominal.
las en la morfologa y funcin vesical y la presencia de oligoamnios.
Causas de dilatacin prenatal de la va urinaria

Las causas de dilatacin de la va urinaria detectables por ecografa se citan en la tabla I, siendo la estenosis pieloureteral la causa ms frecuente de uropata obstructiva. Las vlvulas de uretra posterior constituyen la causa ms importante de obstruccin infravesical.
Protocolo diagnstico prenatal

La realizacin sistemtica de la ecografa prenatal ha hecho posible que la HN fetal sea detectada cada vez con mayor frecuencia (1,4% de los fetos), pero slo persistir en el periodo posnatal en la mitad de los casos debido a la presencia de obstrucciones transitorias cuyas causas incluyen: persistencia de la membrana ureterovesical, pliegues naturales del urter, fallos en su recanalizacin y compresin extrnseca del mismo por las arterias umbilicales. Durante la nefrognesis las nefronas se desarrollan de una manera exponencial, de forma que en la mitad del segundo trimestre de la gestacin ya se han formado el 80% de las mismas. La formacin de orina por el rin fetal se inicia en la 8 semana y es a partir de la semana 16 que el volumen de lquido amnitico es mantenido por la produccin de orina fetal. Ecogrficamente el rin fetal puede ser visualizado a partir de la 16 semana de edad gestacional (SEG), pero especialmente a partir de la 20. El urter no se visualiza excepto que est dilatado. La vejiga fetal repleta as como su estado funcional (vaciado) pueden ser valorados tambin a partir de la 16 SEG. Por lo tanto, la ecografa prenatal realizada entre las 18 y 20 semanas de gestacin ya puede diagnosticar anomalas del parnquima renal, dilataciones de la va urinaria, anoma-
Correlacin dilatacin/obstruccin
Una correlacin entre dilatacin y obstruccin es difcil de establecer. Los hallazgos que mejor se correlacionan con una obstruccin del tracto urinario superior parecen ser la presencia de dilatacin de los clices renales y/ o el aumento progresivo del dimetro anteroposterior de la pelvis renal con valores superiores a 10 mm. Y los que mejor se correlacionan con la presencia de una obstruccin infravesical seran: un feto varn con una vejiga persistentemente dilatada y vaciado incompleto, engrosamiento de la pared vesical, dilatacin del tracto urinario superior, urinoma perinfrico, ascitis y oligoamnios. En general, podemos decir que, a mayor grado de dilatacin, hay mayor probabilidad de que exista una uropata importante.
Correlacin de la funcin renal con los hallazgos ecogrficos y de electrlitos en orina fetal
Tambin hoy es difcil establecer una correlacin precisa entre la funcin renal posnatal y los hallazgos obtenidos en el periodo prena tal, tanto a travs de una ecografa renal con
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Nefrologa/Urologa
aumento de ecogenicidad y presencia de quistes corticales, como con el resultado del anlisis de electrlitos y otros parmetros en la orina fetal. Estos datos prenatales pueden identificar una displasia renal, pero con los conocimientos actuales no se discrimina de forma precisa entre los fetos que en el periodo posnatal van a tener una funcin renal limitada y los que van a necesitar un tratamiento sustitutivo (dilisis/ trasplante).
renal (ecogenicidad y presencia de quistes corticales); localizacin, grado y extensin de la dilatacin; morfologa, llenado y funcin vesical; volumen del lquido amnitico y anomalas fetales asociadas (cardiolgicas, neurolgicas...). 2. Cariotipo si la uropata obstructiva es bilateral o se sospecha una anomala cromosmica subyacente.
Pronstico
El pronstico de los fetos en quienes se sospecha una uropata obstructiva va a depender en primer lugar de si sta es unilateral o bilateral. Cuando es unilateral y el rin contralateral es normal, la supervivencia es del 100%. Cuando es bilateral, los factores ms importantes que van a condicionar su evolucin son: fecha del diagnstico, presencia de anomalas asociadas y existencia de oligoamnios, siendo la causa ms frecuente de mortalidad posnatal la hipoplasia pulmonar. Por ello son considerados criterios de mal pronstico los datos ecogrficos y bioqumicos de orina fetal sugestivos de displasia renal y el oligoamnios, especialmente el de diagnstico precoz (segundo trimestre de la gestacin), ya que, adems de ser secundario a uropatas obstructivas severas, da lugar a hipoplasia pulmonar y deformidades en cara, torax y extremidades, estas ltimas producidas por la compresin fetal (sndrome de Potter).
Protocolo de tratamiento prenatal

La decisin de tratamiento en el periodo prenatal va a depender de los hallazgos obtenidos en la "evaluacin prenatal", siendo los principales condicionantes: que la dilatacin sea unilateral o bilateral y la presencia o no de oligoamnios, como se refleja en el protocolo esquematizado en la figura 1. En los casos con anomalas letales o cromosomopatas subyacentes est indicado proponer la interrupcin del embarazo.
Los casos con afectacin unilateral y aquellos con afectacin bilateral y volumen de lquido amnitico normal u oligoamnios detectado a partir de la 28 SEG deben ser tratados de forma conservadora con controles ecogrficos y parto a trmino hasta su evaluacin y tratamiento posnatal. La nica excepcin seran aquellas situaciones con oligoamnios tardo en las que se podra plantear la induccin de un parto prematuro tras comprobar la madurez pulmonar.
Evaluacin diagnstica prenatal

La evaluacin prenatal de una uropata obstructiva debe incluir (figura 1): 1. Estudios ecogrficos peridicos y seriados en los que se deben valorar los siguientes datos: presencia, tamao y morfologa
Intervencin fetal intratero

En los casos con afectacin bilateral en los que el oligoamnios es de diagnstico precoz
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ECO prenatal Dilatacin va urinaria Dilatacin unilateral Control ecogrfico Evaluacin posnatal Propuesta interrupcin Evaluacin posnatal Dilatacin bilateral
Bsqueda de anomala letal Cariotipo
S Control ecogrfico No
No Oligoamnios S 2 trimestre Pronstico Funcin renal 3er trimestre Induccin parto? Parto a trmino
No recuperable
Recuperable
Propuesta interrupcin?
Descompresin? Induccin parto? Parto a trmino?
Evaluacin posnatal
Figura 1. Evaluacin diagnstica y protocolo de tratamiento prenatal.
(2 trimestre de la gestacin) y, generalmente, secundarios a vlvulas de uretra posterior, la actitud va a depender del pronstico de
funcin renal valorada a travs de los hallazgos ecogrficos y de la determinacin de electrlitos y otros marcadores de displasia en
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Nefrologa/Urologa
orina fetal. Si el pronstico es de displasia renal con funcin renal no recuperable, estara indicado proponer la interrupcin del embarazo, y si el pronstico es de posible recuperacin de la funcin renal, las alternativas son el tratamiento intratero (descompresin), induccin de parto prematuro tras comprobar madurez pulmonar o esperar un parto a trmino hasta su evaluacin y tratamiento posnatal.
No obstante, el tratamiento intratero de las dilataciones de la va urinaria es todava considerado experimental y reservado a centros especializados con equipos multidisciplinarios. El objetivo prioritario del tratamiento intratero es la prevencin de la hipoplasia pulmonar, siendo secundarios sus efectos sobre la funcin renal. Dado que el tratamiento intratero conlleva un significativo riesgo de morbilidad y mortalidad fetal, slo
Dilatacin prenatal Ecografa posnatal Control clnico pediatra
No dilatacin
Dilatacin CUM
RVU ureterocele vlvulas uretra
Diagnstico ECO a las 6 semanas y al ao
No diagnstico
Tratamiento especfico
HN grado I-II
HN grado III-IV Renograma diurtico
Control clnico pediatra
No
Aumenta
Obstruccin
Dudoso
No obstruccin
Ciruga
UIV? Control ECO y renograma
Control ECO y renograma
Figura 2. Evaluacin diagnstica y protocolo de tratamiento posnatal.
283
TABLA I. Dilataciones de la va urinaria fetal detectadas por ecografa Obstructivas Estenosis pieloureteral Estenosis ureterovesical Rin displsico multiqustico Ureterocele/urter ectpico Vlvulas de uretra posterior Atresia uretral No obstructivas Reflujo vesicoureteral Sndrome de Prune-Belly Megavejiga-megaurter Poliquistosis renal
obstructivas de las no obstructivas. Deben realizarse tambin estudios analticos de funcin renal, especialmente en los casos de dilataciones bilaterales severas y en las unilaterales si se trata de un rin nico. La evaluacin radiolgica de estos pacientes debe incluir al menos los siguientes estudios: ecografa, cistografa miccional y renograma diurtico. Opcionalmente y dependiendo de las situaciones, se pueden realizar otras exploraciones como la urografa intravenosa, gammagrafa renal y el test de Whitaker.
Estudio ecogrfico
La ecografa convencional es utilizada como el estudio inicial para confirmar los hallazgos de la ecografa prenatal y posteriormente como control evolutivo. Para que sus resultados sean fiables debe realizarse con buen estado de hidratacin y despus de la primera semana de vida, una vez transcurrido el periodo de oliguria fisiolgica, ya que las situaciones de oliguria hacen que las dilataciones no se detecten o se muestren menores de lo que son en realidad. Slo en aquellos casos con un diagnstico prenatal de dilatacin severa bilateral con sospecha de vlvulas de uretra posterior, o unilaterales con rin nico, se realizar en el periodo posnatal inmediato. El estudio ecogrfico debe incluir una valoracin del rin en cuanto a tamao, forma, posicin, ecogenicidad, diferenciacin corticomedular, grosor del parnquima renal y si existe dilatacin de pelvis y/o clices; del urter, si es visible, grado de dilatacin y morfologa; de la vejiga para valorar morfologa, grosor de la pared y posible visualizacin de un ureterocele y de la uretra prosttica. Cuando la dilatacin es unilateral en el rin
estara indicado en aquellos casos de significativo riesgo de mortalidad pre o posnatal. Queda todava camino que recorrer en este campo y quizs en un futuro mayor nmero de fetos puedan beneficiarse de esta modalidad teraputica.
Protocolo diagnstico posnatal

El diagnstico de una uropata obstructiva se establece durante el estudio radiolgico de las dilataciones de la va urinaria detectadas en el estudio ecogrfico prenatal o en el realizado en el periodo posnatal para evaluar a un nio con infeccin urinaria, palpacin de una masa abdominal, hematuria o dolor abdominal.
Evaluacin diagnstica posnatal

La evaluacin diagnstica posnatal, reflejada en la figura 2, est basada fundamentalmente en la realizacin de estudios radiolgicos encaminados a discriminar las dilataciones
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Nefrologa/Urologa
sano, debe evaluarse la presencia de una hipertrofia compensadora. El sistema de clasificacin ms frecuentemente utilizado para la hidronefrosis y ureterohidronefrosis observadas en el estudio ecogrfico es el elaborado por la Sociedad Americana de Urologa Fetal (SFU) y que se muestra en las tablas II y III. La correlacin grado de dilatacin/obstruccin debe evaluarse tras descartar la presencia de un reflujo vesicoureteral. Las hidronefrosis de grado igual o superior a III, segn la clasificacin de la SFU, son las que ms significativamente se asocian con obstruccin.
Su objetivo es descartar la presencia de vlvulas de uretra posterior, ureterocele y un reflujo vesicoureteral, este ltimo no slo como causa de dilatacin sino tambin como patologa asociada a los procesos obstructivos. Se aconseja realizarla a partir del mes de edad a excepcin de la sospecha de vlvulas de uretra posterior o de ureterocele y, en general, en las situaciones que precisen un diagnstico y tratamiento precoz. Tambin hay que sealar que algunos autores recomiendan la realizacin de la cistografa miccional en todos los casos de dilatacin prenatal, aunque no se confirme en el periodo posnatal, con la finalidad de descartar un reflujo vesicoureteral.
Cistouretrografa miccional
Una vez confirmada la dilatacin de la va urinaria debe realizarse una cistouretrografa miccional en la que se ha de valorar la morfologa, capacidad y vaciado vesical, la presencia de reflujo vesicoureteral y la morfologa del cuello vesical y de la uretra durante la miccin.
Renograma diurtico
A continuacin, descartados el reflujo vesicoureteral y los procesos con obstruccin vesical e infravesical, se debe realizar un renograma diurtico.
TABLA II. Clasificacin de la hidronefrosis fetal (SFU) Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Sin hidronefrosis Slo visualizacin de pelvis Visualizacin de pelvis y slo algunos clices Visualizacin de pelvis y todos los clices Igual al grado III ms adelgazamiento del parnquima renal
TABLA III. Clasificacin de la dilatacin ureteral (SFU) Dimetro anteroposterior del segmento retrovesical Grado I Grado II Grado III Inferior a 7 mm Entre 7 y 10 mm Superior a 10 mm
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Este estudio isotpico constituye hoy el mejor mtodo para diferenciar las dilataciones obstructivas de las no obstructivas. Los radiofrmacos ms utilizados son el DTPA-Tc99m y el MAG3-Tc99m. Es un estudio fisiolgico, funcional y poco irradiante para estimar la capacidad renal de responder a una sobrecarga de volumen de orina inducida por la administracin de un diurtico (furosemida). En ausencia de obstruccin el radioistopo administrado y acumulado en los sistemas colectores ser aclarado y eliminado por el efecto diurtico de la furosemida; sin embargo, en presencia de obstruccin este aclarado no ocurre, quedando el radiofrmaco detenido en los sistemas colectores. Han de valorarse los siguientes parmetros: a) curvas de eliminacin; b) tiempo medio de lavado ( T 1/2) o tiempo transcurrido en eliminarse la mitad del radioistopo de la pelvis renal despus de administrar el diurtico, y c) funcin renal diferencial, que es usada cada vez con mayor frecuencia para determinar precozmente el dao renal antes de que se produzca deterioro de la funcin renal. La Sociedad Americana de Urologa fetal y el Club Peditrico Americano de Medicina Nuclear han estandarizado la metodologa para la realizacin del renograma diurtico en nios, y para que sus resultados sean fiables y comparables especifica que: las dosis y el momento de administracin del radiofrmaco y el diurtico deben ser estndar y el paciente debe ser mayor de 1 mes de edad, estar en posicin supina, bien hidratado y con sondaje vesical. Se consideran criterios de obstruccin una curva de eliminacin obstructiva con acmulo de radiofrmaco y un T1/2 superior a 20 minutos.
Urografa intravenosa
Actualmente y desde la introduccin de los estudios isotpicos su uso ha quedado limitado a aquellas ocasiones en las que sea necesario tener una imagen anatmica del rin y vas urinarias, as como cuando existe discordancia entre los hallazgos ecogrficos y del renograma isotpico. No obstante, cuando se decide realizar una urografa intravenosa en el periodo neonatal es mejor esperar a que el nio tenga 1 mes de edad para evitar que la inmadurez funcional renal nos de falsos resultados.
Protocolo de tratamiento posnatal

Los avances producidos en el conocimiento de la historia natural de las dilataciones de la va urinaria nos han puesto de manifiesto que en la mayora de las ocasiones stas son moderadas y se resuelven espontneamente, de manera que cada vez es ms frecuente el tratamiento conservador. No obstante, en algunas ocasiones, es difcil decidir entre tratamiento conservador o quirrgico y en este caso decidir el momento ptimo de la intervencin. Es habitual instaurar un tratamiento con quimioprofilaxis para prevenir el desarrollo de una infeccin de orina cuando se detecta una dilatacin de la va urinaria en el periodo posnatal.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico precoz estara indicado en los casos con hidronefrosis o ureterohidronefrosis bilateral y unilateral, si es un rin nico, que sean severas o cursen con alteracin de la funcin renal, bien con la realizacin de una derivacin urinaria o bien-
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Nefrologa/Urologa
por la correccin quirgica de la obstruccin como en el caso de las vlvulas de uretra posterior. En los casos con HN o UHN unilateral, secundarias generalmente a estenosis pieloureteral o ureterovesical, y en la bilateral de grado moderado y con funcin renal normal, la decisin de intervencin estar basada en el hallazgo de un patrn claramente obstructivo en el renograma diurtico.
2. Fernbach SK, Maizels M, Conway JJ. Ultrasound grading of hydroneprosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol 1993; 23:478480. 3. Benjamn M. Tripp and Yves L. Homsy. Neonatal hydronephrosis the controversy and management. Pediatr Nephrol 1995; 9:503-509. 4. Douglas E Coplen. Prenatal intervention for hydronephrosis. J Urol 1997;157:2270-2277. 5. Martn JA, Peir JL, Chicaiza E, Goslvez R. Diez aos de diagnstico prenatal de uropatas. Estudio y conclusiones. Cir Pediatr 1998; 11: 55-63. 6. Chevalier RL. Molecular and celular pathophisiology of obstructive nephropathy. Pediatr Nefrol 1999; 13: 612-619. 7. Baraibar Castell R y Porta Rivera R. Seguimiento posnatal del feto con pielectasia: un problema no resuelto. An Esp Pediatr 2000; 53: 441-448. 8. Freedman AL, Johnson MP, Gonzlez R. Fetal theraphy for obstructive uropathy: past, present...future? Pediatr Nephrol 2000; 14: 167176. 9. Muley Alonso R, Gmez Fraile A, Vara Martn J. Estudio y seguimiento de la dilatacin de la va urinaria diagnosticada intratero. En: Garca Nieto V, Santos F (ed.). Nefrologa Peditrica. Aula Mdica, Madrid, 2000, 419429. 10. Loris Pablo C. Afectacin renal en las uropatas obstructivas. En: Garca Nieto V, Santos F (ed.). Nefrologa Peditrica. Aula Mdica, Madrid, 2000, 431-436.
El tratamiento conservador estara indicado en aquellos casos con dilataciones leves de la va urinaria y en aquellos en los que el resultado del renograma diurtico tenga un patrn dudoso o no obstructivo. En estas situaciones los controles peridicos mediante ecografa, renograma diurtico y funcin renal nos indicarn la necesidad de un tratamiento quirrgico cuando el patrn renogrfico sea obstructivo, exista un deterioro de la funcin renal, aumento de la dilatacin existente o una aceleracin del crecimiento renal contralateral.
Bibliografa
1. Society for Fetal Urology and Pediatric Nuclear Medicine Council. The "well tempered" diuretic renogram: A standar method to examine the asyntomatic neonate wit hydronephrosis or hydroureteronephrosis. J Nucl Med 1992; 33:2047-2051.
287

Protocolos Diagnosticos Y Terapeuticos de La Asociacion Española de Pediatria - Nefro-Urologia (2001)

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NEFROLOGA/UROLOGA

Dilataciones del tracto urinario fetal: valoracin pronstica

Diagnstico prenatal de las anomalas urinarias

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Manejo prenatal de las dilataciones del tracto urinario

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Dilatacin leve (uni o bilateral)

Dilatacin unilateral severa

Dilatacin bilateral severa

Control ecogrfico rutinario

Control ecogrfico rutinario

Control ecogrfico individualizado

Manejo especfico (fig. 2)

No precisa evaluacin posnatal

Precisa evaluacin posnatal (etiologa incierta)

Precisa evaluacin posnatal (descartar obstruccin)

Figura 1. Manejo prenatal de las dilataciones del tracto urinario fetal.

DILATACIN BILATERAL SEVERA 17-20 semanas

Malformaciones graves asociadas

No malformaciones graves asociadas Oligohidramnios

Evaluacin pronstica Cariotipo Quistes corticales Ecogenicidad Orina fetal

Eco cada 7-15 das

Madurez pulmonar Posibilidad interrumpir embarazo

Esperar madurez pulmonar

Figura 2. Algoritmo para el manejo prenatal de las dilataciones bilaterales severas.

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Grado III: dimetro anteroposterior > 10 mm

Manejo posnatal de las dilataciones del tracto urinario fetal

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

DILATACIN PRENATAL LEVE

Ecografa posnatal (7-8 das)

Sin dilatacin (grado 0)

Dilatacin pielocalicial grados I y II

Dilatacin pielocalicial grados III y IV

Dilatacin pieloureteral (todos los grados)

Ecografa a las 6 semanas y al ao

Seguir protocolo en dilataciones severas

Dilataciones leves pielocaliciales. Es necesaria la CUMS?

RVU DMSA valorar renograma Profilaxis seguimiento Obstruccin

NORMAL Renograma diurtico

Repetir renograma 1-3 meses

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Pagina en blanco intencionadamente

Introduccin Concepto y clasificacin

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Fisiologa del descenso testicular y etiopatogenia

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Diagnstico diferencial de la criptorquidia

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Cuadro de diagnstico ecogrfico de nefropatas mdicas"

Cistouretrografa miccional seriada (CUMS) o cistouretrografa radiolgica

Cistografa isotpica directa (CID)

Figura 3. Clasificacin internacional del reflujo vesicoureteral.

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Cistografia isotpica indirecta (CII)

Urografas o pielografas Urografa intravenosa (UIV)

Figura 4. Cistografa isotpica directa, mostrando RVU bilateral masivo.

Otras tcnicas urogrficas

Otras tcnicas de medicina nuclear Renograma isotpico

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Tomografa axial computarizada (TAC)