FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU BEDAH

NO.RM : 566592

BED SIDE TEACHING

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Masuk Tanggal Pemeriksaan Bangsal Kelas Dokter yang merawat Ko Asisten Dokter Pembimbing : Nn Indah Wahyuningsih : 28 tahun : Perempuan : Surokarsan RT 15/64 Wirogunan, Yk : Islam : Swasta : 29 Februari 2012 : 1 Maret 2012 : Bougenvil : III : dr. Yunada H.R.SpB-KBD : Yunita Puji Lestari : dr. Tri Sudaryono, Sp.B

I. SUBJEKTIF (Autoanamnesis 1 Maret 2012) A. Keluhan Utama B. Keluhan Tambahan : Nyeri perut kanan : nyeri ulu hati, mual, tidak nafsu makan

Muncul gejala Desember 2011

Masuk RS 29 Februari 2012

Anamnesis 1 Maret 2012

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU BEDAH

NO.RM : 566592

C. Riwayat Penyakit Sekarang: Gejala mulai muncul sejak 2 bulan SMRS. Pasien mengatakan mula-mula mengeluh nyeri pada ulu hati. Nyerinya hilang timbul (kambuh-kambuhan). Pasien berobat ke puskesmas, tetapi keluhan tidak membaik dan nyeri perut masih sering kambuh. Lama kelamaan rasa nyeri dirasakan makin tajam dan menjalar sampai perut kanan bawah. Nyeri kemudian menetap di perut kanan bawah. 4 HSMRS nyeri dirasaksan terus menerus sehingga membuat pasien tidak bisa beraktivitas dan sulit tidur. Nyeri bertambah berat jika untuk aktivitas. Pasien menyangkal adanya demam, pasien merasa tidak nafsu makan, mual, dan ingin muntah. Pasien mengatakan jarang sakit ketika menstruasi dan jadwal menstruasinya teratur. Riwayat BAB (+) normal 2 hari sekali dan BAK (+) normal. Pasien berobat ke UGD RS Jogya dan disuruh mondok. D. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit ini sebelumnya Riwayat penyakit DM Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit asma Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit kuning Riwayat penyakit sal. pencernaan Riwayat operasi E. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit serupa Riwayat penyakit DM Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru : disangkal : Ayah : Ibu : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU BEDAH

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

NO.RM : 566592

Riwayat penyakit asma Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit kuning Riwayat penyakit sal. pencernaan

F. Anamnesis Sistem Sistem SSP : Pusing (-), nyeri kepala (-), demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-). Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pucat (-), kebiruan (-) mimisan (-), gusi berdarah (-), Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-).

Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), diare (-), nyeri perut kanan bawah (+) Sistem urogenital : Frekuensi berkemih sedikit (-), anyanganyangan (-), nyeri saat berkemih (-), sulit berkemih (-), warna air kemih jernih (+). Sistem integumentum : Kuning (-), pucat (-), kebiruan (-), bengkak pada kaki (-), urtikaria (-). Sistem muskuloskletal : Gerakan bebas (+), nyeri sendi (-), badan kaku-kaku (+), tanda peradangan sendi (-).

G. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengeluh nyeri ulu hati yang lama-kelamaan nyeri perut kanan bawah dan menetap Nyeri perut bertambah hebat untuk beraktivitas Pasien mengeluh nafsu makan menurun, mual. Diagnosis kerja : Appendisitis akut Diagnosis banding : Gastroenteritis akut, batu ureter, kehamilan etopik, kista ovarium terpuntir

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU BEDAH

NO.RM : 566592

II.

OBJEKTIF ( 1 Maret 2012)

A. Status Generalisata Keadaan Umum: Pasien berbaring dengan infus terpasang di tangan kiri, kesadaran kompos mentis, GCS E4V5M6. B. Vital Sign dan Antropometri Tekanan darah Nadi Suhu Antropometri Berat Badan Tinggi Badan IMT Status Gizi Interpretasi Gizi C. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan Kepala a. Bentuk Kepala b. Rambut Kepala distribusi merata 2. Pemeriksaan Mata a. Palpebra b. Konjungtiva c. Sklera d. Pupil : Edema -/-, ptosis -/: Anemis -/-, anulus senilis +/+ : Ikterik -/: isokor, reflek cahaya +/+ : Normochepal : Warna hitam, tidak mudah dicabut, : 70 Kg : 164 Cm : 26,026 : Lebih : Gizi lebih : 110/60 mmHg : 36,2 oC Respirasi : 20 kpm

: 76 kpm, reguler, tegangan dan isi cukup

3. Pemeriksaan Telinga : Tragus pain dan tanda peradangan -/-, ottorea -/-

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU BEDAH

NO.RM : 566592

4. Pemeriksaan Hidung dan Sinus a. Hidung: Simetris, Nafas cuping hidung (-), rhinorea jernih -/-, sumbatan -/-, polip nasi -/-, deviasi septum -/b. Sinus maksilaris dan sinus frontalis: tanda peradangan -/5. Pemeriksaan Mulut a. Rongga Mulut : Mukosa bucal dan bibir lembab (+),

stomatitis (-), lidah kotor (-), uvula simetris (+), Tonsil dan faring hiperemis (-), suara serak (-) b. Gigi dan Gusi : Gigi tidak lengkap (-), karies (+)

6. Leher: Pembesaran kelenjar gondok (-), pembesaran limfonodi (-), pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-). 7. Thorak a. Pemeriksaan Thorax Anterior Inspeksi: Statis (Hemitorax kiri = kanan) Dinamis (Hemitorax kiri = kanan) Sela iga tidak melebar (+) Retraksi interkostal (-) Retraksi subkostal (-) Tanda peradangan (-) Perbesaran massa (-) Palpasi: Fremitus suara hemithorak dextra sama dengan sinistra dalam batas normal (+) Pergerakkan dada simetris Emfisema subkutis Perkusi Sonor +/+ Aukskultasi Suara paru: Suara dasar vesikuler, wheezing -/-, RBB -/-

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU BEDAH

NO.RM : 566592

b. Pemeriksaan Thorax Posterior Inspeksi: Statis (Hemitorax kiri = kanan) Dinamis (Hemitorax kiri = kanan) Sela iga tidak melebar (+) Retraksi interkostal (-) Retraksi subkostal (-) Tanda peradangan (-) Perbesaran massa (-) Palpasi: Fremitus suara hemithorak dextra sama dengan sinistra dalam batas normal (+) Pergerakkan dada simetris Emfisema subkutis (-) Perkusi Sonor +/+ Aukskultasi Suara paru: Suara dasar vesikuler, wheezing -/-, RBB -/8. Jantung Inspeksi Palpasi sinistra Perkusi batas jantung Kanan atas: SIC II LPS dextra Kiri atas: SIC II LPS sinistra Kanan bawah: SIC V LPS dextra Kiri bawah: SIC V LAA sinistra Aukskultasi : Suara jantung: S1-S2 reguler, bising jantung (-) : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis di SIC V linea mid clavicularis

9. Genitalia: Perempuan

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU BEDAH

NO.RM : 566592

10. Ekstremitas: Pemeriksaan Lemas dan sulit digerakkan Edema Perfusi akral Pulsasi a. radialis Pulsasi a. dorsalis pedis Pertumbuhan rambut Luka/borok/ulkus Hemiparese Hemiplegia Peradangan sendi Clubing finger Warna kehitaman D. Status Lokalisata Regio Abdomen a. Regio b. Inspeksi c. Auskultasi d. Perkusi e. Palpasi : Abdomen kuadran kanan bawah : Tidak tampak penonjolan, sikatrik (-), hiperemis (-) : Bising usus (+) normal : Timpani (+) : Perut supel (+), nyeri tekan (+)pada titik Mc Burney, Rovsing sign (+),Blumberg sign (+), defans muskular (+), perbesaran organ dan massa (-) E. Pemeriksaan Penunjang 1. Darah Rutin, Kimia Darah Patohematologis Tanggal 29 Februari 2012 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT Superior Dex/sin -/-/hangat +/+, kuat +/+ -/-/-/-/-/-/Inferior Dex/sin -/-/hangat +/+, kuat +/+ -/-/-/-/-/-/-

HEMATOLOGY AUTOMATIC Leukosit 11,2 4.6-10.6 Eritrosit 4,77 4.2-5.4 Hemoglobin 13,7 12.0-18.0 Hematokrit 40,5 37-47 MCV 84,9 81-99 MCH 28,7 27-31 MCHC 33,8 33-37 Trombosit 338 150-450 ESR 5.0-15.0

10e3/ul 10e3/ul gr/dl % Fl Pg gr/dl 10e3/ul mm/Hr

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU BEDAH

NO.RM : 566592

Differential Telling Mikroskopis Basophil 0 0 Eosinophil 0 0-5 N. Stab 0 0-3 N. Segmen 73 40-74 Limphosit 25 18-48 Monosit 2 0-8 Waktu perdarahan 3 00 <6
Waktu penjendalan

% % % % % % Menit Menit

8 30

<12

Hasil pemeriksaan patobiokimiawi, 29 Februari 2012 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT Glukosa Sewaktu 145 70-140 mg/dl Hasil pemeriksaan patobiokimiawi, 29 Februari 2012 PARAMETER HASIL Metode HBsAg Negatif (-) Immunochromatography F. Diagnosis Kerja Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium maka diagnosis kerja yang diperoleh adalah Appendisitis akut G. Penatalaksanaan IVFD RL gtt 30/menit Appendectomy cito Inj Anbacim 1 gr/12 jam Ketorolac 1 gr/12 jam H. Prognosis Quo ad vitam : Dubia ad Bonam Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

Yogyakarta, 5 Maret 2012 Pembimbing,

dr. Tri Sudaryono, Sp. B