FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Ria Ambarwati NIM Dr. Pembimbing : 10 2007 029 : dr. Setiawan Aslim, Sp.OG

Pasien masuk Rumah Sakit: 28 Maret 2011 Jam 06:20 WIB

IDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Tempat/tanggal lahir Jenis kelamin Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Agama Suku bangsa Alamat : Ny. R : 26 tahun : Cibinong, 6 April 1985 : Perempuan : Menikah : Ibu rumah tangga : MTSn : Islam : Sunda : Jl. Sindang Pulo RT 12/03, Jakarta Utara

ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 29 Maret 2011, jam 08.30 WIB. Keluhan utama : Cairan keluar dari kemaluan 1 SMRS.

Keluhan tambahan : Mules.

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Pada 1 hari SMRS, keluar cairan jernih dari kemaluan os sebanyak gelas aqua, tidak ada lendir maupun darah. Mules hilang timbul, nyeri pada daerah perut dan kemaluan. Tidak ada rasa mual, muntah, sesak, dan pusing. Tidak ada trauma pada os beberapa hari terakhir. Kesulitan BAB sejak kandungan membesar, konsistensi padat, berwarna kuning, tidak ada lendir atau darah, perlu mengedan, dan tidak ada rasa nyeri saat mengedan. BAB hingga 8x/hari, jumlah kira-kira gelas aqua. 3 jam SMRS, mules semakin sering, kuat dan lama. Keluar cairan dari kemaluan yang tidak jernih lagi, terdapat lendir dan darah, volume sekitar gelas aqua. Mual dan muntah tidak ada. Keluarga os memutuskan untuk segera pergi ke Rumah Sakit Koja. Os selama kehamilan tidak pernah mengkonsumsi obat ataupun jamu, berolahraga berat, mengangkat beban berat, ataupun riwayat trauma. Kehamilan ini adalah kehamilan kedua dengan anak pertama operasi sectio lahir sehat usia 7 bulan, laki-laki dengan berat 1,6 kg. Os juga telah melakukan pemeriksaan USG dengan hasil anak perempuan, posisi bagus, 34 minggu pada pemeriksaan tanggal 8 Maret 2011.

Penyakit Dahulu (+) Cacar (-) Cacar air (-) Difteri (-) Tifus abdominalis (-) Diabetes (-) Tonsilitis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Wasir (-) Sifilis (-) Gonore (-) Batu Ginjal / Sal. Kemih (-) Burut (Hernia) (-) Batuk rejan (-) Campak (-) Alergi (-) Tumor

(-) Hipertensi (-) Ulkus ventrikuli (-) Ulkus duodeni (-) Neurosis

(-) Penyakit pembuluh (-) Perdarahan otak (-) Psikosis (-) Tuberkulosis

(-) Demam rematik akut (-) Pneumonia (-) Gastritis (-) Batu empedu

Lain-lain : (-) Operasi, untuk kelahiran anak pertama (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga: Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Penyebab meninggal -

Hubungan Kakek (dari ayah) Nenek (dari ayah) Kakek (dari ibu) Nenek (dari ibu Ayah Ibu Anak

Umur (Tahun) 51 Tahun 50 Tahun 2 tahun

Jenis Kelamin L P L P L P L

Adakah kerabat yang menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis HIV Hepatitis B Hepatitis C Cacat bawaan Lain- lain Ya Tidak + + + + + + + + Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Kulit (- ) Bisul (- ) Kuku (- ) Rambut (- ) Kuning/ Ikterus (- ) Keringat malam (- ) Sianosis (- ) Lain- lain Katanemia (- ) Leukore (- ) Perdarahan (- ) Lain- lain

Haid Haid terakhir tanggal 18 Juni 2010 Jumlah Lama : 3-4 kali ganti : 7 hari setiap periode

Selang waktu haid : 28 hari , teratur dan kadang nyeri Menarche : 14 tahun

Taksiran partus : 23 Maret 2011

Kehamilan Kehamilan ke-2 Komplikasi kehamilan terdahulu Persalinan Persalinan ke I : SC Kontrasepsi ( -) pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain- lain: kehamilan ke - 1 SC.

Saluran kemih/ Alat Kelamin (-) Disuria (-) Kolik (-) Kencing nanah (-) Poliuria ( -) Stranguria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Retensi urian

(-) Anuria (-) Kencing batu

(-) Hematuria (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disedari)

Ekstremitas (+) Bengkak, di kedua kaki (-) Deformitas (-) Nyeri

Berat Badan Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Bila pasien tidak tahu dengan pasti : 52 kg : 63 kg saat hamil besar : 63 kg : ( ) Tetap ( ) Turun ( + ) Naik

Pendidikan (-) SD (-) Sekolah Kejuruan (-) Kursus (+) SLTP (-) Akademi (-) Tidak sekolah (-) SLTA (-) Universitas

Kesulitan Keuangan : tidak ada Pekerjaan : tidak ada Keluarga : tidak ada

Lain- lain : tidak ada

A. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tinggi badan Berat badan : 160 cm : 63 kg

Tekanan darah Nadi Suhu

: 125/80 mmHg : 80x/ menit : 36,4C

Pernafasan ( frekuensi dan tipe) : 21x/ menit, teratur Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi (aktif/ pasif) : Baik : Compos mentis : Tidak ada : Tidak ada, hanya di kedua kaki : Piknikus : Biasa, simetris, tidak timpang : Aktif

Aspek Kejiwaan Tingkah laku : wajar

Alam perasaan : biasa Proses pikir : wajar

Kulit Warna Jaringan parut : sawo matang : tidak ada Effloresensi Pigmentasi : tidak ada : tidak ada

Pertumbuhan rambut : merata Suhu raba Keringat : sama dengan suhu sekitar : umum : + setempat: Lapisan lemak Lain- lain : sedang : tidak ada

Pembuluh darah: tidak menonjol Lembab/ kering: lembab Turgor Ikterus Edema : baik : tidak ada : di kedua kaki

Kelenjar getah bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : simetris : tidak tampak : buah dada kiri dan kanan simetris. puting susu menonjol dan bersih. colostrum sudah mulai keluar.

Paru- paru Inspeksi Palpasi : simetris, jenis pernafasan torakoabdominal, buah dada tampak membesar : fremitus +, tidak ada pernafasan yang tertinggal, buah dada tegang, ASI mulai keluar dari puting susu Perkusi Auskultasi : sonor di semua lapang paru : suara nafas vesikuler, ronkhi dan wheezing negatif pada kedua lapang paru

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tidak terlihat pulsasi iktus cordis : iktus cordis teraba, kuat angkat : jantung dalam batas normal, tidak ada pembesaran jantung : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : ada luka bekas operasi SC, linea nigra (+), striae gravidarum, tampak membuncit. Palpasi : supel, TFU = 30 cm LI : teraba bulat, keras, melenting

L II : teraba keras memanjang pada sisi kiri (puki) L III : teraba lunak, agak bulat, tidak melenting, sudah masuk pintu atas panggul L IV : konvergen

HIS : 2 x 10 15 Auskultasi : denyut jantung janin 125x/ menit, teratur

Genitalia Inspeksi Colok vagina/VT : rambut pubis telah dicukur : portio tebal, lunak, air ketuban mengalir, pembukaan 2 cm, bagian terendah kepala

Tungkai dan kaki Luka : tidak ada Varises : tidak ada

Edema : di kedua kaki

Lain- lain : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Rutin Pemeriksaan Lab tanggal 24 Maret 2011

Pemeriksaan darah: Hb Leukosit Ht Trombosit GDS Anti HbsAg : 10,1 g/dl : 14.500/uL : 33 % : 208.000/uL : 116 mg/dL : negatif

Golongan darah: B, Rh +

Urin Rutin : tidak dilakukan USG : janin tunggal, hidup, letak memanjang, presentasi kepala, jenis kelamin perempuan, plasenta di fundus, oligohidramnion.

RINGKASAN: Anamnesis: Wanita 26 tahun, datang ke Rumah Sakit Koja dengan keluhan keluarnya cairan dari kemaluan sejak 1 hari SMRS. Merasa mules-mules yang disertai keluarnya darah dan lendir. Terdapat oedem pada kaki. Merupakan kehamilan yang ke2. Taksiran partus 23 Maret 2011. Memiliki riwayat SC pada kehamilan ke-1 pada usia janin 7 bulan.

Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu : baik : 125/80 : 80x/ menit : 36,4C

Pernafasan ( frekuensi dan tipe): 21x/ menit, teratur mmHg Kesadaran: compos mentis

Status Obstetri: TFU : 30 cm LI L II : teraba bulat, keras, melenting : teraba keras memanjang pada sisi kiri (puki)

L III : teraba lunak, agak bulat, tidak melenting, sudah masuk pintu atas panggul L IV : HIS konvergen : 2 x 10 15

Denyut jantung janin : 145x/ menit, regular VT : portio tebal, lunak, air ketuban mengalir, pembukaan 2 cm, bagian terendah kepala

Pemeriksaan penunjang: Hb Leukosit Ht Trombosit GDS Anti HbsAg : 10,1 g/dl : 14.500/uL : 33 % : 208.000/uL : 116 mg/dL : negatif

Golongan darah: B, Rh +

Urin Rutin : tidak dilakukan USG : janin tunggal, hidup, letak memanjang, presentasi kepala, jenis kelamin perempuan, plasenta di fundus, oligohidramnion.

Diagnosis Kerja Dan Dasar Diagnosis Diagnosis kerja : G2P1A0 gravida, anak tunggal, hidup, letak punggung kiri, in partu, dengan KPD

Dasar diagnosis: Sudah keluar air ketuban sejak 1 hari SMRS disertai mules-mules.

Diagnosis Diferensial Dan Dasar Diagnosis Differensial Diagnosis differensial : Amnionitis

Dasar diagnosis differensial : Didapatkan riwayat keluar cairan dan sedikit pendarahan pervaginam.

Pemeriksaan Yang Dianjurkan : Obervasi tanda-tanda vital Observasi pembukaan (VT) Observasi bunyi jantung USG kandungan Amniocentesis

Rencana Pengelolaan : IVFD RL dan MgSO4 10cc = 12 tetes/menit Persiapan partus SC dan perawatan bayi

Edukasi Pasien : Menenangkan pasien bahwa kandungannya baik-baik saja, dengan menjelaskan

kemungkinan efek atau dampak berikutnya. Menjelaskan kondisi saat ini, terapi yang dipakai dan akan dipakai serta tujuan terapi.

Prognosis : Ibu : dubia ad bonam

Anak : dubia ad bonam

Follow Up : Proses melahirkan pada 29 Maret 2011, laki-laki, Apgar Score 10, BBL 2900 gram, panjang badan bayi 50 cm 31 Maret 2011, 07.00 WIB S O : Nyeri luka, lemas, dan kaki kaku. Mual, muntah, dan sesak tidak ada. : Keadaan umum: baik Kesadaran : compos mentis Konjungtiva anemis : -/- CA : -/Palpasi abdomen: supel, TFU sepusat. Luka operasi baik, rembesan (-), perdarahan normal Lakia uterus (+), ASI (+) A P : post operasi section hari kedua : Observasi TTV dan kondisi pasien

Observasi balance cairan Cek H2TL Terapi: Siprofloksasin inj 3 x 1gr (i.v) Asam mefenamat 3 x 500 mg (p.o) Neurosanbe 3 x 1 tab (p.o) Setelah keadaan membaik, pasien dipindahkan ke ruangan RPKK