BR.MAIS.BPSM (P&P)/1/2009 - Pind.1.

2010

BORANG PENGESAHAN PEMASTAUTINAN OLEH PENGHULU, KETUA KAMPUNG, PENGERUSI JKKK, NAZIR MASJID, PENGERUSI JAWATANKUASA PENDUDUK / TAMAN PERUMAHAN DALAM NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

BAHAGIAN A : BUTIRAN PEMOHON

Nama Pemohon No Kad Pengenalan / No Passport Jantina Tempat Kelahiran Alamat Dalam Kad Pengenalan / Passport : : : : :

Alamat Tempat Tinggal Sekarang

No Telefon Tempoh Masa Telah Menetap

: :

(H/P)

(R) Tahun / Bulan / Hari

BAHAGIAN B : PERAKUAN PENGESAHAN PEMASTAUTINAN

Saya .. No Kad Pengenalan ...
( Nama Orang Yang Mengesahkan )

selaku .................... setelah meneliti secara terperinci, berpuas hati dengan yang diberikan oleh .............................................
( Nama Pemohon )

Oleh yang demikian, saya mengesahkan bahawa penama di atas adalah salah seorang yang bermastautin di kawasan saya dan beliau telah berada di sini selama .......................... tahun / bulan. Tarikh : .............................................. ...........................................................................
Tandatangan, Cop Rasmi, Nama & Alamat Pegawai Yang Mengesahkan