BAB I PENDAHULUAN

A. Anatomi Hepar Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, terbanyak hipokondrium kiri. Beratnya 1200 1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intra abdominal dan permukaan hepar sebagian ditutupi peritoneum yang merupakan Capsula Glissoni, kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan vena cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area. Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan dapat mencapai sela iga IV/V tepat di bawah aerola mammae. di hipochondrium kanan, epigastrium, dan melebar ke

1. Hepar terdiri atas : a. lobus dexter b. lobus sinister c. lobus caudatus d. lobus quadratus Secara anatomis, pada sisi anterosuperior oleh ligamen Falsiformis dibagi menjadi lobus dekstra dan sinistra. Pada sisi posterior, lobus kaudatus terletak diantara vena cava inferior dan fissura ligamen Venosum . Lobus ini memiliki prosessus kaudatus ( berupa ismus jaringan hepar ) yang menghubungkannya dengan lobus dekstra. Lobus kuadratus terletak antara fossa vesika fellea dan fissura ligamen Teres.

2. Batas Hepar a. Batas atas sejajar dengan ruangan interkostal V kanan. b. Batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri.

3. Facies (permukaan) Hepar a. Facies diaphragmatika 1) Berbentuk konveks 2) Menempel dipermukaan bawah diaphragma dan dibagi lagi menjadi facies anterior, superior, posterior dan dekstra b. Facies visceralis (inferior) 1) Agak datar dan melandai kebawah, kedepan dan ke sebelah kanan dari facies posterior 2) Umumnya pembuluh darah besar dan duktus masuk keluar porta hepatis yang terletak di facies visceralis, kecuali vena Hepatika yang muncul dari facies posterior 3) Gambaran utamanya adalah struktur-struktur yang tersusun membentuk huruf H.

Porta hepatis adalah hilus hepar dan dilengkapi oleh kedua lapisan omentum minus yang pada sebelah kirinya terikat dengan ligamentum venosum. Porta ini ditempati oleh duktus hepatika dekstra dan sinistra, arteri hepatika dekstra dan sinistra serta vena porta. Susunannya dari belakang ke depan adalah vena-arteri-duktus. Duktus cystikus terletak pada sebelah kanan porta hepatis dan pada tempat ini terdapat beberapa nodus limftikus. Nodus limfatikus ini bersama saraf menempel diantara tepi bebas omentum minus. Di sebelah kanan porta terdapat vesika fellea yang terletak dalam fossa.

4. Stabilitas Hepar dipertahankan pada tempatnya oleh : a. Vena hepatica dan vena cava inferior. Seluruh vena hepatica terletak intra hepatika dan masuk kedalam vena cava inferior ketika melewati sulkus di facies posterior hepar. b. Perlekatan ligamen Triangularis kiri dan ligamen Teres. c. Organ visera dibawahnya (gaster dan fleksura hepatika kolon).

5. Hepar dihubungkan dengan dinding abdomen dan diaphragma oleh 5 ligamen yaitu : a. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding antar abdomen dan terletak di antara umbilicus dan diafragma. Membagi hepar lobus dekstra dan sinistra. b. Ligamentum teres hepatis ( round ligament) : Merupakan bagian bawah

ligamen falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan vena umbilicalis yang telah menetap.

c. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis : Merupakan bagian dari omentum minus yang terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sebelah proksimal ke hepar. Di dalam ligamentum ini terdapat arteri hepatica,

vena porta dan ductus choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow. d. Ligamentum Coronaria Anterior kiri kanan dan Lig coronaria posterior kiri kanan : Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar. e. Ligamentum triangularis kiri kanan : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.

Hepar diproyeksikan pada dinding anterior abdomen setinggi xiphisternum. Batas superior kiri adalah sic V, 7-8 cm dari linea mediana dan kekanan pada sic V melengkung ke bawah membentuk batas kanan , dari iga 7 hingga 11 pada linea midaksilaris.

6. Perdarahan Aliran darah dari seluruh traktus gastrointestinal dibawa menuju ke hepar oleh v. porta hepatis. Cabang dari vena ini berjalan diantara lobulus dan berakhir di sinusoid. Oksigenasi darah disuplai oleh arteri hepatica. Darah meninggalkan hepar melalui v. sentralis dari setiap lobulus yang mengalir melalui v. hepatica. a. Vena hepatica: Satu dari beberapa vena pendek yang berasal dari lobus hepar sebagai cabang kecil. Vena ini mengarah langsung menuju v. kava inferior, mengalirkan darah dari hepar. b. Vena cava inferior: Terbentuk dari bersatunya v. iliaka komunis kanan dan kiri, mengumpulkan darah dari bagian tubuh dibawah diaphragma dan mengalir menuju atrium kanan jantung c. Arteri hepatica: Arteri ini merupakan cabang dari truncus coeliacus (berasal dari aorta abdminalis) dan mensuplai 20 % darah hepar. d. Vena porta hepatis: Pembuluh darah yang mengalirkan darah yang berasal dari seluruh traktus gastrointestinal. Pembuluh ini mensuplai 80 % darah hepar. Hepar menrima darah dari dua sumber : arterial dan vena. Perdarahan arterial dilakukan oleh a. hepatika yang bercabang menjadi kiri dan kanan dalam porta hepatis (berbentuk Y). Darah vena dibawa ke hepar oleh v. porta yang didalam porta hepatis terbagi menjadi cabang kanan dan kiri. Vena ini mengandung darah yang berisi produk-produk

digestif dan dimetabolisme oleh sel hepar. Dari v. porta darah memasuki sinusoidsinusoid hepar lalu menuju ke lobulus-lobulus hepar untuk mencapai sentralnya. Darah arteri dan vena bergabung dalam sinusoid dan masuk kedalam vena sentral dan berakhir pada v. hepatika. Terdapat tiga vena utama yaitu: medial (terbesar), dekstra dan sinistra.

7. Drainase limfatik Aliran limfatik hepar menuju nodus yang terletak pada porta hepatis (nodus hepatika). Jumlahnya sebanyak 3-4 buah. Nodi ini juga menerima aliran limfe dari vesika fellea. Dari nodus hepatika, limpe dialirkan (sesuai perjalanan arteri) ke nodus retropylorika dan nodus seliakus.

8. Persarafan Persarafan dilakukan oleh : a. N. simpatikus : dari ganglion seliakus, berjalan bersama pembuluh darah pada ligamen hepatogastrika dan masuk porta hepatis b. N. Vagus : dari trunkus sinistra yang mencapai porta hepatis mneyusuri kurvatura minor gaster dalam omentum.

B. Histologi Hepar Struktur Hepar terdiri atas bermacam-macam sel. Hepatosit meliputi kurang lebih 60% sel hepar, sedangkan sisanya terdiri dari sel-sel epitelial sistem empedu dalam jumlah yang bermakna dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotelium, sel kuffer dan sel stellata yang berbentuk seperti bintang. Hepatosit sendiri dipisahkan oleh sinusoid yang tersusun melingkari efferent vena hepatica dan duktus hepatikus. Saat darah memasuki hepar melalui arteri hepatica dan vena porta serta menuju vena sentralis maka akan didapatkan pengurangan oksigen secara bertahap. Secara mikroskopis hepar tersusun dari lobulus-lobulus hepar yang berbentuk heksagonal dengan v. sentral di tengahnya. Dari vena sentral, sel-sel hepatosit dan sinusoid tersusun radier ke lateralnya. Antara dua lobulus yang berdekatan terdapat kanalis porta yang berisi a. hepatika, v. porta dan duktus biliaris. Kedua struktur tersebut membentuk asinus yang merupakan unit fungsional hepar. Jika terdapat aliran darah maka perjalannya dari arah kanalis porta hepatis dan akan berakhir pada v. sentral. Rongga sinusoid dibatasi oleh sel-sel endotelial dengan rongga- rongga interseluler yang memungkinkan plasma mengalir keluar

untuk nutrisi sel-sel hepar. Sel- sel endothelia ini mempunyai kemampuan fagositik, berisi sel Kupferr sistem retikuloendothelial. Pada sudut pertemuan antara lobuli yang berdekatan terdapat bangunan jaringan pengikat berbentuk segi tiga berisi saluran-saluran yang disebut Canalis Portalis yang terdiri dari pembuluh darah, pembuluh limfe, saluran empedu dan serabut saraf. Bangunan segitiga ini disebut Trigonum Kiernanni. Mikroskopis Hepar dibungkus oleh simpai yang tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yang disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenkim hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yang terdiri dari sel-sel yang disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler- kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel- sel fagosit yang disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel- sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain. Pada pemantauan selanjutnya Nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli. Di tengah-tengah lobuli terdapat 1 vena sentralis yang merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar). Di bagian tepi di antara lobulilobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris. Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yang terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yang lebih besar, air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu. Membran hepatosit berhadapan langsung dengan sinusoid yang mempunyai banyak mikrofili. Mikrofili juga tampak pada sisi lain sel yang membatasi saluran empedu dan merupakan petunjuk tempat permulaan sekresi empedu. Permukaan lateral

hepatosit memiliki sambungan penghubung dan desmosom yang saling bertautan dengan sebelahnya. Sinusoid hepar memiliki lapisan endotelial-endotelial berpori yang dipisahkan dari hepatosit oleh ruang disse (ruang sinusoida). Sel-sel lain yang terdapat dalam dinding sinusoid adalah sel fagositik. Sel Kuffer yang merupakan bagian penting sistem retikuloendothellial dan sel stellata disebut sel limfosit atau perisit. Yang memiliki aktifitas miofibroblastik yang dapat membantu pengaturan aliran darah sinosoidal disamping sebagai

faktor penting dalam perbaikan kerusakan hepar.

C. Fisiologi Hepar Hepar merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hepar yaitu : 1. Fungsi hepar sebagai metabolisme karbohidrat Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain. Hepar mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, Mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hepar kemudian hepar akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen menjdi glukosa disebut glikogenolisis. Selanjutnya hepar pentosa. biosintesis

mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan

terbentuklah energi,

Pembentukan pentose mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan

dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu pyruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs). 2. Fungsi hepar sebagai metabolisme lemak Hepar tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen : a. Senyawa 4 karbon KETON BODIES b. Senyawa 2 karbon ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol) c. Pembentukan cholesterol d. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid Hepar merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol .Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid 3. Fungsi hepar sebagai metabolisme protein Hepar mensintesis banyak macam protein dari asam amino. Dengan proses deaminasi, hepar juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hepar memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hepar merupakan satu-satunya organ yang membentuk plasma albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea merupakan end product metabolisme protein. - globulin selain dibentuk di dalam hepar, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang globulin hanya dibentuk di dalam hepar. 4. Fungsi hepar sehubungan dengan pembekuan darah

Hepar merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsik, bila ada hubungan dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi. 5. Fungsi hepar sebagai metabolisme vitamin Semua vitamin disimpan di dalam hepar khususnya vitamin A, D, E, K 6. Fungsi hepar sebagai detoksikasi Hepar adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis. 7. Fungsi hepar sebagai fagositosis dan imunitas Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi - globulin sebagai immune livers mechanism. 8. Fungsi hemodinamik Hepar menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hepar yang normal 1500 cc/ menit atau 1000 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hepar 9. Fungsi hepar sebagai kelenjar eksokrin Hepar menghasilkan sekresi empedu sebanyak 1000 cc setiap hari. Dalam cairan empedu terdapat: a. pigmen empedu, sebagai hasil pemecahan Hb eritrosit dalam lien dan medulla osseum b. (bilirubin yang tidak mengandung Fe akan masuk darah ke hepatosit) a. garam empedu yang penating untuk pencernaan b. protein c. kolesterol d. kristaloid dalam air e. Hormon steroid yang mengikuti peredaran entahepatik. Hormon steroid masuk hepatosit, mengalami perubahan atau tidak, kemudian masuk enzim yagn

disalurkan dalam

c. intestinum. Di intestinum diserap masuk ke dalam darah lagi untuk kembali hepatosit. Demikian pula peredaran untuk bilirubin

D. Anatomi Vesica Fellea Vesica fellea merupakan kantung berbentuk labu yang melekat pada bagian bawah lobulus kanan hepar; ujung buntunya atau fundus menonjol di bawah pinggir inferior hepar. Vesica fellea berukuran 10x4 cm. Dengan bagian-bagiannya yaitu: corpus, fundus, dan collum yang meneruskan sebagai duktus cysticus. Cairan empedu yang dihasilkan oleh hepar berasal dari ducti biliferi akan berkumpul dalam ductus hepaticus communis yang melanjutkan menjadi ductus cysticus yang bermuara dalam vesica fellea. Cairan empedu yang dibutuhkan untnuk pencernaan akan disalurkan melalui ductus choledochus dan bermuara dalam duodenum. Histologi Vesica Fellea Dinding Vesica Fellea 1. Tunica Mucosa

Bagian dinding ini mudah mengalami kerusakan post mortem, maka pembuatan sediaan vesica fellea sangat sulit. Tunica mucosa melipat-lipat membentuk rugae pada permukaan. Pada liatan yang besar akan terdapat lipatan-lipatan yang lebih kecil. Lipatan-lipatan tersebut akan mendatar apabila vesica fellea berisi penuh. a. Epitel Terdiri atas selapis sel silindris tanpa sel piala. Sel-selnya mempunyai inti oval dengan bbutir- butir kromatin halus. Inti terdapat di bagian basal sel. Pada permukaan sel terdapat banyak microvilli. b. Lamina Propria Sebagai jaringan pengikat di bawah pitel. Tidak diketemukan kelenjar kecuali pada collum yang berbentuk berbentuk tubulo alveolar dengan sel-sel yang

kuboid jernih, dengan inti

gelap terdesak ke basal. Kelenjar ini

menghasilkan mucus 2. Tunica Muscularis Terdiri atas anyaman serabut-serabut otot polos yang berjalan sirkuler,

longitudinal dan menyerong dengan disertai serabut-serabut elastis. 3. Tunica Perimuscularis Merupakan jaringan pengikat agak padat yang membungkus seluruh vesica fellea dan melanjutkan diri kedalam jaringn interlobular hepar. Di dalamnya banyak mengandung serabut- serabut elastis dengan beberapa fibroblast, sel lemak, sel limfoid, pembuluh darah, pembuluh limfe dan serabut-serabut saraf. 4. Tunica Serosa Bagian vesica fellea yang tidak menempel pada permukaan hepar dibungkus oleh peritoneum yang melanjutkan diri membungkus hepar. Peritoneum yang menutupi vesica fellea merupakan tunica serosa. Vesicsa fellea pada collumnya melanjutkan diri sebagai ductus cysticus. Pada permukaan dalamnya terlihat lipatan-lipatan yang disebut valvula spiralis heister yang disebabkan karena penebalan sebagian dari tunica mucularis luarnya.

E. Histofisiologi Vesica Fellea 1. Vesica fellea dipergunakan untuk menampung dan menyimpan empedu yang dihasilkan oleh hepar terutama pada waktu pencernaan lemak. Cairan empedu disalurkan dari vesica fellea melalui ductus cholodochus ke dalam duodenum. Hal ini disebabkan kontraksi otot-otot vesica fellea yang dipengaruhi oleh hormon cholecystokinin yang ikeluarkan oleh tunica mucosa usus dibawa melalui darah ke otot-otot vesica fellea. 2. Terdapat pengangkutan aktif ion Na ke dalam celah-elah iantara sel epitel vesica fellea yagn diikuti transpor air dari cairan empedu ke dalam celah interseluler. Akibatnya cairan empedu akan lebih pekat.