BAB II LAPORAN KASUS Nama Umur : Kasiadi : 61 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki Status Alamat Suku Pendidikan Pekerjaan : Menikah : Jln. JA Suprapto I-E 283 RT 6 RW 2 Klojen, Malang : Jawa : SMA : Teknisi di perusahaan

Anamnesa Keluhan Utama: Sakit dada Pasien datang dengan keluhan sakit dada dan sesak nafas sejak + 2 minggu SMRS. Sakit dada dirasakan di daerah dada kanan dan kiri, bertambah saat aktivitas dan menghilang setelah istirahat. 1 hari SMRS, pasien merasakan sesak nafas yang lebih hebat dari biasanya, di dada sebelah kanan. Sesak diikuti gelisah yang hebat dan nafas pendek-pendek. Pasien lalu mengkonsumsi obat inhalan namun sesak tidak membaik. Pasien lalu dibawa ke poli paru RSSA dan di poli paru dinyatakan terdapat cairan di dalam kavum pleura (didiagnosis pocketed pleural effusion dengan pneumotoraks) dan diharuskan masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Dahulu: Px sudah pernah mengeluhkan sesak sejak 13 tahun yang lalu, saat pertama kali bekerja di perusahaan. Sesak kerap dirasakan hilang timbul dan kemudian memberat sejak 6 tahun terakhir. Pasien lalu diresepkan obat amynophylin dan CTM. Pasien sudah 3 kali masuk rumah sakit karena keluhan sesak Riwayat HT -, DM -, TBC -, Riwayat Penyakit Keluarga: Ayah px riwayat batuk-batuk lebih dari 2 minggu dan merupakan perokok berat. Pernah didiagnosis asma Riwayat Pengobatan: Pasien sejak 5 tahun SMRS rutin berobat ke poli paru karena keluhan sesak. Px sering di nebul. Rutin mengonsumsi aminophylin dan CTM sejak bekerja di perusahaan (umur 40 tahun). Riwayat Sosial: Pasien bekerja di pabrik dan sering terkena polusi udara. Px juga merokok sejak umur 17 tahun sampai umur 54 tahun, sebanyak + 24 batang / hari. Px sudah berhenti merokok sejak 5 tahun yang lalu.

Pemeriksaan fisik T =130/80 mmHg HR = 80 bpm regular RR = 22 tpm Tax :36,80C tachypneu General appearance looked moderately ill Head Neck Anemic - edema periorbita JVP R + 0 cm in 300 GCS E4V5M6 Icteric Cyanosis -

Thorax cor

Invisible, Palpable at ICS IV MCL S, RHM SL D LHM as ictus S1 S2 single, murmur (-) gallop (-)

lung

I:Asimetric, st d=s, dy d>s, sela iga melebar Palpasi: SF N N N

Perkusi

: Hs S Hs S Hs S

Auscultasi : V V V V V V Abdomen Wh - - - Rh - - - -

Flat, Soefl, liver span 10 cm, traube space tymphani

Extremities

AH, Edema (-)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (15/10/2012) Lab Leukocyte Value 7.400 4,09 x 106 3500-10000/L 4-5,5 x 106 / L Lab Bilirubin T Eritrosit Bilirubin D Hemoglobin Hematokrit MCV MCH Trombocyte Natrium Kalium Klorida 11,2 34,3 88,3 26,7 285.000 133 4,48 104 11.0-16.5g/dl 40-47% 80-97H um3 26.5-33.5H pg 150000-390000/L 136-145 mmol/L 3,5-5 mmol/L 98-106 mmol/L Bilirubin I SGOT SGPT Albumin GDA Ureum Creatinin 0,11 27 8 2,88 145 11,4 0,71 <0,75 mg/dL 0-40 mU/dL 0-50 mU/dL 3,5 5,5 g/dL <200 mg/dL 20-40 mg/dL <1,2 mg/dL 0,19 <0,25 mg/dL Value 0,3 <1 mg/dL

Hasil BGA (15/10/2012) PH PCO2 PO2 HCO3 O2 Sat Arterial BE Conclusion ECG : : : : : : : 7,28 (N: 7.35-7.45) 48,0 (N: 35-45) 53,7 (N: 80-100) 22,6 (N: 21-28) 82,9 (N > 95) -4,4 (N: -3 - +3) Asidosis respiratorik kompensata

Sinus rhythm, Heart rate 100 bpm PR interval QRS complex QT interval Frontal Axis Horisontal Axis Conclusion : Normal : 0,12 : 0,06 : 0,32 : Normal : Clockwise rotation

Chest Xray (diambil tanggal 12/04/2012) 1. Position: AP symmetric 2. Soft tissue: Thin 3. Bone: Costae D/S flattening, ICS D/S Normal 4. Trachea in The middle 5. Aorta sclerotic +, Hilus D/S thickening 6. Cor site normal, size :CTR 50%, Shape normal 7. Diafragma D : Tertututp perselubungan S : Flatening, 8. Costrophrenicus angle: D/S Tampak perselubungan 9. Pulmo: Corakan vaskuler normal, tidak tampak infiltrat, nodul (-)

CXR Conclusion: Pocketed efusi pleura, DD atelektasis, pneumonia lobaris

Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik (5/10/2012) 1. Sediaan langsung : Kokus gram positif

2. Tahan Asam : BTA negatif 3. Biakan / kultur : Staphylococcus koagulase negatif 4. Tes kepekaan antibiotika: Sensitif kuat (Amoxycillin, Cefadroxyl, Cotrimoxazole, Levofloxacin) USG Thorax (19/10/2012)

Interpretasi: Tampak echocairan bebas dengan septa di dalamnya disertai gambaran air buble dan air fluid level pada cavum pleura dekstra, dipasang 2 marker pro evakuasi dengan kedalaman marker 1 (lateral hemitoraks) 2,1-3,3 cm tegak lurus permukaan kulit dan marker 2 (posterior hemitoraks) 2,6-3,4 tegak lurus permukaan kulit Kesimpulan: Fluidpneumotoraks dekstra Analisis Cairan Pleura (15/10/12) Pemeriksaan Warna Bekuan Kejernihan Eritrosit Leukosit PMN Sel MN Sel Total Protein Glukosa Trigliserida Rivalta tes Hasil Kuning Negatif Agak Keruh 2650 /L 10.900 /L 12 % 88 % 4,26 g/dL 111 mg/dL 18 mg/dL Positif Nilai Rujukan

<3 >60 chylus > 110; pseudochylus < 50 Negatif