DEPRESIN

1. DEFINICIN: DSM IV: La depresin es una alteracin del estado de nimo, se trata de un patrn de diferentes sntomas que aparecen de forma simultnea, puede ser transitorio o permanente y producen malestar o deterioro clnicamente significativos. CONDUCTUAL: El trmino en psicologa de conducta hace referencia a la presencia de sntomas afectivos esfera de los sentimientos o emociones: tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida, estado de abatimiento e infelicidad. 2. TIPOS Y CRITERIOS DIGNOSTICO: 2.1. Trastorno Depresivo Mayor: La caracterstica esencial de un trastorno depresivo mayor es un curso clnico caracterizado por uno o ms episodios depresivos mayores sin historia de episodios manacos, mixtos o hipomanacos a. Criterios para el diagnstico de F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio nico [296.2x] A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor. B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio manaco , un episodio mixto o un episodio hipomanaco b. Criterios para el diagnstico de F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante [296.3x] A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores

Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor. B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco. 2.2. Criterios para el diagnstico de F34.1 Trastorno distmico [300.4] A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Prdida o aumento de apetito Insomnio o hipersomnia Falta de energa o fatiga Baja autoestima Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones Sentimientos de desesperanza

C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes). E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico. F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a enfermedad mdica. H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

2.3.

F32.9 Trastorno depresivo no especificado [311] La categora del trastorno depresivo no especificado incluye los trastornos con sntomas depresivos que no cumplen los criterios para trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo o trastorno adaptativo con estado de nimo mixto ansioso y depresivo. A. Trastorno disfrico premenstrual: los sntomas se presentaron con regularidad durante la ltima semana de la fase lutenica en la mayora de los ciclos menstruales del ltimo ao. Estos sntomas tienen que ser de la suficiente gravedad como para interferir notablemente en el trabajo, los estudios o las actividades habituales y estar completamente ausentes durante al menos 1 semana despus de las menstruaciones. B. Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de sntomas depresivos, pero con menos de los cinco tems exigidos para el trastorno depresivo mayor C. Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una duracin de 2 das a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses. D. Trastorno depresivo pospsictico en la esquizofrenia: un episodio depresivo mayor que se presenta durante la fase residual en la esquizofrenia. E. Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psictico no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia. F. Casos en los que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay un trastorno depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad mdica o inducido por sustancia. Este apartado incluye el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, la ciclotimia y el trastorno bipolar no especificado. Hay seis criterios para el trastorno bipolar I: episodio manaco nico, episodio ms reciente hipomanaco, episodio ms reciente manaco, episodio ms reciente mixto, episodio ms reciente depresivo y episodio ms reciente no especificado. El trastorno bipolar I, episodio manaco nico, se utiliza para describir a los sujetos que estn presentando un primer episodio de mana. Los dems criterios son empleados para especificar la naturaleza del episodio actual (o ms reciente) en los sujetos que han tenido episodios afectivos recidivantes.

3. TECNICAS DE INTERVENCIN: TCNICAS CONDUCTUALES: Beck (1979, 1985) indica que en las primeras fases de la terapia cognitiva y, en especial con los pacientes ms deprimidos, suele ser necesario que se establezca el nivel de funcionamiento que tena el paciente antes de la depresin. El bajo nivel de actividad se relaciona con la autovaloracin del paciente ("Intil", "Incapaz"..) y con el estado de nimo depresivo. Las tcnicas conductuales utilizadas tienen una doble finalidad: (1) Producir un incremento en el nivel de actividad, modificando la apata, pasividad y falta de gratificacin del paciente y (2) facilitar la evaluacin emprica de sus pensamientos automticos y significados asociados (incompetencia, inutilidad, incontrolabilidad). Las principales tcnicas conductuales utilizadas en el abordaje de la depresin son: 1. Programacin de actividades positivas y gratificantes: El terapeuta y el paciente determinan actividades especficas pidiendo al paciente que registre sus pensamientos y sentimientos mientras est realizando cada tarea. Se puede proporcionar un programa de actividades y/o registrar las actividades que tienen lugar a lo largo del da. 2. Asignacin de tareas graduadas: esta estrategia va dirigida a aquellas tareas que el sujeto cree que no es capaz de realizar. En ella se disea una situacin, se asigna una tarea que, si el sujeto cumple, facilitara el cambio de las creencias negativas que refieren un sentido de incompetencia personal, al no ser confirmadas por los hechos. Las tareas complicadas y difciles sern divididas en subtareas para hacerlas ms accesibles al sujeto. El terapeuta debe asegurarse antes de aplicar esta tcnica que los resultados esperados van a ir en la direccin deseada para no correr el riesgo de que la tarea se convierta en una prueba ms a favor de sus creencias negativas. 3. Tcnica del dominio y agrado: El terapeuta puede asignar la tarea de llevar a cabo todos los das una determinada actividad agradable durante un periodo de tiempo controlado y pedirle que anote todos los cambios de humor o estado de nimo, as como la posible reduccin de pensamientos depresivos asociada a la actividad en cuestin. Cuando realiza varias actividades se anota el grado de DOMINIO y de AGRADO asociado con cada una de ellas. Se evalan en una escala de 0-5. 4. Prctica cognitiva: Esta tcnica consiste en pedirle al paciente que imagine sucesivamente cada uno de los pasos que componen la ejecucin de una tarea. Este procedimiento permite al paciente prestar atencin a los

detalles esenciales de las actividades que lleva a cabo. A veces, el paciente necesita como paso previo a la realizacin de una tarea, el ser capaz de verse afrontndolas. Otro objetivo es identificar posibles obstculos que pudieran impedir la realizacin de la tarea. La labor principal del terapeuta ser identificar y desarrollar soluciones para tales problemas antes de que den lugar a una experiencia de fracaso no deseada. 5. Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales: Se ha descrito programas de tratamiento de orientacin conductual para la depresin que se centran en el entrenamiento de las habilidades sociales; uno de esos programas se centra principalmente en tres repertorios conductuales especficos que parecen relevantes en sujetos con depresin (la asercin positiva: expresin adecuada de sentimientos positivos, la asercin negativa: que la persona defienda sus propios derechos y actuar de acuerdo a sus intereses, y las habilidades de conversacin: iniciar la conversacin, hacer preguntas en el momento adecuado, realizar autor revelaciones y saber terminar una conversacin. 6. Programas de autocontrol: el autocontrol se refiere a aquellos procedimientos teraputicos cuyo objetivo es ensear estrategias para controlar o modificar su propia conducta trasladable a diferentes situaciones. Esta tcnica se desarroll a partir del modelo de autocontrol de Rehm (1977) sobre la depresin. Este modelo plantea que la depresin est asociada a un dficit en el autorregistro, en la autoevaluacin y en el autorrefuerzo, siendo estas el objetivo de la terapia. - Ejercicios de autorregistro: consiste en instar al sujeto a que se fije y anote todas aquellas caractersticas positivas de s mismo que puede observar a lo largo de diferentes das, se trata de crear un nuevo habito de autoobservacin hacia los aspectos positivos propios y del medio ambiente. Los sujetos con depresin no son capaces de detectar ningn aspecto positivo, en estos casos debemos explicarles que todo aquello que consideran normal o neutral puede apuntar a caractersticas positivas de s mismos que no reconocen como tal. - Ejercicios de reatribucin: existe un dficit en la fase de autoevaluacin que consiste en la realizacin por parte del sujeto de atribuciones inexactas de responsabilidad. Se pide al sujeto que se fije en todos aquellos sucesos positivos y negativos de las dos ltimas semanas y que seale en porcentajes el grado de responsabilidad que haya podido tener en cada uno de ellos; el objetivo es que logre hacer atribuciones ms ajustadas a la realidad. - Establecimiento de metas: las personas deprimidas tienden a colocar patrones perfeccionistas para ellos mismos y ven continuamente que no

llegan a alcanzar los objetivos debido al modo en que definen los objetivos. En este caso es necesario redefinir el problema en trminos de una serie de pequeos objetivos ms realistas y alcanzables. Por tanto se ayuda al paciente a definir un objetivo como apropiado cuando es positivo, realista, se define en trminos especficos y concretos y se haya bajo el control del sujeto. - Entrenamiento en autorrefuerzo: el autorrefuerzo se refiere a las consecuencias de la autoevaluacin. Se le pide a la persona que elabore una lista de actividades positivas que podra utilizar como recompensa para actividades difciles. Las recompensas son actividades agradables que estn bajo el control de la persona y debera variar de magnitud de acuerdo al nivel de exigencias conductuales. Del mismo modo que las actividades pueden ser gratificantes tambin lo pueden ser las autoverbalizaciones positivas. La primera se denomina lista de virtudes (cualidades del sujeto) y la segunda es la lista de verbalizaciones especficas (como haran un cumplido con ellos mismos). El objetivo es una autoestima realista positiva. TCNICAS COGNITIVAS: El principal objetivo de la aplicacin de las tcnicas cognitivas para el tratamiento de la depresin es identificar y modificar las falsas creencias y los supuestos desadaptativos especficos del paciente. 1. Reestructuracin cognitiva: La reestructuracin cognitiva tiene como finalidad cambiar creencias, expectativas, pensamientos, atribuciones, etc. El cambio de stas puede llevarse a travs de procedimientos cognitivos, procedimientos conductuales o una combinacin de ambos. Atendiendo en este lugar solo a las tcnicas exclusivamente cognitivas, podemos incluir algunas estrategias derivadas del modelo de Ellis y del modelo de Beck. En concreto, seguiremos para la exposicin una tcnica de reestructuracin cognitivo-conductual sistemtica elaborada por Bas y Andrs (1986). Es una versin que integra estrategias de reestructuracin cognitiva basada especialmente en los trabajos de Beck, Ellis, Meichenbaum y los postulados del aprendizaje clsico e instrumental. Tabla 1. Esquema de los pasos que seguir en la tcnica de reestructuracin cognitivo-conductual

En primer lugar se define el problema, el pensamiento negativo asociado a l y el grado de creencia en este pensamiento antes de la reestructuracin en una escala de 0 a 100. - Contraste lgico-racional: Ideas irracionales y absolutas. Antes de analizar sus propias creencias negativas hay que facilitar al paciente material para que conozca las ideas irracionales propuestas por Ellis. Este material se comenta con el terapeuta hasta conseguir que el paciente las vea como ideas irracionales y conozca los argumentos contra ellas. Solo despus de esto se puede empezar a analizar sus propias creencias negativas. Por una parte, discutiremos desde la terapia racional emotiva de Ellis los obsoletos del tipo: No lo podr soportar ms, No encuentro ninguna solucin, Nunca volver a ser feliz. El objetivo es desmontar estos trminos a travs de la discusin racional. - Contraste lgico-racional: distorsiones cognitivas. De nuevo el paciente tiene en primer lugar que conocer y haber comentado con el terapeuta qu es una distorsin cognitiva y cules son las que l comete con ms frecuencia. Por ejemplo, en las creencias Esto no tiene ninguna solucin, Nunca encontrar a un hombre que me quiera, estn presentes las distorsiones: pensamiento dicotmico o sobregeneralizacin. - Contraste emprico. Hechos a favor y en contra de esta creencia. Hechos a favor: se le pide al paciente que identifique hechos a favor de sus ideas. El objetivo es demostrar si este pensamiento negativo se apoya en hechos demostrados. As, animamos a los sujetos a investigar con precisin los presuntos hechos a favor, la evidencia emprica de sus creencias desadaptativas. Se debe insistir en que identifique hechos, ya que con frecuencia el paciente depresivo confunde sus ideas con los hechos y la realidad misma. Hechos en contra: En este caso se le pedira al paciente que identifique hechos en contra de sus creencias. El terapeuta debe insistir y dar tiempo al sujeto para buscar hechos en contra. Que los descubra el propio paciente puede resultar ms teraputico que si los seala. - Contraste acerca de la adaptabilidad de las creencias: En esta fase se evala exclusivamente cules son las consecuencias de mantener esas creencias, reflejen o no la realidad. A veces, una creencia puede ser correcta desde un punto de vista lgico y emprico, a pesar de los cual puede ser desadaptativa. En primer lugar se analizan las consecuencias positivas y negativas a corto plazo y a largo plazo de mantener esas creencias. Despus se consideran las consecuencias de pensar de otra manera menos absoluta y ms cercana a la realidad.

- Buscar creencias alternativas: Despus de todo este proceso, el paciente est en condiciones de evaluar si tiene que cambiar estos pensamientos por otros y cules son los motivos porque hay que cambiarlos. Pediremos al paciente que genere el mayor nmero de alternativas posibles evaluando el grado de creencia en cada una de ellas y, de nuevo, el grado de creencia en los pensamientos negativos originales. Finalmente el terapeuta debe llevar un control de la cantidad de prctica en esta tcnica y de sus consecuencias. Para ellos despus de cada prctica se le pide al paciente que anote el alivio experimentado y la mejora de su estado de nimo. 2. Las pruebas de realidad: Con esta tcnica se pretende que el paciente someta sus pensamientos a prueba de realidad para provocar un anlisis ms correcto de cmo son las cosas. Un tipo de prueba de realidad es la realizacin de encuestas en que se recogen las opiniones de personas significativas para el sujeto. El objetivo es disminuir el nivel de creencia en sus pensamientos negativos. Para que esta tcnica pueda ser efectiva hay que asegurarse de que las respuestas que se vayan a recoger puedan generar una duda razonable en la opinin negativa del sujeto. Estas pruebas de realidad se llevan a cabo bajo la hiptesis de que el sujeto depresivo distorsiona y confunde su pensamiento con la realidad, esperando que el contraste de la creencia con los hechos le ayude a darse cuenta de la falta de apoyo emprico de esta. 3. Registro de expectativa: Los registros de expectativa son estrategias sencillas y muy tiles con que se puede recoger de nuevo informacin en contra de las creencias negativas del paciente. Secuencia: - Antes de llevar a cabo una tarea, se le pide al sujeto que evale el grado de expectativa de eficacia en la realizacin de esta y el nivel de dificultad que espera en una escala de 0 a 10. - Se lleva a cabo la tarea. - Se le pide que evale el grado de eficacia autopercibida en la ejecucin real y la dificultad real que ha tenido la realizacin de la tarea. - Se contrastan los resultados esperados con los resultados reales. - Los resultados se trasladan a un grfico de forma que se va acumulando informacin acerca de las expectativas de ejecucin y de la dificultad, y de la ejecucin y de la dificultad real. - Se incita al sujeto a que saque conclusiones acerca de la fiabilidad de sus expectativas, ensendole el grfico cada vez que se acumulan nuevos datos; esto le ayuda a distinguir entre lo que piensa (expectativas) y la realidad (evaluacin real de ejecucin o dificultad) 4. Tcnica de las tres columnas: El objetivo de esta tcnica es entrenar al sujeto a cazar las distorsiones que comete con ms frecuencia. Para ello,

se le pide que en una hoja anote en una de las columnas los pensamientos negativos que tenga, en otra que identifique las distorsiones cognitivas que comete y en otra que busque una interpretacin alternativas ms realista. Anotar las cogniciones y respuestas en columnas paralelas es un modo de comenzar a evaluar y modificar las cogniciones. El objetivo de la tcnica es incrementar. 5. La detencin del pensamiento: Es un procedimiento de autocontrol desarrollado para la eliminacin de pensamientos perseverantes que son improductivos, y reales y que tienden a inhibir la ejecucin de la conducta deseada o a iniciar conductas desadaptadas. En primer lugar, se lleva a cabo una evaluacin que permita concretar cules y como son los pensamientos perturbadores, que estmulo pueden generarlos y cuales les siguen. Se hace una lista de todos los pensamientos que el sujeto considera que est fuera de su control. Por otra parte, se explican las bases de la intervencin y que comprenda que esos pensamientos no son productivos ni reales. Una vez localizados los pensamientos, se le pide que se siente cmodamente, cierre los ojos y cuando el terapeuta se le indique debe verbalizar en voz alta el pensamiento, por ejemplo, No sirvo para nada, cuando est en la segunda palabra, el terapeuta dice gritando: basta. El sujeto abre los ojos y el terapeuta le pregunta si ha detenido el pensamiento. Despus es el propio sujeto quien verbaliza la frase y la detiene con esa misma palabra. Finalmente, el sujeto realiza toda la secuencia subvocalmente. En una sesin se suelen suceder las interrupciones durante 10 min. Hasta que el paciente haya aprendido la secuencia. Al final de la sesin, se le indica cmo debe practicar en su casa en unas horas prefijadas interrumpiendo los pensamientos perturbadores unas 10 o 12 veces en cada ocasin.

Referencias bibliogrficas

http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Urgencia/urgencia7.htm http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual10.htm http://www.scamfyc.org/documentos/Depresion%20Fisterra.pdf http://www.psicoarea.org/cie_10.htm http://www.cop.es/colegiados/PV00520/depresion6.pdf Vallejo, M.A., Fernndez-Abascal, E.G. y Labrador, F.J. (1990). Modificacin de conducta: anlisis de casos. Madrid: TEA Buela-Casal, G. y Sierra, J.C. (2004). Manual de evaluacin y tratamientos psicolgicos. Segunda Edicin. Madrid: Biblioteca Nueva.