FORMAT LAPORAN PMT-AS SEKOLAH TA.2010 Nama Sekolah/Madrasah : ..........

Status : Negeri/Swasta Desa/kelurahan : Kecamatan : Kabupaten : Laporan Bulan : Jumlah siswa penerima PMT-AS : Jumlah uang yag diterima : Rp ........... Pemberian PMT-AS bulan ini : .... (kali) Total pemberian PMT-AS sampai bulan ini (kumulatif): ....... (kali) I. Penerima PMT-AS No Kelas Jumlah Siswa Penerima PMT-AS Jumlah hari absen Sakit Ijin Alpa Keterangan

I II III IV V VI Jumlah Catatan: Untuk TK/SD dan RA/MI kelas menyesuaikan II. Pemberian PMT-AS Jenis Makanan a. b. c. III. Pendanaan Dana PMT-AS Jumlah Dana (Rp) Diterima a. Dana Pembelian Peralatan b. Dana Penyediaan Bahan Tim Pelaksana PMT-AS Sekolah/Madrasah....................... Digunakan Saldo Frekuensi ....................kali ....................kali ....................kali Masalah yang Timbul Terkait dengan Makanan yang Diberikan