RESPONSI KASUS I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama Umur Jenis kelamin Bangsa Suku Agama Pendidikan Status perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan : : : : : : : : : : : : Ni Ketut Kuntarini 41 tahun Perempuan Indonesia Bali Hindu Tamat SD Menikah Petani Br. Dinas Mawar Tukad Sumaga Kec. Grokgak Buleleng 11 Oktober 2006 26 November 2006

II.

KELUHAN UTAMA
Sesak nafas

III.

ANAMNESIS KHUSUS
Penderita dirawat oleh Bagian Neurologi sejak tanggal 11 Oktober 2006

dengan diagnosa Compresi medulla spinalis Th VII e.c. susp. tumor extramedullar. Sejak tanggal 14 November 2006, penderita mengeluh sesak napas (34 hari setelah MRS). Sesak napas dirasakan seperti rasa berat di dada dan membuat penderita bernapas lebih cepat. Sesak napas dirasakan timbul mendadak dan terus menerus. Selama kurang lebih dua minggu terakhir ini, sesak napas dirasakan semakin memburuk. Sesak dirasakan tidak membaik

dengan perubahan posisi. Saat dilakukan pemeriksaan, keluhan sesak napas sudah dirasakan mulai berkurang. Penderita juga mengeluhkan demam sejak tanggal 14 november 2006. Demam dirasakan seperti rasa panas di seluruh badan. Demam timbul mendadak dan dirasakan terus menerus tinggi. Sebelumnya penderita juga mengeluhkan sempat menggigil. Demam dirasakan sepanjang hari sampai akhirnya sekitar kurang lebih 1 minggu kemudian demam dirasakan membaik. Saat ini keluhan demam masih dirasakan oleh penderita. Selain itu penderita juga mengeluhkan batuk-batuk sejak tanggal 14 November 2006. Batuk-batuk dirasakan hilang timbul dan tidak terlalu parah. Jika keluhan batuk ini muncul membuat penderita sulit untuk tidur. Batuk-batuk yang dialami penderita juga disertai dengan dahak yang berwarna seperti karat besi. Dahak dihasilkan kira-kira satu sendok makan. Penderita juga mengeluhkan rasa tidak enak badan yang disertai nyeri pada dada, yang dirasakan semakin bertambah jika penderita menarik napas. Keluhan lain yang dirasakan penderita adalah berkurangnya napsu makan dan sering sakit kepala sejak kira-kira 2 minggu yang lalu. Saat pemeriksaan keluhan tersebut belum membaik. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA Penderita belum pernah mengalami keluhan saperti ini sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Tidak ada keluarga penderita yang menderita keluhan dan penyakit yang sama.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL Penderita adalah seorang petani dan sehari-hari juga mengurus kebun dan ternaknya. Penderita mengatakan tidak pernah merokok. Riwayat minum-minuman keras juga disangkal oleh penderita.

IV.

ANAMNESIS UMUM 26 NOVEMBER 2006

Perasaan nyeri Rasa lelah Faal umum Nafsu kerja Berat badan Panas badan Bengkak Ikterus Nafsu makan Rasa haus Tidur : : : : : : : : : : : ada, pada dada ada menurun menurun tetap ada ada tidak ada menurun tidak ada dengan 1 bantal

A. KELUHAN UMUM

B. KELUHAN DI KEPALA Penglihatan di waktu siang Berkunang-kunang Sakit pada mata Pendengaran Keseimbangan Kotoran telinga Hidung : : normal : tidak ada : tidak ada : normal : normal : tidak ada Darah : tidak ada Penglihatan di waktu malam : normal

Ingus : ada Nyeri : tidak ada Lidah Gigi Gangguan bicara Gangguan menelan : normal : normal : tidak ada : tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHER Kaku kuduk Sesak dileher : tidak ada : tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Limpe : tidak ada Pembesaran/nyeri kel. Tiroid : tidak ada Pembengkakan kel. Leher Lain-lain D. KELUHAN ALAT DADA Sesak nafas Sesak nafas malam hari Ortopneu Nyeri waktu nafas Nafas berbunyi Nyeri daerah jantung Berdebar-debar Nyeri retrosternal Batuk Riak Hemoptoe : ada : ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan : ada

E. KELUHAN DI PERUT Membesar Mengecil Pembengkakan Nyeri spontan Nyeri tekan Nyeri bila Makan Berak Lapar Mual Muntah Obstipasi Melena Feses : Diare : Air kencing Warna Jumlah Inkontinensia alvi Inkontinensia urine : kuning : -1 gelas perhari : tidak ada : tidak ada Frekuensi : 2-3 kali sehari Nokturia : tidak ada Berair Warna Darah Lendir : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : kuning : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI Gerakan kaki terganggu Nyeri spontan : ada : ada 5

Nyeri tekan Nyeri dalam Kesemutan Gerakan tangan terganggu Gangguan sendi Luka-luka Gangren Rasa mati Lebih kurus Oedema Nekrosis Kelainan kuku Kelainan kulit G. KELUHAN LAIN Alat lokomotorik Tulang Otot Kel. Limpe Kel. Hipertiroid Kel. Hipotiroid Kel. Endokrin Lain-lain

: ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

V. ANAMNESIS TAMBAHAN
Makanan : Intoksikasi Kualitas Kuantitas : cukup : kurang : tidak ada

Merokok Alkohol Candu Obat-obatan Keluarga Penyakit menular Penyakit keturunan Penyakit venerik

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan : tidak ada

VI. PEMERIKSAAN UMUM, 26 NOVEMBER 2006 A. KESAN UMUM Kesan sakitnya Tinggi badan Suhu badan Berat badan Tidur dengan Tidur miring kiri Tidur miring kanan Otot Tenang Tidak tenang Kejang : Sedang : 157 cm : 37,5 C : 55 kg : satu bantal : bisa : bisa : Normal : ada : tidak ada : tidak ada Kesadaran Anemia Ikterus Sianosis Oedem : E4V5M6 : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada, pada kedua kaki Keadaan kulit : normal Afoni Afasia Anatria Tremor : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Keadaan gizi : cukup

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH Tekanan Nadi : 130/80 mmHg : 88x / menit Kelainan nadi : P. Different : tidak ada

Isi Gelombang Irama nadi

: cukup : teratur : teratur

P. Paradok : tidak ada P. Magnus : tidak ada P. Parvus : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada P. Alternan : tidak ada

Kelainan pada arteri di lengan Kelainan nadi arter femoralis Kelainan arteri abdominalis Lain-lain C. KEADAAN KULIT Penyakit kulit Luka-luka Pigmentasi Anemia Ikterus Dermografi D. PERNAFASAN Tipe Frekwensi ada Teratur : Ekspirasi Inspirasi Stridor ada : tidak ada : memanjang : normal : tidak ada : bronchial : 32x / menit : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Petekie Hematom Oedem Dehidrasi Turgor

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal

Elastisitas kulit :normal

Kelainan pernafasan Oligpnoe : tidak Polipnoe Ortopnoe Dispnoe Nafas cuping hidung Pernafasan berbunyi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tidak teratur

VII. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. KEPALA Tenggorokan Bentuk Nyeri tekan Lain-lain Muka Kel. Kulit Otot Tumor +/+ Oedem Kakheksia Kel. Parotis Hidung Ingus Meatus Saddle nose Lidah Besar Bentuk Papil Pergerakan Permukaan normal : : : tidak ada normal normal normal : normal : normal : tidak ada : normal : tidak ada Konjungtiva : N/N Kel. Lakrimalis : N/N Tek. Intraokuler: N/N Telinga Cairan Drumhead Faring Mucosa : : -/: -/Pendengaran : N/N Proc mastoideus: N/N : tidak ada : tidak ada : normal Pupil Kornea : isokor : N/N +/+ : tidak ada : tidak ada : tidak ada Reflek Cahaya : : normal : tidak ada : tidak ada Mata Letak Anemia Sianosis Ikterus : normal N/N : -/: -/: -/Pergerakan :

Konvergensi :

Frenulum :

Bibir Gigi dan gusi B. LEHER Inspeksi Laring :

: :

normal normal

Tonsil Uvula

: T1/T1 : normal : tdk ada

Dinding : normal

normal normal normal normal normal tidak ada tidak ada normal

Tumor

Lokalisasi : Besarnya : Gerakan saat Menelan Palpasi Kaku kuduk Tumor Kelenjar C. KETIAK Kulit ketiak Tumor Kelenjar Pembuluh darah : : : : : : : : :

Pem. Kel. Limpe : tdk ada Bendungan vena : tdk ada Denyutan JVP Tulang Laring Kel. Tiroid : : : : : normal PR + 0 cm H2O normal normal normal

normal tidak ada tidak membesar normal

D. THORAK DEPAN INSPEKSI Fossa supraclavicula Kanan : normal Kiri : normal Lengkung sudut epigastrium : < 90 Clavicula : N/N Sternum Sela iga : normal : N/N 10

Vousure cardiac Simetri thorak Pergerakan waktu bernafas Pembuluh darah kulit Denyutan ictus cordis PALPASI Pergerakan nafas Vokal fremitus Kulit Otot Tulang Mama PERKUSI Paru : Batas bawah kanan Batas bawah kiri Pergerakan Perbandingan perkusi AUSKULTASI Paru Suara nafas Suara nafas tambahan Bronkofoni

: tidak ada : simetris : N/N : N/N : ada

Otot thorak : N/N Kulit Mama : N/N : N/N Spider nevi : tidak ada

: simetris : / : normal : normal : normal : N/N

Iktus cordis Lokalisasi Kuat denyutan Luasnya Irama Getaran/thriil

: teraba : 1 jari MCL Kiri ICS IV : normal : terlokalisir : tidak teratur : tidak ada

Jantung : : ICS VI : ICS VII : N/N : redup/redup Batas kanan Batas kiri Batas atas Pinggang : 1 jr lat PSL D : 3 jr lat MCL S : ICS II : (+)

Jantung : bronchial +/+ Bunyi jantung : Rhonki +/+ : +/+ Murmur Punc maks. Derajat : S1 S2 tgl reg : tidak ada : (-) : (-)

Wispered pectoriloque : -/-

11

E. THORAK BELAKANG INSPEKSI Bentuk Pergerakan Tulang Otot Kulit PERKUSI Batas bawah kanan Peranjakan Batas bawah kiri Peranjakan F. ABDOMEN INSPEKSI Bentuk Kulit Otot Pusar : simetris : normal : normal : normal Epigastrium : Denyutan Sudut Pergerakan waktu Nafas AUSKULTASI Suara usus Suara aliran dalam pembuluh darah PALPASI Dinding perut : normal Hati teraba : (-) 12 : : menurun (-) : normal Pembuluh darah : normal : tidak ada : < 90 : Th IX : 2 jari : Th IX : 2 jari : Simetris : Simetris : N/N : N/N : N/N PALPASI Nyeri tekan Vokal fremitus Tulang Otot Kulit AUSKULTASI Suara pernafasan : bronchial +/+ Suara tambahan Bronkoponi Whispered Pectoriloque : tidak ada : Rhonki +/+ : ada : -/: / : N/N : N/N : N/N

Denyutan epigastrium : tidak ada Nyeri Kandung empedu Ginjal Lien PERKUSI Shifting dullness Undulasi : : tidak ada tidak ada : : : : tidak ada tidak teraba tidak teraba tidak teraba

- konsistensi : (-) - permukaan : (-) - tepi - nyeri tekan Ascites : (-) : tidak ada : tidak ada

G. REGIO INGUINAL DAN GENETALIA Lipatan paha Genetalia : : normal normal Sakrum Rektum : normal : normal

H. KAKI DAN TANGAN Kulit tlpk kaki ka-ki : Otot Tulang Nyeri tekan Nyeri spontan Oedem Tenaga Tremor I. URAT SARAF Reflek lutut Achiles Dinding abdomen Bisep Reflek patologis : : : : : +/+ +/+ +/+ +/+ -/13 : : : : : : normal normal normal ada ada ada menurun : tdk ada Sendi-sendi : normal Pembuluh darah arteri : normal Jari dan telapak tangan : normal Liver palmaris Jari tabuh Kuku sendok Kuku kaca arloji Lain-lain : tdk ada : tdk ada : tdk ada : tdk ada : tdk ada

Perasaan ditangan Perasaan dikaki Tes romberg Cara berjalan Ataksia

: : : : :

normal nyeri tidak dilakukan tidak dilakukan tidak ada

VIII PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. DARAH LENGKAP
Pemeriksaan

11/10/ 2006 10,1 3,45 9,3 28,8 83,4 27,1 32,3 104 22

19/10 2006 10,2 2,88 7,90 24,3 84,4 27,4 32,5 72,3 70

11/11 2006 15,0 2,83 7,63 23,4 82,9 27,0 32,6 151

21/11 2006 12,07 2,56 6,7 26,5 80,3 27,3 32,8 258

Nilai normal 4,60-10,2 3,80-6,50 11,5-18,0 37,0-54,0 80,0-100 27,0-32,0 31,0-36,0 150-400 0 - 20

WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LED

II. KIMIA DARAH 11/10/

Pemeriksaan

19/10 2006 35 15 27,3 0,8 84

11/11 2006 56 30 15,8 0,5 2,2

21/11 2006 53 25 24,3 0,6 91 2,4

Nilai normal 14-50 11-60 10-46 0,5-1,2 70 - 100 3,4 4,8 14

SGOT (AST) SGPT (ALT) Ureum Kreatinin Glukosa Albumin

2006 33 13 25,7 0,7 78

III. ANALISA GAS DARAH 11/11/

Pemeriksaan

21/11 2006 7,50 41 70,9 136 4,4 1,11 21 32,0 31,0 8,8 8,1

pH pCO 2 pO 2 Na + K+ Ca ++ HCt HCO 3act HCO 3std BE(ecf) BE(B) O 2 sat

2006 7,452 34,2 168,1 138 3,81 16 23,4 24,1

99,2%

72%

IV. MIKROBIOLOGI KLINIK 30 Oktober 2006 11 November 2006 21 November 2006 : BTA , Gram : tidak ada pertumbuhan kuman : BTA Gram : - Bakteri Gram negatif batang - Bakteri Gram positif kokus - lekosit: + (1-2) / lp - epitel : + (banyak) / lp

15

Foto thoraks AP/lateral Cor : dalam batas normal induratif, gambaran infiltrate/konsolidasi, dan corakan Pulmo : tampak perselubungan paru kanan dan kiri berbentuk vaskuler meningkat.

IX. RESUME
ANAMNESA Seorang wanita, umur 41 tahun, Indonesia, Bali, Hindu, dengan pekerjaan petani sedang dirawat oleh Bagian Neurology sejak tanggal 11 Oktober 2006 dengan diagnosa Compressi medulla spinalis Th VII e.c. susp tumor extramedular. Sejak tanggal 14 November 2006 ( 34 hari setelah dirawat di RS) penderita mengeluh sesak napas yang dirasakan seperti rasa berat di dada dan membuat penderita bernapas lebih cepat. Sesak ini dirasakan mendadak, terus menerus, dan tidak hilang dengan perubahan posisi. Selama kurang lebih 2 minggu terakhir, sesak dirasakan semakin memburuk, namun pada saat dilakukan pemeriksaan, keluhan sesak sudah mulai membaik. Sejak tanggal 14 November 2006, penderita juga mengeluhkan demam di seluruh badan. Demam dirasakan timbul mendadak dan terus menerus tinggi sepanjang hari dan membuat penderita sempat menggigil. Saat ini keluhan demam masih sering dirasakan penderita. Penderita juga mengeluhkan batukbatuk yang hilang timbul yang disertai dengan dahak berwarna seperti karat besi yang berjumlah sekitar 1 sendok makan. Selain itu penderita juga merasa tidak enak badan disertai nyeri pada dada terutama saat menarik napas. Napsu makan juga dirasakan menurun serta kadang-kadang penderita merasakan nyeri pada kepala.

16

PEMERIKSAAN FISIK : Status Present (tgl 26 November 2006) Kesadaran Tensi Nadi Respirasi Temp. Aksila BB TB Mata THT Thorak : : : : : : : : : : E4V5M6 130/80 mmHg 88x / menit 32x/ menit 37,5C 55 kg 157 cm an -/-, ikt -/-, RP +/+ isokor dbn Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-) PO : I : Simetris Pa : VF / Pe : redup / redup A : bronchial +/+, RH+/+, Wh-/Abdomen Ekstremitas : : Distensi (-), BU (+), H : ttb, Lien : ttb Akral hangat pada keempat ekstremitas Odem terdapat pada kedua extremitas bawah PEMERIKSAAN PENUNJANG : Darah lengkap kimia darah Mikrobiologi klinik Analisa Gas Darah Foto rontgen thorax

X.

ASSESMENT
17

a. Pneumonia nosokomial Compresi medulla spinalis Th VII e.c. susp tumor extramedular Anemia normokromik normositer

XI.

USULAN PEMERIKSAAN
Kultur sputum dan darah ulang Tes sensitivitas kuman

XII.

PENATALAKSANAAN
(Pulmo) MRS Ciprofloxacin drip 2 x 200 mg Cefotaxim 3 x 2 gr inj Paracetamol 3 x 500 mg Bromhexin 3 x C I OBH 3 x C I GG 3 x C I Obat-obatan dari bagian Neurologi

XIII. MONITORING
Keluhan Vital sign ( T; N; R; t ) Analisa Gas Darah

XIII. PROGNOSIS
Dubius ad bonam

18

19