TEHNICI DE FACILITARE NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIV (FNP)

Facilitarea neuromuscular proprioceptiv (FNP) reprezint uurarea, ncurajarea sau accelerarea rspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor (din muchi, tendoane, articulaii) i a extero-, intero- i telereceptorilor. Tehnicile FNP pot fi: generale i specifice Tehnici FNP generale Inversarea lent i inversarea lent cu opunere (IL i ILO) Contraciile repetate (CR) Secvenialitatea pentru ntrire (SI) Inversarea agonistic (IA)

Tehnici FNP specifice

1. Tehnici pentru promovarea mobilitii Iniierea ritmic (IR) Rotaia ritmic (RR) Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) Relaxare - opunere (RO) Relaxare - contracie (RC) Stabilizare ritmic (SR) 2. Tehnici pentru promovarea stabilitii Contracie izometric n zona scurtat (CIS) Izometrie alternant (IZA) Stabilizarea ritmic (SR) 3. Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate IL, ILO, CR, SI, IA 4. Tehnici pentru promovarea abilitii Progresia cu rezisten (PR) Secvenialitatea normal (SN)

Mecanisme neurofiziologice ce intervin n tehnicile FNP n cazul musculaturii HIPOTONE: egea induciei succesive a lui Sherrington: o micare este facilitat de contracia imediat precedent a antagonistului ei; muchii hipotoni (agonitii) se ntind progresiv n timpul contraciei antagonistului, i ca urmare, la finalul micrii (cnd sunt maxim ntini) vor fi facilitai prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini) ; n timpul contraciilor izotonice cu rezisten maximal i izometrice, este facilitat sistemului gama i ca urmare aferenele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa i gama suplimentari; astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant

omenzile verbale pot avea rol facilitator mrind rspunsul prin sistemul reticular activator; n timpul contraciei izometrice a musculaturii puternice-normale, apare fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activai ai acestei musculaturi (superimpuls creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe; ontracia excentric, promoveaz i ntinderea extrafusal i pe cea intrafusal - ceea ce mrete influxul aferenelor fusale; tunci cnd contracia izometric se execut n zona scurtat apare fenomenul de coactivare (facilitarea simultan a motoneuronilor alfa i gama); ocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama;

n cazul musculaturii HIPERTONE ne folosim de urmtoarele mecanisme neurofiziologice: zometria pe muchii care realizeaz micarea limitat determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist (muchiul hiperton, care limiteaz micarea); ezistena la micare determin o influen inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muchiului hiperton i faciliteaz prin aciune reciproc agonistul; n timpul contraciei muchiului hiperton, descrcrile celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa ai muchiului respectiv, deci au o aciune inhibitorie; omenzile verbale au un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; eceptorii articulari excitai de micarea de rotaie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotaia are efect de relaxare pentru muchii periarticulari);

Inversarea lent i inversarea lent cu opunere(IL i ILO) IL = reprezint contracii concentrice ritmice ale tuturor agonitilor i antagonitilor dintr-o schem de micare, pe toat amplitudinea, fr pauz ntre inversri; rezistena aplicat micrilor este maximal (cel mai mare nivel al rezistenei ce las ca micarea s se poat executa). Prima micare (primul timp) se face n sensul aciunii musculaturii puternice (contracie concentric a antagonitilor muchilor hipotoni), determinndu-se n acest fel un efect facilitator pe agonitii slabi. ILO = este o variant a tehnicii IL, n care se introduce contracia izometric la sfritul amplitudinii fiecrei micri (att pe agonist ct i pe antagonist).

Contraciile repetate (CR) - se aplic n 3 situaii diferite: nd muchii schemei de micare sunt de fora 0 sau 1: segmentul se poziioneaz n poziie de eliminare a aciunii gravitaiei, iar musculatura s fie n zona alungit i se fac ntinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima ntindere este nsoit de o comand verbal ferm de contracie a muchiului respectiv; micrii voluntare aprute i se opune o rezisten maximal. Este foarte important sincronizarea comenzii, care trebuie fcut nainte de a efectua ultima ntindere astfel nct contracia voluntar s se sumeze cu efectul reflexului miotatic. nd muchii au fora 2 sau 3: contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea de micare, iar din loc n loc se aplic ntinderi rapide, scurte. nd muchii au fora 4 5, dar fr s aib o for egal peste tot: contracie izotonic pn la nivelul golului de for unde se face izometrie, urmat de relaxare; se fac apoi ntinderi rapide, scurte ale agonistului, dup care se reia contracia izotonic cu rezisten maximal, trecndu-se de zona golului de for.

Secvenialitatea pentru ntrire (SI) Se folosete atunci cnd un component dintr-o schem de micare este slab. Se execut o contracie izometric n punctul optim al musculaturii puternice normale; aceast musculatur se alege din grupul muchilor care intr n lanul kinetic ce efectueaz aceeai diagonal Kabat cu muchiul vizat (de preferin se alege un grup muscular mare i situat mai proximal), ori este acelai muchi de pe partea contralateral; se menine aceast izometrie adugndu-se contracia izotonic (mpotriva unei rezistene maximale) a musculaturii slabe (vizate). Punctul optim pentru crearea superimpulsului variaz: n general, pentru muchii flexori, este n zona medie, iar pentru extensori n zona scurtat. Inversarea agonistic (IA)

1. Tehnici pentru promovarea mobilitii Iniierea ritmic (IR) Se folosete att n hipertonie ct i n hipotonie. Se realizeaz micri lente, ritmice, mai nti pasiv, apoi treptat pasivo-activ i activ, pe ntreaga amplitudine a unei scheme de micare. n cazul n care exist o hipertonie care limiteaz micarea, scopul este obinerea relaxrii; cnd exist o hipotonie, IR are ca scop iniial meninerea memoriei kinestezice i pstrarea amplitudinii de micare. Rotaia ritmic (RR) Se folosete n situaii de hipertonie cu dificulti de micare activ. Se realizeaz rotaii ritmice stg.- dr., pasiv sau pasivoactiv (n articulaiile care permit SH i CF n care exist micare osteokinematic de rotaie), n axul segmentului, lent, timp de 10 sec. Micarea pasiv de rotaie poate fi imprimat oricrei articulaii, chiar dac aceast articulaie nu prezint micare osteokinematic de rotaie, ci doar micare artrokinematic de rotaie, numit i rotaie conjunct

Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) Se folosete n cazurile hipotoniei musculare ce nu permite micarea pe o direcie. Se execut astfel: pe musculatura slab, n zona medie spre scurt, dar acolo unde exist o for mare se execut o contracie izometric. Cnd se simte c aceast contracie a ajuns maxim, se solicit pacientului o relaxare brusc (verificat de ctre kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), dup care kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona alungit a musculaturii respective, aplicnd i cteva ntinderi rapide n aceast zon de alungire muscular (cteva arcuiri). Urmeaz o contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea posibil. ndicaii metodice: Arcuirile se realizeaz cu accentuarea (efectuare rapid) micrii de flexie, pentru declanarea reflexului miotatic.

Relaxare - opunere (RO) - (ine-relaxeaz sau Hold-relax) Se utilizeaz cnd amplitudinea unei micri este limitat de HIPERTONIE muscular (contractur muscular); este indicat i atunci cnd durerea este cauza limitrii micrii (durerea fiind deseori asociat hipertoniei). Tehnica RO are 2 variante: 1. RO antagonist - n care se va lucra (se va face izometria) muchiul hiperton; 2. RO agonist - n care se va lucra (se face izometria) muchiul care face micarea limitat (considerat muchiul agonist). n ambele variante izometria se va executa n punctul de limitare a micrii; dup meninerea timp de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxim se va cere pacientului o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, n mod activ, va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a micrii (contracie izotonic a agonistului, fr rezisten din partea kinetoterapeutului). Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului s in adic nu pacientul va mpinge cu o for oarecare i kinetoterapeutul se va opune, ci kinetoperapeutul va mpinge, (spre contracia excentric, fr s provoace ns acest tip de contracie muscular), desigur, innd cont de fora actual a pacientului.

Relaxare - contracie (RC) Se aplic numai n caz de hipertonie a antagonistului, adic a muchiului care limiteaz micarea (vezi tehnica RO); este mai dificil de aplicat n caz de durere. n punctul de limitare a micrii se realizeaz o izometrie pe muchiul hiperton i concomitent o izotonie executat lent i pe toat amplitudinea de micare de rotaie din articulaia respectiv (la nceput rotaia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ i chiar activ cu rezisten; desigur c n cazul articulaiilor ce nu prezint micare osteokinematic de rotaie vezi tehnica RR , tehnica RC se va aplica doar imprimnd pasiv micarea de rotaie).

Stabilizare ritmic (SR) Tehnic FNP utilizat n limitrile de mobilitate date de hipertonie, durere sau redoare postimobilizare. Se execut contracii izometrice pe agoniti i pe antagoniti, n punctul de limitare a micrii; ntre contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontracie). ehnica are dou variante ce se execut n ordine: prima este varianta simultan (mai simplu de efectuat de ctre pacient) urmat de varianta alternativ. Comanda verbal (valabil mai ales pentru tehnica alternativ) este ine, nu m lsa s-i mic...!. xemplu: Extensia cotului este limitat de contractura flexorilor cotului. Varianta simultan Ne bazm (cutm) pe muchii care sar o articulaie proximal sau distal celei afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din prile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom tensiona partea articular opus, prin izometria muchilor biarticulari (ncercarea de a mica articulaia supraiacent, adic umrul n cazul folosirii muchilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacent, adic pumnul n cazul folosirii flexorilor sau extensorilor pumnului).

2. Tehnici pentru promovarea stabilitii Contracie izometric n zona scurtat (CIS) Se execut contracii izometrice repetate, cu pauz ntre repetri, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execut, alternativ, pe musculatura tuturor direciilor de micare articular. Pentru realizarea cocontraciei n poziia nencrcat, n cazul n care pacientul nu este capabil s execute direct tehnica CIS se execut urmtoarea succesiune: IL-ILO-CIS. Izometrie alternant (IZA) reprezint executarea de contracii izometrice scurte, alternative, pe agoniti i pe antagoniti, fr s se schimbe poziia segmentului (articulaiei) i fr pauz ntre contracii. Se realizeaz succesiv n toate punctele arcului de micare i pe toate direciile de micare articular. n cazul n care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IZA se va folosi ILO cu scderea amplitudinii de micare, n aa fel nct izometria de la sfritul ILO-ului s nu se mai fac la captul amplitudinii de micare articular, ci progresiv s ne apropiem i s ajungem la punctul dorit pentru efectuarea IZA.

Stabilizarea ritmic (SR) Aceast tehnic este utilizat i pentru refacerea stabilitii. Se realizeaz n toate punctele arcului de micare, pe toate direciile de micare articular, la fel ca i n cazul refacerii mobilitii. Odat rezolvat cocontracia din postura nencrcat - se trece la poziia de ncrcare (de sprijin pe articulaia respectiv). Ex: patrupedia bun pentru ncrcarea articulaiei oldului, umrului, cotului, pumnului) i se repet succesiunea tehnicilor (CIS-SR). 3. Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate n cadrul acestei etape se urmresc urmtoarele obiective: a) tonifierea muscular pe parcursul micrii disponibile; b) obinuirea pacientului cu amplitudinea funcional de micare; c) antrenarea pacientului pentru a adopta singur variate posturi. Tehnicile FNP ce se utilizeaz pentru mobilitatea controlat sunt: IL, ILO, CR, SI, IA.

4. Tehnici pentru promovarea abilitii Pentru promovarea acestei etape, pe lng tehnicile FNP prezentate anterior, se mai utilizeaz dou tehnici specifice. Progresia cu rezisten (PR) Const n opoziia fcut de kinetoterapeut locomoiei (trre, mers n patrupedie, pe palme i tlpi, mers n ortostatism); deplasarea dintr-o postur reprezint trecerea de la stadiul mobilitii controlate (poziia propriu-zis este n lan kinetic nchis), la stadiul abilitii prin deschiderea alternativ a cte unui lan kinetic (ridicarea cte unui membru) i micarea n lan kinetic deschis (pirea). Astfel, de ex., pacientul n ortostatism, kinetoterapeutul efectund cu ambele mini prize la nivelul prii anterioare a bazinului, contreaz (rezisten maximal) micrile de avansare (prizele se pot face i la nivelul umerilor, sau pe un umr i hemibazinul contralateral.

Secvenialitatea normal (SN) Este o tehnic ce urmrete coordonarea componentelor unei scheme de micare, care au for adecvat pentru executare, dar secvenialitatea nu este corect (incoordonare dat de o ordine greit a intrrii muchilor n activitate nu de la distal la proximal sau de grade de contracie muscular inadecvate n raportul agonistantagonist). Exemplu: Aciunea de apucare a unui obiect din poziia aezat cu mna pe coaps, obiectul fiind pe mas, naintea pacientului. Prizele kinetoterapeutului se deplaseaz n funcie de intrarea n aciune a segmentelor; iniial se vor plasa prizele pe partea dorsal a degetelor palmei (opunnd rezisten maximal extensiei degetelor i pumnului) i pe partea latero-dorsal a treimii distale a antebraului (opunnd rezisten maximal flexiei cotului); va urma opunerea rezistenei la micarea de flexie a umrului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul prii distale a braului, prin apucarea prii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta n mod corespunztor urmtoarei secvene de micare, care trebuie s se

METODE N KINETOTERAPIE
1. Metode de relaxare Relaxarea intrinsec este cea prin care subiectul i induce el nsui, n mod activ, relaxarea. n cadrul acestui tip de relaxare se disting 2 mari linii metodologice: orientarea fiziologic (somatic) i orientarea psihologic (cognitiv, mental). Metoda Jacobson (metoda relaxrii progresive) Linia fiziologic, introdus de Eduard Jacobson, se bazeaz pe identificarea kinestezic a strii de tensiune muscular, n opoziie cu lipsa contraciei (relaxarea). Durata unei edine este ntre 20-40 min. pentru o relaxare local (zonal), dar se poate prelungi la 1-4 ore pentru relaxri globale (n cazul pacienilor care nu pot executa continuu edina de relaxare, se aplic reprize de relaxare, care ns s nu fie mai scurte de 5 min.). Se execut o edin pe zi, dar se poate repeta de 4-6 ori pe zi. Antrenamentul dureaz luni de zile i presupune cunoaterea miologiei i a mecanicii respiratorii normale (ordinea inspirului, dar i a expirului fiind abdominal, toracic inferior, toracic superior).

Condiiile de microclimat trebuie respectate. Ochii nu trebuie nchii repede, ci treptat (n 2-3 min.). Avndu-se n vedere i relaxarea muchilor mimicii, muchilor limbii, i se cere pacientului s se deconecteze mental de problemele cotidiene, iar concentrarea pe formulele sugestive sau autosugestive, impuse prin comenzile kinetoterapeutului, s se fac fr un efort prea mare (pacientul s nvee s se relaxeze mai degrab gndinduse la indicaiile de relaxare, dect s se cramponeze printr-o excesiv concentrare). Vocea kinetoterapeutului s aib o tonalitate plcut, blnd, iar intensitatea vocii s scad progresiv pe parcursul edinei. Pacientul este poziionat n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai sprijinii pe un sul, umerii n uoar abducie de 30o, palmele pe pat. Metoda se poate aplica, n funcie de nivelul problemei/afectrii i de timpul avut la dispoziie, att global (adic referindu-ne la ntregul membru), ct i analitic (adic pe segmente-articulaii ale membrului, ordinea fiind de la distal spre proximal); aciunea se ncepe cu un grup restrns de muchi, treptat trecndu-se la grupe musculare mai mari, apoi la musculatura ntregului membru, urmnd musculatura trunchiului, gtului i n final la ntreg corpul.

Tehnica de lucru cuprinde urmtoarele 3 pri: A) Prologul respirator (2-4 min) const n respiraii ample, complete (n val), linitite (inspir pe nas, expir pe gur). B) Antrenamentul propriu-zis - n inspiraie MS se ridic lent de pe pat, doar pn cnd nu mai atinge patul, meninndu-se poziia pe apnee timp de 15-30 sec. Apoi brusc, se las MS s cad, pe expir (cu un uufff), realiznd o linite kinetic total pe timp de 1 min. C) Revenirea, const n rentoarcerea la tonusul muscular normal, prin meninerea de cteva ori pe apnee, a unei contracii izometrice puternice a muchilor feei i minilor (Strnge faa i pumnii!). ntr-o etap superioar se urmrete realizarea unei relaxri difereniate, pe grupe de muchi, printr-un control al muchilor n timpul activitilor cotidiene, att n static ct i n dinamic. Dup luni de antrenament, se ajunge perceperea i anihilarea tensiunilor musculare, care sunt generate de (sau care genereaz) tensiuni emoionale i implicit de stres.

Metoda Schultz (metoda de relaxrii autogene)

Linia psihologic, este reprezentat cel mai bine de metoda lui Johannes Heinrich Schultz; metoda vizeaz obinerea relaxrii prin tehnici de tip central, care induc prin autocontrol mental, imaginativ, o relaxare periferic. Metoda este o autopsihoz, cu ajutorul creia se pot obine controlul unor funcii ale anumitor organe, i implicit relaxare; este o metod de autodecontractare concentrativ, subiectul crendu-i prin concentrare o stare hipnotic. Eficiena deconexiunii obinut prin starea hipnoid se materializeaz prin starea de greutate i prin senzaia de cldur. Metoda se aplic individual sau n grup, specialistul conducnd doar primele edine de relaxare. Metoda are la baz faptul c toate funciile organismului sunt dirijate i controlate de creier i c o parte din funciile controlate, contiente, sunt nvate pe parcursul existenei noastre. Astfel, scrisul, cititul, mncatul, conducerea automobilului pot deveni deprinderi. Multe persoane au reuit s nvee cum s dirijeze unele funcii ale sistemului nervos (chiar i a sistemul nervos vegetativ). Prima condiie pentru aceast realizare este obinerea decuplrii sistemului nervos central de la impulsurile neuromusculare posturale. Acest lucru este posibil numai ntr-o poziie corect, comod, relaxant, a ntregului corp; deci se va trece la luarea unor poziii confortabile (vizitiu de birj sau poziia de cadavru), pe un pat sau ntr-un fotoliu, suficient de mare.

Primul ciclu cuprinde opt exerciii ce urmresc: introducerea calmului, decontracturarea muscular segmentar i progresiv, obinerea senzaiei de greutate ntr-unul din segmente sau ntr-unul din membre, realizarea senzaiei de cldur, obinerea senzaiei de rrire a btilor inimii i dobndirea controlului asupra inimii, obinerea senzaiei de calm respirator i reglarea fazelor respiraiei, obinerea de calm digestiv i de obinere de cldur la nivelul plexului solar, obinerea senzaiei de frunte proasptrcorit. Durata acestui ciclu este de la trei luni aproximativ pn la ase luni, dar de multe ori poate fi i de un an, frazele (formulele) standard putndu-se nregistra pe benzi. Dup nsuirea perfect i sesizarea obinerii senzaiilor de mai sus, se va trece la nsuirea ciclului II, ce const n tehnici de hipnoz sub stricta ndrumare i supraveghere a unui specialist (psiholog), durata lui fiind de civa ani. Antrenamentul autogen Schultz se aplic cu foarte bune rezultate de ctre sportivi, artiti i ca metod de profilaxie i de tratament recuperator spitale sau n coli special, fiind indicat n: hipertensiunea arterial, angina pectoral, infarctul miocardic, insomnii, nevroze, astm bronic, ulcer gastrointestinal, impotena sexual, frigiditate, alcoolism.

2. Metode de educare/reeducare neuromotorie Metoda Frenkel Aceast metod este utilizat n cazul afectrii cerebelului (ataxie). Autorul a observat c propriocepia pierdut poate fi n mare msur nlocuit prin input-ul vizual i feed-back vizual. Metoda se bazeaz pe o serie de tehnici i exerciii cu control vizual, aplicnd legea progresiunii performanei i preciziei. Legea progresiunii, n cadrul metodei, sufer dou derogri: pacientul execut mai nti micarea amplu i rapid, ceea ce este mai uor de efectuat, trecnd treptat la micri de amplitudine mai mic, mai precise, executate ntr-un ritm mai lent, coordonat; pe parcursul recuperrii se trece la creterea treptat a complexitii i dificultii, nu i a intensitii. Exerciiile se execut individual, n mod obligatoriu, de dou sau mai multe ori pe zi.

Gruparea exerciiilor se face astfel: a) Exerciii din decubit (cu capul mai ridicat, pe un sptar sau pe pern, astfel nct s poat urmri execuia) pentru MI i MS. Exerciiile sunt asimetrice . b) Exerciiile din poziia aezat se deruleaz astfel: - la nceput, membrele superioare sprijinite cu minile; - dup aceea, fr sprijin; - n final, execuia se desfoar cu ochii legai. c) Exerciii n ortostatism. n aceast poziie se execut reeducarea mersului care se realizeaz pe diagrame (lime 22 cm, i este mprit longitudinal, n pai de cte 68 cm). Fiecare pas este mprit n mod vizibil n jumti i sferturi, desenate pe podea sau o plan de lemn. Reeducarea ncepe cu mersul lateral care este considerat mai uor (ontogenetic el apare mai repede), pacientul fiind ajutat de balansul corpului. Se ncepe cu jumtate de pas, micnd un picior apoi aducndu-l pe cellalt lng primul. Se trece la sferturi de pas i numai dup aceea la pasul ntreg. La fel se procedeaz i la educarea mersului nainte i napoi. ntr-un stadiu mai avansat pacientul este nvat s urce i s coboare scri i s execute ntoarceri. ntoarcerile se nva tot dup o diagram n form de cerc desenat pe podea. Pacientul nva s se ntoarc mutnd picior lng picior cte un sfert din rotaia ntreag, astfel nct s poat executa o ntoarcere de 180 din doi pai.

3. Metode de facilitare neuro-proprioceptiv Dr. Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, pornind de la studiile neurofiziologice ale micrii, comportamentului motor i nvrii motorii. Metoda se aplic n: leziuni de neuron motor periferic, recuperarea insuficienei motorii cerebrale, leziuni de neuron motor central. Ea se bazeaz pe urmtoarele observaii: excitaia subliminal necesar executrii unei micri, poate fi ntrit cu stimuli din alte surse, care la rndul lor intensific rspunsul motor; facilitarea maxim se obine prin exerciiu intens, cu maximum de efort, sub rezisten; majoritatea micrilor umane se fac n diagonal i spiral, chiar i inseriile musculare i ligamentare fiind dispuse n diagonal i spiral. Metoda folosete scheme de micare global, plecnd de la axioma: Creierul ignor aciunea proprie muchiului, el recunoate numai micarea.

Principiile metodei Kabat sunt urmtoarele: 1. Dezvoltarea neuromotorie normal se face n sens cranio-caudal i proximo-distal; 2. Dezvoltarea fetal este caracterizat de rspunsurile reflexe secveniale la stimuli exteroceptivi (flexia gtului precede extensia, adducia umrului precede abducia, rotaia intern o precede pe cea extern, apucarea obiectului precede lsarea lui, flexia plantar precede dorsiflexia, etc); 3. Dezvoltarea comportamentului motor este legat de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali, auditivi, etc; 4. ntregul comportament motor este caracterizat de micri ritmice, reversibile, executate n amplitudini complete de flexie i extensie; 5. Dezvoltarea motorie implic micarea combinat ale membrelor bilateral simetric, homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc, diagonal reciproc; 6. Dezvoltarea motorie include i inversarea rapid dintre funciile antagoniste, cu predominana flexei sau extensiei; 7. Dezvoltarea motorie reflect i direcia micrii: de la vertical, la orizontal i apoi la oblic sau diagonal. 8. n comportament motor al adultului, postura i micrile combinate devin automate, pe msura dezvoltrii performanelor motorii.

Kabat face urmtoarele precizri, considerate eseniale pentru micarea voluntar complex: 1. Folosirea schemelor de micare n spiral i diagonal. 2. Micarea activ se deruleaz de la distal spre proximal n timp ce stabilitatea articular recunoate sensul invers. 3. Folosirea rezistenei maximale n scopul obinerii iradierii n cadrul schemei de micare sau n grupele musculare ale schemei heterolaterale. 4. Utilizarea de tehnici i elemente ce faciliteaz dezvoltarea micrii sau a posturii (poziionare, contact manual, ntinderi musculare, presiuni articulare, rezistena la micare etc). Procedeele de facilitare folosite sunt urmtoarele: - rezistena maxim pn la anularea micrii active; - ntinderea, ce poate activa un muchi paretic sau plegic dac i se opune i o rezisten; - schemele globale ale micrii, care sunt de obicei mai eficace n ceea ce privete facilitarea (fenomenul de iradiere); - alternarea antagonitilor, ce se bazeaz pe faptul c dup provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mai mrit. Modalitile de alternare ale antagonitilor: IL, ILO, IA, SR i variante ale acestora.

Pe schemele (diagonalele) Kabat se lucreaz tehnici FNP pentru obinerea unui rezultat optim de creterea forei musculare. Aceste scheme de facilitare sunt efectuate pasiv doar pentru determinarea limitelor amplitudinii de micare sau pentru nelegerea /acomodarea pacientului. Schemele de micare pentru membre se definesc dup poziia final n articulaia proximal (umr pentru MS, old pentru MI).

4. METODE DE REEDUCARE POSTURAL Metoda Klapp - folosete poziia patruped pentru activarea muscular n
condiia unei coloane orizontale, nencrcate. Principii de execuie: - relaxare n poziia iniial (sprijin pe genunchi / patrupedie), cu meninerea acesteia pe tot parcursul execuiei; - ritmul de execuie al exerciiului (scurtarea sau prelungirea unui timp) se adapteaz obiectivului urmrit n momentul aplicrii (ntindere axialmobilizarerealiniere; stretch-reflex cu rol facilitator pentru travaliul necesar tonifierii musculare, urmnd meninerea poziiei finale corective); - deplasarea MS precede n general deplasarea genunchiului; pentru a crea spaiu i pentru a evita tasarea; - capul este totdeauna n extensie axial, iar coloana cervical este delordozat (n brbie dubl); - pentru solicitare optim, n poziia final se lucreaz la limita echilibrului, de aceea coapsa de sprijin va fi aproape vertical (fr a depi verticala); - vrful piciorului nu va pierde contactul cu solul; ridicarea lui, n cele mai bune cazuri nseamn o puternic coaptare a articulaiilor lombare, adesea o basculare a uneia asupra alteia; - se verific permanent echilibrul ntre traciunea exercitat asupra coloanei de greutatea capului i contratraciunea pelvi-podal, ceea ce asigur (o decoaptare), o ntindere axial maxim; - centurile revin obligatoriu la orizontal, cu excepia exerciiilor de derotare a centurilor. - toate exerciiile se execut ntotdeauna n linie dreapt, pentru a permite

Poziiile lordozante, care n funcie de nclinarea trunchiului, faciliteaz mobilizarea unei anumite zone vertebrale (n toate poziiile, inclusiv cele cifozante se execut flexii laterale): trei poziii peste orizontal (1, 2, 3) o poziie orizontal (4) dou poziii sub orizontal (5, 6) Poziiile cifozante sunt asemntoare celor lordozante, dar trunchiul este meninut n cifozare dorsolombar. n aceste poziii, flexibilitatea coloanei dorsale este obinut n poziiile peste orizontal, iar a celei lombare n poziiile sub orizontal.

5. Metode de recuperare a afeciunilor lombare Metoda Williams Williams afirma: "Omul, fornd corpul su s stea n poziie erect, i deformeaz coloana, redistribuind greutatea corpului pe prile posterioare ale discurilor intervertebrale, att n zona lombar, ct i n cea cervical." n perioada acut se recomand poziii de flexie lombar (imobilizarea n pat gipsat Williams). n faza subacut se trece la efectuarea programului exerciiilor pe flexie. Faza I a programului cuprinde 6 exerciii, din care primele 5 sunt efectuate din decubit dorsal, iar ultimul din aezat; ele urmresc asuplizarea trunchiului inferior, tonifierea musculaturii abdominale i ntinderea structurilor posterioare ale coapsei i coloanei lombosacrate; fiecare exerciiu al acestei faze se execut de 3-5 ori, de 2-3 ori pe zi. Dup aproximativ 2 sptmni, n partea a doua a stadiului subacut, exerciiile devin mai complexe, adugndu-li-se cele din faza a II-a a programului Williams; acestea cuprind nc 5 exerciii din poziii libere, la care se adugau exerciii din atrnat la scara fix exerciii de ridicare, ridicare + rsucire i pendulare a MI. n faza cronic se instituie faza a III-a a programului Williams, n care se pune accentul pe bascularea bazinului, ntinderea flexorilor oldului i tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale, fesiere i extensoare lombare cu scopul meninerii unei poziii neutre a pelvisului i de creare a unei presiuni abdominale care s fie capabil s preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale.

Metoda McKenzie Concepia lui Robin A. McKenzie n lombosacralgii pornete de la afirmaiile c factorii predispozani n apariia acestei patologii sunt n ordine: - poziia prelungit de aezat - cu coloana flectat; - frecvena crescut a micrilor de flexie lombar (acestea crescnd presiunea pe elementele posterioare discale). n consecin lipsa extensiei lombare predispune la lombalgie. Programul McKenzie este un complex de exerciii, cu eficien att n durerea cronic ct i n cea acut. Acest program folosete o serie de exerciii progresive, menite s localizeze i n cele din urm s elimine durerea pacientului. Regimul exerciiilor trebuie individualizat pentru fiecare pacient, ncorpornd numai acele micri care determin neutralizarea simptomelor.

Tipic pentru programul McKenzie este corecia oricrei deplasri laterale i exerciii de extensie pasiv, care s favorizeze deplasarea nucleului pulpos spre regiunea central a discului. Cheia protocolului este reducerea protruziei discului i apoi meninerea structurii posterioare a discului, astfel nct s se formeze o cicatrice care s protejeze de protruzii ulterioare. Pacientul trebuie s se rein de la orice activiti i poziii care cresc presiunea intradiscal sau cauzeaz presiuni posterioare asupra nucleului (aplecarea nainte, exerciii cu flexie). De ndat ce protruzia pare a fi stabilizat, se impune restaurarea ct mai complet a mobilitii. Exerciiile pasive i mobilizrile articulare sunt indicate atunci cnd exist limitare de mobilitate, McKenzie urmrind o amplitudine complect de micare pe toate direciile.

Deranjamentele (mprite n 7 tipuri) sunt cauzate de deformrile mecanice ale esutului moale ca rezultat a unor deranjamente interne i prezint urmtorul tablou: bolnavi ntre 25 i 55 de ani, frecven mai mare la brbai; recidive n antecedente; deranjamentul poate fi declanat de o ntindere brusc sau de o flexie puternic (ridicarea din flexie); progresiv apare durerea antalgic cu limitarea micrilor (a doua zi dimineaa bolnavul nu se poate da jos din pat); frecvent apare dup ora prnzului; durerea este n fazele iniiale constant, iar schimbrile de poziie pot ajuta temporar; pacienii cu dureri intermitente au de obicei un deranjament minor; ridicarea n ortostatism din aezat, de obicei agraveaz simptomele; dificulti de gsire a unei poziii confortabile pentru somn. La examinare observm deformrile (spinele lombare sunt turtite, cifoz lombar, deplasare lateral sau scolioz lombar), ntotdeauna pierderea micrilor i funciei; prin testele de micare se pot pune n eviden deviaiile i pot produce/crete durerile; repetarea micrilor au un efect rapid att n sensul nrutirii ct i al mbuntirii strii pacientului.

Elemente caracteristice ale fiecrui tip de deranjament: Deranjamentul I - durere central sau simetric la nivel L4 - L5, dureri n coaps i n fes puin frecvente, nici o deformare. Deranjament II - durere central sau simetric la nivel L4 - L5 cu sau fr durere n fes i/sau coaps, prezena deformrii n cifoz lombar. Deranjament III - durere unilateral sau asimetric la nivel L4 - L5 cu sau fr durere n fes i/sau coaps, nici o deformare. Deranjament IV - durere unilateral sau asimetric la nivel L4 - L5 cu sau fr durere n fes i/sau coaps, deformare n scolioz lombar. Deranjament V - durere unilateral sau asimetric la nivel L4 - L5 cu sau fr durere n fes i/sau coaps, durere care se extinde pn sub genunchi, nici o deformare. Deranjament VI - durere unilateral sau asimetric la nivel L4 - L5 cu sau fr durere n fes i/sau coaps, durere care se extinde pn sub genunchi, deformare n scolioz lombar. Deranjament VII - durere simetric sau asimetric la nivel L4 - L5 cu sau fr durere n fes i/sau coaps, deformare n hiperlordoz lombar accentuat.