BAB 4 PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan utama sesak nafas. Kemudian jg disertai dengan keluhan penyerta batuk, pembsearan KGB, keringat dingin saat malam hari, penurunan berat badan, kehilangan nafsu makan. Dari berbagai keluhan tersebut, dilakukan pemeriksaan fisik dan disertai oleh pemeriksaan penunjang untuk mendapatkan diagnosis pasti. 1. Sesak

An algorithm for the evaluation of dyspnea, Adapted from RM Schwarzstein, D Feller-Kopman, in Primary Cardiology, 2d ed, 2003)

Sesak nafas, dapat diakibatkan oleh berbagai macam hal, diantaranya dapat dari jantung ataupun paru-paru. Maka dengan algoritma di atas, akan membantu untuk membedakan dari mana sebenarnya akibat sesak nafas tersebut. Dari anamnesis kepada pasien didapatkan bahwa sesak yang dikeluhkan terjadi baru 2 hari SMRS terus menerus, hanya satu sisi yang sebelah kiri, diawali oleh batuk berdahak, memberat saat aktivitas dan kondisi tubuh yang capek. Tidak berbunyi ngik-ngik saat sesak, dan tidak dicetuskan oleh kondisi khusus tertentu seperti debu, cuaca dingin, alergi makanan dan lain lain. Sesak tidak diperberat bila berbaring atau berjalan jauh atau menaiki tangga, sesak terasa terus terusan sejak 2 hari SMRS. Kemudian dari pemeriksaan fisik, tidak didapatkan tanda-tanda sesak yang berasal dari jantung, seperti misalnya tidak ditemukan adanya peningkatan JVP, tidak didapatkan juga Murmur atau Gallop. Maka dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan kesimpulan bahwa, kemungkinan sesak nafas yang dirasakan berasal dari paru-paru, bukan jantung. Selain itu, dari pemeriksaan fisik didapatkan fremitus taktil menurun di paru sebelah kiri. Hal ini menunjukkan terdapat sesuatu yang menghalangi hantaran suara dan getaran suara di paru sebelah kiri. Kemudian ditunjang dengan ditemukannya suara nafas yang menurun di paru sebelah kiri dan ditemukannya perkusi hipersonor pada paru kiri bagian atas dan redup pada paru kiri bagian bawah. Dapat disimpulkan bahwa kemungkinan sesuatu yang menghalangi getaran suara maupun hantaran suara nafas adalah udara dan cairan. Dan hal ini lah yang dicurigai sebagai penyebab sesak nafas yang dialami oleh pasien. Tentunya nanti akan ditunjang oleh pemeriksaan foto thorax paru untuk lebih jelasnya. 2. Batuk

Keluhan batuk yang dirasakan pasien sudah terjadi sejak sekitar 3 bulan yang lalu. Batuk dirasakan kadang berdahak kadang tidak, jika berdahak riak yang keluar berwarna putih dan tidak ada darah. Batuk dirasakan kumat-kumatan, sering sampai membangunkan pasien di malam hari karena batuknya. Sudah pernah diperiksakan ke RS, dan pasien mengaku mendapat rencana pengobatan selama 6 bulan dan masih berjalan sampai sekarang (berjalan 3 bulan ini). Sebenarnya sudah membaik saat menjalani pengobatan, namun dalam 2 hari terakhir ini dirasakan mulai kambuh lagi dan memberat. Batuk yang dikeluhkan pasien merupakan batuk kronis, karena sudah lebih dari 2 minggu dan reccurent, hal ini dapat mengarah ke banyak penyakit, namun yang paling mendekati adalah TB paru. Hal ini dikarenakan, batuk yang dialami pasien adalah batuk berdahak, disertai dengan keringat dingin saat malam, kemudian disertai penurunan berat badan, kehilangan nafsu makan, ditambah lagi pasien mempunyai riwayat pengobatan TB yang sedang jalan 3 bulan ini. Penderita dengan gejala tersebut dianggap sebagai suspek TB dan harus diperiksakan dahak yang dilakukan 3 kali (pagi-sewaktu-pagi/SPS) dengan cara pengecatan. Diagnosis TB paru ditegakkan dengan ditemukannya basil tahan asam pada pemeriksaan hapusan sputum secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif bila sedikitnya 2 dari 3 spesimen dahan ditemukan BTA (+). Bila hanya 1 spesimen positif, perlu pemeriksaan foto toraks atau SPS ulang. Bila foto toraks mendukung TB maka didiagnosis sebagai TB paru BTA (+) . Bila foto toraks tidak mendukung TB maka perlu dilakukan pemeriksaan SPS ulang. Bila SPS ulang hasilnya negatif berarti bukan penderita TB. Bila SPS~positif, berarti penderita TB BTA (+). Bila foto toraks mendukung TB tetapi pemeriksaan SPS negatif, maka diagnosis adalah TB paru BTA negatif rontgen positif.

3.

Pembesaran KGB

Pada pasien ini, mengeluh adanya benjolan di leher dan ketiak sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan sempat dioperasi di ketiak saja sekitar 3 bulan yang lalu., untuk yang di leher tidak dioperasi karena menurut dokter yang menangani benjolan masih terlalu kecil untuk dioperasi.

Namun sejak 2 hari SMRS, benjolan di leher mulai timbul, lebih besar dari sebelumnya dan lebih banyak dari sebelumnya, berurutan seperti rantai tasbih. Sesuai dengan algoritma tersebut, pembesaran KGB pasien yang berlokasi di kedua axilla dan kedua leher pasien, dapat memunculkan beberapa kemungkinan penyebab. Untuk pembesaran KGB di bagian anterior leher bisa disebabkan oleh : Infeksi Mycobacterial, Upper Respiratory Viral / Bacterial Infection, Taxoplasma, Cytomegalovirus, Rubella, Mononudeosis (sesuai dengan gambar di bawah). Dengan karakteristik benjolan pasien tidak terasa nyeri, kemudian dgn diameter yang tidak terlalu besar (sekitar 1-1,5 cm), dengan jumlah yang cukup banyak, dan berbentuk seperti rantai tasbih, kemungkinan besar pembesaran KGB tersebut disebabkan karena infeksi dari bakteri Mycobacterial.

4.

Gejala lain Selain itu, pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, berkurangnya berat badan

secara progresif, serta berkeringat dingin saat malam. Di samping batuk darah atau batuk berdahak dan sesak nafas yang sudah dijelaskan di atas, bersama dengan gejala penyerta lain yaitu keringat dingin saat malam, penurunan nafsu makan, berkurangnya berat badan secara progresif, merupakan gejala klinis yang mengarah ke TB. 5. Foto Thorax Dari foto thorax yang telah dilakukan secara berkala didapatkan hasil sebagai berikut : Foto tanggal 17-12-2012 Cor : tidak dapat dievaluasi, batas kiri jantung tertutup perselubungan yang berorganisasi. Pulmo : Pulmo sinistra terdapat perselubungan yang berorganisasi yang memenuhi seluruh pulmo sinistra. Sudut phrenico costalis pulmo sinistra tidak dapat dievaluasi. Pulmo dextra tampak normal. sudut phrenicocostalis dextra tajam. Tampak trachea terdorong ke sisi dextra, tulang dan soft tissue tampak normal Foto tanggal 2-1-2013 Cor : sulit dievaluasi, kesan pinggang jantung menghilang, terdorong ke sisi dextra

Pulmo : Pada pulmo sinistra tampak terpasang selang WSD, tampak pulmo sinistra kolaps, sudut phrenico costalis tumpul, dan gambaran udara bebas di ICS 3-6 (air-fluid level). Pulmo dextra tampak normal. Sudut phrenico costalis dextra tajam. Tampak trachea terdorong ke sisi dextra, tulang dan soft tissue tampak normal Foto tanggal 3-1-2013 Cor : sulit dievaluasi, kesan pinggang jantung menghilang, kesan terdorong ke sisi dextra. Pulmo : Pada pulmo sinistra tampak terpasang selang WSD, tampak pulmo sinistra kolaps, sudut phrenico costalis tumpul. Pulmo dextra tampak normal. Sudut phrenico costalis dextra tajam. Tampak trachea terdorong ke sisi dextra, tulang dan soft tissue tampak normal Foto tanggal 5-1-2013 Cor : sulit dievaluasi, kesan terdorong ke sisi dextra. Pulmo : Pada pulmo sinistra tampak terpasang selang WSD, tampak fiboinfiltrat di bagian apex siistra, tampak pulmo sinistra kolaps, sudut phrenico costalis tumpul. Pulmo dextra tampak normal. Sudut phrenico costalis dextra tajam. Tampak trachea terdorong ke sisi dextra, tulang dan soft tissue tampak normal Foto tanggal 10-1-2013 Cor : sulit dievaluasi, bagian sinistra tertutup perselubungan minimal.

Pulmo : Pada pulmo sinistra tampak terpasang selang WSD, tampak fiboinfiltrat di bagian apex siistra, tampak pulmo sinistra kolaps, sudut phrenico costalis tumpul. Pulmo dextra tampak normal. Sudut phrenico costalis dextra tajam. Tampak trachea terdorong ke sisi dextra, tulang dan soft tissue tampak normal Foto tanggal 16-1-2013 Cor : sulit dievaluasi, bagian sinistra tertutup perselubungan minimal. Pulmo : Pada pulmo sinistra tampak terpasang selang WSD, tampak fiboinfiltrat di 2/3 lapang pulmo sinistra, tampak pulmo sinistra kolaps, sudut phrenico costalis tumpul. Pulmo dextra tampak normal. Sudut phrenico costalis dextra tajam. Tampak trachea terdorong ke sisi dextra, tulang dan soft tissue tampak normal Foto tanggal 23-1-2013 Cor : sulit dievaluasi, bagian sinistra tertutup perselubungan. Pulmo : Pada pulmo sinistra tampak terpasang selang WSD, tampak fiboinfiltrat di 2/3 lapang pulmo sinistra, tampak pulmo sinistra kolaps, sudut phrenico costalis tumpul. Pulmo dextra tampak normal. Sudut phrenico costalis dextra tajam. tulang dan soft tissue tampak normal

Dari hasil foto thorax tersebut, terdapat beberapa hal penting yang bisa dijelaskan. Foto pasien tanggal 17-12-2012 menunjukkan adanya efusi pleura massif di pulmo sinistra yang

mendorong jantung pasien ke sisi kanan. Kemudian pada tanggal 2-1-2013 tampak telah terpasang WSD, dan tampak gambaran Fluidopneumothorax. Kemudian pada foto selanjutnya tampak seletah terpasang WSD gambaran pneumothorax tersebut sudah menghilang, dan gambaran cairan yang memenuhi paru kiri juga lama-kelamaan berkurang, hingga tinggal gambaran fibroinfltrat saja. Efusi pleura massif dan fluidopneumothorax yang dialami pasien juga merupakan komplikasi dari penyakit TB dari pasien yang sudah diderita pasien sejak 3 bulan yang lalu. Namun setelah ditatalaksana dengan pemasangan WSD, kondisi pasien menjadi lebih baik dari sebelumnya.