CASOS CLNICOS

Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XII, n. 2 (125-127), 1992

DISFONA INFANTIL Estudio de la evolucin de un caso clnico

Por Conxita Jimnez Gutirrez
Logopeda

INTRODUCCIN

l estudio de las disfonas infantiles preocupa a un amplio colectivo de profesionales: ORL, foniatras, logopedas, maestros, psiclogos, maestros de canto, etc. Aunque la laringe del nio est en plena evolucin, sucede lo mismo que en los adultos: algunas resisten ms o menos durante la prueba del tiempo y, a pesar de maltratar su laringe de la misma manera, unos pueden tener una disfona sin alteraciones de los repliegues vocales, y otros una disfona con alteraciones importantes. El trastorno evolucionar y se agravar hasta que se perturbe su modo de vibracin, su tensin, su contacto y su vascularizacin generando alteraciones estructurales de los repliegues vocales. Claire Dinville (1981) afirma que en el nio disfnico todas las caractersticas acsticas estn alteradas y modificadas poco o mucho, igual que en el adulto. El timbre normal est reemplazado por otro patolgico que en las hipercinesias da la impresin de esfuerzo vocal. Ms raramente el nio est afecto de una disfona hipocintica. Para el Dr. Perell (1973) en su obra Alteraciones de la voz las disfonas de la infancia presentan ciertas particularidades. Se deben tener presentes los factores hereditarios, las malformaciones congnits pequeas que pueden pasar inadvertidas; que la voz es la expresin emocional del nio. En general los nios gritan mucho en los juegos, recreos, cnticos escolares, etc., en ellos es frecuente el golpe de glotis que Froeschels encuentra en un 55% de los nios, por debajo de los once aos; es la poca de imitacin de voces familiares, no siempre adecuadas ni deseables para imitar, y los cantos es-

colares que con frecuencia cantan por fuera de sus posibilidades fisiolgicas por falta de odo y educacin musical. Expongo la evolucin de un caso sobre disfona infantil desde mi experiencia profesional, y describo algunos aspectos sobre la metodologa de su tratamiento. ESTUDIO DEL CASO Datos ms significativos de la historia clnica Nio de siete aos de edad. Exploracin fonitrica y ORL: el diagnstico es de disfona funcional hiperquintica y probable hipertrofia adenoidea. Al cantar tienen una clara limitacin del mbito vocal a una cuarta, aunque afina bien. El examen vdeo-laringo-estroboscopia muestra unos repliegues vocales inflamados, engrosados y muy enrojecidos, probables ndulos infantiles. La otoscopia muestra unos tmpanos muy mates y cicatriciales, la audiometra es normal. Exploracin logopdica: a raz de una tosferina el paciente presenta disfona que no ha cedido, seguidamente de una crisis asmtica que agrava la disfona. Existe gran tensin cervical, mandibular y de hombros durante la fonacin. La posicin corporal es poco adecuada con ligera lordosis, bascula laringe al fonar e hipotona abdominal. El tipo respiratorio es costal superior supraclavicular. Permanentemente tiene la boca entreabierta y respira por ella en silencio. Entrecorta las frases, se queda sin aire en mitad de las palabras, se congestiona el cuello al respirar mientras habla.

Correspondencia: Conxita Jimnez Gutirrez. Cardenal Reig, 23 bis 6.o 2.a. 08028 Barcelona.

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Se efecta grabacin en cinta-cassette cuyo aspecto expresivo de la voz hablada es montona, la altura de la voz es ligeramente grave, la duracin de la voz es de ocho segundos, el timbre vocal es ronco y pobre en armnicos. En cuanto a las caractersticas personales resaltan: nio extrovertido, hablador que habitualmente grita, nervioso, tiene un buen rendimiento escolar. En el medio ambiente familiar es de destacar la reciente separacin de los padres que se constata durante la anamnesis, por otra parte el nio recibe por parte de sus padres un ptimo grado de atencin y afecto. Asimismo se detecta un sigmatismo sencillo y rotacismo. En la exploracin del lenguaje repetido as como en el lenguaje espontneo, se encuentra una distorsin del fonema /s/ en principio, medio y final de palabra. Omisin del fonema /r/ en principio y en medio de palabra. Perfecta emisin de sinfones excepto una pequea distorsin de la slaba trabada /tr/. Buena emisin del fonema /r/ tanto intervoclica como en medio de consonante y vocal. El paciente presenta una deglucin atpica con maloclusin dental y mordida abierta. EVOLUCIN DEL CASO En las primeras sesiones, se inicia el aprendizaje y la toma de conciencia de la respiracin nasal en silencio, mediante fisioterapia respiratoria, se moviliza la trompa de Eustaquio activamente por medio de los msculos periestafilinos o palatinos, introduciendo aire dentro de la caja timpnica, realizando ejercicios a travs de juego como: inflar globos, soplar velas, masticar, bostezar, lateralizar mandbula emitiendo consonantes oclusivas sordas, etc. Se informa a los padres sobre la importancia de la higiene y profilaxis respiratoria y de la voz, se pautan ejercicios para realizar diariamente. En pocas sesiones se ha corregido el hbito de respiracin bucal. Se trabaja la relajacin tipo Jacobson, ya que el nio lo asimila muy bien y sobre todo el aprendizaje de la no crispacin cervical, cintura escapular, lengua, mandbula, etc. 126

El tratamiento rehabilitador es individual y adaptado a la edad del nio, procurando que sea atractivo e insistiendo en los progresos obtenidos para mantener despierta su atencin. Sistemticamente se realizan ejercicios respiratorios basados en juegos y actividades diversas, encaminadas a que poco a poco el nio vaya adquiriendo el hbito de tipo respiratorio costo-abdominal, observando que la disfona es menos acusada una vez interioriza este tipo de respiracin. Revisin por su foniatra cuyo informe relata mejora en la aduccin de las cuerdas vocales, no existencia de ndulos, aunque persiste un pequeo espacio en regin posterior de la glotis, mejora sensible en su voz. Paralelamente se trabaja la articulacin correcta de los fonemas afectados: por medio de onomatopeyas, praxias buco-fonatorias, discriminacin auditiva, lenguaje repetido y espontneo. Se corrige el hbito de deglucin atpica por deglucin normal mediante terapia miofuncional a travs de diversos ejercicios realizados diariamente con ayuda de su familia, esta terapia miofuncional consiste fundamentalmente en tres puntos: 1. Posicin correcta de la punta de la lengua, en la deglucin. 2. Trabajar sistemticamente msculos orbiculares de los labios, buccinador, etc. 3. Utilizacin de los msculos maseteros en cada deglucin correcta. Para ello es necesario: a) Entendimiento del problema; b) Participacin del nio y sus padres; c) Reconocimiento del progreso; d) Medio ambiente; e) Relacin entre el paciente y el terapeuta; f) Entendimiento por parte del paciente, y g) Motivacin del nio. En el transcurso de la rehabilitacin se van realizando diversas grabaciones magnetofnicas, para constatar la evolucin de su voz, tambin se va concienciando al nio para que procure evitar todo esfuerzo vocal desmesurado. Trabajamos ejercicios de coordinacin fono-respiratoria, siempre teniendo en cuenta la adaptacin de estos ejercicios, mediante juegos encaminados a que el nio tome conciencia de su aparato fonador. Posteriormente iniciamos las vocalizaciones y resonancias de los sonidos voclicos, iniciados por

consonantes oclusivas sonoras en forma de glisandos legatos, inflexiones de la voz exageradas mediante ejercicios basados en juegos. Se trabaja la lectura de pequeos fragmentos de canciones, refranes populares y pequeas poesas para mejorar el timbre de la voz hablada. La duracin de la voz es de 18 segundos. Se constata una importante mejora de su voz, por lo que se enva al foniatra, que practica una vdeo-laringo-estroboscopia, visualizando unas cuerdas vocales en perfecto estado, de color blanco, nacarado, cierre sinttico y una buena vibracin de ambas cuerdas. Finalmente se da el alta, habiendo conseguido un nuevo emplazamiento vocal, confort vocal y parmetros correctos en cuanto a la valoracin de lo que es una voz infantil normal. Igualmente el nio se recuper del ligero sigmatismo, rotacismo, y de la deglucin atpica. Contando con la colaboracin de su familia en la realizacin de los ejercicios que tena que realizar en su hogar. La participacin del nio en el tratamiento ha sido correcta. CONCLUSIN La disfona infantil, es una disfuncin relativamente frecuente. Sin el uso correcto de la respiracin junto con la coordinacin muscular de los rganos de la articulacin y la musculatura del cuello, difcilmente podremos conseguir una correcta fonacin, por lo que es importante no olvidar: Utilizacin de una buena tcnica vocal. Evitar todo esfuerzo desmesurado. Profilaxis vocal. Gracias a las nuevas tcnicas de exploracin que existen actualmente, se han descubierto nuevas patologas que eran imposibles de detectar con las tcnicas de exploracin tradicionales, pues lo que a primera vista puede parecer un ndulo mediante la exploracin de la laringoscopia indirecta, puede llegar a tratarse de otras alteraciones, quistes intracordales, pseudoquistes serosos, etc., por medio del vdeo-la-

ringo-estroboscopio que permite una mejor visualizacin de las cuerdas vocales. En el tratamiento de la reeducacin de las disfonas infantiles, es importante el trabajo multidisciplinario de foniatras, ORL, logopedas, psiclogos, maestros, etc. RESUMEN Se presenta en este estudio, la evolucin del caso de un nio con disfona funcional hiperquintica, desde el punto de vista logopdico, que tambin presenta otras alteraciones asociadas: dislalia y deglucin atpica. En el tratamiento rehabilitador se confecciona un variado programa de trabajo abordando distintas estrategias de intervencin en logopedia, donde el aspecto ldico tiene prioridad. BIBLIOGRAFA
Boone: La voz y el tratamiento de sus alteraciones. Panamericana, 1990. Bustos, I.: Reeducacin de los problemas de la voz. Cepe, 1981. Dinville: Los trastornos de la voz y su reeducacin. Masson, 1982. Elier-Gmez: La respiracin y la voz humana. Buenos Aires, 1980. Perell: Alteraciones de la voz. Cientfico-Mdica, 1979. Perell: Fisiologa de la comunicacin oral. Cientfico-Mdica, 1979. Perell: Fundamentos Audio-Fonitricos. 2.a Edicin. Cientfico-Mdica, 1989. Perell: Trastornos del habla. Masson. 5.a Edicin, 1990. Pea Casanova: Manual de logopedia. Masson, 1990. Rondeleux: Trouver sa voix. Ed. du Senil, 1977. Segovia: Interrelaciones entre la Odontoestomatologa y la fonoaudiologa. La deglucin atpica. Panamericana, 1988.

Recibido: enero de 1992.

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