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ESPINOSA BRAVO YAZMIN

OBSTETRICIA

DR. LPEZ DAZ

PROLAPSO DE CORDN CONCEPTO: Es la cada o desplazamiento del cordn umbilical hacia el estrecho inferior de la pelvis materna por delante de la presentacin. Se trata de una complicacin fetal severa, que se ve facilitada por todas aquellas circunstancias que dificulten la adaptacin perfecta de la presentacin al estrecho superior de la pelvis y, a menos que pueda llevarse a cabo un parto rpido, puede ocasionar la muerte fetal. CLASIFICACIN: PROLAPSO FRANCO DEL CORDN UMBILICAL: o PROCIDENCIA DE CORDN: Cuando las membranas estn rotas, constituye una emergencia obsttrica porque se acompaa de una alta mortalidad fetal, sobre todo en casos de procidencia de cordn y presentacin ceflica. En estos casos, la cesrea se debe hacer de inmediato mientras un operador mantiene elevada la presentacin con los dedos introducidos por va vaginal Cuando la bolsa de las aguas est rota y sale el cordn a la vagina, por delante de la presentacin. Es la variedad ms grave. o PROCBITO DE CORDN: Ocurre cuando el cordn esta adelante de la presentacin del feto, detrs de las membranas ntegras. Cuando stas no estn rotas, palpara travs de ellas con la punta de los dedos en busca de pulsaciones debidas a la presentacin de cordn previa. En estos casos, se puede tratar de rechazar cuidadosamente el cordn y permitir que el polo ceflico o podlico ocupen el estrecho superior. Si se logra, se pueden romper las membranas, en el caso de presentacin ceflica, para permitir la entrada de la cabeza en el estrecho superior; si no se logra reducir el cordn, est indicada la cesrea. PROLAPSO OCULTO DE CORDN O LATEROINCIDENCIA: Ocurre cuando el cordn se sita al lado de la presentacin sin sobrepasarla, pudiendo estar la bolsa rota o ntegra.

FRECUENCIA: La incidencia de PC es de 0,1 a 0,6% de todos los nacimientos. En presentaciones pelvianas la incidencia es levemente superior al 1%. La incidencia es mayor en fetos masculinos y en gestaciones mltiples. Se estima que se asocia a una mortalidad perinatal de 9,1%. Prematurez, malformaciones congnitas y asfixia perinatal son las patologas ms frecuentemente asociadas.

HORARIO: 9:00 A 10:00 HRS

02/10/12

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El prolapso franco de cordn umbilical se da aproximadamente en el 0.4 % (entre el 0,3-0,7%) de los partos. Del prolapso oculto se desconoce la incidencia exacta, aunque probablemente sea algo frecuente. La principal causa de asfixia es la compresin del cordn y el vasoespasmo de la arteria umbilical que altera el flujo de sangre hacia y desde el feto. FACTORES PREDISPONENTES: Todas aquellas situaciones que impidan una buena adaptacin del feto al estrecho superior de la pelvis, quedando espacio para que al producirse la amniorrexis el cordn pueda deslizarse hacia la vagina a travs del crvix, favorecern la instauracin del prolapso de cordn umbilical. Alteraciones de la situacin-presentacin fetal: o Situaciones transversas y oblicuas. o Presentacin podlica (ms frecuente en las nalgas incompletas). o Presentacin de frente. o Presentacin de cara. o Presentacin occpito-posterior. Alteraciones de la pelvis materna: Estenosis plvica. Desproporcin cfaloplvica. Prematuridad o bajo peso. Embarazos gemelares: Frecuentes malposiciones, bajos pesos y ms de un cordn. Multiparidad: Por mayor frecuencia de anomalas de situacin y presentacin. Polihidramnios: La rotura de la bolsa de las aguas produce una salida brusca de lquido amnitico, que puede arrastrar consigo al cordn umbilical. Yatrogenia: Desempea un papel importante hasta en la tercera parte de los casos. Lo ms frecuente es la amniorrexis artificial y fundamentalmente cuando se practica con presentaciones demasiado altas o en presentaciones anmalas no diagnosticadas. En la literatura se ha citado ampliamente, si bien en los estudios clnicos no se ha corroborado, una clara relacin con los siguientes casos: Cordn excesivamente largo. Placenta de insercin baja. Algunos autores sealan que las anomalas de cordn (nudos reales o escasez de gelatina de Wharton) y acidosis fetal pueden alterar la consistencia del cordn y predisponer a la PC. El 50% de las PC estn precedidas por alguna maniobra. Las versiones fetales y la Ruptura Artificial de Membranas son las ms frecuentes FISIOPATOLOGA: Las alteraciones fetales dependern del grado de compresin y si existen o no contracciones uterinas: As como en el procbito generalmente no se adapta de forma firme la presentacin al canal del parto y el compromiso de la circulacin umbilical no es muy acusado, al producirse la amniorrexis la presentacin se ve impulsada al canal del parto, atrapndose el cordn entre ste y el feto, de tal suerte que dificulta o anula la circulacin umbilical con las graves repercusiones hipxicas que esto supone. Las presentaciones ceflicas son las de mayor riesgo, puesto que la compresin tiende a ser ms intensa. Aparecen alteraciones en los latidos cardiacos fetales, que traducen una insuficiente oxigenacin. Habitualmente se produce un sufrimiento fetal agudo que puede llevar a la muerte intrauterina. DIAGNSTICO: Visin directa en los casos en que aparece en vulva. HORARIO: 9:00 A 10:00 HRS 02/10/12

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Visin con espculo del cordn en vagina. Tacto vaginal, tocando el cordn, latiendo o no, por delante de la presentacin. Ms fcil de palpar en la procidencia que en el procbito. El diagnostico del prolapso de cordn es sencillo, puesto que se toca con facilidad el asa descendida e incluso en ocasiones puede hacerse a simple vista, ya que se prolapsa por fuera de la vulva. En el procbito se percibe a travs de las membranas ntegras un cuerpo mvil que se nos escapa y que late. Si no diagnosticamos esta situacin y practicamos una amniorrexis, aparecer un prolapso de cordn. La lateroincidencia es muy difcil de diagnosticar por tacto vaginal si la bolsa de las aguas est ntegra. Suele sospecharse por la presencia de deceleraciones variables en el control cardiotocogrfico. En el caso de que dicho trazado se repita en cada contraccin uterina, es obligatorio comprobar que no existe un prolapso de cordn. DIAGNSTICO PRENATAL: En ecografas rutinarias practicadas al final del embarazo pueden diagnosticarse ocasionalmente procbitos o lateroincidencias. La ecografa no tiene suficiente sensibilidad ni especificidad para identificar el procbito ni la laterocidencia de cordn y no debera ser solicitada para predecir la procidencia de cordn (B). Un estudio canadiense identific cordn en riesgo (laterocidencia o procbito) en 12% de los casos. Solo el 7,6% de ellos desarrollo Procidencia de cordn. PRONSTICO: El pronstico fetal es malo. Las series ms modernas todava informan de una mortalidad entre el 1020 %. El pronstico fetal no es el mismo en todos los casos de prolapso. En situaciones transversas y en las presentaciones podlicas, la compresin sobre el cordn no suele llegar a ocasionar la oclusin total de los vasos, mientras que en la presentacin ceflica la comprensin es ms intensa y por lo tanto la vida del feto corre ms peligro. TRATAMIENTO: Es necesario establecer si el feto est vivo o muerto. Hay que recordar que el cordn prolapsado puede no pulsar y, sin embargo, el feto puede estar vivo. Se utilizarn para la comprobacin estetoscopio, doppler o ecografa de tiempo real: Si el feto est muerto, salvo circunstancias excepcionales de desproporcin, situacin transversa, etc, se adopta una postura expectante y se optar por la va vaginal. Si el feto est vivo se practicar cesrea urgente. Previamente a la extraccin del feto, se tomarn las siguientes medidas encaminadas a impulsar a la presentacin hacia la parte superior del canal del parto y disminuir la presin de la presentacin sobre el cordn umbilical: Inhibir la dinmica uterina. Rellenando la vejiga urinaria materna con 500-700 ml de solucin salina. Colocar a la paciente en Trendelemburg, o en posicin genupecoral.

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Rechazar manualmente la presentacin fetal hacia el abdomen en un intento de aliviar la compresin funicular.

Una maniobra que rara vez tiene xito es el intento de empujar el cordn hacia el tero. La recolocacin del cordn de esta manera puede ser nociva para el feto y en ningn caso se aconseja intentarla. Administrar oxgeno a la madre. Solamente si la expulsin es inminente (dilatacin completa, presentacin en tercer plano) y la expulsin fetal mediante los procedimientos ordinarios (vakuum, frceps, esptula) es posible de una forma previsiblemente ms rpida y atraumtica, se utilizar la va vaginal. Excepcionalmente se puede realizar una versin podlica interna seguida de gran extraccin en un segundo gemelo con prolapso de cordn. PROFILAXIS: Orientar a las gestantes para que acudan a la clnica tan pronto como comience el parto, para evitar la rotura de membranas no controlada y el posible prolapso. Informar a la gestante de acudir a la clnica siempre que haya roto aguas, aunque no presente contracciones. Prevenir la yatrogenia: El mtodo ms importante para prevenir el prolapso de cordn es el buen juicio clnico: Si hay dudas respecto a la presentacin fetal, demorar la amniotoma hasta que se haya confirmado con la exploracin digital y ecografa si es necesario. Nunca hay que proceder a la amniorrexis en situaciones trasversas y oblicuas y en desproporciones del estrecho superior. Evitar la amniorrexis cuando la presentacin est libre o en casos de situaciones anmalas. Romper la bolsa en los periodos intercontrctiles y colocar a la paciente en una ligera posicin de Trendelemburg. En los casos de bolsa prominente a tensin, polhidramnios, presentaciones altas, etc, practicar una rotura puntiforme, dejando que el lquido fluya poco a poco y, sin retirar la mano de la vagina hasta comprobar que no haya ocurrido el accidente. BIBLIOGRAFA: Gonzlez Merlo. Obstetricia. 5 edicin. Editorial: Elsevier. Masson. 2006 Valenti, Eduardo. Gua de procidencia de cordn. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2008; 27 (4) Juan Aller, et al. CAPTULO 36: DISTOCIAS FETALES. Obstetricia Moderna. Lin.M; Obst and Gynecol Survey 61(4):269-277, 2006

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