Perspectivele actuale asupra vitaminei D, sistemului imunitar, i a bolilor cronice

Rezumat Datele acumulate susin c vitamina D are cteva aciuni biologice i moleculare n afar de rolul su n homeostazia calciului. Celulele imunitare exprima receptorilor de vitamina D i sunt capabile de metabolizare a vitaminei D. n acest context, studii experimentale arat c vitamina D moduleaz rspunsurile imune i inflamatorii. Dovezi epidemiologice care leag nivelul scazut de vitamina D la boli autoimune, diabet de tip 2, boli cardiovasculare i sugereaz c vitamina D poate fi insuficient implicata n etiologia de astfel de tulburri. Avnd n vedere impactul de anomalii imune i inflamatorii n dezvoltarea bolilor cronice, inclusiv boli autoimune, este posibil ca vitamina D ar putea reduce riscul de boli cronice prin modularea sistemului imunitar. Introducere Vitamina D deriva din surse alimentare fiind sintetizata de piele sub o reactie fotochimica influienat de raza ultravioleta B. Preformata vitamina D are nevoie atat de 25 - 1a i - hidroxilare s devin hormon activ 1,25 dihydroxivitamin D [1,25 (OH) 2D3]. Microzomale citocromului P450 (CYP) prin izoenzimele (CYP2DII, CYPD25, CYP3A4, i CYP2R1) pot realiza 25 - hidroxilarea de vitamina D n celulele hepatice umane [1], care este principala form circulant de vitamina D [pentru revizuire, a se vedea [2 ]]. A doua Hidroxilare are loc n principal n rinichi, dar, de asemenea, apare n piele, os, cartilaj, i macrofage [3]. n rinichi, precum i n monocite, macrofage, celule dendritice i, 25 (OH) D3 este hidroxilat de 1a hidroxilaz (CYP27B1) i 1,25 (OH) 2D3 este format. Pentru transport, compuii vitaminei D sunt complexai la proieina agregat de vitamina D. Vitamina D este un hormon secosteroid (steroid cu un B-inel deschis), care nu se limiteaz la rolul su bine cunoscut n homeostazia calciului. Aciunea genomic a acestui hormon, la fel ca alti hormoni steroizi, este mijlocit de ctre un receptor nuclear: receptorul nuclear al vitaminei D (VDR). VDR acioneaz prin legarea de secvente de ADN specifice, ca un heterodimer cu receptori retinoizi X i manier ligand-independent (TFIIB) idependent (TFIIA). Genele cu elemente de vitamina D rspund direct i indirect, influeneaz ciclismul celulelor i proliferarea, diferenierea i apoptoza[4,5]. Dovezi epidemiologice leag sraca vitamina D de osteoporoza, mai multe tipuri de cancer, diabet zaharat, scleroza multipla, tuberculoza, precum i susceptibilitatea la infecii i boli autoimune [5]. Prezenta reexaminare se concentreaz asupra dovezilor mecanicist n ceea ce privete reglementarea vitaminei D a sistemului imunitar i impactul acesteia asupra riscului de boli cronice.

Vitamina D i sistemul imunitar Metabolismul vitaminei D n celulele sistemului imunitar VDR este exprimat constitutiv de macrofage i celulele dendritice i exprimate de limfocite dup activare, indicnd un rol important de vitamina D n modularea rspunsurilor imune i inflamatorii. 1,25 (OH) 2D3 pot fi sintetizati de celulele prezentatoare de antigen, cum ar fi macrofage i celulele dendritice, pentru c ele exprim enzimele 25-hidroxilaza i 1a-hidroxilaza, care permit producerea de 25 (OH) D3 i respectiv 1,25 (OH) 2D3. Avnd n vedere c limfocitele pot exprima doar 1a-hidroxilaza, aceste celule sunt doar capabile de a converti 25 (OH) D3 n 1,25 (OH) 2D3 [6,7]. Un aspect relevant al metabolismului vitaminei D n macrofage i celulele dendritice se refer la faptul c mecanismele de reglementare a 1ahidroxilaza n aceste celule difer de mecanismele care reglementeaz aceast enzim n rinichi. Dei, n rinichi, 1a-hidroxilaza este reglementat n principal de hormonul paratiroidian (PTH), calciu, i 1,25 (OH) 2D3, se observ c, n macrofage i celulele dendritice, 1a-hidroxilaza este predominant reglementat de interferon ( IFN)-g i (LPS) lipopolizaharide [3]. n acest context, ar trebui subliniat faptul c macrofagele alveolare din sarcoidoza pacienilor afieaza un nivel foarte ridicat de activitate 1ahidroxilaza, conducnd la concentraii mari de 1,25 (OH) 2D3 i hipercalcemie. Prin urmare, un nivel ridicat de calciu i 1,25 (OH) 2D3 duce la oprirea de exprimare 1ahidroxilaza n celulele din rinichi, n timp ce macrofagele nu rspund la aceste semnale [8,9]. Vitamina D i rspunsurile Th1/Th2 Activarea de naivi CD4 T helper (Th) limfocitelor duce la o difereniere n subseturi efectoare Th1 sau Th2. Th1 produce preferential interleukina (IL) -2 i IFNg, care promoveaz rspunsul imunitar impotriva agentilor patogeni intracelulari, n timp ce celulele Th2 produc IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, i IL-13, promovarea imunitatii umoral jucnd un rol important n creterea i diferenierea celulelor B. Printre citokine implicate n modularea rspunsurilor Th1/Th2, s-a demonstrat c IL-12 favorizeaz diferenierea de naiv CD4 limfocitelor Th la Th1, ntruct prezena IL-4 induce fenotipul Th2. Rspunsul Th1 contribuie la o cretere a produciei de IFN-g, rezultnd n activarea macrofagelor, n timp ce citokinele produse de celulele Th2 sunt responsabile pentru producerea de anticorpi IgE mare, degranularea celulelor mastocitare, i de activare de eozinofile. De asemenea, rspunsul Th2 are un rol de reglementare n dezvoltarea de rspuns Th1 i n activarea macrofagelor [10]. Astfel, echilibrul ntre rspunsurile Th1/Th2 poate determina rezultatul din diferite sindroame clinice, mediate imunologic inclusiv a bolilor infectioase, autoimune, i alergice. n ceea ce privete efectul modulator de vitamina D pe rspunsurile Th1 i Th2, IFN-g i IL-2 producia de celule T este diminuata prin expunerea la 1,25 (OH) 2D3,

n timp ce IL-4, IL-5, i IL-10 sunt crescute, n concordan cu o schimbare fa de un rspuns Th2. Reducerea n sinteza IFN-g indus de 1,25 (OH) 2D3 este n legtur cu legarea de VDR / receptorului retinoid X la o regiune amortizor n regiunea promotor a genei IFN-g [11,12]. n plus, reglementarea din GATA3 (GATA legarea de proteine 3) factor de transcripie cauzate de 1,25 (OH) 2D3 favorizeaz dezvoltarea a rspuns Th2 [13]. n limfocitele T, Fas (APO-1/CD95) i ligandul sau (FasL / CD95L) reglementeaz inducerea activarii de celule moarte, un mecanism fundamental pentru selectarea negativa de celule imature T n timus i pentru ntreinerea toleranei periferice. Cippitelli et al. [14] a raportat c 1,25 (OH) 2D3 inhib activarea indus de celule moarte, expresia fasL mRNA, i c 1,25 (OH) 2D3 VDR-activat reprim activitatea promotor fasL printr-un mecanism dependent de prezena unui VDR funcional , ADN-domeniu obligatoriu i ligand-dependent de activarea transcriptionala (AF-2). Vitamina D i sistemul imunitar innascut Vitamina D moduleaz funcia celulelor care particip la rspunsul imun nnscut, deoarece aceasta vitamina inhib diferenierea, maturarea, i capacitatea imunostimulatoare de celule dendritice prin scderea expresiei moleculelor MHC clasa II i de CD40, CD80, i CD86. n plus, monocitele expuse la 1,25 (OH) 2D3 proliferarea creterii in vitro, capacitatea de fagocitare i chemotactice, i maturarea phagosoma, n timp ce creterea macrofaga ucide Mycobacterium tuberculosis (Fig.1) [15,16].

Fig. 1. Vitamina D moduleaz funcia macrofagelor, monocitelor i celulelor dendritice (DC). IKK: IKB kinazelor; IKB: inhibitorilor de NF-kB; LPS: lipopolizaharidelor; TLR: receptorilor Toll-like; VDR: vitamina D receptor nuclear Activarea receptorilor Toll-like (TLRs) crete activitatea macrofaga antimicrobiena impotriva bacteriilor intracelulare. Liu et al. [16] a observat c activarea TLR macrofagelor umani la reglementarea expresiei VDR-ului i genelor vitaminei D-1-hidroxilaza, conduce la inducerea peptidelor cathelicidin antimicrobiene i uciderea intracelulara a tuberculozei M. n acelai studiu, s-a verificat c serurile de la persoanele fizice afro-american, cunoscute pentru sensibilitatea crescuta la tuberculoz, au avut niveluri sczute de 25 (OH) D3 i au fost ineficiente n sprijinirea ARN-ului mesager cathelicidin indus. Acest lucru sugereaz faptul c a scderea concentraiei serice de 25 (OH) D3 este asociata cu o susceptibilitate crescuta la infectii microbiene. Macrofagele sunt celule cu o capacitate de mare pentru producia de citokine, n special TNF-a, care este unul dintre cele mai importante produse eliberat din aceste celule [17]. Regiunea promotor al TNF-o gen conine o gam complex elemente cu potenial de reglementare. Activarea transcriptionala a TNF-ului-o gen n macrofage s-a demonstrat a fi predominant dependent de factorul de transcriptie factorului nuclear-kB (NF-kB), care are patru locuri obligatoriu n TNF-un promotor, i este un regulator major a transcrierii genelor implicate n rspunsurile imune, inflamatorii, si de stres [18]. Cu excepia celulelor B mature, n care NF-kB este nuclear constitutiv, n toate celelalte tipuri de celule, inclusiv macrofage, NF-kB este pstrat n citoplasma prin asociere cu un inhibitor-kB (IKB), care ascunde succesiunea lor de localizare nucleara [19]. Atunci cnd celulele sunt activate de citokine proinflamatorii [20], oxidanti [21], sau LPS [22], IkBs sunt rapid fosforilate dou serine n domeniile lor de amino-terminal de reglementare [23]. Fosforilarea acestor dou locuri polyubiquitination declanatoare de IkBs i degradarea lor ulterioar. n compensatie cu pierderea IKB-ului din citoplasma este aparitia de NF-kB n nucleu.NF-kB-ul activat, apoi se leag de locurile nrudite ADN-ului i induce transcrierea genei [23]. n macrofagele incubate cu 1,25 (OH) 2D3 i apoi stimulate cu LPS, s-a demonstrat c vitamina D reglementeaza IKB-ul-niveluri prin creterea stabilitii mRNA i scderea fosforilarii IKB-ului Creterea nivelurilor IKB-ului duce la o reducere a translocaiei nucleare a NFkB-ului, cauznd astfel un declin al activitii. Avnd n vedere rolul cheie al NF-k-ului ca un factor de transcriere a mediatorilor inflamatori, se sugereaz c 1,25 (OH) 2D3 are actiune anti-inflamatoare n macrofagele [24]. n plus, 1,25 (OH) 2D3 suprima expresia TLR2-ului, proteinelor TLR4 i ARNm n monocitele umane ntr-o manier de timp i doz-dependente (fig. 1) [25]. n plus, 1,25 (OH) 2D3 suprima expresia TLR2-ului, proteinelor TLR4 i ARNm n monocitele umane ntr-o manier de timp i doz-dependente (fig. 1) [25].

Vitamina D i bolile Diabet zaharat tip 1 Datele observaionale au descris o inciden mai mare a diabetului zaharat de tip 1 (DZ tip 1), n timpul iernii dect n timpul verii, sugernd o corelaie invers ntre incidena bolii i expunerea la soare 26,27], care ar putea fi legate de un rol de sintez endogen de vitamina D in reducerea riscului DM tip 1, deoarece vitamina D, acioneaz ca un agent imunosupresor i DZ tip 1 este considerat a fi o boal autoimun [28].n plus, exist dovezi din studii de caz-control care aportul de vitamina D in timpul copilariei, fie prin suplimentarea cu vitamina D sau utilizarea de ulei de ficat de cod , este asociat cu scderea incidenei DZ tip 1 [29,30]. n acest context, ntr-un studiu de natere-cohort, suplimentarea cu vitamina D (_2000 UI / d) n timpul primului an de via a redus riscul de dezvoltare DZ tip 1 cu aproximativ 80%, n timp ce incidena bolii a fost de trei ori mai mare la copiii cu rahitism suspectate [31]. Deficitul de Vitamina D rezultta ntr-un debut mai devreme i incidena general mai mare de diabet n soarecii non-obezi cu diabet zaharat (NOD), un model murin de uman DZ tip 1 [32-35] . n plus, adugarea a 50 ng 1,25 (OH) 2D3 / d la dieta sau analogii acestuia reexprim dezvoltarea insulitis i previne debutul bolii [32-35]. Efectul protector al vitaminei D asupra dezvoltrii DZ tip 1 a fost asociat cu modularile sale a sistemului imunitar. DZ tip 1 este o boala autoimuna, caracterizata prin infiltrarea de insule pancreatice cu celule mononucleare, limfocite n principal CD8 citotoxice, care sunt reglementate de celule IL-12-dependente de Th1, conducnd la distrugerea celulelor B [36-38]. Tratarea oarecilor cu NOD cu 1,25 (OH) 2D3 analog 1a ,25-dihidroxi-16, 23Z-dienei-26, 27-hexafluoro-19-nici vitamina D3 (Ro 26-2198) inhib producia de IL-12 i infiltrarea pancreatica a celulelor Th1 simultan cu creterea frecvenei de CD4+CD25+ reglementeaz celulele T n ganglionii limfatici pancreatici [38,39]. Diabet zaharat tip 2 Studii transversale i de caz-control sugereaza o asociere invers ntre nivelul de vitamina D si intoleranta la glucoza a diabetului zaharat tip 2 (DZ tip 2), sau sindromul metabolic [40-43]. Cu toate acestea, concluziile definitive sunt limitate, deoarece nivelul vitaminei D a fost msurat la pacienii cu intoleran la glucoz sau diabet stabilit, la care nu s-ar putea reflecta nivelul de vitamina D nainte de diagnostic [44]. n acest context, efectul evaluarii combinatiei de calciu (500 mg / d) i vitamina D (700 UI / d) pentru suplimentarea 3 y a homeostaziei glucozei n 314 aduli caucazieni non-diabetici cu vrst 65 de y [45]. ntr-o analiz post-hoc, aportul de calciu-vitamina D a redus creterea glicemiei n condiii de repaus alimentar i a rezistenei la insulin (estimat de ctre modelul de evaluare a homeostaziei de rezistena la insulin), n timpul perioadei de studiu numai participanilor cu glicemie la momentul iniial. Pe de alt parte,suplimentarea calciului (1000 mg / d) si vitaminei D3 (400 UI), nu reduce riscul de a dezvolta

diabet de peste 7 y la femeile sntoase n menopauz verificat de Women's Health Initiative . Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul c doza de vitamina D a fost prescrisa in doze mici i mai mari ,ceea ce ar putea fi necesar pentru a mbunti metabolismul glucozei i a reduce riscul de diabet zaharat. Vitamina D ar putea afecta starea homeostaziei glucozei i diabetului zaharat de tip 2, riscand prin modularea secreiei de insulin sau a sensibilitii la insulin. Deficienta de vitamina D afecteaz secreia de insulin i induce intoleranta la glucoza n modele animale [46,47], ntruct saturarea de vitamina D este asociata cu mbuntiri n secreia de insulin i homeostazia glucozei [48,49]. n plus, exist unele rapoarte ca soarecii care exprim un VDR funcional inactive mutant arata reducerea de insulin i nivelurile mRNA de insulin [50], Acest efect de vitamina D in secreia de insulin poate fi mediat prin modificri n concentraia de calciu intracelular n celulele pancreatice b [51,52]. n plus, exist unele dovezi c vitamina D imbunatateste sensibilitatea la insulina prin activitatea sa anti-inflamatorie. Incubarea monocitelor izolate cu 1,25 (OH) 2D3 atenueaza expresia citokinelor proinflamatorii implicate in rezistenta la insulina cum ar fi IL-1, IL-6, i TNF-o la pacienii cu DZ tip 2 [53], care pot fi legate spre baza activitii NF-kB-ului [54]. Un alt mecanism prin care vitamina D ar putea interfera cu sensibilitatea la insulin este prin modularea nivelurilor PTH. Cresterea PTH-ului poate afecta sensibilitatea la insulin i hiperparatiroidism fiind asociat cu o prevalen mai mare de intoleranta la glucoza si diabet zaharat tip 2 [55,56]. Prin urmare, vitamina D poate imbunatati actiunea insulinei, prin reducerea nivelurilor de PTH [57]. Vitamina D si bolile cardiovascolare Evoluarea datelor indic faptul c deficitul de vitamina D joac un rol important n geneza factorilor de risc coronariani i a bolilor cardiovasculare [58]. Studiile epidemiologice sustin efectul protector al vitaminei D asupra incidentelor cardiovasculare[59,60]. De asemenea, rezultatele unei meta-analize a studiilor aleatorii controlate sugereaz c aportul de suplimente de vitamina D (300-2000 UI) a sczut mortalitatea total cu 7%, care a fost n mare parte din cauza scderii mortalitii cardiovasculare [61]. Persoanele cu deficit sau niveluri insuficiente de ser 25 (OH) D au o prevalen mai mare de infarct miocardic, accident vascular cerebral, boal arterial periferic i extinderea calcifierii arterelor coronare. n plus, nivelul negativ de vitamina D este asociat cu mai muli factori de risc cunoscui cum ar fi:cardiovascular, hipertensiune arterial, diabet zaharat, hipertrigliceridemie, i obezitate [66]. n plus, Talmor et al. [67] a artat c calcitriol contracareaza in vitro aciunile duntoare ale produselor avansate la sfarsitul glicarii asupra celulelor endoteliale, care ar putea contribui la prevenirea complicatiilor cardiovasculare. Vitamina D i autoimunitatea Ca i pentru populaia general, hipovitaminoza D este foarte raspandita la pacienii cu boli autoimune [2,68,69]. Datele epidemiologice indic faptul mai mult de 60% dintre pacienii cu artrit reumatoid (AR) au nivelur de 25 (OH) D3 mai mici de 50 nmol / L, iar 16% au un nivel n intervalul de deficit de vitamina D (mai

mic de 12.5 nmol / L), care poate au implicaii relevante n metabolismului osos i n statutul inflamator al acestor pacieni [70]. O serie de studii recente au evideniat asocierea ntre autoimunitate i deficit de vitamina D [71-74]. De exemplu, tratamentul pe oareci NOD cu 1,25 (OH) 2D3 s-a dovedit eficient n prevenirea bolilor, n timp ce deficien de 1,25 (OH) 2D3 n primii ani ai vieii se agrava. Riscul de dezvoltare a sclerozei multiple este de 40% mai mic la femeile cu cea mai mare doza de vitamina D (ca suplimente) [75]. n acest context, utilizarea de 1,25 (OH) 2D3 previne experimental encefalomielita autoimuna, un model de scleroz multipl [76]. De asemenea, este important s subliniem c 1,25 (OH) 2D3 experimental suprima boala inflamatorie intestinal, dat fiind faptul c aceast vitamina inhib produciea TNF-ului i alte gene TNF activate[77]. n ciuda numrului limitat de studii prospective de vitamina D n lupusul eritematos sistemic, majoritatea studiilor transversale au artat o relaie invers proporional ntre nivelul de vitamina D i a activitii bolii. Suplimentul de vitamina D in celule mononucleare din sangele periferic al pacienilor cu lupus eritematos sistemic produce o reducere semnificativ att produciei spontane de anticorpi policlonali cat i produciei de autoanticorpi anti-ADNdc din limfocitele B [78]. Receptorul de Vitamina D i condiiile inflamatorii VDR-ul este un receptor nuclear de tip 1, un factor de transcriere care formeaza homodimeri i heterodimeri activi n transcrierea i reprimarea de aproximativ 900 de gene [79]. VDR-ul este exprimat n cele mai multe celule ale sistemului imunitar, acticarea CD4 i CD8 a limfocitelor T, macrofagele i celulele dendritice, care s conduc la recunoaterea faptului c 1,25 (OH) 2D3 are un rol central imunomodulatoar [1]. n acest context, ar trebui subliniat faptul c VDR / 1,25 (OH) _2 D_3 completeaza interfeele in funcie de doz, cu semnalizare de factori de transcriere, cum ar fi NFkB, activarea de proteine 1, i factorului nuclear de celule T activate (o familie de cinci proteine care sunt legate de evoluie a familiei REL-NFkB de factori de transcriptie), toate din care joac un rol important in reglarea genelor imunomodulatoare i a crei dereglare ar putea fi legatea de patogeneza boli autoimune[80]. Recent, 25-OHD, 1,25 (OH) 2D3,biomarkeri inflamatorii, proteina C reactiv i creatin kinaza, au fost msurate la pacienii cu boli autoimune i cronice. Rezultatele au artat o asociere pozitiv ntre boli autoimune i nivelurile de 1,25 (OH) 2D3, i o asociaie uoar cu deficienta de vitamina D (25-OHD 50 nmol / L) sau a markerilor inflamatori [81]. n plus, la pacienii cu RA, 1,25 (OH) 2D3 poate suprima stimularea interleukinei-1b a metaloproteinazelor matriceale i E2 prostaglandine, dou functii de reglementare important a procesului inflamator, n fibroblastele sinoviale, ceea ce sugereaz c VDR-ul procesele biologice sunt importante n controlul RA [82]. Deoarece efectele imunitare ale 1,25 (OH) 2D3 sunt mediate prin VDR, sistemul imunitar de VDR nul al soarecilor a devenit un focar de interes. Gysemans et al. [83] a analizat efectele lipsei VDR-ului funcional la oarecii NOD. Defectele imune

severe au fost observate, asupra VDR-ului nul al oarecilor NOD, atunci cnd hraniti cu o dieta normala, nu au afiat o susceptibilitate sporit la diabet. De fapt, Bouillon et al. [1] a descris discrepanele dintre consecinele lipsei de VDR i vitamina D n sistemul imunitar. Se pare c deficitul vitaminei D la animale i oameni are susceptibilitate crescuta la micobacterii, probabil din cauza unei funcii macrofage deficitare, n timp ce n VDR-ul nul al oarecilor NOD s-au gasit macrofage chemotaxis , fagocitoze, i bolile respiratorii au fost normale. Concluzie Celulele imunitare sunt capabile s produc 1,25 (OH) 2D3. Aceast form activ de vitamina D moduleaz expresia genei a leucocitelor prin VDR, impactul asupra funciei acestor celule i, ca o consecin, a rspunsurilor imune i inflamatorii. Suportul de date observationale a unei asocieri ntre nivelul scazut de vitamina D i a bolilor cronice, cum ar fi diabetul, bolile autoimune i cardiovasculare, toate implic anomalii imune i / sau inflamatorii. Cu toate acestea, o relaie cauzal nu a fost stabilit, deoarece cteva studii clinice controlate si bine concepute au fost efectuate. n plus, alte studii referitoare la interaciunea dintre polimorfismul genei VDR i rspunsurile imune / inflamatorii ar putea evidentia o nou lumin a nelegerii influenei vitaminei D asupra sntatii i a bolilor.