Anamnesis

Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Status Alamat Agama Suku Bangsa Pekerjaan RMK Masuk RS Ulin : Ny. I.R

: Perempuan : 50 tahun : Sudah Menikah : Basirih : Islam : Banjar : IRT : 61 74 34 : IGD/ 02/12/2012 pkl.04.00 WITA

Anamnesis
Keluhan Utama : Mual Mutah

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengeluh mual muntah sejak 3 hari SMRS, muntah 4-6 x/ hari, muntahan berisi minuman dan makanan yang dikonsumsi. Pasien merasa nyeri di ulu hati, cepat kenyang jika makan, dan kembung. Tidak ada demam, pusing. 1 minggu terakhir nafsu makan menurun. BAB dan BAK normal, tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung 10 tahun terakhir, dan menjalani pengobatan rutin ke dr,Sp.PJ. Saat ini tidak ada keluhan sesak ataupun nyeri dada.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit darah tinggi (-) diketahui tekanan darah dalam rentang 130-110/90-70 mmHg. Riwayat penyakit jantung (+). Kencing manis (-), Riwayat penyakit paru (-), Riwayat asma atau alergi (-). Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit dengan gejala serupa di keluarga (-). Riwayat penyakit darah tinggi (+), Riwayat penyakit jantung (-). Kencing manis (-), Riwayat penyakit paru (-). Riwayat asma atau alergi (-).

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang. Kesadaran Keadaan Gizi Tanda Vital Kulit Kepala Rambut Mata : Compos Mentis. : Kurang. :TD 110/70 mmHg;Nadi 76 x/mnt;RR 16 x/mnt;T 36,1 oC. : Turgor baik. Malar Rash (-). Petechiae (-). Ikterus (-). : Deformitas (-). : Warna hitam, lebat, tidak mudah dicabut, tersebar merata. : Edema palpebra -/-. Konjungtiva anemis +/+. Sklera ikterik -/-.

Pemeriksaan Fisik
Telinga : Defek (-). Serumen (+) minimal. Sekret (-).

Hidung
Mulut dan Gigi Tenggorok Leher

: Deviasi septum (-). Sekret (-). Perdarahan (-).

: Oral Hygine cukup. Karies dentis (+) minimal. : Faring tidak hiperemis. Tonsil T1-T1. : JVP 5+2 cmH2O. Trakea di tengah.

P : Inspeksi
Palpasi Perkusi

Auskultasi

: Simetris. Tdk ada yg tertinggal. Iga gambang (+) Spider nevi (-). : Fremitus ka : ki, simetris. Nyeri tekan (-). : Sonor/Sonor. Batas paru hati sela iga 6 lin. Midklav kanan. Bts paru lambung sela iga 7 lin. aksilaris anterior kiri. :Vesikular. Rh -/- , Wh -/-

Pemeriksaan Fisik
J : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi A : Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Anggota Gerak : Ictus Cordis pada sela iga 6 lin. midklav kiri. : Ictus Cordis pada sela iga 6 linea midklav kiri. Thrill (+). : Bts jtg ka 1 jari medial lin. Sternalis ics II-V ka. Batas jtg ki di garis midclavicula kiri ICS II-VII (kardiomegali) : Bunyi jantung I - II. Murmur (+). Gallop (-). : Perut cekung lemas. Venektasi (-). : Bising usus (+) meningkat. : Nyeri Tekan (-). Hati/Lien Tidak Teraba. : Timpani. Shifting Dullness (-). : Akral hgt. Edema -/-. Palmar eritema (-). Capillary Filling <2.

Pem. Penunjang
Hb Ht MCV MCH MCHC Leukosit Trombosit EKG

Darah Perifer Lengkap

: 7,5 g/dL : 21 % : 83 fl : 29 pg : 35 g/dL : 9.800 /L : 129.000 /L

ST Elevasi di I, V3, V4, V5, V6

Ringkasan
Ps. Nn. I.R, 50 tahun masuk IGD; Tgl 2 Desember 2012; pkl. 04.00 WITA. Pasien mual muntah 3 hari SMRS, muntah 4-6 x/ hari, muntahan berisi apa yg dimakan, nyeri di ulu hati, cepat kenyang jika makan, dan kembung, nafsu makan menurun. BAB dan BAK normal. Riwayat penyakit jantung 10 tahun dan menjalani pengobatan rutin ke dr,Sp.PJ. Keadaan Umum tampak sakit sedang. TD 110/70 mmHg; Nadi 76x/menit; RR 26 x/menit. Pada pemeriksaan paru dalam batas normal, Pada pemeriksaan jantung terdapat kardiomegali dgn bising (+). pemeriksaan EKG didapatkan Elevasi ST

Daftar Masalah
2. Heart Failur

1. Sindrom dispepsia

Pengkajian
1. Sindrom dispepsia :

Atas Dasar
Dipikirkan

: mual muntah, nyeri ulu hati, kembung dan cepat kenyang.

: refluks gastroesofageal gastritis kronik e.c drug induce

R/ Diagnosis
R/ Terapi

: cek DR,elektrolit, SGOT/SGPT,OMD

: IVFD RL Inj. Ranitidin Ondancentron 20 tpm 2x1 amp 3x1 amp (k/p)

Edukasi

: Diet teratur

Pengkajian
2. Heart Failur :

Atas Dasar
Dipikirkan R/ Diagnosis

: riwayat panyakit jantung, kardiomegali, ST elevasi

: HF e.c ?? :

R/ Terapi

: Po. Digoxin 0,25 mg

1-0-0

Kesimpulan

Ps. Nn. I.R., 20 tahun masuk IGD RS Ulin dengan keluhan utama mual muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien dirawat atas masalah sindrom dispepsia dgn intake kurang dan Heart Failur.

Prognosis ad vitam : dubia; Prognosis ad fungsionam: malam; prognosis ad sanationam: dubia.