BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Anatomi telinga tengah Telinga tengah terdiri dari membran timpani, kavum timpani, tuba eustacius dan prosesus mastoideus (Moore, 1989; Dhingra, 2004). 2.1.1 Membran timpani

Membran timpani di bentuk dari dinding lateral kavum timpani yang memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membran timpani mempunyai ukuran panjang vertikal rata-rata 9 -10 mm, diameter 8 - 9 mm dan tebalnya kira-kira 0,1 mm. Membran timpani miring ke medial dari posterior superior ke anterior inferior, membentuk sudut kira-kira 140 antara kavum timpani dan liang telinga luar (Moore, 1989). Membran timpani terdiri dari tiga lapisan. Lapisan skuamosa membatasi telinga luar sebelah medial, lapisan mukosa membatasi telinga tengah sebelah lateral dan jaringan fibrosa terletak diantara kedua lapisan tersebut. Lapisan fibrosa terdiri dari serat melingkar dan serat radial yang menjadikan bentuk dan konsistensi membran timpani. Serat-serat radial masuk kedalam perikondrium lengan maleus dan kedalam annulus fibrosa, membentuk gambaran kerucut yang penting secara fungsional. Serat melingkar memberikan kekuatan bagi membran timpani telinga tanpa mempengaruhi vibrasi, dibantu oleh beberapa serat tegak lurus yang memperkuat dapat bentuknya. Sifat arsitektur energi membran secara timpani ideal

membuatnya (Austin,1997).

menyebarkan

vibrasi

Membran timpani dibagi dalam dua bagian: a. Pars tensa, merupakan bagian terbesar dari membran timpani. Bagian pinggirnya menebal membentuk jaringan cincin

fibrokartilaginous yang disebut dengan annulus timpanikus yang terdapat didalam sulkus timpanikus. Bagian sentral dari pars tensa

Universitas Sumatera Utara

melekuk kedalam ke ujung maleus disebut umbo. Refleks cahaya dapat terlihat memancar dari ujung maleus ke pinggir membran timpani di kuadran anteroinferior. b. Pars flaksida (Shrapnels membrane), terletak diatas prosesus lateral maleus antara notch of Rivinus dan plika maleolaris anterior dan plika maleolaris posterior (Dhingra, 2004). 2.1.2 Kavum timpani (Telinga Tengah) Telinga tengah (kavum timpani) terdiri dari suatu ruang yang terletak di antara membran timpani dan kapsul telinga dalam, tulang-tulang dan otot yang terdapat di dalamnya beserta penunjangnya, tuba Eustachius dan sistem sel-sel udara mastoid. Batas-batas superior dan inferior membran timpani membagi kavum timpani menjadi epitimpanum atau atik, mesotimpanum dan hipotimpanum (Austin, 1997). Hipotimpanum adalah suatu ruang dangkal yang terletak lebih rendah dari membran timpani. Permukaan tulang pada bagian ini tampak seperti gambaran kerang karena adanya sel-sel udara berbentuk cangkir. Dinding ini menutupi bulbus yugularis. Kadang-kadang suatu celah pada dinding ini menyebabkan sebagian bulbus yugularis dapat masuk kedalam hipotimpanum (Austin, 1997). Mesotimpanum, di sebelah medial dibatasi oleh kapsul otik, yang letaknya lebih rendah daripada nervus fasial pars timpani. Suatu penonjolan yang melengkung pada bagian basal kohlea terletak tepat disebelah medial membran timpani dan disebut promontorium. Didalam promontorium terdapat beberapa saluran-saluran berisi saraf-saraf yang membentuk pleksus timpanikus. Disebelah posterior promontorium pada bagian superior terdapat foramen ovale (vestibuler) dan pada bagian inferior terdapat foramen rotundum (kohlear), yang keduanya terletak pada dasar suatu lekukan. Kedua lekukan tersebut berhubungan pada batas posterior mesotimpanum melalui suatu fosa yang dalam, yaitu sinus timpanikus. Pada foramen ovale terdapat lempeng kaki stapes yang

Universitas Sumatera Utara

terletak

pada

bidang

sagital.

Foramen

rotundum

terlindung

dari

penglihatan karena bagian ini terletak pada bidang melintang sebelah anterior suatu tepi penonjolan dari promontorium. Foramen rotundum ditutupi oleh suatu membran yang tipis yaitu membran timpani sekunder. Dinding posterior mesotimpanum dibentuk oleh tulang yang menutupi saraf fasial pars desendens. Tulang ini biasanya mempunyai sel-sel pneumatisasi dan sering mempunyai hubungan dengan sistem sel udara mastoid. Sebelah superior dinding ini terdapat suatu penonjolan berbentuk kerucut yang disebut eminensia piramid, melindungi muskulus stapedius dan tendonnya. Suatu cabang saraf ke-7 menginervasi otot tersebut. Disebelah lateral eminensia piramid terdapat foramen untuk nervus korda timpani yang berjalan dibagian inferior melalui suatu saluran untuk bergabung dikanalis fasial atau pada foramen stilomastoid (Austin, 1997). Suatu ruang yang secara klinis sangat penting ialah sinus posterior atau resesus fasial yang terdapat disebelah lateral kanalis fasial dan prosesus piramidal. Dibatasi sebelah lateral oleh anulus timpanikus posterosuperior, sebelah superior oleh prosesus brevis inkus yang melekat ke fosa inkudis. Ruang ini memanjang dari ruang telinga tengah posterosuperior ke aditus ad antrum dan penyakit sering tersembunyi disini. Pendekatan terhadap ruang ini dari antrum mastoid akan membuka struktur tympanum posterior dan nervus fasial (Austin, 1997). Bagian anterior saluran fasial pars timpani ditandai oleh penonjolan berbentuk pengait di ujung oleh posterior saluran otot tensor timpani, yaitu prosesus kokleariform yang membuat tendon muskulus tensor tersebut membelok kelateral kedalam telinga tengah. Saluran muskulus tensor timpani berjalan kedepan ke dalam permukaan superior tuba Eustachius dan merupakan tanda batas anterosuperior mesotimpanum (Austin, 1997). Pada dinding anterior mesotimpanum terdapat orificium timpani tuba Eustacius pada bagian superior dan membentuk bagian tulang dinding saluran karotis asenden pada bagian inferior. Dinding ini biasanya

Universitas Sumatera Utara

mengalami pneumatisasi yang baik dan dapat dijumpai bagian-bagian tulang yang lemah (Austin, 1997). Dalam epitimpanum terdapat inkus dan maleus. Di bagian superior epitimpanum dibatasi oleh suatu penonjolan tipis os petrosus, yaitu tegmen timpani yang merupakan kelanjutan tegmen mastoid posterior. Dinding medial atik dibentuk oleh kapsul atik yang ditandai oleh tonjolan kanalis semisirkuler lateral. Pada bagian anterior terdapat bagian ampula kanalis superior, dan lebih anterior ada gangglion genikulatum yang merupakan tanda ujung anterior ruang atik. Dinding anterior terpisah dari maleus oleh suatu ruang yang sempit, dan disini dapat dijumpai muara sesel udara yang membuat pneumatisasi pangkal tulang pipi (zygoma). Dinding lateral atik dibentuk oleh os skuama yang berlanjut ke arah lateral sebagai dinding liang telinga luar bagian tulang sebelah atas. Di posterior, atik menyempit menjadi jalan masuk ke antrum mastoid, yaitu aditus ad antrum (Austin, 1997). 2.1.3 Tuba Eustachius Tuba Eustachius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Bagian lateral tuba Eustachius adalah yang bertulang, sementara dua pertiga bagian medial bersifat kartilaginosa. Origo otot tensor timpani terletak disebelah atas bagian bertulang sementara kanalis karotikus terletak dibagian bawahnya. Bagian bertulang rawan berjalan melintasi dasar tengkorak untuk masuk ke faring diatas otot konstriktor superior. Bagian ini biasanya tertutup tetapi dapat dibuka melalui kontraksi otot levator palatinum dan tensor palatinum yang masing-masing disarafi pleksus faringealis dan saraf mandibularis. Tuba Eustachius berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara pada kedua sisi membran timpani (Liston, 1997). Pada orang dewasa perbedaan tinggi muara tuba Eustachius di kavum timpani dan nasofaring sekitar 25 mm. Tuba Eustachius panjangnya 30 sampai 40 mm, pada anak ukurannya lebih pendek dan lebih datar.

Universitas Sumatera Utara

Dinding

tuba

Eustachius

mempunyai

bagian

tulang

rawan

yang

merupakan 2/3 seluruh panjangnya mulai dari muaranya di kavum timpani, sedangkan 1/3 bagian yang lain berdinding tulang rawan, turun ke arah nasofaring. Dinding tulang rawan ini tidak lengkap, dinding bawah dan lateral bawah merupakan jaringan ikat yang bergabung dengan m. tensor dan levator veli palatini. Pada keadaan istirahat, lumen tuba Eustachius tertutup. Terdapat mekanisme pentil pada tuba ini, udara lebih sukar masuk ke kavum timpani dari pada keluar (Helmi,2005). Fungsi tuba Eustachius : Secara fisiologi tuba Eustachius melakukan tiga peranan penting yaitu: Ventilasi dan mengatur tekanan telinga tengah. Pada pendengaran yang normal, perlu sekali bahwa tekanan pada dua sisi membran timpani harus sama. Tekanan positif atau negatif mempengaruhi pendengaran. Dengan begitu tuba Eustachius harus terbuka secara periodik untuk menyeimbangkan tekanan udara pada telinga tengah. Normalnya tuba Eustachius tetap tertutup dan terbuka secara intermitten selama menelan, mengunyah dan bersin. Sikap badan juga mempengaruhi fungsi, pembukaan tuba kurang berguna pada posisi berbaring dan selama tidur dikarenakan pembendungan vena. Fungsi tuba yang buruk pada bayi dan anakanak bertanggung jawab pada masalah telinga pada kelompok usia tersebut. Itu biasanya normal kembali pada usia 7-10 tahun. Perlindungan terhadap tekanan bunyi nasofaring dan reflux sekresi dari nasofaring. Secara abnormal, tekanan suara tinggi dari nasofaring dapat dialirkan ke telinga tengah jika tuba terbuka, dengan demikian mengganggu pendengaran yang normal. Biasanya tuba Eustachius tetap tetutup dan melindungi telinga tengah melawan suara tersebut. Tuba Eustachius yang normal juga melindungi telinga tengah dari reflux sekresi nasofaring. Reflux ini terjadi dengan mudah jika diameter tuba lebar (patulous tube), pendek (seperti pada bayi), atau membran

Universitas Sumatera Utara

timpani yang perforasi (menyebabkan infeksi telinga tengah yang persisten pada kasus perforasi membran timpani) Tekanan tinggi di dalam nasofaring juga dapat memaksa sekresi nasofaring ke dalam telinga tengah , misalnya meniup hidung dengan kuat. Pembersihan sekresi telinga tengah Membran mukosa tuba Eustachius dan bagian anterior telinga tengah dilapisi oleh sel ciliated columnar. Silia bergerak kearah nasofaring. Ini membantu untuk membersihkan sekresi dan debris dalam telinga tengah ke arah nasofaring. Fungsi pembersihan dipengaruhi oleh pembukaan dan penutupan yang aktif dari tuba (Dhingra PL 2007; Kumar 1996) Tuba biasanya tertutup dan akan terbuka melalui kontraksi aktif otot tensor veli palatini pada saat menelan, atau saat menguap atau membuka rahang. Ventilasi memungkinkan keseimbangan tekanan atmosfer pada kedua sisi membran timpani. Tuba akan membuka melalui kerja otot bilamana terdapat perbedaan tekanan sebesar 20 hingga 40 mmHg. Untuk melakukan fungsi ini, diperlukan otot tensor veli palatine yang utuh (Paparella,1997). Terdapat beberapa etiologi yang dapat menyebabkan gangguan fungsi tuba Eustachius. Salah satunya adalah obstruksi mekanik dapat terjadi secara intraluminer maupun estraluminer. Obstruksi secara intraluminer seperti keadaan alergi atau infeksi dapat menyebabkan edema sepanjang mukosa tuba Eustachius. Sedang obstruksi secara ekstraluminer seperti tumor terutama tumor nasofaring, polip nasal yang ekstensif dan hipertropi adenoid yang menekan ostium tuba Eustachius. Penyebab lain dari gangguan fungsi tuba Eustachius adalah deviasi septum dan sinusitis (Kuppersmith 1996; Restuti 2006). Gejala hidung yang berhubungan erat dengan adanya fungsi tuba Eustachius adalah sumbatan hidung (Krouse dkk, 2002).

Universitas Sumatera Utara

2.1.4 Prosesus mastoid Pneumatisasi Sistem sel udara pneumatik tumbuh sehubungan dengan pembesaran tulang temporal sebagai suatu penumbuhan ke luar dari telinga tengah dan antrum. Kelompok-kelompok sel udara dapat diklasifikasikan berdasarkan asal perkembangannya. Sel-sel yang berkembang dari antrum merupakan kelompok terbesar, terbentuk di dalam prosesus mastoid yang membesar. Sel-sel mastoid terletak di sebelah luar suatu lempeng tulang yang biasanya dijumpai pada pertemuan prosesus antrum os petrosa dan prosesus timpani os skuama (sutura petroskuamosa) yang dikenal dengan nama septum korner. Sebelah dalam septum ini dijumpai sel-sel antrum yang merupakan perluasan antrum asli ke arah medial ke dalam os petrosa. Perluasan tersebut dapat terjadi jauh ke dalam petrosa sampai ke pinggir kanalis semisirkuler dan kanal auditori interna. Sinus sigmoid mungkin dikelilingi oleh suatu kelompok sinus yang dapat meluas ke skuama. Perluasan sel-sel tersebut ke arah anterior dan lateral dapat mencapai zigoma (sel-sel zigoma) dan berhubungan dengan atik. Sel-sel ujung mastoid kadang-kadang membentuk suatu daerah koalesens yang besar di ujung prosesus mastoid (Austin, 1997). Mastoid terdiri dari sebuah tulang korteks dengan sebuah sarang lebah (honeycomb) dari sel udara dibawahnya. Tergantung dari pertumbuhan sel udara, mastoid dibagi tiga tipe: 1. Well-pneumatised atau cellular, sel-sel mastoid pertumbuhannya baik dan septa tipis. 2. Diploetic, mastoid terdiri dari marrow spaces dan sedikit sel-sel udara. 3. Sclerotic atau acellular, tidak dijumpai sel-sel atau marrow spaces (Dhingra,2004).

Universitas Sumatera Utara

2.1.5 Vaskularisasi kavum timpani Vaskularisasi kavum timpani berasal dari cabang-cabang kecil arteri karotis eksterna. Cabang-cabang pembuluh darah kecil tersebut adalah: a.timpani anterior yang merupakan cabang dari a. maksilaris yang masuk ke telinga tengah melalui fisura petrotimpani. Arteri ini mendarahi bagian anterior kavum timpani termasuk mukosa membran timpani. a. Arteri timpani posterior yang merupakan cabang stilomastoid yang dapat berasal dari a. aurikularis posterior atau a. oksipital. A.timpani posterior masuk ke kavum timpani bersama korda timpani lalu mendarahi bagian posterior kavum timpani. b. Arteri timpani inferior yang berasal dari cabang asendens a. karotis eksterna yang masuk ke kavum timpani melalui kanalikulus timpani bersama dengan cabang timpani n. IX lalu mendarahi terutama bagian inferior kavum timpani. c. Arteri petrosus superfisialis dan a. timpani superior yang merupakan cabang-cabang a. meningea media yang masuk ke kavum timpani masing-masing melalui lubang kecil di tegmen timpani dan melalui fisura petroskuamosa, lalu mendarahi bagian superior kavum timpani. d. Arteri karotikotimpani yang merupakan satu-satunya cabang berasal dari a. karotis interna, masuk ke kavum timpani dengan menembus lamina tulang tipis yang membatasi kanalis karotikus dengan telinga tengah (Helmi, 2005). Aliran vena jalan seiring dengan arterinya untuk bermuara pada sinus petrosus superior dan pleksus pterigoideus (Helmi, 2005). 2.2 Anatomi Hidung Rongga hidung atau kavum nasal berbentuk terowongan dari depan ke belakang dipisahkan oleh septum nasal dibagian tengahnya sehingga menjadi kavum nasal kanan dan kiri. Tiap kavum nasal mempunyai 4 buah dinding yaitu dinding medial, lateral, inferior dan superior (Corbrigde,1998).

Universitas Sumatera Utara

Bagian dari kavum nasal yang letaknya sesuai ala nasal, tepat dibelakang nares anterior, disebut sebagai vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang memiliki banyak kelenjar sebasea dan rambutrambut yang disebut dengan vibrise. (Ballenger, 1997; Hilger, 1989).

Septum Nasal Dinding medial rongga hidung adalah septum nasal. Septum dibentuk oleh tulang rawan, dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan periostium pada bagian tulang sedangkan diluarnya dilapisi juga oleh mukosa hidung. (Hollinshead, 1996; Corbridge, 1998). Bagian tulang terdiri dari: 1. Lamina perpendikularis os etmoid Lamina perpendikularis os etmoid terletak pada bagian superoposterior dari septum nasal dan berlanjut ke atas membentuk lamina kribriformis dan Krista gali. 2. Os Vomer Os vormer terletak pada bagian postero-inferior. Tepi belakang os vomer merupakan ujung bebas dari septum nasal. 3. Krista nasalis os maksila Tepi bawah os vomer melekat pada krista nasalis os maksila dan os palatina. 4. Krista nasalis os palatine (Lund, 1997; Corbridge, 1998).

Bagian tulang rawan terdiri atas: 1. Kartilago septum (kartilago kuadrangularis) Kartilago septum melekat dengan erat pada os nasal, lamina perpendikularis os etmoid, os vomer dan krista nasalis os maksila oleh serat kolagen. 2. Kolumela

Universitas Sumatera Utara

Kedua lubang berbentuk elips disebut nares, dipisahkan satu sama lain oleh sekat tulang rawan dan kulit yang disebut kolumela (Lund 1997; Corbridge 1998).

Gambar 2.1. Kerangka Tulang dan Tulang Rawan Hidung (Hansen, 2011)

Dinding lateral dibentuk oleh permukaan dalam prosesus frontsalis os maksila, os lakrimalis, konka inferior dan konka media yang merupakan bagian dari os etmoid, konka inferior, lamina perpendikularius os palatum, dan lamina pterigoides medial. Pada dinding lateral terdapat empat buah konka. Yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil adalah konka media, yang lebih kecil lagi konka superior, sedangkan yang terkecil ialah konka suprema dan konka suprema biasanya rudimenter. Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila dan labirin etmoid, sedangkan konka media, superior, dan suprema merupakan bagian dari labirin etmoid. Diantara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang dinamakan dengan meatus. Tergantung dari letak meatus, ada tiga meatus yaitu meatus inferior, medius dan superior. Dinding inferior

Universitas Sumatera Utara

merupakan dasar hidung yang dibentuk oleh prosesus palatina os maksila dan prosesus horizontal os palatum (Ballenger, 1997; Hilger, 1989). Dinding superior atau atap hidung terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, os nasal, prosesus frontalis os maksila, korpus os etmoid dan korpus os sphenoid. Sebagian besar atap hidung dibentuk oleh lamina kribrosa yang dilalui filament-filamen n.olfaktorius yang berasal dari permukaan bawah bulbus olfaktorius berjalan menuju bagian teratas septum nasal dan permukaan kranial konka superior (Ballenger, 1997; Hilger, 1989).

Gambar 2.2. Pendarahan Hidung (Hansen 2011)

Pendarahan Bagian postero-inferior septum nasal diperdarahi oleh arteri

sfenopalatina yang merupakan cabang dari arteri maksilaris (dari arteri karotis eksterna). Septum bagian antero-inferior diperdarahi oleh arteri palatina mayor (juga cabang dari arteri maksilaris) yang masuk melalui kanalis insisivus. Arteri labialis memperdarahi septum bagian superior (cabang dari arteri fasialis) anterior mengadakan anastomose

membentuk pleksus Kiesselbach yang terletak lebih superfisial pada

Universitas Sumatera Utara

bagian anterior septum. Daerah ini disebut juga Littles area yang merupakan sumber perdarahan pada epistaksis (Lund, 1997). Arteri karotis interna memperdarahi septum nasal bagian superior melalui arteri etmoidalis anterior dan superior (Lund, 1997). Bagian bawah rongga hidung mendapat perdarahan dari cabang arteri maksilaris interna, diantaranya ialah ujung arteri palatina mayor dan arteri sfenopalatina yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama nervus sfenopalatina dan memasuki rongga hidung di belakang ujung posterior konka media. Bagian depan hidung mendapat perdarahan dari cabangcabang arteri fasialis (Ballenger, 1997). Vena sfenopalatina mengalirkan darah balik dari bagian posterior septum ke pleksus pterigoideus dan dari bagian anterior septum ke vena fasialis. Pada bagian superior vena etmoidalis mengalirkan darah melalui vena oftalmika yang berhubungan dengan sinus sagitalis superior (Lund, 1997).

Persarafan Bagian antero-superior septum nasal mendapat persarafan sensori dari nervus etmoidalis anterior yang merupakan cabang dari nervus

nasosiliaris yang berasal dari nervus oftalmikus (n.V1). Sebagian kecil septum nasal pada antero-inferior mendapatkan persarafan sensori dari nervus alveolaris cabang antero-superior. Sebagian besar septum nasal lainnya mendapatkan persarafan sensori dari cabang maksilaris nervus trigeminus (n.V2) Nervus nasopalatina mempersarafi septum bagian tulang, memasuki rongga hidung melalui foramen sfenopalatina berjalan berjalan ke septum bagian superior, selanjutnya kebagian antero-inferior dan mencapai palatum durum melalui kanalis insisivus (Hollinshead, 1966).

Universitas Sumatera Utara

Sistem limfatik Aliran limfatik hidung berjalan secara paralel dengan aliran vena. Aliran limfatik yang berjalan di sepanjang vena fasialis anterior berakhir pada limfe submaksilaris (Lund, 1997). 2.2.1 Definisi Polip nasi merupakan suatu penyakit inflamasi kronis dari membran mukosa pada hidung dan sinus paranasal yang secara histologi ditandai adanya infiltrasi sel inflamatori seperti oesinofil dan netrofil. Polip nasi ditandai dengan adanya massa semitranslusen seperti anggur mempunyai badan dan tangkai berwarna pucat atau kuning mengkilat dengan permukaan yang mulus (Mygind, 2000; Kirtreesakul, 2005; Wright, 2008).

Gambar 2.3. Polip Nasal (Archer, 2009) 2.2.2 Kekerapan Prevalensi polip nasal pada populasi bervariasi antara 0,2%-4,3% (Drake Lee, 1997; Ferguson, et al., 2006). Polip nasal dapat mengenai semua ras dan frekuensinya meningkat sesuai usia. Polip nasal biasanya terjadi pada rentang usia 30 tahun sampai 60 tahun dimana dua sampai empat kali lebih sering terjadi pada pria (Kirtsreesakul, 2005; Ferguson, et al., 2006; Erbek, et al., 2007). Penelitian Larsen dan Tos di Denmark tahun 2002 memperkirakan insidensi polip nasal sebesar 0,627 per 1000 orang per tahun (Bateman,

Universitas Sumatera Utara

2003; Ferguson, et al., 2006). Di RSUP H. Adam Malik Medan selama Januari 2003 sampai Desember 2003 didapatkan kasus polip nasal sebanyak 32 orang terdiri dari 20 pria dan 12 wanita (Ananda, 2005), selama Maret 2004 sampai Februari 2005 didapatkan kasus polip nasal sebanyak 26 orang terdiri dari 17 pria (65%) dan 9 wanita (35%) (Munir, 2008), dan selama September 2009 sampai Oktober 2010 didapatkan kasus polip nasal sebanyak 21 orang terdiri dari 15 pria (71,4%) dan 6 wanita (28.6%) (Harahap, 2010). Prevalensi alergi pada pasien polip nasal dilaporkan bervariasi antara 10-64%. Kern et al menemukan polip nasal pada pasien dengan alergi sebesar 25,6% dibandingkan dengan kontrol sebesar 3,9% (Fokkens, et al., 2007). Settipane dan Chaffe melaporkan 55% dari 211 pasien polip nasal memiliki tes kulit positif. Keith et al melaporkan 52% dari 87 pasien memiliki tes kulit positif (Grigoreas, et al., 2002). Bertolak belakang

dengan penelitian di atas yang menunjukkan bahwa alergi lebih sering terdapat pada pasien polip nasal, dilaporkan beberapa penelitian yang menunjukkan hasil yang berbeda (Fokkens, et al., 2007). Seperti

penelitian Grigoreas et al di Yunani tahun 1990-1998 menemukan polip nasal lebih banyak ditemukan pada pasien non alrergi dibandingkan dengan pasien alergi (10,8% vs 2,1%). Pada penelitian ini 37,5% dari 160 pasien polip nasal memiliki tes kulit positif. Pada penelitian Drake Lee et al dijumpai 44% dari 200 pasien polip nasal memiliki tes kulit positif. Pada penelitian Small et al dijumpai 47% dari19 pasien polip nasal memiliki hasil tes kulit positif (Grigoreas, et al., 2002). 2.2.3 Etiologi dan patogenesis Banyak teori yang menyatakan bahwa polip merupakan manifestasi utama dari inflamasi kronis, oleh karena itu kondisi yang menyebabkan inflamasi kronis dapat menyebabkan polip nasal. Beberapa kondisi yang berhubungan dengan polip nasal seperti alergi dan non alergi, sinusitis alergi jamur, intoleransi aspirin, asma, sindrom Churg-Strauss (demam,

Universitas Sumatera Utara

asma, vaskulitis eosinofilik, granuloma), fibrosis kistik, Primary ciliary dyskinesia, Kartagener syndrome (rinosinusitis kronis, bronkiektasis, situs inversus), dan Young syndrome (sinopulmonary disease, azoospermia, polip nasal) (Kirtreesakul, 2005). Beberapa mekanisme lain terbentuknya polip nasal juga telah dikemukakan antara lain ketidakseimbangan vasomotor, gas NO, superantigen, gangguan transportasi ion transepitel, gangguan

mukopolisakarida, obstruksi mekanik, dan ruptur epitel (Assanasen, 2001; Kirtreesakul, 2005). Patogenesis polip nasal masih belum diketahui. Perkembangan polip telah dihubungkan dengan inflamasi kronik, disfungsi sistem saraf autonom dan predisposisi genetik. Berbagai keadaan telah dihubungkan dengan polip nasal, yang dibagi menjadi rinosinusitis kronik dengan polip nasal eosinofilik dan rinosinusitis kronik dengan polip nasal non eosinofilik, biasanya neutrofilik (Drake Lee,1997; Ferguson dan Orlandi, 2006; Mangunkusumo dan Wardani 2007). Pada penelitian akhir-akhir ini dikatakan bahwa polip berasal dari adanya epitel mukosa yang rupture oleh karena trauma, infeksi, dan alergi yang menyebabkan edema mukosa, sehingga jaringan menjadi prolaps (King 1998). Fenomena Bernoulli menyatakan bahwa udara yang mengalir melalui tempat yang sempit akan mengakibatkan tekanan negatif pada daerah sekitarnya. Jaringan yang lemah akan terisap oleh tekanan negatif sehingga mengakibatkan edema mukosa dan pembentukan polip. Fenomena ini menjelaskan mengapa polip kebanyakan berasal dari area yang sempit di kompleks ostiomeatal di meatus media. Walaupun demikian polip dapat timbul dari tiap bagian mukosa hidung atau sinus paranasal dan sering kali bilateral atau multiple (Nizar dan

Mangunkusumo, 2001).

Universitas Sumatera Utara

2.2.4 Gejala dan tanda Gejala utama dari polip nasal adalah sumbatan hidung yang terus menerus namun dapat bervariasi tergantung dari lokasi polip. Pasien juga mengeluh keluar ingus encer dan post nasal drip. Anosmia dan hiposmia dan menurunnya pengecapan juga menjadi ciri dari polip nasal. Sakit kepala jarang terjadi pada polip nasal (Drake Lee, 1997; Ferguson, et al., 2006). Pada pemeriksaan rinoskopi anterior dan posterior dapat dijumpai massa polipoid, licin, berwarna pucat keabu-abuan yang kebanyakan berasal dari meatus media dan prolaps ke kavum nasal. Polip nasal tidak sensitif terhadap palpasi dan tidak mudah berdarah (Newton, et al., 2008). Pemeriksaan nasoendoskopi memberikan visualisasi yang baik

terutama pada polip yang kecil di meatus media (Assanasen, 2001). Penelitian Stamberger pada 200 pasien polip nasal yang telah dilakukan bedah sinus endoskopik fungsional ditemukan polip sebanyak 80% di mukosa meatus media, processus uncinatus dan infundibulum (Tos, 2001). Stadium polip berdasarkan pemeriksaan nasoendoskopi menurut Mackay dan Lund dibagi menjadi stadium 0: tanpa polip, stadium 1: polip terbatas di meatus media, stadium 2: polip di bawah meatus media, stadium 3: polip masif (Assanasen, 2001). Polip nasal hampir semuanya bilateral dan bila unilateral membutuhkan pemeriksaan histopatologi untuk menyingkirkan keganasan atau kondisi lain seperti papiloma inverted (Newton, et al., 2008). Pada pemeriksaan histopatologi, polip nasal ditandai dengan epitel kolumnar bersilia, penebalan dasar membran, stoma edematous tanpa vaskularisasi dan adanya infiltrasi sel plasma dan eosinofil. Eosinofil dijumpai sebanyak 85% pada polip dan sisanya merupakan neutrofil (Bernstein, 2001; Bachert, et al., 2003; Newton, et al., 2008).

Universitas Sumatera Utara

2.2.5 Diagnosis Diagnosis polip dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan rinoskopi anterior, pemeriksaan nasoendoskopi biopsi dan histopatologi (Assanasen, 2001; Ferguson, et al., 2006; Fokkens, et al., 2007). 2.2.6 Penatalaksanaan Penanganan polip nasal mencakup kombinasal dari medikamentosa dan operasi. Pada tahap awal, pasien diberi pengobatan madikamentosa sebelum dipertimbangkan untuk operasi oleh ahli THT. Tujuan dari penanganan polip nasal adalah untuk mengeliminasal atau secara signifikan mengurangi ukuran polip nasal sehingga meredakan gejala hidung tersumbat, beringus, perbaikan dalam drainase sinus, restorasi penciuman dan pengecapan (Newton, 2008). Dengan kedua tipe penanganan ini kekambuhan sering terjadi dengan angka kekambuhan sebesar 31% (Kirtreesakul, 2002). 2.3 Tes Fungsi Tuba Eustachius 1. Tes Valsalva Prinsip tes ini adalah untuk membuat tekanan positif di dalam

nasofaring sehingga udara masuk ke tuba Eustachius. Untuk melakukan tes ini, pasien memencet hidungnya diantara ibu jari dan jari telunjuk, ambil nafas dalam, tutup mulutnya dan coba untuk meniup udara ke telinga. Jika udara masuk telinga tengah, membran timpani akan terdorong ke lateral yang dapat di ferifikasi dengan otoskop atau mikroskop. Jika terdapat perforasi membran timpani, akan terdengar suara mendesis atau jika terdapat sekret di telinga tengah, suara retak akan terdengar. Kegagalan tes ini tidak membuktikan tersumbatnya tuba karena sekitar 65% orang berhasil melakukan tes ini. Tes ini harus di hindarkan jika terdapat atropic scar dari membran timpani yang

Universitas Sumatera Utara

dapat menyebabkan ruptur, dan adanya infeksi hidung dan nasofaring dapat menyebabkan otitis media. 2. Tes Politzer Tes ini dilakukan pada anak-anak yang tidak bisa melakukan tes valsalva. Pada tes ini, olive-shaped dari kantong Politzer

dimasukkan kelubang hidung pasien yang ingin dites, lubang hidung yang lain di tutup, dan kantong ditekan bersamaan dengan saat pasien menelan. 3. Tes Toynbee Perasat Toynbee menimbulkan tekanan negatif. ini dilakukan dengan meminta pasien untuk menelan sementara hidung ditutup. Ini menarik udara dari telinga tengah ke dalam nasofaring dan menyebabkan gerakan kedalam membran timpani yang diverifikasi dengan pemeriksaan otoskopi atau dengan mikroskop. 4. Tympanometri Pada tes ini, tekanan positif dan negatif diberikan pada liang telinga luar dan pasien menelan berulang-ulang. Kemampuan tuba menyeimbangkan tekanan positif dan negatif yang menandakan fungsi tuba normal. Tes dapat dilakukan pada pasien dengan membran timpani yang perforasi atau intak (Dhingra, 2007). 2.4 Timpanometri Pada tahun 1946, Otto Metz secara sistematis mengevaluasi akustik imitans dari telinga normal dan abnormal. Metz menerangkan dengan jelas perubahan-perubahan akustik imitans yang dihubungkan dengan gangguan-gangguan di telinga tengah (Katz, 1994). Pengembangan alat elektroakustik sederhana oleh Terkildsen dan Scott-Nielson pada tahun 1960 telah memberikan banyak kemajuan, sehingga alat pengukur ini dapat digunakan dengan mudah di klinik (OConnor, 1997). Selanjutnya pada awal 1970, pengukuran imitans mulai dimasukkan ke dalam rangkaian tes audiometri rutin (Katz, 1994).

Universitas Sumatera Utara

Pemeriksaan timpanometri merupakan salah satu dari rangkaian pemeriksaan fungsi telinga tengah secara objektif. Penilaian objektif fungsi telinga dapat dilakukan dengan mengukur beberapa parameter dari isyarat akustik yang direfleksikan oleh membran timpani yang utuh (Ballenger 1997). Keadaan tekanan pada telinga tengah, integritas membran timpani serta mobilitas tulang pendengaran dapat dievaluasi dengan pemeriksaan ini (Ballenger, 1997; Sjarifuddin, Bashiruddin dan Purba, 2001). Hasil pemeriksaan timpanometri (Audiometri Impedans)

menggambarkan fungsi ventilasi dan drainase telinga tengah serta mobilitas membran timpani. Akibat sumbatan di tuba Eustachius, tekanan udara dalam telinga tengah akan menurun / berkurang dibandingkan dengan tekanan udara luar, sehingga didapatkan hasil timpanogram tipe C. Jika ada cairan efusi dalam rongga telinga tengah akan menghasilkan timpanogram tipe B. Gangguan fungsi ventilasi dan drainase telinga tengah pada penderita polip nasal serta gambaran timpanogramnya telah dilaporkan oleh P.J. Hadfi eld, dkk (1999), dari 211 penderita kistik fibrosis didapatkan 37% polip nasal; 193 penderita di antaranya menjalani pemeriksaan timpanometri, dan ditemukan otitis media efusi pada 7 penderita (3,6 % ) (Hanis dkk, 2010). Pada penderita polip nasal dijumpai gambaran tipe timpanogram A pada 29 sampel (67.7%), tipe timpanogram As pada 3 sampel (6.9%), tipe timpanogram Ad pada 2 sampel (4.6%), tipe timpanogram B pada 3 sampel (6.9%) dan tipe timpanogram C pada 6 sampel (14.0%) (Hanis, et al., 2010). Menurut definisinya, timpanometri adalah teknik pemeriksaan yang objektif untuk menilai aliran energi bunyi dalam liang telinga dan telinga tengah, tekanan bervariasi pada telinga tengah serta digambarkan dalam bentuk grafik (timpanogram) (Feldmen, 1977). Timpanometri merupakan alat pengukur tak langsung dari compliance (kelenturan) membran timpani dan sistem osikular dalam berbagai kondisi tekanan positif, normal atau

Universitas Sumatera Utara

negatif. Timpanogram merupakan suatu penyajian berbentuk grafik dari kelenturan relatif sistem timpano-osikular. Kelenturan maksimal diperoleh pada tekanan udara normal dan berkurang jika tekanan udara ditingkatkan atau diturunkan. Individu dengan pendengaran normal akan

memperlihatkan sistem timpano-osikular yang normal juga (Greenfield, et al., 1996) 2.4.1 Terminologi Beberapa terminologi atau istilah yang harus diketahui adalah: 1. Imitans: Istilah umum yang menunjukkan penggabungan akustik impedans dan admitans. 2. Impedans: Suatu ukuran, dimana sebuah sistem dapat

menahan aliran energi yang melaluinya (tahanan). 3. Admitans: Total aliran energi yang melalui sebuah sistem. 4. Static Acoustic Admittance/ SAA (Compliance Peak): titik pada sumbu Y dalam timpanogram, dimana kurva mencapai

maksimum. Pada dasarnya merupakan titik dari kurva, nilai normal anak-anak adalah 0,3-0,9 ml; mean: 0,5 (ASHA) dan dewasa adalah 0,3-1,4 ml; mean: 0,8. 5. Tympanometric Peak Pressure (TPP): Titik pada sumbu X dalam timpanogram, dimana compliance peak berada. Nilai normalnya adalah +100 daPa sampai -100 daPa. 6. Ear canal Volume (ECV): memperlihatkan pengukuran volume udara yang terdapat dalam ruang antara ujung probe dari tympanometer dan membran timpani. Nilai normalnya 0,4-1,0 cm3 (anak-anak) dan 0,6-1,5 cm3 (dewasa). Volume pada < . 7. Deca Pascals (daPa): satuan unit pengukuran tekanan udara, dimana 1 daPa=10 Pascals. 8. Millimeter H 2 O (mmH 2 O): Satuan unit pengukuran imitans, dimana 1 mH 2 O=1.000 mmH 2 O (Katz, 1994; Minnesota, 2011).

Universitas Sumatera Utara

2.4.2 Peralatan Pada dasarnya alat pengukur impedans terdiri dari 4 bagian yang semuanya dihubungkan ke liang telinga tengah oleh sebuah alat kedap suara, sebagai berikut : 1. Sebuah alat yang memproduksi nada bolak-balik (oscillator) dengan frekuensi yang tetap (biasanya 220Hz). 2. Sebuah mikrofon dan meter pencatat sound pressure level dalam liang telinga. 3. Sebuah pompa udara dan manometer yang dikalibrasi dalam milimeter air (-600 mmH 2 O s.d +1.200 mmH 2 O). Suatu mekanisme untuk mengubah dan mengukur tekanan udara dalam liang telinga (Jerger, 1976; Katz, 1994; Stach, 1998).

Gambar 2.4 Skema Alat yang Digunakan untuk Pemeriksaan Timpanometri (Jerger, 1976)

Universitas Sumatera Utara

2.4.3 Cara kerja impedans meter Timpanometri merupakan salah satu dari 3 pengukuran imitans yang banyak digunakan dalam menilai fugnsi telinga tengah secara klinis, disamping imitans static dan ambang refleks akustik (Stach,1998). Cara kerja timpanometri adalah alat pemeriksaan (probe) yang dimasukkan ke dalam liang telinga memancarkan sebuah nada dengan frekwensi 220 Hz. Alat lainnya mendeteksi respon dari membran timpani terhadap nada tersebut. Secara bersamaan, probe yang menutupi liang telinga menghadirkan berbagai jenis tekanan udara. Pertama positif, kemudian negative ke dalam laing telinga. Jumlah energy yang dipancarkan berhubungan langsung dengan compliance. Compliance menunjukkan jumlah mobilitas ditelinga tengah. Sebagai contoh, lebih banyak energi yang kembali ke alat pemeriksaan, lebih sedikit energi yang diterima oleh membran timpani. Hal ini menggambarkan suatu compliance yang rendah. Compliance yang rendah menunjukkan kekakuan atau obstruksi pada telinga tengah. Data-data yang didapat membentuk sebuah gambar 2 dimensi pengukuran mobilitas membran timpani. Pada telinga normal, kurva yang timbul menyerupai gambaran lonceng. Penghantaran bunyi melalui telinga tengah akan maksimal bila tekanan udara sama pada kedua sisi membran timpani. Pada telinga yang normal, penghantaran maksimum terjadi pada atau mendekati tekanan atmosfir. Itulah sebabnya ketika tekanan udara di dalam liang telinga sama dengan tekanan udara di dalam kavum timpani, imitans dari sistem getaran telinga tengah yang normal akan berada pada puncak optimal dan aliran energi yang melalui sistem ini akan maksimal. Tekanan telinga tengah dinilai dengan bermacam-macam tekanan pada liang telinga yang ditutup probe sampai sound pressure level (SPL) berada pada titik minimum. Hal ini menggambarkan penghantaran bunyi yang maksimum melalui telinga tengah. Tetapi bila tekanan udara dalam salah satu liang telinga lebih dari (tekanan positif) atau kurang dari (tekanan negatif) tekanan dalam kavum

Universitas Sumatera Utara

timpani, imitans sistem akan berubah dan aliran energi berkurang. Dalam system yang normal, begitu tekanan udara berubah sedikit di bawah atau diatas dari tekanan udara yang memproduksi imitans maksimum, aliran energi akan menurun dengan cepat sampai nilai minimum. Pada tekanan yang bervariasi diatas atau di bawah titik maksimum, SPL nada pemeriksaan di dalam liang telinga bertambah,

menggambarkan sebuah penurunan dalam penghantaran bunyi yang melalui telinga tengah (Stach, 1998). Ada beberapa tipe timpanogram konvensional, sebagai berikut: 1. Tipe A: a. Terdapat pada fungsi telinga tengah yang normal. b. Mempunyai bentuk khas, dimana puncak imitans berada pada titik 0 daPa dan penurunan imitans yang tajam dari titik 0 ke arah negative atau positif.

Gambar 2.5 Timpanogram tipe A (Jerger, 1976) 2. Tipe B: a. Terdapat pada kavum timpani yang berisi cairan, misalnya pada otitis media efusi b. Timpanogram tidak memiliki puncak dan cenderung

mendatar atau sedikit membulat. ECV dalam batas normal,

Universitas Sumatera Utara

terdapat sedikit atau tidak ada abnormalitas pada telinga tengah. Bila tidak ada puncak tetapi ECV > normal, ini menunjukkan adanya perforasi pada membran timpani.

Gambar 2.6 Timpanogram tipe B (Jerger, 1976) 3. Tipe C: a. Terdapat pada keadaan membran timpani yang retraksi dan malfungsi dari tuba Eustachius. b. Tekanan telinga tengah negative, titik puncak berada pada titik > -150 daPa.

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.7 Timpanogran tipe C (Jerger, 1976) 4. Tipe A s : a. Terdapat pada otosklerosis dan keadaan membran timpani yang berparut. b. Timpanogram kelihatan seperti tipe A (normal), dimana puncak berada atau dekat titik 0 daPa, tapi dengan ketinggian puncak yang secara signifikan berkurang. Huruf s dibelakang A berarti stiffness atau shallowness.

Gambar 2.8 Timpanogram tipe A s (Jerger, 1976)

Universitas Sumatera Utara

5. Tipe A d : a. Terdapat pada keadaan membran timpani yang flaksid atau diskontinuitas (kadang-kadang sebagian) dari tulang-tulang pendengaran. b. Timpanogram kelihatan seperti tipe A (normal), tetapi dengan puncak lebih tinggi secara signifikan dibandingkan normal. Huruf d di belakang A berarti deep atau discontinuity (Jerger, 1976; Stach, 1998).

Gambar 2.9 Timpanogram tipe A d (Jerger 1976)

Universitas Sumatera Utara

2.5 Kerangka Konsep Faktor Penyebab Alergi Faktor Lingkungan Genetik

Mukosa hidung

Cairan intravascular keluar

Mukosa Gangguan Drainase Telinga Tengah

Massa polipoid

Non-alergi

Polip nasal berdasarkan histopatologi

Gangguan Fungsi Ventilasi Telinga Tengah

Infeksi bakteri Disfungsi Tuba Eustachius

Kerusakan epitel multiple dengan proliferasi jaringan granulasi

Polip

Infeksi jamur

Keterangan: Tidak diteliti Variabel yang ditelliti

Gambar 2.10 Diagram Kerangka konsep

Universitas Sumatera Utara

2.6 Hipotesa Penelitian Ho: Tidak ada hubungan polip nasal dengan fungsi ventilasi dan drainase telinga tengah H1: Ada hubungan polip nasal dengan fungsi ventilasi dan drainase telinga tengah

Universitas Sumatera Utara