JABATAN AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN,

KOMPLEKS PUSAT ISLAM, JALAN PERDANA,

50519 KUALA LUMPUR

BORANG PERSETUJUAN MENJALANI UJIAN SARINGAN HIV

Bahagian 1 : (diisi oleh bakal pengantin)

Saya : ............................................................................................................................
(nama bakal pengantin)
No. Kad Pengenalan : ............................................ dengan ini bersetuju menjalani
ujian saringan HIV dan bersetuju untuk memaklumkan keputusan tersebut kepada
Pendaftar Nikah, Cerai & Rujuk Orang Islam Wilayah Persekutuan di mana saya
mengemukakan permohonan kebenaran berkahwin.
Tarikh : .........................

................................................
Tandatangan Bakal Pengantin

Bahagian 2 : (dilengkapkan oleh Pengamal Perubatan Kerajaan)

Klinik Kesihatan : ..........................................................................................................
Saya ..................................................................... dengan ini mengesahkan bahawa
ujian saringan HIV telah dijalankan di klinik ini pada tarikh ................................. dan
keputusannya adalah :
Reaktif

Tidak Reaktif

Tarikh : ...........................

..................................................................
Tandatangan & Cop Pengamal Perubatan

Dan pemohon memutuskan untuk :

Meneruskan Perkahwinan
Tarikh : ...........................

*Catatan :

(i)
(ii)

Tidak meneruskan Perkahwinan

..................................................................
Tandatangan & Cop Pendaftar

Tandakan di ruangan berkenaan

Pendaftar Nikah, Cerai & Rujuk Orang Islam termasuk :
Ketua Pendaftar, Pendaftar Kanan, Pendaftar & Penolong Pendaftar