SISTEM OPERASI KERETA API

PROSES
SIDE OUTPUT ACCIDENT (PLH) DELAY (KELKA)

INPUT
REGULASI PRASARANA
JALAN REL JEMBATAN PERSINYALAN TELEKOMUNIKASI

OUTPUT

EVALUASI
RENCANA TRANSPORTASI KA (GAPEKA) OPERASI KA

SARANA LOKOMOTIF KERETA GERBONG KRL KRD

OPERASI KA TEPAT AMAN SELAMAT

CONTROL SYSTEM : PUSDALOPKA (CTC)

SDM

ALUR PERSIAPAN KA BARANG

BERANGKAT TEPAT Instruksi Kaperjanka 8 / 81
KDT, KDK/PUK
Siapkan

WASI OP
Pantau

WASI SARANA

J-60
KS/B
Pantau

KA BRG
Lok + Mas/Ass.Mas siap Rangkaian grb siap dan telah diperiksa PUK

J-0
J-2

J-50
Kdr siap. SA/Sph dan buku penyerahan siap.

PPKA + KP siap berada di tempat yang jelas tampak oleh MAS

Monitoring

PK / OC
PPKA bunyikan genta

J-5

J-30

Lok gandeng LAPKA/LHM siap Plrm/Plka+Pengawal siap Percobaan rem Penempatan Plrm.

PPKA-Warta KA Spoor telah dipersiapkan dan aman untuk pemberangkatan

J-10

Pemeriksaan oleh Kdr dan PPKA

J-25 J-20
Pemasangan semboyan KA

J-15
J = Jadwal Berangkat
Penilik jalan telah masuk (untuk KA siang pertama)

ALUR PERSIAPAN KA PENUMPANG

BERANGKAT TEPAT Instruksi Kaperjanka 8 / 81
KDT, KDK/PUK
Siapkan

WASI OP
Pantau

WASI SARANA

J-60
KS/B

KA PNP
Lok + rangkaian kereta MA/Ass.MAS+TKA (siap)

J-0
J-2

PPKA + KP siap berada di tempat yang jelas tampak oleh MAS

Monitoring

PK / OC
Penjualan karcis selesai PPKA bunyikan genta Lok gandeng LAPKA/LHM siap Kdr+Restorasi+Polsuska siap Pemuatan B dan dokumen angkutan selesai.

J-5

J-30

PPKA-Warta KA KP-Apel awak KA Spoor telah dipersiapkan dan aman untuk pemberangkatan

J-10

Percobaan rem J-20 Pemeriksaan rangkaian Pemasangan semboyan KA

J-15
J = Jadwal Berangkat
Penilik jalan telah masuk (untuk KA siang pertama)

PT. KERETA API (Persero)

PERISTIWA LUAR BIASA ( R 23 )

Peristiwa Luar Biasa Tidak Hebat ( PL ) Peristiwa Luar Biasa R 23 Peristiwa Luar Biasa Hebat ( PLH ) Gangguan dlm Dinas

Pemindahan Persilangan Pemindahan Penyusulan Kehilangan perhubungan dgn Ka lain Pembatalan perjalanan KA Kelambatan Ka 10 menit atau lebih Sementara Seterusnya (oleh pemerintah)

Penghentian Dinas Kecelakaan Hebat

Orang tewas Luka parah (tdk dpt bekerja lebih dari 1 minggu) Jalan KA tdk dpt dilalui lebih dari 6 jam atau kerusakan material yang sangat KA keluar Rel/Tabrakan Unsur bahaya karena kelalaian Pegawai Dugaan/percobaan sabot Banjir

Kekusutan Hebat

PT. KERETA API (Persero)

PENANGANAN KONDISI DARURAT/PLH

KANTOR PUSAT TKP

PPKA SET. TERDEKAT

PUSDAL

KADAOP PARA KASI

PT. KERETA API (Persero)

PETA PERJALANAN KA MEMUTAR APABILA TERJADI RINTANG JALAN (RINJA)

DAERAH RINJA

Permasalahan Utama

Mengapa tingkat kecelakaan kereta api masih tinggi ? Penanganan kecelakaan lebih bersifat reaktif. perlu lebih proaktif Fokus investigasi dan perbaikan lebih banyak pada faktor manusia atau (maximum) interaksi human-machine. Prosedur operasi perlu updating mengikuti perkembangan teknologi. Sertifikasi dan standarisasi produk teknologi masih lemah Sertifikasi bagi staf operator dan teknik perlu lebih diperhatikan. Regulasi perkeretaapian perlu peninjauan

MANAJEMEN KESELAMATAN
TINDAK LANJUT INVESTIGASI PLH

OLEH BAMBANG IRAWAN KEPALA SUB DIREKTORAT LALU LINTAS 7

MANAJEMEN KESELAMATAN

Merupakan suatu proses sistematis melalui fungsi manajemen berupa perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan pengendalian atas setiap upaya agar terhindar dari kecelakaan yang ditimbulkan oleh diri sendiri ataupun lingkungan kerja.

MANAJEMEN KESELAMATAN

SELAMAT (SAFE) : Suatu Keadaan yang terhindar dari kecelakaan

SELAMAT (SAFETY) : Adalah upaya yang dilakukan oleh diri sendiri maupun dari lingkungan kerja agar tetap berada pada keadaan yang terhindar dari kecelakaan

MENGAPA KITA MEMBICARAKAN KESELAMATAN ?

Karena kita peduli terhadap nyawa manusia ( Care To The People )

MANAJEMEN KESELAMATAN
Pengetahuan (Knowledge) Pengetahuan teknis operasional maupun pengetahuan tentang potensi kecelakaan yang ada di tempat kerja
Keterampilan (Skill) Keterampilan yang dimiliki untuk menggunakan alat kerja sesuai dengan prosedur kerja dan keselamatan

PERILAKU SELAMAT (SAFE ACTION)

Dapat tercapai Jika pegawai memiliki

Sikap (Attitude) Sikap seseorang dalam bekerja akan sangat berpengaruh terhadap hasil kerja. Dalam keadaan depresi akan terjadi kecenderungan menurunnya daya konsentrasi kerja

RANTAI TERJADINYA KECELAKAAN

MANAJEMEN
KURANG PENGAWASAN PIMPINAN UNIT KERJA TIDAK MEMAHAMI TUGAS OPERASIONAL TIDAK MEMAHAMI PROGRAM PENCEGAHAN KECELAKAAN TIDAK MEMAHAMI STANDAR DAN UPAYA PENCAPAIAN STANDAR TIDAK ADA PEMBINA-AN, PENGUKURAN, EVALUASI PERFOR-MANSI / KINERJA

ASAL MULA
SEBAB DASAR FAKTOR PEGAWAI
KURANG PENGETAHUAN, KETERAMPILAN DAN SIKAP KERJA KONDISI FISIK DIBAWAH STANDAR PENURUNAN MOTIVASI KERJA

SYMPTON / GEJALA
SEBAB TIDAK LANGSUNG UNSAFE ACTION PELANGGARAN ATURAN, REGLEMEN, MAKLUMAT, SK, SG. TERGESA-GESA, TIDAK HATI-HATI BERSIKAP KASAR, BERGURAU UNSAFE CONDITION MENYIMPANG DARI PROSEDUR OPERASI / KERJA MENYIMPANG DARI STANDAR REGLEMEN, ATURAN (KONSTRUKSI SARANA DAN PRASARANA) PENYIMPANGAN POSISI PENURUNAN KEMAMPUAN DARI STANDAR PAPARAN DILUAR AMBANG BATAS

KONTAK

FAKTOR LINGKUNGAN/PEKERJAAN
PENGGUNAAN / OPERASI YG ABNORMAL KURANG/TAK ADA STANDAR DESAIN SARANA / PRASARANA KURANG TEPAT KURANG / TAK ADA SAFE GUARDING / ALAT KESELAMATAN KERJA

KEPUTUSAN / KEBIJAKAN MANAJEMEN

TIDAK ADA KOMITMEN TENTANG KESELAMATAN YG TERTUANG DALAM WADAH ORGANISASI, REGULASI, STANDARISASI, NORMA, PARAMETER ANGGARAN DAN PEMBIAYAAN

25

WORK FLOW TINDAK LANJUT LAPORAN PLH

HASIL INVESTIGASI PLH DAN ANALISISNYA PROSES IDENTIFIKASI RISIKO PROSES LEGAL

STRATEGI PENGENDALIAN RISIKO

Mengeliminasi situasi, kondisi, atau aktivitas yang mengakibatkan risiko

Mengurangi kemungkinan kejadian.

Mitigasi (mengurangi) konsekuensi kejadian

IMPLEMENTASI, MONITORING, DAN EVALUASI

PROSES LEGAL (TINDAK LANJUT INVESTIGASI PLH )

Pemberian punishment dan reward secara terbuka kepada pihak-pihak yang terlibat. Reward diberikan dengan nilai yang dapat memotivasi karyawan lain. Punishment diberikan dengan nilai yang dapat menjerakan pelaku dan orang lain. Proses legal berikutnya jika menyangkut pidana.

PROSES EDUKASI (TINDAK LANJUT INVESTIGASI PLH )

Berdasar hasil investigasi, dapat dihasilkan rekomendasi tentang :

Kurikulum pendidikan yang diperlukan. Persyaratan orang mengikuti pendidikan. Kualifikasi trainer yang diharapkan.

PLH dapat dijadikan pelajaran bagi siapa saja dan departemen mana saja agar tidak terulang dimasa berikutnya.

PRASYARAT PELAKSANAAN PENGENDALIAN RISIKO

Pengendalian risiko harus feasible (layak) Adanya komitmen antar bagian Tersedianya dukungan sumber daya (finansial, SDM, peraturan, dll). Kejelasan time frame dan penanggung jawab. Sistem Pengawasan yang Efektif (Peran Wasi di Lintas)

PENUTUP

Hal-hal yang harus diperhatikan : a. Data dasar (laporan hasil CO) yang akurat ,terinci dan tepat waktu ( untuk melihat penyebab dasar/root causes maupun gejala-gejala/symptomps). b. Keterbukaan serta komitmen dari seluruh bagian dalam keseluruhan proses (untuk menghindari bias yang berpengaruh kepada hasil proses). c. Awasi kebiasaan-kebiasaan kecil pada operator lintas yang berpotensi menurunkan tingkat keselamatan serta ambil tindakan pencegahan. d. Safety is an attitude, a frame of mind.

DAFTAR PENYEBAB KEJADIAN PLH (HASIL CO) TAHUN 2007

No. KATEGORI KEJADIAN 1. T ABRAKAN KA DENGAN KA JUMLAH PENYEBAB 2 T ABRAKAN KA DENGAN KENDARAAN JALAN RAYA JUMLAH PENYEBAB 3 ANJLOKAN SARANA a. Pengereman terlambat FREK 1 1 JJR PENYEBAB KEJADIAN FREK OPERASI FREK a. Salah Pelayanan PPKA 1 1 a. Pengemudi tidak hati-hati a. Roda aspan 1 b. T eknik Pengereman kurang 1 baik c. LLBL tanpa seizin PPKA 1 d. As Patah 7 e. Roda Panas/ Macet 1 f. Hentakan keras waktu lok 1 gandeng g. Journal lepas 1 h. Pengereman terlambat 1 i Rem tidak berfungsi 1 j. Andang-andang KKBW lepas mengganjal roda 1 k. Sentakan pada rangkaian 2 l. Roda Lepas 1 m. Pelumasan astap kurang sempurna 1 n. Schowing , masinis kurang tanggap 1 langsir tanpa air brake. o. Wesel belum dibalik masinis mundur1 22 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m n. Rel Gompal Perlebaran Spoor Jalan KA dalam perbaikan Peninggian spoor Skilu T rack kurang baik Lendutan pada track melebihi toleransi Amblesan Perbedaan ketinggian rel sambung Rel Spaten Pekerjaan Proyek/Satker Bantalan lapuk Rel Aus Stang wesel putus 1 2 2 1 2 2 1 1 2 3 6 9 1 1 a. Salah Pelayanan PPKA b. Salah Perhitungan Rangkaian c. PPKA tdk meyakinkan kedudukan wesel d. PPKA membalik wesel untuk menghindari tabrakan 1 1 1 1 15 15 2 EKSTERNAL FREK ALAM TOTAL FREK FREK

15 a. Dugaan Sabotase 3 b. Pemborong salah 1 muat rel, bogie jadi kaku.

a. Longsor 2 b. Wesel 1 terendam air (banjir) c. Meja 1 Pengendali blank (banjir)

JUMLAH PENYEBAB 4 BANJIR/LONGSOR JUMLAH PENYEBAB 5 LAIN-LAIN

34

4 a. Hujan

4 7 7

68 7 7

a. Rangkaian terlepas dan pada saat tersambung ada hentakan keras b. Arus pendek mengakibatkan K2 terbakar SARANA

a. Pembatalan Persilangan tdk sesuai aturan

1 2 25 1 6

a. KA menemper orang. b. Muatan truk tidak preipal dengan tinggi jembatan EKSTERNAL

JUMLAH PENYEBAB TOTAL JUMLAH PENYEBAB

JJR

34

OPERASI

1 3 22

ALAM

11

6 98

Jumlah kejadian PLH : 147 kejadian Sudah diketahui penyebabnya : 98 (67 %) Belum diketahui penyebabnya : 49 (33 %)

24

DAFTAR PENYEBAB KEJADIAN PLH

TRIWULAN I TAHUN 2008
No. KATEGORI KEJADIAN 1. TABRAKAN KA DENGAN KA JUMLAH PENYEBAB 2 TABRAKAN KA DENGAN KENDARAAN JALAN RAYA JUMLAH PENYEBAB 3 ANJLOKAN SARANA FREK JJR PENYEBAB KEJADIAN FREK OPERASI FREK EKSTERNAL FREK ALAM TOTAL FREK FREK

a. Pengemudi tidak hati-hati a. Masinis melanggar taspat b. Pegas spiral putus dan lepas c. Respon masinis terhadap S 2 B terlambat 1 1 1 a. Jarum wesel aus b. Rel spaten 1 1

6 6 6

JUMLAH PENYEBAB 4 BANJIR/LONGSOR JUMLAH PENYEBAB 5 LAIN-LAIN

0 a. Hujan

0 3 3

5 3 3

JUMLAH PENYEBAB TOTAL JUMLAH PENYEBAB

SARANA

JJR

OPERASI

EKSTERNAL

ALAM

14

Jumlah kejadian PLH : 35 kejadian Sudah diketahui penyebabnya : 14 (40 %) Belum diketahui penyebabnya : 21 (60 %)
19

POS JPL 45

KA 706 (Penataran)

DENAH STASIUN GEDANGAN KM 17+680

KA 8805 (Malang Expres)

POS JPL 44

I II
POS JPL 43

POS JPL 43

Kronologis kejadian :
KA 706 Br. Sda 10.47 KA 8805 Wr Ls. 10.50 KA 706 X KA 8805 resmi di Gdg KA 706 masuk Spoor I/belok PPKA Gdg siap S.1 arah datang KA 706 KA 8805 melanggar sinyal PPKA panik melihat KA 8805 masuk karena diprogram tahan sinyal, PPKA memerintahkan Pkst membalik wesel, KA 706 belum seluruh-nya melewati wesel kemudian anjlog. Masinis KA 8805 mengambil inisiatif mundur tanpa perintah KA 21

II III IV
5 3

2 1b

1a

Kronologis kejadian :
KA 74 Dat Sbi jam 06.49 masuk Spoor II dengan jumlah rangkaian 1BP, 1KM, 7K2 dan 3K1 Rangkaian KA 74 akan dirangsir ke Spoor VII Proses rangsiran dilakukan dari Spoor II melewati Spoor III Pada saat rangkaian bergerak melewati Wesel No. 5 dan rangkaian belum sepenuhnya lewat, rangkaian No. K2-80526 anjlog 2 as ( 4 roda ).

22

II I
STA TRK STA CRM

Kronologis kejadian :
Klb 8037 Dat Mr jam 09.15 masuk Spoor I dan rangkaian akan dirangsir ke Spoor Simpang (pengisian kricak) Pada saat Loko BB.30121 dilepas dari rangkaian menuju ke Spoor II dan saat melewati Wesel 105, loko tersebut anjlog 4 as ( 8 roda ).

23