LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Anak Ke Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Tanggal/Jam II. ANAMNESIS Aloanamnesis Tanggal/jam 1. Keluhan Utama : Ibu Pasien : 5 Februari 2005 : Sesak nafas : An. A. M. : Laki-laki : 13 tahun : 2 (dua) : Tn. M : 44 tahun : Supir : SMP : 5 Februari 2005 Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Alamat : Ny. R : 38 tahun : SMP : Ibu Rumah Tangga : Islam : Banjar : Indonesia : Kertak Hanyar

2. Riwayat Penyakit sekarang : Pasien telah sesak nafas sejak 2-3 jam, dimana sesak muncul tibatiba tidak saat beraktifitas. Selama sesak pasien berbaring dengan 3 bantal. Pasien sering sesak satu bulan terakhir, paling tidak satu minggu sekali. Sejak 2 tahun yg lalu pasien telah didiagnosa menderita penyakit jantung dan telah masuk Rumah Sakit sebanyak 3 kali. Pertama kali masuk rumah sakit 2 tahun yang lalu (12

Oktober 2003) karena bengkak pada kaki, tidak ada sesak namun mengeluh sakit dada dan berdebar-debar.Saat itu pasien didiagnosa dengan penyakit jantung. Setelah itu pasien rutin untuk berobat ke Spesialis jantung dan mendapat terapi Captopril, Lasik dan Digoksin. Namun satu tahun kemudian pasien kembali masuk ke rumah sakit karena bengkak pada kaki dan mengalami sesak. Sesak datang tiba-tiba, tidak sedang beraktifitas. Sejak 7 (tujuh) bulan yang lalu pasien berhenti sekolah karena sakit-sakitan dan cepat lelah. Pasien tidak dapat beraktifitas seperti biasa sehingga hanya duduk-duduk dan berjalan dalam jarak yang dekat. Kira-kira 3 bulan yang lalu pasien kembali masuk rumah sakit karena sesak dan bengkak pada kedua kaki. Setelah dirawat pasien minum obat Captopril, Lasik dan Digoksin selama 2 bulan. Namun sudah satu bulan terakhir ini pasien tidak mau lagi memakan obat tersebut. Sejak satu bulan terakhir pasien sering sesak paling tidak 1 minggu sekali, sesak datang tiba-tiba dan dapat hilang sendiri. Pasien selalu dalam posisi duduk atau setengah duduk. Sesak tidak saat beraktifitas dan pasien tidak dapat berjalan jauh karena sesak dan lemah. Pasien hanya berjalan saat akan buang air kecil dan BAB. Sejak 15 hari terakhir perut, ekstremitas bawah dan testis pasien membengkak serta mata pasien mulai kuning. Sejak satu minggu terakhir warna urin penderita merah seperti teh dan 3 hari terakhir sulit atau sedikit BAK sehingga ibu memberi tablet Lasik, tetapi

BAK tetap sedikit. Sejak 5 hari yang lalu pasien sakit dada dan sejak 3 hari yang lalu pasien sulit makan, hanya makan 1-2 sendok karena sesak. Malam sebelumnya pasien mengeluh dadanya panas seperti terbakar. Batuk kadang-kadang. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah menderita sesak/manggah, demam tifoid 4. Riwayat Natal Anak lahir spontan dengan berat lahir 3300 gram. Persalinan

ditolong oleh bidan di rumah sendiri. 5. Riwayat Neonatal Ketika lahir anak langsung menangis kuat. Badan anak kemerahan dan bergerak aktif 6. Riwayat Perkembangan Anak mulai tiarap pada usia 4 bulan, merangkak pada usia 6 bulan, duduk diusia 7 bulan, berdiri diusia 11 bulan dan berjalan diusia 12 bulan. 7. Riwayat Imunisasi Anak mulai umur 2 bulan telah mendapatkan imunisasi BCG 1 kali, imunisasi Polio 4 kali, imunisasi DPT 3 kali, imunisasi Hepatitis B 3 kali, dan imunisasi campak 1 kali. 8. Riwayat Makanan Anak mendapat ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun. Setelah itu anak mendapatkan PASI yaitu susu Laktogen.

9. Riwayat Penyakit Keluarga Didalam keluarga, ayah dan ibu tidak ada yang menderita darah tinggi dan asma. Penyakit kencing manis dan penyakit menular seperi batuk-batuk lama juga tidak ada dalm keluarga. 10. Riwayat Psikososial Anak tinggal dengan kedua orang tuanya dan seorang kakaknya serta dua orang adiknya. Hubungan antara anak dan orang tua baik. Rumah terbuat dari kayu , ventilasi udara baik. Air yang digunakan untuk minum, mandi dan cuci dari PDAM. III.PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda vital : Tampak sakit berat : kompos mentis : Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi 4. Kulit 130/50 mmHg 105 kali/menit 37,80 C 60 kali/menit

: warna kulit sawo matang, turgor cepat kembali, kelembaban cukup, tidak ditemukan

hemangioma,didapatkan sianosis dan pucat pada pasien. 5. Kepala - Rambut : warna hitam, tebal, distribusi merata, tidak terdapat alopesia

- kepala

: Bentuk mesosepali, UUB dan UUK sudah menutup, wajah simetris

- Mata

: ada edema palpebra, alis dan bulu mata tiodak mudah dicabut, konjungtifa anemis, sklera ikterik, produksi air mata cukup, diameter pupil 3 mm/ 3 mm,isokor, terdapat reflek cahaya, kornea jernih.

- telinga

: bentuk normal simetris, sekret tidak ada, serumen minimal

- hidung

: Bentuk normal, tidak ada pernafasan cuping hidunng dan epstaksis, sekret hidung minimal.

- Mulut

: bentuk normal, mukosa bibir basah, gusi tidak mudah berdarah, tidak ada pembengkakan, terdapat sianosis.

- Lidah

: bentuk normal, tidak pucat dan tidak tremor, tidak kotor, warna merah muda

-Faring -Tonsil

: edema, membran, dan hiperemis tidak ditemukan. : warna merah muda, pembesaran, abses dan membran tidak ditemukan.

6. Leher

: tekanan jugularis tidak terlihat, pulsasi tidak terlihat, pembesaran kelenjar leher tidak ada, kaku kuduk tidak ada, massa tidak ada dan tortikolis tidak ada.

7. Toraks

a. Pulmo Inspeksi : bentuk pektus karinatus, retraksi ada lokasi subcostal, terdapat dispnea, pernafasan simetris kanan-kiri Palpasi Perkusi Auskultasi : fremitus fokal normal simetris : redup : suara nafas vesikuler, terdapat ronchi basah, wheezing tidak ada. b. Jantung Inspeksi Palpasi : terdapat iktus pada ICS V LMK sinister. : apeks teraba lokasi di ICS V LMK sinister, terdapat thrill. Perkusi : kardiomegali, batas kanan pada ICS V LMK dekstra, batas kiri pada ICS V Linea axillaris sinistra, batas atas pada ICS II LPS dekstra. Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, takikardi, irama irregular, terdengar bising dan irama gallop. 8. Abdomen Inspeksi Palpasi : bentuk cembung : hati teraba 5 cm dibawah arcus costa, lien tidak teraba, ginjal dan massa tidak teraba. Perkusi : Timpani, Pekak sepanjang 5 cm dibawah arcus costa, tidak ada asites

Auskultasi 9. Ekstremitas Ekstremitas atas

: bising usus normal.

: akral dingin, edema tidak ada, terdapat sianosis dan clubbing finger.

Ekstremitas bawah : akral dingin, terdapat edema, sianosis dan clubbing finger. Tonus otot Reflek : normal : TPR (+/+), BPR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+), Babinsky dan Chaddock tidak ada. 10. Susunan saraf 11. Genetalia 12. Anus : dalam batas normal : terdapat edema testis : ada

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : Leukosit (10.740/mmk), Eritrosit (4.170.000/mmk), Hb (9,8gr%), HCT (30,1%), trombosit

(163.000/mmk) V. RESUME Nama Jenis Kelamin Umur Berat Badan/Tinggi badan : 32 Kg/142 cm : A. M : Laki-laki : 13 tahun

Keluhan Utama Uraian

: Sesak nafas : Pasien telah sesak sejak 2-3 jam sebelum masuk

rumah sakit, sesak muncul tidak saat beraktifitas, selama sesak pasien berbaring dengan 3 bantal. Pasien sering sesak sejak 1 bulan terakhir, paling tidak 1 mingu sekali. Pasien selalu dalam posisi duduk atau setengah duduk, tidak dapat berjalan jauh karena sesak dan lemah. Pasien berjalan hanya untuk buang air kecil dan buang air besar. Sejak 15 hari terakhir perut, ekstremitas bawah dan testis pasien membengkak dan mata pasien mulai kuning.Akibat sesak ini Pasien sudah masuk rumah sakit sebanyak 3 kali dan telah didiagnosa dengan penyakit jantung dua tahun yang lalu. Pasien telah mendapat terapi obat captopril, lasik dan digoksin namun sejak satu bulan terakhir pasien tidak mau lagi mengkonsumsi obat jantungnya. Pemerikssaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tensi Denyut Nadi Pernafasan Suhu Kulit Kepala Mata Telinga : tampak sakit berat : kompos mentis, GCS (4-5-6). : 130/50 mmHg : 105 kali/menit, reguler, kuat angkat : 60 kali/menit. : 37,8 oC : lembab, sianosis ada, pucat : Mesosefali, UUK dan UUB sudah tertutup : terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterik : tidak terdapat sekret

10

Mulut Toraks/paru Jantung

: mukosa bibir kering, terdapat anemis dan sianosis : terdapat retraksi : S1-S2 tunggal, kardiomegali, thrill ada, irama gallop ada, terdengar bising.

Abdomen Ekstremitas

: Cembung, hepar teraba 5 cm dibawah arcus costa : akral dingin, terdapat sianosis pada kedua

ekstremitas, edem terdapat pada ekstremitas bawah. Susunan saraf Genetalia Anus VI. DIAGNOSIS Diagnosis banding : 1. Kausa : a. Didapat : - Penyakit Jantung Rematik - Endokarditis infektif - Miokarditis difterika - Miokarditis Virus b. Bawaan : - Penyakit jantung bawaan non sianotik : Defek Septum : normal : terdapat testis edem : normal

Ventrikel 2. Anatomis : a. Mitral insufisiensi Septum Atrial

11

b. Mitral Stenosis c. Aorta insufisiensi 3. Fungsional : a. Gagal Jantung Kongestif (Kiri) b. Gagal Jantung Diagnosis kerja : 1. Kausa 2. Anatomi : Penyakit Jantung Rematik : Mitral Insufisiensi

3. Fungsional : Gagal Jantung Status gizi : Status gizi anak baik

VII. PENATALAKSANAAN - Inj. Lasix - Inj. Ampicillin - Inj. Gentamisin 3x20 mg (IV) 3x1 gr (IV) 2x80 mg (IV)

- Spironolakton tab 1x20 mg - Captopril tab - O2 3x6,25 mg 2 4 liter

VIII. USULAN PEMERIKSAAN - EKG - Echokardiografi - ASTO IX. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad malam

12

Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanationam : dubia ad malam X. PENCEGAHAN Pemberian suntikan Penisilin jangka lama (long acting penicilin) 1,2 juta unit/kg berat badan setiap bulan Aktifitas berat dikurangi Bed rest

13