Guía para Realizar Un Análisis Causa Raíz (ACR)

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Artculo Tcnico Ingeniera de Confiabilidad
Gua para el Anlisis de Causa Raz
Jos Ulises Ariza Rodrguez Maestra en Confiabilidad y Riesgos
http://www.linkedin.com/pub/jos-ulises-arizarodrguez/11/2bb/8ab
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Tabla de Contenido
1. 1.1 1.2 2. 2.1 3. 4. 4.1 Introduccin ............................................................................................................... 4 Generalidades del Anlisis de Causa Raz ................................................................. 4 Restricciones y asunciones .................................................................................... 4 Convenciones, Versiones y Definiciones ....................................................................... 5 Definiciones ........................................................................................................ 5 Pasos Generales de la Metodologa de Anlisis de Causas Raz ..................................... 8 Focalizar Eventos de Fallas Bajo Enfoque de Pocos Vitales ........................................ 8 Tcnicas de Jerarquizacin .................................................................................... 9
4.1.1 Jerarquizacin por impacto o exposicin al riesgo .............................................................. 9 4.1.2 Jerarquizacin 80-20 Pareto ...................................................................................... 12 4.2 Definicin del Problema....................................................................................... 13
4.2.1 Propsito de la definicin del problema .......................................................................... 13 4.2.2 Criterios para la definicin correcta del problema ............................................................. 14 4.3 Secuencia para Definir el Problema ....................................................................... 14
5. Preservar la Informacin de la Falla Relacionada con las Partes, Posicin, Papeles, Paradigmas y Gente (5Ps) ............................................................................................. 16 5.1 5.2 5.3 Recopilacin de datos e informacin ...................................................................... 16 Secuencia de Eventos en la Lnea del Tiempo.......................................................... 20 Carta o Mapa de Eventos y Factores Causales ......................................................... 20
6. Ordenar el Anlisis Fijando Estrategias de Responsabilidades para la Captura de los Datos y Conformar el Equipo de Trabajo ........................................................................... 27 6.1 6.2 7. 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 8. 8.1 8.2 Responsabilidades. ............................................................................................. 27 Anlisis de las Actividades Mediante la Simulacin del Proceso en Campo .................... 29 Anlisis del Evento .................................................................................................... 29 Anlisis de Barreras de Control. ............................................................................ 31 Anlisis de Cambios............................................................................................ 32 Anlisis Causa Efecto .......................................................................................... 33 Anlisis de rbol de Fallas ................................................................................... 37 Planteamiento de Hiptesis .................................................................................. 41 Determinacin de Causas Races Fsicas, Humanas y Latentes: .................................. 43 Comunicar los Resultados Encontrados y Emitir las Recomendaciones ........................ 43 Seleccin de la Recomendaciones ......................................................................... 44 Reporte o Informe.............................................................................................. 44
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9.
Control y Seguimiento a la Implantacin y Ejecucin de Recomendaciones ................. 45
10. Referencias y Bibliografa.......................................................................................... 45 11. Anexos ..................................................................................................................... 47 11.1 11.2 Anexo A Formato para recoleccin de datos de inicio ............................................. 47 Anexo B Anlisis de actividades ......................................................................... 50
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1.
Introduccin
En esta gua se mostrarn las herramientas y mtodos para evaluar los eventos significativos dentro de cualquier tipo de instalacin industrial. Estas herramientas pueden ser utilizadas para evaluar cualquier evento no deseado, fracaso o problema potencial. Las herramientas tienen su origen en el Human Performance Enhancement System (HPES) usadas por las plantas de energa nuclear en los Estados Unidos. La Florida Power & Light Company (FPL) utiliz estas herramientas en la identificacin y correccin de problemas para mejorar la confiabilidad humana en sus diferentes reas. El proceso de Anlisis de Causa Raz (ACR) ayuda en la determinacin de las causas de un evento no deseado. Esto es importante cuando se desea que un evento no vuelva a ocurrir. Particularmente esto es cierto tanto para problemas de equipo o maquinaria, como para cuando tambin se involucran errores humanos y de la organizacin. Este mtodo puede ser relacionado con cualquier evento que se pudiera presentar, aunque en este punto se debe buscar el equilibrio econmico, pues si las consecuencias no son significativas, no valdr mucho la pena invertir dinero y esfuerzo en intentar encontrar y arreglar la causa raz del evento.
1.1
Generalidades del Anlisis de Causa Raz
El propsito de esta gua es servir de ayuda para el proceso de capacitacin y tambin como un instrumento de apoyo en el proceso del Anlisis de Causa Raz. Este mtodo de evaluacin puede ser utilizado como una gua bsica, pues las herramientas que se mencionan, son herramientas probadas, pero si en el transcurso del anlisis, surgieran otras herramientas que puedan apoyar el proceso de anlisis, se debern utilizar. En otras palabras las herramientas dadas en el presente trabajo no son limitativas. En conclusin, es esencial entender lo que pasa antes de intentar descubrir las causas. Una vez que se entiende el mecanismo o mecanismos que se dan durante el evento no deseado de un equipo o una persona, entonces es que se pueden determinar el porqu la falla o comportamiento ocurri (causas) y qu factores causales contribuyeron al problema. Una vez conocidas las causas se pueden determinar las mejores acciones correctivas para solucionar el problema. Este proceso (aplicable a fallas de equipo, errores humanos, problemas de diseo, etc.) no est completo hasta que no se comuniquen los resultados a la administracin de la organizacin y a las reas involucradas en la implantacin de las acciones correctivas y en la revisin de la efectividad de las mismas.
1.2
Restricciones y asunciones
Esta gua asume que el lector est familiarizado con el Anlisis de Causa Raz (ACR) y reconoce que este material no es una receta, es ms bien una gua para realizar el ACR. Esta gua representa un punto de inicio para la planificacin y ejecucin del ACR, y no es un sustituto para la interaccin con el cliente ni la personalizacin de ciertas herramientas de acuerdo a sus necesidades. Esta personalizacin se realizar una vez que se posea la informacin pertinente y se encuentre interactuando directamente con el cliente.
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2.
Convenciones, Versiones y Definiciones
Peridicamente, nuevas versiones de la Metodologa son publicadas para incorporar nuevo material. En consecuencia, este gua podr ser actualizada peridicamente para incorporar el nuevo material y realinear con la ltima versin de la metodologa.
2.1
Accin:
Definiciones
Asignacin para ejecutar una tarea o series de tareas para resolver una causa identificada en la investigacin de una falla.
Anlisis de Fallas: Estudio sistemtico de un tem, su construccin, aplicacin y documentacin para identificar la falla para poder determinar sus modos de falla y el desarrollo bsico de estos. Anlisis Causa Raz (ACR): Metodologa que permite identificar las causas fsicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente que ocurren una o varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas o recomendaciones que reducen los costos del ciclo de vida til del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad del negocio. Barreras de Control: Mtodos y/o equipos administrativos y fsicos empleados para dirigir un proceso. Causas que contribuyen: Causas que por ellas mismas no podran causar el problema pero contribuyen a que el problema se lleve a cabo. Sin embargo, es necesario identificarlas para definir recomendaciones y evitar su reaparicin. Causas Raz: Razn ms bsica de un problema, el cual, si se corrige, previene la recurrencia del problema. Causa Raz Fsica: Es el mecanismo de falla del componente. Su solucin resuelve la situacin de falla. Ej.: Material de la empaquetadura inadecuado. Causa Raz Humana: Identifica las acciones humanas que disparan la causa raz fsica. Ej.: Seleccin inadecuada de la empaquetadura.
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Causa Raz Latente o de Sistema (Organizacional): Representan la manifestacin de los procesos organizacionales que explican la ocurrencia de las causas races humanas. Solo su erradicacin garantizar que la falla no se repita en el equipo estudiado o en uno similar. Se basa en que el origen de todos los problemas son las decisiones u omisiones del personal Staff o de la gerencia. Ej. Falta de adiestramiento, incumplimiento prcticas-procedimientos, MDC (manejo de cambio) no realizado o incompleto (falta de actualizacin de la informacin), entre otros. Causa Supuesta: Causas que aparentemente podran ser el origen del problema al inicio de la investigacin o que surge durante el proceso de recoleccin de informacin y datos. Son hiptesis que deben explicar los efectos del problema, pero necesitan de validacin. Confiabilidad ( R(t) ): Probabilidad de que un sistema, equipo o componente lleve a cabo su funcin adecuadamente durante un periodo dado bajo condiciones de operacin previamente definidas y constantes. Confiabilidad Humana: Probabilidad de que previamente definida. Criticidad: Medida relativa de la consecuencia de un modo de falla y su frecuencia de ocurrencia. Evento: Trmino usado para describir la totalidad del problema y/o resultado del problema. Eventos de Alto Impacto: Estos se refieren a eventos espordicos o nicos que resultan en una prdida de produccin importante y/o altos costos de mantenimiento. Los eventos, donde el impacto sea mayor en Seguridad, Higiene y Ambiente, tendrn un tratamiento siguiendo el procedimiento de Investigacin de Accidentes e Incidentes. Facilitador: Es el experto o grupo de expertos en la metodologa ACR de cada localidad, responsable de implantar los programas de anlisis. Por lo general ser un Ingeniero de Confiabilidad que tendr dentro de sus responsabilidades la de facilitar las sesiones de anlisis. una persona ejecute adecuadamente una actividad
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Falla: Hecho no previsible inherente a un sistema que desva su comportamiento al descrito en su especificacin, y que en la mayora de los casos impide que este cumpla su misin. Hiptesis: Lista de posibles mecanismos de falla de cada modo de falla. Al ser verificada una hiptesis, sta se convierte en una causa. Impacto Econmico: Representa el impacto financiero por incremento en costos de mantenimiento o prdidas de produccin. Lder de ACR: El lder del equipo es una persona con ascendencia/liderazgo sobre el equipo de trabajo de cada localidad, entrenado en el proceso de ACR. Los lideres guan a un equipo a travs del proceso y ayudan a desarrollar en el sitio de trabajo una mentalidad de bsqueda de las verdaderas causas races de los problemas, como beneficio adicional de la aplicacin del ACR. Normalmente el Lder ser el jefe de Operaciones del rea. Modo de falla/Componente Fallado: Modo en que se evidencia la falla. Mtodo del rbol lgico: Es una herramienta usada en el proceso del ACR para ordenar grficamente el anlisis de manera secuencial, desde el evento y a travs de los diferentes modos de falla, encontrando la relacin de causas y efectos hasta llegar a las causas races de dicho evento. Las verdaderas causas races son descubiertas permitiendo que las evidencias fsicas conduzcan al equipo hasta encontrar los factores que intervinieron para que stas se produjeran. Patrocinador de ACR: Es aquel gerente que promueve y motiva iniciativas y programas referentes a anlisis causa raz que se ejecutan en reas bajo su responsabilidad. Perfil del Equipo de ACR: El equipo tpico de ACR est comprendido por un Lder de Equipo, un Facilitador, personal de Operaciones, ingeniero de Procesos, personal de Mantenimiento y personal experto en la materia en anlisis. Los miembros del equipo deben ser imparciales y necesitan estar enfocados en hallar la(s) causa(s) raz latente(s) o asociadas a la organizacin. Se recomienda un equipo de 5 a 8 personas. Es importante anexar a este equipo personal que est directamente relacionado con las fallas que se estn analizando. Entre stas pueden citarse Operadores y Mantenedores.
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Problemas Recurrentes o Crnicos: Son problemas repetitivos en el tiempo. Un problema se considera recurrente cuando se repite en una manera inusual para el tipo de equipo o proceso. Los problemas recurrentes son listados en una lista jerarquizada por su impacto, compuesto por la suma de los costos de mantenimiento y prdidas de oportunidad. Promotor de ACR: Es la persona a nivel gerencial de cada localidad, responsable de la implantacin de esta metodologa. Recomendaciones: Sugerencias de cambio para corregir el evento y prevenir su recurrencia. Estas necesitan la aprobacin de la gerencia. Tasa de Fallas: Frecuencia de ocurrencia de las fallas.
3.
Pasos Generales de la Metodologa de Anlisis de Causas Raz
En el siguiente diagrama de flujo se describen las actividades principales para la elaboracin de un Anlisis de Causas Raz, el cual consiste en los siguientes pasos generales: 1. Focalizar eventos de fallas bajo enfoque de Pocos Vitales 2. Preservar la informacin de la falla relacionada con las partes, posicin, papeles, paradigmas y gente (5Ps) 3. Ordenar el anlisis fijando estrategias de responsabilidades para la captura de los datos y conformar el Equipo de Trabajo 4. Anlisis del evento. 5. Comunicar los resultados encontrados y emitir las recomendaciones. 6. Control y seguimiento a la implantacin y ejecucin de recomendaciones. En los siguientes captulos se desarrollar cada uno de los pasos, y la forma en cmo se pueden ejecutar en campo.
4.
Focalizar Eventos de Fallas Bajo Enfoque de Pocos Vitales
Los problemas o fallas sujetos a la aplicacin de esta metodologa estn asociados a los denominados problemas recurrentes, los cuales se definen como rutinarios en su naturaleza, parecen ocurrir una y
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otra vez y por las mismas razones aparentes. El problema es que las causas reales nunca han sido analizadas y corregidas. El punto central del proceso para tratamiento de problemas recurrentes ser la lista jerarquizada de problemas (lista base de problemas). De esta lista se extraern los problemas a ser manejados por los equipos de trabajo de las distintas localidades. Para la priorizacin de las fallas o eventos se utilizan dos tcnicas, las cuales son descritas a continuacin.
4.1
Tcnicas de Jerarquizacin
4.1.1 Jerarquizacin por impacto o exposicin al riesgo

La jerarquizacin de los problemas recurrentes es fundamental para poder focalizar los esfuerzos de anlisis y dar solucin a los de mayor impacto. Un aspecto importante a considerar para esta jerarquizacin es el agrupamiento de problemas similares. Por ejemplo, si son comunes las fallas de Condensadores de tope de las plantas Destiladoras, el problema podra agrupar a todos estos equipos con el enunciado: Fallas Recurrentes de Condensadores de Tope de las Plantas Destiladoras, debido a que puede presumirse que las caractersticas de las fallas y/o causas del problema son similares. En contraposicin, no conviene agrupar muchos equipos con distintas modalidades (modos) de falla, ya que esto hara difcil el anlisis de causas de esas fallas. Ejemplos de estos ltimos seran: Fallas recurrentes de Bombas de Servicios Industriales, donde existe una gran diversidad de tipos, marcas, tamaos, modos de falla y condiciones operacionales. Para crear la lista de Problemas Recurrentes de un rea se har mediante datos extrados de las siguientes fuentes: Listas de problemas recurrentes en equipos Estticos, Automatizacin. Reportes de Prdidas de Oportunidad de Gestin. SAP Reportes de Confiabilidad Operacional Inspecciones Civiles Entrevistas con Operadores, Mecnicos, Supervisores, etc.(*) Otros Rotativos, Elctricos y de
(*) En estas entrevistas debe tratar de hallarse aquellas fallas que no sean de fcil identificacin mediante los datos existentes. Por ejemplo, problemas como fallas recurrentes de empaques de vlvulas especiales que pudieran estar produciendo altos costos de mantenimiento, tanto en labor como en materiales, pueden encontrarse en este tipo de entrevista.
Una vez enunciados los problemas, se les debe asignar el impacto asociado a Prdidas de Oportunidad y Costos de Mantenimiento anuales. En algunos casos, donde las Prdidas de Oportunidad no han ocurrido, pero existe el riesgo de que ocurran, podr considerarse el Riesgo Adicional (tratado ms
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adelante), el cual toma en cuenta la probabilidad de que un evento mayor ocurra si ocurre otro evento antes. En el caso de ser utilizados los costos o prdida de oportunidad histricos, se debern utilizar los datos disponibles para un perodo, que depender del tipo de problema, de uno a dos aos a fin de que los impactos se ajusten lo ms posible a la realidad. El Impacto asociado a un problema estar representado por la probabilidad de que ese problema se comporte de manera similar en el futuro (o sea, su impacto ser una prediccin, conocida como Exposicin al Riesgo), y se calcular multiplicando la Probabilidad de Falla (PF) por la Consecuencia de la Falla (CF) o bien, la Frecuencia de Falla (FF) por la Consecuencia de la Falla. Por ejemplo, Se estima que en un sistema de tubera dado, puede ocurrir una fuga masiva de hidrocarburo 1 vez en 10 aos y que existe una probabilidad de ignicin de 50%. Esto produce un riesgo de explosin de 1 en 20 aos. Si la consecuencia de la explosin es de 1 milln de $, Exposicin al Riesgo = (1/20) x 1.000.000$ = 50.000$/ao Las fallas recurrentes en vlvulas de bloqueo en servicio HF han producido las siguientes prdidas de oportunidad en la planta de Alquilacin: Ago 05 (180 M$), Mar 06 (320M$) y Ene 07 (170 M$). Exposicin al riesgo = 3/3 x (180+320+170)/3 = 223 M$/ao Cada falla del Compresor K-5401 tiene un impacto de 560M$ en costos de mantenimiento (repuestos, asistencia tcnica, contratos). La estadstica indica que falla cada 4.5 aos. Exposicin al Riesgo = (1/4.5) x 560 = 124.4 M$/ao Este mtodo de clculo se cumple para los casos donde los costos "cuantificables" como costos de repuestos, contratos, entre otros, sean significativamente mayores a los costos de difcil cuantificacin como transporte, costos de taller y mano de obra propios, etc. En estos casos conviene tomar como costos los estndares internacionales. Un ejemplo de esto, son los costos por falla de bombas y motores elctricos, donde para cualquier tipo / tamao de bomba / motor se establecen los siguientes costos, en los cuales son incluidos repuestos, transporte, supervisin, mano de obra, equipos y herramientas de taller, etc.: Ejemplos: Falla de Falla en Falla en Falla de
rodamientos en bombas: $4.500 sellos mecnicos en bombas: $6.000 sellos mecnicos dobles en bombas: $8.500 rodamientos en motores elctricos: $3.000
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Las Bombas P-2714 A/B/C sufrieron 23 fallas durante los ltimos 12 meses. Las fallas fueron por sellos mecnicos y rodamientos. Exposicin al Riesgo = 23 x (6.000+4.500)/2 = M$ 120.7 /ao Tomando estos valores de impacto, por un lado cuantifican en promedio los costos de las fallas, pero ms importante aun es que aunque el reemplazo de un rodamiento pueda costar solo 100$, la reduccin sistemtica de las fallas de rodamientos conllevar en el futuro a la optimizacin de talleres, mano de obra, etc. Riesgo Adicional En ocasiones, aunque no se han producido prdidas de oportunidad o costos de mantenimiento significativos, existe el riesgo de que ocurra algo adicional para que estos impactos se produzcan. Por ejemplo, cul es el riesgo de operar un sistema de tuberas de alta presin y temperatura con problemas recurrentes de fugas? Posiblemente los costos histricos asociados a mantenimiento y prdida de oportunidad son bajos, pero existe el riesgo de que un evento mayor ocurra si no se hace algo al respecto. Por otro lado, cul es el riesgo de operar una bomba y su respaldo si ambas presentan una alta tasa de fallas? Ejemplo Las bombas P-512 A/B (una respaldo de la otra) proveen agua de alimentacin a una mquina de alta velocidad. Entre las dos suman 14 fallas en los ltimos 12 meses. El TPPR (Tiempo Promedio Para Reparar) es de 8 das. En caso de falla de ambas bombas (doble contingencia) se incurre en una Prdida de Oportunidad de M$ 680. Cul es la Exposicin al Riesgo para esta situacin? Exposicin al Riesgo (debido solo a impactos en mantenimiento) = 14 x (6.000+4.500)/2 = $73.500 /ao El Riesgo Adicional considera la probabilidad de la doble contingencia en virtud de la alta exposicin a ese riesgo debido a la frecuencia de fallas. As, la Probabilidad de que una bomba falle mientras la otra se encuentra en reparacin causa el Riesgo Adicional. En promedio 7 fallas por ao (cada bomba) x exposicin de 8 das, resulta en una PF = 7 x 8 / 365 = 0.153 15.3 % Exposicin al Riesgo (debido al Riesgo Adicional) = 0.153 X M$ 680 = M$ 104 /ao Exposicin al Riesgo Total = 73.500 + 104.000 = $177.500 /ao En resumen, la lista de los problemas recurrentes jerarquizados segn su impacto (Exposicin al Riesgo), como fue mostrado, debe parecer lgica y de comn aceptacin. Cuando el comn de las personas acepta la lista por la forma en que fueron agrupados los problemas y como fueron jerarquizados, podr asumirse que se ha hecho el trabajo correcto.
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4.1.2 Jerarquizacin 80-20 Pareto

Es un diagrama que se utiliza para determinar el impacto, influencia o efecto que tienen determinados elementos sobre un aspecto. Consiste en un grafico de barras similar al histograma que se conjuga con una curva de tipo creciente y que representa en forma descendente el grado de importancia o peso que tienen los diferentes factores que afectan a un proceso, operacin o resultado. Para la correcta identificacin de los Pocos Vitales, es necesario que los datos recolectados para elaborar el diagrama de Pareto se encuentren en cantidad adecuada, sean verdaderos y en un periodo de tiempo determinado. Procedimiento para elaborar el diagrama de Pareto: Paso 1: Identificar el Problema Paso 2: Identificar los factores. Elaborar una lista de los factores que pueden estar incidiendo en el problema, por ejemplo, tipos de fallas, caractersticas de comportamiento. Paso 3: Definir el periodo de recoleccin. Establecer el periodo de tiempo del cual se recolectaran los datos. Paso 4: Disear una tabla para conteo o verificacin de datos, en el que se registre los totales (tabular tipo de falla y frecuencia). Ordenar los datos de mayor frecuencia a menor frecuencia. Paso 5: Calcular los porcentajes. Obtener el porcentaje relativo de cada falla o factor, con respecto a un total, mediante la siguiente ecuacin (la suma de los %relativos debe ser igual a 100%):
%relativo = ffalla / ftotal

Paso 6: Calcular los porcentajes acumulados %relativo. Calcular el porcentaje relativo acumulado, sumando en forma consecutiva los porcentajes de cada factor. Con esta informacin se seala el porcentaje de veces que se presenta la falla y que se eliminara si se realizan acciones efectivas que supriman las causas principales de esta (se tabula tipo de falla, frecuencia, % relativo y % relativo acumulado en orden descendente). Paso 7: Identificar los ejes. En el eje horizontal se anotan los factores de izquierda a derecha, en orden decreciente en cuanto a su frecuencia. El eje vertical izquierdo se grada de forma tal que sirva para mostrar el nmero de datos observados (la frecuencia de cada factor), el eje vertical derecho mostrara el porcentaje relativo acumulado. Paso 8: Generar grfico de barras. Trazar las barras o rectngulos correspondientes a los distintos factores. La altura de las barras representa la frecuencia o el nmero de veces que se presento el factor, se dibujan con la misma amplitud. Paso 9: Colocar los puntos que representan el porcentaje relativo acumulado, tomando en cuenta la graduacin de la barra vertical derecha; los puntos se colocan partiendo desde el origen y despus en la posicin que corresponde al extremo derecho de cada barra, y se traza una curva que una dichos puntos. En esta forma queda graficada la curva del porcentaje relativo.
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Para determinar las causas de mayor incidencia en un problema se traza una lnea horizontal a partir del eje vertical derecho, desde el punto donde se indica el 80% hasta su intercepcin con la curva acumulada. De este punto trazar una lnea vertical hacia el eje horizontal. Los tems comprendidos entre esta lnea vertical y el eje izquierdo (de cantidades acumuladas) constituyen las fallas que resuelve el 80% de la problemtica presente.
Figura # 1 Diagrama de Pareto o Diagrama 80-20
Una vez que se han jerarquizado las fallas o los problemas que se han presentado, se procede a definir correctamente el problema de acuerdo a lo que se menciona en los siguientes puntos.
4.2
Definicin del Problema
4.2.1 Propsito de la definicin del problema

El propsito es identificar claramente y describir el problema que se intentar resolver mediante el Anlisis de Causas Raz. Se debe identificar el qu, quien, cuando, donde y el cmo acerca del la situacin no deseada para tener una clara definicin del problema. Durante este esfuerzo sistemtico se pueden descubrir adems otros problemas, pero estos deben ser tratados de manera independiente.
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Una buena y clara definicin del problema ahorra tiempo, esfuerzo y dinero al momento de ejecutar el Anlisis de causas Raz, ya que enfoca el esfuerzo de investigacin. Finalmente, un esfuerzo honesto en la definicin cuidadosa del problema evitar la actitud de preparen, fuego y apunten que es tan comn a la hora de resolver problemas. Una mala definicin del problema puede conducir errneamente a la resolucin del problema. Cuando ocurre un evento, se debe sospechar de aquellas reas o condiciones que no estn bien definidas o sustentadas por los hechos. Adicionalmente, la manera en la cual el problema es descrito inicialmente, podra ser muy subjetivo o ambiguo. Entonces es necesario contar con una buena definicin del problema para enfocar la generalidad del Anlisis de Causas Raz.
4.2.2 Criterios para la definicin correcta del problema

Para la correcta definicin del problema se deben tomar en cuanto los dos criterios siguientes: 1. Se enfoca en la brecha. La brecha entre lo que es y lo que debera ser refleja un cambio o desviacin con respecto a algn requerimiento, norma, estndar o expectativa 2. Establece solamente el efecto. Estipula lo que est mal y no porqu est mal. 3. Debe ser medible. Es decir, qu tanto, con qu frecuencia, cuando. Esto evita caer en ambigedades tal como cuestiones morales, de productividad y comunicacin. 4. Enunciar de una manera positiva y describir la falla. 5. Evitar la palabras falta de y el no. Esto implica soluciones inmediatas. 6. Resaltar la importancia del efecto. Podra resaltar las reas de malestar, daos, molestias, o cmo el personal es afectado por esta situacin.
4.3
Secuencia para Definir el Problema
Organizar la informacin inicial con que se cuenta sobre el qu, quien, cuando, donde, cuanto y que tanto acerca del problema sucedido. En la siguiente Tabla # 1 se dan algunos ejemplos de preguntas para definir los hechos del problema y organizar los datos con que se cuenta hasta el momento. Evaluar la magnitud de la situacin problemtica y determinar si se requiere implementar acciones inmediatas para prevenir una falla ms grande. Identificar cualquier informacin adicional que sea necesaria para definir claramente el problema para enfocar adecuadamente el esfuerzo del Anlisis de Causas Raz. Finalmente, determinar qu datos se requieren recolectar y qu herramientas se utilizarn para hacerlo.
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Tabla 1. Preguntas de apoyo para la correcta definicin del problema Categora Pregunta de apoyo Qu equipo, mquina o herramienta Qu Qu sali mal, en qu se equivoc, cul es el cumplimiento Qu comportamiento est involucrado en Quin Quienes estn involucrados: empleados de confianza, sindicalizados, contratistas, clientes, proveedores, ingenierosObtener el nombre y su puesto de responsabilidad. Cuando ocurri? Da, fecha, hora. Cundo Durante qu turno o fase de la operacin? Durante qu parte del ciclo de vida de la planta o equipo? Qu patrones de tiempo se encuentran involucrados? Cada que? En qu rea, unidad o departamento? Dnde Cul es la ubicacin del defecto o falla en el equipo? Qu parte del equipo, mquina o herramienta? Cmo Daos, muertes, paros, disparos de elementos de seguridad, arranque de dispositivos o equipos, tipo o clasificacin de la falla. Cantidad de personas o componentes afectados. Cunto tiempo dur? Qu tanto tiempo de afectacin hubo? Cuntas fallas ocurrieron?
Cunto
Qu tanto
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5.
5.1
Preservar la Informacin de la Falla Relacionada con las Partes, Posicin, Papeles, Paradigmas y Gente (5Ps) Recopilacin de datos e informacin
Con cualquier falla o problema es muy importante recolectar los datos con respecto al problema. El procedimiento utilizado para la recopilacin de la informacin es el de las 5 Ps y es utilizado como un medio para ayudar al analista a recodar los diferentes tipos de datos a recolectar. Las 5 Ps es una sigla para: a) Partes. Consiste en recopilar las partes falladas. Las partes falladas brindan muchas pistas de valor sobre el problema. Por lo tanto, todas las partes asociadas con el problema deben estar recolectadas inmediatamente despus de la falla, y se deberan embolsar e identificar las mismas para su anlisis futuro, como por ejemplo se puede mencionar: cojinetes, sellos, acoples, impeler, pernos, grasa, muestras de agua, herramientas y pruebas de equipos. b) Posicin. El rea afectada por el evento deber ser fotografiada. El objetivo principal es capturar la mayor cantidad de informacin como sea posible, ambas posiciones en tiempo como tambin en espacio fsico son importantes. La posicin de los componentes fallados deber ser registrada. Tambin debern ser registrados la posicin fsica del equipo, lectura de instrumentos y personal que se encontraba en el lugar cuando ocurri la falla. La clase de datos posicionales necesarios para un anlisis exitoso varia mucho con las diferentes clases de problemas a analizar. Otros datos posicionales que pueden ser de importancia en el anlisis del problema podran incluir elementos como el horario del da, la ubicacin de dispositivos de grabacin, las condiciones de operacin en el momento del problema, etc. El objetivo es obtener todos los datos posicinales que son pertinentes al problema a analizar. c) Papeles. Se refiere a recoleccin de todos los datos en el papel que son pertinentes al anlisis. Por ejemplo, puede ser necesario capturar las variables de operacin y registros (temperatura, presin, nivel, nivel de produccin, etc.) antes, durante, y despus del incidente.
Otros ejemplos de papel incluyen: Historiales de mantenimiento. Libros diarios de los eventos en cada turno. Resultados de inspecciones. Resultados de laboratorio. Datos de vibraciones. Manuales y dibujos del proveedor.
d) Paradigmas. Los paradigmas son las cosas que las personas estn totalmente convencidas y que muchas veces afectan la forma en que vemos al mundo. Son una vista personal del mundo que ha sido desarrollado a travs del conocimiento individual obtenido, basado en una historia de xitos previos. Al lograr el xito, muchas veces suponemos que nuestras conclusiones son validas para cualquier problema nuevo que surja. Los paradigmas muchas veces evitan que veamos como son las cosas realmente porque las tomamos como hechos en
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lugar de lo que creemos, basados en ese caso aislado. Ya que los paradigmas son el resultados de creencias arraigadas que son el resultado de aos de experiencia. e) Personas. Se debe elaborar una lista de testigos que incluya a los observadores fsicos, operadores de cuarto de control, personal de mantenimiento e ingeniera que hayan estado ligados al evento. Es muy importante realizar las entrevistas inmediatamente despus de haber ocurrido el evento. Las entrevistas sern dirigidas de mejor manera por el personal que conduce el anlisis, es una buena idea desarrollar una serie de preguntas que se pueden realizar a los individuos entrevistados. Esto permite al analista no solamente cuantificar las respuestas, sino agregar una medicin cualitativa al anlisis basado en la respuesta de los entrevistados. Los entrevistadores debern tratar de recopilar la mayor cantidad de informacin posible y se deber informar a los testigos que el objetivo es tratar de conocer que es lo que paso para as evitar la ocurrencia de fallas similares y que las mismas puedan ser prevenidas. El propsito de este captulo es orientar en la definicin del problema y el correcto levantamiento de informacin. Para definir el problema se debe reunir cierta informacin inicial. Cuando se inicia el anlisis se debe reunir toda la informacin posible acerca del problema y una vez que se conoce lo que sucedi, entonces se procede a definir el problema. A lo largo del proceso de anlisis se recopilar informacin adicional. Adems la recoleccin de los datos se orienta a dar respuesta a las preguntas generadas con anterioridad acerca de qu, quin, cundo, cmo, cunto y que tanto. Para realizar la recoleccin y organizacin de los datos, de acuerdo a las 5 Ps, se recomienda usar la metodologa o herramientas denominada Secuencia del evento en la lnea del tiempo. Consideraciones para recolectar la informacin Evale la magnitud de la situacin. Pregntese lo siguiente: Es un problema recurrente? La causa raz es difcil de encontrar? La situacin es crtica? La situacin empeorar si no se toma una accin inmediata? Existen otros problemas potenciales que se pueden desarrollar mientras se investiga la situacin o evento ocurrido? El equipo tiene una alta atencin administrativa o regulatoria? Dnde se dio la desviacin de los requerimientos? Estas desviaciones son severas o crticas? Qu recursos necesitar para llevar a cabo la evaluacin, anlisis y solucin del problema?
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Considerar las siguientes guas para la recoleccin de los datos. 1. Recolectar datos de condiciones: antes, durante y despus del evento, factores ambientales (condiciones del clima), hora del da, da de la semana y cantidad de tiempo extra trabajado. 2. Etiquetar adecuadamente todas y cada una de las fotografas tomadas. 3. Mantener, clasificar y preservar la evidencia fsica. 4. Establecer un rea de cuarentena para el equipo o componente que fall. Identificar piezas y materiales. Es importante realizar esto a pesar de la presin que operacin pueda aplicar para reestablecer el equipo. 5. Considerar las cosas que existen u ocurren en las inmediaciones del rea donde ocurri el evento (software, hardware, cambios de equipo, programas recientes, lugar, etc.). 6. Revisar los datos y corroborar su objetividad y exactitud. (Los testimonios son consistentes? La informacin soporta la evidencia fsica? Se necesita ms informacin? Se necesita realizar otra entrevista para solucionar ciertos aspectos pendientes?, etc.).
Medios para obtener la informacin Observar la escena actual del evento, tan rpido como sea posible. Revisar grabaciones, bitcoras o cintas de video. Conducir entrevistas con el personal involucrado en el evento. Conducir entrevistas con expertos de la materia respecto a las posibles consecuencias de las acciones correctivas. Buscar informacin escrita (polticas, procedimientos, instructivos, etc.) usando un formato predeterminado el cual se encuentra en el Anexo A del presente documento. Tomar fotografas del equipo, planta o proceso, es decir de toda la escena del evento. Observar el efecto de las acciones correctivas anteriores. Desarrollar o requerir pruebas de laboratorio. Desarrollar las actividades de investigacin por uno mismo.
Mtodos ms comunes para recolectar informacin y datos. 1. Revisin de documentos a) Revisin de documentos relevantes o partes del mismo, segn sea necesario. Referenciar adecuadamente su uso. Registrar los datos correctos y tiempos asociados al evento / problema. A continuacin se da una lista de documentos que pueden ser utilizados:
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Bitcoras de trabajo o de operacin Correspondencia o correo electrnico Minutas de reunin Registro de inspecciones y pruebas Registros de mantenimiento Registros histricos del equipo Registros de computadora Registros de tendencias y grficas Procedimientos e guas Manuales de maquinaria Dibujos y especificaciones Informacin de diseo Cambios en los documentos Lecturas de parmetros de planta Resultados y anlisis de muestreos
b) Revisin de proveedores de los equipos y registros de fabricantes relacionados con el problema analizado. 2. Levantamiento de observaciones en el lugar de trabajo. 3. Ejecucin de inspecciones. Una inspeccin es un mtodo que puede verificar los resultados de una evaluacin. Este mtodo permite recolectar datos de un grupo grande de personas. No es muy utilizado durante el proceso de la identificacin y correccin del problema. Se recomienda que sea un experto en estas inspecciones quien desarrolle este proceso. 4. Entrevistas
Esta recoleccin de datos se desarrollar a travs de todo el proceso de evaluacin y por eso existen varios mtodos o herramientas que pueden ayudar en la recoleccin y adecuada organizacin de los datos.
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5.2
Secuencia de Eventos en la Lnea del Tiempo
Esta es una metodologa simple, que provee soporte para mantener una secuencia durante el periodo de recoleccin de datos e informacin y provee un orden lgico de la informacin para el Anlisis de Causas Raz. Los pasos de esta metodologa son los siguientes:
1. Comenzar con el desarrollo del anlisis tan pronto como se notifique el evento. En una pizarra se crea una lnea de tiempo con etiquetas o notas autoaderibles o se utiliza la computadora para hacerlo. Al recolectar y analizar la informacin de esta manera, se tendr una lnea base de hechos que mantendr el enfoque. 2. Al estar recolectando la informacin de acuerdo a las 5 Ps por medio del desarrollo de la secuencia de eventos en la lnea del tiempo, se debe asegurar de que la fuente de la informacin sea registrada adecuadamente en la lnea del tiempo, dado que en eventos significativos, podra ser cuestionada la procedencia de dicha informacin. 3. Asegure, adems, que la informacin quede adecuadamente ligada a cada hecho y que est respaldada de manera correcta, esto es que se usen tarjetas, bitcoras o se encuentre por lo menos en dos dispositivos electrnicos de respaldo para evitar que esta informacin se pierda de manera accidental. 4. Esta secuencia de eventos en la lnea del tiempo se ir complementando en el transcurso de la investigacin y mediante la ejecucin de los anlisis correspondientes.
5.3
Carta o Mapa de Eventos y Factores Causales
Este mapa es una herramienta de anlisis, por medio de la cual podemos mapear o relacionar la relacin existente entre los eventos, condiciones, cambios, barreras de control y factores causales que se han desarrollado en un periodo de tiempo usando smbolos estandarizados para cada uno. Es tambin un mapa de flujo, que despliega grficamente un evento por completo. La parte principal del Mapa de Eventos y Factores Causales es que va un paso ms all de la herramienta anterior (Secuencia de Eventos en la Lnea del Tiempo). Al desarrollar este mapa, se pueden seleccionar los puntos de inicio y final, para capturar toda la informacin pertinente de la situacin evaluada o investigada. Al establecer la lnea de eventos, se pueden agregar caractersticas circunstanciales adicionales, tales como condiciones relacionadas, eventos o acontecimientos secundarios y presunciones. Algunos posibles factores causales se harn evidentes al desarrollar el mapa. Algunos otros que no son evidentes al principio llegan a ser evidentes con esta tcnica. Este mapa es particularmente til para las situaciones complejas y complicadas y es ms entendible que las explicaciones narrativas que se pudieran dar por medio de una descripcin escrita.
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Este Mapa de Eventos y Factores Causales, provee una excelente oportunidad para mostrar grficamente las barreras de control, los cambios y causas efectos; adems de mostrar cmo se involucran, con la maquinaria o equipo, las condiciones de confiabilidad humana.
Beneficios del Mapa de Eventos y Factores Causales. Organiza la situacin y todos los datos involucrados con el anlisis. Muestra la secuencia exacta de los eventos desde el inicio hasta el fin y destaca el desarrollo de otras condiciones, eventos secundarios, presunciones, factores causales, cambios, eventos primarios y barreras de control. Usa los resultados de los anlisis de barreras y cambios. Estos resultados podran ampliarse a la secuencia de eventos. Presenta la situacin analizada de un solo vistazo. Provee la explicacin de orientacin de causas para la situacin o evento que se analiza. Ayuda a asegurar la objetividad. Ayuda a asegurar la informacin cuantitativa (tiempo, temperatura, altura, presin, etc.) Proporciona una base para determinar cambios beneficiosos para prevenir problemas futuros similares.
Cmo elaborar un Mapa de Eventos y Factores Causales Tan pronto como se conozca que ocurri un evento. Se comienza a armar con la informacin de inicial con que se cuente y se va adicionando ms informacin conforme vaya avanzando la investigacin y se tenga algn bloque nuevo de informacin. Continuamente se estar actualizando el Mapa de acuerdo a las entrevistas y recoleccin de informacin que se haga. Considerar adems lo siguiente: 1. Use el mapa para reconstruir el escenario, teniendo el cuidado necesario para identificar los eventos indeseados (efectos primarios). 2. Examine estos efectos primarios y determine qu causas o condiciones permitieron que el efecto ocurriera. Coloque estas condiciones en el mapa, indicando su relacin con el efecto. 3. Para cada condicin identificada, pregntese porqu existe esa condicin, es decir, que cada condicin sea tratada como un efecto y determine la causa. Incorpore esta nueva condicin en el Mapa. 4. Se deben aplicar diferentes metodologas para anlisis de falla para encontrar las causas raz de la situacin no deseada. Para esto se puede hacer uso de diferentes metodologas de anlisis de fallas, tales como:
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a) Anlisis de Barreras de Control. b) Anlisis de Cambios. c) Anlisis Causa Efecto. d) Anlisis de rbol de Fallas. e) Anlisis de Modo y Efecto de Falla, etc. 5. Ejecutar los Anlisis de Fallas necesarios hasta que: f) La solucin de la causa est fuera del control de la planta.
g) El efecto primario sea completamente explicado en cuanto a porqu ocurri. h) No existan otras causas que puedan explicar el efecto, y el empleo de otro anlisis de fallas, no arroja beneficios adicionales para corregir el problema inicial. Procedimiento para construir un Mapa de Eventos y Factores Causales. Paso 1. Defina el alcance del mapa a partir de la informacin inicial. Se puede comenzar con una simple lnea de tiempo. a) Evento de inicio b) Evento final. Paso 2. Evaluar la informacin inicial y la documentacin recolectada de acuerdo a las 5 Ps. a) Cul fue el efecto primario? (Accin inapropiada, falla de componente o falla de la funcin de un sistema). b) Cundo ocurri? Durante qu actividad o evaluacin? c) Cmo ocurri? d) Cules fueron las consecuencias? Paso 3. Construir la lnea preliminar de eventos primarios. a) Inicie colocando los hechos conocidos hasta ese momento. b) Coloque notas en etiquetas autoaderibles, o bien utilice la computadora para este proceso. c) Establezca la secuencia conocida de eventos primarios en la lnea correspondiente (lnea de eventos primarios). d) Agregue eventos secundarios y condiciones en el lugar adecuado del mapa. Paso 4. Recolecte nuevos hechos y agrguelos en el mapa. a) Lo eventos secundarios se colocan arriba o debajo de la lnea de eventos primarios. Esto se contina a travs de todo el proceso de evaluacin.
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b) Identificar las condiciones, tales como: Las condiciones iniciales (potencia, hora, nmero de trabajadores, etc.) Aquellas que conduzcan a los efectos primarios (procedimientos sin actualizar, problemas con herramientas y equipo de comunicacin, reparaciones frecuentas, etc.) Aquellas que se encontraban presentes despus de que le efecto primario ocurri (respuesta a un problema, acciones tomadas, etc.)
Paso 5. Identificar y agregar en el mapa los factores causales, las fallas en las barreras de control y los cambios detectados. a) Integrar los resultados de otras tcnicas o metodologas de anlisis de fallas, tales como: Anlisis de Barreras de Control. Anlisis de Cambios. Anlisis Causa Efecto. Anlisis de rbol de Fallas. Anlisis de Modo y Efecto de Falla, etc.
b) Decida cules acciones son inapropiadas. Verifique que los hechos soporten las conclusiones. Paso 6. Identificar qu acciones correctivas son necesarias y deben ser tomadas: a) En base a las fallas en las barreras de control y factores causales. b) Las acciones correctivas deben estar bien sustentadas en los hechos y deben ser factibles. En otras palabras se deben comprobar las hiptesis generadas. En la siguiente tabla se muestra la simbologa y su definicin utilizada para su elaboracin.
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Tabla # 2 Simbologa para un Mapa de Eventos y Factores Causales # Smbolo Definicin Evento: Accin o suceso durante alguna actividad. que ocurre
Incluir todos los acontecimientos o eventos en rectngulos. Evento Primario: Accin o suceso directamente ligado al efecto primario. Se muestra como un rectngulo en la lnea de eventos primarios. La secuencia de eventos primarios se representa con una lnea horizontal recta, con los eventos primarios conectados por una flecha gruesa. La secuencia de tiempo generalmente se coloca a la derecha. Evento No Deseado: Falla de equipo, condicin o accin inadecuada, que fue crtica para la situacin que se analiza. Se representa por un rombo (fallas de componentes, fallas de funcionamiento de sistemas, fallas humanas). Evento Secundario: Accin o suceso que impacta al evento primario, pero que no est directamente involucrado en la situacin. Se representa por un rectngulo arriba o debajo de la lnea de eventos primarios. Los eventos secundarios se conectan por una flecha delgada. Evento Supuesto: Accin o suceso que es tomado en cuenta porque aparece en la secuencia lgica pero no puede ser probada. Se representa por un rectngulo punteado. Condiciones: Circunstancias relacionadas a la situacin, que podran influir en el curso de los eventos. Se representa por valos conectados a los eventos. Las condiciones se conectan a otras condiciones y/o eventos por medio de flechas punteadas.
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Smbolo
Definicin
Factor Causal: Factor que origin el resultado de la situacin. Se representa por un valo con el lado derecho sombreado.
Factor Causal Supuesto: Factor tomado en cuenta porque parece lgico que afecta en otro evento o condicin. Se representa por un valo punteado y sombreado por el lado derecho.
Barrera de Control: Barreras fsicas o administrativas, necesarias para prevenir eventos o acciones no deseadas.
10
Falla en la barrera de control: Procedimiento no ejecutado, violacin de dispositivos de seguridad, etc.
11
Antes
Despus
Cambio: Cualquier cambio realizado en el procedimiento de ejecucin de alguna actividad o en el procedimiento de operacin de algn equipo. Se incluye tambin los cambios registrados en el equipo (variaciones en sus condiciones de operabilidad). Secuencia de Eventos Secundarios y Otros: La secuencia de eventos secundarios, factores causales que contribuyen y los factores causales se colocan arriba o debajo de la lnea de eventos primarios.
12
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Smbolo
Definicin
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Fin del Anlisis: Se representa por un crculo al final de la lnea de eventos primarios.
Criterios para la descripcin de un evento 1. El evento es una descripcin de lo que pas y no el porqu pas. 2. El vento describe slo una accin o suceso. 3. Cada evento en la secuencia se describe por una oracin corta. Slo por un sustantivo y un verbo. 4. Cada evento se describe con exactitud. 5. Los eventos deben ser cuantificados cuando sea posible. 6. Los eventos deben estar basados en informacin vlida (hechos). 7. El mapa va desde el inicio hasta el final de la situacin analizada. 8. Considerar un nivel de detalle necesario que describa la secuencia de eventos.
Consideraciones Los eventos son el resultado de fallas en el equipo, problemas de diseo, errores humanos. Estos son denominados y se muestran como efectos primarios en el Mapa. Existen efectos generados por algunas causas adicionales. La causa raz de un evento puede ser determinada usando la relacin causa-efecto que existe alrededor del efecto primario. Frecuentemente los anlisis de fallas conducirn a causas raz que son controladas gerencialmente. Cuando ms de una causa es responsable de un efecto, cada causa debe ser analizada. Los anlisis de fallas son ms efectivos cuando se utilizan dentro del marco del Mapa de Eventos y Factores Causales. No son mtodos independientes, porque el suceso se debe desarrollar hasta donde se identifiquen todos los efectos primarios. Este proceso provee una lgica para mantener el enfoque de la evaluacin.
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La siguiente figura es un ejemplo del uso del Mapa de Eventos y Factores Causales.
Figura # 2 Ejemplo de un Mapa de Eventos y Factores Causales
6.
Ordenar el Anlisis Fijando Estrategias de Responsabilidades para la Captura de los Datos y Conformar el Equipo de Trabajo
Se deber asignar un grupo de personas para realizar el anlisis, quienes son expertos y tienen conocimientos relacionado directamente al evento que se esta analizando. Generalmente los equipos se conforman con personal tcnico. Adems se tiene como norma del grupo que el facilitador no deber estar familiarizado con el evento. Por otro lado a continuacin se describen las responsabilidades de cada miembro del equipo.
6.1
Responsabilidades.
Promotor de ACR
Audita el uso de esta Gua en toda la localidad. Apoya la erradicacin de las Causas Races Latentes. Desarrolla Estrategias dirigidas a cerrar cualquier brecha de entrenamiento identificada.
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Promueve entrenamiento a todos los grupos involucrados. Deber tener un adiestramiento bsico en la metodologa de ACR utilizada en su localidad y en los conceptos bsicos de Confiabilidad.
Patrocinador de ACR
Inicia los procesos de ACR en el rea bajo su responsabilidad. Asigna y/u obtiene recursos para el equipo. Aprueba recomendaciones y gestiona los recursos para su implantacin. El Patrocinador deber tener un adiestramiento bsico en la metodologa de ACR usada en su localidad.
Lder de ACR
Es asignado por el Patrocinador de ACR. Lidera el anlisis y garantiza que las reuniones se realicen y el proceso culmine en el tiempo previsto. Hace seguimiento a las recomendaciones del Anlisis Causa Raz y garantiza que sean ejecutadas trabajando en conjunto con el Patrocinador de ACR.
Facilitador
Mantiene todos los reportes en un formato electrnico estndar. Mantendr una base de datos, la cual permitir hacer seguimiento a las acciones pendientes y la actualizar peridicamente. El facilitador aplicar la metodologa de ACR durante las sesiones de anlisis y se responsabiliza en garantizar que la metodologa es utilizada apropiadamente. El facilitador sigue el progreso de implantacin de todas las recomendaciones del ACR a travs de los lderes de equipos. Coordina entrenamiento para todos los grupos involucrados. El facilitador coordinar junto con los Promotores de ACR, y el resto del equipo de trabajo, la revisin de la informacin sobre libranzas, Equipos con problemas recurrentes, prdidas de produccin y costos de mantenimiento, de donde se obtendrn las listas jerarquizadas de problemas a ser analizados.
Miembros del equipo

Participa activamente en el ACR. Asisten a reuniones programadas y completan asignaciones entre reuniones.
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Estas responsabilidades se asignarn de acuerdo a las necesidades y cantidad de personal que puede participar en el Anlisis de Causas Raz. Una vez definidas las responsabilidades en los diferentes niveles se procede con el anlisis de las actividades y del proceso de acuerdo a lo descrito enseguida.
6.2
Anlisis de las Actividades Mediante la Simulacin del Proceso en Campo
Es un mtodo, en el cual, el personal que realiza la actividad o proceso, ejecuta una representacin paso a paso de la actividad o proceso bajo anlisis. Este mtodo lo desarrolla un observador ajeno o externo al proceso. El mtodo consiste en lo siguiente: 1. Obtener informacin acerca de qu personas se encontraban, la hora y la fecha, entre otros datos. 2. Determinar el alcance del anlisis de las actividades o procesos analizados. 3. Obtener informacin acerca de los requerimientos del proceso analizado mediante entrevistas con expertos y consulta de documentos como procedimientos, dibujos tcnicos, manuales, entrevistas con el personal involucrado, etc. 4. Dividir el proceso o actividad en componentes o pasos y generar un diagrama de bloques con la secuencia de ellos, observando al personal a travs de todo el proceso y registrar sus acciones. Encuentre discrepancias y problemas en el rea. 5. Para cada bloque o componente identificar quin realiza esa actividad, el equipo y herramienta que usa y los controles clave y displays que se tienen. Usar formato del Anexo B. 6. Familiarizarse con el diagrama y decidir qu informacin se registrar y cmo se har esto. 7. Resuma y consolide cualquier problema detectado. Identifique probables contribuyentes a la accin inapropiada.
7.
Anlisis del Evento
La determinacin de la causa raz es el proceso para detectar sistemticamente y analizar las causas fsicas, humanas y latentes posibles de un problema, con el objetivo de determinar las acciones correctivas. Se debe realizar un razonamiento lgico para alcanzar las conclusiones por medio de herramientas que plasman el pensamiento en un papel, tales como listas, hojas de clculo, formatos, mapas, etc. De esta manera se tiene la informacin para mostrar las suposiciones y probar las conclusiones o las hiptesis generadas.
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Los objetivos del anlisis del evento son los siguientes: 1. Determinar las supuestas causas fsicas, humanas y latentes que originan el problema. 2. Eliminar las causas aparentes, que no tienen soporte en la documentacin. 3. Seleccionar las causas fsicas, humanas y latentes que necesitan verificarse. 4. Determinar las causas raz fsicas, humanas y latentes, y las que solo contribuyen al problema; y que adems necesitan de acciones correctivas para evitar su reaparicin.
Para encontrar las causas raz fsicas, humanas y latentes de la situacin no deseada, se deben aplicar diferentes metodologas para anlisis de falla, ya sea de manera independiente o combinada, pues lo que se pretende es encontrar las causas raz ms profunda de la situacin o la causa raz latente (tambin llamada de sistema). Estas metodologas son, entre otras: Anlisis de Barreras de Control. Anlisis de Cambios. Anlisis Causa Efecto. Anlisis de rbol de Fallas, entre otras ms.
Una vez que se aplican estos anlisis de manera independiente o conjunta, adems de otras opciones que existen, el proceso del Anlisis del Evento es el siguiente: 1. Establecer el enunciado del evento a analizar. 2. Determinar los modos de falla del evento. 3. Elaborar las hiptesis que pudieron originar la presencia de los modos de falla. 4. Validar o rechazar las hiptesis. Si se validan se convierte en causa. 5. Continuar bajando en el desarrollo del rbol con el planteamiento de las hiptesis a partir de las respuestas dadas al por qu de la hiptesis inmediata superior. 6. As mismo, continuar con el proceso de validacin, hasta encontrar las causas humanas que originaron el evento. 7. La causa inmediata superiora a esta causa humana, se denomina la causa fsica del evento. 8. Continuar bajando en el rbol hasta encontrar la causa raz latente o de sistema que da origen a la causa humana del evento. 9. Separar las causas races de las que slo contribuyen al problema. 10. Verificar las causas races fsicas, humanas y latentes. Enseguida se describe la metodologa de los anlisis de fallas mencionados con anterioridad.
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7.1
Anlisis de Barreras de Control.
Esta es una herramienta para identificar las acusas de un evento. Algunos eventos simples necesitan solamente un anlisis de control de barreras para la evaluacin general. Es una tcnica para analizar actividades o procesos, poniendo atencin a las barreras fsicas o administrativas, necesarias para prevenir eventos y acciones no deseadas. El anlisis se concentra en aquellas barreras donde ninguna fue efectiva o donde se perdieron por alguna razn, que es la que se va a investigar. Algunas barreras de control fsicas son: guardas, guarda coples, etc. Algunas barreras administrativas de control son: polticas, procedimientos, normas, estndares, reglamentos, sealizaciones, lmites, etc. Estas barreras son parte de las condiciones de trabajo. Se utilizan para proteger a las personas y al equipo mismo, refuerzan la seguridad y desempeo del sistema Hombre-Mquina. El anlisis de barreras de control es un mtodo para encontrar y verificar que las barreras de control estn desempeando adecuadamente su funcin, que es proteger a las personas y aumentar la seguridad en el sistema Hombre-Maquina. Si las barreras de control funcionan adecuadamente, entonces ningn vento debera ocurrir, pero la realidad es otra, pues existen algunas violaciones a estas barreras de control y los eventos indeseados ocurren. Existen dos mtodos de anlisis de barreras de control: 1. Mtodo independiente. Involucra la identificacin y evaluacin de todas las barreras de control fsicas y administrativas para la situacin que se evala. 2. Mtodo integrado. Involucra la sobreposicin de barreras de control dentro del Mapa de Eventos y Factores Causales detallado anteriormente. Pasos para realizar el Anlisis de Barreras de Control. Paso 1. Paso 2. Paso 3. Paso 4. Paso 5. Paso 6. Identificar todas las barreras de control administrativas y fsicas pertenecientes a la situacin evaluada. Usar la hoja de anlisis de barreras y el Mapa de Eventos y factores Causales para el mtodo integrado. Evaluar la efectividad de cada barrera. Identificar todas las barrearas aparentemente fallaron y permitieron el progreso del evento no deseado. Determinar cmo fall la barrera de control. Determinar porqu fall la barrera de control. Identificar qu barreras de control, si existieran, pudieron prevenir la ocurrencia. que
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Paso 7.
Con la informacin de otras fuentes, validar los resultados del anlisis de barreras de control. Las entrevistas pueden aportar ms informacin de cmo y porqu la barrera de control fall. Auxiliarse de un experto en el tema.
Paso 8.
Si no se identifican todas las barreras de control que contribuyen al evento, el anlisis estar incompleto. Por esta razn, es recomendable el uso de otras metodologas de anlisis de fallas, en conjunto con el anlisis de barreras de control e integrarlos al Mapa de Eventos y Factores Causales.
7.2
Anlisis de Cambios
El objetivo de esta metodologa es encontrar cambios en la ejecucin de las actividades o procesos. Es tambin un proceso mediante el cual se compara y analiza lo que debera suceder con lo que actualmente sucede, poniendo especial atencin en los cambios detectados. Para este punto se puede auxiliar con las preguntas tales como: Qu se hizo diferente de otras ocasiones en que no hubo ninguna falla? Por qu ahora y no antes? Por qu aqu y no all?
Los pequeos o grandes cambios nos pueden guiar a la causa raz del evento no deseado. Se recomienda realizar el anlisis de cambios cuando: Las causas de una accin inapropiada o falla de equipo no estn claras. No se sabe donde comenzar. Se ha iniciado la evaluacin y no se sabe qu ms hacer. Si se sospecha que un cambio contribuy a la accin inapropiada o a la falla del equipo.
Metodologa para el Anlisis de Cambios Paso 1. Paso 2. Paso 3. Paso 4. Paso 5. Descripcin de la situacin actual con la ejecucin de la accin inapropiada. Escribir cundo fue realizada. Misma situacin pero sin la accin inapropiada. Comparar ambas situaciones. Establecer las diferencias. Analizar las diferencias por efectos sobre la accin inapropiada.
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Paso 6. Paso 7.
Integrar la informacin relevante para las causas de la accin inapropiada. Integrar esta informacin al Mapa de Eventos y Factores Causales.
Al estar desarrollando este anlisis se deben tener en cuenta los siguientes riesgos: No es fcil reconocer los cambios graduales a travs del tiempo. No es fcil reconocer todos los cambios. No es fcil reconocer el efecto domin de los cambios ocurridos en otros puntos del proceso. Se corre el riesgo de definir incorrectamente el cambio.
Por esta razn el Anlisis de Cambios debe ejecutarse de manera conjunta con otro anlisis de fallas.
7.3
Anlisis Causa Efecto
El objetivo fundamental es el identificar y verificar todas las causas posibles de un problema y llegar a la causa raz o principal del mismo para reducirlo o eliminarlo. Para llegar al corazn de un problema se requiere identificar todas las causas posibles de algn efecto (el problema). Las causas se atribuyen a la forma en que el trabajo se realiza y las variaciones en este proceso. Estas variaciones tambin pueden darse en materiales, equipo, mtodos y la forma en la que las personas realizan su trabajo. Cuando se requiere solucionar un problema es de gran utilidad identificar las fuentes de variacin antes de tomar acciones correctivas. Este trabajo deber llevarse a cabo en equipo a efecto de lograr identificar el mayor nmero de causas posibles. El llevar a cabo un anlisis causa-efecto permite identificar las fuentes clave de variacin que estn causando el problema. Cuando se eliminan o se efectan cambios en estas causas raz o principales, se tendr un gran impacto en la solucin del problema global.
Metodologa para su elaboracin Paso 1. Construccin del diagrama
a) Utilizando un pizarrn, rotafolio o cartulina escriba el problema a solucionar a la derecha dentro de un rectngulo. Tambin trace una larga flecha que apunte al rectngulo. Deber asegurarse de que todos los que participan en el equipo de anlisis estn de acuerdo con la definicin del problema (efecto) como se ha planteado. b) Seleccione las categoras que mejor atiendan las causas principales para hacer el diagrama. Existen dos tipos de categoras:
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Categoras causales principales.- Tambin conocidas como del tipo de anlisis de dispersin. Estas categoras son estndar y generalmente usadas para la mayora de los problemas. Las 5 Ms : Maquinaria, Mtodos, Materiales y Mano de Obra y Medio Ambiente. Las 6 Ps: Producto, Polticas, Proceso, Procedimientos, Personal y Planta (equipo con el que se cuenta, se utiliza o requiere). Tambin es posible el combinar factores de las dos categoras a conveniencia.
Pasos Principales del Proceso.- tambin conocidos como del tipo de Clasificacin de Procesos. Estos se refieren a los pasos principales del proceso que se analiza. El equipo deber revisar el Diagrama de Flujo para determinar los pasos clave. En este caso no hay un nmero determinado de categoras. Estas se determinarn de acuerdo a la situacin o necesidades que determine el equipo.
c) Escriba las categoras causales principales (pasos principales del proceso) en el papel de rotafolio. Coloque cada una en un rectngulo y conctela con una flecha hacia la lnea principal del problema. d) Conduzca una sesin de tormentas de ideas para desarrollar una lista de factores que podran estar causando o contribuyendo al problema. Sobre la misma identifique cules son todas las posibles causas del problema. Registre las identificadas en tarjetas para su ms fcil manejo.
e) Coloque las tarjetas de posibles causas debajo o junto cada una de las categoras en el diagrama. Las causas pueden colocarse en tantas categoras como se juzgue conveniente. f) Cree el siguiente nivel de causas. Para cada una de las causas listadas en el diagrama pregunte a todo el equipo Porqu sucede? Para cada respuesta, repita la misma pregunta y antela. Cada respuesta se connotar como una posible causa. Registre las respuestas del equipo debajo de las causas principales. El colocar flechas de conexin muestra la relacin lgica de cada respuesta ante aquella que la gener. Contine preguntando los por qu de cada causa hasta que el equipo decida que cuenta con suficiente informacin para identificar la causa o raz principal. Como sugerencia puede utilizar notas autoaderibles para facilitar la organizacin de ideas proporcionadas. Revise el Diagrama Causa-Efecto
Paso 2.
Puede utilizar los elementos que a continuacin se listan para comprobar que tan completo y cercano a la realidad resulta el diagrama.
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El problema se encuentra correctamente planteado?, Incluye el nombre del proceso?; Si no es as; replantee el problema ayudado por las causas secundarias planteadas por el equipo e identifique nuevamente el efecto raz (problema). Ha enlistado todas las causas potenciales?; si no es as, integre al anlisis a otras personas que conozcan el proceso para identificar causas posibles. Todas las aportaciones de informacin fueron ordenadas (categorizadas)?; si no es as, y tiene problemas para encajar la causa en una de las categoras, cree una categora de otros e insrtela ah para tenerla a la vista, ya que puede resultar importante. Ha identificado soluciones en lugar de causas?; Si es as, antelas en unas tarjetas independientes y resrvelas para ms adelante. Es importante que en este punto del desarrollo de la herramienta se enfoquen en las causas no en las soluciones. El diagrama est completo y es claro para todos? Asegrese de que todas las categoras estn bien detalladas y que sean entendibles a todos, ya que si son propensas a ser interpretadas de manera diferente por los miembros del equipo puede haber confusiones para determinar soluciones. Determine si requiere de ms informacin para clarificar el problema.
Paso 3.
Muchas de las causas identificadas por los miembros del equipo son conocidas, mientras otras son suposiciones derivadas de informacin que tiene que ser validada. Se har necesario entonces, recabar datos y analizarlos. Paso 4. Seleccione la causa raz o principal.
1. Identifique las candidatas que pudieran ser nominadas para ser la causa principal tomando alguna(s) de las siguientes acciones: Identifique causas que aparecen repetidamente dentro de las categoras fijadas. Identifique cambios y otras posibles fuentes de variacin en el proceso o en el medio ambiente. Utilice la informacin /datos identificados que nutran una causa raz potencial. Abra una discusin en el equipo para que a travs de una explicacin lgica y convincente, se determine como es que una causa est creando el problema (efecto).
2. Seleccione la(s) causa(s) de la lista que identific como causas raz o principales.
Beneficios del Anlisis Causa Efecto Ayuda a encontrar y a considerar todas las causas posibles del problema. Ayuda a determinar la causa raz de un problema de manera estructurada.
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Anima la participacin grupal y utiliza el conocimiento que tiene el grupo, del proceso analizado. Utiliza y ordena en un formato fcil de leer las relaciones del diagrama causa efecto.
Limitaciones del Anlisis de Causa - Efecto No es particularmente til para problemas extremadamente complejos donde se relacionan muchas causas.
Categora 1
Categora 2
Categora 3
Causa 1
Causa 2
Causa 3
Sub 1
Sub 2
Sub 3
Efecto o Problema
Causa 4
Causa 5
Sub 4
Sub 5
Categora 4
Categora 5
Figura # 3 Diagrama de Causa - Efecto
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7.4
Anlisis de rbol de Fallas
El propsito del Fault Tree Analysis es establecer la probabilidad de ocurrencia de un evento usando mtodos analticos estadsticos. Estos clculos utilizan informacin del sistema cuantitativo de confiabilidad y mantenibilidad, tales como probabilidad de falla, tasa de fallas o tasa de reparacin. En contraste con el FMEA o FMECA, el FTA se concentra solamente en una falla. El anlisis utiliza la creacin de un diagrama rbol de fallas (Fault Tree Diagram) compuesto de compuertas (gates) y eventos bsicos que representan la descripcin lgica de una falla del sistema conocida como TOP event, en trminos de las fallas de los sistemas, sub-sistemas y componentes que componen el sistema mayor (instalacin, mquina, proceso, etc.), representando la interaccin de fallas y otros eventos dentro de un sistema.
Proceso para construir un Diagrama de rbol Paso 1. Paso 2. Definir los lmites. Defina los lmites del sistema que se analizar y el nivel de la complejidad al cual las fallas sern resueltas. Definir el evento superior. Para definir el evento superior, se tiene que identificar el tipo de falla que se va a investigar. Esto podra ser lo que haya sido el resultado final de un incidente, tal como la ruptura del tren de sellos del compresor. Tal vez sean necesarios varios FTA para estudiar un sistema completamente. Conocer el sistema. Se debe estudiar toda la informacin disponible sobre el sistema y su ambiente. Puede ser de ayuda un anlisis de cambios y de barreras de control, para determinar la informacin necesaria. Construir el rbol. Este paso tal vez sea el ms fcil porque se usan solamente pocos de los smbolos y la construccin prctica es muy sencilla.
Paso 3.
Paso 4.
Para este paso se utilizarn los siguientes smbolos:
Tabla # 3 Simbologa para la creacin de un Anlisis de rbol de Fallas # Smbolo Definicin Puerta Y Representa una condicin en la cual todos los eventos mostrados debajo de la puerta (puerta de entrada) tiene que estar presentes para que ocurra el evento arriba de la puerta (evento de resultado). Esto significa que el evento de resultado ocurrir solamente si todos los eventos de entrada existen simultneamente.
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Smbolo
Definicin Puerta O Representa una situacin en la cual cualquiera de los eventos mostrados debajo de la puerta (puerta de entrada) llevarn al evento mostrado arriba de la puerta (evento de resultado). El evento ocurrir si solamente uno o cualquier combinacin de los eventos de entrada ocurre. Rectngulo El rectngulo es el principal componente bsico del rbol analtico. Representa el evento negativo y se localiza en el punto superior del rbol y puede localizarse por todo el rbol para indicar otros eventos que pueden dividirse ms. Este es el nico smbolo que tendr abajo una puerta de lgica y eventos de entrada. Crculo Un crculo representa un evento base en el rbol. Estos se encuentran en los niveles inferiores del rbol y no requieren ms desarrollo o divisiones. No hay puertas o eventos debajo del evento base. Diamante El diamante identifica un evento terminal sin desarrollar. Tal evento es uno no completamente desarrollado debido a una falta de informacin o significancia. Una rama del rbol de fallas puede terminar con un diamante. Por ejemplo, la mayora de los proyectos requieren personal, procedimientos, y equipo. El desarrollador del rbol tal vez se decida enfocarse en el aspecto de personal del procedimiento y no en los aspectos del equipo o procedimientos. En este caso el desarrollador usara diamantes para mostrar procedimientos y equipo como eventos terminales no desarrollados. valo Un smbolo de valo representa una situacin especial que puede ocurrir solamente si ocurren ciertas circunstancias. Esto se explica adentro del smbolo del ovalo. Un ejemplo de esto tal vez sea el caso de que si hay que cerrar ciertos interruptores por una secuencia especfica
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Smbolo
Definicin antes de ocurrir una accin. Tringulo El tringulo significa una transferencia de una rama del rbol de fallas a otro lugar del rbol. Donde se conecta un tringulo al rbol con una flecha, todo lo que est mostrado debajo del punto de conexin se pasa a otra rea del rbol. Esta rea se identifica con un tringulo correspondiente que se conecta al rbol con una lnea vertical. Letras, nmeros o figuras diferencian un grupo de smbolos de transferencia de otro. Para mantener la simplicidad del rbol analtico, el smbolo de transferencia debe usarse con moderacin. Puerta Y Prioritaria El suceso de salida ocurrir si y slo si todas las entradas ocurren en una secuencia determinada, que normalmente se especifica en un elipse dibujada a la derecha de la puerta.
Puerta O Exclusiva El suceso de salida ocurrir si lo hace una de las entradas, pero no dos o ms de ellas.
10
Puerta de inhibicin La salida ocurrir si y slo si lo hace su entrada y adems se satisface una condicin dada X
Paso 5.
Determine todos los eventos no deseados en la operacin. Proporcione siempre la descripcin completa del evento del sistema o componente en las cajas rectangulares de cada smbolo del rbol de fallas. Definir las causas inmediatas del nuevo sistema de eventos. Es importante que los eventos del sistema intermedio no queden fuera, al definir las causas inmediatas. De esta manera, los niveles del rbol de fallas se desarrollan sistemticamente desde los
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sistemas de eventos mayores, a travs de niveles intermedios de complejidad, hasta los eventos bsicos que representan las fallas de los componentes en la raz del rbol de fallas. Continuar con este proceso de definicin de causas inmediatas del sistema de eventos hasta que todas las races del rbol de fallas terminen en los eventos primarios. Recordar las definiciones de los eventos del sistema y sus componentes al construir el rbol. Resolver los eventos del sistema en sus causas inmediatas. Identificar las distintas causas de un evento.
El rbol tiene que construirse al usar los smbolos de eventos nombrados arriba. Debe de mantenerse sencillo. Mantenga un formato lgico, uniforme y consistente de nivel a nivel. Use ttulos claros y precisos al escribir dentro de los smbolos de eventos. Las puertas de lgica deben limitarse a la puerta y y la puerta o y se debe usar smbolos de restriccin solamente cuando sea necesario. Un ejemplo sera el uso del smbolo ovalo de restriccin para ilustrar una secuencia necesaria de eventos que tienen que suceder para que ocurra un evento. El tringulo de transferencia debe usarse muy poco o nunca. Mientras ms se usa el tringulo de transferencia, ms complicado se pone el rbol. El propsito del rbol es mantener el procedimiento tan sencillo como sea posible. Paso 6. Paso 7. Validar el rbol. Esto requiere a una persona experta en el proceso analizado para verificar que el rbol est completo y exacto. Evaluar el rbol. El rbol ahora necesita examinarse para las reas donde pueden hacerse mejoras en el anlisis o donde tal vez haya oportunidad de utilizar procedimientos o materiales alternativos para disminuir el peligro. Considerar cambios constructivos. En este paso, cualquier mtodo alternativo que se implemente debe evaluarse ms. Esto permite que los asesores vean cualquier problema que est relacionado con el nuevo procedimiento antes de implementarlo. Considerar alternativas y recomendar medidas. Este es el ltimo paso en el proceso donde se recomiendan acciones correctivas o medidas alternativas.
Paso 8.
Paso 9.
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En la figura siguiente se muestra una representacin grfica de un anlisis de rbol de fallas, asociado a un posible dao a un pasajero durante el uso de un elevador.
Figura # 4 Ejemplo de Diagrama de FTA
7.5
Planteamiento de Hiptesis
Las hiptesis son conjeturas sobre cmo la falla ha ocurrido. Cuando se genera la hiptesis se debe tener en cuenta todas las posibilidades sin importar lo remoto que sea la posibilidad de que la misma ocurra. Uno de los errores ms grandes en el anlisis de un anlisis de falla es ignorar aquellas posibilidades, que a primera vista, parecen ser tan remotas que carecen de la necesidad de una investigacin ms profunda. Aunque las hiptesis pueden llegar a ser falsas, el acto de verificarlas muchas veces da pistas sobre las causas reales del problema.
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Para plantear las hiptesis se deben tomar en cuenta los siguientes puntos: 1. El enunciado debe incluir claramente la causa y el efecto del o los problemas inherentes a la situacin o evento. 2. Usar la informacin y el razonamiento para soportar o eliminar las supuestas causas. sta es la parte central del Anlisis Causa Raz. 3. Tomar en cuenta los siguientes criterios: El problema podra no ocurrir si la causa no est presente. El problema no se repetir debido al mismo factor causal si se corrige o elimina la causa. La correccin o eliminacin de la causa prevendr la repeticin de condiciones similares.
Cuando estos puntos se convierten en preguntas, y si la respuesta es un si, entonces tenemos una causa raz y si es un no, entonces es una causa que solo contribuye, pero no es una causa raz.
Verificacin de Hiptesis Es el proceso de generar y ejecutar estrategias para comprobar o descartar las hiptesis planteadas con anterioridad. Este es el paso ms laborioso y largo, debido a que por lo general, requiere la realizacin de anlisis de laboratorios o complejos clculos matemticos, recopilacin de informes, pruebas, simulaciones, registros, entre otros. Para la verificacin de las hiptesis se recomienda que participe un grupo multidisciplinario de personas expertas en el tema que se est analizando. Considerar las premisas que se establecieron despus de la conformacin del equipo de trabajo.
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7.6
Determinacin de Causas Races Fsicas, Humanas y Latentes:
Una vez identificadas las hiptesis probables de acuerdo al contexto operacional, se identifican las causas races que explican la ocurrencia de los modos de fallos. Las causas races se dividen en tres categoras, estas son: Races Fsicas: Es el mecanismo de falla del componente. Es la causa que origina la falla.
Races Humanas: Identifica las acciones humanas que disparan la causa raz fsica.
Races Latentes o de Sistema (Organizacional): Representan la manifestacin de los procesos organizacionales que explican la ocurrencia de las races humanas. Solo su erradicacin garantizar que la falla no se repita en el equipo estudiado o uno similar. Se basa en que el origen de todos los problemas son decisiones u omisiones del personal supervisorio o de la gerencia.
Mecanismo de Falla. Una vez concluido este proceso de la determinacin de las causas raz, se procede a realizar una descripcin detallada del mecanismo de falla, describiendo con lujo de detalle desde que el evento comenz con los primeros avisos de presencia del problema, pasando por el desarrollo del evento hasta su finalizacin. Mencionar adems los efectos e impactos que esta falla ocasion en el proceso, en los operarios y en la planta en general. Relacionar siempre a cantidad de dinero perdido y daos a la seguridad del personal e instalaciones, as como al medio ambiente.
8.
Comunicar los Resultados Encontrados y Emitir las Recomendaciones
Una vez completado el anlisis y que se han determinado las causas races fsicas, humanas y latentes, se deber preparar un informe comunicando a los niveles respectivos los hallazgos encontrados, con la finalidad de lograr el apoyo para la implementacin de las recomendaciones, en este caso se deber involucrar a todos los procesos que estn relacionados con las causas de las fallas encontradas.
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8.1
Seleccin de la Recomendaciones
Las recomendaciones son acciones que se ejecutarn con la finalidad de corregir o eliminar las causas que provocaron el evento no deseado, y de esta manera evitar la reaparicin del mismo. Estas acciones correctivas se dividen en: Acciones correctivas. Acciones de adaptacin. Acciones de monitoreo.
El proceso a seguir para definir estas acciones correctivas es el siguiente: 1. Formular las acciones correctivas para las causas races fsicas, humanas y latentes, as como aquellas que slo contribuyen al problema. 2. Evaluar las alternativas y seleccionar las acciones correctivas. 3. Evaluar el impacto en otras reas de la organizacin. 4. Evaluar el impacto en los recursos (humanos, econmicos y materiales). 5. Evaluar el impacto en la programacin de la empresa. 6. Evaluar el impacto en la normatividad que rige en la organizacin. 7. Asegurar la adecuacin de las acciones correctivas. 8. Planificar la implantacin.
8.2
Reporte o Informe
Un buen reporte o informe, determina en gran medida el xito de la implantacin de las recomendaciones, por lo que es importante la primera impresin que la gerencia tendr del mismo. Por esta razn, enseguida se enumerarn los puntos mnimos que deber contener un reporte o informe de Anlisis Causa Raz. 1. Ttulo del evento. Incluye el qu, cundo, dnde, quin y el cmo de la situacin. Indique el nmero de eventos que se han presentado. 2. Condiciones iniciales. Incluye la fecha, hora del evento, condicin, configuracin del equipo involucrado y eventos que generaron el problema entre otras cosas. 3. Secuencia del evento. Descripcin detallada del evento, circunstancias que generaron el evento, mtodo utilizado para descubrirlo, acciones automticas, acciones de operacin, fallas de equipo, fallas en las reglas de seguridad, higiene y medio ambiente, etc. 4. Causas del Evento. Descripcin del porqu el problema ocurri, incluyendo la causa principal del evento junto con cualquier otro factor que contribuya a la accin inadecuada.
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5. Consecuencias del evento. Incluir las causas races fsicas, humanas y latentes del evento o problema. Incluir las consecuencias del evento y cualquier suceso o efecto adverso que pudiera empeorar las condiciones del evento. 6. Acciones correctivas. Describir cualquier accin correctiva inmediata a ser tomada en el corto, mediano y largo plazo. Indicar claramente los responsables de su ejecucin. 7. Aplicabilidad en otros lugares o locaciones. 8. Datos de soporte. Reportes o formatos aplicables, reportes de inconformidades, requerimientos de asistencia o apoyo de ingeniera, modificaciones o cambios en la planta, rdenes de trabajo, figuras, tablas, fotografas y otros documentos que sean necesarios, Mapa de Eventos y factores Causales desarrollado, etc.
9.
Control y Seguimiento a la Implantacin y Ejecucin de Recomendaciones
La organizacin deber establecer mecanismos para el control de la implantacin y ejecucin de los resultados, lo cual garantizar la eliminacin de las causas races del problema analizado. Para cumplir con este punto se recomienda hacer uso de los formatos de Seguimiento y Control de Recomendaciones que la organizacin tenga declarados como parte de la documentacin de su sistema de gestin de la calidad.
10.

Referencias y Bibliografa
Lus A. Sojo . El Proceso de Anlisis de Causa Raz. Contreras. Jess . Aplicacin de Metodologa PROAT para el ACR de Fallas Recurrentes en Activos de Produccin. John Kacher and Tita Ouvreloil. What makes a Root Cause Failure Analysis Program Successful. Kaoru Ishikawa. Qu es el Control Total de la Calidad?. Douglas C. Montgomery. Introduction to Statical Quality Control. NTP 333. Anlisis Probabilstica de Riesgos. Metodologa del rbol de Fallos y Errores. Max Ammerman. The Root Cause Analysis HandbookA Simplified Approach to Identifying, Correcting, and Reporting Workplace Errors. Manual de Mantenimiento del SAM
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Anexos
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11.
11.1
Anexos Anexo A Formato para recoleccin de datos de inicio
NOMBRE _______________________ POSICIN O ROL________________
FECHA DEL EVENTO _________ HORA DEL EVENTO ______
DEPARTMENTO_______________________________________________ 1. Estatus de las condiciones antes de que el evento ocurriera (Incluye estatus de las actividades desarrolladas o equipo usado) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________ Qu asignacin de trabajo tuvo antes del evento? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________ Qu controles aplican al trabajo que le est asignado? (Procedimientos, rdenes de trabajo, aclaraciones, etc.) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________ Cul fue la primera indicacin de que exista un problema? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________ Qu accin tom, derivada de dicha indicacin? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
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6.
Cules fueron las siguientes indicaciones del problema y cules fueron las respuestas a stas? Incluir las acciones manuales. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
7.
_________________________________________________________________ Mencione cualquier problema que haya notado en el equipo antes y despus del evento.___________________________________________________________ _________________________________________________________________
8.
_________________________________________________________________ Explique si existe algn procedimiento o gua de trabajo asociado a la deficiencia con el evento. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
9.
_________________________________________________________________ Que cree que haya causado este evento? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________ 10. Qu recomendaciones hara para prevenir la recurrencia de este evento? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11. Menciones otras personas o equipos involucrados en este evento. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 12. Comentarios adicionales: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
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_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
______________________ Firma
______________________ Fecha
______________ Hora
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11.2
Anexo B Anlisis de actividades
Hoja de Trabajo para el Anlisis de Actividades Anlisis de la Actividad:____________________________________ Pasos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Nota: Asegurarse de que la actividad se descomponga en los pasos ms sencillos posible, para poder tener un entendimiento adecuado de la ejecucin de la misma. Se pueden agregar ms campos, a criterio del analista. Quin Acciones requeridas Componentes Herramientas Comentarios

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Generalidades del Anlisis de Causa Raz

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Convenciones, Versiones y Definiciones

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Pasos Generales de la Metodologa de Anlisis de Causas Raz

Focalizar Eventos de Fallas Bajo Enfoque de Pocos Vitales

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4.1.1 Jerarquizacin por impacto o exposicin al riesgo

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4.1.2 Jerarquizacin 80-20 Pareto

%relativo = ffalla / ftotal

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Figura # 1 Diagrama de Pareto o Diagrama 80-20

Definicin del Problema

4.2.1 Propsito de la definicin del problema

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4.2.2 Criterios para la definicin correcta del problema

Secuencia para Definir el Problema

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