Professional Documents
Culture Documents
Nombre: ______________________________________________________________________ Edad: __________ Estado Civil: soltero recasado casado unin conyugal divorciado viudo
Profesin actual: ________________________________________________________________ Por favor conteste brevemente: 1. Cul es su trasfondo religioso?
2. Explique brevemente su experiencia de conversin. Si vino Ud. A Cristo cuando era ya adolescente o mayor, en realidad tuvo un cambio de vida?
S Si
no no
10. Est Ud. Satisfecho con su caminar cristiano? Si no lo est, como le gustara mejorar?
Si
no
CATERGORIA A
(circule todas las respuestas que se aplican) buena mala indiferente (circule una)
a. Algn problema especial con su padre? b. Algn problema especial con su madre? c. Con sus hermanos y/o hermanas? 2. a. b. c. d. e. fue Ud. un hijo planeado? Si no del sexo esperado? Si no fue concebido sin matrimonio? Si no fue Ud. adoptado? Si no si lo fue, sabe Ud. algo acerca de sus padres naturales? no lo s no lo s no lo s no lo s
f. sabe si su madre sufri algn trauma durante su embarazo con Ud.? g. tuvo Ud. un nacimiento difcil o complicado? h. tuvo Ud. apego maternal? Se le dio a mamar pecho? i. tiene hermanos y hermanas? Si Si no no no lo s no lo s
Nombres _____________________________________ edad ____________ _____________________________________ edad ____________ _____________________________________ edad ____________ _____________________________________ edad ____________ _____________________________________ edad _____________
Qu lugar en el orden de nacimiento Ud. ocupa? Cmo era su relacin con ellos creciendo?
Cmo es ahora? 3. Viven sus padres? Padre Madre Son Cristianos? Padre Madre Viven juntos? Divorciados? si si si si si si no no no no no no
Cunto aos tena Ud. cuando se divorciaron? __________ Es recasado algo de ellos? si no cul? ______________
Son o eran cristianos? Tiene hermanastros o hermanastras? ____________________________________ Cmo era su relacin con ellos creciendo?
4. Es Ud. una persona criticona? si no tal vez 5. Siente que Ud. es inmaduro? si no tal vez no 6. Dganos algo acerca de su autoestima (circule lo se aplica a Ud.) Poca autoestima se siente inseguro Se condena Ud. mismo se odia a Ud. mismo Se siente sin valor cree Ud. ser un fracaso Se siente inferior cuestiona Ud. su identidad Se castiga a Ud. mismo, si es as, dganos cmo? 7. Cmo era su Padre con Ud.? pasivo Eran amigos? si Describa brevemente su relacin con su padre: fuerte y manipulativo no neutro neutro
pasiva si
neutra
10. cmo describira Ud. la situacin financiera de su familia durante su niez? Pobre con algunas luchas econmicas clase media pudiente 11. El mentir y el robar han sido problemas para Ud.? Tiene esos problemas ahora? 12. Senta soledad cuando era adolescente? explique: si si si a veces no no nunca
13. sufri Ud. alguna injusticia cuando nio, adolecente o ms tarde en la vida? Cul fue la injusticia, quin fue el que la hizo?
14. Tiene Ud. problemas de dar y recibir amor? no a veces 15. Le es fcil a Ud. comunicarse con los que le son cercanos? me es muy difcil a veces tengo problemas 16. Es Ud. perfeccionista? Son (eran) sus padres perfeccionistas? 17. Viene Ud. de una familia orgullosa? 18. Tiene Ud. problemas con el orgullo? me siento indispuesto me es fcil si si si si no no no no
si
19. Tiene Ud. o ha tenido problemas con: (circule todos los que se aplican a Ud.) impaciencia irritabilidad temperamental racismo depresivo rebelde violento obstinacin enojoso tentacin al asesinato 20. Se ha dado Ud. a?: maldecir blasfemar Lo hace al presente? maldecir blasfemar 21. Tiene Ud. resentimiento contra alguien? Quin y por qu?
obscenidades obscenidades
CATERGORIA B
1. Se siente frustrado con facilidad? Demuestra Ud. su frustracin o la reprime? 2. Es Ud. una persona: con ansiedades si si no no se deprime madre
4. Ha sufrido alguno de sus padres, abuelos o hermanos de profunda nerviosidad o problemas mentales? si no Quin? Describa:
si no no no si
no
no
si
no
si
no
8. Ha tenido Ud. o sus padres o abuelos algn envolvimiento en: (circule todos lo que se aplican) Ciencia Cristiana Rosacruz Testigos de Jehov Antroposofa Mormn Iglesia de la Unificacin (Moonies) Unidad gurs Centros Espiritistas Curanderos Cristadelfianos Teosofa Hijos del Amor Religiones Indgenas Religiones Orientales como el Budismo, Hinduismo (Zen, Tibetano), Islamismo, etc. Otras: 9. Sabe Ud. si alguno de sus familiares ha sido miembro de?: Masn logias Mormonismo Shiners Amarath Estrella de Este Alcohlicos annimos Hijas de Job Sectas Especiales Quin? Sufre Ud. de? (Circule todos los que se aplican) Apata emociones endurecidas confusin desastres financieros escepticismo duda incredulidad dificultades de compresin debilidades frecuentes enfermedades alergias actitud burlesca pesimismo Tiene Ud. alguna reliquia o artefacto Masnico u objetos de brujera, estatuillas o cuadros religiosos? si no Describa:
10. Se siente Ud. mentalmente confundido? Tiene Ud. lagunas mentales? 11. Tiene distracciones mentales? Fantasas mentales? 12. Sufre Ud. de pesadillas o malos sueos? Insomnio?
si si si si si si si
no no no no no no no
si si
no no
15. Ha tenido Ud. un fuerte y prologado miedo de lo siguiente: (Circule todos los que se aplican) Fracaso inhabilidad de resistir de ser inadecuado gente con autoridad La oscuridad la muerte violencia violacin sexual estar solo El diablo y malos espritus el futuro mujeres muchedumbres La altura hombres locura la muerte hablar en pblico Accidentes la opinin de otros la vejes perjuicios a amados Lugares encerrados desahucio mdico divorcio desastres familiares Insectos araas perros culebras animales Dolor ruidos volar en avin lugares espaciosos tiendas grandes
CATEGORA C
1. He hecho un pacto con el diablo? Fue un pacto de sangre? si si no no
Cundo fue?
Por qu?
si
no
2. Sabe si hay alguna maldicin sobre Ud. o sobre su familia? Por quin?
si
no
3. Sabe Ud. si sus padres o algn otro antepasado ha estado involucrado en el ocultismo o la brujera? si no Quin y qu era lo que haca?
Agorero
juegos de Ouija
espiritistas
mdiums
astrologa yoga
levitacin
meditacin trascendental
mandas
Se ha envuelto Ud. en alguna otra forma de brujera o cosas satnicas? Describa como: 5. Ha ledo Ud. libros sobre el ocultismo o la brujera? si no
6. Ha jugado juegos con conceptos de demonios tales como Dungeons & Dragons? Ha visto pelculas demoniacas? Si no
si
no
Las ve Ud. aun? 7. Ha estado envuelto en meditacin trascendental? tiene Ud. un mantra? Cul es?
Si si si
no no no
8. Ha estado Ud. envuelto en religiones orientales o msticas? Ha seguido Ud. a un gur? si 9. Ha visitado Ud. templos paganos? Ha hecho ofrendas? Cules? Ha participado en alguna ceremonia? Explique: si si
si no no no
no
si si si si
no no no no
11. Ha usado o aprendido alguna forma de comunicacin extrasensorial, control mental o telepata? si no Explique:
si si
no no si no
13. Ha usado amuletos de buena suerte, fetiches, signos del zodiaco? Tiene alguno en su posesin? si no
14. tiene Ud. en su casa algn smbolo de dolos o de adoracin espiritual?, tales como: Buda santos caras pintadas dolos esculpidos smbolos paganos Fetiches o plumas de aves Alguna otra clase de objeto con conexiones en el mundo de los espritus o prcticas religiosas paganas? si no De donde son y cmo las obtuvo?
15. Tiene Ud. conexin con alguna bruja o trabajos de o supersticiones de brujas?
16. Lo estimula o excita algunas de los siguientes estilos musicales?: Rock & roll puck rock rap pop heavy metal nueva era reggeton salsa bachatta rancheras etc. Cunto tiempo pasa escuchndolas? 17. Ha aprendido Ud. alguna de las artes marciales? Cul? la practica? 18. Ha tenido Ud. premoniciones o presagios? Presentimientos? Visiones psquicas? 19. Ha estado Ud. envuelto en?: Caminar sobre fuego voodoo En cules? si si si no no no si no
santera
ceremonias paganas
si
no
Si
no
CATEGORIA D
1. Tiene pensamientos lujuriosos? De qu clase? si no
Con cuanta frecuencia? 2. Sabe Ud. si hay evidencia de lujuria en sus padres o en otros antepasados? Explique:
3. Se masturba Ud. con frecuencia? Cun frecuente? Sabe Ud. por qu?
si
no
4. fue Ud. abusado/a sexualmente cuando nio o despus? Por quin? Ms de una vez? Explique:
si
no
5. Ha sido Ud. victima de incesto? Por quin? Con cunta frecuencia? 6. Hombres:
si
no
si
no
Ha cometido incesto?
si
no
Mujeres:
si
no
Explique:
7. Ha fornicado Ud.?
si
no
Con prostitutas?
Cuntas?
Cundo?
otros?
si
no
Esta Ud. actualmente involucrado en alguna relacin sexual ilcita? Nombre: Est dispuesto/a a deshacer esa relacin? si no
si
no
8. Ha deseado sexualmente a personas de su mismo sexo? Tiene deseos homosexuales actualmente? Ha tenido relaciones homosexuales? Quin y cundo?
si si si
no no no
si no no
no
10. Tiene fantasas sexuales con animales? Ha cometido actos de bestialismo? Mencione los animales envueltos
11. Le ah atrado la pornografa? si no Cmo se envolvi y nombre a las personas envueltas y hasta qu punto? Es la pornografa todava un problema en su vida? si Ha visto pelculas pornogrficas? si Videos? si Shows en vivo? si Renta o compra pornografa o tiene tales canales en TV si Ve Ud. porno en el Internet? si 12. Ha participado en sexo oral? Con quin? 13. Ha tenido sexo anal? Con quin? 14. Mujeres: Ha tenido un aborto? Cuntos? Fechas y padres (nombres) si
no no no no no no no
si
no
si
no
Hombres: Ha procreado a un nio que ha sido abortado voluntariamente? Cuntos? Cundo? Nombres de las Madres:
si
no
15. Ha sido plagado con el deseo de tener sexo con un menor de edad (pedofilia)? Ha tenido relaciones con menores? si no
si
no
16. Ha tenido estimulacin sexual interna y clmax fuera de control, especialmente de noche? Ha tenido sueos de personas que le piden u ofrecen sexo, o lo hacen con Ud. y siente una presencia en la cama con Ud. y se despierta con un clmax? (esto es distinto a los sueos hmedos, que son normales) si no 17. Ha asistido a un centro de masajes y ha sido estimulado sexualmente? 18. Cmo describe Ud. su relacin sexual con su conjugue? si no
CATEGARIA E
1 . Tiene alguien en su familia o ancestros lejanos alguna forma de adicin? De qu clase? Alcohol Sexo Cigarrillos (nicotina) Comida Juegos de Azar si si si si si no no no no no
Si
no
Compulsivo u obsesivo (trabajo, ejercicios, Juegos electrnicos, etc.) Verborrea (hablar de ms) Tacaera Gastador emocional La televisin (videos, etc.,) Cafena Drogas recetadas o Alucingenas si no Cules? si si si si si si no no no no no no
CATEGORIA F
1. Cul es su pas de origen? 2. Ha vivido en otros pases? Cules?__________________________________________________________________ 3. Cul es la Nacionalidad de sus padres? 4. de donde son sus abuelos? Padre ______________ Madre______________ ________________________________________
CATEGARIA G
1. Sufre Ud. De alguna enfermedad crnica of de alergias? Cules? Si no
Son hereditarias?
Si
no
2. Ha sufrido Ud. algn severo accidente o trauma que sea prominente en su memoria? (alguna cosa que no haya sido mencionada anteriormente) si no Explique:
4. Tiene Ud. algn otro problema que ste cuestionario no ha podido revelar? Explique con lujo de destajes si es posible. Trate de sealar cuando comenz tal trauma y si est relacionado con algn ciclo de eventos o dinmicas negativas de alguna clase en su vida. Ha sido vctima o invita Ud. semiinconscientemente problemas?
6. Evite todo pecado, especialmente los que son voluntarios; pero si peca confiese inmediatamente su pecado y reciba limpieza y perdn. No permita que el diablo lo abrume con sentimientos de culpa. 1 Juan 5:18