1.

DATOS PERSONALES
APELLIDOS: _____________________________________ NOMBRES:
___________________________________________
CEDULA / PASAPORTE: ________________ESTADO CIVIL:
_____________________GENERO_____________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
_______________________/_____________________________/ _____/ _____/______
Pas

Ciudad

da

mes

ao

NACIONALIDAD __________________________ TIPO DE SANGRE: _______________________

Telf. Celular: _____________________ Porta ( ) Movistar ( ) Alegro ( )
Correo electrnico personal: _______________________ Correo electrnico institucional:
_______________@est.ups.edu.ec
En caso de emergencia comunicarse con: __________________________________________
Telfono: ________________
Nombre
2. DATOS ACADMICOS
SEDE EN LA QUE VA A ESTUDIAR: ______________________
Colegio del que proviene: _______________________________ (visualizacin)
_________________ (visualizacin)
Nombre del colegio

Tipo:

(fiscal,

particular, etc.)
Lugar: __________________________________________________________ (visualizacin)
Pas, provincia y ciudad donde est ubicado el colegio
Ttulo de bachillerato: ________________________________________ (visualizacin)
Ao de graduacin: _______

Nota del bachillerato: ______ (visualizacin)

A ms del bachillerato tiene otro ttulo: SI ( ) NO ( )

Indique el nivel: Tcnico ( ) Tecnlogo ( ) Tercer Nivel ( ) Cuarto Nivel ( )
Estudia otra carrera fuera de la UPS? SI ( ) NO ( )

En qu institucin? _____________________________________
___________________________
(nombre de la institucin)

tipo (pblico o particular)

3. DATOS DE DOMICILIO
3.1. DIRECCIN DONDE VIVE EL ESTUDIANTE:
PAIS: _______________________________ PROVINCIA: _________________ CIUDAD:
___________________________

PARROQUIA: _______________________________ urbana ( ) urbano-marginal ( ) rural ( )

BARRIO (o sector):
__________________________________________________________________
ZONA: norte ( ) centro ( ) sur ( ) valles ( ) suburbio ( ) zona rural ( )
DIRECCION: __________________________________/ No. _____/ y
______________________________________
Calle o avenida principal

Calle o avenida

secundaria
bb
FICHA SOCIOECONOMICA PARA PENSION DIFERENCIADA
foto
BORRADORSi su direccin no encaja en el formato anterior, favor indquela en el siguiente espacio:
________________________________________________________________________________
_____________________
Telf. Domicilio: ________________________
3.2 SI UD PROCEDE DE OTRA CIUDAD O PIS, POR FAVOR INGRESAR LA SIGUIENTE INFORMACIN:
PAIS: _______________________________ PROVINCIA: _________________ CIUDAD:
___________________________

PARROQUIA: _______________________________ urbana ( ) urbano-marginal ( ) rural ( )

BARRIO (o sector):
__________________________________________________________________
ZONA: norte ( ) centro ( ) sur ( ) valles ( ) suburbio ( ) zona rural ( )
DIRECCION: __________________________________/ No. _____/ y
______________________________________
Calle o avenida principal

Calle o avenida

secundaria
Si su direccin no encaja en el formato anterior, favor indquela en el siguiente espacio:
________________________________________________________________________________
_____________________
Telf. Domicilio: ________________________
4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (inclyase el estudiante)
Nombres y apellidos
Fecha de
Nacimiento
No. del
documento
de
identidad
Estado
civil
Parentesco
Nivel de
educacin
Ttulo Actividad Laboral u
Ocupacional

El estudiante es cabeza de familia?: SI ( ) NO ( )

El estudiante depende econmicamente de sus padres u otras personas? SI ( ) NO ( )
DATOS ADICIONALES (Si el estudiante desea ampliar o especificar esta informacin)
________________________________________________________________________________
_____________________
________________________________________________________________________________
_____________________
4.1 SITUACIN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:
Existe algn problema de salud grave en el grupo familiar? SI ( ) NO ( )
PROBLEMA PARENTESCO DE QUIEN LO PADECE
El estudiante tiene algn tipo de discapacidad: SI ( ) NO ( ) Indique cul:
_____________________________________
5. SITUACIN HABITACIONAL (donde vive el grupo familiar)
SU VIVIENDA ES: propia ( ) arrendada ( ) cedida por trabajo ( ) cedida por un familiar u
otros ( )
INDIQUE EL TIPO DE SU VIVIENDA: villa ( ) casa ( ) departamento ( ) cuarto/s ( )
Otro ( ) especifique: __________________________

ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA: concreto ( ) ladrillo ( ) bloque ( ) adobe ( ) madera ( ) caa

( )
SERVICIOS DISPONIBLES:
fijo ( )

agua potable ( ) alcantarillado ( ) energa elctrica ( ) telfono

Internet ( ) Tv por cable ( )

6. DATOS ECONMICOS
6.1. GASTOS DEL ESTUDIANTE:
Quin cubre los gastos del estudiante?

Padre y Madre ( ) Solo Padre ( ) Solo Madre ( ) Otros Familiares ( ) Cnyuge ( ) Medios
Propios ( )
Otros ( ) Especifique: ______________________________
6.2. PROPIEDADES INMOBILIARIAS Y VARIOS: (no incluir la vivienda que utiliza el grupo familiar)
No. de propiedades extras (

Valor de las propiedades extras $____________

No. de vehculos familiares (

Valor de los vehculos $____________

6.3. RESUMEN DE GASTOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR:

GASTOS MENSUALES VALOR
VIVIENDA (arriendo, cuota prstamo hipotecario)
ALIMENTACIN (compras de mercado, supermercado, colaciones, refrigerios, comidas
afuera, viandas)
EDUCACIN de los miembros del grupo familiar (pensiones de guardera, primaria,
secundaria, universidades, uniformes, tiles, libros, copias)
TRANSPORTE Y MOVILIZACIN (buses, taxis, combustible, mantenimiento de vehculos,
etc.)
SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de enfermeras privadas, seguro mdico,
tiles de aseo)
PAGO DE SERVICIOS (agua, energa elctrica, telfono, Internet, TV cable)
OTROS GASTOS (prstamos, pensiones judiciales, tarjetas de crdito)
TOTAL GASTOS
Declaramos bajo nuestra responsabilidad que la informacin proporcionada a la Universidad
PPolitcnica
Salesiana corresponde a nuestra realidad socio-econmica. Autorizamos expresamente a la
Universidad
Politcnica Salesiana para que obtenga de cualquier fuente de informacin, incluida la central de
riesgos y

burs de informacin crediticia autorizados para operar en el pas, nuestras referencias personales
y/o
patrimoniales anteriores o posteriores a la suscripcin de esta autorizacin.
En _____________________, a los ____ das del mes de ________________ de 20______

___________________________
___________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE

___________________________

___________________________

FIRMA DEL PADRE

FIRMA DE LA MADRE

___________________________

FIRMA DEL CONYUGE FIRMA DEL APODERADO