SKENARIO C I.

KLARIFIKASI ISTILAH Routine antenatal appointment : pemeriksaan kehamilan untuk melihat keadaan ibu dan janin yang dilakukan secara berkala diikti dengan upaya koreksi terhadap penyimpangan yang ditemukan selama kehamilan Spontaneous vaginal deliveries :persalinan pervaginam Induction of labour for postterm : persalinan yang diinduksi karena kehamilan lewat waktu Postpartum haemorrhage : perdarahan setelah melahirkan dengan kehilangan darah lebih dari 500 ml (vaginal delivery) dan 1000 ml (sc) Ultrasound examination : suatu teknik diagnostic pencitraan yang menggunakan gelombang suara Breech presentation : bayi memasuki pelvis dengan bokong atau kaki pertama sebagai lawan presentasi kepala normal pertama. Dalam posisi sungsang, bunyi DJJ terdengar diatas simfisis. Malaise : perasaan yang tidak jelas dari ketidaknyamanan Dizzy : pusing Fetal Movement :pergerakan fetus didalam uterus biasanya terdeteksi pada minggu ke 16 kehamilan Atypical antibodies :anti D antibody yang biasanya muncul pada respon inkompatibilitas Rh Hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen :

II.

Identifikasi Masalah 1. Seorang wanita, 37 tahun G4P3A0. Semua persalinan spontan pervaginam kecuali anak ketiga. Anak ketiga (3 tahun) dilahirkan dengan bantuan induksi akibat kehamilan postterm dan dikomplikasi dengan PPH dengan 4 unit transfuse darah (1000 ml). 2. Berdasarkan hasil USG didapatkan bahwa umur kehamilan 32 minggu. Ia dirujuk dengan kemungkinan presentasi bokong (Breech presentation)

3. Dia mengeluh mual dan pusing. DIa hanya memakan makanan yang dapat ia beli karena masalah ekonomi. Ia juga sering merasa lelah karena mengurus anakanaknya. 4. Pemeriksaan fisik 5. Pemeriksaan Laboratorium

III.

Analisis Masalah 1. a. Bagaimana hubungan usia ibu dengan kehamilan pada kasus ini?(Afif, rohayu, daniela, ayay) b. Apa saja pemeriksaan rutin antenatal?(amoy, stepi, ayu, afif) c. Bagaimana mekanisme persalinan spontan pervaginam? (dita, inda, ardi, amoy) d. Apa saja indikasi induksi kehamilan?( daniela, ayay, arga, dita)

etiologi dan mekanisme kehamilan posterm? Kehamilan lewat waktu juga biasa disebut serotinus atau postterm pregnancy, yaitu kehamilan yang berlangsung selama lebih dari 42 minggu atau 294 hari penyebab kehamilan lewat waktu adalah kelainan pada janin sehingga tidak ada kontraksi dari janin untuk memulai proses persalinan. Kelainan janin tersebut antara lain anensephalus, hipoplasia, kelenjar supra renal janin, dan janin tidak memiliki kelenjar hipofisa, kelainan pada plasenta yang berupa tali pusar pendek dan kelainan letak kehamilan. Beberapa faktor penyebab kehamilan lewat waktu adalah sebagai berikut: Kesalahan dalam penanggalan, merupakan penyebab yang paling sering. Tidak diketahui. Primigravida dan riwayat kehamilan lewat bulan. Defisiensi sulfatase plasenta atau anensefalus, merupakan penyebab yang jarang terjadi. Jenis kelamin janin laki-laki juga merupakan predisposisi. Faktor genetik juga dapat memainkan peran. Jumlah kehamilan atau persalinan sebelumnya dan usia juga ikut mempengaruhi terjadinya kehamilan lewat waktu.

Bagaimana cara mendiagnosis Kehamilan lewat waktu (posterm pregnancy)? Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila ada keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uterus serial dengan sentimeter akan memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang mungkin ditemukan ialah air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang jarang. Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi dalam mendiagnosis kehamilan lewat waktu, antara lain : 1. HPHT jelas. 2. Dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan 16-18 minggu. 3. Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan Doppler, dan 19-20 minggu dengan fetoskop). 4. Umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan USG pada umur kehamilan kurang dari atau sama dengan 20 minggu. 5. Tes kehamilan (urin) sudah positif dalam 6 minggu pertama telat haid. Bila telah dilakukan pemeriksaan USG serial terutama sejak trimester pertama, maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Sebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan. Diagnosis juga dapat dilakukan dengan penilaian biometrik janin pada trimester I kehamilan dengan USG. Penyimpangan pada tes biometrik ini hanya lebih atau kurang satu minggu.

e. Bagaimana etiologi dan mekanisme PPH?( ayu, afif, rohayu, daniela) Etiologi Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas, adalah : a. Etiologi perdarahan postpartum dini : 1. Atonia uteri Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan

mendorong rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim. Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.Terapi terbaik adalah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah mengalami anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah sakit.

Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah : Umur yang terlalu muda / tua Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara Partus lama dan partus terlantar Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin besar Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio plasenta Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi

2. Laserasi Jalan lahir Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina. - Robekan Serviks Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri.

- Robekan Vagina Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum. - Robekan Perineum Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika. Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat

3. Hematoma Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara alami. Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.

4. Retensio Plasenta Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi lahir. Penyebab retensio plasenta : A. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya : 1) Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium

lebih dalam. 2) Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium. 3) Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa. 4) Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding rahim. B. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata). Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.

5. Subinvolusi Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi, dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kirakira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk rubra, atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pacapartum. Lokia yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pascapatum sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada yang

diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang berlebihan setelah kelahiran.

6. Inversio Uteri Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah. Pembagian inversio uteri : Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina. Penyebab inversio uteri : Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk). Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim. Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri : Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya. Tarikan tali pusat yang berlebihan. b. Etiologi perdarahan postpartum lambat : 1. Tertinggalnya sebagian plasenta 2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta 3. Dari luka bekas seksio sesaria

Mekanisme PPH: Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi.

Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti : 1. Overdistention uterus seperti: gemeli, makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi. 2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua. 3. Multipara dengan jarak kelahiran pendek 4. Partus lama / partus terlantar 5. Malnutrisi. 6. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus.

Pada Kasus ini telah didapatkan faktor2 seperti : Makrosomia (mungkin terjadi karena ada kehamilan posterm), umur yang terlalu tua saat melahirkan anak ke3 (34 tahun), multipara nsehingga memungkinkan terjadinya atonia uteri.

f. Apa indikasi pemberian transfuse pada persalinan?( ardi, amoy, stepi, ayu) g. .Apa saja komplikasi PPH?( arga, dita, inda, ardi) Komplikasi perdarahan pascapersalinan Perdarahan postpartum yang tidak ditangani dapat mengakibatkan : 1. Syok hemoragie Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya meruak bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan.

2. Anemia Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga pada asupan ASI bayi. 3. Sindrom Sheehan Hal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum sampai syok. Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar hipofisi dapat mempengaruhi sistem endokrin.

h. Apa hubungan PPH dengan persalinan selanjutnya?( rohayu, daniela, ayay, arga) 2. a. Bagaimana fisiologi usia kehamilan 32 minggu? ( stepi , ayu, afif, rohayu)

Kebutuhan Energi Kebutuhan energi meningkat secara bertahap mulai minggu ke- 10 sampai minggu 36 sebanyak 50-100 kkal/ hari. Pada 4 minggu terakhir kebutuhan meningkat menjadi 300 kkal/hari. Metabolisme Modifikasi metabolik dimulai segera setelah konsepsi dan paling nyata terlihat pada pertengahan ke-2 kehamilan saat pertumbuhan fetus.

Uterus dan plasenta membutuhkan karbohidrat, lemak, dan asam amino.

b. Bagaimana cara menentukan presentasi bokong? ( inda, ardi, amoy, stepi) Diagnosis Menurut Mochtar (1998: 352) diagnosis letak sungsang yaitu: 1) Palpasi Kepala teraba difundus, bagian bawah bokong, dan punggung di kiri atau kanan. 2) Auskultasi Denyut jantung janin paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat. 3) Pemeriksaan dalam Dapat diraba oss sacrum, tuber ischii, dan anus kadang-kadang kaki (pada letak kaki).

c. Bagaimana etiologi dan mekanisme presentasi bokong?( ayay, arga, dita, inda) Etiologi: Faktor Janin: Kembar, hidrosefalus, anensefali, oligohidramnion, polihidramnion. Faktor Ibu: Uterus abnormal (uterus bikornus), uterus kendor, plasenta previa, plasenta di fundus

Mekanisme:

d. Bagaimana penatalaksanaan persalinan dengan presentasi bokong?( afif, rohayu, daniela, ayay)

Teknik persalinan bokong: 1. Persalinan Spontan (spontan bracht)

Persalinan berlangsung dengan tenaga ibu sendiri , tanpa manipulasi penolong

Gambar 4. Persalinan dengan spontan Bracht

2.

Ekstraksi Parsial

Ekstraksi parsial dilakukan jika persalinan sontan tidak berhasil, atau jika scapula inferior tidak terlihat setelah ibu mengedan sebanyaki 2-3 kali. Fase persalinan pada ekstraksi parsial: 1. Fase lambat

Fase dimana penolong menunggu dengan sabar lahirnya bokong sampai umbilicus, setelah itu tali pusat dikendorkan 2. Fase Cepat

Fase dimana penolong harus bertindak cepat, mulai dari lahirnya umbilicus sampai lahirnya mulut, maksimal waktu adalah 8 menit 3. Fase Lambat

Fase mulai dari lahirnya mulut, sampai berturut turut lahir hidung, dahi dan seluruh kepala.

Ekstraksi Parsial dapat dilakukan dengan tiga cara: 1. Cara Klasik

Prinsipnya adalah melahirkan bahu belakang terlebih dahulu. Untuk melahirkan bahu belakang, kedua kaki dipegang dengan satu tangan, di tarik cunam ke atas sejauh mungkin , dan tangan yang satu lagi melahirkan tangan belakang.

2.

Cara Muller

Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan terlebih dahulu, kedua tangan penolong memegang panggul bayi secara femuro-pelvik dan ditarik cunam ke bawah sampai bahu depan lahir, kemudian ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang

3.

Cara Lovset

Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan dengan cara memutar badan janin 180 derajad, kemudian setelah bahu depan lahir, badan janin diputar lagi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu belakang

3.

Ekstraksi Total

Ada dua macam ekstraksi total, ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki.

Ekstraksi bokong dilakukan jika bokong sudah berada di dasar panggul,sedangkan ekstraksi kaki dilakukan pada presentasi kaki, atau bokong masih dapat dibebaskan dari pintu atas panggul. Kaki diturunkan dengan cara Pinard

Melahirkan Janin dengan Lengan Menunjuk (Nuchal Arm) Kadang ada kalanya bahu janin tidak dapat lahir yang disebabkan karena lengan yang tersangkut dalam posisi menunjuk (nuchal arm). Lengan menunjuk maksudnya adalah posisi salah satu lengan berada di belakang leher janin dan menunjuk ke suatu arah. Untuk melahirkan janin dengan kondisi seperti ini , dapat digunakan kombinasi antara cara Klasik dan Lovset, yaitu cara BICKENBACHs. Cara Bickenbachs dilakukan dengan cara: Bila yang menunjuk adalah lengan depan: Kedua tangan penolong mencengkam badan janin sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada di punggung ianin dan sejajar sumbu panjang janin. Kemudian penolong memutar badan janin ke arah panggul , atau ke arah dimana lengan janin menunjuk,

sehingga lengan yang tadinya berada di belakang leher menjadi di depan dada janin , dan menjadi lengan belakang (berada di sacrum). Setelah ini lengan belakang dilahirkan dengan cara klasik. Setelah itu baru melahirkan bahu depan , yang dapat juga dilahirkan dengan cara klasik.

Bila yang menunjuk adalah lengan belakang: Caranya hamper sama dengan bila yang menunjuk adalah lengan depan, namun kedua tangan penolong mencengkam badan janin sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada di dada janin dan sejajar sumbu panjang janin. Kemudian penolong memutar badan janin ke arah panggul , atau ke arah dimana lengan janin menunjuk, sehingga lengan yang tadinya berada di belakang leher menjadi di depan dada janin , dan menjadi lengan belakang (berada di sacrum). Setelah ini lengan belakang dilahirkan dengan cara klasik. Setelah itu baru melahirkan bahu depan , yang dapat juga dilahirkan dengan cara klasik.

Melahirkan Kepala Untuk melahirkan kepala, dapat dilakukan dengan cara Mauriceau. Cara ini dilakukan dengan cara tangan kiri penolong masuk ke dalam vagina mencari mulut janin, setelah ketemu, jari tengah dimasukkan ke dalam mulut janin, dan jari telunjuk dan jari manis diletakkan pada fossa kanina sehingga dapat menahan kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Badan janin ditopang di tangan kiri penolong sehingga janin tampak seperti menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan mencengkam leher janin dari arah punggung.

Setelah itu dilakukan traksi cunam ke bawah, sampai terlihat occiput sebagai hipomoklion, baru dilakukan traksi cunam ke atas, sehingga lahirlah berturut turut mulut, hidung, mata , dahi.

Perawatan antenatal pada presentasi bokong. Pada Primigravida: Pada usia kehamilan 30-32 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari Pasien diminta datang kembali 2 minggu kemudian Pada usia kehamilan 34-36 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat: (1) ketuban belum pecah (2) janin belum masuk pintu atas panggul, (3) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus segera dilakukan. Pada Multigravida: Pada usia kehamilan 32-34 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari Pasien diminta dating kembali 2 minggu kemudian Pada usia kehamilan 36-38 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat: (1) ketuban belum pecah (2) janin belum masuk pintu atas panggul, (3) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus segera dilakukan.

3.

a. Bagaimana etiologi dan mekanisme malaise dan dizzy pada kasus ini?( amoy, stepi, ayu, afif) Faktor resiko (Kehamilan, asupan nutsisi) besi Anemia defisiensi besi perfusi oksigen malaise dan dizzy

b. Apa hubungan asupan nutrisi yang dikonsumsi pada saat hamil dengan kondisi kehamilan (ibu dan bayi) pada kasus ini?(dita, inda, ardi, amoy) Asupan nutrisi sangat penting Fatigue Faktor resiko (Kehamilan, asupan nutsisi) besi fungsi mioglobin, enzim sitokrom, gliserofosfat oksidase gangguan glikolisis asam laktat kelelahan otot (fatigue)

c. Bagaimana asupan nutrisi yang dianjurkan untuk ibu hamil?(daniela, ayay, arga, dita)

4.

a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?( ayu, afif, rohayu, daniela)

Pemeriksaan Normal fisik BMI 1.Underweight : <18.5 2.Normal : 18.5 22.9 3.Overweight at risk : 23.0 - 24.9 4.Obes I : 25-29.9 5.Obes II : 30

Pada kasus ( TFU 12 ) X 155 = BB janin TFU :jarak simfisis pubis s/d fundus uteri. Pada umur 32 minggu : jarak 27cm BBJ : (27-13) x 155 = 2325 gram BMI Ibu = (45 2,4)/ (1,5)2= 18,93

Interpretasi

Masih dalam Kategori normal rendah

Tekanan darah

120/80 mmHg

126/73 mmHg

Normal

Denyut Nadi 60-100 x/m Respiratory Rate Conjunctival Conjunctival hiperemis Obstetric outer Leopold I Leopold II 16-24x/m

92 x/m 22x/m

Normal Normal

Conjunctival pucat

Anemia Kanan Punggung Janin Kiri Ekstremitas Janin

Hard parts palpable in the right side of mothers abdomen and small parts are palpable in the left side of the abdomen

Examination Leopold III Leopold IV

b. Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan fisik abnormal?( ardi, amoy, stepi, ayu) 5. a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium?( arga, dita, inda, ardi)

Pemeriksaan Hb (gr/dl)

Normal 13.5-17

Pada kasus 7,8 g/dL

Interpretasi Anemia akibat pembentukan Hb berkurang akibat cadangan besi yang kosong.

Kriteria anemia menurut WHO: 1. Laki-laki dewasa Hb < 13 g/dl 2. Wanita dewasa tidak hamil < 12 gl/dl 3. Wanita Hamil < 11 g/dl Di Indonesia, diambil jalan tengah dengan memakai criteria Hb < 10 g/dl sebagai awal dari work up anemia. Derajat Anemia :

1. Ringan sekali : Hb 10 g/dl 2. Ringan g/dl 3. Sedang g/dl 4. Berat : Hb < 6 g/dl : Hb 6 g/dl Hb 7.9 : Hb 8 g/dl Hb 9.9

*Pada kasus ini anemia derajat sedang MCV (m3) 80-90 68 fL Menurun. Interpretasinya adalah ukuran eritrosit lebih kecil dari normal atau mikrositik.

Eritrosit mikrositik; terdapat pada pasien anemia defisiensi besi, keganasan, arthritis rematoid, talasemia, anemia sel sabit, HBC, keracunan timah dan radiasi MCHC 32-36 28 Menurun. Terjadi penurunan Kadar Hb dalam eritrosit Serum iron 50-150 32 Besi serum menurun, anemia defisiensi zat besi. Total Ironbinding capacity White Cell Count Platelets 237.000/L 150.000400.000/L Urinalysis : Negative Blood group : A Negative berbahaya jika memiliki bayi Rhesus +, bisa terjadi sensitisasi Normal 11.200/L 5.000 -15.000/L Normal 250-370 420 , menandakan terjadinya anemia defisiensi zat besi

rhesus No Atypical Antibody tidak ada inkompatibilitas Rhesus

b. Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan laboratorium abnormal?( rohayu, daniela, ayay, arga) MCV MCHC, hipokrom mikrositerm anisocytosis, poikilositosis

Asupan nutrisi kebutuhan nutrisi defisiensi besi sintesis heme Hb anemia defisiensi besi hemoglobin tampak lebih kecil dan pucat (<MCV,<MCH,<MCHC), hipokrom mikrositer, anisocytosis dan poikilositosis. SI Asupan nutrisi kebutuhan nutrisi defisiensi besi sintesis heme menurun penurunan Hb anemia defisiensi besi penurunan serum iron (kadar besi dalam darah) TIBC Asupan nutrisi kebutuhan nutrisi defisiensi besi sintesis heme menurun penurunan Hb anemia defisiensi besi peningkatan total iron binding capacity.

6. 7. 8.

DD ( stepi, ayu, afif, rohayu) Penegakkan diagnosis dan working diagnosis( inda, ardi, amoy, stepi) Etiologi, factor resiko ( ayay, arga, dita, inda)

Anemia Defisiensi Besi : Etiologi Fisiologis Menstruasi Kehamilan, pada kehamilan aterm, sekitar 900 mg zat besi hilang dari ibu ke fetus, plasenta dan perdarahan pada waktu partus. Patologis

Perdarahan saluran cerna Cacing tambang Pasien telangiektasis herediter Perdarahan traktus gastrourinarius Perdarahan akibat bronkiektasis atau hemosiderosis paru idiopatik Hemolisis intravascular

Peningkatan penggunaan besi Percepatan pertumbuhan pascanatal Percepatan pertumbuhan remaja Wanita hamil Makanan kaya gandum dan serat ( serat inhibitor absorbsi besi ) Rendah daging dan ikan Pica Orang lanjut usia dan orang miskin Malabsorbsi Pemilih makanan Penderita maag penggunaan antasida HCl Gastrektomi Vitamin C ( Vit.C pemacu absorbsi besi )

Penurunan pengambilan besi -

Faktor resiko Wanita menstruasi Wanita menyusui / hamil Masa pertumbuhan cepat ( bayi, anak anak dan remaja ) Orang yang kurang makan makanan yang mengandung zat besi, jarang makan daging dan telur Penderita maag Aspirin jangka panjang Kanker kolon

9. 10.

Epidemiologi( afif, rohayu, daniela, ayay) Patogenesis( amoy, stepi, ayu, afif)

Kehamilan ke3 Faktor resiko (Multi para, Umur terlalu tua,kehamilan posterm) atoni uteri PPH Kehamilan ke 4 : Faktor resiko(Kehamilan multi para , pada kehamilan 32 minggu jumlah air ketuban lebih banyak) Uterus lebih membulat Janin leluasa bergerak kehamilan dengan presentasi bokong Presenrtasi bokong termasuk dalam kategori normal pada umur <34 mingu. Biasanya janin akan kembali keposisi presentasi kepala pada umur 34 minggu Faktor Resiko (PPH, Asupan nutrisi , Kebutuhan nutrisi ) Kadar besi Anemia defisiensi Besi Malaise, Dizzy, Tired

11. ` 12.

Manifestasi Klinis( dita, inda, ardi, amoy) Tatalaksana( daniela, ayay, arga, dita)

Anemia: Tatalaksana kasus ini dapat berupa: a.Preparat besi Oral Preparat yang tersedia yaitu ferrous sulphat, ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate. Dosis: 3x 200mg /hari sebelum makan. Diberikan selama 3-6 bulan Preparat besi oral sebaiknya diberikan saat lambung kosong, tetapi efek samping lebih banyak dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Efek samping dapat berupa mual, muntah, serta konstipasi. b.Pengobatan lain Diet Sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani. Vitamin C Untuk meningkatkan absorpsi besi. 3x 100 mg/hari Transfusi darah

Anemia defisiensi besi jarang memerlukan transfuse darah. Indikasi pemberian transfuse darah pada anemia kekurangan besi adalah: Adanya penyakit jantung anemic dengan ancaman payah jantung Anemia yang sangat simptomatik, misalnya anemia dengan gejala pusing Penderita memerlukan peningkatan kadar Hb yang cepat. Jenis darah yang diberikan adalah PRC (Packed Red Cell) untuk mengurangi bahaya overload. Sebagai premedikasi dapat dipertimbangkan furosemid intravena. Presentasi Bokong: Perawatan antenatal pada presentasi bokong. Pada Primigravida: Pada usia kehamilan 30-32 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari Pasien diminta dating kembali 2 minggu kemudian Pada usia kehamilan 34-36 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat: (1) ketuban belum pecah (2) janin belum masuk pintu atas panggul, (3) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus segera dilakukan. Pada Multigravida: Pada usia kehamilan 32-34 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari Pasien diminta dating kembali 2 minggu kemudian Pada usia kehamilan 36-38 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat: (1) ketuban belum pecah (2) janin belum masuk pintu atas panggul, (3) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus segera dilakukan. 13. Komplikasi( ayu, afif, rohayu, daniela)

Komplikasi presentasi bokong 1) Komplikasi presentasi bokong pada ibu: a) Pelepasan plasenta. b) Perlukaan vagina dan serviks. c) Endometritis. 2) Komplikasi pada janin: a) Prolaps tali pusat. b) Trauma pada bayi.

c) Asfiksia karena prolaps/kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, kepala macet. d) Perlukaan/trauma pada organ abdomen e) Patah tulang leher (Razak. 2009: 1)

Komplikasi Anemia Gangguan pada struktur dan fungsi jaringan epitel Cold intolerance berupa gangguan vasomotor, neurologic pain, kesemutan, dan tingling Gangguan tingkah laku Pertumbuhan anak terhambat Kelainan neurologis, daya ingat menurun Anemia yang parah dapat menyebabkan hypoxemia Penurunan fungsi imun Gangguan hemodinamik

14. 15. ADB: 4

Prognosis( ardi, amoy, stepi, ayu) KDU( arga, dita, inda,ardi)

Breech presentation : 2

IV.

Hipotesis Seorang wanita, 37 tahun G4P3A0 usia kehamilan 32 minggu mengalami kehamilan dengan presentasi bokong (breech presentation) disertai anemia akibat kekurangan nutrisi saat kehamilan.

. Daftar Pustaka : James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Alih bahasa TMA Chalik. Jakarta: Widya Medika, 2002. Obstetri fisiologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Unversitas Padjajaran Bandung, 1993. Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998.

Manuaba, Ida Bagus Gede. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana. Jakarta: EGC, 1998. Bobak, Lowdermilk, Jensen. Buku ajar keperawatan maternitas. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini, Peter I. Anugerah. Jakarta: EGC. 2004 Heller, Luz. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Alih bahasa H. Mochamad martoprawiro, Adji Dharma. Jakarta: EGC, 1997.

Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/artikel-lengkap-atoniauteri_25.html#ixzz2MhkeCRHG