Solicita: Autorizacin de

vertimientos de aguas
residuales
industriales,
domsticas
y
municipales tratadas.

SEOR DIRECTOR DE GESTIN DE CALIDAD DE LOS RECURSOS

HDRICOS DE LA AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA ANA
S.D.
Yo, (Nombres y Apellidos), identificado con DNI N.., con
domicilio legal en (Calle, N, distrito, provincia, departamento) y correo
electrnico, ante usted expongo:
Que de conformidad con la Ley de Recursos Hdricos y su Reglamento, solicito
a usted se me otorgue una autorizacin de vertimientos de aguas residuales
industriales, domsticas y municipales tratadas. (Indicar motivo de la
solicitud)

...

Para tal efecto, acompao los documentos siguientes:

.
.

.
Asimismo, me comprometo a efectuar el pago por derecho de inspeccin
ocular.
Por lo expuesto, agradecer a usted se sirva acceder a lo solicitado.
Lugar
.

fecha:


FIRMA