LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

SEORANG PEREMPUAN 38 TAHUN DENGAN CA LOBUS INFERIOR MAMMAE SINISTRA GRADE II-III T4bN3cM0 DENGAN GENERAL ANESTESI Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh : Hj Mutiara Dian P.R Teuku Rendiza F. 22010111200152 22010111200153

Pembimbing : Dr. Catur P KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012 I. IDENTITAS PENDERITA

Nama Umur Pekerjaan Ruang No. CM Tgl Operasi II. ANAMNESIS

: Ny. S : 38 tahun : Ibu Rumah Tangga : B32 : 6884537 : 23 Desember 2012

Jenis kelamin : Perempuan

Tgl Masuk RS : 15 Desember 2012

A. Keluhan utama: Rujukan RSUD Ambarawa dengan infiltratif lobular carcinoma mammae sinistra T4bN0Mx B. Riwayat Penyakit Sekarang: 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh ada benjolan seperti bengkak di payudara kirinya, warna kemerahan, tidak nyeri, tidak keluar nanah maupun darah. Payudara terasa kencang, kulit di sekitarnya mengkerut seperti kulit jeruk dan terasa tebal. Puting susu seperti tertarik ke dalam. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, benjolan semakin besar, keluar cairan nanah, nyeri (+) hilang timbul. Pasien kemudian berobat di RSUD Ambarawa, dan dirujuk ke Kariadi. Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi: Riwayat alergi obat dan makanan Riwayat asma Riwayat kencing manis Riwayat peyakit jantung Riwayat darah tinggi Riwayat operasi sebelumnya Batuk, pilek, nyeri dada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : simpel mastektomi tahun 2011 : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Kesadaran TV BB ASA Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher THORAX Cor

: baik : komposmentis : TD N : 55 kg :I : mesosefal : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/: discharge (-/-) : discharge (-/-), epistaksis (-/-) : sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I : T1-1, faring hiperemis (-) : pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-) : tampak sebuah benjolan di mammae sinistra, perabaan keras, peau de orange (+) : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tak tampak : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS : konfigurasi jantung dalam batas normal : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-) : simetris, statis, dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) : datar : bising usus (+) normal : supel, teraba massa padat di regio lumbalis kiri : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) -/-/-/<2/<2 -/-/-/<2/<2 : 150/100mmHg : 88x/menit T RR : afebris : 16x/menit

Pulmo

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Abdomen

: Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

Ekstremitas

: Akral dingin Edema Sianosis Capillary refill

IV. STATUS LOKALIS

Pemeriksaan bagian luar mammae sinistra : I : tampak sebuah benjolan berbentuk tidak teratur, warna coklat kemerahan, puting susu tertarik ke dalam, pus (+), peau de orange (+) Pa : konsistensi padat, mobilitas kurang, ukuran 8 cm x 7 cm, nyeri tekan (+) Pembesaran kelenjar getah bening axilla kiri (-) V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit PPT PTT Na K Cl GDS Ureum Kreatinin Albumin : 11,8 gr% : 40,8 % : 5,0 juta /mmk : 29.000 /mmk : 419.000 / mmk : 10,3 detik : 30,8 detik : 141 mmol/L : 4,3 mmol/L : 108 mmol/L : 99 mg/dL : 15 mg/dL : 0,70 mg/dL : 4,1 mg/dl

Darah Rutin ( Tanggal 22 Desember 2012) Elektrolit

Kimia Klinik EKG

: NSR

X-Foto Thorax : (-)

VI.

DIAGNOSIS a. Diagnosis preoperasi: Ca Lobular Inferior Mammae Sinistra Grade II-III T4bN3cM0 b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi: Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi

VII.

TINDAKAN OPERASI Mastektomi Radikal Modifikasi

VIII. TINDAKAN ANESTESI Jenis anestesi Risiko anestesi ASA 2. Anestesi: Dilakukan secara epidural menggunakan: Maintanance Mulai anestesi Selesai anestesi Lama anestesi 3. Terapi cairan BB EBV : 55 kg : 65 cc/kgBB x 55 = 3575 cc : 700 cc : % perdarahan : 700/3575 x 100 % = 19,58 % Kebutuhan cairan Maintenance = 2 cc x 55 kgBB = 110 cc/jam Defisit puasa = 2 cc x 55 kgBB x 6 jam = 660 cc Propofol 110 mg Ecron 6 mg Fentanyl 50 mcg : O2 dan N2O ventilator : 08.30 WIB : 12.30 WIB : 240 menit : General Anestesi : Besar :I

1. Premedikasi: midazolam 2 mg

Jumlah perdarahan

Stress operasi = 6 cc x 55 kgBB = 330 cc/jam Total kebutuhan cairan durante operasi Jam I : M + DP + SO = 110 + 330 + 330 = 770 cc Jam II : M + DP + SO = 110 + 155 + 330 = 595 cc Jam III : M + DP + SO = 110 + 155 + 330 = 595 cc Jam IV: M + SO = 110 + 330 = 440 cc Cairan yang diberikan : Waktu 15.25 15.30 15.40 19.25 19.30 RL 2500 cc Koloid 500 cc Keterangan Pre-oksigenasi Anestesi mulai Operasi mulai Operasi selesai Anestesi selesai HR (x/menit) 68 68 65 75 75 Tensi (mmHg) 130/80 125/80 120/80 120/75 120/70 SpO2 100 100 100 100 100

4. Pemakaian obat/bahan/alat : I. Obat suntik: Fortanest Propofol Fentanyl Ecron Ketorolac Tramadol Ondansetron II. I I I I I I I N20 2 L/menit, total = 480 L O2 anestesi 6 L/menit O2 ventilator 2 L/menit, total = 540 L III. Cairan : Ringer Laktat V botol

Obat inhalasi : Isoflurane 50 cc

Voluven I botol IV. Alat/lain-lain : Spuit 2,5 cc Spuit 5 cc Spuit 10 cc Infus Set Abocath 20 5. Pemantauan di Recovery Room a. Beri oksigen 3 L/menit nasal kanul atau 6 L/menit masker post operasi b. Bila Aldrete Score 8 tanpa nilai 0, pasien boleh pindah ruangan c. Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+) boleh makan dan minum bertahap 6. Perintah di ruangan : a. Awasi TV setiap jam b. Program cairan RL 20 tetes/menit c. Program analgetik ketorolac 30 mg IV bolus tiap 8 jam mulai pukul 21.00. Berikan maksimal 2 hari. d. Program khusus : Periksa Hb post operasi, jika Hb 8 gr% transfusi 1 PRC II II I I I