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Presentacin de Caso Clnico

Dr. Javier Muante Lovera Medicina Interna Hospital Militar Central

Paciente varn de 19 aos, sano previo, ingresa por cuadro de insuficiencia respiratoria aguda y hemoptisis
Haba permanecido internado durante 36 horas en otra institucin por cuadro de 6 das de fiebre, tos seca, disnea, puntada de costado, astenia, mioartralgias y episodios aislados de esputo hemoptoico

Antecedentes personales

Foco epidemiolgico para HIV/ Leptospirosis / Psitacosis / FAH / Hantavirus Adiccin a drogas inhalatorias (cocanapegamentos)

Examen Fsico

Lucido. TA 110/70.FC 146. FR40. T37.8C. Saturacin de O2 85%(FiO2 50% con mascara) Glasgow 15/15

Inyeccin conjuntival
Utilizacin de msculos accesorios Rales crepitantes bibasales Rx Trax: infiltrado basal derecho con broncograma areo

Rx Trax al ingreso a UTI

Electrocardiograma de ingreso

Laboratorio de ingreso

Hto 37%
GB 16100/mm(80% N) VES 50mm

EAB: 7.44; 49; 37; 22; (1); 86% (Fio2 50%) ASAT 44 mUI/ml ALAT 52 mUI/ml FAL 265 mUI/ml BT 1,2 mg/% OC: NORMAL

Ur 45mg/%
Creat 1.44mg/% Na/K 140/5

Plaq.160.000/mm
TP 12/ KPTT 31

CPK 192 mUI/ml


LDH1041 mUI/ml

Se interpreto como neumona severa de la comunidad y continuo tratamiento antibitico (ceftriaxona-doxiciclina) instituido previamente
A las 2 horas de su ingreso se decide la intubacin electiva por mayor insuficiencia respiratoria y conexin a ARM Se constata sangre a travs del tubo endotraqueal

Rx Trax posterior a conexin ARM

Rx trax con infiltrados bilaterales.


PAFI 250 Se solicitan serologa para HIV, Leptospirosis, Hantavirus Esputo para BAAR y PNC

Laboratorio inmunolgico
(FAN, Ltex, Anca, Antic. Anti-menbrana basal)

A las 24 horas se realizan Scores de gravedad:


-APACHE II 20 -SAPS II 43 -SOFA 8 -TISS 26 -PCR 7,2 mg/dl.

Evolucin

A las 72 horas se reciben las serologas solicitadas no reactivas, laboratorio inmunolgico negativo, esputo negativo para BAAR y PNC

Hemocultivos negativos

Evolucin

Hemoptisis franca con cada del hematocrito y necesidad de transfusin de GR Dificultad en el manejo respiratorio y adaptacin del paciente ARM Deterioro de PAFI

Rx Trax a las 72 horas

Evolucin

Al 8 da de internacin comienza con registros febriles, continua con episodios de hemoptisis PAFI 180.SOFA 10.PAM 70mmhg.BT 4,2(BD 3,2) Al 9 previa toma de cultivos, se rota plan antibitico a meropen-vancomicina RX TX: nuevo infiltrado basal derecho

Rx Trax 8 da

Evolucin

Da 12 se realiza traqueostoma, continua con episodios aislados de hemoptisis


Rescate en minibal de P. aeruginosa en recuento significativo, se rota plan antibitico segn antibiograma a piperacilina-tazobactan. Resto de cultivos negativos Da 15,se solicita segunda muestra para serologa de Leptospirosis

Evolucin

Da 15,mejora de PAFI, continua con hemoptisis y requiere nuevamente transfusin de GR Da 17,PAFI mayor de 200,estabilidad hemodinmica, afebril Da 18 se comienza weanning con xito Da 19 pasa a sala general para culminar tratamiento antibitico para NAV

Rx Trax al alta de UTI

DISCUSIN
-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA -NEUMONIA SEVERA DE LA COMUNIDAD -SDRA

- SINDROME HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

SINDROME HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (SHAD)


-Infiltrado alveolar difuso bilateral -Insuficiencia Respiratoria Aguda -Hemoptisis -Descenso del Hematocrito

Current Opinion in Rheumatology 2001,13:12-17

SINDROME HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (SHAD)


Diagnstico: -Presentacin clnica -Radiografa de trax -Descenso del Hematocrito -BAL -Pruebas funcionales

Current Opinion in Rheumatology 2001,13:12-17

SINDROME HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA (SHAD)


Patrones Histolgicos:
-Capilaritis pulmonar -Hemorragia pulmonar blanda -Dao alveolar difuso

Current Opinion in Rheumatology 2001,13:12-17

Etiologa SHAD

INMUNOLOGICAS COLAGENOPATIAS INFECCIOSA DROGAS / TXICA VASCULAR IDIOPATICA COAGULOPATIAS NEOPLASICA

LEPTOSPIROSIS

Leptospira interrogans

Formas de presentacin: - Subclnica (15%) -Anictrica (90%) -Ictrica o Sme Weil (5-10%) Los sntomas pulmonares aparecen en todas las formas: Tos seca 57%, dolor pleurtico, hemoptisis(3-25%)
Chest 2003;123;639-43

LEPTOSPIROSIS PULMONAR

El compromiso pulmonar aparece en el 20-70%

3 patrones de presentacin:

-Formas leves a moderadas(20-70%) -Formas graves, formando parte del Sme de Weil -SDRA-HAD, sin compromiso renal o heptico
Curr Opin Pulm Med 2007;13:230-235

LEPTOSPIROSIS PULMONAR

64% se presentan con alteraciones radiogrficas, 3 son las patentes ms reconocidas:


Pequeos ndulos difusos(57%) Opacidad difusa tipo vidrio esmerilado(27%) reas de consolidacin(16%)
Curr Opin Pulm Med 2007;13:230-235

LEPTOSPIROSIS PULMONAR
Patognesis: 2 mecanismos han sido propuestos: -Mediado por toxinas -Respuesta autoinmune Evidencia de sangrado en el espacio intraalveolar y lesin difusa de la membrana basal (capilaritis) con poco reaccin inflamatoria y compromiso parenquimatoso

Brazilian Journal Of Iinfectious Disease 2007;11(1):142-148

LEPTOSPIROSIS -IRA
-5-15% desarrollan IRA-FMO -Mortalidad 20-50% -Aparece entre el 4-6 da del comienzo del los sntomas -Puede desencadenar la muerte en menos de 72 horas -Esta forma de presentacin se ha incrementado en los ltimos aos, la cual todava es subdiagnosticada
Brazilian Journal Of Iinfectious Disease 2002;6(3):135-139

LEPTOSPIROSIS -IRA

Factores pronsticos independientes de mortalidad:


Edad Disfuncin renal Disfuncin cardiovascular y/o utilizacin de drogas vasoactivas Disfuncin neurolgica

Clin Microbiol Infect 2006;12:299-30

SDRA- SHADLEPTOSPIROSIS

Aparicin de brotes epidmicos en Brazil y Nicaragua durantes inundaciones HAD es la causa ms importante de mortalidad No se relaciona con dao renal, ictericia y alteracin plaquetaria Comunicado de 2 pacientes con dicha forma de presentacin de la zona metropolitana de la ciudad de Buenos Aires
MEDICINA (Buenos Aires) 2002;62:135-140

SDRA-HAD-LEPTOSPIROSIS

Las fuentes de infeccin ms importantes son: actividades recreativas(31%) actividades laborales(26%) y las inundaciones(16%) Factores ambientales de riesgo que pueden sealarse son las condiciones de urbanizacin y las inundaciones La formas de presentacin ms severas de Leptospirosis se han registrado en las zonas urbanas
MEDCINA (Buenos Aires) 2002;62:135-140

SDRA-HAD-LEPTOSPIROSIS

Postgrad Med J. 2006 Sep;82(971):602-6. Pulmonary leptospirosis: an excellent response to bolus methylprednisolone.
Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 1;167(5):726-8. Desmopressin therapy for massive hemoptysis associated with severe leptospirosis.

CONLUSIONES

Recordar a la Leptospirosis como causa de SHAD Las inundaciones son el origen de brotes epidmicos en especial en zonas urbanas , siendo la forma severa de la enfermedad la ms frecuente de las presentaciones

GRACIAS

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