1

Pengaruh perawatan bersalin kolaboratif interdisipliner program pada hasil perinatal Abstrak Latar Belakang: Jumlah dokter memberikan bersalin perawatan di Kanada menurun, dan tingkat kelahiran sesar meningkat. Kami mengevaluasi efek pada hasil perinatal dari sebuah program de interdisipliner ditandatangani untuk mempromosikan kelahiran fisiologis dan en keberanian keterlibatan aktif perempuan dan keluarga mereka dalam perawatan bersalin. Metode: Kami melakukan sebuah retrospektif kohort studi yang melibatkan 1.238 wanita yang mengikuti program Community Lahir Selatan di Vancouver, Kanada, mulai April 2004 hingga Oktober 2010. Program ini menawarkan komprehensif, kolaboratif, interdisipliner perawatan dari dokter keluarga, bidan, masyarakat kesehatan perawat dan doula untuk multietnis yang, berpenghasilan rendah populasi. Sebuah perbandingan kelompok, cocok untuk lingkungan tinggal, usia ibu, paritas dan ges usia vegetasi saat melahirkan, terdiri 1.238 wanita yang menerima perawatan standar dalam komunitas-

berbasis keluarga dokter, dokter kandungan dan bidan praktek. Hasil primer adalah proporsi wanita yang menjalani kelahiran sesar. Hasil: Dibandingkan dengan wanita menerima standar perawatan, mereka dalam program kelahiran yang lebih mungkin disampaikan oleh bidan (41,9% v 7,4%, p <0,001) bukan dokter kandungan (35,5% v 69,6%, p <0,001). Program peserta kurang mungkin dibandingkan dengan kontrol cocok untuk menjalani persalinan sesar (risiko relatif [RR] 0,76, interval kepercayaan 95% [CI] 0,68-0,84) dan, di antara mereka dengan sebelumnya kelahiran sesar, lebih mungkin untuk merencanakan vagina lahir (RR 3,22, 95% CI 2,25-4,62). Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat program kelompok untuk kedua ibu (rata-rata standar deviasi 50,6 47,1 v 72,7 66,7 jam, p <0,001) dan bayi baru lahir (47,5 92,6 v 70,6 126,7 h, p <0,001). Wanita dalam kelahiran Program lebih mungkin daripada cocok kontrol untuk menyusui secara eksklusif di debit (RR 2,10, 95% CI 1,85-2,39). Interpretasi: Perempuan menghadiri kolaboratif

program bersalin interdisipliner perawatan kurang cenderung memiliki kelahiran sesar, memiliki rawat inap lebih pendek dan rata-rata lebih mungkin untuk menyusui secara eksklusif dibandingkan perempuan yang menerima perawatan standar PENDAHULUAN Dalam 2 dekade terakhir, Kanada telah melihat dramatis pengurangan jumlah dokter menyediakan bersalin care.1, 2 Alasan untuk ini Penurunan telah memasukkan masalah kewajiban, gaya hidup isu dan dirasakan competence.3 Sebagian besar dokter kandungan dan dokter keluarga yang peduli bersalin praktek akan mencapai pensiun usia dalam 10 years.4 Penurunan bersalin penyedia layanan telah dikaitkan dengan rumah sakit penutupan dalam pengaturan pedesaan dan meningkatkan kesulitan dalam mengakses perawatan obstetrik untuk wanita di semua pengaturan. 4 Meskipun pengenalan diatur kebidanan menjanjikan beberapa lega, bidan saat ini hadir kurang dari 10% dari births. Akhir-akhir ini juga telah melihat dramatis lipatan dalam tingkat intervensi saat persalinan, khususnya kelahiran sesar, yang memiliki meningkat dari 17% pada tahun 1990 menjadi 28% pada tahun 2009 di

Canada.6 Peningkatan ini terjadi meskipun kurangnya bukti bahwa ibu dan bayi hasil ditingkatkan dengan sesar delivery.7-10 Peningkatan angka bedah caesar telah menempatkan beban tambahan pada sumber daya penyedia layanan, akan penyebab yang terkait intrapartum dan postpartum complications11 dan panjang peningkatan tinggal di hospital. Selain itu, peningkatan keragaman, terutama di perkotaan, telah membuat pengiriman bersalin peduli lebih menantang. Di propinsi British Columbia, 16% dari populasi berbicara tidak bahasa resmi di home.13 Proporsi ini setinggi 32% di Vancouver, provinsi ejak itu kota terbesar dan pengaturan dari penelitian kami. Ada bukti bahwa perempuan imigran berada di peningkatan risiko menerima intervensi obstetri dan kurang cenderung untuk menyusui. Dalam menanggapi masalah ini, Komunitas Selatan Program kelahiran didirikan untuk memberikan komprehensif, perawatan kolaboratif bersalin dari dokter keluarga, bidan, masyarakat kesehatan perawat dan doula ke multietnis, lowincome populasi. Program ini bertujuan untuk mempromosikan

fisiologis kelahiran sementara mendorong wo laki-laki dan keluarga mereka untuk mengasumsikan aktif Peran dalam perawatan bersalin. Dalam studi saat ini, kami mengevaluasi dampak program terhadap perinatal hasil. METODE Kami melakukan studi kohort retrospektif untuk membandingkan hasil perinatal antara sehat wanita menghadiri Lahir Komunitas Selatan Program dan kelompok wanita yang menerima standar perawatan di masyarakat berbasis praktik. Perempuan di kedua kelompok melahirkan mereka di Perempuan BC Rumah Sakit dan Pusat Kesehatan. Kami melaporkan semua kelahiran di kalangan perempuan di studi dari 1 April 2004 (saat kelahiran pertama di Program terjadi), untuk 31 Oktober 2010. Pengaturan Vancouver selatan adalah daerah beragam etnis dengan sekitar 122 000 orang yang meliputi lingkungan dari Oakridge, Marpole, Killarney dan Sunset. Ini memiliki populasi imigran dari 45%, dengan 18% dari keluarga imigran yang memiliki tiba dalam waktu 5 years.13 imigran Terbaru dapat mengalami kesulitan dalam memahami

hak mereka atas pelayanan maternitas, manajemen janji dan harapan perawatan providers.16 Sebelum pembentukan program, tidak ada bidan atau dokter kandungan dan dokter keluarga menyediakan beberapa bersalin perawatan di South Vancouver. Program Kelahiran Komunitas selatan Komunitas Selatan Program Lahir adalah dimulai pada bulan Januari 2004 dengan dana dari Kesehatan federal Primer Transisi Dana dan Pelayanan Kesehatan Provinsi dan Vancouver Pesisir Health Pihak berwenang di British Columbia. Bidan, dokter keluarga, perawat dan doula memberikan perawatan dalam tim berbasis shared perawatan Model. Bidan dan dokter pool Medis mereka Layanan Rencanakan tagihan dan dibayar pada tingkat yang sama secara sesi untuk layanan mereka. Perempuan merujuk diri untuk program atau dirujuk oleh dokter perawatan primer mereka jika dokter tidak memberikan perawatan bersalin. Itu Program ini gratis. Setelah 2 atau 3 satu-satu kunjungan dengan bidan atau dokter, di mana pemeriksaan fisik, memesan tes laboratorium, riwayat medis

mengambil dan konseling genetik telah diselesaikan sesuai kebutuhan, wanita dan pasangannya diundang untuk bergabung dengan kelompok perawatan prenatal, berdasarkan yang CenteringPregnancy model.17, 18 Perempuan mungkin juga memilih untuk terus menerima perawatan di sebuah tradisional satu-satu format, dan sekitar 20% dari nulipara wanita memilih demikian. Grup yang terdiri dari 10-12 perempuan dan pasangan mereka yang memiliki tanggal jatuh tempo yang diharapkan dalam waktu 2 sampai 4 minggu. Setiap dari 10 sesi kelompok memiliki kurikulum mulai dari olahraga dan nutrisi untuk tenaga kerja dan kelahiran persiapan dan perawatan bayi baru lahir. Itu kelompok difasilitasi oleh dokter keluarga atau bidan, bersama-sama dengan salah satu program perawat. Wanita yang memiliki komplikasi kehamilan juga menerima satu-satu kunjungan akan tween Kelompok sesi dan disebut dokter kandungan sesuai kebutuhan. Doulas bekerja dalam program telah menyelesaikan 2-hari sertifikat kursus dukungan tenaga kerja. 19 Program saat ini memiliki 42 doula yang total berbicara 25 bahasa selain bahasa Inggris. Doulas memenuhi pasien sekali sebelum persalinan dan kemudian menyediakan satu-satu dukungan yang terus menerus

selama fase laten dan aktif kerja. Program ini memiliki 6 posisi penuh waktu diisi oleh bidan dan dokter yang berbagi primer perawatan. Bidan atau dokter on call mengakui pasien dalam persalinan dan tetap di rumah sakit seluruh tenaga kerja. Meskipun mereka lingkup Praktek serupa, bidan diminta untuk berkonsultasi dokter kandungan untuk ekstraksi vakum dan memiliki hak resep lebih terbatas. Perempuan umumnya keluar dari rumah sakit dalam waktu 24-48 jam setelah melahirkan. Postpartum kunjungan rumah disediakan oleh bidan atau dokter keesokan harinya, dengan rumah tambahan kunjungan sebagai dibutuhkan. Pascapersalinan dan menyusui dukungan disediakan di klinik oleh spesialis perawat klinis dengan gelar master dalam keperawatan yang juga bersertifikat konsultan laktasi. Pada 6 minggu postpartum, perempuan dan bayi mereka dibuang untuk perawatan dari dokter keluarga mereka atau disebut salah satu yang diperlukan. Sebuah drop-in mingguan klinik tersedia hingga 6 bulan setelah melahirkan. Tim bertemu setiap bulan untuk meninjau pasien perawatan. Ulasan didukung oleh penggunaan catatan medis elektronik, yang memungkinkan instan

akses ke informasi pasien. Standart Perawatan Hasil perempuan dalam Komunitas Selatan Program yang lahir dibandingkan dengan wanita status risiko serupa yang menerima standar peduli masyarakat berbasis dokter keluarga, dokter kandungan dan bidan praktek. perempuan di kelompok pembanding diambil dari rumah sakit database. Mereka cocok untuk perempuan dalam program dengan tempat tinggal (pertama 3 digit dari kode pos), usia (dalam waktu 1 tahun), paritas (nulipara atau multipara) dan usia kehamilan (dalam waktu 1 minggu). The 3 digit pertama dari pos kode sesuai dengan wilayah geografis di mana ada antara 5000 dan 13 000 rumah tangga Kelayakan Catatan kesehatan dari semua perempuan yang terdaftar dalam South Community Program Lahir dimasukkan dalam penelitian. Catatan yang dipilih untuk wo laki-laki pada kelompok kontrol jika mereka bertemu berikut inklusi kriteria untuk program: mereka memiliki janin tunggal, adalah 14 tahun atau lebih tua dan tidak memiliki pra-ada ginjal, jantung atau autoimun penyakit atau indeks massa tubuh

lebih besar dari 40 pada presentasi untuk perawatan prenatal. Semua perempuan yang tersedia ditulis informasi persetujuan untuk grafik rumah sakit mereka untuk ditinjau. Hasil tindakan Sosio demografi, kehamilan dan hasil data yang diperoleh dari database rumah sakit. Pengesahan Studi telah mencatat tingkat akurasi 97% atas semua bidang data dalam database.20 Proporsi data yang hilang kurang dari 0,01% .20 Ukuran hasil primer adalah proporsi laki-laki yang menjalani bedah caesar wo pengiriman. Ukuran hasil sekunder termasuk obstetri intervensi dan hasil ibu (Metode penilaian janin selama persalinan, penggunaan analgesia selama persalinan, augmentasi atau induksi tenaga kerja, panjang tenaga kerja, trauma perineum, transfusi darah dan lama tinggal) dan neonatal hasil (lahir mati, kematian sebelum dibuang, Apgar skor kurang dari 7, kelahiran prematur, kecil atau besar untuk usia kehamilan, panjang rumah sakit tinggal, pendaftaran kembali, masuk ke intensif neonatal merawat unit untuk lebih dari 24 jam dan metode dari makan di debit).

Analisis statistik Pada awal penelitian, proporsi keseluruhan wanita yang menjalani persalinan sesar adalah 27% di Rumah Sakit Wanita BC dan Kesehatan Pusat. Dengan 1238 perempuan dalam setiap kelompok, kami memiliki 88% kekuatan untuk mendeteksi penurunan relatif 20% dalam proporsi, menjadi 21,6%, dengan kesalahan tipe I, satu sisi, ditetapkan sebesar 0,05. Dasar karakteristik dari dua kohort dibandingkan dengan analisis univariat. Kita melaporkan risiko relatif (RRS) dan kepercayaan 95% interval (CI) untuk mengukur hubungan antara perawatan bersalin model dan intervensi selama tenaga kerja, dan hasil ibu dan bayi baru lahir. South Community Lahir Program. lebih wanita dalam kelompok pembanding dibandingkan program kelahiran Kelompok memiliki kelahiran sesar sebelumnya. Secara keseluruhan, 41,9% dari kelahiran dalam program yang dilakukan oleh bidan, dibandingkan dengan 7,4% dalam kelompok pembanding. Perempuan dalam program kelahiran berada di signifikan mengurangi risiko kelahiran sesar (RR 0,76, 95% CI 0,68-0,84), temuan ini benar untuk kedua wanita nulipara (RR 0,81, 95% CI

0,72-0,91) dan wanita multipara (RR 0,63, 95% CI 0,50-0,78) (Tabel 2). Wanita dalam kelahiran Program tidak pada peningkatan risiko untuk dibantu vagina pengiriman (RR 0,99, 95% CI 0,88-1,09). Di antara perempuan pengasuh utama yang merupakan dokter kandungan, mereka dalam program secara signifikan lebih mungkin dibandingkan mereka yang menerima standar peduli untuk memiliki kelahiran sesar. Di antara perempuan pengasuh utama yang adalah seorang bidan atau keluarga dokter, kelahiran sesar adalah kurang mungkin di antara mereka dalam program dibandingkan mereka kelompok pembanding, namun, perbedaan secara statistik tidak signifikan. Di antara perempuan yang memiliki kelahiran sesar sebelumnya, lebih dari mereka dalam program daripada di perbandingan Kelompok merencanakan kelahiran normal di kehamilan saat ini (RR 3.22, 95% CI 2,25-4,62). proporsi perempuan yang berusaha ed vagina lahir adalah sukses tidak berbeda antara kelompok (RR 1,00, 95% CI 0,74-1,36). Dibandingkan dengan perempuan yang menerima standar perawatan, wanita dalam program kelahiran lebih cenderung memiliki bayi mereka dipantau selama persalinan dengan auskultasi intermiten sebagai lawan elektronik

janin pemantauan (RR 1,41, 95% CI 1,311.53) dan menggunakan nitrous oxide dan oksigen saja untuk analgesia (RR 1,12, 95% CI 1,02-1,23), dan kecil kemungkinannya untuk menggunakan epidural analgesia (RR 0,75, 95% CI 0,69-0,81) (Tabel 3). Mereka juga kurang cenderung memiliki tenaga diinduksi (RR 0,83, 95% CI 0,74-0,93). Indikasi untuk induksi tidak berbeda antara kelompok (data tidak ditampilkan). Ketiga derajat air mata perineum yang lebih umum kalangan perempuan dalam program kelahiran (RR 1,23, 95% CI 1,08-1,40), sedangkan episiotomi adalah dilakukan lebih sering pada kelompok yang dibandingkan kelompok pembanding (RR 0,78, 95% CI 0,680.90). Lama tinggal di rumah sakit secara signifikan lebih pendek pada kelompok program daripada dalam perbandingan kelompok, baik untuk ibu (rata-rata 50,6 v 72,7 h, p <0,001) dan bayi baru lahir (rata-rata 47,5 v 70,6 h, p <0,001) (Tabel 4). Bayi yang baru lahir perempuan dalam program kelahiran berada di risiko sedikit meningkat menjadi besar untuk usia kehamilan (RR 1,13, 95% CI 1,01-1,63) (Tabel 4). Meskipun lebih bayi yang baru lahir dalam program kelompok dibandingkan kelompok pembanding yang

kembali mengaku dalam waktu 28 hari setelah lahir, besar dari readmissions pada kedua kelompok adalah karena penyakit kuning, dalam subkelompok ini, tidak ada risiko kelebihan terkait dengan program. itu terjadinya lain hasil neonatal merugikan tidak berbeda antara kelompok. eksklusif menyusui di debit rumah sakit secara signifikan lebih tinggi pada kelompok program daripada di perbandingan kelompok (RR 2,10, 95% CI 1,85-2,39). INTERPRETASI Dalam penelitian kami, perempuan yang menerima kolaboratif, multidisiplin, perawatan berbasis masyarakat di South Community Program lahir kurang cenderung memiliki kelahiran sesar, memiliki lebih pendek rumah sakit tetap pada rata-rata dan lebih mungkin untuk menyusui eksklusif daripada pria yang sedang wo ceived standar asuhan. Meskipun desain penelitian kami tidak mengizinkan kita untuk membedakan mana komponen dari program kelahiran bertanggung jawab untuk perbedaan yang diamati, dokter yang bekerja dalam program percaya bahwa mereka hubungan dekat bekerja, termasuk kemampuan mereka untuk mendiskusikan perawatan pasien difasilitasi oleh langsung dan remote akses ke medis elektronik

catatan, membina lingkungan di mana mereka dapat terus mendukung dan belajar dari satu lainnya. Konsistensi dalam perawatan dicapai melalui diskusi di pertemuan bulanan dan tim retret, serta melalui kepatuhan lokal dan pedoman praktek nasional. Self-seleksi untuk bekerja di program oleh penyedia yang sangat berkomitmen untuk melahirkan fisiologis mungkin juga menjadi faktor. Selain itu, CenteringPregnancy tersebut Model perawatan prenatal telah terbukti im membuktikan pengetahuan perempuan tentang pregnancy.17 Frekuensi kelahiran sesar di antara wo pria utamanya adalah pengasuh bidan atau dokter keluarga tidak berbeda secara signifikan antara kelompok. Pada kelompok kontrol, 1,4 kali banyak wanita memiliki dokter kandungan sebagai memiliki dokter keluarga sebagai perawatan utama mereka penyedia, dan 4,4 kali lebih banyak memiliki dokter kandungan seperti memiliki bidan. karena sesar pengiriman dilakukan lebih sering di antara wanita yang utama perawatan melibatkan dokter kandungan dibandingkan mereka dilihat oleh bidan atau dokter keluarga (1,6 kali lebih sering dibandingkan dengan baik bidan atau dokter keluarga pada kelompok kontrol, dan 3,3 dan 3,1 kali

lebih sering, masing-masing, dalam program kelompok), perbedaan frekuensi keseluruhan kelahiran sesar antara kedua kelompok dapat telah berhubungan dengan perawatan primer oleh dokter kandungan menjadi lebih umum pada kelompok kontrol. Kami mengamati bayi baru lahir lebih besar yang untuk usia kehamilan dalam kelompok program dibandingkan kelompok pembanding. Skrining untuk gestational diabetes dilakukan pada kedua kelompok mengikuti pedoman nasional dari Society of Obstetricians dan Gynecologists dari Canada.22 Namun, karena data tidak tersedia pada penyerapan skrining, kita tidak bisa menilai kemungkinan bahwa perbedaan dalam kelompok betweeen serapan mungkin memiliki berkontribusi pada perbedaan berat badan lahir. Meskipun temuan kembali diproduksi intervensi obstetri telah dilaporkan di antara bidan praktek dibandingkan dengan dokter yang dipimpin bersalin unit perawatan, kami tidak dapat menemukan laporan berbagi beban kasus antara bidan dan dokter. Studi telah melaporkan tingkat penurunan kelahiran sesar terkait dengan kolaboratif Model perawatan, namun, mereka dilakukan di klinik di mana bidan dan dokter kandungan

bekerja bersama-sama tapi memiliki caseloads23 mereka sendiri yang berbeda atau di mana perawat dan bersekutu profesional kesehatan didukung dokter yang dipimpin care.24 KETERBATASAN Penelitian kami dibatasi oleh nonrandomized nya desain. Kami percaya bahwa banyak penduduk dari mana kita menarik peserta kami tidak akan telah sepakat untuk pengacakan dan subkelompok perempuan yang mungkin telah sepakat untuk pengacakan tidak akan menjadi sampel yang representatif. Namun, self-rujukan ke Komunitas Selatan Program kelahiran mungkin telah memperkenalkan pemilihan bias. Penelitian selanjutnya mungkin dapat menggunakan acak desain jika bias seleksi dapat diminimalkan. Informasi tentang ras dan etnis saat ini tidak tersedia dalam database rumah sakit. Hasil dari analisis sebelumnya (tidak diterbitkan) di mana kita membandingkan data untuk 500 peserta pertama dalam program melahirkan dengan perbandingan Kelompok yang kami tidak memiliki data etnis yang tidak bingung karena distribusi rasial dan kelompok etnis adalah serupa antara kelompok. Ini kohort awal adalah bagian dari sampel kita saat ini. Kehadiran doula yang tidak tercatat dalam

data kami. Namun, Amerika Utara pengadilan memiliki tidak menunjukkan manfaat dari dukungan tenaga kerja dalam mengurangi frekuensi sesar delivery.25 Akhirnya, penelitian kami menawarkan perawatan bersalin dalam sebelumnya tidak terlayani oleh penyedia daerah. Sekarang jelas apakah hasil kami digeneralisasikan untuk daerah yang baik disertakan dengan perawatan bersalin penyedia. Program kami baru-baru ini telah direplikasi di Surrey, sebuah daerah pinggiran kota di Inggris Columbia, dan evaluasi lebih lanjut akan menentukan relevansi temuan kami untuk pengaturan lainnya. KESIMPULAN Wanita menghadiri program kolaboratif bersalin perawatan, di mana dokter keluarga dan bidan berbagi beban kasus pasien dan bekerja erat dengan perawat dan doula, kurang mungkin untuk memiliki kelahiran sesar, memiliki rumah sakit lebih pendek menginap pada rata-rata dan lebih mungkin untuk menyusui eksklusif daripada pria yang wo menerima perawatan standar. Temuan ini memiliki implikasi penting mengingat penurunan jumlah penyedia perawatan bersalin di Kanada. Temuan kami harus mendorong pelaksanaan dan evaluasi ini interdisipliner

Pendekatan dalam pengaturan lainnya.