Tugas dr Soetanto Gandakusuma, spB(K)BD Anamnesa (autoanamnesis) Keluhan utama : buang air besar disertai darah Keluhan tambahan

: benjolan yang keluar dari dubur saat buang air besar Riwayat penyakit sekarang : Sejak kurang lebih 7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan adanya buang air besar disertai darah. Saat buang air besar, ada darah yang ikut keluar berwarna merah terang dan tidak disertai nyeri. Darah keluar pada akhir buang air besar, jumlah sedikit seperti menetes pada akhir buang air besar dan tidak bercampur dengan tinja pasien. Tidak setiap buang air besar disertai dengan darah, darah keluar terutama saat tinja keras dan susah dikeluarkan sehingga pasien harus mengedan untuk buang air besar. Pasien belum mendapat pengobatan sebelumnya karena belum sempat berobat. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan yang keluar dari dubur pasien. Pasien mengaku tidak mengetahui sejak kapan ada benjolan yang keluar tersebut. Benjolan muncul saat pasien mengedan dan dapat masuk kembali secara spontan tanpa dibantu oleh tangan pasien. Menurut pasien benjolan tersebut dari dalam dubur karena saat pasien buang air besar yang tidak keras, benjolan tersebut tidak selalu keluar dan saat tidak buang air besar, benjolan tersebut tidak ada. Benjolan tersebut sebesar kacang atom dan tidak nyeri saat terpegang oleh pasien. Pasien tidak mengetahui warna dari benjolan tersebut, benjolan tersebut licin dan kenyal. Buang air kecil pasien lancar, warna kuning bening, darah dan berpasir disangkal, tidak harus mengedan dulu saat memulai kencing. Pasien rutin buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak sampai keras namun lebih sering keras, warna kuning kecoklatan, tidak terdapat perubahan bentuk dari tinja pasien. Terakhir buang air besar pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat penggunaan obat tertentu dalam jangka waktu lama disangkal. Mual dan muntah disangkal. Nyeri perut disangkal. Pasien juga menyangkal adanya lemas, pusing. Pasien dapat beraktivitas seperti biasanya ( tidak terganggu ). Pasien menyangkal adanya demam, nafsu makan masih baik dan tidak ada penurunan berat badan. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat sesak nafas dan batuk dalam waktu lama disangkal Riwayat diare disangkal Riwayat penyakit darah tinggi dan penyakit hati disangkal Riwayat penyakit keganasan disangkal

Riwayat trauma di kemaluan disangkal

Riwayat kebiasaan : Kebiasaan merokok (kurang lebih 6 batang per hari) sejak usia 16 tahun (10 tahun yang lalu) Kebiasaan minum minuman beralkohol kadang-kadang (kurang lebih 1 minggu sekali sebanyak 1-2 gelas) sejak usia 16 tahun (10 tahun yang lalu) Riwayat mengangkat beban berat kurang lebih 20 kg sejak 5 tahun yang lalu Kebiasaan berdiri dalam waktu lama sehubungan dengan pekerjaan pasien Riwayat konsumsi air putih yang kurang ( kurang dari 5 gelas =200 cc / hari ) <1liter Kebiasaan konsumsi sayur dan buah-buahan kurang Pasien biasanya menggunakan WC duduk

Riwayat keluarga : Riwayat penyakit dengan gejala serupa pada ayah pasien, didiagnosa sebagai wasir Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat penyakit hati disangkal Riwayat pembesaran prostat disangkal Riwayat penyakit keganasan disangkal Riwayat batuk lama disangkal

STATUS LOKALIS PASIEN HERNIA INGUINALIS Pasien Berdiri Inspeksi : 1. Kalau benjolan itu sudah keluar, perhatikan bentuk dan lokasinya, apakah bulat, lonjong dan apakah terbatas di inguinal saja atau terus ke skrotum. Sesudah itu suruhlah pasien untuk memasukkan kembali benjolannya ke dalam abdomen. Perhatikan caranya benjolan itu masuk, apakah mudah atau sulit atau sulit atau tidak dapat dimasukkan sama sekali. 2. Kalau benjolan itu sudah masuk, suruhlah pasien itu untuk mengedan agar benjolan itu keluar lagi. Perhatikan cara keluarnya (langsung atau perlahan-lahan), bentuknya (bulat, lonjong), di inguinal saja atau sampai skrotum. 3. Perhatikan abdomennya, distensinya, dan kulit di atas benjolannya (merah bengkak, biasa)

Pasien Berbaring Inspeksi : Konfirmasi apa yang dilihat selama pasien diperiksa berdiri. Palpasi :

1. Benjolan dimasukkan kembali ke dalam abdomen oleh si pemeriksa pasien. Mudah atau susah masuknya. Apakah ada perasaan benjolan itu sewaktu masuk abdomen melalui suatu kanal. 2. Jari telunjuk si pemeriksa dicoba dimasukkan ke dalam kanalis inguinalis melalui anulus eksterna (kulit skrotum diinvaginasikan). Evaluasilah anulus eksternanya lebar atau tidak, dan bandingkan dengan anulus eksterna yang kontralateral. Sementara jari telunjuk si pemeriksa berada di dalam kanalis inguinalis, pasien disuruh mengedan sambil si pemeriksa mencoba merasakan impuls dari dalam abdomen, apakah di ujung jari, di samping jari, atau sama sekali tidak terasa impulsnya. 3. Tekanlah/tutuplah anulus internus dengan jempol atau tiga jari (di pertengahan SIAS dan tuberkulum pubicum) dan pasien disuruh mengedan. Perhatikan apakah ada keluar tonjolan di daerah inguinal, dan kalau keluar, di mana keluarnya, dan bagaimana bentuknya. 4. Bila benjolan di inguinal tidak dapat dimasukkan ke dalam abdomen, rabalah di daerah anulus eksternusnya. Apakah tegang, nyeri atau biasa. 5. Periksa testis kanan dan kiri apakah ada atau tidak. 6. Periksa diafonoskopi, bila benjolan mencapai skrotum. 7. Lakukan pemeriksaan rektal untuk menilai prostat dan anus (tumor, stenosis). 8. Lakukan pemeriksaan Silk Sign, bila benjolan tidak keluar walau pasien sudah mengedan, tapi ada dugaan pasien punya hernia inguinal.

STATUS LOKALIS PASIEN APPENDICITIS / PERITONITIS Inspeksi : 1. Pergerakan pernapasannya. Apakah Smooth, agak tertahan bila bernapas dalam, atau merasa sakit bila untuk napas, sehingga pasien napasnya dangkal/cepat. Bagaimana terlihat abdomennya, apakah distended, terlihat adanya tonjolan atau ada bagian kulitnya yang berubah, atau vena-venanya melebar. 2. Pasien disuruh batuk. Apakah pasien merasa nyeri, dan bila merasa nyeri apakah pasien dapat menunjukkan tempat nyerinya dengan meyakinkan, juga lihatlah mimik mukanya dan letak tangan pasien sewaktu pasien membatukkan. Palpasi :

Apakah ada nyeri tekan, DEFENCE MUSKULARE, Rebound Phenomenon, teraba massa/fixed, mobile, nyeri. Cari tanda Blumberg, Rovsing, Psoas test.

Perkusi: 1. Nyerinya dimana, apakah tajam atau sumir. 2. Pekak hati 3. Shiffting Dullness Auskultasi: Bising usus Pemeriksaan Rektal : 1. Spinchter 2. Ampulla rekti 3. Kavum Douglas menonjol, nyeri.

STATUS LOKALIS PASIEN ILEUS OBSTRUKSI Inspeksi : 1. Perhatikan KU pasien, kesakitan, kolik (menyeringai, badan bergerak karena menahan sakit atau tenang-tenang saja). Bila pasien memakai NGT, lihat cairannya. 2. Abdomen, dinilai distensinya, ada tidaknya kontur usus, pergerakkan, ada tidaknya tonjolan. Palpasi :

Apakah perutnya lemas atau tidak, nyeri tekan, defence, atau teraba suatu massa. Auskultasi : Dengarkan sambil pemeriksa duduk (dengarkan selama lima menit). Apakah peristaltiknya ada atau tidak. Bila ada, tentukan apakah jarang, hiperperistaltik atau tipe metalik.

Pemeriksaan Rektal : 1. Harus ditentukan apakah ada tumor di daerah anorektal, stenosis dari rektum. 2. Bagaimana ampulla rektinya. Apakah kolaps, berisi feses, atau udara/gas saja, ada darah, lendir?

STATUS PASIEN-PASIEN UROLOGI Harus diperiksa mulai dari ginjal, turun ke bawah, buli-buli dan genitalia, karena semua organ tersebut satu dengan lainnya dapat saling mempengaruhi. Misalnya infeksi di ginjal dapat menjalar ke buli-buli, terus ke prostat, uretra dan sebaliknya infeksi di uretra dapat naik ke atas sampai ginjal.

Inspeksi : 1. Perhatikan apakah pinggangnya membengkak, merah, juga perut bagian atas dan bawah (supra pubik) 2. Perhatikan penisnya, phimosis, paraphimosis, hipospadia, sirkumsisi, juga skrotumnya.

Palpasi : 1. Bagaimana ballotement ginjal, teraba massa atau tidak di daerah ginjal. 2. Bagaimana buli-buli, apakah ada teraba dan bila ditekan apakah pasien merasa ingin kencing. 3. Bagaimana testis kanan kiri, konsistensi, besar, dan apakah ada nyeri tekan/tidak. Bagaimana epididimis dan duktus deferens. Perkusi : Apakah ada nyeri ketok CVA Pemeriksaan Rektal (terutama prostatnya) : 1. Pole atas teraba. 2. Menonjol ke rektum seberapa, ke lateral seberapa, sulkus mediana masih teraba? 3. Konsistensi dan teraba nyeri atau tidak. 4. Berbenjol-benjol atau tidak.

STATUS LOKALIS PASIEN FRAKTUR

Inspeksi : 1. Perhatikan letak posisi tangan, kaki, panjangnya lengan/tungkai dan ada tidaknya deformitas. Bedakan dengan yang sehat. 2. Apa ada luka, memar, bengkok, perdarahan dan fragmen tulang yang menonjol. Kulit ujung ekstremitas, terlihat masih baik, pucat, atau biru/hitam. 3. Apakah pasien masih dapat menggerakkan ekstremitasnya (pergerakan aktif). bagian-bagian dari

Palpasi : 1. Nyeri, krepitasi di tempat yang membengkak, terkena trauma. 2. Bagaimana pergerakkan pasifnya. Apa ada false movement. 3. Bagaimana akral dari ekstremitasnya, panas, hangat, kering atau dingin. Bagaimana pulsasinya mulai dari bagian proksimal trauma sampai dengan akral ekstremitas. 4. Bagaimana sensibilitasnya. 5. Khusus untuk trauma pelvis/femur, perhatikan dan gambar letak SIAS, trochanter kanan atau kiri, dan simfisis. Tekan simfisis dengan dua telapak tangan ke arah dorsal (seperti menindih), lalu regangkan SIAS kanan dan kiri ke lateral (seakan-akan membuka simfisis).

STATUS LOKALIS PASIEN TIROID Inspeksi (dari depan dan dari samping) 1. Apakah terlihat adanya benjolan. Bila iya, maka pasien disuruh menelan. Kita perhatikan apakah benjolan ikut bergerak sewaktu menelan. 2. Kedua lengan disuruh angkat ke atas, disamping kepala, sambil pasien disuruh menarik nafas panjang. Ditanyakan apakah ada perasaan sesak atau tidak (retrosternal struma). 3. Diperhatikan pelebaran/bendungan vena leher. 4. Diperhatikan kulit leher apakah ada kemerahan, bengkak. 5. Diperhatikan apakah ada tanda-tanda toksik, kurus, gemetar, eksoftalmus. Palpasi (dari depan dan belakang pasien) 1. Bila benjolan di lobus kiri, maka jari tangan kanan si pemeriksa (dari belakang) mendorong trakea ke kiri agar benjolan lebih menonjol ke kiri. Tiga jari kiri (jempol di belakang dan jari telunjuk, tengah di depan muskulus sternokleidomastoideus) mengadakan gerakan palpasi, sedemikian rupa hingga didapatkan gambaran besarnya, konsistensinya, mobilitasnya, jumlahnya dan apakah ada nyeri. 2. Dari depan, trakea si pasien ditelusuri dari atas sampai jugulum sternum, apakah terdorong atau tidak. 3. Coba palpasi kelenjar-kelenjar regional leher dan apakah ada tanda bruit. Auskultasi Cari adanya bruit.

STATUS LOKALIS PASIEN TUMOR MAMMAE

Inspeksi 1. Bagaimana mammae secara keseluruhan apakah ada deformitas atau asimetris. 2. Bagaimana kulit mammaenya, ada ulkus, dimpling, pelebaran vena, satelit nodul, atau peau dorange. 3. Bagaimana nipplenya inverted, ada luka, sekret (darah, serous atau kental kuning, perhatikan muara keluarnya cairan tsb) 4. Bagaimana aksila dan lengan homolateral.

Palpasi (tanyakan pada pasien, dimana benjolan dirasakan) 1. Dilakukan palpasi seluruh kwadran, dengan finger tips yang sangat perasa, sehingga didapati gambaran mengenai jumlah, besar, batasnya, mobilitasnya, konsistensi dan apakah ada nyeri atau fluktuasi. 2. Evaluasi aksila (kelenjarnya dan mamma acessoir), kelenjar supraklavikula dan mammae kontralateral.

STATUS LOKALIS PASIEN HAEMORRHOID

Inspeksi (pasien posisi miring atau lithotomi) 1. Apakah ada haemorrhoid eksterna (tertutup kulit), sentinel tag, luka perianal, dan fistel. 2. Pasien disuruh mengedan. Apa yang akan terlihat, haemorroid interna (ditutupi mukosa), polip atau prolaps. Inspeksi/Palpasi Dengan satu jari kanan dan satu jari kiri tepi anus diregangkan apakah terlihat adanya fisura terutama pada daerah pukul enam.

Palpasi/Pemeriksaan Rektal 1. Apakah ada trombus (nyeri, tegang) 2. Apakah teraba adanya massa atau nyeri 3. Bagaimana spinchternya, kuat, lemah 4. Apakah ada fecal impaction, darah atau lendir

Pedoman dan tatacara menjalankan kepaniteraan di bagian Bedah

1. Tujuan utama menjalankan kepaniteraan bedah ialah agar nanti sesudah kepaniteraan selesai, Coas sudah dapat melakukan/membuat diagnosa : a. Pasien ruangan b. UGD c. Poliklinik (harus tahu dasar diagnosis, DD/, Indikasi dan kontraindikasi, timing problem, pre durante, post op, rehabilitasi) 2. Prevensi dan Prognosis

3. Melakukan/membuat rencana terapi a. Pasien ruangan b. UGD c. Poliklinik 4. Melakukan/membuat evaluasi/follow up a. Pasien ruangan b. UGD c. Poliklinik 5. Melakukan minor surgery.

Untuk dapat mencapai tujuan tersebut, Coas harus : 1. Membaca tujuan kepaniteraan di buku kepaniteraan 2. Membaca kuliah PANUM (bagaimana membuat anamnesis, membuat status lokalis, pre op care pasien ruangan, post op care di ruangan) BACALAH KALIMAT PER KALIMAT SECARA TELITI. 3. Membaca buku/kuliah. 4. Bertanya dan diskusilah sebanyak mungkin dengan dokter-dokter bagian bedah.

Sarana-sarana kepaniteraan : 1. Perpustakaan 2. Alat-alat untuk latihan jahit menjahit dan mengikuti operasi. 3. Video cara menjahit dan minor surgery. 4. Pasien-pasien di ruangan, poli dan UGD.

Ditulis oleh Hendrawan Ariwibowo (2009.061.264)