Professional Documents
Culture Documents
Nanismul hipofizar
hipotrofie staturo-ponderal marcat i armonic, cu deficit statural mai mare de 3 deviaii standard fa de media de nlime corespunztoare vrstei, sexului i rasei, determinat de deficit de STH hipofizar survenit n copilrie. Considerm nanic un adult de sex masculin la o talie sub 130 cm. i de sex feminin la o talie sub 120 cm.
patologia legat de hormonul somatotrop care pot fi: 1. Deficit izolat de STH, de cauz genetic (gen/gene alterate, neuroni neurosecretori lezai): 2. Deficit de STH de cauz organic: Leziuni intracraniene:
- Tulburri de dezvoltare - Disgenezie hipofizar - Anomalii de structur anatomic a liniei mediane - Craniofaringiom - Gliom de hiazm optic - Pinelom ectopic - Adenom hipofizar
Nanismul hipofizar: etiologie sunt corelate cu Aproximativ 50% din cazurile cu nanism endocrin
Tumori:
Reticuloendotelioze:
Hipofizita autoimun Traumatisme craniocerebrale Radioterapie sau intervenii chirurgicale la nivelul hipotalamohipofizar Infecii
3. De cauz pseudohipofizar (STH normal sau crescut) Cu somatomedine sczute - Sindrom Laron cu 2 variante:
a) absena receptorului STH n ficat b) absena proteinei de transport a STH - Malnutriie - Defect de generare a IGF dar cu STH normal pigmeii africani.
Cu somatomedine crescute:
- Nanism hipersomatomedinic - Sindrom Lanes-Bierrick - Insuficiena renal rezisten la aciunea somatomedinelor prin acumulare de anioni.
La ambele sexe, la maturitate, se menin caracterele scheletice juvenile. Nanicii hipofizari au tulburri de termoreglare, sudoraie minim, deoarece funcionalitatea glandelor sudoripare este controlat de axa STH-IGF. Tolerana la efort este sczut, Fac uor hipoglicemii, lipotimii. Apetitul este sczut, capricios i poate fi motiv iniial pentru consult. Dezvoltarea psiho-intelectual este normal, dar din cauza taliei mici ei devin complexai i au unele tulburri de comportament. Trsturile de caracter pot fi marcate de negativizm, melancolie, izolare, inhibiie.
La trsturile generale ale nanismului hipofizar pur se asociaz o serie de elemente semiologice caracteristice insuficienei tiroidiene: Tegumentele sunt groase, reci, aspre, uscate, carotenodermie esutul subcutanat este infiltrat de edemul mucos care modific n special faciesul care devine rotund, uor umflat, cu fantele palpebrale micorate. Prul este lipsit de luciu, uscat, aspru. Unghiile sunt groase, mate, friabile. Sunt caracteristice bradicardia i tranzitul intestinal ncetinit. Dezvoltarea psiho-somatic este ncetinit i ntrziat, acest fenomen fiind cu att mai pronunat, cu ct insuficiena tiroidian este mai intens i mai
Particularitile acestei forme de nanism asociat cu deficitul de gonadotropine se manifest ca o consecin a lipsei de sexualizare. genitale externe rmn infantile: penisul mic i subire, scrotul mic, nefaldurat i nepigmentat, testiculii i epididimul sunt mici, uneori criptorhidie uni- sau bilateral. Pilozitatea pubo-axial i facial nu se dezvolt. Pilozitatea corporal este mult redus. Vocea rmne infantil.
organele
La biat
labiile mari i mici, tractul genital intern rmn nedezvoltate. Pilozitatea pubo-axial lipsete, Snii nu se dezvolt, areolele sunt mici i palide, mameloanele de asemenea mici i nereliefate, uneori invaginate. Amenorea este primar.
La fat
La ambele sexe se menin caracterele scheletice juvenile i se remarc o tendin spre obezitate moderat cu caracter ginoid.
Cu insulin. In nanismul prin deficit de STH testul este negativ; valorile STH rmn nemodificate dup stimularea hipotalamo-hipofizar determinat de hipoglicemie prin administrarea de insulin 0,05 0,1 U. I./ kg.c. Cu glicin sau arginin 0,25 g/kgc i/v ]n 5 10 min. sau o,5 g/kg.c n perfuzie 30 min.; aceleai interpretri ca i pentru testul cu insulin. Cu Clonidin 100 mg/m - se recolteaz snge la 60 min., cu dozarea STH; aceleai interpretri.
Determinarea SM: - SMC sau IGF -1 = 2 5 u/ml (RIA) n nanusmul hipofizar < 0,5 u/ml.
2.
Nanismul hipofizar: examenul de laborator Testele privind funcia celorlali tropi hipofizari:
Testele privind funcia celorlali tropi hipofizari:
Pentru TSH seric i testul de stimulare cu TRH: sunt normale n nanismele hipofizare pure i sczute in nanismele hipofizare cu insuficien tiroidian. Pentru gonadotropi : dozarea LH i FSH serice n perioada pubertar arat valori normale sau uor sczute n cazul nanismului hipofizar pur i valori sczute in cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual. Pentru funcia corticotrop se dozeaz ACTH-ul plasmatic sau se apreciaz rezervele hipofizare de ACTH prin testul la Metapiron: sunt normale n nanismele hipofizare pure iar n nanismele hipofizare asociate cu insuficien corticosuprarenal ACTH-ul plasmatic este sczut i testul la Metapiron negativ. Evidenierea unor valori normale sau excesive de STH nsoite de valori sczute sau de absena somatomedinelor (IGF1) pune diagnosticul de nanism Laron. Rspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine (tireoliberina -
Dereglrile metabolice: Hipoglicemie, rar spontan i mai des la efort, tolerana la glucoz este bun, tolerana la insulin sczut. Bilanul azotic este negativ sau slab pozitiv, cu scderea urinar a creatininei i hidroxiprolinei. Colesterolul seric este uor crescut n nanismul hipofizar pur, dar mai ales n cel cu hipotiroidie. Nivelul fosforului seric i a fosfatazei alcaline este diminuat
Tulburri morfologice ale hipofizei se pot evidenia prin examenul radiologic clasic, tomodensitometrie sau RMN a craniului i a eii turceti. n cazul tumorilor hipofizare intraselare (adenom
cromofob), aua se modific n raport cu volumul tumorii. Se pot determina aspecte de: a cu contur multiplu, a mrit n volum cu marginile neregulat erodate sau cu apofizele clinoide i lama patrulater disprute. (craniofaringiom), aua apare fie turtit de sus n jos, cu contur alungit, fie distrus. Sunt semnificative calcifierile intraselare sau haloul opac n semicerc n zona supraselar. osificare) este ntrziat fa de vrsta cronologic, dar egal sau uor ntrziat fa de vrsta nlimii. Cartilajele de cretere deschise pn la vrsta de 20 30 de ani. esut osos radiotransparent.
n
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Piticismul familial Nanismul hipotiroidian Disgenezia gonadal sindromul Turner Hipercorticismul Diabetul zaharat Condrodistrofie Malnutriia e Nanismul psiho-social Afeciunile cronice renale cardiace Boli hematologice Infeciile specifice sifilis, malaria, tuberculoza.
cunoate factorul cauzal i poate fi abordat: de exemplu n tumorile hipofizare Obiective principale ale tratamentului patogenic sunt: corectarea tulburrilor de cretere i a tulburrilor endocrine asociate n nanismul hipofizar prin lipsa STH-ului singurul element capabil s corecteze aceste tulburri este administrarea exogen substituitiv a acestui hormon. Doza recomandat este de 0,06 mg/kg corp (0,2 UI/kg corp) peste 1 zi, sau 0,035 mg/kg corp (0,1 UI/kg corp) zilnic seara nainte de somn. Efectul STHului administrat exogen este cu att mai bun cu ct vrsta de instituire a tratamentului este mai precoce; rspunsul cartilajului de cretere la STH scade progresiv cu avansarea n vrst.
aplica tratamentul cu somatoliberin sintetic. Somatomedina C (IGF) este singura eficient n tratamentul nanismului Laron: este un tratament scump, n investigaie. anabolizante - steroizi de sintez stimuleaz creterea taliei mrind sinteza proteic n general, inclusiv n cartilagele de cretere a oaselor lungi i secreia STH endogen . Doza folosit la pacienii cu dezvoltare osoas ntrziat este n jur de 1mg/kg corp n lun intramuscular pentru retabolil i 0,10,15 mg/kg corp n zi peroral pentru metandrostenolon Tratamentul ,de regul, se ncepe la vrsta de 5-7 ani, se face n cure a cte 2-3 luni cu intervale de 2-4 sptmni i se oprete la
n 1938 arat c necroza hipofizar nu duce n mod obligatoriu la caexie, o mare parte din cazuri evolueaz mai uor sub forma pe care el a descris-o i este cunoscut ca sindromul Sheehan.
Sheehan
Manifestrile clinico-metabolice ale insuficienei hipofizare depind de: Rapiditatea instalrii deficitului; Etapa cronologic de cretere i dezvoltare a individului n care apare acest deficit; Severitatea deficitului secretor (parial sau total); Originea deficitului: primitiv hipofizar (este nevoie s se distrug cel puin 75% din parenchimul glandular) sau secundar unui defect secretor cantitativ sau pulsatil al neurohormonilor stimulatori hipotalamici
Insuficiena adenohipofizar
Insuficiena adenohipofizar:
1. . Invaziv tumoral
macroadenom
etiologie
hipofizar secretant / nesecretant craniofaringiom metastaze meningiom, gliom de nerv optic, pinealom anevrism carotidian hipofizar postpartum = sindrom Sheehan: un colaps provocat de hemoragie in timpul sau dup travaliu produce vazospasm hipotalamo-hipofizar, cu necroz ischemic a adenohipofizei care poate fi nsoit de insuficiena secreiei tuturor hormonilor adenohipofizari (STH, PRL, TSH, ACTH, FSH, LH) panhipopitiutarism, sau selectiv insuficiena unuia sau unor hormoni;. Adenohipofiza de gestaie este hiperplaziat prin lactotrofe i are un necesar de oxigen crescut. Extinderea necrozei la eminena median poate determina un diabet insipid asociat apoplexie hipofizar prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie hipofizar; 3. Infiltrativ: sarcoidoz, histiocitoz X, hemocromatoz; 4. Iatrogen: postchirurgical (hipofizectomie, secionarea tijei hipofizare), posradioterapie, dup tratament substituitiv prelungit 5. Infecioas: meningita TBC, encefalita, sifilis, micoze;
necroza
2. Ischemic:
6. Post traumatism cranian; 7. Imunologic (rar): hipofizit autoimun; 8. Izolate (congenitale): mono sau pluritrop (ex: deficit de LH i FSH cu
Sindromul Scheehan
Insuficiena adenohipofizar
Este vorba de femei tinere are au avut o natere dificil cu hemoragie masiv i colaps vascular Primul semn care atrage atenia este lipsa instalrii lactaiei (deficit de PRL) Apoi apar semnele determinate de deficitul de LH i FSH , adic hipogonadismul hipogonadotrop sau secundar : la femei tinere oligomenoree, hipomenoree, amenoree nsoit de fenomene de desexualizare: cderea prului axilar i pubian, involuia tractului genital, atrofia snilor, indiferena sexual i frigiditate, sterilitate, osteoporoz precoce, se accentueaz ridurile faciale.
Sindromul Scheehan
Insuficiena adenohipofizar
comparativ cu hipotiroidismul primar: oboseal, somnolen, intoleran la frig, piele uscat, pr fragil, scderea memoriei, bradilalie, bradipsihie, bradicardie, scderea tensiunii arteriale, constipaie.
Sindromul Scheehan
general,
poftei de mncare pn la anorexie, greuri, vrsturi, scdere ponderal, hipotensiune arterial cu frecvente stri de lipotimie, hipoglicemie, anemie, depigmentarea tegumentelor i atrofie muscular; n cadrul unui stres acut se poate realiza o insuficien suprarenal acut;
Insuficiena adenohipofizar
Deficitul de STH la adult contribuie : la procesul de distrofie cutanat, cicatrizarea ntrziat a rnilor, ntrzierea consolidrii fracturilor osoase, diminuarea densitii osoase, scderea toleranei la efort fizic, diminuarea necesarului de insulin la diabetic. Dereglrile psihice sunt prezente n toate variantele de insuficien hipotalamo-hipofizar: scderea activitii emoionale, indiferena, depresii, psihoze.
Sindromul Scheehan
determinat de un proces invaziv tumoral hipofizar sau hipotalamic, se asociaz cu un ir de simptoame ale hipertensiunii intracraniane: oftalmologice, radiologice i neurologice (cefalee, scderea acuitii vizuale i micorarea cmpului vizual). Deficitul de FSH i LH la brbat produce: scderea libidoului, atrofia penisului, testiculelor, prostatei, sterilitate, scderea frecvenei brbieritului, accentuarea ridurilor faciale. cderea prului puboaxial.
Insuficiena adenohipofizar
Panhipopituitarism
Boala Simmonds
apare n aceleai condiii etiologice ca si sindromul Scheehan, deosebirea pare a fi n gradul de extindere a leziunilor care intereseaz i hipotalamusul cu disfuncia centrului ventromedial hipotalamic centrul saietii i asocierea caexiei. Debutul este asemntor cu cel din Scheehan: agalactie, amenoree cu fenomene intense de desexualizare. Destul de repede se asociaz anorexia total cu scdere marcat n greutate. Pierderea in greutate este n mijlociu de 2-6 kg n lun, dar n formele galopante atinge 25-30 kg. n perioada terminal caectic slbirea este extrem, bolnavii cntresc 25 30 kg. i au un aspect scheletic. Pielea este uscat , atrofic, de paloare ceroas. Faa este ridat, senil. Muchii se atrofiaz. Parul cade de pretutindeni, iar cel care rmne albete. Se dezvolt osteoporoza, se atrofiaz mandibula, cad dinii, unghiile se rup. Pulsul bradicardie, TA sczut cu frecvente stri de lipotimie, colaps in ortostatism. Bolnavii acuz vertijuri ,senzaie de frig creia i corespunde o hipotermie veritabil. Micrile sunt lente lenee, adesea dureroase. Rapid progreseaz fenomenele de marasm, de involuie senil. Se dezvolt o slbiciune general marcat, apatia, adinamia, i stare de com cu sfrit letal fr tratament specific.
Insuficiena hipofizar
Anorexia nervoas
1. 2. 3.
Determinarea etiopatogeniei hipofunciei (istoric, clinic, explorri imagistice hipotalamo-hipofizare, examen fund de ochi, campimetrie); Determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH, STH, LH, FSH) i a celor produi de glandele endocrine periferice. n deficitul de ACTH se determin: Cortizol seric sczut; 17-OCS i 17-CS urinari sczui; La stimularea cu ACTH exogen aceti indici crec. n deficitul de TSH se determin: Nivelul T3 i T4 serici sczut; Iodocaptarea tiroidei redus; Metabolism bazal sczut: La testul de stimulare cu TSH exogen aceti indici cresc dar rmn fr rspuns la stimularea cu Tiroliberin. n deficitul de Gonadotropine se determin: la femei - estradiol i progesteron seric sczui. la brbat testosteron seric sczut. La testul de stimulare cu Gonadotropin aceti indici cresc. Sunt caracteristice tulburri metabolice ca: hipoglicemia, anemia hipocrom, hipercolesterolemia, aclorhidria gastric, hionatremie, hiperkaliemie.
4. 5.
6.
etiologic n tumorile hipotalamohipofizare, dependent de caracterul acestora, este indicat tratament chirurgical sau tratament cu iradiere (radioterapie, gamaterapie, iradiere cu cu fascicul de protoni). Tratamentul de substituie este modalitatea terapeutic fundamental. Se face cu analogi sintetici ai hormonilor glandelor periferice care va fi urmat toat viaa. Ordinea introducerii substituiei este foarte precis: n primul rnd se va substitui deficitul de cortizol cu cortizon (de elecie) n doze de 20-30 mg/zi. Doza zilnic se va repartiza 2/3 dimineaa ora 7 i 1/3 la ora 18 (conform ritmului circadian de secreie). In tratamentul de durat nu este necesar asocierea mineralo-corticoizilor. n cazul unui stres (boal acut, intervenie chirurgical) pacientului i se va majora
Tratamentul
cortizonic pentru a evita decompensarea acut suprarenal ca urmare a creterii nevoilor metabolice induse de tratamentul cu hormoni tiroidieni. Tratamentul se face cu levo-tiroxin, ncepnd de la doze mici. Dozele substituitive cresc treptat fiecare 5-7 zile pn se ajunge la doza adecvat care compenseaz hipotiroidia. Hipogonadismul se va trata difereniat, n funcie de sex i de vrste pacientului. Brbatul adult va primi sustanon 250 sau omnadren 250 mg. i/m la 3-4 sptmni. Femeia a crei sexualizare trebuie s fie susinut va fi tratat cu cicluri artificiale estrogen-progesteronice. La adult deficitul de STH i PRL nu necesit substituie terapeutic. Se vor adminisra periodic anabolice steroidiene. cu insuficien adenohipofizar necesit un regim alimentar nalt caloric, bogat n vitamine, proteine, cu adaos de sare de buctrie. Terapia de substituie se va face toat viaa. Capacitatea de munc a acestor bolnavi, de regul, este
Bolnavii
DIABETUL INSIPID
Definiie: Diabetul insipid este un sindrom poliuro-polidipsic determinat de deficit n sinteza, transportul i eliberarea hormonului antidiuretic (vasopresina) i mai rar de o tulburare de receptivitate tubular renal fa de vasopresin Clasificare/ etiologie:
1.Diabet
Diabet insipid nefrogen nivelul ADH circulant este normal dar rspunsul renal sczut.
Cauze
Dobndit: afeciuni renale cronice interesnd zona medular i tubii contori (pielonefrita, IRC, rinichi polichistic, amiloidoza, boala Sjgren) tulburri electrolitice : - deficit cronic de potasiu , hipercalciemie. medicamente: Li, amfotericina, vinblastina. Congenital: deficit de rspuns la ADH, lipsa de sensibilitate a adenilat ciclazei la ADH.
DIABETUL INSIPID
Diabet insipid neurogen (central)
leziunile hipotalamice i ale tijei hipofizare dau diabet insipid permanent leziunile sub eminena median induc diabet insipid tranzitoriu.
Etiologie:
traumatism psihic sever intervenii chirurgicale pe hipofiz traumatisme cranio-cerebrale ndeosebi cu fracturi de bat de craniu tumori hipotalamo-hipofizare primitive sau metastatice neuroinfecii de tip meningoencefalite mai rar sarcoidoza, histiocitoza, infecii luetice familial Ideopatic Patogenie
DIABETUL INSIPID
Patogenie Deficitul de vasopresin apare ca rezultat al lezrii nucleelor supraoptici i paraventriculari. Mai frecvent se instaleaz diabetul insipid n leziunile din regiunea infundibulului unde se strng axonii neuronilor hipotalamici formnd fasciculul nervos hipotalamohipofizar. n absena de vazopresin rinichiul nu poate concentra urina. Lipsa reabsorbiei apei la nivelul tubului renal distal se exprim printr-o poliurie hipostenuric, iar polidipsia este secundar poliuriei. n forma nefrogen congenital sau dobndit, cu toat valoarea normal sau crescut a vasopresinei, rspunsul tubului
DIABETUL INSIPID
Tabloul clinic este dominat de cele 2 simptoame majore: poliuria i polidipsia.
Poliuria
este durabil i continu ziua i noaptea. n formele uoare bolnavii urineaz ntre 4 5 litri pe 24 ore, n cele medii 5-10 l/24 ore i n formele severe 11 20 litri i mai mult pe 24 ore. n toat cantitatea de urin pierderile de sruri sunt n limitele aproape normale, de acea densitatea urinei este foarte mic 1001 1005. Restricia hidric nu modific dect foarte puin diureza, iar densitatea urinei rmne neschimbat. Polidipsia este consecina inevitabil a poliuriei i este proporional cu aceasta. Polidipsia este excesiv, imperioas i invincibil. Restricia consumului de ap nu poate fi suportat de bolnavi i determin semne de deshidratare acut intra- i extracelular (scdere n greutate, febr, frisoane, tahicardie, cefalee, grea, agitaie psihomotorie si chiar colars. Tabloul clinic este completat uneori de simptoamele proprii procesului patologic ce a produs boala: tulburri vizuale, cefalee, scdere ponderal, amenoree, anorexie sau bulimie etc.
Diabetul insipid
(pulbere de neurihipofiz de porc sau taur) se administreaz n prize nazale cte 0,03 0,05 3-4 ori pe zi, conducndu-ne dup efectul antidiuretic. Poate provoca reacii iritante locale sau alergice severe care limiteaz utilizarea ei. sintetic un preparat sub forma de pray nazal, are aciune de scurt durat i necesit administrri repetate. Este bine tolerat de bolnavi, nu are efecte adverse locale sau generale. (1-desamino 8-D-arginin-vasopresina) comercializat sub denumirea Adiuretin , este medicaia de elecie a diabetului insipid central. Are efect antidiuretic prelungit (12-24 ore), este presor neglijabil, poate fi dat la gravide fiind lipsit de efect teratogen. Se administreaz intranazal n doz de 10-20 g pentru maturi i 5 g pentru copii 1-2 ori pe zi.
DDAVP Lizin-vazopresina
- Clorpropamida poteniaz efectul ADH-ului endogen la nivelul tubului renal i-i stimuleaz secreia la nivel hipotalamic. Doza zilnic este ntre 100 500 mg. Riscul hipoglicemiei recomand pruden la vrstnici i abinere la copii. - Carbamazepia (200-600 mg/zi) i Clofibratul (2-3 g/zi) stimuleaz secreia hipotalamic de ADH. - Indometacinul (100mg/zi) poteniaz efectul ADH-ului la nivel renal prin inhibiia sintezei intrarenale a prostaglandinelor. - Diureticele tiazidice scad poliuria la pacienii cu diabet insipid central i nefrogen. Hidroclorotiazida este eficient n doz de 50-100 mg/zi. Este necesar suplimentara aportului de potasiu pentru a preveni hipokaliemia.