ASUNTO: SOLICITADO PARA TRAMITE DE

LICENCIA POR: ______________________

TEPIC, NAYARIT, A _______ DE ___________ DE 20__
C.PROFR
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EL C. PROFR (A)
_____________________________________________ ADSCRITO (A) AL EDO DE NAYARIT,
SOLICITA LICENCIA PARA PERMANECER SEPARADO (A) DE SUSU LABORES, PARA LO CUAL
PROPORCIONAL LOS SIGUIENTES DATOS:
NOMBRE COMPLETO: _________________________________________________________________
CATEGORA Y CLAVE__________________________________________________________________
RADICACIN Y SUELDO: _______________________________________________________________
MPIO DE: _______________ CED IV ______________________ NG. SEP. _______________________
DOMICILIO PARTICULAR: ______________________________________________________________
( CALLE

NO.

COL.

LUGAR

MPIO)

LUGAR DE SERVICIO: ____________________________________________________________

MUNICIPIO DE :____________________________________ SECTOR NO.:____________________
ZONA NO._________ CABECERA:________________________ MPIO: _____________________
NOMBRE DE ESC:______________________________________CLAVE C.T:_________________
PERIODO DE LICENCIA___________________________________________________________
MOTIVO DE LICENCIA____________________________________________________________
CON SUELDO:________ ___CON MEDIO SUELDO _____________SIN SUELDO :_________________

VO.BO__________
DIRECTOR DE LA ESCUELA

FIRMA DEL SOLICITANTE

NOTA: EN CASO DE ENFERMEDAD, ANEXAR EL ORIGINAL Y COPIA DEL CERTIFICADO MDICO

OFICIAL Y ULTIMO TALN. EN LICENCIA SIN SUELDO, PRESENTAR OFICIO DE REANUDACIN
CON 15 DAS DE LA FECHA DE VENCIMIENTO CON V0 B0 DEL DIRECTOR DE LA ESCUELA.