Dr: Heriberto Rodrguez Gudiel Ginecologa-Obstetricia Medicina Materno Fetal Choluteca, 2010

Trastorno Hipertensivo Hipertensin Gestacional

Criterios y Definicin Elevacin de la presin (140/90) durante el embarazo o en las primeras 24 horas posparto. Se presenta sin otros signos o sntomas de preeclampsia o hipertensin existente. Regresa a la normalidad 6 semanas posparto. Hipertensin gestacional (o sea, presin con valores de 140/90 mmHg) ms proteinuria Proteinuria: concentracin de 0,1 g/l en dos muestras de orina aleatorias (significa 1 cruz) 0,3 g en 24 horas Sin proteinuria: hipertensin gestacional asociada a sntomas cerebrales persistentes (cefalea o alteraciones visuales), dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, RCIU o anomalas de laboratorio (trombocitopenia o anomalas de enzimas hepticas)

Preeclampsia

Preeclampsia Severa

Presin arterial mayor o igual a 160/110 mmHg Proteinuria mayor de 5 g/24 horas Oliguria menor o igual a 400 ml en 24 horas Alteraciones visuales cerebrales Dolor epigstrico, nuseas, vmitos Edema pulmonar Deterioro de la funcin heptica Trombocitopenia (menor de 100,000) Hemlisis

Eclampsia

Aparicin de convulsiones o coma no relacionados con otras afecciones cerebrales Signos y sntomas de preeclampsia

Hipertensin Crnica

Hipertensin antes del embarazo Hipertensin que se diagnostica antes de la semana 20 de gestacin Hipertensin que persiste ms de 42 das posparto

Hipertensin Crnica con Preeclampsia Agregada

Cuando hay Hipertensin sin proteinuria antes de las 20 semanas, el diagnstico se hace cuando hay: proteinuria de nueva aparicin (0,5 g en orina de 24 horas) Cuando hay Hipertensin y proteinuria antes de las 20 semanas, diagnstico cuando hay: exacerbacin severa de la hipertensin ms desarrollo de sntomas y/o trombocitopenia y anomalas de enzimas hepticas

5 a 10% de los embarazos 2 da causa de muerte materna < de 21 , > de 35 aos Primigestas Historia familiar

Preeclampsia en embarazo anterior 2-3 veces Periodo intergensico mayor a 10 aos HTA 15-40% Enfermedad renal previa DM 10-35% Trombofilias 10-40% IMC 30 kg/m2 10-15% Mujeres mayores de 40 aos 10-20% Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica crnica e infertilidad 10-35%

Obstet Gynecol 2008;112:359-372

La magnitud del riesgo depende del nmero de factores presentes

Infeccin periodontal y de vas urinarias recurrente Presin arterial media igual o mayor a 95 mm Hg. en el segundo trimestre Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edad gestacional Diabetes gestacional RCIU Hipertensin gestacional Embarazo mltiple Hidrops/degeneracin hidrpica de la placenta Marcadores bioqumicos y biofsicos
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Elevacin de AFP, hGc, Inhibina A, Activina A. Doppler anormal de arterias Uterinas. Factor de crecimiento placentario disminuido en el segundo trimestre. PP-13 disminuida en primer trimestre. PPA disminuida en primer trimestre. !!*+**

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Invasin trofoblastica anormal

Trastornos inmunolgicos Vasculopatia y cambios inflamatorios Dieta Gentica

Enfermeda d vascular materna

Placentacin fallida
Factores genticos, inmunitarios o inflamatorios

Trofoblasto excesivo

Ag vasoactivos: PG,Oxido nitrico

Ag nocivos:

riego tero placentarios Citocina y peroxidasa

de lipido

endotelinas

Activacin endotelial

Escape Hipertension, c. Convulsivascapilar

Oliguria, Isquemia hepatica Edema ,Proteinuria DPP hemoconcentracion

Vasoespasmo

Actividad de coagulacion
trombocitopenia

nica cura: Parto

Es extremadamente inconstante en su presentacin clnica Indispensable conocer la fisiopatologa Gestante normal preeclampsia leve preeclampsia grave

Seguridad de la madre y del feto: no siempre es el mejor resultado fetal Parto inmediato vrs tratamiento expectante
Severidad de la enfermedad Estados materno y fetal en la evaluacin inicial Edad gestacional Presencia de trabajo de parto Puntuacin Bishop Opinin de la madre

Terminacin del embarazo con el menor traumatismo posible de la madre y el feto Nacimiento de un lactante que ms tarde crece adecuadamente Restablecimiento completo de la salud de la madre
Importante: conocimiento preciso de la edad del feto

Causa ms frecuente de HIE: 6-18% en nulparas y 6-8% en multparas

Riesgo de progresin a preeclampsia o eclampsia menor edad gestacional No restringir sal o actividad fsica No requieren antihipertensivos o profilaxis contra eclampsia

Evaluaciones maternas:
Visitas semanales Educacin sobre comunicacin de sntomas de preeclampsia Recuento de sangre completa, plaquetas y enzimas hepticas

Evaluacin fetal:
Medicin de lquido amnitico y peso fetal estimado por USG NST semanal

Si se eleva la Presin arterial an sin proteinuria tratar como Preeclampsia

Leve: Hospitalizacin al momento del diagnstico para evaluacin materno-fetal

Lejos del trmino: controvertido

Reposo en cama Uso de sulfato de magnesio

Mujeres con preeclampsia grave

Iniciar tratamiento antihipertensor

Labetalol:
50 mg cada 6 horas y aumentar 50 mg Metildopa: 250 mg cada 12 horas

Nifedipina:
10-20 mg cada 6-8 horas Hidralazina: 10 mg cada 6 horas y aumentar 10 mg

Grave: Se debe resolver el embarazo en todas las pacientes si:

Se desarrolla despus de las 34 semanas Antes de las 34 semanas si hay pruebas de peligro materno-fetal: RPMO, trabajo de parto, retraso grave del crecimiento fetal (menor del percentil 5)

Tratamiento: profilaxis contra convulsiones, control de P/A en mrgenes seguros e induccin del parto

Menores de 34 semanas:
Controversial Parto Prolongar hasta obtener maduracin pulmonar fetal, peligro para el feto o madre, hasta alcanzar 34-36 semanas de gestacin
Agentes antihipertensivos, diurticos, sedantes, sulfato de magnesio crnico, expansores del volumen plasmtico y agentes antitrombticos.

Decisin de terminar el embarazo, sin importar edad gestacional, cuando:

PA no controlable Prdromos de eclampsia Sufrimiento Fetal Agudo

Si luego de 48 horas la paciente est estable: no terminar embarazo e individualizar tratamiento

Todas las mujeres con preeclampsia grave deben recibir Sulfato de Magnesio durante el parto y 24 horas posparto
Perfusin intravenosa continua o intramuscular intermitente

Dosis de carga de 4-6 gramos de sulfato de magnesio diluido en 100 ml de solucin, intravenoso, administrado en 15-20 minutos

Comenzar 2 g/hora en 100 ml de infusin de mantenimiento intravenosa

Medir el nivel srico de magnesio a las 4-6 horas y ajustar infusin para mantener niveles entre 4-6 mEq/l (4.8-8.4 mg/dl)

Se suspende 24 horas despus del parto

Circula sin unirse a protenas Excretado por orina Vida media de 4 horas Rango teraputico va de 4.8 a 9.6 mg/dl Evaluar ritmo respiratorio, reflejos tendinosos profundos y estado de conciencia Gluconato de calcio, 1 gramo, en caso de toxicidad

Prdida del reflejo patelar Sensacin de calor Somnolencia Lenguaje balbuceante Parlisis muscular Dificultad respiratoria Parada cardaca

8-12 mg/dl 9-12 mg/dl 10-12 mg/dl 10-12 mg/dl 15-17 mg/dl 15-17 mg/dl 30-35 mg/dl

Vigilar cuidadosamente el volumen de lquidos

Ingesta y excreta cada hora
Dextrosa al 5% en una solucin Ringer a 100-125 ml/hora

Mantener la diuresis de 30 ml/hora

Diuresis menor de 30 ml/hora
Fase activa del trabajo de parto Cada de la presin arterial por hidralazina

Hidralazina

5-10 mg cada 20-30 minutos para reducir la presin diastlica a 90-100 mmHg Valoracin de Presin arterial cada 5 minutos por 30 minutos 20-80 mg No produce taquicardia materna, cefalea, flush 10-20 mg va oral cada 4-6 horas

Labetalol

Nifedipina

Dosis pequeas de meperidina (25-50 mg) o analgesia epidural Parto vaginal: infiltracin local, con o sin bloqueo pudendo, anestesia epidural Parto por cesrea: epidural continua o general equilibrada Epidural es de eleccin por causar debilitamiento de respuestas hemodinmica y neuroendocrina de estrs

Monitorizacin (continua) cardiaca fetal y de actividad uterina Oxitocina intravenosa

Pacientes con crvix favorable 30 semanas o ms de gestacin independiente del estado del crvix

Cesrea
Crvix inmaduro y menos de 30 semanas

Disponibilidad de sangre para transfusin

Sala de recuperacin bajo estrecha vigilancia por 24 horas y con sulfato de magnesio
Preeclampsia grave requieren monitorizacin por varios das
Sulfato de magnesio por 24 horas ms Riesgo de edema pulmonar

A Trmino y con Preeclampsia Leve

Mortalidad perinatal 1% y Restriccin del crecimiento fetal 4%

Lejos del Trmino y Preeclampsia Grave

Mejor resultado si la enfermedad con embarazos de 32 semanas o ms Menos favorable en embarazos de 28 semanas o menos Restriccin del crecimiento de 22%

Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2009,21:117-23

El parto es el tratamiento de la eclampsia Continua vigilancia intensiva No debe permanecer sola (habitacin oscura) Va perifrica de calibre grueso (administracin

de sulfato de magnesio 2-4 gramos) Laboratorios: hematologa, creatinina, pruebas de funcin heptica, fibringeno, electrolitos, gases arteriales

Luego de convulsiones: Evaluar estado mdico general Induccin de parto con oxitocina Monitoreo de frecuencia cardiaca fetal e intensidad de contracciones Cesrea electiva
Luego de estabilizar con sulfato de magnesio Embarazo de 30 semanas o menos y cuello desfavorable

No intentar acortar o abolir la convulsin inicial

No usar diazepam

Prevenir el dao materno durante la convulsin

Depresor lingual almohadillado No estimular reflejo nauseoso Colocar decbito lateral izquierdo Aspirar espuma y secreciones

Mantener una oxigenacin adecuada

Minimizar el riesgo de aspiracin

Depresor lingual o anticonvulsivantes Auscultar pulmones

Administracin de Sulfato de Magnesio

Va intravenosa y administrar dosis de carga de 6 g en 15-20 minutos Si hay otra convulsin (10-15% pacientes): 2 gr en 3-5 minutos Dosis de mantenimiento de 2 gr/hora

Control de hipertensin a un rango seguro Debe corregirse la acidosis materna

Bicarbonato sdico si pH es menor de 7.10

Evitar la polimedicacin
Extremadamente perjudicial Diazepam o fenitona producen depresin o paro respiratorio

Principales riesgos
Desprendimiento prematuro de placenta, prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, episodios hipxicos durante las convulsiones

La eclampsia puede reaparecer en embarazos siguientes, en hermanas e hijas de eclmpticas

Presin sistlica encima de 250 mmHg o diastlica encima de 150 mmHg Prdida de la autorregulacin de las arteriolas Inicio subagudo entre 24-72 horas Puede daar otros rganos diana: disfuncin cardiaca, renal o retiniana

Hospitalizacin en cuidados intensivos Reposo en cama Va intravenosa para frmacos y lquidos (Reposicin de potasio) y va intraarterial Control continuo de presin arterial, ingesta y excreta, EKG y estado mental y de rganos diana Laboratorios: hematologa, recuento de reticulocitos, plaquetas, creatinina, anlisis de orina Monitorizacin fetal anteparto

Disminucin de presin arterial

PAM no ms de 15-25%

Terminacin del embarazo si la presin es difcil de controlar o pronstico de paciente es malo

Frmaco de eleccin: nitroprusiato de sodio

 Perfusin intravenosa a 0.25-8 microgramos/kg/min Inicio de accin inmediato Efecto dura 3-5 minutos tras suspenderlo Toxicidad: anorexia, desorientacin, cefaleas, nuseas, vmitos, acidosis metablica
Nitrato sdico 3% a 5 ml/min hasta 15 ml Tiosulfato sdico 12.5 gramos en 50 ml de DA al 5% a pasar en 10 minutos

 Perfusin intravenosa de 5 microgramos/min Incrementando cada 3-5 min hasta 100 mcg/min De eleccin en edema pulmonar e hipertensin asociada a manipulacin traqueal Efectos secundarios: cefalea, taquicardia, metahemoglobinemia CONTRAINDICADA en encefalopata hipertensiva porque aumenta flujo sanguneo cerebral y presin intracraneal

Evita la aparicin de la enfermedad y detiene su progreso en estado preclnico

Primaria
Tiene posibilidades limitadas

Secundaria
Tienen resultados pobres Cribado Estrategias preventivas

Medicin de P/A: Acido rico:

No es un mtodo til para deteccin precoz Indicador de riesgo de preeclampsia agregada, hipertensin crnica, enfermedad severa en preeclampsia establecida. Es un mejor predictor de evolucin fetal adversa que la PA. Su aumento coincide con el de la presin y precede a la proteinuria. Tiene baja sensibilidad

Hb-Ht:
Mayor concentracin indica: bajo peso al nacer, mayor riesgo de prematuridad, mortalidad perinatal e hipertensin materna. Indica vasoconstriccin y falta de expansin del volumen plasmtico.

Doppler de arterias uterinas:

ndice de resistencia aumentado y notch protodiastlico bilateral Aumentan las probabilidades 6.4-6.8 veces de tener preeclampsia

Restriccin de Sodio:
Afecta y aumenta el gasto cardiaco y produce expansin del volumen plasmtico. No se ha demostrado eficacia de las dietas altas en protenas y bajas en sal

Ingesta de Calcio:
Frena la paratohormona y disminuye el calcio intracelular reduce la reactividad vascular (angiontensina II) Recomendado en pacientes con muy alto riesgo de preeclampsia y baja ingesta de calcio. No disminuye el riesgo de muerte perinatal pero s de trabajo de parto pretrmino. Tratamiento recomendado: 600-2000 mg/da
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Inhibidores del estrs oxidativo:

Produce lesin y disfuncin endotelial. Vitamina C y E son inhibidores potentes de compuestos oxigenados reactivos y peroxidacin lipdica. Estudios no concluyentes

Ingesta de cidos grasos esenciales poliinsaturados:

Los n-3 derivados del cido linoleico originan un cambio en la sntesis de prostanoides que produce reduccin de los efectos vasoconstrictores y trombticos del TXA2 y un aumento de los efectos biolgicos de PGI2. Logran reducir el parto pretrmino.
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Antiagregantes Plaquetarios (ASA)

Inhibe selectiva e irreversiblemente la COX plaquetaria disminuye el TXA2 a nivel plaquetario sin afectar la PGI2 endotelial. Disminuye el riesgo 15% en dosis de 60-80 mg/da desde la semana 12-16
Con dosis de 60mg se alcanza reduccin del TXA2 en 60% en 1 semana y 97% en 2 semanas.

En pacientes nulparas sanas no mejora el resultado gestacional. Doppler de arteria uterina a las 24 semanas: reduce el riesgo de 1 en 16
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PRECONCEPCION

Identificar factores de riesgo. Analizar resultados de embarazos previos. Optimizar la salud materna. Suplementacin con cido flico.

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Primer trimestre

Usg para valoracin numero y edad fetal. Perfil hemtico y metablico completo. Uroanalisis basal. Suplementacin con acido flico. SAAF iniciar asa y heparina. Asa baja dosis 12 semanas.
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Tercer trimestre

Vigilancia por signos y sintomas de HIE. Vigilancia de PA ( domiciliaria). Estudios laboratoriales Usg para vigilancia de crecimiento fetal y LA. Doppler de arteria umbilical con NST/ PBF. Hospitalizacion por HIE severa, RCIU o recurrencia.
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