23/08/2010

HEMORRAGIA OBSTTRICA
DR JOS ALFREDO FERNNDEZ LARA GINECOLOGA Y OBSTETRICIA MEDICINA MATERNO FETAL

AGOSTO DEL 2010

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ENARM
3 tipos de preguntas
1. Fciles.. 2. Difciles 3. Imposibles. 100% < 50% azar

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Caso # 1
Femenino 24 aos G3 C2, embarazo actual de 28 semanas, llega con sangrado transvaginal rojo brillante de cantidad moderada, indoloro, exploracin fsica con TA 120/70, FC 92 por minuto, FU:27cms; FCF 128, ligero dolor a la palpacin supra pbica, no actividad uterina Diagnostico probable? Aborto en evolucin Enfermedad trofoblstica gestacional Desprendimiento de placenta normoinserta Placenta Previa Amenaza de parto pre trmino.

Caso # 1
Femenino 24 aos G3 C2, embarazo actual de 28 semanas, llega con sangrado transvaginal rojo brillante de cantidad moderada, indoloro, exploracin fsica con TA 120/70, FC 92 por minuto, FU:27cms; FCF 128, ligero dolor a la palpacin supra pbica, no actividad uterina Como confirmara su diagnostico? Especuloscopia Ultrasonido abdominal Con estos datos clnicos es suficiente Ultrasonido endovaginal Tacto vaginal.

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Caso # 1
Femenino 24 aos G3 C2, embarazo actual de 28 semanas, llega con sangrado transvaginal rojo brillante de cantidad moderada, indoloro, exploracin fsica con TA 120/70, FC 92 por minuto, FU:27cms; FCF 128, ligero dolor a la palpacin supra pbica, no actividad uterina El tratamiento en estos casos seria? Legrado uterino instrumentado Aspiracin Manual endouterina Cesrea Inductores de madurez pulmonar; tero inhibicin y vigilancia estrecha Orciprenalina Intravenosa.

Caso # 2
Femenino 40 aos G5, C3, P1; A1, antecedente de transfusin en embarazo previo por hemorragia, hipertensa crnica con preeclampsia, diabetes gestacional con polidramnios, cursa primera hora de puerperio quirrgico, presenta sangrado transvaginal abundante con hipotensin arterial y confusin mental. Cual es el principal factor de riesgo por el que desarrollo hemorragia postparto?
Cirugas uterinas previas Hipertension cronica + Preeclapmsia agregada Polidramnios Edad y Multiparidad Antecedente de hemorragia en el embarazo previo

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Caso # 3
32 aos, G1; embarazo de 38 semanas, ultrasonido endovaginal reporta placenta anterior baja con borde inferior placentario a 2cms del orificio cervical interno. La va de resolucin que usted indicara seria: 1. 2. 3. 4. 5. Cesrea Segmentaria Cesrea Transversal baja Cesrea Corporal Parto instrumentado Parto vaginal

ENCUENTRA LA N MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMNMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMNM

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HEMORRAGIA OBSTTRICA

HEMORRAGIA OBSTTRICA Qu debo saber?

1. Que es? 2. Qu tan frecuente es? 3. Factores de riesgo? 4. Cmo hago el diagnstico? 5. Cul es el Pronstico? 6. Cul es el Tratamiento?

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HEMORRAGIA OBSTTRICA

Que es?
Inconsistencia en la definicin Dificultad en la estimacin del sangrado.

SIN EMBARGO

HEMORRAGIA OBSTTRICA

Que es?
PRDIDA SANGUNEA QUE SE PRESENTA EN EL EMBARAZO O PUERPERIO SUPERIOR A 500 ML PARTO O 1000 ML CESREA.
SSA Lineamiento Tcnico Hemorragia Obsttrica 2010

1. Cada del hematocrito mayor al 10%. 2. Necesidad de transfusin sangunea. 3. Inestabilidad hemodinmica.
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:10391047.

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HEMORRAGIA OBSTTRICA

Importancia?
PRDIDA SANGUNEA QUE SE PRESENTA EN EL EMBARAZO O PUERPERIO SUPERIOR A 500 ML PARTO O 1000 ML CESREA. MUERTES MATERNAS OMS 536 000 ANUALES

Segunda causa

HEMORRAGIA OBSTETRICA

1 muerte cada 4 minutos en el mundo

Principal causa ??

ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:10391047.

Mortalidad Materna en San Luis Potos Enero Julio 2010 Causas de defuncin

10 OD (84%) 2 OI (16%)
Fuente: SEED Enero 29 Julio 2010

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Razn de Muerte Materna por lugar de residencia, San Luis Potos 2002-2009
Defunciones Maternas
Proyectado para alcanzar la meta del Milenio

Fuente 2009*: DGIS/Preliminar, 02 de julio 2010; DGIS: 1990 al 2001 con ajuste de subregistro; 2002 al 2008/DGIS-INEGI; 2010 al 2015 proyecciones (regresin lineal simple) Razn de Muerte Materna por 100 mil nacimientos estimados por CONAPO (Estimaciones 2005-2050). Defunciones notificadas, por lugar de residencia

Firmada

Milenio

HEMORRAGIA OBSTTRICA

Que tan frecuente es?

1. Vara dependiendo del criterio que se utilice para definirla. Generalmente postparto. enfocado a la hemorragia

2.

3.

Rango aceptable del embarazos.

4-6 %

de todos los

Postpartum Hemorrhage Epidemiology, Risk Factors, and Causes. Clinical obstetrics and gynecology volume 53, number 1, 147156. 2010

Razn de Muerte Materna

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Factores de riesgo?
En general para cualquier hemorragia

1. Obesidad 2. Miomatosis uterina, Ciruga uterina previa 3. Anemia/desnutricin 4. Antecedente de hemorragia en embarazo previo 5. Edad menor de 16 aos y mayor de 35 aos 6. Trastornos hipertensivos del embarazo 7. Sobredistensin uterina (polidramnios, embarazo multiple) 8. Corioamnioitis 9. Multiparidad

10. Trabajo de parto prolongado, Periodo expulsivo prolongado, parto precipitado 11. Aplicacin de frceps 12. Episiotoma media lateral 13. Uso de tero-tnicos (uso excesivo de oxitocina) 14. Induccin de trabajo de parto con Dinoprostona o misoprostol 15. Muerte fetal. 16. Desprendimiento de placenta, placenta previa. 17. Anticoagulacin 18. Anestesia General.

SSA Lineamiento Tcnico Hemorragia Obsttrica 2010

Cmo la clasificamos?

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA PUERPERAL

1.ABORTO 2.EMBARAZO ECTPICO 3.ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

1.PLACENTA PREVIA 2.DPPNI 3.RUPTURA UTERINA 4.ACRETISMO 5.VASA PREVIA

1. ATONIA UTERINA 2. INVERSIN UTERINA 3. RETENCIN RESTOS PLACENTARIOS 4. ACRETISMO PLACENTARIO 5. DESGARROS

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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

Qu debo saber?
1. Que es? 2. Qu tan frecuente es? 3. Factores de riesgo? 4. Cmo hago el diagnstico? 5. Cul es el Pronstico? 6. Cul es el Tratamiento?

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

La implantacin placentaria es a nivel del segmento uterino y en ocasiones cubre el OCI.

CLASIFICACIN (?)
1. INSERCIN BAJA. 2. MARGINAL. 3. CENTRAL PARCIAL. BORDE PLACENTARIO EN EL SUI A MAS DE 2 CM. DE OCI. BORDE PLACENTARIO ALCANZA MRGENES DEL OCI. LA PLACENTA CUBRE OCI SI EL CRVIX EST CERRADO, SI HAY MS DE 3 CM SOLO LO CUBRE PARCIALMENTE. PLACENTA CUBRE COMPLETAMENTE OCI.
SSA Lineamiento Tcnico Hemorragia Obsttrica 2010

4. CENTRAL TOTAL.

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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

CLASIFICACIN (?)
TOTAL

PARCIAL MARGINAL
Mercier et al . Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clin 26 (2008) 53-66

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

CLASIFICACIN (?)

COMPLETA

PARCIAL

MARGINAL

INSERCIN BAJA

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

QUE TAN FRECUENTE ES? Complica el 0.3-0.5% de todos los embarazos.

4.8 por cada 1000 nacimientos en EUA

FACTORES DE RIESGO?
Cicatrices uterinas previas (directamente proporcional) Tabaquismo y Drogas (cocana) Edad materna mayor a 35 aos Multiparidad Embarazo mltiple. Feto con malformaciones.

4.5

45

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

CMO SE DIAGNOSTICA? Clsico: Sangrado indoloro, rojo brillante. 50%

Puede haber dolor suprapbico, actividad uterina o puede ser hallazgo incidental.

Otra caracterstica el feto en presentacin plvica o transversa.

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

CMO SE DIAGNOSTICA? ULTRASONIDO Es el mejor mtodo de diagnstico. Es mejor vaginal que abdominal Sensibilidad 95%. Se debe confirmar hasta despus de semana 28.

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

CMO SE TRATA?
Edad gestacional Magnitud de la hemorragia Presencia o no de trabajo de parto Presencia o no de complicaciones maternas

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Protocolo de manejo
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hospitalizacin para corroborar diagnstico y manejo especfico. Ultrasonido preferentemente vaginal (personal calificado). Reposo y hospitalizacin hasta que ceda sangrado. Evitar tacto vaginal. Uteroinhibicin (?) evitar betamimticos. Esteroides entre semana 24 y 34 (Dexametasona o Betametasona) Transfusin sangunea en pacientes con Hb 10 gr/dl. Contar con 4 unidades en reserva. 8. Evaluar bienestar fetal. 9. Si son Rh negativo aplicar Inmunoglobulina anti D. 10. 48 hrs asintomtica valorar egreso y vigilancia semanal solo si tiene todo al alcance.
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Protocolo de manejo
1. 2. 3. 4. Reposo absoluto (?). Evitar relaciones sexuales (?) Cerclaje preventivo (?) Hospitalizada vs Ambulatorio (?)

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Protocolo de manejo
1. VA DE RESOLUCIN
1. 2. 1. 2. 3. 1. 2cms del OCI o ms parto vaginal Menos de 2cms cesrea, en placentas anteriores es mejor incisin corporal 36-37 semanas si se corrobor madurez pulmonar mediante amniocentesis 38 semanas si permanece estable Antes si el sangrado es persistente y en cantidad severa Regional es mejor que general.

2. EDAD GESTACIONAL A LA RESOLUCIN

3. TIPO DE ANESTESIA

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

OTRAS CONSIDERACIONES PARA RESOLUCION

Hemorragia grave independiente de la edad gestacional. Cesrea corporal cuando se encuentre en segmento uterino anterior. Cesrea al corroborarse madurez pulmonar antes de semana 36. Canalizar dos venas permeables. tero tnicos a altas dosis.

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

COMPLICACIONES MATERNAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Accidentes tromboemblicos Acretismo placentario Anemia Choque hipovolmico Lesin a vejiga, ureteros o intestino Muerte materna

COMPLICACIONES FETALES 1. 2. 3. 4. Prematurez RCIU Prdida bienestar fetal Muerte perinatal

Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

DEPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

Hemorragia Visible Placenta Cordn Umbilical

Es la separacin prematura de la placenta normalmente insertada en el tero Puede ser TOTAL o PARCIAL Hemorragia
Oculta Placenta Cordn Umbilical

Crvix

Crvix

Se presenta en el 1% de todos los embarazos

Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006.

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DEPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

1. 2. 3. 4.

Implicada en el 10% de los partos pre trmino iatrgeno El riesgo del feto depende de la edad gestacional al momento del desprendimiento y de la severidad del mismo El riesgo de la madre depende de la severidad del desprendimiento. La separacin prematura de la placenta disminuye el aporte de oxgeno al feto.

Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006.

DEPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

Factores de Riesgo?
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Trastornos hipertensivos del embarazo Mas de 35 aos de edad Trauma abdominal Miomatosis uterina DPPNI en embarazo previo Descompresin brusca del tero (ej. Polidramnios, macrosmicos, embarazo mltiple) RPM prolongada Abuso de drogas (cocana) Multiparidad (4 o ms) Trombofilias Tabaquismo Oligoamnios

Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006.

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DEPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

COMO HAGO EL DIAGNSTICO?

Clsico: Sangrado vaginal oscuro y dolor. Hipertona uterina y taquisistolia. Parto pretrmino Parto precipitado. Ruptura de membranas con lquido amnitico sanguinolento Hipovolemia y choque Coagulopata secundaria y progresiva mientras el tero este ocupado. DIAGNSTICO CLNICO

Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006.

DEPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

AYUDA EN EL DIAGNSTICO
ULTRASONIDO La sensibilidad depende del tamao, del lugar y de la duracin del desprendimiento. (24%).

Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006.

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DEPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

TRATAMIENTO
Depende de la presentacin, la edad gestacional, estabilidad materna y de otras contraindicaciones. Riesgo incrementado de coagulopata y choque hipovolmico. Parto vaginal solo si este es inminente o no existe contraindiacin para el mismo.

Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006

DEPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

TRATAMIENTO
Interrupcin del embarazo an con feto muerto. Va area permeable Oxgeno por puntas nasales 3 lt/m Hartmann con carga rpida 300 cc y despus 700 para 4 horas Signos vitales cada 15 minutos BHC, pruebas de coagulacin, grupo sanguneo y Rh Cesrea histerectoma en caso de infiltrado hemtico por riesgo de atona, necrosis sepsis y muerte.

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DEPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

TRATAMIENTO
Tocolticos (?) Va y momento de resolucin Tipo de anestesia

Oyelese. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006

RUPTURA UTERINA
Cualquier desgarro del tero

CLASIFICACIN
Espontneas Traumticas Completas Incompletas Totales Parciales

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RUPTURA UTERINA
FACTORES DE RIESGO? 1. Cesreas previas. 2. Cirugas uterinas previas (miomectomas) 3. Versin ceflica externa. 4. Trauma

RUPTURA UTERINA
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Dolor suprapbico sbito e intenso Hemorragia transvaginal Partes fetales superficiales Detencin T de P Ausencia de latido cardiaco Anillo de retraccin patolgico Taquicardia e hipotensin no explicables El tratamiento es siempre quirrgico Vigilancia postoperatoria debe der en UCIA

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Cmo la clasificamos?
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO HEMORRAGIA PUERPERAL

1.ABORTO 2.EMBARAZO ECTPICO 3.ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

1.PLACENTA PREVIA 2.DPPNI 3.RUPTURA UTERINA 4.ACRETISMO

1. ATONIA UTERINA 2. INVERSIN UTERINA 3. RETENCIN RESTOS PLAC 4. ACRETISMO PLACENTARIO 5. DESGARROS

HEMORRAGIA PUERPERAL HEMORRAGIA POSTPARTO

PRDIDA SANGUNEA QUE SE PRESENTA EN EL EMBARAZO O PUERPERIO SUPERIOR A 500 ML PARTO O 1000 ML CESREA.
SSA Lineamiento Tcnico Hemorragia Obsttrica 2010

1. Cada del hematocrito mayor al 10%. 2. Necesidad de transfusin sangunea. 3. Inestabilidad hemodinmica.
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:10391047.

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HEMORRAGIA PUERPERAL HEMORRAGIA POSTPARTO

TEMPRANA < 24 Hrs TARDIA > 24 Hrs y < 6 semanas

90%

1%

HEMORRAGIA PUERPERAL HEMORRAGIA POSTPARTO

CAUSA UTERINA 1. 2. 3. 4. Atona uterina (80%) Inversin uterina Retencin placentaria Acretismo placentario

LAS 5 T 1. TONO 2. TEJIDO 3. TRAUMA 4. TRACCION 5. TROMBOSIS

CAUSA EXTRAUTERINA

1. Desgarros del tracto vaginal 2. Trastornos de coagulacin

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HEMORRAGIA PUERPERAL HEMORRAGIA POSTPARTO

1. Obesidad 2. Miomatosis uterina, Ciruga uterina previa 3. Anemia/desnutricin 4. Antecedente de hemorragia en embarazo previo 5. Edad menor de 16 aos y mayor de 35 aos 6. Trastornos hipertensivos del embarazo 7. Sobredistensin uterina (polidramnios, embarazo multiple) 8. Corioamnioitis 9. Multiparidad 10. Trabajo de parto prolongado, Periodo expulsivo prolongado, parto precipitado 11. Aplicacin de frceps 12. Episiotoma media lateral 13. Uso de tero-tnicos (uso excesivo de oxitocina) 14. Induccin de trabajo de parto con Dinoprostona o misoprostol 15. Muerte fetal. 16. Desprendimiento de placenta, placenta previa. 17. Anticoagulacin 18. Anestesia General.

ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO FACTORES DE RIESGO PREVENCIN

TRATAMIENTO
Oxitocicos en alumbramiento Ergonovina 0.2 mg IM Misoprostol 600 mcg VO Carbetocina 100 ug IV

tero tnicos Soluciones parenterales Tcnicas mecnicas Canalizar dos vas perifricas

LUI DESARTERIALIZACIN UTERINA B LYNCH LIGADURA HIPOGASTRICAS EMPAQUETAMIENTO

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ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO
MANEJO MDICO - Uterotonicos

TAPONAMIENTO.

MANEJO QUIRRGICO Legrado, sutura.

ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO
MANEJO MDICO - Uterotonicos
MEDICAMENTO Oxitocina DOSIS/VA IV 10-40 u en 1000ml IM 10 u IM 0.2 mg IM 0.25 mg Rectal o vaginal 20mg 800-1000mcg rectal IV 100mcg FRECUENCIA continua COMENTARIOS La infusin rpida puede causar hipotensin Evitar en hipertensas Evitar en pacientes asmticas Causa hipotensin

Metilergonovina PGF 2 alfa Dinoprostona Misoprostol Carbetocina

Cada 2-4hrs Cada 15-90 min 8 dosis mximo Cada 2 hrs Unica Unica

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ATONA UTERINA
TCNICAS MECNICAS

ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO
TCNICAS DE TAPONAMIENTO

TCNICA

COMENTARIO

EMPAQUETAMIENTO SONDA FOLEY TUBO DE SENGSTAKEN BLAKEMORE BALON DE BAKRI

4 GASAS PUEDEN ESTAR EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA LLENAR GLOBO CON 60-80ML

LLENAR GLOBO CON 300-500ML

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ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO
TCNICAS QUIRRGICAS

TCNICA

COMENTARIO

LEGRADO LIGADURA ARTERIAS UTERINAS SUTURA B-LYNCH LIGADURA ARTERIAS HIPOGSTRICAS HISTERECTOMA DIFICIL, MENOS UTIL QUE LAS OTRAS TCNICAS DE ELECCIN UNA VEZ QUE HA FALLADO TODO LO ANTERIOR O EN CASOS DE PARIDAD SATISFECHA BILATERAL, SE PUEDEN LIGAR TAMBIN VASOS OVRICOS

HEMORRAGIA POSTPARTO
SECUENCIA
Mida el tiempo Monitorizacin continua Llame por ayuda

EXAMINACIN

UTEROTNICOS PRIMERA LINEA

OXGENO 2 VAS IV CRISTALOIDES COLOIDES RESTAURAR

PRUEBAS CRUZADAS EXAMENES DE LABORATORIO

Maniobras iniciales - masaje

DIURESIS POR HR PACIENTE GRAVE ANTIBIOTICOS TRANSFUSIN RESULTADOS DE LABORATORIO EVALUE EVALUE INICIO DE VASOPRESORES Y LINEAS ARTERIALES Y CENTRALES

UTEROTNICOS SEGUNDA LINEA

Taponamiento - Empaquetamiento
Ligadura Embolizacin

Histerectoma

Mercier et al . Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clin 262008? 53=66

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INVERSIN UTERINA
PROCEDIMIENTO EN LA MAYORIA DE LAS VECES IATROGENO
1.

FACTORES DE RIESGO

EXCESO DE TRACCIN DE CORDN UMBILICAL

2. ACRETISMO PLACENTARIO SE EVITA EN UN PORCENTAJE ELEVADO SI:

1. SE EJERCE TRACCION

3. CORDN UMBILICAL BREVE 4. PRIMIGESTAS CON PLACENTA FNDICA 5. SOBREDISTENSIN UTERINA CONTROLADA Y SUAVE DEL CORDON

UMBILICAL 2. MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO 3.AGUDA REALIZAR LAS MANIOBRAS PREVENTIVAS ANDREWS SUBAGUDA COMPLETA (BRAND INCOMPLETA ETC)

INVERSIN UTERINA

TRATAMIENTO
Mantenimiento Cristaloides, sangre o derivados y analgsicos

Relajantes musculares anestesia endovenosa Restitucin manual y restitucin quirrgica Histerectoma * Se calcula prdida sangunea entre 800 y 1800 cc y en el 40% de las pacientes se presenta choque hipovolmico

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RETENCIN PLACENTARIA
No separacin placentaria despus de 30 minutos del nacimiento
SI A LA REVISION MANUAL NO SE EXTRAE POR COMPLETO PENSAR EN ACRETISMO VERDADERA URGENCIA

REVISIN MANUAL DE CAVIDAD UTERINA

HISTERECTOMIA

RETENCIN PLACENTARIA Y DE RESTOS PLACENTARIOS

RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS

Alumbramiento incompleto

CAUSA IMPORTANTE DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA POR HEMORRAGIA Y SEPSIS

Revisin manual e instrumentada de cavidad uterina

Se sugiere la administracin de: Oxitocina 20 UI diluidas en 500 cc gluc al 5% pasar en 4 hrs Gluconato de Calcio 1 gr en 20 cc de gluc al 5% lento Antibiticos

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ACRETISMO PLACENTARIO
Increta 5%

Insercin anormal de una parte o toda la placenta, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina

Increta 15%

Percreta 5%

Acreta 80%

ACRETISMO PLACENTARIO
Insercin anormal de una parte o toda la placenta, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina

FACTORES DE RIESGO el

ms importante factor de riesgo es el antecedente de ciruga uterina previa:

FACTORES DE RIESGO 1. 2. 3. 4. Antecedente de legrado uterino Antecedente de histerotoma: miomectoma Multiparidad Infeccin uterina

Nmero de cirugas previas 0 1 2 3 4o+

Riesgo de acretismo 3.3% 11% 40% 61% 67%

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ACRETISMO PLACENTARIO
Insercin anormal de una parte o toda la placenta, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina

Acreta 80%
1. 2. 3. 4. 5. 1.

Increta 15%

Percreta 5%

Hemorragia masiva Promedio de 3000 a 5000ml 1 en 533 embarazos Ausencia o deficiencia de la capa de Nitabush Lo mas importante es hacer el diagnstico prenatal ULTRASONIDO 1. Lagunas placentarias (vasculares) 2. Lnea miometrial adelgazada y sobre la placenta 3. Prdida del espacio claro retroplacentario. 4. Protrusin de tejido placentario sobre la vejiga 5. Incremento de la vasculatura en la serosa vesicuoterina 6. Flujo Doppler turbulento en los espacios lacunares.

ACRETISMO PLACENTARIO
Insercin anormal de una parte o toda la placenta, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina

Acreta 80%

Increta 15%

Percreta 5%

TRATAMIENTO
1. 2. 3. 4. Oxitocina administrar 20 UI diluidas en 500 cc solucin cristaloide Dos vas permeables Gluconato de calcio, equipo multidisciplinario Dejar la placenta in situ y realizar en tratamiento quirrgico.

1. Histerectoma abdominal 2. Manejo conservador (?) cateter balon, embolizacion, metrotexate

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Complicaciones de la hemorragia obsttrica CHOQUE HIPOVOLMICO

Inadecuada perfusin tisular por cada aguda de volumen circulante y del gasto cardiaco

CUADRO CLNICO EN DIVERSAS ETAPAS

CHOQUE HIPOVOLMICO
A (Airway) B (Breating) C (Circulation) Restaurar y mantener adecuada perfusin tisular

TRATAMIENTO

2 accesos vasculares adecuados (Volumen , tiempo) Infundir 3 veces el volumen perdido (cristaloides salina 0.9%) Si se requiere transfusin: concentrado eritrocitario, sangre entera o paquete globular Medir admon de lquidos con PVC Corregir el estado cido bsico Identificacin de la causa e intensidad de la hemorragia Evaluar de forma continua la respuesta al tratamiento Evitar la progresin al dao sistmico

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CHOQUE HIPOVOLMICO

TRATAMIENTO

EVALUACIN Revaloracin constante de signos vitales vitales, HT, Hb y pruebas de coagulacin Perfil bioqumico descartar equilibrio electroltico Cuantificacin de diuresis mediante sonda foley (30-60 ml/hr) Monitorizacin fetal al haber hemorragia anteparto e intraparto MANEJO MULTIDISCIPLINARIO TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES UCIA Tratamiento de IR Tratamiento antibitico

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