activarea receptorilor colinergici postsinaptici (nicotinicI) modificarea conformatiei

spatiale amembranei postsinaptice flux de electroliti prin canale ionice potential de actiune in

muschi cuplarea excitatie contractie contractie musculara. Miorelaxantel

e depolarizante. Sunt reprezentate de succinilcolina (suxamethoniu M), care

prinstructura clinica (doua molecule de Ach legate intre elE) se fixeaza puternic pe receptoriicolin

ergici ai membranei postsinaptice si produce depolarizarea acesteia prin deschiderea canalelor pent

ru ioni (Na+). Legatura persistenta cu receptorul produce o depolarizare prelungita: canaleleionice

transmembran are nu se mai inchid, impiedicand propagarea potentialului de actiune lanivelul fibrei

musculare care paralizeaza. Blocul neuromuscular se instaleaza in mai putin de 60sec. si

are o durata scurta, antagonizandu -se spontan, in 5-10 min. prin hidroliza moleculelor dea c e t i l c o

lina, sub actiunea acetilcolineste r a z e i . Mior elaxantele nedepolarizant e. Se

substituie moleculelor de Ach, ocupand rcceptorii colenergicide la nivelul membranei

postsinaptice. Este impiedicata activarea canalelor pentru Na+,depolariz area nu se

produce si paralizia musculara persista atata timp cat receptorii pentru Achsunt

ocupati. Dupa durata blocului neuromuscular , miorelaxantele nedepolarizant e se impart

inmiorelaxant e cu durata lunga (dtubocurarina, pancuronium, pipecuroniuM ) si cu duratainterme

diara (gallamina, vecuronium si atracuriuM). Miorelaxantel e nedepolarizant e difera

intreele prin efectele secundare pe care unele le produc sau privind calea de metabolizare -

eliminaredin organism. Dtubocurarina prezinta dezavantajul ca produce hipotensiune prin

actiuneagangli oblocanta si histaminoeliberatoare. Gallamina (FlaxediL) se elimina aproape in

totalitate prin rinichi si este contraindicata la bolnavul cu insuficienta renala. Vecuronium, lipsit de

efectecardiova sculare, este utilizat la cardiaci, iar atracurium este indicat la bolnavii cu insuficientahe

patica si renala, intrucat se metabolizeaza prin hidroliza si degradare Hofmann si nu solicitaficatul

sau rinichiul pentru eliminare. Util izarea miorelaxantel or nedepolarizan te impune

antagonizarea blocului neuronmscular lasfarsitul anesteziei cu ajutorul unui inhibitor de

acetilcolinesteraza (neostigminA ) injectatintrave nos.Sunt 4 tipuri de blocuri

neuromuscular e:1. Bloc neuromuscular nondepolariza nt, realizat prin competitie cu acetilcolina, curaraocupand

receptorii colinergici (se diferentiaza de cel depolarizant prin faptul ca lastimulare tetanica apare

fenomenul de facilitare posttetanica, adica dupa scaderea progr esiva a contractiei musculare, la

un stimul ulterior apare secusa muscularA).2. Bloc neuromuscular depolarizant, necompetitiv,

cu mecanism asemanator acetilcolineide depolarizare a placii neuromuscular e.3. Bloc neuromuscular

dual (forma alterata a blocului depolarizant, cand placaneuromus culara a fost timp

indelungat sub influenta curarelor depolarizante realizandocluzi a partiala a canalului de Na din

receptorii colinergici ai placii neuromuscular E).4. Bloc neuromuscular mixt (apare cand se

administreaza diferite tipuri de curarA). Monitorizarea blocului neuromuscular se realizeaza

cu electrostimulat orul pe nervulcubital, la bratara mainii, urmarind flexia

degetului mic la o salva de 4 stimuli de 2 Hz(T1 T4).Decurariza rea se realizeaza numai la

blocul nondepolariza nt competitiv cu neostigmina,ne oezerina sau miostin in asociatie cu

atropina (1 mg atropina + 2,5 mg miostiN). Neo stigmina fiind un antiacetilcoline sterazic

distinge colinesteraza si ramane acetilcolina nescindata in cantitate mai

mare ce competitioneaz a curarele restante pe receptori,reven ind activitatea musculara.Cur arizarea

reziduala (recurarizareA ) determina insuficienta respiratorie progresiva(neo ezerina, miostinul se

epuizeaza si curarele restante blocheaza un numar marcat de placi neuromuscularE). De aceea

decurarizarea se face dupa ce raportul T1/T4 este micsi clinic, dupa ce bolnavul incepe sa respire

spontan.Aparat ura de anesteziePentr u realizarea anesteziei generale este nevoie de: 1) 0 sursa de gaze

sub presiune (oxigen, N2O,aeR); 2) un aparat/masina de anestezie prevazuta cu un debitmetru

(rotametrU) care masoara fluxulgazelor livrate si un vaporizator continand un anestezic volatil

halogenat; 3) un circuit de anesteziecare face legatura intre aparat si bolnav si 4) un ventilator atasat

aparatului de anestezie. Gazelesunt furnizate de la statia centrala sau direct din cilindrii atasati

aparatului de anestezie, dupa ce presiunea a fost redusa in prealabil cu ajutorul unui reductor de

presiune. In aparatul de anesteziegazel e trec prin debitmetru si de acolo prin vaporizor.Com ponentele

aparatului de anestezieExist a vaporizoare special calibrate in care se introduc anestezice

volatile, care la temperaturaca merei sunt in stare de lichid. Deschiderea vaporizorului

permite patrunderea gazului, careantreneaz a moleculele de anestezic volatil. Amestecul

realizat este apoi livrat catre bolnav printr-un orificiu de iesire comun.Tipuri de

vaporizoareCir cuitul de anestezie este interpus intre aparatul de anestezie si pacient. Rolul circuitului este

de alivra gaze anestezice si oxigen catre bolnav si de a indeparta CO2, exhalat. Cel mai utilizat

estecircuitul filtrant sau de reinhalare, cu urmatoarele parti componente: tub de aductiune

pentru gazele proaspe te, valve unidirectional e inspiratorie si expiratorie, tuburi gofrate inspirator si

expirator, pies a in Y de conectare la bolnav, balonulrezervor canistra cu calce sodata

pentru absorbtiaCO2 si o supapa/valva de suprapresiune, Circuitul filtrant poate

sa functioneze in sistem inchiscand fluxul proaspat de gaze egalizeaza gazele consumate de

pacient (aprox. 300 ml O2/min., plusaportul de gaze anestezicE), supapa de suprapresiune

fiind inchisa. Cand se utilizeaza un flux marede gaze proaspete, cu supapa de suprapresiune

deschisa, vorbim de sistem semiinchis.Examen ul preanestezic si premedicatiaE fectuarea unei

anestezii, generala sau regionala, trebuie precedata de examinarea pacientului cuocazia

vizitei preanestezice. Aceasta examinare are ca obiectiv identificarea unor eventuali factoride risc

(boli asociate bolii chirurgicale, alergie sau intoleranta fata de unele medicamente, deformari

anatomice care pot face dificila intubatia traheii etc.) in vederea adaptarii tehniciianeste

zice la particularitatil e de teren. De asemenea, vizita anestezistului are un rol psihologic,con

tribuind la combaterea anxietatii bolnavului.Exa menul preanestezic trebuie sa cuprinda

anamneza, un examen fizic pe aparate si consultarea examinarilor de laborator. La anamneza

se va da atentie consumului anterior de medicamente sitoxice (tutun, alcooL). Are

importanta tratamentul cronic cu steroizi, sedative si medicamentec ardiovasculare, in

special antihipertensi ve. Daca bolnavul a mai fost supus unei anesteziigener ale cu

halothan in ultimele 6 luni este recomandabil sa se evite o noua administrare ahalothanului.

Examenul fizic are ca principal obiectiv consemnarea unei eventuale afectiuni cronice

asociate. Cuacest prilej se va face si un examen atent al cavitatii bucale, al articulatiei

temporomandibulare sial coloanei cervicale, care evidentiaza eventuale proteze dentare si

permite aprecierea gradului dedificultate al intubatiei traheale. Starea venelor periferice la

membrele superioare trebuie deasemenea evaluata cu acest prilej.In baza datelor clinice si de

laborator se stabileste clasa de risc, utilizand clasificarea in 5 clase aasociatiei anesteziologil

or americam (ASA) sau clasificarea in 10 puncte a Spitalului de UrgentaBucur esti.Clasa I pacient

sanatosClasa II pacient cu o afectiune sistemica usoaraClasa III pacient cu o afectiune sistemica

severa care ii limiteaza activitateaClas a IV pacient cu o boala incapacitanta, care reprezinta un pericol vital

constantClasa V pacient muribund care nu este de asteptat sa supravietuiasc a 24 ore cu sau fara

operatieMedic atia preanestezicaP regatirea farmacologica a bolnavului inainte de operatie are ca

obiective combatereaanx ietatii, sedarea pacientului, asigurarea amneziei si analgeziei, abolirea unei

activitati parasi mpatice crescute, efecte antisialogoge si antiemetice, reducerea necesarului

deanestezice, facilitarea inductiei anesteziei, profilaxia reactiilor alergice.In principal se

asociaza doua categorii de medicamente: un agent parasimpaticol itic(atropinA) si un agent anxiolitic-

sedativ (benzodiazepin A). Cu 60 min. inainte deanestezie bolnavul primeste 10 mg diazepam

per os, iar cu cateva minute inainte deinductia anesteziei se injecteaza 0,5 mg atropina i.v. Pentru

analgezie se poate asocia 100mg petidina i.m. cu 30 min. inainte de operatie. La nevoie, se mai

pot administra unantagonist H2 (cimetidina, ranitidinA) si/sau un antiemetic (droperidol,

metocloprami D).Practica anesteziei generaleRealiz area anesteziei generale comporta parcurgerea a

trei etape: inductia, mentinerea si trezirea.Inducti a anestezieiEste perioada parcursa pana

in momentul obtinerii unui nivel de anestezie adecvat operatiei.Scop ul inductiei nu este realizarea

anesteziei, cat mai ales obtinerea ei intr-un mod rapid si placut.De aceea principala

modalitate de inducere a anesteziei este prin injectarea intravenoasa a unuihipnotic puternic (vezi agentii de

inductiE).Pent ru abordul venos se utilizeaza o vena a dosului mainii sau din fosa cubitala. Doza necesara

dehipnotic (3 - 4 mg/kg tiopental, 2 2,5 mg/kg propofoL) se injecteaza in aproximativ 20 sec.Efectul

hipnotic se instaleaza rapid (timpul unei circulatii brat - creieR) si dureaza 3 5 min.

Pentru a facilita instalarea starii de inconstienta se obisnuieste administrarea prealabila a unei dozemici

de opioid i.v. (50 - 150 g fentanyl sau 10 - 20 g sufentaniL).La copiii necooperanti inductia se

mai poate realiza prin injectare intramusculara (midazolam siketaminA) sau admimstrare

intrarectala (metohexitaL) Exista si posibilitatea unei inductii pe caleinhalatorie . Un agent

volatil, de obicei halothan, este administrat in concentratii progresive, panace nivelul de anestezie

cerut este atins. In vederea mentinerii permeabilitati i caii aeriene sifacilitarii ventilatiei se

recomanda intubatia traheei inainte de inceperea operatiei. Inductiaanest eziei cu un hipnotic

administrat intravenos trebuie deci asociata de injectarea unuimiorelaxa nt depolarizant (succinilcolin

A) sau nedepolarizant. Dupa intubatia traheei bolnavul esteconectat la aparatul de anestezie si se

continua cu administrarea unui anestezic pe cale inhalatorieane steziei sau intravenoasa. Mentinerea

anestezieiPent ru mentinerea nivelului de anestezie cerut de interventia chirurgicala se va

administra unanestezic volatil (halothan, enfluran, isofluraN) vehiculat cu oxigen 100 %

sau cu un amestec deO2/N2O. Administrarea N2O in amestec cu 50 % oxigen imbunatateste

gradul de analgezieconf erit de anestezicul volatil. Suplimentarea analgeziei se impune in

special in anestezia cuhalothan. In acelasi scop se poate administra un opioid (100 200 g

fentanyL), injectatinterm itent pe parcursul anesteziei. Asocierea analgeticelor (opioid sau

N2O) reduce valoareaMAC -ului anestezicului volatil si necesarul de anestezic volatil scade.

(Tabel 3).Pentru asigurarea relaxarii musculare se utilizeaza un miorelaxant nedepolarizant

injectat imediatdupa intubatia pacientului. Deoarece sunt paralizati si muschii respiratiei,

bolnavul va fi ventilat decatre anestezist, manual cu balonul pentru amestecul de gaze sau cu

ventilatorul atasat aparatuluide anestezie.Daca s-a ales o tehnica de anestezie intravenoasa,

mentinerea anesteziei se realizeaza prinadministra re continua, in perfuzie sau pe seringa automata, a

anestezicului intravenos (propofol,mid azolam, etomidat, ketaminA) in asociere cu un analgetic

opioid (fentanyl, alfentaniL). Cele maiutilizate sunt combinatiile propofol/alfen

tanil si midazolam/alf entanil. Bolnavul este curarizat cuun miorelaxant nedepolarizant si ventilat cu

un amestec de oxigen/N2O (anestezie analgetica,hip noanalgeziE) sau cu oxigen 100 % sau cu oxigen in

amestec cu aerul (anestezie intravenoasato talA). O anestezie intravenoasa practicata

frecvent in trecut este neuroleptanes tezia: dupa oinductie cu fentanyl si droperidol in doza mare,

anestezia este mentinuta cu N2O 70 % in oxigen,f e n t anyl si un miorelax ant

nedepola r i z a n t . Tr ezirea din anestezieSpre sfarsitul operatiei concentratia anestezicului

volatil se reduce progre siv. Administrarea N2O se intrerupe numai dupa ce operatia s-a

terminat. Se continuaadmi nistrarea de O2 100 % si se antagonizeaza blocul neuromuscular cu un

anticolinestera zic (2,5mg neostigmina i.v.). Pentru prevenirea efectelor muscarinice ale

neostigminei (salivatie,hipe rsecretie bronsica, bradicardiE) , se injecteaza in prealabil 1

mg atropina.Dac a bolnavul incepe sa respire spontan, dar frecventa respiratorie

este redusa, se impuneantago nizarea depresiei respiratorii produsa de administrarea opioizilor. In

acest scop se injecteazai.v naloxon sau un antagonistagonist de tipul nalbufinei. Daca bolnavul

respira spontan si eficient,este treaz si raspunde la comenzi, poate fi extubat dupa aspirarea prealabila a

secretiilor din faringesi trahee. Din sala de operatie bolnavul va fi transponat in camera de

trezire, unde se instituie oxigen pe masca si sunt monitoriz ate

functiile v i t a l e . Mon itorizarea intraanestezica - Pentru a asigura securitatea pacientului in

cursul anesteziei seimpune continua supraveghere a functiilor vitale. Observatia

clinica este completata cu ajutorulmonit oarelor, care ofera informatii asupra unor parametrii

care nu pot fi apreciati de catreanestezist cu ajutorul simtului clinic.Amploa rea monitorizarii

variaza cu natura operatiei. Chirurgia cardiaca sau interventiile deneurochirur gie de

exemplu impun o monitorizare specializata si mult mai ampla decat interventiade chirurgie

generala. De asemenea bolnavul grav, cu afectiuni asociate decompensate, necesitaalte conditii de

monitorizare decat bolnavul cu teren sanatos sau cu afectiuni asociate usoare,compe

nsate.Un standard minim de monitorizare cardiovasculara trebuie sa includa

inregistrarea continua aECG care permite de regula si inregistrarea frecventei cardiace (alura

ventricularA). Masurareafrec venta a TA este de asemenea obligatorie si este preferabil sa se faca

automat, utilizanddispo zitive neinvazive (DinamaP) care masoara la intervale prestabilite de

anestezist TA sistolica,diasto lica si medie. TA poate fi masurata si invaziv, prin canularea arterei radiale

si in acest cazvalorile TA sunt masurate continuu. Cand se impune administrarea

rapida de lichide, in special laun bolnav cardiac, este recomandabil sa se monitorizeze

presiunea venoasa centrala prin plasareaunui cateter in sistemul venos central. In chirurgia

cordului si la bolnavul cu functia ventricoluluist ang deficitara este indicata masurarea presiunii din

capilarul pulmonar. Se utilizeaza cateterulSwan n - Ganz cu dublu lumen si batonas de flotare, care

ofera informatii asupra starii functionale aventriculului stang si permite masurarea

debitului cardiac. In centre specializate starea corduluieste apreciata prin

ecocardiogr afie bidimension ala transesofagi ana.Starea ventilatiei s-a apreciat multa

vreme numai clinic si pe baza datelor oferite de spirometrie. Inultimul timp pentru monitorizarea

intraanestezic a a ventilatiei a inceput sa fie utilizat pulsox imetrul, care permite detectarea

hipoxiei arteriale prin masurarea gradului de saturare alhemoglobine i in oxigen. Utilizarea

pulsoximetrulu i permite detectarea accidentelor intraanestezice .Date utile ofera si capnograful,

care inregistreaza presiunea partiala a CO2 la sfarsitul expirului.Utilit atea pulsoximetrulu

i si capnografului pentru detectarea accidentelor intraanestezice Monitorizarea temperaturii

corpului cu ajutorul unui sensor intrarectal este impusa de riscul dehipotermie la care este

expus bolnavul (in special copiiI) in timpul anesteziei.U n alt parametru,

frecvent masurat in timpul anesteziei, este calitatea blocului neuromuscular ,urmarind

raspunsul motor (deplasarea policeluI), la stimularea nervului cubital in vecinatateaarti

culatiei mainii.Pentru masurarea profunzimii anesteziei sunt utilizate spectometrul de masa, care

masoaraconce ntratia gazelor inhalate, inregistrarea electroencefal ogramei si inregistrarea potentialelor e

vocate.Monito arele, chiar daca sunt prevazute cu posibilitati de alarma trebuie doar sa mareasca si in

niciun caz sa nu inlocuiasca vigilenta anestezistului. In acest sens ramane valabila afirmatia ca

celemai bune monitoare raman occhiul, urechea si degetele anestezistului. Complicatiile intraanestezice

Concomitent cu supravegherea gradului de profunzime al anesteziei, raportat la necesitatile

operatiei, anestezistul trebuie sa fie pregatit sa anticipeze si sa previna sau sa puna

diagnosticul sisa trateze eventuale complicatii intraanestezice . Majoritatea complicatiilor survin in

perioada deinductie si la trezirea din anestezie. In cursul inductiei anesteziei cu un anestezic

volatil poate sa apara tusea sau bolnavul sa-si retinarespirati a. Iritarea corzilor vocale prin

vapori iritanti, continut gastric regurgitat sau o intubatieefect uata intr-un plan

superficial de anestezie pot declansa un laringospasm. Se apreciaza ca prezenta agentilor iritanti

(tiopentaluL) favorizeaza producerea laringospasm ului. O altacomplicati e respiratorie este

bronhospasm ul, declansat prin eliberarea de histamina de catremedicam entele utilizate in cursul

anesteziei (tubocurarina, morfinA) sau inhalarea continutuluiga stric in caile respiratorii (sindromul

MendelsoN). Injectarea intravenoasa a barbituricelor estegrevata de riscul injectarii intraarteriale

accidentale, cauzatoare de necroza tisulara.Dintr e complicatiile cardiovasculare mai importante

sunt hipotensiunea arteriala si modificarilefr ecventei ritmului cardiac. Hipotensiunea

arteriala din cursul inductiei survine mai frecvent la bolnavii hipovolemici, deshidratati

sau cand s-a injectat o doza mare de hipnotic, in special barbit uric. O hipotensiune marcata si

prelungita comporta riscul unor leziuni miocardice sicerebrale, consecinta hipoxiei sau

dezvoltarii unei tromboze.Tahi cardia poate sa reflecte raspunsul fiziologic la hipotensiune,

iar in perioada de mentinere aanesteziei tahicardia poate sa semnaleze o analgezie insuficienta, o

ventilatie neadecvata (hipoxiE)sau o hemoragie intraoperatorie necompensata. Bradicardia poate fi

declansata de medicamente anestezice (ex. dupa administrarea desuccinilcoli nA) sau sa preceada o

aritmie la un bolnav cardiac la care s-a supradozat anestezicul(hal othanuL).Arit miile survin mai frecvent

in legatura cu administrarea anestezicelor inhalatorii (ciclopropan,h alothan, enfluraN). Aparitia lor e

favorizata de o ventilatie neadecvat rezultand un nivel crescutde PaCO2.Varsat urile si

regurgitarea apar frecvent in cursul inductiei anesteziei dar si in perioada de trezire.O complicatie

majora a perioadei de trezire este insuficienta respiratorie acuta provocata dedepresia

prelungita a centrului respirator sub actiunea opioizilor sau de curarizare reziduala.Bol navii mai pot

prezenta la trezire frison (dupa anestezia cu halothaN) sau o stare de agitatie (incaz de hipoxie sau

administrare de ketaminA).