SEGURO DE SALUD

El Seguro de Salud es integral, quiere decir que no solo es de curacin, sino que se trabaja en promocin de la salud, en prevencin, recuperacin y desde el ao pasado en cuidados paliativos, porque la poblacin est enfocada a la tercera edad, que son personas que necesitan cuidados especiales. A partir de este ao, se ha iniciado con una campaa agresiva de la prevencin, ahora tienen que acudir cuando estn sanos, se busca que los asegurados se inscriban a las prestadores de primer nivel por territorio en lugar donde y en lugar donde trabajan. La mayor parte de salud se resuelve en el primer nivel de atencin. La atencin es por niveles. Una, dos y tres. En la baja complejidad se sitan el 80 por ciento de los problemas de salud de las personas, el 15% se atienden en hospitales 1 y 2 y el 5% en hospitales 3. Los asegurados son derivados de los unidades de primer nivel a los de segundo y tercer nivel. A travs de convenios se trabajan con las prestadoras mdicas que son son las unidades mdicas internas del Seguro Social, los dispensarios del Seguro Campesino, los dispensarios anexos y otros prestadores externos pblicos o privados. La atencin odontolgica, preventiva y recuperacin, asistencia curativa integral y de maternidad y de tratamiento catastrfica, y ademas las complicaciones derivadas de sus problemas. El mximo anual por asegurado no tiene lmites. En prestaciones econmicas, el subsidio monetario de subsidio transitorio, cuando la enfermedad produce incapacidad se paga a partir del cuarto da de incapacidad con el 75% del salario durante 70 das, 66% hasta completar los 70 das y en ningn caso hasta completar a mas de 6 meses Por maternidad hasta durante el periodo de 12 semanas 2 antes y 10 despus del parto, equivalente al 75% de la ltima remuneracin. Cuando un afiliado no es atendido en las unidades mdicas del IESS tienen que traer el certificado de la clnica donde fue atendido y canjearlo en la unidad ms cercana, segn la residencia. Un afiliado que tiene 6 meses de aportacin o ms y aunque el patrono est en mora, no pierde el derecho a la atencin mdica y se cobra la mora al patrono. Pero el afiliado no se afecta. El Seguro de Salud no cubre los exmenes innecesarios para el diagnstico de la enfermedad, transporte que no sea del servicio de ambulancias pertenecientes al servicio de la red; prestaciones mdicas realizadas en en centros mdicos especializados, Ciruga esttica cosmtica, gastos de acompaante en la clnicas y hospitales atencin particular de enfermera, gastos de telfono otros, reconstituyentes elementos proticos, tratamientos o gastos efectuados en el exterior, en pases que no tengan convenio con el IESS En casos de emergencia el afiliado debe ser recibido en cualquier prestador de salud de todo el pais. El IESS cubre la deuda el cien por ciento.

Maternidad
Las afiliadas del Seguro General Obligatorio y de los regmenes especiales tienen derecho a recibir atencin mdica especializada durante el embarazo Perodo prenatal, parto y puerperio; atencin peditrica integral al nio, hijo de la afiliada, durante su primer ao de vida, con inclusin de la prestacin farmacolgica y hospitalizacin; al subsidio en dinero por maternidad; compensacin de gastos efectuados y mediante convenios suscritos con clnicas particulares.

REQUISITOS

La afiliada obligada o voluntaria que acredite no menos de 360 das de aportacin continua, dentro de los 12 mese inmediatamente anteriores al parto: O, en su defecto, 378 das de aportacin, dentro de los ltimos 16 meses anteriores al parto. La afiliada que deje de aportar, conservar su derecho a las prestaciones del Seguro General de Salud para contingencias de maternidad, hasta 60 das posteriores al cese de aportaciones. DOCUMENTOS

Carn de afiliacin Cdula de ciudadana Aviso de enfermedad Copia de las planillas de aportes de los ltimos seis meses (afiliadas activas) Copia de los 12 ltimos comprobantes de pago (afiliadas voluntarias) Para una segunda cita es indispensable presentar:

Carn de afiliacin Cdula de ciudadana ltima planilla de pago de aportes (afiliadas activas) ltimo comprobante de pago (afiliadas voluntarias) y si la maternidad se produce en este perodo (tiempo de proteccin), la atencin se prolongar hasta la recuperacin total del paciente, salvo en casos de los enfermos crnicos declarados incurables, en que se aplicar el reglamento correspondiente. Y si la enfermedad se produce en este perodo (tiempo de proteccin), la atencin se prolongar hasta la recuperacin total del paciente, salvo en casos de los enfermos crnicos declarados incurables, en que se aplicar el reglamento correspondiente. - Perodo de proteccin Perodo de proteccin y recuperacin del derecho Cuando una afiliada se encuentre cesante en su trabajo y se deduzca que el parto se producir dentro de los 11 meses posteriores a la fecha del cese, el IESS otorgar la prestacin de maternidad en el perodo prenatal, del parto y del puerperio. No tendr derecho a subsidio. Se establece los 11 meses por cuanto el periodo de proteccin es de 2 meses (perodo de proteccin) y el de gestacin es de 9 meses. Excepciones A las afiliadas que cuentan con solo 6 imposiciones mensuales, el IESS les concede solo asistencia prenatal.

TRAMITES Centros de Atencin La afiliada de una empresa que tiene dispensario mdico anexo del IESS debe inicialmente realizarse un chequeo prenatal en este centro de salud. Aquellas afiliadas que no cuentan con este servicio sern atendidas en el dispensario ms cercano a su lugar de trabajo o actividad. Las voluntarias debern acudir al dispensario mdico asignado en el comprobante de pago mensual. En estos centros mdicos se realizar el control de embarazo y, un mes antes del parto, las afiliadas sern remitidas para su atencin a los hospitales o unidades mdicas del IESS, donde tambin recibirn el certificado de reposo prenatal. Documentos

Presentar en Admisin de la unidad mdica el carn de afiliacin y la cdula de ciudadana. Sectorizacin y Adscripcin SECTORIZACIN Y ADSCRIPCIN Sectorizacin Es el sealamiento preciso del rea de influencia de las diferentes unidades mdicas. Cada unidad tiene su rea de influencia perfectamente delimitada y por tanto solo puede atender a los afiliados adscritos a ella. Adscripcin Es la designacin de la unidad mdica a la que acudir obligatoriamente cada afiliada para su control prenatal. Para la adscripcin se ha tomado en cuenta los siguientes aspectos:

Ubicacin geogrfica de la unidad mdica. Nivel de complejidad y capacidad instalada en la unidad. Accesibilidad de la usuaria a la unidad mdica. Se adscribe de la siguiente forma

A las afiliadas activas con relacin de dependencia, tomando en cuenta el lugar de trabajo. A las afiliadas sin relacin de dependencia, de acuerdo a la direccin domiciliaria (voluntarios, profesionales, choferes, etc.) Las afiliadas que trabajan en empresas o entidades que tienen dispensarios anexos, de hecho estn adscritos a esa unidad. Los casos de emergencia, no estn sujetos a esta limitacin. Para cambiar de unidad de adscripcin, la usuaria probar mediante certificacin competente, que ha cambiado de empresa o de patrono, o de domicilio segn el caso. La unidad original le entregar un oficio para el nuevo dispensario que corresponde. - Referencia Referencia: Cuando la Unidad de Atencin Ambulatoria de adscripcin de una afiliada, no pueda solucionar su problema de salud, por carecer de los medios necesarios, o por no contar con el especialista indicado, se le referir a una unidad de mayor complejidad. A las 38 semanas se referir a la paciente al hospital que le corresponda para el ltimo control y atencin del parto. Para referir a la paciente se deben cumplir los siguientes requisitos:

o o o o o o

Aviso de enfermedad Carn de afiliacin; las voluntarias, los 11 ltimos comprobantes de pago Cdula de ciudadana. Formulario de transferencia, en el que constar: Motivo de transferencia Resumen de historia clnica Tratamiento aplicado Firma y sello del mdico tratante y Visto bueno del director.

SUBSIDIO EN DINERO POR MATERNIDAD Durante 12 semanas, 2 antes y 10 despus del parto. El aborto y el parto prematuro del nio muerto o no viable, se considerar como enfermedad comn. Este subsidio equivale al 75% de la ltima remuneracin de la

afiliada. El empleador est obligado a pagar el 25% del sueldo o salario. Adems, durante el tiempo subsidiado deber aportar sobre el 100% del sueldo que sirvi para liquidar el subsidio (Inciso segundo del Art. 97 de los Estatutos y Art. 27 del Reglamento General de Subsidios) Tienen derecho al subsidio las afiliadas sujetas al Cdigo del Trabajo, las afiliadas al Seguro Domstico y al Seguro Agrcola. Se exceptan las afiliadas voluntarias, de continuacin voluntaria y de regmenes especiales sin relacin de dependencia (profesionales con ttulo universitario politcnico, artistas profesionales y trabajadoras autnomas e independientes) las del Seguro Social Campesino, la trabajadora a tiempo parcial, de la maquila, empleadas pblicas y las afiliadas cesantes. En caso de incapacidad para el trabajo Las afiliadas que a consecuencia del parto se incapaciten para desempear normalmente su trabajo, tienen derecho al subsidio en dinero por enfermedad comn hasta por seis meses. En caso de aborto Para efectos del subsidio en dinero, el aborto y el parto prematuro del nio muerto o no viable, se considerarn como casos de enfermedad comn.

Enfermedad
Los afiliados y los hijos de las afiliadas durante el primer ao de vida; los jubilados; y la viuda con derecho a montepo, estn protegidos contra la contingencia de enfermedad con las siguientes prestaciones: Asistencia mdica, quirrgica, dental y farmacolgica integral que comprende: consulta externa, urgencias, medicina curativa, preventiva y de rehabilitacin mediante la provisin de rtesis y prtesis, atencin quirrgica y de hospitalizacin, atencin mdica domiciliaria, subsidio en dinero por enfermedad; atencin en unidades mdica ajenas al IESS, compensacin de gastos mdicos y atencin mdica mediante convenios suscritos con varias clnicas particulares.

REQUISITOS
La Comisin Interventora aprob varias normas administrativas para el cmputo de los tiempos de espera y conservacin del derecho a las prestaciones del Seguro General de Salud, de acuerdo con la Ley 2001-55 de Seguridad Social: Los afiliados a los regmenes obligatorio que acrediten no menos de 180 das de aportacin continua, dentro de los 6 meses inmediatamente anteriores al inicio de la enfermedad; o, en su defecto, no menos de 189 das de aportacin, dentro de los ltimos 8 meses anteriores al inicio de la enfermedad. Los afiliados voluntarios deben haber acreditado no menos de 360 das de aportacin continua, dentro de los 12 meses inmediatamente anteriores al inicio de la enfermedad: o en su defecto, no menos de 378 das de aportacin, dentro de los ltimos 16 meses anteriores al inicio de la enfermedad. Los afiliados obligados y voluntarios, que dejaren de aportar, conservarn su derecho a las prestaciones del Seguro General de Salud para contingencias de enfermedad, hasta 60 das posteriores al cese de sus aportaciones. No se exige tiempo de espera para contingencias de enfermedad al jubilado o jubilada en goce de pensiones. La viuda beneficiaria no afiliada al IESS con el pago del 4,15% mensual del monto de su pensin. El afiliado con un mnimo de 6 meses de aportaciones ininterrumpidas, al quedar cesante conserva el derecho a las prestaciones por enfermedad durante los 2 meses posteriores al cese (perodo de proteccin). Si la

enfermedad se produce durante este perodo, la atencin se prolongar hasta la recuperacin total del paciente, salvo en casos de los enfermos crnicos declarados incurables, en que se aplicar el reglamento correspondiente. Si vuelve a trabajar recupera este derecho con el aporte de 6 imposiciones mensuales.

DOCUMENTOS
Para solicitar atencin mdica se debe presentar: Afiliados Activos

Carn de afiliacin Cdula de ciudadana Aviso de enfermedad en formulario del IESS que la empresa entrega al trabajador. Una vez calificado, este aviso tiene una validez de dos (2) meses. Copia de las planillas de aportes de los ltimos seis meses (afiliados activos) Afiliados Voluntarios

Cdula de ciudadana Comprobante de pago (Copia de los 12 ltimos comprobantes de pago que acrediten 1 ao de aportacin para la primera atencin mdica y posteriormente con el comprobante de pago del ltimo mes) Desde la segunda cita es indispensable presentar: Carn de afiliacin Cdula de ciudadana ltima planilla de pago de aportes (afiliados activos) ltimo comprobante de pago (afiliados voluntarios) Jubilados y Beneficiarios del Montepo

Carn de jubilado o beneficiario. Cdula de ciudadana Afiliado al Seguro Social Campesino

Carn de afiliado del JEFE de FAMILIA Original y copia del pase mdico del dispensario de la comuna a la que pertenece, legalizada en el Seguro Campesino. Certificado de Reposo Si el afiliado requiri asistencia mdica por emergencia en alguna clnica u hospital particular, debe legalizar el certificado mdico de reposo, en la unidad mdica del IESS ms cercana al sitio donde fue atendido.

TRMITES
Centros de atencin El IESS otorga atencin mdica en los distintos centros de salud, que mantiene en todo el pas. El afiliado que trabaja en una empresa que cuenta con dispensario mdico anexo debe acudir en primer lugar a este servicio; El afiliado que no tiene acceso a las unidades anexas recibir atencin mdica en los dispensarios ms cercanos a su lugar de trabajo o actividad. Si el caso lo requiere ser remitido a las clnicas u hospitales del IESS de mayor complejidad El jubilado o la viuda pueden acercarse a la unidad mdica ms cercana a su lugar de vivienda.

El afiliado voluntario debe acudir al dispensario asignado en su comprobante de pago al IESS.

SECTORIZACIN Y ADSCRIPCIN
Sectorizacin Es el sealamiento preciso del rea de influencia de las diferentes unidades mdicas. Cada unidad tiene su rea de influencia perfectamente delimitada y por tanto solo puede atender a los afiliados de sta. Adscripcin Es la designacin de la unidad mdica a la que debe acudir obligatoriamente cada afiliado para su atencin primaria. Para la adscripcin se ha tomado en cuenta los siguientes aspectos:

Ubicacin geogrfica de la unidad mdica. Nivel de complejidad y capacidad instalada en la unidad. Accesibilidad del usuario a la unidad mdica. Se adscribe de la siguiente forma:

A los afiliados activos con relacin de dependencia, tomando en cuenta el lugar de trabajo. A los afiliados sin relacin de dependencia, de acuerdo a la direccin domiciliaria (voluntarios, profesionales, choferes, etc.) A los jubilados y beneficiarios de montepo, se adscribir igualmente por el lugar de vivienda. Los afiliados que trabajan en empresas o entidades que tienen dispensarios anexos, de hecho estn adscritos a esa unidad. Los casos de emergencia, no estn sujetos a esta limitacin. Para cambiar de unidad de adscripcin, el usuario probar mediante certificacin competente, que ha cambiado de empresa o de patrono, o de domicilio segn el caso. La unidad original le entregar un oficio para el nuevo dispensario que corresponde. :

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Referencia Cuando la unidad de atencin ambulatoria de adscripcin de un afiliado, no pueda solucionar su problema de salud, por carecer de los medios necesarios, o por no contar con el especialista indicado, se le referir a una unidad de mayor complejidad. Para referir al paciente se deben cumplir los siguientes requisitos:

o o o o o

Aviso de enfermedad Carn de afiliacin o de jubilacin; los voluntarios, los 3 ltimos comprobantes de pago Cdula de ciudadana. Formulario de transferencia, en el que constar: Motivo de transferencia Resumen de historia clnica Tratamiento aplicado Firma y sello del mdico tratante y Visto bueno del director. Contrarreferencia

Una vez resuelto el problema del afiliado referido ser devuelto a la unidad de origen con el formulario aprobado por la Direccin Nacional Mdico Social. Que contendr:

Diagnstico Exmenes realizados Tratamiento efectuado Tratamiento a seguir Indicacin de alta definitiva y si debe o no retornar a control. Atencin por primera vez Los afiliados que concurran por primera vez en demanda de atencin mdica, sern atendidos en Medicina General y deben realizar los siguientes trmites en el Servicio de Admisin y Estadstica;

Comprobar que su adscripcin zonal, corresponda a la unidad Comprobar sus derechos de afiliado con la presentacin de los documentos detallados. Solicitar el turno de atencin en la respectiva ventanilla y Apertura de la historia clnica. Para consulta de especialidad, adems deber presentar el pedido de interconsulta firmado por el mdico general de la unidad o del dispensario anexo correspondiente.

SUBSIDIO EN DINERO CUANDO LA ENFERMEDAD PRODUCE INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO

Afiliados con derecho a subsidio Tienen derecho todos los asegurados de los regmenes general y especial. Afiliados sin derecho A este subsidio no tienen derecho los afiliados voluntarios, los de continuacin voluntaria y los afiliados sin relacin de dependencia (profesionales con ttulo universitario, politcnico, artistas profesionales y trabajadores autnomos e independientes); los del Seguro Social Campesino y los trabajadores a tiempo parcial y de maquila.

REQUISITOS
Haber aportado por lo menos 6 imposiciones mensuales inmediatamente anteriores al comienzo de la enfermedad (Art. 86 reformado del Estatuto)

BENIFICIO
En el caso de los trabajadores pertenecientes al Cdigo del Trabajo, el IESS paga este subsidio a partir del 4to. da de incapacidad y hasta por 26 semanas (182 das) Los 3 primeros das de incapacidad sern de cuenta del patrono (Art. 42 de la Ley del Seguro Social Obligatorio, Art. 85 de los Estatutos literal b); y, Art. 16 del Reglamento General de Subsidio. Para los Servidores Pblicos el subsidio comenzar a otorgarse despus de terminado el perodo de licencia con sueldo, fijado en dos meses

FORMA DE LIQUIDAR LA CUANTA DEL SUBSIDIO

Para liquidar se toma como base los 3 meses de los sueldos aportados anteriores al mes de inicio de la incapacidad, que pueden corresponder a una o a varias empresas en que preste servicios el afiliado, durante las 10 primeras semanas en una cuanta igual al 75% del sueldo o salario promedio; y. al 66% del mismo promedio hasta completar 26 semanas (182das)

COMPENSACIN DE GASTOS MDICOS

Es el reembolso de los gastos originados en los casos de emergencia grave y se lo efectuar siempre que el asegurado o beneficiario haya cumplido con la condicin de haber asistido a la unidad mdica del IESS ms cercana y solo en caso de no ser atendido, solicitar certificacin para acudir a la unidad mdica particular o pblica ms cercana a su domicilio, lugar de trabajo o sitio donde se present la emergencia grave, estos requisitos son indispensables para pedir restitucin de gastos mdicos por atencin mdica recibida en unidades ajenas al IESS.

TRMITE PARA SOLICITAR COMPENSACIN DE GASTOS MDICOS

Comunicar por escrito en forma personal o a travs de terceras personas, en la Direccin Regional, o Agencias ms cercana, informando sobre la emergencia ocurrida, dentro de los ocho das hbiles contados desde el da del inicio de la atencin por emergencia grave. Adjuntar a la comunicacin indicada los siguientes documentos: Solicitud de reembolso de gastos, fotocopias de la cdula de ciudadana, carn de afiliacin o jubilacin, copia certificada del expediente clnico completo conferido por la unidad mdica donde fue atendido el paciente, el mismo que contendr nota de ingreso, historia clnica, hojas de evolucin y nota de egreso, resultado de los exmenes complementarios y protocolo histopatolgico si fuera del caso; planilla del costo de las atenciones mdicas; comprobantes de pago de medicinas y otros insumos debidamente certificados por la unidad mdica tratante; y, declaracin juramentada del asegurado o beneficiario en el sentido de no haber recibido del IESS compensacin de gastos por emergencia grave en cualquier tiempo y no tener al momento del reclamo un contrato de seguro mdico privado. Cumplidos los requisitos sealados, el jefe o delegado remitir todo el expediente al Director Regional de su jurisdiccin dentro de las siguientes 72 horas, contadas desde su recepcin.

SECTORIZACIN

Sectorizacin
Es el sealamiento del rea de influencia de la respectiva unidad mdica. Cada unidad tiene delimitada su rea de influencia; y, solo puede atender a los afiliados de esa jurisdiccin.

Adscripcin
Es la designacin de la unidad mdica a la que debe acudir obligatoriamente el afiliado para recibir atencin primaria de salud Se adscribe de la siguiente forma:

Afiliados activos con relacin de dependencia: segn su lugar de trabajo. Afiliados sin relacin de dependencia: segn su direccin domiciliaria (voluntarios, profesionales, chferes, etc.) Jubilados y beneficiarios de montepo: por su lugar de vivienda. Afiliados que trabajan en empresas o entidades que tienen dispensarios anexos, de hecho estn adscritos a esa unidad.

Los casos de emergencia, no estn sujetos a esta limitacin y deben ser atendidos en la unidad mdica ms cercana. Para cambiarse de unidad de adscripcin, el afiliado debe probar que ha cambiado de empresa o de patrono, o de domicilio segn sea el caso. La unidad original le extender una comunicacin para ser entregada en la nueva unidad donde recibir atencin de salud.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Referencia
Cuando la unidad de salud no pueda solucionar el problema de salud del paciente por carecer de los medios necesarios. Por no contar con el especialista indicado, lo referir a una unidad de mayor complejidad.

Documentos
El paciente referido debe presentar:

Cdula de ciudadana. Formulario de transferencia debidamente llenado, en el que consten la firma y el sello del mdico tratante y el visto bueno del Director de la Unidad.

Contrarreferencia
Concluido el tratamiento, el paciente es devuelto a la unidad de origen, portando legalizado por el jefe del servicio. el formulario respectivo,

El afiliado que recibe atencin mdica por primera vez, es evaluado por mdicos generales o internistas.

Admisin
El Servicio de Admisin y Estadstica debe:

Comprobar que la adscripcin zonal, corresponda a la unidad. Comprobar el derecho del afiliado. Extender el turno para la atencin. Abrir historia clnica. Para consulta de especialidad, debe solicitar el pedido de nter consulta firmado por el mdico general de la unidad o del dispensario anexo correspondiente.

CENTROS DE ATENCIN

Se brinda atencin en las unidades propias del Instituto y en los dispensarios (anexos) de las empresas, en donde el trabajador recibe la primera atencin.

Los afiliados que no cuentan con dispensario en su empresa, recibe atencin mdica en los dispensarios ms cercanos a su lugar de trabajo. Si el caso lo requiere se le remite a las clnicas u hospitales del IESS de mayor complejidad. Los jubilados, las beneficiarias de montepo y los afiliados voluntarios son atendidos en la unidad mdica del IESS ms cercana a su lugar de vivienda. Para obtener cita mdica, el afiliado debe comunicarse con el Centro de Llamadas (Call Center) 1800 100 000 o a los nmeros telefnicos 111, 140 o 161. En las ciudades en donde no funciona este servicio, el afiliado debe acudir a la unidad de salud a solicitar la atencin. Para recibir atencin en los Hospitales de Nivel III: Hospital Carlos Andrade Marn (Quito), Teodoro Maldonado Carbo (Guayaquil) y Jos Carrasco Arteaga (Cuenca), el afiliado debe presentar, el pase o transferencia extendido por la unidad mdica de origen en la que se atiende habitualmente (el perodo de vigencia de la transferencia es de dos meses). Los afiliados y jubilados del Seguro Social Campesino, debe presentar el pase o transferencia del dispensario de la comuna a la que pertenecen, previamente legalizado (autorizado) en el Seguro Campesino (el perodo de vigencia de la transferencia es de dos meses).

Certificado de Reposo

El reposo mdico lo extiende un facultativo del IESS, de la unidad donde recibi la atencin. S el afiliado fue atendido en una clnica u hospital particular, debe legalizar el certificado mdico de reposo en la unidad mdica del Seguro Social ms cercana al lugar de trabajo.