Proceduri de Nursing I

Asociaia de Nursinig
PROCEDUf DE NURSING
EX PONTO C o n sta n a - 2 008
AUTORI:
Udma Florica Stanciu Maria Ruxanda Matilda Gulie Ecaterina Iancu Elena Fereal Elena
COLABORATORI:
Olaru Viorica Rducanu Oana Cretu Iuliana y Tnase Cristina
REDACTARE:
Gulie Ecaterina Tonta Cristina Bidilic Mirela
ISBN: 978-973-644-702-0 Ex Ponto - 2008
In mentoriam Dedicm aceast carte doamnei Gabrieia Bocec, model de demnitate i profesionalism, care i-a nchinat ntreaga via promovrii itursingului i valorizrii profesiei de asistent medical n Romnia
Cuvnt nainte
Lucrarea Proceduri de nursing" se adreseaz tuturor celor care se pregtesc pentru a deveni asisteni medicali (nurse) dar i profesionitilor care desfoar deja activiti de ngrijire. Ideea elaborrii acestei lucrri aparine unui grup de profesioniti din domeniul educaiei si din activitatea clinic, profesioniti care au ncercat s mbine armonios experien acumulat de-a lungul timpului. A acorda ngrijiri de calitate respectnd standardele profesionale implic o responsabilitate deosebit i o pregtire asidu. Noul curriculum pentru asistent medical generalist are la baz standardul profesional n care sunt precizate competenele ce trebuie dobndite n timpul form rii i demonstrate n cadrul procesului de evaluare, a practicrii ocupaiei. Pregtirea pe baz de standarde permite precizarea clar a activitilor i finalitilor, a reperelor de ordin calitativ asociate acestora, a cunotinelor teoretice i a deprinderilor practice, a coninutului i cerinelor ocupaiei de asistent medical generalist. Impune form area unui stil unitar de lucru in procesul de ngrijire, perm ite individualizarea ngrijirilor innd seama permanent de particularizarea persoanelor ngrijite. Scopul utilizrii standardelor n evaluare este recunoaterea a ceea ce este capabil candidatul s fa c n raport cu cerinele ocupaiei indiferent de cine sau unde se fa c e evaluarea. Pregtirea pentru profesia de asistent m edical generalist impune cerine riguroase n vederea executrii a sute de proceduri corecte i sigure pentru pacient. n acest scop este nevoie de o informare clar, actual i complet, accesibil, care s ghideze viitorul profesionist n dom eniul ngrijirilor i deopotriv p e cei care lucreaz deja, s-i form eze i, respectiv, s-i consolideze deprinderi corecte de munc, s vin n ntmpinarea nevoilor pacientului pentru a-l ajuta s-i menin sau s-i recapete sntatea i autonomia. Cartea cuprinde proceduri de baz n nursing urmnd ca cele specifice ngrijirilor pe afeciuni s fie prezentate n alt lucrare. Pentru ca procedurile s fie uor folosite i m ai ales pentru form area unui stil unitar de lucru, sunt redate n acelai form at. Fiecare procedur cuprinde mai multe etape care dau posibilitatea transmiterii unor informaii p ertin en te: o Obiectivul; o Pregtirea psihic i fizic a pacientului insistndu-se asupra consimmntului informai i a reaciilor acestuia; o Efectuarea procedurii descris n pai mruni pentru a contribui la nsuirea gesturilor; o Notarea procedurii; o ngrijirea pacientului dup procedur; o Reorganizarea locidui de munc; o Evaluarea eficacitii - cuprinde rezultatele ateptate sau dorite i ofer cteva soluii n caz de rezultate nedorite. Noutatea, de altfel, a lucrrii de fa rezid tocmai n aceste aspecte care invit la reflecie, stimuleaz ju decata i gndirea practic Lucrarea se dorete a f i un g hid practic, un auxiliar curricular n care sunt descrise procedurile cuprinse n unitatea de competen / modulul TEHNICI DE NURSING I INVESTIGAII cure se studiaz n anul I la coala Postliceal Sanitar. n sperana c aceast carte va f i consultat de ct mai multe persoane din domeniul educaiei i al practicii clinice, ateptm cu mult interes sugestiile i prerile dumneavoastr.
CUPRINS
CAPITOLUL I
1. Internarea i primirea pacientului.................................................................... .....8 1.1. Internarea pacientului...................................................................................... 8 1.2. Transferul pacientului.................................................................................... 10 1.3. Externarea pacientului................................................................................... 12 CAPITOLUL Ii 2. Igiena i confortul pacientului..................................................................... ........ 14 2.1. Schimbarea lenjeriei patului neocupat (far pacient)............................. 14 2.2. Schimbarea lenjeriei patului ocupat de pacientul imobilizat - cu bolnavul n poziie eznd i n decubit...................................................16 2.3. Schimbarea alezei...........................................................................................20 2.4. Schimbarea lenjeriei de corp la pacientul imobilizat - schimbarea pijam alei........................................................................................................23 2.5. Schimbarea lenjeriei de corp la pacientul imobilizat - schimbarea cmii............................................................................................................26 2.6. Toaleta pacientului im obilizat......................................................................29 2.6.1. Baia parial la p at............................................................................ 29 2.6.2. ngrijirea ochilor................................................................................35 2.6.3. ngrijirea mucoasei nazale...............................................................37 2.6.4. ngrijirea urechilor...........................................................................39 2.6.5. ngrijirea cavitii bucale.................................................................41 2.6.6. ngrijirea protezelor dentare........................................................... 44 2.6.7. ngrijirea unghiilor................................................ .......................... 45 2.6.8. ngrijirea prului............................................................................... 47 2.7. Schimbarea poziiei pacientului imobilizat adinamic.............................. 52 2.8. Mobilizarea pacientului.................................................................................56 2.9. Captarea eliminrilor fiziologice i patologice..........................................60 2.9.1. Captarea urinei..................................................................................60 2.9.2. Colectarea materiilor fecale........................................................... 62 2.9.3. Captarea sputei..................................................................................64 2.9.4. Captarea vrsturilor........................................................................66 C A PITO LULU I 3. Alimentarea pacientului...........................................................................................68 3.1. Alimentarea activ i pasiv............. ...........................................................68 3.2. Alimentarea prin gastrostom...................................................................... 72 3.3. Alimentarea prin sond nazogastric.......................................................... 74
CAPITOLUL IV 4. Controlul infeciilor nosocom iale.......................................................................... 78 4.1. Splatul minilor.............................................................................................78 4.2. mbrcarea i dezbrcarea m nuilor......................................................... 81 4.3. Controlul parazitologic i deparazitarea.................................................... 83
CAPITOLUL V 5. Msurarea i nregistrarea funciilor vitale........................................................ 85 5.1. Msurarea temperaturii corpului.................................................................85 5.2. Msurarea respiraiei....................................................................................90 5.3. Msurarea pulsului radial............................................................................. 93 5.4. Msurarea presiunii sngelui........................................................................97 5.5. Msurarea nlimii i greutii..................................................................101 CAPITOLUL VI 6. Pansamente i bandaje............................................................................................103 6.1. Pansamentul.................................................................................................. 103 6.2. Tipuri de pansamente...................................................................................108 6.3. Bandaje (Fixarea pansamentului)............................................................. 110 CAPITOLUL VII 7. Sondaje, splturi, clisme......... .............................................................................113 7.1. A. Tubajul nazo-gastric - introducerea sondei....................................... 113 B. Tubajul nazo-gastric - retragerea sondei 7.2. Tubajul duodenal.............. .......................................................................... 119 7.3. Sondajul vezical la femei............................................................................123 7.4. Sondajul vezical la brbat........................................................................... 126 7.5. Spltur vezical........................................................................................ 129 7.6. Spltur vaginal........................................................................................ 131 7.7. Clisma evacuatoare...................................................................................... 134 CAPITOLUL VIII 8. Administrarea medicamentelor........................................................................... 137 8.1. Administrarea medicamentelor Ia adult....................................................137 8.2. Administrarea medicamentelor Ia copil....................................................140 8.3. Administrarea medicamentelor pe suprafaa tegum entelor..................143 8.4. Administrarea medicamentelor pe mucoasa conjunctival..................146 8.5. Administrarea medicamentelor pe cale nazal....................................... 149 8.6. Administrarea medicamentelor n conductul auditiv extern.................152 8.7. Administrarea medicamentelor pe cale vaginal....................................155 8.8. Administrarea medicamentelor pe cale rectal....................................... 158 6
8.9. Administrarea oxigenului pe sond.......................................................... 161 8.10. Administrarea medicamentelor pe cale parenteral............................. 163 8.10.1. Aspirarea medicamentelor din fiol......................................... 163 8.10.2. Injecia intradermic.................................................................... 165 8.10.3. Injecia subcutanat..................................................................... 168 8.10.4. Injecia intramuscular................................................................171 8.10.5. Injecia intravenoas.................................................................... 174
C A PIT O L U L IX 9. Recoltarea produselor biologice i patologice pentru examene de laborator..... 177 9.1. Recoltarea sngelui......................................................................................177 9.1.1. Metode de recoltare........................................................................177 a) Puncia capilar.............................................. ................................177 b) Puncia venoas............................................................................. 179 9.1.2. Recoltarea sngelui pentru hemoleucogram............................ 183 9.1.3. Recoltarea sngelui pentru probe de coagulare.........................186 9.1.4. Recoltarea sngelui pentru VSH ................................................. 189 9.1.5. Recoltarea sngelui pentru examene biochim ice..................... 192 9.1.6. Recoltarea sngelui pentru examene serologice.......................195 9.1.7. Recoltarea sngelui pentru examene bacteriologice................198 9.2. Recoltarea urinei............ ..............................................................................201 9.2.1. Recoltarea urinei pentru examenul sum ar..................................201 9.2.2. Recoltarea aseptic a urinei (urocultura)............ .......................203 9.3. Recoltarea materiilor fecale pentru examene de laborator................... 207 9.4. Recoltarea exudatului faringian................................................................. 211 9.5. Recoltarea sputei prin expectoraie............................................................213 9.6. Recoltarea secreiei uretrale la brbat....................................................... 216 9.7. Recoltarea secreiilor purulente din leziuni............................................. 218
CAPITOLUL I. INTERNAREA I PRIMIREA PACIENTULUI

f i s a Nr. 1. 1. V. <' * -
INTERNAREA PACIENTULUI
OBIECTIVELE PROCEDURII
M
Primirea i internarea pacientului n cel mai scurt timp de Ia sosirea n UPU. Stabilirea unei relaii pozitive cu pacientul sau / i aparintorii. Obinerea de informaii despre starea de sntate trecut i prezent, despre sistemele funcionale. Asigurarea unei ngrijiri de calitate conform cu nevoile i ateptrile pacientului / familiei.
PREGATIREA MATERIALELOR
> Registru de intrri al UPU > Planul de ngrijire / Foaia de observaie clinic. > Materiale i instrumente pentru msurarea funciilor vitale i vegetative i pentru examenul fizic: termomentru, tensiometru, stetoscop, spatul lingual, surs de lumin, recipient, recipient pentru colectarea urinei.
PREGTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI.
a) PSIHIC: > Oferii pacientului / familiei informaii clare, despre necesitatea internrii. > Obinei consimmntul informat de la pacient / familie. b) FIZIC: > Aezai pacientul n poziie conforabil adaptat strii de sntate. > Asigurai intimitatea pacientului.
> > >> > > > > EFECTUAREA PROCEDURII > > > >
Introducei-v cu numele i stabilii o relaie terapeutic nurs-pacient. Observai i notai starea fizic, emoional i intelectual a pacientului. Observai dizabilitile sau limitrile fizice sau / i psihice. Evaluai gradul de confort sau disconfort al pacientului. Msurai greutatea i nlimea pacientului. Apreciai semnele vitale i obinei o mostr de urin. Facei inventarul bunurilor de valoare ale pacientului conform cu politica serviciului medical. Efectuai anamneza i o apreciere nursing ct mai complet a pacientului. Identificai problemele, nevoile i ateptrile pacientului legate de internare. Explicai pacientului / familiei, regulamentul i rutinele spitalului - orarul meselor i al vizitelor. Informai pacientul despre procedurile sau interveniile nefamiliare. Completai planul de ngrijire a pacientului cu informaiile obinute : data / ora, nume i prenume, vrsta, starea la internare, valorile funciilor vitale, orientarea n timp i n spaiu, msurile aplicate la UPU, prelevrile de produse biopatologice, numele medicului care a fcut internarea.
>
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite: - Pacientul se simte binevenit, relaxat i are ncredere n echipa medical. Culegerea de date este completat n primele 24 ore sau chiar mai puin de Ia internare. Familia se simte confortabil ntruct pacientul este n siguran. > Rezultate nedorite / Ce facei Pacientul are un nivel nalt de anxietate sau dezorientare care-i amenin sigurana, o Comunicai cu pacientul o Asigurai condiii optime de confort - Pacientul sau alt persoan semnificativ este . incapabil s furnizeze informaii despre istoricul strii de sntate. o Punei ntrebri scurte, accesibile o Cercetai documentele vechi n caz de reintemare - Pacientul refuz internarea exprimndu-i dorina de a prsi UPU n ciuda recomandrilor medicale o Consemnai refuzul pacientului n documentele medicale sub semntur 9
FISA Nr. 1.2.
.* .
'
TRANSFERUL PACIENTULUI
Stabilirea condiiilor optime pentru transfer Asigurarea securitii pacientului n perioada transferului.
> > > > >
Biletul de transfer, semnat i parafat de medic. F.O. a pacientului, dac este cazul. Foaia de eviden i micare zilnic a seciei. Efectele pacientului. Alte bunuri de valoare ale pacientului, care au fost inventariate (acolo unde este cazul).
PREGATIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI'
a) PSIHICA: > Anunai pacientul/familia despre necesitatea transferului i unitatea/secia de transfer. > Obinei consimmntul informat al pacientului/familiei. b) FIZICA: > Evaluai starea fizic i asigurai mijlocul de transport adecvat pentru transferul n siguran al pacientului.
EFECTUAREA> 7::, PROCEDURII
> Obinei recomandarea medicului. > Comunicai cu unitatea/secia de transfer pentru a stabili perioada optim de transfer. > Informai i discutai cu pacientul/familia condiiile apropiatului transfer, > Pregtii lucrurile care-i aparin pacientului, biletul de transfer sau/i F.O. > Pregtii mijlocul de transfer adecvat: fotoliu rulant, brancarda sau cruciorul rulant. > Acoperii pacientul pentru a-1 proteja de curenii de aer, de frig i a evita expunerea pe durata transportului. > nsoii personal pacientul pn la secia sau unitatea de transfer. > Prezentai-1 personalului de ngrijire cnd ajungei n secia/unitatea n care s-a transferat. > Prezentai asistentei-efe dosarul pacientului sau/i biletul de transfer. > Notai numele medicului cnd transferul pacientului s-a realizat. > Scoatei pacientul din evidenele seciei 10
>
>
Rezultate ateptate/dorite: - Pacientul/familia accept transferul dup ce primete informaii clare, accesibile. - Pacientul este transferat n condiii de siguran. - Pacientul este mulumit de modul de organizare i desfurare a transferului Rezultate nedorite / Ce facei - Pacientul/familia refuz transferul. o Consemnai refuzul pacientului/familiei n foaia de observaie, sub semntur Pacientul este nemulumit de modul de organizare i desfurare a transferului. o Discutai cu pacientul i explicai-i condiiile de realizare a transferului Pacientul se simte ameninat i n nesiguran n secia/unitatea n care a fost transferat o Comunicai blnd cu pacientul o Asigurai-i un climat de ncredere i siguran
11
FISA Nr. 1.3.
'.
EXTERNAREA PACIENTULUI
" ; K OBIECTIVELE PROCEDURII -i / *r '* . ** isi
Stabilirea condiiilor adecvate strii pacientului, la externare. Asigurarea securitii pacientului n timpul externrii.
PREGTIREA MATERIALELOR
> > > > >
Registrul de ieiri al seciei. Foaia de eviden zilnic i micare a seciei. Biletul de externare semnat i parafat de medic. Reeta medical, dac e cazul. Efectele pacientului i celelalte bunuri de valoare inventariate ( acolo unde este cazul ).
PREGATIREA PACIENTULUI/ C L IE N T U L U I'
a) PSIHIC: > Anunai pacientul / familia cu cel puin 12 ore nainte de externare. > Identificai impactul emoional i psiho-social pe care externarea l are asupra pacientului sau / i familiei. b) FIZIC: > Evaluai starea fizic la externare i asigurai mijlocul de transport adecvat acestuia. > Oferii indicaii legate de : firele de sutur (dac e caz u l), activitatea fizic, indicaii, control
12
EFECTUAREA PROCEDURII
Revedei detaliile externrii mpreun cu pacientul / familia. Asistai pacientul la igien, mbrcare. Revedei instruciunile i rspunsurile la ntrebrile legate de medicaie, ngrijirea fizic, satisfacerea nevoilor. Determinai disabilitile i limitrile care vor continua dup externare. Identificai punctele forte ale pacientului. Facei un inventar al nevoilor de ngrijire i asisten medical la domiciliu i luai legtura cu o fundaie de ngrijiri la domiciliu dac este necesar. Organizai transportul pacientului, la nevoie. Luai-v la revedere de la pacient / familie. Scoatei pacientul din evidenele seciei.
>
Rezultate ateptate/dorite: - Pacientul este mulumit de ngrijirea primit. - Starea fizic i psihic la externare este bun fiind o premis a reintegrrii socio-profesionale. - Pacientul / familia au informaii clare, precise despre ngrijirile ulterioare la domiciliu i despre necesitatea prezentrii la control n perioada planificat sau n caz de complicaii > Rezultate nedorite / Ce facei Externarea are un impact negativ asupra pacientului, mai ales daca este singur i are nevoie de ngrijire la domiciliu, o Luai legtura cu o fundaie de ngrijiri Ia domiciliu - Familia / aparintorii sunt incapabili s ngrijeasc pacientul la domiciliu. o Punei-i n legtur cu o fundaie de ngrijiri la domiciliu - Pacientul / familia refuz externarea. o Consemnai n foaia de observaie refuzul pacientului/familiei sub semntur
13
CAPITOLUL II. IGIENA I CONFORTUL PACIENTULUI

FISA Nr. 2.1. . .
SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT NEOGUPAT-fr pacient
OBIECTIVUL PROCEDURII
Asigurarea condiiilor de igien i de confort.
> > > > > > > >
Crucior pentru lenjerie Mnui de unic folosin Cearaf de pat Cearaf de ptur/plic Fa de pern Ptur Aleza, muama (material impermeabil) Dou scaune cu speteaz
> > > >
> > EFECTUAREA PROCEDURII (particip dou * -persoane) >
r
> > > > >
Verificai materialele alese Transportai materialele n salon ndeprtai noptiera de lng pat Aezai cele dou scaune cu sptar, spate n spate lng patul pacientului, lateral, n partea dreapt spre capul patului Punei sacul pentru lenjeria murdar n partea opus a patului, la picioare Aezai materialele pregtite pe cele dou scaune astfel: ptura i cearaful de ptur pliate n armonica; muamaua i aleza rulate din dou pri egale pn la mijloc; cearaful de pat rulat la fel; faa de pern. ndeprtai lenjeria murdar i introducei-o n sacul special pregtit Splai-v pe mini, mbrcai mnui Punei cearaful de pat peste saltea la mijloc ntindei cu o mn o parte a cearafului spre cap, iar cu cealalt spre picioare (partea opus) Introducei cearaful adnc sub saltea la capetele patului i cu mna de lng pat prindei partea liber a cearafului la o distan de col egal cu lungimea marginilor care atrn i ridicai-o n sus lng (pat) saltea 14
> Introducei sub saltea partea din triunghiul format care o depete, apoi lsai n jos partea ridicat i introducei sub saltea restul triunghiului mpreun cu partea lateral a cearafului realiznd un plic > Procedai Ia fel i pentru celelalte coluri > Aezai muamaua i aleza la mijlocul patului i derulai-le ca pe cearaful de pat > Introducei muamaua i aleza adnc sub saltea pe prile laterale ale patului > ntindei cearaful plic n lungimea patului i peste el ptura > Introducei ptura n cearaf i fixai colurile > Fixai cearaful i ptura la picioarele patului introducndu-Ie sub saltea > Efectuai pliul de confort (cu o mn deasupra patului iar cu cealalt dedesubt, tragei spre picioare i formai aceast cut) > Aranjai colurile de la captul distal al patului sub form de plic > Introducei ptura i cearaful pe prile laterale ale patului > Punei la capul patului perna nfat
r e o r g a n iz a r e a
~v
LOCULUI DE MUNC
> > > > > >
Reaezai noptiera la locul ei de lng pat Punei cele dou scaune la loc Scoatei sacul cu rufe murdare din salon Aerisii salonul ndeprtai mnuile Splai-v pe mini
NOTAREA f: PROCEDURII *
Notai: > procedura n fia de proceduri i n dosarul/planul de ngrijire > data i ora
15
FISA N r .2.2. ,
:V >
''
SCHIM BAREA LENJERIEI PATULUI OCUPAT DE PACIENTUL IM OBILIZAT cu p a c ie n tu l .. V n p o z iie e z n d i n d e c u b it
Asigurarea condiiilor de igien i confort Evitarea complicaiilor la pacientul imobilizat
PREGATIREA
m a t e r ia l e l o r
> > > > > > > > >
Crucior pentru lenjerie Cearaf plic Cearaf de pat Fa de pern Aleza, muama (material impermeabil) nvelitoare de flanela sau o ptur moale Dou scaune cu sptar Mnui de unic folosin Sac pentru rufe murdare
p r e g t ir e a
Pa c i e n t u l u i
a) PSIHIC > Informai pacientul i asigurai-1 de inofensivitatea procedurii > Explicai pacientului modul de desfurare a procedurii i contribuia sa la realizarea acesteia > Obinei consimmntul informat b) FIZIC > Verificai dac s-a msurat temperatura i pulsul > Schimbai lenjeria dup efectuarea toaletei > Alegei metoda de schimbare n funcie de poziia n care poate fi aezat pacientul i de limitele sale de mobilizare
16
EFECTUAREA PROCEDURII ; (Participa doua ' persoane)-
pr
A. La pacientul care se poate ridica n poziie ezand (se folosete schimbarea n lime) > Aducei materialele n salon > ndeprtai noptiera de lng pat > Aezai cele dou scaune spate n spate > Pregtii materialele astfel: o Rulai cearaful de pat pe dimensiunea mic (n lime) i aezai-1 pe spatarele scaunelor; dac pacientul necesit alez i muama rulai-le mpreun cu cearaful o ndeprtai ptura i lsai pacientul acoperit cu cearaful sau nlocuii cu o ptur moale o Introducei ptura n cearaful plic i mpachetai n armonic n trei la nceput pe lime i apoi nc o dat reducnd cele dou dimensiuni (lungime, lime) Ia o treime, aezai pe scaun o Faa de pern > Splai minile i mbrcai mnui > Degajai cearaful murdar de sub saltea > Acoperii pacientul i ridicai-1 n poziie seznd > Rugai persoana care v ajut s sprijine pacientul > ndeprtai perna i rulai cearaful murdar pn aproape de pacient > Poziionai echidistant cearaful curat la captul patului i pe suprafaa acestuia pentru a putea fi fixat sub saltea > Derulai cearaful curat pn aproape de cel murdar > Schimbai faa de pern i aezai perna pe pat > Culcai pacientul n decubit dorsal i rugai-1 dac poate s se ridice puin pentru a continua schimbarea > Introducei mna dinspre capul pacientului sub regiunea fesier i ridicai n acelai timp cu ajutorul > Cu cealalt mn rulai spre picioarele pacientului lenjeria murdar i ntindei cearaful curat > Ridicai n acelai mod picioarele i continuai rularea i respectiv derularea Introducei cearaful murdar n sac > ntinderi bine cearaful de pat, eventual muamaua i aleza i fixai sub saltea B. La pacientul care nu se poate ridica (se folosete schimbarea n lungime) > Rulai cearaful de pat ntr-o singur direcie, pe dimensiunea mare (lungime) > Aezai materialele pe scaune ca i n cazul precedent > Splai minile i mbrcai mnui > ndeprtai cearaful murdar de sub saltea > ntoarcei pacientul n decubit lateral sprijinindu-1 sub axil, sub umeri i la nivelul genunchilor 17
> Tragei perna spre marginea patului i aezai-o sub capul acestuia > Rugai persoana care v ajut s sprijine pacientul sau sustinei-1 amandou >- Rulai cearaful murdar pn lng pacient i derulai cearaful curat avnd grij s fie bine poziionat pentru a putea fi fixat la capete i pe laturi > Aducei pacientul n decubit dorsal apoi n decubit lateral pe partea opusa sprijinind capul pe antebra > Tragei pema sub capul pacientului > Continuai rularea cearafului murdar i derularea celui curat > Introducei cearaful murdar n sac > Aducei pacientul n decubit dorsal > ntindei bine cearaful curat i fixai la capete i pe margini executnd colul > Schimbai faa de pema Schimbarea cearafului plic n ambele situaii > Aezai cearaful cu patura deasupra pacientului astfel nct marginea liber de desubt s fie sub brbia bolnavului, iar cea de deasupra s fie orientat spre picioarele pacientului > Rugai pacientul sau o alta persoana sa tina marginea cearafului sub barbia acestuia > Asezati-va de o parte a patului, iar ajutorul de cealalta > Prindei cu mana dinspre capul pacientului coltul liber al cearafului curat, iar cu cealalta pe cel al cearafului murdar > Cu o micare rapida, sincronizat, intindeti cearaful curat impreuna cu patura si/sau invelitoarea si indepartati-I pe cel murdar > Introduceti cearaful murdar in sac > Verificai daca cearaful de pat si lenjeria de corp sunt bine intinse > Efectuati pliul de confort la picioarele pacientului si eventual fixai sub saltea, sa nu alunece
> Aezai pacientul in poziie comoda sau in cea recomandata de afeciunea si starea sa > Observai confortul si masurati funciile vitale
REORGANIZAREA LOCULUI DE ' MUNCA'-'"
> ndeprtai nvelitoarea i acoperii pacientul cu ptura > Indepartati sacul cu rufe murdare y Reaezai noptiera la locul ei, deasemenea cele doua scaune > Indepartati mnuile, splai-v minile
NOTAREA PROCEDURII
> Notati data, ora i metoda folosita > Descriei reacia pacientului si starea sa > Consemnai orice manifestare care ar putea schimba ceva in planul de ingrijire
Rezultate dorite > Schimbarea s-a fcut in condiii bune > Pacientul are o stare de confort Rezultate nedorite / Ce facei > Pacientul acuza oboseala, dureri o Lucrai blnd, lasati pacientului timp de odihna > Pacientul refuza schimbarea: o Discutati inca o data cu pacientul o Apelai la apartinatori daca este cazul
19
FISA Nr. 2.3.
SCHIMBAREA ALEZEI
> Asigurarea condiiilor de igiena, de confort si sigurana
PREGATIREA ' MATERIALELOR
> > > > >
Aleza curata Sac pentru lenjerie murdara Alcool Talc Manusi de unica folosina
PREGATIREA PACIENTULUI
PSIHICA > Inform ai, incurajati si susinei moral pacientul > Explicai scopul procedurii, efectele acesteia > Obinei consimtamantul informat FIZICA > Aezai pacientul in poziia potrivita in funcie de starea sa a) Schimbarea alezei la pacientul care se poate ajuta > Rulai aleza curata in latime > Ridicai patura asezand-o in triunghi de o parte > Rulai aleza murdara > ntinderi cearaful si materialul impermeabil > Derulai aleza curata fixand-o sub saltea > Trecei de partea opusa a patului > Cerei pacientului sa-si ridice trunchiul in arc daca poate sau susinei regiunea lombara a pacientului cu mana dinspre cap > Tragei aleza murdara introducand-o in sacul de rufe murdare > Derulai rapid restul alezei curate si fixati-o sub saltea de partea cealalta a patului > Rearanjati patul punnd totul in ordine b) Schimbarea alezei Ia pacientul care nu se poate ajuta > Procedai ca in cazul schimbrii cearafului de pat in lungime ( fisa nr. 2.2.) > Controlri starea regiunii sacrate, se maseaza cu alcool si se pudreaza cu talc 20
c) Schimbarea alezei mpreuna cu materialul impermeabil > Procedai ca in cazul schimbrii lenjeriei de pat cu pacientul in decubit lateral > Pregatiti aleza si muamaua rulandu-le impreuna in latime > Introduceti lenjeria murdara in sacul special > Efectuati pliul de confort la picioarele pacientului ( acesta da lejeritate micrilor pacientului fara sa se dezveleasca) > Introduceti patura si cearaful de ju r imprejurul patului
NGRIJIREA PACIENTULUI
> Aezai pacientul in poziie comoda > Observai faciesul pacientului si masurati pulsul > Intrebati pacientul daca este obosit sau daca are dureri
NOTAREA PROCEDURII
Notati: > Procedura in planul de ngrijire si in fisa de proceduri > Numele i prenumele persoanei care a efectuat procedura > Data i ora, eventuale constatari privind starea tegumentelor, controlul sfincterelor
REORGANIZAREA .'LO C U LU ID E m :V --T 'N ro N C v /
> > > > > >
Colectati lenjeria murdara in cos Reaezai noptiera si scaunele la locul lor Scoateti sacul cu lenjerie murdara din salon Aerisii salonul Indepartati mnuile Spalati-va pe mini
21
>
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII /
gry_
>
Rezultate ateptate/dorite: Procedura si-a atins scopul - Pacientului i s-a asigurat confortul necesar - Pacientul este destins cu facies relaxat, comportament adecvat, simtindu-se in sigurana Rezultate nedorite / ce facei - Pacient nemultumit, moracanos, prezint disconfort din cauza agitatiei, s-au format cute care-1 deranj eaza o Rezervai mai mult timp pentru a sta de vorba cu pacientul o Verificai cu grija lenjeria sa fie bine intinsa Pacientul refuza sa i se schimbe aleza o Apelai la nevoie la o persoan semnificativa pentru bolnav, care sa va ajute sa stabiliti relaii de colaborare.
22
FISA Nr. 2.4.
SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP IN CAZUL PACIENTULUI IMOBILIZAT Schim barea pijam alei-
Meninerea strii de igiena si confort Prevenirea escarelor de decubit Creterea demnitatii pacientului Pastrarea identitatii
> > > > >
Pijama incalzita Cuvertura Pudra de talc Sac pentru lenjeria murdara Mnui de unic folosin
a) PSIHICA > Informai pacientul si explicati-i necesitatea procedurii > Explicai pacientului cum poate participa Ia procedura > Obinei consimtamantul informat PREGTIREA PACIENTULUI b) FIZICA > Asigurai intimitatea si respectati pudoarea > Intrebati pacientul daca are nevoie de plosca sau urinar inainte de procedura
23
> Aezai lenjeria curat pe un scaun n apropierea patului > Obinei informaii despre posibilitile de mobilizare a pacientului > Apreciai resursele fizice ale pacientului > Explicai-i procedura > Pliai ptura la picioarele pacientului > nvelii pacientul cu un pled nclzit > Splai-v minile, mbrcai mnui de cauciuc a) Dezbracarea si imbracarea bluzei la pacientul care se poate ridica in poziie sezand > Descheiai nasturii pijamalei > Ridicai pacientul in poziie sezand > Rulai pijamaua de la spate spre ceafa si treceti-o peste cap rugnd pacientul sa flecteze capul > Rulai fiecare maneca si imbracati pe rand braele > Scoateti minile in afara mnecilor > Ridicai bluza pe spatele bolnavului si imbracati umerii > Frictionati uor spatele pacientului > ncheiai nasturii b) Dezbracarea si imbracarea bluzei la pacientul care nu se poate ridica > Descheiai nasturii > Intoarceti pacientul in decubit lateral si dezbracati braul eliberat > ntoarcei pacientul in decubit lateral invers si dezbracati celalalt brat indepartand bluza > Meninei pacientul in decubit lateral > Rulai maneca si imbracati braul liber > Intoarceti cu blndee pacientul in decubit lateral invers si imbracati celalalt brat intinzand bluza pe spate > Aducei pacientul in decubit dorsal > ncheiai nasturii c) Indepartarea si imbracarea pantalonilor > Ridicai regiunea lombosacrata a pacientului si trageti cu grija pantalonii spre picioare > Aezai pacientul pe pat > Ridicai uor membrele inferioare si continuati dezbracarea > Punei pantalonii murdari in sac > Observai aspectul membrelor inferioare > Rugai persoana care va ajuta sa ridice membrele inferioare ale pacientului > Imbracati pe rand fiecare membru si trageti pantalonii pana aproape de ezut > Cobori si aezai pe pat membrele inferioare > Ridicai regiunea fesiera si trageti in sus pantalonii > Verificai daca cearaful e bine intins > ncheiai nasturii 24
n g r ij ir e a
PACIENTULUI
> Aezai pacientul in poziie comoda > Observai faciesul, masurati pulsul > Refaceti patul si inveliti pacientul cu patura > Verificai daca pacientul se simte bine
REORGANIZARE A LOCULUI DE MUNCA
> Notati in fisa/planul de ingrijiri: procedura, data, ora orice observaie legata de starea si reacia pacientului
NOTAREA PROCEDURII
> Indepartati sacul cu lenjerie murdara > Indepartati invelitoarea > ndeprtai mnuile i spalati-v minile
EVALUAREA PROCEDURII
|g r
Rezultate ateptate Schimbarea s-a fcut fara incidente - Pacientul exprima starea de confort, nu are dureri - Nu se observa modificri la nivelul tegumentelor > Rezultate nedorite / Ce facei - Pacientul prezint eritem la nivelul punctelor de sprijin o aplicai pudra de talc o schimbai poziia pacientului - Pacientul reclama manevre brutale si oboseala, dureri o linistiti pacientul, ramaneti o vreme langa el o administrai un calmant daca medicul recomanda - Lenjeria nu este bine intinsa, pacientul acuza jena o se reaseaza patul dupa schimbarea lenjeriei, se intind bine cearceafurile
>
25
FISA Nr. 2.5.
SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP IN CAZUL BOLNAVULUI IMOBILIZAT -IISchim barea cam asii de noap te -
Meninerea strii de igiena si confort Prevenirea escarelor de decubit Creterea demnitatii pacientului Pastrarea identitatii
> > > > >
Camasa de noapte incalzita Cuvertura Pudra de talc Sac pentru lenjeria murdara Mnui de unic folosin
a) PSIHICA > Informai pacientul si explicati-i necesitatea procedurii > Explicai pacientului cum poate participa la procedura > Obinei consimtamantul informat b) FIZICA > Asigurai intimitatea si respectati pudoarea > Intrebati pacientul daca are nevoie de plosca sau urinar inainte de procedura
> Aezai lenjeria curata pe un scaun in apropierea patului > Obinei informaii despre posibilitile de mobilizare a pacientului > Apreciai resursele fizice ale pacientului > Explicai procedura > Pliai patura la picioarele pacientului > nvelii pacientul cu o cuvertura incalzita > Spalati minile 26
A. La bolnavul care se poate ridica in poziie sezand a) Dezbracarea camasii >- Ridicai ezutul pacientului si trageti in sus camasa > Ridicai apoi pacientul in poziie sezanda daca este posibil > Rulai camasa pana la ceafa si treceti camasa peste cap > Scoateti mnecile prin coborarea braelor > Introduceti camasa murdara in sacul de rufe > Observai punctele de sprijin > Pudrai cu talc b) Imbracarea camasii > Rulai camasa curata de la poale ctre guler > Rulai pe rand fiecare maneca si imbracati braele > Treceti camasa curata si calda deasupra capului lasand-o sa alunece pana langa ezut > Ridicai ezutul si intindeti bine camasa > ncheiai nasturii > Intindeti si fixai bine cearaful de pat B. La bolnavul care nu se poate ridica schimbarea se facc de ctre doua persoane: a) Dezbracarea camasii > Ridicai ezutul introducnd minile sub regiunea fesiera si trageti cat mai mult camasa spre regiunea lombara V Intoarceti pacientul cu blndee in decubit lateral si strangeti camasa pana la axila > Readucei pacientul in decubit dorsal, apoi decubit lateral de partea opusa si strangeti camasa > Readucei pacientul in decubit dorsal, ridicai uor umerii si trageti camasa peste cap > Dezbracati braele > Introduceti camasa murdara in sac b) Imbracarea camasii > Rulai camasa de la poale spre guler > Rulai pe rand fiecare maneca si imbracati braele >- Ridicai capul si umerii pacientului si treceti camasa peste cap > Intoarceti cu blndee pacientul in decubit lateral si intindeti camasa > Readucei pacientul in decubit dorsal si apoi decubit lateral de partea opusa si procedai la fel > Aezai pacientul in decubit dorsal, ridicai si intindeti bine camasa si incheiati nasturii V Intindeti si fixai bine cearaful de pat
27
> Aezai pacientul in poziie comoda (sau in poziia recomandata de medic) > Observai faciesul pacientului, masurati pulsul > Intrebati pacientul daca este obosit sau daca are dureri
REORGANIZAREA LOCULUI DE VIUNCA :
> Indepartati invelitoarea si acoperii pacientul cu ptura > Indepartati sacul cu lenjerie murdara > ndeprtai mnuile i spalati-v minile
NOTAREA PROCEDURII
> Notati in fisa/planul de ingrijiri: - procedura, data, ora orice observaie legata de starea si reacia pacientului
Rezultate ateptate Schimbarea s-a.facut fara incidente Pacientul exprima starea de confort, nu are dureri Nu se observa modificri la nivelul tegumentelor Rezultate nedorite / Ce facei Pacientul prezint eritem la nivelul punctelor de sprijin o aplicai pudra de talc o schimbai poziia pacientului - Pacientul reclama manevre brutale si oboseala, dureri o linistiti pacientul, ramaneti o vreme langa el o administrai un calmant daca medicul recomanda Lenjeria nu este bine ntinsa, pacientul acuza jena o se reaseaza patul dupa schimbarea lenjeriei, se ntind bine cearafurile Observaii: o daca bolnavul este incontient, folosii o bluza de pijama care sa nu ajunga sub regiunea fesiera a acestuia o dupa schimbarea lenjeriei de corp aplicai pe pat aleza si muama
>
> -
28
FISA Nr, 2.6.1.
hj^j,
TOALETA PACIENTULUI IMOBIUZAT BAIA PARIALA LA PAT

Meninerea pielii in stare de curenie Prevenirea apariiei leziunilor cutanate Asigurarea strii de igiena si confort a pacientului prin spalarea ntregului corp pe regiuni, descoperind progresiv numai partea care se va spala
> Paravan > Sort de unica folosina pentru nursa/e > Masa mobila pentru materiale, acoperita cu un camp > Trei prosoape de culori diferite > Manusi de baie de culori diferite(fata, trunchi si membre, organe genitale) > Manusi de unica folosina > Spun neutru si sapuniera > Perii de unghii > Foarfece pentru unghii/ pila de unghii > Perie de dini / pasta de dini > Pahar pentru spalat pe dini > Pahar cu soluie antiseptica pentru gargara > Lighean/bazin cu apa calda / termometru de baie > Plosca (bazinet), gleata pentru apa murdara > Muama, aleza > Cuvertura de flanela/un cearaf > Alcool mentolat > Pudra de talc > Deodorant > Pijamale si lenjerie de pat curate > Sac pentru lenjeria murdara
29
a) PSIHICA > Informai si explicai pacientului procedura > Stabiliti de comun acord cu pacientul ora efecturii toaletei tinand seama de orarul mesei, investigaiilor, tratamentului > Obinei consimtamantul informat si aflai preferinele sale in legtur cu igiena b) FIZICA > Apreciai starea pacientului pentru a evita o toaleta prea lunga, obositoare > Daca starea pacientului ii permite incurajati-1 sa se spele singur, asigurandu-i independenta si ajutati-1 doar la nevoie > Asigurai intimitatea pacientului > Intrebati pacientul daca dorete sa i se serveasca
urinarul san nlnsr.a
EFECTUAREA PROCEDURH
>- Asigurati-va ca temperatura din salon este peste 20 C > Asigurati-va ca geamurile si usa sa fie inchise pe tot timpul procedurii > Aezai paravanul in jurul patului > Umplei bazinul 2/3 cu apa calda (37C 38C), controlnd temperatura apei cu termometrul de baie > Aezai pacientul in poziie decubit dorsal > Dezbracati si acoperii cu cearaf si flanela > Pliai patura si asezati-o pe un scaun sau pe pat la picioarele bolnavului > Descoperii progresiv numai partea care se va spala > Indepartati una dintre perne, iar pe cealalta acoperiti-o cu o muama si cearaf, sau aleza > Punei in fata bolnavului un prosop pentru a proteja invelitoarea
RESPECTATI ORDINEA IN CARE SE VA EFECTUA TOALETA
> Spalati-va minile > Imbracati prima manusa de baie, umeziti-o, si spalati ochii de la comisura interna la cea externa; folosii parti separate din manusa pentru fiecare ochi > Stergeti imediat cu primul prosop > Spalati fruntea de la mijloc spre tmple
30
>
Spalati cu micri circulare regiunea~iw 7~ 1 perinazala Penwala > Insistati la urechi in anurile pavili0nulu- si regiunea retroauriculara > Spalati cu/fara spun, limpezii de cateva ori cu apa si stergeti imediat > Spalati gatul, limpezii >- Uscai prin tamponare cu prosopul > Schimbai apa si manusa Spalati cu micri ferme, evitnd gadilarea pacientului; insistati la axile Limpezii si uscai foarte bine; folosii j pacientul dorete 0 0rant, daca Insistati la femei, Ia pliurile submamare Observai respiraia pacientului si eventual ale pielii sau alte modificri a e Staii Acoperii toracele si membrele superioare
PARTEA ANTERIOARA a TORACELUI '
MEMBRELE SUPERIOARE
Mutati muamaua si aleza si intindeti-le subiii -------- superior, desupra invelitorii Membrul I > Spalati prin micri lungi si blnde; inc articulaia pumnului spre umr, stinuian^ e * circulaia venosa ast^e^ > Limpezii cu apa si stergeti imediat cu aj h , > Daca este posibil aezai mana pacientul ' ProsoP cu apa calda, pentru a taia mai uor uneh"! m ^la2^ nu' pentru a le curata; spalati raana pacientul ^ ^ insistnd in spatiile interdigitale; linrne7y- ^ Sapun uscai foarte bine. 11 cu aPa si > Spalati celalat membru superior dupa a i principiu 1
Dezvelii abdomenul pacientului
> Insistati la nivelul pliurilor inghinale, und

a b d o m e n u l
transpiraiei si lipsei de igiena a unor pers ator* ta aparea foarte uor iritatii ale pielii. 3ne Pot > Insistati la nivelul ombilicului care la poate fi foarte murdar; procedai astfel Palent* a) Indepartati depozitul de murdrie cu ajuto l tampon de vata, imbibat in benzina si - Unu
porttam pon ra< *peu
b) Spalati ombilicul cu apa si sapun c) Uscai foarte bine si ungei regiunea cu vas Y > Acoperii pacientul cu cearaful si flanela ^ ^
> > PA RTEA PO STE R IO A R A A T O R A C E L U I SI R EG IU N EA ACRATA > >
> > >
>
Aezai pacientul in poziie de decubit lateral, fiind sustinut de o alta nursa Mutati muamaua si aleza si intindeti-le sub trunchiul pacientului Spalati, limpezii si uscai regiunea Masai spatele pacientului cu alcool mentolat; observai proeminentele osoase si verificai starea pielii in punctele de sprijin Aplicai pudra de talc intr-un strat foarte subire Acoperii spatele pacientului Spalati regiunea anala dinspre fata spre spate, astfel incat sa evitati contaminarea regiunii perineale; limpezii si uscai foarte bine regiunea Observai atent starea pielii in zonele predispuse apariiei escarelor
M EM BRELE
IliJFERIOARE
>- nlocuii apa, manusa de baie si prosopul cu altele curate > Intindeti muamaua si aleza sub jumatatea inferioara a pacientului > Readucei pacientul in decubit dorsal, > Insistati la nivelul genunchiului, plicii poplitee, in regiunea tendonului lui Ahile si a calcaneului > Spalati cu apa si spun prin micri blnde dinspre glezna spre sold pentru a stimula circulaia venoasa; ATENTIE! NU SE MASEAZA! > Dupa fiecare sapunire limpezii bine cu apa si uscai cu prosopul > Observai atent starea pielii in zonele predispuse apariiei escarelor > Spalati picioarele prin introducerea lor intr-un bazin cu apa, aezat pe pat; protejati patul cu muamaua; aceasta metoda usureaza curatirea si taierea unghiilor > Pudrai intr-un strat foarte subire plicile naturale > Taiati unghiile > Acoperii pacientul cu cearaful si flanela
32
ORGANELE GENITALE SI REGIUNEA . \ PERINEALA
ncheie toaleta la pat a pacientului;daca starea generala a pacientului ii permite, acesta se poate spala singur, in timp ce asistenta va controla daca s-a efectuat corect. > nlocuii apa, manusa de baie si prosopul cu altele curate > Imbracati manusa de unica folosina > Aezai bolnavul in poziie ginecologica > Izolai patul cu muama si aleza pe care le introduceti sub regiunea sacrata > Introducei plosca sub pacient > Imbracati manusa de baie peste manusa de cauciuc > Spalati regiunea genitala dinspre anterior spre posterior, evitnd regiunea anala; folosii spun neutru (neiritant pentru piele si mucoase) > Limpezii cu apa curata foarte atent pentru indepartarea spunului; se poate face cu ajutorul unui jet de apa turnat dintr-o cana > Puteti folosi tampoane si o pensa porttampon, avand grija sa curatati toate pliurile si sa schimbai des tampoanele pentru a nu transporta germeni dinspre regiunea anala spre cea genitala > Indepartati bazinetul de sub pacient si stergeti foarte bine organele genitale si regiunea din jur folosind al treilea prosop IN TIMPUL PROCEDURII EXAMINAI TEGUMENTELE SI OBSERVAI EVENTUALE MODIFICRI (ROSEATA/ IRITATIE)
NGRIJIREA
* PACIENTULUI
> Frictionati cu alcool mentolat, in special regiunile predispuse la escare, pentru activarea circulaiei sanguine > Schimbai lenjeria de corp si pat si intindeti bine patura pentru a nu jena pacientul >- Acoperii pacientul si asigurati-va ca este intr-o poziie de confort fizic si psihc > Supravegheai funciile vitale > Daca pacientul este purttor de sonde asigurati-va ca sunt permeabile si bine pozitionate
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCA
> Strangeti materialele folosite si lenjeria murdara in recipiente speciale > Curatati materialele in vederea dezinfectiei si depozitarii > Indepartati mnuile si spalati-va minile
NOTAREA PROCEDURII
Notati: y Data i ora efecturii, numele persoaneicare acorda ingrijirea y Orice fel de modificri ale aspectului pielii si informai medicul y Masurile de prevenire ale escarelor y Nivelul de participare al pacientului la efectuarea toaletei y Eventualele modificri ale funciilor vitale
Rezultate dorite > Observai reacia pacientului la efectuarea toaletei > Starea de mulumire si de confort a pacientului rasplateste pe deplin munca dumneavoastra > Pacientul nu prezint modificri ale tegumentelor Rezultate nedorite/ce facei? > Pacientul acuza dureri in timpul manevrelor Lucrai blnd, cu micri lente si comunicai permanent cu pacientul Rezervati-va suficient timp pentru a nu apela la manevre grabite/brutale Consultati medicul daca poate fi administrat un calmant > Pacientul prezint eritem la nivelul punctelor de sprijin fiind predispus la escare Stabiliti masuri concrete de prevenire si combatere a escarelor(masaj, schimbarea poziiei, pudrarea cu talc, etc.) Comunicai informaiile semnificative colegelor care asigura continuitatea ingrijirilor > Pacientul prezint iritaie la nivelul plicilor Evitai transpiraia si umezeala Aplicai unguente recomandate de medic
34
FISA Nr. 2.6.2.
'
'!
NGRIJIREA OCHILOR
Prevenirea infeciilor oculare si indepartarea secreiilor Meninerea ochiului umezit (corneea expusa la pacienii comatosi sau paralizai)
> Soluie de ser fiziologic, soluie acid boric > Soluie de Vit. A si picurator > Lacrimi artificiale sau unguent oftalmic, prescris de medic > Tampoane de tifon/ comprese sterile > Pansament steril si banda adeziva nealergica > Manusi de unica folosina
a) PSIHICA > Informai pacientul si explicai necesitatea daca acesta este colaborant > Obinei consimtamantul informat b) FIZICA > Aezai pacientul in decubit cu capul uor intors spre ochiul care va fi spalat primul > Efectuati ingrijirea in cadrul toaletei zilnice sau independent
> Spalati-va minile si imbracati mnuile > ndepartati secreiile sau crustele aderente de gene/pleoape prin tergere uoara de Ia comisura externa spre cea interna folosind un tampon steril imbibat in ser fiziologic > Folosii un nou tampon steril pentru fiecare tergere pana cand ochiul este curat > Repetati procedura si pentru celalalt ochi inclinand uor capul > Instilati lacrimi artificiale sau unguent uftalmic la indicaia medicului 35
Rugai pacientul sa inchida ochii si apoi aplicai soluie de Vit. A pe pleoape, protejnd astfel pielea fragila > Pentru a menine ochii umezii, aplicai un pansament steril imbibat in ser fiziologic si fixati-1 cu banda adeziva; pansamentul se va schimba frecvent 1 n cazul pacientului comatos se urmeaza aceiai pasi descrisi mai sus, nursa fiind cea care va deschide pleoapele pacientului, folosind cate o compres steril pentru fiecare pleoapa. > Instilati in sacul conjunctival cate o pictur de vit. A de2ori/zi
>
> >
Schimbai frecvent pansamentul Repetati ingrijirea conform orarului stabilit de medic
REORGANIZAREA LOCULUI DE DCULUI1 MUNCA
>
Colectati materialele folosite in recipiente speciale, mai ales daca secreiile sunt purulente > Indepartati mnuile > Spalati minile
NOTAREA PROCEDURII
Notati in fisa/planul de ngrijiri: > Data, ora, soluiile medicamentoase folosite > Aspectul secreiilor; daca s-au recoltat probe pentru examenul de laborator
> > -
Rezultate ateptate Procedura s-a desfasurat fara incidente Corneea este umeda Rezultate nedorite / Ce facei Pacientul este agitat, exist risc de lezare a corneei o Linitii pacientul i solicitai ajutor o Nu v apropiai prea mult de ochiul pacientului Pacientul prezint cruste o Aplicai comprese umezite, cldue i ndeprtai apoi cu blndee
36
Meninerea penneabilitatii cailor respiratorii superioare si prevenirea apariiei leziunilor la pacienii cu sonda nazofaringiana sau nazogastrica Indepartarea secreiilor si crustelor
> Tava medicala > Tampoane sterile montate pe beioare > Soluie sterila de ser fiziologic > Soluie de apa oxigenata diluata > Tavita renala > Manusi de unica folosina a) PSIHICA > Informai pacientul si rugati-1 sa nu se mite > Explicati-i pacientului colaborant cum poate participa la executarea procedurii > Obinei consimtamantul informat b) FIZICA > Aezai pacientul in decubit dorsal > Rugati-1 sa-si intoarca uor capul intr-o parte
> > > EFECTUAREA PROCEDURU
Spalati-va minile si imbracati mnuile Curatati fiecare fosa nazala cu cate un tampon steril imbibat in ser fiziologic Daca pacientul prezint sonda nazofaringiana sau nazogastrica: dezlipii romplastul cu care este fixata sonda retrageti sonda cca 5-6cm curatati tubul cu un tampon de urmele de romplast indepartati crustele de pe mucoasa nazala cu un tampon umezit in H2 O 2 reintroducei sonda gastrica; sonda pentru oxigenoterapie se poate reintroduce in cealalta fosa nazala fixai sonda 37
> Controlri funcionalitatea sondelor dupa curatarea mucoasei nazale > Supravegheai respiraia pacientului > Observai aspectul mucoasei > Strangeti materialul folosit in recipiente speciale > Indepartati mnuile > Spalati minile
REORGANIZAREA LOCULUI DE ' > MUNCA ;
NOTAREA PROCEDURII
Notai: > Data i ora, observaiile fcute > Ora reintroducerii sondei
> Rezultate ateptate - Procedura se desfasoara fara incidente Caile respiratorii sunt libere, respiraia se face normal - Nu sunt leziuni pe mucoasa > Rezultate nedorite / Ce facei - Mucoasa nazal sngereaz o Informai medicul pentru a stabili conduita o Acionai conform prescripiei
38
FISA Nr.2.6.4.
NGRIJIREA
u r e c h il o r
Meninerea strii de curenie a pavilionului urechii si a conductului auditiv extern Indepartarea depozitelor naturale(cerumen) sau a celor patologice
> > > > > >
Tava medicala Tampoane montate pe betisoare Tavita renala Apa si spun Manusa de baie Prosop
a) PSIHICA > Informai pacientul i explicai necesitatea procedurii > Obinei consimtamantul informat b) FIZICA > Aezai pacientul in decubit dorsal si rugati-1 sa-si intoarca uor capul intr-o parte
>
EFECTUAREA r PROCEDURII
Curatati conductul auditiv extern cu un tampon uscat executnd cu blndee micri de rotatie > Curatati fiecare ureche cu un tampon separat > Spalati pavilionul urechii cu manusa de bumbac cu spun si insistati in anurile pavilionului si regiunea retroauriculara > Observai eventuale iritatii retroauriculare sau leziunile produse prin compresiune la bolnavii imobilizai > Limpezii si uscai bine cu prosopul, conductul si pavilionul urechii
39
> Introduceti un tampon de vata absorbant in conductul auditiv extern > Asigurai confortul pacientului
> Strangeti materialul folosit in recipiente speciale > Indepartati mnuile si spalati-va minile
>
Notati: Data, ora, observaiile fcute
> Rezultate ateptate Pacientul nu acuza discomfort > Rezultate nedorite / Ce facei pacientul acuz dureri - pacientul prezint secreii otice o anunai medicul pentru a solicita un consult de specialitate dac este cazul
FISA Nr. 2.6.5.
NGRIJIREA
c a v it a t iib u c a l e
Indepartarea plcii bacteriene Evaluarea strii de sanatate orala Reducerea posibilitilor de infecie Indepartarea gustului si mirosului neplcut al cavitatii bucale Sa promoveze confortul pacientului si educarea acestuia cand este posibil
A. LA BOLNAVUL CONTIENT > > > > > > > > Periua personala Pasta de dini cu fluor Pahar cu apa Tavita renala(recipient) pentru apa folosita Ata dentara ervetele de hrtie, prosop, muama Apa de gura, daca e solicitata Tava pentru materiale
a) PSIHICA > Informai pacientul si explicai necesitatea meninerii igienei cavitatii bucale > Apreciai resursele fizice ale pacientului pentru a stabili modul de participare a acestuia, capacitatea de autonomie, starea mintala > Obinei consimtamantul informat b) FIZICA >- Aezai pacientul in poziia adecvata: a) Sezand si punei un prosop in jurul gatului, daca starea permite b) Decubit lateral cu capul uor ridicat si sprijinit pe o perna protejata cu prosop
41
E FEC T U A R EA : | F P R 0C E D U R I1 2r_
> Aducei materialele pregtite langa bolnav > Ajutati pacientul sa se aeze in poziie adecvata strii sale > Servii pacientului periua cu pasta si paharul cu apa > Susinei tavita renala sub barbia pacientului sau in aproprierea fetei acestuia aezata pe perna acoperita cu muama si prosop > Sfatuiti pacientul sa perie dinii timp de 2-3 minute in sens vertical, pe ambele fete pentru indepartarea depozitelor sau resturilor de alimente > Invitati pacientul sa-si clateasca gura cu multa apa si la sfarsit cu apa de gura daca dorete > Oferii pacientului aezat in decubit o cana cu cioc sau cu un tub de suctiune
B.LA BOLNAVUL IN CONTIENT > > > > > > > > > > > > Periua personala Pasta de dini cu fluor Prosop Tampoane pe porttampon Deschiztor de gura Comprese de tifon sterile Apa boricata, glicerina boraxata 2%, glicerina boraxata cu stamicin Spatula linguala Tavita renala Manusi de unica folosina Vaselina pentru buze Seringa pentru aspirarea lichidului
PR EG A TIR E A
PR EG A TIR E A PA CIEN TU LU I
> Luai in considerare diagnosticul, tratamentul, dieta > Observai starea pacientului si apreciai nevoia de ingrijire, starea de hidratare, aspectul buzelor > Pacientul fiind necolaborant, ingrijirea se realizeaza de ctre nursa FIZ IC A > Aezai pacientul in decubit lateral, cu toracele uor ridicat; daca nu este posibil intoarce-ti capul intr-o parte
42
> Spalati minile si imbracati manusi > Aducei materialele langa pacient > Protejati perna cu un prosop si aezai alaturi tavita renala si o seringa pentru aspiraie > Indepartati maxilarele cu ajutorul unui deschiztor de gura si fixai intre molarii din spate pentru a menine gura deschisa > Periai suprafaa externa a dinilor folosind o cantitate mica de pasta si apa > Aspirai cu seringa lichidul pentru a nu ajunge in caile respiratorii > Renunai la pasta si periua daca exista riscul de aspirare in caile respiratorii > Folosii o spatula linguala si tampoane pentru a indeparta obrajii si buzele si pentru a curai mucoasa bucala > Curatati suprafaa interna a dinilor si limba, bolta palatina folosind tampoane cu glicerina boraxata > Observai mucoasa orala, starea gingiilor si dinilor, limba > Stabiliti ngrijirile ulterioare in funcie de constatare > Ungei buzele cu vaselina
> Asigurai pacientului o poziie adecvata in raport cu starea sa generala > Asigurai hidratare corespunztoare pentru a preveni uscarea buzelor si mucoasei bucale Indepartati materialele folosite colectnd in containere speciale pe cele cu potential de infecie > Plasai obiectele bolnavului in noptiera > Indepartati mnuile > Spalati minile Notati in fisa/planul de ngrijiri: > Data, ora, soluiile folosite > Aspectul mucoasei, existenta eventualelor leziuni, sangerarea gingiilor, mirosul, depozite Rezultate ateptate > Pacientul nu prezint leziuni la nivelul mucoasei bucale > Nu sunt semne de apariia candidozei bucale Rezultate nedorite/ce facei? > Aspirarea lichidului in caile respiratorii o anunai medicul. > Lezarea mucoasei bucale si dinilor cu deschiztorul sau porttamponul o Lucrai cu atentie, solicitati aiutor la nevoie >
REORGANIZAREA : LOCULUI DE M UNCA-
NOTAREA PROCEDURII
Meninerea igienei protezei si a cavitatii orale
> > > >
Pahar mat Periua Pasta de dini Manusi de unica folosina
> Rugai pacientul contient sa-si scoata proteza, sa o curee si noaptea sa o puna intr-un pahar propriu netransparent > Asigurai intimitatea acestuia daca se jeneaza sa-si scoata proteza in prezenta altor persoane > In cazul bolnavului incontient: Imbracati manusi de unica folosina Prindei proteza cu o bucata de tifon si indepartati-o cu blndee Spalati proteza cu pasta si periua Pastrati proteza intr-un pahar special, mat Redai pacientului proteza cand isi recapata starea de contienta - clatiti proteza inainte de a o reda
44
FISA Nr. 2.6.7.
NGRIJIREA
u n g h iil o r
Se face in cadrul baii pe regiuni sau separat, dupa caz pentru: Indepartarea depozitului subunghial Evitarea leziunilor prin grataj la pacienii cu prurit Obinerea unei aparente ingrijite a pacientului
PREGATIREA, MATERIALELOR
> > > > >
Apa si sapun, bazin(lighcan) Periua de unghii Forfecuta si pila de unghii Prosop, aleza Manusi de unica folosina
a) PSIHICA > Informai pacientul asupra necesitatii procedurii > Obinei consimtamantul informat b) FIZICA > Aezai pacientul in poziie de decubit dorsal cat mai comod
"
> Spalati-va minile si imbracati mnuile > Introduceti mana/piciorul pacientului in bazinul cu apa calda si sapun pentru cca 5 minute > Aezai apoi mana/ piciorul pe un prosop, timp in care Introduceti in bazin cealalta mana , respectiv picior > Taiati cu mare atentie unghiile, la nivelul degetului, apoi piliti-le; fragmentele taiate strangeti-le pe o bucata de panza (aleza) sau un prosop EVIT ATI LEZAREA ESUTURILOR ADIACENTE. RISC DE INFECII - PANARITII LA DIABETICI.
45
> Strangeti apoi materialul folosit > Indepartati mnuile si spalati-va minile
NOTAREA PROCEDURII
> Notati: Data, ora, observaiile fcute Observaii privind culoarea, eventualele striatiuni, ingrosari, modificri de forma
EVALUAREA, PROCEDURII
> Rezultate ateptate Pacientul exprima stare de confort
46
FISA Nr, 2.6.8
NGRIJIREA
parului
* , .
A. NGRIJIREA ZILNICA A PARULUI PRIN PIEPTANARE
OBIECTIVELE PROCEDURII ---- K 1-.. )
Meninerea igienei parului si a strii de bine a pacientului Meninerea unui aspect fizic plcut si pastrarea demnitatii
> Pieptene si perie personale > Clame, panglici > Un prosop sau o aleza
a) PSIHICA: > Explicai pacientului/pacientei necesitatea meninerii igienei parului > Evaluai resursele pacientului/pacientei pentru a stabili daca isi poate pieptn singur/singura parul sau au nevoie de ajutor b) FIZICA: > Aezai pacientul/pacienta intr-o poziie in carc-i permite starea generala (sezand sau decubit lateral) > Acoperii umerii sau perna cu un prosop, o bucata de panza, in funcie de poziia pacientului/pacientei
47
> Servii pacientul/pacienta cu materialele necesare si ajutati-i sa se pieptene singuri > Aezai pacientul/pacienta intr-o poziie confortabila > Acoperii umerii sau perna pacientului/pacientei cu un prosop sau aleza > Imbracati manusi daca pacientul prezint leziuni la nivelul scalpului > Pieptanati si periai parul scurt, pe rand pe flecare parte > mprii parul lung sau buclat in suvite si pieptanati dinspre capat spre rdcin firului de par > Impletiti parul lung avand grija sa nu jeneze pacientul/pacienta cand sta in decubit > Observai eventualele leziuni ale scalpului cat si aspectul parului
> Aezai pacientul in poziie confortabila (daca este cazul) > Reaezai parul
K i o
> Indepartati materialele folosite si eventualele fire de par czute
NOTAREA PROCEDURII
Notati: > Notati in planul de ingrijire eventuale leziuni
EVALUAREA EFICACITATII PROCEDURII
.E l.
Rezultate ateptate: > Pacientul exprima stare de confort > Nu prezint leziuni sau parazii Rezultate nedorite / Ce facei > Pacientul prezint parazii o efectuai deparazitarea > Pacientul are urme de snge sau alte substane * nu tiai prul dect dac este absolut necesar; obinei consimmntul
B. NGRIJIREA PARULUI PRIN SPALARE
Meninerea igienei parului si a strii de bine a pacientului Indepartarea excesului de sebum
> > > > > > > > > >
Lighean Galeata pentru colectarea apei folosite Vas cu apa calda, termometru de baie Spun lichid/sampon Muama si aleza Prosoape Uscator de par Perie, pieptene Paravan Manusi de unica folosina
a) PSIHICA: Informai pacientul/pacienta si stabiliri de comun acord ora splrii Evaluai resursele pacientului/pacientei pentru a putea aprecia contributia acestuia. Obinei consimmntul. b) FIZICA: Asigurai poziia n funcie de starea general: 1) sezand, pe scaun cu spatele sau cu fata spre Iavoar(sau in picioare aplecat deasupra lavoarului 2) sezand pe un scaun cu spatar alaturi de care se aseaza al 2-lea scaun pe care se pune ligheanul 3) decubit dorsal cu toracele uor ridicat si cu salteaua indoita sub torace lasand somiera libera spre capatul patului 4) decubit dorsal, orientat oblic, cu capul spre marginea patului
49
LM
> Asigurati-va ca temperatura din salon este de peste20C, geamurile si usa sunt nchise > Asigurai intimitatea izolnd patul cu un paravan > Spalati minile si imbracati mnuile > Procedai n continuare n funcie de poziia aleas i starea pacientului Cu pacientul n poziie eznd > Aezai pacientul pe un scaun sau in fata Iavoarului Cu pacientul n poziie de decubit > Rulai salteaua si acoperii cu muama si aleza partea pe care se sprijin spatele si capul pacientului/pacientei. Aezai ligheanul pe partea de somiera ramasa libera si introduceti capatul liber al muamalei fcut sul pentru a permite scurgerea apei > Aezai pacientul/pacienta oblic pe pat cu capul spre margine. Introduceti sub capul si umerii pacientului/pacientei muamaua si aleza. Aezai galeata pentru colectarea apei murdare in vecinatatea patului si introduceti capatul liber al muamalei fcut sul > Susinei cu o mana (daca este cazul) capul pacientului, iar cu cealalta umezii si samponati parul.Apelai la ajutorul altei persoane (daca este necesar) > Masai uor pielea capului cu vrful degetelor si spalati de 2-3 ori > Limpezii cu multa apa > Acoperii parul cu un prosop cald si stergeti bine
> > > >
Ajutati pacientul/pacienta sa se aeze in pat, pieptanati Verificai daca este cazul funciile vitale Evitati curenii de aer Acoperii capul pacientului/pacientei daca este necesar sau solicita
> Indepartati apa murdara si materialele folosite > Curatati si dezinfectri materialele folosite, asezati-le locul de pastrare > Indepartati mnuile si spalati minile
Notati: > Notati in planul de ngrijire data, observaiile fcute
50 i
L_
Rezultate ateptate > Pacientul exprima stare de confort > Nu prezint leziuni ale scalpului Rezultate nedorite/ce facei? > Pacientul prezint leziuni ale scalpului: informai medicul, eventual se va consulta un dermatolog
51
FISA Nr. 2.7.
> l
SCHIMBAREA POZIIEI PACIENTULUI IMOBILIZAT, ADINAMIC -
> >
Prevenirea complicaiilor (escare, tromboze, incetinirea tranzitului) Promovarea strii de confort
> Perne > Patura facuta sul, suluri din materiale textile > Sprijinitor pentru picioare sau sac de nisip
> Informai pacientul asupra necesitatii schimbrii poziiei > Explicai pacientului importanta schimbrii poziiei la anumite intervale de timp
EFECTUAREA r ; PROCEDURII g |
K
)
Participa 1 sau 2 persoane, una avand rol de coordonator A. 1. Schimbarea poziiei din decubit dorsal in decubit lateral > Identificai pacientul si evaluai resursele acestuia > Aducei materialele auxiliare langa pat > Aezai-va de partea patului spre care intoarceti pacientul > Ridicai patura si pliai-o spre partea opusa > Prindei cu mana dinspre cap umrul pacientului, ridicati-I cu blndee si introduceti patura sub spate (sau un sul) pentru a-1 sprijini > Susinei toracele pacientului pentru a-i asigura stabilitate si cu mana dinspre picioare rotati bazinul si membrele inferioare > Sprijinii spatele pacientului cu un sul de cearaf > Flectati membrul inferior de deasupra si introducet sub el o perna > Acoperii pacientul cu patura si anuntati-1 cand va fi o noua schimbare
52
2. Schimbarea poziiei din decubit lateral in decubit dorsal . > Aezati-va de partea patului spre care este orientat spatele pacientul si rugai o persoana sa va ajute > Prindei pacientul de sub axila si sprijiniti-i capul pe antebrat > Rugai ajutorul sa introduc o mana sub bazinul pacientului > Sincronizati-va micrile si executati o micare de rotatie aducand pacientul in decubit dorsal >- Introduceti sub regiunea lombara si sub genunchi pemue subiri sau materiale textile impaturite pentru a respecta curbura fiziologica a coloanei si pentru a evita hiperextensia membrelor > Lntindeti lenjeria de corp si de pat > Acoperii pacientul > Anunai ora urmatoarei schimbri B 1. Schimbarea poziiei din decubit dorsal in poziie sezand a) de ctre o singura persoana > Indoii/pliati patura si dezvelii pacientul pana la mijloc > Asezati-va fata in fata cu pacientul, rugandu-1 sa intoarca puin capul intr-o parte > Prindei cu o mana regiunea axilara > Imbratisati cu cealalta mana spatele pacientului spijinindu-i capul pe antebrat > Rugai pacientul care are resurse fizice sa va prind de umeri, sa-si flecteze genunchii si sa se sprijine pe tlpi > Comandai micarea de ridicare folosind un cuvnt de indemn (de. Ex. sus) > Ajutati pacientul sa se ridice in timp ce se sprijin si deplasati-1 uor spre capul patului > Sprijinii spatele cu perna sau cu rezematorul mobil al patului > Asigurai meninerea poziiei introducnd un sul sub genunchi si punnd la tlpi un sprijinitor sau un sac de nisip b) de ctre dou persoane > Asezati-va de o parte si de alta a patului > ncruciai antebratele pe spatele pacientului > Introduceti cealalta mana in axila > Comandai micarea de ridicare si executati-o in acelai timp y Fixai poziia cu perne sau cu rezematorul mobil
53
2. Reaezarea pacientului in decubit dorsal din poziia sezand > Indepartati pernele si sulurile > Prindei pacientul ca si in cazul ridicrii > Lasati uor pe spate > Reaezai patul, intindeti lenjeria > Fixai sulurile sub regiunea lombara si genunchi C. Readucerea pacienilor alunecai din poziie semisezand sau sezand > Rugai pacientul sa intoarca fata spre partea opusa > Rugati-1 sa se sprijine pe tlpi si sa se ridice puin la comanda > Introduceti mana sub axile si conducei micarea de ridicare ajutand pacientul sa se deplaseze uor spre capatul patului a) daca avei un ajutor > Asezati-va de o parte si de alta a patului > prindei cu o mana din axila sau incrucisati antebratele pe spatele pacientului > Introduceti cealalta mana sub regiunea fesiera a pacientului si acionai sincron la comanda ridicnd pacientul pana la nivelul dorit > Asigurati-va ca pacientul este relaxat, se simte bine > Verificai lenjeria si materialele auxiliare folosite sa nu jeneze pacientul > Vizitati pacientul intre doua schimbri pentru a vedea dac acuza durere > Masurati daca este cazul: pulsul; TA; respiraia
NGRIJIREA . gff/ PACIENTULUI
REORGANIZAREA LOCULUI DE " ; ' MUNCA
>
Indepartati materialele inutile
NOTAREA PROCEDURII
> Notati orarul schimbrii poziiei si comportamentul pacientului in timpul procedurii > Notati aspectul tegumentelor la nivelul punctelor de sprijin
54
55
FISA Nr. 2.8.
M OBILIZAREA PACIENTULUI
' .
OBIECTIVELE PROCEDURII * *. A
Prevenirea complicaiilor Stimularea tonusului fizic i psihic
1 3
> > > >
Cadru mobil Agtori Baston Crje
P R E 0 TIR E A PC1ENTULUI
pr
a) PSIHIC: > Anunai pacientul i descriei micrile care se vor face > Explicai pacientului importana mobilizrii precoce > Evaluai resursele fizice ale pacientului b) FIZIC: > Ajutai pacientul s se mbrace corespunztor > Msurai pulsul
56
efe ctu a r ea ;
PROCEDURII
&
Consultai medicul privind tipul de mobilizare i durata 1. Mobilizarea pasiv > Facei micri de flexie i rotaie ale capului > Continuai s facei exerciii ale membrelor superioare i inferioare prin micri de flexie, extensie, abducie, adducie, supinaie i pronaic mobilizai toate articulaiile cu blndee > Comunicai cu pacientul pentru a afla dac are dureri i observai faciesul > Masai membrele n sensul circulaiei de ntoarcere > Controlai pulsul 2. Ridicarea n poziie eznd a) n pat > Ajutai pasiv pacientul s se ridice i sprijinii-1 cu perne sau folosii rezemtorul mobil > Montai deasupra patului o agtoare mobil i stimulai pacientul s se ridice, sprijinindu-1 cu perne dac este necesar b) La marginea patului Executarea de ctre o singur persoan > Introducei o mn sub regiunea omoplailor, iar cealalt sub regiunea poplitee > Dac este cazul rugai pacientul s se prind de gtul dumneavoastr > Rotii picioarele pacientului ntr-un unghi de 90 i lsai-le s atrne uor la marginea patului > Observai faciesul pacientului Executarea de ctre 2 persoane > Aezai-v spre capul pacientului i introducei minile sub omoplai > Rugai ajutorul s introduc minile sub regiunea poplitee > Sincronizai micrile i ridicai spatele pacientului rotind picioarele cu 90 i aducei-le la marginea patului > Meninei pacientul n aceast poziie - la nceput cteva minute, apoi cretei treptat timpul > Reaezai pacientul pe pat, executnd micrile n sens invers c) Aezarea pacientului n fotoliu > Aezai pacientul la marginea patului > Oferii pacientului papucii > Aezai fotoliul cu rezemtoarea lateral lipit de marginea patului > Aezai-v n faa pacientului i introducei minile sub axile, rugndu-1 s in capul ntors ntr-o parte 57
Dac avei ajutor, aezai-v de o parte i de alta a pacientului > Prindei fiecare pacientul pe sub axil i ridicai-1 n picioare > Rotii pacientul cu spatele spre fotoliu i aezai-I cu grij n fotoliu > Acoperii pacientul cu un pled dac situaia o cere (temperatur mai sczut n ncpere) > Reaezai pacientul n pat executnd micrile n sens invers d) Ridicarea pacientului n poziie ortostatic > Repetai micrile de aducere a pacientului n poziie eznd, ct mai aproape de marginea patului > Aezai-v de o parte a pacientului i sprijinii-1 de sub axile > Ridicai pacientul n picioare > Observai faciesul pacientului i meninei-1 n ortostatism cteva minute > ntrebai pacientul dac se simte bine > Aezai pacientul pe pat dac acuz ameeli > Reaezai pacientul pe pat executnd micrile n ordine invers e) Efectuarea primilor pai y ntrebai medicul dac pacientul se poate deplasa > Ridicai pacientul mai nti n poziie eznd ct mai aproape de marginea patului i apoi n ortostatism > Sprijinii pacientul de bra i apoi ajutai-1 s fac primii pai prin salon > Cretei distana de deplasare n funcie de de recomandarea medical > Oferii pacientului un cadru mobil daca starea general i permite s se deplaseze singur > Supravegheai pacientul n timpul deplasrii > ncurajai pacientul s se ridice i s se deplaseze pe msur ce starea general permite
>
>
Observai starea pacientului i msurai P, R, TA, dac este cazul y Aezai pacientul n poziie comod > ntindei lenjeria pentru a preveni apariia escarelor
58
r e o r g a n iz a r e a locului de
MUNCA
> Aezai materialele folosite n locurile de depozitare > Splai minile
NOTAREA PROCEDURII
Notati: > Tipul de mobilizare, durata, numrul mobilizrilor, orarul acestora i comportamentul pacientului > Informaii utile legate de recomandrile medicale
>
>
Rezultate ateptate/dorite: - pacientul se mobilizeaz conform programului nu prezint complicaii favorizate de imobilizare Rezultate nedorite Ce facem daca: Pacientul refuz mobilizarea Cercetai cauza - prezint dureri - se teme de durere este slbit - prezint ameeli ncurajai pacientul acordai-i mai mult timp asigurai-1 c suntei acolo pentru a-1 ajuta Administrai un calmant nainte de mobilizare (la recomandarea medicului) acionai cu blndee Reducei durata mobilizrii (dac pacientul se simte slbit sau are ameeli)
59
FISA Nr. 2.9
'
'
CAPTAREA ELIMINRILOR FIZIOLOGICE l PATOLOGICE

FJSA Nr. 2.9.1.
CAPTAREA URINII
> > > > Golirea vezicii urinare la pacientul imobilizat Masurarea cantitatii de urina eliminata Observarea aspectului urinii Obinerea unei mostre de urina pentru examinare
O B IE C T IW E L E PR O C E D U R II
PR EG A TIREA . M A T ER IA L EL O R
> > > > > > >
Paravan Plosca sau urinar Hrtie igienic Materiale pentru toaleta locala (daca este cazul) Muama si aleza pentru proiecia patului Materiale pentru spalarea minilor pacientului Manusi de unica folosina
PR EG A TIR E A PA CIEN TU LU I
PSIH IC A > ncurajai pacientul sa-si invinga jena si sa solicite plosca sau urinarul cand are nevoie > Asigurai pacientul ca-i va fi respectata pudoarea F IZ IC A > Izolai pacientul cu un paravan > Evaluai resursele pacientului ca sa vedei daca poate participa > Aezai pacientul intr-o poziie adecvata care sa-i permit evacuarea
EFEC TU A R EA PR O C E D U R II
1. La pacientul in stare grava, care necesita ajutor > Spalati minile > Imbracati manusi de unica folosina > Ridicai patura > Protejati patul cu muama si aleza > Dezbracati partea inferioara a corpului (daca este cazul) > nclzii plosca sau urinarul prin clatire cu apa calda si uscai prin tergere cu hrtie igienica > Introduceti plosca sub pacient respectnd paii de la captarea materiilor fecale sau aezai urinarul intre coapsele pacientului 2. La pacienii de sex masculin, penisul se introduce in urinar sau se orienteza spre plosca (bazinet) > Lasati pacientul cateva minute singur > Indepartati plosca su urinarul > Ajutati pacientul sa-si spele minile
Ajutau pav.----; imbrace (daca este cazul) > Aezai pacientul intr-o poziie comoda sau intr-o >
poziie recomandata
p a c ie n t u l u i
NGRIJIR
Intindeti lenjeria de corp si de pat > Indepartati aleza sau inlocuit-o daca s-a umezit >
REORGANIZAREA
locului de
Indepartati paravanul Indepartati plosca sau urinarul in vederea golirii care Masurati cantitatea si observai aspectul dupa ce si clatiti plosca sau urinarul
MUNCA
NOTAREA PROCEDURII
> Notati cantitatea, culoarea si aspectul, intreruperea jetului, eventualele senzaii neplcute (jena, usturime)
rezultatul ateptat
> Pacientul isi golete cu uurina vezica, exprima stare > Cantitatea este normala, culoarea glbuie, aspect clar
de confort i nu acuza jena
evaluarea
EFICACITATII
pro cedural
REZULTATE NEDORITE/ CE FACEI? > Urineaza cu dificultate, in cantitate mica, acuza usturimi > Urina este tulbure, decolorata, hipercroma, roie (conine snge) o Se anuna medicul o Se culeg informaii in legtur cu medicamentele administrate care se elimina prin urina si produc modificri
FISA Nr.2.9.2.
CAPTAREA MATERIILOR FECALE
Asigurarea intimitatii pacientului imobilizat in vederea eliminrii asistate a materiilor fecale
> > > > > > >
Paravan Bazinet (plosca) Materiale pentru efectuerea toaletei Hrtie igienica Materiale pentru spalarea minilor pacientului Muama, aleza Manusi de unica folosina
PREGATIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI
a) PSIHICA: > ncurajai pacientul sa-si invinga jena si sa solicite servirea plostii atunci cand are nevoie >- Asigurai pacientul ca i se va respecta pudoarea si intimitatea > Stabiliti cu pacientul un orar (de ex. dimineaa si seara) b) FIZICA: > Aezai pacientul intr-o poziie adecvata > Evaluai resursele pacientului pentru a stabili cum poate participa Spalati-va mailnile Imbracati mnuile de unica folosina Ridicai patura si protejati patul cu aleza si muama Dezbracati pacientul de la brau in jos nclzii bazinetul metalic prin clatire cu apa calda; uscati-I prin tergere cu hrtie igienica Asigurai confortul psihic prin ridicarea capatului cefalic al patului daca starea pacientului o permite Aezai muamaua sub bazinul pacientului/clientului Rugai pacientul sa se ridice sprijinindu-se pe coate si plante Introduceti o mana pe sub mijlocul pacientului pentru a-1 susine
62
> > > > > > > > >
Introduceri plosca/bazinetul sub pacient cu ceaialta mana si asigurati-va ca este bine aezat Solicitri ajutorul unei alte persoane pentru ridicarea pacientului daca starea nu-i permite sa participe Asigurati-va ca la pacienii de sex masculin penisul este orientat in bazinet Acoperii pacientul pana termina actul defecrii Lasati pacientul singur, dar nu va indepartati foarte mult, astfel Lncat sa va poata anuna cand termina Oferiri pacientului hrtie igienica dupa defecare, daca starea acestuia o permite Indepartati bazinetul/plosca, acoperind-o cu un material impermeabil Efectuati la nevoie toaleta regiunii perianale pe alt bazinet special pregtit Oferiri apa, spun si prosop pacientului pentru spalarea minilor daca a folosit hrtie igienica
> >
Indepartati muamaua Cobori cptui cefalic al patului pana la o poziie comoda pentru pacient > Verificai lenjeria de pat si de corp sa nu fie umeda sau cutata > Ajutati pacientul sa imbrace pantalonul de pijama > Aezai pacientul in poziie comoda > Indepartati paravanul si aerisii salonul > Indepartati materialele utilizate si asigurati-va ca plosca a fost golita si curatata > Notai cantitatea eliminata in foaia de temperatura sau in planul de ingrijiri > Descrieri eventuale aspecte patologice ale scaunului (culoare, forma, prezenta sngelui, puroiului, mucusului), prezena durerii Prezentati la vizita scaunul cu aspect modificat > Rezultate ateptate/dorite: Scaunul eliminat de pacient este de aspect si consistenta normale Pacientul prezint stare de confort Rezultate nedorite Ce facei daca: Pacientul/clientul nu poate elimina > Verificai daca sta in poziie comoda > Verificai daca nu prezint fecaloame > Lasati pacientul singur pentru a-i respecta pudoarea si intimitatea > Tnformari medicul 63
>
EVALUAREA EFICACIT ATII PROCEDURII
FISA NR. 2.9.3.
CAPTAREA SPUTEI
OBIECTIVELE \ PROCEDURII W /
Prevenirea raspandirii infeciei Observarea aspectului Obinerea unor mostre pentru examene de laborator
> Pahar conic gradat, scuipatoare sau cutie Petri sterila > Soluie dezinfectanta (pentru inactivarea germenilor) > ervetele de hrtie > Pahar cu apa, tavita renala > Manusi de unica folosina
PSIHICA > Explicai pacientului importanta colectrii sputei pentru prevenirea raspandirii infeciei si protectiei mediului > Instiintati pacientul sa nu inghit sputa FIZICA > Tapotati uor toracele si rugai pacientul sa tuseasca pentru a se desprinde mai uor secreiile
> Identificai pacientul care tuete si expectoreaz > Spalati minile si imbracati manusi de unica folosina > Dati pacientului scuipatoarea sau cutia Petri in care ati pus soluie dezinfectanta cu excepia situatiilor in care se urmrete recoltarea pentru examene de laborator > Instruiti pacientul sa elimine sputa numai in colectorul primit si sa nu arunce pe jos, sa nu scuipe in batista, sa acopere vasul de fiecare data, sa nu pun resturi de igara > Schimbai scuipatoarea/ cutia Petri de cel puin 2 ori pe zi sau de cate ori este nevoie
64
n g r ij ir e a
PACIENTULUI
> Ajutai pacientul imobilizat s-i clteasc gura cu apa pentru a indeparta senzaia de greaa si oferiti-i ervetele de hrtie pentru a se terge > Sfatuiti pacientul sa stea intr-o poziie care sa faciliteze o mai buna respiraie si eliberarea cailor respiratorii
REORGANIZARE ___ A LOCULUI DE W MUNC < :.
Indepartati continutul scuiptorii dupa ce ati observat aspectul, culoarea, cantitatea > Respectati cu strictete precautiunile universale pentru prevenirea transmiterii infeciilor > Asigurati-va ca dupa golire, colectoarele au fost spalate cu apa rece apoi cu apa calda folosind o perie tinuta in soluii dezinfectante > Pastrati scuipatorile in locuri izolate si asigurati-va ca se sterilizeaz corect in vederea folosirii
>
NOTAREA PROCEDURII
IV
Notai: > Cantitatea (masurata cu paharul gradat) daca este necesar > Culoarea, forma si compoziia (roie, roz, bruna, spumoasa, purulenta)
EVALUAREA EFICACITATII PR O C E D U R II!
REZULTATE DORITE > Pacientul respecta recomandrile fcute, nu sunt posibilitati de raspandire a infeciei REZULTATE NEDORITE / CE FACEI? > Pacientul nu este colaborant, nu respecta recomandrile fcute o Rezervati-va mai mult timp pentru a sta de vorba si a educa pacientul o Solicitati ajutorul familiei pacientului daca este necesar > Exist risc de infecii nosocomiale o Aplicai toate precauiunile universale o Informai medicul
65
FISA Nr.2.9.4.
CAPTAREA VRSTURILOR
Evitarea murdririi lenjeriei Evitarea aspirarii coninutului gastric in caile respiratorii
> 2 tavite renale curate, uscate > Muama > Aleza > Pahar cu apa > erveele de hrtie, prosop
PSIHICA > ncurajai pacientul sa respire adanc pentru a reduce puin senzaia de voma > Asigurai pacientul ca sunteti lng el FIZICA > Ridicai pacientul in poziie sezand daca starea permite sau asezati-1 in decubit cu capul intors intr-o parte cu un prosop sau o aleza sub cap
> >
Indepartati proteza dentara daca exista Susinei cu o mana fruntea pacientului iar cu cealalta tavita renala sub brbie sau langa fata pacientului in funcie de poziie
i.
> Oferii pacientului un pahar cu apa sa-si clateasca gura si colectati intr-o tavita renala curata > Stergeti gura pacientului cu un erveel sau oferiti-i erveelul daca starea permite > Ajutati-1 sa se aeze intr-o poziie comoda > Supravegheai atent pacientul aezat in decubit sa nusi aspire continutul stomacal daca vrstur se repeta
66
r e o r g a n iz a r e
A LOCULUI DE MUNC
>- Indepartati tavita renala din salon > Golii, spalati si dezinfectai tavita (daca nu este nevoie sa pastrati continutul) > Spalati minile
NOTAREA PROCEDURII
Notati: > Data, ora >- Continutul (mucos, alimentar, bilios, fecaloid, snge) > Cantitatea, mirosul > Simptome premergtoare > Alte acuze ale bolnavului
EVALUAREA * EFICACITATII PROCEDURII
REZULTATE ATEPTATE > Pacientul exprima starea de confort, fara senzaie de voma REZULTATE NEDORITE / CE FACEM? > Senzaia de voma se menine, vrstur se repeta o Sfatuiti pacientul sa respire adanc o Nu servii aceeai tavita care conine voma deoarece simpla vedere declaneaz reflexul de voma o Anunai medicul > Vrstur conine snge, resturi de medicamente sau alimente o Pastrati vrstur si prezentai-o medicului o Recoltati o mostra din vrsturile care conin resturi de medicamente sau alimente ingerate (daca este indicat)
CAPITOLUL III. ALIMENTAREA PACIENTULUI
Asigurarea necesitilor calorice si calitative in funcie de varsta si starea organismului Favorizarea procesului de vindecare, consolidarea rezultatelor terapeutice si prevenirea cronicizarii unor imbolnaviri
> Vesela si tacamuri > Cana simpla > Cana speciala cu cioc sau in funcie de starea pacientului, tub pentru administrarea lichidelor > Tava, crucior pentru alimente > Alimente conform regimului recomandat > ervetele de masa > 2 prosoape (ervete) pentru protectia lenjeriei de corp si pat
Ml
CULEGETI DATE DESPRE: > Afeciune, regim, orarul meselor, repartizarea alimentelor pe mese > Posibilitile de mobilizare, daca pacientul este imobilizat, daca are indicaie de repaus > Posibilitatea de a-si folosi membrele superioare si nivelul de autonomie (se poate alimenta singur-activ, sau este alimentat de alta persoana- pasiv) > Efectuarea unor examene care impun un anumit regim sau restrictii alimentare inainte sau dupa acestea > Administrarea unor medicamente inainte, in timpul mesei sau dupa masa > Preferinele alimentare ale pacientului
68
PSIH ICA > Stimulati autonomia > Explicai pacientului importanta alimentaiei si a respectrii regimului pentru evoluia favorabila a bolii FIZIC A >- Respectati recomandrile cu privire la mobilizare si asigurai pacientul de ajutorul dumneavostra > Ajutati pacientul sa se spele pe mini > Aezai pacientul intr-o poziie confortabila in raport cu starea sa generala: Sezand la masa in salon sau in pat Semisezand pentru pacientul care se poate ridica puin In decubit lateral stng daca pacientul este dreptaci, cu capul uor ridicat
EFECTUAREA , - \ PROCEDURII __ )
Verificai daca sunt indeplinite condiiile pentru servirea mesei: salonul este aerisit, au fost indepartate plostile si urinarele, nu se fac tratamente, nu se face curat in salon > Identificai pacientul si regimul alimentar recomandat > Ajutati pacientul sa-si spele minile > Pregatiti alimentele pe o tava acordand atentie aspectului estetic > Imbracati un halat curat si manusi a)AIimentarea activa Servirea mesei la pat in poziie sezand sau semisezand > Aezai pacientul in poziie confortabila > Protejati lenjeria pacientului cu ajutorul unui prosop daca este cazul > Aezai tava cu alimente in fata pacientului sau adaptati o masuta speciala > Ajutati pacientul sa taie alimentele daca este necesar > Observai daca pacientul consuma toate alimentele Alimentarea activa la p a t in poziie de decubit lateral > Aezai pacientul in decubit lateral lasand liber braul dominant (de obicei drept) > Ridicai uor capul pacientului si protejati patul pacientului cu un prosop curat > Aezai sub barbia pacientului un prosop curat >- Punei tava cu alimente pe marginea patului, pe un taburet sau pe noptiera asa incat pacientul sa vada ce mananca > Taiati alimentele in bucati mici > Ajutati pacientul sa bea lichide prin suctiune sau cu ajutorul unei cni speciale 69
>
b) Alimentatia pasiva > Aezai pacientul in poziie sezand (daca are membrele superioare afectate) sau semisezand (daca este imobilizat, adinamic, epuizat, in stare grava) > Protejati lenjeria de pat si de corp folosind prosoape curate > Plasai tava cu alimente pe noptiera, pe un taburet sau pe o masuta adaptabila la pat > Asezati-va in partea dreapta a pacientului (de regula) pe un scaun, verificai temperatura alimentelor > Ridicai cu o mana (stanga) capul bolnavului cu perna si administrai supa cu lingura pe jumatate plina > Ajigurati-va ca pacientul a inghitit inainte de a administra o noua cantitate > Rezervati-va suficient timp pentru a putea face mici pauze daca este nevoie > Taiati alimentele in bucati mici fara sa le atingeti cu mana > ncurajai pacientul sa consume alimentele purtnd o discuie agreabila > Folosii linguria sau o pipeta daca pacientul este in stare foarte grava sau are tulburri de deglutitie > Observai permanent faciesul pacientului
> Aezai pacientul in poziie comoda daca nu poate singur > Refaceti patul, indepartati eventualele farimituri, sau schimbai lenjeria daca este necesar > Verificai daca prezint cumva senzaie de greaa > Ajutati pacientul sa-si faca toaleta cavitatii bucale
REORGANIZAREA LOCULUI DE \ MUNCA. >.
> >
Indepartati vasele muradare si resturile alimentare Aerisii incaperea
70
NOTAREA PROCEDURII
> Notati in dosarul de ingrijire cantitatea de alimente si lichide ingerate > Modificrile de apetit: dispariia, diminuarea, exagerarea, refuzul alimentelor, nu-i place mancarea, respecta restriciile religioase, refuza anumite alimente > Prezint sete exagerata > Acuza senzaie de greaa, de rau in timpul mesei sau dupa masa > Acuza senzaia de plenitudine > Refuza regimul recomandat, consuma alimente nepermise > Recomandari speciale care trebuie communicate turei urmatoare: mese mici si dese, in timpul nopii, restrictie alimentare pentru examinarile din zilele urmatoare
evaluarea
EFICACITATII PROCEDURII
Rezultate asteptate/dorite: > Pacientul consuma intreaga cantitate de alimente si se hidrateaza corespunztor > Exprima stare de confort > Respecta regimul alimentar, o parte din simptome au disprut Rezultate nedorite / Ce facei > Pacientul nu consuma intreaga cantitate de alimente o Cercetai cauzele: apetit diminuat, condiii necorespunzatoare de servire a mesei, nu-i plac alimentele, consuma alimente aduse de apartinatori, isi respecta religia > Pacientul refuz anumite alimente, acuz grea o Se consemneaza observaiile si se anuna medicul
71
FISA Nr. 3.2.
. **
'
*;
ALIMENTAREA PE GASTROSTOMA
Punerea in repaus a esofagului obstruat sau lezat de ingestia accidentala sau voluntara de substante caustice. Asigurarea aportului hidric si nutritional naintea interveniei pentru esofagoplastie.
> O plnie din plastic > Recipientul cu lichid alimentar (supa, ceai) > Regimul de stenoza esofagiana: alimente solide tocate mrunt si pasate > Bagheta pentru propulsarea alimentelor pe sonda
a) PSIHICA: > Oferii pacientului informaii clare, accesibile despre modul de alimentare pe stoma pentru a-i reduce teama si a obine colaborarea sa > ncurajri pacientul sa se alimenteze singur pentru a-si recapata autonomia b) FIZICA: > Aezai pacientul in poziie sezand, pe marginea patului sau pe un scaun cu spatar, astfel incat sonda sa fie mentinuta in poziie verticala, paralela cu toracele.
72
Explicai pacientului care se alimenteaza singur: > s-i spele minile > s ndeprteze dopul de la sonda > s adapteze palnia Ia capatul sondei mentinand-o in poziie verticala > sa introduc pe rand felurile de mancare din regimul de stenoza, astfel: lichidul sa-1 toarne incet pe plnie, nu mai mult de 100 ml o data pentru a nu destinde brusc stomacul - alimentul solid pasat sa-1 verse in plnie si sa-1 impinga pe sonda cu ajutorul baghetei de plastic sau lemn - sa adauge din cand in cand lichid alimentar, pentru a uura naintarea alimentului pasat - sa nu introduc la o masa mai mult de 400 g de alimente pasate datorita tulburrilor de digestie si de absorbie existente - sa termine totdeauna masa cu lichid pentru a spala lumenul sondei sa astupe capatul sondei cu dopul de plastic sau cauciuc - sa fixeze sonda in poziie verticala, paralela cu toracele - sa evite poziia de decubit dorsal dupa masa ntruct favorizeaza regurgitarea coninutului pe sonda sa-si spele minile dupa masa
> Observai tegumentul din jurul stomei > Protejati pielea cu un unguent cu zinc si refaceti pansamentul din jurul stomei in cazul regurgitrii sucului gastric. > Rezultate ateptate/dorite: Pacientul este compliant si respecta indicaiile oferite. - Toleranta digestiva este buna. Cantitatea de alimente este adaptata posibilitilor de digestie si de absorbie ale stomacului. > Rezultate nedorite / Ce facei Pacientul nu este compliant. - Pacientul manifesta atitudini de respingere a imaginii corporale modificate. o ncuraji pacientul s-i accepte imaginea - Toleranta digestiva este sczut. Capacitatea de digestie si de absorbie a stomacului este redusa iar pacientul prezint semne de denutritie. o Informai medicul pentru a stabili conduita terapeutic 73
EVALUAREA 1 EFICAClTATII PROCEDURII . *t . .
FISA Nr.3.3.
ALIMENTAREA PA CIENTUL UL UI P R IN SONDA NAZO-GASTRICA
>
OBIECTIVELE PROCEDURII > > > >
Introducerea alimentelor in stomac folosind sonda nazo-gastrica l a : Pacienii inconstienti, Pacienii cu tulburri de deglutitie, Pacienii cu negativism alimentar, cu intoleranta sau hemoragii digestive, Pacienii operai pe tubul digestiv si organele anexe, Pacienii cu stricturi esofagiene si ale cardiei, care mpiedica patrunderea bolului alimentar din cavitatea bucala n stomac
Pe o tavita medicala se vor pregti: > Sonda gastrica, sonda duodenala Einhom, sonde intestinale din cauciuc sau sonde din polietilen > Plnie, tub de cauciuc, prestub > Soluie de cocaina 2% > Glicerina sau ulei de vaselina pentru lubrefiere > Leucoplast > Seringi > Aparat de perfuzie a alimentelor > Tava medicala, muama > Manusi de unica folosina > Raia de lichide alimentare > Amestecuri alimentare: oua crude, lapte, zahar, cacao, sare ,vitamine, unt, smantana
74
. > Splai minile i mbrcai mnui > Introduceti sonda gastrica, verificai poziia acesteia si fixai extremitatea libera a sondei cu leucoplast de fata si urechea pacientului (vezi tubajul nazo-gastric) >- Controlati continutul gastric si la nevoie aspirai staza > Folosii amestecurile preparate pentru alimentarea pe sonda, lipsite de grunji sau alte conglomerate, care ar putea astupa sonda (vor fi strecurate prin tifon impaturil in 8 straturi) > Pregatiti aparatul de perfuzie, umplei rezervorul picuratorului, eliminai aerul din tubul de legtur si racordai perfuzorul la sonda > Introduceti raia zilnica in 4-6 doze, foarte ncet, cu aparatul de perfuzie ataat la extremitatea libera a sondei > nclzii lichidul alimentar la temperatura corpului > Verificai viteza de scurgere a picuratorului; nu se va administra mai mult de 200-250 ml intr-o ora > Administrai pe sonda 200-300 de ml de apa pentru spaiarea perfuzorului si a sondei, apoi insuflai puin aer, pentru a o goli complet si nchidei extremitatea libera cu o clama Hoffmann sau o pensa Pean, mpiedicnd picurarea rmielor de lichid din sonda in faringe si laringe, acestea putnd fi aspirate de bolnavul incontient, lipsit de reflexul tusei. > Asigurati-va ca pacientul primete raia adecvata, cantitativ si calitativ si i se asigura necesarul de lichide
Aezai pacientul intr-o poziie comoda si nchidei sonda intre doua administrri Urmrii pacientul pentru a sesiza apariia greuri lor, vrsturilor, balonarii, crampelor, diareei Indepartati sonda cand se termina indicaia de alimentare artificiala, respectnd paii de la tubajul nazo-gastric sau la intervale stabilite de medic (2-3 zile - sondele de cauciuc, 4-7 zile - sondele de polietilen) Lasati un interval liber de 6-8 ore pe timpul nopii pana la montarea unei noi sonde, pentru refacerea circulaiei la nivelul mucoasei si, daca nu exista o contraindicatie, schimbai nara Mobilizai sonda ramasa pe loc pentru a evita lezarea mucoasei Verificai daca senzaia de foame a disprut sau a diminuat 75
REORGANIZAREA LOCULUI DE DCULUI ] *MUNCA
> Indepartati mnuile si materialele folosite n containere speciale; > Spalati-va minile
NOTAREA PROCEDURII S P
Notati: > Procedura si numele celui care a efectuat-o > Data, ora, cantitatea si felul alimentelor administrate > Reacii adverse, intoleranta (greaa, voma)
>
Rezultate ateptate/dorite: Pacientul a tolerat bine administrarea alimentelor pe sonda gastrica - Pacientul este satisfacut > Rezultate nedorite Ce facei: Pacientul prezint greaa, vrsturi > Consultati medicul > Poate fi o intoleranta sau o reacie la unele alimente Pacientul prezint leziuni la nivelul mucoasei nazale si uscaciunea mucoasei bucale > Asigurai o buna igiena a cavitatii bucale > Mobilzati sonda > Schimbai nara dupa asigurarea unui repaus intre indepartarea si repunerea sondei Pacientul prezint tuse si semne de sufocare - Ati greit procedura si alimentele au ajuns in caile aeriene - Retrageri sonda si o reintroduceri pe cale esofagiana - Anunai medicul pentru a stabili masuri de prevenire a bronhopneumoniei de aspiraie - Acordai o atentie deosebita pacientului incontient
76
RECO M A ND ARI
Sondele de cauciuc p o t f i lasate p e loc 2-3 zile, meninerea lor peste acest termen poate cauza leziuni ale mucoasei nazale Sondele de polietilen pot f i mentinute si tolerate mai mult, pana la 4-7 zile. Este recomandabil ca sonda sa fie mobilizata de mai multe ori in cursul zilei, favoriznd prin aceasta circulaia sanguina normala la nivelul suprafeelor apasate de ea; La 3-5 zile, sonda trebuiei indepartata pentru 6-8 ore (repausul de noapte), dupa care se va putea reintroduce, insa prin nara de parte opusa. Este important ca alturi de aportul caloric si vitaminic, pacientul sa primeasca si raia corespunztoare de lichide pentru acoperirea necesitilor hidrice care trebuie calculate exact.
77
CAPITOLUL IV. CONTROLUL INFECIILOR NOSOCOMIALE FIA NR. 4.1
SPALATUL MINILOR
Prevenirea si controlul extinderii infeciilor: - de la pacient la personal - de pe minile personalului la pacient n timpul unor acte de ngrijire sau medicale invazive de la un pacient la altul
> Apa calda > Sapun obinuit, sapun lichid sau sapun antimicrobian > Spunuri antimicrobiene care conin gluconat de clorhexidina, alcool si iodoform; acestea insa pot irita pielea > Prosop, eventual de unica folosina > Perie pentru unghii > Un beior de plastic pentru cuticule > Soluii alcoolice - folosite n urmtoarele circumstane: focare de infecie n evoluie, endemie, circulaia intens a unor germeni rezisteni la condiiile de mediu o Spunul antimicrobian este folosit inainte de executarea unei proceduri invazive (ex. inseria i ngrijirea cateterului) o Spunul antimicrobian este folosit cand nursele trebuie sa reduc numrul total de microorganisme, ex. atunci cand sunt in contact cu nou nscuii, copiii sau clienii mai in varsta, cu imunitate sczut sau clienii care au in pericol sistemul tegumentar (plgi sau arsuri) o O alternativ a splrii minilor sunt soluiile alcoolice
78
VV I ! 1< ! . !
> Splai minile n urm toarele situaii
EFECTUAREA PROCEDURII > >
p -
Cand se incepe serviciul Cand murdaria este vizibila nainte si dupa contactul cu clientul Dupa contactul cu o sursa de microorganisme(sange, secreii, excreii), membrane mucoase, pielea neintacta sau obiecte care pot fi contaminate (echipamente, instrumente) In timpul ngrijirilor ntre proceduri aplicate aceluia client dac situaia o cere nainte de executarea procedurilor invazive asa ca plasarea i.v. a unui cat eter nainte de pregatirea si dup administrarea medicamentelor nainte de prepararea sau servirea alimentelor nainte si dupa suflarea nasului si folosirea toaletei nainte si dupa indepartarea mnuilor (imbracarea mnuilor nu indeparteaza necesitatea splrii minilor) Dupa terminarea serviciului
Procedai astfel:
> > >>
> >
> > > >
> >> >
Stati in fata chiuvetei. Nu lasati uniforma sa atinga chiuveta in timp ce va spalati. lnlaturati bijuteriile, daca este posibil si asigurati-va ca le lasati intrun loc sigur sau lasati doar verigheta la locul ei. Este de doriL sa nu purtati bijuterii in timpul serviciului lnlaturati ceasul de la mana Pornii apa si ajustati debitul ei, reglai temperatura pana este calduta Udai minile si zona ncheieturii minilor. Tineti minile mai jos de cot pentru a permite apei sa curg spre vrful degetelor. Folosii aproximativ o linguria de spun lichid (3-5ml) din rezervorul special sau folosii spun si spunii bine, acoperind toate prile minilor cu spun. Limpezii spunul iar si intoarceti-va la recipientul cu spun. Spalati palmele si spatele minilor, fiecare deget, zona dintre degete, incheietura minii si antebratul cu micri ferme si circulare. Spalati cu cativa cm peste zona contaminata. Daca minile nu sunt vizibil murdrite , spalati pana la cativa cm deasupra incheietuni minii. Continuai aceasta micare de frecare 10-15 secunde Utilizri unghiile celelaltei mini sau un bat special pentru a curata sub unghii Limpezii bine. Uscai minile cu un prosop de hrtie ncepnd cu degetele si micnd in sus spre antebrat, si aruncati-J imediat, sau folosii un aparat cu aer cald. Oprii robinetul folosind un alt prosop curat Folosii lotiune de mini daca dorii Folosii antiseptic dup splare dac mbrcai mnui sterile pentru ca microorganismele s nu se dezvolte sub acestea. Procedai la fel dup ndeprtarea mnuilor precum i n cazul n care mnuile se rup sau se neap.
79
> EVALUAREA : EFICACITATIJ g PROCEDURII >
Rezultate ateptate/dorite: Nu s-a dezvoltat nici o infecie Dupa efectuarea procedurilor de ctre nursa, pacientul/clientul este in sigurana, la fel si nursa. Rezultate nedorite / Ce facei - Uscaciunea pielii, crpturi, fisuri si iritatii; acestea sunt cele mai comune dupa utilizarea repetata a antisepticului, in special la persoane cu pielea sensibila o aplicai o crem emolient pe mini dup fiecare splare sau contact cu ageni de curare o consultai specialistul n caz de dermatit
80
FISA Nr. 4.2
MBRCAREA I DEZBRCAREA MNUILOR
A. MBRCAREA MNUILOR OBIECTIVUL PROCEDURII Furnizarea unei bariere adiionale impotriva extiderii unei infecii.
> Pregtii mnui sterile. > Spalati si uscai cu grija minile. > Poziionai pachetul cu manusi sterile pe o suprafaa curata, uscata deasupra taliei dumneavoastra. > Deschidei ambalajul de sus prin luarea cu grija a stratului de sus. Inlaturati pachetul dinuntru, atingand doar exteriorul. > Deschidei cu grij pachetul interior si expunei mnuile sterile cat mai aproape de dumneavoastra. > Cu degetul mare si cel aratator prinderi cu mana ne dominanta manusa pentru mana dominanta. > Ridicai si tineri manusa cu degetele in jos. Avei grija sa nu atinga obiecte nesterile. > Introduceti cu grij manusa pe mana dominanta si puneti-o bine. Lasati maneta in jos pana puneri si cealalta manusa. > Punei degetele minii cu mnu sub maneta celeilalte mnui innd policele n afar i tragei de mnu n sus. > Introducei cu grij mana nedominanta in manusa, > Asezati/ajustati mnuile pe ambele mini atingand doar prile sterile.
81
B. D EZBR CAREA M NU ILOR
OBIECTIVUL ~ PROCEDURII
ndeprtarea mnuilor folosite pentru executarea unor proceduri de ngrijire sau medicale n vederea prevenirii extinderii infeciei
> Prindei cu mna dominant maneta mnuii de pe cealalt mn i dezbrcai innd zona contaminat spre interior > Continuai s inei mnua > Introducei degetele minii dezbrcate (nedominant) n interiorul mnuii rmase > Prindei mnua din interior i nlturai-o ntorcnd-o peste mn i peste cealalt mnu >- Aruncai mnuile n container
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
> Colectai mnuile folosite n containerul special respectnd precauiile universale
82
> ndeprtarea si distrugerea paraziilor care pot transmite mbolnviri > Evitarea leziunilor de grataj si pastrarea integritati tegumentelor
> > > > > >
Paravan Pieptene foarte des Soluie insecticida Manusi de unica folosina Boneta din material plastic 0 bucata de panza
a) PSIHICA > Anunai cu tact pacientul ca veti face controlul parazitologic > Explicai necesitatea acestui control b) FIZICA > Examinai parul pacientului pentru a depista oule si paraziii aduli > Dezbracati pacientul de hainele proprii si controlati custurile > Examinai celelalte zone oiloase ale pacientului
> > > > > > >
Asigurai intimitatea cu ajutorul unui paravan Aezai pacientul intr-o poziie adecvata strii sale Asigurai o sursa de lumina Spalati minile si imbracati manusi Descoperii capul si daca este cazul despletit! parul mprii parul in suvite si aplicai insecticidul Acoperii parul cu boneta de material plastic si apoi cu o bucata de panza sau basma si meninei cel puin 24 de ore dupa care ajutati pacientul sa-si spele capul > Scurtai parul numai cu acordul pacientului > Se examineaz celelalte parti paroase > Verificai cu atentie hainele si trimiteti-le la etuvare 83
t g.
> Plasai pacientul intr-o camera izolata > Verificai efectu insecticidului prin controlul parului pentru a observa persistenta sau indepartarea lindinelor > Pieptnai deasupra unei buci de pnz alb > > > > Indepartati paravanul si materialele folosite Aezai soluiile ramase la locul de pastrare Indepartati mnuile Spalati minile
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCA - :
notarea
PROCEDURII
Notati in planul de ingrijiri: V Constatrile fcute cu ocazia inspeciei > Existenta si tipul paraziilor > Data si ora efecturii
p /
> Rezultate ateptate - La controlul efectuat nu se observa parazii - Pacientul exprima stare de confort - Nu prezint leziuni de grataj > Rezultate nedorite/ce facei? La controlul efectuat se observa parazii vii sau oua (lindini): o Repetati procedura de deparazitare o Folosii un amestec din oet cu acid boric pentru a dizolva prin care oule se prind de firul de par
84
CAPITOLUL V .
M A S U R A R E A S I N R E G IS T R A R E A F U N C IIL O R V IT A L E
FISA Nr. 5.1.
'
..
M ASURAREA TEMPERATURII CORPULUI
Determinarea nivelului curent a cldurii corpului; Aprecierea evoluiei unor boli; Detectarea rspunsului pacientului la masurile initiate de creterea sau de scaderea temperaturii corpului; Evaluarea refacerii pacientului dupa boala
PREGATIREA
In funcie de calea aleasa pentru masurare, pregtiri pe o tava medicala: > Termometru din sticla, oral sau rectal; > T ermometru usual pentru axila; > Lubrifiant daca se foloseste calea rectala; > Manusi de unica folosina (opional), comprese de tifon; > Ceas de mana; > Culoare albastra (creion, pix, carioca); > Foaie de temperatura (f.t.) > Caiet de adnotari personale; > Recipient cu soluie de cloramina 1 %
a) PSIHICA > Explicai procedura pacientului pentru a obine colaborarea sa; b) FIZICA > Aezai pacientul in poziia cea mai adecvata caii utilizate pentru masurarea temperaturii corporale: o Decubit dorsal - pentru masurarea in cavitatea bucala si axilara; o Decubit lateral - pentru masurarea in cavitatea rectala
85
1. METODA ORALA > Spalati-va minile > Clti ti termometrul cu apa rece daca a fost pastrat in soluie dezinfectanta; > Stergeti termometrul cu o compresa de tifon pentru a indeparta urmele soluiei chimice; > Prindei strns termometrul cu degetul mare si celelalte degete; > Scuturati-1 printr-o micare puternica din articulaia minii pana la coborarea mercurului sub 36C (sau 95 Fahrenheit); > Plasai bulbul cu mercur al termometrului pe partea dreapta sau stanga a cavitatii sublinguale; > Instruiti pacientul sa inchida gura, apropiind buzele in jurul termometrului; > Meninei termometrul sub limba timp de 3 minute; > Indepartati termometrul si stergeti-1 cu tifon; > Cititti gradaia de pe scala termometrului; > nregistrai temperatura in carnetul personal notnd: numele, data inregistrarii, valoarea (ex. T<p 36, 5C); > Spalati termometrul cu apa calduta si detergent si clatiti cu apa rece; > Uscai termometrul si plasati-1 fie in ambalajul sau din plastic, fie in recipientul special pentru termometre; > Spalati-va minile; 2. M ETO D A AXILARA > Spalati-va minile; > Asiguati intimitatea pacientului si descoperii axila; > Spalati si stergeti termometrul daca a fost tinut in soluie dezinfectanta; > Scuturati termometrul pentru a cobori mercurul in rezervor, daca este cazul; > Plasai bulbul termometrului in centrul axilei, paralel cu toracele; > Apropiai braul pacientului de trunchi si flectati antebratul pe torace; > Meninei termometrul in axila 10 minute; > Indepartati termometrul si cititi gradaia; > nregistrai valoarea termica in carnetul personal, notnd: numele pacientului, data nregistrrii, temperatura ca in exemplul urmtor: D ata O ra T Nume 10XH 1800 37,3C Ion Mihail > Spalati, clatiti si stergeti termometrul dupa folosire; > Introduceti termometrul in ambalajul sau sau in recipientul special; > Spalati-va minile.
86
3. METODA RECTALA > Spalati-va minile; > Stergeti, scuturati si cititi gradaia termometrului; > Puneti-va manusi de unica folosina daca dorii; > Lubrifiati bulbul termometrului si zona din apropiere pe o distanta de ~ 2,5 cm.; > Asigurai intimitatea pacientului; > Aezai pacientul in decubit lateral si descoperii regiunea fesiera; > Indepartati fesele pentru vizualizarea orificiului anal; > Introduceti termometrul prin anus cca. 3,8 cm la adult, 2,5 cm la copil i 1,25 cm Ia sugar; > Meninei termometrul pe loc 3 pana la 5 minute; > Indepartati termometrul si stergeti-1 cu o compresa de tifon; > Stergeti orice urma de lubrifiant sau de materii fecale din jurul anusului; > Cititi gradaia termometrului; > Spalati termometrul in apa calduta cu detergent si clatiti cu apa rece; > Uscati-1 si asezati-I in ambalajul sau din plastic sau in recipientul special pentru termometre rectalc; > Spalati-va minile; > nregistrau temperatura in carnetul personal, notnd: numele pacientului i data nregistrrii; > Anunai orice modificri anormale.
REPREZENTAREA GRAFICA A TEMPERATURII
Socotiti pentru fiecare linie orizontal din foaia de temperatura cte 2 diviziuni de grad; Notati grafic valoarea nregistrata, printr-un punct de culoare albastra aezat direct pe linia orizontala din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (d) sau seara (s) pentru cifrele cu sot (pare); exemplu: 36,2; 37,4; 38,6; etc. Notati grafic valoarea inregistrata printr-un punct de culoare albastra aezat in mijlocul ptratului din rubrica corespunztoare (d sau s) daca cifrele sunt fara sot (impare); exemplu: 36,1; 36,5; 37,3; etc.; Unii primul punct cu rubrica pentru temperatura aflata in partea dreapta a sistemului de coordonate din foaia de temperatura; Obinei curba termica prin unirea punctelor care indica valorile temperaturii masurate bicotidian pe parcursul zilelor de supraveghere si ngrijire.
87
>
Rezultate asteptate/dorite: Temperatura inregistrata este congruenta cu starea de sanatate a pacientului; Tegumentele sunt intacte, fara iritatii sau transpiraie;
: i >
Rezultate nedorite Pacientul prezint discomfort, frisoane, tegumentul este congestionat, iritat, transpirat sau palid, rece; Temperatura inregistrata impune aplicarea unor masuri adecvate.
MODIFICRI IN SITUATIlLE SELECTATE
Evitati masurarea temperaturii in cavitatile bucala si rectala in caz de leziuni locale Asteptati 15-30 minute inainte de masurarea temperaturii in cavitatea orala daca pacientul a baut recent lichide calde sau reci sau daca a fumat intrucat acestea modifica temperatura locala Amanati masurarea temperaturii in axila daca pacientul tocmai a fcut baie sau dus intrucat apa folosita pentru spalare si friciunea creata pentru uscarea pielii pot influenta temperatura Evitati masurarea temperaturii rectale la femeia insarcinata intrucat exista riscul lezrii capului ftului daca acesta a cobort in vagin Evitati masurarea temperaturii rectale daca pacientul a avut un atac de cord intrucat termometrul poate sa stimuleze nervul vag si sa reduc activitatea inimii la un nivel periculos Evitati masurarea temperaturii in axila la pacientul aflat in stare de soc intrucat circulaia sngelui in regiunea axilara este mult diminuata si rezultatul neconform cu realitatea Masurati temperatura in axila sau rectal la pacientul caruia i se administreaza oxigen pe masca
88
>
EDUCAREA PACIENTULUI
U ssL;
Informai pacientul c termometrul este un instrument indispensabil pentru aprecierea strii generale, la domiciliu; > Explicai pacientului/familiei sa spele termometrul cu apa calduta si sa-1 introduc, uscat si scuturat, in containerul protective intre utilizri; > Oferii pacientului un table cu valori termice orientative in funcie de calea folosita pentru msurare; ca in exemplu de mai jos:
Calea de msurare Orala Rectala Axilara
Scala Celsus 37C 0 ,3 -0 ,6 37,5U 0,3-0,6 C 36,5U 0,3-0,6 C
Scala Fahrenheit 98,6U 0,5-1,0 F 99,6F 0,5-1,0 97,6U 0,5-1,0 F
FISA Nr.5.2.
M ASURAREA RESPIRAIEI
Determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca baza de comparare cu msurtorile ulterioare; Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului, sau stressului asupra sistemului respirator; Evaluarea rspunsului pacientului la raedicatia sau tratamentele care afecteaz sistemul respirator
_ , E
Pregatiti pe o tava medicala: > Ceas cu secundar, de mana, sau cronometru; > Culoare albastra (creion, pix sau carioca); > Foaie de temperatura (F.T.); > Carnet de adnotari personale.
Evitati pregatirea psihica a pacientului intrucat acesta isi poate modifica ritmul obinuit in momentul in care contientizeaz propria respiraie; Masurati respiraia concomitent cu celelalte semne vitale daca apar schimbri in starea pacientului, daca pacientul are o afeciune cardio-pulmonara sau primete oxigen ori medicamente ce afecteaza fiziologia respiraiei.
Observai micrile de ridicare sau de coborre ale toracelui cu fiecare inspiraie sau expiraie; Meninei, in continuare, degetele pe locul de masurare a pulsului in timp de observai toracele pacientului; Numarati micrile de ridicare a toracelui (inspiraiile) timp de minimum 30 de secunde si inmultiti cu 2 numrul obtinut pentru a afla rata pe minut; Numrai timp de 1 minut inspiraiile daca respiraia este neregulata; nregistrri rata respiratorie in carnetul personal notnd: numele pacientului, data inregistrarii, rata respiratorie;
90
REPREZENTAREA GRAFIC A RESPIRAIEI
Socotiti cate o respiraie pentru fiecare linie orizontala din F.T. Notati grafic valoarea inregistrata printr-un punct de culoare albastra aezat direct pe linia orizontala din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (D) sau seara (S); Unii primul punct, printr-o linie cu sageata, de rubrica respiraiei aflata in partea dreapta a sistemului de coordonate din F T .; Obinei curba respiraiei prin unirea punctului iniial cu celelalte valori ale msurtorilor efectuate ulterior.
REZULTATE ASTEPTATE/DORITE: > Rata respiraiei, in repaus, este in limitele normale caracteristice vrstei; > Respiraia se face pe nas, este linitita, fara zgomote, fara efort; > Tegumentele si mucoasele sunt normal colorate, pacientul este contient, orientat in timp si spaiu REZULTATE NEDORITE > Rata respiratorie este mai mica sau mai mare fata de valorile normale caracteristice vrstei; > Pacientul trece printr-o detresa respiratorie manifestata prin: zgomote respiratorii anormale, efort respirator, utilizarea muchilor respiratorii accesorii, ortopnee, piele palida sau cianotica, pierdere de cunostinta; > Pacientul poate avea una sau mai multe din urmatoarele probleme de dependenta: > Intoleranta la activitate; > Anxietate; > Alterarea confortului; > Clearance ineficient al cailor respiratoruii; > Posibil insuficien respiratorie; > Alterarea schimburilor gazoase.
91
M O D IFIC R I IN SIT U A T IIL E SE LE C T A T E
[f:
Prevedei 5-10 minute de repaus inainte de numararea respiraiilor daca a aparut o activitate recenta ce poate altera rata respiratorie a pacientului; Descoperii toracele pacientului dac respiraia este superficial pentru a obine cea mai corecta rata respiratorie; Evitati masurarea respiraiei la sugar sau copil in timpul plnsului; Aplicai podul palmei pe toracele copilului atunci cand doarme pentru a numara exact micrile respiratorii.
EDUCAREA PA CIEN TU LU I
Invatati procedura de masurare si inregistrare a ratei respiratorii de ctre membrii familiei ca si acordarea de ingrijiri atunci cand este nevoie; Ajutati pacientul sa se ingrijeasca la domiciliu in funcie de caracteristicile respiraiei si de statusul respirator; Explicai parintilor/apartinatorilor ca trebuie sa se prezinte cu copiii la medic daca apar dificulti in respiraie sau respiraie superficiala; Sfatuiti pacienii sa umidifice, sa incalzeasca sau sa raceasca aerul din spaiul ambiental pentru a reduce incidena infeciilor respiratorii; Sfatuiti/instruiti pacienii sa respecte indicaiile medicului legate de administrarea medicamentelor, de dieta si evitarea factorilor de risc in scopul ameliorarii sau dispariiei problemelor respiratorii; Informai pacientul/familia despre valorile normale caracteristice vrstei (ex. in tabelul de mai jos):
V arsta Nou-nascut Copil mic Copil mare Adult Barbat Femeie
Rata medie/minut 30-80 20-40 15-25 14-20 14-18 16-20
92
. " 'i
FISA Nr.5.3.
M ASURAREA PULSULUI
Determinarea numrului de batai cardiace pe minut; Obinerea de informaii despre activitatea inimii si starea arterelor; Aprecierea rspunsului inimii ia medicatia cardiaca, activitate sau stress.
Pregatiti pe o tava medicala: > Ceas de mana cu secundar sau cronometru > Culoare roie ( creion, pix sau carioca) > Carnet de adnotari personale
IM
a) PSIHICA: > Explicai pacientului procedura pentru a reduce emoiile, teama si a obine colaborarea; > Asigurai un repaus psihic de cel puin 5 minute inainte de masurare; b) FIZICA > Asigurai un repaus fizic de cel puin 5 minute inainte de masurare; > Aezai pacientul in poziie confortabila in funcie de starea generala: - decubit dorsal cu membrul superior intins pe langa corp, articulaia minii in extensie, mana in supinatie (palma orientata in sus); - poziie semisezanda (in pat sau in fotoliu) antebratul in unghi drept sprijinit pe suprafaa patului, mana in supinatie si extensie.
93
> >
> EFECTUAREA PROCEDURII >
> >
> >
>
Spalati-va minile; Reperai artera radiala la extremitatea distala a antebraului, pe fata anterioara (interna), in sntul radial aflat in prelungirea policelui; Plasai degetele index,, mediu si inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate; Exercitati o presiune uoara asupra arterei pe osul radius, astfel incat sa percepeti sub degete pulsaiile sngelui; Fixati-va un punct de reper pe cadranul ceasului de mana; Numarati timp de 1 minut pulsaiile percepute sub degete,, sau 30 secunde si inmulii cu doi numrul pentru a obine rata pulsului pe minut; Apreciai ritmul, amplitudinea si elasticitatea peretelui arterial in timp ce masurati frecventa; nregistrai frecventa pulsului in carnetul personal notnd: numele pacientului, salonul, data nregistrrii, rata; Spalati-va minile.
REPREZENTAREA GRAFICA APULSULUI IN F.T.
Socotii pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura cate 4 pulsaii; Notati graphic valoarea nregistrata printr-un punct de culoare roie, aezat direct pe linia orizontala din rubrica corespunztoare pentru D (dimineaa) sau S (seara), pentru valorile care cresc din 4 in 4 (ex. 64, 68, 76, 80); Notati graphic valoarea nregistrata printr-un punct de culoare roie aezat n mijlocul ptratului din rubrica corespunztoare (D sau S) pentru valorile care cresc din 2 n 2 (ex.: 62, 66, 70); Unii primul punct printr-o linie cu sageata de rubrica pulsului aflata in partea dreapta a sistemului de coordonate din F.T.; Obinei curba pulsului prin unirea punctelor care indica valorile ratei cardiace masurate bicotidian, pe parcursul zilelor de supraveghere si ngrijire.
94
REZULTATE ASTEPTATE/DORITE: > Pulsul este bine btut, regulat, iar frecventa se inscrie in limitele normale corespunztoare vrstei; > Tegumentele si mucoasele sunt normal colorate; >- Pacientul este linitit. EVALUAREA EFIC ACIT ATII PROCEDURII ' REZULTATE NEDORITE > Rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic vrstei; > Pulsul radial nu este perceptibil; > Pulsul este aritmie; > Amplitudinea este mica sau crescut; > Pacientul este palid, anxios, acuza palpitatii, extrasistole; > Pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependenta urmatoare: - intoleranta la activitate; - alterarea confortului; - deficit de volum lichidian; - exces de volum lichidian; - alterarea perfuziei tisulare.
MODIFICRI IN SITUATIILE SELECTATE
Cautati alte artere accesibile daca pulsul radial nu este palpabil si masurati pulsul la: - artera temporala - la un lat de deget deasupra si lateral de stanca temporalului, in dreptul pavilionului auricular; - artera carotida externa (dreapta sau stanga): pe fata anterioara a gatului, in sntul delimitat de laringe (anterior) si muchiul stemocleidomastoidian (lateral); - artera pedioasa - pe fata dorsala a piciorului, in dreptul primului sant intermetatarsian; - artera femurala - in regiunea inghinala, Ia nivelul triunghiului lui Scarpa - apex (vrful inimii) - pulsul apical - in spaiul 5 intercostal (i.c.) pe linia medioclaviculara stanga; > Evitati masurarea pulsului radial la copiii sub 2 ani intrucat rata crescut si aria mica de palpare pot determina valori eronate/inexacte; > Obinei rata pulsului radial la copiii peste 2 ani atunci cand sunt linistiti sau dorm, intrucat este dificil sa obii colaborarea copilului de a ramane cu mana nemicata; > Numarati rata pulsului timp de 1 minut, la copil, pentru o acuratete maxima. 95
>
EDUCAREA PA CIEN TULUI
Invatati pacientul sa-si masoare singur pulsul periferic la arterele carotida sau temporala intrucat sunt mai accesibile pentru autopalparea Ia domiciliu; Instruiri pacientul sa exercite o presiune uoar folosind 3 degete pentru palpare; Informai pacientul/familia care sunt valorile normale ale pulsului, caracteristice vrstei; Instruiri pacientul/familia sa ia legtur cu medicul curant ori de cate ori valorile ratei pulsului sunt deviate de la normal si starea generala a pacientului se modifica. Oferii, eventual, un tabel cu valori orientative ca in exemplul de mai jos:
Varsta Nou-nascut 1- 21uni(sugar) 12 luni - 2 ani 2 ani-6 ani 6 ani - 12 ani Adolescent Adult
Rata aproximativ
120-160 100-140 80-130 75-120 75-110 60-100 60-100
Rata medie
140 120 110 100 95 80 80
96
FISA Nr. 5.4. >
MASURAREA PRESIUNII SNGELUI (T.A.)
Determinarea presiunii sistolice si diastolice la internare pentru a compara starea curenta cu valorile normale Evaluarea strii pacientului in ce privete volumul de snge, randamentul inimii si sistemul vascular; Aprecierea rspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/si medicamente
Pregatiti pe o tava medicala: > Stetoscop biauricular; > Tensiometru cu maneta adaptata vrstei; > Comprese cu alcool medicinal; > Culoare albastra ( pix, carioca, creion); > Foaie de temperatura (F.T); > Carnet de adnotari personale
a) PSIHICA: > Explicai pacientului procedura pentru a reduce teama si a obine colaborarea; y Asigurai un repaus psihic de cel puin 5 minute inainte de masurare intrucat emoiile influenteaza presiunea sngelui; b) FIZICA > Asigurai un repaus de cel puin 5 minute inainte de masurare > Aezai pacientul in poziie confortabila de decubit dorsal ori semisezand sau in ortostatism conform indicaiei medicale
97
> > >
>
> EFECTUAREA PROCEDURII >
> >
> > > > > >
> >
>
> >
Utilizati comprese cu alcool pentru a terge olivele si prile metalice ale stetoscopului daca este necesar Selectati un tensiometru cu maneta potrivita vrstei si strii constitutionale a pacientului; Amanati masurarea T. A. daca pacientul este tulburat emoional, are dureri, daca a fcut exerciii de micare sau daca masurarea presiunii arteriale nu este o urgenta; Alegei braul potrivit pentru aplicarea manetei (fara perfuzie i.v., interventie chirurgicala la nivelul snului sau axilei, fara arsuri, shunt arterio-venos sau rani ale minii); Permiteti pacientului sa adopte poziia culcat sau aezat cu braul sustinut la nivelul inimii si palma indreptata in sus; Descoperiri braul pacientului fie prin ridicarea mnecii fie prin dezbracare daca aceasta (maneca) este prea stramta, pentru a nu creste presiunea deasupra locului de aplicare a manetei; Verificai daca maneta conine aer; Scoateri aerul din maneta, la nevoie, deschiznd ventilul de sigurana si comprimnd maneta in palme sau pe o suprafaa dura; nchidei ventilul de sigurana inainte de a umfla maneta; Aplicai maneta, circular, in jurul braului, bine intinsa, la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului si fixati-o. Palpai artera brahiala sau radiala exercitnd o presiune uoara cu degetele Aezai membrana stetoscopului deasupra arterei reperate si introduceri olivele in urechi; Umflai maneta tensiometrului pompnd aer cu para de cauciuc in timp ce priviri acul manometrului; Continuri sa pompai aer pana cand presiunea se ridica cu 30 cm deasupra punctului in care pulsul a disprut (nu se mai aud batai in urechi); Decomprimai maneta, deschiznd uor ventilul de sigurana si restabilind circulaia sngelui prin artere; nregistrri mental cifra indicata de acul manometrului in oscilaie in momentul in care, in urechi, auzii prima bataie clara (lup-dup); aceasta cifra reprezint presiunea (tensiunea) sistolica sau maxima; nregistrri numrul care corespunde bataii de fmal in timp ce continuri decomprimarea manetei; acesta reprezint TA. diastolica sau minima; ndeprtri maneta, curatati si dezinfectai olivele stetoscopului; nregistrri valorile masurate in carnetul personal, notnd: numele bolnavului, data inregistrarii, valorile obtinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A 13/7 cmHg).
98
REPREZENTAREA g r a f ic a a t .a .
> Socotiti pentru fiecare linie orizontala din foaia de temperatura, 10 mmHg sau 1 cm Hg. > Reprezentai grafic valorile inregistrate printr-un dreptunghi de culoare albastra, aezat pe verticala timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului reprezint T.S. (tensiunea sistolica) iar latura de jos a dreptunghiului reprezint T.D. (tensiunea diastolica).
evaluarea
REZULTATE ASTEPTATE/DORITE: > T.A. a pacientului este, in limitele normale corespunztoare vrstei; > Pacientul nu acuza cefalee, tulburri de echilibru; m REZULTATE NEDORITE > Presiunea sistolica sau diastolica este mai mare sau mai mica fata de rata normala a persoanelor de aceeai vrsta; > Sunetele obinute prin metoda KOROTKOFF nu sunt audibile sau sufficient de distincte pentru a facilita o apreciere exacta a T.A. Pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de dependenta: > intoleranta la activitate > alterarea randamentului inimii; > exces de volum lichidian; > deficit de cunostinte; > alterarea nutritiei; > alterarea meninerii sanatatii
EFICACITATII PROCEDURII
NGRIJIREA PACIENTULUI.
MODIFICRI IN SITUATIILE SELECTATE
Ridicai braul pacientului deasupra inimii pentru 15 secunde inainte de reverificarea presiunii daca auzii cu dificultate sunetele (btile cardiace) in urechi; Masurati T.A. la coapsa daca accesul la arterele braului r este posibil; Alegei o maneta lata si aezai pacientul pe abdomen pentru palparea adecvata a arterei poplitee; Ajustati evaluarea presiunii arteriale inregistrate, dac folosii coapsa, intrucat exista tendinta ca T.A. sa fie mai mare la extremitatea distala fata de extremitatea proximak (superioara). Masurati presiunea arteriala prin metoda palpatorie, in lipi stetoscopului auricular: intotdeauna veti obine exact numai tensiunea sistolica prin aceasta metoda.
99
EDUCAREA PACIENTULUI
Sfatuiti pacienii aduli sa-si masoare T.A. cel puin odata pe an; Informai pacienii despre utilitatea automasurarii T.A., la domiciliu, prin echipament digital; desi este costisitor este mult mai uor sa citeti valorile. Instruiti pacientul sa se prezinte cu promptitudine la medic daca valorile T.A. sunt oscilante; Instruiti pacientul cu hipertensiune arteriala (HTA) sasi ia medicamentele in mod regulat, sa reduc consumul de sare, sa-si verifice greutatea si sa invete tehnici de managementul stressului; Informai pacientul/familia care sunt valorile normale in funcie de vrst; oferii, eventual, un tabel cu valori orientative ca in exemplul de mai jos:
Varsta 1 an 6-9 ani 10-13 ani 14-17 ani 18- adult
Valori normale ale T.A. 95/65 mmHg 100/65 mmHg 110/65 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg
Limite superioare ale normalului Nedeterminate 119/79 mmHg 124/84 mmHg 134/89 mmHg 139/89 mmHg
100
FISA Nr. 5.5.
M A S URA REA NLIMII SI GREVTATII
Stabilirea greutatii pacientului pentru aprecierea strii de nutritie si a reinerii apei in organism; Aprecierea raportului dintre inaldme si greutate
PREGATIREA; MATERIALELOR
> Cantar pentru aduli y Antropometru ( sau cantar antropometru) y Carnet pentru notarea valorilor
a) PSIHICA: y Explicai pacientului necesitatea msurtorii si stabilili impreuna ora potrivita in cursul dimineii y Asigurai pacientul, daca este cazul, ca se respecta intimitatea b) FIZICA > Ajutati pacientul sa se dezbrace de halat; y Explicai pacientului sa nu manance, sa urmeze si sa elimine scaunul nainte de cntrire y Instruiti pacientul sa stea cu clciele lipite de tija antropometrului
101
1.M asurarea nlimii > Aezai pacientul in picioare cu spatele la tija si sub cursorul taliom etrului; > Rugai pacientul sa stea cu spatele drept si calcaiele lipite de tija taliom etrului; > Cobori cursorul pana la capul bolnavului si cititi pe tija - gradaia inaltimii 2. M asu rarea greutatii > Aducei balana in echilibru si imobilizai acul indicatorului nchiznd braul balanei > Verificai daca sunt indeplinite condiiile - Bolnav nemancat - Vezica urinara golita - Scaun eliminat > Asigurati-va ca poarta aceleai haine la fiecare cantarire > Folosii acelai cantar > Aducei cele dou cursoare pentru kg. si grame aproape de greutatea estimata a pacientului > Rugai pacientul sa urce pe cantar > Deschidei braul (tija balanei) si micai cele doua cursoare (cursorul) pana acul se stabileste din nou la zero ; > Fixai scara cursorului si rugai pacientul sa coboare
> Conducei pacientul la pat (daca este nevoie) > Ajutati-1 sa se aeze in pat
> Nu este cazul in general; > Cantarele mobile sunt aduse la locul lor > Notati valorile inaltimii si greutatii > Precizai daca din diverse motive nu pot fi indeplinite toate condiiile REZULTATE ATEPTATE > Cantarirea s-a fcut corect, rezultatul atesta o evoluie buna REZULTATE NEDORITE / CE FACEI > Valorile obtinute arata scaderea greutatii la pacienii slbii, denutriti, creterea greutatii si reinerea apei in organism o Verificai respectarea regimului 102
EVALUAREA EFICACITATil PROCEDURII
fT ~
CAPITOLUL VI. PANSAMENTE SI BANDAJE

FISA N r. 6.1.
PANSAMENTUL
' 4
R E SPE C T A I C O N D IIIL E UNUI BUN PANSAM ENT
SJS:
a) Sa fie fcut in condiii aseptice >- Folosii materiale de protectie si instrumente ^ sterile > Spalati i dezinfectai minile, imbracati manusi sterile > Servii materialele folosind pense > Nu introduceti in casoleta sau in trusa de instrumente pensa cu care ati lucrat in plaga > Nu folosii aceleai instrumente la alti pacieni b) Sa fie absorbant > Asigurai absorbia secreiilor pentru a favoriza cicatrizarea > Folosii comprese de tifon si vata hidrofila c) S fie protector > Acoperii plaga cu comprese sterile si vata > Asigurai-va ca dimensiunile compreselor depasesc marginile plgi cu cel puin 1-2 cm > Daca zona este expusa microbilor, protejati plaga cu un strat mai gros de tifon si vata; d) Sa nu fie dureros > Acionai cu blndee si rabdare > Administrai un calmant la recomandarea medicului daca situatia o cere > Spalati plaga prin turnare si absorbii surplusul de lichid si secreiile prin tamponare > Nu fixai pansamentul prea strns pentru a nu jena circulaia si a nu produce durere > Asigurai limitarea micrilor in acea zona daca exista indicaii in acest sens e) Sa fie schimbat la timp > Verificai indicaia medicala cu privire la schimbarea pansamentului > Schimbai cat mai rar pansamentul la plgile chirurgicale atunci cand se menine curat si uscat > In cazul plgilor secretante schimbai pansamentul ori de cate ori este nevoie > Anunai medicul si controlau plaga daca pacientul acuza durere sau prezint febra fara alta cauza, schimbai pansamentul cu aceasta ocazie 103
RESPECTAI TIMPII PANSAMENTULUI
a) C rearea cm pului operator > Degresai tegumentele din jurul plgii pentru a ndeprta urmele de adeziv de la pansamentul vechi sau sebumul, folosind eter sau benzin iodat > ndeprtai compresele de la pansamentul vechi cu blndee, umezindu-le cu soluie antiseptic dac sunt lipite > Dezinfectai tegumentul cu o soluie antiseptic (ncepnd dinspre plag spre periferie, schimbai frecvent tamponul) b) Tratarea plgii > Acionai n funcie de recomandarea medicului, de natura i evoluia plgii: splai plaga cu un jet slab de soluie antiseptic dac prezint secreii, ndeprtai tubul de dren, ndeprtai firele i ajutai medicul dac este o plag recent > Aplicai medicamente conform prescripiei medicale c) Acoperirea (protecia plgii) > Aplicai comprese sterile care s depeasc marginile plgii cu 1-2 cm > Nu aplicai un strat prea gros de tifon pentru a asigura o bun capilaritate > La plgile care secret, acoperii compresele cu un strat nu prea gros de vat pentru a nu permite stagnarea secreiilor n contact cu tegumentul favoriznd iritaia i macerarea d) Fixarea pansamentului > Alegei o metod de fixare adecvat regiunii prin nfaare sau cu substane adezive > Verificai pansamentul pentru a nu jena circulaia de ntoarcere sau dac asigur repausul n cazul n care este limitat micarea > Verificai dac pansamentul jeneaza micarea
OBIECTIVE
Favorizarea vindecrii rnilor Prevenirea infeciei Aprecierea procesului de vindecare Protecia plgii mpotriva factorilor mecanici
PR E G T IR E A MATERIALELOR
Se face n funcie de tipul de pansament (protector, absorbant, compresiv, ocluziv, umed) > Tava medical/crucior pentru tratamente, msua pentru pansamente; > Trusa cu instrumente sterile: pense hemostatice, pense anatomice, foarfeci chirurgicale, stilete butonate, sonde canelate; > Comprese sterile > Tuburi de dren sterile > Mnui sterile > Ochelari de protecie, masc > Muama, aleza > Soluii antiseptice: o pentru tegumente o pentru plag > Soluii degresante: benzin iodat, eter > Medicamente: pulberi, unguente > Materiale pentru fixare: fei de tifon, benzi adezive, plas adeziv, soluie adeziv, ace de siguran > Tvia renal PSIHIC > Informai pacientul asupra necesitii efecturii pansamentului > Explicai modul de desfurarea al procedurii > Obinei consimmntul FIZIC > Poziionai pacientul n funcie de segmentul ce trebuie pansat > Alegei poziia de decubit pentru a evita lipotimia > Asigurai intimitatea pacientului dac este cazul > > > > Alegei materialele necesare n funcie de tipul pansamentului Verificai prescripia medical privind tratarea plgii Identificai pacientul Evaluai starea pacientului pentru a stabili dac pansamentul se face la pat sau la saJa de pansamente Puflei masca, acoperii prul, splai minile i dezinfectai-le cu alcool mbrcai mnui sterile, luai din trus 2 pense sterile ndeprtai pansamentul vechi dac este cazul, far s producei durere. Dac este lipit umezii cu ap oxigenat sau ser fiziologic; observai plaga Curai tegumentul din jurul plgii folosind tampoane mbibate n benzin sau eter pentru a efectua degresarea i apoi dezinfectai cu alcool sau tinctur de iod. tergerea se va face de la plag spre periferie schimbnd des tampoanele pentru a evita contaminarea 105
Ir
>> >
>
Splai plaga prin turnare pentru a nu produce durere, folosind una din soluiile dezinfectante recomandate Absorbii secreiile din plag prin tamponare pentru a nu produce durere Curai din nou tegumentele din jurul plgii folosind un tampon pentru o singur manevr i tergei apoi cu un tampon uscat Efectuai n continuare tratamentul plgii n funcie de natura i evoluia acesteia, aplicnd medicamente dac sunt recomandate Acoperii cu comprese de tifon sterile care s depeasc marginea plgii cu 1-2 cm i aplicai desupra un strat subire de vat dac este necesar Fixai prin lipire cu materiale adezive sau prin bandajare folosind un procedeu adaptat regiunii (circular, n spiral, n evantai, cu fa rsfrnt, n spic)
> Aezai pacientul n poziie comod i punei regiunea lezat n repaus > Observai faciesul i comportamentul la durere > Observai aspectul tegumentelor pentru ca pansamentul s nu jeneze circulaia
> Colectai deeurile cu potenial infecios (comprese, mnui, tuburi de dren, fei) n recipiente speciale > Curai instrumentele i pregtii-le pentru sterilizare > Dezbrcai mnuile > Splai minile
> Notai tipul de pansament, aspectul i evoluia plgii, data, ora > Notai informaiile care trebuie transmise n legtur cu pansamentele urmtoare
REZULTATE ATEPTATE/DORITE: > Pacientul nu acuz durere ; > Pansamentul este bine fixat i curat; > Plaga este n curs de vindecare REZULTATE NEDORITE / CE FACEI > Pacientul acuz durere, tegumentele sunt roii, edematiate, plaga secret; o Anunai medicul i efectuai ngrijirile recomandate y Tegumentele i schimb culoarea, pot apare furnicturi o Pansamentul este prea strns. Refacei bandajul y Pansamentul se umezeste din cauza secreiilor o Aplicai un strat protector i absorbant de vat o Montai tub de dren la recomandarea medicului sau sub supravegherea acestuia o Schimbai pansamentul de cte ori este nevoie
'
M L
107
FISA Nr.6.2.
:i
TIPURI DE PANSAMENTE
PANSAMENTUL PROTECTOR
OBIECTIV
Acoperirea unei plgi care nu secret, nu prezint tub de dren (plag operatorie, locul unei injecii sau puncii, locul unde este montat un cateter venos) pentru a realiza protecie fa de mediul nconjurtor
RECOMANDRI > Putei folosi materiale sintetice n locul compreselor mari
PANSAMENTUL ABSORBANT
OBIECTIV
Acoperirea plgilor drenate sau secretante cu un strat de comprese i un strat de vat
RECOMANDRI > Respectai etapele de efectuare a pansamentului > Supravegheai pacientul pentru a putea schimba pansamentul mai des dac se imbib > Dac medicul monteaz tub de dren notai cantitatea de lichid eliminat
PANSAMENTUL OCLUZIV
OBIECTIV
Acoperirea cu comprese i vat a plgilor nsoite de leziuni osoase peste care se aplic aparatul gipsat pentru imobilizare
RECOMANDRI > Pentru ngrijirea plgii se poate face fereastr 108
PANSAMENTUL COMPRESIV
OBIECTIV j |r
Acoperirea unei plgi sngernde n scop hemostatic, pentru imobilizarea unei articulaii n caz de entors sau pentru reducerea unei caviti superficiale dup puncionare
RECOMANDRI > Respectai etapele de efectuare a pansamentului > Aplicai peste comprese un strat mai gros de vat astfel nct s se acopere reliefurile osoase i compresiunea s fie repartizat uniform pe toat suprafaa regiunii, s nu mpiedice circulaia de ntoarcere
PANSAMENTUL UMED
i K'
'''i
OBIECTIV
Diminuarea edemului inflamator
RECOMANDRI > Aplicai comprese umede reci mbibate n soluii recomandate de medic (Rivanol, cloramin, etc.) > Protejai cu o bucat de material plastic > Fixai > Reumezii din timp n timp (maxim la 5-10 min) sau schimbai compresele deoarece se nclzesc i produc un efect contrar
109
FISA Nr.6.3.
BANDAJE FIXAREA PANSAMENTULUI PRIN NFARE (BANDAJAREA) !

Fixarea pansamentului n regiunile n care substanele adezive nu asigur aceasta cerin (extremiti, regiunea capului, regiuni articulare) Fixarea pansamentelor pe regiuni supuse traumatismelor n timpul unor accidente (mna, picior) Efectuarea pansamentului compresiv Imobilizarea temporar n traumatismele membrelor (entorse, luxaii, fracturi)
PREGATIR EA M A T E R IA LE LO R
> Fei de tifon de mrimi diferite (limi ntre 5 i 25 cm, lungimi ntre 2 si 5 m > Fei elastice > Foarfec > Ace de siguran, plas, leucoplast
> Procedura este efectuat de regul dup pansament (pentru fixare) ceea ce presupune pregtirea prealabil > Continuai s comunicai cu pacientul pentru atingerea obiectivului i pentru colaborarea cu acesta
> > > > >
EFECTUAR EA PROCEDURII
>
Alegei feile de dimensiuni corespunztoare regiunii i scopului Alegei tehnica de nfaare n funcie de zon Stai tot timpul cu faa la pacient inei faa n mna dreapt ntre police i celelalte patru degete, iar cu mna stng prindei captul liber Tragei primele 4 - 5 tururi circulare la o distan de 1015 cm de plag. Dup primul tur colul liber al feii aezat oblic se resfrnge i se acoper cu a Il-a tur pentru a fi mai bine fixat Continuai niaarea n funcie de regiune folosind o modalitate adecvat: circular, n spic, n evantai, n spiral etc.
110
NFAREA CIRCU LARA
Folosii tehnica pentru regiuni cilindrice: cap, gt, torace, abdomen, bra, articulaia pumnului > La membre, ncepei nfaarea de la extremitatea spre rdcin n sensul circulaiei de ntoarcere (de la partea mai subire) > Acoperii pansamentul n ntregime prin ture, suprapuse > Fixai cu ac de siguran, leucoplast sau prin nod la distan de plag pentru a nu produce jena
>
>
N F A R E A IN SPIRAL
>
>
Folosii tehnica pentru membre (gamb, antebra) regiuni tronconice i suprafee ntinse Efectuai dup turele circulare iniiale, ture oblice n aa fel nct tura urmtoare s acopere jumtate din cea anterioar Rsturnai din cnd n cnd faa pentru a asigura apropierea de segment
>
NFAAREA IN E V A N TA I
> >
>
Folosii nfaarea pentru articulaii (cot, genunchi, clci) ncepei cu dou ture circulare deasupra articulaiei Continuai cu ture oblice descendente n aa fel nct faa s se suprapun la distane mai mici n plic i mai mari n partea expus ajungnd circular la nivelul liniei articulare i apoi oblice sub articulaie ncheiai cu dou ture circulare i fixai cu ac de siguran, leucoplast
>
NFAREA R SFRN
> >
>
> >
Folosii tehnica pentru membre (gamb, antebra, regiuni tronconice i suprafee ntinse) pentru a asigura o mai bun etanare ncepei cu 2 ture circulare Continuai oblic n sus pn pe faa anterioar a segmentului unde fixai faa cu policele sau cu ajutorul altei personae, o rsfrngei i continuai n jos ncojurnd segmentul pe faa posterioar acoperind Vi din tura anterioar Continuai cu tura oblic pe faa anterioar i repetai manevra de rsfrngere a feii i de acoperire a feei posterioare pn cnd pansamentul este fixat ncheiai prin ture circulare Fixai captul liber cu ac de siguran sau leucoplast
111
INFAAREA
N S P IC
> Folosii pentru regiuni articulare: scapulo-humeral, inghino-abdominal, cot, picior, pumn > ncepei de regul deasupra articulaiei prin ture circulare > Trecei faa dedesuptul articulaiei, n form de 8 nconjurnd zona vecin acoperind tura precedent jumtate sau dou tururi > Terminai prin ture circulare > Fixai capatul liber
CAPITOLUL VIL SONDAJE, SPLTURI, CLISME
FISA N r .7 .1 ; .
INTRODUCEREA I NDEPRTAREA UNEI SONDE NAZOGASTRICE (TUBAJUL NAZOGASTRIC)
A.IN TR O D U C EREA SONDEI O BIECTIVELE PRO CED URII Introducerea unei sonde n stomac pentru evacuarea coninutului sau aspiraie continu Introducerea alimentelor n stomac sau a medicamentelor Efectuarea unor teste diagnostice
> > > > > >

PREGATIREA M A TE R IA LE LO R > > > >
Tav medicala sau crucior ; Sonde din cauciuc sau din material plastic sterile; Sering de 20 m l; sering Guyon steril; stetoscop ; Tvi renal; Soluie pentru Iubrlfiere (aqua gel); Mnui de unic folosin Vas colector pentru lichidul evacuat sau pung colectoare Leucoplast Pahar cu ap Prosoape, erveele din hrtie
a) PSIHIC:
> > >
Explicai pacientului scopul i necesitatea tubajului; Obinei consimmntul i colaborarea; Informai pacientul privind modul de desfurare a procedurii i a duratei acesteia; > Asigurai intimitatea > ndeprtai proteza dentar dac exist i plasai-o ntrun pahar cu ap; > Rugai pacientul s-i sufle nasul sau curai nasul dac este necesar; > Alegei nara cea mai funcional punnd pacientul s respire alternativ pe o nar i pe cealalta; > Aezai pacientul n poziie eznd sau semieznd
b) FIZIC P R E G T IR EA PACIENTULUI
113
--------K jg___ )
Alegei i verificai materialele n funcie de obiectivul stabilit; > Verificai recomandarea medical ; > Identificai pacientul i transportai materialele necesare n salon > Instruii pacientul cum s nghit > Aezai pacientul n poziia aleas i plasai sub brbia acestuia un prosop; > Splai minile i mbrcai mnuile > Estimai lungimea necesar pentru ca sonda s ajung n stomac procednd astfel: o Msurai distana dintre lobul urechii i vrful nasului i apoi de la vrful nasului pn la apendicele xifoidian o nsemnai locul celor dou msurtori cu benzi subiri de leucoplast sau notai distanele dac sonda este gradat > Lubrifiai sau umezii vrful sondei pentru a asigura naintarea, pentru a reduce friciunea i iritaiile > Plasai o tvi renal sub brbia pacientului i rugai-1 eventual s o menin singur sau apelai la ajutor > Introducei sonda cu delicatee prin nara selectat ndreptando spre spate i n jos naintnd ncet pn ajunge n faringe > Avansai cu sonda rugnd pacientul s nghit pn ajunge la primul semn. Favorizai nghiirea sondei dnd pacientului cantiti mici de ap cu paiul (dac este cazul) > Supravegheai starea pacientului deoarece pot apare: tuea, cianoza, tulburri respiratorii, situaie n care sonda a ajuns n trahee > Rugai pacientul s nghit ncet pn la al doilea semn > Controlai poziia sondei prin una din urmtoarele metode : o Conectai o sering la captul liber al sondei i aspirai coninutul stomacal o Conectai o sering la captul liber al sondei i introducei 30 cm5 de aer ascultnd cu stetoscopul plasat pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului o Introducei captul liber al sondei ntr-un pahar cu ap. Nu trebuie s ias bule de aer. o Verificai radiologie dac este cazul > Fixai sonda pe nas cu leucoplast astfel nct s nu mpiedice vederea i s nu preseze nasul > Fixai eventual partea liber a sondei avnd grij s lsai o bucl (de la nas pn ia locul fixrii) care s-i permit pacientului micarea lejer a capului > Aezai pacientul ntr-o poziie comod > Continuai tubajul conform obiectivului urmrit >- Clampai sonda sau aplicai un dop ntre dou folosiri, ataai punga colectoare n funcie de obiectivul tubajului
>
114
_ g
> Observai faciesul i respiraia pacientului > Asigurai igiena oral, mucoasa s fie curat i umed > Observai nrile i evetualele semne de iritaie > Verificai permeabilitatea sondei > Redai pacientului proteza, dac nu exist alte recomandri ale medicului
REO RG AN IZAREA LO CULU I DE M U N C
> ndeprtai materialele folosite > Golii recipientele (dac este cazul) i curai > Aezai materialele n dulapuri sau n alte locuri destinate pstrrii
N O TA R EA PROCEDURII
Notai: > Data, ora efecturii/introducerii sondei, tipul tubajului, durata i mrimea sondei folosite > Tolerana pacientului la procedur > Metode folosite pentru control > Cantitatea, culoarea, consistena, mirosul lichidului extras > Prezena unor semne de iritaie i dificulti n introducerea sondei
REZU LTATE ATEPTATE/DORITE:
>
EVA LU A R EA EFIC A CITII PROCEDURII
> > >
Pacientul este colaborant i demonstreaz nelegerea informaiilor; Sonda este introdus fr dificultate; Sonda este permeabil; Pacientul nu acuz disconfort major .
115
Tj e-
E V A LU A R E A EFIC ACITII
PROCEDURII
REZU LTATE NEDORITE/CE FACEI? > Pacientul nu colaboreaz > Explicai-i cu rbdare importana procedurii i la nevoie anunai medicul o Folosii un spray anestezic, dac medicul recomanda, pentru a ndeprta senzaiile neplcute Sonda nu nainteaz la nivelul orificiului nazal o Este posibil o obstrucie; retragei sonda i ncercai din nou cu rbdare Pacientul tuete, se cianozeaz, prezint tulburrii respiratorii pentru c sonda a ajuns in trahee o Retragei uor sonda, lsai pacientul s se liniteasc i ncercai din nou manevrnd sonda cu blndee Pacientul acuz disconfort, iritaie, senzaie de vom, grea o Sftuii pacientul s respire profund pentru a combate greaa o Ajutai pacientul s-i susin sau susinei tvia renal, n caz de vom o Anunai medicul n caz de iritaie i aplicai msurile stabilite de acesta Sonda se ncolcete n stomac o Apreciai corect prin msurtori profunzimea la care va fi introdus sonda o Retragei puin sonda pn la diviziunea 55-60 sau pn la al doilea marcaj
116
B. NDEPRTAREA SONDEI
O BIECTIV
ndeprtarea sondei folosite pentru tubajul nazogastric
P R E G A T IR E A '
NECESARE-
> > > > > > >
Tava sau msua pentru materiale erveele (prosop) de hrtie Mnui de unic folosin Tvita renal Aleza, prosop Muama pentru protecia lenjeriei pacientului i a patului Pahar cu ap
> > > >

efectuarea
PROCEDURII
Verificai indicaia medicului pentru retragerea sondei Aducei materialele lng patul pacientului Explicai procedura Aezai pacientul n poziie eznd sau semieznd n funcie de starea acestuia > Punei muamaua i aleza pe pieptul pacientului > Splai minile, mbrcai mnui > nchidei sonda > ndeprtai leucoplastul cu blndee de pe nas > Instruii pacientul s inspire i sa rmn n apnee > Apucai sonda cu o mn, presai i retragei ncet cu o micare uoar, pn aproape de faringe, apoi mai rapid > Ghidai sonda cu cealalt mn folosind un prosop de hrtie i prinznd captul sondei pe msur ce este retras > Rugai pacientul s respire normal > Oferii pacientului un pahar cu apa pentru a-si clti gura
> > >
Observai faciesul pacientului Aezai pacientul ntr-o poziie comod Curai nrile i observai eventualele iritaii
R E O R G A N IZA R E A LO C U LU I DE ; M UNC
>
>
>
ndeprtai materialele folosite Msurai (dac este cazul) lichidul eliminat ndeprtai mnuile, splai minile
117
NOATREA PROCEDURII
Notai: > Ora ndeprtrii sondei i comportamentul pacientului, cantitatea, aspectul lichidului
R EZU LTATE ATEPTATE
> > >
ndeprtarea sondei a decurs fr incidente Pacientul exprim stare de confort Pacientul exprim discomfort din urmtoarele cauze: o Sonda nu a fost nchis i pensat, coninutul s-a scurs n faringe Prevenii prin executarea corect a extragerii o Prezint iritaii din cauza lezrii mucoasei prin compresiune sau a asperitilor vrfului sondei Prevenii prin controlul repetat al aspectului mucoasei Folosii sonde de dimensiuni corespunztoare vrstei pacientului, scopului i recomandrii medicale
R EZU LTATE NEDORITE/ CE FACEI?
118
FISA Nr. 7.2.
TUBAJUL (SONDAJUL) DUODENAL
Introducerea unei sonde pn n duoden (dincolo de pilor) pentru extragerea coninutului n vederea unor teste de diagnostic; Drenarea cilor biliare; Introducerea unor lichide hidratante i nutritive, a unor medicamente; Aspiraie continu la bolnavii chirurgicali.
>
PREGATIREA M A TE R IA LE LO R
> > > > > > > > >
Tav sau crucior pentru materiale; Sonde sterile Einhom (sau Miller-Abott); 2 seringi de 20 ml, sering Guyon, perfuzoare; Mnui de cauciuc de unic folosin; Pens (clem) pentru clamparea sondei; Leucoplast Muama, aleza, prosop Pern cilindric sau un sul dintr-o ptur Tvi renal Materiale n funcie de obiectiv: stativ cu eprubete, soluie de Sulfat de magneziu 33%, hrtie de turnesol, medii de cultur, ulei de msline, novocain, soluii pentru hidratare sau alimentare, medicamente, recipiente pentru colectarea lichidului de aspiraie sau pungi colectoare > Paravane pentru izolare > Pahar cu ap
a) PSIHIC: > Explicai pacientului scopul i necesitatea tubajului; > Obinei consimmntul i colaborarea ; > Informai pacientul privind modul de desfurare a procedurii i a duratei acesteia; > Asigurai intimitatea
PREGATIREA PACIENTULUI b) FIZIC > ndeprtai proteza dentar dac exist i plasai-o ntr-
> > >
un pahar cu ap; Rugai pacientul s-i sufle nasul sau curai nasul dac este necesar; Alegei nara cea mai funcional punnd pacientul s respire alternativ pe o nar i pe cealalt ; Aezai pacientul n poziie eznd sau semiezand
119
l.lntroducerea sondei
> > > > > >>
> >>>
>
> >
>
> > > >
Alegei i verificai materialele n funcie de obiectivul stabilit; Verificai recomandarea medical ; Identificai pacientul i transportai materialele necesare in salon Instruii pacientul cum s inghit Aezai pacientul n poziia aleas i plasai sub brbia acestuia un prosop; Splai minile i mbrcai mnuile Estimai lungimea necesar pentru ca sonda s ajung n stomac procednd asfel: o Msurai distana dintre lobul urechii i vrful nasului i apoi de la vrful nasului pn la apendicele xifoidian o nsemnai locul celor dou msurtori cu benzi subiri de leucoplast sau notai distanele dac sonda este gradat Lubrifiai sau umezii vrful sondei pentru a asigura naintarea, pentru a reduce friciunea i iritaiile Plasai o tavi renal sub brbia pacientului i rugai-1 eventual s o menin singur sau apelai la ajutor Introducei sonda cu delicatee prin nara selectat ndreptndo spre spate i n jos naintnd ncet pn ajunge n faringe Avansai cu sonda rugnd pacientul s inghit pn ajunge la primul semn. Favorizai nghiirea sondei dnd pacientului cantiti mici de ap cu paiul (dac este cazul) Supravegheai starea pacientului deoarece pot apare : tuea, cianoza, tulburri respiratorii situaie n care sonda a ajuns n trahee Rugai pacientul s inghit ncet pn la al doilea semn Controlai poziia sondei prin una din urmtoarele metode: o Conectai o sering la captul liber al sondei i aspirai coninutul stomacal o Conectai o sering la captul liber al sondei i introducei 30 cm3 de aer ascultand cu stetoscopul plasat pe epigastru. zgomotele produse de intrarea aerului o Introducei captul liber al sondei Intr-un pahar cu ap. Nu trebuie s ias bule de aer. o Verificai radiologie dac este cazul Aezai pacientul n decubit lateral drept cu capul mai jos, trunchiul uor ridicat i membrele inferioare flectate Introducei sub hipocondrul drept perna cilindric sau sulul realizat din ptura rulat Aezai n faa pacientului o muama acoperit cu o alez Instruii pacientul s nghit ncet continund introducerea lent a sondei 1 2 cm la 3-5 min Urmrii gradaiile sondei pentru a observa ajungerea diviziunii 75-80 cm la orificiul narinei cnd sonda se afl n duoden (dup 1-1 Zih de la ptrunderea n stomac)
120
> Verificai poziia sondei prin una din urmtoarele
. metode : 1. Introducei captul liber al sondei intr-o eprubet i observai dac se scurge bil de culoare galben aurie. Dac nu se scurge introducei caiva ml de aer pentru a ndeprta eventualele mucoziti i aspirai cu seringa. 2. Insuflai 60 ml aer prin sond cu o sering i incercai s recuperai dup 1 min. Aspirarea unei cantiti mai mici de 20 ml arat ca sonda este in duoden 3. Introducei 10 ml lapte care nu mai pot fi recuperai dac sonda este in duoden 4. Controlul radiologie > Continuai tubajul conform obiectivului urmrit > Fixai sonda dac trebuie s rmn pe loc > Meninei sonda pe durata recomandat de medic
2. Retragerea sondei
> > >
Anunai pacientul cand trebuie extras sonda Introducei caiva ml de aer pentru a goli lumenul sondei i inchidei cu o pens Cobori extremitatea liber a sondei sub nivelul stomacului pentru a evita scurgerea eventualelor resturi din lumen in faringe sau in cavitatea bucala
Retragerea sondei in 3 pai
>
Rugai pacientul s inspire i s rmn in apnee timp in care retragei sonda pana la nivelul stomacului >- Rugai din nou pacientul s inspire i procedai in continuare ca la retragerea sondei nazogastrice > Oferii pacientului un pahar cu ap pentru cltirea gurii
> > >

>
> >
Observai faciesul i respiraia pacientului Asigurai igiena oral cat timp se menine sonda Verificai permeabilitatea sondei In cazul hidratrii sau nutriiei inchidei sonda intre dou administrri Asigurai-v c pacientul st intr-o poziie adecvat i comod Dup retragera sondei ajutai pacientul s-i clteasc gura cu ap de mai multe ori
R E O R G A N IZA R E A LO C ULU I DE M U N CA
> >
ndeprtai materialele folosite Curai materialele refolosibile i depozitai-le in locul corespunztor

121
N OTAREA PROCEDURII
|fc,
Notai : > Data, ora efecturii/introducerii sondei, durata > Tolerana pacientului la procedur > Obiectivul procedurii i indeplinirea acestuia
REZULTATE ATEPTATE
> >
> REZULTATE NEDORITE/CE FACEI?
Pacientul este colaborant i demonstreaz inelegerea informaiilor Sonda este introdus fr dificultate Obiectivul sondajului este indeplinit
>
E VALU AREA PROCEDURII
Pacientul nu colaboreaz o Explicaii cu rbdare importana procedurii i la nevoie anunai medicul o Folosii un spray anestezic, dac medicul recomand, pentru a indeprta senzaiile neplcute > Sonda nu inainteaz la nivelul orificiului nazal o Este posibil o obstrucie; retragei sonda i incercai din nou cu rbdare > Pacientul tuete, se cianozeaz, prezint tulburri respiratorii pentru c sonda a ajuns in trahee o Retragei uor sonda, lsai pacientul s se liniteasc i incercai din nou manevrand sonda cu blndee > Pacientul acuz disconfort, iritaie, senzaie de vom, grea o Sftuii pacientul s respire profund pentru a combate greaa o Ajutai pacientul s-i susin sau susinei tvia renal, in caz de vom o Anunai medicul in caz de iritaie i aplicai msurile stabilite de acesta > Sonda se incolcete in stomac, nu trece de pilor o Prevenii prin inghiire foarte lent o Combatei spasmul piloric prin administrarea medicamentelor antispastice (la recomandarea medicului) sau prin neutralizarea aciditii gastrice cu sol. de NaHC03 10% -20-40ml
122
FIA Nr. 7.3.
SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE
O B IECTIVELE PROCEDURII > > >
Introducerea unei sonde urinare n vezica urinar pentru a facilita scurgerea urinii n vederea: Obinerii unei mostre de urin pentru examene de laborator Evacurii coninutului vezicii cnd aceasta nu se produce spontan sau n caz de incontinen Splturii vezicale
> > > > > > > > > > > >
PREGTIREA M A TER IALE LO R
Tava pentru materiale Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite dimensiuni Tvia renal Mnui sterile i mnui de unic folosin Soluii dezinfectante, tampoane i comprese sterile Seringi Ser fiziologic sau ap steril Soluii sterile pentru lubrifierea sondei Pungi colectoare Materiale pentru toaleta organelor genitale Muama, traverse 1-2 eprubete sterile, 1-2 eprubete curate i uscate
a) PSIHIC: PREGATIREA PACIENTEI
> >
Informai pacienta cu privire la necesitatea sondajului Obinei consimmntul i colaborarea acesteia
b) FIZICA:
> Aezai pacienta n poziie ginecologic > Asigurai intimitatea pacientei prin izolare cu paravan
123
> > > > > > >
Identificai pacienta Verificai recomandarea medical Protejai patul cu aleza i muama ndeprtai perna i pliai ptura Lsai accesibil numai regiunea vulvar Splai minile i mbrcai mnui de unic folosin Efectuai toaleta regiunii vulvare cu ap i spun sau dezinfectai organele genitale folosind 6 tampoane: tampoanele 1 si 2 - pentru labiile mari, tampoanele 3 si 4 - pentru labiile mici, tampoanele 5 si 6 - pentru meatul urinar > ndeprtai materialele folosite pentru toalet i aezai ntre coapsele pacientei tvia renal > Schimbai mnuile de unic folosin cu cele sterile > Evideniai meatul urinar > Dezinfectai orificiul uretral de sus n jos, folosind 2-3 tampoane > Prindei sonda ntre degetele mediu i inelar ale minii dominante > Lubrifiai n ntregime cu ulei steril > Orientai vrful sondei n sus, innd-o ca pe un creion n timpul scrisului > Introducei sonda n uretr la o adncime de 4-5 cm > Continuai sondajul n funcie de scopul propus: evacuare, recoltare, spltur
NGRIJIREA PACIENTEI
> > > >
Ajutai pacienta s se mbrace Reaezai perna i nvelii pacienta Aezai pacienta n poziie comod Verificai dac pacienta acuz disconfort
R EO R G AN IZAR E A LOCULUI DE M U N C
> >
>
Colectai deeurile n recipiente speciale ndeprtai mnuile Splai i dezinfectai minile
N O TA REA PROCEDURII jgp:
Notai: > Data, ora, scopul sondajului > Numele persoanei care a efectuat procedura
>
Aspectul i cantitatea urinii eliminate/colectate
124
> Rezultate ateptate/dorite:
>
evaluarea e f ic a c it ii
Pacienta exprim stare de confort Sondajul s-a efectuat fr incidente Sonda nu se poate introduce Alegei sonda mai subire o Controlai dac poziia sondei este corect o Verificai dac pacienta nu are malformaii ale meatului urinar Sonda a fost desterilizat n timpul manevrelor o Schimbai sonda Pacienta acuz dureri, sngereaz o Anunati medicul Sonda este nfundat cu cheaguri de snge sau mucus o ncercai s desfundai prin aspirare o Schimbai sonda
o
Rezultate nedorite / Ce facei:
PROCEDURII
125
1 FIA Nr. 7.4.
SONDAJUL VEZICAL LA BARBAT
> > >
Introducerea unei sonde urinare n vezica urinar pentru a facilita scurgerea urinii n vederea: obinerii unei mostre de urin pentru examene de laborator evacurii coninutului vezicii cnd aceasta nu se produce spontan sau n caz de incontinen efecturii splturii vczicale
> >
PREGATIREA M A TER IALE LO R
Tav pentru materiale Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite dimensiuni > Tvi renal > Mnui sterile i mnui de unica folosin > Soluii dezinfectante, tampoane i comprese sterile > Seringi > Ser fiziologic sau ap steril > Soluii sterile pentru lubrifierea sondei > Pungi colectoare > Materiale pentru toaleta organelor genitale > Muama, traverse > 1-2 eprubete sterile, 1-2 eprubete curate i uscate
PREGATIREA PACIENTULUI/ jgv CLIENTULUI
a) PSIHIC: > informai pacientul cu privire la necesitatea sondajului > Obinei consimmntul i colaborarea pacientului > Asigurai intimitatea cu ajutorul unui paravan
b) FIZIC:
> Aezai pacientul n decubit dorsal, cu picioarele ntinse i uor deprtate, cu o pern tare sub bazin
126
...
> Identificai pacientul > Verificai recomandarea medical > Aezai pacientul n poziia recomandat > Protejai patul cu alez i muama > Splai minile i mbrcai mnui de unic folosin > Efectuai toaleta glandului cu ap i spun > Dezinfectai glandul i meatul urinar folosind 3 tampoane, cu ser fiziologic i soluie antiseptic > Folosii al patrulea tampon pentru a dezinfecta nc o dat numai meatul urinar > ndeprtai materialele folosite pentru toalet > Schimbai mnuile de unic folosin cu cele sterile > Evideniai meatul urinar > Prindei sonda cu mna dominant i lubrifiai n ntregime cu ulei de parafin steril > Prindei extremitatea liber a sondei ntre degetul mic i inelar > Introducei sonda n uretr la o adncime de 10-15 cm, innd, cu cealalt mn, penisul ct mai bine ntins > Continuai sondajul n funcie de scopul propus: evacuare, recoltare, spltur > Recalotai prepuul la sfritul procedurii
> > >
Ajutai pacientul s se mbrace Aezai pacientul n poziie comod Verificai dac pacientul acuz disconfort
R E O R G A N IZARE A L O C U L U I DE M UNC/
> Colectai deeurile n recipiente speciale > ndeprtai mnuile > Splai i dezinfectai minile
Notai:
N O TAR EA PROCEDU RII
> Data, ora, scopul sondajului > Numele persoanei care a efectuat procedura > Aspectul i cantitatea urinii eliminate/colectate
127
>
Rezultate ateptate/dorite:
Pacientul exprim stare de confort Sondajul s-a efectuat far incidente

EVALUAREA EFIC A CITII PROCEDURII > Rezultate nedorite / Ce facei: Sonda nu se poate introduce
o o
Alegei sonda mai subire Controlai dac poziia sondei este corect Verificai dac pacientul nu are malformaii/stricturi ale meatului urinar Schimbai sonda Anunai medicul
Sonda a fost desterilizat n timpul manevrelor
o
o
Pacientul acuz dureri, sngereaz Sonda este nfundat cu cheaguri de snge sau mucus
o o
ncercai s desfundai prin aspirare Schimbai sonda
128
FIA Nr. 7.5 : < '
SPLTUR VEZICAL
O BIECTIVELE PROCEDURII
Introducerea printr-o sond a unei soluii medicamentoase n vezica urinar, pentru ndeprtarea exudatelor patologice i pentru pregtirea n vederea unor explorri (cistoscopie, pielografie); profilaxia i tratamentul complicaiilor n cazul sondei demeure.
Pregtii: | PR EG TIREA M A TE R IA L E L O R
> Materialele pentru sondajul vezical; >- Soluie pentru spltur 1 1 recomandat de medic , (Rivanol 0,1-2%, nitrat de Ag 1-4% y Seringa Guyon
Se face ca la sondajul vezical (vezi fiele 7.4. i 7.5.)
'
Executati paii de la sondajul vezical evacuator (vezi fiele 7.4. i 7.5.) > Adaptai la sond seringa Guyon i introducei 80 - 1O m OJ soluie nclzit la 37 cu o presiune moderat > Detaai seringa i lsai lichidul s se scurg y Repetai operaia de cteva ori pn cnd lichidul eliminat este limpede
>
n g r i j i r e a ii PACIENTULUI I
> >
La fel ca la sondajul vezical nchidei sonda Foley sau adaptai o pung colectoare dac pacientul are sonda permanent
129
N OTAREA PROCEDURII
_ i
Notati : > Data, ora, soluia folosita, aspectul lichidului; > Comportamentul pacientului in timpul procedurii;
R EZU LT A TE ATEPTATE/DORITE:
EVALUAREA E F IC A CITII PROCEDURII __
Pacientul exprim stare de confort, nu acuz dureri; Nu sunt semne de infecie urinar, urina este limpede;
W.
R EZU LTATE NEDORITE / CE FACEI
Infundarea sondei cu exudate sau cheaguri de snge; o Insuflai aer sau civa ml soluie dezinfectant; Lezarea uretrei i posibil infecie o Observai aspectul meatului urinar i aspectul urmii o Msurai temperatura corpului o Anunai medicul dac constatai vreun semn de infecie o Recoltai o prob de urin pentru a fi examinat la laborator
130
FISA Nr. 7.6.
SPLATURA VAGINAL ( IRIGAIA VAGINAL)

' ' '
O BIECTIVELE PROCEDURII 9
Curirea regiunii de secreii ndeprtarea mirosului
0 Prevenirea iritaiei i escoriaiei O Prevenirea infeciei Promovarea confortului. >

> > > >
PREGATIREA M A TER IALE L O R
> > > > > >
Canula vaginal cu duza perforat ( pentru reducerea presiunii lichidului) Soluie la temperatura corpului( cantitatea i tipul recomandate de medic) Irigator curat Pens Gel pentru lubrifiere Tub de cauciuc cu pens sau tub din material plastic cu clem Tampoane de vat Stativ pentru suspendarea irigatorului Alez, muama Pled Mnui sterile
a) PSIHIC:
>
PREGATIREA PACIENTULUI/ .C L IE N T U L U I /
Instruii pacienta i explicai procedura i motivele pentru care s-a recomandat > Instruii pacienta s stea linitit i relaxat, s comunice eventualele senzaii neplcute > Obinei consimmntul > Asigurai intimitatea > Instruii pacienta s-i goleasc vezica > Asigurai poziia corect (ginecologic)
b) F IZ IC :
131
> > > > > > > > > > > > > > > >
>
> > > > >

>
Asamblai echipamentul i verificai temperatura lichidului Identificai pacienta Verificai recomandarea medical Explicai desfurarea procedurii Verificai dac pacienta i-a golit vezica Aezai pacienta pe masa ginecologic nvelii pacienta cu un pled i aezai muamaua i aleza sub pacient Splai minile Clampai tubul i punei n irigator soluia la temperatura corpului Declampai tubul, evacuai aerul i reclampai mbrcai mnui sterile Splai perineul cu tampoane de vat umezite cu ap cald ncepei curirea dinspre partea anterioar spre spate, folosind tamponul o singur dat Lubrifiai canula cu gel sau vaselin Agai punga/irigatorul n stativ la o nlime de 50 70 cm de la simfiza pubian ndeprtai cu o mn labiile iar cu cealalt introducei canula n vagin, nclinnd-o spre fa apoi spre spatele pacientei; introducei aproximativ 8 - lOcm (la 10-11 cm se atinge fundul de sac vaginal) ndeprtai pensa i permitei soluiei s curg sub fora gravitaiei; rotii cu blndee canula n timpul irigaiei Clampai tubul nainte de terminarea lichidului i ndeprtai canula cu blndee Permitei pacientei s stea pe mas cteva minute pentru a elimina lichidul n totalitate Splai regiunea vulvar cu ap i spun i uscai bine cu un prosop Examinai aria perineal Examinai aspectul lichidului; dac lichidul conine mucus, puroi sau snge prezentai medicului ndeprtai mnuile
>
NGRIJIREA PACIENTEI
> ?5
> >
Conducei pacienta la pat i aezai-o ntr-o poziie confortabil Verificai dac pacienta are dureri Instruii pacienta cum s-i fac singur spltura dac este nevoie
132
REORGANIZAREA LOCULUI DE ' M U N C ' ;
> > >
Dezasamblai materialele Splai materialele folosite i aezai-le n dulap Splai minile
Notati:
N O TA R E A PROCEDURII
Data, ora, soluia folosit, numele persoanei care a efectuat irigaia Orice observaie legat de starea pacientei sau aspectul lo c a l; durere, iritaie, scurgeri Dac pacienta a neles informaiile
>
> EVALUAREA EFIC A CITII PROCEDURII >
Spltur s-a desfurat fr incidente, pacienta se simte bine Pacienta este cooperant i demonstreaz nelegerea informaiilor primite Pacienta este capabil s-i efectueze spltur
Rezultate nedorite / Ce facei: Pacienta acuz senzaii neplcute, durere
Verificai: temperatura soluiei, presiunea i viteza de scurgere Verificai dac pacienta i-a golit vezica Scadei presiunea prin coborrea irigatorului sub 50cm
133
- ............................................ FISA Nr. 7.7.
.................T . .
... ...........................
CLISMA EVACUATORIE
Introducerea prin anus n rect i colon a unor lichide pentru ndeprtarea materiilor fecale
>
> > > > > >

>
PREGTIREA M A TE R IA LE LO R
> > > > >
Mas de tratament sau tav Irigator (recipient), tub de cauciuc cu diametrul de 10 mm i lungimea de 1,5 - 2m Canul rectal Tvi renal Muama, travers Invelitoare de flanel sau cearceaf Substan lubrifiant Casoleta cu comprese sterile Material pentru toaleta perineal Plosc (bazinet) Stativ pentru irigator Ap cald 35 - 37c (500 - 1000 ml aduli, 250 ml adolesceni, 150 ml copii) Sare (1 linguri/l 1ap)/ ulei (4 linguri/l 1 ap)/ giicerin (40 g/500 ml ap)/ spun (1 linguri ras/l 1 ap)
PRE GTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI*.
_
W
a) PSIHIC: > Explicai pacientului procedura, solicitndu-i colaborarea > Explicai scopul procedurii, efectele ateptate dar i eventualele efecte nedorite > Obinei consimmntul informat b) FIZICA: > Asigurai intimitatea pacientului (paravan) > Dezbrcai partea inferioar a coipului pacientului > Poziionai pacientul n decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i membrul inferior drept flectat (n poziie SIMS), cu anusul expus sau n decubit dorsal cu membrele inferioare flectate (n funcie de starea i confortul pacientului) > Aezai muamaua i aleza sub bazinul pacientului > Aezai bazinetul sub regiunea sacral i acoperii pacientul cu o nvelitoare
134
> > > >
>
>
>
efe c tu a r e a
PROCEDURII
> >
> > >
>
Verificai prescripia Splai-v pe mini cu ap i spun mbrcai mnuile de unic folosin Poziionai irigatorul (recipientul) pe stativ la o nlime de 45 cm deasupra nivelului anusului pacientului i eliminai aerul din tubul irigatorului dup care nchidei circuitul Lubrifiai canula rectal pe o lungime de 5 -7 cm (setul de unic folosin pentru clism poate avea canula prelubrifiat) ndeprtai fesele pacientului cu mna stng iar cu mna dreapt introducei canula 7- 10 cm prin anus n rect, perpendicular pe suprafaa subiacent, cu vrful ndreptat nainte, n direcia vezicii urinare, prin micri de rotaie, pn nvingei rezistena sfincterului anal Dac rezistena se menine i dup trecerea de anus, lsai s se scurg o cantitate mic din soluia pentru clism, retragei puin canula i apoi continuai introducerea, rugnd pacientul s respire adnc de cteva ori - nuforai introducerea canulei! ndreptai vrful canulei n axul ampulei rectale Deschidei circuitul i introducei soluia ncet, pe o perioad de 5 - 10 minute, comunicnd n permanen cu pacientul pentru a afla cum se simte nainte de terminarea soluiei pensai tubul, extragei canula rectal i aezai-o n tvia renal Explicai-i pacientului c este nevoie s rein soluia timp de 10 - 15 minute Aducei pacientul n decubit lateral drept i peste cteva minute n decubit dorsal pentru a facilita ptrunderea lichidului la o adncime mai mare (dac este posibil i nu exist contraindicaii) Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet atenionai pacientul s nu trag ap nainte de a v chema pentru a vedea rezultatul clismei!
> > >
Folosii bazinetul pentru captarea scaunului, la pat, n cazul pacienilor imobilizai nlturai mnuile i aruncai-Ie n recipientul special destinat Splai-v pe mini
135
>
>
>
Dup eliminarea scaunului verificai starea de igien a zonei anale i dac este nevoie oferii pacientului ap, spun i prosop Dac pacientul este imobilizat efectuai toaleta zonei, folosind un alt bazinet, urmnd paii descrii n fia Captarea materiilor fecale n bazinet (2.9.2.) Verificai aspectul, culoarea i cantitatea materiilor fecale eliminate
R E O R G A N IZA R E A LO CULU I DE : M U N C ': '
> > > >
ndeprtai paravanul i aerisii salonul ndeprtai materialele utilizate iar pe cele refolosibile curai-le i aezai-le n locul obinuit de depozitare Asigurai-v c plosca a fost golit i curat Splai-v pe mini cu ap i spun
Notai: NOTAREA PROCEDURII
> >
U
Efectuarea clismei Cantitatea, aspectul i culoarea materiilor fecale n foaia de temperatur sau n planul de ngrijiri > Consemnai eventuale aspecte patologice (culoare, consistena, prezena sngelui, puroiului, mucusului) > Comportamentul pacientului pe durata procedurii
>
>
EVALUAREA EFIC A C IT II PROCEDURII
pacientul exprim confort coninutul intestinului gros este eliminat - materiile fecale au aspect normal Rezultate nedorite / Ce facem dac; - Canula ntmpin rezistena dup ptrunderea n anus o nu forai introducerea canulei o retragei uor, lsai s curg o cantitate mic de ap i continuai introducerea cu micri uoare de rotaie - Pacientul acuz dureri, crampe, senzaie puternic de defecaie o presiunea sau viteza de introducere a lichidului este mare - oprii cteva momente introducerea lichidului, cobori irigatorul sau reglai presiunea cu ajutorul robinetului (dac exist) - Pacientul este slbit i nu poate reine lichidul o inei fesele pacientului strnse ajutndu-1 s in lichidul
136
CAPITOLUL VIII. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
FISA Nr. 8.1.
JD M
PE CALE ORAL (LA ADULT)
O BIECTIVELE
PROCEDURII
Introducerea n organism pe cale oral a unei cantiti de medicamente care s acioneze general sau local.
> > > > > > > >
Pahare de unic folosin Pipeta, sticlua picurtoare Medicamente prescrise Ap, ceai, alt lichid recomandat Lingur, linguri Apstor de limb Tav sau msu mobil Mnui de unic folosin
a) PSIHIC:
> > >
Informai pacientul asupra efectului, gustului medicamentului Informai pacientul asupra eventualelor efecte secundare (reacii adverse) Asigurai pacientul de inofensivitatea procedurii
b) FIZIC :
> >
y
> >
Asigurai pacientului o poziie comod astfel nct s poat bea Verificai dac sunt respectate condiiile de administrare ( nainte, dup mas, etc) Tabletele i capsulele sunt date cu ap pentru a preveni antagonizarea proprietilor chimice ale medicamentelor Siropurile i antiacidele lichide nu sunt urmate de ingestia de ap pentru c li se diminueaz efectul Tabletele zdrobite sau lichidele pot fi amestecate cu o cantitate mic de mncare dac aceasta nu este contraindicat de diet
137
> >
>
> > > >

>
> >
>
Aezai materialele pe o tav sau crucior pentru tratament ( msu mobil) Verificai prescripia medical : numele medicamentului, doza, modul de administrare, calea de administrare Identificai fiecare medicament pe care-1 primete pacientul: eticheta, ambalajul. Punei dozele ce trebuie administrate ntr-un phrel din material plastic Verificai numrul salonului i numele pacientului Ducei tvia/msua cu medicamentele n salon Explicai pacientului ce medicament primete, aciunea acestuia, dac are gust neplcut Aezai pacientul n poziie eznd dac nu e nici o contraindicaie, sau o poziie comod n care s poat bea lichidul n funcie de starea acestuia Servii pacientul cu doz unic Dai-i paharul cu ap/suc/ceai i asigurai-v c pacientul a nghiit toate medicamentele sau ajutai-1 dac nu poate s bea singur Instruii pacientul dac dup administrare trebuie s pstreze o anumit poziie
>
>
Aezai pacientul n poziie comod Asigurai-v c pacientul exprim stare de confort
R EO R G AN IZAR E A LOCULUI DE M UNC v ;
> > >
Plasai medicamentele rmase n locul de pstrare adecvat Asigurai-v c sunt ndeplinite condiiile de pstrare Splai minile
Notai: N OTAREA PROCEDURII > jg
> > >
Data, ora, medicamentul, doza, i reacia pacientului Refuzul pacientului Numele persoanei care a administrat medicamentul Dac pacientul este capabil s-i administreze singur medicamentele Transmitei informaiile semnificative n scris i verbal la schimbul de tur
138
>
evaluarea e f ic a c it ii
_ _
-
PROCEDURII *
Medicamentele au fost administrate fr incidente Pacientul este capabil s ingere i s metabolizeze fr greaa i vrsturi Pacientul accept medicamentele, este cooperant Pacientul simte aciunea i efectul medicamentului
>
Rezultate nedorite / Ce facei:
Pacientul/clientul nu coopereaz, refuz medicamentele o ntrebai medicul - Pacientul/clientul acuz senzaii de grea i vom o asigurai-v c nu sunt mirosuri neplcute n ncpere - aerisii o invitai pacientul s inspire profund o rmnei cu pacientul pn cnd se simte bine o dac este cazul, anunai medicul - Pacientul are reacie alergic sau anafilactic o oprii administrarea o anunai medicul o pregtii medicamente antihistaminice - Reacia este sever o aezai pacientul n decubit dorsal cu capul puin ridicat o evaluai semnele vitale la 10 - 15 o urmrii dac prezint hipotensiune sau are dificultate n respiraie o dac are dificulti respiratorii administrai O 2 pe masc, 61/min. o pregtii o trus de urgen pe care s-o avei la ndemn o asigurai suport psihologic pacientului pentru a reduce anxietatea o notai tipul i evoluia reaciei alergice
FISA Nr. 8.2.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PECALEORAL (LA COPIL)
Introducerea n organism pe cale oral a unei cantiti dc mcdicamcnte care s acioneze general sau local.
> Pahare de unic folosin > Pipet, sticlu picurtoare > Medicamente prescrise > Ap, ceai, alt lichid recomandat > Lingur, linguri > Apstor de limb y Tav sau msu mobil > Mnui de unic folosin
PREGTIREA " PACIENTULUI/ If CLIENTULUI' ;
a) PSIHIC: > folosii o metoda dejoac pentru a obine cooperarea > informai copilul c va primi un medicament i nu bomboane V informai asupra efectului i reaciilor adverse > explicai prinilor rolul medicamentului, importana administrrii, aciunea i eventualele reacii adverse b) FIZIC: > Asigurai o poziie corespunztoare n raport cu starea copilului > Verificai dac sunt ndeplinite condiiile pentru administrare > Dac nu exist nici o contraindicase nlocuii apa cu un alt lichid, de preferat dulce (suc, ceai) - nu folosii
alimente sau lichide preferate deoarece copilul le-ar putea refuza mai trziu!
140
> >
efectuarea
PROCEDURII > > > > > >
> >
>
Aezai materialele pe o tav sau crucior pentru tratament ( msu mobil) Verificai prescripia medical : numele medicamentului, doza, modul de administrare, calea de administrare Identificai fiecare medicament pe care-1 primete pacientul: eticheta, ambalajul. Punei dozele ce trebuie administrate ntr-un phrel din material plastic Verificai numrul salonului i numele pacientului Ducei tvia/msua cu medicamentele n salon Explicai pacientului/prinilor ce medicament primete, aciunea acestuia, dac are gust neplcut Aezai pacientul n poziie eznd dac nu e nici o contraindicaie, sau o poziie comod n care s poat bea lichidul n funcie de starea acestuia Servii pacientul cu doz unic Zdrobii sau fragmentai tabletele pentru a fi mai uor de ingerabile Folosii o cantitate mai mic de lichid pentru a coopera mai uor
n g r ij ir e a
PACIENTULUI
Pr.
> >
Aezai pacientul n poziie comod Asigurai-v c pacientul exprim stare de confort, nu vars
R EO R G AN IZAR E A ; LOCULUI DE M U N C -5?
z
>
>
Plasai medicamentele rmase n locul de pstrare adecvat > Asigurai-v c sunt ndeplinite condiiile de pstrare > Splai minile
n o ta re a
Notai:
PROCEDURII
data, ora, medicamentul, doza, i reacia pacientului > refuzul pacientului > numele persoanei care a administrat medicamentul > dac pacientul/familia poate continua administrarea tratamentului fr supraveghere Transmitei informaiile semnificative n scris i verbal la schimbul de tur
141
>
Medicamentele au fost administrate far incidente Pacientul este capabil s ingere i s metabolizeze far grea i vrsturi Pacientul accept medicamentele, este cooperant Pacientul simte aciunea i efectul medicamentului
Ce facem dac: Pacientul nu coopereaz, refuz medicamentele
>
Rezultate nedorite L
- anunai medicul
2. Pacientul acuz senzaie de grea i vom
- asigurai-v c nu sunt mirosuri neplcute n ncpere (aerisii) - invitai pacientul s inspire profund - rmneti cu pacientul pn cnd se simte bine - dac este cazul, anunai medicul
3. Pacientul are reacic alergic sau anafilactic
oprii administrarea anunai medicul pregtii medicamente antihistaminice Dac reacia este sever : aezai pacientul n decubit cu capul puin ridicat evaluai semnele vitale la 1 0 - 1 5 urmrii dac prezint hipotensiune sau are dificultate n respiraie dac are dificulti respiratorii administrai 0 2 pe masc, 61/min. pregtii o trus de urgen pe care s-o avei la ndemn asigurai suport psihologic pacientului pentru a reduce anxietatea notai tipul i evoluia reaciei alergice
142
FISA N r.8 .3 .'
: .
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PETEGUMENTE
Obinerea unui efect local asupra tegumentelor, Stimularea circulaiei Diminuarea efectului medicamentului printr-o absorbie mai lent.
>
> > > > >
Medicamentele prescrise (lichide , pudre, unguente, alifii, mixturi, plasturi) Mnui de cauciuc Comprese, tampoane, spatul Pense porttampon Material pentru protecia patului Tav sau crucior pentru medicamente
a) PSIHIC:
> Informai pacientul asupra efectului medicamentului > Explicai pacientului metodele de administrare a medicamentelor: badijonare, pudraj, comprese medicamentoase > Informai pacientul asupra senzaiilor pe care le poate simi > Informai asupra eventualelor alergii
b) FIZIC:
PREGTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI-
> Asigurai intimitatea > Asigurai poziia adecvat n funcie de zona pe care urmeaz s se aplice medicamentul > Sftuii pacientul s stea relaxat
143
Pregtit! materialele pe o tav sau un crucior Verificai recomandarea medical Identificai pacientul; identificai eventualele leziuni care contraindic administrarea > Asigurai intimitatea > Aezai pacientul n poziie adecvat
> > > S plai m in ile
>
>
mbrcai mnui de cauciuc
a) Aplicarea unguentelor i alifiilor > Scoatei medicamentul din lub prin apsare sau din cutie cu ajutorul spatulei > ntindei cu blndee un strat subire cu mna mbrcat n mnua sau cu spatula > Protejai pielea eu un pansament dac e neccsar, astfel nct medicamentul s nu fie ndeprtat > Curai suprafaa pielii ntre dou aplicri cu excepia situaiilor n care medicul recomand altfel
b ) Aplicarea lichidelor
> > > >
ntindei soluia medicamentoas cu ajutorul unui tampon Lsai pielea s se usuce Protejai cu un pansament dac soluia folosit e colorat Curai suprafaa pielii ntre dou aplicri cu excepia situaiilor n care medicul recomand altfel
c) Aplicarea medicamentelor vasodilatatoare
>
Punei mnui de cauciuc pentru a preveni absorbia medicamentelor de propriile tegumente > Aplicai plasturele pe toracele anterior sau pe alt zon a corpului indicat de medic > Alternai locurile la fiecare doz medicamentoas
> > >
Aezai pacientul n poziie comod Observai eventualele reacii locale Instruii pacientul/familia dac este nevoie de continuarea tratamentului la domiciliu
REORGANIZAREA LOCULUI DE - < MUNC
Punei medicamentele n locul de pstrare i asiguraiv c exist condiii adecvate > ndeprtai compresele, tampoanele folosite > Splai minile
>
144
Notati: N OTAREA PROCEDURII
Data, ora, medicamentul, modul de administrare, numele nursei Orice observaie legat de starea pacientului, aspectul local al tegumentelor Reacia pacientului la procedur Ce a nvat pacientul din informaiile furnizate
>
Medicamentele au fost administrate far incidente Pacientul exprim stare de confort, nu acuz reacii neplcute Pacientul este cooperant i demonstreaz nelegerea informaiilor primite
EVA LU A R EA EFICACITII PROCEDURII g Rezultate nedorite /Ce facei ? -Pacientul acuz efectuarea cu brutalitate a manevrelor >
Linitii pacientul (v cerei scuze i explicai, dac este cazul, c manevra n sine poate fi dureroas)
-Pacientul acuz senzaii neplcute: usturime, nepturi
Explicai pacientului, dac este cazul, c senzaiile fac parte din efectul medicamentelor
-Pe suprafaa tratat apare nroirea sau alte semne de alergie
Observai starea, anunai medicul i transmitei informaiile prin raportul de activitate
145
FISA Nr. 8.4.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE MUCOASA ; . CONJUNCJTVL (COLIR URI, UNGUENTE)
OBIECTIVUL
PROCEDURII
Administrarea medicamentelor n sacul conjunctival pentru a obine un efect terapeutic
>
> PREGTIREA M A TE R IA L E LO R m,-.
>>
>
> > >
Tav medical/crucior pentru medicamente Picturi (coliruri ) sau unguente prescrise de medic Ser fiziologic steril Comprese de tifon sterile erveele Pipet Mnui sterile Recipient pentru colectarea materialelor folosite
a) PSIHIC:
PREGATIREA PACIENTULUI/ C LIEN TU LUI
> > > > >
Informai pacientul/ clientul i explicai procedura Explicai efectul terapeutic i eventualele reacii Informai asupra eventualelor alergii Instruii pacientul/clientul s nu se mite Subliniai i clarificai explicaiile medicului despre boal > Explicai orice alta recomandare terapeutic adiional > > Asigurai intimitatea Asigurai poziia corect- decubit dorsal sau eznd cu capul dat pe spate
b) FIZICA:
146
> Pregtii materialele pe o tav medical > Verificai recomandarea medical . > Identificai pacientul/ clientul > Atenionai pacientul/clientul s nu se mite n timpul procedurii > Asigurai o lumin adecvat > Poziionai pacientul / clientul culcat sau eznd cu capul dat pe spate > Splai minile cu ap i spun/ mbrcai mnui sterile > Deschidei fanta palpebral din interior spre exterior folosind comprese sterile mbibate n ser fiziologic > Aspirai cu pipeta cantitatea de soluie necesar (deschidei tubul cu unguent) > Protejndu-v degetele cu comprese sterile , tragei blnd pleoapa inferioar pentru a evidenia sacul conjunctival > Instruii pacientul/ clientul s priveasc n sus i napoi pentru a proteja corneea, sub pleoapa superioar i pentru a preveni clipitul n momentul cnd v apropiai cu pipeta sau tubul > Sprijinii mna care inei medicamentul pe fruntea pacientului pentru a evita rnirea cu pipeta sau vrful tubului dac pacientul se mic plasai pipeta sau vrful tubului cu unguent deasupra sacului conjunctival la I -2 cm > Instilai numrul de picturi prescris sau aplicai aproximativ 1cm liniar din unguent, pe suprafaa pleoapei inferioare; N U ATIN G EI PIPETA,
TUBUL, DE OCHIUL PACIEN TU LU I/ CLIENTULUI
> >
Eliberai pleoapa inferioar Instruii pacientul/clientul s nchid ochiul i s-i mite globul ocular pentru a mprtia medicamentul > ndeprtai orice exces de medicament din jurul ochiului cu o compres steril sau un erveel > Splai-v pe mini, schimbai mnuile i repetai interveniile pentru cellalt ochi dac este necesar
> >
Aezai pacientul n poziie comod Observai eventualele reacii locale: congestii, lcrimare, prurit
147
R EO R G AN IZAR E A LOCULUI DE iMUNC-
> > >
Punei medicamentele la locul de pstrare Asigurai-v c sunt condiii optime pentru pstrarea medicamentelor deschise Splai minile
Notai: V Data, ora, medicamentul, calea de administrare N OTAREA PROCEDURII
> >
> >
Numele asistentei care a administrat medicamentul Orice observaie legat de starea pacientului/ clientului sau aspectul lo ca l: secreii, roea,senzaie de coip strin Reacia pacientului/ clientului la procedur Ce a nvtat pacientul/clientul legat de continuitatea tratamentului
>
Medicamentele au fost administrate tar incidente Pacientul/clientul exprim stare de confort, nu acuz reacii neplcute: usturime, lcrimare,nglodeal Pacientul/clientul este cooperant i demonstreaz nelegerea informaiilor primite
Rezultate nedorite / Ce face i ? -Pacientul/clientul nu coopereaz i exist risc de lezare a corneei
>
ntrebai medicul
-Pacientul/clientul acuz senzaii neplcute (usturime , lcrimare ,nglodea!, arsur, hiperemie)
explicai pacientului/clientului c sunt efecte ale medicamentului anunai medicul dac acestea nu sunt obinuite n cazul administrrii medicamentului recomandat) > Semnalai medicalului orice manifestare ieit din
comun : vedere neclar, diplopie, cefalee, palpitaii
NU FOLOSII ACELEAI TAMPOANE SAU COMPRESE LA A M B II O CH I! '
148
FISA Nr. 8.5.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE NAZAL , >; . (INSTILAIA)
O B IEC TIVU L PROCEDURII
Introducerea medicamentelor pe cale nazal pentru tratarea problemelor locale.
PREGATIREA M A T E R IA L E L O R
> Medicamentele prescrise > Tav sau crucior pentru medicamente > Pipet/sticl picurtor y erveele
PREGTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI s
a) PSIHIC: > Explicai necesitatea procedurii i a poziiei pentru instilaii nazale > Explicai efectul terapeutic i necesitatea meninerii poziiei timp de 5 > Identificai eventualele alergii cunoscute de pacient
b) FIZIC:
>
Asigurai poziia adecvat pentru ca medicamentul s nu ajung n faringe, deoarece va fi nghiit iar efectul va fi influenat > Capul pacientului se aeaz pe o pern la marginea patului n funcie de zona afectat
149
Pregtii materialele pe o tav sau un crucior pentru tratamente > Verificai recomandarea medical > Identificai pacientul > Rugai pacientul s nu se mite > Splai minile cu ap i spun > Asigurai lumina adecvat > Aezai pacientul ntr-una din cele trei poziii pentru a permite medicamentelor s ajung n zona afectat: a) In decubit dorsal cu capul u or nclinat spre zona afectat pentru trompa lui Euslachio b) n decubit dorsal cu umerii sprijinii pe o pern, cu capul n extensie pentru sinusurile etmoidal i
> sfenoidal
c) n decubit dorsal cu umerii sprijinii pe pern, cu capul n hiperextensie ntors spre partea afectat pentru sinusurile frontale si maxilare > Dai pacientului erveele > Aspirai n pipet cantitatea de medicament necesar > Introducei vrful pipetei exact n nar > Instilai cantitatea necesar numrnd picturile > Instruii pacientul s menin poziia timp de 5 pentru a preveni scurgerea n afar sau spre gt a medicamentului > Absorbii excesul de medicamente i explicai pacientului s nu sufle nasul
> > > >
Aezai pacientul n poziie comod Observai starea pacientului Informai pacientul n ct timp se instaleaz efectul Instruii pacientul/familia cum s procedeze dac va trebui s continue tratamentul la domiciliu
R E O R G A N IZA R E A LO CULU I DE M U N C
> Punei medicamentele i pipeta n locul de pstrare > Asigurai-v c sunt condiii optime pentru pstrarea medicamentelor ( sticluelor) deschise > Splai minile
150
Notai: > N O TA R EA PROCEDURII >
Data, ora, medicamentul, doza, calea de administrare, numele nursei care a administrat Orice observaie legat de starea pacientului, sau aspectul local Transmitei informaiile semnificative n scris i verbal la schimbul de tur
>
Medicamentele au fost administrate fr incidente Pacientul respir pe nas, cu uurin Pacientul nu acuz reacii neplcute Pacientul este cooperant i demonstreaz nelegerea informaiilor primite
EVALUAR EA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate nedorite / Ce face i ? -La atingerea firelor de pr din nas se declaneaz strnutul:
>
Acionai cu grij n timpul administrrii Oferii pacientului erveele i instruii-1 s-i acopere nasul i gura cu un erveel dac i vine s strnute
-Pacientul acuz senzaie de nteptur sau uscciune a mucoasei:
Explicai pacientului c senzaia este trectoare Dac manifestrile se menin, anunai medicul
-Pacientul acuz cefalee, palpitaii, insomnii (mai ales la btrni i copii):
Anunai medicul
-Aspirarea soluiei n fosa nazal favorizeaz scurgerea acesteia n laringe provocnd accese de tuse (spasme)
Linitii pacientul, anunai medicul
Folosii pipeta pentru un singur pacientl Dei cavitatea na7.al nu este steril, respectai normele de asepsie i antisepsie deoarece exist legturi cu sinusurile!
151
FISA Nr. 8.6:'
. V
U *
. .. .V i
/.
ADM INISTRAREA MEDICAMENTELOR

(INSTILAIA)
O BIECTIVELE PRO C ED U R II; - ~

t)
Introducerea medicamentelor n conductul auditiv pentru a obine un efect terapeutic nmuierea dopului de cerumen
> > > > >
PREGATIREA M A TE R IA L E L O R
Medicamentele prescrise, soluii la temperatura corpului Pipete Tampoane de vat, comprese de tifon Ser fiziologic (opional) Tav medical/crucior de materiale
a) PSIHIC:
> >
PREGATIR EA PACIENTULUI/ CLIENTULUI
> >
Informai pacientul i explicai procedura Explicai efectul terapeutic i eventualele senzaii neplcute ntrebai pacientul dac este alergic Ob ine i consimt amntul
b) FIZIC:
>
>
Poziionai corect pacientul n funcie de partea afectat Asigurai intimitatea
152
efectuarea p r o c e d u r ii
>- Pregatiti materialele pe o tava sau un crucior pentru tratamente > Verificai recomandarea medicala > Identificai pacientul si asigurai-va ca timpanul este ntreg > Explicai pacientului procedura in funcie de nivelul sau de nelegere si colaborare > Instruii pacientul sa nu se mite in timpul procedurii > Asigurai lumina adecvata > Aezai pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa > Spalati minile cu apa si spun > Curai pavilionul urechii i partea extern a conductului auditiv cu tampoane de vat umezite cu ser fiziologic dac este necesar > Aspirai soluia n pipet > Cu o mn tragei de pavilion n sus i spre spate pentru aduli, i n jos i spre spate pentru copii ( innd seama de poziia anatomic a conductului auditiv n funcie de vrst) > Aezai cealalt mn pe capul pacientului pentru a evita lezarea n caz de micare > Instilai cantitatea de medicament prescris direcionnd fluxul spre canalul auditiv > Nu atingei cu pipeta > Aspirai excesul de medicament cu o compres i inei capul pacientului n poziia n care a fost 1 0 - 1 5 pentru a evita scurgerea soluiei
>
Aezai pacientul n poziie comod dup scurgerea timpului de 15 > Introducei un tampon uscat n ureche dac timpanul este integru; dac timpanul este perforat utilizai un tampon steril > ntrebai pacientul dac prezint vreo manifestare neplcut mai ales dup administrri repetate > Instruii pacientul/familia cum s procedeze dac este necesar continuarea administrrii la domiciliu
>
R E O R G A N IZA R E A LO C U LU I DE Mu n c -
> V
Punei medicamentele i pipeta n locul de pstrare i asigurai-v c sunt ndeplinite condiiile optime de depozitare ndeprtai materialele folosite respectnd precauiunile universale (PU)
Splai minile 153
N O TA R E A PROCEDURII
Notai: > Data, ora, medicamentul, doza, numele nursei care a
> > >
administrat Orice observaie legat de starea pacientului i raportai corect la schimbarea turei Reacia pacientului la procedur Ce a nvat pacientul n legtur cu eventual continuare a tratamentului
Medicamentele au fost administrate far incidente Pacientul exprim stare de confort i diminuarea acuzelor Pacientul este cooperant i demonstreaz nelegerea informaiilor primite
EVALUAREA EFIC ACITII PROCEDURII
>
Rezultate nedorite /Ce face i ? > Pacientul nu coopereaz
explicai nc o dat necesitatea administrrii i accentuai recomandarea medical

Pacientul acuz senzaii neplcute
soluia nu are temperatura corespunztoare sau nu s-a poziionat corect pavilionul

Pacientul prezint sensibilitate sau iritaii locale.
anunai medicul.
154
FISA Nr. 8.7.
,*
r .-"
' '
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE VAGINAL ( GLOBULE, OVULE, COMPRIMATE)
m_
Aplicarea pe mucoasa vaginal a unor medicamente cu efect local.
> >
PREGATIREA M A TE R IA LE L O R
>
> >
Medicamentele prescrise: globule, ovule, tablete Materiale pentru spltur vaginal( dac este recomandat) Mnui de cauciuc Paravan Comprese de tifon
a) PSIHIC:
PREGTIREA i PACIENTU LU I/ CLIENTULUI
>- Explicai necesitatea i eficacitatea procedurii > Explicai efectul terapeutic > Asigurai pacienta de inofensivitatea procedurii i de respectarea intimitii > Obinei consimmntul
b) FIZIC :
> >
Asigurai poziia ginecologic(decubil dorsal cu coapsele flectate sau eventual decubit lateral) Efectuai spltur vaginal dac aceasta este recomandat de medic nainte de nceperea tratamentului
155
___ g_
Pregtii materialele pe o tav sau un crucior pentru medicamente > Verificai prescripia medical > Identificai pacienta > Ducei medicamentele n salon > Explicai manevra > Asigurai intimitatea > Splai minile i mbrcai mnui de cauciuc > Aezai pacienta n poziie ginecologic sau SIMS > Scoatei medicamentul din ambalaj > Cu o mn ndeprtai labiile folosind dou comprese i evideniai orificiul vaginal > Introducei medicamentul n canalul vaginal mpingndu-1 uor cu degetul mbrcat n mnu, pn n fundul de sac > Instruii pacienta s stea n decubit 15 pentru a favoriza topirea si absorbia
>
_____________ ;_____ ;___________________

> > > > Revenii dupl5 pentru a vedea starea pacientei Aezai pacienta n poziie comod Asigurai un tampon de vat pentru a preveni disconfortul Instruii pacienta cum s procedeze dac se va continua tratamentul la domiciliu
NGRIJIREA PACIENTEI
R EO RG AN IZARE A LOCULU I DE M U N C
>
&
Plasai medicamentele rmase n locul de pstrare adecvat > ndeprtai ambalajele > Splai minile
Notai: > Data, ora, medicamentul, doza, numele nursei
>
Existena iritaiei, a scurgerilor vaginale, leziuni, vegetaii, eventual ruptur de perineu
156
>
E V A LU A R E A E F IC A CITII PROCEDURII
>
Medicamentul este introdus far incidente Pacienta respect recomandrile - Pacienta exprim starea de confort - Pacienta este cooperant, nelege informaiile primite Rezultate nedorite / Cc facei ?
-Pacienta acuza durere n timpul introducerii medicamentului
Lucrai cu blndee
-Pacienta este incapabil s rein medicamentul
Se recomand prelungirea repausului Se anun medicul pentru a schimba eventual calea de administrare
-Pacienta acuz senzaii locale neplcute
Se anun medicul
FIA Nr. 8.8.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RECTAL (SUPOZITOARE)
Folosirea unei ci alternative de administrare n cazul intoleranei digestive (vrsturi). Medicamentul are gust neplcut, influeneaz activitatea hepatic sau are efect iritant al mucoasei gastrice. Se inactiveaz sub influena sucurilor gastrice
> Supozitoarele prescrise > Mnui sau degete de mnu > Paravan, draperie > Tav/crucior pentru medicamente > Vaselin > Materiale pentru clism dac este cazul
a) PSIHIC:
> > > > > > Explicai necesitatea sau eficacitatea procedurii Explicai efectul terapeutic i avantajele Identificai eventualele alergii Asigurai pacientul/clientul c se va respecta intimitatea Obinei consimmntul Explicai pacientului/clientului c poate apare senzaia de defecaie pe care trebuie s o stpneasc
v PREGTIREA,n PACIENTULUI/ F ~ CLIENTULUI
b) F IZIC :
> >
Asigurai poziia de decubit lateral stng Efectuai clisma evacuatoare la indicaia medicului
158
> Pregtii materialele pe o tav i crucior pentru medicamente > Verificai prescripia medical > Identificai pacientul/clientul > Ducei medicamentele in salon > Explicai manevra > Asigurai intimitatea cu un paravan > Splai minile i mbrcai mnuile (sau aplicai degetul de mnu) > Aezai pacientul/clientul n decubit lateral stng cu piciorul de jos ntins i cel de deasupra flectat (poziia Sims) > ndeprtai folia de pe supozitor > Punei vaselina pe capul supozitorului pentru a permite alunecarea acestuia > Cu o mn ndeprtai uor fesele i evideniai orificiul anal > Cu degetul mbrcat n mnu introducei supozitorul n canalul rectai dincolo de sfmcterul intem > Instruii pacientul/clientul s stea linitit 15 minute pentru a favoriza absoria medicamentului
gr
S I
Aezai pacientul n poziie comod dup 15 minute Observai efectul medicamentului i informai pacientul/clientul cnd instaleaz acesta i ct dureaz > Instruii pacientul/clientul cum se procedeaza dac trebuie s continue tratamentul la domiciliu
>
>
R E O R G A N IZA R E A LOCULUI DE |f| M U N CA
Plasai supozitoarele rmase ntr-un loc adecvat pentru pstrare > ndeprtai ambalajele > ndeprtai mnuile > Splai minile
>
Notai: > Data, ora, medicamentul, doza, calea de administrare
> Numele asistentei care a administrat medicamentul > Existena iritaiei sau sngerrii ,a hemoroizilor > Continena/incontinena sfincterului
159
>
EV A L U A R E A E F IC A C IT II PROCEDURII *.
W
. >
purgaia, calmarea durerii, atenuarea tranzitului, scderea febrei exprimate prin creterea gradului de confort supozitorul nu a fost eliminat pacientul demonstreaz c a neles informaiile
Rezultate nedorite / Ce facei ? -Rezultatul ateptat nu apare
linitii pacientul/clientul, anunai medicul

-Supozitorul este eliminat, efectul nu se poate instala
rmnei lng pacient/client, tncurajai-1 i meninei fesele strnse cel puin 15 minute
160
FIA Nr. 8. 9.
AD M IN ISTR AR EA OXIGEN ULU I PRIN SOND
1- Aprovizionarea esuturilor cu oxigen n caz de hipoxie
PREGATIREA M A TER IALE LO R
> Sond de cauciuc sau material plastic- steril > Leucoplast > Mnui de cauciuc > Verificai instalaia de oxigen
a) PSIHIC - dac este contient:
PREG AT IR EA; PACIENTULUI
m ,
Informai pacientul asupra necesitii administrrii oxigenului > Explicai procedura pentru a obine colaborarea > Asigurai pacientul de inofensivitatea procedurii;
b) FIZIC
>
> >
Asigurai pacientului o poziie comod Verificai libertatea cilor respiratorii
> > >

B '
>
> >
>
>
Verificai prescripia medical i debitul de 0 2 recomandat pe minut Identificai pacientul i stabilii o relaie de colaborare Msurai distana de la narin pn la lobul urechii (aproximativ 6-8 cm) Introducei sonda in narin perpendicular pe planul feei pentru a nu lovi cometele nazale (cnd se nclin n sus) sau planeul fosei nazale (cnd se nclin n Jos) Umezii sonda pentru a favoriza naintarea Asigurai-v c sonda a ajuns la profunzimea dorit Fixai sonda cu leucoplast Fixai debitul (61/rnin) conform prescripiei
161
Supravegheai bolnavul i controlai frecvent permeabilitatea sondei, observai faciesul Asigurai ngrijirea nasului i cavitii bucale deoarece 0 2 usuc mucoasa Schimbai zilnic sonda i narina folosind mnui Controlai frecvena respiraiei
R EO R G AN IZAR E A LOCULUI DE M U N C r .
> ndeprtai sondele de unic folosin > Curai sondele de cauciuc i pregtiti pentru sterilizare >- Cand indicaia de administrare a oxigenului nceteaz, ndeprtai cu grij sursa de oxigen
>
N OTAREA PROCEDURII
Notai data i ora nceputului i sfritului oxigenoterapiei > Notai debitul /min V Notai reacia pacientului, semnele vitale (n special respiraia), culoarea tegumentelor, schimbri ale strii de contient
>
>
Pacientul are respiraie normal sau prezint ameliorare a strii iniiale Pacientul exprim stare de confort, prezint tegumente normal colorate, mucoasele sunt intacte
Rezultate nedorite / Ce facei ? -Sonda iese n afar deoarece nu a fost introdus corect
repetai cu atenie manevra de introducere i asigurai-v c s-a atins profunzimea necesar

-Pacientul se baloneaz
sonda a fost introdus prea profund i O 2 ajunge n stomac; retragei sonda pn aproape de vlul palatin
-Mucoasele pacientului sunt uscate, iritate
P reducei presiunea oxigenului dac observai deprimarea funciei respiratorii i anunai medicul verificai funcionarea umidificatorului schimbai narina la introducerea sondei mobilizai din cnd n cnd sonda
162
8.10. AD M IN ISTR AR EA M ED ICAM EN TELO R PE CALE PARENTERAL
FIA Nr. 8.10. .
ASPIRAREA MEDICAMENTULUI DIN FIOL
O B IEC TIVU L PROCEDURII
Administrarea medicaiei injectabile n mod steril; Administrarea unei singure doze diu medicaia injectabil
a) Date obiective
>
>
Revedei prescripia medical Obinei orice inf ormaie despre medicament pentru a vedea dac este eligibil, periculos sau nesigur > Stabilii dac coninutul fiolei nu este expirat >- Observai fiola pentru claritatea soluiei > ntrebai pacientul despre posibile alergii la medicamente Determinai cunotinele pacientului i experiena sa n primirea medicaiei injectabile
b) Date subiective
>
>
PREGATIREA M A T E R IA L E L O R
> > >
Tav medical/crucior Fiol cu medicamentul prescris Prescripia medical, prospectul Seringa i acele sterile adecvate medicaiei i clientului > Comprese sau tampoane cu alcool > Recipiente pentru colectarea deeurilor > Splai-v minile >- Batei uor gtul fiolei sau efectuai o rsucire rapid din articulaia minii n timp ce inei fiola vertical > Luai o mic compres de tifon cu alcool pentru ruperea gtului fiolei de-a lungul liniei pretiate y ndeprtai capacul de la ac prin traciune > Introducei acul n fiol, cu atenie pentru a nu atinge marginea fiolei > Aspirai soluia medicamentoas n cantitatea prescris, nclinnd uor fiola > Eliminai bulele de aer care se formeaz n sering; recapsulai acul > Aruncai fiola n containerul special dup ce mai citii odat inscripia > Splai-v minile
163
EFECTU AR EA PROCEDURII
gr SL
>
EVALU AREA EFIC ACITII PROCEDURII __

>
Gtul fiolei se rupe far s se sparg Nu se produc leziuni ale minilor la deschiderea fiolei Pacientul nu are istoric de alergie medicamentoas
Rezultate nedorite /Ce facei ?
Soluia este precipitat, decolorat sau expirat Folosii alt fiol Cioburile de sticl cad n fiol cnd gtul fiolei se sparge la deschidere 0 Aruncai fiola Folosii alt fiol Nursa sufer tieturi ale degetelor cnd ncearc s rup gtul fiolei oProtejai-v nainte Pansai-v steril Pacientul are istoric de alergie la medicament i trebuie testat Efectuai testul la indicaia i n prezena medicului Pacientul dezvolt reacii de sensibilizare la testare Intervenii conform prescripiei medicale
164
FIA Nr. 8.10.2.
INJECIA INTRADERMIC
Injectarea de alergeni n piele ca metod de diagnostic pentru aprecierea reaciei la alergeni. Testarea la tuberculin sau PPD. Testarea unor medicamente cu potenial de sensibilizare a organismului ( antibiotice, anestezice)
Pregtii urmtoarele materiale:

> Tav medical/crucior > Substana sau medicamentul prescris > Seringi sterile de lm l cu dozaj corespunztor > Ace sterile fine, cu bizoul scurt > Comprese sau tampoane cu alcool > Recipiente pentru colectarea deeurilor
a) PSIHIC:
>- Informai i explicai pacientului procedura > Explicai scopul injeciei, efectele dorite i nedorite > Obinei consimmntul informat
PREGTIREA ; PACIENTULUI W
b) FIZICA:
> Asigurai intimitatea pacientului > Cercetai zonele de elecie : regiunea anterioar a antebraului, faa extem a braului i a coapsei > Stabilii locul pentru injecie evitnd zonele pigmentate, decolorate sau infectate > Poziionai pacientul n funcie de locul selectat i de starea sa: decubit dorsal, poziie eznd sau semieznd
165
Ssi:
> Verificai prescripia medical > Obinei informaii suplimentare despre medicament, dozare, efectele posibile > Intervievai pacientul pentru a identifica profilul alergologic al acestuia precum i experiena legat de testare > Splai-v minile, folosii mnui de unic folosin > Efectuai diluia necesar i stabilii doza corect conform procedurii standard, acolo unde este cazul > Aspirai soluii n sering respectnd procedura > Eliminai aerul din sering > Dezinfectai zona aleas cu alcool i lsai pielea s se usuce > ndeprtai capacul de la ac prin traciune > ntindei pielea din zona injeciei folosind policele minii nedominante V Poziionai seringa astfel nct acul s fie aproape paralel (tangent) cu pielea pacientului i cu bizoul orientat n sus > Introducei acul n straturile cele mai superficiale ale pielii, aproximativ 4mm, astfel nct vrful s fie vizibil prin piele > Injectai lent soluia mpingnd pistonul, iar s aspirai > Observai formarea la locul inoculrii, a unei papule albe cu diametrul de 5-6 mm > Extragei rapid acul far s masai locul > ndeprtai mnuile de unica folosin
> Ajutai pacientul s adopte o poziie confortabil i s rmn n repaus la pat > Meninei zona injeciei accesibil observaiei > Supravegheai atent pacientul dup testarea sensibilitii la anumite medicamente( antibiotice, anestezice) sau alergeni > Citii reacia local dup 20 - 30 de minute sau 48 72 de ore ( n funcie de situaie) > Anunai medicul i intervenii de urgen n caz de complicaii
REORGANIZAREA LOCULUI DE M UNCA _i ........
\ >
> Aruncai materialele folosite n containere speciale; acul se arunc necapisonat > Splai-v minile
166
NOTAREA PROCEDURII
Notai: > Procedura n fia de proceduri sau n planul de ngrijire: nume, prenume, substana administrat, doza, data i ora inoculrii > Notai data i ora citirii reaciei locale precum i caracteristicile
> Rezultate ateptate/dorite:

Medicamentul este administrat respectnd cele cinci reguli: pacientul identificat, medicamentul prescris, doza corect, calea adecvat, timpul potrivit Pacientul este linitit, relaxat iar la locul inoculrii nu apar reacii majore de sensibilizare Vrful acului uu ptrunde n derm i soluia se scurge n afar Se ptrunde cu aproximativ 1 mm mai profund n grosimea dermului Acul ptrunde prea adnc, determinnd o infiltraie difuz fr s se formeze papula alb delimitat 0 Se retrage uor acul i se repoziioneaz n grosimea dermului La locul testrii apar reacii pozitive sau intens pozitive : vezicule, ulceraii, necroza esutului Se anuna medicul Lipotimie, risc de accidentare prin cdere dac pacientul nu rmne n repaus la pat Se lmurete pacientul despre obligativitatea meninerii repausului la pat 30 de minute dup injecie Reacie anafilactic sau oc anafilactic care amenin viaa o Se anun medicul Se intervine de urgen conform protocolului
> Rezultate nedorite / Ce facei ? |g f
167
FISANr.8.10.3.
V-' V ', 'r-
r .
INJECIA SUBCUTANAT
> Introducerea n esutul celular subcutanat a unui medicament n doza prescris
> > > > > > > >
Tav medical/crucior pentru tratament Seringi i ace sterile adecvate Medicamentul de injectat Prescripia sau F.O. Soluii dezinfectantate ( alcool) Tampoane de vat sau comprese de tifon Mnui de unic folosin ( opional) Recipiente pentru colectarea deeurilor
PREGTIREA PACIENTULUI
PSIHIC > Inform ai, ncurajai i susinei pacientul > Explicai scopul injeciei, a efectelor dorite i nedorite, a orarului de administrare dac este cazul > Obinei consimmntul informat FIZIC > Asigurai intimitatea pacientului > Aezai pacientul n funcie de starea sa n poziie eznd cu mna sprijinit pe old sau n decubit dorsal > Stabilii locul de elecie (injecia se poate efectua pe faa extern a braului, faa superoextem a coapsei, regiunea supra i sub spinoas a omoplatului, regiunea deltoidian, flancurile peretelui abdominal, regiunea subclavicular)
168
> > > > > > > > > > > > > > > >
Verificai prescripia medical Splai-v pe mini, cu ap i spun Dezinfectai-v minile mbrcai mnui de unic folosin(opional) ncrcai seringa cu soluia medicamentoas prescris Eliminai bulele de aer din sering Schimbai acul cu altul capionat, adecvat Dezinfectai locul de elecie cu alcool Pliai tegumentul ntre police i index fixndu-1 i ridicndu-1 de pe planurile profunde Ptrundei cu rapiditate n tegument cu bizoul acului n sus n stratul subcutanat la 45 sau 90 Verificai poziia acului prin aspirare Injectai lent soluia medicamentoas Extrageri acul cu rapiditate dup aplicarea tamponului cu alcool lng ac Nu recapsulai acul Masai locul injeciei cu tamponul cu alcool exercitnd o uoar presiune ndeprtai-v mnuile
NGRIJIREA * . PACIENTULUI
> Aezai pacientul ntr-o poziie comod n repaus > Observai n permanen faciesul pacientului, tegumentele, comportamentul (posibil frison, agitaie)
REORGANIZAREA , LOCULUI DE ,
m unc *.
> Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU ( precauiunilor universale); acul se arunc necap ionat > ndeprtai-v mnuile > Splai-v pe mini
'NOTAREA PROCEDURII
Notai: > Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire ; - nume, prenume; - data i ora administrrii; - tipul soluiei administrate, doza.
169
>
Medicamentul este injectat lent n zona selectat cnd nu se aspir snge Pacientul prezint rspuns favorabil la medicamentul injectat, far efecte adverse sau secundare; facies relaxat, comportament adecvat
> Rezultate nedorite / Ce facei ?

Acul neap un vas de snge atunci cnd este introdus n esutul subcutanat. n acest caz acul i seringa cu soluia respectiv se arunc i se pregtesc altele pentru injectare n alt loc Zona devine roie, indurat sau dureroas dup injectare Se aplic comprese reci sau ghea Durere violent prin atingerea unei terminaii nervoase sau distensie brusc a esutului Ruperea acului Se maseaz locul Se extrage acul
170
>- Introducerea n esutul muscular a unei doze medicamentoase prescrise.
> Tav medical/crucior > Fiol sau flaconul cu medicamentul prescris > Prescripia medical sau F.O. > Seringi i ace sterile: mrimea depinde de cantitatea de medicament prescris i de caracteristicile anatomice ale pacientului > Comprese sau tampoane cu alcool > Mnui de cauciuc ( opional)
> Verificai prescripia medical > Splai-v minile, folosii mnui de unic folosin (opional) > Aspirai soluia din fiol sau flacon conform procedurii > Eliminai bulele de aer din sering > Schimbai acul cu altul capionat > Inspectai locurile posibile pentru injecie > Dezinfectai larg zona aleas > ndeprtai capacul de la ac prin traciune > ntindei pielea, la locul ales, ntre policele i indexul minii nedominaute > Introducei rapid acul n esutul muscular, n unghi de 90 innd seringa n mna dominant ntre police i celelalte degete > Fixai amboul acului cu mna nedominant i prindei partea extern a pistonului cu mna dominant >- Aspirai lent, trgnd pistonul napoi pentru a verifica dac acul este ntr-un vas de snge > Injectai lent soluia medicamentoas: 10 secunde pentru fiecare ml de soluie, dac nu s-a aspirat snge > Extrageri rapid acul adaptat la sering fixnd amboul > Masai locul injeciei cu un tampon cu alcool, exercitnd o uoar presiune 171
a) PSIHIC:
> Intervievai pacientul pentru a identifica un potenial alergic > Informai i explicai pacientului procedura > Explicai scopul injeciei, efectele dorite i nedorite, orarul de administrare dac este cazul > Obinei consimmntul informat
PREGATIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI ,' *
b) FIZIC:
> Asigurai intimitatea pacientului > Stabilii locul de elecie : cadranul supero-extem fesier, deasupra marelui trohanter; faa extern a coapsei, n treimea mijlocie, faa extern a braului n muchiul deltoid. > Poziionai pacientul n funcie de locul ales i de starea sa : decubit ventral, decubit lateral cu membrul inferior de deasupra relaxat, poziie eznd, ortostatism > Asigurai-v c zona nu este contractat i nu prezint noduli
> Ajutai pacientul s se mbrace i s adopte o poziie comod > ncurajai pacientul s fac exerciii fizice pentru membrul inferior > Evaluai locul injeciei dup 2 - 4 ore de Ia administrare, dac este posibil
REORGANIZARE A LOCULUI DE MUNC
> Aruncai materialele folosite n containere speciale,conform PU > Acul se arunc necapionat > Splai-v minile dup ndeprtarea mnuilor
NOTAREA PROCEDURII
Notai: > Procedura n planul de ngrijire i n fia de proceduri : - Nume, prenume, - Substan administrat, doza, - Data i ora administrrii
>
Medicamentul este injectat lent n zona selectat, cnd nu se aspir snge Pacientul prezint un rspuns terapeutic la medicamentul administrat; faciesul este relaxat, comportamentul, linitit
>
Rezultate nedorite /Ce faceri ?

Acul neap un vas de snge atunci cnd este introdus n esut se schimb poziia acului sau se neap n alt loc Acul ntmpin rezistena datorit contactului cu osul n cazul pacientului denutrit, casectic 0 se recomand n astfel de situaii folosirea unor ace mai scurte i mai groase pentru a preveni riscul ruperii acestora la contactul cu osul Zona devine roie, ndurat sau dureroas dup injectare 0 Se aplic comprese reci sau ghea Apar ameeli, furnicturi sau alterarea funciei musculare n zona injeciei, determinate cel mai adesea de iritaia nervului sciatic sau a unui ram al acestuia Se respect locul de elecie Paralizie prin neparea nervului sciatic; se recomand respectarea cadranului supero-extem fesier pentru injectare Embolie prin injectarea ntr-un vas de snge a soluiei uleioase 0 Se anun medicul Se intervine de urgen conform protocolului
173
FISA Nr.8.10.5.
INJECIA INTRAVENOAS
OBIECTIVUL PROCEDURn
Adminisrarea unui medicament direct n sistemul vascular n scop explorator; tratarea rapid a problemelor medicale ale pacientului; realizarea unei concentraii nalte n snge a medicamentului, ntr-un timp scurt.
> > > >
Tav medical/crucior Fiol sau flaconul cu soluia izoton sau hiperton Ace sterile cu bizoul ascuit dar scurt Seringi sterile cu amboul excentric, de capaciti adecvate cantitii de medicament prescris > Comprese sau tampoane cu alcool > Mnui de unic folosin > Materiale pentru puncia venoas
PSIHIC
> Informai pacientul despre procedur > Explicai - i scopul injeciei, efectele dorite i nedorite > Obinei consimmntul informat
FIZIC
> Asigurai intimitatea pacientului > Verificai locurile de elecie, evitnd zonele cu echimoze, cu pilozitate accentuat sau cu infecie > Stabilii locul pentru injecie : venele de la plic cotului - bazilic sau cefalic; venele de pe partea dorsal a minii, venele de pe partea posterioar a gambei, venele epicraniene ( la copii); venele jugulare > Poziionai pacientul n siguran n funcie de locul ales i de starea sa; decubit dorsal, poziie semieznd
174
> Verificai prescripia medical > Obinei informaii suplimentare dac medicamentul este nou > Splai-v minile, folosii mnui de unic folosin > Aspirai soluia din fiol sau flacon conform procedurii standard > Eliminai bulele de aer din sering meninnd seringa n poziie vertical > Schimbai acul cu altul capionat > Legai garoul, palpai traiectul venei > Dezinfectai larg zona aleas pentru injecii > ndeprtai capacul de la ac prin traciune > Efectuai puncia venoas conform procedurii > Verificai poziia acului prin aspirare > Desfacei garoul dac acul este n ven > Injectai lent soluia medicamentoas, observnd locul puncionat i reaciile pacientului > Extragei rapid acul adaptat la sering > Comprimai locul injeciei cu tampon cu alcool, 3 - 5 minute pentru hemostaza complet
> Observai locul injeciei pentru sngerare > Ajutai pacientul s ocupe o poziie confortabil > Explicai-i conduita ulterioar dac medicamentul a fost administrat n scop explorator > Supravegheai pacientul pentru a surprinde unele complicaii i anunai medicul dac apar
REORGANIZAREA / LOCULUI DE MUNC
> Colectai materialele folosite n containere speciale, conform PU > Acul se arunc necapionat > Splai-v minile dup ndeprtarea mnuilor
NOTAREA PROCEDURII
Notai: > Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire ; > nume, prenume; > data i ora administrrii; > tipul soluiei administrate, doza.
175
EVALUAREA EFICACITII H PROCEDURII '
>
Rezultate ateptate/dorite: > Medicamentul este injectat lent cnd vena este corect puncionat > Pacientul prezint un rspuns terapeutic la medicamentul administrat n acest scop > Pacientul nu dezvolt reacii de sensibilizare la medicamentul injectat n scop explorator
> Rezultate nedorite /Ce facei ?

- Flebalgie prin injectarea prea rapid a soluiei sau prin introducerea unor substane iritante pentru intima vasului ( ex. Soluiile hipertone) "Injectai lent soluia - Senzaia de uscciune n faringe i valul de cldur Injectai soluia foarte lent Comunicai cu pacientul - Hematomul prin perforarea venei sau retragerea acului far ndeprtarea garoului Aplicai comprese umede reci - Ameeli, lipotimie, colaps Anun medicul - Reacii anafilactice la soluiile injectate n scop explorator 0 Anun medicul Se intervine de urgen conform protocolului
176
CAPITOLUL 9. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE SI PATOLOGICE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR 9.1. RECOLTAREA SNGELUI
FISA Nr. 9.1.1. a. ;
. PUNCIA CAPIIAR
OBIECTIVUL PROCEDURII '
> Prelevare de snge capilar pentru analize de laborator (HLG, dozarea hemoglobinei, glicemie), prin neptur.
> > > -> > > > > >
Tav medical/crucior medical Ace sering sau lantet steril Tampoane de vat Soluie dezinfectant Hrtie de filtru Mnui de protecie Lame de sticl Tuburi; pipete Seruri
PSIHIC
> Informai i explicai pacientului procedura > Obinei consimmntul informat
FIZIC
> Poziionai p acientul: eznd cu mna sprijinit sau decubit ,n funcie de starea general > Alegei locului de elecie : - a d u lt: - pulp degetului inelar sau mijlociu - lobul urechii - c o p il: - faa plantar a halucelui - clci
> Verificai recomandarea medical > Splai-v pe mini > mbrcai mnuile de protecie > Masai uor locul efecturii punciei > Aseptizai regiunea aleas cu tampon de vat mbibat n dezinfectant > Ateptai evaporarea soluiei dezinfectante 177
> Pe locul perfect uscat nfigei acul la 2-3 mm profunzime (ca sngele sa tasneasca singur), perpendicular pe straturile cutanate > Stergeti prima pictur cu hrtie de filtru sau compres uscat
Prelevai sngele n funcie de scopul urmrit:

> Pe lama perfect uscat i curat (frotiu- hemograma, grupa sanguin, timp de sngerare i coagulare) > Se aspir n tuburile (pentru analiza gazelor sanguine) > Pictura se pune pe bandelet sau stripsuri ( glicemie) > 2-3 picturi pe fiecare extremitate a lamei ( pictura groas- dg. malarie i tifos exantematic) > tergei cu un tampon steril > Facei o uoar comnresiune >- Observai starea pacientului > Aplicai un tampon steril uor compresiv
> Acele, lantetele folosite se colecteaz n recipiente speciale pentru obiecte tietoare, neptoare ( cu pereii duri) > Tampoanele de vat sau hrtia de filtru , mnuile se colecteaz n recipiente speciale pentru materiale cu potenial infeci os > Dezbrcai mnuile > Splai-v pe mini
> Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire > Data, motivul efecturii punciei > Semntura
Rezultate ateptate/dorite: - Pacient colaborant

- Pacientul nu prezint sngerare - Frotiul realizat este uniform, nu prezint goluri
Rezultate nedorite ( probleme poteniale) /Ce facei ?

- Sngerare la locul punciei o Comprimai locul nepturii mai mult vreme - Nu se obine suficient snge o Strngei degetul de la distan - Apsarea pe pulpa degetului favorizeaz eliminarea limfei i modific rezultatele o La nevoie repetai neptura
178
FIA Nr. 9.1.1. b.
PUNCIA VENO AS
OBIECTIVUL -pr PROCEDURII S&
> Crearea accesului la o ven pentru: recoltare de snge n siguran pentru examene de laborator extragerea unei cantiti de snge introducerea medicamentelor n circulaia vennasa
> Garou > Mnui de unic folosin > Seringi; ace; o canui Buterfly(flutura); sistem vacutainer(dup scop) > Tampon > Alcool > Muama, alez > Etichet > Eprubete > Band adeziv non alergic > Formulare pentru laborator > Alte materiale n funcie de obiectivul urmrit,tvia renal > Recipient pentru colectarea materialelor
Verificai indicaia medicului privind scopul punciei venoase PSIHIC PREGATIREA PACIENTULUI
> Informai i explicai pacientului necesitatea procedurii > Explicai pacientului cum poate participa la procedur, anuntai-l c e puin dureroas > Explicai-i pacientului c i vei rccolta snge sau vei introduce medicamente > ncurajai pacientul pentru a reduce anxietatea > ntrebai-l dac i s-a mai recoltat snge alt dat; dac a simit lein, transpiraie, stare de grea, vrstur > Obinei consimmntul informat
FIZICA
> Asigurai poziia corespunztoare n conformitate cu starea pacientului, cu scopul i locul punciei (decubit dorsal sau mai rar eznd > Examinai calitatea i starea venelor i alegei locul
179
> > >
> > EFECTUAREA PROCEDURII p ~
> > > > >
Identificai pacientul Splai minile i punei mnuile pentru a preveni contaminarea Selectai locul potrivit ( venele distale sau proximale), venele de la plic cotului, mai rar cele de pe faa dorsal a minii Punei muamaua sub braul pacientului Aplicai garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncie; capetele garoului fiind direcionate departe de zona de punctie Palpai vena Verificai prezena pulsului distal, radial Montai seringa i ataati acul Recomandai pacientului s strng pumnul Dac venele nu sunt vizibile i nu se pot simi la palpare ncercai urmtoarea te h n ic :
a) Rugai pacientul s nchid i s deschid pumnul b) Dai drumul la garou i rugai pacientul s- i coboare mna sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicai garoul i batei ncet pe vena pentru a deveni mai vizibil
c) nlturai garoul si punei o compres cald i umed pe ven timp de 10- 15 > Dezinfectai tegumentul(cu un tampon cu alcool),60 folosind micri circulare de la centru n afar cu civa cm. pentru a evita introducerea potenialei flore de pe piele n interiorul vaselor pe perioada efecturii procedurii > Poziionai mna nedominant la 4- 5 cm sub locul de puncie i cu policele se ntinde pielea dreapt pe ven y inei acul cu bizoul n sus n mna dominant i introducei-1 la un unghi de 10-30, de deasupra venei sau dintr-o parte a venei, in poziie oblic > Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai cu acul n vena 1-2 cm > n cazul recoltrii continuai puncia conform obiectivului > Aspirai sngele n sering (cantitatea necesar pentru efectuarea analizelor indicate de medic) > Dac curgerea sngelui este rapid dezlegai garoul pentru a preveni staza i hemoconcentraia care pot modifica rezultatele testelor de laborator > Dac curgerea sngelui este lent, nu dezlegai garoul dect nainte de a retrage acul cu sering cu snge(dac tehnica nu impune altfel) >- Plasai un tampon cu alcool pe locul punciei venoase i uor retragei acul cu seringa
180
Aplicai o presiune blnd pe tamponul cu alcool, pe locul punciei 2-3sau pn se oprete sngerarea; aceasta previne extravazarea n esuturile din j u r , cu cauzarea hematomului Dup oprirea sngerm aplicai o band adeziv peste tampon Transferai sngele din sering n eprubete, dup ce ai detaat acul de la sering Aplicai etichetele pe eprubete, indicnd numele i prenumele bolnavului, proba recoltat, secia care trimite proba de snge la laborator
> Colectai deeurile conform P.U.n recipiente speciale > ndeprtai mnuile > Splai minile
> Aezai pacientul n poziie comod > Observai faciesul pacientului, culoarea tegumentelor i msurai pulsul > ntrebai pacientul dac are stare de grea sau vom > Verificai locul punciei venoase pentru a fi siguri c nu s-a dezvoltat un hematom > Sftuii pacientul s nu flecteze antebraul pe bra
NOTAREA PROCEDURII
Notai procedura n fia de proceduri i n dosarul/planul de ngrijire Notai data, ora, locul punciei venoase, timpul cnd proba a fost trimis la laborator Notai orice observaie legat de starea i reacia pacientului Notai dac puncia a fost fcut pentru recoltarea analizelor i specificai ce probe ai recoltat, cnd au fost trimise la laborator
181
> Pacientul are tegumente i mucoase normal colorate > Semnele vitale sunt normale > Pacientul a neles scopul punciei venoase > Pacientul nu a prezentat lein, stare de grea, vom, hematom
Rezultate nedorite/ce facei ? EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII __ Ej *1

Leinul, starea de grea sau vom o anunai medicul > Anxietatea o discutai cu pacientul i ncurajai-1 > Refuzul pacientului privind puncia venoas o anunai medicul > Extravazarea sngelui n esuturile din jur > Hematomul o comprimai locul cu un tampon steril o nu repetai neptura n aceeai zon o aplicai compres rece o aplicai unguente care favorizeaz resorbia > Hemoliza sngelui recoltat o repetai recoltarea cu acordul pacientului > Recoltarea nu s-a fcut n condiii corespunztoare > Infecia o evitarea prin efectuarea procedurii n siguran > Niciodat nu efectuai puncia venoas pentru recoltarea sngelui dintr-un bra, o ven deja utilizat pentru terapia i.v. sau oprii perfuzia i ateptat 5 min. > Nu recoltai din locuri aflate deasupra liniei intravenoase, risc de hemodiluie > Nu efectuati puncia venoas pe un loc deja infectat > Evitai vena care este dureroas la palpare > Nu efectuai puncia venoas , nu recoltai snge dintr-o arie edematoas, shunt arteriovenos, locuri ale hematomului anterior, sau rniri y Dac pacientul are tulburri de coagulare sau primete terapie anticoagulant, se menine o presiune ferm pe locul punciei venoase , minim 5dup retragerea acului din ven pentru a preveni formarea unui hematom > Evitarea folosirii venelor de la picioare pentru puncia venoas, deoarece aceasta crete riscul de tromboflebit > La b trn i, dac este posibil evitai venele dorsale ale minii la braul dominant pentru puncie venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu independena vrstnicului > La copii locurile uzuale pentru puncia venoas sunt scalpul sau piciorul
182
>
CONSIDERAII SPECIALE
f ;
FISA Nr* 9.1.2.
''
v.
RECOLTAREA SNGELUI PENTRU HLG
> Efectuarea diagramei sngelui prin care se determin: Hb, Ht, elementele figurate, formula leucocitar
> Tav medical/crucior > Sering de 2ml, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc > Flacon cu EDTA ( cristale, anticoagulant) sau vacutainer cu EDTA ( cu capac mov ) > Soluie dezinfectant (alcool) ;tampon de vat, garou, tvi renal > Mnui de cauciuc de unic folosin, muama
PSIHIC
> Informai i explicai pacientului procedura > Obinei consimmntul informat > ncurajai i susinei pacientul
FIZIC
> Atenionai pacientul sa nu mnnce cel puin 12 ore i s stea n repaus fizic la pat > Verificai dac a respectat recomandrile > Poziionai pacientul n decubit dorsal cu mna sprijinit ca pentru puncie venoas >- Alegei vena cea mai proeminent
183
a) prin metoda clasic

Splai minile cu ap i spun Dezinfectai minile cu alcool mbrcai mnui de protecie Pregtiti o sering de 2ml pentru recoltare Aplicai garoul pentru puncia venoas Puncionai vena Desfacei garoul Aspirai n sering 1 ,5 - 2ml snge Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool Exercitai o compresiune asupra tamponului 2-5 fr ca pacientul s ndoaie braul > Transferai sngele din sering n flaconul cu EDTA > Agitai flaconul prin micare circular lent pe o suprafa plan > > > > > > > > > >
EFECTUAREA 1 PROCEDURII m ~
b) prin metoda vacuette

> > > > > > > > > > > Splai minile/dezinfectai-le/mbrcai mnuile de protecie Montai acul dublu la holder prin nurubare ndeprtai cauciucul de pe ac - partea superioar Aplicai garoul Puncionai vena Dezlegai garoul Fixai tubul vacuette destinat recoltrii HLG Umplei pn la semn recipientul cu snge Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool Exercitai o presiune asupra tamponului de 2- 5 Agitai lent vacutainerul
pp
> > > >
Aezai pacientul n poziie comod Aplicai un plasture peste tampon Verificai locul punciei Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului
REORGANIZARE A LO C U L U I DE ;; * MUNC -r .
> Colectati deseurile n recipiente speciale conform PU > ndeprtai mnuile/splai minile cu ap i spun > Aezai tava n dulap 184
NOTAREA PROCEDURII
Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire; Data i ora recoltrii; Notai eventualele manifestri ale pacientului
PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR
------^
> Etichetai recipientul tubului vacuette > Completai fia de laborator > Transportai imediat produsul la laborator
- Puncia se desfoar fr incidente - Pacientul exprim stare de confort - Sngele nu se coaguleaz i nu se hemolizeaz, nu apare hematom
Rezultate nedorite ( probleme poteniale) / Ce facei ?

- Perforarea venei i apariia hematomului - Pacientul prezint ameeli, paloare accentuat, lipotemie - Se produce coagularea sngelui - Se produce hemolizarea sngelui - Verificai dac s-a respectat raportul dintre snge i an ti coagulant, dac s-au respectat condiiile de recoltare - (Vezi fisa Nr. 9.11 .b Punctia venoasa)
185
FISA Nr.9.1.3.'
RECOLTAREA SNGELUI PENTRU PROBELE DE COAGULARE
> Determinarea cogulabilitii sngelui prin diferite tipuri de investigaii.
> Tav medical/crucior > Seringi(5ml) i ace sterile adecvate sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc Ia ambele capete > Soluiie anticoagulant (citrat de sodiu ) steril sau tuburi vacuette cu soluie anticoagulant > Stativ cu eprubete (capac albastru) > Soluie dezinfectant (alcool) > Tampoane de vat, comprese de tifon > Tvi renal > Garou > Muama > Mnui de unic folosin > Recipiente pentru colectarea deeurilor
PSIHIC PREGTIREA PACIENTULUI

FIZIC
> Atenionai pacientul s nu mnnce i s stea n repaus fizic > Aezai pacientul n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit de pat ca pentru puncie venoas > Alegei vena cea mai turgescent > Asigurai intimitatea pacientului
186
Recoltarea sngelui pentru determinarea: Timpului Quick, T. Howell, Fibrinogenului a) metoda clasic
> Verificai dac pacientul a respectat recomandrile privind procedura > Splai minile cu ap i spun > Dezinfectai minile cu alcool > Punei mnui de unic folosin > Aspirai n sering de 5 mi, 0,5 ml anticoagulant > Acoperii acul seringii cu teac protectoare > Aezai seringa pe o compres steril > Aplicai garoul ca pentru puncie venoas > Puncionai vena ( conform fiei 9.11. b ) > Dezlegai garoul > Aspirai n sering 4,5 ml snge > Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool > Exercitai o presiune asupra tamponului 2 - 3 (far ca pacientul s ndoaie braul) > Transferai amestecul snge/anticoagulant n eprubet dup rsturnarea de cteva ori a seringii > Aezai eprubet n stativ
b) metoda vacuette
> > > > > > > > > > > Splai minile/dezinfectai/mbrcai mnui de unic folosin Montai acul dublu la holder prin nurubare ndeprtai cauciucul de pe partea superioar a acului Legai garoul Puncionai vena Dezlegai garoul Fixai tubul vacuette destinat recoltrii timpului Quick, Howell sau fibrinogenului Umplei pn la semn recipientul cu snge Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool Exercitai presiune asupra tamponului 2 - 3 Agitai lent prin rsturnarea tuburilor vacuette pentru omogenizare
187
> Aplicai un plasture peste tampon > Aezai pacientul n poziie comod > Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului
REORGANIZARE A LOCULUI DE - MUNC v
> Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU > ndeprtai mnuile > Splai minile
NOTAREA PROCEDURII
> Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire > Notai reacia pacientului
> Etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator > Completai fia de laborator > Transportai imediat produsul la laborator
Rezultate ateptate/dorite: EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII - Pacientul nu a prezentat stare de lein - La locul nepturii tegumentele au aspect normal - Sngele este recoltat corespunztor(necoagulat, nehemolizat)
Rezultate nedorite/ce facei ?

- Hematom prin perforarea venei - Produs coagulat prin nerespectarea cantitii de snge/anticoagulant sau prin neomogenizare - A m eeli, paloare accentuat, posibil lipotimie(vezi FIA Nr.9.1 l.b. Puncia venoas)
188
FISA Nr. 9.1:4.
RECOLTAREA SNGELUI PENTRU VSH
Determinarea rapiditii cu care se produce sedimentarea ( aezarea progresiv) hematiilor pe fundul eprubetei din sngele necoagulabil lsat n repaus
> Tav medical/crucior > Sering de 2ml, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc > Anticoagulant soluie de citrat de N a 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant steril ( capac negru ) > Stativ, eprubete curate, uscate > Soluie dezinfectant, tampoane de vat > Mnui de unic folosin > Garou, tvi renal, muama > Recipiente pentru colectarea deeurilor
PSIHIC > Informai i explicai pacientului procedura > Obinei consimmntul informat > ncurajai i susinei pacientul FIZIC > Atenionai pacientul s nu mnnce i s stea n repaus fizic > Verificai dac a respectat recomandrile > Poziionai pacientul n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca pentru puncie venoasa > Asigurai intimitatea pacientului > Alegei vena cea mai uor abordabil
189
prin m etoda clasic Splai minile cu ap i spun Dezinfectai minile cu alcool mbrcai mnui de protecie Aspirai n sering 0,4ml citrat de Na 3,8% Acoperii acul seringii cu capacul Aezai seringa pe o compres steril Aplicai garoul ca pentru puncia venoas Puncionai vena Dezlegai garoul Aspirai n sering l,6ml snge Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool Exercitai o compresiune asupra tamponului 2-3 Tansferai amestecul snge/citrat n eprubet i agitai uor > Aezai eprubet n stativ b) p rin metoda vacuette > Splai minile/dezinfectai-le/punei mnui de unic folosin > Montai acul dublu la holder prin nurubare > ndeprtai cauciucul de pe ac - partea superioar > Aplicati garoul > Puncionai vena > Dezlegai garoul > Fixai tubul vacuette destinat recoltrii VSH > Umplei pn la semn recipientul cu snge > Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool > Exercitai o presiune asupra tamponului de 2- 3 > Agitai lent tubul vacuette
a) > > > > > > > > > > > > >
>
> >
Aezai pacientul n poziie comod, aplicai o band adeziv non alergic deasupra tamponului Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului Observai locul punciei
> > >
Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU ndeprtai mnuile Splai minile
190
NOTAREA PROCEDURII
__ \ =>
> Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire > Notai reacia pacientului n timpul procedurii
-------\ -------/ V
> Etichetai eprubet sau vacutainerul pentru laborator > Completai fia de laborator > Tansportai imediat produsul la laborator
> Rezultate ateptate/dorite: - Puncia venoas se desfaoara fr incidente - Pacientul exprim stare de confort - Sngele nu se coaguleaz i nu se hemolizeaz - Nu apare hematomul local > Rezultate nedorite - Pacientul prezint ameeli, paloare accentuat, lipotimie - Se produce coagularea sngelui - Se produce hemoliza sngelui - Greeala de colectare. o Cerei acordul medicului i pacientului pentru repetarea recoltrii - Perforarea venei i apariia hematomului - Aplicai o compres rece i apoi un unguent care favorizeaz resorbia (Vezi FIA N I. 9.1 l.b . Puncia venoas)
FIA Nr. 9.1.5.
RECOLTAREA SNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE

Determinarea componentelor biochimice ale sngelui n vederea aplicrii msurilor competente n timp util n cazul modificrilor patologice Tav medical/crucior Seringi i ace sterile adecvate sau holder cu ac dublu (special) acoperit cu cauciuc Tuburi vacuette unele cu gel care ajut la separarea mai rapid a serului Stativ, eprubete curate , uscate Soluie dezinfectant (alcool) Tampoane de vat Mnui de unic folosin Garou, muama Tavi renal Recipiente speciale pentru colectarea deeurilor
PSIHICA
Informai i explicai pacientului procedura > Obinei consimmntul informat > ncurajai i susinei pacientul
FIZIC PREGATIREA PACIENTULUI

> Atenionai pacientul s nu mnnce i s stea n repaus fizic cel puin 12 ore y Poziionai pacientul n funcie de starea sa (eznd sau decubit dorsal) cu mna sprijinit ca pentru puncie venoas > Alegei vena cea mai turgescent
a) prin metoda clasic > Splai minile cu ap i spun > Dezinfectai minile y mbrcai mnui de unic folosin > Fixai acul la sering > Aplicai garoul > Puncionai vena > Recoltai 5 - 7 ml de snge
192
EFECTUAREA , PROCEDURII
> Dezlegai garoul > Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool > Exercitai o presiune moderata asupra tamponului 2 3 far ca pacientul s ndoaie cotul (rugai pacientul eventual s fixeze tamponul) > Repartizai sngele n eprubet conform protocolului de recoltare > Aezai eprubet n stativ a) prin metoda vacuette > Splai minile/dezinfectaiymbrcai mnui de unic folosin > Montai acul special la holder prin nurubare > ndeprtai cauciucul de pe partea superioar a acului > Aplicai garoul > Puncionai vena > Fixai tubul vacuette destinat recoltrilor pentru examene biochimice (glicemie, creatinin, uree, acid uric, calcemie, etc) > Umplei pn la semn recipientul cu snge ( 5 - 7 ml) > Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool i exercitai presiune asupra acestuia 2 - 3
> Aplicai o band adeziv non alergic deasupra tamponului > Aezai pacientul n poziie comod > Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului
> Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU > ndeprtai mnuile >- Splai minile
> Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire
> Etichetai eprubet sau vacutainerul pentru laborator > Completai fia de laborator > Transportai imediat produsul la laborator n condiii de siguran
PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR
- Prelevarea se face fr incidente, pacientul este colaborant - Pacientul prezint stare de confort

- Hematom prin infiltrarea esutului paravenos - A m eeli, paloare accentuat, posibil lipotimie - Snge hemolizat
Vezi FIA Nr.9.1.1.b - Puncia venoas)
194
FISA N r. 9.1.6.
RECOLTAREA SNGELUI PENTRU EXAMENE SEROLOGICE

.............. ..... - ................. ' ..........
it
Cercetarea prezenei sau absenei anticorpilor n serul pacientului pentru diagnosticarea bolilor infecioase
> Tav medical/crucior > Sering de 5 - 10 ml i ace sterile sau holder cu ac dublu acoperit la ambele capete cu cauciuc > Stativ cu eprubete curate, uscate sau flacoane > Tuburi vacuette simple sau cu gel (capac rou) > Soluie dezinfectant (alcool) > Tampoane de vat > Mnui de unic folosin > Garou, muama > Tvi renal > Recipiente pentru colectarea deeurilor
PSIHIC
FIZIC
> Atenionai pacientul s nu mnnce i s stea n repaus la pat > Poziionai pacientul n funcie de starea sa (eznd sau decubit dorsal) cu mna sprijinit ca pentru puncie venoas > Alegei vena cea mai turgescent
195
a) prin metoda clasic

Splai minile cu ap i spun Dezinfectai minile mbrcai mnui de unic folosin Fixai acul la sering Aplicai garoul Puncionai vena Recoltai 5 - 10 ml de snge Dezlegai garoul Aezai eprubet n stativ Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool Exercitai o presiune asupra tamponului 2 - 3 far ca pacientul s ndoaie cotul (rugai eventual pacientul s comprime locul) Trecei sngele n eprubet Aezai eprubet n stativ
b)prin metoda vacuette

> > > > > > Splai miniie/dezinfectai/mbrcai mnui de protecie Montai acul dublu la holder prin nurubare ndeprtai cauciucul de pe partea superioar a acului Aplicai garoul Puncionai vena Fixai tubul vacuette n care se gsete gel destinat recoltrii pentru examene serologice (VDRL, ASLO, WeilI Felix, Waler Rose, Widall, E L ISA ) Umplei pn la semn recipientul cu snge cca 1Oml Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool i comprimai locul 2 - 3
> >
> Aezai pacientul n poziie comod > Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului
REORGANIZAREA LOCULUI DE Mu n c a
> > >
Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU ndeprtai mnuile Splai minile
\ )
P i'
> Etichetai eprubet sau vacutainerui pentru laborator > Completai fia de laborator > Transportai imediat produsul la laborator 196
EVALUAREA E FIC A C IT II PR O C E D U R II
> K
R ezultate ateptate/dorite:
> R ezultate nedorite V Vezi FIA N r. 9.1.l.b - Puncia venoas
197
Tr-Tnrm - a r g j.1 I
-----
.......................
-----------
-------------------------
FISA Nr. 9.1.7.
RECOLTAREA SNGELUI PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE - HEMOCULTUR
Punerea n eviden a germenilor patogeni n snge prin nsmnare pe medii de cultur Efectuarea antibiogramei
> Tav medical/crucior > Soluie dezinfectant ( betadine, clorhexidine, alcool 70) > Tampoane de vat i comprese sterile > Cmp steril > Mnui sterile > Masc > Garou > 2 flacoane cu medii de cultur ( unul pentru germeni aerobi i altul pentru germeni anaerobi) > Holder, ac dublu (special) acoperit la ambele capete cu cauciuc > Recipiente pentru colectarea deeurilor
PSIH IC > Informai i explicai pacientului procedura, avertizai-1 c recoltarea se poate repeta > Obinei consimmntul informat > ncurajai i susinei pacientul FIZIC > Poziionai pacientul n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit deoarece poate prezenta frisoane > Alegei vena cea mai turgescent > Splai regiunea plicii cotului cu ap i spun > Dezinfectai cu alcool iodat, betadin
198
> > > > > > > > >> > > > > V
Particip dou nurse Splai minile cu ap i spun Dezinfectai minile/mbrcai mnuile sterile Izolai locul cu cmpul steril Montai acul dublu la holder Rugai persoana care v ajut s aplice garoul Dezinfectai locul de puncionat cu alcool de 70 Puncionai vena Adaptai la acul holderului flaconul cu mediu de cultur pentru germeni aerobi Recoltai snge pn la semnul de pe flacon Adaptai la acul holderului cel de al doilea flacon cu mediu de cultur pentru germenii anaerobi Recoltai snge pn la semnul de pe flacon Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool iodat Comprimarea venei 2 - 5 de ctre ajutor Omogenizai uor pe un plan orizontal ( sngele cu mediul de cultur din flacon)
> Reinstalai pacientul n poziie comod > Acoperii pacientul pentru c frisoneaz > Observai faciesul, tegumentele ( extremitilor), comportamentul pacientului
> Colectai deeurile n recipiente speciale conform PU > ndeprtai mnuiie i masca > Splai minile
> Scriei pe etichetele flacoanelor datele pacientului > Completai fia de laborator > Transportai imediat la laborator flacoanele i introducei-le n termostat la 37
> Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire prin lipirea codurilor de bon de pe flacoanele n care s-a fcut recoltarea
199
evaluarea
>
EFICACITII PROCEDURII
Recoltarea s-a fcut corect, n condiii de strict asepsie i antisepsie
Rezultate nedorite/ce facei ? Vezi FIA Nr. 9.1.l.b - Puncia venoas Atenie:
Recoltarea se face la debutul bolii nainte de administrarea antibioticelor.
200
9.2. RECOLTAREA URINEI
RECOLTAREA URINEI PENTRU __________ EXAMEN SUMAR DE URIN

FIA Nr. 9.2.1.
> > > >
Determinarea densitii, ph-ului, glucozei, albuminei, urobilinogenului Examinarea sedimentului urinar
Tav medical/crucior Recipient curat i uscat sau steril pentru femeie Sering i ace sterile, tampoane cu alcool Pens pentru clamparea sondei - cnd mostra de urin(lOml) este recoltat pe sond a demeure > Mnui de cauciuc pentru manipularea urinei
PSIHIC
> Informai pacientul contient > Explicai-i procedura n termeni accesibili > Obinei colaborarea
FIZIC
> Efectuai toaleta genito-urinar la femeie > Fixai punga colectoare la nivelul organelor genitale, cu adeziv, n cazul sugarilor i copiilor mici > Explicai pacientului care-i recolteaz singur mina: - S-i spele minile, s foloseasc mnui de cauciuc - S se aeze ntr-o poziie n care jetul urinar s fie dirijat n recipient: ortostatism la brbat i poziie eznd la femeie - S colecteze lOml urin direct n recipient - S aeze capacul pe gura recipientului dup recoltare - S-i spele minile - S eticheteze recipientul n caz de recoltare pe sonda demeure: > Clampai sonda cu 15 nainte de recoltare > Splai-v minile, folosii mnui de unica folosin > Dezinfectai sonda > Puncionai sonda cu acul adaptat la sering > Aspirai 1Oml de urin n sering > Transferai urina n recipient > Splai-v minile > Etichetai recipientul cu: numele i prenumele pacientului, secia, examenul cerut, data i ora recoltrii > Transportai urina la laborator im ediat______ ___ _____ 201
EFECTUAREA PROCEDURn
> Colectai materialele folosite n containere speciale conform PU ( precauii universale) > Splai-v minile dup ndeprtarea mnuilor
NOTAREA PROCEDURII
Notai: > Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire >- Data i ora recoltrii
Rezultate ateptate/dorite EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

- Mostra de urin nu este contaminat cu scurgere vaginal sau cu snge menstrual - Urina nu conine albumin sau glucoza, are o culoare galben aurie (normocrom) - Sedimentul urinar nu conine celule descuamate de pe tractul urinar
Rezultate nedorite / Ce facei ?

- Mostra de urin este contaminat cu scurgere vaginal sau cu snge menstrual o Aruncai urina o Recoltai n afara perioadei de menstruaie o Facei toaleta local nainte - Urina este hipercrom, cu urobilinogen crescut o Anunai medicul Sedimentul urinar conine numeroase leucocite, hematii, celule descuamate sau epitelii o Anunai medicul care poate s recomande alte examene, mai relevante din urin - Urina conine albumin sau glucoza o Anunai medicul
FIA Nr. 9.2.2.
RECOLTAREA ASEPTIC A URINEI UROCtJLTURA
Studiul bacteriologic al urinei pentru identificarea germenilor i efectuarea antibiogramei
a)pentru prelevarea fr sondaj pregtii: PREGATIREA MATERIALELOR

> > > > > > Ap i spun pentru toaleta genito- urinar Antiseptic pentru dezinfecia meatului uretral Comprese sterile Recipient pentru colectarea steril a urinei Bazinet dac este necesar Container pentru deeuri
_ _
b)pentru prelevarea pe sonda urinar demeure pregtii:

> > > > > Tav medical/crucior Comprese sterile Antiseptic; soluie de clorhexidin Sering i ace sterile, tub de laborator STERIL Container pentru aruncarea materialelor folosite
c)pentru prelevarea prin sondaj intermitent pregtii:

> Tav medical/crucior > Sond vezical pentru brbat sau femeie > Comprese sterile > Recipient steril pentru recoltarea urinei
PSIHIC
> Explicai pacientului necesitatea prelevrii > Asigurai pacientul de inofensivitatea procedurii > Instruiti pacientul contient i valid cum s recolteze singur
FIZIC
> Efectuai toaleta genito-urinar la pacientul nedeplasabil > Asigurai condiii pentru efectuarea toaletei la pacientul valid > Asigurai intimitatea pacientului.
203
EFECTUAREA
PR O C E D U R II
> Verificai prescripia medical > Identificai pacientul >- Prelevai prin una din metodele enumerate mai jos n funcie de starea pacientului sau recomandarea medical
a)prelevarea fr sondaj:
> Splai-v minile cu ap i spun (lavaj simplu) > Recoltai urina de la brbat sau femeie dup toaleta genito-urinar cu ap i spun i cltire abundent; uscai regiunea, dezinfectai meatul uretral cu comprese sterile mbibate n antiseptic > Colectai urina, n recipientul steril, din mijlocul jetului > Acoperii tubul steril
b)prelevarea de ctre pacientul contient i capabil s urineze n mod voluntar

> Explicai pacientului modul de derulare a procedurii >- Oferii-i comprese sterile cu antiseptic pentru dezinfecia meatului urinar dup splare > Dai-i pacientului flaconul steril > Explicai-i s urineze la toaleta, lsnd s curg primul jet i recoltnd urina n flacon din mijlocul jetului > Cerei-i pacientului s-i spele minile dup prelevarea urinei
c)prelevarca pe sonda urinar demeure

> Splai-v minile cu ap i spun (lavaj simplu) >- Folosii mnui de unic folosin > Dezinfectai locul de prelevare cu comprese sterile mbibate n antiseptic > Puncionai tubulatura pungii de colectare cu acul steril adaptat la sering i prelevai cantitatea necesar de urin >- Transferai urina din sering n flaconul pentru laborator > Aruncai acul i seringa n containerul special
Dac diureza este sczut:

> Clampai sonda sub locul de prelevare fr s-o lezai > Ateptai 10 -15 ca s se adune o cantitate suficient de urin pentru examen
204
d)prelevarea prin sondaj intermitent:

> > y > > > > > Introducei sonda vezical respectnd tehnica sondajului vezical la brbat sau femeie Meninei sonda pe durata evacurii urinei Lsai urina sa curg n bazinet i recoltai apoi n recipientul pentru laborator Evacuai tot coninutul vezicii urinare ndeprtai sonda i dezinfectai meatul urinar Aruncai materialele folosite n container Splai-v minile Ajutai pacientul s se mbrace
NOTAREA PROCEDURII
> Notai procedura n fia de proceduri i n dosarul/planul de ngrijire > Notai data, ora, numele persoanei care a recoltat, aspectul urinei
> Pacientul deplasabil nu are nevoie de ngrijiri speciale > Supravegheai pacientul purttor de sond, asiguraiv c este permeabila i racordat la punga colectoare
REORGANIZAREA LOCULUI DE Mu n c
>
Colectai materialele folosite n recipiente speciale conform precauiunilor universale (P.U.)
PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR
Respectai urmtoarele reguli generale:

> Transportai imediat eantionul la laborator pentru a evita multiplicarea germenilor sau pstrai-1 la frigider la +4 C n cazul n care examenul se face mai trziu (nu mai mult de 12 o r e ) > Etichetai mostra imediat dup recoltare cu nume, prenume, CNP, data i ora recoltrii > nsoii monstra de o fi de informaii cu date clinice(t, starea de sntate a pacientului, motivul
205
Rezultate ateptate: EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

- Absena contaminrii n timpul emisiei i recoltrii ca urmare a toaletei genito-urinare i dezinfeciei meatului urinar

- Contaminarea urinei prelevate cu bacterii prezente n regiunea periuretral n timpul emisiei (bacteriurie slab < 10000 germeni/ml) o Repetai procedura respectnd normele de igiena local - Multiplicarea germenilor prin pstrare mai mult de o or n afara frigiderului - Pstrarea prea mult la rece duce la precipitarea urailor ceea ce mpiedic analiza ulterioar a urinei o Respectai normele generale de pregtire a produsului pentru laborator - Emisia dificil a urinei prin blocaj psihologic o Oferii timp sau recoltati prin sondaj vezical (n caz de urgena)
206
FIA Nr. 9.3,
\V-v
i> .
'
RECOLTAREA MATERIILOR EECALE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR
Examinarea macroscopic, biochimic, bacteriologic i parazitologica Stabilirea diagnosticului bolilor infecioase gastrointestinale Depistarea persoanelor purttoare de germeni patogeni
Pregtii pe o tav medicala / crucior: Coprocultor steril sau curat i uscat Tampoane sterilizate montate pe porttampoane prevzute cu dopuri de cauciuc i introduse n eprubete sterile Sonda Nelaton nr. 16-18 steril Sering de unic folosin de 10 ml Bazinet (plosca) Mnui de unic folosin Prosop de hrtie/hrtie igienic Pung de hrtie, formular de recoltare
a) PSIHIC:
> Informai pacientul sau / i familia despre procedura pentru a obine colaborarea i pentru a preveni o eliminare necorespunztoare > Obinei consimmntul informat
PREGTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI
b) FIZIC:
Asigurai intimitatea pacientului Administrai pacientului un purgativ salin ( sulfat de magneziu sau magnezia u sta ) dac nu are scaun spontan Instruii pacientul s-i fac toaleta perianal n cazul recoltrii coproculturii Recomandai o diet bogat n fibre vegetale sau un regim alb n funcie de examenul cerut.
207
l.RecoItarea din scaun eliminat spontan sau provocat pentru examen copro-parazitologic. > ntruct defecarea nu se poate produce Ia cerere, instruii pacientul:
> S-i spele minile > S foloseasc mnui de unic folosin > S defece n bazinet sau ntr-un recipient curat ( oli, spre exemplu, la domiciliu ) > S recolteze, cu linguria coprocultorului cteva fragmente de fecale ( cca 50 g ) din diferite zone, mai suspecte, ale scaunului > S introduc linguria n coprocultor > S-i spele minile dup ndeprtarea mnuilor > S eticheteze recipientul cu : nume, prenume, data i ora recoltrii,examenul cerut > S transporte produsul imediat la laborator sau s-l introduc ntr-o pung de hrtie i s-I pstreze n frigider nu mai mult de 12 ore 2.Recoltarea direct din rect (pentru examen bacteriologic) Descoperii regiunea inferioar a corpului Splai-v minile i punei-v mnuile de unic folosin Aezai pacientul n decubit lateral cu membrul inferior de deasupra n flexiune maxim a coapsei pe abdomen ndeprtai fesele pacientului Introducei tamponul steril prin anus n rect i efectuai cteva micri de rotaie ndeprtai, apoi, tamponul i introducei-1 n eprubet steril fr s atingei marginea acestuia ndeprtai mnuile i splai-v minile Etichetai recipientul Trimitei-1 imediat la laborator pentru nsmnare
EFEC TU A R EA
PROCEDURII
3.RecoItarea materiilor fecale la copilul mic.

Aezai copilul, cu blndee, n decubit lateral sau dorsal Vizualizai orificiul anal Introducei sonda Nelaton pe o distan de 10 cm, respectnd regulile de asepsie Aspirai coninutul colonic cu o sering , adaptata la captul sondei ndeprtai seringa i sonda din rect Transferai coninutul seringii ( 2-3 m l ) ntr-un recipient steril pentru coprocultur sau curat i uscat pentru alte examene Efectuai toaleta regiunii perianale, la nevoie Splai-v minile Etichetai recipientul Trimitei imediat produsul la laborator 208
4.Recoltarea materiilor fecale pentru proba ADLER (hemoragii oculte). Instruii pacientul:
> S in un regim alb timp de 3 zile, fr came roie, legume i fructe verzi, medicamente i suplimente nutritive cu coninut de fier, fr colchicin, salicilai, potasiu, fenilbutazon, indometacin, steroizi sau compui de bismut pentru a evita o posibil sngerare cauzat de aceste medicamente S defece ntr-un bazinet curat S-i spele minile i s-i pun mnui de unic folosin S recolteze cu linguria coprocultorului sau cu o baghet de lemn materii fecale de la suprafaa (25-30 g )i s le introduc n coprocultor sau n alt recipient curat i uscat S acopere recipientul cu capacul etan S-i spele minile dup ndeprtarea mnuilor pentru a preveni croscontaminarea S eticheteze recipientul i s-l transporte imediat la laborator
> > >
> > >
N G R IJIR E A
> Nu necesit ngrijiri speciale legate de procedur
PACIENTULU
REORGANIZAREA LOCULUIDE MUNC
>
Colectai materialele folosite n containere speciale conform precauiilor universale > Splai-v minile dup ndeprtarea mnuilor pentru a preveni croscontaminarea
. NOTAREA PROCEDURII
Notai: > Procedura n planul de ngrijire i n fia de proceduri > D ata, felul examenului > Numele persoanei care a recoltat
209
EVALUAREA E FIC A C IT II - Pacientul este compliant i respect ntocmai instruciunile oferite - Materiile fecale nu sunt amestecate cu urina - Produsul recoltat este adus imediat la laborator evitnduse suprainfectarea sau distrugerea oulelor de parazii prin refrigerare
PROCEDURII

- Materiile fecale sunt amestecate cu urina - Instruii de la nceput pacientul s defece n plosc uscat i curat - Pacientul nu respect regimul alb, ceea ce duce la obinerea unor reacii fals pozitive o Explicai-i dinainte consecinele nerespectrii dietei - Materiile fecale sunt pstrate prea mult la temperatura camerei ( peste o or ) sau la frigider (peste 12ore) ceea ce modific acurateea testului o Respectai condiiile de pastrare ale produsului - Pacientul refuz recoltarea: oDiscutai nc o dat cu el oAnunai medicul
210
FIA N r. 9.4.
RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN
O B IE C T IV E L E PR O C E D U R II
Identificarea agenilor patogeni la purttori sntoi i bolnavi Efectuarea antibiogramei > > > > > > Tav medical/crucior; Spatula lingual steril; Eprubet cu tampon faringian steril; Mnui de unic folosin; Masc de protecie; 1 - 2 tvie renale
PR E G A T IR E A M A T E R IA L E L O R
PR E G A T IR E A P A C IEN TU LU I
PSIHIC > Informai i explicai procedura pacientului/aparintorului(dac este copil) > Obinei consimmntul informat > ncurajai i susinei pacientul FIZIC > Atenionai pacientul sau aparintorul s nu nceap nici un fel de tratament; s nu mnnce, s nu bea ap, s nu fac gargar, s nu se spele pe dini, s nu-i instileze picturi n nas n dimineaa recoltrii > Aezai pacientul pe scaun sau n pat n poziie eznd > Avertizai aparintorul c va trebui s-i susin copilul n brae pentru recoltare
E FEC T U A R EA P R O C E D U R II
> Verificai dac pacientul a respectat recomandrile privind procedura > Splai minile cu ap i spun > mbrcai mnui de unic folosin > Folosii masca de protecie > Invitai pacientul s deschid larg gura > Deschidei eprubet; scoatei tamponul faringian > Apsai limba cu spatula lingual steril > tergei depozitul faringian i amigdalian (dac este cazul dezlipii i o poriune din falsa membran > Retragei tamponul faringian fr a atinge: dinii, limba, obrajii > nchidei repede eprubet cu dopul > Realizai un frotiu folosind alt tampon(conform recomandrii medicului) > Aezai pacientul n poziie comod 211
> Colectai deeurile n recipiente speciale, conform P.U. > Splai i curai instrumentele folosite > Splai minile cu ap i spun > ndeprtai mnuile/masca
NOTAREA PROCEDURII
> Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire; > Data i ora recoltrii; > Notai reacia pacientului, aspectul local
> Nu necesit ngrijiri speciale legate de procedur. Dac are senzaie de gre i vom nu mnnc i nu bea imediat dup recoltare
PR EG TIREA PRODUSULUI PE N T R U
laborator
fe
H)
> Etichetai recipientul n care s-a fcut recoltarea > Completai fia de laborator > Transportai imediat produsul la laborator > Comunicai laboratorului dac pacientul a luat medicamente i care sunt acelea
Rezultate ateptate:
- Recoltarea s-a fcut fr incidente - Produsul nu a fost suprainfectat
! |
Rezultate nedorite/ce facei?

- Se pot obine rezultate eronate atunci cnd n timpul recoltrii tamponul faringian se mbib cu saliv sau se ating dinii, limba oRepetai recoltarea folosind alt tampon - Pacientul poate prezenta senzaie de grea, vom prin atingerea luetei oRugai pacientul s inspire adnc i apoi s stea nemicat n timpul recoltrii
212
FIA Nr. 9.5:
RECOLTAREA SPUTEI PRIN EXPECTORATIE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR

OBIECTIVELE PROCEDURII Examinarea macroscopic, citologic i bacteriologic a sputei Diagnoticarea unor boli ale aparatului respirator
Pregtii pe o tav medical :

> Recipient steril cu capac potrivit, etan > Etichet / formular cerut de laborator > Aerosol ( clorur de sodiu 10%, acetilcistein, ap distilat sau steril) pentru a induce tuea, dac medicul indic > Batiste de hrtie > Mnui de unic folosin dac este necesar > Pungi din material plastic > Recipient special pentru materialele folosite
PSIHIC
>
Explicai pacientului procedura pentru a reduce anxietatea i a obine colaborarea > Obinei consimmntul informat > Instruii pacientul s nu mnnce , s nu fumeze, s nu-i pun picturi n nas, s nu se spele pe dini sau s-i clteasc gura cu soluii dezinfectante nainte de recoltare pentru a nu influena rezultatul > Apelai la drenajul postural i la tapotri dac expectoraia este dificil > Instruii pacientul s se aeze pe un scaun, pe marginea patului sau n poziie Fowler nalt dac starea general nu este favorabil > Cerei pacientului s-i clteasc gura cu ap simpl pentru a reduce riscul de contaminare a sputei cu bacteriile din cavitatea bucal sau cu particule de alimente > Instruii pacientul s inspire i s expire profund de cteva ori provocndu-i tusea(cel puin 3 ori); la ultima expiraie sfatuii-1 s tueasc > Sftuii pacientul s tueasc profund i s exDectoreze direct n recipient, cca. 15 ml de sout 213
FIZIC
> Punei-v mnui de unic folosin, opional

> Acoperii recipientul cu capacul y tergei exteriorul recipientului cu un erveel > Introducei recipientul ntr-o pung de material plastic
__ i\.
> Oferii pacientului un pahar cu ap curat s-i clteasc gura > Ajutai pacientul s adopte o poziie comod > Observai respiraia > Educai pacientul s colecteze n continuare sputa pentru a preveni diseminarea infeciei
> Colectai materialele folosite n recipiente speciale conform PU > ndeprtai mnuile > Splai minile
NOTAREA PROCEDURII
> Notai procedura n dosarul/planul de ngrijire > Notai data, ora, cantitatea, culoarea, mirosul, consistena
> Etichetai recipientul cu : numele i prenumele pacientului, data i ora recoltrii, examenul cerut > Completai formularul cerut de laborator dac pacientul are febr, dac a luat antibiotice sau dac expectoraia a fost indus prin administrare de aerosol (deoarece, n acest caz, sputa este mai apoas i se poate confunda cu saliva )
214
Rezultate ateptate:
- Pacientul este compliant i reuete s-i recolteze sputa i nu saliva - Respectarea indicaiilor de recoltare se reflect n acurateea rezultatului testului

- Pacientul nu reuete s expectoreze i nghite sputa ( mai ales femeile i copiii ) oRezervai-v mai mult timp pentru a instrui pacientul o Anunai medicul care v recomand alt tehnic de recoltare(prin frotiu, spltur gastric, spltur bronic) - Sputa este amestecat cu saliva i resturi alimentare din cavitatea bucal oRepetai recoltarea instruind nc o dat pacientul i ajutndu-1 s respecte indicaiile de recoltare - Sputa este amestecat cu vrstura declanat n timpul efortului de tuse. oCaptai vrstura i acordai ngrijiri adecvate
FISA Nr.9.6.
I RECOLTAREA SECREIILOR URETRALE LA BRBAT

1.... ' ' ________________________________________________
Obinerea informaiilor referitoare la agenii patogeni care produc infecii uretrale.
> > > > >
Ans de platin Lamp de spirt Lame de sticl Mnui sterile Etichete sau creion dermatograf
a) PSIHIC:
>- Informai pacientul cu privire Ia necesitatea efecturii examenului, momentul recoltrii > Explicai procedura, anunai pacientul s nu urineze nainte de recoltare > Asigurai pacientul c vei pstra confidenialitatea
b) FIZIC:
> Asigurai intimitatea > Obinei colaborarea
V > > > >
> >
> > >
Pregtii materialele pe o tav sau msu Atenionai pacientul asupra modului de colaborare Splai minile mbrcai mnui de cauciuc Sterilizai ansa de platin prin nclzire la rou i ateptai rcirea Cu o mn prindei glandul i exercitai o uoar presiune Cu cealalt mn prelevai cu ansa flambat prima pictur matinal (dac secreia este insuficient recoltai din uretra anterioar) Punei pictura pe lam i realizai frotiul Etichetai sau scriei numele cu creion dermatograf Trimiteti lam a la laborator 216
n g r i j i r e a ; PACIENTULUI'
Examenul se efectueaz ambulator i bolnavul nu are nevoie de ngrijire special Observai aspectul local, sftuii pacientul s respecte tratamentul recomandat
REORGANIZAREA LOCULUI DE ' MUNC>'. . -
> > > V
Flambai ansa de platin ncepnd de la tij ctre fir Punei materialele n dulap ndeprtai mnuile Splai minile
NOTAREA PROCEDURII
Notai: > Procedura n planul de ngrijiri nursing > Data, ora i observaiile privind aspectul local > Notai ce a nvat pacientul, cum i-a nsuit informaiile
Rezultate ateptate:
- Recoltarea s-a fcut corect - Frotiul a permis stabilirea diagnosticului

- Frotiul nu este edificator, rezultatul este negativ dar nu exclude prezena gonococilor Se impune realizarea unei culturi - Pacientul nu respect recomandrile i recoltarea nu se poate face n condiii adecvate Instruii exact pacientul i repetai procedura Nota: n cazul n care frotiul nu este edificator se face cultur Recoltarea se face cu ansa steril din uretra anterioar i se nsmneaz pe mediul de cultur
217
FISA Nr. 9.7.
RECOLTAREA SECREIILOR PURULENTE D IN LEZIUNI DESCHISE
Colectarea de secreii purulente dintr-o leziune deschis pentru identificarea prin examene de laborator a microorganismelor ce provoac infecia n vederea precizrii diagnosticului
PR E G A T IR E A
MATERIALELOR
> > > > > > > > > > >
Pense Comprese Soluii dezinfectante Mnui sterile Recipiente sterile pentru colectat produsul (eprubete sterile) Tampoane sterile Ans de platin Pipeta Pasteur Lame de laborator, lamp de spirt Leucoplast Tav medical/crucior medical
PREGTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI
a) PSIH IC A : > Informai i explicai procedura pacientului/clientului > Obinei consimmntul informat b) FIZ IC : > Poziionai pacientul/clientul n funcie de locul leziunii ( plag chirurgical cu supuraie parietal,plgi septice,abces, flegmon deschis, vezicule, pustule ) > Asigurai intimitatea pacientului/clientului
218
> Identificai pacientul > Verificai prescripia medical > Splai minile > mbrcai mnui sterile > Curai suprafaa leziunii > Recoltai din secreie: prin aspiraie cu pipeta Pasteur steril cu ans de platin sterilizat n prealabil prin nclzire la rou cu tampon steril > Realizai 2-3 frotiuri avnd grij s ntindei uniform secreia > Introducei produsul aspirat sau tamponul cu care ai recoltat ntr-o eprubet steril > Etichetai i trimitei la laborator n timp util
>
Pansai leziunea folosind o tehnic adecvat dac este nevoie > Supravegheai aspectul pansamentului > Monitorizai funciile vitale
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC a
>
Colectai compresele, mnuile n recipiente speciale pentru materiale cu potenial infecios respectnd P.U.
NOTAREA PROCEDURII
Notai procedura n plan u l de ingrijire : > Data, ora recoltrii i numele persoanei care a recoltat > Aspectul secreiei > Aspectul leziunii i al tegumentelor din jur
219
Rezultate ateptate: EVALUAREA. EFICACITII , PROCEDURII

> Pacientul nu acuz durere > Recoltarea s-a fcut n condiii de asepsie, nu exist risc de suprainfectare
Rezultate nedorite/Ce facem ?

- Acuza durere i produce sngerare Lucrai cu blndee - Suprainfectare cu ali germeni Respectai cu strictee asepsia i antisepsia - Rezultatul nu este corect pentru c produsul nu s-a trimis n timp util la laborator
220
1. Dr. Ramona Bnic, Dr. Marius Samoil, Dr. Marius Negru ANALIZE DE LABORATOR I ALTE DIAGNOSTICE, Editura Medicart 2007. 2. Marion B. Dolan i colaboratorii NURSING PROCEDURES student version, Editura Springhouse Corporation, Pennsylvania - 1992. 3. Frances Fischbach A MANUAL LABORATORY & DIAGNOSTIC TEST, Editura J. B. Lippincortt Company -1992. 4. Barbara Kozier, Glenora Erb TEHNIQUES IN CUNICAL NURSING, Editura Addison Wesley Publishing Company -1987. 5. Carol Mozes TEHNICA NGRIJIRII BOLNAVULUI, Editura Medical - 2006 6. Sanda Smith, Donna Duell FOUNDATION SKILLS FOR NURSING AND ALLIED HEALTH PROFESSIONS, Editura National Nursing Review, California - 1982. 7. Barbara K. Timby CUNICAL NURSING PROCEDURES, Editura J. B. Lippincortt Company - Philadelphia - 1989.

Proceduri de Nursing I

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Proceduri de Nursing I

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Asociaia de Nursinig

EX PONTO C o n sta n a - 2 008

ISBN: 978-973-644-702-0 Ex Ponto - 2008

CAPITOLUL I. INTERNAREA I PRIMIREA PACIENTULUI

PREGTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI.

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

FISA Nr. 1.2.

> > > > >

PREGATIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI'

EFECTUAREA> 7::, PROCEDURII

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

FISA Nr. 1.3.

" ; K OBIECTIVELE PROCEDURII -i / *r '* . ** isi

> > > > >

PREGATIREA PACIENTULUI/ C L IE N T U L U I'

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

CAPITOLUL II. IGIENA I CONFORTUL PACIENTULUI

SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT NEOGUPAT-fr pacient

Asigurarea condiiilor de igien i de confort.

> > > > > > > >

> > > >

> > EFECTUAREA PROCEDURII (particip dou * -persoane) >

> > > > > >

SCHIM BAREA LENJERIEI PATULUI OCUPAT DE PACIENTUL IM OBILIZAT cu p a c ie n tu l .. V n p o z iie e z n d i n d e c u b it

Asigurarea condiiilor de igien i confort Evitarea complicaiilor la pacientul imobilizat

> > > > > > > > >

EFECTUAREA PROCEDURII ; (Participa doua ' persoane)-

REORGANIZAREA LOCULUI DE ' MUNCA'-'"

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

FISA Nr. 2.3.

> Asigurarea condiiilor de igiena, de confort si sigurana

PREGATIREA ' MATERIALELOR

> > > > >

REORGANIZAREA .'LO C U LU ID E m :V --T 'N ro N C v /

> > > > > >

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII /

FISA Nr. 2.4.

> > > > >

REORGANIZARE A LOCULUI DE MUNCA

FISA Nr. 2.5.

> > > > >

REORGANIZAREA LOCULUI DE VIUNCA :

FISA Nr, 2.6.1.

TOALETA PACIENTULUI IMOBIUZAT BAIA PARIALA LA PAT

RESPECTATI ORDINEA IN CARE SE VA EFECTUA TOALETA

PARTEA ANTERIOARA a TORACELUI '

Dezvelii abdomenul pacientului

> Insistati la nivelul pliurilor inghinale, und

> > PA RTEA PO STE R IO A R A A T O R A C E L U I SI R EG IU N EA ACRATA > >

> > >

ORGANELE GENITALE SI REGIUNEA . \ PERINEALA

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCA

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

FISA Nr. 2.6.2.

Schimbai frecvent pansamentul Repetati ingrijirea conform orarului stabilit de medic

REORGANIZAREA LOCULUI DE DCULUI1 MUNCA

> > > EFECTUAREA PROCEDURU

REORGANIZAREA LOCULUI DE ' > MUNCA ;

> > > > > >

Notati: Data, ora, observaiile fcute

FISA Nr. 2.6.5.

REORGANIZAREA : LOCULUI DE M UNCA-

Meninerea igienei protezei si a cavitatii orale

> > > >

" ; K OBIECTIVELE PROCEDURII -i / r ' . ** isi