PROFILAKSA TROMBOEMBOLIJSKIH KOMPLIKACIJA U ORTOPEDSKOJ HIRURGIJI-NAA ISKUSTVA

Milan vraka,Rajko Dodik,Milijan Kaluevi Opta bolnica Gradika

SAETAK
Flebotromboza,tromboflebitis i njihova komplikacija pluna embolija relativno su este pojave u traumama kotano-zglobnog sistema.Ovo ujedno mogu biti i najozbiljnija stanja,koja ugroavaju ivot.Rad je obuhvatio period od zadnje tri godine tokom kog je operisano 212 pacijenata,186 u OET anesteziji ,22 u spinalnoj i 4 u epiduralnoj i lokalnoj anesteziji.Kod svih pacijenata je provoena tromboembolijska profilaksa sa reviparinom(niskomolekularni heparin).I pored provedene profilakse postoperativno su evidentirana 2 letalna ishoda zbog embolije,kod dva pacijenta prolazne krize svijesti,te u dva pacijenta se razvila flebotromboza koja je produavala imiobilizaciju pacijenata.Rad razmatra provoenje profilaktikih mjera i eventualne razloge nastanka komplikacija.

UVOD
Traume kotano zglobnog sistema komplikovane tromboembolijama direktno ugroavaju ivot pacijenta.Vrijeme ispoljavanja ovakvih komplikacija je najee 8.-21.dan od povrede odnosno operacije.Kao dodatni predisponirajui faktori u razvijanju tromboembolijskih komplikacija uzimaju se:
1. 2. 3. 4. 5. dob vea od 40 god debljina imobilizacija(mirovanje) u krevetu due od 4 dana duboka venska tromboza ili pluna embolija u anam,nezi koritenje visokih doza estrogena trombofilija(nedostatak ATIII,proteina C,proteina S,lupus antikoagulans,rezistencija na aktivirani protein C) vrsta i lokalizacija povrede(najozbiljnije su povrede zdjelice,kuka,noge) 6 prisustvo oka,dehidratacija...

6.

7. 8. Medikamentna profilaksa tromboembolijskih komplikacija sastoji se u borbi protiv adhezije i agregacije trombocita i protiv mehanizama koagulacije krvi.Lijekovi koji su jako dobri u smislu profilakse su niskomolekularni heparini,koji djeluju na upravo navedene mehanizme,a istovremeno ne pojaavajui krvarenja.Uz njih kao antiagregaciona sredstva znaajnu primjenu je nala acetilsalicilna kiselina(Andol) u dozi od 100 mg dnevno, te rastvori dextrana.1

MATERIJAL I METODE
U zadnje tri godine u Optoj bolnici Gradika na odjeljenju za ortopediju i traumatologiju operisano je 212 pacijenata.Od tog broja 186 u optoj endotrahealnoj
1

Prof .dr Milijan P.Kaluevi Katedra za Patofiziologiju Med.fakultet B.Luka

anesteziji,22 u spinalnoj anesteziji i 4 u ostalim oblicima anestezije( lokal i epidural).Svim pacijentima odmah po prijemu na odjeljenje je ukljuivana tromboprofilaksa sa niskomolekularnim heparinom (reviparin-Clivarin)u dozi od 2x 1750anti- Xa IU tj. 2x0,25 ml kod povreda donjih extremiteta i karlice,obzirom da nam nisu bile dostupne sirete sa 0,6 ml,i jedan put dnevno kod povreda druge lokalizacije.Pacijentima je preoperativno ,ali i postoperativno ordinirana antiagregaciona terapija sa Andol 100(acetilsalicilna kiselina) tamo gdje nije bio kontraindiciran,te jednokratne infuzije Dextrana(Soludex 70,Pliva) u koliini od 500 ml.Niskomolekularni heparini su davani i 2 sata pred operativni zahvat. Tabela br.l POVREDA Stopalo Skoni zgl. Potkoljenica Koljeno Natkoljenica Kuk Karlica aka Podlaktica Lakat Nadlaktica UKUPNO Prikaz operativnih zahvata u zadnje 3 god. 2003.g. 7 7 5 5 6 13 3 5 1 52 2004.g. 4 7 10 5 7 26 6 4 3 2 74 2005.g. 6 19 7 10 5 19 1 5 9 5 86 UKUPNO Muki pacijenti 17 6 33 17 22 20 20 11 18 14 58 19 1 14 6 18 14 8 3 3 3 212 113 enski pacijenti 11 16 2 9 4 39 1 8 4 5 99

Slika 1. Grafiki prikaz operativnih zahvata u zadnje 3.godine

UKUPNO

Stopalo Skoni zgl. Potkoljenica Koljeno Natkoljenica Kuk Karlica aka Podlaktica Lakat Nadlaktica

REZULTATI RADA
I pored poduzetih navedenih mjera u protekle tri godine imali smo komplikacije u smislu plune embolije koje su u dva navrata rezultirale sa letalnim ishodom,u dva sluaja ultrazvuno verifikovana flebotromboza te u dva navrata krize svijesti.Ukupan broj komlikacija je 6/212 pacijenata odnosno 2,83%,a pojedinano komplikacije su bile zastupljene sa 0,94%.

Tabela br.2. Prikaz komplikacija u zadnje tri godine Inicijali i pol B.A. .. m B.S. K.G. m B.G. m .P. m G.ro. 1933. 1952. 1929. 1983. 1970. 1962. Povreda Operacija Komplikacija Vrsta komplikacije kuka III dan X p.op.dan Plu.embol. koljeno V dan XXI p.op.dan Plu.embol. femur III dan XXX p.o.dan Flebotromboza femur odmah V p.op.dan Flebotromboza potkoljen. planirana VII p.op.dan Kriza svijesti sko.zgl. III dan VII p.op. dan Kriza svijesti Ishod Letalni Letalni Dobar Dobar Dobar Dobar

Slika br.2 Grafiki prikaz procentualne zastupljenosti komplikacija

P lu .embol. Flebotromboza K riza svijes ti

Ukupno operacija Komplikacije

Letalni ishod je u oba sluaja bio posljedica plune embolije i nastao je prilikom ustajanja pacijenta.Pacijenti koji su umrli bili su u rizinoj grupi to se tie godina,,ali i po lokalizaciji povrede(kuk i fraktura kondila tibije)Flebotromboza je verifikovana Dopplerom krvnih sudova kod druga dva pacijenta i bitno se razlikovala po terminu nastajanja,a i dobna razlika je bila znaajna,no na poduzete terapijske mjere stanje se u oba sluaja stabilizovalo.Krize svijesti u preostala dva sluaja ostale su neobjanjene.Javile su se u relativno ranoj postoperativnoj dobi i nisu izazvale ozbiljnije posljedice po pacijente.Za pretpostaviti je da se radilo o mikroembolizacijama,koje nisu niim potvrene. 3

DISKUSIJA
U arterijskoj cirkulaciji u kojoj je brzina krvotoka velika poslije povrede zida krvnog suda dolazi do pojaane stimulacije receptora na trombocitnoj membrani,te faktora koagulacije,pa se kao rezultat toga formira tromb,bogat trombocitima,siromani fibrinom i elektrolitima.Iz zida oteenog krvnog suda osobaa se tkivni faktor koji se vee za VII faktor s kojim pravi kompleks koji aktivira F X koagulacije(X-Xa),koji uestvuje u proesu pretvorbe protrombina u trombin(F X,Xa,Va,fosfolipid,kalcijum)koji ima glavnu ulogu kako u arterijskoj,tako i u venskoj trombogenezi.Trombin pomae pretvorbu fibrinogena u fibrin,koji vee nataloene trombocite-uvrujui na taj nain tromb.2 Hipoksija koja nastaje usljed usporene cirkulacije pri imobilizaciji bolesnika aktivie inioce koagulacije,a zbog usporene cirkulacije ovi aktivisani inioci se usporeno odnose i nedovoljno razblauju,te se na taj nain formira tromb zbog staze tzv.crveni tromb. Trombi u donjim extremitetima mogu dostii duine i do pola metra,pa veliki embolusi mogu da zaepe jedan ili oba ogranka plune arterije.Ovako veliki embolusi izazivaju brzu smrt,trenutno ,u toku 4-5 min ili nekoliko sati..Embolusi srednje veliine zatvaraju manje ogranke plune arterije kojom prilikom nastaju hemoragini infarkti plua,sa suvim pleuritisom,koji se na rendgen snimku manifestuju kao trokutasto zasjenjenje(Hamptonov znak).Dosta esto se pluna embolizacija previdi,a pneumonina arita,sukrviast ispljuvak,i kontrolni rtg snimci obino razjasne dijagnozu.Sitni embolusi su sami po sebi bezopasni,ali su opominjui znak,jer ako se anamnestiki podatak o iznenadnon probadanju u grudnom kou,naroito pri udisaju, pripiu 1 interkostalnoj neuralgiji ili pleuritisu,sledei napad moe biti fatalan . Amerika studija(NEJM)o primjeni niskomoleklarnog heparina(reviparina) u prevenciji duboke venske tromboze poslije imobilizacije zbog ozljede noge iz septembra 2002.g. (Lassen i sar.)izvedena je na 440 pacijenata u toku 5 nedjelja od povrede donjeg extremiteta,i dala je sljedee rezultate.Bez komplikacija je prolo 371 pacijet,duboka venska tromboza je dijagnostikovana u 17 od 183 pacijenta koji su bili pod terapijom sa reviparinom(9%) i 35 od 188 pacijenata u placebo grupi(19%).Veina tromboza bila je distalno 14 u reviparinskoj grupi,25 u placebo grupi.Zabiljeena su 2 (0,45%)sluaja plune embolije,ali u pacijenata u placebo grupi sa proksimalnom dubokom venskom 2 trombozom.Nije bilo razlika u krvarenju u ove dvije grupe niti drugim efektima. U naim iskustvima odmah po prijemu smo poinjali sa profilaktikim davanjem reviparina u dozi od dva puta dnevno 1750 anti Xa IU(Clivarin,Abbot),tj 0,25ml s.c.kod povreda donjih extremiteta i karlice,te jedan put dnevno kod povreda druge lokalizacije.Reviparin je ordiniran i postoperativno tokom tri nedjelje,koliko su bolniki pacijenti praeni.,a komplikacije su se deavale uglavnom tokom hospitalizacije.U profilaktiku terapiju je ukljuivan i Andol 100,tamo gdje nije bio kontraindiciran ,te preoperativno i tamo gdje smo imali politraumatizovane pacijente nekoliko dana postoperativno do mobilizacije rastvori dextrana u koliini od 0,5 L/dan. Procenat komplikacija sa uklapa u opisane svjetske studije.Moda bi procenat bio i manji ako bi uzeli u obzir da nismo koristili reviparin u dozi od 4200 anti-Xa IU u prilog ega govori i
2

studija po kojoj subkutano dat reviparin 4200 anti Xa IU,unutar 10-12 sati preoperativno u potpunosti prevenira razvoj postoperativne DVT,u poreenju sa 17 i 25 % pacijenata 4 sa DVT,koji su primali nie doze reviparina ,od 2800 i 3500 anti-Xa IU.

ZAKLJUAK
Venska tromboza i pluna embolija kao komplikacije se javljaju u visokom procentu naroito na hirurgiji,traumatologiji,ortopediji,ginekologiji,intenzivnoj jedinici i kod teih septikih stanja.Brojne studije upuuju da je ugroenost od ovih komplikacija najvea u srednjem i starijem dobu,a Borgstrom konstatuje da je signifikantno vea kod bolesnika iznad 45 god.(3,3-3,8%),potom i kod gojaznih osoba,kod kojih se javlja dva puta ee nego kod osoba normalne teine(5,2%:10,4%).Imobilizacija i zadravanje u krevetu takoe su faktori rizika.Elektivne operacije u ortopediji,naroito u predjelu kuka,trauma zdjelinih kostiju,vrata butne kosti i dugih kostiju nogu predstavljaju visok stepen rizika od pojave VTE.Kod dosta pacijenata postoje multipli riziko faktori.Budui da operativna intervencija predstavlja veliki riziko faktor za VTE,a Kakkar je naao da oko 50% DVT nastaje za vrijeme operacije sa klinikim manifestacijama III-IV post operativni dan,a PE poetkom druge nedjelje,optimalno vrijeme poetka prevencije VTE je preoperativno,najmanje 2 sata prije intervencije.Niskomolekularni heparini su gotovo idealno sredstvo za profilaksu VTE sa selektivno maksimalnim antitrombotskim efektom,a minimalnim hemoraginim potencijalom.Brojne komparativne studije su pokazale prednost niskomolekularnih heparina nad niskim dozama nefrakcioniranog heparina. Optimalna duina zatite nije utvrena,individualna je i principijelno je treba provoditi dok traje rizino vrijeme ili do mobilizacije bolesnika,a najmanje 7-10 dana,ali praksa,pa i u naim primjerima ,je pokazala da se DVT moe javiti i nekoliko nedjelja po izlasku iz bolnice kod bolesnika sa visokim rizikom.Kod tih bolesnika prevenciju treba produiti i 3 nakon izlaska iz bolnice,oko 3 mjeseca .

LITERATURA
1.DragoljubM.Banovi:TRAUMATOLOGIJA kotano-zglobnog sistema Zavod za udbenike i nast.sredatva,Beograd 1998.;113-122 2.Michael R.Lassen,Lars Borris,Roumrn Nakov.Use of the Low-Molecular-Weight Heparin Reviparin to Prevent Deep-Vein Thrombosis after Leg Injury Requiring Immobilization,NEJM,vol.347:726-730 ;Sept.2002. 3.F.ii .Prevention of Venous Thromboembolism Medicinski urnal 1999;5(2):171-178 4.Planes A,VochelleN,Chevret S,et al.Dose -finding studies of reviparin in elektive hip surgery.Semin Thromb Hemost 1993;Suppl 1:44-48 5.Gallus As.Thrombotic therapy for venous thrombosis and pulmonary embolism. Baillieres Clin Haematol 1998 Sep; 11:663-73 6.Verstaete M.Faktors of Risik of DVT and PE BMJ 1997;314:123-125