You are on page 1of 39

BAB I PENDAHULUAN

A. Skenario Mr. Kadam, 40 year old, body weight 75 kg, height 150 cm, came to clinic to with chief complaint of severe headache. Actually, 1 month ago, he got mild headache and sometimes with vertigo and nausea. He ever visited a doctor ask help for his complaint. He got the medicine for 2 weeks but his suffered was not disappeared. After several days free from medicine, his headache became severe and he immediately went to hospital. He also lost his appetite since last week. He smokes cigarette 1 pack (12 pcs) per day. His father suddenly died at the age of 52 and 2 paternal uncle died before the age of 50. Physical Examination Blood Preasure Arcus Senilis Conjunctivae Heart Sound Heart Rate Other Finding Laboratory Examination Hemoglobin Total Cholestrol Trigliseride Ureum Plasma Creatinin Plasma Natrium Kalium Fasting Plasma Glucose Urine (Protein) Urine (Glucose Trace) Other Examinaton Chest X-ray Measurement 170/100 mmHg (+) Pale Normal 108 bpm Normal
Normal Parameter : Wikipedia

Normal Parameter 120/80 mmHg (-) Red Normal 70 bpm (basal) Normal Normal Parameter 13.5 - 16.5 g/dl 150 - 310 mg/dl 20 -160 mg/dl 10-38 mg/dl 0,5 1,3 mg/dl 136 145 mmol/L 3,5 4,5 mmol/L < 100 mg/dl (-) (-)

Measurement 10 % 339 mg % 267 mg % 50 mg % 2,5 mg % 136 mmol/L 3,8 mmol/L 135 mg % (+) (+)/( - )

Normal Parameter : Wikipedia, Patofisiologi

Finding Normal Finding - Cardiomegaly - Normal Heart - Normal Lung Normal Sinus Rhythm (60-100 bpm)

- Normal lung Electrocardiogram Sinus Tachycardia

Mr. Kadams Case

EJP

Funduscopy B. Klarifikasi Istilah Headache :

Retinopathy

Normal eye finding

Normal Parameter : Wikipedia, ECG

(Cephalalgia, cephalgia, cephalodynia) adalah kondisi sakit di kepala, terkadang sakit leher dan sakit pada punggung atas diartikan juga sebagai headache. (Wikipedia) Vertigo : Jenis spesifik dari dizziness yang merupakan gejala utama dari gangguan keseimbangan. (Latin language: a condition of turning about) (Wikipedia) Nausea : Sensasi tidak nyaman terhadap epigastrium seperti ingin muntah. (Dorland) Appetite : Suatu keinginan untuk mengasup makanan, diintepretasikan sebagai rasa lapar. (Wikipedia) BP 170/100 mmHg : Tekanan darah tinggi/hipertensi (normal 120/80 mmHg). Arcus senilis : Adalah suatu cincin putih atau abu-abu buram yang berada pada magin kornea (peripheral corneal opacity). (Wikipedia) HR 108 bpm : Frekuensi denyunt jantung diatas normal (normal HR : 70 basal pria). Cardiomegaly : Suatu kondisi medis dimana jantung membesar. (Wikipedia) Sinus tachycardia : Suatu bentuk dari cardiac arrhythmia yang mengacu pada detak jantung yang cepat (heart rates greater than 100 beats per minute in the adult patient). (Wikipedia) Retinopathy : Sebuah sebutan umum yang mengacu pada suatu bentuk kerusakan noninflamatory pada retina mata. (Wikipedia) Glucose trace : Kehadiran glukosa pada urin.

Mr. Kadams Case

EJP

C. Identifikasi Masalah Mr. Kadam (40) obese 1, datang ke klinik dengan keluhan utama nyeri kepala berat. 1 bulan yang lalu, ia mengalami nyeri kepala ringan, terkadang vertigo dan nausea, dan telah mendapatkan pengobatan selama 2 minggu, namun keluhannya tidak hilang. Setelah beberapa hari tidak minum obat, nyeri kepalanya menjadi lebih berat. Satu minggu yang lalu, ia kehilangan nafsu makan. Ia merokok 1 pak (12 batang) per hari. Ayahnya meninggal usia 52 tahun, 2 pamannya meninggal usia kurang dari 50 tahun. D. Analisis Masalah 1. Bagaimana penilaian obesitas Mr. Kadam berdasarkan BMI ? - Patogenesis Obesitas - Resiko terhadap penyakit - Kemungkinan penyebab headache Mr. Kadam? - Patogenesisnya ? - Tingkat Obesitas - Faktor resiko obesitas 2. - Etiologi headache ? - Jenis headache ? 3. Vertigo : - Kemungkinan penyebab vertigo Mr. Kadam ? - Patogenesisnya ?

Keluhan utama nyeri kepala hebat (severe headache) :

- Terapi awal yang mungkin diberikan pada Mr. Kadam ? - Sedikit penjelasan ? - Etiologi umum ? 4. Nausea : - Sedikit penjelasan ? - Etiologi umum ? - Kemungkinan penyebab nausea Mr. Kadam ? - Patogenesisnya ?

- Terapi awal yang mungkin diberikan pada Mr. Kadam ?

- Terapi awal yang mungkin diberikan pada Mr. Kadam ? 5. Pengobatan Mr. Kadam pada kasus : - Mengapa pengobatan yang diberikan tidak dapat menghilangkan sakitnya ? - Mengapa setelah pengobatan dihentikan Mr. Kadam merasakan sakit yang begitu hebat ?

Mr. Kadams Case

EJP

6. Rokok : - Kandungan yang terdapat pada rokok ? - Efek kandungan tersebut bagi kesehatan (terutama dalam kasus Mr. Kadam)? 7. Hubungan dengan factor genetic dalam kasus ? 8. Intepretasi hasil pemeriksaan fisik ? (terutama Hipertensi !!!) 9. Intepretasi hasil laboratorium ? (terutama pada fungsi ginjal !!!) 10. Intepretasi hasil pemeriksaan tunjangan ? 11. Bagaimana hubungan mekanisme semua gejala ??? 12. Apa saja Diferensial Diagnosis yang mungkin diberikan ? 13. Apa dan bagaimana Diagnosis Kerjanya ? 14. Bagaimana penatalaksanaannya ? - Penatalaksanaan holistic obesitas - Penatalaksanaan holistic hipertensi 15. Bagaimana Prognosis kasus Mr. Kadam ? 16. Apa saja dan bagaimana komplikasi yang mungkin timbul pada kasus ini ? E. Flow Chart
Mr. Kadam, male (40)

BW : 75kg, BH : 150 cm BMI : 33,3333 Obesity I

Lab finding : -Total Cholestrol (high) -Trigliseride (high) (Dislipidemia) BP 170/100 mmHg (Hipertensi) FPG , Glucose trace (Insulin resistance)

Metabolic Syndrome

Faktor genetic Perokok DM type 2 ?

Symptom :Headache, Vertigo, Nausea (CNS problem ???)

Angiopathy

Retinopathy

Proteinuria

F. Hipotesis

Mr. Kadams Case

EJP

Mr. Kadam menderita metabolic syndrome dengan gangguan utama hipertensi yang menimbulkan komplikasi-komplikasi angiopathy yang diperberat oleh factor genetika dan kebiasaan merokok yang berat.

Mr. Kadams Case

EJP

BAB II PEMBAHASAN
1. Bagaimana penilaian obesitas Mr. Kadam berdasarkan BMI ? (Refr : Wikipedia Obesity ; Obesitas ; BMI) Berdasarkan rumus perhitungan BMI, maka didapat nilai BMI Mr. Kadam : 75 kg / (1,5 m)2 = 33,33 kg/m2 a. Tingkat obesitas Berdasarkan criteria WHO (1998) maka tingkat obesitas Dinda adalah : Obesitas tingkat I b. Faktor resiko Obesitas : Genetic : Polymorphisms pada banyak gen mengontrol appetite, metabolisme, dan pelepasan adipokine yang berpengaruh pada obesitas, namun kondisi obesitas membutuhkan faktor kelebihan kalori dan faktor lain agar terbentuk sempurna. Beberapa kondisi genetik yang berhubungan kuat dalam terbentuknya obesitas yaitu PraderWilli syndrome, Bardet-Biedl syndrome, MOMO syndrome, leptin receptor mutations dan melanocortin receptor mutations, namun mutasi pada satu locus gen hanya ditemukan pada 5% penderita obesitas, sedangkan proporsi majoritas pada gen-gen kausative masih dalam penelitian. Beberapa hasil penelitian tersebut : Sebuah penelitian tahun 2007 mengidentifikasi mutasi umum yang terjadi pada FTO gene; heterozygotes memiliki 30% meningkatkan resiko obesitas, sedangkan homozigot memiliki 70% meningkatkan resiko oebsitas. Human Obesity 1 Gene (HOB1 gene), penemu Drs. Steen Stone, Drs.Steven Hunt, Donna Shattuch, Ted Adams. (www.myriad.com) Gaya Hidup : 6 EJP BMI < 18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 >39,9 Kategori Underweight Normal Overweight Obesitas I Obesitas II Obesitas III

Mr. Kadams Case

Aktivitas fisik yang kurang (sedentary lifestyle) Pola makan yang berlebihan dan banyak mengandung lipid, Pengaruh psikososial dan lingkungan (mindset, stress) Hypothyroidsm Cushing's syndrome Growth hormone deficiency Bulimia nervosa Binge eating disorder Compulsive overeating Mental illness Endocrine disorder

kolestrol, dll yang menyebabkan obesitas (fast food, snack) Medical illness

Obat-obatan

Steroids, atypical antipsychotics, beberapa fertility medication (pil KB) c. Patogenesis Obesitas :

Fats FFA + glycerol

DIETs CHOs Proteins

Amino acids
Lipo genesis

Fat Stores
Lipo lysis Excess nutrients

Glucose Excess glucose


Lipogenesis Glycogenesis

FFA pool

Gluconeogenesis

Glycogen stores Glucose pool


Glycogenolisis Gluconeogenesis

Body proteins Amino acids pool

Metabolism in most tissue Urine

Brain metabolism

Pada dasarnya obesitas merupakan akumulasi sel-sel lemak pada tubuh akibat pemasukan makanan (kalori intake) lebih besar daripada pengeluaran (kalori use), seluruh kelebihan kalori, baik dari asupan karbohidrat yang berlebih maupun dari asupan lemak itu sendiri, akan dibuah ke bentuk lipid Mr. Kadams Case 7 EJP

melalui proses lipogenesis kecuali protein yang tidak dapat diubah menjadi lemak, dan obesitas terbentuk. d. Resiko terhadap penyakit Beberapa penyakit yang bersiko muncul akibat obesitas : > Diabetes type 2 > Hipertensi > Stroke > Infark miokardium > Cancer > Batu kandung empedu > batu kandung kemih > Gout > Osteoarthritis > Obstructive sleep apnea > Sindrom Pickwickian > Fatty liver disease (perlemakan hati) > Social stigma > Dll

Resiko kesehatan yang berhubungan dengan obesitas akan meningkat sejalan dengan meningkatnya angka BMI : > Resiko rendah > Resiko menengah > Resiko tinggi > Resiko ekstrim : BMI < 27 : BMI 27 - 30 : BMI 30 - 35 : BMI 40

> Resiko sangat tinggi : BMI 35 - 40

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa Mr. Kadam menderita obesitas tingkat 1 yang memiliki resiko kesehatan tinggi. 2. Sakit kepala berat Mr. Kadam : (Refr : Wikipedia Headache , Fever, Vascular Headache, Cluster headache, Migraine, Toxic Headache ; Patofisiologi Nyeri; Farmakologi Katzung) a. Etiologi headache Hal mendasar yang menyebabkan sakit kepala bukan berasal dari otak itu sendiri (The brain in itself is not sensitive to pain, because it lacks painsensitive nerve fibers), namun terlebih merupakan intepretasi dari rasa sakit yang ditimbulkan dari area lokal tubuh lain (local pain). Beberapa penyebab local pain yang diintepretasikan ke otak sebagai headache:

Mr. Kadams Case

EJP

> Common cause : - Tension - Migraine > Rare cause : - Meningitis - Enchepalitis - cerebral aneurysms - Extremely high blood sugar - Brain tumor - Trauma capitis - eye strain - Dehidrasi - Gula darah rendah - Sinusitis

- Fluktuasi estrogen selama siklus menstruasi (pada wanita)

b. Jenis-jenisnya headache Ada 5 jenis / tipe dari headache : Vascular headache Sakit kepala yang disebabkan oleh perubahan vascular yang ditangkap oleh nociceptor pembuluh darah dan bersifat neurologist. Muscular/myogenic headache Sakit kepala ini disebabkan oleh penekanan / kontraksi otot leher dan wajah yang diradiasikan pada forehead. Cervicogenic headache Cervicogenic headache berasal dari kelainan (disorder) pada leher, termasuk structur anatomis yang dipersarafi oleh cervical roots C1C3. Sakit kepala muncul ketika menggerakan leher. Traction headache & Inflammatory headache Merupaka simtom yang muncul dari disorder yang lain contoh stroke dan sinus infection. Sakit kepala yang disebabkan oleh inflamasi sebagai proses imunologi (innate immunity) yang disebabkan infeksi (sinusitis, meningitis, eye infection, otitis media, dll) Dari berbagai jenis headache diatas yang paling cocok untuk kasus Mr. Kadam adalah jenis vascular headache, dimana subtype dari vascular headache meliputi : Cluster Headache Cluster headache diklasifikasikan sebagai subtype dari vascular headache dimana rasa sakit yang sangat extrim (hingga dapat membuat pasien ingin bunuh diri) disebabkan oleh dilatasi pembuluh darah (facial) yang menekan saraf trigeminal, walaupun demikian etiologi sakit kepala ini belum jelas. Mr. Kadams Case 9 EJP

Migraine Migraine pernah diteorikan sebagai manifestasi klinis dari masalah yang terjadi pada pembuluh darah, namun teori ini telah ditinggalkan. Teori terbaru untuk patogenesis migraine ini adalah manifestasi klinis dari cortical spreading depression (Cortical spreading depression is an expression
used by some neuroscientists to represent at least one of the following cortical processes: The spreading of a self-propagating wave of cellular depolarization in the cerebral cortex. The spreading of a wave of ischemia passing through an area of cortex. The spreading of a wave of vasoconstriction following vasodilation of contiguous cortical arterioles.)

Pada cortical spreading depression, aktivitas neurologis ditekan pada hampir bahkan seluruh area korteks otak, situasi ini menginisiasi pelepasan dari mediator peradangan yang mengakibatkan iritasi dari cranial nerve roots, khususnya trigeminal nerve. Toxic headache Tipe ini sering muncul akibat demam dari penyakit akut seperti measles, mumps, pneumonia dan tonsillitis. Penyebab lain dari jenis sakit kepala ini adalah keracunan bahan kimia. High Blood Preasure Headache Tipe ini muncul dari banyaknya insidensi sakit kepala akibat hipertensi yang tidak dapat dijelaskan atau dikategorikan sebagai tipe sakit kepala yang lain. Sakit kepala akibat hipertensi memiliki patogenesis yang kompleks dan memiliki etiologi yang mulifactorial serta idiophatic ditambah lagi sedang diperdebatkan oleh para ahli, banyaknya penelitian yang telah dilakukan untuk menemukan jawaban antara hubungan kedua variable ini malah berakhir dengan hasil yang kontradiktif dengan hasil penelitian yang lain. (Try to read any article about hypertension & headache to catch the problem) Lalu apa penyebab dan bagaimana menjelaskan patogenesis headache Mr. Kadam ? Setelah mencari dari berbagai sumber maka kami menyimpulkan bahwa sakit kepala Mr. Kadam disebabkan dan dapat dijelaskan sebagai berikut :

Mr. Kadams Case

10

EJP

1. Hypertensive Encephalophaty)

Encephalophaty

(eMedicine,

Hypertensive

Hypertensive Encephalophaty digambarkan sebagai transient migratory symptom neurologis yang berhubungan dengan status hypertensive malignant pada hypertensive emergency. Patogenesis :
Hypertension Chornic hypertension hypertensive emergency condition Adaptation mechanism acute rise in systemic blood pressure

Loss of blood-brain barrier integrity

Cerebral perfusion cerebral autoregulatory range gradually is shifted to higher pressures

Exudation of fluid into the brain

Compensatory mechanism

Neurologis symptom Headache

hydrostatic leakage across the capillaries

Back to normal

Nausea vertigo

persistent elevation of the systemic blood pressure

Retinopathy cerebral edema 4 Keith-WagenerBarker 3 Keith-WagenerBarker

arteriolar damage and necrosis occur

Intracranial preasure generalized vasodilatation

NO activity as inflamatory respond

Keterangan : 4 Keith-Wagener-Barker retinopathy, which is characterized by the presence of papilledema, heralding the neurologic impairment from an elevated intracranial pressure. 3 Keith-Wagener-Barker retinopathy, which is characterized by retinal hemorrhages and exudates on funduscopic examination. Patogenesis diatas menunjukan bahwa Hypertensive Encephalophaty salah satunya mengakibatkan gangguan neurologis yang salah satu manifestasinya headache, nausea, dan vertigo, sedangkan di lain pihak juga menyebabkan retinopathy. 2. Hypoxia (Wikipedia, Hypoxia) Hypoxia adalah kondisi patologis dimana tubuh secara keseluruhan (generalised hypoxia) atau tubuh per-regio jaringan tubuh (tissue hypoxia) kekurangan supply oksigen yang adekuat.

Mr. Kadams Case

11

EJP

Hypoxia ringan memiliki symptom headaches, fatigue, shortness of breath, a feeling of euphoria and nausea. Pada hypoxia berat, atau hypoxia yang berulang dapat mengakibatkan changes in levels of consciousness, seizures, coma bahkan kematian. Hypoxia berat meng-induce perubahan warna kulit menjadi kebirubiruan (cyanosis), hemoglobin menjadi merahnya lebih gelap ketika tidak berikatan dengan oksigen (deoxyhaemoglobin), sebagai lawan dari warna darah yang merah ketika berikatan dengan oksigen (oxyhaemoglobin), sedangkan ketika darah berikatan dengan CO warnanya lebih ke merah cerah ceri (cherry red). Adapun beberapa penyebab headache terkait hypoxia yang berkaitan dengan kasus : Mr. Kadam seorang perokok berat, Carbon Monoksida yang terbentuk akibat pembakaran tidak sempuna rokok biasanya akan dihisap oleh perokok tersebut (dan perokok pasif), CO yang dihisap tersebut akan berikatan dengan Hb membentuk Carboxyhemoglobin (COHb) yang memiliki afinitas 200 kali lebih besar dibanding ikatan antara Hb dengan oksigen, sehingga menyebabkan Hb cenderung untuk berikatan dengan CO dan menyebabkan hypoxia. Kemungkinan terjadi MAHA (Micrangiopathy Hemolytic Anemia) Merupakan subgroup hemolytic anemia yang disebabkan karena pembuluh darah yang kecil. Pada kasus ini, dimana Mr. Kadam mengalami hipertensi, lapisan endotelial pembuluh darah mudah rusak, dan proses perbaikan yang terjadi menghasilkan dinding pembuluh darah yang tebal dan kasar (fibrin deposition, platelet agregation, ateroma), ketika darah dengan tekanan besar (hipertensi) melalui pembuluh darah yang kecil dan kasar akan menyebabkan sel-sel darah rusak (they are shredded) menghasilkan red cell fragmentation dan intravascular hemolysis, sel darah yang rusak ini dalam pemeriksaan laboratorium akan ditemukan dalam wujud schistocytes.

Mr. Kadams Case

12

EJP

(Oxyhemoglobin) MAHA selain

(Carboxyhemoglobin) hypoxia

(Schistocyte) nausea), juga

menyebabkan

(headache,

kemungkinan menyebabkan conjunctive pale, conjunctive pale ini juga dapat disebabkan kebiasaan merokok Mr. Kadam (dimana hasil pembakarannya adalah CO, dan terhisap) menghasilkan carboxyhemoglobin yang merahnya lebih pucat. c. Pengobatan yang mungkin diberikan untuk sakit kepala Mr. Kadam adalah: Analgesic : Gol. Opioid : Morfin, Metadon, Alfentalin, Pentanizon, dll Memberikan efek analgesic terhadap sensari nyeri yang hebat yang berasal dari manapun termasuk nyeri yang berasal dari luar ditambah dengan reaksi organisme terhadap stimulus. Peneilitian eksperimental menemukan bahwa opioid dapat efektif meningkatkan ambang nyeri sehingga nyeri yang sangat hebat dan asupan sensoris nyeri yang merusak tidak lama diderita pasien. (Farmakologi Katzung, hal 486) Gol. Opioid termasuk golongan obat yang mempunyai efek sedasi dan efek toksik yang berbahaya termasuk menyebabkan kecanduan, penggunaan harus berada dibawah pengawasan ahli. Farmakokinetik : Absorbsi : subkutan, intramuscular, oral, mukosa hidung, Distribusi : Menuju berbagai jaringan, opioid terlokalisasi saluran cerna. dengan konsentrasi tertinggi pada jaringan yang perfusinya tinggi seperti paru, hati, ginjal, dan limpa. Metabolisme : Metabolisme first-pass yang jelas dengan Eksresi : Sebagian besar opioid-opiod dikonversikan menjadi glukuronidasi dalam hati. metabolit-metabolit polar, sehingga mudah dieksresikan oleh ginjal Farmakodinamik Mekanisme kerja :

Mr. Kadams Case

13

EJP

Morfin dan penggantinya berikatan secara selektif pada banyak tempat-tempat di seluruh tubuh untuk menghasilkan efek farmakologi. Lokus otak yang terlibat dalam transmisi nyeri dan dalam perubahan reaktivitas rangsangan nosiseptif terlihat sebagai tempat kerja utama tetapi bukan satu-satunya tempat kerja opioid. Indikasi : Nyeri hebat, edema paru, batuk, diare, kepentingan anastesi Kontraindikasi : Alfentanil Butorfanol Penggunaan agonis murni bersama dengan campuran agonisPenggunaan pada pasein dengan trauma kepala. Penggunaan selama kehamilan. Penggunaan pada pasien dengan gangguan fungsi paru. Penggunaan pada penyakit endokrin Toleransi Ketergantungan fisik Ketergantungan psikologis - Euforia - Sedasi - Rigiditas tubuh - mual & muntah antagonis.

Efek Samping Obat

- Depresi pernapasan - Dll

Dosis & etika pemberian = Parenteral : 500 g/ml untuk suntikan = Parenteral : 0,3 mg/mL untuk suntikan Nasal (Stadol NS) : nasal spray 10 mg/mL Hidromorfon = Oral : tablet 1, 2, 3, 4 mg Parenteral : 1, 2, 3, 4, 10 mg/ml untuk suntikan Rektal : supositoria 3 mg Kodein/aspirin (kombinasi analgesik) Oral : 15, 30, 60 mg kodein + 325 mg tablet aspirin Hidrokodon/asetaminofen (kombinasi analgesik) Oral : 5; 5,7 hidrokodon + 500 mg asetaminofen Dll (untuk lebih lengkap baca Farmakologi Katzung hal 495-496) NSAID (Non Steroid Anti Inflamatory Disease) Aspirin Sangat efektif dalam meredakan nyeri dengan intensitas ringan sampai dengan sedang. Menghilangkan nyeri dari berbagai penyebab

Mr. Kadams Case

14

EJP

seperti yang berasal dari otot, pembuluh darah, gigi, dll. Aspirin bekerja secara perifer melalui efeknya terhadap peradangan, tetapi mungkin juga menekan rangsang nyeri di tingkat subkorteks. Mempunyai efek analgesic dan anti-inflamasi yang baik untuk meredakan nyeri dan/akibat peradangan. - Farmakokinetik : Aspirin diabsorbsi begitu saja dan dihidrolisis menjadi asam asetat dan salisilat oleh esterase di dalam jaringan dan darah. - Farmakodinamik : Mekanisme kerja : Efektivitas aspirin terutama disebabkan oleh kemampuannya menghambat biosintesis prostaglandin. Kerjanya menghambat enzim COX-2 secara ireversibel. Efek Analgesic : Sangat efektif dalam meredakan nyeri dengan intensitas ringan sampai dengan sedang. Menghilangkan nyeri dari berbagai penyebab seperti yang berasal dari otot, pembuluh darah, gigi, dll. Aspirin bekerja secara perifer melalui efeknya terhadap peradangan, tetapi mungkin juga menekan rangsang nyeri di tingkat subkorteks. - Indikasi : Demam, nyeri, penghambatan agregasi trombosit, katarak, kanker. - Kontraindikasi : Gangguan lambung (gastritis), Gangguan SSP (dapat menyebabkan salissilisme-tinitus, vertigo), Hemofilia, ibu hamil. Hipersensitivitas pada obat ini. - Efek samping obat : Gastritis, vertigo, penurunan pendengaran, peningkatan kadar asam urat, penurunan laju filtrasi glomerulus, menekan fungsi jantung, dll. - Dosis & Etika Pemberian : Per-oral, dosis pada anak sebesar 50-75 mg/kg/hari dalam dosis terbagi. Asetaminofen Mekanisme kerja adalah menghambat pembentukan prostaglandin dengan menghambat kerja enzim COX-2 dalam fungsinya membentuk prostaglandin. Obat ini berguna untuk nyeri ringan sampai sedang seperti sakit kepala, mialgia, nyeri pasca persalinan, dll

Mr. Kadams Case

15

EJP

3. Vertigo (Wikipedia, Vertigo) a. Sedikit penjelasan : Jenis spesifik dari dizziness yang merupakan gejala utama dari gangguan keseimbangan. Klasifikasi :
1. Subjektif vetigo, yaitu vertigo yang dirasakan ketika seseorang

merasakan sensasi yang salah dari pergerakan.


2. Objektif vertigo, yaitu vertigo yang dirasakan ketika lingkungan sekitar

terlihat bergerak dalam pandangan orang tersebut. Lokasi kerusakan vestibular pathway, terbagi menjadi 2:
1. Peripheral Vertigo lesi melibatkan labyrinth & vestibular nerve,

terdapat neurotransmitter yang berperan yaitu glutamate, asetilkolin, GABA. Memiliki cirri khas penderita nystagmus one direction.
2. Central Vertigo lesi terdapat pada brain stem (alterans hemiparesis

N VIII), terdapat neurotransmitter yang berperan yaitu dopamine, norepinefrin dan histamine. Memiliki ciri khas penderita nystagmus many direction.

b. Etiologi umum :

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) Merupakan istilah yang menggambarkan masalah pada inner ear dimana terbentuk otoconia pada labyrinth inner ear. (Wikipedia, BPPV)

Inner ear infection Drug toxicities (gentamicin) Stroke Tumor Skull fracture Brain trauma 16 EJP

Mr. Kadams Case

Penyebab ini dapat terjadi akibat hypertensive encephalopathy yang mungkin diderita Mr. Kadam akibat hipertensinya. CO poisoning Penyebab ini paling mungkin terjadi pada Mr. Kadam mengingat beliau seorang perokok berat. symptom-symptom yang muncul akibat CO poisoning adalah : headaches, vertigo, and flu-like effects. (Wikipedia, CO Poisoning)

c. Kemungkinan penyebab vertigo pada Mr. Kadam adalah :

Brain trauma dan CO poisoning (telah dijelaskan di atas)

d. Patogenesis vertigo Patogenesis vertigo terutama bertumpu pada 3 mekanisme utama yaitu gangguan mekanisme keseimbangan (vestibular system), gangguan langsung pada otak, atau kombinasi dari ke-2 penyebab awal. Jika kita melihat kasus Mr. Kadam, maka sepertinya gangguan vestibular system tidak dapat dijadikan patokan patogenesis, hanya gangguan langsung pada otak lah yang mungkin dapat dijadikan alasan patogenesis vertigo Mr. Kadam. Berikut patogenesis vertigo yang disebabkan oleh CO poisoning (Wikipedia, CO Poisoning), patogenesis vertigo yang disebabkan hypertensive encephalopathy telah dijelaskan sebelumnya.

Mr. Kadams Case

17

EJP

Carbon Monoxide
Have high affinity to bind with

Hemoglobin

Myoglobin Impair Cardiac Output Cerebral Ischemia

Mitochondrial cytochrome oxidase interferes with aerobic metabolism anaerobic metabolism

No place for O2 !!!

Hypoxia Cerebri

Cell death

Lactic acidosis

Anorexia

Brain damage Other manifestation

Headache

Vertigo

e. Treatment yang mungkin dapat diberikan untuk Mr. Kadam : -

Benzodiapzepine (produce a range of effects from depressing to

stimulating the central nervous system via modulating the GABAA receptor, the most prolific inhibitory receptor within the brain). dll) Smoking cessation Reducing hypertension H1-Antihistamin (menekan kerja histamine yang menyebabkan

increase vascular permeability, potentiation of pain, tachycardia, headache,

4. Nausea a. Sedikit penjelasan Merupakan sensasi tidak nyaman pada bagian gaster (perasaan ingin muntah (vomitting))

b. Etiologi umum (Wikipedia, Nausea) Mr. Kadams Case 18 EJP

- Addison disease - Bulimia - Crohn's disease

- Alcoholism - Cancer - Depression

- Appendicitis - Chronic fatigue syndrome - Diabetes - Flu

- Exercise induced nausea - Gastroenteritis - Gastroparesis - Kidney failure - Morning sickness - Pancreatitis - Sleep deprivation - Vertigo - Viral hepatitis

- Gastroesophageal reflux disease - Heart attack - Medications - Nervousness - Peptic ulcer - Hydrocephalus - Migraine - Norovirus - Food poisoning

- Tobacco smoking and second-hand smoke - Vestibular balance disorder - Brain tumor

c. Kemungkinan penyebab nausea pada Mr. Kadam : Vertigo (brain lesion), medication, tobacco smoking, headache, diabetes, brain lesion (due to hypertensive encephalopathy, telah dijelaskan)

d. Patogenesis nausea :

Patogenesis nausea sangat beragam tergantung pada etiologinya, pada kasus ini kami hanya dapat menjelaskan patogenesis dari hypertensive encephalopathy (telah dijelaskan), sedangkan etiologi lain belum dapat kami jelaskan (terutama yang berhubungan pada gangguan CNS).

e. Treatment yang mungkin diberikan bagi Mr. Kadam :

Anti-Emetic Drug, meliputi : (Wikipedia, Antiemetic)

Mr. Kadams Case

19

EJP

5-HT3 receptor antagonists - these block serotonin receptors in the central

nervous system and gastrointestinal tract. As such, they can be used to treat post-operative and cytotoxic drug nausea & vomiting. Ex : Dolasetron, Granisetron, Ondansetron, Tropisetron, Palonosetron (Aloxi, a new 5HT3 antagonist)
Dopamine antagonists act in the brain and are used to treat nausea and

vomiting associated with neoplastic disease, radiation sickness, opioids, cytotoxic drugs and general anaesthetics. Ex : Domperidone; Droperidol, Haloperidol, Chlorpromazine,

Promethazine, Prochlorperazine; Metoclopramide (also acts on the GI tract as a pro-kinetic, and is thus useful in gastrointestinal disease; however, it is poor in cytotoxic or post-op vomiting); Alizapride
Antihistamines (H1 histamine receptor antagonists), effective in many

conditions, including motion sickness and severe morning sickness in pregnancy. Ex : Cyclizine, Diphenhydramine, Dimenhydrinate (Gravol), Meclizine, Promethazine (Pentazine, Phenergan, Promacot), Hydroxyzine.
Cannabinoids are used in patients with cachexia, cytotoxic nausea &

vomiting or are unresponsive to other agents. Ex : Cannabis (Marijuana); Dronabinol (Marinol); Nabilone (Cesamet); Sativex.
Benzodiazepines

Ex : Midazolam; Lorazepam, Anticholinergics; Hyoscine


Steroids

Ex : Dexamethasone Other

Mr. Kadams Case

20

EJP

Ex : Trimethobenzamide; Ginger; Emetrol; Propofol; Peppermint; Muscimol purported as such. Smoking cessation Stop headache Reduce Hypertension

5. Pengobatan Mr. Kadam pada kasus : a. Mengapa pengobatan yang diberikan tidak dapat menghilangkan sakitnya ? Beberapa alasan mengapa pengobatan yang diberikan tidak dapat menghilangkan keluhan sakitnya (severe headache, vertigo, nausea) : Pengobatan hipertensi) Faktor-faktor lain : dosis, ketepatan jenis obat, ketelatenan pasien, efek samping, dll b. Mengapa setelah pengobatan dihentikan Mr. Kadam merasakan sakit yang begitu hebat ? Hal ini dapat dijawab dengan teori toleransi nyeri (Patofisiologi 2, hal 1073) Toleransi nyeri mengacu pada lama atau intensitas neyri yang masih dapat ditahan oleh pasien sampai secara eksplisit pasien tersebut mengaku dan mencari pengobatan. Ketika pada awal pajanan (causa nyeri mulai timbul) rasa nyeri yang dirasakan Mr. Kadam tidaklah terlalu besar, sejalan dengan waktu causa nyeri bertambah parah sehingga rasa nyeri nyeri pun bertambah besar hingga melewati toleransi yang diberikan hanyalah pengobatan yang bersifat simptomatis, tidak pada causa (pada kasus ini kausa utama adalah

yang dimiliki Mr. Kadam dan beliau pun mencari pengobatan. Pemberian obat yang bersifat simptomatis akan menekan rasa nyeri yang dirasakan Mr. Kadam sehingga menurunkan setpemberian dalam jangka waktu lama akan

point toleransi beliau, namun perlu diingat pula bahwa dalam Mr. Kadams Case 21 EJP

jangka waktu yang kronis itu causa penyakit bertambah parah, sehingga pada waktu obat dihentikan beliau akan merasakan sakit yang begitu hebat (toleransi nyeri rendah vs causa nyeri yang hebat). 6. Rokok : Beberapa kandungan rokok yang berbahaya : TAR CO : merupakan bahan kimia beracun yang bisa merusak sel paru-paru dan bisa menyebabkan kanker : karbon monoksida menyebabkan kurangnya kemampuan hemoglobin katecholamin vasokontriksi dari untuk mengikat oksigen. Nikotin : merangsang saraf simpatis melalui penyekresian yaitu epinefrin dan norepinefrin yang pembuluh darah menyebabkan

yang bisa menyebabkan terjadinya hipertensi. berbahaya, hypoxia, CO poisoning,

Sehingga dapat dipahami mengapa konsumsi rokok sangat terutama pada kasus ini (dapat menyebabkan hipertensi, bahkan DM, kerusakan paru, dan ketergantungan). 7. Hubungan dengan factor genetic dalam kasus ? Genetic dengan obesitas : telah dijelaskan dalam pembahasan 1 Genetic dengan hipertensi :

Sebuah test yang dilakukan oleh peneliti Universitas Virginia mendeteksi sebuah variasi gen yang diturunkan yang mengkodekan sebuah protein yang disebut GRK-4 (G Protein Coupled Receptor Kinase type 4) yang bertanggung jawab pada peng-eleminasian sodium dari tubuh. Kelainan dalam variasi genetik ini diduga memiliki pengaruh terhadap peningkat retensi sodium yang menginduce hypertension. 8. Intepretasi hasil pemeriksaan fisik ? (terutama Hipertensi !!!) a. BP 170/100 mmHg Hal ini menunjukan bahwa Mr. Kadam menderita hipertensi. Hipertensi ini sendiri dibagi menjadi 2 golongan dengan etiologi masing-masing yaitu : Hipertensi essensial :

Mr. Kadams Case

22

EJP

Hipertensi ini mengindikasikan bahwa tidak ada faktor penyebab medis yang spesifik yang dapat ditemukan untuk menjelaskan kondisi pasien ini. beberapa etiologi serta patogenesis nya : Genetic (Telah cukup dijelaskan) Insulin Resistance Salah satu efek akhir dari insulin adalah membuat membran sel permeable terhadap banyak asam amino, ion kalium, dan ion fosfat. Kenaikan ion kalium (potasium) ini menyebakan vasodilatasi melalui ATP-sensitive-potasium-channel, potasium merangsang lapisan advetitia dari dinding arteri untuk relaksasi sehingga menyebabkan arteri bervasodilatasi. Sehingga dapat dipahami mengapa insulin resistance menyebabkan hipertensi (loss of vasodilatation ability) Kandungan rokok Nikotin yang terkandung pada rokok memiliki efek merangsang saraf simpatis melalui penyekresian catecholamin yaitu epinefrin dan norepinefrin yang menyebabkan vasokontriksi dari pembuluh darah yang bisa menyebabkan terjadinya hipertensi. Kerusakan ginjal
Na intake Hypertension

Body fluid osmolality Water intake Normal body fluid osmolality (280-296 mOsm/kgH2O) Hypervolemia Excess water & Na Filtered by Kidney Euvolemia Urine

Total peripheral pressure Heart work harder Hypervolemia Water dan Sodium Retention Renal failure

Umur

Mr. Kadams Case

23

EJP

Semakin bertambahnya umur jumlah kolagen fiber pada dinding arteri dan arteriole meningkat, menyebabkan dinding pembuluh darah ini lebih kaku, dan menurunkan tingkat elastisitas pembuluh darah, kombinasi ini menyebakan peningkatan total peripheral resistance, hal ini menyebabkan hipertensi. Overactive Renin-Angiotensin System Hasil dari cascade reaksi ini (sesuai dengan flow chart dibawah) adalah angiotensin II yang memiliki efek vasokontriksi vascular, aktivitas aldosteron yang berefek pada hypertensi. Stress (overactive simpathetic nervous system) Salah satu efek pengaktivan saraf simpatis adalah vasocontriction vascular yang menyebabkan hipertensi. ANGIOTENSINOGEN
RENIN
TISSUE RENIN

BRADYKININ INACTIVE FRAGMENTS

ANGIOTENSIN I
ACE
TISSUE ACE CHYMASE CATHEPSIN G CATHEPSIN G ELASTASE TPA

ARBs
VASOCONSTRICTION RENAL NA+ REABSORPTION ALDOSTERONE SECRETION SYMPATHETIC ACTION VASOPRESSIN SECTION CELL GROWTH AND PROLIFERATION

ANGIOTENSIN II

AT1

AT2

VASODILATION ANTIPROLIFERATION APOPTOSIS

PHARMACOLOGICAL THERAPY (Continued)

Hipertensi sekunder : Hipertensi renal Hipertensi dapat terjadi karena penyakit pada ginjal. Penyakit ini termasuk polycystic kidney disease atau glomerulonephritis kronik. Hipertensi dapat juga terjadi karena penyakit pada arteri renalis yang menyuplai ke ginjal. Hal ini dikenal sebagai renovascular hypertension, hal ini disebabkan penurunan perfusi pada jaringan ginjal akibat stenosis

Mr. Kadams Case

24

EJP

pada cabang-cabang arteri renalis yang mengaktivasi renin-angiotensin system. Hipertensi adrenal Pada primary aldosteronism, berhubungan dengan aldosterone yang menginduksi retensi sodium dan hipertensi. Cushing's syndrome (hypersecretion of cortisol) Kedua kelenjar adrenal dapat memproduksi hormon kortisol secara berlebihan, atau dapat menimbulkan tumor jinak maupun ganas. Hipertensi dihasilkan melalui beberapa mekanisme patofisiologi yang mengatur volume plasma, resistensi perifer vascular dan cardiac output yang kemungkinan meningkat. Lebih dari 80% penderita cushing syndrome menderita hipertensi. Genetic Hipertensi dapat disebabkan oleh mutasi single genes, diturunkan berdasarkan hukum mendelian. Coarctation of the aorta Drugs Beberapa obat, khususnya NSAIDS (Motrin/ibuprofen) dan steroids dapat menyebabkan hipertensi. Spinal misalignment Penyebab lain dari hipertensi dilaporkan adalah terjadinya misalignment atau ketidaksegarisan dari columna spinalis terutama atlas vertebrae, patogenesis ? (further study needed !!!) Stratifikasi Hipertensi (untuk penatalaksanaan) Tekanan darah 130-139/80-89 140-159/90-99 >160/>100 A (tdk ada FR) Perubahan pola hidup Perubahan pola hidup+obat hipertensi Perubahan pola hidup+obat hipertensi B (1-2 FR) Perubahan pola hidup Perubahan pola hidup+obat hipertensi Perubahan pola hidup+obat hipertensi C (3 FR) Perubahan pola hidup+obat hipertensi Perubahan pola hidup+obat hipertensi Perubahan pola hidup+obat hipertensi

b. Arcus Senilis Mr. Kadams Case 25 EJP

Sebuah cincin opaque kelabu / putih di tepi kornea, disebabkan oleh deposit kolesterol / hyalanasi stroma kornea, normal pada usia >50 tahun. Penemuan hasil pemeriksaan fisik ini mengindikasikan metabolisme adanya dan gangguan menjadi pada indicator adanya kondisi lipid,

hypercholesterolemia, hyperlipoproteinemia atau hyperlipidemia. Patogenesis ??? (further study needed). c. conjunctive pale Mengindikasikan terjadinya anemia atau hypoxia. Pada kasus temuan pemeriksaan fisik ini mungkin disebabkan oleh MAHA (yang menyebabkan anemia) dan CO poisoning (yang menyebabkan hypoxia). d. Normal Heart Sound Bunyi normal pada orang dewasa hanya terdengar 2 macam (S1 dan S2), temuan normal mengindikasikan tidak adanya gangguan pada jantung seperti : Regugitasi pada mitral dan aortic valve, Stenosis pada aortic dan mitral valve, Tanda dari kegagalan ventrikel kiri pada CHF (congestive heart failure) yang meluas. Suara ini dikenal sebagai protodiastolic gallop atau ventricular gallop, sebuah tipe dari gallop rhythm. (S3 heart sound) Ketika suara jantung S4 terdengar pada orang dewasa (dikenal presystolic gallop atau atrial gallop), maka dapat dicurigai terjadi kegagalan ventrikel kiri. dll e. HR 108 bpm Normalnya heart rate laki-laki dewasa berkisar antara 70 bpm, keadaan dimana heart rate melebihi 100 bpm dikenal sebagai tachycardia, tachycardia ini sendiri memiliki banyak subtype seperti : Sinus tachycardia, which originates from the Sino-atrial (SA) node, near the base of the superior vena cava Ventricular tachycardia, any tachycardia which originates in the ventricles.

Mr. Kadams Case

26

EJP

Supraventricular tachycardia (SVT), which is a tachycardia paced from the Atria or the AV node. SVT rhythms include: - Atrial fibrillation - AVNRT or AV nodal reentrant tachycardia - AVRT or AV reentrant tachycardia - Junctional tachycardia Kelainan HR seperti tachycardia dapat menjadi indikasi dari kemungkinankemungkinan seperti : Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS) increase in sympathetic nervous system Endocrine disorders seperti pheochromocytoma dan hyperthyroidism Demam, hyperventilasi, infeksi, sepsis ventricular fibrillation myocardial infarction (heart attack) dll Lalu apa penyebab tachycardia pada kasus Mr. Kadam ??? Jika kita lihat pada pemeriksaan penunjang (ECG) didapat sinus tachycardia, jenis tachycardia ini dapat disebabkan oleh banyak faktor, dan yang mungkin berbuhubungan dengan kasus adalah : Hypoxia, anemia, acute coronary ischemic, efek nikotin dari rokok. Walaupun demikian kita sebagai dokter harus waspada terhadap faktor penyebab lain yang mungkin menimbulkan efek ini seperti : sepsis, pheochromocytma, pulmonary embolism, chronic pulmonary disease, dll, sehingga tidak ada salahnya jika dilakukan pemeriksaan tambahan. 9. Intepretasi hasil laboratorium ? (terutama pada fungsi ginjal !!!) Hematologi dan Urinalisis No 1 2 3 4 Indicator Hemoglobin Total cholesterol Trigliseride Ureum plasma Nilai (kasus) 10 g% 339 mg% 267 mg% 50 mg% Nilai Rujukan 14-18 g% (lakilaki) 150-310 mg% (4049 th) 20-160 mg% (4049 th) 10-38 mg% (lakiInterpretasi Anemia Dislipedimia Dislipidemia Resistensi insulin

Mr. Kadams Case

27

EJP

5 6 7 8 9 10

Creatinin plasma Natrium Kalium Fasting plasma glukose Protein (urine) Glucose trace (urine)

2,5 mg% 136 mmol/L 3,8 mmol/L 135 mg% + +/-

laki) 0,7-1,5 mg% (lakilaki) 136-148 mmol/L 3,8-5,0 mmol/L 70-115 mg% -

Resistensi insulin Normal Normal Resistensi insulin Proteinuria Glukosuria

Nilai Rujukan: Biokomia Harper, Patofisiologi Price&Wilson, Patologi Klinik Baron

Keterangan: 1. Hemoglobin rendah Anemia merupakan keadaan dimana terjadi pengurangan jumlah eritrosit hingga di bawah normal, berkurangnya jumlah hemoglobin dan volume packed red blood cells (hematokrit) per 100 ml darah. Salah satu tanda yang paling sering terjadi pada penderita anemia adalah pucat (bantalan kuku, telapak tangan, membran mukosa mulut, serta konjungtiva), yang juga ditemukan pada pmeriksaan fisik Mr. Kadam (pucat pada konjungtiva). Keadaan ini diakibatkan berkurangnya volume darah, berkurangnya hemoglobin (khususnya oksihemoglobin), dan vasokonstriksi untuk memaksimalkan pengiriman O2 ke organ-organ vital. Penyebab utama anemia adalah: (1) Peningkatan hilangnya eritrosit, dapat terjadi karena: a. Perdarahan
-

Trauma Ulkus

- Cancer - Hemoroid

Perdarahan kronis karena polip di kolon - Menstruasi

b. Penghancuran eritrosit (hemolisis) Kelainan intrinsic: Hemoglobinopati, ex. Penyakit sel sabit Gangguan sintesis globin, ex. Thalasemia

Mr. Kadams Case

28

EJP

Kelainan membran eritrosit, ex. Eliptositosis dan sferositosis herediter Defisiensi enzim, ex. Def G6PD dan def piruvat kinase Microangiopathic Hemolytic Anemia

Kelainan ekstrinsik
-

Respon autoimun Malaria Katup jantung buatan

- Hipersplenisme - Luka bakar berat

(2) Penurunan atau kelainan pembentukan eritosit a. Keganasan jaringan padat metastatic, leukemia, limfoma, myeloma multipel, leukemia, limfoma; pajanan terhadap obat-obatan dan zat kimia toksik; iradiasi b. Penyakit-penyakit kronis yang mengnai ginjal dan hati, serta infeksi dan defisiensi endokrin. c. Kekurangan vitamin-vitamin penting: B12, asam folat, vitamin C, dan zat besi. Berdasarkan keterangan di atas, anemia pada Mr, Kadam kemungkinan diakibatkan oleh:
1) Asupan vitamin-vitamin yang berperan dalam pembentukan eritrosit /

hemoglobin yang tidak adekuat.


2) Penggunaan obat-obatan yang mempunyai efek samping hemotalogik,

mengingat sebelumnya Mr. Kadam pernah mendapatkan pengobatan medikamentosa dari dokter dalam 2 minggu karena keluhan sakit kepala, vertigo, dan mual. Kemungkinan Mr. Kadam mendapat obat simtomatik berupa obat analgesik antiinflamasi seperti asam asetilsalisilat atau aspirin yang dapat menyebabkan hemolisis dan anemia aplastik (berkurangnya prosuksi eritrosit oleh sumsum tulang). Kemungkinan selanjutnya, Mr. Kadam mendapat pengobatan untuk indikasi hipertensi atau infeksi untuk keluhan yang sama, sehingga menggunakan obat antihipertensi dan

Mr. Kadams Case

29

EJP

diuretic (klorotiazid, metildopa, captopril) atau antibiotic, yang juga dapat mengakibatkan hemolisis dan anemia aplastik. 3) Kondisi anemia yang terjadi pada Mr. Kadam diperburuk dengan kebiasaan merokoknya. CO dalam asap rokok berikatan dengan Hb 250 kali lebih kuat daripada ikatan Hb-O2. Oksigenasi sel berkurang menyebabkan penurunan fungsi sel yang memperberat keluhan vertigo dan sakit kepala serta pucatnya konjungtiva. 4) Microangiopathic sebelumnya) 2. Kolesterol total dan trigliserida tinggi Obesitas (asupan karbohidrat dan lemak yang tinggi) ditandai dengan kadar kolesterol total dalam plasma dan trigliserida yang tinggi. Keadaan ini juga diperberat dengan resistensi insulin mengingat insulin berperan dalam penghambatan lipolisis, dan juga sebaliknya. Merokok juga berperan dalam peningkatan kadar LDL sebesar 10%. hemolytic anemia (MAHA), (sudah dijelaskan

3. Ureum dan kreatinin plasma meningkat Pada pasien DM (FPG> 126 mg%) seperti halnya Mr. Kadam, protein dan lemak menjadi sumber energi utama karena metabolisme glukosanya terganggu. Peningkatan proteolisis juga meningkatkan kadar ureum dan kreatinin sebagai metabolitnya.
a. Ureum plasma, dapat tinggi (azotemia) karena:

Peningkatan katabolisme protein jaringan disertai dengan

keseimbangan nitrogen yang negative. Pemecahan protein darah yang berlebihan

Misal: pada leukemia (pelepasan protein leukosit); perdarahan dari traktus GI (Hb eritrosit dan protein plasma) disertai kelemahan fungsi ginjal sekunder. Pengurangan ekskresi urea

Mr. Kadams Case

30

EJP

Misal: pada syok, payah jantung kongestif (bendungan vena), penyakit Addison (hemokonsentrasi) akan menurunkan aliran plasma ginjal selanjutnya menurunkan filtrasi urea pada ginjal, dan meningkatrkan urea plasma. b. Kreatinin plasma Kreatinin plasma lebih luas digunakan untuk mengukur fungsi ekskresi kegagalan ginjal kronik disbanding urea plasma. Umumnya jika kreatinin plasma kurang dari sekitar 900mol/L maka filtrasi glumerulus normal. Pada Mr. Kadam kadar kreatinin plasmanya 2,5 mg% setara dengan 220mol/L. hal ini menunjukkan fungsi ekskresi ginjal masih baik.

4. Natrium dan Kalium Kadar normal natrium dan kalium yang normal menunjukkan autoregulasi GFR yang tidak terganggu. Bila autoregulasi GFR terganggu, seperti pada penyakit ginjal, peningkatan tekanan arterial menyebabkan peningkatan GFR yang lebih besar, yang akan sangat meningkatkan ekskresi natrium dan air. Dengan demikian, jumlah natrium plasma dapat turun sampai di bawah normal dan juga berpengaruh pada kadar kalium plasma.

Dari hasil lab 3 & 4 dapat disimpulkan bahwa fungsi ginjal yang masih baik dan peningkatan asupan garam yang tinggi yang meningkatkan tekanan darah dapat dikompensasi dengan mekanisme autoregulasi, sehingga kadar elektrolit tetap dalam batas normal. Namun, walaupun demikian mekanisme autoregulasi ini tidak bisa mengkompensasi hipertensi Mr. Kadam yang sudah kronis (ditandai dengan cardiomegaly dan retinophaty) yang timbulnya melibatkan banyak factor resiko, lalu apa yang menyebabkan hipertensi ??? Diluar dari resistensi insulin, factor genetic, dan umur, sangat dimungkinkan terdapat factor penyebab lain yang mengkontribusi terjadinya

Mr. Kadams Case

31

EJP

hipertensi

yaitu

atherosclerosis,

hal

ini

diperkuat

dengan

kondisi

hyperlipidemia & hypercholesterolemia pada Mr. Kadam.

(Atherogenesis) 5. FPG tinggi Hiperglikemia mengindikasikan DM. Resistensi insulin (DM tipe 2) umumnya terjadi pada orang yang obesitas dan tua seperti halnya Mr. Kadam,

6. Adanya protein dalam urin (Proteinuria)

Adanya kandungan protein pada urine mengindikasikan adanya kegagalan dalam mekanisme penyaringan oleh ginjal, adapun penyebab utama dari kegagalan mekanisme filtrasi ini adalah hipertensi, patogenesisnya : Pada dasarnya hipertensi Mr. Kadam dapat terjadi di ginjal (glomerular hypertension), hal ini mengakibatkan disfungsi dari glomerular barrier yang mengakibatkan tidak tersaringnya protein (proteinuria)

Mr. Kadams Case

32

EJP

Namun satu pertanyaan timbul, Bukankah sebelumnya telah disimpulkan bahwa fungsi ginjal normal ? pernyataan disfungsi glomerular barrier nampaknya cukup kontradiktif. Kemungkinan kerusakan pada barrier glomerulus bukanlah kerusakan yang destruktif, namun hanya bersifat ketidaksempurnaan barrier dalam menyaring protein yang disebabkan oleh tekanan yang besar (hipertensi) apakah ini pantas dijadikan alasan ? (further study needed !!!) Teori yang lain untuk menjelaskan patogenesis proteinuria adalah kadar asam amino/protein plasma yang melebihi renal threshold, seperti yang terjadi pada glycosuria pada DM. Alasan ini muncul akibat adanya dugaan terjadinya katabolisme protein yang cukup tinggi pada Mr. Kadam. Namun bukankah Mr. Kadam obese ? memang dalam kasus insulin resistance produksi ATP dihasilkan dari katabolisme lipid dan protein, sehingga logikanya (jika logikanya tidak salah) seharusnya penghancuran protein terjadi setelah katabolisme lipid tidak mungkin lagi dilakukan (terjadi pada orang kurus), bukankah Mr. Kadam masih gemuk ?... (further study needed !!!)

7. Glucose trace Pada DM yang tidak terkontrol, glukosa plasma dapat meningkat sampai kadar yang tinggi, menyebabkan muatan glukosa yang difiltrasi melebihi renal threshold dan sebagai akibatnya terjadi ekskresi glukosa dalam

Mr. Kadams Case

33

EJP

urin. Pada Mr. Kadam sebaiknya dilakukan pemeriksaan kadar glukosa ulang untuk memastikan diagnosa DM dan derajat keparahannya.

10. Intepretasi Hasil Pemeriksaan Penunjang a. Cardiomegaly Kardiomegali dapat dikategorikan menjadi : Cardiomegaly due to dilation Cardiomegaly due to ventricular hypertrophy Left ventricular hypertrophy (LVH) Right ventricular hypertrophy (RVH) Left atrial enlargement

Pada hasil pemeriksaan tidak ditentukan kategori kardiomegali (perbedaan kategori menunjukan kemungkinan kelainan yang terjadi pada Mr. Kadam). Namun jika tidak terdapat masalah tambahan pada kasus maka kita boleh menyimpulkan bahwa Mr. Kadam mengalami kardiomegali LVH yang bersifat patologis (cardiovascular disease, or high blood pressure) Kesimpulan kedua yang bisa kita ambil adalah hipertensi yang dialami Mr. Kadam sudah kronis, kalau acute belum terjadi hypertrophy myocardiac. b. Normal Lung Pada pemerikasaan X-ray paru ditemukan kondisi normal, hal ini dapat menyingkirkan pulmonary embolism dan chronic pulmonary disease penyebab tachycardia apakah hanya denga pemeriksaan X-ray bisa mengambil kesimpulan seperti itu ? (further study needed !!!) c. Sinus Tachycardia Hubungannya dengan pemeriksaan fisik HR 108, sudah dijelaskan sebelumnya. d. Retinopathy Main causes of retinopathy are : diabetes - diabetic retinopathy arterial hypertension - hypertensive retinopathy prematurity of the newborn - retinopathy of prematurity (ROP) 34 EJP

Mr. Kadams Case

sickle cell anemia direct sunlight exposure - solar retinopathy medicinal products - drug-related retinopathy retinal vein or artery occlusion

Pada kasus penyebab yang mungkin terjadi pada Mr. Kadam adalah 1. Diabetic retinopathy Merupakan komplikasi DM katagori micoangiopathy 2. Hypertensive Retinopathy Derajat 1: penyempitan ringan atau sklerosis lumen arteriol retina, memberikan efek kawat perak (silver wiring). Derajat 2: sklerosis arteriol sedang atau berat, terlihat sebagai (nipping) arteriovenosa. Derajat 3: perubahan progresif retina mengakibatkan edema, bintik cotton wool dan perdarahan. Derajat4 : semua data di atas dengan edema papil. Pemeriksaan derajat Hypertensive Retinopathy dapat dijadikan patokan k-eprogresiv-an dan lama hipertensi. Patogenesis hypertensive retinopathy memiliki kemiripan dengan hipertensive encephalopathy.
Diabetic retinopathy

11.

Bagaimana Mekanisme Secara Keseluruhan ? Setelah memahami seluruh pembahasan diatas, maka mekanisme dapat diringkas dalam 1 flow chart sistemik berikut (lihat lebar yang terpisah)

Mr. Kadams Case

35

EJP

12.

Apa saja Diferensial Diagnosis yang mungkin diberikan ? - Adrenal Adenoma - Aortic Dissection - Atherosclerosis - Cardiomyopathy, Cocaine - Hypertension, Malignant - Hyperthyroidism - Pheochromocytoma - Aortic Coarctation - Apnea, Sleep - Atherosclerotic Disease of the Carotid Artery - Cardiomyopathy, Hypertrophic - Hypertensive Heart Disease - Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome - Renal Artery Stenosis

- Hyperaldosteronism, Primary - Hypertension and Pregnancy

13.

Apa dan bagaimana Diagnosis Kerjanya ? a. Metabolic Syndrome Merupakan kumpulan kelainan yang memiliki kriteria : Kriteria WHO :

blood pressure: 140/90 mmHg dyslipidaemia: triglycerides (TG): 1.695 mmol/L and/or high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) 0.9 mmol/L (male), 1.0 mmol/L (female) central obesity: waist:hip ratio > 0.90 (male), > 0.85 (female), and/or body mass index > 30 kg/m2 microalbuminuria: urinary albumin excretion ratio 20 mg/min or albumin:creatinine ratio 30 mg/g

Kriteria EGIR :

central obesity: waist circumference 94 cm (male), 80 cm (female) dyslipidaemia: TG 2.0 mmol/L and/or HDL-C < 1.0 mg/dL or treated for dyslipidaemia hypertension: blood pressure 140/90 mmHg or antihypertensive medication fasting plasma glucose 6.1 mmol/L

Kriteria NCEP

central obesity: waist circumference 102 cm or 40 inches (male), 88 cm or 36 inches(female) dyslipidaemia: TG 1.695 mmol/L (150 mg/dl) dyslipidaemia: HDL-C < 40 mg/dL (male), < 50 mg/dL (female) blood pressure 130/85 mmHg fasting plasma glucose 6.1 mmol/L (110 mg/dl)

Kriteria American Heart Association/Updated NCEP

Mr. Kadams Case

36

EJP

Elevated waist circumference: Men Equal to or greater than 40 inches (102 cm) Women Equal to or greater than 35 inches (88 cm) Elevated triglycerides: Equal to or greater than 150 mg/dL Reduced HDL (good) cholesterol: Men Less than 40 mg/dL Women Less than 50 mg/dL Elevated blood pressure: Equal to or greater than 130/85 mm Hg or use of medication for hypertension Elevated fasting glucose: Equal to or greater than 100 mg/dL (5.6 mmol/L) or use of medication for hyperglycemia (Wikipedia, Metabolic syndrome)

b. Hipertensi Sudah sangat banyak dijelaskan diatas 14. Bagaimana penatalaksanaannya ? Penatalaksanaan holistic obesitas - Weight Reducing (Diet rendah kalori, Olahraga) - Smoking cessation - Makan banyak buah dan serat Medicamentosa : - Sibutramine (Meridia). This drug changes your brain chemistry, making you feel full more quickly. - Orlistat (Xenical). This drug prevents the absorption of fat in your intestines. Unabsorbed fat is eliminated in the stool. - Phentermine - Fluoxetine - Amphetamine Surgery : Bariatric surgery Penatalaksanaan holistic hipertensi - Weight reducing - Smoking cessation - Prevent salt intake - Do not stress !!! Medicamentosa Golongan obat Indikasi Indikasi 37 Kontraidikasi Kontraindikasi EJP Non-medicamentosa - Diethylpropion - Bupropion - Methamphetamine Non medicamentosa :

Mr. Kadams Case

Penyekat Penghambat ACE

tambahan Prostatismus Gagal jantung Disfungsi ventrikel kiri Nefropati diabetik tipe I Batuk karena penghambat ACE

(mungkin) Dilipidemia Penyakit ginjal kronis* Nefropati diabetic tipe II Gagal jantung Toleransi buruk pada obat antihipertensi lain Gagal jantung^^

(mungkin) Hipotensi postural Kerusakan ginjal* Penyakit vaskular perifer^ Penyakit vaskular perifer^^

tambahan Inkontinensia urin Kehamilan Penyakit renovaskular

Antagonis reseptor angiotensin II

Kehamilan Penyakit renovaskular

Penyekat

Infark miokard Angina

Gagal jantung^^ Dislipidemia Penyakit vaskular perifer

Asma/penyakit paru obstruksi kronis Blok jantung

Antagonis kalsium (dihidropiridin) Antagonis kalsium (lepas lambat)

Hipertensi sistolik terisolasi pada manula Angina

Angina pada manula

Infark miokard Kombinasi dengan penyekat

Gagal jantung Blok jantung

Tiazid Manula Dislipidemia Pirai *Penghambat ACE mungkin bermanfaat pada gagal ginjal kronis tetapi harus digunakan hati hati di bawah pengawasan spesialis. ^Perhatian untuk penghambat ACE dan antagonis reseptor angiotensin II pada penyakit vaskolar perifer karena kemungkinan koeksistensi dengan penyakit renovaskular. ^^Obat obat penyekat dapat memperburuk gagal jantung, tetapi spesialis dapat menggunakannya sebagai terapi jangka pangjang untuk gagal jantung. Tabel . Pilihan golongan obat untuk hipertensi (diadaptasi dari British Hypertension Society Guidelines, 1999)

15. Bagaimana Prognosis kasus Mr. Kadam ? Prognosis penyakit Mr. Kadam baik jika dilakukan pengobatan dengan maksimal terlebih lagi jika Mr. Kadam dapat menghilangkan kebiasaan merokok

Mr. Kadams Case

38

EJP

dan menjalankan program-program terapi dengan serius, jika tidak berhasil maka penyakit Mr. Kadam akan berkomplikasi dengan penyakit-penyakit serius lainnya (mengingat sudah muncul gejala DM, Retinopathy, Nephropathy, Cardiomyopathy) dan diperkuat dengan factor genetika. 16. Apa saja dan bagaimana komplikasi yang mungkin timbul pada kasus ini ? Komplikasi yang mungkin timbul : a. DM type 2 b. Retinopathy to blindness c. Nefropathy to kidney failure d. Aterosklerosis e. Heart problem (IHD, IM, dll) Demikian pembahasan kasus Mr. Kadam yang kami paparkan dalam laporan ini, adapun banyak kesalahan yang kami buat mohon dimaafkan mengingat keterbatasan kemampuan dan keterbatasan waktu yang kami miliki. Segala bentuk feed back yang membangun kami harapkan demi terlaksananya pembelajaran yang maksimal. Special Thanks for : Argana Dwi Agusta Indah Yuni Puspita Fadillah Sari Hendra Kurniawan Mas Agus Fajri Rama Diyanah Canggih Naluri - Rika Dwi Kusumawati - Almubdi Jaya - Nipolin Sonoki Mediansyah - Novita Purnama Sari - Ferazona Wardani - Nor Faz Azrin - Hema Jayabalan

Atas kontribusinya bagi penulisan laporan ini baik berupa fasilitas, bahan ketikan laporan, supporter, maupun hanya meramaikan suasana, segala bentuk kontribusi anda sangat berharga, ucapan terima kasih juga penulis hanturkan kepada pihak lain yang belum sempat disebutkan. Terima kasih, semoga laporan ini bermanfaat bagi semua pihak Penulis, Endrianus Jaya Putra

Mr. Kadams Case

39

EJP

You might also like