LEMBAR BED SIDE TEACHING MAHASISWA UMY Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari

Tgl. Masuk: Jam Masuk: Nama : Alamat : Umur : Kunjungan Jenis kelamin B Lakiaru laki L Perem ama puan Suku Bangsa J awa S unda M adura Pendidikan T idak Sekolah S D S LTP SLTA Akad emi Unive rsitas wasta T ani NS S atolik Pekerjaan A BRI P Bekerja ...... Buruh Tidak Bali Asing ......... No. CM

Riwayat penyakit

Status B elum nikah N ikah Agama I slam K risten K Hindu Budha Cerai/Pisah Suami/Istri meninggal

Faktor organik Stressor

Jam Pemeriksaan : Anamnesis : Autoanamnesis dan alloanamnesis

Pemeriksaan Fisik Tensi: mmHg Nadi : x/menit Hasil: Pemeriksaan Psikiatrik Kesan umum Kesadaran Orientasi Sikap/Tingkah Laku Roman Muka Afek Bentuk Pikir Isi Pikir

Respirasi: x/menit Suhu : C

Tempat: Waktu: Orang:

Obsesi: Kompulsi: Waham:

Progesi Pikir Halusinasi Ilusi Hubungan Jiwa Perhatian Insight

Diagnosis Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V

Terapi Asam Mefenamat B complex Diazepam

Keterangan Nama Pemeriksa Tandatangan

Nama Dokter dr. Ida Rochmawati, Sp.KJ

Tandatangan