Guia do Casal

Responsvel Tcnico

Dr. Carlos Augusto C de Araujo Pinto

CREMESP 54.779

Junho/2010

Rua Visconde de Taunay, 910 05471-000 - So Paulo SP Tel (11) 5642-1717 dr.araujo@institutopaulista.com.br

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ndice
1. QUEM SOMOS 2. EREO 2.1. Sintomas da Disfuno Ertil (D.E) 2.2. Prevalncia da Disfuno Ertil 2.3. Grau de Disfuno Ertil e Efeito Negativo da Disfuno Ertil 2.4. Disfuno Ertil e Fatores de Risco Cardiovasculares 2.5. Diabetes e Disfuno Ertil 2.6. Fisiologia da Ereo 2.7. Causas da D.E. e da Dificuldade em Atingir / Manter a Ereo 2.8. Como Contribuir para uma Vida Saudvel 2.9. Mtodos de Diagnstico 2.10. Andropausa 2.11. Prstata 2.12. Prostatectomia e Impotncia 3. DISTRBIOS DE EREO E DE EJACULAO 3.1. Perda da Ereo e Dificuldade para Iniciar a Ereo 3.2. Ejaculao Precoce 3.3. Ejaculao Retardada 3.4. Ejaculao Retrgrada 3.5. Ausncia de Orgasmo - Anorgasmia 3.6. Ausncia do Ejaculado 3.7. Hemospermia (Hematospermia) 3.8. Fuga Venosa 3.9. Falta de Desejo (Libido) 4. ALTERAES FSICAS DO PNIS 4.1. Tamanho do Pnis e Atrofia do Pnis (Tamanho e Dimetro) 4.2. Risco dos Mtodos para Aumento do Pnis 4.3. Doena de Peyronie 4.4. Pnis Torto Congnito 4.5. Criptorquidia 4.6. Fimose, Postectomia e Circunciso 4.7. Glndulas de Tyson ou Glndulas Prepuciais 5. DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS 5.1 Sfilis (Cancro Duro) 5.2 Gonorreia 5.3 HPV - Condiloma (Crista de Galo) 5.4 AIDS (SIDA) 5.5 Herpes Genital 5,6 Uretrite Chlamidiana 5,7 Candidase peniana 6. ESTERILIDADE 6.1. Vasectomia e Reverso de Vasectomia 6.2. Varicocele 6.3. Azoospermia (Ausncia de Esperma no Ejaculado) 6.4. Hidrocele 7. TRATAMENTOS CLNICOS E CIRRGICOS

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7.1. Tratamentos Clnicos 7.1.1. Medicamentos Via Oral 7.1.2. Medicamentos Injetveis 7.1.3. Bomba de Vcuo 7.2. Tratamentos Cirrgicos 7.2.1. Prteses Penianas ou Implantes Penianos 7.2.2. Prtese Testicular 7.2.3. Revascularizao (Cirurgia Arterial) 7.2.4. Fuga Venosa 8. ASPECTOS PSICOLGICOS 8.1. Dificuldade em Aceitar a Disfuno Ertil 8.2. Papel da Companheira 8.3. Disfuno Ertil Psicognica 9. CURRICULUM DO RESPONSVEL 10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 11. QUESTIONRIO INTERNACIONAL DE NDICE DE IMPOTNCIA (IIEF)

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1. QUEM SOMOS
O Instituto Paulista para Tratamento da Disfuno Eretil Masculina foi criado em 1988 pelo Dr. Carlos Augusto Cruz de Araujo Pinto, CREMESP 54779, com a finalidade de tratar tanto as Disfunes Erteis (DE) como os outros Distrbios Ejaculatrios. Na rea de Disfuno Ertil (impotncia sexual), que definida como a incapacidade persistente para obter ou manter uma ereo peniana suficiente para uma atividade sexual, sero tratados os problemas relacionados com o fenmeno ertil propriamente dito e na parte dos Distrbios Ejaculatrios sero tratados problemas como ejaculao precoce, ejaculao retardada, ausncia de orgasmo etc. Ao longo desses mais de 20 anos de experincia, Dr. Araujo pode verificar a grande evoluo que felizmente houve nessa rea. At a dcada de 80, a maioria das disfunes era tida como de origem psicognica. Com o aparecimento de drogas intracavernosas vasoativas pode-se estudar melhor a fisiologia da ereo, bem como tratar muitos homens com elas. Todo esse estudo gerou uma grande evoluo nos tratamentos com melhoria das drogas intracavernosas bem como dos procedimentos cirrgicos. No podemos deixar tambm de levar em considerao a grande importncia do desenvolvimento de tratamentos via oral pelas indstrias farmacuticas desde ento. O objetivo do Instituto Paulista tratar o paciente da forma mais completa possvel, levando em considerao tanto o problema fsico como o lado psicolgico, e para isso tem uma equipe multidisciplinar, composta inclusive de Terapeutas Sexuais. O local do Instituto Paulista de fcil acesso, tanto para quem vem de carro como para quem vem de nibus e, alm disso, bastante discreto. Se houver necessidade de cirurgia, a mesma poder ser feita em finais de semana evitando-se assim que o paciente tenha que faltar ao trabalho. Para facilitar e agilizar o tratamento, procurou-se disponibilizar no prprio Instituto Paulista alguns exames que possam ser necessrios ao fechamento de um perfeito diagnstico. Os atendentes da Clnica possuem bastante conhecimento de hotis prximos onde o paciente de outras cidades poder se hospedar durante o perodo de consulta e/ou tratamento bem como indicar motoristas que possam auxili-lo durante a estadia em So Paulo.

Instituto Paulista para Tratamento da Disfuno Ertil Masculina Rua Visconde de Taunay, 910 CEP 04726-011 So Paulo SP Telefone (11) 5642-1717 e-mail dr.araujo@institutopaulista.com.br Site - www.institutopaulista.com.br

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2. EREO
Embora os problemas de ereo e/ou ejaculao sejam muito comuns, infelizmente grande parte dos homens acaba por no se consultar e procurar um tratamento. Alguns dos motivos so Vergonha de conversar com o mdico a achar que o mesmo no ir compreend-lo ou dar valor ao seu problema Desconhecimento da funo sexual e da existncia de tratamentos Considerar como um problema apenas psicolgico ou pensar que natural com a idade o homem ter que aceitar a diminuio da vida sexual Desinteresse sexual Ausncia de uma companheira que o incentive a buscar um tratamento 2.1. SINTOMAS DA DISFUNO ERTIL A disfuno ertil pode ter como alguns indicadores as ocorrncias a seguir: - Problemas para conseguir ou manter a ereo, ocorrendo pelo menos uma entre quatro vezes em que se tenta manter relaes sexuais. - Erees mais difceis e menos freqentes pelas manhs. - Persistncia do problema por mais de 30 dias. - Aumento do tempo normal para ter uma ereo. - Perda de ereo em certas posies ou ao se colocar preservativo. - Alcanar o orgasmo ou ejacular muito rapidamente. - Alcanar o orgasmo ou ejacular com o pnis no totalmente ereto. 2.2. PREVALNCIA DA DISFUNO ERTIL

Dados de Feldman et al. Estudo feito nos Estados Unidos Massachusetts

2.3. GRAU DE DISFUNO ERTIL E EFEITO NEGATIVO DA DISFUNO ERTIL GRAU DE DISFUNO ERTIL

Dados de Feldman et. al. Estudo feito nos Estados Unidos Massachusetts

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EFEITO NEGATIVO DA DISFUNO ERTIL

Efeito Negativo da Disfuno Ertil
Atlas of Erectile Dysfunction - Roger S Kirby Porcentagem de Homens

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

65%

62% 46%

56% 24%

Ansiedade

Perda da auto confiana

Sentimentos negativo

Depresso No se sente atraente

Dados de Feldman et. al. Estudo feito nos Estados Unidos Massachusetts

2.4. DISFUNO ERTIL E FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES Disfuno Ertil bastante comum em homens que tm problemas coronarianos. Cardiologistas precisam estar atentos dessa conexo e perguntar aos pacientes com problemas coronarianos e fatores de risco para doenas arteriais da coronria sobre sua sade sexual. Identificar e tratar os riscos coronarianos nos pacientes que apresentam DE no vai somente ajudar na parte sexual como pode tambm vir a salvar a vida do paciente. (7- Erectile Dysfunction and Cardiovascular Risk Factors Robert A Kloner, MD PhD) Observou-se que, diversos homens que tiveram problemas cardiovasculares, ao serem questionados a respeito da parte de ereo, informaram que realmente sentiram algum tempo antes alterao na parte sexual. A parte sexual bastante sensvel e, em muitos casos afetada antes da parte cardaca, ou seja, podemos e devemos observ-la como um aviso de que algum outro problema, no caso o cardiolgico pode estar ocorrendo. 2.5. DIABETES E A DISFUNO ERTIL O Diabetes uma das condies crnicas que mais freqentemente causa a disfuno ertil (Akerman et al 1993, Shiavi et al 1993, Close e Ryder 1995, Bancroft e Gutierrez 1996, Dunsmuir e Holmes 1996, Hakim e Goldstein 1996, Klein et al 1996).. Estudos nos EUA mostram que 30 milhes de homens podem ter algum tipo de problema de ereo. Quando se estudam esses homens, observa-se que os mesmos podem ter tambm problemas vasculares, diabetes ou depresso o que mostra um complicado interrelacionamento entre estas patologias. O diabetes uma doena que provoca um processo inflamatrio nas artrias e arterolas do corpo e que tem que ser controlada pelo paciente. freqente termos pacientes diabticos com problemas de circulao, no s no pnis como em outras artrias de maior porte de membros inferiores, rins, etc. As artrias do pnis por serem minsculas, geralmente so as mais acometidas. A etiologia da DE na populao diabtica multifatorial e acaba por envolver problemas endcrinos, cardiovasculares, urolgicos e at psiquitricos. Estima-se que 35 a 75 % dos homens com diabetes possam ter disfuno se comparado com outros grupos

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de estudo. Homens com diabetes desenvolvem o problema de 5 a 10 anos antes. O desenvolvimento desse problema com o passar dos anos no grupo de diabticos tambm se d de forma mais progressiva. Estudiosos como Feldman et al avaliam que o risco da disfuno ertil de trs vezes maior nos diabticos que nos no diabticos. O efeito prejudicial do diabetes mellitus na funo ertil demonstrado por estudos de tumescncia peniana noturna anormal observada em diabticos com funo ertil normal (Nofringer et al 1992). Medicamentos inibidores da PDE-5 so menos eficazes nos diabticos do que em populaes de homens sem essa patologia. Pacientes diabticos esto associados com um acelerado nvel de aterosclerose, problemas micro-vasculares, neuropatias, dislipidemia, hipertenso e disfuno do endotlio. Esses problemas acima relacionados contribuem muito para a DE e a sua combinao potencializa os efeitos. Em resumo, a idade do paciente, o tempo de durao do diabetes, o controle inadequado da glicemia bem como as complicaes derivadas do diabetes aumentam o risco de DE em pacientes diabticos. 2.6. FISIOLOGIA DA EREO H trs cmaras separadas no pnis normal: duas cmaras erteis interconectadas, chamadas corpo cavernoso, que ocupam o volume do pnis, e a uretra, um tubo que pode conduzir tanto a urina como o smen. As cmaras erteis ficam anexadas ao osso pbico e se estendem da parte abdominal para a poro visvel do pnis. Essa ncora ajuda a manter o pnis rgido quando as cmaras ficam cheias de sangue. Cada cmara ertil formada por um tecido parecido com uma esponja que se enche de sangue durante a fase de excitamento. O sangue fica preso no pnis, aumentando e endurecendo-o para a penetrao. A ereo pode se iniciar por: Estmulo psicolgico (imaginao de situao ertica) Estmulo fsico (toque da genitlia masculina de maneira sensual) O sistema nervoso atua no crebro com pensamentos erticos, enquanto outro centro, na coluna vertebral reage ao toque. Ambos atuam em conjunto para produzir a ereo como um auto reflexo que auxiliado pelo hormnio masculino, a testosterona. Dessa pequena descrio da fisiologia da ereo, pode-se ver que qualquer problema que afete o crebro, a espinha, as terminaes nervosas do pnis, as artrias penianas, os corpos esponjosos, as veias do pnis ou a produo da testosterona podem atrapalhar uma ereo normal. 2.7. CAUSAS DA DISFUNO ERTIL E DA DIFICULDADE EM ATINGIR / MANTER A EREO A Disfuno Ertil pode ter sua origem em causas psicolgicas, fsicas ou mistas. Causas psicolgicas: Ansiedade Depresso Fadiga

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Culpa Stress Problemas maritais Problemas financeiros Ansiedade por desempenho Excessivo uso de lcool Conflitos de identidade sexual, preferncia e orientao sexual. Quando isso ocorre, muitas vezes, a simples soluo do problema que est preocupando o homem permite que o seu desempenho sexual volte a ser normal. Caso isto no ocorra, pode ser necessrio procurar ajuda junto a um psiclogo. Quando se trata de um problema fsico, entretanto, necessrio e indispensvel o auxlio de um mdico. Causas fsicas: Podem ser de origem arterial (diminuio do aporte sangneo aos corpos cavernosos), neurognicas (algum problema que afete a medula ou a inervao perifrica do pnis) ou mesmo efeito colateral de medicamentos que podem promover alm de disfunes erteis, distrbios da libido ou disfunes ejaculatrias como so apresentadas no item Distrbios da Ereo. lcool - Em pequenas doses pode servir de estimulante do desejo sexual mas, em alta quantidade comea a apresentar efeitos danosos ereo pois os msculos entram em processo interno de relaxamento. Fumo O tabagismo fator de risco para desenvolvimento de arteriosclerose nas artrias pudentas e penianas comuns em pacientes jovens com DE (Rosen net al 1991) As artrias (vasos) que irrigam o pnis so de seis a oito vezes mais finas que as artrias coronrias, e, se o cigarro ou qualquer outro tipo de fumo "entope" as coronrias, o que dizer de uma artria de seis a oito vezes mais fina? O fumo acelera danos arteriais devido acelerao da arteriosclerose direta na ntima pela diminuio dos nveis do colesterol HDL (Fried et al 1986), alm de provocar uma vasconstrio sobre as artrias. Colesterol - O aumento de colesterol, decorrente de altas doses de gordura na alimentao tambm causa a obstruo da circulao do pnis levando impotncia Efeito colateral de Cirurgias e Traumas - A cirurgia de prstata pode ter como conseqncia o problema da Impotncia Sexual. No ocorre em todos os casos de cirurgia, mas em grande parte deles. O que se faz tratar do problema de Impotncia usando um dos inmeros recursos hoje disponveis, estando inclusive alguns apresentados neste site. No h, portanto o que se temer. Drogas - As drogas, tais como Maconha, Crack, Cocana, etc., acarretam de forma sensvel a parte sexual do indivduo. H uma enorme reduo da parte circulatria da regio peniana, levando o indivduo a ter problemas srios de ereo. Impotncia como efeito colateral de medicamentos para Presso, Depresso, Diurticos etc. - Grande parte dos medicamentos utilizados nestes tratamentos pode acarretar problemas de ereo. Uma vez que os medicamentos no podem ser suspensos, h necessidade de se tratar os efeitos colaterais dos mesmos. Isso felizmente tranqilo devido grande evoluo dos tratamentos para Impotncia. Tambm drogas para problemas cardiovasculares, Parkinson, psicotrpicos, anfetaminas e alguns hormnios podem causar esse efeito colateral (*) Nunca mude sua medicao ou dosagem sem antes consultar seu mdico. Efeito da idade Estatisticamente, o nmero de homens que experimentam a Disfuno Ertil aumenta de acordo com a idade. A idade em si no causa a disfuno, mas fato que, homens mais velhos tm mais probabilidade de ter doenas ou ter sofrido tratamentos (ex: cirurgia de prstata) que podem causar a disfuno. Impotncia Resultante de Traumas - Um trauma em qualquer poro da regio plvica ou da coluna pode resultar em impotncia, pois, no diafragma urogenital encontramos diversos nervos frgeis e artrias que suprem o pnis. Um trauma direto no pnis pode resultar em uma fratura ou ruptura dos compartimentos erteis. Com esse trauma, o paciente pode vir a sentir dor e inchao no pnis, sendo s vezes invivel a atividade sexual, tornando-se necessria uma correo cirrgica. Traumas na coluna tambm podem causar impotncia, pois, caso haja ferimentos na medula espinhal pode haver perda do centro nervoso que controla as erees.Uma medula espinhal danificada muda dramaticamente o tipo de vida do paciente.Ficar confinado a uma cadeira

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de rodas restringe o vigor da pessoa e de sua vida ativa. Se as relaes sexuais puderem continuar, o bem-estar emocional do paciente e de sua parceira pode ser mantido. Se houver perda de habilidade em conseguir a ereo, pode-se utilizar pequenas doses de remdios injetveis no pnis, ou implante de prtese. Hoje em dia muito freqente termos pacientes com queixa de trauma direto na coluna ou mesmo ferimentos por projteis de arma de fogo. O tratamento para esses pacientes necessitar de exames especficos para estudarmos a circulao e a inervao do pnis, bem como o grau de sensibilidade peniana. Cirurgia e trauma no crebro, medula espinhal e regio plvica, esto associados com o aumento do risco de distrbios de ereo. Podemos citar Traumatismos crnio-enceflico Cirurgias no crebro Laminectomia lombar Leso medular Linfadenectomia retroperitoneal sem preservao de nervos Aneurismectomia da aorta abdominal Cirurgias radicais para cncer do intestino e geniturinrias O ndice de violncia atual, com inmero disparo de balas perdidas tem, sem dvida alguma, contribudo para o aumento do nmero de pacientes com algumas das leses anteriormente descritas. Problemas Hormonais Algumas doenas, como problemas nos rins ou no fgado podem causar uma alterao hormonal, o qual controla as erees. Baixos ndices de testosterona tambm podem ser um fator agravante. Priapismo Priapismo uma ereo que dura mais tempo que o normal e causada por outras razes que no seja desejo sexual. Priapismo envolve o corpo cavernoso e resultado ou de uma entrada anormal de fluxo no pnis ou no caso mais comum diminuio ou perda de sada desse fluxo. Se uma ereo dura mais que quatro horas, h o risco de comprometimento do tecido, o que pode resultar em Disfuno Sexual. Tanto uso inadequado de medicamentos (aplicaes intracavernosas, anti-hipertensivos, drogas tipo cocana) como patologias que levam a alteraes hematolgicas como anemia falciforme ou leucemia podem levar ocorrncia do Priapismo. H A NECESSIDADE URGENTE DE SE PROCURAR UM SERVIO DE EMERGNCIA PARA SEREM UTILIZADAS CONDUTAS A FIM DE SE INTERROMPER A EREO. Problemas neurolgicos Leses na coluna, defeitos congnitos tais como medula espinal bfida, tumores ou aumento da presso no crnio e doenas musculares tais como esclerose mltipla podem levar Disfuno Ertil. Obesidade - A obesidade pode ser um fator de risco de disfuno sexual em ambos os sexos e existe forte associao entre obesidade e disfuno ertil e esse risco aumenta conforme aumenta o IMC (ndice de massa corprea). A prevalncia de obesidade ou sobrepeso nas pessoas que procuram tratamento de DE pode chegar a 79%. Tambm observa-se que de um modo geral a obesidade traz repercusses psicolgicas de autoestima e depresso, que podem ser devido avaliao global da auto-imagem e, mais especificamente, dos genitais, como no caso do tamanho do pnis no chamado "pnis oculto" ou "pnis embutido".

2.8. COMO CONTRIBUIR PARA UMA VIDA SAUDVEL Evitar o fumo e o excesso de lcool Controle alimentar, evitando gorduras e colesterol na dieta Exerccio fsico regular evitando-se o sedentarismo Combater a obesidade Controle rigoroso de diabetes Observar a possibilidade de a disfuno ser efeito colateral de algum medicamento que o paciente tenha que tomar, e se for, verificar com seu mdico se h a possibilidade de substituir esse medicamento por outro sem tal efeito Combate depresso

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2.9. MTODOS DE DIAGNSTICO Para um perfeito diagnstico da causa do problema de impotncia, temos os seguintes exames disposio. So exames muito simples, mas fundamentais para a avaliao do caso. Aps conversa detalhada com o paciente e uma boa anamnese, o mdico dever proceder ao exame fsico, e, havendo necessidade, utilizar-se dos exames laboratoriais onde poder avaliar diversos fatores tais como glicemia, taxas hormonais etc. Aps essa etapa poder utilizar-se de diversos exames entre os quais citamos alguns abaixo: Doppler e Color Doppler Peniano Fornece informaes sobre a hemodinmica do pnis, aps relaxamento da musculatura lisa induzida com agente vasoativo. O objetivo distinguir insuficincia arterial com outras causas do distrbio de ereo. A velocidade do sangue na artria cavernosa pode ser medida e a se distingue a impotncia fsica da psicognica.

Acima imagem de color doppler de uma artria peniana normal e abaixo um color Doppler de uma artria mostrando fluxo reduzido.

Teste de Ereo Frmaco-Induzida (TEFI) Testes com Prostaglandina Esse teste tem como objetivo a promoo da ereo atravs da injeo intracavernosa de drogas vasoativas que promovam o relaxamento da musculatura lisa das artrias e dos corpos cavernosos. A sua realizao indicada em portadores de disfuno ertil (DE) com exceo dos indivduos nitidamente psicognicos caracterizados por: seletividade de parceiras, erees normais em determinadas situaes etc... Nesses casos o TEFI poder ser realizado quando houver necessidade de comprovao objetiva da capacidade ertil para o prprio paciente. O TEFI tambm est indicado para a avaliao de curvaturas penianas.

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Um resultado positivo no afasta a possibilidade de haver algum problema de ordem vascular e/ou cavernosa, mas mostra que quando estimulado consegue-se obter uma ereo. Esse resultado pode abrir mais uma opo para tratamento que a aplicao de injees intracavernosas Ultra-sonografia Peniana um exame totalmente no invasivo que permite verificar a morfologia do pnis e se o paciente apresenta Peyronie, ou Placa de Peyronie. Teste de Tumescncia Peniana Noturna (NPT) A presena da ereo noturna, que usada para diferenciar a impotncia psicognica da orgnica, pode ser detectada usando dispositivos colocados ao redor do pnis, durante o sono. O aparelho projetado para gravar a ocorrncia da ereo noturna. A determinao dessa presena ou ausncia de ereo pode ajudar na conduta de tratamento a ser utilizada. 2.10. ANDROPAUSA - (DISTURBIO ANDROGNICO DO ENVELHECIMENTO MASCULINO) A andropausa tambm conhecida como menopausa masculina. Ocorre geralmente entre as idades de 40 a 55 anos, quando os homens podem percebem sintomas semelhantes menopausa embora no apresentem um ponto to caracterstico como a interrupo da menstruao para definir essa etapa. Ocorre nessa fase uma queda no nvel da testosterona (hormnio) e com isso as mudanas ocorrem muito gradualmente nos homens. O homem experimenta um declnio gradual de suas funes gonadais, caracterizada pela diminuio da taxa de testosterona e da produo de espermatozides. Possveis sintomas: Diminuio da qualidade das erees. Ejaculao precoce Perda de memria Nervosismo Insnia Queda da libido (apetite sexual) Perda de cabelo Diminuio da massa muscular Alteraes no humor Doenas cardiovasculares Osteoporose Aumento da gordura abdominal

No h maneira de prever quem vai ter sintomas de andropausa que tornem necessrios procurar ajuda mdica, nem a idade exata em que os sintomas iro ocorrer. Alguns exames auxiliam a verificao da andropausa tais como exame de sangue para verificar o ndice de testosterona, espermograma para verificar a produo dos espermatozides, exame de toque, densitometria ssea e ecografia da prstata e abdmen. A reposio hormonal somente deve ser feita com um acompanhamento mdico e pode ser feita atravs de comprimidos via oral, adesivos para pele ou injeo intramuscular. Com isso o homem ter um retardo na osteoporose, um melhor desempenho sexual, melhora dos distrbios neurolgicos e conseqentemente melhora na sua qualidade de vida como um todo. A reposio contra indicada para pacientes portadores ou com suspeita de carcinoma na prstata, cncer de mama, hiperplasia benigna da prstata e problemas hepticos. Para ajudar, o homem deve principalmente nessa fase restringir na sua dieta o colesterol e o acar e comer alimentos com maior teor de sais e vitaminas como legumes, verduras e frutas. Em fevereiro de 2006 a Sociedade Brasileira de Urologia publicou um consenso estabelecendo parmetros para o diagnstico e tratamento da deficincia hormonal

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masculina, que foi denominada, ento Distrbio Andrognico do Envelhecimento Masculino (DAEM). O texto do documento admite que a reposio hormonal masculina ainda est sujeita a controvrsias. Questiona-se desde a real existncia do problema at a necessidade concreta da reposio hormonal. 2.11. PROSTATA

A prstata um rgo interno presente somente nos homens e tem o tamanho aproximado de uma ameixa Fica logo abaixo da bexiga, envolvendo a uretra, que o canal por onde passa a urina durante a mico. uma glndula que faz parte do sistema reprodutor masculino, produzindo um lquido que se junta secreo da vescula seminal para formar o smen. Dentro da prstata ocorre a transformao do principal hormnio masculino testosterona - em diidrotestosterona que por sua vez responsvel pelo controle do crescimento dessa glndula J est provado que seu crescimento est relacionado com o avano da idade. Quando a prstata aumenta muito de volume pode se transformar em uma verdadeira ameaa para o bem-estar do homem, pois comea a comprimir a uretra e a dificultar a passagem da urina. Os principais sintomas ocasionados pela obstruo urinria decorrente do crescimento prosttico so o jato urinrio fraco e sem presso e s vezes interrompido, sensao de urgncia em urinar e dificuldade ou demora em iniciar a mico, acordar diversas vezes noite para urinar e sensao de esvaziamento incompleto da bexiga. Em casos de obstruo mais grave h necessidade da colocao de uma sonda na bexiga para permitir a drenagem da urina. Existem 3 tipos de doenas que podem afetar a prstata: a Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB ), a prostatite (inflamao ou infeco da glndula) e o cncer da prstata. Alguns sintomas que podem indicar algum tipo de problema com a prstata Atraso para iniciar a mico e/ou esforo para finalizar a mico Prolongamento do tempo para mico Jato miccional entrecortado dividindo a mico em 2 ou mais tempos Dificuldade em urinar com a bexiga cheia Aumento do nmero de vezes que urina (Polaciria) Urgncia em urinar Sangue ou ardor ao urinar Aumento da freqncia com que vai ao banheiro noite (Nictria) Globo vesical palpvel (devido reteno da urina) Gotejamento ao final da mico Embora HPB e Cncer de Prstata sejam diferentes, em alguns casos os sintomas podem ser semelhantes. Para diagnosticar com certeza o tipo de problema que o paciente apresenta, o mdico precisa reunir informaes sobre as queixas urinrias e realizar um exame de toque retal, em que atravs do contato do seu dedo com a superfcie da prstata pode avaliar diversos aspectos da glndula. Outro exame importante para o mdico o PSA (antgeno prosttico especfico), um exame de sangue que traz informaes sobre a possvel malignidade da prstata. O ideal sempre fazer-se o exame de toque e o de PSA visando atingir nveis mais confiveis no diagnostico dos casos de tumores malignos da prstata. Tanto o toque como o PSA tm seu ndice de falha e por isso importante fazer-se os dois associados. Tambm podem ser utilizados exames de ultra-sonografia de prstata, endoscopia urinria e urodinmica para diagnstico. O cncer da prstata representa hoje grande parcela no ndice de cncer no homem e pode permanecer confinado glndula, mas tambm pode se expandir, afetando as regies vizinhas, os gnglios e os ossos. O tratamento do cncer da prstata quase sempre cirrgico quando diagnosticado na fase inicial. Outros tratamentos so a radioterapia , a

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hormonioterapia e em alguns casos a braquiterapia. porm a perspectiva de cura muito maior quando o diagnstico feito no incio da doena. Os homens devem iniciar os exames de rotina da prstata a partir dos 40 anos, evitando desta forma as graves conseqncias desta doena. Homens com antecedentes familiares de cncer da prstata tm maior chance de desenvolver a doena e por isso, nos casos de histrico hereditrio de cncer de prstata deve-se iniciar os exames a partir dos 35. 2.12. PROSTATECTOMIA E IMPOTNCIA

O cncer de prstata tem um grande impacto na sade do homem bem como na sua qualidade de vida. Milhares de casos so diagnosticados anualmente e infelizmente muitos homens ainda morrem devido a esse problema. Diversos tratamentos so disponveis sendo geralmente a prostatectomia radical o mais indicada para casos de cncer localizado. Os pacientes que sero submetidos prostatectomia radical devem sempre orientados quanto aos riscos de disfuno ertil ou de incontinncia urinria. A prostatectomia radical um grande fator de risco para a disfuno ertil, problemas de ejaculao e alteraes na parte de orgasmo. Alguns fatores podem interferir nesse ponto, tal como a idade do paciente, como estava a funo ertil antes da cirurgia, estagio de avano do tumor e a tcnica cirrgica utilizada. A taxa de manuteno da funo ertil maior em homens abaixo de 65 anos. Tambm fatores como diabetes, hipertenso, arterosclerose, taxas altas de colesterol, fumo e problemas cardacos acabam interferindo na disfuno ertil ps cirrgica. (*17) Pacientes que j tinham algum tipo de disfuno ertil antes da cirurgia tm tendncia a ter esse quadro agravado. Estudos (*14) mostram que a incidncia da disfuno ertil aps a prostatectomia radical pode chegar a 60% independente de o cirurgio considerar que a operao tenha ou no conseguido preservar os feixes vasculares e nervosos. importante frisar que a localizao exata desses feixes nervosos durante a cirurgia em alguns casos bastante complexa e difcil. Tambm nos casos de tratamento cirrgico da hiperplasia benigna da prstata (resseco transuretral ou transvesical) no se observou diferena nos resultados dependendo do tipo de procedimento e que, quanto mais idoso o paciente, maior a chance de DE.(*15) O risco de DE aps resseco transuretral de prstata extremamente baixo em indivduos potentes, porm alto naqueles que j apresentam alguma disfuno prvia. O tempo para retorno das funes erteis bastante varivel e normalmente o homem no consegue o retorno da mesma to rapidamente quanto consegue o retorno do controle da mico. Alguns estudos mostram que o homem chega a levar 18 meses aps a cirurgia para voltar a ter suas funes erteis. observado que uma estimulao o mais rapidamente possvel da parte de ereo e de aumento do fluxo sanguneo no pnis facilita o retorno da ereo natural. Embora ainda no haja um protocolo definitivo de quando se deve comear a estimular a ereo, h esse consenso de que no h necessidade de se esperar a ereo natural. O tratamento para DE aps prostatectomia segue os mesmos princpios de disfuno ertil por qualquer outra causa. A primeira opo de tratamento ser com o tratamento clnico com uso de medicamentos via oral se no houver nenhuma contra-indicao para uso dos mesmos. Caso no seja possvel ou suficiente, deve-se optar pela segunda linha de tratamentos que incluem as autoaplicaes. Somente aps essas tentativas e no se obtendo os resultados esperados que se deve optar pelo implante peniano. O que se observa que embora a incidncia de disfuno ertil aps prostatectomia, muitos homens permanecem sem tratamento aps esse procedimento. A funo ertil pode voltar lentamente em um perodo de 12 a 18 meses aps a cirurgia. Iniciar um tratamento o quanto antes ajudar e melhora as chances de recuperao da funo ertil.

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Nos casos em que o paciente permanece com problemas de incontinncia urinria e disfuno ertil, existem tratamentos clnicos para os 2 problemas, e caso no se obtenha sucesso tambm existe tratamento cirrgico para a incontinncia urinria. O mais importante tratar do cncer e preservar a vida da melhor forma possvel e depois, havendo alguma possvel seqela, tratar da mesma com tranqilidade lembrando-se que a medicina encontra-se muito avanada nessa rea.

3. DISTRBIOS DE EREO E DE EJACULAO

3.1. PERDA DA EREO E DIFICULDADE PARA INICIAR A EREO muito freqente termos pacientes que ficam com uma ereo normal, mas que, na hora da penetrao ficam muito ansiosos e acabam perdendo sua ereo. Muitos pacientes no tm patologia nenhuma, simplesmente acabam ficando nervosos e liberando adrenalina e com isso perdem a ereo. Outros pacientes tm um distrbio veno-oclusivo (fuga-venosa) e acabam perdendo a ereo pelo escape de sangue do pnis. Em todos os casos necessria uma avaliao prvia para verificarmos se o caso psicolgico e ou fsico. Feito isso, a sim se pode orientar um tratamento.

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3.2. EJACULAO PRECOCE A ejaculao precoce um distrbio de fundo psicolgico muito freqente nos homens e provavelmente o distrbio de fundo psicolgico mais comum. A definio desse distrbio feita pela Organizao Mundial de Sade no quantifica o tempo como critrio deixando o conceito de precoce um tanto quanto subjetivo. A durao da fase de excitao leva em considerao fatores como idade, freqncia da atividade sexual recente, ansiedade com nova parceira ou situao sexual diferente do comum. A ejaculao precoce ocorre de forma persistente com uma mnima estimulao sexual e antes, durante ou logo aps haver ocorrido a penetrao. comprovado que as mulheres demoram um pouco mais a atingir o orgasmo e, se o homem chegar ao orgasmo muito antes da parceira, naturalmente ele perder a ereo e no conseguir fazer a companheira chegar ao clmax. A ocorrncia da ejaculao precoce mais comum na penetrao vaginal do que no sexo oral ou anal e raramente observada durante a masturbao. H vrios tipos de medicamentos para o controle da hipersensibilidade peniana. Para isso necessrio saber se a mesma de origem primria (desde os primeiros relacionamentos sexuais) ou secundria (iniciada aps um bom perodo de atividade sexual) o que altera completamente o tratamento. O tratamento pode ser feito com teraputica medicamentosa, drogas que auxiliem a ereo (somente nos casos em que se associam distrbios de ereo), terapia sexual ou terapia psicolgica. Quando esse distrbio ocorre desde os primeiros relacionamentos sexuais, chama-se de causa primria, e, quando ocorre somente aps algum tempo da vida sexual, secundria. Os tratamentos cirrgicos, como a neurotripsia, auto-aplicaes com medicamentos para dar ereo e o implante de prteses penianas so atualmente contra-indicados como tratamentos de ejaculao precoce (I Consenso Brasileiro de Disfuno Ertil, 1998). O uso de medicamentos via oral para disfuno ertil ou drogas vasoativas intracavernosas no recomendado em pacientes com ejaculao precoce exclusiva. No nosso site www.tudosobreejaculacaoprecoce.com.br esse tema abordado mais amplamente. 3.3. EJACULAO RETARDADA Ejaculao retardada menos comum no homem que a Ejaculao Precoce. A prevalncia de se adquirir a ejaculao retardada em homens abaixo de 65 anos de 3 a 4 %. A ejaculao retardada pode ocorrer durante toda a vida do homem ou aparecer em determinada poca. Pode ocorrer durante todas relaes sexuais com varias parceiras ou pode ser intermitente em ocasies especiais Boa parte dos homens com ejaculao retardada (aprox. 75%) pode se masturbar para ter o orgasmo mas muitos no conseguem orgasmo nem dessa forma. Como todos os casos de disfuno sexual, homens com ejaculao retardada podem reportar altos nveis de stress pessoal, desinteresse sexual e ansiedade na performance sexual. Muitos homens com ejaculao retardada entretanto, tm a caracterstica de no ter dificuldade em manter suas erees normalmente porm mesmo assim informam insatisfao com a vida sexual.. So conhecidas algumas causas que levam ejaculao retardada Psicognicas ou congnitas Causas anatmicas : ex: a capacidade de ejacular muito diminuda em pacientes com leso raquimedular e depende do nvel e grau da leso. Causas neurognicas Infeces Problemas endcrinos Efeitos colaterais de medicamentos Questes culturais e/ou religiosas Para o tratamento, procura-se identificar causas biolgicas para essa disfuno, como medicamentos, diabete melito ou cirurgia plvica recente e com isso otimizar o tratamento. Um indicador desse problema o fato do homem no conseguir uma ejaculao aps 20 ou 30 minutos de relao ou chega a parar por cansao e irritao. Depois de estudadas todas possveis causas orgnicas, pode ser necessrio um apoio de terapia sexual para soluo do problema.

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3.4. EJACULAO RETRGRADA A Ejaculao Retrgrada ocorre quando o homem atinge o orgasmo e ejacula para dentro da bexiga como conseqncia da falha do colo vesical em fechar durante a ejaculao e pode ter diversas origens: Causas Anatmicas Fatores congnitos ou adquiridos ex: resseco endoscpica da prstata. Fatores Neurolgicos leses de medula, esclerose mltipla, neuropatias conseqentes de diabetes etc. Causas Farmacolgicas Efeito colateral de alguns medicamentos Esse tipo de distrbio de ereo pode ser confirmado pelo histrico de algum procedimento cirrgico bem como por comprovao de esperma em simples exame de urina feito aps a ejaculao. Conforme a origem do problema pode ser indicado um tratamento farmoterpico, ou cirrgico. Ref: Standard Practice in Sexual Medicine Hartmut Porst and Jacques Buvat O tratamento medicamentoso visa a produzir contrao do colo vesical durante a ejaculao. 3.5. AUSNCIA DE ORGASMO ANORGASMIA A anorgasmia relativamente rara. Caso seja primria, quase que certamente psicognica, mas anorgasmia secundria pode ocorrer em pacientes com leso da medula espinhal ou outras doenas neurolgicas. 3.6. AUSNCIA DO EJACULADO Falta de ejaculao pode ocorrer devido a anormalidades na produo ou estocagem do esperma, ou a condies que afetem o processo de expulso. Causas psicolgicas so comuns, mas, se um homem nunca ejaculou, deve-se suspeitar de uma causa orgnica. Anomalias congnitas como ausncia de vesculas seminais ou glndula prosttica, podem ser responsveis, apesar disto ser muito raro. H casos em que essa ausncia provm de efeitos colaterais de cirurgias (tais como cirurgia para cncer) com dano ao tronco simptico. Prostatectomia radical quase sempre resulta em perda da ejaculao, apesar das secrees das glndulas para-uretrais poderem provocar pequenas emisses. As sensaes orgsmicas so normais, porm no h expulso do smen. Pacientes com neuropatia distais, especialmente diabticos e portadores de outras doenas neuromusculares como esclerose mltipla, podem apresentar aspermia por falta de contrao de epiddimos, deferentes, vesculas seminais e prstata. A ausncia do ejaculado tambm pode ser devida no formao de material necessrio para ejaculao. Nos casos de ausncia de ejaculado ou diminuio do mesmo deve-se avaliar a hiptese de ejaculao retrgrada. 3.7. HEMOSPERMIA (HEMATOSPERMIA) A presena de sangue no ejaculado costuma trazer muita preocupao ao paciente, porm normalmente de carter benigno. Nos homens jovens, com menos de 40 anos, pode ser devido a uma infeco do trato genital e a deve ser tratada de acordo. Nos homens mais idosos, pode estar associado a cistos, clculos de vias seminais, plipos de dutos ejaculadores e vesculas seminais. Felizmente a incidncia de adenorcarcinoma de prstata detectada com hemospermia de apenas 1 a 3%. (*) Disfuno Sexual - Diagnstico e tratamento Prof. Dr. Miguel Srougi e Prof. Dr. Mario Paranhos. 3.8. FUGA VENOSA uma falha na reteno do sangue dentro dos corpos cavernosos. Quando o pnis enche, a presso dentro dele aumenta, e as vnulas se abrem, permitindo o escape do sangue. Isso chamado na medicina de incompetncia venoclusiva dos corpos cavernosos, ou seja, fuga venosa, levando a uma perda de tonicidade e impossibilidade do ato sexual.

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A cirurgia para correo de fuga venosa foi muito adotada at algum tempo atrs. Hoje em dia sabe-se que a cirurgia de fuga-venosa pode ter recidiva, portanto, com os modernos medicamentos que dispomos a indicao e o tratamento cirrgico para a fuga-venosa caiu muito e acabou sendo abandonada no Brasil conforme I Consenso Brasileiro de Disfuno Sexual SBU 1998 . 3.9. FALTA DE DESEJO (LIBIDO) A falta de libido mais comum nas mulheres do que no homem porm ocorre com uma certa frequencia tambm e queixa comum tanto do prprio homem como da companheira que se sente deixada de lado e no desejada Esse tipo de problema tambm bem menos comum que a disfuno ertil em si o que se pode observar como homens com o desejo normal mas que no conseguem uma boa ereo. Algumas causas fisicas podem ser citadas: alcoolismo, drogas, obesidade, hiperprolactina, efeito colateral de medicamentos, baixo ndice de testosterona e doenas como diabetes. No lado psicolgico podemos relatar casos associados a depresso, estress, traumas de infncia, homossexualidade latente mesmo problemas de relacionamento. No h at hoje um medicamento especfico para melhora da libido a no ser quando h queda comprovada da testosterona. importante lembrar que medicaes para Disfuno Ertil no melhoram a lbidio, interferindo apenas na parte de ereo. . Na viso da Terapia Sexual, libido uma energia provinda do instinto de vida, que promove o interesse, a preservao, a conduo para o desenvolvimento, ou seja, o que proporciona a busca do prazer de realizao da construo sadia e positiva para o desenvolvimento do ser humano. Libido uma energia vital, presente no homem nas suas diferentes fases do desenvolvimento. Na atualidade a mola principal que desencadeia o interesse, o desejo, a busca do prazer de preservao da espcie. Fatores orgnicos e medicamentos podem afetar a libido. A exemplo, as frustraes vividas pelas dificuldades na realizao da vida sexual podem desencadear uma baixa no desejo, agravando cada vez mais o quadro psicossexual do indivduo. Drogas, medicaes especficas tambm afetam a libido, trazendo conseqncias graves no desempenho sexual. Compete sempre a um especialista definir o motivo da causa de perda de libido.

4. ALTERAES FSICAS DO PNIS

4.1. TAMANHO DO PNIS E ATROFIA DO PNIS (TAMANHO E DIMETRO) O que se observa na prtica diria dos consultrios mdicos que a grande maioria dos pacientes com queixas de pnis pequeno apresenta-se com o rgo dentro das medidas tidas como normais para o homem adulto. muito comum o homem desejar ter um pnis ainda maior do que tem. As mdias registradas para o homem adulto so de 8,5 a 9,4 cm em flacidez e de 12,9 a 14,1 cm em ereo. As variaes assinaladas decorrem das tcnicas de medio utilizadas. Da flacidez para a ereo, o pnis aumenta em mdia 4,5 cm em seu comprimento. (Da Ross C. Teloken C et al Caucasian pnis: what is normal size? J Urol, 1994: 151 part 2:323A, abstract 381). Em alguns casos, a obesidade cobre parcialmente o pnis ou, em pessoas altas, o pnis "parece" pequeno. O micro pnis adulto normalmente no atinge mais de 4 cm em flacidez ou 7,5 cm em ereo. A sim poderia haver uma necessidade de correo cirrgica. A correo cirrgica tambm pode ser indicada nos casos onde houver grande encurtamento devido Sndrome de Peyronie, amputao parcial, defeitos traumticos etc. (I Consenso Brasileiro de Disfuno Ertil). Alguns pacientes que se submeteram postectomia, com retirada excessiva do prepcio e da pele peniana, tambm poder apresentar seu rgo genital com aspecto inadequado.

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Cirurgias para o alongamento e engrossamento de pnis considerados dentro da normalidade esto descartadas mundialmente at o momento. Somente podero ser indicadas cirurgias em situaes extremamente especiais tais como casos comprovados de micro pnis, retraes excessivas devido doena de Peyronie, amputao parcial ou retrao peniana, em pacientes com leso medular, com a finalidade de facilitar a implantao de prteses e coletores urinrios penianos (II Consenso Brasileiro de D.E). 4.2. RISCO DOS MTODOS PARA AUMENTO DO PNIS A tentativa de aumento do pnis ou de engrossamento do pnis uma rea bastante conturbada devido ao alto nvel de complicaes que os mtodos apresentam. No h at o presente momento trabalhos que comprovem cientificamente o funcionamento ou benefcio obtido com uso dos aparelhos de trao. Tambm no foram devidamente estudados se, o alongamento prometido ocorrer ou se ser comprometido por um encurtamento cicatricial como conseqncia da trao sobre os corpos esponjosos cavernosos. H tambm o risco de uma deformao definitiva como Doena de Peyronie. O pnis no um membro de musculatura estriada, funcionando apenas de forma passiva quando se enche de sangue por estmulo sexual, ou seja, no existem exerccios para desenvolvimento da musculatura peniana. Quem participa da ereo a musculatura perineal (entre bolsa escrotal e nus) bombeando sangue para os corpos cavernosos e consequentemente enchendo a glande. As cirurgias que muitas vezes so anunciadas para aumento peniano tm inmeras e freqentes complicaes, e alteram apenas a aparncia, causando uma falsa impresso de alongamento. Para isso so utilizados lipoaspirao pbica, seco do ligamento suspensor do pnis ou retalho cutneo V-Y. As tcnicas para engrossamento so feitas geralmente por lipoescultura que geralmente fracassam, pois o tecido gorduroso injetado absorvido em grande parte em um ano. Outra conseqncia desse tipo de procedimento que pode causar assimtrica, ndulos ou curvaturas causadas pela cirurgia. Em alguns casos pode-se observar cicatrizes retraveis e deformidades do pnis, alm da escrotalizao do pnis, alterao da angulao quando em ereo, surgimento de ndulos de gordura residuais irregulares, bem como possvel alterao da sensibilidade. Somente em casos bastante especficos podemos dizer que h indicao da cirurgia para aumento do pnis: - Casos severos de epispdia e hipospadia - Seqelas de Peyronie - Defeitos traumticos - Neoplasia de pnis: Casos em que foi feita uma retirada de uma parte do pnis ou seja, amputao parcial do pnis - Retrao peniana em pacientes lesados medulares - Micropnis Pnis menores que 7 cm em ereo que impossibilitam a relao sexual As tcnicas cirrgicas para aumento do pnis ainda esto em desenvolvimento tendo at o momento eficcia duvidosa, visto que o grau de satisfao com o resultado mais subjetivo ( o paciente acha que aumentou) do que objetivo (resultado da medida do pnis). Os riscos associados que so infeces, impotncia, perda de sensibilidade, seco de nervos penianos, encurtamento (quando h fibrose extensa) e perda de angulao, ainda no esto bem esclarecidos e, portanto esses procedimentos no devem ser utilizados rotineiramente conforme preconizado at o momento pela SBU Sociedade Brasileira de Urologia. - (II Consenso Brasileiro de Disfuno Ertil SBU) Embora os mtodos de alongamente e engrossamento sejam at agora muito sujeitos a complicaes, sempre imporrtante lembrar que poder haver causas fsicas que dificultem o desenvolvimento do pnis e que alguns casos essas causas sim podem ser tratadadas portanto sempre recomendado passar por uma avaliao mdica evitando deixar de tratar algo que pode em alguns casos ter tratamento ou tentar por conta prpria utilizar medicamentos ou exerccios e aparelhos que podem vir a comprometer a saude do homem.

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4.3. DOENA DE PEYRONIE Doena de Peyronie (DP) uma patologia comum entre os homens de 40 a 65 anos, e que provoca uma tortuosidade no pnis, dificultando e s vezes at mesmo inviabilizando a relao sexual. Embora a prevalncia ser maior nos pacientes acima de 40 anos, cada vez mais se realiza o diagnstico em pacientes mais jovens. verificado que a Doena de Peyronie causa grande impacto na qualidade de vida, com grandes efeitos psicolgicos. A DP corresponde presena de placas fibrosas na tnica albugnea dos corpos cavernosos. Essas placas tm tamanhos e posicionamentos variados, desde mnimas e, portanto, de difcil percepo, at grandes e mltiplas que comprometem quase toda tnica albugnea. Em alguns casos, o incio agudo, com dor durante a ereo ou com a percepo de placas palpveis acompanhado de deformidade peniana. Para outros pacientes, o incio mais lento e a deformidade vai se acentuando aos poucos, conforme a fibrose do corpo cavernoso que pode evoluir para a calcificao. H uma predominncia da Doena de Peyronie em pacientes diabticos. A origem dessa calcificao no definida ao certo, mas pode ser atribuda em parte a pequenos e repetidos traumas ocorridos durante a relao sexual, micro traumas durante as erees noturnas ou trauma direto em indivduos que apresentem alguma pr-disposio. Um sintoma comum o aparecimento de um caroo que pode ser sentido embaixo da pele do pnis causando uma ereo bastante dolorosa e deixando s vezes a cabea do pnis frouxa. Como esta patologia progressiva, torna-se necessrio efetuar-se um tratamento o mais rapidamente possvel. Na fase aguda, caracteriza-se por dor, erees dolorosas, curvatura peniana durante a ereo e placa palpvel durante o exame fsico. Franois Gigot de la Peyronie A Doena de Peyronie(DP) pode ser tratada em primeira opo com tratamentos clnicos. Em certos casos pode ser necessrio, indicar-se a cirurgia quando a DP leva a uma curvatura do pnis que impede ou compromete a penetrao vaginal e que a doena j esteja estvel h 6 12 meses. Somente se pensar em cirurgia quando os tratamentos clnicos no tiverem sucesso e o paciente continuar com dificuldade para ter relao e aps haver estabilizao da deformidade do pnis (curvatura, constrio ou indentao e afinamento) e da(s) placa(s) juntamente com o desaparecimento de dor quando o pnis fica ereto h pelo menos 6 meses. A curvatura sempre relacionada com a diferena de tamanho do pnis de um lado e do outro. Para corrigir essa diferena existem 2 alternativas : ou encurtar o lado mais longo ou alongar o lado mais curto o que exige o uso de enxertos. A tcnica que encurta o lado mais curto chama-se plicatura ou procedimento do tipo Nesbit e deve ser utilizada em pacientes que tenham o pnis com tamanho peniano adequado. A diminuio do tamanho do pnis esperada depende da direo do

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grau de curvatura que o paciente apresente. Aps a cirurgia o paciente dever retornar atividade sexual segundo orientaes mdicas de forma a no lesar novamente o pnis, ou seja, ser uma volta gradual. Esse tipo de cirurgia no costuma causar disfuno ertil por ser a menos invasiva de todas. A tcnica para alongamento do lado curto deve ser utilizada em pacientes que tm preocupao quanto ao tamanho do pnis ou que a curvatura seja excessivamente acentuada. A parte onde foram feitas as incises e removidas as placas tm que ser cobertas com tecidos. Esse tipo de cirurgia mais reservado a pacientes que tenham grandes deformidades no pnis, porm que tenham boa qualidade de ereo apesar da deformidade uma vez que apresenta maiores riscos causar disfuno ertil do que a tcnica da plicatura. Essa tcnica de alongamento tambm resulta na abertura da tnica albugnea que cobre os cilindros responsveis pela ereo portanto uma tcnica que somente deve ser feita por especialistas muito experientes. O implante de prtese peniana em indivduos com Disfuno Ertil completa e DP oferece resultados cosmticos e funcionais semelhantes aos demais pacientes com disfuno ertil em que requer implante de prtese. Segundo o Consenso da SBU de 2005, a terapia com ondas de choque no recomendada pois Como ainda no existem trabalhos demonstrando resultados positivos, a terapia de ondas de choque no deve ser indicada ou utilizada, at que surjam evidncias positivas em relao ao seu resultado. Estudos mostram uma prevalncia e significante associao entre a Disfuno Ertil e a Doena de Peyronie. Alguns homens com Peyronie perdem a capacidade de manter o sangue no pnis e com isso no conseguem uma boa ereo. O fato de o homem no ter uma ereo suficientemente rgida permite infelizmente que o pnis se dobre durante o ato sexual aumentando as chances de micro-traumas. H sempre necessidade de se tratar juntamente com o Peyronie o problema de DE se houver, evitando essas leses. 4.4. PNIS TORTO CONGNITO Normalmente o pnis torto congnito apresenta uma curvatura maior que 30 graus, para o lado direito ou esquerdo e essa curvatura ocorre no meio do membro atrapalhando a relao sexual. um tipo de anomalia embora o homem j nasa com ela, passa a ser mais observada quando se iniciam erees encurvadas embora o paciente j tenha nascido com essa anomalia. Recomendamos um exame fsico para uma avaliao adequada. Uma possvel causa desse encurvamento peniano no jovem, pode ser a assimetria dos corpos cavernosos. Os corpos cavernosos deveriam ser iguais, porm em alguns casos um deles mais longo que o outro, encurvando o membro para o lado do corpo cavernoso mais curto, no havendo um lado mais freqente. O tratamento pode ser cirrgico nos encurvamentos acentuados que no permitam a penetrao para a prtica sexual, bem como nos casos que se observe a existncia de fimose. 4.5. CRIPTORQUIDIA Diz-se que existe Criptorquidia sempre que no possvel palpar um testculo na bolsa escrotal. Quando no possvel encontrar um ou os dois testculos nas bolsas escrotais deve-se estudar o motivo. Essa ausncia pode-se originar de problemas congnitos ou adquiridos. Testculos verdadeiramente no descidos; Testculos fora do local (ectpicos); Testculos retrteis ou em ascensor; Testculos ausentes. Nos dois primeiros casos, o reposicionamento costuma exigir uma cirurgia. O tratamento de um testculo no descido unilateral ou bilateral deve ser realizado no incio do 2 ano de vida. H casos.em que o testculo aparece extremamente atrofiado sendo indicado sua remoo. O melhor mtodo para diagnosticar testculos no palpveis a Laparoscopia.

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Normalmente a descida s se d dentro do primeiro ano de vida. Mesmo com a possibilidade de tratamento hormonal, h casos em que mesmo assim h necessidade de tratamento cirrgico da criptorquidia. No caso do tratamento cirrgico tambm pode ser corrigida uma hrnia inguinal em muitos dos casos. A importncia de identificar precocemente os casos de testculos no descidos deve-se ao fato de que podem surgir complicaes quando no so corrigidos no tempo devido, principalmente infertilidade na idade adulta, desenvolvimento de tumor (muitas vezes maior), ocorrncia de hrnia associada ou toro do testculo no descido. ainda bastante considervel o efeito psicolgico negativo provocado pela existncia de um saco escrotal vazio. O homem fica inibido e inseguro, assim como uma mulher que retira sua mama. A fim de se amenizar esse efeito psicolgico, h casos em que h a possibilidade de implante de uma prtese testicular que ir disfarar com grande perfeio a ausncia do testculo dentro da bolsa escrotal. Essa prtese, embora no tenho funo orgnica alguma, melhora, e muito a autoconfiana do homem. 4.6. FIMOSE, POSTECTOMIA E CIRCUNCISO natural que haja uma pele na extremidade do pnis (glande) porm deve permitir que ao ser puxada para trs permita a exposio da glande, facilitando a higiene. Fimose a ausncia de exposio da glande pela trao da pele que cobre a prpria glande. Crianas recm nascidas at prximo h 3 anos de idade normalmente no tm o prepucio retratil o que geralmente ocorre aps essa idade. Normalmente ocorre nas crianas entre 3 a 4 anos de idade e normalmente se desfaz espontaneamente. O tratamento pode ser iniciado com pomadas e na falta de resultado, com cirurgia. A postectomia (cirurgia para correo da fimose) indicada quando o prepcio no consegue se retrair para expor a glande, provocando dor quando o pnis est em ereo e facilitando o acmulo de secrees que podem levar ao surgimento de um processo inflamatrio da glande e prepcio (balanopostites) ou mesmo infeces urinrias. H evidncias que essa falta de higiene est associada ao surgimento de tumores penianos. uma cirurgia onde se faz a retirada da pele do prepcio (dobra de pele) que encobre a glande do pnis, geralmente sob anestesia local nos adultos e geral nas crianas. Embora sejam dados pontos para fechamento da pele, normalmente a cirurgia no deixa cicatriz. No h diferena no resultado esttico se a cirurgia feita na infncia ou na idade adulta. Devese, sempre que possvel, nas cirurgias sobre o prepcio preservar a maior rea possvel para proteger o mximo da glande. Antigamente tinha indicao pela higiene e perdeu adeptos nos ltimos anos, sendo atualmente quase que exclusiva dos portadores de fimose Casos especficos como infeces urinrias na infncia, acmulo de esmegma, infeces locais repetidas, etc., devem ser avaliadas por um especialista. A fimose no uma exclusividade apenas dos meninos. No raro nos deparamos no consultrio com homens de idades variadas que apresentam tal alterao. Pode ser de origem inflamatria, por trauma ou m higiene e ainda, congnito. Na maioria das vezes o tratamento cirrgico. Podemos citar o Diabetes como uma causa muito comum de fimose no adulto. No h correlao no adulto de alterao na ereo e nem na fertilidade com a fimose. Muitos adultos confundem fimose com o freio do pnis curto que pode apresentar leses durante a ereo ou ato sexual. Neste caso, o tratamento apenas a liberao do freio. 4.7. GLNDULAS DE TYSON OU GLNDULAS PREPUCIAIS As Glndulas de Tyson so estruturas que secretam substncias que protegem o pnis, podendo facilitar a penetrao e esto presentes em todos os homens. sendo responsveis pela produo do esmegma. O acmulo excessivo do esmegma (secreo branca que fica na glande) deve ser evitado com uma boa higiene visto que essa secreo pode prejudicar a sade do homem. Essas glndulas possuem o aspecto de uma fileira de bolinhas brancas, ao redor da cabea do pnis semelhante a uma coroa. Em muitos homens so praticamente imperceptveis porm em outros podem estar mais evidentes,. A ocorrncia das glndulas em maior

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tamanho completamente natural e no so prejudiciais para a sade do homem nem se caracteriza como doena sexualmente transmissvel. Alguns homens se sentem incomodados com essas glndulas que ficam s vezes com aspecto semelhante a "espinhas" e solicitam a retirada das mesmas, o que normalmente no necessrio nem aconselhvel. Tambm importante lembrar que, aparecendo esse tipo de formao no se deve nunca espremer Observando algum tipo de alterao na glande importante passar por uma avaliao mdica para ter certeza de que se trata de Glndulas de Tyson e no de algum tipo de DST que pode causar leses semelhantes s glndulas.

5. DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

5.1. 5.1 Sfilis (Cancro Duro) um tipo de doena infecto-contagiosa que pode atingir diversos rgos (ex: pele, olhos, ossos, sistema cardiovascular, sistema nervoso) Geralmente a manifestao inicial sempre se faz no local da penetrao da bactria, ou seja, no genital, representada por uma ferida de bordas endurecidas e sem dor (por isso tambm chamada de cancro duro), associada ao aumento de tamanho de gnglios na regio das virilhas. A transmisso ocorre atravs de sangue contaminado ou relao sexual. O perodo de incubao varia de 1 semana a 3 meses e necessita um tratamento medicamentoso para sua cura. Os tratamentos costumam dar alto ndice de cura quando feitos de forma adequada. 5.2. 5.2 Gonorreia uma doena infecto-contagiosa causada por uma bacteria conhecida como gonococo que causa muita secreo purulenta na uretra do homem e na vagina e/ou uretra da mulher. Normalmente no incio percebe-se uma coceira na regio genital ou ardor ao urinar. uma doena altamente contagiosa e deve-se tomar muito cuidado pois na grande maioria das mulheres contaminadas no chega a apresentar sintomas. O perdo de incubao de 2 a 10 dias e exige antibioticoterapia para seu tratamento. Se no diagnosticada e tratada adequadamente poder evoluir para complicaes importantes, desde inflamaes crnicas da prstata at infertilidade. 5.3. 5.3 HPV - Condiloma (Crista de Galo) um tipo de infeco causado por um grupo de vrus (HPV) que causam leses papilares dando um aspecto de couve-flor e a doena sexualmente transmissvel com maior incidncia nos adultos com vida sexual ativa. Existem cerca de 40 milhoes de pessoas infectadas pelo HPV, segundo estatsticas americans, ou seja,quase 1/5 da populao daquele pas. Estima-se que no Brasil as estatsticas sejam semelhantes. Essa leso pode atingir diversos locais do genital masculino (glande, prepcio e uretra) bem como no genital feminino (vulva, perneo, vagina e colo do tero) e tambm no anus e no reto. Nem sempre visvel a olho nu. O diagnstico baseado na histria clnica do paciente e de exame fsico minucioso. Como exame complementar pode-se utilizar a peniscopia e a colposcopia com bipsias, citologia e exame de DNA. A transmisso se d atravs de contato sexual ntimo no sendo necessria penetrao para isso. O condiloma pode ficar incubado por apenas algumas semanas ou mesmo anos. O tratamento feito no local pode ser custico, quimioterpico ou mesmo cauterizao dependendo do caso. Estimuladores de imunidade muitas vezes so tambm utilizados. Infelizmente observa-se grande ndice de retorno do problema mesmo fazendo-se um tratamento adequado. O preservativo o nico dispositivo que pode gerar algum tipo de proteo, embora no seja 100 % seguro. Certamente existe uma forte relao entre o contgio pelo HPV e o desenvolvimento de neoplasias (cncer), principalmente do colo do tero. 5.4. 5.4 AIDS (SIDA) causado por um vrus que compromete a parte imunolgica dos homens e mulheres dificultando ou mesmo impedindo a proteo contra bactrias, vrus, parasitas e mesmo clulas cancergenas. AIDS, tambm conhecida como SIDA (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida) muito conhecida tambm por HIV positivo. O paciente portador de AIDS est mais sujeito a pneumonias, tumores, linfomas, distrbios neurolgicos e Sarcoma de Kaposi.

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A transmisso pode ocorrer por contato com sangue contaminado, smen, secreo vaginal e at mesmo pelo leite materno. uma sndrome que pode levar de 3 a 10 anos para mostrar seus sintomas desde a contaminao. O tratamento, embora j tenha evoludo bastante ainda no capaz de curar a AIDS mas ajuda bastante a controlar as doenas oportunistas que costuma ocorrer, prolongando as chances de vida do paciente bem como melhorando sua qualidade de vida. Para preveno recomenda-se todos os cuidados durante a relao sexual bem como cuidados em transfuses de sangue, manipulao de sangue e uso de seringas potencialmente contaminados. 5.5. Herpes Genital um tipo de infeco causada por um grupo de vrus que causa infeces na regio genital e que apresentam um quadro tpico : As bolhas (bastante doloridas e avermelhadas) duram de 4 a 5 dias, formam uma ferida e acabam por cicatrizar expontaneamente. Herpes Genital transmitido por relao sexual e tem um perodo de incubao indeterminado. O tratamento existente at hoje no oferece uma cura do problema porm visa aumentar o intervalo entre as crises e diminui os sintomas quando ocorre. 5.6. Uretrite Chlamidiana uma infeco causada por uma bactria chamada Chlamydia tracomatis. Apresenta uma secreo esbranquiada, inodora e um tanto fluida, quase sempre sem sintomas ou ardncia. 5.7. Candidase Peniana Esse tipo de inflamao geralmente aparece na glande e na pele que a recobre como pequenos pontos avermelhados que coam bastante devido presena de fungos, sendo o mais comum o "candida albicans". um tipo de problema bastante comum em diabticos. Embora esteja colocada como uma DST, a sua transmisso no ocorre somente por contato sexual

6 ESTERILIDADE
5.8. VASECTOMIA E REVERSO DE VASECTOMIA A Vasectomia um mtodo seguro e eficaz no processo de esterilizao do homem que no deseja mais ter filhos. Consiste em uma cirurgia tecnicamente simples e de rpida recuperao desde que realizada por especialistas e em condies favorveis. Os ductos deferentes, que so pequenos canais que conduzem os espermatozides ao smen, so ligados; ou seja amarrados dentro da bolsa escrotal. Cerca de 13% dos casais americanos utilizam este mtodo como forma contraceptiva de gravidez. A cirurgia somente permitida em homens com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico. Um dos primeiros relatos de reverso de vasectomia ocorreu em 1915, e, de l para c as tcnicas cirrgicas evoluram muito. Em torno de 2 a 6% dos pacientes acabam optando pela sua reverso, principalmente com o grande nmero de casais que se separaram e que pretendem constituir uma nova famlia fato bastante comum nos dias de hoje. Apesar disso no se pode em hiptese alguma fazer a cirurgia como mtodo anticoncepcional temporrio, ou seja temos que tratar a cirurgia como definitiva para evitar-se frustraes posteriores. O tempo de Vasectomia um fator crtico para os resultados, pois, quanto menor maior a chance de sucesso. A idade da parceira e sua condio de fertilidade tambm so essenciais. Nas reverses at trs anos aps a vasectomia a chance de se obter espermatozides no ejaculado de 97%, e de gravidez 76%. Entre trs e oito anos, as

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chances de gravidez caem para 53% e entre nove e catorze anos de 44%. Em aproximadamente 70% das vasectomias com mais de quinze anos, a chance para gravidez de 31%. 5.9. VARICOCELE Varicocele presente em 15% da populao masculina e em aproximadamente 40% dos homens que apresentam problema de fertilidade, pois acaba afetando a parte de espermatognese. (CONSENSO AUA). Varicocele so veias que se dilatam em volta do cordo espermtico. Formam-se geralmente com o decorrer da idade e podem causar esterilidade pois aumentam a temperatura da bolsa escrotal e diminuem a drenagem de sangue da bolsa escrotal. Varicocele encontrada em 15% da populao masculina em geral, 35% dos homens com infertilidade primria e 80% dos homens com infertilidade secundria. * Jarrow.JP : Effects of Varicocele on Male Fertility. Hum Reprod. Update 2001;7:59 A cirurgia feita em hospital, com uma pequena anestesia peridural ou raqui e o paciente necessitar ficar internado por 1 dia. Quanto mais rpido o diagnstico, melhor o prognstico. A cirurgia visa evitar o refluxo de sangue para a bolsa escrotal. 5.10. AZOOSPERMIA (AUSNCIA DE ESPERMA NO EJACULADO)

A azoospermia definida como a ausncia de esperma na ejaculao e presente em aproximadamente 15 % dos casais que no conseguem engravidar aps 1 ano de relaes sem nenhum tipo de mtodo anticoncepcional. (Consenso AUA). Azoospermia pode ter 3 causas principais : a) Estimulao hormonal inadequada dos testculos. b) Falha gentica na formao dos testculos. c) Obstruo ou anormalidades no ducto que leva o esperma para uretra. Azoospermia diferente de aspermia que a ausncia de qualquer lquido seminal na ejaculao. 5.11. HIDROCELE

Hidrocele a presena de lquido em quantidades anormais dentro do escroto e envolvendo o testculo. Pode ser unilateral ou bilateral. As hidroceles podem ser congnitas ou adquiridas e causam um aumento nem sempre doloroso, mas muitas vezes desconfortvel do escroto. No homem adulto, as hidroceles so produto do desequilbrio existente entre a formao e a absoro do lquido naturalmente existente ao redor do testculo. Isso pode ocorrer devido a processos inflamatrios (epididimite, retrteis, tumores) ou traumatismos. Cerca de 5 a 10% dos tumores de testculo apresentam-se acompanhados de hidrocele. Muitos casos regridem em crianas at os 12 primeiros meses de vida, mas em casos onde no resolva nesse perodo, ou se houver uma hrnia, h necessidade de cirurgia.

6. TRATAMENTOS CLNICOS E CIRRGICOS

6.1. TRATAMENTOS CLNICOS 6.1.1 MEDICAMENTOS VIA ORAL

SILDENAFIL (Viagra ) Sildenafil um remdio via oral, que foi aprovado pelo FDA (Food and Drug Adminstration AUA) em 1998 e que foi um grande avano no tratamento da Disfuno Ertil. apresentado

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em dosagens que variam de 25, 50 e 100 mg. Somente o mdico saber indicar qual a mais adequada para cada caso. Funcionar bem em pacientes jovens sem patologias graves, pois um vasodilatador seletivo das artrias dos corpos cavernosos, agindo como inibidor seletivo nas PDE5, favorecendo assim, uma ereo dos corpos cavernosos. Em pacientes com patologias mais graves ou mais idosos sua utilizao no ser to indicada, pois o Alprostadil ser mais eficiente, ou mesmo o uso de prteses penianas inflveis ou maleveis. Para alguns pacientes a droga no oferece muitos efeitos colaterais, no entanto contraindicado para pessoas com problemas cardacos ou que fazem uso de nitrato.. Os efeitos colaterais mais comuns so taquicardia, dor de cabea, hipotenso, gastrite, diarria, distrbios visuais, e em pacientes cardacos ou hipertensos que nitratos, o risco de problemas cardacos alto. Toda pessoa que queira utilizar o Sildenafil deve procurar um especialista para uma anlise clnica antes. Esse medicamento contra indicado em pacientes que faam uso concomitante com nitratos e na rara doena visual retinite pigmentosa e s deve ser utilizado com orientao e prescrio mdica. Nunca se automedique. TALADAFIL (Cialis) O efeito desse medicamento bastante prolongado, chegando a 48 horas. Tambm apresenta alguns dos efeitos colaterais tais como dor de cabea, rinite. Foi licenciado em doses de 10 e 20 mg. O medicamento deve ser tomado algum tempo antes da hora prevista para a atividade sexual. Obs. Pacientes que usam nitrato no podem fazer seu uso e s deve ser utilizado com orientao e prescrio mdica. Nunca se automedique. CLORIDRATO DE VARDENAFIL (Levitra ) Esse medicamento indicado para o tratamento da disfuno ertil, e a fim de que seja eficaz, convm e necessrio um estimulo sexual (visual, tctil e/ou psicognico). A sua absoro feita rapidamente, aproximadamente 15 minutos e continua agindo por pelo menos quatro ou cinco horas. Com duas apresentaes disponveis (10 ou 20 mg), e SEMPRE SOB ORIENTAO E PRESCRIO MDICA pode-se ajustar a dose para atender s necessidades individuais de cada paciente. Normalmente age rapidamente, na maioria dos pacientes, j na primeira dose, e apresenta eficcia mantida com o passar do tempo. Como esse medicamento tem propriedades vasodilatadoras discretas, resultando em redues leves e transitrias da presso arterial, a administrao concomitante de nitratos com Levitra contra-indicada. O Cloridrato de Vardenafil no est aprovado para indivduos com menos de 18 anos. As reaes adversas comuns (>1%<10%) incluem dispepsia, nusea, vertigem e coriza.. CARBONATO DE LODENAFILA (Helleva ) um medicamento que inicia sua ao aproximadamente aps uns 40 minutos e dura de 4 a 5 horas. Como boa parte dos medicamentos j apresentados tambm pode ter como efeito colateral cefalia, dispepsia, congesto nasal, rubor facial ou dor lombar. contra indicado para pacientes que faam uso de nitratos e portadores de retinite pigmentosa. IOIMBINA A Ioimbina foi por mais de um sculo tida como elemento afrodisaco. Em um estudo com homens que apresentavam distrbios de ereo de fundo psicognico, a Ioimbina apresentou resposta positiva de 31% dos pacientes, contra 5% do placebo. Entretanto, em pacientes com distrbios de ereo de origem fsica, a Ioimbina no apresentou resultados melhores que o placebo. O seu uso foi bastante reduzido aps o aparecimento de drogas orais mais efetivas. TRATAMENTOS HORMONAIS Uma deficincia do hormnio sexual masculino, a testosterona, pode acarretar distrbios de ereo. Nessas situaes, o tratamento de reposio hormonal apresenta bons resultados. Apenas aproximadamente de 3 a 4% da populao masculina apresenta esse tipo de problema e pode se beneficiar com o tratamento. Efeitos colaterais de uma reposio

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hormonal podem ser srios em pacientes com histria de problemas cardacos, de rins, fgado e, especialmente cncer de prstata. Sempre necessita avaliao e prescrio mdica. 6.1.2 MEDICAMENTOS INJETVEIS

PROSTAGLANDINA E ALPROSTADIL A terapia de injeo intracavernosa o tratamento no cirrgico mais eficaz para DE e sugerido quando medicamentos via oral no so eficientes. O maior problema desse tipo de tratamento ser invasivo e tem potencial para causar priapismo (ereo excessivamente prolongada). As injees intracavernosas so indicadas em casos de alteraes arteriognicas, neurognicas, impotncia psicogncia refratria a outros tratamentos, impotncia provenientes de algumas drogas e impotncia mista. Existe uma contraindicao do uso desse tipo de tratamento em casos de problemas de coagulao, distrbios psiquitricos severos, priapismos de repetio e doenas cardiovasculares instveis (*13) As drogas mais utilizadas para uso intracavernoso so a prostaglandina, fentolamina e papaverina utilizadas em diversas formualaes e propores. A prostaglandina uma substncia existente no corpo humano e que metabolizada nos pulmes, fgado. Essa substncia permite a dilatao das artrias e conseqentemente o enchimento dos corpos cavernosos, possibilitando o intumescimento do pnis. A prostaglandina antagonizada (ou seja, tem seu efeito diminudo) por outras drogas como a adrenalina e a noradrenalina. Esse o motivo pelo qual o homem com stress acentuado s vezes no consegue uma boa relao sexual, simplesmente por ter uma liberao acentuada de adrenalina endgena e que limita a sua ereo. Uma tcnica popular de tratamento envolve a injeo de uma pequena quantidade de medicao diretamente dentro do tecido ertil do pnis. A ereo geralmente ocorre dentro de 10 minutos e dura de 30 a 90 minutos. A utilizao de um aplicador prprio torna este processo fcil e indolor. Preparao: *Injetar o lquido diluente no vidro *Diluir o p homogeneamente *Absorver o lquido de volta na seringa Antes da aplicao: *Eliminar as bolhas de ar: com a agulha apontada para cima bater na lateral para soltar as bolhas e apertar at esguichar um pouco do lquido para fora Aplicao: *Limpar o local da injeo com lcool ou sabo *Inserir a agulha na lateral do pnis e aplicar o lquido A auto-aplicao de medicamentos (sempre aps orientao mdica), j muito utilizada nos EUA e no Brasil. O uso destes medicamentos muito freqente em pacientes com indicao de prtese peniana ou com isquemia do pnis. Atravs destes medicamentos possvel prolongar-se uma ereo naturalmente por at duas horas. Normalmente so utilizados derivados da prostaglandina, geralmente o Alprostadil, em vrias frmulas comerciais. J existem em farmcias comuns algumas formulaes de autoaplicaes porm em casos especficos torna-se necessrio adaptar a formulao ao paciente exigindo a manipulao da mesma a fim de se obter o melhor resultado. um tipo de tratamento muito eficaz mas que exige sempre uma orientao e acompanhamento mdico. O paciente em nosso Instituto ter sempre um acompanhamento mdico, 24 horas por dia, com telefone e BIP de emergncia para o paciente fazer uso, se necessrio for. A dose a ser utilizada ajustada especificamente para cada paciente.

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6.1.3 BOMBA DE VCUO

O tratamento utiliza uma bomba e um cilindro para criar vcuo ao redor do pnis para que ele se intumesa, pois facilita que o sangue volte para o mesmo. Quando o pnis atinge a ereo desejada colocado um anel de constrio para a manuteno do estado ereto. O cilindro deve ser adaptado para fazer presso apenas no corpo cavernoso e no na uretra. A bomba a vcuo muito utilizada em homens que tiveram que remover a prtese peniana por algum motivo. Apesar de ser uma tcnica no invasiva e com baixa taxa de complicaes, exige boa destreza manual por parte do paciente para sua utilizao, bem como pode levar a contuses no pnis e interferir na ejaculao. Algumas companheiras se queixam da ligeira queda de temperatura do membro, da necessidade de se utilizar gel na relao e da perda de espontaneidade com a utilizao do dispositivo. 6.2. TRATAMENTOS CIRRGICOS Logo que os tratamentos para disfuno ertil via oral comearam, houve uma grande diminuio do nmero de implantes pois os pacientes desejavam tentar alguma outra soluo que parecia menos agressiva que os implantes penianos. Passada essa etapa inicial, o nmero de implantes penianos voltou a crescer e superaram inclusive o nmero que era praticado antes da introduo dos tratamentos via oral. Os tratamentos via oral mostraram aos homens com disfuno ertil que esse problema era em boa parte dos casos de origem fsica e que tinha tratamento. Estudos recentes revelam que entre 40 e 46% dos brasileiros apresentam algum grau de disfuno ertil (*1,2) e que esse problema se torna ainda maior em decorrncia da idade (*3,4) 6.2.1 PRTESES PENIANAS OU IMPLANTES PENIANOS

Preferimos atualmente chamar as prteses penianas de implantes penianos pois, o termo prtese seria a substituio de uma parte do corpo, e no o que acontece com os implantes que so colocados por dentro do pnis, ficando completamente internos e sendo altamente estticos. Os implantes so uma excelente opo de tratamento para pacientes com disfuno ertil devido a causas orgnicas, e que no obtiveram sucesso com os tratamentos clnicos (medicamentos tpicos via oral, bomba de vcuo e auto-aplicao). A prtese devolve ao homem um esqueleto novo para o pnis, fazendo com que ele volte a ter relaes sexuais com ejaculao e orgasmos normais. A avaliao psicolgica do paciente deve ser cuidadosa, evitando-se criar falsas expectativas quanto ao resultado final. Pacientes com alto nvel de ansiedade, deprimidos ou com baixa auto estima podem no ter o implante recomendado. O ideal que a companheira participe e colabore com a cirurgia, mas isso exige a anuncia do prprio paciente. O implante peniano implica na substituio do mecanismo de ereo natural do corpo por um sistema de ereo artificial. Houve uma grande evoluo nessa rea nos ltimos anos e hoje h diversos tipos de prteses disponveis no mercado. H prteses que so formadas por um tubo de silicone semiflexvel e uma haste interna de platina ou prata e que mantm determinada tenso no pnis, h implantes articulveis e tambm implantes que so formados por um sistema inflvel em que o pnis fica ereto ou perde a ereo controlado por um dispositivo hidrulico de transmisso de presso. Estudos comparativos mostram que os implantes tem ndices de satisfao acima dos outros tratamentos (*) 93 % dos pacientes com implantes esto moderada ou totalmente satisfeitos 51 % dos pacientes que utilizam tratamentos via oral esto moderada ou totalmente satisfeitos 40 % dos pacientes com auto-aplicaes esto moderada ou totalmente satisfeitos.
(*) A Rajpurkar, C Dhabuwala, Comparison of Satisfaction Rates and Erectile Function J.Urol 2003 July 170: 159-163

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Benefcios do implante: Permite o retorno a uma vida sexual; Oferece uma soluo a longo prazo; Permite ter ereo e relao quando desejar; Oferece uma ereo duradoura; Elimina os gastos com medicamentos via oral ou injetveis; No interfere na ejaculao ou no orgasmo. Tipos de prteses a) Malevel, tipo semi-rgido Esse tipo de implante tem sido usado por mdicos h mais de vinte anos. Durante essas duas dcadas, foram desenvolvidos muitos modelos diferentes. Esse tipo de implante cria uma semi-ereo permanente e tecnicamente fcil de implantar, e menos dispendioso alm de ter um ndice de complicao muito baixo. O uso no exige nenhuma habilidade especial por parte do paciente ou da companheira.

b) Articulvel Esse tipo de prtese mais um tipo disposio do homem que busca uma soluo para a disfuno ertil, mas deseja um tipo de prtese mais simples que as inflveis. bastante indicada para homens que tenham alguma dificuldade em lidar com as prteses inflveis, mas que ao mesmo tempo queiram uma boa rigidez. O corpo segmentado permite colocar a prtese em qualquer posio enquanto mantm uma ereo suficiente para a relao sexual.

c) Inflvel de dois volumes Essa prtese combina os cilindros padro da prtese de um volume com uma minscula bomba escrotal que torna mais fcil inflar a prtese do que bombear as pontas dos cilindros da inflvel de um volume. O esvaziamento conseguido flexionado-se a prtese por 10 a 15 segundos. Apesar de exigir uma certa habilidade por parte do homem para manuse-la, bastante simples e, quando desinflada fica mais natural que a malevel.

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d) Inflvel de trs volumes Este implante inflvel de vrios volumes consegue uma tima ereo: uma ereo verdadeiramente rgida, grossa e natural. imperceptvel aos olhos quando mole, e geralmente no pode ser notada ao se tocar o pnis. Encontra-se tambm disponvel este mesmo implante s que com revestimento de antibitico o que pode ser bastante recomendado em alguns casos especficos, visando evitar-se infeces

O implante peniano sempre feito em hospitais e fundamental esclarecer antes ao paciente todos os detalhes bsicos do procedimento tais como a irreversibilidade da cirurgia devido a destruio dos tecidos cavernosos, a disponibilidade dos diversos tipos de prtese (vantagem e desvantagens de cada uma) bem como todos os cuidados a serem tomados antes e aps o ato cirrgico. O paciente deve sempre assinar um termo de Consentimento Informado antes do procedimento, mostrando que tem total conhecimento do tipo de cirurgia que ir fazer bem como conscincia de que h riscos como qualquer outra cirurgia. Um ponto que sempre tem que ser lembrado que a finalidade do implante de dar rigidez ao pnis e no de aumentar a dimenso do pnis como algumas pessoas pensam. Dentre as opes de implante tambm surgiu um implante da empresa AMS chamado LGX (Length Girth Xpansion) que permite com uma expanso controlada atingir um aumento do dimetro e do comprimento do pnis e o implante que oferece uma ereo o mais prximo do fisiolgico. possvel ver maiores detalhes da LGX no site www.amslgx.com/pt/index_data.htm A escolha do tipo de prtese a ser utilizada depende das condies mdicas do paciente, condies financeiras, estilo de vida e preferncia pessoal. Nem sempre o implante mais caro ser o melhor. Alguns pacientes, mesmo tendo condies, acabam por optar pela malevel por ser mais fcil de manusear. J outros realmente optam pelas inflveis apesar do custo por serem mais discretas quando flcidas, oferecerem uma rigidez maior em casos de problemas venoclusivos mais srios no pnis, permitem um enchimento maior. Em alguns casos o homem com o passar do tempo apresenta alguns problemas orgnicos e com isso verifica uma diminuio no enchimento sanguneo dos corpos cavernosos do pnis causando uma diminuio no dimetro do mesmo o que pode ser corrigido substituindo-se esse implante malevel por um inflvel que d maior rigidez alm de ajudar no dimetro.

6.2.2

PRTESE TESTICULAR

implantada em pacientes que tiveram que retirar o testculo devido a infeces (como conseqncia de parotidite) ou traumas ou mesmo

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naqueles pacientes em que os testculos no desceram para a bolsa escrotal como deveria. Sua funo meramente esttica, mas sem dvida alguma uma excelente soluo para substituir um ou os dois testculos e devolver ao homem uma segurana importante para sua felicidade. 6.2.3 REVASCULARIZAO (Cirurgia Arterial)

At 1990 foi utilizada, mas com relativamente poucos resultados satisfatrios. Est atualmente sendo reavaliada com novas tcnicas cirrgicas principalmente, como foi apresentado no Congresso da AUA - American Urological Association em Atlanta - USA (2000) e do 9 Congresso da ISSIR (International Society for Impotence Research) na Austrlia. Conforme apresentado tambm no II Consenso de Disfuno Ertil, devido falta de consistncia dos resultados, a cirurgia arterial deve permanecer em nvel investigacional, sendo indicada principalmente em casos de doena aorto-ilaca e obstruo segmentar da artria pudenda ou peniana ps-trauma. No eixo aorto-ilaco-pudendo, tcnicas endovasculares podero melhorar o fluxo sanguneo para as artrias cavernosas, surgindo como uma alternativa promissora a ser introduzida no futuro. 6.2.4 FUGA VENOSA

uma falha na reteno do sangue dentro dos corpos cavernosos. Quando o pnis enche, a presso dentro dele aumenta, e as vnulas se abrem, permitindo o escape do sangue. Isso chamado na medicina de incompetncia venoclusiva dos corpos cavernosos, ou seja, fuga venosa, levando a uma perda de tonicidade e impossibilidade do ato sexual. A cirurgia para correo de fuga venosa foi muito adotada at algum tempo atrs. Hoje em dia sabe-se que a cirurgia de fuga-venosa pode ter recidiva, portanto, com os modernos medicamentos existentes, a indicao e o tratamento cirrgico para a fuga-venosa caiu muito e, somente em alguns casos especficos dever ser adotado a nvel investigacional conforme I Consenso Brasileiro de Disfuno Sexual SBU 1998 . aconselhvel nesses casos procurar um especialista (Andrologista) para orient-lo a respeito.

7. ASPECTOS PSICOLGICOS
7.1. DIFICULDADE EM ACEITAR A DISFUNO ERTIL A Disfuno Ertil (DE) pode gerar um profundo efeito na sua qualidade de vida. O Paciente com DE perde a auto-estima e passa a lidar com diversos sentimentos negativos tais como frustrao, ansiedade, tristeza e nervosismo. Todo esse problema acarreta grandes transtornos no relacionamento ntimo levando a brigas e discusses, e em alguns casos no desespero o homem chega mesmo tentar um outro relacionamento para ver se h alguma melhora o que leva em alguns casos separao. 7.2. PAPEL DA COMPANHEIRA A disfuno ertil um assunto bastante difcil de lidar. A companheira deve tentar encorajar o homem a procurar um tratamento. Algumas formas que facilitam a procura so: Conversar a respeito de como a DE afeta os dois, e no s o homem Dar apoio enquanto ele procura resolver como se tratar e mostrar-lhe que isso mais comum do que se pensa e afeta milhares de homens. Mostrar que em grande parte dos casos h um problema fsico e no somente psicolgico. Lembrar que esse problema tratvel, encorajando-o a procurar um especialista, mostrando-se disposta a acompanh-lo e a ajudar a escolher o melhor tratamento. O acompanhamento facilita o entendimento tcnico e psicolgico do que est acontecendo. Ajudar a mostrar ao homem que a Disfuno Ertil no , de forma alguma incomum, porm, embora afetando milhes de homens, muito poucos se abrem e discutem o assunto francamente.

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Citar que a existncia de tantos recursos disponveis hoje em dia abre a esperana para um sucesso no tratamento e com certeza encoraja o homem. 7.3. DISFUNO ERTIL PSICOGNICA Quando no se identifica nenhum problema orgnico que possa ser a causa da Disfuno Ertil (DE), classifica-se ento como DE Psicognica. Alguns fatores j foram apresentados no item Causas da Disfuno Ertil O mdico avaliar entre outros pontos, a natureza, durao e qualidade da ereo tanto atualmente como ao longo da vida, as circunstncias em que o problema apareceu e se manteve, relacionamento com a companheira e possveis fatores de risco. Com base nessas informaes ser possvel verificar-se tanto em se a Disfuno primria, ou secundria e em que fase do ciclo da resposta sexual acontece (desejo, excitao, orgasmo ou resoluo). De posse de todo o histrico do paciente, torna-se possvel orientar o tratamento, utilizandose ou de medicamentos (antidepressivos, ansiolticos e neurolpticos) e/ou psicoterapia focada na sexualidade ou terapia de casal. Na maior parte das vezes, torna-se necessrio tratar a DE psicognica de forma multidisciplinar.

8. CURRICULUM DO RESPONSVEL
Dr. Carlos Augusto Cruz de Araujo Pinto - CRM 54.779 / SP Cirurgio Geral e Vascular especializado na rea de Andrologia Diretor Presidente do Instituto Paulista para Tratamento da Disfuno Ertil Masculina Formao 1980 - 1985 Curso de Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho - UNESP Botucatu - SP 1987 - 1989 Curso de Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular ministrado pelo Professor Dr. Mario Degni - SP 1987 - 1989 Curso de Especialista em Cirurgia Vascular Perifrica Hospital So Camilo - SP Certificados recebidos Certificate of Recognition in Impotence & Prosthetic Urology - Ministrado pelo Dr. Steven K Wilson - Arkansas - USA - 1996 Certificate of Recognition in Impotence & Prosthetic Urology - Ministrado pelo Dr. Steven K Wilson - Arkansas - USA - 1997 Participao em Congressos Mundiais III Congresso Brasileiro e III Congresso Latino Americano de Impotncia Sexual promovido pela Associao Brasileira para o Estudo da Impotncia. - 18 e 19 de agosto de 1995 VII World Meeting on Impotence - ISSIR - Internacional Society for Impotence Research So Francisco - USA - 03 a 07/11/1996 93rd Annual Meeting - AUA - American Urological Association - San Diego - EUA 30/05 a 04/06/1998 8th World Meeting on Impotence Research e 11th Symposium on Corpus Cavernosum Revascularization - ISIR - Amsterdam - Holanda - 24-28 de Agosto de 1998 95th Annual Meeting - AUA - American Urological Association - Atlanta - EUA 29/04 a 04/05/2000 9th World Meeting on Impotence Research e 12th Symposium on Corpus Cavernosum Revascularization - ISIR - Perth - Australia -26 a 30 de Novembro de 2000 AUA Meeting - Anaheim - Estados Unidos - 2 a 7 de Junho de 2001 AUA Meeting - Orlando - Flrida - Estados Unidos - Centennial Celebration - 25-30 de Maio de 2002 10th World Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research - ISSIR - Montreal - Canad - 22 a 26 de Setembro de 2002 AUA Meeting - Chicago - IL - Estados Unidos - 26 de Abril a 1 de Maio de 2003 AUA Meeting - San Francisco - CA - Estados Unidos - 8 a 13 de Maio de 2004

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11th World Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research - ISSIR - Buenos Aires - Argentina - 17 a 21 de Outubro de 2004 AUA Meeting - San Antonio - TX - Estados Unidos - 21 a 26 de Maio de 2005 AUA Meeting Atlanta GA Estados Unidos 20-25 de Maio de 2006 AUA Meeting Anaheim CA Estados Unidos 19-24 de Maio de 2007 AUA Meeting Orlando FL Estados Unidos 17-22 de Maio de 2008 AUA Meeting Chicago IL Estados Unidos 25-30 de Abril de 2009 Sexual Medicine Society of North America (SMSNA) - San Diego - CA - 20-22 de Novembro de 2009 Sociedades das quais participa Membro da SLAI - Sociedade Latino Americana para o Estudo da Impotncia Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Membro da ISSIR - International Society of Importence Research que Atualmente Chamada de ISSM - International Society for Sexual Medicine Membro da AUA - American Urological Association Membro da Sexual Medicine Society of North Amrica (SMSNA) Membro da Society of Urologic Prostetic Surgeon Congressista IV Encontro So Paulo de Cirurgia Vascular 24 e 25 de maro de 2006 Fecomercio So Paulo SP

9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1) I Consenso Brasileiro de Disfuno Ertil - Sociedade Brasileira de Urologia, So Paulo: Damio R, Glina S, Teloken C, EDS - BF Cultural, 1998. 2) Reunio de Diretrizes Bsicas em Disfuno Ertil e Sexualidade da Sociedade Brasileira de Urologia & II Consenso Brasileiro de Disfuno Ertil 3) I Consenso Latino-americano de Disfuno Ertil - BG Cultural 4) Disfuno Sexual Masculina: Conceitos Bsicos: diagnstico e tratamento - Sidney Glina, Pedro Puech-Leo 5) Erectile Dysfunction - Current Investigation and Management - Ian Eardley, Krishna Sethia - Second Edition Mosby, 2003 6) Male Erectile Dysfunction Simon Holmes, Roger Kirby e Culley Carson 7) The Couples Disease Lawrence S Hakim, MD 2002 8) Erectile Dysfunction Culley C Carson vol 32 number 4 November 2005 9) Reunies de Consensos e Diretrizes 2005 SBU 10) Scientific American Brasil Cincia e Sade As Promessas da Reposio Hormonal 11) Instituto H Ellis Disfuno Sexual Masculina 12) Standard Practice in Sexual Medicine Porst, Buvat 13. Disfuno Sexual Diagnstico e Tratamento Mario Paranhos, Miguel Srougi 2007 14) Virag R, Bouilly P, Frydman D. Is impotence an arterial disorder? A study of arterial risk factor in 400 impotent men. Lancet 1985:1:181-184 15) Lindner A, Colomb J, Korzcak D, Keller T, Siegel Y. Effects of prostatectomy on sexual function. Urology 1991;38:26-8 16) T.Lue, F.Giuliano, S.Klhoury, R. Rosen - Clinical Manual of Sexual Medicine 17) John J. Mulcahy, MD, Phd Male Sexual Function 139-140

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10. QUESTIONRIO INTERNACIONAL DE NDICE DE IMPOTNCIA (IIEF)

NOS LTIMOS 6 MESES: A) Como est sua segurana em atingir e conseguir uma ereo? B) Quando tem uma ereo com estmulo sexual, quantas vezes a ereo firme o suficiente para a penetrao? C) Durante a relao sexual com que freqncia consegue manter a ereo aps penetrar a parceira? D) Durante a relao sexual quanto foi difcil manter a ereo para completar o ato sexual E) Quando tentou relao sexual, com que freqncia a mesma foi satisfatria Muito baixa (1) Baixa (2) Moderada (3) Algumas (3) Alta (4) Muito alta (5) Quase sempre ou sempre (5)

Sem atividade Quase nunca ou Algumas vezes sexual (0) nunca (1) (menos da metade das vezes) (2) No consegue Quase nunca ou Algumas vezes atividade sexual nunca (1) (menos da (0) metade das vezes) (2) No consegue Extremamente Muito difcil (2) atividade sexual difcil (1) (0) Sem atividade Quase nunca ou Algumas vezes sexual (0) nunca (1) (menos da metade das vezes) (2)

Algumas (3)

Difcil (3)

vezes A maioria das vezes (mais da metade das vezes) (4) vezes A maioria das vezes (mais da metade das vezes) (4) Um pouco difcil (4)

Quase sempre ou sempre (5)

No foi difcil (5)

Algumas (3)

vezes A maioria das Quase sempre vezes (mais da ou sempre (5) metade das vezes) (4)

Some os pontos entre parnteses de suas respostas. Caso a sua pontuao seja 21 ou menos voc mostra sinais de disfuno ertil e vale a pena consultar um especialista a este respeito.

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