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Anamnese.

Nome:
______________________________________________________________
Idade: ____________
Data de Nascimento: ____ / ____ / ________
Escolaridade: ______________________
Endereo:
___________________________________________________________
Telefone: _________________________
Questes
1) Escuta bem em ambiente silencioso? Sim ( ) No ( )
2) Escuta bem em ambiente ruidoso? Sim ( ) No ( )
3) desatento? Sim ( ) No ( )
4) agitado? Sim ( ) No ( )
5) Compreende bem a conversao? Sim ( ) No ( )
6) Apresenta alguma dificuldade na fala? Sim ( ) No ( )
7) Teve dificuldade para aprender a ler? Sim ( ) No ( )
8) Teve dificuldade para aprender a escrever? Sim ( ) No ( )
9) Teve outras dificuldades escolares? Sim ( ) No ( )
10) Apresentou repetncia escolar? Sim ( ) No ( )
11) Est sendo medicado? Sim ( ) No ( )
Qual o medicamento?