KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT INFORMASI DAN HUBUNGAN

MASYARAKAT
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5711144 (Hunting)
Laman: www.kemdikbud.go.id
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
(RANGKAP DUA)
No. Pendaftaran (diisi petugas)*: ............
Waktu, ...........s.d............
Nama

:..

Alamat

:..
..

Nomor Telepon/E-mail

:..

Pekerjaan

:.....

Rincian Informasi yang dibutuhkan

:.....
..
..
..
..

Tujuan Penggunaan Informasi

:..
.....
..

Tanggapan

:........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................

Sumber Tanggapan

: ....................................................................................................

ACC

: ....................................................................................................

Cara Memperoleh Informasi**

: 1.
2.

Cara Mendapatkan Salinan Informasi *** 1.

Melihat/membaca/mendengarkan/Mencatat
Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)
Mengambil Langsung

2.

Kurir

3.

Pos

Jakarta,
Petugas Pelayanan Informasi
(Penerima Permohonan)

(.)
Keterangan:
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
** Pilih salah satu dengan memberi tanda ()
*** Coret yang tidak perlu

4.

Faksimili

5.

Email

2012
Pemohon Informasi

(.)