Kepaniteraan Ilmu kesehatan anak SMF Ilmu kesehatan anak RS Panti Wilasa Dr Cipto Semarang

Pendahuluan
Apa itu tuberkulosis paru? 2000-4000 SM Heidelberg archeology site Robert Koch - 1882 Rontgen - 1896 Erdikasi TB - 1994

Epidemiologi

Etiologi
Mycobacterium tuberculosis - Bentuk batang - panjang 1-4/um, tebal 0,3-0,6/um - Bersifat aerob - Dinding terdiri : lipid, peptidoglikan, arabinomannan

Faktor resiko

Cara penularan
Melalui droplet Makanan atau susu Melalui kulit

Patogenesis

Patogenesis

Secara limfogen dan hematogen

Fokus primer ghon kompleks primer reaksi jaringan fibrosis/kalsifikasi dormant

Diagnosis
Gejala klinis umum

Demam Penurunan nafsu makan dan berat badan Batuk Lemah, malaise Diare kronik

Gejala klinis spesifik Tergantung organ yang kena

Anak yang tidak menimbulkan gejala, dapat terdeteksi kalau diketahui ada riwayat kontak

Petunjuk WHO untuk diagnosis TB anak

Pemeriksaan penunjang
Uji tuberkulin Reaksi cepat BCG Heaf test Radiologis Patologi anatomi Bakteriologis serologis

Uji tuberkulin
PPD 5IU 0,1cc 48-72 jam Hasil : - negatif - meragukan - positif

Uji tuberculin positif dapat dijumpai pada 3 keadaan sebagai berikut :

Infeksi TB alamiah

-Infeksi TB tanpa sakit -Infeksi TB dan sakit TB -Pasca terapi TB

Imunisasi BCG ( infeksi TB buatan ) Infeksi mikrobakterium atipik / M. leprae.

Uji tuberculin negatif pada 3 kemungkinan keadaan berikut : -Tidak ada infeksi TB -Dalam masa inkubasi infeksi TB -Anergi

Reaksi cepat BCG dan Heaf Test Reaksi cepat BCG

Reaksi cepat (dalam 3-7 hari) kemerahan dan indurasi > 5 mm anak tersebut dicurigai telah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis. Heaf test

Radiologi
memperkuat diagnosis Komplek primer lebih banyak ditemukan pada foto torax paru bayi dan anak kecil daripada dewasa. Gambaran rontgen paru pada TB tidak khas. PA dan lateral. ketidaksesuaian antara gambaran klinis ( ringan ) dengan gambaran radiologis ( berat ) , harus dicurigai TB. CT- scan toraks.

Secara umum gambaran radiologis yang sugestif TB adalah sebagai berikut :

pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal

dengan / tanpa infiltrate konsolidasi segmental / lobar milier klasifikasi atelektasis kavitas efusi pleura

Bakteriologis
Sediaan hapus lansung

Kultur pada media agar Lowenstein Jensen

Pemeriksaan bilas lambung (gastric lavage) Bactec PCR

Patologi anatomi

Granuloma yang ukurannya kecil, terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Granuloma tersebut mempunyai karakteristik perkijuan atau area nekrosis kaseosa di tengah granuloma. Gambaran khas lainnya adalah ditemukannya multinucleated giant cell (sel datia Langerhans). Diagnostik histopatologik dapat ditegakkan dengan menemukan perkijuan (kaseosa), selepiteloid, limfosit, dan sel datia Langerhans.

Diagnosis banding

Terapi

Prinsip dasar pengobatan - minimal dua macam obat - diberikan dalam waktu relatif lama (6 12 bulan) - dibagi dalam dua fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan. ditujukan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler. Sedangkan pemberian obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya relaps.

Isoniazid
sangat efektif saat ini bersifat bakterisid dan bakteriostatik Terdapat dalam sediaan oral dan intramuskuler (i.m). Efek toksik:

Neuritis perifer Hepatotoksik Intoleransi traktus digestivus

Rifampisin

bersifat bakterisid dapat membunuh kuman semi-dormant Obat ini diserap tubuh saat lambung kosong. Ekskresi yang utama lewat traktus biliaris. Pada air mata, ludah, urin, faeces akan menjadi berwarna merah Oral Efek toksik: Hepatitis Leukopenia Trombositopenia

Pirazinamid

berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh termasuk SSP, LCS, bakterisid hanya pada intrasel pada suasana asam diresorbsi baik pada saluran pencernaan. Pemberian secara oral Efek toksik: Flushing Hipersensitivitas pada kulit Athralgia Gout iritasi saluran cerna

Etambutol
jarang diberikan pada anak Peran utama dari obat ini adalah untuk mencegah resistensi obat lain Sifat etambutol adalah bakteriostatik dan bakterisidal. Toksisitas utama adalah neuritis optika berupa kebutaan terhadap warna merah-hijau ( red-green color blindness).

Streptomisin

bersifat bakteriosid dan bakteriostatik kuman ekstraselular pada keadaan basa atau netral dapat diberikan secara intramuskular Obat ini dapat melewati selaput otak yang meradang, berdifusi dengan baik pada jaringan dan cairan pleura diekskresi melalui ginjal Toksisitas utama dari streptomisin terjadi pada nervus kranial VIII

Pengobatan TBC pada anak-anak jika INH dan rifampisin diberikan bersamaan, dosis maksimal perhari INH tidak melebihi 10 mg/kgbb dan rifampisin 15 mg/kgbb Obat Dosis harian (mg/kgbb/hari) Dosis 2x/minggu (mg/kgbb/hari) Dosis 3x/minggu (mg/kgbb/hari)

INH Rifampisin Pirazinamid Etambutol

5-15 (maks 300 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 15-40 (maks. 2 g) 15-25 (maks. 2,5 g)

15-40 (maks. 900 mg) 15-40 (maks. 900 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 15-20 (maks. 600 mg) 50-70 (maks. 4 g) 50 (maks. 2,5 g) 15-30 (maks. 3 g) 15-25 (maks. 2,5 g)

Streptomisin

15-40 (maks. 1 g)

25-40 (maks. 1,5 g)

25-40 (maks. 1,5 g)

Pengobatan TBC pada anak-anak jika INH dan rifampisin diberikan bersamaan, dosis maksimal perhari INH tidak melebihi 10 mg/kgbb dan rifampisin 15 mg/kgbb

Dosis anak INH dan rifampisin yang diberikan untuk kasus: TB tidak berat INH Rifampisin : 5 mg/kgbb/hari : 10 mg/kgbb/hari

TB berat (milier dan meningitis TBC)

INH Rifampisin : 10 mg/kgbb/hari : 15 mg/kgbb/hari

Dosis prednison : 1-2 mg/kgbb/hari (maks. 60 mg)

Fixed dose combination (FDC) untuk anak

Berat badan 2 bulan 4 bulan

(kg)

RHZ (75/50/150
mg)

RH (5/50 mg)

59

1 tablet

1 tablet

10 19
20 32

2 tablet
4 tablet

2 tablet
4 tablet

Catatan: Bila BB 33 kg dosis sesuai tabel yang sebelumnya. Bila BB < 5 kg sebaikna dirujuk ke RS. Obat harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah).

DOTS (directly observed treatment short course) Evaluasi hasil pengobatan Evaluasi efek samping hasil pengobatan

Pencegahan
BCG Kemoprofilaksis

BCG Bacillus Calmette Guerin diberikan pada usia sebelum 2 bulan

Dosis 0,05 ml diberikan intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan Bila BCG diberikan pada usia lebih dari 3 bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberkulin lebih dulu. BCG efektif terutama untuk mencegah milier, meningitis , dan spondilitis TB pada anak. BCG ulangan tidak dianjurkan Kontraindikasi pemberian imunisasi BCG:
Defisiensi imun Infeksi berat Luka bakar

kemoprofilaksis
Pencegahan (profilaksis) primer

Anak yang kontak erat dengan penderita TBC BTA (+).INH ( 5 10 mg/kgbb/hari) minimal 3 bulan walaupun uji tuberkulin (-) Terapi profilaksis dihentikan bila hasil uji tuberkulin ulang menjadi (-) atau sumber penularan TB aktif sudah tidak ada.

Pencegahan (profilaksis) sekunder Anak dengan infeksi TBC yaitu uji tuberkulin (+) tetapi tidak ada gejala sakit TBC. Profilaksis diberikan selama 6-9 bulan.

Tuberkulosis dengan keadaan khusus

A. Tuberkulosis millier B. Tuberkulosis perinatal C. Tuberkulosis dengan HIV D. Tuberkulosis ekstrapulmonal tuberkulosis kelenjar tuberkulosis pleura tuberkulosis tulang/sendi tuberkulosis sistem saraf pusat tuberkulosis kulit tuberkulosis abdomen tuberkulosis mata tuberkulosis hati tuberkulosis ginjal tuberkulosis jantung