TROMBOCITOPENIA

ENFOQUE MS ALL DE UN SIMPLE VALOR

SERVICIO DE HEMATOLOGIA Y HEMOTERAPIA HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS Dr RAUL VANEGAS URIBE MIR HEMATOLOGIA 19 DE DICIEMBRE 2007

TROMBOCITOPENIA

INTRODUCCION
Para hemostasia normal # plaquetas funcionales en circulacin. Riesgo hemorrgico ( )

o o

cifras plaquetas

Causa ms comn de sangrado importante desde punto de vista clnico. VALORACIN DE UNA TROMBOPENIA * CONDICIN CLNICA --- # PLAQUETAS

PLAN DE TRATAMIENTO

TROMBOCITOPENIA

CINETICA PLAQUETARIA NORMAL Vida media plaquetaria 7-10d Valores de plaquetas circulantes 150000-450000 (Vol plaq = 1 / cifra de plaq ) masa plaquetaria Secuestro bazo (33% del total) Megacariocito (0,1% cells mdula) TPO ( crom 3q ; mRNA H/R/M.O ; recptor c-MPL ) TPO(estimula megas) Modifica efecto de TPO plaquetas reticuladas catabolismo anomalias receptor seal`postrecept depuracin tpo

TROMBOCITOPENIA

APROXIMACIN DIAGNSTICA
Sangrado // patologas Hemorragia

Historia clnica

E. fsico

A. fliar; socio-sexual Otros signos(*) Medicaciones/Transfusiones

DX DIFERENCIAL
Test laboratorio

TROMBOCITOPENIA

MANIFESTACIONES CLINICAS Decir que no EXCLUSIVOS. hay signos ESPECIFICOS ni

Signo frecuentemente sugerente PETEQUIAL Ante trombopenia severa sitios (mucocutneo)

EXANTEMA

sangrado mltiples

Equimosis designa A. hemostasia (pero no 1ria de 2ria) tabla 1

TROMBOCITOPENIA
Prototipo Desorden Sangrado Petequias Hemartroshematoma Epixtasis Menorragia Desorden hemostasia 1ria trombocitopenia Defecto funcional plaquetas Inmediato S No Comn Comn Desorden hemostasia 2ria hemofilia

Tardo No S Menos comn Menos comn

TROMBOCITOPENIA

Hay situaciones donde podemos estimar un descenso de plaquetas Sangrado vaso peq. En piel por plaq : Petequia (3mm); Prpura (1cm redonda); Equimosis (3cm irregular)

Sangrado vs. # plaquetas es una correlacin variable Trombopenia <10000 (riesgo alto de episodio hemorrgico mayor)

TROMBOCITOPENIA

APROXIMACIN DIAGNSTICA
Sangrado // patologas Hemorragia

Historia clnica

E. fsico

A. fliar; socio-sexual Otros signos Medicaciones/Transfusiones

DX DIFERENCIAL(*)
Test laboratorio

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A.

DX DIFERENCIAL
Validar el conteo de plaquetas excluyendo causas espreas (coagulacin de muestra, aglutinacin espontnea y/o unin a leucocitos). Pseudotrombopenia: - Acmulo plaquetario (leucocitos) por inadecuado anticoagulante - Aglutininas dependientes de EDTA (frotis de SP, repitiendo tcnica con citrato sdico (1/9). - Postadministracin de Acs monoclonal (Abciximab).

B.

Situaciones donde prever la trombopenia (conexin causal) - septicemia - aplasia postQT

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TROMBOPENIA

C. Juzgar la intensidad de la trombopenia D. Valorar la necesidad de tratamiento de reposicin plaquetaria.

(TABLA 1)

TRASTORNOS DE LA PRODUCCIN ( )
Dao medular (siempre buscar causa reversible) En RN la hipoplasia megac. Puede (2ria a rubeola; tiacdicos) Defectos congnitos La trombocitopenia amegac. inexplicable, puede confundirse con PTI etapa inicial (tto, morfologa, %reticuladas y evolucin).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TROMBOPENIA

DEFECTOS CONGENITOS
Hipoplasia megac. raras (Fanconi y TAR) Intrnseco de los megas (masa megas (), pero trombopoyesis ineficaz). * Anomala May-Hegglin (plaquetas irregulares y grandes; cuerpos de dohle; 1/3 de los pacientes trombopenia notoria y riesgo de hemorragia). * Sd Wiskott Aldrich (ligado X): trada de eczema, inmune() y trombopenia (plaquetas pequeas, < V1/2, disfuncionales).
* Trombopenia AD (masa megas , disfuncional,

macroplaquetas, asociado a Sd Alport.

TROMBOCITOPENIA
Dx diferencial

Produccin ()

Distribucin anormal

Destruccin ()

Dao medular D. congnito

esplenomegalia

No inmune

M.Fibrosis avanza

INMUNE

Produccin ineficaz

Dx diferencial de Trombopenia

TRASTORNOS DE LA PRODUCCIN ()
Produccin ineficaz Deficiencia de VB12 y/o folato (masa mega ( ), produccin plaquetaria atenuada, revierte luego de iniciar tto. (tabla 1)

TRASTORNOS DE LA DISTRIBUCION
Hemostasia plaquetaria (circulante - bazo) ESPLENOMEGALIA Bazo() puede: secuestro(); circulante (); V (); sangrado bajo Bazo () y Trombopenia <40000 (defecto concomitante). MIELOFIBROSIS AVANZADA Bazo () con hematopoyesis extramedular. (Desequilibrio) El contexto clnico es de una (_penia o _citosis) La esplenectoma es contraproducente (agravante o acentuado) (tabla 1)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TROMBOPENIA

TRASTORNOS DE LA DESTRUCCION (no inmune)

Coagulacin intravascular diseminada (CID) - El consumo plaquetario se da en varios contextos clnicos
CID CID plaquetaria

plaq () EBC alterado sangrado

dao endotelial

Infecciones V y B Cncer; QT vasculitis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TROMBOPENIA

PTT- SHU Sd. HELLP ( formacin de trombos y organicidad) Prpura trombtica trombopnica - Sd. Hemoltico urmico
PTT : pentada de Reynolds
fiebre trombopenia y EBC A.H.Microangioptica (esquistos) Microtrombos ADAMTS13) Enf. Familiar (mutacin(R, SNC, P, Acras)

Espordico (Inhibidor circula) Idioptico(50%) Datos hemlisis Enf. Crnica con recadas indirecta; TAD(-) Complicacin de TMO Puede sobrevenir PTT como: Frmacos (</= 2m); (Csa, gencitabina, INF - plasmafresis y recambio PFC pentostatina, mitomicin, ticlopidina)No inmune

SHU:
- trada(IRA, MAT [Hb,plaq]) - Predominio < 5 edad // E.coli 0157:H7

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TROMBOPENIA

Sd. HELLP
Fisiolgicamente simula cuadro de PTT-SHU. Puede darse en todo el PERIPARTO Trombopenia e HTA en el 1-2% de los embarazos. Plaquetas()

Hasta 50% de madres con preeclampsia, desarrollan un smil de CID

RFA EBC

HELLP ( Smil de CID + Hemlisis + Alteracin PFH ) alterado

La conducta de tto de TA e interrupcin del parto (LOGRA CONTROL) Sd. HELLP en posparto ALTA MORBIMORTALIDAD

TROMBOCITOPENIA
Trombopenia Autoinmune

Neonatal

Nios-adolescentes

Adultos

aloinmunizacin I. Vrica materna

Vrica-vacunas

Trasfusional-frmacos HIT (heparina) VIH-SIDA

Frmacos

PTIA materna

Enf. autoinmunes PTAI

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TROMBOPENIA

TRASTORNOS DE LA DESTRUCCION INMUNE

TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNITARIA
- La trombopenia es una manifestacin frecuente de una Enf. AUTOINMUNE - La intensidad de trombopenia es variable (1000-2000 ; >20000) - Dx puede establecerse trombopenia leve
CUADRO CLINICO PLAQUETAS RETICULADAS () # Y PLOIDIA DE MEGAS () TROMBOPENIA MODERADA SEVERA

- Anlisis de Acs vinculados con plaquetas - Acs antiplaquetarios sricos - Vida plaquetaria

(tabla 2)

TRASTORNOS DE LA DESTRUCCION INMUNE

TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNITARIA NEONATAL

por sensibilizacin ALOINMUNE en embarazo MADRE (-) FETO (+) Ag plaquetario HPA-1 (PLA a-1)

A) RN a riesgo,
-

Ags HLA clase 1 (Pen, Bak, Ko, Br) son tambin blanco de alosensib. H.N.Enfermedad: RN tratar Dx: ditesis (grave, perdura semanas) recuperacin

determ. Acs plasma materno determ. de especificidad para RN o padre determ. plaquetas del feto in-tero

50% fetos afectados (de madres PLA -): < 20000 plaq. / 24 sem gest, resultando trombopenia grave (riesgo de HC 10-20% // 25% in tero) Historia de embarazos previos afectos: conducta Igbs +/- esteroides (tabla 2)

TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNITARIA NEONATAL

B) RN a riesgo Trombocitopenia AUTOINMUNE de la madre

- Pueden tener Trombopenia Inmune, pero raro que sea grave - Incidencia: < 12% RN, con madres PTI crnica < 50000 < 5% RN, con madres PTI crnica < 20000 < 1% RN con madres PTI crnica H. cerebral - Afeccin RN gravedad de la enfermedad materna ndice de probabilidad parto

- Antec. T.N.Grave (no gemelo)

TRASTORNOS DE LA DESTRUCCION INMUNE

TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE NIOS-ADOLESCENTES - Inicio sbito ( infeccin vrica reciente )

- Petequias o prpura mucocutnea 2 sem despus proceso infeccioso vacunas - Analtica : hemograma ( plaquetas () linfocitosis(+/-) ) A.M.Osea ( megas () ) // Plaquetas reticuladas () Acs antiplaquetas (+) Dx = con ( septicemia, LA, PTT, SHU)

Tc Organicidad SP y Bq

Si no hay datos de una causa como complicacin (Igbs empricamente) Buena respuesta ( Dx acertado) Mala respuesta // Prog. IQx bazo A. M. Osea (tabla 2)

TRASTORNOS DE LA DESTRUCCION INMUNE

TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN ADULTOS

- Como toda aproximacin dx hacer Anamnesis
Frmacos Hemoderivados Infecciones

I.

T.AI. POSTRANSFUSIONAL

- Puede Prpura postransfusional ( PLA1 - ), reconocindose un AloAc P. y E. para PLA-1 en el plasma

II.

T.A.I. MEDICAMENTOSA
Los frmacos actan como haptenos forman Acs puente memb. plaq

Puede trombopenia horas despus de la 1era admon del frmaco (Acs preformados) Abciximab - Otros frmacos tienen como mecanismo la estimulacin de AutoAcs ms no son haptenos obligados en la destruccin

TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN ADULTOS

III. T.A.I INDUCIDA POR HEPARINA (HIT)

- Enfasis especial, pues adopta una de varias formas.

HIT tipo 1 - Unin HBP-Plaq pasiva (V corta)

HIT tipo 2 - Acs contra complejo ( PF4- HBP ),que amplifican estado PROCOAGULANTE - Cada de plaquetas (hiperactivacin) - Mediacin INMUNE - (> 5 das) de tto con heparinas. - Cambio grave y perpetuado - Forma trombos V y A, con organicidad.

-Leve cada de cifras de plaquetas - Causa NO INMUNITARIA - En el 1er da de tto con heparinas - Cambio transitorio e insignificante

- La incidencia varia con la Dosis, Tipo y duracin de tto. - En la HIT: el riesgo trombosis < el riesgo de formar Acs. < 10% casos con Acs, sufren episodio de trombosis. El riesgo,de acuerdo al contexto clnico (POP hasta 40%) Acs de la HIT, efecto negativo sobre evolucin clnica

TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN ADULTOS

III. T.A.I INDUCIDA POR HEPARINA (HIT)

- No soslayar la relacin heparina trombopenia notable PREMISA: Paciente HBP (>/= 1veces) a dosis plena, > 5 das de duracin VIGILANCIA DE CIFRAS EN PRIMERA SEMANA Cada[ cifras plaquetas ] > 50% * Requiere interrupcin de HBPM Cambio a inhibidor directo de FII ( lepirudina o fondaparinux )

* Riesgo significativo de episodios TE mayores Hay una forma HIT tipo II AGUDA Reinicio +/- 20 das de exposicin ant. Da una reaccin anafilctica aguda Riesgo extremo TE mortal de continuar Tto.

Tabla 2

TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN ADULTOS

IV. T.A.I. POR VIH O SIDA - Es la complicacin ms frecuente de la infeccin por VIH.
- Puede ser la primera manifestacin de la enfermedad. - Cintica plaquetaria alterada en correlacin con la evolucin del VIH

- Etapas tempranas (VIH) -Produccin alterada() con destruccin inmune de plaq. < V1/2 ; megas ()

- Etapas tardas (SIDA) -Produccin alterada() - Resistencia al tto. -M. sea infectada Micob. O los megas por VIH.

- Suelen ser (+) las pruebas de Acs antiplaquetas (Ig G, M y C). - Muchos parecen tener PTI crnica que requieren tto AZT, Igbs , Pd. - En etapa terminal, hay tendencia hemorrgica + trombopenia severa. tabla 2

TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN ADULTOS

v. T.A.I POR ENF. AUTOINMUNES O SD. LINFOPROLIFERATIVOS (SLP)

Buscar semiologa oncohematolgica (linfoide)

- Mecanismo plaquetario habitual de SLP y de Enf. Autoinmunes - Hay produccin de autoAcs. con especificidad plaquetaria. - Hay patologas no malignas con smil estimulacin inmune. (sarcoidosis,mononucleosis,vricas, Enf. Lyme,histoplasmosis)

Buscar semiologa Reumatoide (articular, cutnea y serosa); Heptica e Intestinal.

- La trombopenia puede ser manifestacin temprana o debut. - El estudio de trombopenia debe incluir analtica inmunolgica.

TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN ADULTOS (T.A.I) VI. T.A.I idioptica (PTAI) - Es Dx de exclusin de las otras causas de Trombopenia A.I - En adultos puede tener un comportamiento agudo (< 20000) Megas () - Lo habitual: la CRONICIDAD (20,000-100,000) Cifras plaquetas () Vida plaquetas reducida

- MC es la clnica de ditesis mucocutnea. - En anamnesis retrospectiva, no es infrecuente episodios de ditesis larvados y recurrentes. - Para dar clnica lo habitual es que la trombopenia sea megas () xq` +/- severa.
+/- V . - Hay dificultad Dx en las PTAI crnicas LEVES Alternativas: - Estudio Acs - Plaq reticuladas - [IgG () ~ plaquetas] hallazgo ms consistente - Tiempo V 1/2 plaq

T ROMBOPENIA
TEST DE LABORATORIO Hb (); VCM (); ADE %; Reticulocitos; TAD; ABO y Rh Frmula = (blastos, linfos,Granulacin txica, Dohle) HEMOGRAMA Plaquetas (macro-micro; grises, vacuoladas) EBC Bioqumica EBC; Anticoagulante lpico Glucosa, PFR; PFH; P.lipdico; Proteinograma; LDH; Iones; Urato; Hierro; Ferritina; B12; Folato; TSH ANAS; ACAS; Inmunoglobulinas (si precisa); Complemento VHB; VHC; VIH; VEB; CMV; Parvovirus B19; VHS; VHZ; Toxoplasma; Rubeola;

Inmunologa

Serologa viral

PFA-100 (sospecha trombopata) // Helicobacter pilori (crnicos) S (90%); E

- Acs antiplaquetas (ligada a plaqueta): (<30%)

TROMBOPENIA
o TEST DE LABORATORIO

- VALORACION DE MORFOLOGIA PLAQUETARIA EN SP

Macrotrombopenia Bernard Soulier

Normotrombopenia T. amega.congnita Trombopenia TAR

Microtrombopenia Sd. Wiskott-aldrich Trombopenia ligada x

A. May Hegglin Sd. Chediak- Higashi Sd. Plaqueta gris PTAI PTAI

TROMBOPENIA
ASPIRADO DE MEDULA OSEA
SISTEMTICAMENTE ?

NO
Clnica tpica Si no se va a tratar Ausencia de alteraciones en la morfologa de SP Ausencia de A. personales, familiares, socio-sexuales

SI Previo al tratamiento esteroideo Si no responde al tratamiento Alteracin acompaante Larga evolucin, comienzo insidioso Si hay dudas